Перкусия и аускултация на корема. Физикален преглед при заболявания на стомашно-чревния тракт

Ролята на коремната аускултация в изследването на органите коремна кухинамного незначителен.

Шумовете, които понякога се чуват по време на аускултация на корема със стетоскоп или дори от разстояние, се появяват в кухи органи, съдържащи газове и течности, т.е. в стомаха и червата по време на движение на тяхното съдържание. Както бе споменато по-горе, силата на шума, причинен от движението на течност или газ през тръба, зависи от степента на нейното стесняване и от скоростта на потока течност или газ. Освен това силата на шума е толкова по-голяма, колкото по-малко вискозна е масата, движеща се по тръбата.

Луменът на стомашно-чревния тракт, с изключение на местата на физиологично стесняване, изглежда повече или по-малко равномерен, скоростта на движение на тяхното вискозно съдържание поради перисталтиката на стомаха и червата е малка, следователно шумовете, които възникващи в стомаха и червата обикновено са слаби и изобщо не се чуват от разстояние. Само в областта на цекума можете да слушате със стетоскоп 4-7 часа след хранене, специфични бълбукащи звуци, които се появяват, когато съдържанието на тънките черва преминава в цекума през стеснение в областта на амортисьора на Баухин.

Повишеният чревен шум (силно къркорене) въз основа на казаното може да се дължи на три причини: възникване на стеснение в храносмилателния тракт, ускоряване на движението на чревното съдържимо с повишена чревна перисталтика и др. течна консистенция на чревното съдържание. Поради това се чува силно къркорене при стесняване по червата. В същото време, освен самото стесняване, силата на шума се влияе и от ускоряването на движението на чревното съдържимо поради повишената перисталтика на чревните участъци, разположени над стеснението. При остро възпаление на лигавицата на тънките черва (ентерит) се чува и силно къркорене, тъй като това засилва чревната перисталтика и ускорява движението на чревното съдържимо, което също става по-течно поради примеса на възпалителен ексудат, т.к. както и поради намаляване на абсорбционната функция на червата.

При някои невропатии може да се наблюдава силно къркорене и без посочените причини в резултат на повишена чревна перисталтика поради нарушения във вегетативната инервация на чревната мускулатура.

От голямо диагностично значение е изчезването на чревните шумове при чревна стеноза, което показва пареза на преди това интензивно перисталтични чревни бримки. Същото изчезване на чревния шум в корема се наблюдава при парализа на чревната мускулатура при пациенти с дифузно възпаление на перитонеума (перитонит).

При аускултация на корема понякога можете да слушате така нареченото триене на перитонеума. Този шум възниква при възпаление на перитонеума, покриващ органите на коремната кухина, поради триенето му в париеталния перитонеум по време на дихателните движения на тези органи. Най-често шумът от перитонеалното триене се чува при възпаление на перитонеума, покриващ черния дроб (перихепатит), жлъчния мехур (перихолецистит) и далака (периспленит), ако възпалителните сраствания не пречат на дихателните движения на тези органи. Понякога шумът от триене на перитонеума може да се усети и с ръка, прикрепена към съответната област на корема.

Изследването на стомаха включва: разпит на пациента, физически преглед, изследване на функциите на стомаха (лабораторни, инструментални), (виж), гастроскопия (виж), както и редица специални методи. За провеждане на рентгенови изследвания е необходимо да се подготви пациентът: почистваща клизма (виж) се прави вечер в навечерието на изследването и в 6 часа. сутрин в деня на изследването. Преди стомаха пациентът не трябва да приема храна, напитки, лекарства, както и да пуши.

разпитване. Разберете оплакванията на пациента, анамнезата (вижте). Трябва да се плати Специално вниманиевърху промяната на апетита, наличието на диспепсия (виж), болка, тяхната локализация, облъчване, време на поява, връзка с приема и качеството на храната, физически и психически стрес, както и тези фактори, които помагат за намаляване или спиране на болката (топлина, лекарства).

инспекция. При оплаквания, които предполагат заболяване на стомаха, трябва да се направи и общ преглед на пациента, който често дава ценни данни за диагностицирането на стомашно заболяване.

Внезапната загуба на тегло може да предизвика предположение за наличие на рак на стомаха или органична стеноза на пилора на стомаха. След обилно стомашно кървене се наблюдава бледност на кожата и лигавиците.

При нормална коремна стена стомахът не се вижда. Понякога могат да се наблюдават неясни контури на стомаха през коремната стена със значителна загуба на тегло на пациента. При органично стесняване или при функционален спазъм на пилора на стомаха може да се наблюдава патологична перисталтика на стомаха, пълен с храна в епигастралната област.

За определяне на долната граница на стомаха се използва много тиха перкусия. В легнало положение на пациента долната граница се намира на 1-3 cm над средната линия.

Аускултация. Слушането на звуци, възникващи в стомаха, се използва, когато се предизвиква "шум от пръскане". Най-лесно се постига в легнало положение на пациента с помощта на бързи и кратки удари с четири полусвити пръста на дясната ръка върху епигастралната област. Лявата ръка трябва да фиксира коремните мускули в областта на мечовидния процес. „Пръскащият шум“ може да бъде причинен от наличието на газ и течност в стомаха. Късният "шум от пръски", причинен няколко часа след хранене, показва нарушение на евакуационната функция на стомаха или рязкото му намаляване. "Шум от пръски" вдясно от средната линия се открива с разширяването на препилорната част на стомаха (симптом на Василенко).

Повърхностното палпиране ви позволява да определите степента на напрежение на коремните мускули в стомаха, зоните на болка. Методът на дълбоко палпиране (виж) определя кривината на стомаха, тумори.

Целта на аускултацията е приблизителното откриване на оклузивни лезии на висцералните съдове на клоните на аортата: целиакия ствол, мезентериални съдове, бъбречни артерии. Аускултаторните находки могат да бъдат потвърдени чрез фонокардиограма или чрез директна или индиректна ангиография. Не трябва да забравяме, че необходимото условие за откриване на систоличен шум на изтласкване е плътното притискане на фонендоскопа към повърхността на корема. Също така е важно да запомните, че понякога шумът може да се засили при издишване и при прибиране на предната коремна стена.

Оклузията (най-често частична) на бъбречните артерии, причинена от фибромускулна дисплазия при млади хора или атеросклероза при по-старото поколение, води до развитие на вазоренална хипертония, клиничното разпознаване на която е трудно. При такива пациенти може да се чуе духащ систоличен шум отдясно или отляво на бялата линия на корема, което принуждава да се прибегне до по-нататъшно задълбочено изследване на пациентите. Произходът на шума на изтласкване в тези случаи се обяснява с появата на турбулентен кръвен поток поради появата на препятствие (стесняване на лумена на съда отвън или отвътре, атеросклеротични плаки и др.). Казуистично рядко систоличен шум може да се открие при здрави хора. В този случай се характеризира с ниска интензивност, непостоянство, по-кратка продължителност и по-голяма лабилност. Също така, когато изучавате шума в коремната кухина, не трябва да забравяте за възможността да слушате кабелни интракардиални шумове или звуци, свързани с образуването на аневризма, тежка атеросклероза на коремната аорта.

