Dispersi interval qt. Sindrom Long QT: masalah diagnostik dan pengobatan

Satu dari alasan umum perkembangan aritmia ventrikel yang parah adalah sindrom QT panjang. Baik bentuk bawaan maupun didapat berhubungan dengan terganggunya mekanisme molekuler aktivitas listrik pada membran sel miokard. Artikel ini membahas aspek utama patogenesis, diagnosis, pengobatan dan pencegahan sindrom interval QT panjang, yang relevan dalam kerja praktek seorang terapis dan ahli jantung.

Sindrom Long QT - aspek klinis dan patofisiologis utama

Salah satu penyebab paling umum dari sindrom aritmia ventrikel yang serius adalah interval QT yang memanjang. Baik bentuk bawaan maupun didapat terkait dengan pelanggaran mekanisme molekuler aktivitas listrik pada membran sel miokard. Artikel ini membahas aspek utama patogenesis, diagnosis, pengobatan dan pencegahan sindrom QT interval memanjang, praktik terkini di kalangan praktisi dan ahli jantung.

Sejarah penemuan dan studi. Penyebutan pertama tentang fenomena pemanjangan interval QT pada elektrokardiogram dan manifestasi klinis terkait dimulai pada tahun 1957 dan dilakukan oleh dua dokter Norwegia A. Jervell dan F. Lange-Nielsen, yang menerbitkan deskripsi kasus klinis kombinasi tersebut. tuli kongenital dengan serangan kehilangan kesadaran berulang dan pemanjangan interval QT pada EKG. Gambaran klinis dan elektrokardiografi ini oleh penulisnya disebut sindrom surdo-kardiak, tetapi kemudian dikenal sebagai sindrom Jervell-Lange-Nielsen (DLN). Kasus serupa dijelaskan pada tahun berikutnya oleh C. Woodworth dan S. Levine. Beberapa tahun setelah publikasi pertama, pada awal tahun 60an, C. Romano dan O. Ward secara independen menggambarkan dua keluarga yang anggotanya menunjukkan episode kehilangan kesadaran berulang dan perpanjangan interval QT, tetapi memiliki pendengaran normal. Patologi ini jauh lebih umum daripada sindrom DLN dan disebut sindrom Romano-Ward (RU). Dengan ditemukannya varian genotipe dan klinis baru, kombinasi sinkop asal aritmia dengan peningkatan durasi interval QT disebut sindrom long QT (LQT). Selanjutnya, hasil penelitian eksperimental pada anjing dipublikasikan (Yanowitz F., 1966), di mana dilakukan stimulasi unilateral pada ganglion simpatis bintang, yang juga menyebabkan pemanjangan interval QT. Data yang diperoleh menunjukkan bahwa sindrom QT berhubungan dengan ketidakseimbangan pengaruh simpatis pada jantung. Sudut pandang ini menjadi dasar penggunaan klinis denervasi jantung simpatis sisi kiri pada pasien dengan berbagai varian sindrom QT. Meskipun mekanisme molekuler yang lebih halus dari patologi ini kemudian diidentifikasi, ketidakseimbangan persarafan simpatis jantung dapat dianggap sebagai salah satu faktor dalam patogenesis sindrom QT. Hal ini dibuktikan dengan efek klinis positif dari denervasi simpatis sisi kiri jantung pada sebagian besar pasien dengan penyakit ini. Kelanjutan logis dari konsep ini adalah pengenalan luas ke dalam praktik terapi pencegahan dengan beta blocker, yang saat ini tetap menjadi salah satu arah utama pengobatan non-invasif pada pasien tersebut.

Bantuan yang signifikan dalam studi sindrom QT adalah pembuatan daftar internasional pasien dengan pemanjangan interval QT bawaan pada tahun 1979. Saat ini terdapat hampir satu setengah ribu keluarga yang anggotanya memiliki tanda-tanda tertentu sindrom QT. Jumlah pasien yang diawasi dengan cara ini melebihi tiga setengah ribu. Studi berdasarkan informasi dari daftar ini telah menjadi sumber utama data mengenai patogenesis, mekanisme genetik, serta faktor risiko dan prognosis penyakit tersebut.

Signifikansi klinis dari kondisi yang terkait dengan pemanjangan interval QT telah berkembang secara signifikan karena ditemukannya apa yang disebut sindrom QT didapat, yang biasanya terjadi karena penggunaan obat-obatan tertentu. obat. Sifat perpanjangan interval QT yang didapat dan sementara akibat terapi obat tidak membuat varian sindrom ini kurang berbahaya dalam hal konsekuensi dan prognosis. Pasien dengan bentuk sindrom QT ini lebih sering ditemukan dalam praktik dibandingkan dengan bentuk bawaannya, yang menentukan relevansi praktisnya.

Epidemiologi dan mekanisme molekuler. Saat ini, sindrom QT dianggap sebagai sekelompok patogenesis serupa, Gambaran klinis, perjalanan dan prognosis kondisi yang disatukan oleh kesamaan manifestasi elektrokardiografi dalam bentuk derajat yang berbeda-beda pemanjangan interval QT dikombinasikan dengan kecenderungan terjadinya aritmia jantung yang mengancam jiwa. Hal ini didasarkan pada asinkronnya repolarisasi berbagai bagian miokardium ventrikel dan, sebagai konsekuensinya, peningkatan durasi totalnya. Tanda elektrokardiografi repolarisasi miokard asinkron adalah pemanjangan interval QT, serta derajat dispersinya. Manifestasi klinis spesifik dari kondisi ini dianggap sebagai kecenderungan sinkop yang berasal dari aritmia dan peningkatan resiko perkembangan aritmia jantung yang fatal, terutama takikardia ventrikel tipe torsades de pointes. Merupakan kebiasaan untuk membedakan antara varian sindrom QT bawaan dan didapat.

Varian bawaan adalah penyakit yang ditentukan secara genetik, terjadi pada satu kasus per 3-5 ribu penduduk, dengan 60 hingga 70% dari seluruh pasien adalah perempuan. Menurut International Registry, sekitar 85% kasus penyakit ini bersifat keturunan, sedangkan sekitar 15% kasus disebabkan oleh mutasi spontan baru. Pada sekitar 10% pasien dengan sindrom γQT, genotipe mengungkapkan setidaknya dua mutasi yang terkait dengan asal usul kondisi ini, yang menentukan variabilitas manifestasi klinis dan pola pewarisan. Hal ini menunjukkan bahwa prevalensi sebenarnya dari genotipe yang merupakan predisposisi manifestasi sindrom QT sebenarnya jauh lebih luas dari yang diperkirakan berdasarkan jumlah kasus klinis patologi ini. Kemungkinan besar pasien dengan bentuk sindrom ini sering kali merupakan pembawa laten genotipe tersebut, yang secara klinis memanifestasikan dirinya di bawah pengaruh faktor pemicu eksternal. Asumsi ini membuat penggunaan genotipe dibenarkan bahkan pada individu dengan pemanjangan interval QT sementara.

Korelasi klinis dan genetik telah dipelajari sepenuhnya untuk sindrom Jervell-Lange-Nielsen dan Romano-Ward. Sindrom DLN resesif autosomal, termasuk gangguan pendengaran bawaan, terjadi ketika pasien homozigot untuk sifat ini, yang menentukan tingkat keparahan manifestasi klinis yang tinggi, dan durasi QT seringkali melebihi 0,60 detik. Sindrom RU bersifat autosomal dominan dan dikaitkan dengan varian heterozigot yang membawa karakteristik ini. Dalam hal ini, komponen aritmia dari sindrom ini lebih ringan, dan durasi QT rata-rata adalah 0,50-0,55 detik.

Patogenesis sindrom QT dikaitkan dengan gangguan aktivitas listrik miokardium. Depolarisasi miokardium ditentukan oleh pembukaan saluran natrium cepat dan inversi muatan membran kardiomiosit, dan repolarisasi serta pemulihan muatan membran asli terjadi karena pembukaan saluran kalium. Pada EKG proses ini diwakili oleh interval QT. Gangguan fungsi saluran kalium atau natrium karena mutasi genetik menyebabkan perlambatan repolarisasi miokard dan, akibatnya, pemanjangan interval QT pada EKG. Urutan asam amino dari sebagian besar saluran ion dalam sel miokard telah dipelajari dengan cukup baik, begitu pula daerah genom yang mengkode strukturnya. Tipe genetik pasien tidak hanya menjelaskan mekanisme aritmogenesis, tetapi juga secara signifikan mempengaruhi pilihan taktik pengobatan dan efektivitasnya. Sampai saat ini, tiga belas genotipe telah diidentifikasi yang menentukan adanya varian berbeda dari sindrom QT dan ditetapkan sebagai LQT, namun yang paling umum dan signifikan secara klinis adalah tiga di antaranya: LQT1, LQT2 dan LQT3.

Genotipe utamaLQT Transportasi kalium selama repolarisasi dimediasi oleh beberapa jenis saluran kalium. Salah satunya adalah mutasi paling umum yang ditemukan pada sindrom QT bawaan, yang didefinisikan sebagai genotipe LQT1. Karena perubahan struktural yang terkait dengan genotipe ini, fungsi saluran terhambat, pelepasan kalium dari sel melambat, yang menyebabkan repolarisasi lebih lambat dan pemanjangan interval QT pada EKG. Perubahan serupa akibat mutasi lain dapat terjadi pada saluran kalium jenis kedua, sedikit berbeda dari saluran sebelumnya dalam hal kinetika dan struktur. Mutasi pada gen yang mengkode saluran jenis ini didefinisikan sebagai genotipe LQT2 dan menyebabkan konsekuensi yang sebagian besar mirip dengan genotipe LQT1. Jenis cacat molekuler ketiga yang diidentifikasi pada sindrom QT berkaitan dengan saluran natrium dan menyebabkan peningkatan aktivitas. Masuknya natrium yang berlebihan ke dalam sel miokard juga memperlambat repolarisasi, menyebabkan pemanjangan interval QT. Varian kelainan ini ditetapkan sebagai genotipe LQT3.

Jadi, meskipun ada perbedaan tertentu dalam mekanisme molekuler, ketiga varian patogenesis kondisi ini memiliki gambaran elektrokardiografi yang serupa berupa pemanjangan interval QT. Genotipe sindrom yQT bawaan ini adalah yang paling umum dan terjadi pada 95% kasus di mana genotipe dilakukan. Derajat pemanjangan interval QT, sifat perubahan elemen kardiogram lainnya, serta aspek klinis dan prognostik terkait dapat sangat bervariasi antar genotipe. Hal ini akan ditentukan oleh homozigositas atau heterozigositas individu untuk karakteristik tersebut, kombinasi berbagai mutasi dan polimorfisme, serta kondisi eksternal yang dapat mempengaruhi. manifestasi klinis genotipe yang tersedia.

Pada sekitar seperempat dari semua kasus interval QT panjang bawaan, tidak ada bukti perubahan struktur asam amino saluran ion yang terdeteksi. Hal ini menunjukkan bahwa selain disfungsi saluran ion, terdapat mekanisme lain yang dapat mempengaruhi aktivitas listrik sel miokard. Secara khusus, ada asumsi tentang ketidakhomogenan sifat elektrofisiologis dari berbagai bagian miokardium dan sensitivitas yang tidak sama terhadap faktor-faktor yang memperpanjang repolarisasi, yang menyebabkan ketidaksinkronan jalannya dan perkembangan aritmia.

Keragaman mekanisme patofisiologi potensial mempersulit kemungkinan diagnosis banding varian individu sindrom QT dalam praktik sehari-hari, terutama ketika gejala klinis dapat dipicu oleh penggunaan obat-obatan. obat. Ketidakpastian dalam memahami asal usul dan faktor predisposisi sindrom QT didapat memerlukan perhatian yang sama terhadap pasien tersebut seperti halnya pada individu dengan bentuk bawaan yang terbukti.

