Biegunka poantybiotykowa: objawy, diagnostyka i leczenie. Biegunka poantybiotykowa Rodzaje ciężkości stanu

Koncepcja wyzdrowienia z antybiotyków pojawiła się, gdy rozpoczęła się era powszechnego stosowania antybiotyków. Antybiotyki nie tylko uratowały życie milionom ludzi, ale także zaczęły wywoływać niepożądane skutki uboczne, takie jak biegunka (biegunka) i zapalenie jelita grubego (colitis), związane ze zmianami mikroflory jelitowej.

Ryż. 1. Całkowita powierzchnia jelita (jego wewnętrzna powierzchnia) u dorosłych wynosi około 200 m2.

Biegunka i zapalenie jelita grubego po antybiotykach

Podczas leczenia antybiotykami zmniejsza się liczba wrażliwych na nie drobnoustrojów i hamowany jest wzrost normalnych bakterii. Rośnie liczba szczepów opornych na antybiotyki. Bakterie warunkowo chorobotwórcze namnażają się intensywnie i zaczynają nabywać właściwości uszkadzające makroorganizm.

Najbardziej znanymi przedstawicielami chorobotwórczej flory jelitowej są Clostridia, gronkowce, proteus, enterokoki, klebsiella oraz grzyby drożdżopodobne. W większości przypadków biegunki występującej po antybiotykoterapii wiodące miejsce zajmują Clostridia ( Clostridium difficile). Częstotliwość ich porażek to:

• 15 do 30% przypadków biegunki związanej z antybiotykami (AAD);
• 50 do 75% przypadków zapalenia jelita grubego związanego z antybiotykami;
• do 90% przypadków rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.

Ryż. 2. Na zdjęciu Clostridium difficile pod mikroskopem.

Ryż. 3. Zdjęcie przedstawia kolonię Clostridium difficile.

Przyczyną biegunki (biegunki) i zapalenia jelita grubego jest naruszenie mikrobiocenozy jelitowej (dysbakterioza jelitowa). Rozwój bakterii chorobotwórczych prowadzi do uszkodzenia ściany jelita oraz zwiększonego wydzielania elektrolitów i wody.

Mikroflora jelitowa bierze udział w wykorzystaniu błonnika. W wyniku tego procesu powstają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe – źródło energii dla błony śluzowej jelit.

Przy niedostatecznej ilości błonnika w diecie człowieka dochodzi do zaburzenia trofizmu (odżywiania) tkanek jelit, co prowadzi do zwiększenia przepuszczalności bariery jelitowej dla toksyn i patogennej flory bakteryjnej.

Enzymy wytwarzane przez mikroflorę jelitową biorą udział w procesie trawienia kwasy żółciowe. Po uwolnieniu do przewodu pokarmowego wtórne kwasy żółciowe są ponownie wchłaniane, a niewielka ilość (5-15%) jest wydalana z kałem, uczestnicząc w tworzeniu i promowaniu kału, zapobiegając jego odwodnieniu.

Jeśli w jelitach jest zbyt dużo bakterii, kwasy żółciowe zaczynają przedwcześnie się rozkładać, co prowadzi do biegunki wydzielniczej (biegunka) i stolca tłuszczowego (wydalanie zwiększonego tłuszczu).

Wszystkie powyższe czynniki tworzą:

• Biegunka poantybiotykowa jest najczęstszym powikłaniem antybiotykoterapii u dorosłych. Częstość występowania tego powikłania waha się od 5 do 25% u osób przyjmujących antybiotyki;
• rozwój zapalenia jelita grubego jest nieco mniej powszechny;
• rzadką, ale groźną chorobą, która rozwija się po antybiotykoterapii, jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.

Ryż. 4. Zdjęcie przedstawia prawidłową ścianę jelita (preparat histologiczny).

Antybiotyki wywołujące biegunkę

penicyliny

Penicyliny wcześniejszych generacji (ampicylina, penicylina benzylowa) częściej wpływają na mikroflorę jelitową. Aplikacja nowoczesne penicyliny nie prowadzi do rozwoju Clostridia - głównych winowajców rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.

Cefalosporyny

Większość cefalosporyn sprzyja wzrostowi enterobakterii i Clostridium. Cefaklor i cefradyna nie wpływają na biocenozę jelit.

Erytromycyna

Komórki M nabłonka jelita cienkiego wytwarzają hormon motylinę, który wpływa na motorykę jelit, promując ruch pokarmu w przewodzie pokarmowym. Erytromycyna stymuluje produkcję motyliny, przyspieszając tym samym opróżnianie żołądka i jelit, co objawia się biegunką (biegunką).

Kwas klawulanowy

Kwas klawulanowy, który wchodzi w skład wielu antybiotyków (amoxiclav, amoxicillin/clavulanate), również pobudza motorykę jelit.

Tetracyklina i neomycyna wpływają negatywnie na nabłonek jelitowy, działając bezpośrednio toksycznie.

Fluorochinolony

Antybiotyki z tej grupy hamują wzrost prawidłowej mikroflory jelitowej, ale nie sprzyjają rozwojowi Clostridia.

Linkomycyna

Jeśli pacjent ma luźne stolce przez 2 dni z rzędu, dwa dni po rozpoczęciu antybiotykoterapii i do 2 miesięcy po zaprzestaniu jej przyjmowania, dochodzi do biegunki związanej z antybiotykiem (AAD). Stan ten oznacza, że ​​u pacjenta doszło do patologicznych zmian w składzie mikroflory jelitowej (dysbakterioza jelitowa). Jego częstość waha się od 5 do 25% wśród pacjentów leczonych antybiotykami.

Jeśli wystąpi biegunka z objawami zatrucia i wysoką leukocytozą, za przyczynę należy uznać Clostridia.

Ryż. 5. Większość mikroflory jelitowej koncentruje się w strefie ciemieniowej jelita.

Zagrożeni rozwojem biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków są:

• dzieci w wieku od 2 miesięcy. do 2 lat i dorosłych powyżej 65 roku życia,
• pacjenci z chorobami żołądka i jelit,
• pacjenci leczeni antybiotykami dłużej niż 3 dni,
• zastosowanie w leczeniu dużej ilości antybiotyków,
• ciężki niedobór odporności.

Niekontrolowane stosowanie antybiotyków przyczynia się do rozwoju dysbakteriozy i nasila alergizację organizmu. Droga podania antybiotyków i ich dawkowanie nie wpływa na ryzyko wystąpienia biegunki po antybiotykoterapii. Opisano przypadki, w których biegunka rozwinęła się nawet po podaniu pojedynczej dawki.

Objawy biegunki związanej z antybiotykoterapią i zapalenia jelita grubego

Obraz kliniczny dysbakteriozy po antybiotykach ma szeroki zakres objawów - od minimalnych do zagrażających życiu. U 70% pacjentów objawy choroby pojawiają się w okresie leczenia. U 30% pacjentów – po zakończeniu leczenia.

• Początkowo luźne stolce (biegunka) bez zanieczyszczeń. Często ustępuje samoistnie w ciągu 3 do 4 dni. Czasami pacjentowi przeszkadzają skurczowe bóle brzucha. Ogólny stan pacjenta jest dość zadowalający. Obraz endoskopowy w AAD bez patologii. Wraz z rozwojem zapalenia jelita grubego obserwuje się zapalenie ściany jelita (obrzęk i przekrwienie).
• Wraz z negatywnym rozwojem choroby nasila się nasilenie procesu, pojawiają się objawy, takie jak gorączka, stolec staje się częstszy, wzrasta poziom leukocytów we krwi, pojawiają się leukocyty w kale, stopniowo rozwija się rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, wywołane przez Clostridia.

Bezobjawowy przebieg dysbakteriozy → poantybiotykowa (biegunka lub biegunka) → zapalenie jelita grubego → rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego jest skrajną postacią zakażenia Clostridium.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego po antybiotykach

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego często rozwija się w trakcie antybiotykoterapii, rzadziej po 7-10 dniach od ich odstawienia. Opiera się na aktywacji patogennej flory, a przede wszystkim Clostridium ( Clostridium difficile). Opisano przypadki rozwoju zapalenia jelita grubego w wyniku namnażania gronkowców, Klebsiella, Salmonella i grzybów z rodzaju Candida. Spośród wszystkich rzekomobłoniastych zapaleń jelita grubego zapalenie jelita grubego związane ze stosowaniem antybiotyków dotyczy od 60 do 85% dorosłych.

Clostridia wytwarzają toksyny, które prowadzą do zapalenia błony śluzowej jelit. Kontakty między komórkami (enterocytami) są zakłócone, co prowadzi do zwiększenia przepuszczalności ściany jelita z późniejszym rozwojem objawów, takich jak biegunka, gorączka, drgawki. Proces zapalny lokalizuje się częściej w jelicie grubym, rzadziej w jelicie cienkim.

Ryż. 6. Zdjęcie przedstawia klasyczną zmianę „wulkaniczną” w rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego (obraz histologiczny). Proces wysięku wyszedł poza owrzodzenie śluzowe, rozpoczyna się proces tworzenia włóknistych filmów. Objawy choroby w tym okresie gwałtownie nasilają się.

Oznaki i objawy rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego

Choroba charakteryzuje się luźnymi, skąpymi, wodnistymi stolcami z częstością od 10 do 30 razy dziennie, bólami brzucha i gorączką. Biegunka utrzymuje się przez 8 do 10 tygodni. Utrzymująca się biegunka prowadzi do utraty elektrolitów i wody. Zmniejsza się objętość krążącej krwi, spada ciśnienie krwi. Rozwija się ciężkie odwodnienie. Spadek poziomu albumin we krwi prowadzi do rozwoju obrzęków obwodowych.

Leukocytoza we krwi dochodzi do 15 10 9 /l. W niektórych przypadkach odnotowuje się wyższe stawki. Spadek liczby leukocytów obserwuje się u pacjentów, którzy przeszli chemioterapię choroby onkologiczne. Jelito grube ulega uszkodzeniu, rozszerza się (ekspansja toksyczna) i perforuje. Jeśli nie zostanie udzielona na czas i odpowiednia pomoc, choroba często kończy się śmiercią pacjenta.

Obraz endoskopowy

W przypadku biegunki spowodowanej przyjmowaniem antybiotyków endoskopia nie ujawnia żadnych zmian. Wraz z rozwojem zapalenia jelita grubego pojawia się najpierw zapalenie nieżytowe. Ponadto na tle przekrwienia i obrzęku ściany jelita pojawiają się nadżerki.

Podczas endoskopii z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego na błonie śluzowej jelit obserwuje się włókniste filmy (pseumomembrany), które powstają w obszarach martwicy błony śluzowej. Folie włókniste mają bladożółty kolor, często przypominający wstążkę. Ich rozmiar wynosi od 0,5 do 2 cm średnicy. Nabłonek jelitowy jest miejscami nieobecny. Wraz z rozwojem choroby obszary nagie i pokryte filmami rozszerzają się i zajmują dużą powierzchnię jelita.