При здрави хора аускултацията на корема обикновено разкрива чревен шум, дължащ се на чревната перисталтика. Изчезването им е едно от диагностични характеристикиразвитие на чревна обструкция. При пациенти с инфаркт на далака или туберкулоза на далака понякога може да се чуе леко триене на перитонеума при целенасочена аускултация.
Обективното изследване на корема завършва с определяне на ширината на кожната гънка в областта на пъпа, което характеризира храненето на пациента, което страда слабо при повечето заболявания на стомаха. Изключение прави RJ. Напротив, чревната патология в повечето случаи е придружена от загуба на тегло на пациента с различна тежест, до кахексия.

Преди да преминете към допълнителни лабораторни и инструментални методи за изследване на пациента, е необходимо да разрешите въпроса за наличието на явно или латентно стомашно-чревно кървене. Явно кървене, настъпило в близкото минало, се установява въз основа на анамнестични данни, показващи предишно повръщане с цвят на утайка от кафе или катранени изпражнения (malaena).

Латентната загуба на кръв се диагностицира с помощта на специална реакция към окултна кръвРеакция на Грегерсен. В този случай пациентът трябва първо да получи диета без месо и месни продукти в продължение на три дни, за да се изключи псевдоположителна реакция с мускулни диетични фибри, съдържащи хемоглобин и ензими, които катализират реакцията. Принципът на последното е, че окислителните ензими, освободени от еритроцитите по време на тяхното разрушаване, катализират окислението на бензидин хидрохлорид в присъствието на водороден пероксид. При извършване на реакцията се прави обикновена намазка от изпражнения, към която се добавя разтвор на бензидин, изпражненията стават сини в диапазона от 15 s до 1-2 минути. Реакцията се оценява качествено от (+) до (mm). Обикновено се получава и спонтанно посиняване на цитонамазката, но много по-късно. Реакцията се повтаря три пъти дневно.

Методи за физикален преглед на пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт - преглед, палпация на корема, перкусия, аускултация.

Изследване на пациента

Изследване на пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт ( стомашно-чревния тракт) ви позволява да идентифицирате изтощение, бледност, грапавост и намаляване на тургора на кожата при злокачествени тумори на стомаха и червата. Но при повечето пациенти със стомашни заболявания няма видими прояви. При изследване на устната кухина при пациенти с остри и хронични заболявания на стомаха и червата се открива бяло или кафяво покритие на езика. При заболявания, придружени от атрофия на лигавицата на стомаха и червата, лигавицата на езика става гладка, лишена от папили ("лакиран език"). Тези симптоми са неспецифични, но отразяват патологията на стомаха и червата.

Изследването на корема започва, като пациентът лежи по гръб. Определете формата и размера на корема, дихателните движения на коремната стена и наличието на перисталтика на стомаха и червата. При здрави хора той е или леко прибран (при астеници), или леко изпъкнал (при хиперстеници). При пациенти с остър перитонит се наблюдава тежка ретракция. Значително симетрично увеличение на корема може да бъде с подуване (метеоризъм) и натрупване на свободна течност в коремната кухина (асцит). Затлъстяването и асцитът се различават по някои начини. При асцит кожата на корема е тънка, лъскава, без гънки, пъпът изпъква над повърхността на корема. При затлъстяване кожата на корема е отпусната, с гънки, пъпът е прибран. Асиметричното уголемяване на корема възниква при рязко увеличение на черния дроб или далака.

Дихателните движения на коремната стена са добре изразени при изследване на корема. Пълната им липса е патологична, което най-често говори за дифузен перитонит, но може да бъде и при апендицит. Перисталтиката на стомаха може да се открие само при стеноза на пилора (ракова или цикатрициална), чревна подвижност - при стесняване на червата над обструкцията.

Палпация на корема

Коремът е част от тялото, това е коремната кухина, където е основната вътрешни органи(стомах, черва, бъбреци, надбъбречни жлези, черен дроб, далак, панкреас, жлъчен мехур). Използват се два метода за палпиране на корема: повърхностна палпацияИ методична дълбока, плъзгаща се палпацияспоред В.В. Образцов и Н.Д. Стражеско:

• Повърхностното (приблизително и сравнително) палпиране разкрива напрежение в мускулите на коремната стена, локализиране на болката и увеличаване на някой от коремните органи.
• Дълбоката палпация се използва за изясняване на симптомите, установени при повърхностна палпация, и за откриване на патологичен процес в един или група органи. При изследване и палпиране на корема се препоръчва използването на схеми на клиничната топография на корема.

Принципът на метода на повърхностна палпация

Палпацията се извършва чрез лек натиск с пръсти върху палпиращата ръка, разположена на коремната стена. Пациентът лежи по гръб на легло с ниска табла. Ръцете протегнати покрай тялото, всички мускули трябва да са отпуснати. Лекарят седи отдясно на пациента, който трябва да бъде предупреден, за да го уведоми за появата и изчезването на болката. Започнете приблизително палпиране от лявата ингвинална област. След това палпиращата ръка се премества с 4-5 cm по-високо от първия път и по-нататък в епигастралната и дясната илиачна област.

При сравнителна палпация изследванията се извършват в симетрични области, като се започне от лявата илиачна област, в следната последователност: илиачната област отляво и отдясно, пъпната област отляво и отдясно, страничният корем отляво и отдясно , хипохондриума отляво и отдясно, епигастралната област отляво и отдясно на белите линии на корема. Повърхностната палпация завършва с изследване на бялата линия на корема (наличие на херния на бялата линия на корема, отклонение на коремните мускули).

При здрав човекс повърхностна палпация на корема болкане възникват, напрежението на мускулите на коремната стена е незначително. Силна дифузна болезненост и мускулно напрежение по цялата повърхност на корема показва остър перитонит, ограничена локална болезненост и мускулно напрежение в тази област - за остър локален процес (холецистит - в десния хипохондриум, апендицит - в дясната илиачна област и др. ). При перитонит се открива симптом на Shchetkin-Blumberg - повишена болка в корема с бързо отстраняване на палпиращата ръка от коремната стена след лек натиск. При потупване с пръст по коремната стена може да се установи локална болезненост (симптом на Мендел). Съответно, в болезнената област често се открива локално защитно напрежение на коремната стена (симптом на Глинчиков).

Мускулната защита при язви на дванадесетопръстника и пилора обикновено се определя вдясно от средната линия в епигастралната област, с язва на по-малката кривина на стомаха - в средната част на епигастралната област и със сърдечна язва - в най-горната му част. секция при мечовидния процес. Според посочените зони на болка и защита на мускулите се разкриват зони на кожна хиперестезия на Zakharyin-Ged.

