Lihat versi lengkap. Takikardia setelah anestesi Setelah anestesi, tekanan meningkat mengapa

Narkoba tidak berbahaya. Fakta ini tidak diketahui semua orang yang akan pindah operasi bedah. Faktanya adalah anestesi, selain tujuan langsungnya - untuk menyelamatkan seseorang dari perasaan, memiliki sisi negatifnya: setelah itu, berbagai komplikasi sering muncul. Kami akan mempertimbangkannya di artikel ini.

Komplikasi

Semua komplikasi setelah anestesi dapat dibagi menjadi awal dan akhir. Segera setelah operasi, tanpa meninggalkan keadaan narkotika, seseorang bisa terkena koma serebral sampai mati. Ini sangat jarang, tetapi kemungkinan seperti itu tidak boleh dikesampingkan.

Komplikasi selanjutnya dapat muncul hingga beberapa minggu setelah operasi dengan anestesi umum. Ini termasuk:

• yang tidak dihentikan oleh obat penghilang rasa sakit apa pun, kecuali obat penghilang rasa sakit narkotika;
• pusing yang berlanjut sepanjang waktu;
• disebut demikian serangan panik terjadi hampir setiap hari;
• kehilangan sebagian memori;
• kram otot betis yang sering dan parah;
• dampak negatif pada kerja jantung - tekanan darah tinggi dan gagal jantung lainnya;
• terjadinya masalah dengan hati dan ginjal, karena mereka membersihkan tubuh dari efek toksik anestesi.

Bagaimana mencegah kemungkinan komplikasi setelah anestesi?

Apakah mungkin untuk mencegah komplikasi setelah anestesi? Iya itu mungkin.
Anda harus tahu bahwa setelah anestesi umum, Anda perlu minum obat seperti Cavinton atau Piracetam, yang membantu memulihkan otak dengan cepat dan mencegah kemungkinan sakit kepala atau masalah ingatan.

Selain itu, setelah keluar dari rumah sakit, perlu dilakukan elektrokardiogram, serta menjalani pemeriksaan umum dan mengunjungi terapis dengan hasilnya.

Serangan panik, perasaan takut yang tidak terkendali, yang terkadang muncul sebagai akibat dari anestesi, akan membantu mengatasi psikoterapis, dan Anda tidak perlu malu mengunjungi mereka.

Dan terakhir, untuk minor intervensi bedah, misalnya, perawatan dan pencabutan gigi, Anda tidak boleh melakukan anestesi umum - sangat mungkin dilakukan dengan anestesi lokal agar tidak "membuat" masalah dan penyakit yang tidak perlu bagi diri Anda sendiri.

A.Bogdanov, FRCA

Hipertensi adalah penyakit yang sangat umum. Misalnya, di Amerika Serikat, menurut beberapa perkiraan, hingga 15% populasi orang dewasa menderita hipertensi. Ini tidak lebih dan tidak kurang dari 35 juta orang! Secara alami, ahli anestesi bertemu dengan pasien seperti itu hampir setiap hari.

Tingkat keparahan penyakit meningkat seiring bertambahnya usia. Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa sebagian besar anak-anak, setidaknya di Amerika Serikat tempat penelitian dilakukan, memiliki kecenderungan tekanan darah tinggi. Menurut banyak ahli hipertensi, kondisi ini berkembang menjadi penyakit hipertensi di kemudian hari, meski tekanan darah pada pasien tersebut tetap normal hingga usia 30 tahun.

Perubahan fisiologis pada pasien di tahap awal hipertensi minimal. Kadang-kadang terjadi peningkatan curah jantung, tetapi resistensi pembuluh darah perifer tetap normal. Terkadang terjadi peningkatan tekanan diastolik hingga 95 - 100 mm Hg. Pada fase penyakit ini, tidak ada gangguan yang terdeteksi dari samping organ dalam, kekalahan yang memanifestasikan dirinya di tahap selanjutnya (otak, jantung, ginjal). Durasi rata-rata fase ini adalah 5 - 10 tahun, hingga fase hipertensi diastolik konstan terjadi dengan tekanan diastolik secara konstan melebihi 100 mm Hg. Pada saat yang sama, curah jantung yang sebelumnya meningkat menjadi normal. Ada juga peningkatan resistensi pembuluh darah perifer. Gejala klinis pada fase penyakit ini sangat bervariasi dan paling sering termasuk sakit kepala, pusing, dan nokturia. Fase ini berlangsung cukup lama - hingga 10 tahun. Penggunaan terapi obat pada fase ini menyebabkan penurunan angka kematian yang nyata. Dan ini berarti ahli anestesi akan bertemu dengan pasien yang menerima obat antihipertensi yang cukup kuat tanpa adanya gejala klinis yang parah.

Setelah beberapa waktu, peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan penurunan aliran darah organ menyebabkan gangguan pada organ dalam, paling sering bermanifestasi sebagai:

1. Hipertrofi ventrikel kiri dengan peningkatan suplai darahnya; ini menciptakan kondisi untuk perkembangan penyakit arteri koroner dan gagal jantung.
2. Gagal ginjal akibat aterosklerosis progresif arteri ginjal.
3. Gangguan fungsi otak akibat episode iskemik sementara dan stroke kecil.

Dengan tidak adanya pengobatan pada fase penyakit ini, perkiraan harapan hidup adalah 2 sampai 5 tahun. Seluruh proses yang dijelaskan dapat memakan waktu lebih lama waktu singkat- beberapa tahun, terkadang - berbulan-bulan, saat penyakitnya sangat ganas.

Tahapan hipertensi dirangkum dalam tabel.

Tabel 1 . Tahapan hipertensi.

Sampai saat ini, hipertensi sistolik dengan tekanan diastolik normal dianggap sebagai konsekuensi alami dari penuaan. Namun, saat ini sejumlah penulis mengungkapkan keraguannya tentang hal tersebut; Namun, bentuk hipertensi umumnya dianggap sebagai faktor risiko.

Pencarian penyebab biokimia hipertensi belum berhasil. Tidak ada bukti hiperaktivitas sistem saraf simpatis pada pasien ini; apalagi, tampaknya aktivitasnya ditekan. Selain itu, bukti terkumpul bahwa, bertentangan dengan kepercayaan populer, tidak ada retensi dan akumulasi natrium dalam tubuh, dengan pengecualian kondisi tertentu yang disertai dengan aktivasi sistem renin-angiotensin. Studi klinis mendukung fakta bahwa pasien hipertensi mengeluarkan kelebihan natrium dengan cara yang persis sama orang sehat. Meskipun pembatasan diet natrium dapat memperbaiki kondisi pasien, tidak ada bukti retensi natrium patologis pada pasien tersebut.

