qt intervalining o'zgarishi. Uzoq qt interval sindromi: diagnostika va davolash masalalari

Bittasi umumiy sabablar og'ir qorincha aritmiyalarining rivojlanishi uzoq QT sindromidir. Uning tug'ma va orttirilgan shakllari miyokard hujayralari membranasidagi elektr faolligining molekulyar mexanizmlarining buzilishi bilan bog'liq. Maqolada umumiy amaliyot shifokori va kardiologning amaliy faoliyatida dolzarb bo'lgan uzoq QT sindromining patogenezi, diagnostikasi, davolash va oldini olishning asosiy jihatlari ko'rib chiqiladi.

Uzoq QT sindromi - asosiy klinik va patofizyologik jihatlar

Jiddiy qorincha aritmi sindromining tez-tez uchraydigan sabablaridan biri uzaygan QT oralig'idir. Tug'ma va orttirilgan shakllar uning miyokard hujayralari membranasidagi elektr faolligining molekulyar mexanizmlarini buzishi bilan bog'liq. Maqolada cho'zilgan QT oralig'i sindromining patogenezi, diagnostikasi, davolash va oldini olishning asosiy jihatlari, amaliyotchi va kardiologning joriy amaliyoti muhokama qilinadi.

Kashfiyot va o'rganish tarixi. Elektrokardiogrammaning QT oralig'ini uzaytirish fenomeni va u bilan bog'liq klinik ko'rinishlar haqida birinchi eslatma 1957 yilga to'g'ri keladi va ikki norvegiyalik shifokorlar A. Jervell va F. Lange-Nielsenga tegishli bo'lib, ular klinik holatning tavsifini e'lon qildilar. EKGda ongni yo'qotish va QT oralig'ini uzaytirishning takroriy xurujlari bilan kombinatsiyalangan konjenital karlik. Ushbu klinik va elektrokardiografik rasm mualliflar tomonidan surdokardiyak sindrom deb ataldi, ammo keyinchalik Jervell-Lange-Nielsen sindromi (DLN) deb nomlandi. Shunga o'xshash holatlar keyingi yilda C. Vudvort va S. Levin tomonidan tasvirlangan. Birinchi nashrdan bir necha yil o'tgach, 1960-yillarning boshlarida C. Romano va O. Vard mustaqil ravishda ikkita oilani tasvirlab berdilar, ularning a'zolari takroriy qorayish va QT oralig'ining uzayganligini ko'rsatdilar, ammo eshitishlari normal edi. Ushbu patologiya DLN sindromiga qaraganda ancha keng tarqalgan va Romano-Vard sindromi (RU) deb nomlangan. Yangi genotipik va klinik variantlarning kashf etilishi bilan aritmik kelib chiqadigan sinkopal holatlarning QT oralig'ining ko'payishi bilan kombinatsiyasi uzoq QT intervalining sindromi (yQT) deb nomlandi. Keyinchalik, itlar bo'yicha eksperimental tadqiqotlar natijalari e'lon qilindi (Yanowitz F., 1966), unda yulduz simpatik ganglionining bir tomonlama stimulyatsiyasi amalga oshirildi, bu ham QT oralig'ining uzayishiga olib keldi. Olingan ma'lumotlar yQT sindromi yurakka simpatik ta'sirlarning nomutanosibligi bilan bog'liqligini ko'rsatdi. Ushbu nuqtai nazar yQT sindromining turli xil variantlari bo'lgan bemorlarda chap tomonlama simpatik yurak denervatsiyasini klinik qo'llash uchun asos bo'ldi. Keyinchalik bu patologiyaning yanada nozik molekulyar mexanizmlari aniqlangan bo'lsa-da, shunga qaramay, yurakning simpatik innervatsiyasidagi nomutanosiblik uQT sindromi patogenezi omillaridan biri sifatida qaralishi mumkin. Bu kasallik bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligida yurakning chap tomonlama simpatik denervatsiyasining ijobiy klinik ta'siridan dalolat beradi. Ushbu kontseptsiyaning mantiqiy davomi amaliyotga beta-blokerlar bilan profilaktik terapiyani keng joriy etish bo'ldi, bu hali ham bunday bemorlarni invaziv bo'lmagan davolashning asosiy yo'nalishlaridan biri bo'lib qolmoqda.

UQT sindromini o'rganishda muhim yordam 1979 yilda QT oralig'ining konjenital uzayishi bo'lgan bemorlarning xalqaro reestrining yaratilishi bo'ldi. Bugungi kunga kelib, u a'zolari yQT sindromining ma'lum belgilariga ega bo'lgan deyarli bir yarim ming oilani sanab o'tadi. Shu tarzda kuzatilayotgan bemorlarning umumiy soni uch yarim mingdan oshadi. Ushbu reestrdagi ma'lumotlarga asoslangan tadqiqotlar patogenezi, genetik mexanizmlari, shuningdek xavf omillari va ko'rib chiqilayotgan kasallikning prognozi bo'yicha ma'lumotlarning asosiy manbai bo'lib xizmat qildi.

QT oralig'ining uzayishi bilan bog'liq bo'lgan holatlarning klinik ahamiyati, qoida tariqasida, ma'lum dorilarni qabul qilish natijasida yuzaga keladigan orttirilgan yQT sindromining kashf etilishi tufayli sezilarli darajada oshdi. dorilar. Dori terapiyasi tufayli QT oralig'ini olish va vaqtinchalik uzaytirish sindromning ushbu variantini oqibatlari va prognozi nuqtai nazaridan kamroq xavfli qilmaydi. Amalda yQT sindromining ushbu shakli bilan og'rigan bemorlar uning tug'ma shakllariga qaraganda ancha tez-tez uchraydi, bu uning amaliy ahamiyatini belgilaydi.

Epidemiologiya va molekulyar mexanizmlar. Bugungi kunga kelib, yQT sindromi o'xshash patogenez guruhi sifatida qaraladi, klinik rasm, shakldagi umumiy elektrokardiografik ko'rinishlar bilan birlashtirilgan sharoitlarning kursi va prognozi turli darajalarda hayot uchun xavfli yurak aritmiyalarini rivojlanish tendentsiyasi bilan birgalikda QT oralig'ining uzayishi. U qorincha miyokardining turli qismlarining repolarizatsiyasi asinxroniyasiga va buning natijasida uning umumiy davomiyligining oshishiga asoslanadi. Asinxron miokard repolarizatsiyasining elektrokardiografik belgisi QT oralig'ining uzayishi, shuningdek uning tarqalish darajasidir. Ushbu holatning o'ziga xos klinik ko'rinishi aritmik kelib chiqadigan senkopga moyillik hisoblanadi. xavf ortdi o'limga olib keladigan yurak aritmiyalarining rivojlanishi, asosan piruet tipidagi qorincha taxikardiyasi (torsades de pointes). YQT sindromining konjenital va orttirilgan variantlarini ajratish odatiy holdir.

Tug'ma variant - bu genetik jihatdan aniqlangan kasallik bo'lib, u 3-5 ming aholiga bitta holatda uchraydi va barcha bemorlarning 60 dan 70% gacha ayollardir. Xalqaro reestr ma'lumotlariga ko'ra, taxminan 85% hollarda kasallik irsiy, 15% hollarda esa yangi spontan mutatsiyalar natijasidir. Genotiplash yQT sindromi bilan og'rigan bemorlarning taxminan 10 foizida ushbu holatning kelib chiqishi bilan bog'liq kamida ikkita mutatsiyani aniqladi, bu uning klinik ko'rinishlarining o'zgaruvchanligini va merosning tabiatini belgilaydi. Bu shuni ko'rsatadiki, yQT sindromining namoyon bo'lishiga moyil bo'lgan genotiplarning haqiqiy tarqalishi ushbu patologiyaning klinik holatlari sonidan kelib chiqqan holda taxmin qilinganidan ancha kengroqdir. Ehtimol, ushbu sindromning orttirilgan shakli bo'lgan bemorlar ko'pincha tashqi qo'zg'atuvchi omillar ta'siri ostida klinik jihatdan namoyon bo'ladigan bunday genotiplarning yashirin tashuvchilari hisoblanadi. Ushbu taxmin QT oralig'ining vaqtinchalik uzayishi bo'lgan odamlarda ham genotiplashdan foydalanishni oqlaydi.

Jervell-Lange-Nilsen va Romano-Vard sindromlari uchun eng to'liq klinik va genetik korrelyatsiyalar o'rganilgan. DLN ning autosomal retsessiv sindromi, shu jumladan, tug'ma eshitish qobiliyati, bemor ushbu xususiyat uchun homozigot bo'lganida yuzaga keladi, bu klinik ko'rinishlarning yuqori zo'ravonligini belgilaydi va QT davomiyligi ko'pincha 0,60 s dan oshadi. RU sindromi autosomal dominant bo'lib, bu belgilarning heterozigot tashuvchisi varianti bilan bog'liq. Shu bilan birga, sindromning aritmik komponenti o'rtacha darajada ifodalanadi va o'rtacha QT davomiyligi 0,50-0,55 s ni tashkil qiladi.

YQT sindromining patogenezi miyokardning elektr faolligining buzilishi bilan bog'liq. Miokardning depolarizatsiyasi tez natriy kanallarining ochilishi va kardiomiotsitlar membranasi zaryadining inversiyasi bilan belgilanadi va uning repolyarizatsiyasi va membrananing dastlabki zaryadini tiklash kaliy kanallarining ochilishi tufayli sodir bo'ladi. EKGda bu jarayon QT oralig'i bilan ifodalanadi. Kaliy yoki natriy kanallarining disfunktsiyasi tufayli genetik mutatsiyalar miyokard repolyarizatsiyasining sekinlashishiga va natijada EKGda QT intervalining uzayishiga olib keladi. Miyokard hujayralaridagi aksariyat ion kanallarining aminokislotalar ketma-ketligi, shuningdek, ularning tuzilishini kodlaydigan genom hududlari yaxshi o'rganilgan. Bemorlarning genetik tiplanishi nafaqat aritmogenez mexanizmini yoritibgina qolmay, balki davolash taktikasini tanlashga va uning samaradorligiga sezilarli ta'sir ko'rsatishi mumkin. Bugungi kunga kelib, uQT sindromining turli xil variantlari mavjudligini aniqlaydigan o'n uchta genotip aniqlangan va LQT sifatida belgilangan, ammo eng tez-tez uchraydigan va klinik jihatdan ahamiyatli bo'lgan uchtasi: LQT1, LQT2 va LQT3.

Asosiy genotiplarLQT. Repolyarizatsiya paytida kaliyni tashish bir necha turdagi kaliy kanallari orqali amalga oshiriladi. Ulardan biri LQT1 genotipi sifatida aniqlangan konjenital YQT sindromida topilgan eng keng tarqalgan mutatsiyadir. Ushbu genotip bilan bog'liq bo'lgan strukturaviy o'zgarishlar tufayli kanallarning funktsiyasi bostiriladi, kaliyning hujayradan chiqishi sekinlashadi, bu esa sekinroq repolyarizatsiyaga va EKGda QT oralig'ining uzayishiga olib keladi. Boshqa mutatsiya tufayli shunga o'xshash o'zgarishlar ikkinchi turdagi kaliy kanallarida ham sodir bo'lishi mumkin, ular kinetika va tuzilish jihatidan avvalgilaridan biroz farq qiladi. Ushbu turdagi kanallarni kodlovchi genning mutatsiyasi LQT2 genotipi sifatida aniqlanadi va LQT1 genotipiga o'xshash oqibatlarga olib keladi. YQT sindromida topilgan uchinchi turdagi molekulyar nuqson natriy kanallarini o'z ichiga oladi va ularning faolligi oshishiga olib keladi. Miyokard hujayralariga ortiqcha natriy oqimi ham repolyarizatsiyani sekinlashtiradi, bu esa QT intervalining uzayishiga olib keladi. Kasallikning ushbu varianti LQT3 genotipi sifatida belgilanadi.

Shunday qilib, molekulyar mexanizmlardagi ma'lum farqlarga qaramay, ushbu holatning patogenezining barcha uchta varianti QT oralig'ini uzaytirish shaklida o'xshash elektrokardiografik naqshga ega. Konjenital yQT sindromining ushbu genotiplari eng keng tarqalgan va genotiplash amalga oshirilgan 95% hollarda uchraydi. QT oralig'ining uzayish darajasi, kardiogrammaning boshqa elementlaridagi o'zgarishlarning tabiati, shuningdek, ular bilan bog'liq klinik va prognostik jihatlar turli genotiplarda sezilarli darajada farq qilishi mumkin. Bu ushbu belgilar uchun shaxsning homozigotligi yoki heterozigotligi, turli mutatsiyalar va polimorfizmlarning kombinatsiyasi, shuningdek, ta'sir qilishi mumkin bo'lgan tashqi sharoitlar bilan belgilanadi. klinik ko'rinishlari mavjud genotiplar.

QT oralig'ining tug'ma cho'zilishi holatlarining to'rtdan birida ion kanallarining aminokislota tuzilishidagi o'zgarishlar belgilari topilmadi. Bu shuni ko'rsatadiki, ion kanallarining disfunktsiyasidan tashqari, miyokard hujayralarining elektr faolligiga ta'sir qilishi mumkin bo'lgan boshqa mexanizmlar ham mavjud. Xususan, miyokardning turli qismlarining elektrofiziologik xususiyatlarining bir xil emasligi va ularning repolyarizatsiyani uzaytiruvchi omillarga nisbatan tengsiz sezgirligi haqida taxmin mavjud, bu uning kursida asinxroniyaga va aritmiya rivojlanishiga olib keladi.

