Prejavy radiačnej záťaže – choroba z ožiarenia. Radiačná toxikológia Včasná radiačná toxicita

Hirošima, Nagasaki, Černobyľ – to sú čierne stránky v histórii ľudstva spojené s atómovými výbuchmi. Medzi postihnutým obyvateľstvom boli pozorované negatívne radiačné účinky. Účinok ionizujúceho žiarenia je akútny, kedy je telo v krátkom čase zničené a nastáva smrť, alebo chronický (ožarovanie malými dávkami). Tretí typ vplyvu je dlhodobý. Spôsobuje genetické účinky žiarenia.

Vplyv ionizujúcich častíc je rôzny. V malých dávkach sa rádioaktívne žiarenie používa v medicíne na boj proti onkológii. Ale takmer vždy to negatívne ovplyvňuje zdravie. Malé dávky atómových častíc sú katalyzátormi (urýchľovačmi) rozvoja rakoviny a rozkladu genetického materiálu. Veľké dávky vedú k čiastočnej alebo úplnej smrti buniek, tkanív a celého organizmu. Ťažkosti pri sledovaní a sledovaní patologických zmien spočívajú v tom, že pri prijímaní nízkych dávok žiarenia nie sú žiadne príznaky. Účinky sa môžu prejaviť až po rokoch alebo dokonca desaťročiach.

Radiačné účinky vystavenia ľudí majú tieto dôsledky:

• Mutácie.
• Rakoviny štítnej žľazy, leukémie, prsníka, pľúc, žalúdka, čriev.
• Dedičné poruchy a genetický kód.
• Metabolická a hormonálna nerovnováha.
• Poškodenie orgánov zraku (katarakta), nervov, krvi a lymfatických ciev.
• Zrýchlené starnutie tela.
• Ovariálna sterilita u žien.
• Demencia.
• Porušenie duševného a duševného vývoja.

Cesty a stupeň expozície

Expozícia človeka sa vyskytuje dvoma spôsobmi - vonkajším a vnútorným.

Vonkajšie žiarenie, ktoré telo dostáva, pochádza z emitujúcich predmetov:

• priestor;
• rádioaktívny odpad;
• testovanie jadrových zbraní;
• prirodzené žiarenie atmosféry a pôdy;
• havárie a úniky v jadrových reaktoroch.

Vnútorné vystavenie žiareniu sa uskutočňuje zvnútra tela. Častice žiarenia sa nachádzajú v potravinách, ktoré človek konzumuje (až 97 %), v malom množstve vo vode a vo vzduchu. Aby ste pochopili, čo sa stane s človekom po vystavení žiareniu, musíte pochopiť mechanizmus jeho účinkov.

Silné žiarenie spôsobuje v tele proces ionizácie. To znamená, že v bunkách vznikajú voľné radikály – atómy, ktorým chýba elektrón. Na doplnenie chýbajúcej častice ju voľné radikály odoberajú susedným atómom. Dochádza teda k reťazovej reakcii. Tento proces vedie k narušeniu integrity molekúl DNA a buniek. V dôsledku toho - vývoj atypických buniek (rakovinové), masívna bunková smrť, genetické mutácie.

Dávky žiarenia v Gy (Gray) a ich dôsledky:

• 0,0007-0,002 - miera žiarenia prijatého telom za rok;
• 0,05 - maximálna prípustná dávka pre ľudí;
• 0,1 je dávka, pri ktorej sa zdvojnásobí riziko vzniku génových mutácií;
• 0,25 - maximálna povolená jednotlivá dávka v núdzových podmienkach;
• 1,0 - vývoj akútnej choroby z ožiarenia;
• 3-5 - ½ osôb zasiahnutých ožiarením zomrie v priebehu prvých dvoch mesiacov v dôsledku poškodenia kostnej drene a v dôsledku toho narušenia hematopoetického procesu;
• 10-50 - smrť nastáva za 10-14 dní v dôsledku poškodenia gastrointestinálneho traktu (gastrointestinálny trakt);
• 100 - smrť nastáva v prvých hodinách, niekedy po 2-3 dňoch v dôsledku poškodenia centrálneho nervového systému (centrálneho nervového systému).

Klasifikácia lézií pri ožiarení

Radiačná expozícia vedie k poškodeniu vnútrobunkového aparátu a bunkových funkcií, čo následne spôsobuje ich smrť. Najcitlivejšie bunky, ktoré sa rýchlo delia, sú leukocyty, črevný epitel, koža, vlasy, nechty. Hepatocyty (pečeň), kardiocyty (srdce) a nefróny (obličky) sú odolnejšie voči žiareniu.

Radiačné účinky ožiarenia

Somatické následky:

• akútna a chronická choroba z ožiarenia;
• poškodenie očí (katarakta);
• radiačné popáleniny;
• atrofia a zhrubnutie ožiarených oblastí kože, krvných ciev, pľúc;
• fibróza (rast) a skleróza (náhrada spojivovou štruktúrou) mäkkých tkanív;
• zníženie kvantitatívneho zloženia buniek;
• dysfunkcia fibroblastov (bunková matrica, základ pre jej vzhľad a vývoj).

Somaticko-stochastické dôsledky:

• nádory vnútorných orgánov;
• mentálna retardácia;
• vrodené deformity a vývojové anomálie;
• rakovina plodu v dôsledku ožiarenia;
• zníženie strednej dĺžky života.

Genetické následky:

• zmena dedičnosti;
• dominantné a recesívne génové mutácie;
• chromozomálne prestavby (zmeny v počte a štruktúre chromozómov).

Príznaky radiačného poškodenia

Symptómy ožiarenia závisia predovšetkým od rádioaktívnej dávky, ako aj od postihnutej oblasti a dĺžky trvania jednorazovej expozície. Deti sú náchylnejšie na žiarenie. Ak má osoba také vnútorné ochorenia, ako je diabetes mellitus, autoimunitné patológie (reumatoidná artritída, lupus erythematosus), zhorší to účinok rádioaktívnych častíc.

Jednorazová dávka žiarenia spôsobí väčšie zranenie ako rovnaká dávka, ale podaná počas niekoľkých dní, týždňov alebo mesiacov.

Pri jednorazovom vystavení veľkej dávke alebo pri postihnutí veľkej oblasti kože sa vyvinú patologické syndrómy.

Cerebrovaskulárny syndróm

Ide o príznaky radiačnej záťaže spojenej s poškodením ciev mozgu a poruchou cerebrálnej cirkulácie. Lumen ciev sa zužuje, prísun kyslíka a glukózy do mozgu je obmedzený.

Symptómy:

• krvácanie v cerebellum - vracanie, bolesť hlavy, zhoršená koordinácia, strabizmus v smere lézie;
• krvácanie v mostíku - oči sa nepohybujú do strán, nachádzajú sa len v strede, zreničky sa nerozširujú, reakcia na svetlo je slabá;
• krvácanie do talamu - úplná paralýza polovice tela, zreničky nereagujú na svetlo, oči sú spustené k nosu, výsledok je vždy smrteľný;
• subarachnoidálne krvácanie - ostrá intenzívna bolesť hlavy, zhoršená akýmikoľvek fyzickými pohybmi, vracaním, horúčkou, zmenami srdcového rytmu, hromadením tekutiny v mozgu s následným edémom, epileptickými záchvatmi, opakovanými krvácaniami;
• trombotická mŕtvica - zhoršená citlivosť, odchýlka očí od lézie, inkontinencia moču, zhoršená koordinácia a účelnosť pohybov, mentálna retardácia, neustále opakovanie fráz alebo pohybov, amnézia.