Ryż. 7. Na zdjęciu rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Widoczne są żółtawe błony włókniste (błony rzekome).

tomografia komputerowa

Na tomografia komputerowa pogrubiona ściana jelita grubego wychodzi na jaw.

Komplikacje

Wstrząs zakaźno-toksyczny, perforacja jelita grubego i zapalenie otrzewnej są groźnymi powikłaniami rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego u dorosłych. Wraz z ich rozwojem konwencjonalna terapia jest bezsilna. Jedynym sposobem leczenia jest usunięcie części jelita.

Piorunująca postać choroby w połowie przypadków kończy się śmiercią.

Rozpoznanie choroby

Rozpoznanie choroby opiera się na oznaczeniu w kale enterotoksyn A i B Clostridium difficile.

Test aglutynacji lateksowej jest jakościową metodą diagnozowania rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Pozwala wykryć obecność enterotoksyny A w kale w ciągu jednej godziny. Jej czułość i specyficzność jest wysoka i wynosi ponad 80%.

Ryż. 8. Na zdjęciu widok jelita z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego. Widoczne są błony rzekome w kształcie wstążki, pokrywające duży obszar jelita (próbka makroskopowa).

Leczenie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego

Leki przeciwdrobnoustrojowe wankomycyna i metronidazol są lekami z wyboru w leczeniu rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego u dorosłych.

wnioski

Dysbakterioza jelitowa jest stanem tła, który występuje z różnych powodów. Prawie każda osoba w swoim życiu ma do czynienia z dysbakteriozą. W większości przypadków stan ten przebiega bez widocznych objawów i mija bez śladu bez leczenia, nie zaburzając ogólnego samopoczucia. Przy negatywnym rozwoju sytuacji pojawiają się objawy, z których głównymi są biegunka (biegunka). Jedną z przyczyn rozwoju dysbakteriozy jest stosowanie antybiotyków.

Antybiotyki są przepisywane tylko przez lekarza, to on dobierze odpowiednią pojedynczą dzienną i kursową dawkę leku. Przeczytaj uważnie instrukcję przed zażyciem leku.

Jak często przyjmowałeś antybiotyki bez recepty? Czy miałeś problemy ze stolcem (biegunka) po zażyciu antybiotyków?

Do cytowania: Belmer SV Dysbakterioza jelitowa związana z antybiotykami // BC. 2004. nr 3. S 148

M liczna mikrobiocenoza jelita człowieka jest reprezentowana przez ponad 500 gatunków mikroorganizmów, a w różnych działach przewód pokarmowy ich liczba waha się od 10 3 do 10 12 CFU/ml. Najliczniejszymi przedstawicielami społeczności drobnoustrojów jelitowych człowieka są Bifidobacterium sp., E. coli, Lactobacillus sp., Bacterioides sp., paciorkowce beztlenowe, Clostridium sp. i wiele innych. Mikroorganizmy przewodu pokarmowego zapewniają procesy trawienia i wchłaniania, trofizmu jelitowego, ochronę przeciwinfekcyjną, syntezę witamin i wiele innych. itp. Najliczniejsze i najlepiej zbadane są mikroorganizmy jelita grubego, których jest około 10 12 CFU/ml.

Różne czynniki środowiska zewnętrznego i wewnętrznego mogą znacząco wpływać na skład mikroflory jelitowej, co może nie tylko zakłócić prawidłowy przebieg procesów fizjologicznych, ale nawet doprowadzić do ciężkich stanów patologicznych. Jakościowa i / lub ilościowa zmiana składu mikroflory jelitowej nazywana jest dysbakteriozą jelitową. . Dysbakterioza jest zawsze wtórna. Bardzo popularny przypadek rozwój dysbakteriozy jelitowej - stosowanie antybiotyków, które bezpośrednio hamują aktywność życiową mikroorganizmów jelitowych i znacząco zmieniają „krajobraz mikrobiologiczny” przewodu pokarmowego.

Inne przyczyny dysbakteriozy to choroby zapalne błona śluzowa jelit zarówno o charakterze zakaźnym, jak i niezakaźnym. Wśród czynników niezakaźnych znaczącą rolę odgrywają czynniki długoterminowe zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, w tym dróg żółciowych, a także fermentopatie i zmiany alergiczne błony śluzowej jelit. Istotna zmiana mikroflory jelitowej następuje pod wpływem niekorzystnych środowiskowo czynników środowiskowych oraz stresujących stanów organizmu: przeciążenia fizycznego i psychicznego. Odnotowano wpływ czynnika wieku na mikrobiocenozę jelitową. U dzieci dysbakterioza rozwija się dość szybko, co wiąże się z niedojrzałością enzymatyczną i immunologiczną jelita. U osób w podeszłym wieku następuje związane z wiekiem osłabienie aktywności enzymatycznej i immunologicznej błony śluzowej jelit, a także zmiana trybu życia, spadek aktywności ruchowej i diety. Należy zauważyć, że dysbakterioza jelitowa, nie będąc chorobą (dlatego nie może być diagnozą), jest ważnym procesem patologicznym, który może prowadzić do poważnych uszkodzeń przewodu pokarmowego, co należy wziąć pod uwagę przy ustalaniu taktyki leczyć pacjenta. Rzeczywiście naruszenie składu mikroflory jelitowej może przyczynić się do uszkodzenia enterocytów i zakłócenia procesów fizjologicznych w jelicie, doprowadzić do zwiększenia przepuszczalności jelit dla makrocząsteczek, zmienić ruchliwość, zmniejszyć właściwości ochronne bariery śluzowej, stworzyć warunki do rozwoju mikroorganizmów chorobotwórczych.

Zespół zmian patologicznych w składzie mikroflory jelitowej z odpowiednimi objawy kliniczne związana z dysbakteriozą rozwiniętą w wyniku stosowania antybiotyków, w literaturze zagranicznej często określana jest mianem biegunki poantybiotykowej ( biegunka związana z antybiotykiem). Opierając się na naszym zrozumieniu tego procesu, termin „dysbakterioza jelitowa związana z antybiotykoterapią” można uznać za bardziej uzasadniony patogenetycznie. Częstość występowania tego schorzenia według różnych autorów waha się od 5 do 39%. Naturalnie, u tych pacjentów prawie zawsze możliwe jest wykrycie objawów zapalenia jelita grubego endoskopowo i histologicznie, co również uzasadnia określenie „zapalenie jelita grubego związane z antybiotykiem”. Czynnikami ryzyka jej rozwoju są wiek pacjenta (poniżej 6 lat i powyżej 65 lat), współistniejące choroby układu pokarmowego oraz upośledzenie funkcji układ odpornościowy.

Większość nowoczesne antybiotyki może powodować dysbakteriozę jelitową, chociaż działanie każdego z nich ma pewne cechy. W szczególności ampicylina w znacznym stopniu hamuje wzrost mikroflory zarówno tlenowej, jak i beztlenowej, podczas gdy amoksycylina jedynie w minimalnym stopniu hamując aktywność większości normalnych mikroorganizmów jelitowych, przyczynia się do pewnego wzrostu populacji przedstawicieli rodzaju Enterobacteria caea. Podobnie wpływa na mikrobiocenozę jelitową lek złożony amoksycylina i kwas klawulanowy. Jednocześnie większość nowoczesnych penicylin nie przyczynia się do rozmnażania grzybów i C. trudne. Doustne cefpodoksym, cefprozyl i ceftibuten zdecydowanie zwiększają liczbę przedstawicieli rodzaju Enterobacteriacaea w jelicie, podczas gdy cefaklor i cefradyna prawie nie wpływają na mikroflorę jelitową, a stosowanie cefiksymu prowadzi do znacznego zmniejszenia liczby mikroorganizmów beztlenowych. Ważne jest, że większość cefalosporyn przyczynia się do wzrostu liczby enterokoków i C. trudne. Fluorochinolony w znacznym stopniu hamują wzrost drobnoustrojów z rodzaju Enterobacteriacaea oraz w mniejszym stopniu enterokoków i mikroorganizmów beztlenowych, nie sprzyjając jednocześnie wzrostowi grzybów i C. trudne .

Najpoważniejszym, a nawet zagrażającym życiu stanem związanym z dysbakteriozą jelitową związaną z antybiotykoterapią jest tzw. C. trudne związane zapalenie jelita grubego spowodowane przerostem jelita C. trudne. Ten ostatni jest zwykle wykrywany o godz badanie bakteriologiczne u 1-3% zdrowych osób, ale u ponad 20% pacjentów otrzymujących antybiotykoterapię. U niektórych pacjentów na tle zahamowania prawidłowej flory bakteryjnej przez przyjmowanie antybiotyków następuje lawinowy wzrost populacji. C. trudne ze zmianą jego właściwości toksygennych, m.in. wzrost syntezy enterotoksyny A i cytotoksyny B. Powoduje to poważne uszkodzenie błony śluzowej okrężnicy. Najczęściej zapalenie jelita grubego związane z C. difficile rozwija się przy użyciu klindamycyny lub linkomycyny, półsyntetycznych penicylin, rzadziej - cefalosporyn o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego. Najcięższa forma C. trudne-związane zapalenie jelita grubego to rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, którego śmiertelność w rozwoju sięga 30%.

Typowe objawy rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego to silny ból w jamie brzusznej temperatura wzrasta do 40°C, częste (10-20 razy dziennie) luźne stolce zmieszane ze śluzem i krwią. Często obserwuje się również objawy ciężkiej endotoksykozy, a we krwi wykrywa się leukocytozę i wzrost ESR. W okrężnicy przekrwienie błony śluzowej i fibrynowe filmy powstające w obszarach martwicy błony śluzowej występują w postaci bladoszarawo-żółtych blaszek o średnicy 0,5-2,0 cm na lekko podwyższonej podstawie. Histologicznie stwierdza się obszary martwicy błony śluzowej okrężnicy, obrzęk warstwy podśluzówkowej, naciek okrągłych komórek blaszki właściwej i ogniskowe wynaczynienie erytrocytów. Najbardziej dostępnym testem diagnostycznym rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego jest oznaczenie toksyny A w kale. C. trudne metoda aglutynacji lateksowej.

Pierwszy rok życia dziecka, a zwłaszcza jego pierwsze miesiące, są najbardziej narażone na rozwój wszelkich dysbakterioz jelitowych, m.in. związane z antybiotykami. Wynika to z faktu, że w tym czasie następuje pierwotne tworzenie się mikroflory jelitowej, co w połączeniu z niedojrzałością układu odpornościowego czyni go bardzo niestabilnym w stosunku do wielu czynników egzogennych.