Potentsial patofiziologik mexanizmlarning xilma-xilligi kundalik amaliyotda yQT sindromining individual variantlarini differentsial diagnostika qilish imkoniyatini murakkablashtiradi, ayniqsa klinik simptomlarni qabul qilish orqali qo'zg'atilishi mumkin bo'lgan hollarda. dorilar. Olingan yQT sindromining kelib chiqishi va predispozitsiya qiluvchi omillarini tushunishdagi noaniqlik tug'ma shakllari tasdiqlangan bemorlarga nisbatan ehtiyotkorlik bilan e'tiborni talab qiladi.

Diagnostika usullari. Qoidaga ko'ra, yQT sindromi bilan og'rigan bemor shifokorlar e'tiboriga quyidagi hollarda keladi: yoki EKGda uzaygan QT intervalining tasodifiy aniqlanishi natijasida; yoki ongni yo'qotish hujumining rivojlanishi tufayli; yoki Xolter EKG monitoringi natijalariga ko'ra, qorincha taxikardiyasi, masalan, torsade de pointes yoki uzaygan QT mavjudligi aniqlangan. Kasallikning boshlanishidagi belgilarning tabiatidan qat'i nazar, bemorni maksimal klinik va funktsional tekshiruvdan o'tkazish kerak. Diagnostik qidiruvning birinchi bosqichi - Bazett formulasi (H. Bazett, 1920, I. Taran, N. Szilaggi, 1947 tomonidan o'zgartirilgan) bilan tuzatilgan QT oralig'ini (QTc) hisoblash, o'lchangan QT nisbatiga teng. soniyalarda o'lchangan RR oralig'ining kvadrat ildiziga interval:

QTc = QT / √RR

Hisoblangan QTc oralig'i turli yurak urish tezligida QT oralig'ining haqiqiy davomiyligidagi farqlarni tekislaydi, bu uni daqiqada 60 ritm tezligiga mos keladigan davomiylikka olib keladi va yurakning elektr sistolasi davomiyligining universal ko'rsatkichidir. qorinchalar. Kardiologiya amaliyotida patologik QTc uzayishi uchun eng ko'p chegara qiymatlari sifatida quyidagilar qo'llaniladi: erkaklar uchun QTc > 0,43-0,45 s va ayollar uchun QTc > 0,45-0,47 s (Tibbiy mahsulotlarni baholash bo'yicha Evropa agentligi). Qanchalik chegaradan oshib ketgan bo'lsa, YQT sindromi haqida gapirish shunchalik oqlanadi. Davomiyligi QTc >0,55 s bu bemorda tug‘ma yQT sindromi shakllaridan biriga ega ekanligini va rivojlanish ehtimoli yuqori ekanligini ko‘rsatadi. klinik belgilari yurak aritmiyalari.

Keyingi qadam EKGda T to'lqinining morfologiyasini baholashdir. YQT sindromining qayd etilgan uchta genotipiga muvofiq, T to'lqini konfiguratsiyasida uch xil o'zgarishlar mavjud.LQT1 genotipi keng asosga ega bo'lgan aniq ijobiy T to'lqinining mavjudligi bilan tavsiflanadi; LQT2 genotipi uchun kichik, tez-tez deformatsiyalangan yoki tishli T to'lqinining mavjudligi odatiy hisoblanadi; LQT3 genotipi ST segmentining cho'zilishi va uchli T to'lqini bilan tavsiflanadi (1-rasm). YQT sindromining u yoki bu variantiga xos bo'lgan T to'lqinidagi o'zgarishlarning mavjudligi ushbu patologiyaning tug'ma xususiyatini aniqroq taxmin qilish imkonini beradi. YQT sindromi turini aniqlashning amaliy ahamiyati shundan iboratki, ular davolashni tayinlashda va prognozni aniqlashda hisobga olinishi kerak bo'lgan klinik kursning xususiyatlariga ega.

Shakl 1. Turli LQT genotiplari uchun T to'lqini variantlari diagrammasi

Har doim ham samarali bo'lmasa ham, zaruriy tadqiqot EKG Xolter monitoringidir. Torsade de pointes tipidagi qorincha taxikardiyasi epizodlarini aniqlashdan tashqari, bu usul T-to'lqin morfologiyasidagi xarakterli o'zgarishlarni, QT va QTc intervallarining uzayganligini, bradikardiya tendentsiyasini yoki qorincha aritmik faolligining yuqori darajasini aniqlashi mumkin. Yuqoridagi klinik va kardiografik belgilar bilan birgalikda taxikardiya epizodlarining mavjudligi tashxisni tasdiqlaydi, ammo ularning ushbu yozuvda yo'qligi ularning boshqa holatlarda paydo bo'lish imkoniyatini istisno qilmaydi va shuning uchun bu tashxisni bekor qilish uchun asos bo'la olmaydi.

Ba'zi ekspertlarning fikriga ko'ra, yQT sindromining asemptomatik holatlarini aniqlashning qo'shimcha diagnostik usuli tashqi ko'rinishni qo'zg'atadigan stressli EKG testlari bo'lishi mumkin. diagnostik belgilar kasalliklar. Ushbu test kamdan-kam hollarda beradi ijobiy natijalar va asosan LQT1 genotipiga ega bemorlarni aniqlashga qodir. Shu bilan birga, bu genotipning tashuvchilari sinov paytida eng ko'p xavf ostida, chunki. bemorlarning ushbu guruhida qorincha aritmiyasini qo'zg'atuvchi asosiy omil jismoniy faollik bo'lib, hatto birinchi aritmik epizod ham o'limga olib kelishi mumkin.

Noaniq holatlarda QT oralig'ining uzayishiga moyillikni aniqlashning muqobil usuli adrenalin yoki izopropilnorepinefrin testi bo'lib, u ham faqat davolanishga tayyor sharoitlarda amalga oshirilishi mumkin. shoshilinch yordam qorincha aritmiyalari paydo bo'lganda. Qorincha taxikardiyasini qo'zg'atish uchun invaziv elektrofizyologik tadqiqot kamdan-kam hollarda aniqroq tashxis qo'yishga olib keladi va foydalanish uchun tavsiya etilmaydi. Kardiyak bemorlarni tekshirishning boshqa diagnostika usullari, qoida tariqasida, uQT sindromini tekshirish uchun bir nechta qo'shimcha imkoniyatlarni beradi. Laboratoriya tadqiqotlari kaliy yoki magniy etishmovchiligini aniqlash va funktsiyani aniqlash imkonini beradi qalqonsimon bez, ammo ular diagnostika uchun ham hal qiluvchi ahamiyatga ega emas.

LQT genotiplarining tashilishini aniqlash uchun genetik tadqiqot hatto shubhasiz va doimiy QTc uzayishi holatlarida ham maqsadga muvofiqdir, bu tashxis qo'yilgan patologiyaning tug'ma xususiyatini ko'rsatadi, chunki genotiplar kursning tabiati, qo'zg'atuvchi omillar, dori terapiyasining samaradorligi va prognozi bo'yicha sezilarli darajada farqlanadi. Shunday qilib, yQT sindromining o'ziga xos genotipini bilish bemor uchun eng xavfsiz turmush tarzini shakllantirishga, shuningdek, davolash taktikasini iloji boricha individuallashtirishga imkon beradi. Bundan tashqari, bu bemorning oila a'zolarining keyingi tekshiruvini optimallashtiradi, bu ularning har qandayida klinik belgilar paydo bo'lishidan oldin o'tkazilishi maqsadga muvofiqdir.

Konjenital yQT sindromi tashxisida bemorning tarixi ongni yo'qotish epizodlari va presenkop holatlari, yurak ishidagi uzilishlar, aritmogen ta'sir bilan bog'liq holda asosiy rol o'ynaydi. jismoniy faoliyat va oxirgi dorilar. Bundan tashqari, bemorning qarindoshlarida yuqorida ko'rsatilgan barcha belgilarning mavjudligini, shuningdek eshitish qobiliyatining buzilishini aniqlash kerak. Ushbu sindromga xos bo'lgan o'zgarishlarni va ularning dinamikasini aniqlash uchun barcha mavjud elektrokardiogrammalarni tahlil qilish majburiydir.

O'tgan asrning oxirida turli xil umumiy baholash tizimi ishlab chiqilgan diagnostika mezonlari ballarda yQT sindromi (P. Schwartz, 1993). Ushbu usul mahalliy kardiologiyada keng qo'llanilmaydi, ammo ilgari tavsiya etilgan diagnostik belgilarning asosiy va qo'shimchalarga bo'linishi dolzarb ko'rinadi (1-jadval). Tashxis qo'yish uchun har bir guruhdan ikkita belgi etarli. Differentsial diagnostika asosan quyidagi shartlar bilan amalga oshiriladi: dori terapiyasi fonida QT oralig'ining vaqtinchalik uzayishi; boshqa kasalliklardan kelib chiqadigan qorincha aritmiyalari; ritm buzilishining idiopatik shakllari; neyrogen kelib chiqishi senkopi; Brugada sindromi; epilepsiya.

1-jadval.

Konjenital yQT sindromi uchun diagnostika mezonlari (Schwartz, 1985)

* Tashxis qo'yish uchun har bir guruhdan ikkita belgi etarli

Prognoz va klinik kurs. Bemorni tekshirishga ko'ra, unda noxush klinik belgilarning rivojlanish xavfini taxminiy baholash mumkin. Shu munosabat bilan yuqori xavf omillari quyidagilardir (2-jadval): muvaffaqiyatli reanimatsiya bilan yurakni to'xtatish epizodi; Xolter monitoringi paytida qayd etilgan pirouette tipidagi taxikardiya hujumlari; tug'ma eshitish qobiliyatini yo'qotish; yQT sindromining oilaviy tarixi; ongni yo'qotish epizodlari va presenkop holatlari; terapiya paytida qorincha taxikardiyasi yoki hushidan ketishning takroriy epizodlari; QTc davomiyligi 0,46 dan 0,50 s gacha va 0,50 s dan ortiq; 2-darajali atrioventrikulyar blokada; gipokalemiya va gipomagnezemiya.

2-jadval.

Konjenital yQT sindromida qorincha aritmiyalarining rivojlanishi uchun xavf omillari

Senkop va yurak tutilishining rivojlanish xavfi bir qator omillarga, xususan, LQT genotipiga, jinsga va QTc davomiyligiga bog'liq (3-jadval).

3-jadval

Konjenital yQT sindromida xavfning tabaqalanishi (Elinor P., 2003 bo'yicha)

B - yuqori xavf (>50%); C - o'rtacha xavf (30-50%); H - past xavf (<30%)

Profilaktik davolanish bo'lmaganda, yuqori xavf guruhiga (>50%) QTc > 0,50 s bo'lgan LQT1 va LQT2 genotiplarining barcha tashuvchilari, shuningdek, QTc > 0,50 s bo'lgan LQT3 genotipi bo'lgan erkaklar kiradi; o'rtacha xavf guruhiga (30-50%) LQT3 genotipi QTc > 0,50 s va LQT2 genotipi QTc bo'lgan ayollar kiradi.<0.50 с, а также все лица с LQT3 и QTc <0.50 с; к группе низкого риска (<30%) относятся все лица с генотипом LQT1 и QTc <0.50 с, а также все мужчины с генотипом LQT2 и QTc <0.50 с. (Ellinor P., 2003). При отсутствии данных о генотипе пациента можно считать, что средний риск развития жизнеугрожающих аритмических событий в течение пяти лет колеблется от 14% для пациентов, перенесших остановку сердца, до 0.5% для лиц без специфической симптоматики в анамнезе и с удлинением QTс <0.50 с. Однако в связи с тем, что клинические проявления заболевания и его прогноз в течение жизни могут меняться, существует необходимость регулярного контроля за состоянием пациентов и периодического пересмотра ранее установленных уровней риска.

Kasallikning prognozida ma'lum bir qiymat bemorning yoshi hisoblanadi. Erkaklar yoshligida aritmik asoratlar xavfi sezilarli darajada yuqori. Yigirma yoshdan qirq yoshgacha bo'lgan davrda ikkala jins uchun xavf taxminan teng bo'ladi va kelajakda ayollarda aritmik asoratlar xavfi asta-sekin o'sib boradi. Taxminlarga ko'ra, androgenlar darajasining oshishi himoya ta'siriga ega, estrogenlar esa, aksincha, irsiy kasalliklarning patogen ta'sirini kuchaytirishi va gormonal darajadagi o'zgarishlar aritmik epizodlarning rivojlanishida qo'zg'atuvchi omilga aylanishi mumkin. Davolashni tayinlash va bemorlarning ahvolini kuzatishda ushbu omilni hisobga olish kerak.

Konjenital yQT sindromining klinik kechishi juda o'zgaruvchan bo'lib, bemorning hayotining genotipiga va tashqi omillariga bog'liq. Turli LQT genotiplari konjenital yQT sindromida turli kurs va prognozlarni aniqlashi mumkin. Xususan, jismoniy faollik LQT1 genotipining asosiy qo'zg'atuvchi omili bo'lib, aritmik ko'rinishlarning uchdan ikki qismidan ko'prog'i bunday sharoitlarda sodir bo'ladi. Suzish ushbu genotip uchun eng tipik provokatsion yuk turi hisoblanadi. DLN sindromi doirasida LQT1 genotipi klinik simptomlar va prognoz nuqtai nazaridan eng jiddiylaridan biridir. LQT2 genotipi qorincha aritmiyalari bilan bog'liq bo'lgan klinik belgilar ko'pincha dam olish yoki uyqu paytida paydo bo'lishi, budilnik kabi to'satdan tovush stimullari bilan qo'zg'atilishi mumkinligi va jismoniy faoliyat bilan deyarli bog'liq emasligi bilan tavsiflanadi. Ta'kidlanishicha, ushbu genotipning ba'zi tashuvchilarida aritmik epizod hissiy omillar bilan qo'zg'atilishi mumkin. LQT3 genotipi, shuningdek, aritmik simptomlarning jismoniy mashqlarga bog'liqligi pastligi bilan tavsiflanadi va bunday epizodlarning uchdan ikki qismi dam olishda sodir bo'ladi. Shunday qilib, oddiy odamning kundalik hayotida LQT2 va LQT3 genotiplari ko'pincha yurak aritmiyalarining sabablariga aylanishi mumkin.