Gastrointestinálny syndróm

Vyskytuje sa, ak je človek ožiarený dávkou nie 8-10 Gy. To je typické pre pacientov so 4. stupňom akútnej choroby z ožiarenia. Objaví sa najskôr o 5 dní.

Symptómy:

• nevoľnosť, strata chuti do jedla, vracanie;
• nadúvanie, intenzívna hnačka;
• porušenie rovnováhy voda-soľ.

Následne vzniká nekróza – nekróza sliznice čreva, následne sepsa.

Syndróm infekčných komplikácií

Tento stav sa vyvíja v dôsledku porušenia krvného vzorca, v dôsledku čoho dochádza k zníženiu prirodzenej imunity. Zvyšuje sa riziko exogénnej (vonkajšej) infekcie.

Komplikácie choroby z ožiarenia:

• ústna dutina - stomatitída, gingivitída;
• dýchacie orgány - tonzilitída, bronchitída, zápal pľúc;
• Gastrointestinálne - enteritída;
• radiačná sepsa - tvorba hnisu sa zintenzívňuje, na koži a vnútorných orgánoch sa objavujú pustuly.

Orofaryngeálny syndróm

Ide o ulceróznu krvácajúcu léziu mäkkých tkanív ústnej a nosnej dutiny. Obeť má edematóznu sliznicu, líca, jazyk. Ďasná sa uvoľnia.

Symptómy:

• silná bolesť v ústach pri prehĺtaní;
• vytvára sa veľa viskózneho hlienu;
• respiračné zlyhanie;
• rozvoj pulmonitídy (poškodenie alveol pľúc) - dýchavičnosť, sipot, zlyhanie ventilácie.

Hemoragický syndróm

Určuje závažnosť a výsledok choroby z ožiarenia. Zrážanie krvi je narušené, steny ciev sa stávajú priepustnými.

Symptómy - v miernych prípadoch malé, bodové krvácania v ústach, v konečníku, na vnútornej strane nôh. V závažných prípadoch spôsobuje ožiarenie masívne krvácanie z ďasien, maternice, žalúdka a pľúc.

Radiačné poškodenie kože

Pri malých dávkach vzniká erytém - výrazné sčervenanie kože v dôsledku rozšírenia krvných ciev, neskôr sa pozorujú nekrotické zmeny. Šesť mesiacov po ožiarení sa objavuje pigmentácia, proliferácia spojivového tkaniva, objavujú sa pretrvávajúce teleangiektázie - rozšírenie kapilár.

Ľudská koža po žiarení atrofuje, stáva sa tenkou, ľahko sa poškodí mechanickým pôsobením. Radiačné popáleniny kože nie sú liečiteľné. Koža sa nehojí a je veľmi bolestivá.

Genetické mutácie z vystavenia žiareniu

Ďalším znakom vystavenia žiareniu sú génové mutácie, porušenie štruktúry DNA, konkrétne jednej z jej väzieb. Takáto na prvý pohľad nevýznamná zmena vedie k vážnym následkom. Génové mutácie nezvratne menia stav organizmu a vo väčšine prípadov vedú k jeho smrti. Mutantný gén spôsobuje takéto ochorenia – farbosleposť, idiopatia, albinizmus. sa objavujú v prvej generácii.

Chromozomálne mutácie – zmena veľkosti, počtu a organizácie chromozómov. Ich oblasti sa reštrukturalizujú. Priamo ovplyvňujú rast, vývoj a funkčnosť vnútorných orgánov. Nositelia chromozomálnych porúch zomierajú v detstve.

Dôsledky vystavenia žiareniu v globálnom meradle:

1. Pokles pôrodnosti, zhoršenie demografickej situácie.
2. Rýchly rast onkologickej patológie medzi populáciou.
3. Trend zhoršujúceho sa zdravia detí.
4. Závažné porušenia imunitného stavu medzi detskou populáciou, ktorá sa nachádza v zónach vplyvu žiarenia.
5. Výrazné zníženie priemernej dĺžky života.
6. Genetické zlyhania a mutácie.

Značná časť zmien spôsobených vplyvom rádioaktívnych častíc je nevratná.

Riziko rakoviny po ožiarení je priamo úmerné dávke žiarenia.Žiarenie, dokonca aj v minimálnych dávkach, negatívne ovplyvňuje pohodu a fungovanie vnútorných orgánov. Ľudia často pripisujú svoj stav syndrómu chronickej únavy. Preto po diagnostických alebo terapeutických opatreniach spojených s ožarovaním je potrebné prijať opatrenia na jeho odstránenie z tela a posilnenie imunitného systému.

radiačné poškodenie- patologické zmeny v tele, orgánoch a tkanivách, ktoré vznikajú v dôsledku vystavenia ionizujúcemu žiareniu. Počas radiačnej terapie sú zaznamenané všeobecné a lokálne radiačné poranenia. Všeobecné reakcie sú skoré zmeny. Lokálne radiačné poškodenie v oblasti lokálnej expozície sa delí na skoré a neskoré. Bežne rané radiačné poranenia zahŕňajú zmeny, ktoré sa vyvinuli počas radiačnej terapie a do 100 dní po jej ukončení. Rádiobiologické zdôvodnenie tohto načasovania zahŕňa čas potrebný na opravu subletálnych zranení. Radiačné poškodenie, ktoré sa objaví po 3 mesiacoch, často mnoho rokov po rádioterapii, sa nazýva neskoré alebo dlhodobé účinky žiarenia.

V procese radiačnej liečby sa môžu objaviť radiačné reakcie - zmeny, ktoré často vymiznú do 2-4 týždňov bez liečby.

U niektorých pacientov sú zaznamenané len skoré alebo len neskoré lokálne radiačné poranenia. Klinické prejavy a priebeh radiačného poškodenia sú určené veľkosťou a časovým rozložením celkovej absorbovanej dávky, ako aj toleranciou tkanív v ožiarenom objeme a zrejme aj individuálnou citlivosťou.

V súčasnosti sa typy normálnych tkanív delia na takzvané hierarchické, čiže H-typ (z angl. hierarchiy), a flexibilné, čiže F-typ (z angl. flexibilné). Prvý typ tkaniva sa vyznačuje povahou buniek: kmeňové bunky, rastové frakcie, postmiotické zrelé bunky. Procesy pri ožarovaní v nich prebiehajú rýchlo, sú zodpovedné za vznik skorého radiačného poškodenia. Patria sem hematopoetické bunky, sliznice, epitel tenkého čreva. Tkanivá druhého typu pozostávajú z buniek, v ktorých sú procesy obnovy pomalé. Patria sem tkanivá obličiek, pečene, bunky centrálneho nervového systému. Pri ožarovaní pružných tkanív dochádza k neskorému radiačnému poškodeniu.

Výskyt včasného radiačného poškodenia je spojený s funkčnými poruchami krvného obehu, radiačnou bunkovou smrťou a znížením reparačných procesov v zdravých tkanivách obklopujúcich nádor. Skoré

poranenia v malej miere závisia od dávky na frakciu, majú pomer α/β viac ako 10 Gy, pričom skrátenie celkového času priebehu expozície vedie k zvýšeniu ich frekvencie a závažnosti. Ale skoré poškodenie môže rýchlo ustúpiť. Ich vzhľad nie vždy naznačuje výskyt neskorého radiačného poškodenia v priebehu času.

S rozvojom neskorého radiačného poškodenia sa odhalia morfologické zmeny v krvných a lymfatických cievach. Postupne tieto zmeny vedú k obliterácii a trombóze ciev, sklerotickým a iným zmenám. Výskyt neskorých radiačných poranení vyskytujúcich sa 3 mesiace po ukončení liečby závisí od dávky na frakciu, je charakterizovaný hodnotou pomeru α/β od 1 do 5 Gy a nemá žiadnu súvislosť s dĺžkou trvania ožarovania. . Neskoré radiačné poškodenie zvyčajne vyžaduje liečbu, hoci zmeny tkaniva sú takmer nezvratné.

