Latihan untuk memulihkan Achilles setelah operasi. Rehabilitasi pasien dengan ruptur tendon Achilles baru setelah perawatan bedah

Pecahnya tendon Achilles terjadi baik dengan pukulan langsung ke tendon itu sendiri, yang sedang diregangkan, atau akibat kontraksi otot, misalnya saat melompat. Pilihan pengobatan yang paling umum untuk robekan adalah operasi. Metode perawatan konservatif juga dilakukan, tetapi ketika diperbaiki dengan bidai plester, tidak selalu mungkin untuk mencapai fusi tendon yang lengkap.

Anda tidak perlu takut dengan operasinya, ini dilakukan dengan anestesi umum. Setelah intervensi bedah kaki difiksasi dengan gips atau ortosis selama kurang lebih 6 minggu. Atas rekomendasi dokter, pasien mulai memuat dan mengembangkan tendon secara bertahap. Seluruh program rehabilitasi dibagi menjadi beberapa fase.

Fase pertama: perlindungan maksimal

Bergantung pada setiap kasus tertentu, dokter menentukan tingkat beban pada anggota tubuh yang dioperasi dan dilumpuhkan. Beban, meski kecil, serta gerakan paling sederhana yang tidak ditujukan untuk peregangan, harus ada untuk menghindari atrofi otot dan masalah persendian lebih lanjut. Pertama, latihan pasif, kemudian beban aksial tertutup menggunakan sepeda olahraga dan pijatan pada area sikatrikal - semua aktivitas ini ditujukan untuk rehabilitasi primer tendon Achilles.

Fase kedua: beban penuh

Tujuan fase kedua adalah menormalkan gaya berjalan. Enam minggu setelah operasi, beban aksial penuh dengan peningkatan mobilitas tungkai dan latihan peregangan sederhana diperbolehkan. Fase rehabilitasi ini termasuk berjalan di atas treadmill bawah air. Simulator yang berharga memungkinkan Anda mengembangkan gaya berjalan normal setelah operasi dengan mengurangi beban aksial saat berjalan. Juga, latihan seperti gerakan kaki multi-bidang, berjalan mundur, fleksi plantar dengan resistensi, dan beban kecil pada alat berat ditambahkan.

Fase ketiga: penguatan

Tujuan dari fase ketiga adalah pemulihan maksimum rentang gerak. Proses rehabilitasi meliputi latihan seperti step down yaitu menuruni tangga. Segera setelah pasien belajar untuk berdiri 10 kali, menuruni tangga ke belakang, dan persendian menjadi bergerak sepenuhnya, Anda dapat beralih ke aktivitas olahraga. Jika rekomendasinya diterapkan dengan benar, atlet sudah bisa kembali berolahraga dalam waktu sekitar 7-8 bulan.

Proses fisiologis selama imobilisasi untuk ruptur tendon Achilles.

Kekuatan yang dikembangkan oleh kompleks gastrocnemius soleus jelas berkorelasi dengan luas penampang ototnya, dan imobilisasi menyebabkan perubahan morfologis dan fisiologis yang tak terelakkan. Otot soleus adalah yang paling sensitif terhadap imobilisasi, sedangkan otot gastrocnemius, yang terdiri dari dua kepala, mempertahankan aktivitas motoriknya karena dimulai dari tulang paha jika imobilisasi tidak memengaruhi sendi lutut dan, karenanya, mengalami lebih sedikit perubahan. Selain itu, otot soleus manusia mengandung serat otot tipe I dalam jumlah yang relatif lebih besar, yang lebih rentan terhadap atrofi selama imobilisasi, karena serat jenis ini bertanggung jawab atas tonus postural dan bekerja terutama dalam posisi statis. Selama imobilisasi, gelendong otot rileks dan impuls aferen ke serat tipe I berhenti, yang menyebabkan atrofi cepat.

Selain itu, imobilisasi yang berkepanjangan tidak hanya memengaruhi otot, tetapi juga tendon Achilles itu sendiri. Perubahan akibat imobilisasi terjadi baik setelah operasi terbuka maupun setelah jahitan perkutan, namun tingkat keparahannya tidak sama. Häggmark et al melaporkan hasil perawatan bedah ruptur tendon Achilles subkutan pada 15 pasien dan perawatan konservatif pada delapan pasien. Pada kelompok perlakuan konservatif, secara statistik lingkar otot betis secara signifikan lebih rendah (hal< 0.01), в то время как в группе оперативного лечения достоверных различий по этому показателю в сравнении с контрлатеральной конечностью обнаружено не было. Открытое оперативное лечение или чрескожный шов требуют менее продолжительной иммобилизации по сравнению с консервативным лечением , и, в целом, эти пациенты отличаются большими функциональными запросами и более высоким комплайнсом, проявляющимся в тщательном и адекватном соблюдении режима послеоперационной реабилитации. Недостаточное натяжение иммобилизированного икроножно-камбаловидного комплекса является еще одним faktor penting perkembangan atrofi otot betis. Hasil optimal dicapai ketika ketegangan maksimum dan aman dari sudut pandang ruptur ulang diterapkan ke lokasi fusi tendon yang robek sedini mungkin. Untuk tujuan ini, disarankan untuk mengganti belat secara teratur, secara bertahap mengurangi sudut fleksi plantar sebanyak mungkin.

Alternatif yang layak adalah dengan melumpuhkan kaki dalam posisi plantigrade, yang meminimalkan tenaga kerja yang diperlukan untuk mengganti bidai yang melumpuhkan dan ketidaknyamanan pasien yang terjadi dengan dorsofleksi progresif. Metode ini hanya berlaku dalam kasus di mana penjahitan terbuka tendon Achilles telah dilakukan dengan stabilitas primer yang cukup untuk ketegangan dini.

Banyak penelitian pada hewan dan manusia menunjukkan bahwa faktor-faktor seperti hipokinesia dan ketidakaktifan menyebabkan perubahan besar pada otot rangka. Penurunan beban gravitasi pada tungkai mengurangi intensitas impuls proprioseptif konstan yang diperlukan untuk berfungsinya serat otot tipe 1. Oleh karena itu, perubahan terbesar terjadi pada otot tonik merah.