Odatda klinik kurs - bu qorincha taxikardiya epizodlari tufayli ko'proq yoki kamroq tez-tez hushidan ketish yoki presenkop bilan bog'liq bo'lgan doimiy QTc uzayishi. QT oralig'ining normal davomiyligi bilan LQT genotiplarini asemptomatik tashish ham mumkin, ammo tashqi omillar ta'sirida uning uzayishi va yurak aritmiyalarining paydo bo'lishi xavfi mavjud. Kursning eng noqulay kursi yurakni to'xtatish bilan murakkablashadi, reanimatsiya talab etiladi. Ilgari asemptomatik bo'lgan odamlarda yangi paydo bo'lgan senkop epizodlarining to'rtdan bir qismidan ko'prog'i yurak tutilishi bilan davom etishi mumkin, bu kasallikning asemptomatik davrida ham diagnostik qidiruv va profilaktik terapiya zarurligini ta'kidlaydi. yQT sindromining barcha turlari bo'yicha umumiy o'lim darajasi o'rtacha yoshga nisbatan taxminan 6% ni tashkil qiladi, bu individual variantlar orasida sezilarli darajada farq qiladi. YQT sindromining asoratlari doimiy qorincha taxikardiyasi, qorincha fibrilatsiyasi, muvaffaqiyatli reanimatsiyadan so'ng qoldiq nevrologik alomatlar va hushidan ketish rivojlanishidagi travma.

Davolash va oldini olish. Konjenital yQT sindromi bo'lgan odamlarda hayotga xavf tug'diradigan aritmiyalarning oldini olish uchun dorilar, jarrohlik va implantatsiya qilinadigan asboblardan foydalanish mumkin. Hozirgi vaqtda taklif etilayotgan davolash taktikasi turli xil terapiya variantlarini qiyosiy tahlil qilish qiyinligi sababli to'liq standartlashtirilmagan va tekshirilmagan. Qanday bo'lmasin, u yoki bu davolash variantini qabul qilayotganda, bemor yQT sindromining ushbu turiga xos bo'lgan provokatsion omillar ta'siridan qochish kerak, xususan, LQT1 genotipi bilan jismoniy zo'riqish va LQT2 genotipi bilan hissiy stress. LQT3 genotipida profilaktika bo'yicha maxsus tavsiyalar qiyin, chunki klinik epizodlarning aksariyati dam olish yoki uyqu paytida sodir bo'ladi.

Profilaktik terapiyani tayinlash o'limga olib keladigan aritmiya rivojlanishining yuqori va o'rtacha xavfi bo'lgan shaxslar uchun oqlanadi, shu bilan birga past xavf ostida bo'lgan bemorlarni muntazam nazorat ostida ushlab turish tavsiya etiladi, ammo individual asosda ularga doimiy davolanish buyurilishi mumkin. LQT genotiplarining asemptomatik tashuvchilari bilan davolash munozarali bo'lib tuyulsa-da, eng xavfsiz yondashuv ushbu guruhdagi barcha shaxslarga dori profilaktikasini buyurish bo'ladi, chunki hatto birinchi aritmik epizod hayot uchun xavfli bo'lishi mumkin. Kam xavfli bemorlar kasalxonaga yotqizishni talab qilmaydi va ularni ambulatoriya sharoitida tekshirish va kuzatish mumkin. Aksincha, kardiogen hushidan ketish yoki yurak tutilishini boshdan kechirgan bemorlar differentsial tashxis qo'yish va ularning takrorlanishining oldini olish uchun imkon qadar tezroq kasalxonaga yotqizilishi kerak.

Profilaktik davolash uchun birinchi tanlov dorilari beta-blokerlardir. Ular barchaga, shu jumladan asemptomatik bemorlarga, QTc standart qiymatlardan yuqori bo'lgan bemorlarga buyurilishi kerak. Yaqin o'tmishda maksimal dozaga yaqin dori vositalarining yuqori dozalarini kiritish talab qilingan, ammo hozirda o'rta terapevtik dozalar samarali bo'lishi mumkinligiga ishoniladi. Ushbu guruhning dorilari aritmiya qo'zg'atuvchi omil sifatida jismoniy faollikka ega bo'lgan LQT1 genotipining tashuvchilari uchun eng mos keladi. Ammo bemorlarning ushbu guruhida ham davolanishning muvaffaqiyati kafolatlanmaydi va hatto terapiya paytida ham halokatli aritmik epizodlar paydo bo'lishi mumkin. Shu bilan birga, bu tarzda davolangan bemorlarda hayot uchun xavfli aritmiyalar soni deyarli yarmiga, ba'zi guruhlarda esa undan ham ko'proq kamaydi, shuning uchun beta-blokerlarni qo'llashning umumiy natijasi qoniqarli deb hisoblanadi.

Bu holatda aniq istisno LQT3 genotipiga ega bo'lgan bemorlardir, ularda aritmik epizodlar ko'pincha dam olishda sodir bo'ladi. Ushbu bemorlarning katta qismi nafaqat beta-bloker terapiyasiga javob bermaydi, balki yurak urish tezligining haddan tashqari pasayishi tufayli qo'shimcha xavf ostida bo'lishi mumkin. Ushbu turdagi yQT sindromining mexanizmini hisobga olgan holda, natriy kanal blokerlarini, xususan, flekainid va meksiletinni tayinlashdan ijobiy ta'sir kutilmoqda. Biroq, bu terapevtik echimlar hamma tomonidan qabul qilinmaydi va samaradorlik va xavfsizlikni qo'shimcha tekshirishni talab qiladi. Ritmning ma'lum darajadan pastga tushishiga yo'l qo'ymaydigan yurak stimulyatori (EK) implantatsiyasidan ijobiy ta'sirga ishonishingiz mumkin. Shu bilan birga, LQT1 genotipida ECS dan foydalanish to'liq mos kelmaydi.

Tibbiy davolanishga ega bo'lgan o'rta yoki yuqori xavfli bemorlarda simptomlar saqlanib qolsa, yurakning chap tomonlama simpatik denervatsiyasi amalga oshirilishi mumkin. Ushbu aralashuv klinik belgilari bo'lgan bemorlar sonini ikki baravar kamaytirdi va potentsial xavfli aritmiya rivojlanish xavfini uch baravar kamaytirdi. Davolashning asosiy usullariga qo'shimcha ravishda, konjenital yQT sindromi bo'lgan odamlarda aritmik epizodlarni qo'zg'atadigan umumiy sabablar sifatida gipokalemiya va gipomagnezemiyaning oldini olish uchun magniy va kaliy preparatlarini muntazam ravishda qabul qilish mumkin.

YQT sindromi bo'lgan bemorlarda hayot uchun xavfli aritmiyalarning oldini olishning eng samarali vositasi beta-bloker terapiyasi bilan birgalikda implantatsiya qilinadigan kardioverter-defibrilatorni (ICD) joylashtirishdir. Ushbu yondashuv o'limga olib keladigan aritmiya xavfini keskin kamaytiradi va beta-bloker monoterapiyasiga javob bermaydigan yuqori xavfli bemorlarda oqilona. Birgalikda beta-bloker terapiyasiga qaramasdan tez-tez ICD javoblarini ko'rsatadigan tanlangan bemorlarda yuqorida aytib o'tilgan yurakning chap tomonlama simpatik denervatsiyasi samarali bo'lishi mumkin, bu esa ICD javoblari sonini 90% dan ko'proqqa kamaytiradi. Aniq asemptomatik QTc uzayishi >0,50 s, LQT2 va LQT3 genotiplari va Jervell-Lange-Nilsen sindromi yagona ishonchli profilaktika sifatida darhol ICD implantatsiyasini talab qilishi mumkin.

YQT sindromining klinik ko'rinishlarining oldini olish quyidagilarni o'z ichiga oladi: yuqori xavfli shaxslarni aniqlash va ularga tegishli profilaktik davolanishni buyurish; bemorning QT oralig'ini uzaytiradigan dori-darmonlarni qabul qilishdan bosh tortishi; kaliy yoki magniy etishmovchiligining shakllanishi bilan bog'liq vaziyatlarning oldini olish va agar ular paydo bo'lsa, ushbu shartlarni tezda tuzatish; qalqonsimon bez funktsiyasini nazorat qilish; bemorni doimiy ravishda beta-blokerlarni qabul qilish va agar mavjud bo'lsa, o'ziga xos qo'zg'atuvchi omillardan qochish haqida ogohlantirish; bemorning oila a'zolarini kardiopulmoner reanimatsiya usullariga o'rgatish; bemorning qarindoshlarini tekshirish va QT oralig'ini uzaytiradigan dori vositalaridan foydalanishni cheklash.

Qabul qilingan uzoq QT sindromi. Klinik amaliyotda yQT sindromining orttirilgan varianti ko'proq uchraydi, odatda ma'lum dori-darmonlarni qabul qilish bilan bog'liq, xususan, antiaritmik dorilarni qabul qiladigan odamlarning 10% gacha QT oralig'i uzayishi mumkin. Uning rivojlanish mexanizmi ko'p jihatdan konjenital YQT sindromiga o'xshaydi, ammo kaliy kanallarining funktsiyasi ularning tuzilishidagi o'zgarishlar tufayli emas, balki kimyoviy moddalar ta'siri natijasida buziladi. QT oralig'ining uzayish darajasi odatda ushbu o'zgarishlarga sabab bo'lgan preparatning plazma kontsentratsiyasiga proportsionaldir. Orttirilgan yQT sindromining klinikasi qaytariluvchanlik va yaxshi xulqli kurs bilan tavsiflanadi. Ba'zi hollarda bu patologiya LQT genotiplarining asemptomatik tashuvchisi bo'lgan shaxslarda uchraydi va preparat faqat mavjud elektrofizyologik buzilishni kuchaytiradi, deb ishoniladi. Shunday qilib, QT oralig'ining vaqtincha uzayishi bo'lgan bemorlarni to'liq baholash va ularning oilaviy tarixini diqqat bilan ko'rib chiqish kerak. YQT sindromining irsiy shakllarining yashirin tashuvchisi bo'lgan shaxslarni faol erta aniqlash uning kechishi va prognoziga sezilarli ijobiy ta'sir ko'rsatishi mumkin.

Ushbu ta'sirga ega bo'lgan eng mashhur dorilarga quyidagilar kiradi: antiaritmik dorilar, asosan IA va III sinf; makrolidlar va ftorxinolonlar guruhlaridan antibakterial preparatlar; bir qator antidepressantlar va sedativlar; ba'zi antigistaminlar, diuretiklar va lipidlarni kamaytiradigan dorilar; kemoterapevtik vositalar, shuningdek, bir qator boshqalar. Hozirgi vaqtda klinik foydalanish uchun tasdiqlangan barcha dorilar QT oralig'ini uzaytirish qobiliyati uchun sinovdan o'tkaziladi, shuning uchun potentsial xavfli dorilar ro'yxati doimiy ravishda yangilanadi. Shu bilan birga, amiodaron va sotalol kabi dorilar bilan davolanish paytida QT oralig'ining uzayishi ularning farmakologik ta'sirining namoyon bo'lishi sifatida qaralishi mumkin. QT ning boshlang'ich darajasidan 10% uzayishi maqbul deb hisoblanishi mumkin, bu hisoblangan xavf sifatida baholanishi mumkin. Biroq, QTc davomiyligini me'yorning 25% dan yoki 0,52 s dan ortiqroqqa oshib ketishi hayot uchun xavfli aritmiya rivojlanishining potentsial xavfini keltirib chiqarishi mumkin.

Ushbu dorilarni qo'llash paytida orttirilgan uQT sindromining paydo bo'lishi uchun xavf omillari ham quyidagilardir: gipokalemiya, gipomagnezemiya, hipotiroidizm, og'ir organik yurak kasalligi, bradikardiya, kombinatsiyalangan antiaritmik terapiya, alkogolizm, anoreksiya nervoza, o'tkir serebrovaskulyar avariyalar, subaraknoidal anomaliyalar, subaraknoid qon tomirlari va gemorrogenez. ba'zi boshqa omillar.

YQT sindromining ushbu shakli uchun terapevtik chora-tadbirlar elektrofiziologik kasalliklarni keltirib chiqaradigan preparatni bekor qilishga qaratilgan. Bu, qoida tariqasida, etarli, keyin esa klinik holat va elektrokardiografik rasm nazorat qilinadi. QT ning aniq uzayishi bilan bemor intensiv terapiya bo'limida kuzatilishi kerak va agar polimorf qorincha taxikardiyasi aniqlansa, magniy va kaliy preparatlarini tomir ichiga yuborishni boshlash kerak. Torsades de pointesni to'xtatishga qaratilgan beta-blokerlar yQT sindromining ushbu shaklida foydali bo'lib tuyuladi, ammo ular birinchi tanlov dorilari emas. QT oralig'ini uzaytiradigan IA, IC va III antiaritmik dorilarni qo'llash kontrendikedir. Dori terapiyasining klinik ta'siri bo'lmasa, vaqtinchalik yurak urish tezligini qo'llash mumkin. Xavfli vaziyatlarda reanimatsiya choralarini to'liq bajarishga tayyor bo'lish kerak. Aritmiyani to'xtatgandan so'ng, profilaktik terapiya va kuzatuv kamida bir kun davom etishi kerak.