Penurunan aktual BCC tercatat pada pasien dengan hipertensi yang tidak menerima pengobatan. Fakta ini dapat menjelaskan peningkatan kepekaan pasien tersebut terhadap efek hipotensi dari anestesi volatil.

Menurut pandangan modern, hipertensi lebih merupakan penyimpangan kuantitatif daripada kualitatif dari norma. Derajat kerusakan dari sistem kardiovaskular tergantung pada tingkat peningkatan tekanan darah dan durasi kondisi ini. Oleh karena itu, dari sudut pandang terapeutik, penurunan tekanan darah yang diinduksi oleh obat disertai dengan peningkatan harapan hidup pasien tersebut.

Penilaian pra operasi terhadap kondisi pasien dengan hipertensi

Dari sudut pandang praktis, salah satu masalah tersulit bagi ahli anestesi yang dihadapkan dengan pasien hipertensi adalah diagnosis banding antara hipertensi primer (hipertensi) dan sekunder. Jika ada cukup bukti yang mendukung hipertensi, maka pertanyaannya direduksi menjadi penilaian yang memadai terhadap kondisi pasien dan menentukan tingkat risiko operasional.

Sistem kardiovaskular

Penyebab utama kematian pada pasien hipertensi yang tidak diobati adalah gagal jantung (lihat tabel).

Tabel 2. Penyebab kematian pada penderita hipertensi (urutan menurun)

Hipertensi yang tidak diobati

• * Gagal jantung
• * Stroke
• * Gagal ginjal

Hipertensi yang diobati

• * Infark miokard
• * Gagal ginjal
• *alasan lain

Mekanisme kejadian yang disederhanakan dalam kasus ini kira-kira sebagai berikut: peningkatan resistensi pembuluh darah perifer menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri dan peningkatan massanya. Hipertrofi seperti itu tidak disertai dengan peningkatan aliran darah koroner yang memadai, yang mengarah pada perkembangan iskemia miokard relatif. Iskemia dalam kombinasi dengan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer menciptakan kondisi untuk perkembangan gagal ventrikel kiri. Diagnosis gagal ventrikel kiri dapat ditegakkan berdasarkan tanda-tanda seperti adanya rales lembab di bagian basal paru-paru, hipertrofi ventrikel kiri dan penggelapan di paru-paru pada radiografi, tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri dan iskemia pada EKG. Namun, perlu dicatat bahwa pada pasien tersebut, hipertrofi ventrikel kiri didiagnosis menggunakan ekokardiografi; EKG dan radiografi dada sering tidak berubah. Dalam kasus ini, pasien harus ditanyai dengan hati-hati penyakit koroner hati. Jika operasi besar akan dilakukan, maka sangat mungkin diperlukan penilaian yang lebih rinci dari sistem sirkulasi koroner. Tentu saja, adanya kegagalan ventrikel kiri tingkat kecil sekalipun secara serius meningkatkan tingkat risiko operasional; perlu diperbaiki sebelum operasi.

Keluhan pasien memberikan informasi tambahan. Toleransi latihan yang menurun merupakan indikator yang berguna dari respons pasien terhadap stres bedah yang akan datang. Episode sesak napas di malam hari dan riwayat nokturia harus membuat ahli anestesi memikirkan keadaan cadangan sistem kardiovaskular dan saluran kemih pasien.

Evaluasi tingkat perubahan fundus memberikan kesempatan yang sangat baik untuk menetapkan tingkat keparahan dan durasi hipertensi. Hal ini sangat penting pada pasien dengan hipertensi yang sebelumnya tidak terdiagnosis. Klasifikasi yang paling umum digunakan adalah Keith-Wagner, yang mencakup 4 kelompok:

Meskipun arteriosklerosis dan hipertensi adalah penyakit yang berbeda, tidak diragukan lagi bahwa perubahan aterosklerotik berkembang lebih cepat pada pasien hipertensi. Ini mempengaruhi pembuluh koroner, ginjal, serebral, mengurangi perfusi organ yang relevan.

sistem saluran kencing

Manifestasi khas hipertensi adalah sklerosis arteri ginjal; ini menyebabkan penurunan perfusi ginjal dan, awalnya, penurunan laju filtrasi glomerulus. Dengan perkembangan penyakit dan penurunan fungsi ginjal lebih lanjut, klirens kreatinin menurun. Oleh karena itu, definisi indikator ini merupakan penanda penting gangguan fungsi ginjal pada hipertensi. Proteinuria yang berkembang sebagai tambahan didiagnosis pada analisis umum urin. Hipertensi yang tidak diobati menyebabkan gagal ginjal dengan azotemia dan hiperkalemia. Juga harus diingat bahwa dengan penggunaan diuretik yang berkepanjangan untuk pengobatan hipertensi pada pasien tersebut (terutama orang tua), hipokalemia berkembang. Oleh karena itu, penentuan kadar kalium plasma harus dimasukkan dalam pemeriksaan pra operasi rutin pasien hipertensi.

Tahap akhir gagal ginjal menyebabkan retensi cairan akibat kombinasi peningkatan sekresi renin dan gagal jantung.

Sistem syaraf pusat

Penyebab kematian terbanyak kedua pada pasien dengan hipertensi yang tidak diobati adalah stroke. Pada tahap akhir penyakit, arteriolitis dan mikroangiopati berkembang di pembuluh otak. Aneurisma kecil yang dihasilkan pada tingkat arteriol cenderung pecah dengan peningkatan tekanan diastolik, menyebabkan stroke hemoragik. Selain itu, tekanan sistolik yang tinggi menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah otak, yang mungkin menjadi penyebab stroke iskemik. Pada kasus yang parah, hipertensi akut menyebabkan perkembangan ensefalopati hipertensi, yang membutuhkan penurunan tekanan darah secara darurat.

