Что такое цитолиз в крови. Синдром цитолиза: симптомы и причины возникновения

1) синдром ЦИТОЛИЗА

Возникает вследствие нарушения структуры клеток печени. Эти повреждения могут ограничиваться клеточными мембранами и распространяться на цитоплазму или охватывать отдельные клетки в целом. Цитолиз является одним из основных показателей активности патологического процесса в печени. Наблюдается при острых и хронических гепатитах. Проявляется увеличением 6 ферментов

• увеличение активности трансаминаз (АЛТ более 50 МЕ/л, АСТ более 55 МЕ/л),

При этом увеличение АЛТ говорит больше за острый процесс, а увеличение АСТ — за наличие более тяжелого хронического процесса в печени.

• увеличение альдолазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глютаматдегидрогеназы, у-глутамил-трансферазы. Есть мнение, что при нормальных показателях всех 6 ферментов маловероятно наличие острых или хронических заболеваний печени, злокачественных опухолей.

2) синдром ХОЛЕСТАЗА

Характеризуется нарушением секреции желчи , ее застоем, нарушением продвижения и оттока в тонкую кишку, т.е. вне – и внутрипеченочного холестаза и жирового обмена. Обратное поступление в кровь составных частей желчи проявляется повышением содержания

• липидов: в-липопротеидов (более 3,5 ммоль/л),
• холестерина (более 6,5 ммоль/л),
• желчных кислот (холевой, дезоксихолевой),
• гипербилирубин емией (более 20мкмоль/л),
• повышением активности ферментов – индикаторов холестаза — щелоч­ной фосфатазы (ЩФ),
• увеличение триглицеридов (более 1,56 ммоль/л),
• повышение активности лейцин-аминопептидазы , глютамилтранспептидазы (ГГТП).

В клинике синдром проявляется увели­чением печени, кожным зудом, желтухой (более 95% всех случаев холестаза). Наблюдается при циррозе печени, внутри- и внепеченочной обструкции ЖП.

3) синдром ВОСПАЛЕНИЯ гепатоцитов

Отражает поражения мезенхимы и стромы печени. Наблюдается при гепатите, циррозе печени.

Проявляется нарушениями в основном белкового обмена и гуморального звена иммунитета.

Отмечается признаками воспаления в БАК

• увели­чение всех острофазных белков – СРБ, фибриноген,
• положительных белково — осадочных проб: Тимоловой, Сулемовой, пробы Вельтмана,
• увеличение у- глобулиновой фракции белка- гипергаммаглобулинемия (у — глобулина более 16 г/л), диспротеинемия, отражающая активацию гуморального иммунитета.
• щелоч­ной фосфатазы (более 560 МЕ/л),
• изменения в иммунограмме: повышение уровня иммуноглобулинов Jg А, Jg М, Jg G.

Увеличение Jg М характерно для первичного билиарногоцирроза, Jg А- алкогольного поражения печени, Jg G- хронического гепатита.

4) синдром НЕДОСТАТОЧНОСТИ ГЕПАТОЦИТОВ

Характерен для острой или хронической печеночной недостаточности, циррозе и дистрофии печени. Так как гепатоциты в основном осуществляют функции печени, то синдром проявляется нарушением функциий печени.

• Белково –образовательной функции печени (белкового обмена):
• снижение альбуминовой фракции белка (альбуминов), острофаз­ных белков,
• факторов свертывания крови — фибриногена, протромбина, проконвертина,
• липидного обмена — снижение холестерина, в – липопротеидов,
• углеводного обмен – глюкозы,
• пигментного обмена — билирубина
• обмена гормонов и микроэлементов . Наблюдается сокращение размеров печени.

При выявлении любого биохимического синдрома обязательным яв­ляется обследование ребенка на наличие в крови маркеров вирусных гепатитов А, В,С, Д.

Цирроз – одно из самых коварных заболеваний печени, поскольку распознать его достаточно тяжело, а разрушение органа необратимое. Среди возможных последствий – онкология и летальный исход. Цирроз находится в тройке самых наиболее часто встречающихся нарушений печени. Заболевание сопровождается многочисленными синдромами, чаще всего это – цитолиз, печеночно-клеточная недостаточность, гепаторенальные проявления.

При гепаторенальном синдроме токсическое разрушение печени затрагивает ткани почек. При синдроме печеночно-клеточной недостаточности происходит снижение активности печени, орган перестает в полной мере выполнять свои функции. Синдром цитолиза представляет собой массивное разрушение гепатоцитов (клеток печени). Именно он чаще всего возникает при циррозе. В статье будут подробно рассмотрены причины его появления, механизм развития, признаки синдрома у взрослых и детей, а также все возможные методы лечения.

Синдром цитолиза – это активная гибель гепатоцитов на фоне токсического влияния, оказываемого на организм в процессе прогрессирования цирроза. Отмирание клеток печени сопровождается выбросом ферментов. Они агрессивно воздействуют на ткань органа, вследствие чего происходят дистрофические и некротические изменения. Цитолиз опасен не только для взрослых, но и для детей. Синдром может быть выявлен у новорожденных с наличием аутоиммунных заболеваний.

Причины развития цитолиза клеток печени:

Подробное рассмотрение каждой из представленных причин позволит более точно понять механизм появления и развития синдрома цитолиза:

• Спиртные напитки. Алкоголь – самая частая причина появления синдрома цитолиза печени на фоне цирроза.

  Этанол признал самым опасным ядом для печени. Поскольку он входит в любой алкогольный напиток, не стоит надеяться, что некрепкие напитки не способны оказывать негативное влияние на печень!

  Регулярное и длительное потребление спиртного любой крепости неминуемо приведет к заболеванию печени. Медикам удалось доказать, что ежедневное потребление алкоголя даже по 50 мл приводит к циррозу печени. Скорость разрушения клеток органа зависит от количества потребляемого спиртного. Также реакция алкоголя на организм отличается в зависимости от пола человека: женщинам достаточно выпивать 30 мл в день, чтоб вызвать разрушение печени.

Лекарственные препараты. Благодаря клиническим исследованиям медикам удалось доказать, что существует более 1000 препаратов, оказывающих гепатотоксическое действие. К наиболее опасным для печени группам лекарственных средств относятся:


• Вирусный гепатит – частая причина появления цирроза. Однако многие инфицированные даже не подозревают о наличии в своем организме опасного заболевания. При определении синдрома цитолиза, больной в обязательном порядке направляется на биохимический анализ крови для выявления наличия вирусов гепатита. Проводится анализ на наличие маркеров гепатита (например, при гепатите В будут выявлены положительные показатели anti-НВс IgМ в крови и НВсАg в тканях печени).

• Липиды. Липотоксическое отравление возникает на фоне как алкогольной, так и неалкогольной формы цирроза. Липотоксическое поражение при неалкогольном циррозе чаще всего связано с ожирением, избыточным весом. Эти состояния приводят к нарушению обменного процесса углеводов и липидов.

  

  В тканях печени начинает скапливаться избыточное количество триглицеридов, что приводит к жировому гепатозу печени. Из-за активного выхода жирных кислот из образовавшейся жировой ткани нарушается окислительный процесс липидов. Это приводит к появлению воспалений и разрушению клеток печени.

• • резкое снижение массы тела;
  • нарушение сна, вплоть до полной бессонницы;
  • ломкость, хрупкость костей;
  • неприятный запах изо рта;
  • быстрая утомляемость.
• Аутоиммунные заболевания. Природа их возникновения до сих пор неизвестна, однако такие патологии могут стать причиной генетической передачи опасных заболеваний.
  

  При наличии аутоиммунных заболеваний всегда отмечаются специфические изменения в тканях печени.

Как удалось выяснить, причинами и факторами развития цитолиза могут быть самые разнообразные факторы. Определение причины возникновения цитолиза позволит врачу подобрать наиболее качественную и эффективную терапию.

Клиническая картина у взрослых и детей

Проявления патологии зависят от стадии заболевания:

Синдром цитолиза у детей чаще всего спровоцирован аутоиммунными заболеваниями. Основные симптомы проявления синдрома у малышей:

1. Желтушность кожи. У новорожденных она может возникнуть с первых часов появления патологии. У таких больных уровень билирубина превышает показатели 50 мкмоль/л.
2. Изменение цвета кала. Он полностью обесцвечивается.
3. Образование ксантом. Они представляют собой плоские опухолевидные новообразования, которые появляются на кожном покрове. Имеют легкий желтушный оттенок. Чаще всего они образуются на спине, шее и ладонях.

У детей обязательным симптомом синдрома цитолиза является желтуха. Также при проведении ультразвукового исследования врач отмечает незначительное увеличение печени. При прогрессировании патологии поражается нервная система ребенка, происходят воспалительные процессы в тканях костей и оболочках сухожилий. Образование ксантом провоцирует патологическое скопление липидов, что приводит к возникновению онкологии.