Kelajakda bemorga QT intervalining davomiyligiga ta'sir qiluvchi dori-darmonlarni qabul qilishdan bosh tortish tavsiya qilinishi kerak. Dori-darmonlarni qabul qilishning dastlabki kunlaridan boshlab tuzatilgan QT oralig'ining davomiyligini o'z vaqtida baholash, shuningdek, individual va oilaviy tarixda sinkopal holatlar va dastlab uzaygan QT oralig'ini faol aniqlash og'ir va prognostik jihatdan noqulay klinik ko'rinishdan qochishga imkon beradi. yuqori ehtimoli bo'lgan sharoitlar.

USTIDA. Tsibulkin

Qozon davlat tibbiyot akademiyasi

Tsibulkin Nikolay Anatolievich - tibbiyot fanlari nomzodi, kardiologiya va angiologiya kafedrasi dotsenti

Adabiyot:

1 Moss A.J. va boshqalar. Xalqaro Long-QT sindromi registrining 25 yilligi. Tiraj, 2005; 111: 1199-201.

2. Ackerman M.J. Konjenital uzoq QT sindromida genotip-fenotip munosabatlari. J Elektrokardiol. Oktyabr 2005;38(4 Suppl):64-8.

3. Hedley P.L., Jorgensen P., Schlamowitz S. va boshqalar. Uzoq QT va qisqa QT sindromlarining genetik asoslari: mutatsiyani yangilash. inson mutatsiyasi. 2009;30(11):1486-511.

4. Medeiros A., Kaku T., Tester D.J. va boshqalar. Natriy kanali B4 subunit mutatsiyasi tug'ma uzoq QT sindromini keltirib chiqaradi. Yurak ritmi. 2006;3:S34.

5 Moss A.J. va boshqalar. Uzoq QT sindromi. Yurak xuruji. 1992;1:309-14.

6. Okorokov A.N. Ichki organlar kasalliklari diagnostikasi. - M .: Tibbiy adabiyot, 2007. - 368 b.

7. Vinsent G.M., Jaisval D., Timoti K.V. Romano-Vard irsiy uzoq QT sindromida jismoniy mashqlar yurak tezligi, QT, QTc va QT/QS2 ga ta'siri. Am. J. Kardiol. 1991;68:498-503.

8. Ackerman M.J., Xositseth A., Tester D.J. va boshqalar. Epinefrin tomonidan qo'zg'atilgan QT oralig'ining uzayishi: konjenital uzoq QT sindromida genga xos paradoksal javob. Mayo klinikasi. Proc. 2002;77:413-21.

9. Moric-Yanishevska E., Markiewicz-Loskot G. va boshqalar. Bolalarda uzoq QT sindromi diagnostikasi muammolari. Pacing Clin. Elektrofiziol., 2007;30(9):1168-1170.

10. Nedostup A., Blagova O.M. Aritmiyani qanday davolash kerak. - Medpress-inform, 2008. - 304 b.

11. Zareba V., Moss A.J., Shvarts P.J. va boshqalar. Genotipning uzoq QT sindromining klinik kechishiga ta'siri. Xalqaro Long-QT sindromi registrlari tadqiqot guruhi. N. Engl. J. Med. 1998 yil 1 oktyabr;339(14):960-5.

12. Zareba V., Moss A. J., le Cessie S. va boshqalar. Uzoq QT sindromi bo'lgan bemorlarning oila a'zolarida yurak kasalliklari xavfi. J. Am. Koll. kardiol. 1995-yil dekabr;26(7):1685-91.

13. Kim J.A., Lopes C.M., Moss A.J. va boshqalar. Triggerga xos xavf omillari va uzoq QT sindromi turi 2 da terapiyaga javob. Yurak ritmi. 2010 yil dekabr;7(12):1797-805.

14. Goldenberg I., Moss A.J. va boshqalar. Jervell va Lange-Nilsen sindromi bilan kasallangan bemorlarning klinik kursi va xavf stratifikatsiyasi. J Kardiyovasc elektrofiziol. 2006 yil noyabr;17(11):1161-8.

15. Chiang C.E., Roden D.M. Uzoq QT sindromlari: genetik asos va klinik ta'sir. J. Am. Koll. kardiol. 2000 yil iyul;36(1):1-12.

16. Shvarts P.J., Locati E.H. va boshqalar. Konjenital uzoq QT sindromini davolashda chap yurak simpatik denervatsiyasi. Butun dunyo bo'ylab hisobot. aylanish. 1991 yil avgust;84(2):503-11.

17. Zareba V., Moss A.J., Daubert J.P. va boshqalar. Yuqori xavfli uzoq QT sindromi bo'lgan bemorlarda implantatsiya qilinadigan kardioverter defibrilator. J Kardiyovasc elektrofiziol. 2003 yil aprel;14(4):337-41.

18. Roden D.M. Qabul qilingan uzoq QT sindromlari va proaritmiya xavfi. J. Kardiovasc. Elektrofiziol., avgust. 2000;11(8):938-40.

19. Metelitsa V.I. Yurak-qon tomir dori vositalarining klinik farmakologiyasi bo'yicha qo'llanma. - M .: Medpraktika, 1996. - 784 b.

Uzoq QT oralig'i sindromi (UQT) tug'ma yoki orttirilgan yurak patologiyasi bo'lib, u tegishli intervalning ga uzayishi, takroriy hushidan ketishning mavjudligi va malign aritmiya rivojlanishi tufayli to'satdan o'limning yuqori xavfi bilan tavsiflanadi. Sindromning konjenital varianti 1:2000 dan 1:2500 gacha bo'lgan chastotali barcha etnik guruhlarda uchraydi. Ayollar bundan biroz ko'proq azob chekishadi. Olingan sindromning tarqalishi 1 million kishiga 2,5 dan 4 tagacha. Maqolamizda LQT nima uchun paydo bo'ladi, qanday alomatlar paydo bo'ladi, nima uchun xavfli va uni qanday davolash kerakligini ko'rib chiqamiz.

Kasallik 19-asrning oxiridan beri ma'lum bo'lib, kuchli hayajon bilan sodir bo'ladigan tug'ma karlik va tez-tez hushidan ketish bilan og'rigan qizning kuzatuvi birinchi marta tibbiy adabiyotda tasvirlangan (1856, Meissner). Keyinchalik uning elektrokardiografik surati aniqlandi (1953, Moller). Hozirgi vaqtda ushbu sindromni o'rganish va uni davolashning samarali usullarini izlash davom etmoqda.

Konjenital sindromning sabablari

Sindromning irsiy varianti yurak mushaklaridagi ion kanallarining oqsil molekulalarining funktsiyalarini kodlovchi genlardagi mutatsiyalarga asoslangan. Hozirgi vaqtda 3, 7, 11 va 21-xromosomalarda joylashgan 7 genda 180 dan ortiq bunday mutatsiyalar ma'lum. Ko'pgina hollarda ular kaliy va natriy kanallarining ishini buzadi, kamroq - kaltsiy kanallari va o'ziga xos qurilish oqsillari. Bu kardiyomiyositlarda ta'sir potentsialining davomiyligining oshishiga olib keladi, bu esa "piruet" tipidagi qorincha taxikardiyasining paydo bo'lishini boshlaydi, bu esa aylanishi mumkin.

Elektrolitlarning hujayradan tashqari bo'shliqdan va orqadan hujayraga o'tishi natijasida yuzaga keladigan depolarizatsiya va repolyarizatsiya jarayonlari EKGda QT oralig'ini aks ettiradi, bu patologiyada uzayadi.

Klinik amaliyotda irsiy sindromning uchta asosiy varianti mavjud:

• Romano-Vard (dominant genlarga ega bo'lgan ota-onalardan uzatiladigan izolyatsiyalangan QT uzayishi bilan tavsiflanadi);
• Jervell-Lange-Nielsen (otosomal retsessiv tarzda meros bo'lib, tug'ma karlik bilan bog'liq);
• ekstrakardial namoyon bo'lgan autosomal dominant variant.

Ularning oxirgisi o'zini quyidagi shaklda namoyon qilishi mumkin:

• Andersen-Tavila sindromi (QT uzayishi aniq U-to'lqini, qorincha taxikardiyasi, skelet-skelet tizimining rivojlanishidagi anomaliyalar, giper- yoki gipokalemik davriy falaj bilan birlashtirilgan);
• Timoti sindromi (sindaktiliya, tug'ma yurak anomaliyalari, turli o'tkazuvchanlik buzilishlari, to'satdan o'lim xavfi juda yuqori).

Olingan shakl

Ilgari orttirilgan LQT sindromining paydo bo'lishi ion kanallarining noto'g'ri ishlashi bilan bog'liq deb hisoblangan, bu mutatsiya emas, balki har qanday tashqi yoki ichki omillar ta'siridan kelib chiqadi. Bu gap to'g'ri, ammo genetik nuqson patologik jarayonning rivojlanishiga hissa qo'shishi isbotlangan. Shu bilan birga, orttirilgan sindromni tug'ma patologiyadan ajratish qiyin, chunki ular juda ko'p umumiyliklarga ega. Odatda, bu patologiya uzoq vaqt davomida sezilmaydi va noqulay sharoitlarda, masalan, stress yoki jismoniy zo'riqish ta'sirida o'zini namoyon qiladi. QT oralig'ining uzayishiga yordam beruvchi omillar quyidagilardir:

• dori-darmonlarni qabul qilish (qaysi birini quyida ko'rib chiqamiz);
• elektrolitlar buzilishi (kaliy, natriy, magniy etishmasligi);
• yurak ritmining buzilishi;
• asab tizimining kasalliklari (shikastlanishlar, infektsiyalar, o'smalar);
• gormonal holatdagi o'zgarishlar (, qalqonsimon bez yoki buyrak usti bezlari patologiyasi);
• alkogolizm;
• ochlik va boshqalar.

Alohida xavf - bu sezgir organizmning bir nechta xavf omillariga ta'siri.

QT oralig'ining uzunligiga ta'sir qilishi mumkin bo'lgan dorilar guruhlari

LQT sindromi dorilarning bevosita ta'siridan kelib chiqishi mumkinligi va ularning bekor qilinishi ko'pincha barcha ko'rsatkichlarning normallashishiga olib kelishi sababli, keling, qaysi dorilar QT oralig'ining uzunligini o'zgartirishi mumkinligini batafsil ko'rib chiqaylik:

• (amiodaron, novokainamid, sotalol, propafenon, disopiramid);
• antibiotiklar (eritromitsin, spiramitsin, klaritromitsin, izoniazid);
• (ebastin, astemizol);
• anestetiklar;
• antimikotiklar (flukonazol, ketokonazol);
• saratonga qarshi dorilar;
• psixotrop dorilar (droperidol, amitriptilin);
• (indapamid) va boshqalar.

Ushbu intervalni uzaytirgan shaxslarga ularni buyurish mumkin emas. Va kasallikning kech debyuti bilan ularning qo'zg'atuvchi omil sifatidagi roli albatta chiqarib tashlanadi.

Klinik ko'rinishlar

Sindromning klinik ko'rinishi simptomlarning polimorfizmi bilan tavsiflanadi. Ularning zo'ravonligi engil bosh aylanishidan ongni yo'qotish va to'satdan o'limgacha o'zgarishi mumkin. Ba'zida ikkinchisi kasallikning birinchi belgisi sifatida harakat qilishi mumkin. Ushbu patologiyaning eng tipik ko'rinishlari:

• ongni yo'qotish xurujlari;
• tug'ma karlik;
• oilada to'satdan o'lim holatlari;
• elektrokardiogrammadagi o'zgarishlar (QT 450 ms dan ortiq, T to'lqinining almashinishi, "piruet" tipidagi qorincha taxikardiyasi,).

Sindromning konjenital variantlari bilan faqat unga xos bo'lgan boshqa alomatlar aniqlanishi mumkin.

Shuni ta'kidlash kerakki, ushbu patologiyadagi sinkopal holatlar o'ziga xos xususiyatlarga ega:

• stress fonida, kuchli tovush stimullari (budilnik, telefon qo'ng'irog'i), jismoniy faoliyat, sport (suzish, sho'ng'in) ta'sirida, tungi uyqudan keskin uyg'onish paytida, ayollarda - tug'ilgandan keyin paydo bo'ladi;
• ongni yo'qotishdan oldingi alomatlar mavjudligi (, og'ir zaiflik, quloqlarda jiringlash, ko'zlarda qorayish, his-tuyg'u, sternum orqasida og'irlik);
• qulay natija bilan ongni tez tiklash;
• amneziyaning yo'qligi va shaxsiyat o'zgarishi (epilepsiya kabi).

Ba'zida ongni yo'qotish konvulsiyalar va majburiy siyish bilan birga bo'lishi mumkin. Bunday hollarda epileptik tutilishlar bilan differentsial diagnostika o'tkaziladi.

Har bir bemorda patologik jarayonning borishi ma'lum farqlarga ega bo'lishi mumkin. Bu genotipga ham, yashash sharoitlariga ham bog'liq. Quyidagi variantlar eng keng tarqalgan deb hisoblanadi:

• QT oralig'ining uzayishi fonida yuzaga keladigan hushidan ketish;
• bu oraliqning izolyatsiya qilingan uzaytirilishi;
• EKG o'zgarishlari bo'lmaganda senkop;
• semptomlarning to'liq yo'qligi (kasallikning fenotipik ko'rinishlarisiz yuqori xavf).

Eng noqulay kurs qorincha fibrilatsiyasining rivojlanishi va yurak ushlashi bilan murakkablashadi.

Kasallikning konjenital variantlari bilan hushidan ketish bolalik davrida (5-15 yosh) sodir bo'ladi. Bundan tashqari, ularning maktabgacha yoshdagi bolalarda paydo bo'lishi prognostik jihatdan noqulay belgidir. Va shoshilinch yordamni talab qiladigan qorincha taxikardiyasining paroksizmi yaqin kelajakda ikkinchi yurak hibsga olish ehtimolini 10 barobar oshiradi.