Terapi obat untuk hipertensi

Selain pengetahuan tentang patofisiologi hipertensi dan pemahaman yang jelas tentang status fisiologis pasien, ahli anestesi membutuhkan pengetahuan tentang farmakologi obat antihipertensi, khususnya kemungkinan interaksinya dengan obat yang digunakan selama anestesi. Obat-obatan ini, biasanya, memiliki efek jangka panjang yang cukup, yaitu terus memberikan pengaruhnya selama anestesi, dan seringkali setelah penghentiannya. Banyak obat antihipertensi mempengaruhi sistem saraf simpatik, sehingga masuk akal untuk meninjau secara singkat farmakologi dan fisiologi sistem saraf otonom.

Sistem saraf simpatik adalah yang pertama dari dua komponen sistem saraf otonom. Bagian kedua diwakili oleh sistem saraf parasimpatis. Serabut postganglion simpatis sistem saraf disebut adrenergik dan melakukan sejumlah fungsi. Neurotransmiter dalam serat ini adalah norepinefrin, yang disimpan dalam vesikel yang terletak di sepanjang dasar saraf adrenergik. Serabut saraf simpatik tidak memiliki struktur yang mirip dengan sinapsis neuromuskuler; ujung saraf membentuk sesuatu seperti jaringan yang menyelubungi struktur yang dipersarafi. Setelah stimulasi ujung saraf, vesikel dengan norepinefrin dikeluarkan dari serabut saraf ke dalam cairan interstisial dengan pinositosis terbalik. Reseptor yang terletak cukup dekat dengan tempat pelepasan norepinefrin dirangsang di bawah pengaruhnya dan menyebabkan respons yang sesuai dari sel efektor.

Reseptor adrenergik dibagi menjadi reseptor α1 α2, α3, β1 dan β2.

1-reseptor adalah reseptor postsinaptik klasik, yang merupakan saluran kalsium yang diaktifkan reseptor, aktivasi yang disertai dengan peningkatan sintesis fosfoinositol intraseluler. Ini pada gilirannya menyebabkan pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma dengan perkembangan respons seluler. Reseptor α1 terutama menyebabkan vasokonstriksi. Norepinefrin dan epinefrin adalah agonis β-reseptor non-selektif, yaitu merangsang keduanya?1 dan? 2-subgrup. Prazosin, yang digunakan sebagai obat antihipertensi oral, tergolong antagonis reseptor 1. Phentolamine juga menyebabkan sebagian besar? Saya-blokade, meskipun pada tingkat yang lebih rendah itu memblokir dan? 2-reseptor.

reseptor a2 adalah reseptor presinaptik, stimulasi yang mengurangi laju aktivasi adenilat siklase. Di bawah pengaruh reseptor a2, pelepasan norepinefrin lebih lanjut dari ujung saraf adrenergik dihambat sesuai dengan prinsip umpan balik negatif.

Klonidin mengacu pada agonis reseptor α non-selektif (rasio efek α2: efek α1 = 200: 1); kelompok ini juga termasuk dexmedothymidine, yang memiliki selektivitas yang jauh lebih besar.

1 reseptor umumnya didefinisikan sebagai reseptor jantung. Meskipun stimulasi mereka terjadi di bawah pengaruh adrenalin dan noradrenalin, isoproterenol dianggap sebagai agonis klasik dari reseptor ini, dan metoprolol adalah antagonis klasik. Reseptor α3I adalah enzim adenilsiklase. Setelah stimulasi reseptor, peningkatan konsentrasi AMP siklik intraseluler terjadi, yang pada gilirannya mengaktifkan sel.

Reseptor 3 dan 2 dianggap terutama perifer, meskipun keberadaannya baru-baru ini ditemukan di otot jantung. Sebagian besar terdapat di bronkus dan otot polos pembuluh perifer. Agonis klasik dari reseptor ini disebut terbutalin, antagonisnya adalah atenolol.

Persiapan untuk pengobatan hipertensi

1-agonis: prazosin adalah satu-satunya anggota kelompok ini yang digunakan untuk pengobatan hipertensi jangka panjang. Obat ini mengurangi resistensi pembuluh darah perifer tanpa mempengaruhi curah jantung secara signifikan. Keuntungannya adalah tidak adanya efek samping yang serius dari sistem saraf pusat. Total efek samping kecil, tidak ada interaksi dengan obat yang digunakan pada hari anestesi telah dijelaskan.

Phenoxybenzamine dan phentolamine (Regitin) adalah ?1-blocker yang paling sering digunakan untuk memperbaiki hipertensi pada pheochromocytoma. Mereka jarang digunakan dalam pengobatan rutin hipertensi. Namun, phentolamine dapat digunakan untuk koreksi darurat tekanan darah pada krisis hipertensi.

a2-agonis: beberapa tahun yang lalu, perwakilan dari kelompok obat ini, cponidine, banyak digunakan untuk mengobati hipertensi, tetapi popularitasnya menurun secara nyata karena efek samping yang parah. Clonidine merangsang reseptor a2 di sistem saraf pusat, yang pada akhirnya mengurangi aktivitas sistem saraf simpatik. Masalah terkenal yang terkait dengan clonidine adalah sindrom penarikan, yang secara klinis dimanifestasikan dalam perkembangan hipertensi berat 16 hingga 24 jam setelah penghentian obat. Terapi clonidine cukup masalah serius untuk ahli anestesi sehubungan dengan sindrom penarikan. Jika pasien akan menjalani operasi yang relatif kecil, maka dosis clonidine yang biasa diminum beberapa jam sebelum induksi anestesi. Setelah pulih dari anestesi, dianjurkan untuk memulai pemberian obat secara oral dalam dosis biasa sesegera mungkin. Namun, jika pasien akan menjalani operasi yang akan mencegahnya minum obat oral dalam waktu yang cukup lama, disarankan agar pasien dialihkan ke obat antihipertensi lain sebelum operasi elektif, yang dapat dilakukan secara bertahap selama seminggu menggunakan obat oral. obat-obatan, atau agak lebih cepat dengan pemberian parenteral. Dalam kasus pembedahan mendesak, ketika tidak ada waktu untuk manipulasi seperti itu, masuk periode pasca operasi perlu untuk mengamati pasien tersebut di unit perawatan intensif dengan pemantauan tekanan darah yang cermat.

ß-blocker: tabel di bawah menunjukkan obat dari kelompok ini, yang paling sering digunakan untuk pengobatan hipertensi.