Metode diagnostik. Seorang pasien dengan sindrom QT biasanya mendapat perhatian dokter dalam kasus-kasus berikut: baik sebagai akibat dari deteksi interval QT yang diperpanjang secara tidak sengaja pada EKG; atau karena berkembangnya serangan kehilangan kesadaran; atau menurut hasil pemantauan Holter ECG yang menunjukkan adanya takikardia ventrikel tipe torsade de pointes atau QT berkepanjangan. Terlepas dari sifat gejala pada awal penyakit, pemeriksaan klinis dan fungsional pasien secara maksimal harus dilakukan. Tahap pertama pencarian diagnostik adalah perhitungan interval QT (QTc), dikoreksi menurut rumus Bazett (H. Bazett, 1920, dimodifikasi oleh I. Taran, N. Szilaggi, 1947), sama dengan rasio dari interval QT yang diukur ke akar kuadrat dari interval RR yang diukur dalam hitungan detik:

QTc = QT / √RR

Interval QTc yang dihitung menghilangkan perbedaan durasi sebenarnya interval QT pada detak jantung yang berbeda, menjadikannya durasi yang sesuai dengan frekuensi ritme 60 per menit, dan merupakan indikator universal durasi sistol ventrikel listrik. Berikut ini yang paling sering digunakan sebagai nilai ambang batas perpanjangan patologis QTc dalam praktik kardiologis: QTc >0,43-0,45 detik untuk pria dan QTc >0,45-0,47 detik untuk wanita (Badan Eropa untuk Evaluasi Produk Medis). Semakin banyak ambang batas yang terlampaui, semakin banyak alasan kita dapat membicarakan sindrom QT. Durasi QTc >0,55 detik menunjukkan bahwa kemungkinan besar pasien ini menderita salah satu bentuk sindrom QT bawaan, dan ada kemungkinan besar untuk berkembang gejala klinis aritmia jantung.

Langkah selanjutnya adalah mengevaluasi morfologi gelombang T pada EKG. Sesuai dengan tiga genotipe sindrom QT yang disebutkan, ada tiga jenis perubahan konfigurasi gelombang T. Genotipe LQT1 ditandai dengan adanya gelombang T positif yang nyata dengan basis yang luas; untuk genotipe LQT2, keberadaan gelombang T yang kecil, sering berubah bentuk atau bergerigi dianggap tipikal; genotipe LQT3 ditandai dengan pemanjangan segmen ST dan gelombang T yang runcing (Gbr. 1). Adanya perubahan gelombang T, yang khas untuk satu atau beberapa varian sindrom QT, memungkinkan kita untuk berasumsi dengan lebih yakin sifat bawaan dari patologi ini. Signifikansi praktis dalam menentukan jenis sindrom QT adalah bahwa sindrom tersebut memiliki gambaran klinis yang harus diperhitungkan saat meresepkan pengobatan dan menentukan prognosis.

Gambar 1. Diagram varian gelombang T untuk genotipe LQT berbeda

Studi yang diperlukan, meskipun tidak selalu efektif, adalah pemantauan EKG Holter. Selain mendeteksi episode torsade de pointes (TdP), metode ini dapat mendeteksi perubahan karakteristik morfologi gelombang T, pemanjangan interval QT dan QTc, kecenderungan bradikardia, atau aktivitas aritmia ventrikel tingkat tinggi. Kehadiran episode takikardia dalam kombinasi dengan tanda-tanda klinis dan kardiografi di atas menegaskan diagnosis, namun ketidakhadiran mereka dalam rekaman ini tidak mengecualikan kemungkinan terjadinya dalam situasi lain dan, oleh karena itu, tidak dapat dijadikan dasar untuk menghilangkan diagnosis ini.

Metode diagnostik tambahan untuk mengidentifikasi kasus sindrom QT tanpa gejala, menurut beberapa ahli, mungkin berupa tes EKG stres, yang memicu munculnya tanda-tanda diagnostik penyakit. Tes ini jarang memberi hasil positif dan mampu mengidentifikasi pasien dengan genotipe LQT1 secara dominan. Pada saat yang sama, pembawa genotipe inilah yang paling berisiko selama pengujian, karena faktor utama pemicu aritmia ventrikel pada kelompok pasien ini adalah aktivitas fisik, dan bahkan episode aritmia pertama pun bisa berakibat fatal.

Metode alternatif untuk mengidentifikasi kecenderungan perpanjangan QT pada kasus yang tidak pasti adalah tes epinefrin atau isopropilnorepinefrin, yang juga hanya dapat dilakukan dalam kondisi siap pengobatan. perawatan darurat ketika aritmia ventrikel terjadi. Pengujian elektrofisiologi invasif untuk menginduksi takikardia ventrikel jarang menghasilkan diagnosis yang lebih akurat dan kemungkinan tidak direkomendasikan untuk digunakan. Metode diagnostik lain untuk memeriksa pasien jantung, biasanya, memberikan sedikit peluang tambahan untuk memverifikasi sindrom QT. Penelitian laboratorium memungkinkan Anda mengidentifikasi kekurangan kalium atau magnesium dan menentukan fungsinya kelenjar tiroid Namun, mereka juga tidak terlalu penting untuk diagnosis.

Sebuah studi genetik untuk mengidentifikasi pembawa genotipe LQT tampaknya diinginkan bahkan dalam kasus perpanjangan QTc yang tidak diragukan lagi dan terus-menerus, menunjukkan sifat bawaan dari patologi yang didiagnosis, karena genotipe berbeda secara signifikan dalam sifat perjalanan penyakit, faktor pemicu, efektivitas terapi obat dan prognosis. Dengan demikian, pengetahuan tentang genotipe spesifik sindrom γQT memungkinkan kita menciptakan gaya hidup paling aman bagi pasien, serta menyesuaikan taktik pengobatan sebanyak mungkin. Selain itu, hal ini juga akan mengoptimalkan pemeriksaan lanjutan terhadap anggota keluarga pasien, yang sebaiknya dilakukan sebelum salah satu dari mereka mengalami gejala klinis.

Dalam diagnosis sindrom QT kongenital, peran penting dimainkan oleh riwayat kesehatan pasien mengenai episode kehilangan kesadaran dan prasinkop, gangguan fungsi jantung, dan efek aritmogenik. aktivitas fisik dan obat yang diminum baru-baru ini. Selain itu, perlu diketahui adanya semua tanda di atas, serta gangguan pendengaran pada kerabat pasien. Analisis semua elektrokardiogram yang tersedia adalah wajib untuk mengidentifikasi perubahan karakteristik sindrom ini dan dinamikanya.

Pada akhir abad yang lalu, sistem penilaian ringkasan bermacam-macam kriteria diagnostik sindrom yQT dalam poin (P. Schwartz, 1993). Teknik ini tidak banyak digunakan dalam kardiologi Rusia, namun pembagian tanda diagnostik yang diusulkan sebelumnya menjadi tanda dasar dan tambahan tampaknya relevan (Tabel 1). Untuk menegakkan diagnosis, dua tanda dari masing-masing kelompok sudah cukup. Diagnosis banding dilakukan terutama dengan kondisi berikut: pemanjangan sementara interval QT selama terapi obat; aritmia ventrikel yang terjadi pada penyakit lain; bentuk gangguan ritme idiopatik; sinkop asal neurogenik; sindrom Brugada; epilepsi.

Tabel 1.

Kriteria diagnostik untuk sindrom uQT bawaan (Schwartz, 1985)

* Untuk menegakkan diagnosis, cukup dua tanda dari masing-masing kelompok

Prognosis dan perjalanan klinis. Berdasarkan pemeriksaan pasien, risiko timbulnya gejala klinis yang merugikan dapat diperkirakan secara kasar. Faktor risiko tinggi dalam hal ini adalah sebagai berikut (Tabel 2): ​​episode serangan jantung dengan resusitasi yang berhasil; serangan takikardia seperti pirouette yang direkam selama pemantauan Holter; gangguan pendengaran bawaan; riwayat keluarga sindrom uQT; episode kehilangan kesadaran dan prasinkop; episode berulang takikardia ventrikel atau sinkop selama terapi; Durasi QTc dari 0,46 hingga 0,50 detik dan lebih dari 0,50 detik; blok atrioventrikular derajat 2; hipokalemia dan hipomagnesemia.

Meja 2.

Faktor risiko perkembangan aritmia ventrikel pada sindrom QT bawaan

Risiko terjadinya sinkop dan serangan jantung bergantung pada sejumlah faktor, khususnya genotipe LQT, jenis kelamin, durasi QTc (Tabel 3).

Tabel 3.

Stratifikasi risiko sindrom uQT bawaan (menurut Ellinor P., 2003)

B - risiko tinggi (>50%); C - risiko rata-rata (30-50%); N - risiko rendah (<30%)

Dengan tidak adanya pengobatan pencegahan, kelompok risiko tinggi (>50%) mencakup semua pembawa genotipe LQT1 dan LQT2 dengan QTc >0,50 c, serta laki-laki dengan genotipe LQT3 dengan QTc >0,50 c; Kelompok risiko rata-rata (30-50%) mencakup wanita dengan genotipe LQT3 dengan QTc >0,50 detik dan genotipe LQT2 dengan QTc.<0.50 с, а также все лица с LQT3 и QTc <0.50 с; к группе низкого риска (<30%) относятся все лица с генотипом LQT1 и QTc <0.50 с, а также все мужчины с генотипом LQT2 и QTc <0.50 с. (Ellinor P., 2003). При отсутствии данных о генотипе пациента можно считать, что средний риск развития жизнеугрожающих аритмических событий в течение пяти лет колеблется от 14% для пациентов, перенесших остановку сердца, до 0.5% для лиц без специфической симптоматики в анамнезе и с удлинением QTс <0.50 с. Однако в связи с тем, что клинические проявления заболевания и его прогноз в течение жизни могут меняться, существует необходимость регулярного контроля за состоянием пациентов и периодического пересмотра ранее установленных уровней риска.

Usia pasien memainkan peran tertentu dalam prognosis penyakitnya. Pria memiliki risiko komplikasi aritmia yang jauh lebih besar di usia muda. Antara usia dua puluh dan empat puluh tahun, risiko pada kedua jenis kelamin kira-kira sama, dan kemudian risiko komplikasi aritmia semakin meningkat pada wanita. Diasumsikan bahwa peningkatan kadar androgen memiliki efek perlindungan, dan estrogen, sebaliknya, dapat meningkatkan efek patogen kelainan genetik, dan perubahan kadar hormonal dapat menjadi faktor pemicu berkembangnya episode aritmia. Faktor ini harus diperhitungkan ketika meresepkan pengobatan dan memantau kondisi pasien.

Perjalanan klinis sindrom QT bawaan sangat bervariasi dan bergantung pada genotipe dan faktor eksternal kehidupan pasien. Genotipe LQT yang berbeda dapat menentukan perjalanan penyakit dan prognosis yang berbeda pada sindrom LQT bawaan. Secara khusus, faktor pemicu utama genotipe LQT1 adalah aktivitas fisik, dan lebih dari dua pertiga kasus manifestasi aritmia terjadi dalam keadaan seperti itu. Jenis olahraga yang paling memprovokasi untuk genotipe ini adalah berenang. Dalam sindrom DLN, genotipe LQT1 adalah salah satu yang paling serius dalam hal gejala klinis dan prognosis. Genotipe LQT2 dicirikan oleh fakta bahwa tanda-tanda klinis yang berhubungan dengan aritmia ventrikel paling sering terjadi saat istirahat atau saat tidur, dapat dipicu oleh rangsangan pendengaran yang tiba-tiba seperti dering jam alarm, dan praktis tidak berhubungan dengan aktivitas fisik. Perlu dicatat bahwa pada beberapa pembawa genotipe ini, episode aritmia dapat dipicu oleh faktor emosional. Genotipe LQT3 juga ditandai dengan rendahnya ketergantungan gejala aritmia pada olahraga, dan sekitar dua pertiga dari episode tersebut terjadi saat istirahat. Oleh karena itu, dalam kehidupan sehari-hari masyarakat awam, genotipe LQT2 dan LQT3 lebih sering menjadi penyebab aritmia jantung.