Penempatan Relawan di posisi horisontal sudah setelah 5 minggu, hal itu menyebabkan penurunan kekuatan otot trisep sebesar 26% dan luas penampangnya sebesar 12%, sedangkan keadaan fleksor dorsal kaki sedikit berubah. Penurunan kronis beban gravitasi pada tungkai belakang tikus (suspensi) menyebabkan hilangnya massa otot soleus, penurunan proporsi serat otot tipe 1, disorganisasi alat kontraktil serat, penurunan rasio jumlah kapiler dengan jumlah serat, dan perkembangan perubahan sklerotik di dinding pembuluh darah dan di jaringan otot, penghambatan biosintesis protein otot. Melakukan latihan fisik jangka pendek selama masa penangguhan tidak mencegah atrofi, meski mengurangi keparahannya.

Imobilisasi juga menyebabkan penurunan ukuran dan kekuatan otot rangka, dengan perubahan bersamaan terutama pada serat lambat. Dalam hal ini, reaksi otot tidak hanya bergantung pada durasi imobilisasi, tetapi juga pada posisi imobilisasi. Imobilisasi otot dalam posisi pendek, mis. dengan ketegangan yang melemah, menyebabkan atrofi, degenerasi dan bahkan nekrosis serat otot, penurunan panjang serat dan jumlah sarkomer, pertumbuhan jaringan ikat, penghambatan sintesis protein dan peningkatan degradasinya, penurunan rangsangan listrik otot. Sebaliknya, ketika otot diimobilisasi dalam posisi memanjang, tidak ada atrofi yang terlihat; tingkat normal aktivitas enzim sintesis kolagen dan aktivitas proteolitik, rangsangan listrik otot meningkat.

Diketahui bahwa imobilisasi adalah model kontraksi otot isometrik. Upaya ini, tampaknya, cukup dalam kondisi ketegangan otot untuk berfungsinya struktur proprioseptif dan pencegahan perubahan atrofi dan degeneratif pada jaringan otot. Bahkan peregangan otot pasif secara berkala selama periode imobilisasi dalam posisi pemendekan mencegah perubahan pada kerangka elastis jaringan ikat intramuskular dan agak mengurangi pemendekan serat otot. Dipercayai bahwa perubahan pada otot yang tidak bergerak ini terjadi karena pengaruh neurotropik dari aktivitas aferen/integrasi-eferen yang berubah. Respons aferen yang tidak memadai dari struktur ekstero- dan proprioseptif menyebabkan eksitasi berlebihan gamma-fusomotoneuron dan kontraksi serat intrafusal yang berkepanjangan, yang, dalam keadaan hipoksia, merosot bersama dengan gelendong neuromuskular.

Terakhir, pilihan ekstrem untuk menghilangkan ketegangan otot adalah ruptur tendon atau tenotomi. Studi klinis dan eksperimental telah menunjukkan bahwa dalam kasus ini, reaksi otot serupa dengan proses yang terjadi selama tidak aktif dan imobilisasi, tetapi bahkan lebih jelas dan gigih. Tanda-tanda atrofi dan degenerasi muncul dalam 1 minggu, dan mencapai perkembangan maksimalnya pada minggu ke 3-4 setelah tenotomi. Selanjutnya, karena penggantian cacat tendon yang dihasilkan dengan jaringan parut, terjadi pemulihan bertahap struktur dan fungsi otot, yang tidak pernah mencapai norma jika panjang asli tendon belum dipulihkan.

Pengamatan pasien dengan ruptur tendon Achilles subkutan secara meyakinkan menunjukkan bahwa pemulihan otot trisep terjadi lebih cepat dan lebih lengkap, semakin sedikit waktu berlalu dari ruptur hingga pelaksanaan jahitan tendon. Namun, jika operasi dilakukan lebih dari 2 minggu sejak cedera, maka pemulihan penuh fungsi otot tidak terjadi.

Perawatan pasca operasi

Pada waktu fajar perawatan bedah Tendon Achilles pecah, diyakini bahwa imobilisasi pasca operasi harus dilakukan tidak hanya pada posisi equinus kaki, tetapi juga pada posisi fleksi pada Sendi lutut, karena ini akan meredakan ketegangan pada tendon Achilles. Namun, dalam praktiknya, imobilisasi seperti itu sangat memberatkan pasien, dan seiring waktu, hal itu digantikan oleh imobilisasi dengan bidai yang diperpendek. Perbandingan pilihan imobilisasi dilakukan hanya dalam satu studi, yang melibatkan 40 pasien. Para penulis tidak dapat menemukan manfaat dari imobilisasi bidai yang tinggi. Tinjauan Cochrane yang memeriksa masalah ini berpendapat bahwa kesimpulan tegas tidak dapat ditarik karena ukuran sampel yang kecil. Tidak diragukan lagi, kesimpulan ini menggambarkan kekurangan pengobatan berbasis bukti, karena penelitian lain telah menunjukkan manfaat imobilisasi yang lebih fungsional dengan penyangga.

Selain itu, pada tahun 2008, Orishimo et al menemukan bahwa fleksi pada sendi lutut mempengaruhi ketegangan tendon Achilles hanya pada ekstremitas yang sehat, dan ketegangan tendon Achilles yang dijahit tidak bergantung pada sudut fleksi pada sendi lutut. Penulis berpendapat bahwa fenomena ini mungkin disebabkan oleh pemanjangan tendon selama penjahitan atau perubahan tonus otot yang tidak bergerak. Dengan demikian, imobilisasi dengan bidai tinggi dapat ditinggalkan dengan aman demi bidai pendek atau bahkan penyangga fungsional.