Úroveň nevyhnutných tumoricídnych dávok často presahuje úroveň tolerancie tkanív a orgánov obklopujúcich nádor.

Tolerantné dávky gama žiarenia pre rôzne orgány a tkanivá s dávkovou frakcionáciou 2 Gy 5-krát týždenne (cit. M. S. Bardychev, 1996)

Medzi hlavné faktory ovplyvňujúce výskyt a závažnosť radiačného poškodenia patrí veľkosť a rýchlosť absorbovanej dávky; režim frakcionácie dávky; objem ožiarených zdravých tkanív; počiatočný stav tela, ožiarené tkanivá - sprievodné ochorenia.

Zvýšenie celkovej dávky vedie k zvýšeniu rizika radiačného poškodenia. Dávkový príkon tiež priamo (ale nie lineárne) súvisí s pravdepodobnosťou neskorého poškodenia. Frakcionačný režim výrazne ovplyvňuje prognózu radiačného poškodenia. nižšie-

jednorazové zníženie dávky, rozdelenie dennej dávky a použitie delených cyklov ožarovania znižujú výskyt neskorých radiačných poranení. Sprievodné ochorenia, ktoré sú sprevádzané zhoršením trofických procesov v tkanivách, ako je diabetes mellitus, anémia, ako aj chronické zápalové procesy v orgánoch, ktoré spadajú do zóny ožarovania, výrazne zvyšujú riziko poškodenia žiarením.

V súčasnosti sa klasifikácia Skupiny rádioterapie onkológie spolu s Európskou organizáciou pre výskum a liečbu rakoviny (RTOG / EORG, 1995) považuje za najkompletnejšiu. Klasifikácia je doplnená o Kritériá Cooperative Investigation Group na presnejšiu charakterizáciu prevažne skorých toxických účinkov, keďže moderná rádioterapia sa zvyčajne používa v kombinácii s úvodnou, simultánnou alebo adjuvantnou chemoterapiou. V klasifikácii sa zranenia hodnotia na šesťstupňovej škále od 0 do 5, pričom sa berie do úvahy závažnosť ich prejavov, pričom symbol "0" zodpovedá absencii zmien a "5" - smrť pacienta. v dôsledku radiačného poškodenia.

Akútne poškodenie ožiarením (RTOG)

Pokračovanie tabuľky.

Pokračovanie tabuľky.

Koniec tabuľky.

Stupnica hodnotenia neskorého radiačného poškodenia RTOG/EORTC

Pokračovanie tabuľky

Koniec tabuľky.

Prevencia poškodenia radiáciou zahŕňa racionálny výber typu energie žiarenia, berúc do úvahy vlastnosti distribúcie energie v ožiarenom objeme, ako aj distribúciu v čase, použitie rádiových modifikátorov. Preventívne opatrenia zahŕňajú povinnú liečbu chronických sprievodných ochorení, vymenovanie vitamínov, enzýmov, prírodných alebo umelých antioxidačných liekov. Lokálna profylaxia zahŕňa nielen liečbu chronických procesov v orgánoch, ktoré spadajú do rozsahu ožarovania, ale aj dodatočnú expozíciu liekom, ktoré zlepšujú trofizmus tkaniva. Dôležitá je liečba včasných radiačných reakcií. Je dokázaný ochranný účinok racionálneho používania rádiových modifikátorov.

Liečba neskorých radiačných poranení. Liečba neskorých radiačných poranení koža je postavená s prihliadnutím na klinickú formu poškodenia. Použitie laserového žiarenia s nízkou intenzitou je vysoko efektívne. Aplikujte steroidné a obohatené oleje. Pri liečbe radiačnej fibrózy sa používajú absorbovateľné lieky: dimetylsulfoxid, lidáza, glukokortikoidy. Niekedy je potrebné pristúpiť k radikálnej excízii poškodených tkanív s následnou kožno-plastickou náhradou defektu. V súčasnosti je radiačné poškodenie kože spojené s chybami v plánovaní a vykonávaní radiačnej terapie.

Na liečbu lézií ústna sliznica používajú sa prírodné alebo umelé antioxidačné prípravky: tokoferol, kyselina askorbová, extrakt z eleuterokoka, prípravky triovit, ionol, dibunol, mexidol. Nezabudnite si naordinovať šetriacu diétu, antibakteriálnu (berúc do úvahy individuálnu citlivosť) a antimykotickú terapiu.

Počas radiačnej terapie rakoviny hrtanu je vhodné kloktať antiseptickými prostriedkami, inhaláciami protizápalovými a slizničnými liekmi zlepšujúcimi reparáciu.

Pri liečbe ožarovaním zápal pľúc najúčinnejšie sú použitie inhalácií 15-20% roztoku dimetylsulfoxidu, aktívna antibiotická terapia, expektoranciá, bronchodilatačná liečba, všeobecná regeneračná liečba.

Liečba radiačného poškodenia srdiečka vykonávané podľa všeobecných zásad kardiológie, v závislosti od typu prejavu komplikácií - liečba porúch rytmu, ischemických zmien, príznakov srdcového zlyhania.

So žiarením ezofagitída pred jedlom sa odporúča užívať čerstvé maslo, rakytníkový olej alebo olivový olej.

Lokálna liečba radiačných poranení vnútornosti zamerané na zníženie zápalových procesov v poškodenej oblasti čreva a na stimuláciu reparačných procesov. Podľa odporúčaní M. S. Bardycheva, autora početných prác o prevencii a liečbe radiačných poranení, je potrebné aplikovať očistné klystíry s teplým nálevom z harmančekového odvaru týždeň, potom 2-3 týždne ráno a večer, berúc do úvahy úroveň poškodenia 50-75 - percentuálne riešenie

dimexidu v kombinácii s 30 mg prednizolónu. V nasledujúcich 2-3 týždňoch sú predpísané olejové mikroklyzéry, masti metyluracilu, karatolín, šípkový olej alebo rakytník. Intenzívna bolesť v konečníku sa má zastaviť pomocou metyluracilových čapíkov s novokaínom, anestezínom, platifilínom a prednizolónom. Rektovaginálne alebo vezikovaginálne fistuly s priemerom do 1 cm sa pri tejto liečbe zvyčajne uzavrú do 6 až 12 mesiacov. Pri rektálnych fistulám s väčším priemerom je potrebná operácia na odstránenie sigmoidálneho hrubého čreva s vytvorením umelého konečníka. V prípade dlhodobej tvorby stenóz v ožarovaných segmentoch tenkého alebo hrubého čreva sa vykonáva vhodná chirurgická liečba.

Na prevenciu subdiafragmatických úsekov vznikajúcich ožiarením hnačka odporúčajú sa adstringenty a absorbenty (adstringentný odber, škrob, aktívne uhlie, enterosorbenty), na jeho zastavenie sa používa imodium. Na odstránenie nevoľnosť A vracanie antiemetiká sú účinné v kombinácii so sedatívami a vitamínmi skupiny B. Antioxidanty - indikované sú aj vitamíny A (100 000 jednotiek / deň), C (1-2 g 2-krát denne). Na normalizáciu funkcie čriev a prevenciu dysbakteriózy sú predpísané enzýmové prípravky (festal, enzistal, mezim forte) a bifidumbacterin (hilak-forte, vita-flor atď.). Odporúča sa racionálna a šetrná strava s vylúčením všetkých dráždivých jedál (štipľavé, slané, vyprážané, koreniny, destiláty a pod.).