Perjalanan klinis yang khas adalah perpanjangan QTc yang persisten dalam kombinasi dengan sinkop atau prasinkop yang lebih atau kurang sering karena episode takikardia ventrikel. Dimungkinkan juga untuk memiliki pembawa genotipe LQT tanpa gejala dengan durasi interval QT normal, tetapi ada risiko perpanjangannya dan terjadinya aritmia jantung di bawah pengaruh faktor eksternal. Perjalanan yang paling tidak menguntungkan diperumit oleh serangan jantung, yang memerlukan tindakan resusitasi. Lebih dari seperempat episode sinkop baru pada individu yang sebelumnya tidak menunjukkan gejala dapat terjadi dengan serangan jantung, yang menekankan perlunya pencarian diagnostik dan terapi pencegahan bahkan pada periode penyakit yang tidak menunjukkan gejala. Angka kematian total untuk semua jenis sindrom QT adalah sekitar 6% berdasarkan usia rata-rata, berbeda secara signifikan antar varian. Komplikasi sindrom QT termasuk takikardia ventrikel berkelanjutan, fibrilasi ventrikel, gejala neurologis sisa setelah resusitasi berhasil, dan trauma selama berkembangnya sinkop.

Pengobatan dan pencegahan. Obat-obatan, teknik bedah, dan perangkat implan dapat digunakan untuk mencegah aritmia yang mengancam jiwa pada orang dengan sindrom QT bawaan. Taktik pengobatan yang ditawarkan saat ini belum sepenuhnya terstandarisasi dan diverifikasi karena sulitnya melakukan analisis komparatif terhadap berbagai pilihan pengobatan. Bagaimanapun, ketika menerima pilihan pengobatan tertentu, pasien harus menghindari paparan faktor pemicu khusus untuk jenis sindrom QT ini sebanyak mungkin, khususnya aktivitas fisik untuk genotipe LQT1 dan stres emosional untuk genotipe LQT2. Rekomendasi khusus untuk pencegahan genotipe LQT3 sulit dilakukan karena sebagian besar episode klinis terjadi saat istirahat atau saat tidur.

Penunjukan terapi pencegahan dibenarkan untuk orang-orang dengan risiko tinggi dan rata-rata terkena aritmia fatal, sedangkan pasien dengan risiko rendah harus diawasi secara teratur, namun secara individual mereka juga dapat diberi resep pengobatan berkelanjutan. Meskipun terapi untuk pembawa genotipe LQT tanpa gejala masih kontroversial, pendekatan yang paling aman adalah dengan meresepkan obat profilaksis untuk semua individu dalam kelompok ini, karena bahkan episode aritmia pertama pun bisa mengancam jiwa. Pasien berisiko rendah tidak memerlukan rawat inap dan dapat dinilai serta dipantau secara rawat jalan. Sebaliknya, pasien yang pernah mengalami sinkop kardiogenik atau serangan jantung harus dirawat di rumah sakit sesegera mungkin untuk diagnosis banding dan pencegahan kekambuhan.

Beta blocker adalah obat pilihan pertama untuk pengobatan pencegahan. Obat ini harus diresepkan untuk semua orang, termasuk pasien tanpa gejala, dengan QTc melebihi nilai standar. Di masa lalu, obat-obatan dengan dosis tinggi harus diresepkan mendekati maksimum, tetapi sekarang diyakini bahwa dosis terapeutik sedang dapat efektif. Obat golongan ini paling cocok untuk pembawa genotipe LQT1 yang memiliki aktivitas fisik sebagai faktor pencetus aritmia. Namun bahkan pada kelompok pasien ini, keberhasilan pengobatan tidak dijamin, dan episode aritmia yang fatal dapat terjadi bahkan selama terapi. Pada saat yang sama, jumlah aritmia yang mengancam jiwa pada pasien yang diobati dengan cara ini berkurang hampir setengahnya, dan pada beberapa kelompok bahkan lebih banyak lagi, sehingga hasil keseluruhan penggunaan beta blocker dianggap memuaskan.

Pengecualian tertentu dalam kasus ini adalah pasien dengan genotipe LQT3, di mana episode aritmia lebih sering terjadi saat istirahat. Sejumlah besar pasien ini tidak hanya tidak memberikan respons terhadap terapi beta-blocker, namun mungkin mempunyai risiko tambahan akibat penurunan denyut jantung yang berlebihan. Dengan mempertimbangkan karakteristik mekanisme sindrom QT jenis ini, efek positif diharapkan dari pemberian penghambat saluran natrium, khususnya flecainide dan mexiletine. Namun, solusi terapeutik ini tidak diterima secara umum dan memerlukan pengujian lebih lanjut mengenai kemanjuran dan keamanannya. Anda dapat mengandalkan efek positif dari pemasangan alat pacu jantung (pacer), yang mencegah frekuensi ritme turun di bawah tingkat tertentu. Pada saat yang sama, penggunaan ECS untuk genotipe LQT1 tidak sepenuhnya disarankan.

Jika gejala menetap pada pasien dengan risiko sedang atau tinggi selama perawatan medis, denervasi simpatis sisi kiri jantung dapat dilakukan. Intervensi ini mengurangi separuh jumlah pasien dengan gejala klinis dan meningkatkan risiko pengembangan aritmia yang berpotensi berbahaya hingga tiga kali lipat. Selain metode pengobatan utama, asupan suplemen magnesium dan kalium secara teratur dapat dilakukan untuk mencegah hipokalemia dan hipomagnesemia, yang merupakan penyebab umum episode aritmia pada orang dengan sindrom QT bawaan.

Cara paling efektif untuk mencegah aritmia yang mengancam jiwa pada pasien dengan sindrom QT adalah pemasangan implan cardioverter defibrillator (ICD) yang dikombinasikan dengan terapi beta-blocker. Pendekatan ini secara dramatis mengurangi risiko aritmia yang fatal dan cocok untuk pasien berisiko tinggi yang tidak berespon terhadap monoterapi beta-blocker. Pada pasien tertentu yang menunjukkan frekuensi pelepasan ICD meskipun telah menjalani terapi beta-blocker secara bersamaan, denervasi simpatis sisi kiri jantung yang disebutkan di atas mungkin bermanfaat, mengurangi jumlah pelepasan ICD lebih dari 90%. Perpanjangan QTc tanpa gejala yang parah >0,50 detik, genotipe LQT2 dan LQT3, dan sindrom Jervell-Lange-Nielsen mungkin memerlukan implantasi ICD sebagai satu-satunya agen profilaksis yang dapat diandalkan.

Pencegahan manifestasi klinis sindrom uQT melibatkan: mengidentifikasi individu berisiko tinggi dan meresepkan pengobatan pencegahan yang tepat untuk mereka; penolakan pasien untuk menggunakan obat yang memperpanjang interval QT; pencegahan situasi yang berhubungan dengan pembentukan kekurangan kalium atau magnesium, dan koreksi segera terhadap kondisi ini jika muncul; kontrol fungsi tiroid; memperingatkan pasien tentang perlunya terus-menerus menggunakan beta blocker dan menghindari faktor pencetus tertentu, jika ada yang teridentifikasi; melatih anggota keluarga pasien dalam teknik resusitasi jantung paru; pemeriksaan kerabat pasien dan membatasi penggunaan obat-obatan yang memperpanjang interval QT.

Sindrom QT panjang yang didapat. Dalam praktik klinis, varian sindrom QT yang didapat lebih umum terjadi, biasanya dikaitkan dengan penggunaan obat-obatan tertentu, khususnya, hingga 10% orang yang memakai obat antiaritmia mungkin menunjukkan pemanjangan interval QT. Mekanisme perkembangannya dalam banyak hal mirip dengan sindrom QT bawaan, namun fungsi saluran kalium terganggu bukan karena perubahan strukturnya, namun akibat paparan bahan kimia. Derajat pemanjangan interval QT biasanya sebanding dengan konsentrasi plasma obat yang menyebabkan perubahan tersebut. Gambaran klinis sindrom QT didapat ditandai dengan reversibilitas dan perjalanan penyakit yang lebih jinak. Dipercaya bahwa dalam beberapa kasus, patologi ini terjadi pada individu yang merupakan pembawa genotipe LQT tanpa gejala, dan obat tersebut hanya memperburuk kelainan elektrofisiologi yang ada. Oleh karena itu, pasien dengan pemanjangan QT sementara harus menjalani evaluasi lengkap dan riwayat keluarga mereka harus ditinjau secara cermat. Identifikasi dini yang aktif terhadap individu yang merupakan pembawa laten bentuk sindrom QT herediter dapat memberikan dampak positif yang signifikan terhadap perjalanan dan prognosisnya.

Obat yang paling terkenal yang mempunyai efek ini antara lain: obat antiaritmia, terutama golongan IA dan III; obat antibakteri dari golongan makrolida dan fluoroquinolon; sejumlah antidepresan dan obat penenang; beberapa antihistamin, diuretik dan obat penurun lipid; agen kemoterapi, serta sejumlah lainnya. Semua obat yang saat ini disetujui untuk penggunaan klinis diuji kemampuannya dalam memperpanjang interval QT, sehingga daftar obat yang berpotensi berbahaya terus bertambah. Pada saat yang sama, pemanjangan interval QT selama pengobatan dengan obat-obatan seperti amiodarone dan sotalol dapat dianggap sebagai manifestasi dari tindakan farmakologisnya. Perpanjangan QT sebesar 10% dari tingkat awal dapat dianggap dapat diterima, yang dapat dinilai sebagai risiko yang diperhitungkan. Namun, melebihi durasi QTc lebih dari 25% dari normal atau lebih dari 0,52 detik dapat menimbulkan potensi risiko terjadinya aritmia yang mengancam jiwa.

Faktor risiko terjadinya sindrom QT didapat selama penggunaan obat ini juga: hipokalemia, hipomagnesemia, hipotiroidisme, penyakit jantung organik berat, bradikardia, terapi kombinasi antiaritmia, alkoholisme, anoreksia nervosa, kecelakaan serebrovaskular akut, perdarahan subarachnoid, senyawa organofosfat dan beberapa faktor lainnya.

Tindakan terapeutik untuk bentuk sindrom QT ini ditujukan untuk menghentikan obat yang menyebabkan gangguan elektrofisiologi. Biasanya ini sudah cukup, dan kemudian kondisi klinis dan gambaran elektrokardiografi dipantau. Dalam kasus perpanjangan QT yang nyata, pasien harus berada di bawah pengawasan ketat di unit perawatan intensif, dan jika takikardia ventrikel polimorfik terdeteksi, pemberian preparat magnesium dan kalium secara intravena harus dimulai. Penghambat beta yang ditujukan untuk menghentikan torsades de pointes tampaknya dapat digunakan dalam bentuk sindrom QT ini, namun obat ini bukanlah obat pilihan pertama. Penggunaan obat antiaritmia golongan IA, IC dan III yang memperpanjang interval QT merupakan kontraindikasi. Jika tidak ada efek klinis dari terapi obat, pacu jantung sementara dapat digunakan. Dalam situasi yang mengancam, kesiapan untuk melakukan tindakan resusitasi secara penuh sangat diperlukan. Setelah aritmia berhenti, terapi pencegahan dan observasi harus dilanjutkan setidaknya selama 24 jam.