Czynniki stwarzające sprzyjające warunki do powstawania prawidłowej mikroflory jelitowej przyczyniają się do zapobiegania dysbakteriozie poantybiotykowej nie tylko w tym okresie wieku, ale w mniejszym lub większym stopniu w całym późniejszym życiu dziecka. Ogromne znaczenie dla kształtowania się mikroflory jelitowej ma naturalne żywienie, zarówno ze względu na czynniki immunologiczne obecne w mleku kobiecym, jak i ze względu na obecność prebiotyków w mleku. Pierwsza okoliczność jest istotna w związku ze względną niedojrzałością układu odpornościowego noworodka, podczas gdy kolonizacja jelita przez niektóre rodzaje mikroorganizmów musi być kontrolowana zarówno przez swoiste, jak i niespecyficzne mechanizmy. W szczególności noworodek może syntetyzować immunoglobuliny klasy M tylko w wystarczających ilościach, podczas gdy immunoglobuliny klasy A praktycznie nie powstają w pierwszym miesiącu życia i dostają się do przewodu pokarmowego niemowlęcia z mlekiem matki. Z mlekiem matki dostarczane są również czynniki niespecyficzne, które razem zapewniają nie tylko skuteczną ochronę przeciwinfekcyjną dziecka w najbardziej wrażliwym okresie jego życia, ale także normalny proces kolonizacji jelit przez mikroorganizmy.

Mleko kobiece zawiera również składniki odżywcze, które zapewniają wzrost i reprodukcję prawidłowej mikroflory jelitowej, zwane „prebiotykami”. Prebiotyki - są to częściowo lub całkowicie niestrawne składniki pokarmu, które selektywnie stymulują wzrost i/lub metabolizm jednej lub więcej grup mikroorganizmów żyjących w jelicie grubym, zapewniając prawidłowy skład mikrobiocenozy jelitowej. Prebiotyki w mleku kobiecym to laktoza i oligosacharydy. Do niedawna te ostatnie były nieobecne w formułach do sztucznego karmienia, jednak obecnie aktywnie wprowadza się do nich różne kombinacje galakto- i fruktooligosacharydów. Mechanizm działania wszystkich prebiotyków jest taki sam: bez podziału na jelito cienkie układy enzymatyczne makroorganizmu, są wykorzystywane przez mikroflorę, głównie bifidobakterie i pałeczki kwasu mlekowego, zapewniając ich wzrost i aktywność. Dodatkowo w wyniku bakteryjnego metabolizmu laktozy i oligosacharydów w jelicie grubym zapewniona jest optymalna zawartość krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych niezbędnych do stabilnego funkcjonowania kolonocytów. Dlatego dla zapewnienia prawidłowego kształtowania się mikroflory jelitowej wysoce pożądane jest żywienie naturalne, aw przypadku braku takiej możliwości zaleca się stosowanie mieszanek zawierających prebiotyki.

Staje się więc jasne, że wielu czynniki zewnętrzne może zakłócić tworzenie się mikroflory jelitowej u noworodka. Antybiotykoterapia, nawet uzasadniona, u dzieci pierwszego roku życia może prowadzić do ciężkiej dysbakteriozy jelitowej, natomiast u starszych dzieci, a nawet dorosłych może poważnie zaburzyć już ukształtowaną biocenozę jelitową.

W związku z tym jednym z problemów, które pojawiły się w ostatnich latach, jest rozwój dysbakteriozy jelitowej na tle eradykacji. H. pylori. W skład schematów przeciw Helicobacter pylori w różnych kombinacjach mogą wchodzić różne leki przeciwbakteryjne, takie jak amoksycylina, makrolidy (klarytromycyna, roksytromycyna, azytromycyna), metronidazol, furazolidon, cytrynian bizmutu, a także nowoczesne leki zmniejszające wydzielanie żołądkowe (blokery pompy protonowej lub blokery H2). -receptory histaminowe), które są również zdolne, choć pośrednio, do zmniejszania odporności naturalnej mikroflory jelitowej. Liczne badania wskazują na potrzebę uwzględnienia w kompleksowa terapia Choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego związane z zakażeniem Helicobacter produktami biologicznymi, w szczególności zawierającymi bifidum, co pozwala zmniejszyć częstość rozwoju i nasilenie zmian dysbiotycznych, a w efekcie zmniejszyć nasilenie i czas trwania bólów brzucha i dyspeptycznych syndromy u dzieci.

Zapobieganie i korygowanie dysbakteriozy jelitowej związanej z antybiotykoterapią jest zadaniem dość trudnym, zwłaszcza u dzieci w pierwszym roku życia, zwłaszcza jeśli antybiotykoterapia powinna być kontynuowana ze względów zdrowotnych. Podstawą profilaktyki dysbakteriozy jelitowej jest racjonalna antybiotykoterapia i wykluczenie nieuzasadnionych przypadków przepisywania leków przeciwbakteryjnych. . U dzieci w pierwszym roku życia ważny czynnik zapobieganie to ochrona karmienie piersią lub, jeśli nie jest to możliwe, stosowanie mieszanek z prebiotykami. Zazwyczaj leczenie obejmuje następujące obszary: ograniczenie nadmiernego zanieczyszczenia mikrobiologicznego jelita cienkiego oraz przywrócenie prawidłowej mikroflory.

Aby zmniejszyć zanieczyszczenie mikrobiologiczne jelita cienkiego w praktyce dorosłych, zwykle stosuje się antybiotyki i inne środki antyseptyczne (nitrofurany, kwas nalidyksowy). Ale u małych dzieci, przy braku klinicznych i laboratoryjnych objawów zapalenia jelit, lepiej jest stosować nie antybiotyki, ale leki należące do grupy probiotyków. Są to przede wszystkim probiotyki jednoskładnikowe zarodników. Dla dzieci w wieku powyżej 2 lat najbardziej preferowany probiotyk jednoskładnikowy zawierający drożdżaki - enterol.

W drugim etapie terapii główny nacisk kładzie się na przywrócenie prawidłowej mikroflory. W tym celu stosuje się zarówno powszechnie znane jednoskładnikowe (bifidumbacterin itp.), jak i wieloskładnikowe (primadofilus itp.) oraz probiotyki łączone. Niektóre preparaty poliwalentne, obok szczepów bifidobakterii i pałeczek kwasu mlekowego, obejmują szczepy enterokoków o wysokiej aktywności antagonistycznej wobec oportunistów i czynniki chorobotwórcze(Lineks). Zwiększa to znacząco działanie leków w porównaniu z probiotykami jednoskładnikowymi.

W leczeniu dysbakteriozy jelitowej związanej ze stosowaniem antybiotyków, obecnie kluczową pozycję zajmują probiotyki – preparaty zawierające mikroorganizmy, które pozytywnie wpływają na mikrobiocenozę jelit. Twórcą koncepcji probiotyków był I.I. Miecznikow, który za szereg prac w tym kierunku otrzymał Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny w 1908 r. W szczególności wykazał, że niektóre mikroorganizmy mogą hamować wzrost Vibrio cholerae, podczas gdy inne wręcz przeciwnie, stymulują. Od tego czasu zbadano dużą liczbę mikroorganizmów, które mogłyby znaleźć zastosowanie w codziennej praktyce lekarskiej w składzie preparatów probiotycznych i żywności, ale tylko kilka z nich jest dziś oficjalnie uznanych za takie. Głównym kryterium tego jest efekt probiotyczny, potwierdzony w podwójnie ślepych badaniach kontrolowanych placebo. Ten „egzamin” zdał B. bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Strepto (Entero) coccus faecium SF68, S. termophilus, Saccharomyces boulardii. Te mikroorganizmy wchodzą w skład wielu preparatów, zarówno monobakteryjnych, jak i złożonych. Z drugiej strony mikroorganizm musi pokonać górne odcinki przewodu pokarmowego z minimalnymi stratami, dlatego konieczne staje się umieszczenie go w kapsułce wrażliwej na pH. Wreszcie długotrwałą ochronę mikroorganizmów podczas przechowywania zapewnia ich liofilizacja.

Lek spełniający powyższe wymagania to Lineks , który jest kompleksem 3 żywych liofilizowanych bakterii Bifidobacterium infantis v.liberorum, Lactobacillus acidophilus I Streptococcus faecium w ilości co najmniej 1,2x10 7 . Ważną cechą mikroorganizmów tworzących Linex jest ich odporność na antybiotyki i środki chemioterapeutyczne, odporność na penicyliny m.in. półsyntetyczne, makrolidy, cefalosporyny, fluorochinolony i tetracykliny. Ta okoliczność pozwala na stosowanie Linex, jeśli to konieczne, w połączeniu z antybiotykami, aby zapobiec dysbakteriozie. Te cechy umożliwiają wyróżnienie Linex w wielu lekach do korekcji dysbakteriozy jelitowej różnego pochodzenia.

Przeanalizowaliśmy wyniki korekcji dysbakteriozy jelitowej związanej z antybiotykoterapią preparatem Linex u 8 dzieci w wieku od 6 do 12 miesięcy (Grupa 1) i 19 dzieci w wieku od 1 do 5 lat (Grupa 2), u których rozwinęła się dysbakterioza jelitowa, która mogła być związana ze stosowaniem doustne antybiotyki z grupy penicylin i cefalosporyn w dawkach wiekowych. Leki te były związane z leczeniem ostre choroby narządy oddechowe. We wszystkich przypadkach, na tle przyjmowania antybiotyku pod koniec kursu, występowało zwiększenie liczby stolców (do 8 razy dziennie), które miały charakter papkowaty lub płynny i zawierały zanieczyszczenia śluzu i zieleni. Stan ogólny dziecka we wszystkich przypadkach uwarunkowany był charakterem procesu patologicznego, a niestabilny stolec utrzymywał się nawet po jego ustąpieniu. W związku z naruszeniem stolca dzieci badano w okresie od kilku dni do 2 tygodni od wystąpienia zaburzeń jelitowych. Badanie bakteriologiczne kału wykazało dysbakteriozę jelitową, wspólna cecha gdzie nastąpił znaczny spadek bifido- i laktoflory. W celu jej skorygowania dzieci otrzymywały 1 kapsułkę Linexu 2 razy dziennie. Poprawę kliniczną (normalizację stolca) zaobserwowano u 6 dzieci z I grupy i 14 dzieci z II grupy w ciągu 7 dni, u 7 dzieci z I grupy i 16 dzieci z II grupy w ciągu 14 dni, u 17 dzieci z grupy II II grupa na 21 dni. W podanym okresie u 1 dziecka z grupy I iu 2 dzieci z grupy II stolec nie w pełni się unormował, pozostał papkowaty, chociaż zniknął domieszki śluzu i zielonki. Po 21 dniach u wszystkich dzieci odnotowano poprawę mikrobiologiczną, chociaż normalizację wskaźników liczby bifidus i pałeczek kwasu mlekowego odnotowano tylko w połowie przypadków (u 5 dzieci z grupy I i 10 dzieci z grupy II). Efekt leczenia nie zależał od czasu trwania i charakteru trwającej antybiotykoterapii, która spowodowała dysbakteriozę jelitową. Uzyskane dane pozwalają stwierdzić, że korekcja dysbakteriozy poantybiotykowej u dzieci Linexem zawierającym żywe lifilizowane pałeczki kwasu mlekowego, bifidobakterie i enterokoki jest skuteczna. Łączne zastosowanie Linexu i adsorbentu-mukocytoprotektora diosmektytu zwiększyło skuteczność terapii: objawy ustąpiły u 8 na 10 dzieci w wieku 4-7 lat. Powołanie leku Linex podczas kuracji antybiotykami wykluczyło rozwój klinicznie oczywistej dysbakteriozy jelitowej w około połowie przypadków (u 6 na 11 dzieci).