Принципи на дълбока плъзгаща палпация

Пръстите на палпиращата ръка, свити във втората фалангова става, се поставят върху коремната стена успоредно на изследвания орган и след получаване на повърхностна кожна гънка, необходима по-късно за плъзгащото движение на ръката, се извършват в дълбините на коремната кухина заедно с кожата и не са ограничени от напрежението на кожата, се потапят дълбоко по време на издишване в коремната кухина. Това трябва да се прави бавно, без внезапни движения за 2-3 вдишвания и издишвания, като задържате достигнатото положение на пръстите след предишното издишване. Пръстите са потопени в задната стена, така че краищата им да са разположени навътре от осезаемия орган. В следващия момент лекарят моли пациента да задържи дъха си при издишване и извършва плъзгащо движение на ръката в посока, перпендикулярна на надлъжната ос на червата или ръба на стомаха. При плъзгане пръстите заобикалят достъпната повърхност на органа. Определете еластичността, подвижността, болезнеността, наличието на уплътнения и туберкулоза на повърхността на органа.

Последователността на дълбока палпация: сигмоидно дебело черво, цекум, напречно дебело черво, стомах, пилор.

Палпация на сигмоидното дебело черво

Дясната ръка се поставя успоредно на оста на сигмоидното дебело черво в лявата илиачна област, кожната гънка се събира пред пръста и след това, по време на издишване на пациента, когато коремното налягане се отпусне, пръстите постепенно потъват в коремната кухина, достигайки задната й стена. След това, без да намалява натиска, ръката на лекаря се плъзга заедно с кожата в посока, перпендикулярна на оста на червата, и се търкаля по повърхността на червата, като задържа дъха си. При здрав човек сигмоидното дебело черво се палпира в 90% от случаите под формата на гладък, плътен, безболезнен и небумтящ цилиндър с дебелина 3 cm с мезентериум. С натрупването на газове и течно съдържание се отбелязва тътен.

Палпация на цекума

Ръката се поставя успоредно на оста на цекума в дясната илиачна област и се извършва палпация. Цекумът се палпира в 79% от случаите под формата на цилиндър с дебелина 4,5-5 cm, с гладка повърхност; той е безболезнен и неразместим. При патология червата са изключително подвижни (вродено удължаване на мезентериума), неподвижни (при наличие на сраствания), болезнени (при възпаление), плътни, грудкови (при тумори).

Палпация на напречното дебело черво

Палпацията се извършва с две ръце, т.е. по метода на двустранна палпация. Двете ръце се поставят на нивото на пъпната линия по външния ръб на правите коремни мускули и се извършва палпация. При здрави хора напречното дебело черво се палпира в 71% от случаите под формата на цилиндър с дебелина 5-6 cm, лесно изместен. При патологията червата се палпират плътно, свито, болезнено (при възпаление), неравномерно и плътно (при тумори), рязко къркорене, увеличено в диаметър, меко, гладко (със стеснение под него).

Палпация на стомаха

Палпацията на стомаха представлява големи затруднения, при здрави хора е възможно да се палпира голяма кривина. Преди палпиране на голямата кривина на стомаха е необходимо да се определи долната граница на стомаха чрез аускултоперкусия или аускултоафрикация.

• Аускулто-перкусиясе извършва по следния начин: фонендоскопът се поставя над епигастралната област и в същото време се извършва тиха перкусия с един пръст в посока, радиална от стетофонендоскопа или, обратно, към стетоскопа. Границата на стомаха се намира при слушане на силен звук.
• Аускулто-африкация- перкусията се заменя с леко интермитентно плъзгане по кожата на корема. Обикновено долната граница на стомаха се определя на 2-3 см над пъпа. След определяне на долната граница на стомаха по тези методи се използва дълбока палпация: ръка със свити пръсти се поставя върху областта на долната граница на стомаха по бялата линия на корема и се извършва палпация. Голяма кривина на стомаха се усеща под формата на "ролка", разположена на гръбначния стълб. При патологията се определя спускането на долната граница на стомаха, болката при палпиране на голямата кривина (с възпаление, пептична язва), наличието на плътна формация (тумори на стомаха).

Палпация на пилора

Палпацията на пилора се извършва по ъглополовящата на ъгъла, образуван от бялата линия на корема и пъпната линия, вдясно от бялата линия. Дясната ръка с леко свити пръсти се поставя върху ъглополовящата на посочения ъгъл, кожната гънка се събира по посока на бялата линия и се извършва палпация. Пазачът се палпира под формата на цилиндър, променяйки своята консистенция и форма.

Абдоминална перкусия

Стойността на перкусията при диагностицирането на заболявания на стомаха е малка.

С него можете да определите пространството на Траубе (областта на тимпаничния звук отляво в долната част гръден кошпоради въздушния мехур на фундуса на стомаха). Повишава се със значително увеличаване на съдържанието на въздух в стомаха (аерофагия). Перкусията ви позволява да определите наличието на свободна и енцистирана течност в коремната кухина.

Когато пациентът е по гръб, се извършва тиха перкусия от пъпа към страничните части на корема. Над течността перкусионният тон става тъп. Когато пациентът се обърне на едната си страна, свободната течност се премества в долната страна, а над горната страна тъпият звук преминава в тимпаничен. Капсулирана течност се появява с перитонит, ограничен от сраствания. Над него по време на перкусия се определя тъп перкуторен тон, който не променя локализацията при промяна на позицията.

Аускултация на стомашно-чревния тракт

Аускултацията на стомашно-чревния тракт трябва да се извърши преди дълбока палпация, тъй като последната може да промени перисталтиката. Слушането се извършва, като пациентът лежи по гръб или стои на няколко точки над стомаха, над дебелото и тънкото черво. Обикновено се чува умерена перисталтика, след хранене понякога ритмични чревни шумове. Над възходящо деление дебело червотътен се чува нормално, над спускане - само с диария.

При механична обструкция на червата перисталтиката се увеличава, при паралитична обструкция рязко отслабва, при перитонит изчезва. При фибринозен перитонит по време на дихателните движения на пациента може да се чуе триене на перитонеума. Аускултацията под мечовидния процес в комбинация с перкусия (аускултоперкусия) и леки кратки триещи движения на пръста на изследователя по кожата на корема на пациента по радиалните линии към стетоскопа може грубо да определи долната граница на стомаха.

От аускултаторните явления, които характеризират звуците, възникващи в стомаха, трябва да се отбележи пръскащ шум. Извиква се в легнало положение на пациента с помощта на бързи къси удари с полусвити пръсти на дясната ръка върху епигастралната област. Появата на пръскащ шум показва наличието на газ и течност в стомаха. Този симптом става важен, ако се определи 6-8 часа след хранене. Тогава с достатъчна степен на вероятност може да се предположи пилородуоденална стеноза.

Въз основа на данните от разпита и прегледа, палпацията на корема, ученикът трябва да може:

1. Идентифицирайте характерни оплаквания при заболявания на храносмилателната система.

2. Определете диагностичната стойност на общ преглед на пациенти със заболявания на храносмилателната система.

3. Извършете преглед на устната кухина и корема, определете диагностичната стойност на установените промени.

4. Провеждане на перкусия на корема и определяне на диагностичната стойност на получените данни,

5. Провеждане на аускултация на корема и определяне на диагностичната стойност на получените данни.

6. Извършете повърхностно приблизително палпиране на корема и идентифицирайте патологичните симптоми.

7. Извършете дълбоко методично плъзгане: палпация според V.P. Образцов и Н-Д. Стражеско и характеризира всички части на червата и стомаха.