Di masa depan, pasien harus disarankan untuk tidak mengonsumsi obat-obatan yang mempengaruhi durasi interval QT. Penilaian tepat waktu terhadap durasi interval QT yang dikoreksi dari hari-hari pertama terapi obat yang diresepkan, serta identifikasi aktif riwayat sinkop individu dan keluarga dan interval QT yang awalnya berkepanjangan memungkinkan untuk menghindari kondisi klinis yang parah dan secara prognostik tidak menguntungkan dengan kemungkinan yang tinggi.

DI ATAS. Tsibulkin

Akademi Kedokteran Negeri Kazan

Nikolay Anatolyevich Tsibulkin - Kandidat Ilmu Kedokteran, Associate Professor Departemen Kardiologi dan Angiologi

Literatur:

1. Lumut A.J. dkk. Peringatan 25 tahun Pendaftaran Sindrom Long-QT Internasional. Peredaran 2005;111:1199-201.

2. Ackerman M.J. Hubungan genotipe-fenotipe pada sindrom QT panjang bawaan. J Elektrokardiol. Okt 2005;38(4 Tambahan):64-8.

3. Hedley PL, Jorgensen P., Schlamowitz S. dkk. Dasar genetik dari sindrom QT panjang dan QT pendek: pembaruan mutasi. Mutasi Manusia. 2009;30(11):1486-511.

4. Medeiros A., Kaku T., Tester DJ, dkk. Mutasi subunit saluran natrium B4 menyebabkan sindrom QT panjang bawaan. Ritme jantung. 2006;3:S34.

5. Lumut A.J. dkk. Sindrom QT panjang. Penyakit Jantung Stroke. 1992;1:309-14.

6. Okorokov A.N. Diagnosis penyakit organ dalam. - M.: Literatur kedokteran, 2007. - 368 hal.

7. Vincent GM, Jaiswal D., Timothy K.W. Efek olahraga pada detak jantung, QT, QTc dan QT/QS2 pada sindrom QT panjang yang diwarisi Romano-Ward. Saya. J. Kardiol. 1991;68:498-503.

8. Ackerman M.J., Khositseth A., Penguji D.J. dkk. Perpanjangan interval QT yang diinduksi epinefrin: respons paradoks spesifik gen pada sindrom QT panjang bawaan. Klinik Mayo. Proses. 2002;77:413-21.

9. Moric-Janiszewska E., Markiewicz-Loskot G. dkk. Tantangan diagnosis sindrom long-QT pada anak-anak. Klinik Mondar-mandir. Elektrofisiol., 2007;30(9):1168-1170.

10. Nedostup A., Blagova O.M. Cara mengobati aritmia. - Medpress-inform, 2008. - 304 hal.

11. Zareba W., Moss A.J., Schwartz P.J. dkk. Pengaruh genotipe pada perjalanan klinis sindrom long-QT. Kelompok Penelitian Registri Sindrom Long-QT Internasional. N.Inggris. J.Med. 1 Oktober 1998;339(14):960-5.

12. Zareba W., Moss AJ, le Cessie S., dkk. Risiko kejadian jantung pada anggota keluarga pasien dengan sindrom long QT. Selai. Kol. kardiol. Desember 1995;26(7):1685-91.

13. Kim J.A., Lopes C.M., Moss A.J. dkk. Faktor risiko spesifik pemicu dan respons terhadap terapi pada sindrom long QT tipe 2. Irama Jantung. Des 2010;7(12):1797-805.

14. Goldenberg I., Moss A.J. dkk. Perjalanan klinis dan stratifikasi risiko pasien yang terkena sindrom Jervell dan Lange-Nielsen. J Elektrofisiol Kardiovaskular. November 2006;17(11):1161-8.

15. Chiang CE, Roden D.M. Sindrom QT panjang: dasar genetik dan implikasi klinis. Selai. Kol. kardiol. Juli 2000;36(1):1-12.

16. Schwartz P.J., Locati E.H. dkk. Denervasi simpatis jantung kiri dalam terapi sindrom QT panjang bawaan. Sebuah laporan di seluruh dunia. Sirkulasi. Agustus 1991;84(2):503-11.

17. Zareba W., Moss A.J., Daubert J.P. dkk. Defibrilator kardioverter implan pada pasien sindrom QT panjang berisiko tinggi. J Elektrofisiol Kardiovaskular. April 2003;14(4):337-41.

18. Roden D.M. Mendapatkan sindrom QT panjang dan risiko proaritmia. J. Kardiovasc. Elektrofisiol., Agustus. 2000;11(8):938-40.

19. Metelitsa V.I. Buku Pegangan Farmakologi Klinis Obat Kardiovaskular. - M.: Medpraktika, 1996. - 784 hal.

Sindrom Long QT (LQT) adalah kelainan jantung bawaan atau didapat, yang ditandai dengan pemanjangan interval yang sesuai sebesar , adanya sinkop berulang dan risiko tinggi kematian mendadak karena perkembangan aritmia ganas. Varian bawaan dari sindrom ini terjadi pada semua kelompok etnis dengan frekuensi 1:2000 hingga 1:2500. Wanita lebih sering menderita penyakit ini. Prevalensi sindrom didapat berkisar antara 2,5 hingga 4 kasus per 1 juta orang. Dalam artikel kami, kami akan membahas mengapa LQT terjadi, gejala apa yang ditimbulkannya, mengapa berbahaya, dan cara mengobatinya.

Penyakit ini telah dikenal sejak akhir abad ke-19, ketika pengamatan terhadap seorang gadis dengan tuli bawaan dan sering pingsan yang terjadi karena kegembiraan yang parah pertama kali dijelaskan dalam literatur medis (1856, Meissner). Belakangan, gambaran elektrokardiografinya terungkap (1953, Moller). Saat ini, studi tentang sindrom ini dan pencarian metode pengobatan yang efektif terus berlanjut.

Penyebab sindrom bawaan

Varian herediter dari sindrom ini didasarkan pada mutasi pada gen yang mengkode fungsi molekul protein saluran ion di otot jantung. Saat ini, lebih dari 180 mutasi diketahui pada 7 gen yang terletak pada kromosom 3, 7, 11 dan 21. Dalam kebanyakan kasus, mereka mengganggu fungsi saluran kalium dan natrium, lebih jarang - saluran kalsium dan protein pembangun spesifik. Hal ini menyebabkan peningkatan durasi potensial aksi pada kardiomiosit, yang memulai munculnya takikardia ventrikel tipe "pirouette", yang dapat berkembang menjadi.

Proses depolarisasi dan repolarisasi yang terjadi akibat pergerakan elektrolit ke dalam sel dari ruang ekstraseluler dan sebaliknya tercermin pada EKG melalui interval QT, yang memanjang pada patologi ini.

Dalam praktik klinis, ada 3 varian utama sindrom herediter:

• Romano-Ward (ditandai dengan perpanjangan QT terisolasi yang diturunkan dari orang tua dengan gen dominan);
• Jervell-Lange-Nielsen (diwarisi secara resesif autosomal dan dikombinasikan dengan tuli bawaan);
• varian autosomal dominan dengan manifestasi ekstrakardiak.

Yang terakhir ini dapat memanifestasikan dirinya dalam bentuk:

• Sindrom Andersen-Tawil (perpanjangan QT dikombinasikan dengan gelombang U yang parah, takikardia ventrikel, kelainan sistem kerangka, kelumpuhan periodik hiper atau hipokalemia);
• Sindrom Timothy (sindaktili, kelainan jantung bawaan, berbagai gangguan konduksi, risiko kematian mendadak yang sangat tinggi).

Formulir yang diperoleh

Sebelumnya diyakini bahwa terjadinya sindrom LQT didapat dikaitkan dengan terganggunya fungsi saluran ion, yang bukan disebabkan oleh mutasi, melainkan oleh pengaruh beberapa faktor eksternal atau internal. Pernyataan ini benar, namun telah terbukti bahwa cacat genetik berkontribusi pada perkembangan proses patologis. Pada saat yang sama, sulit untuk membedakan sindrom yang didapat dari kelainan bawaan, karena keduanya memiliki banyak kesamaan. Biasanya, patologi ini tidak terdeteksi untuk waktu yang lama dan memanifestasikan dirinya dalam kondisi buruk, misalnya saat stres atau aktivitas fisik. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap pemanjangan interval QT meliputi:

• minum obat (kita akan melihat yang mana di bawah);
• gangguan elektrolit (kekurangan kalium, natrium, magnesium);
• gangguan irama jantung;
• penyakit pada sistem saraf (trauma, infeksi, tumor);
• perubahan status hormonal (patologi kelenjar tiroid atau kelenjar adrenal);
• alkoholisme;
• puasa, dll.

Bahaya khususnya adalah paparan organisme yang rentan terhadap beberapa faktor risiko.

Golongan obat yang dapat mempengaruhi lamanya interval QT

Karena fakta bahwa sindrom LQT dapat disebabkan oleh efek langsung obat-obatan, dan penghentiannya sering kali menyebabkan normalisasi semua indikator, kita akan melihat lebih dekat obat mana yang dapat mengubah panjang interval QT:

• (amiodaron, procainamide, sotalol, propafenone, disopyramide);
• antibiotik (eritromisin, spiramisin, klaritromisin, isoniazid);
• (ebastine, astemizol);
• anestesi;
• antimikotik (flukonazol, ketokonazol);
• obat antitumor;
• obat psikotropika (droperidol, amitriptyline);
• (indapamide), dll.

Mereka tidak boleh diresepkan untuk orang yang sudah mengalami perpanjangan interval ini. Dan dengan timbulnya penyakit yang terlambat, peran mereka sebagai faktor pemicu harus dikesampingkan.

Manifestasi klinis

Gambaran klinis sindrom ini ditandai dengan polimorfisme gejala. Tingkat keparahannya dapat bervariasi dari pusing ringan hingga kehilangan kesadaran dan kematian mendadak. Terkadang yang terakhir bisa menjadi tanda pertama penyakit. Manifestasi paling khas dari patologi ini adalah:

• serangan kehilangan kesadaran;
• tuli bawaan;
• kasus kematian mendadak dalam keluarga;
• perubahan elektrokardiogram (QT lebih dari 450 ms, gelombang T bergantian, takikardia ventrikel tipe "pirouette").

Dengan varian bawaan dari sindrom ini, gejala lain yang hanya menjadi ciri khasnya mungkin muncul.

Perlu dicatat bahwa sinkop dengan patologi ini memiliki karakteristiknya sendiri:

• terjadi dengan latar belakang stres, di bawah pengaruh rangsangan suara yang kuat (jam alarm, panggilan telepon), aktivitas fisik, olahraga (berenang, menyelam), saat terbangun tiba-tiba dari tidur malam, pada wanita - setelah melahirkan;
• adanya gejala sebelum hilangnya kesadaran (kelemahan parah, telinga berdenging, mata menjadi gelap, rasa berat di dada);
• pemulihan kesadaran yang cepat dengan hasil yang baik;
• tidak adanya amnesia dan perubahan kepribadian (seperti pada epilepsi).

Terkadang kehilangan kesadaran bisa disertai kejang dan buang air kecil yang tidak disengaja. Dalam kasus seperti itu, diagnosis banding dilakukan dengan serangan epilepsi.

Jalannya proses patologis pada setiap pasien mungkin memiliki perbedaan tertentu. Itu tergantung pada genotipe dan kondisi kehidupan. Opsi berikut dianggap yang paling umum:

• sinkop yang terjadi dengan latar belakang pemanjangan interval QT;
• perpanjangan terisolasi dari interval ini;
• sinkop tanpa adanya perubahan pada EKG;
• tidak adanya gejala sama sekali (risiko tinggi tanpa manifestasi fenotipik penyakit).