Zatem nawet rozsądne stosowanie antybiotyków może prowadzić do rozwoju poważnej dysbakteriozy jelitowej, której konsekwencją może być zapalenie jelita grubego. Łączne stosowanie probiotyków z antybiotykami może zmniejszyć ryzyko dysbakteriozy związanej z antybiotykami lub złagodzić jej nasilenie. W przypadku rozwoju dysbakteriozy jelitowej związanej z antybiotykami u dzieci wskazane jest wyznaczenie preparatów biologicznych, których działanie można wzmocnić enterosorbentami. Rozwój C. trudne-powiązane zapalenie jelita grubego wymaga specjalnej taktyki terapeutycznej, w tym stosowania specyficznych leki przeciwbakteryjne ale nie wykluczając również probiotyków.

Yu.O. Szulpekowa
MMA nazwane na cześć I.M. Sieczenow

Współczesna medycyna jest nie do pomyślenia bez stosowania różnych środków przeciwbakteryjnych. Jednak do powołania antybiotyków należy podchodzić świadomie, mając na uwadze możliwość rozwoju licznych działania niepożądane jednym z nich jest biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków.

Już w latach pięćdziesiątych XX wieku, wraz z początkiem powszechnego stosowania antybiotyków, ustalono związek przyczynowy między stosowaniem leków przeciwbakteryjnych a rozwojem biegunek. A dziś uszkodzenie jelit uznawane jest za jedno z najczęstszych działań niepożądanych antybiotykoterapii, które najczęściej rozwija się u pacjentów osłabionych.

Pojęcie biegunki poantybiotykowej obejmuje występowanie płynny stolec w okresie po rozpoczęciu antybiotykoterapii i do 4 tygodni po odstawieniu antybiotyku (w przypadkach wykluczenia innych przyczyn jej rozwoju). W literaturze zagranicznej terminy „szpitalne zapalenie jelita grubego”, „zapalenie jelita grubego związane z antybiotykami” są również używane jako synonimy.

• 10-25% - przy przepisywaniu amoksycyliny / kwasu klawulanowego;
• 15-20% - przy przepisywaniu cefiksymu;
• 5-10% - przy przepisywaniu ampicyliny lub klindamycyny;
• 2-5% - przy przepisywaniu cefalosporyn (z wyjątkiem cefiksymu) lub makrolidów (erytromycyna, klarytromycyna), tetracyklin;
• 1-2% - przy przepisywaniu fluorochinolonów;
• mniej niż 1% - przy przepisywaniu trimetoprimu - sulfametoksazolu.

Jako przyczyny rozwoju biegunek poantybiotykowych w krajach rozwiniętych wiodą pochodne penicyliny i cefalosporyny, ze względu na ich szerokie zastosowanie. Biegunka występuje częściej w przypadku doustnych antybiotyków, ale może również rozwinąć się w przypadku stosowania pozajelitowego, a nawet przezpochwowego.

Patogeneza

Leki przeciwbakteryjne są w stanie hamować rozwój nie tylko mikroorganizmów chorobotwórczych, ale także symbiotycznej mikroflory zasiedlającej przewód pokarmowy.

Symbiotyczna mikroflora zasiedlająca światło przewodu pokarmowego wytwarza substancje o działaniu przeciwbakteryjnym (w szczególności bakteriocyny i krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe – mlekowy, octowy, masłowy), które zapobiegają wprowadzaniu mikroorganizmów chorobotwórczych i przerostowi, rozwojowi flory oportunistycznej . Bifidobakterie i pałeczki kwasu mlekowego, enterokoki, Escherichia coli mają najbardziej wyraźne właściwości antagonistyczne. W przypadku naruszenia naturalnej ochrony jelita powstają warunki do reprodukcji warunkowo patogennej flory.

Mówiąc o biegunce poantybiotykowej, z praktycznego punktu widzenia ważne jest rozróżnienie jej odmiany idiopatycznej od biegunki wywołanej przez drobnoustroje Clostridium difficile.

Idiopatyczna biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków. Mechanizmy patogenetyczne rozwoju idiopatycznej biegunki związanej z antybiotykami pozostają słabo poznane. Przyjmuje się, że w jego rozwój zaangażowane są różne czynniki.

Podczas przepisywania antybiotyków zawierających kwas klawulanowy może rozwinąć się biegunka z powodu stymulacji perystaltyki jelit (czyli w takich przypadkach biegunka ma charakter hiperkinetyczny).

Podczas przepisywania cefoperazonu i cefiksymu istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia biegunki, która ma charakter hiperosmolarny, z powodu niepełnego wchłaniania tych antybiotyków ze światła jelita.

Niemniej jednak najbardziej prawdopodobnym uniwersalnym mechanizmem patogenetycznym rozwoju idiopatycznej biegunki poantybiotykowej jest negatywny wpływ leków przeciwbakteryjnych na mikroflorę zasiedlającą światło przewodu pokarmowego. Naruszeniu składu mikroflory jelitowej towarzyszy łańcuch zdarzeń patogenetycznych prowadzących do upośledzenia funkcji jelit. Nazwa „idiopatyczna” podkreśla, że ​​w tym stanie w większości przypadków nie jest możliwe zidentyfikowanie konkretnego patogenu powodującego rozwój biegunki. jak to możliwe czynniki etiologiczne Pod uwagę brane są Clostridium perfrigens, bakterie z rodzaju Salmonella, które można wyizolować w 2–3% przypadków, gronkowce, Proteus, enterokoki i drożdżaki. Jednak patogenna rola grzybów w biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków pozostaje przedmiotem dyskusji.

Inną ważną konsekwencją naruszenia składu mikroflory jelitowej jest zmiana w krążeniu jelitowo-wątrobowym kwasów żółciowych. Normalnie pierwotne (skoniugowane) kwasy żółciowe dostają się do światła jelita cienkiego, gdzie ulegają nadmiernej dekoniugacji pod wpływem zmienionej mikroflory. Zwiększona ilość niezwiązanych kwasów żółciowych przedostaje się do światła jelita grubego i stymuluje wydzielanie chlorków i wody (pojawia się biegunka wydzielnicza).

Obraz kliniczny

Ryzyko wystąpienia idiopatycznej biegunki związanej z antybiotykoterapią zależy od dawki zastosowanego leku. Objawy nie są specyficzne. Z reguły występuje łagodne rozluźnienie stolca.

Choroba z reguły przebiega bez wzrostu temperatury ciała i leukocytozy we krwi i nie towarzyszy jej pojawienie się patologicznych zanieczyszczeń w kale (krew i leukocyty). W badaniu endoskopowym nie stwierdza się zmian zapalnych błony śluzowej jelita grubego. Z reguły idiopatyczna biegunka poantybiotykowa nie prowadzi do rozwoju powikłań.

Leczenie

Główną zasadą leczenia idiopatycznej biegunki poantybiotykowej jest odstawienie leku przeciwbakteryjnego lub zmniejszenie jego dawki (w razie konieczności kontynuować leczenie). Jeśli to konieczne, przepisać leki przeciwbiegunkowe (loperamid, diosmektyt, leki zobojętniające sok żołądkowy zawierające glin), a także środki korygujące odwodnienie.

Wskazane jest przepisywanie preparatów probiotycznych, które pomagają przywrócić prawidłową mikroflorę jelitową (patrz poniżej).

Biegunka spowodowana przez Clostridium difficile

Wyodrębnienie tej postaci biegunki poantybiotykowej jest uzasadnione jej szczególnym znaczeniem klinicznym.

Najcięższe ostre zapalenie jelit wywołane przez drobnoustroje Clostridium difficile i zwykle związane ze stosowaniem antybiotyków to rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Przyczyną rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego w prawie 100% przypadków jest zakażenie Clostridium difficile.

Clostridium difficile jest bezwzględnie beztlenową Gram-dodatnią bakterią tworzącą przetrwalniki, która jest naturalnie oporna na większość antybiotyków. Clostridium difficile jest w stanie przetrwać w środowisku przez długi czas. Jego zarodniki są odporne na obróbkę cieplną. Mikroorganizm ten został po raz pierwszy opisany w 1935 roku przez amerykańskich mikrobiologów Halla i O'Toola w badaniu mikroflory jelitowej noworodków i początkowo nie był uważany za mikroorganizm chorobotwórczy. Specyficzna nazwa „difficile” („trudne”) podkreśla trudność wyizolowania tego mikroorganizmu metodą kulturową.

W 1977 Larson i in. wyizolowany z kału pacjentów z ciężką postacią biegunki poantybiotykowej - rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego - toksyną, która w hodowli tkankowej ma działanie cytopatyczne. Nieco później ustalono patogen wytwarzający tę toksynę: okazało się, że jest to Clostridium difficile.

Częstość bezobjawowego nosicielstwa Clostridium difficile u noworodków wynosi 50%, wśród dorosłej populacji 3–15%, podczas gdy jej populacja w prawidłowej mikroflorze jelitowej zdrowej osoby dorosłej nie przekracza 0,01–0,001%. Znacznie wzrasta (do 15–40%) podczas przyjmowania antybiotyków hamujących wzrost szczepów flory jelitowej, które normalnie hamują aktywność życiową Clostridium difficile (głównie klindamycyna, ampicylina, cefalosporyny).

Clostridium difficile wytwarza 4 toksyny w świetle jelita. Nie obserwuje się inwazji mikroorganizmów do błony śluzowej jelit.

Enterotoksyny A i B odgrywają główną rolę w rozwoju zmian jelitowych. Toksyna A ma działanie prowydzielnicze i prozapalne; jest w stanie aktywować komórki biorące udział w zapaleniu, powodować uwalnianie mediatorów stanu zapalnego i substancji P, degranulację mastocytów oraz stymulować chemotaksję leukocytów wielojądrzastych. Toksyna B wykazuje właściwości cytotoksyny i działa uszkadzająco na kolonocyty i komórki mezenchymalne. Towarzyszy temu dezagregacja aktyny i przerwanie kontaktów międzykomórkowych.