Pada prinsipnya, semua metode imobilisasi ekstremitas setelah ruptur tendon Achilles dapat dibagi menjadi imobilisasi tradisional dengan splint, splint fungsional, atau brace (Gambar 115). Sebelumnya, diyakini bahwa untuk penyembuhan tendon yang berhasil, gerakan pada sendi pergelangan kaki harus dihilangkan sama sekali. Misalnya, V.V. Serdyuk (1974), berdasarkan data histologis, menyimpulkan bahwa pergerakan hanya menguntungkan dari akhir minggu ke-4 reparasi. Pada tahun 1988, R. Cetti mengusulkan perban khusus di mana gerakan 20° dimungkinkan sambil mempertahankan equinus kaki dan memperoleh hasil yang sangat baik. Pekerjaan yang lebih baru juga menunjukkan kelayakan pendekatan fungsional yang memungkinkan fleksi plantar tetapi membatasi dorsofleksi. Tujuan utama dari pendekatan fungsional ini adalah untuk mencegah atrofi otot betis trisep. Dalam proses imobilisasi, sudut posisi equinus kaki harus dikurangi secara bertahap, oleh karena itu imobilisasi dengan orthosis lebih disukai.

Gambar 115. A - imobilisasi dengan bidai; B - longueta, memungkinkan Anda melakukan fleksi plantar aktif; D - imobilisasi dengan ortosis

Secara tradisional, imobilisasi dilakukan dalam 4-6 minggu. Beberapa ahli bedah lebih suka menggunakan orthose fungsional setelah beberapa hari imobilisasi gips tradisional. Sejumlah penulis umumnya menolak imobilisasi apa pun, memungkinkan gerakan pada sambungan dengan amplitudo penuh yang mungkin, hanya membatasi beban.

Dalam pertanyaan tentang permulaan beban penyangga pada kaki yang dioperasikan, ada juga kecenderungan pendekatan yang lebih fungsional. Pembebanan aksial awal mengurangi efek merugikan dari imobilisasi dan meningkatkan hasil fungsional. Pembebanan aksial awal dapat dilakukan dengan gips yang dilengkapi dengan sanggurdi atau tumit, atau sepatu hak tinggi (Gambar 116).

Kegunaan dari pendekatan fungsional telah dibuktikan dalam banyak penelitian dan telah dirangkum dalam meta-analisis. Namun, pendekatan fungsional tidak boleh sembarangan, karena inilah yang dapat menyebabkan kegagalan dalam kasus di mana pasien tidak sepenuhnya menyadari seluk-beluk tahap ini. Dalam hal ini, pendekatan individual disarankan, dan dengan sedikit keraguan tentang keamanan pendekatan fungsional untuk pasien tertentu, imobilisasi tradisional dengan bidai harus lebih disukai, yang nantinya dapat diganti dengan bidai fungsional atau dengan penyangga.

Kami tidak dapat menemukan pekerjaan yang berspesialisasi dalam perawatan pasca operasi pasien dengan ruptur tendon Achilles kronis, namun, dalam kasus ini, kami menganggap tepat untuk mengikuti tren pendekatan fungsional dengan memperhatikan gambaran intraoperatif dan karakteristik individu pasien. .

Gambar 116. Imobilisasi beban dengan bidai fungsional dan tumit tambahan

Pasien biasanya dapat dipulangkan untuk perawatan rawat jalan sehari setelah operasi. Sebelum pulang, penting untuk memastikan bahwa pasien dilatih berjalan dengan kruk, karena kurangnya keterampilan ini dapat menyebabkan jatuh dan cedera kembali. Beban "sampai timbulnya rasa sakit" pada tungkai dapat diterima, tetapi dalam beberapa hari pertama, posisi tungkai yang ditinggikan lebih disukai sampai resolusi edema pasca operasi. Pemeriksaan kontrol dilakukan setiap dua minggu dan imobilisasi dihentikan 6 minggu setelah operasi. Jika imobilisasi yang paling umum pada posisi equinus digunakan, maka setelah 2 dan 4 minggu diganti dengan bidai baru, secara bertahap mengurangi equinus ke posisi plantigrade, yang juga dilepas 6 minggu setelah operasi. Selama tahap imobilisasi, terapi medis penting. budaya fisik, yang akan dijelaskan nanti.

Fitur perawatan pasca operasi atlet

Pada atlet dan pasien yang sangat disiplin dengan motivasi yang baik dan kepatuhan yang tinggi, imobilisasi sendi pergelangan kaki V periode pasca operasi mungkin tidak berlaku sama sekali. Untuk pasien seperti itu, ortosis atau bidai anterior diterapkan dari sepertiga bagian atas tungkai bawah, membatasi dorsofleksi kaki ke titik balik gravitasi. Pada periode pasca operasi, beban ringan pada tungkai diperbolehkan, tetapi sampai edema pasca operasi mereda, posisi tungkai yang ditinggikan lebih disukai. 48-72 jam setelah operasi, ketika edema pasca operasi biasanya mereda, plantar fleksi aktif pada kaki diperbolehkan, sedangkan alat imobilisasi masih harus membatasi dorsofleksi ke equinus gravitasi. Pemuatan aksial "ke titik nyeri" diperbolehkan, tetapi pasien harus berjalan dengan bantuan kruk. Pada minggu kedua dan keempat setelah operasi, orthosis limiter secara bertahap dipindahkan ke posisi plantigrade kaki dan pembatasan ini dilanjutkan sampai minggu keenam setelah operasi, setelah itu alat pembatas dilepas. Biasanya pasien yang sangat disiplin dan bermotivasi baik yang secara ketat mengikuti protokol rehabilitasi kembali ke aktivitas olahraga enam sampai delapan minggu setelah pelepasan orthosis atau splint. Sebagai alternatif dari ortosis, sepatu khusus dengan hak tinggi dapat digunakan, namun disertai dengan biaya keuangan yang signifikan untuk pembeliannya, tetapi, di sisi lain, setelah diproses secara khusus, dapat digunakan kembali oleh pasien lain. Dengan pemilihan pasien disiplin yang tepat, strategi fungsional pada periode pasca operasi, yang melibatkan gerakan aktif terbatas pada sendi pergelangan kaki, memungkinkan Anda mendapatkan hasil yang sangat baik.