Методы диагностики и терапии

Чтобы быстро и качественно устранить синдром цитолиза, необходимо, прежде всего, определить причину его возникновения. Устранение симптомов с помощью монотерапии не окажет должного положительного результата, если терапия не будет направлена непосредственно на устранение фактора развития синдрома.

Проведение биохимического анализа крови позволяет максимально точно определить синдром цитолиза, а также степень его активности. Важно определение таких показателей:

• аланинаминотрансферазы;
• альдолазы;
• аспартатаминотрансферазы;
• глутаматдегидрогеназы;
• лактатдегидрогеназы пятой фракции;
• глутамилтранспептидазы;
• билирубина;
• скорости свертываемости крови;
• холинэстеразы.

В некоторых случаях достаточно определения показателей аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы для обнаружения синдрома цитолиза. При необходимости больному назначается биопсия печени.

Основные принципы лечебной терапии:

Помимо медикаментозной терапии, больному назначается лечебная диета.

Основные правила диетотерапии:

• полностью отказаться от жирных, жареных, соленых, острых блюд, маринадов и солений, фаст-фуда, полуфабрикатов и консервов;
• свести к минимуму потребление соли (не более 3 г в сутки);
• отказаться от шоколада, сладостей, сдобы, пирожных и тортов, кофе;
• наполнить рацион продуктами, богатыми белком;
• особое внимание уделить овощам и фруктам;
• пить много жидкости (не менее 2,5 л в сутки);
• порции должны быть небольшими, пищу нужно потреблять 5-6 раз в сутки.

Важно не только ограничить потребление вредных продуктов, но и правильно готовить разрешенные блюда. Категорически запрещено говорить продукты методом жарки. Блюда должны быть приготовлены на пару, в духовке или мультиварке.

Осложнения и прогнозы

Развитие патологии можно остановить, если вовремя начать лечебную терапию. В противном случае разрушение печени будет активно прогрессировать, что в итоге может привести к осложнениям и летальному исходу.

Возможные последствия

Осложнения синдрома цитолиза крайне опасные:

При синдроме цитолиза возникает серьезное нарушение в работе печени, поскольку частично отмирают клетки печени. Печень теряет свои функциональные способности в качестве главного защитного барьера, организм подвергается мощной интоксикации. В дополнение к этому нарушается весь метаболизм, повышается риск кровоточивости. Патологические изменения происходят в крови, существенно снижается содержание белка, меняется состав электролитов.

Печень – огромный орган без нервных окончаний, поэтому о его болезнях мы узнаем в последнюю очередь. К заболеваниям этого органа относится и цитолиз печени.

Гепатоцит: 1 — цитоплазма гепатоцита: 1.1 — гранулы гликогена; 2 — ядро

Главной особенностью цитолиза является то, что при этом синдроме повышается проницаемость клеточных оболочек гепатоцитов. Это могут быть как незначительные нарушения целостности оболочки клетки печени, так и их серьезные разрушения.

По МКБ 10 пересмотра синдром цитолиза печени относят либо к хроническому неуточненному гепатиту (К 73.9), либо к воспалительной неуточненной болезни печени, то есть К 75.9. Также называют этот недуг неспецифическим гепатитом.

При синдроме цитолиза растет активность в крови таких печеночных ферментов, как аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и других. Также при цитолизе повышается содержание витамина В12 и железа в крови. Изменяются при этом не только оболочки гепатоцитов, но и их органеллы. Составные гепатоцитов выходят в организм, а в сами клетки попадает вода и натрий.

Причины возникновения

Такой процесс, как цитолиз, может быть запущен из-за самых разных патологических факторов. Вот самые распространенные.

• Алкоголь

Всем известно, что этанол- мощнейший гепатропный яд. Разрушение клеточных мембран может начаться при дозе от 40 -80 мл. чистого этанола. Также все зависит от дозы в сутки и частоты употребления этанолсодержащих напитков, пола и количества в организме ферментов, которые перерабатывают алкоголь.

Важно знать: поражения печени при злоупотреблении этанолом обратимы, если прекратить употреблять алкоголь и проводить восстановительное лечение органа.

1. амебы;
2. (взрослые и личинки);
3. шистосомы;

• Лекарства

К сожалению, некоторые из них гепатоксичны. Остановить разрушение клеток органа в случае приема таких средств можно только отказавшись от лекарств. Всего известно более тысячи средств, повреждающих один из самых крупных органов нашего тела.

Среди них:

1. лекарства от грибка;
2. некоторые виды антибиотиков (например, тетрациклин);
3. нестероидные противовоспалительные лекарства;
4. некоторые слабительные;
5. психотропные средства и нейролептики;
6. антиметаболиты;
7. антидепрессанты;
8. противосудорожные;
9. тамоксифен;
10. средства от туберкулеза;
11. глюкокортикоиды;
12. цефтриаксон;
13. половые гормоны (стероидные).

Риск повреждения клеток усиливается при сопутствующих болезнях печени, применении трех препаратов и больше одновременно, при беременности и в пожилом возрасте.

• Нарушение липидного обмена

Факторами риска здесь могут быть лишний вес, метаболический синдром, диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия.

• Аутоиммунное поражение печени

Часто является причиной цитолиза у маленьких детей.

Также виновными в цитолизе могут быть вирусные , неправильное питание, голодание, опухоли в органе и метастазы, шок и т. д.

Симптомы

Как и большинство заболеваний печени, цитолиз о себе знать дает поздно. Обычно симптомы выражены не очень ярко. В первую очередь обратить внимание нужно на пожелтевшие белки глаз и кожу (виновен здесь выброс билирубина, желтуха).

Также характерны нарушения пищеварения, среди которых диспепсия, повышение кислотности и тяжесть в желудке, горечь после еды во рту или на голодный желудок.

Также могут наблюдаться астения, эндокринные расстройства (особенно связанные с половой сферой), геморрагический диатез, проблемы с кожей и нарушения роста волос, отеки.

Важно знать: при анализах крови в ней обнаруживают не только билирубин, но и железо, альдолазу, повышенное количество альбуминов. Также при цитолизе понижается свертываемость.

В этом видео вам расскажут о симптомах поражения печени.

Диагностика

Исследование при симптомах цитолиза должно быть комплексное. Это общий анализ крови, при котором обращают внимание на маркеры разрушения гепатоцитов (ЛДГ, АлАт, АсАт). Нормой ЛДГ является не больше 260 единиц на литр, а также 41 г/л у мужчина и 31 – у женщин. Также изучается количество в крови железа и билирубина.

Лечение традиционное

Лечением цитолитического синдрома занимаются гастроэнтерологи и терапевты. Здесь важно понимать, что цитолиз - это не столько болезнь, сколько процесс, вызванный другими недугами печени или разрушающими факторами. Первое, что нужно сделать – это устранить недуг или фактор, спровоцировавший цитолиз. Так что, лечение может начаться с исключения алкоголя, лекарственных препаратов или с диеты.

• Среди лекарств от цитолиза наиболее популярны гепатопротекторы или же цитопротекторы. К таким относятся эссенциальные фосфолипиды, урсодезоксихолевая кислота, силимарин, адметионин.
• Также возможно назначение препаратов L-орнитин-L-аспартата, пентокисифиллина и т. д.

Дополнительно применяться могут препараты для детокса. Но стандартом при лечении признаются именно эссенциальные фосфолипиды, например, эссенциале. Самое важное, как и при лечении других недугов – не назначать лекарственные средства самим себе.

Профилактика

• Правильное питание

Гепатоциты разрушает не только алкоголь, но и жирная пища, острое, сладости, жареное и жирное. Пусть в рационе всегда будет растительная пища и блюда с минимальной тепловой обработкой. Жиры тоже необходимы для клеточных мембран, но пусть это будет морская жирная рыба, молоко и кисломолочные продукты. Не менее нужны и фрукты, а также медленные углеводы.

• Очищение печени

• Ограничение в алкоголе

Разумеется, будьте осторожны и с алкоголем, особенно некачественным. Если немного вина или даже пива полезны для нервов, крови и желудка, то большие их дозы ослабляют самый большой орган тела, да и мембраны его клеток. Не менее важно отслеживать стерильность всех медицинских и косметических процедур, которые вы делаете, а также следить за личной гигиеной.

Состояние, при котором происходит повреждение гепатоцитов (клеток печени) с их последующим разрушением, являющееся результатом воздействия на клеточные структуры определенных внешних факторов, в медицине носит название синдром цитолиза печени.

Повреждение клеток печени в медицине носит название синдром цитолиза печени

Что может стать причиной разрушений: алкоголь, лекарства, вирусы

В результате деятельности различных факторов происходит разрушение клеточной структуры печени, что приводит к началу развития некроза и дистрофии тканей, а также к усиленной проницаемости мембран клеток. Результатом этого становится нарушение функционирования гепатоцитов и, соответственно, потеря функциональных качеств самой печени. При своевременном начале лечения клеточные повреждения в легкой форме (на некробиотической стадии) могут быть обратимыми, позже (с наступлением некротической стадии) они становятся необратимыми.