Prozapalne i odkażające działanie toksyn A i B prowadzi do znacznego zwiększenia przepuszczalności błony śluzowej jelit.

Co ciekawe, ciężkość przebiegu zakażenia nie jest bezpośrednio związana z toksycznością różnych szczepów patogenu. Nosiciele C. difficile mogą mieć znaczną ilość toksyn w kale bez rozwoju objawów klinicznych. Niektóre antybiotyki, zwłaszcza linkomycyna, klindamycyna i ampicylina, u bezobjawowych nosicieli C. difficile stymulują wytwarzanie toksyn A i B bez zwiększania ogólnej populacji drobnoustroju.

Do rozwoju biegunki spowodowanej zakażeniem C. difficile konieczna jest obecność tzw. czynników predysponujących lub wyzwalających. W zdecydowanej większości przypadków takim czynnikiem są antybiotyki (głównie linkomycyna i klindamycyna). Rola antybiotyków w patogenezie biegunki sprowadza się do zahamowania prawidłowej mikroflory jelitowej, w szczególności gwałtownego spadku liczby nietoksygennych Clostridium oraz stworzenia warunków do rozmnażania się oportunistycznego mikroorganizmu Clostridium difficile. Istnieją doniesienia, że ​​nawet pojedyncza dawka antybiotyku może wywołać rozwój tej choroby.

Jednak biegunka spowodowana zakażeniem C. difficile może również rozwinąć się przy braku antybiotykoterapii, w innych warunkach, w których dochodzi do naruszenia normalnej biocenozy mikrobiologicznej jelita:

• w podeszłym wieku;
• z mocznicą;
• z wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności (w tym na tle chorób hematologicznych, stosowaniem leków cytostatycznych i immunosupresyjnych);
• z niedrożnością jelit;
• na tle przewlekłego zapalenia jelit (niespecyficznego wrzodziejące zapalenie okrężnicy i choroba Leśniowskiego-Crohna)
• na tle niedokrwiennego zapalenia jelita grubego;
• na tle niewydolności serca, z naruszeniem dopływu krwi do jelit (w tym w warunkach szoku);
• na tle zakażenia gronkowcowego.

Ryzyko rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego po operacjach narządów jest szczególnie duże. Jama brzuszna. Zgłaszano występowanie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego w związku z aktywne wykorzystanieśrodki przeczyszczające.

Najwyraźniej miejsce czynników predysponujących w patogenezie zakażenia C. difficile można określić następująco: „ekspozycja na czynniki predysponujące → zahamowanie prawidłowej mikroflory → wzrost populacji C. difficile → produkcja toksyn A i B → uszkodzenie błona śluzowa okrężnicy”.

Większość przypadków biegunki wywołanej przez C. difficile to przypadki biegunki szpitalnej. Dodatkowymi czynnikami szerzenia się szpitalnego zakażenia C. difficile są zakażenia fekalno-oralne (przeniesienie przez personel medyczny lub poprzez kontakt między chorymi). Możliwe jest również zakażenie podczas badania endoskopowego.

Manifestacje zakażenia C. difficile wahają się od bezobjawowego nosicielstwa do ciężkich postaci zapalenia jelit, określanego jako „rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego”. Częstość występowania zakażenia C. difficile według różnych autorów waha się od 2,7 do 10% wśród pacjentów szpitali.(w zależności od charakteru chorób podstawowych).

U 35% pacjentów z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego lokalizacja zmian zapalnych ogranicza się do jelita grubego, w innych przypadkach proces patologiczny obejmuje również jelito cienkie. Najwyraźniej dominujące uszkodzenie okrężnicy można wytłumaczyć faktem, że jest to dominujące siedlisko beztlenowych Clostridia.

Objawy kliniczne mogą rozwinąć się zarówno na tle przyjmowania antybiotyku (zwykle od 4 do 9 dnia, minimalny okres to kilka godzin), jak i po znacznym okresie (do 6-10 tygodni) po zaprzestaniu jego podawania. W przeciwieństwie do idiopatycznej biegunki związanej z antybiotykoterapią ryzyko rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego nie zależy od dawki antybiotyku.

Początek rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego charakteryzuje się rozwojem obfitej wodnistej biegunki (z częstością stolców do 15–30 razy dziennie), często z domieszką krwi, śluzu i ropy. Z reguły występuje gorączka (dochodząca do 38,5–40°C), umiarkowany lub intensywny ból brzucha o charakterze skurczowym lub stałym. We krwi obserwuje się leukocytozę neutrofilową (10–20 x 10 9 /l), w niektórych przypadkach obserwuje się odczyn białaczkowy. Przy silnym wysięku i znacznej utracie białka w kale rozwija się hipoalbuminemia i obrzęk.

Opisano przypadki rozwoju reaktywnego zapalenia wielostawowego obejmującego duże stawy.

Powikłania rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego obejmują odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe, rozwój wstrząsu hipowolemicznego, toksyczne rozdęcie okrężnicy, hipoalbuminemię i obrzęk do anasarca. Rzadkie powikłania obejmują perforację okrężnicy, krwawienie z jelit, rozwój zapalenia otrzewnej, posocznicę. Warunkiem rozpoznania sepsy jest stwierdzenie stabilnej bakteriemii w obecności objawy kliniczne ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna: temperatura ciała powyżej 38°C lub poniżej 36°C; tętno powyżej 90 uderzeń. w minutę; częstość oddechów powyżej 20 na minutę lub PaCO 2 poniżej 32 mm Hg; liczba leukocytów we krwi jest większa niż 12x109/l lub mniejsza niż 4x109/l lub liczba form niedojrzałych przekracza 10%. Niezwykle rzadko obserwuje się błyskawiczny przebieg rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, przypominającego cholerę, w takich przypadkach ciężkie odwodnienie rozwija się w ciągu kilku godzin.

Nieleczona śmiertelność w rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego sięga 15-30%.

U pacjentów, którzy muszą kontynuować antybiotykoterapię w celu leczenia choroby podstawowej, nawroty biegunki obserwuje się w 5–50% przypadków, a przy wielokrotnym stosowaniu „winnego” antybiotyku częstość nawrotów ataków wzrasta do 80%.

Rozpoznanie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego Oparta na 4 głównych cechach:

• biegunka po zażyciu antybiotyków;
• identyfikacja charakterystycznych zmian makroskopowych w jelicie grubym;
• rodzaj obrazu mikroskopowego;
• dowód etiologicznej roli C. difficile.

Techniki obrazowania obejmują kolonoskopię i tomografię komputerową. Kolonoskopia ujawnia dość specyficzne zmiany makroskopowe w okrężnicy (głównie odbytnicy i esicy): obecność błon rzekomych składających się z martwiczego nabłonka nasyconego włóknikiem. Błony rzekome na błonie śluzowej jelit występują w umiarkowanych i ciężkich postaciach rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego i mają wygląd żółtawo-zielonkawych blaszek, miękkich, ale ściśle połączonych z leżącymi poniżej tkankami, o średnicy od kilku mm do kilku cm, na lekko podwyższonej podstawie. W miejscu złuszczających się błon można znaleźć owrzodzenia. Błona śluzowa między błonami wygląda na niezmienioną. Tworzenie się takich błon rzekomych jest dość specyficzną oznaką rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego i może służyć jako różnica w diagnostyce różnicowej od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby Leśniowskiego-Crohna, niedokrwiennego zapalenia jelita grubego.

Badanie mikroskopowe stwierdza, że ​​błona rzekoma zawiera martwiczy nabłonek, obfity naciek komórkowy i śluz. W błonie następuje rozwój mikroorganizmów. W nienaruszonej błonie śluzowej i podśluzówkowej widoczne są naczynia krwionośne.

W łagodniejszych postaciach choroby zmiany błony śluzowej mogą być ograniczone jedynie rozwojem zmian nieżytowych w postaci obfitości i obrzęku błony śluzowej, jej ziarnistości.

Tomografia komputerowa może ujawnić pogrubienie ściany okrężnicy i obecność wysięku zapalnego w jamie brzusznej.

Zastosowanie metod potwierdzających etiologiczną rolę C. difficile wydaje się być najbardziej rygorystycznym i dokładnym podejściem w diagnostyce biegunek poantybiotykowych wywołanych przez ten mikroorganizm.

Badania bakteriologiczne beztlenowej części mikroorganizmów kałowych są niedostępne, kosztowne i nie odpowiadają potrzebom klinicznym, ponieważ trwa kilka dni. Ponadto specyficzność metody hodowlanej jest niska ze względu na dużą częstość bezobjawowego nosicielstwa tego mikroorganizmu wśród pacjentów szpitali oraz pacjentów przyjmujących antybiotyki.

Dlatego wykrywanie toksyn wytwarzanych przez C. difficile w kale pacjentów jest uznawane za metodę z wyboru. Zaproponowano wysoce czułą i specyficzną metodę wykrywania toksyny B przy użyciu hodowli tkankowej. W takim przypadku możliwe jest ilościowe określenie efektu cytotoksycznego przesączu kałowego pacjenta na hodowlę tkankową. Stosowanie tej metody jest jednak nieopłacalne ekonomicznie, stosowana jest tylko w nielicznych laboratoriach.

Test aglutynacji lateksowej z toksyną C. difficile A może wykryć obecność toksyny A w kale w czasie krótszym niż 1 godzina. Czułość metody wynosi około 80%, swoistość ponad 86%.

Od początku lat 90. większość laboratoriów stosuje testy immunoenzymatyczne do wykrywania toksyny A lub toksyn A i B, co zwiększa wartość diagnostyczną. Zaletą metody jest prostota i szybkość wykonania. Czułość wynosi 63-89%, specyficzność 95-100%.

Leczenie biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków spowodowanej infekcją Clostridium difficile

Ponieważ biegunkę związaną z antybiotykoterapią wywołaną przez C. difficile można sklasyfikować jako biegunkę zakaźną, zaleca się izolowanie pacjenta podczas ustalania tego rozpoznania, aby zapobiec zakażeniu innych osób.

Anulowanie jest wymagane środek przeciwbakteryjny co spowodowało biegunkę. W wielu przypadkach ten środek już prowadzi do złagodzenia objawów choroby.

W przypadku braku efektu i ciężkiego przebiegu zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium konieczna jest aktywna taktyka leczenia.

Leki przeciwbakteryjne (wankomycyna lub metronidazol) są przepisywane w celu powstrzymania wzrostu populacji C. difficile.