Asemptomatik uzoq QT sindromi bilan og'rigan bemorlar o'zlarining tashxisidan bexabar bo'lishlari va normal umr ko'rishlari mumkin, ammo mutatsiyani bolalariga o'tkazadilar. Bu oqim juda tez-tez kuzatiladi.

Diagnostika tamoyillari

Sindromning diagnostikasi klinik ma'lumotlar va elektrokardiografiya natijalariga asoslanadi. Xolter monitoringi shifokorga qo'shimcha ma'lumot beradi.

Tashxis qo'yish har doim ham oson emasligini hisobga olib, asosiy va kichik diagnostika mezonlari ishlab chiqilgan. Ikkinchisiga quyidagilar kiradi:

• tug'ilishdan eshitish qobiliyatini yo'qotish
• turli yo'nalishlarda T to'lqinining o'zgaruvchanligi (elektrokardiogrammada);
• qorincha miyokardining repolarizatsiya jarayonlarini buzish;
• past yurak tezligi.

Asosiy mezonlarga quyidagilar kiradi:

• dam olishda tuzatilgan QT oralig'ining 450 ms dan oshishi;
• ongni yo'qotish epizodlari;
• oilada kasallik holatlari.

Tashxis ikkita asosiy yoki bitta asosiy va ikkita kichik mezon mavjud bo'lganda ishonchli hisoblanadi.

Davolash

Bunday bemorlarni davolashning asosiy yo'nalishi - malign aritmiya va yurakni to'xtatishning oldini olish.

QT oralig'i uzoq bo'lgan barcha odamlar quyidagilardan qochishlari kerak:

• stressli vaziyatlar;
• sport bilan shug'ullanish;
• og'ir jismoniy zo'riqish;
• bu intervalning uzunligini oshiradigan dori-darmonlarni qabul qilish.

Ushbu sindrom uchun dori vositalaridan odatda quyidagilar buyuriladi:

• b-blokerlar;
• magniy va kaliy preparatlari;
• meksiletin yoki flekainid (past dozalarda).

Konservativ terapiyaning samarasizligi bilan simpatik denervatsiya yoki kardioverter-defibrilatorni implantatsiya qilish qo'llaniladi. Ikkinchisi, ayniqsa, to'satdan yurak o'limi xavfi yuqori bo'lgan va reanimatsiyadan o'tayotgan bemorlarda muhimdir.

Psixotrop terapiyaning yurak-qon tomir tizimiga salbiy ta'sirining chastotasi, keng ko'lamli klinik tadqiqotlarga ko'ra, 75% ga etadi. Ruhiy kasallarda to'satdan o'lim xavfi sezilarli darajada yuqori. Shunday qilib, qiyosiy tadqiqotda (Herxheimer A. et Healy D., 2002) shizofreniya bilan og'rigan bemorlarda to'satdan o'lim chastotasining 2-5 baravar ko'payishi boshqa ikkita guruh (glaukoma va psoriaz bilan og'rigan bemorlar) bilan solishtirganda ko'rsatilgan. AQSh oziq-ovqat va farmatsevtika idorasi (USFDA) barcha mavjud antipsikotiklar (ham klassik, ham atipik) bilan to'satdan o'lim xavfi 1,6-1,7 baravar ortgani haqida xabar berdi. Psixotrop dorilar bilan davolash paytida to'satdan o'limni bashorat qiluvchi omillardan biri uzoq QT interval sindromi (QT SUI) hisoblanadi.

QT oralig'i qorinchalarning elektr sistolasini aks ettiradi (QRS kompleksining boshlanishidan T to'lqinining oxirigacha bo'lgan vaqt soniyalarda). Uning davomiyligi jinsga (ayollarda QT uzoqroq), yoshga (QT yoshga qarab uzayadi) va yurak urish tezligiga (HR) (teskari proportsional) bog'liq. QT oralig'ini ob'ektiv baholash uchun hozirda Bazett va Frederik formulalari bilan aniqlangan tuzatilgan (yurak urishi uchun to'g'rilangan) QT oralig'i (QTc) qo'llaniladi:
Bazett formulasi (Bazett) QTc \u003d QT / RK 1/2
da RR Frederik formulasi (Friderici) QTS = QT / RR 1/3
RR >1000 ms da

Oddiy QTc ayollar uchun 340-450 ms, erkaklar uchun 340-430 ms. Ma'lumki, QT SUI halokatli qorincha aritmiyalari va qorincha fibrilatsiyasining rivojlanishi uchun xavflidir. Tug'ma SUI QTda to'satdan o'lim xavfi etarli davolanish bo'lmasa, 85% ga etadi, bolalarning 20% ​​ongni birinchi yo'qotishdan keyin bir yil ichida va yarmidan ko'pi hayotning birinchi o'n yilligida vafot etadi.

Kasallikning etiopatogenezida yurakning kaliy va natriy kanallarini kodlovchi genlardagi mutatsiyalar yetakchi rol o'ynaydi. Hozirgi vaqtda SUI QT klinik ko'rinishlarining rivojlanishi uchun mas'ul bo'lgan 8 ta gen aniqlangan (1-jadval). Bundan tashqari, SUI QT bo'lgan bemorlarda chap tomonlama simpatik innervatsiyaning ustunligi bilan tug'ma simpatik nomutanosiblik (yurak innervatsiyasining assimetriyasi) mavjudligi isbotlangan.

Kasallikning klinik ko'rinishida ongni yo'qotish xurujlari (senkop) ustunlik qiladi, ularning hissiy (g'azab, qo'rquv, o'tkir tovush stimullari) va jismoniy stress (jismoniy faollik, suzish, yugurish) bilan bog'liqligi. SUI QT patogenezida simpatik asab tizimi.

Ongni yo'qotishning davomiyligi o'rtacha 1-2 minutni tashkil qiladi va yarmida epileptiform, tonik-klonik konvulsiyalar bilan birga siyish va defekatsiya bilan birga keladi. Senkop boshqa kasalliklarda ham paydo bo'lishi mumkinligi sababli, bunday bemorlar ko'pincha epilepsiya, isteriya bilan og'rigan bemorlar sifatida davolanadi.

SUI QTda senkopning xususiyatlari:

• qoida tariqasida, psixo-emotsional yoki jismoniy stress balandligida sodir bo'ladi;
• tipik prekursorlar (to'satdan umumiy zaiflik, ko'zning qorayishi, yurak urishi, sternum orqasida og'irlik);
• tez, amneziya va uyquchanliksiz, ongni tiklash;
• epilepsiya bilan og'rigan bemorlarga xos bo'lgan shaxsiy o'zgarishlarning etishmasligi.

SUI QTdagi sinkopal holatlar "piruet" tipidagi ("torsades de pointes") (TdP) polimorf qorincha taxikardiyasining rivojlanishi bilan bog'liq. TdP shuningdek, "yurak baleti", "xaotik taxikardiya", "qorincha anarxiyasi", "yurak bo'roni" deb ataladi, bu aslida qon aylanishini to'xtatishning sinonimidir. TdP - beqaror taxikardiya (har bir xuruj paytida QRS komplekslarining umumiy soni 6 dan 25-100 gacha), relapsga moyil (bir necha soniya yoki daqiqada hujum takrorlanishi mumkin) va qorincha fibrilatsiyasiga o'tish (hayot uchun xavfli bo'lgan holatni nazarda tutadi). aritmiyalar). QT SUI bo'lgan bemorlarda to'satdan kardiogen o'limning boshqa elektrofiziologik mexanizmlariga elektromexanik dissotsiatsiya va asistol kiradi.

SUI QT ning EKG belgilari

1. QT oralig'ining ma'lum bir yurak urish tezligi uchun me'yordan 50 ms dan oshib ketishi, uning sabablaridan qat'i nazar, odatda miyokardning elektr beqarorligi uchun noqulay mezon sifatida qabul qilinadi. Tibbiy mahsulotlarni baholash bo'yicha Evropa agentligining Patent dori-darmonlari qo'mitasi QTc oralig'i davomiyligining quyidagi talqinini taklif qiladi (2-jadval). Yangi dori-darmonlarni qabul qilayotgan bemorda QTc ning 30-60 ms ga oshishi mumkin bo'lgan dorilar assotsiatsiyasiga shubha tug'dirishi kerak. 500 ms dan ortiq mutlaq QTc davomiyligi va 60 ms dan ortiq nisbiy o'sish TdP tahdidi sifatida qaralishi kerak.
2. T to'lqinining o'zgarishi - T to'lqinining shakli, polaritesi, amplitudasining o'zgarishi miyokardning elektr beqarorligini ko'rsatadi.
3. QT oralig'ining dispersiyasi - 12 standart EKG yo'nalishidagi QT intervalining maksimal va minimal qiymati o'rtasidagi farq. QTd = QTmax - QTmin, odatda QTd = 20-50ms. QT intervalining dispersiyasining oshishi miyokardning aritmogenezga tayyorligini ko'rsatadi.

So'nggi 10-15 yil ichida orttirilgan QT SUI ni o'rganishga bo'lgan qiziqish ortib borayotgani tashqi omillar, masalan, turli kasalliklar, metabolik kasalliklar, elektrolitlar muvozanati, yurakning ion kanallari disfunktsiyasini keltirib chiqaradigan dori tajovuzkorligi va shunga o'xshashlar haqidagi tushunchamizni kengaytirdi. idyopatik QT SMIdagi konjenital mutatsiyalarga.

QT oralig'ining uzayishi bilan chambarchas bog'liq bo'lgan klinik holatlar va kasalliklar jadvalda keltirilgan. 3.

Kasalliklarni nazorat qilish va oldini olish markazlarining (Kasalliklarni nazorat qilish va oldini olish markazlari) 2001 yil 2 martdagi hisobotida keltirilgan ma'lumotlarga ko'ra, Qo'shma Shtatlarda yoshlar o'rtasida to'satdan yurak o'limi hollari ortib bormoqda. Ushbu o'sishning mumkin bo'lgan sabablari orasida giyohvand moddalar muhim rol o'ynashi taklif etiladi. Iqtisodiy rivojlangan mamlakatlarda giyohvand moddalarni iste'mol qilish hajmi doimiy ravishda oshib bormoqda. Farmatsevtika uzoq vaqtdan beri boshqa har qanday biznesga aylangan. Farmatsevtika gigantlari yangi mahsulotni ishlab chiqish uchun o'rtacha 800 million dollar sarflaydi, bu boshqa ko'plab sohalarga qaraganda ikki baravar yuqori.

Dori-darmonlarni maqom yoki nufuzli (turmush tarzi dori-darmonlari) sifatida ko'paytirib borayotgan farmatsevtika kompaniyalarida aniq salbiy tendentsiya kuzatildi. Bunday dorilar davolanish uchun zarur bo'lgani uchun emas, balki ma'lum bir turmush tarziga mos kelishi uchun olinadi. Bular Viagra va uning raqobatchilari Cialis va Levitra; Xenical (vazn yo'qotish agenti), antidepressantlar, probiyotiklar, antifungallar va boshqa ko'plab dorilar.

Yana bir tashvish beruvchi tendentsiyani kasallik qo'zg'atuvchisi deb ta'riflash mumkin. Eng yirik farmatsevtika kompaniyalari savdo bozorini kengaytirish uchun butunlay sog'lom odamlarni kasal ekanligiga va davolanishga muhtojligiga ishontirishadi. Og'ir kasalliklar darajasiga qadar sun'iy ravishda oshirilgan xayoliy kasalliklar soni doimiy ravishda oshib bormoqda. Surunkali charchoq sindromi (menejer sindromi), kasallik sifatida menopauza, ayol jinsiy disfunktsiyasi, immunitet tanqisligi holatlari, yod tanqisligi, bezovta oyoq sindromi, disbakterioz, "yangi" yuqumli kasalliklar antidepressantlar, immunomodulyatorlar, probiyotiklar savdosini ko'paytirish uchun brendlarga aylanmoqda.

Dori-darmonlarni mustaqil va nazoratsiz qabul qilish, polifarmatsiya, noqulay dorilar kombinatsiyasi va uzoq muddatli giyohvand moddalarni iste'mol qilish zarurati SUI QT rivojlanishi uchun zarur shart-sharoitlarni yaratadi. Shunday qilib, to'satdan o'limning bashoratchisi sifatida QT oralig'ining dori tufayli uzayishi jiddiy tibbiy muammo ko'lamini oladi. Eng keng farmakologik guruhlarning turli xil preparatlari QT oralig'ining uzayishiga olib kelishi mumkin (4-jadval). QT oralig'ini uzaytiradigan dorilar ro'yxati doimiy ravishda yangilanadi. Barcha markaziy ta'sir ko'rsatadigan dorilar QT oralig'ini uzaytiradi, ko'pincha klinik ahamiyatga ega, shuning uchun psixiatriyada giyohvand moddalarni keltirib chiqaradigan QT SUI muammosi eng dolzarbdir.

Bir qator nashrlarda antipsikotiklarni (eski, klassik va yangi, atipik) retsepti va SUI QT, TdP va to'satdan o'lim o'rtasidagi bog'liqlik isbotlangan. Evropa va AQShda bir nechta neyroleptiklarga litsenziya berish rad etildi yoki kechiktirildi, boshqalari esa to'xtatildi. Pimozidni qabul qilish bilan bog'liq to'satdan noma'lum o'limning 13 ta holati haqida xabarlardan so'ng, 1990 yilda uning sutkalik dozasini kuniga 20 mg gacha cheklash va EKG nazorati ostida davolanishga qaror qilindi. 1998 yilda sertindolning 13 ta jiddiy, ammo o'limga olib kelmaydigan aritmiya bilan bog'liqligi to'g'risidagi ma'lumotlar nashr etilgandan so'ng (36 ta o'limga shubha qilingan), ishlab chiqaruvchi 3 yil davomida ixtiyoriy ravishda preparatni sotishni to'xtatdi. Xuddi shu yili tioridazin, mesoridazin va droperidol QT oralig'ini uzaytirish uchun qora quti va qalin ziprasidonni oldi. 2000 yil oxiriga kelib, tioridazinni buyurganligi sababli 21 kishi vafot etganidan so'ng, bu dori shizofreniyani davolashda ikkinchi darajali dori bo'ldi. Ko'p o'tmay, droperidol ishlab chiqaruvchilari tomonidan bozordan olib tashlandi. Buyuk Britaniyada atipik antipsikotik ziprasidon preparatini qabul qilish kechiktirilmoqda, chunki preparatni qabul qilgan bemorlarning 10% dan ortig'i QT oralig'ining engil uzayishiga duch keladi.