8. Собствена аускултаторна перкусия, аускултаторна фрикция и определяне на тяхната диагностична стойност.

Въпроси за контрол на първоначалните знания

1. Посочете оплакванията, направени от пациенти със заболявания на хранопровода.

2. Разликата между органична дисфагия и функционална.

3. Назовете оплакванията на пациенти със стомашни заболявания.

4. Отличителни признаци на синдром на болка при лезии на стомаха и дванадесетопръстника.

5. Признаци на стомашен и чревен диспептичен синдром.

6. Разликата между стомашно кървене и белодробно кървене.

7. Назовете оплакванията на пациентите с чревни заболявания.

8. Как да различим кървенето от горните и долните черва?

9. Каква трябва да бъде позицията на пациента и лекаря по време на палпация на корема?

10. Редът за повърхностно палпиране на корема за откриване на патология,

11. Какви резултати очаквате да получите от повърхностна индикативна палпация?

12. Каква е процедурата и основните точки на дълбоката палпация?

13. Назовете областите на корема в деня на палпиране на различни части на червата (сигмоидно дебело черво, цекум, възходящо дебело черво, низходящо дебело черво, напречно дебело черво, илеум) и стомаха.

14. С какъв метод може да се определи границата на голямата кривина на стомаха?

15- Какъв звук се определя при перкусия на корема?

16. Каква е целта на коремната перкусия?

17. Как да се определи наличието на течност в коремната кухина: свободна и енцистирана?

18. Каква е диагностичната стойност на симптома на флуктуация?

19. Каква е диагностичната стойност на метода на абдоминална аускултация?

1. Разпит на пациента и оплаквания, характерни за заболявания на хранопровода:

дисфагия:Това е нарушение на преглъщането, което може да бъде както функционално, така и органично. Функционалната дисфагия възниква в млада възраст в резултат на невроза и се причинява от спазъм на гладката мускулатура на хранопровода, периодично. Органичната дисфагия е устойчива и нарастваща по природа, възниква поради наличието на тумор. цикатрициална стеноза. Освен това се отличава параезофагеална дисфагия, причинена от увреждане на органи, съседни на хранопровода (разширеното ляво предсърдие с митрална стеноза компресира хранопровода).

Болка при преглъщане:характеристика на езофагит, рак на хранопровода.

Езофагеално повръщане:свързани със стагнация на храна в хранопровода по време на неговото стесняване (рак, цикатрициална стеноза, дивертикул на хранопровода).

оригване на газ (въздух), храна: възниква в резултат на регургитация на съдържанието на стомаха с неговите лезии: гастрит, язва, рак, хиатална херния, гастроезофагеален рефлукс при рефлуксна болест,

хълцане:възниква при херния на езофагеалния отвор на диафрагмата в резултат на рефлуксен езофагит, при рак на кардията, хранопровода, възниква при дразнене на диафрагмалния и блуждаещия нерв.

Слюноотделяне:чест симптом на езофагит и ахалазия на кардията (нарушение на отварянето на кардията), стеноза на хранопровода, възниква при дразнене на блуждаещия нерв,

Кървене:от хранопровода често се наблюдава от разширени вени при пациенти с цироза на черния дроб, със синдром на Mallory-Weiss (надлъжни разкъсвания на лигавицата на кардията и хранопровода, които се появяват при интензивно повръщане, по-често при злоупотреба с алкохол).

Оплаквания, характерни за деня на стомашни заболявания

Болка в епигастричния регион и тяхната природа:болка в епигастриума

области и усещане за тежест са свързани със заболявания на стомаха, черния дроб, панкреаса, наличието на херния на бялата линия на корема и други заболявания на коремната кухина. Болката в епигастралната област при заболявания на стомаха (гастрит, язва) възниква поради разтягане на стомаха или мускулен спазъм, като правило те са от висцерален произход. При дълбока лезия на стената, стомаха, може да се наблюдава висцерално-соматичен (облъчване на болка) или дори синдром на соматична болка (рак на стомаха, пептична язва). Чувството за тежест в епигастриума често се появява след хранене и е свързано с намаляване на тонуса на гладката мускулатура на стомаха (остър, повърхностен гастрит) или пациентът може да чувства постоянно чувство на тежест - С увеличаване на мускулен тонус (функционална патология, синдром на неязвена диспепсия, компенсирана стеноза на пилора).

пароксизмална, спазматична, режеща, периодична болкав епигастралната или пилородуоденалната зона протичат със спазъм на пилора и по-често се наблюдават при язва на дванадесетопръстника, дуоденит.

болки, тъпа болкав епигастриума възникват поради хипердистензия на стомаха (диспесионни болки), появяват се, като правило, веднага след хранене и са типични за обостряне на хроничен гастрит, язви на кардията, малка кривина на стомаха, рак на стомаха с висока локализация, без покълване на стената на органа.

Освен това се разграничава честотата на синдрома на болката в зависимост от храненето или продължителността на състоянието на празен стомах:

а) ранна болка, която се появява след 10-15 минути. след хранене, последвано от увеличение за 1-1,5 часа, характерно за гастрит, пептична язва с локализация в тялото на стомаха, рак на кардията, тялото на стомаха;

б) късна болка, 1,5-4 часа след хранене. характеристика на язва на дванадесетопръстника, дуоденит;

в) нощни и "гладни" болки, като правило, се комбинират с хиперсекреция на солна киселина и пепсин в стомаха, лесно се спират чрез приемане на антиациди и малко количество храна, са характерни за дуоденални язви;

г) пролетно-есенен характер на външния вид синдром на болка.

Стомашно кървене:се появява под формата на кърваво повръщане или катранени изпражнения. Ако кървенето е продължително, тогава под действието на солна киселина се образува хематин на солна киселина - съдържанието на стомаха (повърнатото става с цвят на утайка от кафе. Това се наблюдава при кървяща язва на стомаха, рак на стомаха. Съдържанието на червено кръвта е признак за увреждане на голям съд - при пептична язва, рак, полипи на стомаха. При кървене от разширени вени на хранопровода цветът на кръвта е тъмен (венозна кръв. често със съсиреци)

Разстройство на апетита: понижаването му до пълна загуба (анорексия) се наблюдава при атрофия на стомашната лигавица (атрофичен гастрит тип А, язва на тялото на стомаха, рак на тялото на стомаха). Повишаването на апетита е характерно за пептичната язва с локализация на язвата в дванадесетопръстника 12, може да се наблюдава при диабети при инсулт. Извращение на апетита се наблюдава по-често при ахлорхидрия, отвращение към месо се наблюдава при пациенти с рак на стомаха и се включва в така наречения "синдром на незначителни признаци"

Оригване: поради свиване на мускулите на стомаха с отворен сърдечен сфинктер, което кара съдържанието на стомаха да се връща обратно в хранопровода към устната кухина. Разграничете физиологичното оригване (приемане на газирани напитки, преяждане) и патологичното - с недостатъчност на сърдечния сфинктер на стомаха, гастрит, стомашна язва, рак на тялото на стомаха. Гнилото оригване показва стагнация на храната в стомаха, нейното разлагане (нарушение на евакуацията на храната от стомаха, ахлорхидрия, ахилия).