Чаще всего фактором, приводящим к проблемам с поражением и разрушением гепатоцитов, становится чрезмерное употребление алкоголя: этанол, являющийся основным компонентом спиртного напитка, представляет собой гепатотропный яд, действие которого при длительном злоупотреблении и накапливании в организме приводит к алкогольной болезни печени. Достаточно в день пить по 40-80 гр. этанола (100-200 гр. водки), чтобы печень в течение нескольких лет начала ярко демонстрировать своему «владельцу» последствия его невоздержанности. Синдром цитолиза печени при алкогольной болезни может протекать по-разному, в зависимости от ежедневной дозировки выпивки, ее качества и крепости, «стажа» алкоголизма, пола больного и особенностей его организма. На ранних этапах патологические изменения клеток и тканей печени являются обратимыми, если пациент пройдет курс восстановительного лечения и полностью откажется от алкоголя.

Чаще всего фактором, приводящим к проблемам с поражением и разрушением гепатоцитов, становится чрезмерное употребление алкоголя

Достаточно большое количество лекарственных препаратов обладают таким побочным эффектом, как гепатотоксичность, то есть, способностью отравить печень токсичными продуктами своей переработки в организме. Корректировать это осложнение лечения удается только одним способом – заменой назначенного медикамента безопасным аналогом. Токсичность лекарств является одним из основных факторов, приводящим к цитолизу и печеночной недостаточности с последующей потребностью в трансплантации органа, что отмечается во многих странах мира. Препараты с обнаруженным гепатотоксичным воздействием специалисты стараются изъять из обращения – существует, и время от времени пополняется, список средств, в более чем 45% случаев, вызывающих повреждение печени. К таковым относятся:

• определенные виды антибиотиков (в частности, тетрациклин);
• НСПС (нестероидные противовоспалительные средства);
• противогрибковые препараты;
• слабительные медикаменты;
• некоторые антиаритмические лекарства (Амиодарон);
• нейролептические, психотропные средства, антидепрессанты;
• некоторые виды гормонов (стероиды-анаболики, глюкокортикоиды, эстрогены и андрогены);
• средства для лечения туберкулеза;
• противосудорожные медикаменты.

Также к списку можно отнести препараты: Тамоксифен (назначается для борьбы с онкологическими новообразованиями, имеет нестероидное антиэстрогенное действие), Метотрексат и Фторафур (оба – антиметаболиты, применяемые в противоопухолевой терапии в целях препятствия размножения раковых клеток), а также комбинированные оральные контрацептивы (при длительном приеме).

Естественно, сам по себе прием определенных медикаментов не может вызвать синдром цитолиза печени – лечебные компоненты только создают благоприятную почву, на которой заболевание может развиться при совпадении дополнительных условий. В частности, проблем со здоровьем следует ожидать при:

• сопутствующих проблемах с печенью, дополненных аномально низким количеством печеночных клеток и нарушением кровоснабжения органа;
• резкой потере веса, вызванной переходом в вегетарианство, вынужденным продолжительным парентеральным питанием, несбалансированным рационом питания;
• полипрагмазии (приеме сразу нескольких – более 3-х – гепатотоксичных препаратов);
• соприкосновении с таким фактором окружающей среды, как загрязненный тяжелыми металлами воздух, необходимость дышать инсектицидами и токсическими химическими соединениями, включая средства бытовой химии.
• беременности;
• достижении пожилого, старческого возраста.

В большинстве случаев, если синдром не запущен, отмены приема опасных медикаментов бывает достаточно, чтобы обратить повреждения гепатоцитов вспять.

Цитолиз при вирусном поражении чаще всего развивается на фоне заболевания гепатитом, вызванным вирусами одного из пять основных типов – A, B, C, D или E. Гепатиты A и E обычно передаются посредством использования для питья загрязненной воды и употребления в пищу немытых продуктов. Разновидностями B, C и D заражаются парентерально, при контакте с биологическими жидкостями организма инфицированного человека (обычно источником заражения является кровь). В любом случае, при подозрении на цитолиз рекомендуется обязательно сдать анализы на гепатит, чтобы выявить конкретный тип заболевания и назначить точное лечение, обычно – средствами противовирусной терапии.

Если в истории болезни пациента с подозрением на синдром цитолиза печени нет упоминаний о переливаниях крови (потенциальное заражение гепатитом), приеме гепатотоксичных медикаментов, алкогольной зависимости, а также если анализы крови не выявляют наличие вирусов, специалист может сделать один вывод: виновата иммунная система. При отсутствии других факторов объективным «подозреваемым» становится так называемый аутоиммунный гепатит, при котором защитные клетки принимают гепатоциты за врагов и уничтожают их, провоцируя некроз печеночных тканей. Важным отличием данного фактора цитолиза является одновременное поражение печени и желчевыводящих протоков.

• амебами;
• лямблиями;
• шистосомами;
• эхинококками;
• аскаридами.

Желтуха может стать клиническим признаком синдрома цитолиза печени

Симптоматика повреждения печени цитолизом

Говорить о цитолизе печени как о заболевании не совсем верно – данное состояние представляет собой синдром, то есть комплекс биохимических и клинических симптомов, имеющих общую этиологию (причину возникновения) и патогенез (процесс зарождения и развития). Синдром цитолиза является частью картины заболевания печени, именно поэтому часто бывает так сложно отделить его проявления от симптоматики болезни в целом. И по той же причине врачи при обследовании больного обращают меньше внимания на клинические признаки (они могут быть схожими с картиной протекания гепатита, интоксикации организма или холестаза), больше доверяя морфологическим исследованиям.

Тем не менее, обращаться к врачу для прояснения вопроса, мучает ли больного цитолиз (на ранних этапах обратимый) или же более серьезное поражение печени, следует при следующих симптомах:

• желтуха;
• лихорадка (при бурном течении);
• астения;
• тошнота до рвоты;
• тяжесть в области правого подреберья;
• гепатомегалия в сочетании со спленомегалией (увеличение печени и селезенки).

При обращении к специалисту с этими симптомами пациент может рассчитывать на выявление печеночного заболевания печени и выраженности цитолиза (если он имеет место быть).

Значительно больший объем информации врачам дает исследование анализа крови больного человека. Морфологические признаки цитолиза заключаются в проявлении в образце крови повышенного содержания веществ, производящихся и хранящихся именно в гепатоцитах. В здоровом состоянии организма (или при наличии иных заболеваний печени) уровень этих веществ в печеночных клетках выше, чем в иных биологических жидкостях (крови и желчи). При цитолизе, когда мембраны гепатоцитов истончаются, все вещества поступают в кровоток, где и обнаруживаются в ходе исследования.

В частности, в анализе отмечается:

• повышенное содержание индикаторных ферментов (особых веществ, являющихся индикаторами именно этого синдрома);
• соотношение индикаторных ферментов между собой;
• большое количество свободного и связанного билирубина.

Рибавирин входит в список препаратов, используемых в терапии цитолиза печени

После получения нужных сведений и дифференциации синдрома цитолиза печени от иных проблем с данным органом лечащий врач назначает пациенту оптимальный курс терапии, позволяющий обратить процесс некроза клеток, а затем и тканей печени.

Основные средства лечения печени при цитолизе

Первым этапом лечения цитолиза как синдрома поражения мембран клеток-гепатоцитов является выявление вирусных маркеров и определение объема вирусной репликации (размножения), после чего назначается противовирусная терапия. Список препаратов, используемых в терапии, включают:

• интерфероны-альфа;
• интерфероны пролонгированного действия;
• Рибаверин;
• аналоги нуклеотидов (нуклеозидов).

Названные препараты применяются в сочетаниях друг с другом и в качестве монотерапии (в зависимости от типа вируса). Кроме того, конкретные противовирусные медикаменты назначаются специалистом по индивидуальным показателям больного, и при необходимости дополняются комплексами витаминов, минералов и микроэлементов, а также гепатопротекторами, усиливающими действие лекарств против вирусов, укрепляющими мембранные структуры клеток печени и предохраняющими гепатоциты от некроза.

В целом следует сказать: так как цитолиз представляет собой поражение клеток печени, способное развиться по многим причинам, лечение его всегда следует начинать с посещения специалиста и выявления, конкретных провоцирующих синдром, факторов, чтобы начать лечебное воздействие непосредственно с источника проблем.