Propranolol: β-blocker pertama yang digunakan di klinik. Ini adalah campuran rasemat, sedangkan bentuk-L memiliki aktivitas pemblokiran β yang lebih besar, dan bentuk-D memiliki efek stabilisasi membran. Propranolol dalam jumlah yang signifikan, bila dikonsumsi secara oral, segera dihilangkan oleh hati. Metabolit utamanya adalah 4-hidroksi propranolol, sebuah β-blocker aktif. Waktu paruh obat relatif singkat - 4-6 jam, tetapi durasi blokade reseptor lebih lama. Durasi aksi propranolol tidak berubah dengan gangguan fungsi ginjal, tetapi dapat dipersingkat di bawah pengaruh penginduksi enzim (fenobarbital). Spektrum aksi antihipertensi propranolol adalah karakteristik dari semua β-blocker. Ini termasuk penurunan curah jantung, sekresi renin, pengaruh simpatik dari sistem saraf pusat, serta blokade stimulasi refleks jantung. Efek samping propranolol cukup banyak. Efek inotropik negatifnya dapat ditingkatkan dengan efek serupa dari anestesi volatil. Penggunaannya (seperti kebanyakan β-blocker lainnya) dikontraindikasikan pada asma bronkial dan penyakit paru obstruktif kronik, karena resistensi saluran pernafasan meningkat di bawah pengaruh β-blokade. Juga harus diingat bahwa propranolol mempotensiasi efek hipoglikemik insulin pada penderita diabetes. Efek serupa melekat pada semua β-blocker, tetapi paling menonjol pada propranolol.

Nadolol (korgard), seperti propranolol, adalah penghambat reseptor β1 dan β2 non-selektif. Keuntungannya termasuk waktu paruh yang lebih lama, yang memungkinkan Anda meminum obat sekali sehari. Nadolol tidak memiliki efek seperti quinidine, dan oleh karena itu efek inotropik negatifnya kurang terasa. Dalam hal penyakit paru-paru, nadolol mirip dengan propranolol.

Metoprolol (lopressor) memblokir sebagian besar reseptor β1, dan karenanya merupakan obat pilihan untuk penyakit paru-paru. Telah dicatat secara klinis bahwa efeknya pada resistensi saluran napas minimal dibandingkan dengan propranolol. Waktu paruh metoprolol relatif singkat. Ada laporan terisolasi dari sinergisme yang jelas dari aksi inotropik negatif metoprolol dan anestesi volatil. Meskipun kasus ini dianggap lebih sebagai kasuistis, dan bukan pola, anestesi pasien yang menggunakan obat ini harus didekati dengan sangat hati-hati.

Labetalol adalah obat yang relatif baru dengan aktivitas AI, βI, β2-blocking. Ini sering digunakan dalam anestesiologi, tidak hanya untuk krisis hipertensi, tetapi juga untuk menciptakan hipotensi terkontrol. Waktu paruh labetalol sekitar 5 jam, secara aktif dimetabolisme oleh hati. Rasio aktivitas pemblokiran β u α kira-kira 60:40 Kombinasi ini memungkinkan Anda menurunkan tekanan darah tanpa terjadinya refleks takikardia.

Timolol (blockadren) adalah β-blocker non-selektif dengan waktu paruh eliminasi 4 sampai 5 jam. Aktivitasnya kira-kira 5 sampai 10 kali lebih jelas daripada propanolol. Obat ini digunakan terutama secara lokal dalam pengobatan glaukoma, namun, karena efek yang diucapkan, blokade β sistemik sering diamati, yang harus diperhitungkan saat membius pasien dengan glaukoma.

Obat-obatan dari kelompok lain juga digunakan untuk mengobati hipertensi. Mungkin salah satu obat yang paling lama digunakan adalah Aldomet (a-methyldopa), yang durasinya telah digunakan di klinik selama lebih dari 20 tahun. Diasumsikan bahwa obat ini menyadari aksinya sebagai neurotransmitter palsu. Studi yang lebih baru menemukan bahwa metildopa diubah dalam tubuh menjadi α-metilnorepinefrin, yang merupakan agonis α2 yang manjur. Jadi, dalam hal mekanisme kerjanya, ini mirip dengan clonidine. Di bawah pengaruh obat, penurunan resistensi pembuluh darah perifer diamati tanpa perubahan nyata pada curah jantung, detak jantung, atau aliran darah ginjal. Namun, Aldomet memiliki sejumlah efek samping yang penting bagi ahli anestesi. Pertama-tama, ada potensiasi aksi anestesi volatil dengan penurunan MAC mereka. Ini bisa dimaklumi, mengingat kesamaan aksi clonidine dan aldomet. Masalah lain adalah kenyataan bahwa terapi jangka panjang dengan aldomet pada 10-20% pasien menyebabkan munculnya tes Coombs positif. Dalam kasus yang jarang terjadi, hemolisis telah dijelaskan. Kesulitan dengan penentuan kompatibilitas selama transfusi darah dicatat. Pada 4-5% pasien di bawah pengaruh aldomet, peningkatan enzim hati yang abnormal dicatat, yang harus diperhitungkan saat menggunakan anestesi volatil yang mengandung halogen (hepatotoksisitas). Harus ditekankan bahwa tidak ada hubungan yang dilaporkan antara hepatotoksisitas anestesi volatil dan aldomet. Dalam hal ini, kita berbicara lebih banyak tentang masalah diagnosis banding.

Diuretik: Diuretik thiazide adalah yang paling umum digunakan dari kelompok obat ini. Efek sampingnya sudah diketahui dan harus diperhitungkan oleh ahli anestesi. Masalah utama dalam hal ini adalah hipokalemia. Meskipun hipokalemia per se dapat menyebabkan aritmia ventrikel hingga dan termasuk fibrilasi, sekarang diyakini bahwa hipokalemia kronis akibat penggunaan diuretik jangka panjang tidak berbahaya seperti yang diperkirakan sebelumnya.

Penurunan volume darah yang bersirkulasi di bawah pengaruh diuretik juga telah dijelaskan, terutama pada tahap awal terapi. Penggunaan berbagai anestesi dalam situasi ini dapat disertai dengan perkembangan hipotensi yang agak parah.