киселини в стомаха- усещане за парене в проекцията на хранопровода (възможно различни нива) възниква при гастроезофагеален рефлукс, езофагит, причинявайки рефлексно свиване на гладката мускулатура на хранопровода с ограничен рефлукс. Киселините се наблюдават по-често при повишена киселинност на стомашния сок, но могат да възникнат и при намаляване на стомашната секреция. Понякога киселините се появяват при липса на органична патология на хранопровода или стомаха, имат функционален характер и се появяват при приемане на някаква дразнеща (много индивидуална) храна.

гадене: среща се при остър, хроничен гастрит, рак на стомаха, често със секреторна недостатъчност (подпрагово дразнене на центъра за повръщане).

Р тук:може да бъде от нервен (централен), стомашен произход, рефлекторно, а също и хематогенно-токсично.Повръщането от централен произход възниква внезапно, без предходни диспептични разстройства, повтаря се и не носи облекчение, възниква при засягане на ЦПС. Повръщането от стомашен произход се причинява от дразнене на рецепторите на стомашната лигавица, възпалителен процес (остър гастрит, хроничен гастрит, пептична язва, рак на стомаха). Хематогенно-токсично повръщане възниква при уремия към други заболявания на вътрешните органи. Рефлекторно повръщане се наблюдава при визуални картини, които причиняват силен стрес, понякога с обонятелни реакции.

Определете естеството на повръщането:

По време:Повръщането на празен стомах е характерно за хроничен гастрит, често се наблюдава при алкохолици, повръщане 10-15 минути след хранене е характерно за стомашна язва и рак на кардията на стомаха, остър гастрит. Повръщане след 2-3 часа, в разгара на храносмилането, е характерно за рак и язви на стомаха (тялото). Повръщането 4-6 часа след хранене е типично за язва на пилора или дванадесетопръстника. Характерно за стенозата на пилора е повръщането на храна, изядена предния ден и дори след 1-2 дни. Повръщането, което се появява в разгара на болковия синдром и носи облекчение, е характерно за стомашна язва.

По мирис:Повръщането със стомашно повръщане често има кисела миризма. Гнилостната миризма е характерна за процесите на гниене в стомаха. Фекална – с фекална фистула, висока чревна непроходимост.

По реакция:Киселата реакция е характерна за стомашно повръщане с хиперхлорхидрия, неутрална или алкална реакция е характерна за ахилия.

За примеси:Наличието на прясна кръв е характерно за ерозивен гастрит и пептична язва. Наличие на жлъчка - за дуодено-гастрален рефлукс, дуоденостаза, заболявания на жлъчните пътища.

Оплаквания, характерни за заболявания на червата:

болка:

Болки, които са упорити, влошават се от кашлица, възникват при възпалителни заболяваниячервата с често участие в процеса на мезентериума на червата или перитонеума.

спазми (по вида на чревни колики) се характеризират с кратки повтарящи се пристъпи, започват и завършват внезапно. Болката се локализира, като правило, около пъпа, по протежение на дебелото черво, болката се основава на спазми на гладката мускулатура на червата. Тези болки често се наблюдават при синдром на раздразнените черва, язвен колит, болест на Crohn, дивертикули дебело черво.

Остра болкав лявата долна част на корема се появяват със запушване на дебелото черво, възпаление на сигмоидното дебело черво, тънките черва, рак на дебелото черво.

Тенезми(болезнени позиви за дефекация) са характерни за участието на ректума, сфинктера в патологичния процес и се наблюдават при дизентерия, заболявания на низходящото и сигмоидното дебело черво.

метеоризъм:чувство на подуване, подуване на корема поради:

Повишено образуване на газ в червата поради употребата на растителни фибри с храна;

Нарушения на двигателната функция на червата с намаляване на тонуса и обструкция;

Намалена абсорбция на газове при нормалното им образуване;

азрофагия;

Истеричен метеоризъм.

Диария:

диария - течни изпражнения. Наблюдава се при остри и хронични чревни инфекции (ентерит, ентероколит, сигмоидит, проктит), екзогенни (арсен, живак) и ендогенни интоксикации (уремия, диабет, подагра), ендокринни заболявания.

Диарията възниква поради:

Ускорено популяризиране на хранителна каша;

малабсорбция;

Възпалителни процеси в червата;

приемане на лаксативи."

Разкрие Характеристикадиария при заболявания на тънките черва и дебелото черво:

Диарията, която се появява при засягане на дебелото черво е лека, честа, повече от 10-20 пъти на ден. При увреждане на тънките черва диарията е изобилна, свързана с нарушение на двигателната и смукателната функция на червата, честотата им е 5-6 пъти на ден.

Запек:

Запекът е продължително задържане на изпражненията в червата (повече от 48 часа). затруднено изхождане, без чувство на облекчение след дефекация. Запекът е спастичен и атоничен, дължащ се на органични ( възпалителен процес, токсично увреждане, тумори на дебелото черво), или функционални нарушения(хранителни, неврогенни - "обичайни", с хипокинезия).

Кървене:

Появата на катранени изпражнения е характерна за язвени лезии на храносмилателния орган с висока локализация (дуоденална язва), може да бъде с тумори, с тромбоза на съдовете на мезентериума, алената кръв се отделя в изпражненията с увреждане на големия черва с улцерозен неспецифичен колит, кървящи полипи на дебелото черво, анални фисури, хемороиди.

II. Съберете медицинска история:

Трябва да се обърне внимание на причината за заболяването, приета от пациента, динамиката на симптомите, честотата и продължителността на екзацербациите и сезонността.

III. Вземете анамнеза за живота при пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт:

Минали заболявания:когато събирате анамнеза за заболяването, трябва да се запознаете с предишни заболявания на хранопровода (има изгаряния с основи или киселини) - прехвърлен сифилитичен аортит, който води до компресия на хранопровода, митрална стеноза, хирургични интервенции.

Хранителни условия: качествен и количествен състав на храната, редовност на храненето.

Обичайни интоксикации: злоупотребата с алкохол и тютюнопушене допринася за развитието на пептична язва, гастрит.

Рецепция лекарствени вещества: дългосрочната употреба на лекарства (хормонални лекарства, ацетилсалицилова киселина) води до дразнене на стомашната лигавица и образуване на ерозии и язви.

IV. Прекарайте споделена преглед на пациента и идентифициране на:

Позицията на пациента: може да бъде активна, пасивна - с ракова кахексия, принудена:

Лежане по гръб с аддукция Да сестомах с един или два крака се вземат от пациенти с силна болкав корема (по време на атака на апендицит, холецистит, с пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, колит);

Лежането на стомаха е заето от пациенти с пептична язва (с локализация на язвата на задната стена на стомаха):

Коляно-лакътна (Позиция ala vache) - при тумор на стомаха, панкреаса и други коремни органи.

Храна за пациенти:То може да бъде ниско, задоволително и високо. При тежки заболявания се наблюдава продължителна малабсорбция, крайна степен на изтощение, до кахексия.