Вне зависимости от причины развития синдрома цитолиза следует исключить острую, жирную и жареную пищи

Правильное питание как профилактика заболевания

Вне зависимости от того, стал ли причиной развития синдрома цитолиза алкоголизм или «виновниками» являются вирусные поражения, аутоиммунные факторы и заболевания, связанные с неправильной выработкой липидов, это состояние наносит вред печени. А предохранить этот орган, сделав его гораздо более устойчивым к различным агрессивным факторам, помогут следующие профилактические мероприятия:

Забота о предохранении собственного здоровья должна также включать своевременную борьбу с заболеваниями, потенциально способными отразиться на печени и спровоцировать синдром цитолиза ее клеток. Все меры в комплексе, включая обязательные регулярные посещения врача, должны привести к тому, что проблемы с печенью будут пресечены и не получат дальнейшего развития.

Если человеку с диагнозом синдром цитолиза печени очень повезет, его состояние будет обратимым и не связанным с потенциальными осложнениями, приводящими к ухудшению состояния данного органа. К сожалению, чаще всего начало цитолиза становится одним из симптомов серьезных заболеваний, поэтому победить только его будет половиной дела – придется бороться с болезнью в целом. А сделать это проще при одном условии: контроле над своей жизнью и здоровьем, а также в точном выполнении предписаний врача. А если синдром еще не начался – задуматься над своими привычками, чтобы не дать ему и шанса проявить себя.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?

• Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Процессы цитолиза могут встречаться и в клетках других органов. Иногда это считается физиологически нормальным при некоторых процессах в организме, например, эмбриогенезе.

Что такое цитолиз печени?

Суть процесса цитолиза состоит в разрушении структуры клеток печени в результате некроза, дистрофии, повышения проницаемости клеточных мембран. При этом, разумеется, нарушается их функция. Повреждения клеток при цитолизе могут быть обратимыми (некробиотическая стадия) или необратимыми (некротическая стадия).

Как проявляется?

Пациент может не предъявлять жалобы, характерные для синдромов при заболеваниях печени.

Клинически цитолиз может выражаться типичными проявлениями, которые дают синдромы поражения печени. Это желтуха, лихорадка, астения и упадок сил (астеновегетативный синдром), диспепсические симптомы (тошнота, горечь во рту и т. д.), тяжесть или невыраженные боли в правой подреберной области. Пальпируется увеличенная печень, а иногда и селезенка. Эти и другие печеночные синдромы позволяют лишь предположить о поражении печени.

Лабораторные исследования

При проведении биохимических исследований возможно получить больше диагностической информации о присутствии синдрома цитолиза и степени его активности. Исследуется наличие в периферической крови субстанций, которые производятся или депонируются в клетках печени.

В норме эти вещества в большем количестве содержатся внутри гепатоцитов. При их повреждении, естественно, эти субстанции поступают в кровь, где обнаруживается их повышенное содержание.

Эти вещества подразделяют на две условные группы: индикаторные ферменты и билирубин.

Индикаторные ферменты являются показателями, или индикаторами, процесса цитолиза:

Билирубин определяется прямой (конъюгированный) и непрямой. Служит показателем паренхиматозной (печеночной) желтухи.

Играет важную роль определение соотношения этих индикаторных ферментов. Например: АСТ/АЛТ, ГГТ/АСТ, (АЛТ + АСТ)/ГДГ, ЛДГ/АСТ, АЛТ/ГДГ.

Также определяется снижение уровня факторов свертывания крови, некоторых белковых фракций (альбуминов), активности холинэстеразы и др. Это также указывает на нарушение соответствующих функций печени в результате разрушения гепатоцитов.

Часто единственной причиной, заставляющей врача проводить дополнительные обследования для выявления возможной патологии печени, является только повышение уровня сывороточных трансаминаз – аланинаминотрансферазы (АЛТ или АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ или АсАТ).

Не подлежит сомнению, что самым достоверным методом диагностики процессов цитолиза гепатоцитов является пункционная биопсия печени. Но, следует отметить, что данный метод диагностики доступен и желателен не во всех случаях.

Причины возникновения

Под действием каких факторов возникает цитолиз гепатоцитов?

Рассмотрим наиболее распространённые из них.

Алкоголь

Этанол, основная составляющая любого алкогольного напитка, является гепатотропным ядом. При чрезмерном и длительном его употреблении развивается алкогольная болезнь печени.

Выраженность поражения органа зависит от суточной дозы и продолжительности употребления алкоголя и его типа, пола, генетического разнообразия ферментов, перерабатывающих алкоголь (алкогольдегидрогеназы, ацетальдегиддегидрогеназы и цитохрома Р 450).

Важно понимать, что патологические изменения печени при алкогольной болезни, особенно в начальных её стадиях, являются обратимыми при условии полного отказа от употребления алкоголя и проведения восстановительной терапии.

Алкогольная болезнь печени проходит три стадии: стеатоз или жировой гепатоз, алкогольный гепатит, цирроз.

При диагностике этого заболевания важен анамнез, в котором есть указания на частое употребление алкоголя в дозах, превышающих рекомендуемые. При дополнительном обследовании выявляются признаки длительной алкогольной интоксикации, повышенное содержание этилового спирта в организме. Печень, а часто и селезенка, увеличены. В крови определяются повышенные уровни практически всех индикаторных ферментов, билирубина. При этом вирусные маркеры не определяются. В биопсийном материале при развитии алкогольного гепатита или цирроза выявляется характерный алкогольный гиалин – тельца Мэллори.

Лекарства

Гепатотоксичность лекарственных средств нередко наблюдается в виде их побочного действия. К сожалению, нет четких принципов терапии этих осложнений, кроме отмены препарата. Разумеется, в большинстве случаев такие медикаменты изымаются из обращения. Однако, по данным литературных источников, существует более 1000 лекарственных средств, которые могут вызвать повреждение печени в той или иной степени.

Ведущей причиной печеночной недостаточности, приводящей к трансплантации печени, в большинстве стран является именно приём лекарственных средств.

К гепатотоксическим лекарственным средствам, применение которых вызывает лекарственно-индуцированное повреждение печени более, чем у 45% пациентов, относятся:

• нестероидные противовоспалительные средства;
• некоторые антибиотики (особенно, тетрациклин);
• противогрибковые препараты;
• слабительные;
• амиодарон;
• антиметаболиты (метотрексат, фторурацил, фторафур и т. д.);
• нейролептики или психотропные препараты;
• противотуберкулёзные средства;
• противосудорожные средства;
• антидепрессанты;
• анаболические стероиды, глюкокортикоиды;
• половые стероидные гормоны (эстрогены, андрогены);
• тамоксифен.

Длительный приём комбинированных оральных контрацептивов увеличивает вероятность развития тромбоза печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

При приёме анаболических стероидов, эстрогенов, андрогенов, цефтриаксона и некоторых других препаратов к синдрому цитолиза может присоединиться синдром холестаза.

К факторам риска, определяющим усиление гепатотоксических свойств лекарственных средств, относятся:

1. сопутствующие заболевания печени, сопровождающиеся недостаточностью гепатоцитов, нарушением кровотока в печени;
2. женский пол, беременность, пожилой и старческий возраст;
3. резкое уменьшение массы тела, несбалансированные диеты, вегетарианство, длительное парентеральное питание;
4. факторы окружающей среды (загрязнение тяжелыми металлами, инсектицидами, диоксином и другими токсическими химическими соединениями; чрезмерное увлечение средствами бытовой химии);
5. полипрагмазия (применение сразу трех и более препаратов).

После отмены лекарственных препаратов изменения печени в большинстве случаев претерпевают обратное развитие.

Вирусы, вызывающие гепатит

Существует пять основных вирусов гепатита: A, B, C, D, E. Путь передачи гепатитов A и E – употребление в пищу загрязнённых продуктов или воды, а гепатиты B, C, D передаются при парентеральном контакте с инфицированными биологическими жидкостями организма (чаще всего кровью).

Также вирусный гепатит могут вызывать вирусы краснухи, цитомегаловируса, Эпштейна-Барр, ВИЧ и другие.

Учитывая распространённость гепатотропных вирусов в социуме, рекомендуется при обнаружении признаков цитолиза печени проводить определение маркеров инфицирования в крови больного. Например, на наличие гепатита В указывает определение HBeAg, anti-HBc IgM, HBV DNA, DNA-p в крови и HBcAg в ткани печени; на поражение гепатитом С – HCV RNA, anti-HCV IgM в крови; вирус гепатита D проявляется определением anti-HDV IgM, HDV RNA в крови.

Также вирусное поражение гепатоцитов можно заподозрить и по данным анамнеза, по результатам пункционной биопсии.

Активная репликация вируса в организме больного требует обязательного назначения противовирусной терапии.

Липиды

Липотоксическое поражение возникает при алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени. Морфологические изменения в пунктатах при этих заболеваниях практически идентичны, однако, причины, их вызывающие, различаются.

Рассмотрим кратко патологию печени, не связанную с алкоголем – неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП или НЖБП).