Dalam praktik rumah tangga, metode pengobatan fisioterapi banyak digunakan: terapi VHF, UHF, elektroforesis lidase dan lain-lain. Namun, tidak ada bukti nyata tentang manfaat manipulasi semacam itu, yang dibenarkan dalam studi kualitatif. Oleh karena itu, penekanan utama dalam perawatan pasien pasca operasi harus diberikan pada latihan fisik, imobilisasi dan mobilisasi.

program rehabilitasi

Program rehabilitasi dimulai 1-6 minggu setelah operasi. Perhatian khusus harus diberikan untuk perlindungan tendon yang dijahit, yang terutama terdiri dari menghindari dorsofleksi pasif setidaknya selama 12 minggu setelah operasi. Selain itu, beban harus diberi dosis yang ketat, dan peningkatannya harus disetujui oleh ahli bedah. Sifat progresif dari program rehabilitasi harus mempertimbangkan empat fase perbaikan tendon (peradangan, proliferasi, remodeling, dan maturasi). Dalam istilah mekanik, tendon terlemah selama 6 minggu pertama setelah operasi (fase inflamasi dan proliferasi), dan kemudian kekuatan mekaniknya secara bertahap meningkat dan pulih rata-rata 12 bulan setelah operasi (fase remodeling dan maturasi). Kriteria transisi ke tahap selanjutnya dari program rehabilitasi bukanlah parameter temporal atau morfologis, tetapi kemajuan fungsional.

Fase I rehabilitasi: proteksi dan fusi (1-6 minggu)

Inti dari program rehabilitasi pasca operasi Fase I adalah perlindungan tendon yang dijahit dari dorsofleksi, kontrol edema dan sindrom nyeri, meminimalkan pembentukan bekas luka dan mulai memulihkan rentang gerak. Pilihan tingkat beban dosis dan metode imobilisasi pada periode pasca operasi ditentukan oleh ahli bedah operasi. Beban dosis dapat bervariasi dari eksklusi lengkapnya dalam orthosis atau splint hingga beban parsial, terbatas sensasi menyakitkan. Pembatasan beban biasanya berlangsung dari 2 hingga 8 minggu. Saat ini, evolusi teknik bedah dan rehabilitasi dalam banyak kasus memungkinkan untuk melumpuhkan anggota tubuh pasien dengan ortosis dengan pembatasan dorsofleksi yang dapat disesuaikan (Gambar 115) dan beban parsial pada kruk.

Mobilisasi dini dan pembebanan terbatas adalah prinsip terpenting dari fase pertama program rehabilitasi. Fusi tendon yang berhasil dan pemulihan kekuatan mekanisnya membutuhkan pemuatan dan pergerakan kompleks muskulotendinous, yang, lebih lanjut, mencegah konsekuensi negatif dari imobilisasi seperti atrofi otot, kontraktur sendi, artritis degeneratif, adhesi, dan trombosis vena dalam.

Pasien diinstruksikan tentang perlunya gerakan aktif: dorsofleksi, fleksi plantar, inversi dan eversi. Gerakan-gerakan ini dilakukan beberapa kali sehari. Dorsofleksi aktif pada sendi pergelangan kaki dibatasi pada posisi netral (0 derajat) dengan tungkai ditekuk pada sendi lutut sebesar 90 derajat (Gambar 117). Pada saat yang sama, gerakan pasif dan latihan peregangan dikecualikan untuk melindungi proses fusi dari pemanjangan tendon yang berlebihan dan pecahnya kembali.

Gambar 117. Gerakan aktif dengan tungkai tertekuk di sendi lutut. A - dorsofleksi, B - fleksi plantar.

Setelah ahli bedah memberi pasien beban aksial dosis pada tungkai, latihan dengan sepeda olahraga dengan resistensi rendah ditambahkan ke program rehabilitasi. Pada saat yang sama, penting untuk menginstruksikan pasien untuk menekan pedal simulator bukan dengan metatarsus dan jari kaki, tetapi dengan tarsus atau tumit itu sendiri, untuk mencegah dorsofleksi selama latihan. Pijat bekas luka pasca operasi dan mobilisasi hati-hati pada sendi pergelangan kaki dilakukan, yang secara menguntungkan mempengaruhi proses fusi tendon dan mencegah perkembangan adhesi cicatricial tendon dengan jaringan di sekitarnya dan kontraktur sendi.

Untuk membius dan mengurangi edema, cryotherapy dan posisi ekstremitas yang dioperasi digunakan. Pasien diinstruksikan untuk mengangkat tungkai sesering mungkin dan untuk menghindari duduk lama di tempat tidur dengan kaki menggantung di tepi. Cryotherapy digunakan beberapa kali sehari selama tidak lebih dari 20 menit.

Mulailah program latihan resistensi progresif (RPI) yang ditujukan untuk memperkuat tungkai proksimal (gerakan pada sendi pinggul dan lutut). Mempertimbangkan pembatasan beban aksial pada tungkai, latihan rantai terbuka dan alat terapi latihan isotonik (BIODEX) digunakan.

Komplikasi

Komplikasi yang paling umum setelah perawatan bedah untuk ruptur tendon Achilles adalah nekrosis luka bedah dan komplikasi infeksi pada area bedah. Oleh karena itu, pada fase pertama program rehabilitasi, pemeriksaan harian pada area pasca operasi oleh pasien dan pemeriksaan berkala oleh dokter pembimbing sangatlah penting. Pada tanda pertama nekrosis marginal luka pasca operasi atau komplikasi infeksi, ahli bedah operasi harus segera diberi tahu tentang hal ini.

Edema adalah komplikasi umum lainnya setelah menjahit tendon Achilles. Sangat penting bagi pasien untuk menilai esensi kondisinya secara memadai, menyadari perlunya membatasi beban, memberikan posisi tinggi pada tungkai sesering mungkin dan menggunakan cryotherapy beberapa kali sehari.