Radiačná liečba cystitída zahŕňa intenzívnu protizápalovú terapiu a stimuláciu reparačných procesov. Liečba spočíva v použití antibiotík podľa individuálnej citlivosti, instilácii antiseptických roztokov do močového mechúra a prostriedkov stimulujúcich reparačné procesy (roztoky proteolytických enzýmov, 5% roztok dimexidu, 10% dibunolu alebo metyluracilu). Ak dôjde k stenóze močovodu, vykoná sa bougienage alebo sa inštalujú stenty. S nárastom hydronefrózy a hrozbou urémie je indikované uloženie nefrostómie.

Pri liečbe radiačnej cystitídy a rektitídy pridanie štandardných liečebných režimov o nízkointenzívne laserové ožarovanie zvýšilo účinnosť liečby radiačných poranení močového mechúra a konečníka.

Žiarenie lymfostáza a elefantiáza končatín sa často vyvíja v dôsledku ožarovania regionálnych lymfatických kolektorov alebo keď sa radiačná liečba kombinuje s chirurgickým zákrokom (pri odstránení regionálnych lymfatických kolektorov). Liečba spočíva v obnovení lymfatických drenážnych ciest pomocou mikrochirurgického lymfovenózneho posunu.

Dôraz treba klásť na udržiavaciu nešpecifickú medikamentóznu terapiu s vysokým poľným ožiarením. Na boj proti pancytopénii je predpísaná vhodná hemostimulačná liečba (dexametazón, prípravky faktora stimulujúceho kolónie). Všetkým pacientom sa ukazuje vymenovanie protidoštičkových látok a liekov, ktoré zlepšujú

mikrocirkulácia (trental, zvonkohra, teanicol, aescusan). Nízkointenzívna systémová laserová terapia je účinná aj na zastavenie radiačných reakcií.

Z hľadiska znižovania rizika radiačného poškodenia sú dôležité strategické prístupy k využívaniu metód a prostriedkov, ktoré znižujú dopad postradiačných účinkov na normálne tkanivá, ako je laserové žiarenie, hypoxická terapia a iné rádioprotektory a imunomodulátory.

Radiačná toxikológia študuje distribúciu, kinetiku výmeny a biologické účinky rádioaktívnych izotopov. Tieto informácie sa v praxi využívajú na stanovenie a vyhodnotenie maximálnych prípustných hladín obsahu a príjmu rádioaktívnych izotopov v organizme vzduchom, vodou a potravinami.

Ožarovanie, keď rádioaktívne izotopy vstupujú do tela, pokračuje nepretržite, kým sa izotop úplne nerozpadne alebo sa z tela neodstráni. Niekedy expozícia trvá roky alebo dokonca celý život obete. V tomto prípade sa najčastejšie pozoruje prevládajúce ožarovanie jednotlivých orgánov a systémov tela.

Stupeň toxicity a špecifickosť biologického pôsobenia rádioaktívneho izotopu je daná jeho fyzikálnou (druh a energia žiarenia, polčas rozpadu, dávka žiariča), chemickou (forma podávanej zlúčeniny, rozpustnosť pri pH tkanív a orgánov). , stupeň afinity k tkanivovým štruktúram) a fyziologické (cesta vstupu, veľkosť a rýchlosť absorpcie rádionuklidu z depa, povaha a typ distribúcie, rýchlosť vylučovania z tela) vlastnosti, ako aj stupeň rádiosenzitivity skúmaného objektu.

Biologicky aktívne množstvá väčšiny rádioaktívnych izotopov majú zanedbateľnú hmotnosť. Množstvo Sr90 zodpovedajúce 1 kúrie váži 6,9 10 -3 g a maximálna povolená dávka (2 mikrokurie) je len 1,4 10 -8 g Škodlivý účinok rádioaktívnych izotopov nie je spôsobený ich chemickými vlastnosťami, ale žiarením počas rozpad . Len vo veľmi pomaly sa rozpadajúcich rádioaktívnych izotopoch (U238, Th232 a pod.) sa do popredia nedostane radiácia, ale chemická toxicita. Rádioaktívne izotopy sa môžu dostať do tela cez pľúca (vdychovanie aerosólov, pár, dym), gastrointestinálny trakt (s vodou a potravou), kožu a rany. Na diagnostiku a terapiu sa okrem uvedených používa subkutánne, intramuskulárne, intraperitoneálne a intersticiálne podávanie izotopov.

Pri vdýchnutí sa rádioaktívne aerosóly, prechádzajúce dýchacími cestami, čiastočne usadzujú v nosohltane a ústnej dutine a odtiaľ sa môžu dostať do tráviaceho traktu; častice určitej veľkosti a plyny vstupujú do pľúc. V dôsledku aktivity riasinkového epitelu sa určitá časť častíc odstráni z dýchacieho traktu a tiež sa v dôsledku požitia dostane do gastrointestinálneho traktu.

Stupeň prieniku, veľkosť a trvanie zadržania aerosólov v pľúcach závisí od ich náboja, veľkosti častíc a vlastností inhalovanej zlúčeniny. V prípade inhalácie slabo rozpustných zlúčenín za podmienok optimálnych na zadržiavanie aerosólov v pľúcach (veľkosť častíc > 0,5≤2 mikróny) sa asi 25 % rádioaktívnej látky okamžite odstráni vydychovaným vzduchom, 50 % sa zadrží v horných dýchacích cestách traktu a odstránené v priebehu niekoľkých hodín v dôsledku aktivity riasinkového epitelu. Z 25 % aerosólov, ktoré sa dostali do dolných dýchacích ciest, je 10 % celkom rýchlo, aj vďaka aktivite riasinkového epitelu, odstránených z pľúc, vniknú do ústnej dutiny a sú prehltnuté.

Zvyšných 15% pomaly zmizne z pľúc. Väčšina zostávajúcej aktivity je zadržaná v pľúcach alebo fagocytovaná a vstupuje do lymfatických uzlín pľúc, kde je pevne fixovaná. V dôsledku toho, ako aj malého objemu lymfatických uzlín v porovnaní s hmotou pľúc, môže byť koncentrácia slabo rozpustných rádioaktívnych aerosólov v lymfatických uzlinách v neskorých obdobiach po vdýchnutí izotopu 100- až 1000-krát vyššia ako že v pľúcach. Vysoko rozpustné zlúčeniny rádioaktívnych látok sa rýchlo vstrebávajú z pľúc a v závislosti od ich vlastností sa v organizme distribuujú rôznymi spôsobmi. Absorpcia rádioaktívnych izotopov z gastrointestinálneho traktu závisí od chemických vlastností podávanej zlúčeniny a fyziologického stavu organizmu. Až na vzácne výnimky (oxid trícia) sa rádioaktívne izotopy cez neporušenú kožu vstrebávajú zle.

Rozloženie izotopov prvkov patriacich do rovnakej skupiny periodického systému v tele má veľa spoločného. Prvky I. hlavnej skupiny (Li, Na, K, Rb, Cs) sa úplne resorbujú z čreva, sú pomerne rovnomerne rozložené po orgánoch a pomerne rýchlo sa vylučujú močom. Prvky skupiny II (Ca, Sr, Ba, Ra) sa dobre vstrebávajú z čriev, selektívne sa ukladajú v kostre a vylučujú sa v trochu väčšom množstve stolicou ako močom. Prvky III hlavnej a IV vedľajšej skupiny, vrátane ľahkých lantanoidov, aktinidov a transuránových prvkov, sa prakticky neabsorbujú z čreva, ale keď sa tak či onak dostanú do krvi, selektívne sa ukladajú v pečeni a do v menšom rozsahu, v kostre. Vylučujú sa hlavne výkalmi. Prvky V a VI hlavných skupín, s výnimkou polónia, sa pomerne dobre vstrebávajú z čreva a vylučujú sa takmer výlučne (až 70-80 %) močom počas prvého dňa, preto sa ukladajú v orgánoch v relatívne malom množstve.