НЖБП является, пожалуй, самым распространённым заболеванием печени в настоящее время. Это связано с увеличением у популяции такой патологии, как ожирение. Собственно, ожирение в большинстве случаев является одним из симптомов метаболического синдрома. НЖБП характеризуется избыточным накоплением жиров (свыше 4–5%) в паренхиме.

Патогенез патологии вплотную связан с явлением резистентности к инсулину, при котором нарушается нормальный обмен углеводов, липидов и пуринов. При этом осуществляется накопление в ткани печени триглицеридов с формированием жирового гепатоза. Далее, из-за выхода из жировой ткани и синтеза в клетках печени свободных жирных кислот, происходит нарушение процессов окисления липидов с развитием в гепатоцитах явлений воспаления с последующей клеточной деструкцией.

Однако, в анамнезе отсутствуют указания на приём алкоголя в гепатотоксических дозах. Чаще развивается у женщин старше 50–60 лет. В последние годы отмечается увеличение частоты заболевания в детской возрастной группе.

Основные факторы риска – наличие ожирения и/или сахарного диабета, особенно второго типа, с инсулинорезистентностью; артериальная гипертензия; дислипидемия. Часто НАЖБП рассматривается, как печёночный компонент в структуре метаболического синдрома.

Клинические проявления скудные или отсутствуют. Определяются повышенные уровни индикаторных ферментов. Собственно, чаще всего происходит случайное выявление синдрома цитолиза при биохимическом исследовании крови, иногда по совершенно другим причинам, и является толчком для дальнейшего обследования больного.

Данные инструментальных исследований – УЗИ, КТ и МРТ помогают в верификации жирового гепатоза. Характерные изменения гепатоцитов в пунктате позволяют уточнить диагноз.

Диагностика НЖБП очень сложна вследствие необходимости строгого исключения остальных причин, которые могут привести к цитолизу, стеатозу и воспалительно-деструктивным изменениям в гепатоцитах.

Аутоиммунное поражение печени

Ведущим фактором поражения гепатоцитов при данной патологии являются иммунологические комплексы «аутоантиген-антитело», возникающие по неизвестной пока причине.

Аутоиммунный гепатит можно заподозрить, если при сборе анамнеза больной отрицает в прошлом переливания крови, прием лекарственных средств с гепатотоксическим действием, злоупотребления алкоголем; при отсутствии маркеров инфицирования вирусной инфекцией. При этом определяется значительный уровень гаммаглобулинемии и увеличения в крови уровня неспецифического IgG; появление и нарастание титров антинуклеарных, антигладкомышечных и антимикросомальных антител; значительно повышается активность АЛТ, АСТ и умеренно - щелочной фосфатазы. Специфические изменения наблюдаются и в пунктате ткани печени. При аутоиммунном гепатите всегда отсутствует поражение желчевыводящих протоков.

Об этих и других заболеваниях, вызывающих цитолиз гепатоцитов, можно прочитать на нашем сайте в соответствующих темах.

Как мы видим, причины, приводящие к цитолизу печеночной ткани, очень разнообразны. Задача врача состоит в правильной интерпретации клинических симптомов и результатов дополнительного обследования с последующим назначением адекватного лечения. А задача пациента – помочь врачу в постановке правильного диагноза, в том числе не скрывать возможные неприятные факты своей жизни - злоупотребление алкоголем укажет на возможную алкогольную болезнь печени; приём инъекционных наркотиков, беспорядочные половые связи в прошлом или настоящем позволит заподозрить вирусный гепатит B или C и т. д.

Внимание! Информация о препаратах и народных средствах лечения представлена только для ознакомления. Ни в коем случае нельзя применять лекарство или давать его своим близким без врачебной консультации! Самолечение и бесконтрольный прием препаратов опасен развитием осложнений и побочных эффектов! При первых признаках болезней печени необходимо обратиться к врачу.

©18 Редакция портала «Моя Печень».

Использование материалов сайта разрешено только с предварительного согласования с редакцией.

Синдром цитолиза (цитолитический синдром)

Что это такое?

Цитолиз – процесс, когда клетка печени (гепатоцит) поддается негативному воздействию факторов, которые разрушают ее защитную оболочку. После этого активные клеточные ферменты выходят наружу и повреждают структуру печени, провоцируют некротизацию и дистрофические изменения органа. В силу разных факторов недуг возникает в любой период жизни. Например, автоиммунный в младенчестве, а жировое перерождение – после 50 лет.

Как проявляется цитолиз: симптомы и признаки

В зависимости от стадии недуга, степени поражения структур цитолиз может не подавать симптомов длительный период. Частность или тотальное деструктивное изменение чаще всего проявляется пожелтением кожного покрова и белков глаз. Это провоцирует выброс билирубина в кровь. Поэтому желтуха – информативный признак нарушения метаболизма.

Характерно для цитолиза нарушение пищеварения: повышенная кислота желудочного сока, отрыжка, тяжесть после приема пищи, горький привкус во рту после еды или утром натощак. На поздних стадиях появляются симптомы увеличения органа, болезненности в подреберье правой стороны. Для полной картины того, насколько поражена система печень/желчный пузырь, проводят диагностику.

Биохимические исследования

При появлении симптомов недуга печени, специалисты проводят комплексное исследование:

• Определяют показатели билирубина и железа в крови, маркеры цитолиза гепатоцитов: АсАТ (аста), АлАт (алта), ЛДГ. Это основной метод диагностики. Маркеры норма: 31 г/л для женщин и 41 г/л для мужчин, ЛДГ – до 260 Ед/л. Повышение сигнализирует о нарушении белкового метаболизма, начале некротизации структуры печени. Для определения показателей проводят общий анализ крови;
• Гистологическое исследование. При биопсии отбирается частичка печени. Диагностика получает клеточный материал. Определяют содержание гельминтов, некротизацию и степень поражения гепатоцитов;
• МРТ и УЗД. Печень и желчный пузырь рассматривается в разных проекциях. Возможна детализация изображения. Диагностический метод показывает изменение размеров и структуры органа, наличие новообразований или гельминтов.

Причины появления и признаки

Провоцируют поражение печени разные факторы. Чаще всего функция органа и прочность оболочки гепатоцита страдает из-за:

1. Этилового спирта. Опасная дозаграмм (в зависимости от веса человека и скорости метаболизма);
2. Неадекватной терапии самостоятельно приписанными фармакологическими препаратами, комбинирование 2-3 средств с гепатотоксическими способностями;
3. Попадания вирусов гепатита;
4. Гельминтозов;
5. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

Только определение количества ферментов, вирусов в крови, гистологическое исследование структуры тканей и этиологический опрос больного определяют причину недуга.

Хронический или острый недуг имеет симптомы: желтуха, болезненность и увеличение размеров печени, увеличение селезенки, нарушение процессов пищеварения.

Алкогольная болезнь

Часто виновником патологического цитолиза гепатоцитов является алкоголь. При ежедневном употреблении, некачественном этилом спирте или суррогатах возникает неадекватная реакция: повышается активность ферментов печение, снижается плотность оболочек гепатоцитов. При этом начинается лизис органа. Токсическое воздействие на структуру тканей имеетграмм чистого этилового спирта.

Печеночный синдром при злоупотреблении алкоголем длительное время может не давать симптомов. Но со временем горечь во рту и другие нарушения пищеварения сигнализируют о проблеме. Синдром цитолиза печени поддается коррекции медикаментозными средствами. Гепатоциты имеют высокую пластичность и способность к регенерации. Поэтому при полном отказе от алкоголя и соблюдении терапии лечение быстро дает позитивный результат при любых стадиях недуга.

Аутоиммунный гепатит

Врожденные особенности иммунной системы иногда провоцируют печеночный синдром. Гепатоцит разрушается клеточным и гуморальным иммунитетом по необъяснимым причинам. От этой формы часто страдают дети. Выраженный симптом дисфункции органа может наблюдаться в первые дни после рождения. Аутоиммунный цитолиз стремительно развивается. Спасти жизнь и здоровье может только пересадка печени.

При этом заболевании характерно отсутствие поражений желчных проток. Желчный пузырь не увеличен, не имеет патологических изменений.

Лекарственные препараты

Длительный и бесконтрольный прием медикаментов чаще всего провоцирует цитолиз гепатоцитов. Особенно опасными являются нестероидные противовоспалительные средства, которые принимаются бесконтрольно и с нарушением рекомендаций инструкции. Также угрозу вызывают антибиотики, противогрибковые препараты. При нарушении терапии или самостоятельном приписывании препарата лекарственный компонент провоцирует не оздоровительный эффект, а печеночную недостаточность. Количество фармакологического средства также важно для печени. В инструкции к любому препарату указана граничная суточная доза, превышение которой провоцирует распад клеток органа.

Женщины подвергают себя опасности цитолиза при употреблении гормональных контрацептивов любой формы. Они провоцируют нарушение кровообращения в печени и желчном пузыре. Кровь становится более густой, токсические вещества хуже выводятся, увеличивается размер органа. Различные препараты гормонального характера оказывают токсическое воздействие на печень. И неважно, применяют его с терапевтической или противозачаточной целью.