Fase II rehabilitasi: mobilisasi dini (6-12 minggu)

Fase kedua rehabilitasi pasca operasi ditandai dengan beban aksial penuh, peningkatan mobilisasi ekstremitas, dan permulaan latihan peregangan yang terukur. Pertama, beban aksial penuh diperbolehkan dengan penyangga dan kruk, kemudian pasien diperbolehkan menggunakan sepatu santai dan menolak kruk. Pada tahap ini, disarankan untuk menempatkan bantalan tumit (atau merekatkan tumit tambahan) di dalam sepatu, yang memfasilitasi transisi dari penyangga (biasanya pada titik ini membatasi dorsofleksi hingga 20-30 derajat equinus) ke sepatu biasa. Ketinggian tumit (atau tumit) secara bertahap dikurangi sesuai dengan kemajuan rentang gerak. Kruk, bantalan tumit (atau tumit) dihentikan hanya setelah pasien mendapatkan kembali gaya berjalan normal.

Dalam kondisi epitelisasi lengkap dari luka pasca operasi, berjalan di atas treadmill bawah air dimungkinkan (Gambar 118). Nilai dari simulator ini adalah karena memungkinkan Anda untuk mengembangkan gaya berjalan normal dalam kondisi penurunan berat badan karena gaya Archimedes. Berjalan di atas treadmill bawah air dengan tubuh terendam air hingga setinggi puting susu dapat mengurangi beban aksial pada tungkai hingga 60-75%, dan saat direndam dalam air hingga setinggi pinggang - hingga 40-50%.

Gambar 118. Berjalan di atas treadmill bawah air. Yang terbaik adalah berjalan dengan kecepatan yang nyaman bagi pasien. Perhatian khusus diberikan pada gaya berjalan yang benar: kaki dijaga tetap lurus, fase benturan, gulungan, dan tolakan diamati.

Mereka melanjutkan rentang gerak aktif di semua bidang tanpa batasan, dan membatasi gerakan pasif. Untuk mengembalikan rentang gerak fungsional, berjalan normal sudah cukup, dan latihan peregangan untuk tujuan ini harus dihindari. Namun, sebagai aturan, pada tahap rehabilitasi ini, rentang gerak sudah berada pada tingkat yang dapat diterima.

Juga pada tahap ini, inversi dan eversi isometrik lembut dimulai, yang secara bertahap berkembang menjadi penggunaan pita elastis untuk resistensi. Dianjurkan untuk memulihkan kekuatan otot betis dan rentang gerak pada simulator khusus, di mana kaki pasien dipasang pada alat khusus yang memungkinkan melakukan gerakan di semua bidang (Gambar 119).

Gambar 119. Perkembangan Gerakan. Kaki pasien dipasang di perangkat khusus yang memungkinkan gerakan di dua bidang dengan resistensi yang dapat disesuaikan (Multi Axial Ankle Exerciser, Multiaxial, Inc., Lincoln, Rl.). Pasien duduk di kursi dan menggambar huruf alfabet imajiner dari A sampai Z dengan jari kakinya.

Gambar 120. Plantar fleksi dengan resistensi. Mulai minggu ke-6, senam dilakukan sambil duduk di tepi sofa dengan kaki digantung. Pasien meregangkan pita elastis yang diproyeksikan distal kaki.

Gambar 121. Plantar fleksi dengan resistensi. Mulai minggu ke-8, latihan dilakukan sambil duduk di sofa, meluruskan sendi lutut peserta pelatihan. Anggota tubuh bagian bawah. Kaki menggantung dari tepi sofa. Latihan dilakukan dengan rentang gerak yang tidak menyakitkan bagi pasien.

Setelah rentang gerakan kaki yang memadai tercapai, mereka beralih ke penguatan dua otot utama yang melenturkan kaki (mm. gastrocnemius dan soleus). Pada 6 minggu setelah operasi, plantar fleksi aktif kaki dengan resistensi dilakukan pada posisi fleksi ekstremitas pada sendi lutut pada sudut kanan (Gambar 120). Dari minggu ke-8, fleksi plantar dengan resistensi mulai dilakukan dengan kaki direntangkan di sendi lutut (Gambar 121).

Selain itu, pada tahap ini program rehabilitasi dilengkapi dengan senam lainnya. Misalnya, mereka melakukan fleksi plantar dengan resistensi pada berbagai simulator daya (Gambar 122). Mereka terus berolahraga dengan sepeda olahraga, secara bertahap menambah beban pada tarsus dan menggeser titik penerapan pedal di kaki lebih dekat ke jari kaki.

Gambar 122. Latihan simulator daya.

Untuk memulihkan fleksi plantar dan propriosepsi eksentrik, disarankan berjalan mundur di atas treadmill (Gambar 123). Pasien biasanya melaporkan bahwa berjalan mundur jauh lebih mudah bagi mereka, karena tidak perlu mendorong, yang bisa menyakitkan setelah pecahnya tendon Achilles. Latihan step-up mulai maju (memanjat satu langkah), secara bertahap meningkatkan ketinggian langkah (10, 15 dan 20 cm).

Gambar 123. Berjalan mundur di atas treadmill. Pasien berpegangan pada pegangan tangan. Saat berjalan, kaki digulung dari ujung jari ke tumit, sedangkan pada posisi tengah tungkai harus direntangkan sepenuhnya di sendi lutut.

Penting untuk memulihkan tidak hanya kekuatan otot dan rentang gerak, tetapi juga propriosepsi, yang tanpanya interaksi otot yang efektif tidak mungkin dilakukan. Untuk tujuan ini, latihan pada penyangga bergerak seperti BAPS (sistem platform pergelangan kaki biomekanik, bahasa Inggris - singkatan dari pelatihan biomekanik sendi pergelangan kaki) sangat berguna. Simulator ini secara teknis sederhana, tetapi sangat efektif untuk rehabilitasi. Permukaan atas dudukannya keras dan rata, sedangkan permukaan bawahnya lembut dan berbentuk seperti bagian dari bola. Kami mengusulkan untuk merakit dudukan sedemikian rupa sehingga bola karet ditempatkan di dalamnya. Dengan menyesuaikan tekanan pada bola, Anda dapat mengatur tingkat kesulitan latihan yang berbeda: semakin rendah tekanan, semakin mudah bagi pasien untuk menjaga keseimbangan (Gambar 124). Oleh karena itu, selama program rehabilitasi, tekanan pada bola secara bertahap ditingkatkan setelah pasien belajar menjaga keseimbangan dengan percaya diri pada tekanan sebelumnya.