0tech:възникват, когато тялото губи протеин и едновременно с това задържа соли и вода.

Сухота на кожата и тяхната грапавост:свързани с недостатъчна абсорбция на желязо и анемия на пациента (развитие желязодефицитна анемия). Грапавостта на кожата често се комбинира с; напукани устни. може да възникне и поради дефицит на витамин, който се развива в нарушение на абсорбцията в тънките черва.

Лицето на Хипократ:има важна диагностична стойност при перитонит и чревна непроходимост.

V Извършете проверка устната кухинаи корема:

Зъби(броя и състоянието им). При липса или наличие на нездравословни брой кариозни зъби и техните поредни номера.

език:отцепвам неговиятразмер, цвят, наличие на плака, тежестта на папилите, влажност. При здрав човек езикът е розов, влажен, без никакви набези:

Пурпурен език се наблюдава при тежък гастрит, колит;

Наблюдава се облагане на езика с бял, сиво-бял налеп с хронични болестистомашно-чревен тракт, фебрилни състояния, някои инфекциозни заболявания;

"лакиран" език с яркочервена лъскава повърхност поради атрофия на папилите може да бъде при пациенти с гастрит тип А, с рак на стомаха, дебелото черво, хелминтна инвазия, хроничен колит:

Сухота на езика с наличие на пукнатини и тъмнокафява плака се наблюдава при перитонит, дехидратация.

палатинални сливици- върху размера, формата, цвета на лигавицата, наличието на набези.

Оцветяване на останалата част от лигавицатаустната кухина, наличието на обриви и набези върху нея.

Изследване на корема:

Промяна на стойността:увеличени по обем, може да се дължат на прекомерно развита подкожна мастна тъкан, подути поради метеоризъм, с асцит.

Симетрия:увеличаването на корема в десния или левия хипохондриум или в долните части може да се дължи на увеличение на черния дроб, далака или тумор.-

Форми:Нормално формата на корема е правилна, при перитонит е дъскообразен, при наличие на асцит - "жаба" - течността се събира в страничните хълбоци.

Участие в акта на дишане: нормално двете половини участват симетрично в акта на дишане. При наличие на апендицит, холецистит, симетрията в дишането на двете половини изчезва.

Промяна на пъпа: нормално пъпът е прибран, набъбва при асцит, а също и при наличие на пъпна херния.

Схема на сафенозните вени:увеличаването на формата на сафенозните вени в областта на пъпа е характерно за чернодробни заболявания (портална хипертония).

Перисталтика:антиперисталтичните движения, наблюдавани в епигастричния регион или по дължината на червата, могат да предполагат наличие на пречка за движението на изпражненията (чревна обструкция).

Следи от използване на грейки, следоперативни белези, стрии: помощ при дешифрирането на оплакванията на пациентите.

ПЕРКУСИЯ НА КОРЕМ :

При хоризонтално положениепациентът седне отдясно на него и, като постави плесиметъра на пръста на предната средна "линия на нивото на пъпа, извършете тиха перкусия, движейки плесиметъра на пръста надясно и наляво от средната линия. Трябва да има тимпаничен звук по цялата повърхност на корема , Когато се появи тъп звук, трябва да се извърши перкусия на корема в различни позиции на пациента (изправен и легнал, легнал настрани и в коляно-лакътна позиция - Trendelenburg, и т.н.), променете позицията на пациента по такъв начин, че зоната с тъп перкуторен звук се премества в най-високата позиция.се влива в подлежащите части на коремната кухина и се появява тимпаничен звук над зоната на тъп звук.Ако тъпият звук се причинява от плътен коремен орган, а не от течност, тогава, когато пациентът промени позицията, тя не се променя.

Определяне на свободно движеща се течност в коремната кухина чрез метода на флуктуация;

Изследването се провежда, когато пациентът лежи по гръб. Седнете отдясно на пациента, поставете лявата си ръка с изправени и затворени пръсти с палмарната повърхност от дясната страна на корема, а с дясната си ръка (11-V пръстите са затворени и полусвити) с върховете на пръстите си, правете къси резки движения по протежение на симетричната част на лявата страна на корема. В същото време се фокусирайте върху усещането Да селява ръка. Ако почувствате сътресения от дясната ръка с палмарната повърхност на лявата ръка, посочете положителен симптом на флуктуация. Ако няма усещане за тласък с лявата ръка, посочете липсата на симптом на флуктуация. Симптомът на флуктуация е симптом за наличие на течност в коремната кухина. Необходимо е обаче да се изключи предаването на шока по коремната стена, за което изследването се повтаря, но с някои добавки: по време на изследването асистентът трябва да постави ръката си с улнарното ребро на ръката по средната линия на корема. С това изследване се изключва предаването на тласък по коремната стена.

ПАЛПАЦИЯ НА КОРЕМА (повърхностно приблизително палпиране на корема:

1. Определяне на локална заболеваемост и резистентностпредна коремна стена: пациентът се изследва в легнало положение върху плоска твърда повърхност с ниска табла. Ръцете и краката са изпънати покрай тялото, мускулите са отпуснати. Седнете от дясната страна на пациента с лице него- Определениерезистентност и локална чувствителност на корема, извършете едновременно плавно плитко потапяне на осезаемата ръка в коремната кухина. Ако пациентът не се оплаква от болка в корема, извършете изследването в следния ред: дайте на палпиращата ръка (вдясно) позиция за палпиране (пръстите 1-5 са затворени и изправени), поставете ръката надлъжно хоризонтално върху лявото бедро, така че върховете на пръстите да са върху лявата илиачна област и навън от ректуса на корема. Внимателно огъване на ll-V пръсти, потопете се плитко в коремната кухина. В резултат на такова потапяне се определя степента на устойчивост на коремната стена и наличието на болка в зоната на палпация. Сравнете съпротивлението (съпротивлението) на симетрични участъци на коремната стена. След това поставете ръката си на левия хълбок на 2-3 см над предишната позиция, като огънете пръстите си, потопете се в коремната кухина. След това преместете ръката си към симетричния участък на десния хълбок, направете подобно движение на пръстите си, сравнявайки степента на съпротивление на коремната стена на тези симетрични участъци на корема. И така, движейки се 2-3 см нагоре, постепенно изследвайте страничните части на корема до хипохондриума.

По същия начин изследвайте симетричните участъци на коремната стена с правите мускули, като започнете от супрапубисната област и завършите с епигастралната област 1. Пациентът се оплаква от болка в долната част на корема; тогава последователността на изследването е различна; започнете изследването от области, по-отдалечени от зоната на болката.

2. Определяне на симптома на перитонеално дразнене(симптом на Шчеткин-Блумберг): поставете палпиращата ръка върху корема на мястото на чувствителност, леко огънете пръстите си, потопете ги дълбоко в коремната кухина и след това много бързо вдигнете ръката си, отдръпвайки я от корема. Ако пациентът почувства рязко увеличаване на болката в момента, в който ръката се отстрани от корема, посочете положителен симптом на перитонеално дразнене (обикновено се наблюдава на фона на повишена устойчивост на коремната стена).