Особенно внимательными с медикаментозным лечением надо быть женщинам при беременности. Плацента аккумулирует лекарства и отдает плоду. Результат – врожденные патологии органа. Чтобы предотвратить этот процесс в печени, смягчить действие лекарства, беременные в первый триместр по возможности отказываются от фармакологической терапии. Если это нереально, то врач индивидуально подбирает щадящие средства для коррекции здоровья.

Гепатотропные вирусы

Гепатит передают вирусы типов A, B, C, D, E. Некоторые попадают в организм при нарушении правил личной гигиены (не моют руки и продукты перед употреблением), другие – при незащищенном половом акте или не стерильных медицинских, косметологических (тату, татуаж) процедурах. Если есть признаки цитолиза, то пункционная биопсия печени точно определит вирус.

Противовирусная терапия современными фармакологическими средствами останавливает развитие недуга, стимулирует регенерацию поврежденных структур тканей. Клинический вирусный цитолиз начальных стадий быстрее подается коррекции. При нарушении функциональных возможностей органа стоит немедленно сдать анализы и начать лечение цитолиза печение.

Липиды

Организм может спровоцировать недуг неправильным жировым обменом. Это происходит по нескольким причинам. Ожирение и сахарный диабет не инсулинового типа провоцируют нарушение жирового метаболизма. Гепатоциты начинают замещаться жировыми отложениями. Глицерин и жирные кислоты, которые входят в состав липидов, блокируют ферменты органа, разрушают защитную оболочку клеток. Поэтому здоровое питание, контроль массы тела и отказ от неполезной пищи, трансгенных жиров служит лучшей профилактикой жирового перерождения печени.

Повышенное кровоснабжение органа, высокое содержание гликогена и глюкозы делают печень самым привлекательным органов для гельминтов. Повреждать структуру ткани и провоцировать нарушения могут:

Много факторов разной природы провоцируют патологический процесс в клетках печени. Чтобы цитологический синдром не отравлял жизнь, стоит придерживаться определенных правил и норм:

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Диагноз хронического лимфолейкоза основывается на обнаружении в крови лимфатического лейкоцитоза и диффузной лимфоцитарной пролиферации в костном мозге. Увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени не относится к диагностическим критериям хронического лимфолейкоза.

Поскольку в опухолевый процесс при хроническом лимфолейкозе, по-видимому, вовлекаются в разных случаях различные клоны лимфоцитов, нозологическая форма хронического лимфолейкоза должна включать множество заболеваний, обладающих рядом общих особенностей. Уже морфологический анализ хронического лимфолейкоза позволяет выявить разнообразие клеточных вариантов: преобладание узкоплазменных или, напротив, широкоплазменных форм клеток с более молодыми или грубопикнотичными ядрами и интенсивно сокращенной базофильной или почти бесцветной цитоплазмой.

К настоящему времени с помощью кариологии удалось подтвердить клональность и T-, и B-форм хронического лимфолейкоза.

Клоны лимфоцитов с аберрантным набором хромосом были получены при T-формах с помощью действия на лимфоциты ФГА в качестве митогена. При B-лимфолейкозе деление лимфоцитов вызывалось воздействием поливалентных митогенов: вируса Эпштейна-Барра, липополисахаридов из E. coli и др. Кариологические данные доказывают не только клональность, но и мутационную природу хронического лимфолейкоза и появление субклонов по мере развития процесса, о чем можно судить по эволюции хромосомных изменений, наблюдаемой в отдельных случаях.

Установлено, что большинство лейкемических B-лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе содержат моноклональный цитоплазматический иммуноглобулин, вернее, тяжелую цепь μ- или δ- либо обе тяжелые цепи иммуноглобулина. Моноклональность цитоплазматического иммуноглобулина доказана более четко, чем моноклональность поверхностного, B-клеточный хронический лимфолейкоз представлен иммунологически незрелыми, малодифференцированными лимфоцитами, находящимися примерно на уровне пре-B-лимфоцитов, хотя морфологически они оказываются вполне зрелыми элементами.

Проявления хронического лимфолейкоза

В течение многих лет у больных может отмечаться лишь лимфоцитоз - 40-50 %, хотя общее количество лейкоцитов колеблется около верхнего предела нормы. Лимфатические узлы почти нормальных размеров, но могут увеличиваться при различных инфекциях. Так, при ангине шейные лимфатические узлы иногда резко увеличены, плотные, слегка болезненные, а при ликвидации воспалительного процесса сокращаются до исходных размеров.

В первую очередь обычно постепенно увеличиваются лимфатические узлы на шее, в подмышечных областях, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область. Возникают общие для всех лейкозов неспецифическне явления:

В большинстве случаев анемия и тромбоцитопения на ранних этапах заболевания не развиваются.

Лимфоцитоз постепенно нарастает, при почти тотальном замещении костного мозга лимфоцитами их количество в крови может достигать 80-90 %. Распространение лимфатической ткани в костном мозге может годами не вызывать угнетения продукции нормальных клеток. Даже при достижении высоких цифр лейкоцитов в крови --100 Г в 1 л я более - анемия часто отсутствует, количество тромбоцитов нормальное или незначительно пониженное.

В пунктате костного мозга обнаруживается увеличение содержания лимфоцитов - обычно более 30 %. Этот признак в большей или в меньшей степени свойствен хроническому л и м фол ей козу при условия, что пунктат значительно не разбавлен периферической кровью. В трепанате отмечаются характерные диффузные разрастания лимфоидных клеток.

Цитологическая картина хронического лимфолейкоза

Морфология лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе не имеет стабильных и характерных признаков. Она может изменяться в течение заболевания под влиянием вирусных инфекций. В отличие от других лейкозов преобладание в крови клеток с одним названием, в данном случае - лимфоцитов, не означает преобладания лейкозных клеток, так как в циркуляции нередко одновременно находятся как B-лимфоциты лейкозного клона, так и повышенное количество поликлональных T-лимфоцитов. В крови большинство клеток составляют зрелые лимфоциты, ничем не отличающиеся от нормальных.

Наряду с такими клетками могут обнаруживаться лимфоцитарные элементы с более гомогенным ядром, не имеющие еще грубой глыбчатости хроматина зрелого лимфоцита, но с широким ободком цитоплазмы, которая иногда, как и при инфекционном мононуклеозе, имеет перинуклеарное просветление.

Ядра клеток могут быть правильно-округлыми или отличаться своеобразной скрученностью хроматиновых петель, иногда они бобовидной формы; цитоплазма с обрывчатыми контурами или с элементами «волосатости», но без гистохимических особенностей волосатоклеточного лейкоза.

Характерный признак хронического лимфолейкоза - наличие полуразрушенных ядер лимфоцитов, глыбок хроматина с остатками нуклеол, именуемых тельца Боткина-Гумпрехта (тени Гумпрехта). Их количество не является показателем тяжести процесса. Данные клетки лейколиза представляют собой артефакт: в жидкой крови их нет, они образуются в процессе приготовления мазка. Появление незначительного числа телец Боткина-Гумпрехта при тяжелых инфекциях, остром лейкозе не представляет большой редкости, но характерные глыбчатые, лишь чуть разрушенные ядра лимфоцитов с остатками нуклеол встречаются почти исключительно при хроническом лимфолейкозе (иногда - при инфекционном лимфоцитозе). Обнаружение клеток Боткина-Гумпрехта на ранних этапах заболевания имеет диагностическую ценность.

В начальной стадии хронического лимфолейкоза пролимфоциты, лимфобласты в лейкограмме обычно отсутствуют. Однако встречаются случаи заболевания, которые с самого начала протекают с резким преобладанием в крови пролимфоцитов - клеток с гомогенным ядерным хроматином, но с отчетливо выраженной нуклеолой. На этом основании выделяют пролимфоцитарную форму хронического лимфолейкоза. Иногда такой лейкоз может протекать с секрецией моноклонального иммуноглобулина (что в ряде случаев наблюдается и при обычном зрелоклеточном хроническом лимфолейкозе) .

По мере развития заболевания в крови начинают встречаться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Большое количество их появляется лишь в терминальной стадии, что наблюдается очень редко.

Для хронического лимфолейкоза как и многих других лимфопролиферативных процессов, характерна гипогаммаглобулинемия. Причем может снижаться содержание всех трех обычно исследуемых иммуноглобулинов (A,G и М) или некоторых из них.