Gambar 124. Penyangga pelatihan propriosepsi bergerak tipe BAPS dengan tekanan yang dapat disesuaikan.

Latihan BAPS dimulai dengan posisi duduk, kemudian berkembang menjadi proprioception bipedal, kemudian proprioception berkaki tunggal, dan terakhir, pada fase keempat dari program rehabilitasi, mereka memperumit latihan dengan melempar bola ke dinding atau melawan.

Untuk latihan keseimbangan, sandal bersol kayu produksi pabrik dengan belahan karet bawaan dapat digunakan (Gambar 125).

Gambar 125. Sandal untuk latihan keseimbangan (OPTP, Minneapolis, MN).

Latihan propriosepsi dan keseimbangan pada dudukan bergerak dapat dilengkapi dengan latihan kekuatan, yang juga dimulai dengan berdiri di atas platform dengan dua kaki, dan kemudian secara bertahap meningkatkan ketahanan dan beralih ke latihan berdiri dengan satu kaki (Gambar 126). Jika perlu, lanjutkan pijatan pada area pasca operasi, mobilisasi sendi dengan hati-hati, aktivitas lain dari program rehabilitasi fase kedua, latihan untuk memulihkan kekuatan otot paha.

Komplikasi

Komplikasi yang paling umum ditemui pada fase kedua program rehabilitasi adalah tendinitis Achilles dan/atau nyeri umum pada kompleks otot-tendon betis-soleus. Cukup sering, pasien meningkat secara tidak wajar dan tidak hati-hati Latihan fisik setelah lama ditunggu berhentinya penggunaan kruk atau brace. Pada gilirannya, dengan pemaksaan peristiwa yang tidak memadai, terjadi peradangan pada tendon yang masih menyatu dengan lemah, yang tidak memiliki sifat mekanis yang cukup untuk tuntutan fungsional yang meningkat tajam. Pasien diinstruksikan untuk membatasi aktivitas fungsional sehari-hari (misalnya menaiki tangga) dan menghindari aktivitas dan gerakan yang menyebabkan nyeri. Pembatasan serupa harus diterapkan pada program rehabilitasi itu sendiri, karena peningkatan rentang gerak yang terlalu cepat dan peningkatan resistensi juga dapat menyebabkan tendonitis Achilles. Kepatuhan pasien harus diperhitungkan oleh spesialis rehabilitasi saat memutuskan perkembangan tindakan rehabilitasi, yang sangat penting, karena pasien dapat melakukan sebagian besar latihan di rumah, tanpa pengawasan spesialis rehabilitasi. Pada saat yang sama, penting juga untuk mendisiplinkan pasien dan mencegahnya menghentikan rehabilitasi diri.

Gambar 126 latihan ketahanan BAPS

Artikel ini ditulis oleh seseorang yang mengetahui segalanya tentang cedera olahraga. Will Carroll, kolumnis SI.com, ESPN, telah menulis tentang cedera olahraga selama 12 tahun. Dia bukan seorang dokter atau presenter TV. Dia hanya seorang kolumnis yang menghabiskan banyak waktu di antara spesialis cedera olahraga. Dan dalam artikel ini, ia melukiskan semua tahapan pemulihan Kobe Bryant.

Kobe Bryant merobek tendon Achilles di kaki kirinya Jumat malam dan langsung berada di meja dokter bedah sehari kemudian. Adalah baik bahwa tindakan segera diambil. Namun, operasi hanyalah permulaan.

Banyak penggemar NBA mempertanyakan kembalinya Bryant ke lapangan. Mereka bertanya-tanya apakah dia bisa pulih dalam 6-12 bulan. Mereka ragu apakah dia bisa kembali ke level sebelumnya. Bryant sendiri dengan jelas menjelaskan kepada semua orang yang ragu.

Sementara media dan penggemar berbicara tentang apakah dia akan kembali atau tidak, operasi dan obat-obatan memudar menjadi latar belakang. Tapi sia-sia. Semua aspek medis disembunyikan dengan hati-hati dari pengintaian. Dan sedikit orang yang tahu tentang pemulihan yang sebenarnya. Namun, tahap ini adalah yang paling penting. Itu semua tergantung pada tiga faktor: dari atlet, dari masa rehabilitasi dan dari keberuntungan.

Untuk kali ini, atlet profesional lebih mudah pulih dari cedera. Mereka dalam kondisi fisik yang sangat baik, memiliki kekencangan otot yang baik dan etos kerja yang tidak perlu dipertanyakan lagi. Pemain seperti Bryant tidak diragukan lagi adalah pemain yang paling disiplin dalam hal kebugaran. Dia bekerja keras. Sepanjang waktu dia harus menjaga lututnya tetap normal, bukan berlari. Lagi pula, jika Anda berhenti mengikuti mereka, Anda dapat langsung membayarnya. Ini merupakan nilai tambah yang besar.

Semua informasi pemulihan diambil dari protokol ruptur tendon Achilles pasca operasi standar yang dibuat di University of Missouri. Tentu saja, tidak ada jaminan mutlak bahwa Bryant akan terlibat dalam program khusus ini, tetapi ini akan memberi Anda gambaran umum tentang bagaimana proses rehabilitasi akan berjalan.

Saya juga berbicara dengan beberapa dokter dan pelatih atletik, termasuk Dr. Bob Baravarian dari St. John's Health Center di Santa Monica, California, yang menjelaskan seluruh proses pemulihan.

Operasi.