3. Определяне на дивергенцията на мускулите на ректуса на корема:поставете дясната ръка (с изправени и затворени пръсти) с нейното лакътно ребро над пъпа по средната линия на корема на субекта, като леко я натиснете дълбоко в корема, след това помолете пациента да вдигне главата си (мускулите на правия коремен мускул са напрегнати в същото време) и наблюдавайте ръката, потопена в корема.

Ако в момента на повдигане на главата на пациента ръката се избута от корема, обърнете внимание на липсата на разминаване на мускулите на правия коремен мускул. Ако ръката не е избутана навън или между напрегнатите ролки на мускулите на правия коремен мускул, се усеща широка платформа, по която е възможно движението на четката Vстрана, тогава в този случай пациентът има разминаване на ректус абдоминис мускули.

4. Определение за херниални издатини: извършва се в изправено положение на пациента, седнете пред пациента с лице към него. помолете пациента да се напрегне. Палпирайте с върховете на пръстите си областите на корема, слабините, белезите.

ПАЛПАЦИЯ НА КОРЕМА методично дълбоко плъзгане на корема по метода на В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско.

Общи принципи на метода:

Дълбока палпация: използвайки отпускането на мускулите на коремната стена при издишване, те проникват дълбоко в коремната кухина;

Плъзгаща палпация: плъзгащите се движения заобикалят достъпната повърхност на органа;

Методична палпация на корема: изследванията се извършват в строго определена последователност: сигма, цекум, краен сегмент на йеюнума, апендикс, възходящо, напречно дебело черво, изходящо дебело черво, голяма кривина на стомаха, пилор,

1. Палпация на сигмоидното дебело черво:той се намира в лявата илиачна област, g долната част на левия хълбок, посоката му е наклонена: отляво надясно отгоре надолу. Пресича лявата пъпна линия почти перпендикулярно на границата на средната и външната й третина. Положението на пациента по гръб, ръцете протегнати покрай тялото, крайниците са отпуснати. Позицията на лекаря отдясно на пациента. С дясната си ръка задайте позиция, така че 11-V пръстите да са затворени и полусвити (върховете на всички пръсти трябва да са в една и съща линия). Поставете го плоско върху лявата илиачна област, така че върховете на пръстите да са разположени над очакваната проекция на сигмоидното дебело черво. Ръката трябва да лежи така, че основата й да е обърната към средната линия на корема. С повърхностно движение (без потапяне), по време на дълбоко вдишване на пациента, преместете четката медиално (пред задната повърхност на пръстите трябва да се образува кожна гънка). След това помолете пациента да издиша и Възползвайки се от свиването и отпускането на предната коремна стена, потопете пръстите на дясната ръка дълбоко в коремната кухина, докато опашните кости на пръстите влязат в контакт със задната стена на перитонеума. Потапянето на пръстите трябва да става на мястото на гънката на щастливия крак и не трябва да става бързо, преди да се отпуснат мускулите на коремната стена. В края на издишването плъзнете върховете на пръстите си по задната коремна стена по посока на хълбочния бодил и в същото време пръстите се търкалят над сигмоидния ръб. В момента на плъзгане на пръстите си по червата определете неговия диаметър, консистенция, повърхност, болезненост и къркорене. При здрав човек сигмоидното дебело черво се палпира като безболезнен, плътен, гладък цилиндър; не ръмжи на ръка, има пасивна подвижност в рамките на 3-5 см.

2. Палпация на цекума: с лявата си ръка усетете горния гръбначен стълб на дясната илиачна кост, свържете гръбначния стълб с пъпа с условна линия и го разделете наполовина. Дайте позиция на дясната (палпираща) ръка. необходими за палпиране на червата. Поставете ръката си върху корема, така че опакото на пръстите ви да е насочено към пъпа, линията на средния пръст съвпада сдясната линия на пъпната ост, а линията на върховете на 11-V пръстите пресича линията на пъпната ост в средата. Докосвайки опашните кости на пръстите до кожата на корема, движете четката в посока Да сепъпа. В този случай се образува кожна гънка пред задната повърхност на пръстите. В същото време помолете пациента да вдиша през диафрагмата, след това да издиша и, като се възползва от свиването и отпускането на предната коремна стена, потопете пръстите на дясната ръка вертикално дълбоко в коремната кухина, докато върховете на пръстите докоснат задната част на корема стена. В края на издишването плъзнете върховете на пръстите си по задната коремна стена към илиачния бодил. По време на валцуване определете следните характеристики: диаметър, консистенция. повърхност, подвижност, болезненост, тътен феномен, При здрав човек цекумът падна h празник под формата на безболезнен мек еластичен цилиндър, широк 2-3 cm, има умерена подвижност; обикновено мърка под ръка,

2а. Палпация на терминалния илеум: поставете дясната си ръка на корема си, така че линията на върховете на пръстите ви да съвпада с проекцията на червата в дясната илиачна под ъгъл от 45 ° спрямо цекума. Докосвайки опашните кости на пръстите до кожата на корема по време на дълбоко вдишване, преместете четката към пъпа. В този случай се образува кожна гънка пред задната повърхност на пръстите. След това попитайте пациента. издишайте и. използвайки рецесията, отпускане на предната коремна стена, потопете пръстите на дясната ръка вертикално дълбоко в коремната кухина, докато опашните кости на пръстите влязат в контакт със задната коремна стена. 1) в края на издишването с опашните кости на пръстите си плъзнете по задната коремна стена в наклонена посока отгоре надолу отляво надясно.В момента на търкаляне определете характеристиките на червата: неговия диаметър, последователност. повърхност, подвижност - болезненост, тътен. При здрав човек терминалният илеум се палпира като мек, лесно перисталтичен, пасивно подвижен, дебел като молив цилиндър, който мърка.

3. Палпация на напречното дебело черво:местоположението на напречното дебело черво е променливо. В купа тя се намира на 2-3 см под границата на голямата кривина на стомаха. Следователно палпацията на напречното дебело черво трябва да бъде предшествана от определяне границите на голямата кривина на стомаха, който може да бъде произведен по един от четирите метода:

Метод на перкуторна палпация - с лакътния ръб на изправената лява ръка, поставен напречно на оста на тялото, натиснете предната коремна стена в мястото на прикрепване на ректуса на корема към гръдната стена. Поставете дясната палпираща ръка върху корема (посоката на ръката е надлъжна на оста на тялото, пръстите са затворени и обърнати към епигастралната област, върховете на пръстите са на нивото на долната граница на черния дроб, среден пръст- по средната линия). С рязко, много бързо огъване на 11-V пръстите на дясната ръка, без да ги откъсвате от предната повърхност на коремната стена, направете резки удари. Ако в стомаха има значително количество течност, се получава пръскащ шум. Като преместите палпиращата ръка надолу с 2-3 см и правите подобни движения, продължете изследването до нивото, когато шумът от пръскане спре. Нивото, при което шумът от пръскане е изчезнал, представлява границата на голямата кривина на стомаха;

Аускулто-перкусионен метод; с лявата си ръка поставете стетоскопа върху предната коремна стена под ръба на лявата ребрена дъга върху правия коремен мускул, с опашната кост на показалеца на дясната ръка нанесете резки, но леки удари по вътрешния ръб на левия прав коремен мускул, постепенно се движи отгоре надолу. Слушайки със стетоскоп перкусионни звуци над стомаха, маркирайте границата на прехода на силен тимпаничен звук в глух. Зоната на промяна на перкусионния звук ще съответства на границата на по-голямата кривина на стомаха;

Метод на аускултоафрикация: този метод се различава от предишния само по това, че вместо щрихи с върха на пръстите се правят прекъснати резки напречни пързалки по кожата над левия прав коремен мускул. Мястото, където звукът със силно шумолене преминава в тих, е нивото на голямата кривина на стомаха.