Perjalanan yang paling tidak menguntungkan diperumit oleh perkembangan fibrilasi ventrikel dan serangan jantung.

Dengan varian penyakit bawaan, pingsan muncul pada masa kanak-kanak (5-15 tahun). Selain itu, kemunculannya pada anak-anak prasekolah merupakan tanda prognosis yang kurang baik. Dan serangan takikardia ventrikel, yang memerlukan perawatan darurat, meningkatkan kemungkinan serangan jantung berulang dalam waktu dekat sebanyak 10 kali lipat.

Pasien dengan sindrom QT panjang tanpa gejala mungkin tidak menyadari diagnosisnya dan memiliki harapan hidup normal, namun menularkan mutasi tersebut kepada anak-anaknya. Tren ini sangat sering terlihat.

Prinsip diagnostik

Diagnosis sindrom ini didasarkan pada data klinis dan hasil elektrokardiografi. Pemantauan Holter memberikan informasi tambahan kepada dokter.

Mengingat fakta bahwa tidak selalu mudah untuk membuat diagnosis, kriteria diagnostik mayor dan minor telah dikembangkan. Yang terakhir ini meliputi:

• kurangnya pendengaran sejak lahir;
• variabilitas gelombang T pada sadapan yang berbeda (pada elektrokardiogram);
• pelanggaran proses repolarisasi miokardium ventrikel;
• detak jantung rendah.

Kriteria utama meliputi:

• perpanjangan interval QT yang dikoreksi selama 450 ms saat istirahat;
• episode kehilangan kesadaran;
• kasus penyakit dalam keluarga.

Diagnosis dianggap dapat diandalkan jika terdapat dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor dan dua kriteria minor.

Perlakuan

Fokus utama pengobatan pasien tersebut adalah pencegahan aritmia ganas dan serangan jantung.

Semua individu dengan interval QT yang panjang harus menghindari:

• situasi stres;
• berolahraga;
• aktivitas fisik yang berat;
• mengonsumsi obat yang menambah lamanya interval ini.

Dari obat-obatan untuk sindrom ini, biasanya diresepkan:

• β-blocker;
• sediaan magnesium dan kalium;
• mexiletine atau flecainide (dosis rendah).

Jika terapi konservatif tidak efektif, dilakukan denervasi simpatis atau implantasi defibrilator kardioverter. Yang terakhir ini sangat penting pada pasien yang berisiko tinggi mengalami kematian jantung mendadak dan menjalani resusitasi.

Frekuensi efek negatif kardiovaskular dari terapi psikotropika, menurut studi klinis skala besar, mencapai 75%. Orang dengan gangguan jiwa memiliki risiko kematian mendadak yang jauh lebih tinggi. Dengan demikian, studi perbandingan (Herxheimer A. et Healy D., 2002) menunjukkan peningkatan 2-5 kali lipat kejadian kematian mendadak pada pasien skizofrenia dibandingkan dengan dua kelompok lainnya (pasien dengan glaukoma dan psoriasis). Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (USFDA) melaporkan peningkatan risiko kematian mendadak sebesar 1,6 hingga 1,7 kali lipat dengan semua obat antipsikotik yang ada saat ini (baik klasik maupun atipikal). Sindrom Long QT (QTS) dianggap sebagai salah satu prediktor kematian mendadak selama terapi dengan obat psikotropika.

Interval QT mencerminkan sistol listrik ventrikel (waktu dalam detik dari awal kompleks QRS hingga akhir gelombang T). Durasinya tergantung pada jenis kelamin (pada wanita QT lebih panjang), usia (seiring bertambahnya usia QT memanjang) dan detak jantung (HR) (berbanding terbalik). Untuk menilai interval QT secara objektif, interval QT (QTc) yang dikoreksi (disesuaikan dengan detak jantung), ditentukan menggunakan rumus Bazett dan Frederick, saat ini digunakan:
Rumus Bazett QTс = QT / RК 1/2
pada rumus RR Frederick QTс = QT / RR 1/3
pada RR >1000 ms

QTc normalnya adalah 340-450 ms untuk wanita dan 340-430 ms untuk pria. Diketahui bahwa QT AIS berbahaya bagi perkembangan aritmia ventrikel yang fatal dan fibrilasi ventrikel. Risiko kematian mendadak dengan AIS QT bawaan tanpa pengobatan yang memadai mencapai 85%, dengan 20% anak meninggal dalam waktu satu tahun setelah kehilangan kesadaran pertama dan lebih dari setengahnya pada dekade pertama kehidupan.

Dalam etiopatogenesis penyakit ini, peran utama dimainkan oleh mutasi pada gen yang mengkode saluran kalium dan natrium jantung. Saat ini, 8 gen telah diidentifikasi yang bertanggung jawab atas perkembangan manifestasi klinis QT AIS (Tabel 1). Selain itu, pasien dengan AIS QT telah terbukti memiliki ketidakseimbangan simpatis bawaan (asimetri persarafan jantung) dengan dominasi persarafan simpatis sisi kiri.

Gambaran klinis penyakit ini didominasi oleh serangan kehilangan kesadaran (sinkop), hubungannya dengan emosi (marah, takut, rangsangan suara yang tajam) dan stres fisik (aktivitas fisik, berenang, lari) menekankan pentingnya peran penyakit. sistem saraf simpatik dalam patogenesis AIS QT.

Durasi kehilangan kesadaran rata-rata 1-2 menit dan setengah kasus disertai dengan kejang epileptiform, tonik-klonik dengan buang air kecil dan besar yang tidak disengaja. Karena sinkop dapat terjadi pada penyakit lain, pasien tersebut sering diartikan sebagai pasien epilepsi atau histeria.

Ciri-ciri sinkop pada AIS QT:

• biasanya, hal itu terjadi pada puncak stres psiko-emosional atau fisik;
• prekursor yang khas (kelemahan umum yang tiba-tiba, mata menjadi gelap, jantung berdebar, rasa berat di dada);
• pemulihan kesadaran yang cepat, tanpa amnesia dan kantuk;
• tidak adanya perubahan kepribadian yang khas pada pasien epilepsi.

Sinkop pada QT AIS disebabkan oleh perkembangan takikardia ventrikel polimorfik tipe “torsades de pointes” (TdP). TdP juga disebut “balet jantung”, “takikardia kacau”, “anarki ventrikel”, “badai jantung”, yang pada dasarnya identik dengan henti peredaran darah. TdP adalah takikardia yang tidak stabil (jumlah total kompleks QRS selama setiap serangan berkisar antara 6 hingga 25-100), rentan terhadap kekambuhan (dalam beberapa detik atau menit serangan dapat terulang kembali) dan transisi ke fibrilasi ventrikel (mengacu pada kondisi yang mengancam jiwa. aritmia). Mekanisme elektrofisiologi lain dari kematian kardiogenik mendadak pada pasien dengan QT AIS termasuk disosiasi elektromekanis dan asistol.

Tanda-tanda EKG AIS QT

1. Perpanjangan interval QT melebihi norma untuk detak jantung tertentu lebih dari 50 ms, terlepas dari alasan yang mendasarinya, secara umum diterima sebagai kriteria yang tidak menguntungkan untuk ketidakstabilan listrik miokardium. Komite Obat Kepemilikan Badan Eropa untuk Evaluasi Produk Medis menawarkan interpretasi durasi interval QTc sebagai berikut (Tabel 2). Peningkatan QTc sebesar 30 hingga 60 ms pada pasien yang memakai obat baru harus meningkatkan kecurigaan terhadap kemungkinan hubungan obat. Durasi QTc absolut yang lebih besar dari 500 ms dan peningkatan relatif lebih besar dari 60 ms harus dianggap sebagai risiko TdP.
2. Pergantian gelombang T - perubahan bentuk, polaritas, amplitudo gelombang T menunjukkan ketidakstabilan listrik miokardium.
3. Dispersi interval QT adalah selisih antara nilai maksimum dan minimum interval QT pada 12 sadapan EKG standar. QTd = QTmax - QTmin, biasanya QTd = 20-50ms. Peningkatan dispersi interval QT menunjukkan kesiapan miokardium untuk aritmogenesis.

Meningkatnya minat terhadap studi QT AIS yang didapat, tercatat dalam 10-15 tahun terakhir, telah memperluas pemahaman kita tentang faktor eksternal, seperti berbagai penyakit, gangguan metabolisme, ketidakseimbangan elektrolit, agresi obat, yang menyebabkan gangguan pada fungsi ion jantung. saluran, mirip dengan mutasi bawaan pada QT AIS idiopatik.

Kondisi klinis dan penyakit yang berkaitan erat dengan pemanjangan interval QT disajikan pada tabel. 3.

Menurut data yang diberikan dalam laporan Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit tertanggal 2 Maret 2001, kejadian kematian jantung mendadak di kalangan anak muda semakin meningkat di Amerika Serikat. Di antara kemungkinan penyebab peningkatan ini, ada dugaan bahwa obat-obatan memainkan peran penting. Volume konsumsi obat-obatan di negara-negara maju secara ekonomi terus meningkat. Farmasi telah lama menjadi bisnis seperti bisnis lainnya. Rata-rata, perusahaan farmasi raksasa menghabiskan sekitar $800 juta untuk pengembangan produk baru saja, yang berarti dua kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan sebagian besar wilayah lainnya.

Terdapat tren negatif yang jelas dalam perusahaan farmasi yang memperkenalkan semakin banyak obat sebagai obat berstatus atau bergengsi (obat gaya hidup). Obat-obatan tersebut diminum bukan karena diperlukan untuk pengobatan, tetapi karena sesuai dengan gaya hidup tertentu. Ini adalah Viagra dan pesaingnya Cialis dan Levitra; Xenical (obat penurun berat badan), antidepresan, probiotik, antijamur dan banyak obat lainnya.

Tren lain yang mengkhawatirkan dapat digambarkan sebagai Penyebaran Penyakit. Perusahaan farmasi terbesar, untuk memperluas pasar penjualannya, meyakinkan orang yang benar-benar sehat bahwa mereka sakit dan memerlukan perawatan obat. Jumlah penyakit imajiner, yang secara artifisial dibesar-besarkan hingga mencapai skala penyakit serius, terus meningkat. Sindrom kelelahan kronis (sindrom manajer), menopause sebagai penyakit, disfungsi seksual wanita, kondisi imunodefisiensi, defisiensi yodium, sindrom kaki gelisah, disbiosis, penyakit menular “baru” menjadi merek untuk meningkatkan penjualan antidepresan, imunomodulator, probiotik, dan hormon.

Penggunaan obat secara mandiri dan tidak terkontrol, polifarmasi, kombinasi obat yang tidak menguntungkan dan kebutuhan penggunaan obat jangka panjang menciptakan prasyarat untuk pengembangan QT IMS. Dengan demikian, pemanjangan interval QT yang disebabkan oleh obat sebagai prediktor kematian mendadak telah menjadi masalah medis yang serius. Berbagai obat dari kelompok farmakologi terluas dapat menyebabkan pemanjangan interval QT (Tabel 4). Daftar obat yang memperpanjang interval QT terus bertambah. Semua obat yang bekerja secara sentral memperpanjang interval QT, seringkali signifikan secara klinis, dan inilah sebabnya masalah interval QT yang diinduksi obat dalam psikiatri adalah yang paling akut.