Inhibitor enzim pengonversi angiotensin: Ini termasuk captopril, lisinopril, enalapril. Obat ini memblokir konversi angiotensin 1 yang tidak aktif menjadi angiotensin 11 yang aktif. Oleh karena itu, obat ini paling efektif untuk hipertensi ginjal dan maligna. Dari efek sampingnya, perlu diingat sedikit peningkatan kadar kalium. Tidak ada interaksi serius antara kaptopril dan obat untuk anestesi yang telah dijelaskan. Namun, beberapa pusat jantung menghindari penggunaan obat ini sebelum operasi karena hipotensi berat dan refrakter telah dijelaskan. Juga harus diperhitungkan bahwa obat-obatan dari kelompok ini dapat menyebabkan pelepasan katekolamin secara masif pada pheochromocytoma.

Penghambat saluran kalsium: Anggota paling populer dari kelompok ini adalah nifedipin, yang tidak hanya menyebabkan vasodilatasi tetapi juga menghambat sekresi renin. Terkadang obat ini bisa menyebabkan takikardia yang cukup signifikan. Secara teoritis, obat dalam kelompok ini dapat berinteraksi dengan anestesi volatil, menyebabkan hipotensi; Namun, konsep ini belum divalidasi secara klinis. Namun, kombinasi dari calcium channel blocker dan β-blocker harus diingat dalam konteks penggunaan anestesi volatil. Kombinasi ini dapat secara serius mengurangi kontraktilitas miokard.

Pendekatan anestesi untuk pasien dengan hipertensi

Waktu berubah. 20 tahun yang lalu peraturan umum semua obat antihipertensi dihentikan setidaknya 2 minggu sebelum operasi elektif. Sekarang sebaliknya. Merupakan aksiomatis bahwa pasien hipertensi dipersiapkan secara maksimal untuk operasi, yang tekanan arterinya dikontrol dengan bantuan terapi obat hingga saat operasi. Selain itu, ada beberapa bukti bahwa risiko operasi meningkat pada pasien hipertensi yang tidak diobati.

Sejumlah studi epidemiologi besar telah menunjukkan bahwa pada tingkat tekanan diastolik di bawah 110 mm Hg. dan dengan tidak adanya keluhan subyektif yang serius, operasi elektif tidak menunjukkan peningkatan risiko untuk pasien tersebut. Secara alami, ini tidak berlaku untuk kasus di mana ada gangguan organ akibat hipertensi. Dari sudut pandang praktis, ini berarti pasien tanpa gejala dengan hipertensi labil, atau dengan tekanan darah yang terus meningkat, tetapi dengan tekanan diastolik di bawah 110 mm Hg. pada kasus operasi terencana tidak memiliki resiko operasi yang lebih besar dibandingkan pasien dengan tekanan darah normal. Namun, ahli anestesi harus ingat bahwa pasien tersebut memiliki tekanan darah yang sangat labil. Selama operasi, mereka sering mengalami hipotensi, dan pada periode pasca operasi, hipertensi sebagai respons terhadap pelepasan katekolamin. Secara alami, diinginkan untuk menghindari kedua ekstrem tersebut.

Saat ini, hipertensi bukan merupakan kontraindikasi untuk semua jenis anestesi (tidak termasuk penggunaan ketamin). Penting untuk dicatat bahwa perlu untuk mencapai tingkat anestesi yang cukup dalam sebelum stimulasi yang menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatik, seperti intubasi trakea. Penggunaan opiat, anestesi lokal untuk irigasi trakea juga, menurut beberapa penulis, dapat mengurangi rangsangan simpatis.

Berapa tingkat tekanan darah yang optimal selama operasi pada pasien dengan hipertensi? Sulit, jika bukan tidak mungkin, untuk menjawab pertanyaan ini secara pasti. Tentu saja, jika pasien memiliki tekanan diastolik yang cukup tinggi, maka beberapa penurunannya kemungkinan akan meningkatkan oksigenasi miokard. Mengurangi peningkatan nada pembuluh perifer (afterload) pada akhirnya mengarah pada hasil yang sama. Oleh karena itu, penurunan tekanan darah yang moderat, terutama jika awalnya meningkat, cukup masuk akal. Fluktuasi tekanan darah paling dramatis mempengaruhi perubahan aliran darah ginjal. Secara alami, menilai filtrasi glomerulus selama operasi cukup sulit. Monitor praktis terbaik dalam hal ini adalah penilaian diuresis per jam.

Diketahui bahwa autoregulasi aliran darah serebral tidak hilang pada penyakit hipertensi, tetapi kurva autoregulasi bergeser ke kanan menuju angka yang lebih tinggi. Sebagian besar pasien hipertensi mentolerir penurunan tekanan darah 20-25% dari aslinya tanpa gangguan aliran darah otak. Dalam situasi seperti itu, ahli anestesi dihadapkan pada dilema: menurunkan tekanan darah, di satu sisi, mengurangi angka kematian akibat gagal jantung, dan di sisi lain, meningkatkan jumlah masalah yang terkait dengan penurunan perfusi otak. Dengan satu atau lain cara, penurunan tekanan darah yang moderat lebih baik dari sudut pandang fisiologis daripada peningkatannya. Ahli anestesi harus ingat bahwa penggunaan β-blocker pada pasien hipertensi selama anestesi meningkatkan efek inotropik negatif dari anestesi volatil, dan oleh karena itu harus digunakan dengan sangat hati-hati. Bradycardia dengan penggunaan j3-blocker dikoreksi dengan atropin intravena atau glikopirolat. Jika ini tidak cukup, Anda dapat menggunakan pemberian intravena kalsium klorida: adrenomimetik adalah garis pertahanan terakhir.

Seperti disebutkan di atas, penghentian terapi antihipertensi sebelum operasi jarang terjadi dalam praktik modern. Itu telah terbukti secara meyakinkan. bahwa terus menggunakan hampir semua obat antihipertensi tidak hanya mengurangi respon hipertensi terhadap intubasi trakea, tetapi juga meningkatkan stabilitas tekanan darah pada periode pasca operasi.

Pasien dengan hipertensi berat, yang didefinisikan sebagai tekanan darah diastolik lebih besar dari 110 mm Hg. dan/atau tanda-tanda kegagalan banyak organ merupakan masalah yang sedikit lebih kompleks. Jika hipertensi pada pasien tersebut didiagnosis untuk pertama kalinya dan mereka belum menerima pengobatan apa pun, maka operasi elektif harus ditunda dan dijadwalkan (atau dipertimbangkan kembali) perawatan obat sampai tekanan darah turun ke tingkat yang dapat diterima. Pada pasien bedah, hipertensi berat disertai dengan peningkatan mortalitas operatif. Dari sudut pandang ini, kontraindikasi relatif terhadap operasi yang direncanakan adalah:

1. Tekanan diastolik di atas 110 mm Hg.
2. Retinopati berat dengan eksudat, hemoragi, dan papilledema.
3. Disfungsi ginjal (proteinuria, penurunan klirens kreatinin).