Antidepressantlardan kardiotoksik ta'sir siklik antidepressantlarda eng aniq namoyon bo'ladi. TCA bilan zaharlanishning 153 ta holatini o'rganishga ko'ra (ulardan 75% amitriptilin tufayli), 42% hollarda QTc oralig'ining klinik jihatdan sezilarli darajada uzayishi kuzatilgan. Antidepressantlarning terapevtik dozalari bilan davolangan 730 bola va o'smirning QTc ning >440 ms uzayishi 30% da desipramin, 17% nortriptilin, 16% imipramin, 11% amitriptilin va 11% klomipramin bilan davolash bilan bog'liq. QT SUI bilan chambarchas bog'liq bo'lgan to'satdan o'lim holatlari uzoq vaqt davomida trisiklik antidepressantlarni qabul qilgan bemorlarda tasvirlangan, shu jumladan. dori to'planishi tufayli "sekin-metabolizator" CYP2D6 fenotipining o'limdan keyingi identifikatsiyasi bilan. Yangi siklik va atipik antidepressantlar yurak-qon tomir asoratlari bilan bog'liq holda xavfsizroq bo'lib, faqat terapevtik dozadan oshib ketganda QT va TdP oralig'ining uzayganligini ko'rsatadi.

Klinik amaliyotda keng qo'llaniladigan psixotrop dorilarning aksariyati B sinfiga tegishli (W.Haverkamp 2001 bo'yicha), ya'ni. ulardan foydalanish fonida TdPning nisbatan yuqori xavfi mavjud. Eksperimentlarga ko'ra, in vitro, in vivo, kesma va klinik tadqiqotlar, antikonvulsanlar, antipsikotiklar, anksiyolitiklar, kayfiyat stabilizatorlari va antidepressantlar tez kaliy HERG kanallarini, natriy kanallarini (SCN5A genidagi nuqson tufayli) va L tipidagi kaltsiyni blokirovka qilishga qodir. kanallar, shuning uchun yurakning barcha kanallarining funktsional etishmovchiligini keltirib chiqaradi.

Bundan tashqari, psixotrop dorilarning yurak-qon tomir tizimiga ma'lum bo'lgan yon ta'siri QT SUI shakllanishida ishtirok etadi. Ko'pgina trankvilizatorlar, antipsikotiklar, lityum preparatlari, TCAlar miyokard qisqarishini kamaytiradi, bu kamdan-kam hollarda konjestif yurak etishmovchiligining rivojlanishiga olib kelishi mumkin. Tsiklik antidepressantlar yurak mushaklarida to'planishi mumkin, bu erda ularning konsentratsiyasi qon plazmasidagi darajadan 100 baravar yuqori. Ko'pgina psixotrop dorilar kalmodulinning ingibitorlari bo'lib, bu miokard oqsili sintezining buzilishiga, miyokardning strukturaviy shikastlanishiga va toksik kardiyomiyopatiya va miokarditning rivojlanishiga olib keladi.

Shuni tan olish kerakki, QT oralig'ining klinik jihatdan sezilarli darajada uzayishi psixotrop terapiyaning dahshatli, ammo kam uchraydigan asoratidir (antipsikotik davolashda 8-10%). Ko'rinishidan, biz dori tajovuzkorligi tufayli klinik ko'rinishga ega bo'lgan konjenital SUI QT ning yashirin, yashirin shakli haqida gapiramiz. Qiziqarli gipoteza - bu preparatning yurak-qon tomir tizimiga ta'sirining dozaga bog'liqligi, unga ko'ra har bir antipsikotik o'z chegara dozasiga ega, uning ortishi QT oralig'ining uzayishiga olib keladi. Tioridazin uchun kuniga 10 mg, pimozid uchun - 20 mg / kun, haloperidol uchun - 30 mg / kun, droperidol uchun - 50 mg / kun, xlorpromazin uchun - 2000 mg / kun deb ishoniladi. QT oralig'ining uzayishi elektrolitlar almashinuvining buzilishi (gipokalemiya) bilan ham bog'liq bo'lishi mumkinligi taxmin qilingan. Preparatni qo'llash usuli ham muhimdir.

Vaziyat ruhiy kasallarning murakkab komorbid miya fonida og'irlashadi, bu o'z-o'zidan QT SUIni keltirib chiqarishi mumkin. Shuni ham yodda tutish kerakki, ruhiy kasal bemorlar yillar va o'n yillar davomida dori-darmonlarni qabul qilishadi va psixotrop dorilarning aksariyati P450 sitoxrom tizimi ishtirokida jigarda metabollanadi. Ba'zi sitoxrom P450 izomerlari tomonidan metabollangan dorilar Jadvalda keltirilgan. 5.

Bundan tashqari, genetik jihatdan aniqlangan metabolik fenotipning 4 ta holati ajratiladi:

• mikrosomal oksidlanish fermentlarining ikkita faol shakliga ega bo'lgan keng (tezkor) metabolizatorlar (Extensive Metabolizers yoki fast); terapevtik nuqtai nazardan, bu standart terapevtik dozadagi bemorlar;
• fermentning bitta faol shakliga ega bo'lgan va natijada dori metabolizmini biroz pasaytiradigan oraliq metabolizatorlar (Intermediate Metabolizers);
• fermentlarning faol shakllariga ega bo'lmagan past yoki sekin metabolizatorlar (Poor Metabolizers yoki sekin), buning natijasida qon plazmasidagi preparat kontsentratsiyasi 5-10 baravar oshishi mumkin;
• Fermentlarning uch yoki undan ortiq faol shakllari va tezlashtirilgan dori metabolizmiga ega bo'lgan o'ta keng metabolizatorlar.

Ko'pgina psixotrop dorilar (ayniqsa, neyroleptiklar, fenotiazin hosilalari) jigarga murakkab (fizik-kimyoviy, autoimmun va to'g'ridan-to'g'ri toksik) ta'sir tufayli gepatotoksik ta'sirga ega (xolestatik sariqlik rivojlanishiga qadar), ba'zi hollarda surunkali jigarga aylanishi mumkin. "yomon metabolizm" ("yomon" metabolizm) turi bo'yicha buzilgan enzimatik metabolizm bilan zarar. Bundan tashqari, ko'plab neyrotrop dorilar (sedativlar, antikonvulsanlar, neyroleptiklar va antidepressantlar) P450 sitoxrom tizimining mikrosomal oksidlanishining inhibitorlari bo'lib, asosan fermentlar 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Shunday qilib, zaruriy shartlar yaratiladi. psixotrop preparatning o'zgarmagan dozasida va nojo'ya dorilar kombinatsiyasida.

Psixotrop dorilarni davolashda yurak-qon tomir asoratlarining yuqori individual xavfi guruhini ajrating. Bular yurak-qon tomir patologiyasi (yurak kasalligi, aritmiya, bradikardiya daqiqasiga 50 martadan kam), yurakning ion kanallariga irsiy shikastlanishi (tug'ma, shu jumladan yashirin va orttirilgan SUI QT), elektrolitlar muvozanati bo'lgan keksa va pediatrik bemorlardir. (gipokalemiya, gipokalsemiya, gipomagnezemiya, gipozinsemiya), metabolizmning past darajasi bilan ("yomon", "sekin" metabolizatorlar), avtonom asab tizimining disfunktsiyasi bilan, jigar va buyraklar faoliyatining og'ir buzilishi bilan, QT ni uzaytiradigan dorilarni qabul qilish. interval va / yoki inhibitiv sitoxrom P450. Reilly tadqiqotida (2000) QT oralig'ini uzaytirish uchun xavf omillari 65 yoshdan katta (nisbiy xavf, RR = 3,0), diuretiklarni qo'llash (RR = 3,0), haloperidol (RR = 3,6), TCA (RR = 3,0) edi. 4,4), tioridazin (RR=5,4), droperidol (RR=6,7), yuqori (RR=5,3) va antipsikotiklarning juda yuqori dozalari (RR=8,2).

Zamonaviy shifokorning oldiga samaradorlik va xavfsizlik mezonlariga ko'ra ko'p sonli dori vositalaridan (Rossiyada bu 17 000 dona!) to'g'ri tanlash bo'yicha murakkab vazifalar turibdi. QT oralig'ini malakali monitoring qilish psixotrop terapiyaning jiddiy yurak-qon tomir asoratlarini oldini olishga yordam beradi.

Adabiyot

1. Bakli N, Sanders P. Antipsikotik dorilarning yurak-qon tomir tizimiga salbiy ta'siri // Dori xavfsizligi 2000; 23 (3): 215-228
2. Brown S. Shizofreniyaning ortiqcha o'limi, meta-tahlil.// Br J Psixiatriya 1997; 171: 502-508
3. O'Brien P va Oyebode F. Psixotrop dorilar va yurak. // Psixiatriyani davolashdagi yutuqlar. 2003;9:414-423
4. Abdelmavla N va Mitchel AJ. To'satdan yurak o'limi va antipsikotik dorilar. // Psixiatriyani davolashdagi yutuqlar 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Antipsikotik dorilarni qabul qilgan bemorlarda aritmiya va to'satdan o'lim.// BMI 2002; 325: 1253-1254
6. FDA keksa bemorlarda xulq-atvor buzilishlarini davolashda qo'llaniladigan antipsikotik dorilar bo'yicha sog'liqni saqlash bo'yicha maslahat beradi (FDA nutq qog'ozi) Rochvill (MD): AQSh oziq-ovqat va farmatsevtika idorasi, 2006 yil
7. Shvarts PJ. Uzoq QT sindromi. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L va boshqalar Jervell va Lange-Nielsen Sundromi: tabiiy tarix, molekulyar asos va klinik natija. // Tiraj 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. Uzoq QT intervalining tug'ma va orttirilgan sindromi (o'quv qo'llanma) Inkart, Sankt-Peterburg, 2002 y.
10. Camm AJ. Giyohvand moddalardan kelib chiqqan uzoq QT sindromi // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psixiatr 2007;49(1):43-47
12. Glassman AH va Bigger JR. Antipsikotik dorilar: uzaygan QTc intervali, torsade de pointes va to'satdan o'lim.// American Journal of Psychiatry 2001; 158:1774-1782
13. Vieweg WVR. Neu-avlod antipsikotik dorilar va QTc oralig'ini uzaytirish.// Birlamchi yordam ko'rsatuvchi J Clin Psixiatriya 2003; 5: 205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L va boshqalar. Antipsikotiklar yoki antidepressantlarni qo'llash bilan bog'liq to'satdan o'limni o'rganish: Finlyandiyada 49 ta holat.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15. Rey WA, Meredith S, Thapa PB va boshqalar. Antipsikotiklar va to'satdan yurak o'limi xavfi.// Umumiy psixiatriya arxivi 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP va boshqalar. Antipsikotiklar va to'satdan yurak o'limi xavfi.// Ichki kasalliklar arxivi 2004; 164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Terapevtik foydalanish va atipik antipsikotiklarning haddan tashqari dozasi bilan bog'liq o'lim // CNS Drugs 2003; 17: 307-324
18. Viktor V, Vud M. Trisiklik antidepressantlar, QT intervali va Torsade de Pointes.// Psixosomatika 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. EKGga maxsus havola bilan trisiklik antidepressantlar bilan zaharlanishning klinik xususiyatlari.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ va boshqalar. Bolalar va o'smirlarda trisiklik antidepressantlarning terapevtik dozalarining yurak-qon tomir ta'siri.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddl MA, Geller B, Rayan N. Desipramin bilan davolangan bolada yana bir to'satdan o'lim.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Vaziyatni o'rganish: trisiklik antidepressantlar bilan ikkita qo'shimcha to'satdan o'lim.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA kardiotoksikligi: eng so'nggi.// J Am Acad Bolalar O'smirlik Psixiatriyasi 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W va boshqalar. Surunkali terapiya paytida imipramin va desipramin metabolitlarining to'planishi tufayli ikkita sub'ektning o'limi: adabiyotlarni ko'rib chiqish va mumkin bo'lgan mexanizmlar.// J Sud Sci 1997; 42: 335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ va boshqalar. Antiaritmik bo'lmagan dorilar tomonidan QT oralig'ini uzaytirish va proaritmiya ehtimoli: klinik va tartibga soluvchi ta'sir. Evropa Kardiologiya Jamiyatining siyosiy konferentsiyasi to'g'risidagi hisobot // Eur Heart J 2000; 21 (5): 1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Yagona quinea-cho'chqa yurak miyositlarida psixotrop dorilar tomonidan natriy kanallarining blokirovkasi // Br J Pharmacol 1989; 97 (3): 905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A va boshqalar. Olanzapin va boshqa antipsikotiklarning yurak ion kanallarini blokirovka qiluvchi profili. 38-Amerika neyropsikofarmakologiya kollejining yillik yig'ilishida taqdim etilgan; Akapulko, Meksika; 1999 yil 12-16 dekabr
28. Jo SH, Youm JB, Li CO va boshqalar. Antidepressant preparati amitriptilin tomonidan insonning HERG yurak K+ kanalini blokirovka qilish.// Br J Pharmacol 2000; 129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Lityum ioni izolyatsiya qilingan kalamush yuraklarida Na + kanali faolligining tekshiruvi sifatida: ko'p yadroli NMR tadqiqoti.// NMR Biomed 1997; 10: 271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S va boshqalar. Atipik tetratsiklik antidepressant maprotilin yurak HERG kaliy kanallarining antagonistidir.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Trazodonning HERGchannel oqimi va QT intervaliga ta'siri.// Eur J Pharmacol 2005; 510 (1-2): 75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T va boshqalar. Benzodiazepin R-L3 (L-364,373) tomonidan yurak KCNQ1/mink kanallarining funktsional faollashuvi orqali Rb+ chiqishi.// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR va boshqalar. Giyohvand moddalar bilan bog'liq uzoq QT sindromi: HERG K + kanalini blokirovka qilish va fluoksetin va norfluoksetin bilan oqsil almashinuvini buzish.// Br J Pharmacol 2006; 149 (5): 481-489
34. Glassman A.H. Shizofreniya, antipsikotik dorilar va yurak-qon tomir kasalliklari.// J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N va boshqalar. Kalmodulin yurak IKS kanallarini o'rnatish va yig'ish uchun zarurdir: uzoq QT mutatsiyalarida buzilgan funktsiya.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Toksik kardiyomiyopatiya: antipsikotik-antidepressant dorilar va kaltsiyning miyokard oqsili degradatsiyasi va strukturaviy yaxlitligiga ta'siri.// Toxicol Appl Pharmacol 1986; 86 (2): 308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN va boshqalar. QTc-interval anomaliyalari va psixiatrik bemorlarda psixotrop dorilar bilan davolash.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Psixiatrik dorilar bilan umumiy CYP450 o'zaro ta'siri: Birlamchi tibbiy yordam shifokori uchun qisqacha sharh.//S D Med 2006; 59 (1): 5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K va boshqalar. Sitokrom P450 2D6 va 2C19 polimorfizmlari va psixiatriyada kasalxonaga yotqizish davomiyligi.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Daniel V.A. P450 sitoxromiga psixotrop dorilar bilan uzoq muddatli davolanishning ta'siri: turli mexanizmlarning ishtiroki.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM va boshqalar. Umumiy amaliyotda antidepressantlar va sitoxrom P450 genotipining terapevtik dori monitoringi.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327