K poklesu rádioaktivity v orgánoch dochádza v dôsledku rádioaktívneho rozpadu, redistribúcie izotopov v tele alebo vylučovania z tela. Tieto procesy prebiehajú súčasne a nezávisle od seba.

Fyzikálny rozpad rádioaktívnych izotopov (pozri) sa riadi exponenciálnym zákonom, čo znamená stálosť podielu rádioaktívnych atómov, ktoré sa rozpadajú za jednotku času. Časový úsek, počas ktorého sa počiatočná rádioaktivita izotopu zníži na polovicu, sa nazýva fyzikálny polčas rozpadu.

Na opis kinetiky eliminácie izotopov z orgánov a tkanív az tela ako celku sa používa exponenciálny alebo mocninový model. V prvom prípade sa na výpočet množstva izotopu v tele predpokladá, že sa uvoľňuje konštantnou rýchlosťou, t.j. určitý podiel izotopu prítomného v tele sa uvoľní za jednotku času. Odstránenie izotopu sa najčastejšie popisuje súčtom dvoch alebo viacerých exponenciál. To naznačuje, že v orgáne alebo tkanive existuje niekoľko frakcií izotopu, ktoré majú rôznu silu väzby s tkanivovými štruktúrami a rôznu rýchlosť vylučovania.

V silovom modeli sa množstvo izotopu zadržaného v tele vypočíta ako funkcia času, ktorý uplynul od vstupu izotopu do tela. Matematické rovnice opisujúce túto závislosť sa empiricky nachádzajú pre každý izotop.

Rýchlosť vylučovania rádioaktívnej látky z tela (alebo orgánu) je charakterizovaná biologickým polčasom, t.j. časom, počas ktorého sa rádioaktivita zníži na polovicu len v dôsledku odstránenia látky. Časový úsek, počas ktorého sa rádioaktivita v tele zníži na polovicu v dôsledku rádioaktívneho rozpadu a vylučovania látky z tela, sa nazýva efektívny polčas.

Toxicita rádioaktívnych látok sa spravidla odhaduje na základe množstva rádioaktivity na jednotku hmotnosti zvieraťa (µcurie/g, µcurie/kg atď.). Biologický účinok je však výhodnejšie spojený s absorbovanou dávkou v tkanivách, orgánoch a tele ako celku, merané v radoch (pozri Dávky ionizujúceho žiarenia). Hodnotu dávky v radoch možno vypočítať z údajov o množstve izotopu na jednotku hmotnosti tkaniva, znalosti jeho rozpadu, t.j. typu a energie žiarenia a efektívneho polčasu rozpadu.

Klinický obraz lézie, spôsobenej rádionuklidmi dobre absorbovanými z miesta vpichu (Sr89, Sr90, Ba140, Cs137, Ra226, H3), nezávisí od cesty ich vstupu do organizmu. V prípade rádioaktívnych izotopov, ktoré sa slabo resorbujú z depotu (Y91, Y90, Ce144, Pu239, Po210), je lézia do značnej miery determinovaná spôsobom podania látky a je charakterizovaná prevahou patologických procesov v danom mieste. podávanie izotopov.

Pri zásahu rádioaktívnymi izotopmi, rovnomerne rozloženými v tele, je klinický obraz radiačného poškodenia v podstate rovnaký ako pri vystavení vonkajším zdrojom žiarenia. V prípade poškodenia spôsobeného vniknutím rádioaktívnych izotopov, selektívne uložených v kostnom tkanive a pečeni, vystupujú do popredia zmeny spojené s miestom expozície žiaričom. Charakteristický je najmä výskyt kostných nádorov, leukémie, cirhózy a novotvarov pečene.

Vzhľadom na to, že biologický účinok rádioaktívnych izotopov, ktoré sa dostali do tela, je možné eliminovať až po ich odstránení z tela a možnosti na urýchlenie tohto procesu sú zatiaľ veľmi obmedzené, je prvoradá prevencia otravy rádioaktívnymi izotopmi (viď. Radiačná hygiena). Terapia lézií spôsobených rádioaktívnymi izotopmi sa redukuje na opatrenia, ktoré znižujú ich absorpciu z gastrointestinálneho traktu, urýchľujú ich vylučovanie z tela pomocou rôznych komplexotvorných látok a liečia intoxikáciu.

Po havárii v jadrovej elektrárni Fukušima-1 čelilo mnoho ľudí (pracujúcich v elektrárni a blízkom okolí, ako aj žijúcich v okolí) riziku radiačnej kontaminácie. V takýchto situáciách je jednoducho potrebné poznať jeho príznaky.

Po havárii v jadrovej elektrárni Fukušima-1 čelilo mnoho ľudí (pracujúcich v elektrárni a blízkom okolí, ako aj žijúcich v okolí) riziku radiačnej kontaminácie. V takýchto situáciách je jednoducho potrebné poznať jeho príznaky.

1. Nevoľnosť a vracanie

Najskoršími príznakmi radiačnej kontaminácie sú zvracanie a dezorientácia. Ak vracanie začne do hodiny po vystavení žiareniu, potom ste dostali veľkú dávku a bez lekárskeho zásahu je riziko smrti obrovské.

2. Vzhľad neliečených vredov na tele

Žiarenie znižuje počet krvných doštičiek zodpovedných za zrážanie krvi. V dôsledku toho sa na tele objavujú nehojace sa vredy a rany. Prejavuje sa najmä ako vyrážka alebo škvrny spôsobené podkožným krvácaním.

3. Krvácanie

V dôsledku neschopnosti zrážania krvi môže dôjsť aj k neočakávanému krvácaniu z nosa, úst a konečníka.

4. Hnačka a vracanie s krvou

Príznaky sú rovnaké, ako je opísané vyššie, ale príčina je trochu iná. Žiarenie stenčuje steny čriev a žalúdka, začína zápal a v dôsledku toho stolica a zvracanie s krvou.

5. Radiačné popáleniny

Prvým príznakom takzvaného syndrómu ožarovania kože je svrbenie. Na postihnutej koži sa môže objaviť začervenanie, pľuzgiere a otvorené rany, neskôr sa koža začne odlupovať.

6. Vypadávanie vlasov

Žiarenie poškodzuje vlasové folikuly, čo spôsobuje vypadávanie vlasov.

7. Bolesť hlavy, slabosť a únava

Kvôli anémii, ku ktorej dochádza pri strate krvi, sa môže vyskytnúť slabosť a mdloby. Vedie tiež k hypotenzii alebo extrémne nízkemu krvnému tlaku.

8. Rany v ústach a na perách

Žiarenie ničí kostnú dreň a biele krvinky, čo vedie k zvýšenému riziku bakteriálnych, vírusových a plesňových infekcií. To je v konečnom dôsledku to, čo zabíja tých, ktorí trpia chorobou z ožiarenia.