Periode pasca operasi

Di ruang operasi, ahli anestesi berada dalam posisi yang ideal, ketika pemantauan terus-menerus memungkinkan Anda mendiagnosis gangguan tertentu dengan cepat dan mengambil tindakan untuk memperbaikinya. Secara alami, impuls nyeri yang menyebabkan rangsangan simpatis jauh lebih mudah ditekan di ruang operasi daripada di tempat lain. Setelah penghentian anestesi, impuls nyeri dan semua rangsangan lainnya dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah yang signifikan. Oleh karena itu, pemantauan tekanan arteri pada periode pasca operasi segera penting. Pasien dengan tekanan darah yang sangat labil mungkin memerlukan pemantauan invasif.

Salah satu keuntungan dari ruang pemulihan adalah pasien sudah keluar dari anestesi dan dapat dihubungi. Fakta menjalin kontak berfungsi sebagai teknik diagnostik, yang menunjukkan kecukupan perfusi otak. Dalam hal ini, tekanan darah dapat diturunkan ke tingkat yang diperlukan dan pada saat yang sama dapat menilai kecukupan aliran darah otak.

Perlu juga dicatat bahwa, menurut sejumlah penulis, menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi dikontraindikasikan jika ada riwayat stroke atau gangguan serebrovaskular. Dalam hal ini, autoregulasi aliran darah serebral menghilang dan menurunkan tekanan darah menjadi berisiko. Masalah ini masih diperdebatkan dan belum ada konsensus tentang masalah ini.

Pemantauan segmen ST dan fungsi ginjal (diuresis) tetap penting.

Perlu juga diingat bahwa selain hipertensi, ada sejumlah penyebab lain dari tekanan darah tinggi. Misalnya, hiperkapnia dan kandung kemih yang terlalu penuh hanyalah dua faktor yang dapat menyebabkan hipertensi berat. Hampir tidak disarankan untuk menggunakan terapi antihipertensi tanpa terlebih dahulu menghilangkan penyebab hipertensi.

literatur

B. R. Brown "Anaesthesia for the patient with essential hypertension" Seminars in Anesthesia, vol 6, No 2, Juni 1987, hlm 79-92

ED Miller Jr "Anaesthesia and Hypertension" Seminars in Anesthesia, vol 9, No 4, Desember 1990, hlm 253 - 257

Tokarcik-I; Tokarcikova-A Vnitr-Lek. Februari 1990; 36(2): 186-93

Howell SJ; Hemming-AE; Allman KG; sarung tangan L; Sear-JW; Foex-P "Prediktor iskemia miokard pasca operasi. Peran hipertensi arteri interkuren dan faktor risiko kardiovaskular lainnya". Anestesi. Februari 1997; 52(2): 107-11

Howell SJ; Laut-YM; Yeates-D; Goldacre M; Sear-JW; Foex-P "Hipertensi, tekanan darah masuk dan risiko kardiovaskular perioperatif." Anestesi. November 1996; 51(11): 1000-4

Larsen-JK; Nielsen-MB; Jespersen-TW Ugeskr-Laeger. 1996 21 Oktober; 158(43): 6081-4

24.07.2007, 11:08

Saat janji dengan dokter gigi, dilakukan anestesi, tekanan meningkat tajam 180/110. Saya menemui ahli jantung. Saya minum egilok, preduktal dan tritace. Anda harus segera pergi ke dokter gigi. Apa yang harus diberitahukan kepada dokter, jenis anestesi apa yang dapat saya lakukan? Bisakah saya diuji untuk intoleransi? Ahli jantung saya mengatakan bahwa saya tidak bisa mengambil adrenalin.

24.07.2007, 18:44

Tekanan darah selama anestesi lokal tidak selalu meningkat karena adrenalin yang terkandung dalam anestesi. Kegembiraan seorang pasien yang menderita hipertensi dapat mempengaruhi. Beberapa pasien, untuk beberapa alasan yang tidak dapat dipahami, memutuskan untuk tidak minum obat antihipertensi sebelum mengunjungi dokter gigi, yang mereka minum setiap hari - ini adalah alasan lain kenaikan tekanan darah. Dan yang jauh lebih jarang adalah komplikasi seperti masuknya obat ke dalam pembuluh darah - ketika dokter secara tidak sengaja memasuki pembuluh dengan ujung jarum. Kadang-kadang - jika anestesi non-carpool (siap pakai) digunakan - solusinya mungkin salah disiapkan, dengan konsentrasi adrenalin yang lebih tinggi.
Vasokonstriktor (adrenalin) sangat meningkatkan keefektifan anestesi lokal, secara signifikan meningkatkan durasinya. Pereda nyeri yang tidak memadai lebih cenderung menyebabkan peningkatan tekanan darah daripada adrenalin itu sendiri.
Sebagian besar zat anestesi yang digunakan dalam praktik memiliki sifat melebarkan pembuluh darah. Hal ini menyebabkan penyerapannya yang cepat ke dalam aliran darah dan kehancuran - dan, karenanya, durasi dan efektivitas anestesi yang lebih singkat. Mepivacaine tidak melebarkan pembuluh darah. Ada juga anestesi carpool dengan kandungan adrenalin yang lebih rendah (misalnya ultracaine-DS).

Tes dilakukan untuk mendeteksi alergi terhadap zat apa pun, oleh karena itu, dalam kasus adrenalin, ini tidak ada artinya, dan peningkatan tekanan darah untuk adrenalin bahkan bukan merupakan efek samping, tetapi efek langsung karena sifat-sifatnya.

Banyak bukof ternyata ...

25.07.2007, 10:56

Kegembiraan seorang pasien yang menderita hipertensi dapat mempengaruhi. Beberapa pasien, untuk beberapa alasan yang tidak dapat dipahami, memutuskan untuk tidak minum obat antihipertensi sebelum mengunjungi dokter gigi, yang mereka minum setiap hari - ini adalah alasan lain kenaikan tekanan darah.