Muvofiqlik. Pediatrlar, internistlar va nevrologlarning ushbu kasallik haqida xabardor bo'lmasligi ko'pincha ayanchli oqibatlarga olib keladi - uzoq QT sindromi (Long-QT sindromi - LQTS) bo'lgan bemorlarning to'satdan o'limi. Shuningdek, bunday bemorlarda ko'pincha klassik deb noto'g'ri talqin qilingan sinkopal holatlarning klinik o'xshashligi ("konvulsiv sindrom" bilan murakkablashgan) tufayli epilepsiyaning haddan tashqari tashxisi mavjud. epileptik tutilishlar.

Ta'rif. LQTS - bu EKGda QT oralig'ining uzayishi (440 ms dan ortiq), unga qarshi "piruet" tipidagi qorincha taxikardiyasining paroksizmlari mavjud. Asosiy xavf bu taxikardiyaning tez-tez qorincha fibrilatsiyasiga aylanishida yotadi, bu ko'pincha ongni yo'qotish (hushdan ketish), asistoliya va bemorning o'limiga olib keladi (to'satdan yurak o'limi [SCD]). Hozirgi vaqtda LQTS keng tarqalgan ritm buzilishi sifatida tasniflanadi.

ma'lumotnoma. QT oralig'i - elektrokardiogrammaning (EKG) Q to'lqinining boshlanishidan T to'lqinining tushayotgan tizzasining izolina chizig'iga qaytishigacha bo'lgan vaqt oralig'i, qorincha miokardining depolarizatsiyasi va repolyarizatsiyasi jarayonlarini aks ettiradi. QT oralig'i umumiy qabul qilingan va shu bilan birga, yurak qorinchalarining elektr sistolasini aks ettiruvchi keng muhokama qilingan ko'rsatkichdir. U QRS kompleksini (interventrikulyar septum miokardining tez depolarizatsiyasi va dastlabki repolyarizatsiyasi, chap va o'ng qorinchalarning devorlari), ST segmentini (repolyarizatsiya platosi), T to'lqinini (yakuniy repolyarizatsiya) o'z ichiga oladi.

QT oralig'ining uzunligini aniqlashda eng muhim omil - bu HR (yurak urishi). Bog'liqlik chiziqli emas va teskari proportsionaldir. QT oralig'ining uzunligi ham individual, ham populyatsiyada o'zgaruvchan. Odatda, QT oralig'i kamida 0,36 soniya va 0,44 soniyadan oshmasligi kerak. Uning davomiyligini o'zgartiruvchi omillar: [ 1 ] HR; [ 2 ] avtonom nerv tizimining holati; [ 3 ] simpatomimetiklar (adrenalin) deb ataladigan ta'sir; [ 4 ] elektrolitlar balansi (ayniqsa Ca2+); [ 5 ] ba'zi dorilar; [ 6 ] yoshi; [ 7 ] qavat; [ 8 ] kun vaqti.

Eslab qoling! QT oralig'ining uzayishini aniqlash yurak urish tezligi qiymatlariga nisbatan QT oralig'ini to'g'ri o'lchash va talqin qilishga asoslanadi. QT oralig'ining davomiyligi odatda yurak urish tezligiga qarab o'zgaradi. QT oralig'ining kattaligini hisoblash (to'g'rilash) yurak tezligini hisobga olgan holda (= QTc) turli formulalar (Bazett, Fridericia, Hodges, Framingham formula), jadvallar va nomogrammalardan foydalaning.

QT oralig'ining uzayishi qorinchalar orqali qo'zg'alishning o'tkazilish vaqtining oshishini aks ettiradi, ammo impulsning bunday kechikishi qayta kirish mexanizmini (qayta kirish mexanizmi) shakllantirish uchun zarur shart-sharoitlarni shakllantirishga olib keladi. qo'zg'alish to'lqinining), ya'ni bir xil patologik markazda impulsning takroriy aylanishi uchun. Impuls aylanishining bunday markazi (giper-impulsatsiya) qorincha taxikardiyasi (VT) paroksizmini qo'zg'atishi mumkin.

Patogenez. LQTS patogenezi uchun bir nechta asosiy farazlar mavjud. Ulardan biri innervatsiyaning simpatik nomutanosibligi gipotezasi (o'ng tomondagi simpatik innervatsiyaning zaifligi yoki o'ng yulduzsimon ganglionning rivojlanmaganligi va chap tomonli simpatik ta'sirlarning ustunligi tufayli kamayishi). Ion kanallari patologiyasi gipotezasi qiziqish uyg'otadi. Ma'lumki, kardiomiotsitlarda depolarizatsiya va repolyarizatsiya jarayonlari elektrolitlarning hujayradan tashqari bo'shliqdan va orqadan hujayraga harakatlanishi tufayli yuzaga keladi, ular energiya bilan ta'minlangan sarkolemmaning K+-, Na+- va Ca2+-kanallari tomonidan boshqariladi. Mg2 + ga bog'liq ATPaz tomonidan amalga oshiriladi. Barcha LQTS variantlari turli xil ion kanallari oqsillarining disfunktsiyasiga asoslangan deb hisoblanadi. Shu bilan birga, QT oralig'ining uzayishiga olib keladigan ushbu jarayonlarning buzilishining sabablari tug'ma va orttirilgan bo'lishi mumkin (pastga qarang).

Etiologiya. LQTS sindromining konjenital va orttirilgan variantlarini ajratish odatiy holdir. Tug'ma variant - bu genetik jihatdan aniqlangan kasallik bo'lib, u 3-5 ming aholiga bitta holatda uchraydi va barcha bemorlarning 60 dan 70% gacha ayollardir. Xalqaro reestr ma'lumotlariga ko'ra, taxminan 85% hollarda kasallik irsiy, 15% hollarda esa yangi spontan mutatsiyalar natijasidir. Bugungi kunga kelib, LQTS sindromining turli xil variantlari mavjudligini aniqlaydigan o'ndan ortiq genotiplar aniqlangan (ularning barchasi kardiomiotsitlar membrana kanallarining strukturaviy birliklarini kodlovchi genlardagi mutatsiyalar bilan bog'liq) va LQT sifatida belgilangan, ammo Ulardan uchtasi eng tez-tez uchraydigan va klinik ahamiyatga ega: LQT1, LQT2 va LQT3.

LQTS uchun ikkilamchi etiologik omillar dorilarni (pastga qarang), elektrolitlar buzilishini (gipokalemiya, gipomagnezemiya, gipokalsemiya) o'z ichiga olishi mumkin; CNS buzilishlari(subaraxnoid qon ketishi, travma, o'simta, tromboz, emboliya, infektsiya); yurak kasalligi (yurak ritmlarining sekinlashishi [sinus bradikardiya], miokardit, ishemiya [ayniqsa Prinzmetal angina], miyokard infarkti, kardiyopatiya, mitral qopqoq prolapsasi - MVP [yoshlarda LQTSning eng keng tarqalgan shakli bu sindromning MVP bilan kombinatsiyasi; chastota; MVP va / yoki triküspid klapanlari bo'lgan odamlarda QT oralig'ining uzayganligini aniqlash 33% ga etadi]); va boshqa turli sabablar (kam proteinli parhez, yog'li hayvonlar ovqatlarini iste'mol qilish, surunkali alkogolizm, osteogen sarkoma, o'pka karsinomasi, Kon sindromi, feokromotsitoma, qandli diabet, gipotermiya, bo'yin jarrohligi, vagotomiya, oilaviy davriy falaj, chayon zahari, psixomotorlik). stress). QT oralig'ining orttirilgan uzayishi erkaklarda 3 baravar tez-tez uchraydi va koronarogen miokard shikastlanishi ustun bo'lgan kasalliklarga chalingan keksa odamlarga xosdir.

Klinika. Ko'p hollarda shifokor bilan bog'lanishning asosiy sababi bo'lgan LQTS ning eng yorqin klinik ko'rinishlari ongni yo'qotish yoki hushidan ketish xurujlarini o'z ichiga olishi kerak, ular LQTS uchun o'ziga xos "torsades" deb nomlanuvchi hayot uchun xavfli polimorfik VT tufayli yuzaga keladi. de pointes" ("piruet" tipidagi qorincha taxikardiyasi) yoki qorincha fibrilatsiyasi (VF). EKG tadqiqot usullari yordamida ektopik komplekslarning elektr o'qining xaotik o'zgarishi bilan VTning maxsus shakli ko'pincha hujum paytida qayd etiladi. VF va yurak tutilishiga aylanadigan bu fuziform qorincha taxikardiyasi birinchi marta 1966 yilda F. Dessertene tomonidan senkop paytida LQTS bilan kasallangan bemorda tasvirlangan va unga "pirouette" ("torsades de pointes") nomini bergan. Ko'pincha paroksizmlar (VT) qisqa muddatli bo'lib, odatda o'z-o'zidan tugaydi va hatto sezilmasligi mumkin (LQTS ongni yo'qotish bilan birga bo'lmasligi mumkin). Biroq, yaqin kelajakda aritmik epizodlarning takrorlanish tendentsiyasi mavjud, bu esa hushidan ketish va o'limga olib kelishi mumkin.

shuningdek, A.V.ning "Qorincha aritmiyalarining diagnostikasi" maqolasini o'qing. Strutinskiy, A.P. Baranov, A.G. Elderberry; Rossiya davlat tibbiyot universitetining tibbiyot fakultetining ichki kasalliklar propedevtikasi kafedrasi ("Umumiy tibbiyot" jurnali, 2005 yil 4-son) [o'qing]

Adabiyotda qo'zg'atuvchi omillarning sinkopal epizodlar bilan barqaror aloqasi mavjud. Senkopga ta'sir qiluvchi omillarni tahlil qilganda, bemorlarning deyarli 40 foizida kuchli hissiy qo'zg'alish (g'azab, qo'rquv) fonida sinkopal holatlar qayd etilgani aniqlandi. Taxminan 50% hollarda tutilishlar jismoniy faollik (suzishdan tashqari), 20% - suzish, 15% hollarda ular tungi uyqudan uyg'onish paytida, 5% hollarda - keskin reaktsiya sifatida yuzaga keladi. tovush stimullari (telefon qo'ng'irog'i, eshikdan qo'ng'iroq qilish va boshqalar). Agar hushidan ketish majburiy siyish bilan, ba'zan defekatsiya bilan tonik-klonik xarakterdagi konvulsiyalar bilan birga bo'lsa, klinik ko'rinishlarning o'xshashligi tufayli konvulsiv komponentli hushidan ketish va yirik tutilish o'rtasidagi differentsial diagnostika qilish qiyin. Biroq, diqqat bilan o'rganish LQTS bilan og'rigan bemorlarda hujumdan keyingi davrda sezilarli farqlarni aniqlaydi - ongni tezda tiklash va hujumdan keyin amnestik buzilishlar va uyquchanliksiz yaxshi yo'nalish. LQTS epilepsiya bilan og'rigan bemorlarga xos shaxsiy o'zgarishlarni ko'rsatmaydi. LQTSning asosiy farqlovchi xususiyati o'rnatilgan qo'zg'atuvchi omillar bilan bog'liqlik, shuningdek, ushbu patologiya holatlarining senkopdan oldingi holatlari sifatida ko'rib chiqilishi kerak.