Wankomycyna jest słabo wchłaniana ze światła jelita, a tutaj jej działanie przeciwbakteryjne odbywa się z maksymalną skutecznością. Lek jest przepisywany w dawce 0,125-0,5 g 4 razy dziennie. Leczenie kontynuuje się przez 7-14 dni. Skuteczność wankomycyny wynosi 95-100%: w większości przypadków zakażenia C. difficile po przepisaniu wankomycyny gorączka ustępuje po 24-48 godzinach, a biegunka ustępuje pod koniec 4-5 dni. Jeśli wankomycyna jest nieskuteczna, należy pomyśleć o innej możliwej przyczynie biegunki, w szczególności o wystąpieniu nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Jako alternatywę dla wankomycyny można zastosować metronidazol, który ma skuteczność porównywalną do wankomycyny. Zaletą metronidazolu jest znacznie niższy koszt, brak ryzyka selekcji enterokoków opornych na wankomycynę. Metronidazol podaje się doustnie w dawce 0,25 g 4 razy dziennie lub 0,5 mg 2-3 razy dziennie przez 7-14 dni.

Innym antybiotykiem skutecznym w przypadku rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego jest bacytracyna, która należy do klasy antybiotyków polipeptydowych. Przepisano mu doustnie 25 000 IU 4 razy dziennie. Bacytracyna praktycznie nie jest wchłaniana z przewodu pokarmowego, dlatego w okrężnicy powstaje wysokie stężenie leku. Wysoki koszt tego leku, częstość występowania działań niepożądanych ograniczają jego stosowanie.

W przypadku braku możliwości doustnego podania tych leków przeciwbakteryjnych (w skrajnie ciężkim stanie pacjenta, dynamicznej niedrożności jelit) podaje się metronidazol dożylnie w dawce 500 mg co 6 godzin; Wankomycynę podaje się w dawce do 2 g dziennie przez jelito cienkie lub przez sondę doodbytniczą.

Jeśli występują oznaki odwodnienia, przepisać terapia infuzyjna do korekty gospodarki wodno-elektrolitowej.

W celu sorpcji i usunięcia toksyn Clostridium i ciał drobnoustrojów ze światła jelita zaleca się przepisywanie enterosorbentów i leków zmniejszających adhezję drobnoustrojów do kolonocytów (diosmektyt).

Powołanie środków przeciwbiegunkowych i przeciwskurczowych jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia groźnego powikłania - toksycznego rozszerzenia okrężnicy.

U 0,4% pacjentów z najcięższymi postaciami rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, pomimo prowadzonej terapii etiotropowej i patogenetycznej, stan stopniowo się pogarsza i zachodzi konieczność wykonania kolektomii.

Leczenie nawrotów zakażenia Clostridium difficile prowadzi się według schematu wankomycyny lub metronidazolu per os przez 10-14 dni, następnie: cholestyramina 4 g 3 razy dziennie w połączeniu z laktobakteryną 1 g 4 razy dziennie przez 3-4 tygodnie . i wankomycyna 125 mg co drugi dzień przez 3 tygodnie.

W celu zapobiegania nawrotom wskazane jest powołanie drożdży leczniczych Saccharomyces boulardii 250 mg 2 razy dziennie przez 4 tygodnie.

Charakterystykę porównawczą cech klinicznych idiopatycznej biegunki poantybiotykowej i biegunki poantybiotykowej spowodowanej zakażeniem C. difficile oraz metod leczenia przedstawiono w Tabeli 1.

Tabela 1.
Charakterystyka porównawcza idiopatycznej biegunki związanej z antybiotykami i biegunki związanej z infekcją C. trudne

Możliwość zastosowania probiotyków w profilaktyce i leczeniu biegunek poantybiotykowych

Obecnie wiele uwagi poświęca się badaniu skuteczności różnych preparatów z klasy probiotyków, do których należą przedstawiciele głównej mikroflory jelitowej.

Efekt terapeutyczny probiotyków tłumaczy się tym, że tworzące je mikroorganizmy zastępują w jelicie funkcje własnej normalnej mikroflory jelitowej:

• stworzyć niekorzystne warunki do rozmnażania i życiowej aktywności mikroorganizmów chorobotwórczych z powodu produkcji kwasu mlekowego, bakteriocyn;
• uczestniczą w syntezie witamin B 1, B 2, B 3, B 6, B 12, H (biotyny), PP, kwasu foliowego, witamin K i E, kwasu askorbinowego;
• stworzyć dogodne warunki do wchłaniania żelaza, wapnia, witaminy D (dzięki produkcji kwasu mlekowego i obniżeniu pH);
• bakterie kwasu mlekowego i enterokoki w jelicie cienkim przeprowadzają enzymatyczny rozkład białek, tłuszczów i węglowodanów złożonych (w tym z niedoborem laktazy);
• wydzielają enzymy ułatwiające trawienie białek u niemowląt (fosfataza fosfoproteinowa bifidobakterii bierze udział w metabolizmie kazeiny mleka);
• bakterie bifidum w okrężnicy rozkładają niewchłonięte składniki pokarmu (węglowodany i białka);
• biorą udział w metabolizmie bilirubiny i kwasów żółciowych (tworzenie sterkobiliny, koprosterolu, kwasu dezoksycholowego i litocholowego; promują reabsorpcję kwasów żółciowych).

Złożoność organizacji oceny efektu i porównania działania różnych probiotyków polega na tym, że obecnie nie ma modeli farmakokinetycznych do badania na ludziach złożonych substancji biologicznych składających się ze składników o różnej masie cząsteczkowej i niewchodzących do układu krążenie.

Jednak w przypadku niektórych organizmów terapeutycznych istnieją przekonujące dowody na zapobieganie i leczenie biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków.

1. Saccharomyces boulardii w dawce 1 g/dobę. zapobiega rozwojowi biegunki poantybiotykowej u pacjentów odżywianych sztucznie przez cewnik; zapobiegają również nawrotom zakażenia Clostridium difficile.
2. Powołanie Lactobacillus GG prowadzi do znacznego zmniejszenia nasilenia biegunki.
3. Wykazano, że Saccharomyces boulardii w połączeniu z Enterococcus faecium lub Enterococcus faecium SF68 są skutecznymi środkami w zapobieganiu biegunce związanej z antybiotykami.
4. Enterococcus faecium (10 9 CFU/dzień) zmniejsza częstość występowania biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków z 27% do 9%.
5. Bifidobacterium longum (10 9 CFU/dzień) zapobiega zaburzeniom przewodu pokarmowego związanym z erytromycyną.
6. W porównawczej ocenie skuteczności Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis: wszystkie probiotyki były skuteczniejsze niż placebo w zapobieganiu biegunkom poantybiotykowym.

Jako probiotyk zapobiegający rozwojowi biegunki poantybiotykowej i przywracający pracę jelit po odstawieniu środka przeciwbakteryjnego można polecić Linex. W skład leku wchodzi połączenie żywych liofilizowanych bakterii kwasu mlekowego – przedstawicieli naturalnej mikroflory z różnych części jelita: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium. Do włączenia do preparatu wybrano szczepy odporne na większość antybiotyków i środków chemioterapeutycznych oraz zdolne do dalszej reprodukcji przez kilka pokoleń, nawet w warunkach antybiotykoterapii. Specjalne badania wykazały, że nie ma przeniesienia oporności z tych drobnoustrojów na innych mieszkańców jelit. Skład Linexu można określić jako „fizjologiczny”, gdyż w skład mieszanki wchodzą gatunki drobnoustrojów należące do klasy głównych mieszkańców jelita i odgrywające najważniejszą rolę w produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, zapewniających nabłonkową trofizm, antagonizm wobec mikroflory oportunistycznej i chorobotwórczej. Ze względu na włączenie w skład paciorkowca mlekowego Linex (Enterococcus faecium), który wykazuje wysoką aktywność enzymatyczną, działanie leku rozciąga się również na górną część jelita.

Linex jest dostępny w postaci kapsułek zawierających co najmniej 1,2x107 CFU żywych liofilizowanych bakterii. Wszystkie trzy szczepy bakterii Linex są odporne na agresywne środowisko żołądka, co pozwala im swobodnie dotrzeć do wszystkich części jelita bez utraty ich aktywność biologiczna. W przypadku stosowania u małych dzieci zawartość kapsułki można rozcieńczyć w niewielkiej ilości mleka lub innego płynu.

Przeciwwskazaniem do powołania Linex jest nadwrażliwość na składniki leku. Nie ma doniesień o przedawkowaniu Linexu. Skutki uboczne nie są rejestrowane. Przeprowadzone badania wykazały brak działania teratogennego liofilizowanych bakterii. Brak wiadomości o skutki uboczne stosowania Linex w czasie ciąży i laktacji.

niepożądany interakcje leków Linex nie jest oznaczony. Lek można stosować jednocześnie z antybiotykami i chemioterapeutykami.

Referencje można znaleźć na stronie rmj.ru

W jelitach każdego człowieka żyje wiele różnych mikroorganizmów. Niektóre przynoszą bezwarunkowe korzyści, uczestnicząc np. w syntezie witaminy B12; niektóre są absolutnie obojętne i przechodzą przez przewód pokarmowy; ktoś powoduje chorobę.

Istnieje specjalna grupa mikroorganizmów, którą nazywamy „patogenami oportunistycznymi”. Należą do nich Clostridium difficile. Są to bezwzględne beztlenowce Gram-dodatnie, których nazwa pochodzi od greckiego „klosted” - wrzeciona. Clostridia żyją spokojnie w jelitach wielu ludzi, nie powodując żadnych szkód. Do pewnego momentu...

Przyjmowanie antybiotyków staje się swoistym „wyzwalaczem” do aktywacji chorobotwórczych właściwości Clostridia. Antybiotyki mają zdolność zabijania mikroorganizmów i to bez wyjątku. Ale w przypadku Clostridia w większości są one (antybiotyki) nieszkodliwe. Ze względu na brak konkurencyjnych mikroorganizmów „oportunistyczne” Clostridia stają się „patogenne”. Mikroorganizmy aktywnie się namnażają, tworzą kolonie. I wtedy, jak na zawołanie, wszyscy członkowie „społeczności Clostridium” zaczynają wydzielać toksyny, które powodują chorobę zwaną „rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego”.

Infekcja Clostridium jest niebezpieczna, ponieważ te mikroorganizmy uwalniają jednocześnie 2 toksyny - cytotoksynę i enterotoksynę. Jeden powoduje zniszczenie komórek błony śluzowej jelit, aż do owrzodzeń i perforacji.

Druga toksyna przez zniszczoną błonę śluzową jelit swobodnie przenika do krwioobiegu, rozprzestrzenia się po całym organizmie i powoduje ogólne zatrucie.