Serangkaian publikasi telah membuktikan hubungan antara resep antipsikotik (lama, klasik, dan baru, atipikal) dan AIS QT, TdP dan kematian mendadak. Di Eropa dan Amerika Serikat, perizinan beberapa obat antipsikotik dicegah atau ditunda, dan obat lainnya ditarik dari produksi. Setelah laporan 13 kasus kematian mendadak yang tidak dapat dijelaskan terkait dengan pimozide, pada tahun 1990 diputuskan untuk membatasi dosis hariannya menjadi 20 mg per hari dan diobati di bawah pemantauan EKG. Pada tahun 1998, setelah publikasi data yang menghubungkan sertindole dengan 13 kasus aritmia yang serius tetapi tidak fatal (diduga 36 kematian), produsen secara sukarela menghentikan sementara penjualan obat tersebut selama 3 tahun. Pada tahun yang sama, thioridazine, mesoridazine, dan droperidol menerima peringatan kotak hitam untuk perpanjangan QT, sementara ziprasidone menerima peringatan yang tegas. Pada akhir tahun 2000, setelah kematian 21 orang akibat penggunaan thioridazine yang diresepkan oleh dokter, obat ini menjadi obat lini kedua dalam pengobatan skizofrenia. Tak lama kemudian, droperidol ditarik dari pasaran oleh produsennya. Di Inggris, pelepasan obat antipsikotik atipikal ziprasidone ditunda karena perpanjangan QT ringan terjadi pada lebih dari 10% pasien yang memakai obat tersebut.

Dari antidepresan, antidepresan siklik menunjukkan efek paling kardiotoksik. Menurut penelitian terhadap 153 kasus keracunan TCA (75% di antaranya disebabkan oleh amitriptyline), perpanjangan interval QTc yang signifikan secara klinis diamati pada 42% kasus. Dari 730 anak-anak dan remaja yang menerima dosis terapeutik antidepresan, pemanjangan interval QTc > 440 ms disertai pengobatan dengan desipramine pada 30%, nortriptyline pada 17%, imipramine pada 16%, amitriptyline pada 11%, dan clomipramine pada 11%. Kasus kematian mendadak, terkait erat dengan AIS QT, telah dijelaskan pada pasien yang menerima antidepresan trisiklik jangka panjang, termasuk. dengan identifikasi postmortem dari fenotip CYP2D6 “pemetabolisme lambat” karena akumulasi obat. Antidepresan siklik dan atipikal yang lebih baru lebih aman terhadap komplikasi kardiovaskular, menunjukkan perpanjangan QT dan TdP hanya pada dosis terapeutik yang lebih tinggi.

Sebagian besar obat psikotropika yang banyak digunakan dalam praktek klinis termasuk dalam kelas B (menurut W. Haverkamp 2001), yaitu. penggunaannya menimbulkan risiko TdP yang relatif tinggi. Menurut percobaan in vitro, in vivo, studi sectional dan klinis, antikonvulsan, antipsikotik, ansiolitik, penstabil suasana hati dan antidepresan mampu memblokir saluran kalium HERG yang cepat, saluran natrium (karena cacat pada gen SCN5A) dan kalsium tipe-L. saluran, sehingga menyebabkan kegagalan fungsional semua saluran jantung.

Selain itu, efek samping kardiovaskular yang diketahui dari obat-obatan psikotropika terlibat dalam pembentukan AIS QT. Banyak obat penenang, antipsikotik, obat litium, dan TCA mengurangi kontraktilitas miokard, yang dalam kasus yang jarang terjadi dapat menyebabkan perkembangan gagal jantung kongestif. Antidepresan siklik dapat terakumulasi di otot jantung, yang konsentrasinya 100 kali lebih tinggi daripada kadar plasma darah. Banyak obat psikotropika merupakan penghambat calmodulin, yang menyebabkan disregulasi sintesis protein miokard, kerusakan struktural pada miokardium dan perkembangan kardiomiopati toksik dan miokarditis.

Harus diakui bahwa pemanjangan interval QT yang signifikan secara klinis merupakan komplikasi terapi psikotropika yang serius namun jarang terjadi (8-10% selama pengobatan dengan antipsikotik). Rupanya, kita berbicara tentang bentuk QT AIS bawaan yang laten dan tersembunyi dengan manifestasi klinis akibat agresi obat. Hipotesis yang menarik adalah tentang sifat ketergantungan dosis dari efek obat pada sistem kardiovaskular, yang menurutnya setiap antipsikotik memiliki ambang batas dosisnya sendiri, melebihi dosis yang menyebabkan pemanjangan interval QT. Dipercaya bahwa untuk thioridazine adalah 10 mg/hari, untuk pimozide - 20 mg/hari, untuk haloperidol - 30 mg/hari, untuk droperidol - 50 mg/hari, untuk klorpromazin - 2000 mg/hari. Telah dikemukakan bahwa pemanjangan QT juga mungkin berhubungan dengan kelainan elektrolit (hipokalemia). Cara pemberian obat juga penting.

Situasi ini diperparah oleh latar belakang serebral komorbiditas yang kompleks pada pasien penyakit mental, yang dengan sendirinya mampu menyebabkan QT SUI. Kita juga harus ingat bahwa pasien sakit jiwa telah menerima obat selama bertahun-tahun dan puluhan tahun, dan metabolisme sebagian besar obat psikotropika dilakukan di hati, dengan partisipasi sistem sitokrom P450. Obat-obatan yang dimetabolisme oleh isomer sitokrom P450 tertentu disajikan pada tabel. 5.

Selain itu, ada 4 status fenotip metabolik yang ditentukan secara genetik:

• pemetabolisme ekstensif (cepat) (Metabolizer Ekstensif atau cepat), memiliki dua bentuk aktif enzim oksidasi mikrosomal; dalam istilah terapeutik, ini adalah pasien dengan dosis terapi standar;
• Metabolisme Menengah, yang memiliki satu bentuk enzim aktif dan, sebagai akibatnya, metabolisme obat sedikit berkurang;
• pemetabolisme rendah atau lambat (Pemetabolisme Buruk atau lambat), yang tidak memiliki bentuk enzim aktif, akibatnya konsentrasi obat dalam plasma darah dapat meningkat 5-10 kali lipat;
• Metabolisme ultra-ekstensif, yang memiliki tiga atau lebih bentuk enzim aktif dan mempercepat metabolisme obat.

Banyak obat psikotropika (terutama neuroleptik, turunan fenotiazin) memiliki efek hepatotoksik (hingga berkembangnya penyakit kuning kolestatik), karena efek kompleks (fisikokimia, autoimun, dan toksik langsung) pada hati, yang dalam beberapa kasus dapat berubah menjadi kerusakan hati kronis dengan gangguan enzim metabolisme menurut tipe “metabolisme buruk” (“metabolisme buruk”). Selain itu, banyak obat neurotropik (obat penenang, antikonvulsan, neuroleptik dan antidepresan) merupakan penghambat oksidasi mikrosomal sistem sitokrom P450, terutama enzim 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Dengan demikian, prasyarat diciptakan untuk kardiovaskular komplikasi dalam dosis obat psikotropika yang konstan dan kombinasi obat yang tidak menguntungkan.

Ada kelompok individu yang berisiko tinggi mengalami komplikasi kardiovaskular bila diobati dengan obat psikotropika. Ini adalah pasien lanjut usia dan anak-anak dengan patologi kardiovaskular yang menyertai (penyakit jantung, aritmia, bradikardia kurang dari 50 denyut per menit), dengan kerusakan genetik pada saluran ion jantung (bawaan, termasuk laten, dan didapat QT IRS), dengan ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hipozincemia), dengan tingkat metabolisme yang rendah (“metabolisme buruk”, “lambat”), dengan disfungsi sistem saraf otonom, dengan gangguan fungsi hati dan ginjal yang parah, secara bersamaan menerima obat yang memperpanjang masa kerja Interval QT, dan/atau menghambat sitokrom P450. Dalam studi Reilly (2000), faktor risiko pemanjangan interval QT adalah usia di atas 65 tahun (risiko relatif, RR=3.0), penggunaan diuretik (RR=3.0), haloperidol (RR=3.6), TCA (RR = 4.4), thioridazine (RR=5.4), droperidol (RR=6.7), antipsikotik dosis tinggi (RR=5.3) dan sangat tinggi (RR=8.2).

Seorang dokter modern menghadapi tugas yang sulit dalam memilih obat yang tepat dari sejumlah besar obat (di Rusia ada 17.000 nama!) sesuai dengan kriteria efektivitas dan keamanan. Pemantauan interval QT yang tepat akan membantu menghindari komplikasi kardiovaskular yang serius dari terapi psikotropika.

literatur

1. Buckley N, Sanders P. Efek samping kardiovaskular dari obat antipsikotik // Keamanan Obat 2000;23(3):215-228
2. Brown S. Kematian skizofrenia yang berlebihan, sebuah meta-analisis.// Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P dan Oyebode F. Pengobatan psikotropika dan jantung. // Kemajuan dalam Perawatan Psikiatri. 2003;9:414-423
4. Abdelmawla N dan Mitchell AJ. Kematian jantung mendadak dan obat antipsikotik. // Kemajuan dalam Perawatan Psikiatri 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Arrythmias dan kematian mendadak pada pasien yang memakai obat antipsikotik.// BMI 2002; 325:1253-1254
6. FDA mengeluarkan nasihat kesehatan masyarakat untuk obat antipsikotik yang digunakan untuk pengobatan gangguan perilaku pada pasien lanjut usia (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Administration, 2006
7. Schwartz PJ. Sindrom QT Panjang. // Vol.7, Perusahaan Penerbitan Futura, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L dkk The Jervell dan Lange-Nielsen Sundrome: sejarah alam, dasar molekuler dan hasil klinis. // Sirkulasi 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. dan lain-lain Sindrom QT panjang bawaan dan didapat (panduan pendidikan) Inkart, St.Petersburg, 2002
10. Camm A.J. Sindrom QT Panjang yang Diinduksi Narkoba // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11. Van de Kraats GB, Jorok J, Tenback DE. .// Tijdschr Psikiater 2007;49(1):43-47
12. Glassman A.H. dan Bigger J.R. Obat antipsikotik: interval QTc berkepanjangan, torsade de pointes dan kematian mendadak.// American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13. Lihat misalnya WVR. Obat antipsikotik generasi baru dan perpanjangan interval QTc.// Pendamping Perawatan Primer J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L dkk. Survei kematian mendadak terkait dengan penggunaan obat antipsikotik atau antidepresan: 49 kasus di Finlandia.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB dkk. Antipsikotik dan risiko kematian jantung mendadak.// Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP dkk. Antipsikotik dan risiko kematian jantung mendadak.// Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Kematian terkait dengan penggunaan terapeutik dan overdosis antipsikotik atipikal // CNS Drugs 2003;17:307-324
18. Victor W, Wood M. Antidepresan Trisiklik, Interval QT dan Torsade de Pointes.// Psikosomatik 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. Gambaran klinis keracunan antidepresan trisiklik dengan referensi khusus pada EKG.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ dkk. Efek kardiovaskular dari dosis terapeutik antidepresan trisiklik pada anak-anak dan remaja.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Kematian mendadak lainnya pada seorang anak yang diobati dengan desipramine. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Studi kasus: dua kematian mendadak tambahan dengan antidepresan trisiklik.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA kardiotoksisitas: terbaru.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W dkk. Kematian dua subjek karena akumulasi metabolit imipramine dan desipramine selama terapi kronis: tinjauan literatur dan mekanisme yang mungkin.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ dkk. Potensi perpanjangan QT dan proaritmia oleh obat non-antiaritmia: implikasi klinis dan peraturan. Laporan konferensi kebijakan Masyarakat Kardiologi Eropa // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Blok saluran natrium oleh obat psikotropika pada miosit jantung babi quinea tunggal // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Remah WJ, Beasley C, Thornton A dkk. Profil pemblokiran saluran ion jantung olanzapine dan antipsikotik lainnya. Dipresentasikan pada Pertemuan Tahunan American College of Neuropsychopharmacology ke-38; Acapulco, Meksiko; 12-16 Desember 1999
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO dkk. Blokade saluran K+ jantung manusia HERG oleh obat antidepresan amitriptyline.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Ion litium sebagai pemeriksaan aktivitas saluran Na+ di jantung tikus yang terisolasi: studi NMR multinuklear.// NMR Biomed 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S dkk. Maprotiline antidepresan tetrasiklik atipikal merupakan antagonis pada saluran kalium HERG jantung.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Pengaruh trazodon pada arus saluran HERG dan interval QT.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T dkk. Penghabisan Rb+ melalui aktivasi fungsional saluran KCNQ1/cerpelai jantung oleh benzodiazepin R-L3 (L-364,373).// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR dkk. Sindrom QT panjang yang diinduksi obat: blok saluran HERG K+ dan gangguan perdagangan protein oleh fluoxetine dan norfluoxetine.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Glassman A.H. Skizofrenia, obat antipsikotik, dan penyakit kardiovaskular.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N dkk. Calmodulin sangat penting untuk gerbang dan perakitan saluran IKS jantung: gangguan fungsi pada mutasi QT panjang.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Lambung BE, Lockwood TD. Kardiomiopati toksik: efek obat antipsikotik-antidepresan dan kalsium pada degradasi protein miokard dan integritas struktural.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN dkk. Kelainan interval QTc dan terapi obat psikotropika pada pasien psikiatri.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Interaksi umum CYP450 dengan obat-obatan psikiatri: Tinjauan singkat untuk dokter perawatan primer.//S D Med 2006;59(1):5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K dkk. Polimorfisme sitokrom P450 2D6 dan 2C19 dan lama rawat inap di psikiatri.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Daniel W.A. Pengaruh pengobatan jangka panjang dengan obat psikotropika pada sitokrom P450: keterlibatan mekanisme yang berbeda.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM dkk. Pemantauan obat terapeutik antidepresan dan genotipe sitokrom P450 dalam praktik umum.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327