Diagnostika. EKG ko'pincha sindromning asosiy klinik variantlarini tashxislashda hal qiluvchi ahamiyatga ega (QT oralig'ining davomiyligi 3-5 tsiklni baholash asosida aniqlanadi). QT oralig'i davomiyligining ma'lum bir yurak urish tezligi (HR) uchun normal qiymatlarga nisbatan 50 ms dan ortiq oshishi tadqiqotchini LQTSni istisno qilish to'g'risida ogohlantirishi kerak. QT oralig'ining haqiqiy uzayishiga qo'shimcha ravishda, EKG miyokardning elektr beqarorligining boshqa belgilarini ham aniqlaydi, masalan, T to'lqinining o'zgarishi (ma'lum bir chastota bilan yuzaga keladigan T to'lqinining shakli, amplitudasi, davomiyligi yoki qutbliligi o'zgarishi). muntazamlik, odatda har ikkinchi QRST kompleksida), QT oralig'i dispersiyasining oshishi (qorincha miokardidagi repolyarizatsiya jarayoni davomiyligining heterojenligini aks ettiradi), shuningdek, ritm va o'tkazuvchanlikning birgalikdagi buzilishi. Xolter monitoringi (HM) QT intervalining maksimal davomiyligini belgilash imkonini beradi.

Eslab qoling! QT oralig'ini o'lchash katta klinik ahamiyatga ega, chunki uning uzayishi o'lim xavfining oshishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin, shu jumladan o'limga olib keladigan qorincha aritmiyalari, xususan, polimorf qorincha taxikardiyasi ["piruet" qorincha taxikardiyasi) rivojlanishi tufayli SCD. turi - torsade de pointes , (TdP)]. QT oralig'ining uzaytirilishiga ko'plab omillar yordam beradi, ular orasida uni oshirishi mumkin bo'lgan dori-darmonlarni oqilona ishlatish alohida e'tiborga loyiqdir.

LQTSga olib kelishi mumkin bo'lgan dorilar: [1 ] antiaritmik dorilar: IA klassi: xinidin, prokainamid, disopiramid, giluritmal; IC klassi: enkainid, flekainid, propafenon; III sinf: amiodaron, sotalol, bretilium, dofetilid, sematilid; IV sinf: bepridil; boshqa antiaritmik preparatlar: adenozin; [ 2 ] yurak-qon tomir preparatlari: adrenalin, efedrin, kavinton; [ 3 ] antigistaminlar: astemizol, terfenadin, difengidramin, ebastin, gidroksizin; [ 4 ] antibiotiklar va sulfanilamidlar: eritromitsin, klaritromitsin, azitromitsin, spiramitsin, klindamitsin, antramitsin, troleandomitsin, pentamidin, sulfametaksozol-trimetoprim; [ 5 ] bezgakka qarshi preparatlar: nalofantrin; [ 6 ] antifungal preparatlar: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol; [ 7 ] trisiklik va tetratsiklik antidepressantlar: amitriptilin, norttriptilin, imipramin, desipramin, doksepin, maprotilin, fenotiazin, xlorpromazin, fluvoksamin; [ 8 ] neyroleptiklar: haloperidol, xloralgidrat, droperidol; [ 9 ] serotonin antagonistlari: ketanserin, zimeldin; [ 10 ] gastroenterologik preparatlar: sisaprid; [ 11 ] diuretiklar: indapamid va gipokalemiyaga olib keladigan boshqa preparatlar; [ 12 ] boshqa dorilar: kokain, probukol, papaverin, prenilamin, lidoflazin, terodilin, vazopressin, litiy preparatlari.

Quyidagi manbalarda LQTS haqida ko'proq o'qing:

"Uzoq QT sindromi" ma'ruzasi N.Yu. Kirkina, A.S. Volnyagin; Tula davlat universiteti, Tibbiyot instituti, Tula ("Klinik tibbiyot va farmakologiya" jurnali №1, 2018 ; 2-10-betlar) [o'qing];

"Dori-darmonlarni qabul qilishda QT va QTC intervallarini uzaytirishning klinik ahamiyati" maqolasi N.V. Furman, S.S. Shmatova; Saratov kardiologiya ilmiy-tadqiqot instituti, Saratov ("Kardiologiyada ratsional farmakoterapiya" jurnali, 2013 yil 3-son) [o'qing];

"Uzoq QT sindromi - asosiy klinik va patofizyologik jihatlar" maqolasi N.A. Tsibulkin, Qozon davlat tibbiyot akademiyasi ("Amaliy tibbiyot" jurnali № 5, 2012 yil) [o'qing]

maqola "Uzoq QT sindromi" Roza Hadyevna Arsentieva, Tatariston Respublikasida Rossiya Federatsiyasi Ichki ishlar vazirligi Tibbiyot-sanitariya bo'limining Psixofiziologik diagnostika markazining funktsional diagnostika bo'yicha shifokori (Zamonaviy klinik tibbiyot jurnali № 3) , 2012) [o'qing];

maqola "Uzoq QT sindromi" sarlavhasi - "Dorivor xavfsizlik" (Zemskiy doktori jurnali № 1, 2011) [o'qing]

"Organilgan uzoq QT sindromi" maqolasi E.V. Mironchik, V.M. Pyrochkin; "Grodno davlat tibbiyot universiteti" o'quv muassasasining kasalxona terapiyasi bo'limi (GrGMU jurnali, 2006 yil 4-son) [o'qing];

"Uzoq QT sindromi - klinikasi, diagnostikasi va davolash" maqolasi L.A. Bokeriya, A.Sh. Revishvili, I.V. Pronicheva yurak-qon tomir jarrohligi ilmiy markazi. A.N. Bakuleva RAMS, Moskva ("Aritmologiya yilnomalari" jurnali № 4, 2005 yil) [o'qing]

© Laesus De Liro

Kasallikning rivojlanishiga mas'ul bo'lgan genlar aniqlangan, kardiomiotsitlarning molekulyar darajadagi funktsiyasi va klinik ko'rinishlari o'rganilgan. Ba'zi ion kanallarining oqsil strukturaviy elementlarini kodlovchi genlardagi mutatsiyalarni dekodlash genotip va fenotip o'rtasida aniq bog'liqlikni o'rnatishga imkon berdi.

Patofiziologiya

Uzoq OT interval sindromi qorincha kardiomiotsitlarining repolyarizatsiya davrining uzayishi tufayli rivojlanadi, bu EKGda OT intervalining uzayishi bilan namoyon bo'ladi, "piruet" tipidagi taxikardiya ko'rinishidagi qorincha aritmiyalarining paydo bo'lishiga moyil bo'ladi. , qorincha fibrilatsiyasi, to'satdan yurak o'limi. Kardiomiotsitning harakat potentsiali kamida 10 ta ion kanallarining muvofiqlashtirilgan ishi natijasida hosil bo'ladi (ular asosan natriy, kaltsiy va kaliy ionlarini hujayra membranasi orqali o'tkazadi). Depolarizatsiya oqimlarining kuchayishiga yoki repolyarizatsiya jarayonining zaiflashishiga olib keladigan ushbu mexanizmlarning har qanday funktsional buzilishlari (orttirilgan yoki genetik jihatdan aniqlangan) sindromning rivojlanishiga olib kelishi mumkin.

Sindromning konjenital shakli

Ushbu patologiyaning ikkita irsiy shakli yaxshi o'rganilgan. Eng keng tarqalgani Romano-Vard sindromi (boshqa fenotipik xususiyatlarga ega bo'lmagan o'zgaruvchan penetratsion kasallik) va kamroq tarqalgan Jervell-Lange-Nielsen sindromi, karlik bilan bog'liq bo'lgan otosomal retsessiv kasallik. Zamonaviy gen tasnifi endi bu eponimlarni almashtirdi. Oltita xromosoma lokusu (LQTS1-6) aniqlandi, ular patologiyaning paydo bo'lishi uchun javobgar bo'lgan oltita genni kodlaydi. Genetik sindromlarning har biri ham xarakterli klinik ko'rinishga ega.

Tug'ma va orttirilgan shakllar o'rtasida bog'liqlik mavjud. Genetik anormallikning tashuvchilari xarakterli elektrokardiografik belgilarni ko'rsatmasligi mumkin, ammo QT oralig'ini uzaytiradigan dorilarni, masalan, eritromitsinni qabul qilganda, bunday odamlarda torsades de pointes rivojlanishi va to'satdan o'limga olib kelishi mumkin.

Sindromning orttirilgan shakli

Klinik ko'rinishlar

OT oralig'ini uzaytirish sindromining xarakterli belgisi hissiy yoki jismoniy stress bilan qo'zg'atilgan takroriy hushidan ketishdir. Shu bilan birga, piruet tipidagi aritmiya kuzatiladi, bu ko'pincha "qisqa-uzoq-qisqa" yurak sikllari bilan birga keladi. Bunday bradikardiya bilan bog'liq hodisalar kasallikning orttirilgan shaklida ko'proq uchraydi. Konjenital shaklning klinik belgilari individual genetik mutatsiyalarga bog'liq. Afsuski, kasallikning birinchi klinik ko'rinishi to'satdan yurak o'limi bo'lishi mumkin.

EKG. Tuzatilgan OT intervalining davomiyligi 460 ms dan ortiq va 600 ms ga yetishi mumkin. T to'lqinidagi o'zgarishlarning tabiati bo'yicha ma'lum bir gen mutatsiyasini aniqlash mumkin. Oila a'zolarida kasallik mavjudligida oddiy WC oralig'i tashish imkoniyatini istisno qilmaydi. OT oralig'ining uzayish darajasi har xil, shuning uchun bu bemorlarda OT intervalining dispersiyasi ham ortadi.

Oddiy tuzatilgan QT - EXL / (RR oralig'i) = 0,38-0,46 s (9-11 kichik kvadrat).

Uzoq QT sindromi: davolash

Odatda "pirouette" kabi aritmiya epizodlari qisqa muddatli bo'lib, o'z-o'zidan yo'qoladi. Gemodinamik buzilishlarni keltirib chiqaradigan uzoq muddatli epizodlarni kardioversiya yordamida darhol yo'q qilish kerak. Takroriy tutilishlar yoki yurak tutilishidan keyin magniy sulfat eritmasi tomir ichiga yuboriladi, so'ngra tomiziladi, so'ngra kerak bo'lganda vaqtinchalik yurak urishi (chastotasi 90-110) amalga oshiriladi. Tayyorgarlik terapiyasi sifatida stimulyatsiyadan oldin izoprenalin infuzioni boshlanadi.

Olingan shakl

Sindromning rivojlanishining sabablarini aniqlash va yo'q qilish kerak. OTni uzaytirishga olib keladigan dori-darmonlarni qabul qilishni to'xtatish kerak. Qon testlari natijalarini olishdan oldin magniy sulfatini yuborish kerak. Qon zardobidagi kaliy darajasini, qonning gaz tarkibini tezda aniqlash kerak. Kaliy darajasi 4 mmol / l dan kam bo'lsa, uning darajasini normaning yuqori chegarasiga to'g'rilash kerak. Uzoq muddatli davolanish odatda talab qilinmaydi, ammo agar patologik holatning sababi qaytarilmas yurak blokirovkasi bo'lsa, doimiy yurak stimulyatori kerak.

tug'ma shakli

Ko'pgina epizodlar simpatik asab tizimining faolligining keskin oshishi bilan qo'zg'atiladi, shuning uchun davolanish bunday vaziyatlarning oldini olishga qaratilgan bo'lishi kerak. Eng ko'p afzal qilingan dorilar b-blokerlardir. Propranolol simptomatik bemorlarda relaps darajasini pasaytiradi. B-blokerlarning ta'siri yoki intoleransi bo'lmasa, yurakning jarrohlik denervatsiyasi muqobildir.

Yurakni stimulyatsiya qilish b-blokerlarni qabul qilish natijasida kelib chiqqan bradikardiya alomatlarini kamaytiradi, shuningdek yurak ishidagi pauzalar klinik ko'rinishlarni keltirib chiqaradigan holatlarda (LOT3). Konjenital shaklda yurak stimulyatori hech qachon monoterapiya sifatida qabul qilinmaydi. Defibrilatorni implantatsiya qilish faqat to'satdan yurak o'limi xavfi yuqori bo'lsa yoki kasallikning birinchi namoyon bo'lishi to'satdan yurak o'limi bo'lib, keyin muvaffaqiyatli reanimatsiya bo'lsa, e'tiborga olinishi kerak. Defibrilyatorni o'rnatish to'satdan yurak o'limini oldini oladi, lekin torsades de pointesning qaytalanishini oldini olmaydi. Qisqa epizodlar uchun takroriy zarbalar bo'lishi mumkin
bemorlarning hayot sifatini sezilarli darajada pasaytiradi. Bemorlarni ehtiyotkorlik bilan tanlash, b-blokerlarni bir vaqtning o'zida tayinlash, defibrilatorlarning ishlash rejimini tanlash bunday bemorlarni davolashda muvaffaqiyatga erishishga yordam beradi.

Asemptomatik bemorlar

Bemorning oila a'zolari o'rtasida skrining tekshiruvi hech qachon klinik belgilarga ega bo'lmagan uzoq QT sindromi bo'lgan shaxslarni aniqlash imkonini beradi. Ko'pgina bemorlar uzoq QT sindromidan o'lmaydi, lekin o'lim xavfi ostidadir (agar davolanmasa, umr bo'yi xavf 13% ni tashkil qiladi). Har bir holatda nojo'ya ta'sirlarning rivojlanishi va to'satdan yurak o'limi xavfi bilan umrbod davolash samaradorligining nisbatini baholash kerak.

To'satdan o'limni rivojlanish xavfini aniqlash qiyin ish, ammo genetik anomaliyaning tabiatini aniq bilish bilan bu osonroq bo'ladi. So'nggi tadqiqotlar LOT1da davolashni 500 ms dan ortiq tuzatilgan OT oralig'ini (erkaklar va ayollar uchun) uzaytirish bilan boshlash zarurligini ko'rsatdi; LQT2 bilan - QT oralig'ining 500 ms dan ortiq ortishi bilan barcha erkaklar va ayollarda; LQT3 da - barcha bemorlarda. Har bir holatda individual yondashuv talab etiladi.