Obraz kliniczny rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego może rozwinąć się zarówno w 3 dniu od rozpoczęcia przyjmowania antybiotyku, jak i po 1-10 dniach od zakończenia jego stosowania. I być może bardziej opóźniony rozwój zapalenia jelita grubego - do 8 tygodni po antybiotykoterapii. Dlatego trudno jest określić etiologię biegunki i postawić diagnozę.

Typowym objawem rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego są luźne stolce, czasami z zielonkawym, brązowym lub krwistym śluzem. Pacjenta dręczą bóle tnące w jamie brzusznej, nasilające się przy badaniu palpacyjnym. Ból jest spowodowany uszkodzeniem błony śluzowej proces zapalny w jelicie.

W niektórych przypadkach manifestacja choroby może rozpocząć się od gorączki. Temperatura może wzrosnąć do 40°C, aw niektórych przypadkach nawet wyżej.

Nasilenie objawów różni się znacznie w zależności od pacjenta.

Podczas badania jelita w całej błonie śluzowej znajdują się białawo-żółte płytki rzekomobłoniaste. W ciężkich przypadkach widoczne są zwyrodnienia i ekspansja gruczołów, wzmożona produkcja śluzu oraz ogniska blaszki włóknistej na błonie śluzowej. Niezmieniona błona śluzowa w postaci mostków jest wyrzucana między obszary owrzodzenia.

Najczęstszą przyczyną aktywacji Clostridium difficile jest stosowanie antybiotyków, takich jak linkomycyna, klindamycyna, tetracyklina, ampicylina, cefalosporyny. Nawet pojedyncza dawka antybiotyków może prowadzić do rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Niektóre antybiotyki (zwłaszcza linkomycyna, klindamycyna, ampicylina) indukują produkcję cytotoksyny, zwiększając jej poziom 16-128-krotnie bez zwiększania biomasy mikroorganizmu; nieco mniej, ale też znacznie zwiększyło produkcję enterotoksyny.

W łagodnych przypadkach biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków odstawienie antybiotyku jest czasami wystarczające do wyleczenia. W cięższych postaciach leczenie obejmuje wankomycynę i/lub metronidazol. Ważną rolę w leczeniu chorego odgrywa nawodnienie i przywrócenie równowagi elektrolitycznej. Pacjentowi należy zalecić picie większej ilości ciepłej wody i lżejszą dietę.

Ale przyjmowanie antybiotyku to półśrodek. Równocześnie z antybiotykami konieczne jest przepisywanie probiotyków (preparaty zawierające żywe mikroorganizmy). Gdyby lekarze pamiętali o tym i przepisywali probiotyki jednocześnie z powołaniem antybiotykoterapii, w większości przypadków można by uniknąć rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.

Preparaty biologiczne

Wśród lekarzy toczą się spory co do poprawności terminu „dysbakterioza”. Jednak bez względu na to, do jakich wniosków dojdą spierające się strony, rzeczywistość pozostaje rzeczywistością – w wyniku przyjmowania antybiotyków normalna mikroflora jelitowa zostaje zaburzona, a szkodliwe drobnoustroje, takie jak C. difficile, zastępują znane organizmowi bakterie. A gdy tylko już się tam osiedlili, to sami leki nie można sobie z nimi poradzić, choćby dlatego, że są w stanie tworzyć zarodniki iw tym stanie przeczekać niekorzystne warunki. Dlatego, aby pokonać chorobotwórczą florę, konieczne jest, aby w jelitach żyły mikroorganizmy, które z powodzeniem będą konkurować o pokarm i przestrzeń życiową z patogenami.

W 1907 r. Miecznikow I.I. powiedział, że liczne zespoły drobnoustrojów, które zamieszkują ludzkie jelita, w dużej mierze decydują o jego duchowym i fizycznym zdrowiu.

Od 1995 roku mikroorganizmy o specyficznych właściwościach terapeutycznych hamujących rozwój bakterii chorobotwórczych są stosowane w oficjalnej medycynie i nazywane są probiotykami. Te mikroorganizmy, gdy są podawane naturalnie, mają pozytywne działanie na funkcje fizjologiczne, metaboliczne oraz reakcje biochemiczne i immunologiczne organizmu.

Szereg probiotyków ma bezpośrednie działanie antybakteryjne i antytoksyczne na następujące mikroorganizmy:

Saccharomyces boulardii: Clostridium difficile, Candida albicans, Candida crusei, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Staphylococcus aureus, Entamoeba histolitica, Lamblia (Giardia) jelitowa.

Enterococcus faecium: C. difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, Citrobacter, Clebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus, Morginella, Listeria;

Lactobacterium acidophilus: rotawirus, C. difficile, E. coli;

Według kontrolowanych badań z randomizacją, a nie z broszur reklamowych, najskuteczniejsze w leczeniu antybiotykowych zmian jelitowych są grzyby drożdżopodobne – Saccharomyces boulardii. Nie bez powodu osobom z niestrawnością od dawna zaleca się przyjmowanie kefiru - środek fermentujący kefiru jest symbiontem pałeczek kwasu mlekowego i saccharomycete. Ale zawartość korzystnych drożdży w produktach kwasu mlekowego nie wystarczy efekt terapeutyczny. Dlatego też, jako środek zapobiegawczy w rozwoju zachwiania równowagi flory bakteryjnej w jelicie oraz w leczeniu biegunek poantybiotykowych, zaleca się przyjmowanie leków z żywymi Saccharomycetes.

Rodzaje preparatów probiotycznych

Klasyczne probiotyki jednoskładnikowe: Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus itp.;
- Samoeliminujący antagoniści patogenów: Saccaromyces boulardii, Bacillus licheniformis, Bacillus subtilis itp.;
- Wieloskładnikowe probiotyki (symbiotyki) zawierające kilka rodzajów flory w jednym preparacie: Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium;
- Mieszane (synbiotyki) zawierające probiotyk + prebiotyk (czynnik wzrostu bakterii): Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium + laktuloza.

Czynniki predysponujące do rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego

Terapia antybiotykowa.
- Wiek powyżej 60 lat.
- Przebywanie w szpitalu (zwłaszcza na tym samym oddziale z pacjentem zakaźnym lub na oddziale intensywnej terapii).
- Niedawna operacja jamy brzusznej.
- Stosowanie leków cytotoksycznych (zwłaszcza metotreksatu).
- Zespół hemolityczno-mocznicowy.
- Choroby złośliwe.
- Niedokrwienie jelit.
- Niewydolność nerek.
- Martwicze zapalenie jelit.
- Przewlekła choroba zapalna jelit.

- choroba charakteryzująca się pojawieniem się nieuformowanych stolców podczas lub po przyjęciu leków przeciwbakteryjnych. Chorobie towarzyszą objawy dyspeptyczne (luźne stolce, powstawanie gazów). W ciężkich przypadkach pojawiają się intensywne bóle brzucha, osłabienie, gorączka. Diagnoza opiera się na ustaleniu związku między przyjmowaniem antybiotyków a rozwojem biegunki. Dodatkowo przeprowadzana jest analiza kału, badanie endoskopowe jelita. Leczenie obejmuje zniesienie AB, powołanie probiotyków i leków detoksykacyjnych. W przypadku wykrycia czynnika sprawczego choroby przeprowadza się antybiotykoterapię etiotropową.

Biegunka poantybiotykowa (AAD, szpitalne zapalenie jelita grubego) – trzy lub więcej epizodów luźnych stolców, powtarzających się przez co najmniej 2 dni i związanych ze stosowaniem leków przeciwbakteryjnych (AB). Zaburzenie może ujawnić się w ciągu 4 tygodni po zniesieniu AB. W krajach rozwiniętych choroba jelit jest najczęstszą odpowiedzią na antybiotykoterapię, przy czym AAD występuje w 5-30% przypadków u osób przyjmujących antybiotyki. Patologia przebiega zarówno w łagodnej, samoograniczającej się postaci, jak iw postaci ciężkiego przewlekłego zapalenia jelita grubego. W gastroenterologii co najmniej 70% przypadków jest spowodowanych idiopatyczną AAD, a 30% biegunką związaną z Clostridium difficile. Choroba dotyka w równym stopniu mężczyzn, jak i kobiety.

Przyczyny biegunki związanej z antybiotykami

Choroba często rozwija się po powołaniu antybiotyków. seria penicyliny, tetracykliny, cefalosporyny. Droga podania leku ma niewielki lub żaden wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia biegunki. Leki przyjmowane doustnie wpływają na warstwę śluzową przewodu pokarmowego. Po podaniu pozajelitowym metabolity AB są wydalane z żółcią i śliną, wpływając na bezwzględną mikroflorę. Biorąc pod uwagę przyczyny choroby wyróżnia się 2 formy AAD:

1. idiopatyczny(IAAD). Rozwija się w wyniku negatywnego wpływu AB na eubiozę przewodu pokarmowego. Jednym z nich jest wpływ mikroorganizmów chorobotwórczych na przewód pokarmowy Możliwe przyczyny rozwój tej choroby. Wśród różnych patogenów często występują gronkowce, proteus, enterokoki, Clostridia, grzyby. Ryzyko wystąpienia AAD wzrasta wraz z długotrwałym (powyżej 10 dni), częstym i nieprawidłowym przyjmowaniem AB (przekroczenie dawki).
2. Biegunka związana z Clostridium difficile(C. difficile-AD). Etiologicznie związana z naruszeniem mikroflory i nadmiernym zasiedlaniem przewodu pokarmowego przez bakterie oportunistyczne Clostridium difficile. Dysbakterioza występuje w wyniku przyjmowania antybiotyków z grupy cefalosporyn, amoksycyliny, linkomycyny. Znane są przypadki rozwoju wewnątrzszpitalnej infekcji antybiotykowej poprzez przenoszenie patogenu poprzez produkty higieny osobistej (ręczniki, mydło, naczynia), instrumenty medyczne o złej jakości obróbce.

Oprócz bezpośredniego działania środków przeciwbakteryjnych na ścianę jelita, istnieją czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju choroby. Należą do nich dzieci i starszy wiek obecność ciężkich patologii somatycznych (niewydolność serca, nerek), niekontrolowane przyjmowanie leków zobojętniających sok żołądkowy, wrodzone i nabyte stany niedoboru odporności, interwencje chirurgiczne na jamie brzusznej, karmienie przez zgłębnik. choroby przewlekłe Przewód pokarmowy (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) również przyczynia się do zapalenia jelita grubego związanego ze stosowaniem antybiotyków.

Patogeneza

Leki przeciwdrobnoustrojowe ograniczają wzrost i reprodukcję nie tylko patogennych, ale także symbiotycznych mikroorganizmów. Zmniejsza się obowiązkowa mikroflora jelitowa, rozwija się dysbakterioza. Fakt ten leży u podstaw patogenezy obu typów biegunek poantybiotykowych. W postaci idiopatycznej rolę odgrywają również zwiększona motoryka jelit, toksyczne uszkodzenie błony śluzowej czy zaburzenia procesów metabolicznych w jelicie.