1
1 LDC MIBS LLC, Petrohrad
2 MIBS-Medical Institute pomenovaný po Berezina Sergey, Petrohrad; FSBEI JE "St. Petersburg State University"
3 MIBS-Medical Institute. Berezina Sergey, Petrohrad; FGBOU VO SZGMU ich. I. I. Mečnikov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Petrohrad
4 LDC MIBS im. S. Berezina, Petrohrad; FGBOU VO „Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po A.I. I.I. Mečnikov“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, Petrohrad

Cieľ: zhodnotiť výsledky liečby pacientov s pľúcnymi novotvarmi rôzneho charakteru a veľkosti na MIBS klinike pomocou dvoch typov lineárnych urýchľovačov.
Materiál a metódy: od decembra 2011 do februára 2017 bolo liečených 71 pacientov s celkovým počtom primárnych a metastatických pľúcnych lézií 103. Zo všetkých novotvarov bolo 37 centrálnych, 66 periférnych; pacientom liečeným na primárne pľúcne nádory bola chirurgická liečba odmietnutá. Ošetrenie prebiehalo na dvoch typoch lineárnych urýchľovačov: CyberKnife (SK) (zo 64 novotvarov pre 38 (59,4 %) pomocou systému na sledovanie dýchania Synchrony) a TrueBeam STx (TB) (na ploche 39 novotvarov pomocou systém na sledovanie dýchania Gating).
výsledky: pozorovacia skupina pozostávala z 50 pacientov so 71 pľúcnymi léziami. Priemerný objem nádoru bol 44,7 cm3 (0,2-496,5 cm3). Medián sledovania bol 7 mesiacov. (1 – 57 mesiacov). Lokálna kontrola bola dosiahnutá v 100 % prípadov, medián trvania kontroly bol 6 mesiacov. (1 – 57 mesiacov). Lokálna kontrola bola zachovaná vo väčšine prípadov systémovej progresie základného ochorenia. U 19 (26,8 %) útvarov dosiahli výsledky liečby kompletnú odpoveď, ktorej medián bol 5 mesiacov. (1-47 mesiacov). Pokračujúci rast sa pozoroval v 16 (22,5 %) prípadoch, z ktorých 15 boli primárne nádory. Frekvencia včasnej toxicity (kašeľ, dýchavičnosť) počas liečby CK bola nižšia (8 % oproti 19 % s TBC), u väčšiny pacientov neprekročila II. stupeň, komplikácie III. stupňa boli pozorované u 5 pacientov. Frekvencia neskorých radiačných komplikácií sa u pacientov liečených oboma lineárnymi urýchľovačmi nelíšila a u všetkých pacientov neprekročila II. stupeň. Včasné a neskoré radiačné komplikácie IV stupňa neboli pozorované u žiadneho pacienta. 1-, 2- a 3-ročné celkové prežívanie bolo 83,6 %, 77,3 % a 65,8 %, v uvedenom poradí.
Záver: stereotaktická radiačná terapia umožňuje dosiahnuť a udržať lokálnu kontrolu u väčšiny pacientov s pomerne nízkym výskytom radiačných komplikácií. Pri ožarovaní primárnych pľúcnych nádorov môžu byť vyššie dávky účinnejšie na dosiahnutie a udržanie lokálnej kontroly.

Kľúčové slová: stereotaktická radiačná terapia, nemalobunkový karcinóm pľúc, pľúcne metastázy.

Pre citáciu: Martynova N.I., Vorobyov N.A., Michajlov A.V., Smirnova E.V., Gutsalo Yu.V. Použitie stereotaktickej rádioterapie u pacientov s primárnymi a metastatickými nádormi pľúc // RMJ. 2017. Číslo 16. s. 1169-1172

Použitie stereotaktickej rádioterapie u pacientov s primárnymi a metastatickými nádormi pľúc
MartynovaN.I. 1 , Vorob "ev N.A. 1-3 , Michajlov A.V. 1 , Smirnova E.V. 1 , 3 , Gutsalo Yu.V. 1

1 Lekárske a diagnostické centrum Medzinárodného inštitútu biologických systémov pomenované po Berezinovi Sergeiovi, sv. Petersburg
2 Štátna univerzita v Petrohrade
3 Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I. Mečnikov, sv. Petersburg

Táto štúdia ilustruje hodnotenie liečby pacientov s pľúcnymi novotvarmi rôzneho charakteru a veľkosti na klinike IIBS uskutočnené na dvoch typoch lineárnych urýchľovačov.
Pacienti a metódy: od decembra 2011 do februára 2017 bolo liečených 71 pacientov s celkovo 103 primárnymi a metastatickými formáciami pľúc. Zo všetkých nádorov bolo 37 centrálnych a 66 periférnych; u pacientov liečených na primárne pľúcne nádory bola odmietnutá chirurgická liečba. Liečba prebiehala na dvoch typoch lineárnych urýchľovačov: CyberKnife (CK) (s použitím Synchrony Breathing System pre 38 (59,4 %) zo 64 nádorov) a TrueBeam STx (TB) (s použitím Gating Breathing System na ploche 39 nádorov).
výsledky: pozorovacia skupina pozostávala z 50 pacientov so 71 pľúcnymi formáciami. Priemerný objem nádorov bol 44,7 cm3 (0,2-496,5 cm3). Medián pozorovania bol 7 mesiacov (1-57 mesiacov). Lokálna kontrola bola dosiahnutá v 100 % prípadov, medián trvania kontroly bol 6 mesiacov (1-57 mesiacov). Lokálna kontrola bola zachovaná aj vo väčšine prípadov systémovej progresie základného ochorenia. U 19 (26,8 %) útvarov bola podľa výsledkov liečby dosiahnutá kompletná odpoveď, ktorej medián bol 5 mesiacov (1-47 mesiacov). Pokračujúci rast sa pozoroval v 16 (22,5 %) prípadoch, z ktorých 15 boli primárne nádory. Frekvencia včasnej toxicity (kašeľ, dýchavičnosť) pri liečbe CK bola nižšia (8 % vs. 19 % pre TBC), väčšina pacientov neprekročila závažnosť II. stupňa, komplikácie toxicity III. stupňa boli pozorované u 5 pacientov. Frekvencia neskorých radiačných komplikácií sa u pacientov liečených oboma lineárnymi urýchľovačmi nelíšila a u všetkých pacientov neprekročila II. stupeň. Včasné a neskoré radiačné komplikácie IV. stupňa neboli pozorované u žiadneho pacienta. 1-, 2- a 3-ročné celkové prežívanie bolo 83,6, 77,3 a 65,8 %, v uvedenom poradí.
Záver: stereotaktická rádioterapia umožňuje dosiahnuť a udržať lokálnu kontrolu u väčšiny pacientov pri dostatočne nízkom výskyte radiačných komplikácií. Pri ožarovaní primárnych pľúcnych nádorov môžu byť vyššie dávky účinnejšie na dosiahnutie a udržanie lokálnej kontroly.

Kľúčové slová: stereotaktická radiačná terapia, nemalobunkový karcinóm pľúc, metastázy do pľúc.
Pre citáciu: Martynova N.I., Vorob "ev N.A., A.V. Mikhailov et al. Použitie stereotaktickej rádioterapie u pacientov s primárnymi a metastatickými nádormi pľúc // RMJ. 2017. č. 16. P. 1169–1172.

Článok je venovaný možnostiam využitia stereotaktickej rádioterapie u pacientov s primárnymi a metastatickými nádormi pľúc.