Terima kasih.
Tidak ada kegembiraan, karena saya sudah pergi ke dokter gigi selama enam bulan, seminggu sekali. seperti rumah. datang saat itu, mereka menusuk, mereka berkata ayo kita minum teh, dan kamu Tanya, jika kamu mau, baca majalah. Saya membaca, saya mencium - satu mata diambil dan tidak melihat, kemudian otak tampaknya telah menjadi kapas dan kemudian mata kedua. dan kemudian perawat secara tidak sengaja melihat ke dalam, dan saya benar-benar sakit. Sebelum minum obat apapun, dia tidak meminumnya untuk tekanan (dan sebulan sebelumnya dia mulai meminum Eutirox), karena sebelumnya dia tidak curiga bahwa dia menderita tekanan darah tinggi. Ternyata itu ditinggikan untuk saya. Ini belum pernah terjadi sebelumnya dengan anestesi. Ahli endokrin memberi tahu saya bahwa peningkatan tekanan darah tidak dapat dikaitkan dengan penggunaan tiroksin, tetapi entah bagaimana semuanya dimulai secara serempak dengan penggunaan euthyrox.
Singkatnya, saya sudah mendapatkan semua dokter di sini .....

25.07.2007, 14:44

25.07.2007, 15:32

Anda menyebutkan mata. Saya menyimpulkan bahwa Anda telah dirawat untuk salah satu gigi geraham rahang atas Anda. Saat gigi ini dibius, obat bius disuntikkan ke tempat dengan pleksus vena yang padat. Risiko masuknya obat bius ke dalam aliran darah cukup tinggi. Mungkin, dalam hal ini ada reaksi vaskular terhadap vasokonstriktor.

Tidak, rahang bawah, gigi kedua dari belakang (dalam hal lokasi, bukan secara umum)))))

25.07.2007, 15:35

Sebelumnya disuntikkan bius di tempat yang sama, kemudian mata saya juga mati rasa dan tidak menutup, yaitu umumnya seperti mati, kelopak mata tidak patuh ... Saya menutup kelopak mata dengan jari-jari saya sehingga mata tidak akan kering. Semacam horor, itu berlangsung sekitar 6 jam kemudian.

25.07.2007, 16:06

Hmm menarik

25.07.2007, 21:43

26.07.2007, 09:19

Tatyana, hal ini terkadang terjadi ketika tidak hanya sensitif, tetapi juga cabang saraf motorik terlibat di area aksi anestesi. Tidak nyaman, tetapi hilang dengan tindakan anestesi
Dengan anestesi yang Anda lakukan, juga memungkinkan untuk memasukkan jarum ke dalam bejana. Misalnya, ini terjadi dalam pengalaman saya. Apakah ada perasaan bahwa gelombang panas mengalir di wajah Anda?

Saya tidak ingat tentang gelombang panas, jujur ​​​​saja ..
Ternyata jika mereka masuk ke kapal lagi - situasi yang sama bisa terjadi? Apakah mereka melakukan semua gigi sekaligus dengan anestesi umum? Saya bangun dan semua gigi saya sembuh))))

26.07.2007, 10:20

26.07.2007, 11:22

Tatyana, beri tahu saya, berapa lama Anda merawat gigi bawah itu, kapan perlu melakukan anestesi?

Saat tekanan melonjak, bahkan giginya belum mulai dirawat, dia datang - mereka langsung menyuntik.
Dan saat mata tidak bisa menjauh untuk waktu yang lama - sekitar satu jam, di kedokteran gigi saya, janji apa pun berlangsung selama satu jam. Saya harap saya mengerti pertanyaan Anda dengan benar.

26.07.2007, 11:39

26.07.2007, 11:48

Ya benar. Menurut Anda, apakah setiap gigi akan dirawat selama satu jam dengan anestesi?

Lalu aku harus berbaring di sana selama sehari.

Jika Anda baru saja menjalani operasi, dokter Anda mungkin menyarankan Anda untuk mencoba menurunkan tekanan darah. Anda dapat melakukannya dengan mengubah pola makan dan gaya hidup Anda. Pastikan untuk berkonsultasi dengan dokter Anda sebelum melakukan perubahan apa pun. Dia akan memberi tahu Anda tentang opsi terbaik.

Langkah

Perubahan pola makan untuk aktivitas fisik rendah

Makan lebih sedikit natrium. Sodium ditemukan dalam garam, jadi batasi asupan Anda. Rasa makanan asin didapat, artinya tidak melekat pada diri seseorang sejak lahir, melainkan terbentuk sebagai kebiasaan. Beberapa orang yang terbiasa mengasinkan makanannya mungkin mengonsumsi hingga 3,5 gram sodium (sebagai bagian dari garam) setiap hari. Jika Anda memiliki tekanan darah tinggi setelah operasi dan perlu menurunkannya, dokter Anda akan menyarankan Anda untuk membatasi jumlah garam dalam diet Anda. Dalam hal ini, Anda sebaiknya mengonsumsi tidak lebih dari 2,3 gram sodium setiap hari. Lakukan hal berikut:

• Berhati-hatilah dengan apa yang Anda makan. Alih-alih camilan asin seperti keripik, kerupuk, atau kacang, beralihlah ke apel, pisang, wortel, atau paprika.
• Pilih makanan kaleng yang rendah garam atau tanpa garam sama sekali, perhatikan bahan-bahan yang tertera pada kemasannya.
• Gunakan lebih sedikit garam saat memasak, atau jangan tambahkan sama sekali. Alih-alih garam, gunakan bumbu lain seperti kayu manis, paprika, peterseli, atau oregano. Lepaskan pengocok garam dari meja agar tidak menambahkan garam ke makanan siap saji.

1. Tingkatkan kesehatan Anda dengan makanan gandum. Mereka mengandung lebih banyak nutrisi dan serat makanan daripada tepung putih dan lebih mudah diisi. Cobalah untuk mendapatkan sebagian besar kalori Anda dari biji-bijian dan makanan lain yang mengandung karbohidrat kompleks. Makan enam sampai delapan porsi sehari. Satu porsi bisa terdiri dari, misalnya, setengah gelas nasi atau sepotong roti. Tingkatkan asupan biji-bijian Anda dengan cara berikut:

   • Makan untuk sarapan havermut atau serpihan kasar. Untuk mempermanis bubur, tambahkan buah segar atau kismis ke dalamnya.
   • Pelajari komposisi roti yang Anda beli, berikan preferensi pada biji-bijian.
   • Beralih dari tepung putih ke tepung gandum utuh. Hal yang sama berlaku untuk pasta.