Zapalenie okrężnicy związane z antybiotykami Clostridium występuje z powodu zmian w składzie endogennej normoflory przewodu pokarmowego podczas przyjmowania cefalosporyn III i IV generacji, fluorochinolonów, penicylin. Dysbakterioza przyczynia się do rozmnażania C. Difficile, które wydzielają 2 rodzaje toksyn (A i B) w dużych ilościach. Będąc w świetle przewodu pokarmowego, enterotoksyny niszczą nabłonki i powodują zmiany zapalne w ścianie jelita. Zapalenie jelita grubego dotyczy głównie jelita grubego z powstawaniem rozlanego przekrwienia i obrzęku błony śluzowej. Ściana przewodu pokarmowego pogrubia się, tworzą się płytki fibrynowe, które wyglądają jak żółtawe blaszki (rzekomo błony).

Klasyfikacja

Istnieją dwie formy idiopatycznej biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków: zakaźna i niezakaźna. Wśród czynników sprawczych zakaźnej postaci AAD Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, salmonella, klebsiella, grzyby z rodzaju Candida. Niezakaźne IAAD są reprezentowane przez następujące typy:

• hiperkinetyczny. Klawulanian i jego metabolity zwiększają motorykę przewodu pokarmowego, przyjmowanie makrolidów powoduje skurcz dwunastnicy i jamy żołądka. Czynniki te przyczyniają się do pojawienia się nieformowanego stolca.
• hiperosmolarny. Rozwija się z powodu częściowego wchłaniania AB (cefalosporyn) lub z naruszeniem metabolizmu węglowodanów. Metabolity węglowodanów gromadzą się w świetle jelita, powodując zwiększone wydzielanie elektrolitów i wody.
• Wydzielniczy. Powstaje z powodu naruszenia eubiozy jelitowej i dekoniugacji kwasów żółciowych. Kwasy stymulują uwalnianie wody i soli chloru do światła jelita, konsekwencją tych procesów są częste nieuformowane stolce.
• toksyczny. Powstaje w wyniku negatywnego wpływu metabolitów penicylin i tetracyklin na błonę śluzową jelit. Rozwija się dysbakterioza i biegunka.

Manifestacje C. difficile AD mogą się różnić od bezobjawowego nosicielstwa do piorunujących i ciężkich postaci. W zależności od obrazu klinicznego, danych endoskopowych wyróżnia się następujące rodzaje zakażeń Clostridium związanych z antybiotykami:

• Biegunka bez zapalenia jelita grubego. Objawia się nieuformowanym stolcem bez zatruć i zespołów brzusznych. Błona śluzowa jelit nie jest zmieniona.
• Zapalenie jelita grubego bez błon rzekomych. Charakteryzuje się rozłożonym obraz kliniczny z umiarkowanym odwodnieniem i zatruciem. W badaniu endoskopowym obserwuje się nieżytowe zmiany zapalne błony śluzowej.
• Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego(PMK). Charakteryzuje się silnym zatruciem, odwodnieniem, częstymi wodnistymi stolcami i bólami brzucha. Podczas kolonoskopii określa się blaszkę włóknistą i zmiany erozyjno-krwotoczne w błonie śluzowej.
• Piorunujące zapalenie jelita grubego. Najcięższa postać zaburzenia żołądkowo-jelitowego związanego ze stosowaniem antybiotyków. Rozwija się błyskawicznie (od kilku godzin do jednego dnia). Powoduje poważne zaburzenia gastroenterologiczne i septyczne.

Objawy biegunki związanej z antybiotykiem

W IAAD objawy pojawiają się w trakcie (u 70% chorych) lub po odstawieniu antybiotykoterapii. Głównym, a czasem jedynym objawem choroby są nieuformowane stolce do 3-7 razy dziennie bez domieszek krwi i ropy. Rzadko obserwuje się ból i uczucie pełności w jamie brzusznej, wzdęcia z powodu wzmożonej pracy przewodu pokarmowego. Choroba przebiega bez gorączki i objawów zatrucia.

W przeciwieństwie do postaci idiopatycznej spektrum objawów klinicznych Clostridium difficile AD waha się od bezobjawowego zapalenia jelita grubego do ciężkich, śmiertelnych postaci choroby. Bakterionośnik wyraża się brakiem objawów i wydalaniem środowisko Clostridium z kałem. Łagodny przebieg choroby charakteryzuje się jedynie luźnymi stolcami bez gorączki i ciężkim zespołem brzusznym. Częściej obserwowano zapalenie okrężnicy związane z C. difficile o umiarkowanym nasileniu, które objawia się gorączką, okresowymi skurczami bólu w okolicy pępka, powtarzającymi się biegunkami (10-15 razy / dobę).

Ciężki przebieg choroby (PMC) charakteryzuje się częstymi (do 30 razy/dobę) obfitymi wodnistymi stolcami o cuchnącym zapachu. Kał może zawierać zanieczyszczenia w postaci śluzu i krwi. Chorobie towarzyszy intensywny ból brzucha, który ustępuje po akcie wypróżnienia. Stan pacjentów pogarsza się ogólne warunki, silne osłabienie i gorączka do 38-39°C. W 2-3% przypadków notuje się piorunującą postać choroby, która objawia się szybkim nasileniem objawów, ciężkim zatruciem i pojawieniem się wczesnych ciężkich powikłań biegunki poantybiotykowej.

Komplikacje

Idiopatyczny AAD dobrze odpowiada na leczenie i nie powoduje powikłań u pacjentów. Biegunka wywołana przez C. difficile prowadzi do trwałego spadku ciśnienie krwi, rozwój zaburzenia elektrolitowe i odwodnienie. Utrata białka i wody przyczynia się do powstawania obrzęków kończyny dolne i tkanek miękkich. Dalszy rozwój choroby powoduje pojawienie się megacolon, objawy błony śluzowej przewodu pokarmowego aż do perforacji okrężnicy, zapalenie otrzewnej i posocznicę. Brak wczesnej diagnozy i leczenia patogenetycznego prowadzi do śmierci w 15-30% przypadków.

Diagnostyka

Wraz z pojawieniem się obfitych luźnych stolców i dyskomfortu w jamie brzusznej konieczna jest wizyta u gastroenterologa. Specjalista, korzystając ze studium historii życia i choroby, badania fizykalnego, danych z badań laboratoryjnych i instrumentalnych, sporządzi odpowiedni wniosek. Do rozpoznania idiopatycznej biegunki poantybiotykowej wystarczy stwierdzenie związku między przyjmowaniem antybiotyków a wystąpieniem biegunki oraz wykluczenie chorób współistniejących ze strony przewodu pokarmowego. W tym przypadku parametry laboratoryjne pozostają w normie, nie ma zmian w błonie śluzowej jelit.

Jeśli podejrzewa się biegunkę związaną z Clostridium difficile, w celu potwierdzenia diagnozy stosuje się następujące metody:

• Laboratoryjne badania krwi. W ogólna analiza leukocytoza zaznaczona krwią, zwiększona OB, niedokrwistość; w biochemii - hipoproteinemia.
• Badanie kału. W koprogramie znajdują się leukocyty i erytrocyty. Główny kryterium diagnostyczne choroby jest identyfikacja patogenu w kale. Diagnostyką z wyboru jest test cytopatogenny (CT) oraz test neutralizacji toksyny (RNT), wykrywający toksynę B. Metoda test immunoenzymatyczny(ELISA) jest czuły na endotoksyny A i B. Łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) służy do identyfikacji genów kodujących toksyny. Metoda kulturowa pozwala wykryć Clostridium w siewie kału.
• Endoskopia jelita grubego. Kolonoskopię wykonuje się w celu wizualizacji zmiany patologiczne jelita (błony rzekome, błony fibrynowe, nadżerki). Diagnostyka endoskopowa w ciężkim zapaleniu jelita grubego może być niebezpieczna ze względu na ryzyko perforacji jelita.

Rozpoznanie zaburzenia stolca związanego ze stosowaniem antybiotyków zwykle nie jest trudne. Idiopatyczna postać choroby różni się od łagodnego zatrucia pokarmowego. Kliniczna biegunka związana z C. difficile, czyli rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, może przypominać przebieg cholery, choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i ciężkich zatrucie pokarmowe. Dodatkowo wykonuje się badanie rentgenowskie jamy brzusznej, tomografię komputerową jelita grubego.

Leczenie biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków

Leczenie idiopatycznego AAD obejmuje zniesienie lub zmniejszenie dawki środka przeciwbakteryjnego, wyznaczenie leków przeciwbiegunkowych (loperamid), eubiotyków i probiotyków (pałeczki kwasu mlekowego, bifidobakterie). Przy wielu epizodach luźnych stolców wskazane jest znormalizowanie równowagi wodno-solnej.

Identyfikacja Clostridium difficile jest wskazaniem do zniesienia antybiotyków i wyznaczenia terapii etiotropowej, objawowej i detoksykacyjnej. Lekiem z wyboru w leczeniu tej choroby jest metronidazol. W ciężkich przypadkach i przy nietolerancji metronidazolu przepisywana jest wankomycyna. Korektę odwodnienia i zatrucia przeprowadza się przez pozajelitowe podawanie roztworów wodno-solnych (acesol, roztwór Ringera, rehydron itp.). Kompleksowa terapia zapalenia jelita grubego Clostridium obejmuje stosowanie enterosorbentów, probiotyków. Te ostatnie są przepisywane po terapii etiotropowej w celu przywrócenia prawidłowej flory jelitowej w ciągu 3-4 miesięcy. W przypadku powikłań MVP (perforacja jelita, rozszerzenie okrężnicy, nawracający postępujący przebieg zapalenia jelita grubego), chirurgia. Wykonać resekcję części lub całości jelita grubego (hemikolektomia, kolektomia).

Prognoza i zapobieganie

Rokowanie w idiopatycznym AAD jest korzystne. Choroba może ustąpić samoistnie po zniesieniu antybiotyków i nie wymaga specyficznego leczenia. Na terminowa diagnoza a odpowiednie leczenie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego może doprowadzić do całkowitego wyleczenia. Ciężkie postacie biegunek, lekceważenie objawów choroby, mogą prowadzić do powikłań zarówno ze strony przewodu pokarmowego, jak i całego organizmu. Racjonalna antybiotykoterapia polega na przyjmowaniu leków według ścisłych wskazań tylko wtedy, gdy przepisał je lekarz i pod jego ścisłym nadzorem. Profilaktyka biegunek poantybiotykowych obejmuje stosowanie probiotyków w celu utrzymania prawidłowej mikroflory przewodu pokarmowego, racjonalne żywienie oraz prowadzenie aktywnego trybu życia.

I my też mamy