Ada tiga skenario bagaimana tendon Achilles diperbaiki. Kami tidak tahu persis apa "jenis perbaikan" yang dilakukan Dr. Neil Elattrache dan Dr. Steve Lombardo di Kobe Bryant pada hari Sabtu, tetapi proses pemulihannya masih kurang lebih sama.

Inti dari operasi ini adalah mengembalikan tendon Achilles ke bentuk semula. Idealnya, ini untuk mengembalikannya ke panjang yang sama seperti sebelum cedera. Namun seringkali ada beberapa kerusakan yang perlu dihilangkan.

Tipe pertama, dan yang paling umum, adalah "celah sedang". Pada jenis robekan ini, tendon dipisahkan menjadi dua. Ini mengharuskan ahli bedah untuk dapat mempersiapkan tendon: menghilangkan keausan atau kerusakan lain dari luka itu sendiri dan kemudian menjahit kedua ujungnya menjadi satu. Jenis jahitan khusus digunakan. Jahitan itu sendiri akan larut ke dalam tubuh dalam waktu sekitar enam minggu, memungkinkan tubuh memperbaiki tendonnya sendiri.

(Untuk melihat bagaimana ini terjadi, Peringatan: Video akan menjadi proses operasi)

Tipe kedua adalah robekan yang jauh dari otot. Ketika ini terjadi, sebagian besar tendon tetap utuh, tetapi robekannya jauh dari otot betis. Operasi itu sendiri sulit karena tekanan tinggi pada area tersebut dan kesulitan dalam menghubungkan tendon ke otot. Jika Anda ingin tahu mengapa ini sangat sulit, cobalah memotong steak mentah dan menjahitnya menjadi satu.

Dan tipe terakhir - celahnya jauh dari tumit. Ini adalah operasi sederhana karena tendon masih utuh. Dokter bedah hanya perlu mengamankan kembali tendon dengan pin atau sekrup. Dan pastikan semuanya bertahan dengan baik dan kembali ke panjang normal.

Dr Bob Baravarian, dokter kepala cedera kaki dan pergelangan kaki, yang menulis buku tentang operasi cedera kaki dan tendon olahraga, menyebut operasi ini salah satu yang paling mudah. “Tendonnya sangat besar dibandingkan bagian lain. Ada "jembatan" besar untuk bekerja. Banyak hal, katanya padaku. "Ada beberapa trik untuk menjahit, tapi semuanya sederhana."

Dr Baravarian menjelaskan bahwa ada metode baru yang digunakan di kedokteran modern. Dia tidak tahu apakah itu digunakan pada Bryant, tetapi ada kemungkinan memang demikian.

Yang pertama adalah penggunaan PRP (plasma kaya trombosit) yang semakin populer. PRP dapat disuntikkan ke dalam dan sekitar tendon untuk mengurangi jaringan parut dan mempercepat proses penyembuhan. (Dr. Elattrache mengatakan dia telah menggunakan teknologi ini. Zach Greink mengalami cedera siku pada musim semi.)

Teknik lain adalah dengan menggunakan membran di sekitar tendon. Produk seperti Graftjacket dapat ditempatkan di sekitar tendon untuk memperpanjangnya. Produk serupa lainnya disebut AmnioFix yang memiliki beberapa hal menarik sifat penyembuhan karena strukturnya yang unik.

Secara umum, ini adalah operasi sederhana dan umum yang membawa "buah" nya.

Tahap 1: Penyembuhan

Sering dikatakan bahwa "operasi yang berhasil" ditentukan oleh dua hal: 1) ahli bedah melakukan apa yang ingin dia lakukan ketika memasuki ruang operasi, dan 2) pasien terbangun dari anestesi. Seperti kebanyakan kasus, operasi Bryant berhasil dan kerja keras pemulihan segera dimulai.

4-6 minggu Anda tidak dapat melakukan tindakan aktif. Bekas luka operasi harus mengencang, sembuh

Seperti yang saya katakan, tubuh itu sendiri akan menyerap jahitan khusus, dan Achilles akan jatuh ke tempatnya.

Tendon dilindungi oleh yang khusus yg digambarkan. Yang tidak memungkinkan kaki untuk "patah", memperbaiki pergelangan kaki. Pada tahap pemulihan ini, sangat penting untuk melakukan gerakan sesedikit mungkin. Karena ada kemungkinan membatalkan seluruh operasi. Artinya, istirahat dapat terjadi lagi.

Masalah utamanya adalah tendon itu sendiri tidak akan memanjang ke tempat jahitan ditempatkan.

Jika tendon memanjang selama pemulihan, itu akan seperti celana olahraga tua, meregang tetapi tidak membuahkan hasil. Dalam hal ini, performa olahraga Bryant seperti lompatan dan akselerasi akan hilang secara permanen.

Latihan pada tahap ini perlu mendapat perhatian besar. Frekuensi pengulangan harus ditingkatkan, akibatnya membuat "pompa" dari tubuh Anda yang akan memompa darah ke tempat operasi dilakukan. Setelah seminggu, Bryant hanya dapat memulai latihan kardio, seperti sepeda statis, dan dapat mulai melakukan latihan langkah secara perlahan.

Tentu saja, para ahli akan mengawasinya. Dan periksa kekuatan kakinya setiap minggu. Periksa kondisi tendon setelah 1, 2, 6 minggu. Dan tahap akhir pengujian dapat ditunda ke kemudian hari jika terjadi komplikasi: tidak akan ada kekuatan yang cukup, proses penyembuhan luka akan tertunda.

Baravarian menjelaskan bahwa pada tahap awal ini, Bryant harus tetap fit. Ada banyak latihan di mana Anda tidak perlu menggunakan kaki, seperti sepeda olahraga khusus untuk lengan. Selain itu, dia akan bisa menonton pertandingan, baik timnya sendiri maupun orang lain.

Poin penting lainnya dalam tahap awal rehabilitasi adalah pengamatan lokasi operasi dilakukan. Artinya, untuk melindungi dari infeksi. Penggemar sepak bola Amerika akan membuktikan apa yang terjadi pada Rob Gronowski. Infeksi dapat menunda proses pemulihan selama berbulan-bulan dan bahkan mengancam jiwa.