Rakovina pľúc je najčastejším onkologickým ochorením u dospelej populácie a metastatické ochorenie pľúc sa vyskytuje u väčšiny onkologických ochorení inej lokalizácie. V súčasnosti je štandardom starostlivosti o včasné štádiá primárneho nemalobunkového karcinómu pľúc chirurgický zákrok a v prípade metastatického ochorenia pľúc chemoterapia alebo resekcia pľúc. Stereotaktická rádioterapia (SRT) je alternatívna liečba pre pacientov s lokalizovaným ochorením, ktorí nie sú prístupní chirurgickému zákroku. Existujú štúdie, ktoré ukazujú vysokú účinnosť SLT s nízkou mierou komplikácií u pacientov s primárnymi a metastatickými pľúcnymi léziami. Dnes je SLT bežnou liečebnou metódou s vysokou účinnosťou a miernou toxicitou. Použitie SLT pri malígnych nádoroch je opísané v medzinárodných usmerneniach pre liečbu onkologických ochorení, ale, žiaľ, táto technika sa v Ruskej federácii veľmi nepoužíva. Naša štúdia odráža naše vlastné skúsenosti s použitím SLT pri pľúcnych novotvaroch.

materiál a metódy

V období od decembra 2011 do apríla 2017 na oddelení radiačnej onkológie ZP. Berezin Sergey liečil 71 pacientov s primárnymi a metastatickými pľúcnymi nádormi objemom vysokých dávok SLT. Priemerný vek pacientov bol 60,9 rokov (19–90 rokov). Údaje o pacientoch sú uvedené v tabuľke 1. Ožiareniu bolo vystavených 103 novotvarov, z toho 33 (32 %) boli primárne nádory pľúc, 70 (68 %) boli metastázy nádorov rôznej lokalizácie: pľúca - 25 (24 %) , močové cesty - 10 (9,7 %), melanóm - 5 (4,8 %), rakovina hrubého čreva - 12 (11,6 %), iné (PNET, neseminóm) - 5 (4,8 %). Percento novotvarov podľa histologického typu je znázornené v diagrame (obr. 1).

Spomedzi primárnych pľúcnych nádorov bolo 42,3 % skvamocelulárneho karcinómu, 57,7 % adenokarcinómu. Pacientom s primárnym pľúcnym nádorom bola chirurgická liečba odmietnutá pre závažné komorbidity. Jeden pacient s primárnym skvamocelulárnym karcinómom pľúc a procesným štádiom cT3N0M0 odmietol chirurgickú liečbu. Predtým dostávalo 8 pacientov radiačnú terapiu v konvenčnom režime do oblasti pľúc a/alebo mediastína: piati dostali radiačnú terapiu na primárnu rakovinu pľúc (vrátane po chirurgickom štádiu), jeden na mediastinálny lymfóm. Dvaja pacienti dostali adjuvantnú radiačnú terapiu po resekcii metastáz primitívneho neuroektodermálneho nádoru v pľúcach.
Liečba sa uskutočňovala na dvoch typoch lineárnych urýchľovačov: TrueBeam STx (TB) (39 (37,9 %) novotvarov s použitím techník IMRT a VMAT) a CyberKnife (CK) (64 (62,1 %) novotvarov).
Princípom metódy podávania dávky CK linac je sekvenčné dodávanie lúčov s nízkou dávkou, ktoré sa pretínajú v cieli, aby sa vytvoril prudký gradient zníženia dávky za cieľovým objemom (takzvaný lúč „ceruzky“). Na určenie objemu expozície v štádiu plánovania sa brala do úvahy poloha cieľa vo všetkých bodoch dýchacieho cyklu, určená pomocou 4D-CT. Cieľová dávka pre 26 (40,6 %) nádorov bola podaná do objemu zloženého zo súčtu všetkých cieľových posunov počas celého dýchacieho cyklu (alebo ITV, vnútorného objemu nádoru). Pri ožarovaní 38 (59,4 %) novotvarov bol za účelom zníženia množstva ožiarenia použitý systém kontroly pohyblivého cieľa Synchrony, ktorý umožňuje sledovať a predpovedať zmenu polohy cieľa priamo počas liečby.
Ošetrenie na prístroji TrueBeam STx bolo v 100% prípadov realizované systémom sledovania dychu. Pacienti boli umiestnení podľa laserového značenia a röntgenových údajov. Všetci pacienti podstúpili pred každým ošetrením kužeľovú počítačovú tomografiu (CBCT). Deväť pacientov podstúpilo ožarovanie 3 až 5 útvarov súčasne.
Účinok bol hodnotený pomocou CT údajov. MRI bola použitá v prípade postihnutia štruktúr mäkkých tkanív. Prvá kontrola po liečbe sa uskutočnila mesiac po liečbe, potom každé 3 mesiace. počas prvého roka, potom každých 6 mesiacov. V prípade podozrenia na progresiu ochorenia, ako aj v kontroverzných prípadoch bolo pacientovi predpísané doplnkové vyšetrenie v rozsahu PET-CT.

výsledky

Pozorovaciu skupinu tvorilo 52 pacientov s 81 léziami v pľúcach, z toho 18 pacientov bolo vystavených žiareniu len primárne lézie, 30 pacientov malo metastázy nádorov rôznej lokalizácie, štyria dostávali liečbu pre primárne aj metastatické lézie pľúc. Priemerný objem CTV bol 44,7 cm3 (0,2–496,5 cm3). Celková fokálna dávka od 30 do 60 Gy bola podaná v 3–10 frakciách. Najčastejší frakcionačný režim v liečbe centrálnych nádorov bol 8 × 7,5 Gy (celková ekvivalentná dávka 87,6 Gy pri α / β = 10), pre periférne lézie - 3 × 15 Gy (celková ekvivalentná dávka 93,8 Gy pri α / β = 10 ). Medián sledovania bol 7 mesiacov. (1 – 57 mesiacov). Lokálna kontrola bola dosiahnutá v 100 % prípadov, s mediánom trvania lokálnej kontroly 6 mesiacov. (1 – 57 mesiacov). V 19 (26,8 %) formáciách bola dosiahnutá úplná odpoveď ako výsledok liečby, ktorej medián trvania bol 5 mesiacov. (1-47 mesiacov). Progresia ochorenia vo forme pokračujúceho rastu po liečbe bola pozorovaná v 17 (22,5 %) prípadoch, z ktorých u 15 došlo k relapsu skvamocelulárneho pľúcneho nádoru. Výskyt nových ložísk bol zaznamenaný u 29 pacientov, pričom u 27 (93 %) z nich bola lokálna kontrola (kontrola nad ožiarenou léziou) zachovaná počas celého obdobia pozorovania. Porovnávacie hodnotenie účinnosti liečby vykonanej na prístrojoch TBC a CK odhalilo miernu výhodu v dosiahnutí kompletnej odpovede pri liečbe na prístroji TBC (27 % vs. 23 % na prístroji TBC, p.<0,05). Среднее время до достижения полного регресса оказалось сравнимым (в среднем 10 мес. на обоих линейных ускорителях). Ранняя токсичность проявлялась кашлем, одышкой, гипертермией, при лечении на CK оказалась ниже, чем на TB (8% против 19%, p<0,05), и у большинства пациентов не превышала II степени. Ранняя токсичность III степени тяжести наблюдалась у 5 пациентов с объемом образований более 200 см3, расположенных центрально. Частота поздних лучевых осложнений (постлучевой пневмонит, постлучевой фиброз, кашель) не различалась у пациентов, получающих лечение на обоих линейных ускорителях, и не превышала II степени у всех 9 пациентов. Ранних и поздних лучевых осложнений IV степени не наблюдалось ни у одного пациента. Общая 7-месячная выживаемость составила 89,8% (рис. 2).