2. Makan lebih banyak sayuran dan buah-buahan. Dianjurkan untuk makan empat hingga lima porsi buah dan sayuran per hari. Satu porsi kira-kira setengah cangkir. Sayuran dan buah-buahan mengandung zat gizi mikro seperti potasium dan magnesium, yang membantu mengatur tekanan darah. Anda dapat meningkatkan asupan buah dan sayuran dengan:

   • Mulailah makan Anda dengan salad. Dengan menyantap salad terlebih dahulu, Anda akan meredam rasa lapar. Jangan tinggalkan salad untuk yang terakhir - setelah Anda kenyang, kemungkinan besar Anda tidak akan mau memakannya. Variasikan salad dengan menambahkan berbagai sayuran dan buah-buahan ke dalamnya. Tambahkan sesedikit mungkin kacang asin, keju, atau saus ke salad, karena mengandung banyak garam. Berdandan salad minyak sayur dan cuka, yang hampir tidak mengandung natrium.
   • Untuk camilan cepat, siapkan buah dan sayuran siap saji. Saat Anda pergi bekerja atau sekolah, bawalah wortel yang sudah dikupas, irisan paprika, atau apel.

3. Batasi asupan lemak Anda. Diet tinggi lemak dapat menyebabkan penyumbatan arteri dan tekanan darah tinggi. Ada banyak cara menarik untuk mengurangi asupan lemak Anda sambil tetap mendapatkan semua nutrisi yang Anda butuhkan untuk pulih dari operasi.

   Batasi jumlah gula yang Anda konsumsi. Gula olahan berkontribusi pada makan berlebihan karena tidak mengandung nutrisi yang dibutuhkan tubuh untuk merasa kenyang. Cobalah makan tidak lebih dari lima permen seminggu.

   • Meskipun pemanis buatan seperti sukralosa atau aspartam dapat memuaskan keinginan Anda akan gula, cobalah mengganti makanan manis dengan camilan yang lebih sehat seperti sayuran dan buah-buahan.

   Mempertahankan gaya hidup sehat setelah operasi

   1. Berhenti merokok . Merokok dan/atau mengunyah tembakau menyempitkan pembuluh darah dan mengurangi elastisitasnya, yang menyebabkan peningkatan tekanan darah. Jika Anda tinggal dengan seorang perokok, mintalah dia untuk tidak merokok di hadapan Anda agar Anda tidak menghirup asap tembakau. Ini sangat penting selama masa pemulihan setelah operasi. Jika Anda merokok sendiri, cobalah hentikan kebiasaan buruk ini. Untuk melakukan ini, Anda dapat melakukan hal berikut:

   2. Jangan minum alkohol. Jika Anda baru saja menjalani operasi, kemungkinan besar Anda minum obat untuk membantu Anda pulih lebih cepat. Alkohol berinteraksi dengan banyak obat.

      • Selain itu, dokter Anda mungkin menyarankan Anda untuk menurunkan berat badan juga. minuman beralkohol mengandung banyak kalori, yang akan membuat tugas Anda lebih sulit.
      • Jika Anda merasa sulit untuk berhenti minum alkohol, bicarakan dengan dokter Anda, yang dapat meresepkan pengobatan yang sesuai untuk Anda dan merekomendasikan tempat yang dapat Anda kunjungi untuk mendapatkan dukungan.

   3. Cobalah untuk mengurangi stres. Pemulihan setelah operasi bukanlah hal yang mudah, baik secara fisik maupun psikologis. Cobalah teknik relaksasi populer berikut yang dapat Anda praktikkan bahkan dengan mobilitas terbatas:

      • Terapi musik atau seni;
      • visualisasi (penyajian gambar yang menenangkan);
      • ketegangan progresif dan relaksasi kelompok individu otot.

   4. Jika dokter Anda mengizinkan, berolahragalah. Ini adalah cara yang bagus untuk mengurangi stres dan menurunkan berat badan. Namun, dalam proses pemulihan setelah operasi, penting untuk memperhatikan ukurannya dan tidak membebani tubuh Anda.

      • Berjalan setiap hari benar-benar aman setelah banyak jenis operasi, jadi tanyakan kepada dokter Anda untuk mengetahui apakah itu tepat untuk Anda dan kapan Anda bisa memulainya.
      • Bicaralah dengan dokter dan terapis fisik Anda tentang program olahraga yang aman. Terus temui dokter dan fisioterapis Anda secara teratur agar mereka dapat memantau kondisi Anda dan melihat apakah Anda masih sehat Latihan fisik baik untukmu.

   Konsultasi dengan dokter

   1. Jika Anda merasa memiliki tekanan darah tinggi, hubungi dokter Anda. Dalam kebanyakan kasus, orang tidak menyadari bahwa mereka memiliki tekanan darah tinggi karena seringkali tidak disertai dengan gejala yang nyata. Namun, tentang tekanan tinggi tanda-tanda berikut mungkin menunjukkan:

      • sesak napas;
      • sakit kepala;
      • mimisan;
      • penglihatan kabur atau ganda.

   2. Minum obat tekanan darah yang diresepkan oleh dokter Anda. Saat Anda pulih dari operasi, dokter Anda mungkin meresepkan obat untuk menurunkan tekanan darah Anda. Karena dapat berinteraksi dengan obat lain, beri tahu dokter tentang semua obat yang Anda gunakan, termasuk obat yang diperoleh tanpa resep dokter, aditif makanan dan obat herbal. Dokter Anda mungkin meresepkan obat berikut untuk Anda:

      • penghambat ACE. Obat ini menyebabkan relaksasi pembuluh darah. Mereka sering berinteraksi dengan obat lain, jadi beri tahu dokter Anda tentang semua obat yang Anda minum.
      • antagonis kalsium. Jenis obat ini melebarkan arteri dan menurunkan detak jantung. Jangan minum jus grapefruit saat meminumnya.
      • Diuretik. Obat ini meningkatkan frekuensi buang air kecil sehingga menurunkan kandungan garam dalam tubuh.
      • Pemblokir beta. Obat jenis ini mengurangi frekuensi dan kekuatan detak jantung.