.. пациентът пие 200 ml течност (чай, сок), със сътресение на мозъка - шум от пръски

След като определите границата на голямата кривина на стомаха, поставете ръка или двете си ръце (двустранна палпация) върху корема по оста на тялото на външния ръб на правия коремен мускул (мускулите) на 2 cm под голямата кривина на стомахът. Уверете се, че нито един пръст от палпиращата ръка(и) не лежи върху правия коремен мускул. По време на вдишване на пациента преместете ръката (ръцете) нагоре, така че да се образува кожна гънка пред нокътната повърхност на пръстите. След това помолете пациента да издиша и, използвайки отпускането на предната част на корема от състезанието, потопете пръстите на ръката (четките) дълбоко в коремната кухина, докато влязат в контакт със задната коремна стена. В края на издишването плъзнете надолу по задната коремна стена с върховете на пръстите си, докато трябва да има усещане за преобръщане на ролката на напречното дебело черво. По време на търкаляне определете следните характеристики на червата: диаметър, консистенция. повърхност, подвижност, болка, тътен. Напречното дебело черво се палпира под формата на дъгообразен и напречен цилиндър с умерена плътност, широк 2-2,5 cm, лесно се движи нагоре, не бучи и безболезнено.

4. Палпация на възходящото дебело черво:преместете лявата ръка в посока, напречна на тялото под пациента в лумбалната област под дванадесетото ребро, като държите пръстите събрани и изправени. Поставете дясната ръка в стандартна позиция за чревна палпация над десния хълбок, така че линията на опашната кост на пръстите да е успоредна на външния ръб на десния прав коремен мускул, на 2 см от него навън. пръстите трябва да са обърнати към пъпа, средният пръст е на нивото на пъпа. По време на вдишване преместете четката към пъпа, така че да се образува кожна гънка пред повърхността на ноктите на върховете на пръстите.След това пациентът е помолен да издиша и, като използва отпускането на коремната стена, потапя пръстите на ръката вертикално дълбоко в коремната кухина, докато влязат в контакт с палмарната повърхност на лявата ръка. След това плъзнете върховете на пръстите на дясната ръка в посока, обратна на отстраняването на кожата, по лявата длан. В този случай трябва да имате усещане за преобръщане на ролката. Определете характеристиките; диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост, тътен.

5. Палпация на низходящото дебело черво:пренесете лявата ръка през торса под лявата половина на лумбалната област под 12-то ребро, като държите пръстите събрани. Поставете дясната ръка в стандартната позиция за палпиране на червата на стомаха, така че линията на опашните кости на пръстите да е успоредна на външния ръб на левия прав коремен мускул (на 2 см от него навън), палмарната повърхност пръстите са обърнати към пъпа, а средният пръст е на нивото на пъпа. Докато вдишвате, преместете четката към пъпа, така че пред палмарната повърхност на опашните кости на пръстите да се образува кожна гънка. След това помолете пациента да издиша и. като се възползвате от отпускането на коремната стена, потопете пръстите на ръката вертикално дълбоко в коремната кухина по посока на лявата ръка, докато влязат в контакт с нея. След това плъзнете дясната ръка върху лявата длан в посока от пъпа навън. В този случай трябва да получите усещане за преобръщане на ролката на низходящото дебело черво.Тактилните усещания, получени чрез палпиране на възходящите и низходящите части на дебелото черво, са подобни на усещанията, получени от напречното дебело черво.

6. Палпация на голямата кривина на стомаха:определяне на границата на голямата кривина на стомаха по един или три метода (виж: палпация на напречното дебело черво). След това дайте на (палпиращата) ръка позицията, необходима за палпиране (11-V пръстите са затворени, 111-V пръстите са леко огънати, така че върховете на 11-1V пръстите са на една и съща линия). Поставете го в надлъжна посока на стомаха, така че пръстите да са насочени към епигастралната област, средният пръст трябва да лежи върху предната средна липа, линията на опашните кости на пръстите - на границата на предварително откритата по-голяма кривина на стомахът. След това, докато вдишвате, преместете ръката си нагоре (към епигастралната област), така че пред върховете на пръстите да се образува кожна гънка. След това помолете пациента да издиша и потопете пръстите си дълбоко в коремната кухина, докато влязат в контакт с гръбначния стълб. Когато приключите с гмуркането, плъзнете върховете на пръстите си надолу по средната линия. В този случай трябва да получите усещане за изплъзване от стъпалата (дублации на стените на голямата кривина на стомаха). В момента на подхлъзване определете характеристиките: дебелина, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост. Голямата кривина на стомаха се палпира като мека. безболезнена ролка.

6a Палпация на малката кривина на стомаха:става достъпен за палпация само в случай на изразена гастроптоза. Определянето на границата му трябва да бъде направено по средната линия на корема. Техниката на палпиране е подобна на техниката на палпиране на голямата кривина на стомаха.

6b Палпация на пилорната част на стомаха:намиращ се вратар V g. mesogastrium, непосредствено вдясно от средната линия, 3-4 cm над нивото на пъпа. Посоката му е наклонена отдолу нагоре и надясно. Проекцията му върху коремната стена съвпада с ъглополовящата на ъгъла. образувана от предна средна линия и перпендикулярна на нея линия, пресичаща първите 3 cm над нивото на пъпа. Дайте на дясната ръка начална позиция за палпиране и я поставете на корема, така че пръстите да са насочени към лявата ребрена дъга. линията на върховете на пръстите съвпадна с очакваната проекция на пилора над десния ректус на корема. След това, докато вдишвате, преместете ръката си в посока на лявата ребрена дъга, така че пред нокътната повърхност на върховете на пръстите да се образува кожна гънка. След това помолете пациента да издиша и, като се възползвате от отпускането и свиването на коремната стена, потопете пръстите си дълбоко в коремната кухина, докато влязат в контакт със задната коремна стена. След това с върха на пръстите си плъзнете по задната част на коремната стена надясно и надолу. В този случай трябва да има усещане за преобръщане на ролката. Палпацията на пилора може да бъде придружена от звук, наподобяващ скърцане на мишка, чиято поява се дължи на екструзията на течно съдържание и въздушни мехурчета от пилора. По време на палпация трябва да се определят характеристиките: диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост. Пилорът се палпира по-добре по време на контракция: гладък, безболезнен, цилиндър с диаметър 2 cm, ограничена подвижност. По време на периода на релаксация се палпира много рядко.