Relevansi. Kurangnya kesadaran di kalangan dokter anak, terapis, dan ahli saraf tentang penyakit ini sering kali menimbulkan akibat yang tragis - kematian mendadak pada pasien dengan sindrom Long-QT (LQTS). Selain itu, pada pasien tersebut, epilepsi sering kali didiagnosis secara berlebihan karena kesamaan klinis sinkop (dipersulit oleh “sindrom kejang”), yang disalahartikan sebagai klasik. serangan epilepsi.

Definisi. LQTS adalah perpanjangan interval QT pada EKG (lebih dari 440 ms), dengan latar belakang terjadinya paroxysms takikardia ventrikel tipe "pirouette". Bahaya utama terletak pada seringnya transformasi takikardia ini menjadi fibrilasi ventrikel, yang sering menyebabkan hilangnya kesadaran (pingsan), detak jantung dan kematian pasien (kematian jantung mendadak [SCD]). Saat ini, LQTS diklasifikasikan sebagai gangguan ritme yang umum.

informasi referensi. Interval QT adalah periode waktu elektrokardiogram (EKG) dari awal gelombang Q hingga kembalinya lutut menurun gelombang T ke isoline, yang mencerminkan proses depolarisasi dan repolarisasi miokardium ventrikel. Interval QT adalah indikator yang diterima secara umum dan, pada saat yang sama, dibahas secara luas yang mencerminkan sistol listrik ventrikel jantung. Ini termasuk kompleks QRS (depolarisasi cepat dan repolarisasi awal miokardium septum interventrikular, dinding ventrikel kiri dan kanan), segmen ST (dataran tinggi repolarisasi), dan gelombang T (repolarisasi akhir).

Faktor terpenting dalam menentukan lamanya interval QT adalah HR (detak jantung). Ketergantungannya bersifat nonlinier dan berbanding terbalik. Durasi interval QT bervariasi baik pada individu maupun pada populasi. Biasanya, interval QT tidak kurang dari 0,36 detik dan tidak lebih dari 0,44 detik. Faktor-faktor yang mengubah durasinya adalah: [ 1 ] Detak jantung; [ 2 ] keadaan sistem saraf otonom; [ 3 ] efek yang disebut simpatomimetik (adrenalin); [ 4 ] keseimbangan elektrolit (terutama Ca2+); [ 5 ] beberapa obat; [ 6 ] usia; [ 7 ] lantai; [ 8 ] Waktu dalam Sehari.

Ingat! Penentuan perpanjangan QT didasarkan pada pengukuran dan interpretasi interval QT yang benar relatif terhadap nilai detak jantung. Durasi interval QT biasanya bervariasi tergantung pada detak jantung. Untuk menghitung (mengoreksi) interval QT dengan mempertimbangkan detak jantung (= QTс) menggunakan berbagai rumus (rumus Bazett, Fridericia, Hodges, Framingham), tabel dan nomogram.

Perpanjangan interval QT mencerminkan peningkatan waktu konduksi eksitasi melalui ventrikel, tetapi penundaan impuls seperti itu mengarah pada pembentukan prasyarat untuk pembentukan mekanisme masuk kembali (mekanisme masuk kembali gelombang eksitasi), yaitu untuk sirkulasi berulang impuls dalam fokus patologis yang sama. Pusat sirkulasi impuls seperti itu (hiperimpulsasi) dapat memicu serangan takikardia ventrikel (VT).

Patogenesis. Ada beberapa hipotesis utama mengenai patogenesis LQTS. Salah satunya adalah hipotesis ketidakseimbangan persarafan simpatis (penurunan persarafan simpatis sisi kanan karena kelemahan atau keterbelakangan ganglion stelata kanan dan dominasi pengaruh simpatik sisi kiri). Hipotesis patologi saluran ion menarik. Diketahui bahwa proses depolarisasi dan repolarisasi pada kardiomiosit timbul sebagai akibat pergerakan elektrolit ke dalam sel dari ruang ekstraseluler dan sebaliknya, dikendalikan oleh saluran K+, Na+ dan Ca2+ sarkolema, yang suplai energinya adalah disediakan oleh ATPase yang bergantung pada Mg2+. Dipercaya bahwa semua varian LQTS didasarkan pada disfungsi berbagai protein saluran ion. Selain itu, penyebab terganggunya proses ini yang menyebabkan pemanjangan interval QT mungkin bersifat bawaan atau didapat (lihat di bawah).

Etiologi. Merupakan kebiasaan untuk membedakan antara varian sindrom LQTS bawaan dan didapat. Varian bawaan adalah penyakit yang ditentukan secara genetik, terjadi pada satu kasus per 3-5 ribu penduduk, dan 60 hingga 70% dari seluruh pasien adalah perempuan. Menurut International Registry, sekitar 85% kasus penyakit ini bersifat keturunan, sedangkan sekitar 15% kasus disebabkan oleh mutasi spontan baru. Hingga saat ini, lebih dari sepuluh genotipe telah diidentifikasi yang menentukan adanya varian berbeda dari sindrom LQTS (semuanya terkait dengan mutasi pada gen yang mengkode unit struktural saluran membran kardiomiosit) dan disebut sebagai LQT, tetapi yang paling umum dan signifikan secara klinis adalah tiga di antaranya: LQT1, LQT2 dan LQT3.

Faktor etiologi sekunder untuk LQTS mungkin termasuk obat-obatan (lihat di bawah), gangguan elektrolit (hipokalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia); gangguan pada sistem saraf pusat(perdarahan subarachnoid, trauma, tumor, trombosis, emboli, infeksi); penyakit jantung (irama jantung lambat [sinus bradikardia], miokarditis, iskemia [terutama angina Prinzmetal], infark miokard, kardiopati, prolaps katup mitral - MVP [bentuk LQTS yang paling umum pada orang muda adalah kombinasi sindrom ini dengan MVP; frekuensi deteksi pemanjangan interval QT pada penderita MVP dan/atau katup trikuspid mencapai 33%]); dan berbagai penyebab lainnya (diet rendah protein, konsumsi makanan hewani berlemak, alkoholisme kronis, sarkoma osteogenik, karsinoma paru, sindrom Conn, pheochromocytoma, diabetes mellitus, hipotermia, operasi leher, vagotomi, lumpuh periodik familial, racun kalajengking, psiko-emosional stres). Perpanjangan interval QT yang didapat 3 kali lebih sering terjadi pada pria dan merupakan karakteristik orang lanjut usia dengan penyakit yang didominasi oleh kerusakan miokard koroner.

Klinik. Manifestasi klinis LQTS yang paling mencolok, yang dalam banyak kasus merupakan alasan utama untuk mencari pertolongan medis, termasuk serangan kehilangan kesadaran, atau sinkop, yang disebabkan oleh VT polimorfik khusus LQTS yang mengancam jiwa, yang dikenal sebagai “torsades de pointes ” (takikardia ventrikel tipe pirouette), atau fibrilasi ventrikel (VF). Dengan menggunakan metode penelitian EKG, paling sering selama serangan, bentuk khusus VT dicatat dengan perubahan kacau pada sumbu listrik kompleks ektopik. Takikardia ventrikel berbentuk gelendong ini, berkembang menjadi VF dan serangan jantung, pertama kali dijelaskan pada tahun 1966 oleh F. Dessertene pada pasien dengan LQTS selama sinkop, yang memberinya nama “torsades de pointes”. Seringkali paroxysms (VT) bersifat jangka pendek, biasanya berakhir secara spontan dan bahkan tidak terasa (LQTS mungkin tidak disertai dengan hilangnya kesadaran). Namun, ada kecenderungan episode aritmia berulang dalam waktu dekat, yang dapat menyebabkan sinkop dan kematian.

baca juga artikel “Diagnostik aritmia ventrikel” oleh A.V. Strutynsky, A.P. Baranov, A.G. Penatua; Departemen Propaedeutika Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Kedokteran Negeri Rusia (majalah “Kedokteran Umum” No. 4, 2005) [baca]

Literatur menunjukkan hubungan yang stabil antara faktor pencetus dan episode sinkop. Ketika menganalisis faktor-faktor yang berkontribusi terhadap sinkop, ditemukan bahwa pada hampir 40% pasien, sinkop terjadi dengan latar belakang gairah emosional yang kuat (marah, takut). Pada sekitar 50% kasus, serangan dipicu oleh aktivitas fisik (tidak termasuk berenang), pada 20% - dengan berenang, pada 15% kasus terjadi saat bangun dari tidur malam, pada 5% kasus - sebagai reaksi terhadap benda tajam. rangsangan suara (dering telepon, pintu, dll). Jika sinkop disertai kejang tonik-klonik dengan buang air kecil yang tidak disengaja, terkadang buang air besar, diagnosis banding antara sinkop dengan komponen kejang dan kejang grand mal sulit dilakukan karena kesamaan manifestasi klinis. Namun, penelitian yang cermat akan mengungkapkan perbedaan yang signifikan pada periode pasca serangan pada pasien dengan LQTS - pemulihan kesadaran yang cepat dan tingkat orientasi yang baik tanpa gangguan amnestik dan kantuk setelah serangan berakhir. LQTS tidak ditandai dengan perubahan kepribadian yang khas pada pasien epilepsi. Ciri pembeda utama LQTS adalah hubungannya dengan faktor-faktor pemicu yang ada, serta prasinkop dalam kasus patologi ini.

Diagnostik. EKG seringkali sangat penting dalam diagnosis varian klinis utama dari sindrom ini (durasi interval QT ditentukan berdasarkan penilaian 3 - 5 siklus). Peningkatan durasi interval QT lebih dari 50 ms relatif terhadap nilai normal untuk detak jantung (HR) tertentu harus mengingatkan peneliti untuk mengecualikan LQTS. Selain pemanjangan interval QT yang sebenarnya, EKG memungkinkan kita untuk mengidentifikasi tanda-tanda ketidakstabilan listrik miokardium lainnya, seperti alternan gelombang T (perubahan bentuk, amplitudo, durasi atau polaritas gelombang T, yang terjadi dengan a keteraturan tertentu, biasanya di setiap kompleks QRST kedua), peningkatan dispersi interval QT (mencerminkan heterogenitas durasi proses repolarisasi pada miokardium ventrikel), serta gangguan ritme dan konduksi yang menyertainya. Pemantauan Holter (HM) memungkinkan Anda menetapkan nilai durasi maksimum interval QT.