При секретирующих лимфопролиферативных процессах наряду с увеличением моноклонального иммуноглобулина обычно снижается уровень нормальных иммуноглобулинов (как при парапротеинемических гемобластозах). В сомнительных диагностических ситуациях невысокого лимфоцитоза факт снижения уровня нормальных иммуноглобулинов может служить аргументом в пользу предположения о наличии лимфопролиферативного процесса. Вместе с тем возможна типичная картина лимфолейкоза при нормальном уровне гамма-глобулинов и иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Гипогаммаглобулинемия не связана с длительностью заболевания и степенью выраженности лимфоцитоза. Механизм ее сложен. Она может быть обусловлена, например, нарушением взаимодействия T- и B-лимфоцитов, повышенным содержанием T-супрессоров, неспособностью лейкозных B-лимфоцитов отвечать на лимфокины, вырабатываемые нормальными T-лимфоци- тами, и т. д.

При хроническом лимфолейкозе нередко наблюдается инфильтрация VIII пары черепных нервов: появляются снижение слуха, чувство заложенности и шум в ушах. Как и при других лейкозах, возможно развитие нейролейкемии, при этом, как правило, речь идет о терминальном обострении, когда мозговые оболочки инфильтруются молодыми лимфоидными клетками. Клиническая картина нейролейкемии не отличается от таковой при остром лейкозе. Одновременно с инфильтрацией мозговых оболочек может возникать инфильтрация вещества мозга. Появление радикулярного синдрома, вызванного лимфатической инфильтрацией корешков спинномозговых нервов, обычно встречается в терминальной стадии заболевания.

Одно из тяжелых проявлений хронического лимфолейкоза - экссудативный плеврит. Природа его может быть различной:

• пара- или метапневмонический плеврит при банальной инфекции;
• туберкулезный плеврит;
• лимфатическая инфильтрация плевры;
• сдавление или разрыв грудного лимфатического протока.

При плеврите инфекционного происхождения в экссудате наряду с лимфоцитами обнаруживается и большое количество нейтрофилов. Как при инфильтрации плевры, так и при сдавлении или разрыве грудного лимфатического протока экссудат лимфатический, но во втором случае он содержит большое количество жира (хилезная жидкость). Механизм развития специфических лимфопролиферативных плевритов окончательно не выяснен.

Стадии хронического лимфолейкоза

В начальной стадии процесса отмечается незначительное увеличение нескольких лимфатических узлов одной или двух групп, лейкоцитоз не превышает 30-50 Г в 1 л, и, что наиболее важно, на протяжении многих месяцев не обнаруживается тенденции к заметному его повышению при соматической компенсации у больного. В этой стадии больные остаются под наблюдением гематолога, а цитостатическая терапия не проводится.

Развернутая стадия характеризуется нарастающим лейкоцитозом, прогрессирующим или генерализованным увеличением лимфатических узлов, появлением рецидивирующих инфекций, аутоиммунными цитопениями. Эта стадия требует проведения цитостатической терапии.

К терминальной стадии относятся случаи злокачественной трансформации хронического лимфолейкоза.

Погибают больные главным образом в связи с тяжелыми инфекционными осложнениями, нарастающим истощением, геморрагическим синдромом, анемией, саркоматозным ростом.

Как правило, хронический лимфолейкоз характеризуется длительным отсутствием признаков качественного изменения в поведении опухолевых клеток. Признаки прогрессии с выходом патологических клеток из-под контроля цитостатических препаратов могут отсутствовать на протяжении всего заболевания.

В тех отдельных случаях, когда процесс все же переходит в терминальную стадию, он характеризуется теми же признаками, что и другие лейкозы: угнетением нормальных ростков кроветворения, тотальным замещением костного мозга бластными клетками и т. д.

Переход хронического лимфолейкоза в терминальную стадию чаще характеризуется саркоматозным ростом в лимфатическом узле, чем властным кризом. Такие лимфатические узлы быстро увеличиваются, приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отек и болевой синдром, не свойственные росту лимфатических узлов развернутой стадии хронического лимфолейкоза.

Нередко саркоматозный рост в лимфатических узлах сопровождается повышением температуры тела. Иногда такие узлы располагаются в подкожной клетчатке на лице, туловище, конечностях, под слизистой оболочкой в полости рта, носа, а разрастающиеся в них сосуды придают им вид кровоизлияний; лишь плотность такого «кровоизлияния», выбухание его над поверхностью свидетельствуют о его природе.

В терминальной стадии заболевания, начало которой иногда невозможно установить, значительные трудности представляет определение причины внезапно появившейся гипертермии. Она может быть обусловлена саркоматозной трансформацией процесса либо развитием при длительно существующем хроническом лимфолейкозе инфекции, прежде всего туберкулезной. В этих ситуациях определение истинной причины гипотермии требует последовательного применения бактериостатических препаратов, биопсии появившихся плотных лимфатических узлов.

Иногда саркомная трансформаций процесса, метастазирующего в костный мозг, проявляющаяся панцитопенией, ассоциируется с инфекцией, в результате чего возникает сепсис.

Одним из проявлений терминальной стадии заболевания может быть тяжелая недостаточность почек, которая возникает вследствие инфильтрации паренхимы органа опухолевыми клетками. Внезапно наступившая анурия всегда должна явиться основанием для такого предположения.

Формы хронического лимфолейкоза

Хотя до настоящего времени общепринятой классификации хронического лимфолейкоза не существует, на основании морфологических и клинических признаков, включающих и ответ на терапию, можно выделить следующие формы заболевания:

1. доброкачественную;
2. прогрессирующую (классическую);
3. опухолевую;
4. спленомегалическую;
5. костномозговую;
6. хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом;
7. пролимфоцитарную;
8. хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией;
9. волосато клеточную;
10. T-форму.

Доброкачественная форма хронического лимфолейкоза

Доброкачественная форма хронического лимфолейкоза характеризуется очень медленным, заметным лишь на протяжении ряда лет, но не месяцев, нарастанием лимфоцитоза в крови параллельно с ростом числа лейкоцитов. В начале заболевания лимфатические узлы либо не увеличены, либо отмечается весьма незначительное увеличение шейных узлов. При присоединении инфекции может отмечаться высокий (20-30 Г в 1 л) лимфатический лейкоцитоз, который исчезает при ее ликвидации. Период очень медленного нарастания лимфоцитоза до появления очевидного увеличения лимфатических узлов может продолжаться и годы, и десятилетия. В течение всего этого времени больные находятся под диспансерным наблюдением, исследование крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов проводится каждые I-3 месяца.

Прогрессирующая форма хронического лимфолейкоза

Прогрессирующая (классическая) форма хронического лимфолейкоза начинается так же, как и предыдущая, но количество лейкоцитов нарастает от месяца к месяцу, столь же заметно увеличиваются и лимфатические узлы. Консистенция их может быть тестоватой, мягкой или слегка эластичной. Лимфатические узлы деревянной плотности обычно не наблюдаются, при их появлении показана биопсия. Цитостатическая терапия этим больным назначается обычно при достоверном нарастании всех проявлений заболевания, лейкоцитоза и размеров лимфатических узлов - в первую очередь.

Опухолевая форма хронического лимфолейкоза

Особенностью этой формы хронического лимфолейкоза, определившей ее название, является значительное увеличение лимфатических узлов всех периферических групп, нередко и висцеральных лимфатических узлов, и значительное увеличение небных миндалин, иногда почти смыкающихся друг с другом. Увеличение селезенки чаще всего умеренное, иногда значительное (она на несколько сантиметров выступает из-под реберного края). Консистенция лимфатических узлов плотная. Лейкоцитоз, как правило, невысокий, в лейкограмме сохраняется достаточно - 20% и более - количество нейтрофилов. В костном мозге обычно не более 20- 40 % лимфоцитов, хотя возможно и тотальное его поражение. При гистологическом исследовании лимфатического узла наблюдается картина зрелоклеточной диффузной лимфатической инфильтрации.

Несмотря на значительную гиперплазию лимфатической ткани, интоксикация в течение длительного периода слабо выражена в отличие от генерализованной лимфосаркомы, с которой иногда отождествляют эту форму хронического лимфолейкоза.

Спленомегалическая форма хронического лимфолейкоза

Спленомегалическая форма хронического лимфолейкоза характеризуется преимущественным увеличением селезенки при умеренном увеличении лимфатических узлов. Уровень лейкоцитоза может быть различным.

От лимфоцитомы селезенки эта форма отличается диффузным ростом лимфатических элементов в костном мозге (трепанат), лимфатических узлах и в самой селезенке. Нередко увеличивается (не очень значительно) и печень.

Костномозговая форма хронического лимфолейкоза

Для этой формы лейкоза характерны быстро прогрессирующая панцитопения и тотальное или частичное замещение костного мозга диффузно растущими зрелыми лимфоцитами. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка за очень редким исключением также не увеличена, печень нормальных размеров.

Морфологически отмечается гомогенность структуры ядерного хроматина, иногда его пикнотичность, реже-наличие элементов структурности, отдельно напоминающей бластную; цитоплазма с выраженной базофилией, узкая, часто обрывчатая.

Хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом

Хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом, чаще всего не представляет диагностических трудностей, хотя клиническая характеристика его не является однозначной: возможно значительное увеличение лимфатических узлов или полное отсутствие лимфоаденопатии, очень высокий лимфатический лейкоцитоз или течение заболевания по сублейкемическому варианту.

Усиленный распад эритроцитов сопровождается ретикулоцитозом, повышением уровня билирубина и содержания эритрокариоцитов в костном мозге, а иммунная его форма - положительной прямой пробой Кумбса. Повышенный лизис тромбоцитов определяется тромбоцитопенией, высоким мегакариоцитозом или нормальным количеством мегакариоцитов в костном мозге, что легче выявляется в трепанате, а не в пунктате.

Значительно труднее обнаружить повышенный лизис гранулоцитов, так как содержание их предшественников в костном мозге на фоне тотальной лимфатической пролиферации определить не удается. О повышенном распаде гранулоцитов с некоторой долей вероятности можно судить по их внезапному исчезновению из периферической крови (оценивать уровень гранулоцитов в этом случае следует в абсолютных числах). Однако цитолитическая природа процесса при этом не является доказанной, так как возможным механизмом в равной мере может быть и избирательное подавление гранулоцитопоэза в костном мозге.

Парциальное исчезновение какого- либо ростка в костном мозге является основанием для предположения о наличии внутрикостномозгового цитолиза.

Пролимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза

Пролимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза отличается прежде всего морфологией лимфоцитов, которые в мазках костного мозга (иногда и в крови), отпечатках и гистологических препаратах лимфатических узлов и селезенки имеют крупную четкую нуклеолу; конденсация хроматина в ядре, как показывает электронная микроскопия, выражена умеренно и в основном по периферии. Цитохимические особенности у этих клеток отсутствуют.

Иммунологическая характеристика выявляет то B-, то T-клеточную природу лимфолейкоза, но чаще - первую. В отличие от B-лимфоцитов типичного хронического лимфолейкоза при данной форме заболевания на поверхности лейкозных лимфоцитов обнаруживается обилие иммуноглобулинов M или G.

Клинические особенности данной формы лимфолейкоза - быстрое развитие процесса, значительная спленомегалия и незначительное увеличение периферических лимфатических узлов.

По-видимому, данную форму хронического лимфолейкоза следует выделять по совокупности клинических и морфологических признаков, а не только по характеристике лимфоцитов, Встречаются случаи заболевания с пролимфоцитарной характеристикой лейкозных лимфоцитов, но с опухолевой формой хронического лимфолейкоза, которые клинически протекают более благоприятно, чем пролимфоцитарная форма.

Хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией

Хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией, характеризуется обычной клинической картиной одной из перечисленных ранее форм процесса, сопровождающейся монокломальной (M или G) гипергаммаглобулинемией (гаммапатией).

В первом случае говорят о болезни Вальденстрема, у второго типа секреции авторского названия нет. Какой-либо специфической особенности в течении процесса в зависимости от факта секреции или типа секретируемого иммуноглобулина отметить не удается, хотя высокая секреция парапротеина может привести к развитию синдрома повышенной вязкости.

Волосатоклеточная форма хронического лимфолейкоза

Волосатоклеточная форма хронического лимфолейкоза является довольно распространенной. Название этой формы обусловлено морфологическими особенностями представляющих ее лимфоцитов. Ядро этих клеток гомогенное, иногда напоминающее структурное ядро бластов, нередко неправильной формы и с нечеткими контурами, может содержать остатки нуклеол.

Цитоплазма клеток разнообразна: широкая с фестончатым краем или обрывчатая, не окружающая клетку по всему периметру, или с отростками, напоминающими волоски или ворсинки. В отдельных случаях цитоплазма лимфоцитов при данной форме хронического лимфолейкоза базофильная, но чаще серовато-голубая. Зернистости в цитоплазме этих клеток нет.

Особенности структуры лимфоцитов, заставляющие заподозрить волосатоклеточную форму хронического лимфолейкоза, видны при световой микроскопии, но более детально - при фазовоконтрастной и электронной.

Тестом, подтверждающим диагноз волосатоклеточного лейкоза, является цитохимическая характеристика лейкозных клеток. Лимфоциты при этой форме дают очень яркую диффузную реакцию на кислую фосфатазу, не подавляемую ионами тартрата (0,05 М виннокислым калием-натрием). Процентное содержание клеток с такой цитохимической реакцией в мазках крови, костного мозга, в пунктате или мазке-отпечатке селезенки соответствует, как правило, количеству волосатых клеток в этих мазках.

Если реакция на устойчивость кислой фосфатазы к ионам тартрата почему-либо оказывается не вполне убедительной, данную форму хронического лимфолейкоза следует устанавливать по морфологическим особенностям лимфоцитов и совокупности цитохимических признаков, характерных для них:

• яркой реакции на кислую фосфатазу;
• положительной диффузной (мелкие отдельные гранулы) реакции на α-нафтилэстеразу, не подавляемую фторидом натрия;
• слабо положительной реакции на хлорацетатэстеразу;
• положительной PAS-реакции, выпадающей в диффузно-гранулярном виде;
• гранулярной, подобной серпу возле ядра, реакции на бутиратэстеразу.

Описанная цитохимическая характеристика лимфоцитов волосатоклеточного лейкоза несколько напоминает цитохимическую характеристику миелоидных элементов.

При электронной микроскопии клеток волосатоклеточного лейкоза иммунохимическим методом обнаружено присутствие в них миелопероксидазы. Известно также, что лимфоциты при данной форме лейкоза обладают некоторой способностью к фагоцитозу частиц латекса. Эти особенности клеток волосатоклеточного лейкоза объясняют длительно существовавшие сомнения по поводу их лимфатической природы.

Исследование иммунологическими методами показало, что в большинстве случаев речь идет о B-клеточной форме хронического лимфолейкоза, хотя описаны случаи волосатоклеточного лейкоза T-лимфоцитарной природы. Исходные нормальные лимфоциты - предшественники волосатоклеточного лейкоза пока неизвестны.

Клиническая картина волосатоклеточного лейкоза характеризуется цитопенией различной степени - от умеренной до выраженной (возможны случаи без цитопении), увеличением, иногда значительным, селезенки (непостоянный признак), отсутствием увеличения периферических лимфатических узлов.

В трепанате костного мозга можно наблюдать интерстициальный (термин введен для характеристики особенностей роста лимфоцитов в костном мозге при лимфопролиферативных процессах) рост лейкозных клеток, как правило, не образующих пролифератов и не полностью вытесняющих гемопоэтическую ткань и жир.

Гистология селезенки свидетельствует о диффузном характере роста лейкозных лимфоцитов и в красной, и в белой пульпе, что приводит к нарушению структуры этого органа.

Течение волосатоклеточного лейкоза различное. Он, как и другие формы хронического лимфолейкоза, может годами не обнаруживать признаков прогрессирования. Наблюдаются гранулоцитопения, которая иногда приводит к смертельным инфекционным осложнениям, и тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагическим синдромом.

Т-форма хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз, представленный Т-лимфоцитами, встречается примерно в 5% случаев.

Характеризуется значительной спленомегалией, нередко и гепатомегалией, непостоянным увеличением периферических лимфатических узлов, более частым поражением висцеральных лимфатических узлов и частым поражение кожи.

Лейкемическая инфильтрация кожи при данной форме лейкоза в отличие от болезни Сезари наблюдается, как правило, в глубоких слоях дермы и в подкожной клетчатке. Возраст начала заболевания колеблется от 25 до 78 лет.

Картина крови характеризуется различной степенью лейкоцитоза, нейтропении, анемии. Лейкемические лимфоциты имеют большие круглые, бобовидные или полиморфные уродливые ядра, грубый, нередко скрученный, хроматин; в цитоплазме могут обнаруживаться азурофильные гранулы, более крупные, чем гранулы обычных лимфоцитов. Размеры клеток полиморфны. Цитохимически в этих клетках может выявляться высокая активность кислой фосфатазы (лизосомальной природы), α-нафтилацетатэстеразы, расположенных в цитоплазме локально.

Иммунологически лимфоциты, составляющие субстрат данной формы лейкоза, как показывает изучение маркеров их поверхности с помощью моноклональных антител, могут быть в одних случаях T-хелперами, в других - T-супрессорами, в третьих - и хелперами, и супрессорами.

При кариологическом анализе лимфоцитов T-формы лейкоза в Японии в 90 % случаев были найдены изменения кариотипа: особенно частым признаком оказалась трисомия 7-й пары хромосом, тогда как транслокация 14-й пары хромосом встречалась реже, чем при других формах лимфатических гемобластозов.

T-форма быстро прогрессирует, поэтому нередко возникают сомнения, относить ли ее к хроническому лимфолейкозу или к острому лимфобластному лейкозу.