Diskusia

Na základe vlastných skúseností a s prihliadnutím na literárne údaje môžeme konštatovať, že SLT umožňuje u väčšiny pacientov dosiahnuť a udržať lokálnu kontrolu na úrovni včasnej toxicity I–II. Medzi pacientmi s volumetrickými pľúcnymi léziami veľkú skupinu tvorili pacienti, ktorým bola chirurgická liečba odmietnutá pre vysoké riziko pooperačných komplikácií. Medián veku bol 65 rokov, pričom u väčšiny starších pacientov komorbidity nielen zhoršujú kvalitu života, ale obmedzujú aj využitie chirurgickej liečby. Navyše, niektorí z nich už podstúpili liečbu primárnych nádorov. Pre takýchto pacientov je široko používaná liečba v množstve konvenčnej radiačnej terapie. Celková dávka 60–66 Gy, 2 Gy na frakciu, sa aplikuje na oblasť nádoru a regionálnych lymfatických uzlín (lymfatické uzliny mediastína) počas 6–7 týždňov. Zároveň bola 5-ročná miera prežitia špecifického pre rakovinu približne 30% a hlavnou príčinou progresie a smrti bola strata lokálnej kontroly. V našej štúdii bola vykonaná SLT v oblasti metastáz rakoviny pľúc u 15 pacientov, ktorí predtým podstúpili radikálnu liečbu primárneho nádoru vrátane pulmonektómie. Keď sa objavia oligometastázy alebo nový primárny nádor v jednej pľúci, chirurgická liečba nie je možná. Pre túto kategóriu pacientov môže byť SLT metódou voľby, ktorá umožňuje nielen bezpečne podávať účinné dávky v krátkom čase, ale aj získať výsledky porovnateľné s chirurgickou liečbou.
SLT sa podľa odporúčaní NCCN aktívne používa pri liečbe lokalizovaného karcinómu pľúc v inoperabilných prípadoch. Napriek tomu je jeho použitie možné aj u pacientov s rozšíreným nádorovým procesom. Toto je obzvlášť dôležité v prípadoch lokalizácie nádoru v blízkosti pažeráka, priedušnice a veľkých priedušiek, vrcholu pľúc. Lokálna kontrola ožarovaných ložísk v takýchto prípadoch pomáha vyhnúť sa komplikáciám, ako je kompresia alebo klíčenie steny dutého orgánu alebo brachiálneho plexu a hrudnej steny.
V súčasnosti vykonávame priebežné vyhodnotenie získaných výsledkov. Celková miera 5- a 7-mesačného prežívania bola 92,9 % a 89,8 %, v uvedenom poradí. Vo všetkých prípadoch bola smrť pacientov spojená so systémovou progresiou ochorenia.
Po liečbe 12 pacientov vykazovalo známky pokračujúceho rastu 17 lézií, z ktorých 15 malo histologickú štruktúru skvamocelulárneho karcinómu pľúc (5 – primárny nádor; 10 – metastázy). Medián času do progresie bol 7 mesiacov. (2-36 mesiacov). Lokálna kontrola pri skvamocelulárnom karcinóme je nižšia ako pri nádoroch inej histologickej štruktúry (obr. 3). Analýza nepreukázala signifikantný vzťah medzi aplikovanou dávkou a trvaním lokálnej kontroly medzi všetkými ožiarenými útvarmi a rovnako nebol žiadny vzťah medzi hodnotou súhrnnej celkovej ekvivalentnej dávky a trvaním lokálnej kontroly medzi primárnymi pľúcnymi útvarmi. Objem nádorov významne neovplyvnil trvanie lokálnej kontroly a frekvenciu lokálnych relapsov. Pri analýze údajov o primárnych skvamocelulárnych nádoroch bola zistená negatívna lineárna závislosť súčtu celkovej ekvivalentnej dávky a pravdepodobnosti recidívy (p=0,01, 86,8 %). Rovnaký vzťah pretrvával pre všetky skvamózne formácie (p=0,012, 46 %). Objem nádorov tiež neovplyvnil trvanie lokálnej kontroly a frekvenciu lokálnych recidív.


Žiadny z pacientov počas celého obdobia pozorovania nemal toxicitu presahujúcu stupeň III. Táto technika sa ukázala ako bezpečná pri ožarovaní veľkých objemov nádorov, čo umožňuje nielen dosiahnuť lokálnu kontrolu, ale aj podávať vysoké dávky v prípade paliatívnej liečby.

Záver

V súlade s literárnymi údajmi a na základe našich skúseností sa domnievame, že pri prítomnosti kontraindikácií chirurgickej liečby umožňuje SLT dosiahnuť a udržať lokálnu kontrolu u väčšiny pacientov s rôznym objemom nádorových útvarov s nízkym výskytom radiačných komplikácií. Pri ožarovaní skvamocelulárnych nádorov pľúc môžu byť na dosiahnutie a udržanie lokálnej kontroly účinnejšie vysoké dávky a/alebo iné spôsoby hypofrakcionácie (so zvýšením celkovej ekvivalentnej dávky v rámci tolerancie okolitých tkanív).

Literatúra

1. Brown William T. MD; Wu Xiaodong PhD; Amendola Beatriz MD a kol. Liečba skorého nemalobunkového karcinómu pľúc, štádium IA, pomocou obrazom vedenej robotickej stereotaktickej rádioablácie-kybernôž // Cancer Journal. 2007 Vol. 13(2). S.87–94.
2. Heloisa de Andrade Carvalho, Carlos Eduardo Cintra Vita Abreu, Paula Pratti Rodrigues Ferreira a spol. Stereotaktická telesná rádioterapia pri rakovine pľúc: aktualizácia // J Bras Pneumol. 2015. Zv. 41(4). S.376–387. doi:10.1590/S1806-37132015000000034
3. Iris C. Gibbs, M.D. Billy W. Loo a kol. Stereotaktická ablatívna rádioterapia pre pľúcne nádory CyberKnife // Technológia výskumu a liečby rakoviny. 2010 Vol. 9(6). S.589–596.
4. Yeung R., Hamm J., Liu M., Schellenberg D. Inštitucionálna analýza stereotaktickej telovej rádioterapie (SBRT) pre oligometastatické metastázy lymfatických uzlín. // Radiačná onkológia. 2017 Vol. 12 ods. doi:10.1186/s13014-017-0820-1
5. Chadha A.S., Ganti A.K., Sohi J.S. a kol. Prežitie v neliečenom počiatočnom štádiu nemalobunkového karcinómu pľúc // Protirakovinový výskum. 2005 Vol. 25 ods. P.3517–3520.
6. Sibley G.S., Jamieson T.A., Marks L.B. a kol. Samotná rádioterapia pre medicínsky neoperovateľný nemalobunkový karcinóm pľúc v štádiu I: Dukeova skúsenosť // International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 1998 Vol. 40 ods. S.149–154.
7. Adebahr S., Collette S., Shash E. a kol. LungTech, štúdia EORTC fázy II stereotaktickej rádioterapie tela pre centrálne umiestnené nádory pľúc: klinická perspektíva // ​​BJR. 2015. Vo. l 88(1051). doi: 10.1259/bjr.20150036
8. Howington J.A., Blum M.G., Chang A.C. a kol. Liečba nemalobunkového karcinómu pľúc štádia I a II: Diagnostika a manažment rakoviny pľúc, 3. vydanie: Pokyny pre klinickú prax založenú na dôkazoch lekárov American College of Chest Physicians // Hrudník. 2013. Zv. 143(5). S.7S–37S. doi: 10.1378/hrudník.12-2359
9. Umberto Ricardi, Andrea Riccardo Filippi, Alessia Guarneri a spol. Stereotaktická telesná radiačná terapia pre skoré štádium nemalobunkového karcinómu pľúc: Výsledky prospektívnej štúdie // Rakovina pľúc. 2010 Vol. 68(1). S.72–77.
10. Johannes Roesch, Nicolaus Andratschke, Matthias Guckenberger. SBRT u operabilných pacientov s rakovinou pľúc v počiatočnom štádiu // Translačný výskum rakoviny pľúc. 2014. Zv. 3(4). S.212–224.