Ingat! Pengukuran interval QT sangat penting secara klinis, terutama karena pemanjangannya dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian, termasuk SCD karena perkembangan aritmia ventrikel yang fatal, khususnya takikardia ventrikel polimorfik [torsade de pointes]. , (TdP) )]. Banyak faktor yang berkontribusi terhadap pemanjangan interval QT, di antaranya penggunaan obat-obatan yang tidak rasional yang dapat meningkatkannya perlu mendapat perhatian khusus.

Obat yang dapat menyebabkan LQTS: [1 ] obat antiaritmia : golongan IA : quinidine, procainamide, disopyramide, gilurythmal; Kelas IC: encainide, flecainide, propafenone; Kelas III: amiodarone, sotalol, bretylium, dofetilide, sematilide; kelas IV: bepridil; obat antiaritmia lainnya: adenosin; [ 2 ] obat kardiovaskular: adrenalin, efedrin, Cavinton; [ 3 ] antihistamin: astemizole, terfenadine, diphenhydramine, ebastine, hydroxyzine; [ 4 ] antibiotik dan sulfonamid: eritromisin, klaritromisin, azitromisin, spiramisin, klindamisin, antramisin, troleandomisin, pentamidin, sulfametaksosol-trimetoprim; [ 5 ] obat antimalaria: nalofantrin; [ 6 ] obat antijamur: ketoconazole, fluconazole, itraconazole; [ 7 ] antidepresan trisiklik dan tetrasiklik: amitriptyline, norttriptyline, imipramine, desipramine, doxepin, maprotiline, phenothiazine, chlorpromazine, fluvoxamine; [ 8 ] neuroleptik: haloperidol, kloral hidrat, droperidol; [ 9 ] antagonis serotonin: ketanserin, zimeldine; [ 10 ] obat gastroenterologi: cisapride; [ 11 ] diuretik: indapamide dan obat lain yang menyebabkan hipokalemia; [ 12 ] obat lain: kokain, probucol, papaverine, prenylamine, lidoflasin, terodilin, vasopresin, sediaan litium.

Baca lebih lanjut mengenai LQTS pada sumber berikut:

kuliah "Sindrom QT Panjang" N.Yu. Kirkina, A.S. Volnyagina; Universitas Negeri Tula, Institut Kedokteran, Tula (Jurnal "Kedokteran Klinis dan Farmakologi" No. 1, 2018 ; hal.2 - 10) [membaca ];

artikel "Signifikansi klinis pemanjangan interval QT dan QTC saat minum obat" N.V. Furman, S.S. Shmatova; Institut Penelitian Kardiologi Saratov, Saratov (jurnal "Farmakoterapi Rasional dalam Kardiologi" No. 3, 2013) [baca];

artikel "Sindrom QT panjang - aspek klinis dan patofisiologis utama" N.A. Tsibulkin, Akademi Kedokteran Negeri Kazan (majalah Kedokteran Praktis No. 5, 2012) [baca]

artikel “Sindrom interval QT panjang” Roza Khadyevna Arsentyeva, dokter diagnostik fungsional di pusat diagnostik psikofisiologis Unit Medis dan Sanitasi Kementerian Dalam Negeri Federasi Rusia untuk Republik Tatarstan (jurnal Buletin Kedokteran Klinis Modern No. 3, 2012) [baca];

artikel bagian “Sindrom QT Panjang” - “Keamanan Obat” (majalah Zemsky Doctor No. 1, 2011) [baca]

artikel “Acquired long QT interval syndrome” oleh E.V. Mironchik, V.M. pirochkin; Departemen Terapi Rumah Sakit Institusi Pendidikan “Universitas Kedokteran Negeri Grodno” (Jurnal GrSMU No. 4 Tahun 2006) [baca];

artikel “Sindrom QT panjang - gambaran klinis, diagnosis dan pengobatan” oleh L.A. Bockeria, A.Sh. Revishvili, I.V. Pusat Ilmiah Pronichev untuk Bedah Kardiovaskular dinamai demikian. SEBUAH. Bakulev RAMS, Moskow (jurnal “Annals of Arrhythmology” No. 4, 2005) [baca]

© Laesus De Liro

Gen yang bertanggung jawab atas perkembangan penyakit diidentifikasi, fungsi kardiomiosit pada tingkat molekuler dan manifestasi klinis dipelajari. Menguraikan mutasi pada gen yang mengkode elemen struktural protein dari beberapa saluran ion telah memungkinkan terbentuknya hubungan yang jelas antara genotipe dan fenotipe.

Patofisiologi

Sindrom interval OT panjang berkembang karena peningkatan periode repolarisasi kardiomiosit ventrikel, yang dimanifestasikan dengan pemanjangan interval OT pada EKG, yang merupakan predisposisi terjadinya aritmia ventrikel berupa takikardia tipe “pirouette”. , fibrilasi ventrikel, dan kematian jantung mendadak. Potensi aksi kardiomiosit dihasilkan melalui operasi terkoordinasi dari setidaknya 10 saluran ion (terutama mengangkut ion natrium, kalsium dan kalium melintasi membran sel). Gangguan fungsional dari salah satu mekanisme ini (didapat atau ditentukan secara genetik), yang menyebabkan peningkatan arus depolarisasi atau melemahnya proses repolarisasi, dapat menyebabkan perkembangan sindrom ini.

Bentuk bawaan dari sindrom ini

Dua bentuk keturunan dari patologi ini telah dipelajari dengan baik. Yang paling umum adalah sindrom Romano-Ward (penyakit autosomal dominan dengan penetrasi bervariasi yang tidak memiliki karakteristik fenotipik lainnya) dan sindrom Jervell-Lange-Nielsen yang kurang umum, penyakit resesif autosomal yang dikombinasikan dengan ketulian. Klasifikasi gen modern kini telah menggantikan eponim ini. Enam lokus kromosom (LQTS1-6), yang mengkode enam gen yang bertanggung jawab atas terjadinya patologi, telah diidentifikasi. Masing-masing sindrom genetik juga memiliki manifestasi klinis yang khas.

Ada hubungan antara bentuk bawaan dan didapat. Pembawa kelainan genetik mungkin tidak menunjukkan tanda-tanda elektrokardiografi yang khas, namun ketika mengonsumsi obat yang memperpanjang interval QT, seperti eritromisin, orang tersebut dapat mengalami torsade de pointes (TdP) dan kematian mendadak.

Bentuk sindrom yang didapat

Manifestasi klinis

Tanda khas sindrom interval OT berkepanjangan adalah pingsan berulang kali, dipicu oleh stres emosional atau fisik. Dalam hal ini, aritmia tipe "pirouette" diamati, yang sering kali didahului oleh siklus jantung "pendek-panjang-pendek". Fenomena yang berhubungan dengan bradikardia seperti ini lebih sering terjadi pada bentuk penyakit yang didapat. Tanda-tanda klinis bentuk bawaan disebabkan oleh mutasi genetik individu. Sayangnya, manifestasi klinis pertama dari penyakit ini mungkin berupa kematian jantung mendadak.

EKG. Durasi interval OT yang dikoreksi lebih dari 460 ms dan dapat mencapai 600 ms. Berdasarkan sifat perubahan gelombang T, mutasi gen tertentu dapat ditentukan. Interval OT yang normal dengan adanya penyakit pada anggota keluarga tidak mengecualikan kemungkinan penularan. Derajat pemanjangan interval WC bervariasi, sehingga varians interval WC pada pasien tersebut juga meningkat.

QT terkoreksi normal - OTL/(interval RR) = 0,38-0,46 detik (9-11 kotak kecil).

Sindrom QT panjang: pengobatan

Biasanya, episode aritmia tipe pirouette berumur pendek dan hilang dengan sendirinya. Episode berkepanjangan yang menyebabkan gangguan hemodinamik harus segera dihilangkan dengan bantuan kardioversi. Untuk serangan berulang atau setelah serangan jantung, larutan magnesium sulfat diberikan secara intravena, kemudian larutan magnesium sulfat diberikan secara intravena dan kemudian, jika perlu, dilakukan stimulasi jantung sementara (frekuensi 90-110). Sebagai terapi persiapan sebelum stimulasi, infus isoprenalin dimulai.

Formulir yang diperoleh

Penyebab sindrom ini harus diidentifikasi dan dihilangkan. Penting untuk berhenti minum obat yang menyebabkan perpanjangan waktu kerja. Magnesium sulfat harus diberikan sebelum menerima hasil tes darah. Penting untuk segera menentukan kadar kalium dalam serum darah dan komposisi gas darah. Jika kadar kalium turun hingga kurang dari 4 mmol/l, kadarnya perlu disesuaikan hingga batas atas normal. Perawatan jangka panjang biasanya tidak diperlukan, namun jika kondisi ini disebabkan oleh penyumbatan jantung yang tidak dapat disembuhkan, alat pacu jantung permanen mungkin diperlukan.

Bentuk bawaan

Sebagian besar episode dipicu oleh peningkatan tajam aktivitas sistem saraf simpatik, sehingga pengobatan harus ditujukan untuk mencegah situasi seperti itu. Obat yang paling disukai adalah β-blocker. Propranolol mengurangi tingkat kekambuhan pada pasien bergejala. Jika tidak ada efek atau intoleransi terhadap β-blocker, alternatifnya adalah bedah denervasi jantung.

Stimulasi jantung mengurangi gejala bradikardia yang disebabkan oleh β-blocker, serta dalam situasi di mana jeda fungsi jantung memicu manifestasi klinis (LOT3). Dalam bentuk bawaan, alat pacu jantung tidak pernah dianggap sebagai monoterapi. Implantasi defibrilator hanya boleh dilakukan bila terdapat risiko tinggi kematian jantung mendadak atau bila manifestasi pertama penyakit adalah kematian jantung mendadak yang diikuti dengan resusitasi yang berhasil. Pemasangan defibrilator mencegah kematian jantung mendadak, namun tidak mencegah kekambuhan torsade de pointes. Guncangan berulang selama episode pendek mungkin terjadi
secara signifikan mengurangi kualitas hidup pasien. Pemilihan pasien yang cermat, pemberian β-blocker secara simultan, dan pilihan mode pengoperasian defibrilator membantu mencapai keberhasilan dalam pengobatan pasien tersebut.

Pasien tanpa gejala

Skrining di antara anggota keluarga pasien memungkinkan kami mengidentifikasi individu dengan sindrom interval OT panjang yang tidak pernah memiliki gejala klinis. Kebanyakan pasien tidak meninggal karena sindrom OT panjang, namun berisiko kematian (risiko seumur hidup adalah 13% jika tidak diobati). Penting untuk mengevaluasi hubungan antara efektivitas pengobatan seumur hidup dan kemungkinan perkembangan efek samping dan risiko kematian jantung mendadak pada setiap kasus tertentu.

Menentukan risiko kematian mendadak adalah tugas yang sulit, namun mengetahui secara pasti sifat kelainan genetik akan membuatnya lebih mudah. Studi terbaru menunjukkan perlunya memulai pengobatan untuk LOT1 dengan perpanjangan interval OT yang dikoreksi lebih dari 500 ms (untuk pria dan wanita); untuk LQT2 - pada semua pria dan wanita dengan peningkatan interval QT lebih dari 500 ms; untuk LQT3 - pada semua pasien. Setiap kasus memerlukan pendekatan individual.