Tahap 2: Gerakan.

Kemajuan penyembuhan luka sudah berakhir. Tendon sudah kembali ke tempatnya dan sekarang Anda perlu memberinya kekuatan. Ini harus dilakukan perlahan, hati-hati sesuai dengan protokol Missouri.

"Boot" Bryant akan dilepas, tetapi platform khusus akan dimasukkan ke dalam sepatunya, yang akan mencegahnya menekuk tendon. Hal utama pada tahap ini adalah jangan menekuk tendon, karena masih terlalu lemah untuk ini.

Pada tahap ini, Bryant sudah akan melakukan latihan kaki. Akan menguat otot betis dan otot-otot kaki bagian bawah, pergelangan kaki dan kaki.

Dia juga akan dapat bekerja keras dengan mesin kardio, dengan fokus pada "pelatih elips" atau sepeda statis. (Sepeda harus sedemikian rupa sehingga tidak memungkinkan untuk ditekuk)

Bryant tidak akan dapat mengikuti latihan bola basket apa pun, tetapi akan dapat menonton pertandingan bersama tim. Sisi negatifnya adalah musim panas ketika tim mendapat liburan. Dan Bryant harus menguji kekuatan moralnya, karena dia harus bekerja sendiri.

Tahap ini biasanya berlangsung selama 10 minggu. Selama periode waktu inilah dimungkinkan untuk mengatakan kapan kira-kira Bryant akan kembali ke lapangan. Karena berita ini, tim akan memilih agen gratis dan pemain draf. Jika Bryant lebih cepat dari jadwal, itu pertanda baik.

Pada tahap ini, tonggak utama untuk Bryant adalah ... pengangkatan tumit sederhana dari suatu tempat. Jika dia bisa melakukannya sebelum draf NBA, itu akan baik-baik saja.

Tahap 3: Rentang gerak penuh

Setelah tanda 10 minggu, Bryant, menurut protokol, harus mulai membungkuk. Fase terakhir dari latihan pemulihan gerak ini adalah salah satu bagian rehabilitasi yang paling berbahaya. Masalahnya adalah tendon akan sangat memanjang.

Tendon yang terlalu panjang tidak memiliki kekuatan yang sama dengan tendon sebelum cedera atau tendon di kaki lainnya. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan yang menyebabkan banyak masalah. Setiap langkah Kobe akan diperiksa secara teratur karena segala jenis ketimpangan mungkin berlebihan.

Tahap pemulihan ini adalah yang terpanjang, tetapi juga yang paling penting. Karena tendon bertahan dengan baik, fokusnya harus pada pemulihan penuh, kekuatan, dan sedekat mungkin dengan tendon di kaki lainnya.

Bryant masih belum bisa melakukan apapun Latihan fisik. Tapi secara keseluruhan dia akan melatih kardio. Akan melakukan latihan khusus seperti menggunakan treadmill Alter-G atau Swimex untuk membantu mendapatkan kembali rasa gerakan yang hilang selama cedera

Tahap ini sangat sulit bagi atlet. Dia merasa baik-baik saja, tetapi masih tidak bisa melakukan beban bola basket.

Biasanya, fase ini memakan waktu kurang lebih 4 bulan. Itu yang terpanjang dan terpenting. Namun waktunya bisa dipersingkat, karena pasiennya adalah Kobe Bryant, seorang pria yang mengenal tubuhnya lebih baik daripada orang lain. Seorang atlet yang selalu dalam kondisi fisik prima. Tidak ada tonggak di akhir tahap ini. Bryant hanya ditempatkan untuk pengujian isokinetik, yang seharusnya menunjukkan bahwa kaki yang cedera identik dengan kaki yang sehat.

Setelah Bryant melewati fase ini, dia akan dapat mulai berlari dan akan sangat dekat dengan comebacknya.

Tahap 4: Kekuatan dan pengembangan keterampilan

Fase terakhir pemulihan terapeutik difokuskan pada kekuatan. Fase sebelumnya adalah mengembalikan tendon ke normal. Tahap ini untuk mengembalikan ketangguhan yang dia perlukan untuk bermain bola basket.

Dokter sudah mulai memperkuat otot di sekitar "area operasi". Dia juga akan mulai mengangkat beban.

Pada tahap ini, ia akan melakukan latihan lari tertentu. Gerakan lateral adalah salah satu agresor paling serius di jalur pemulihan tendon. Dengan melakukan latihan-latihan inilah tendon diperiksa untuk melihat apakah dapat menahan beban. Dan apakah itu dapat memainkan peran sebagai "rem" saat bergerak.

Bagi seorang atlet, ini adalah masa yang sangat menyenangkan. Bagaimanapun, Anda akhirnya bisa turun ke lantai dan memulai pelatihan "melempar". Selama periode ini, ketika masih tidak mungkin untuk memberikan beban yang kuat, pemain meningkatkan keterampilan melempar mereka, tetapi ini juga merupakan periode yang berbahaya. Keluar di atas parket, atlet bisa melupakan segalanya dan cedera. Karena itu, dia harus menjaga dirinya sendiri. Selain semua ini, ia akan memiliki dudukan pemasangan khusus.

Fase ini mungkin lebih cepat karena Bryant adalah pasiennya. Tonggaknya adalah "jumpshot" (tembakan lompat). Setelah Bryant dapat dengan mudah melakukan gerakan ini, dia siap untuk melanjutkan.

Tahap 5: Kembali ke pelatihan penuh

Ini adalah bagian terakhir dari rehabilitasi dalam protokol Missouri. Pada tahap ini, konsep seperti "kembali ke aktivitas bola basket" diperkenalkan. Bryant akan mampu mengangkat beban pada tendon. Tapi Anda belum bisa mengatakan dia "normal".

Pada tahap ini, ia akan terbiasa dengan fungsi kakinya sekarang. Idealnya, atlet tidak merasakan perbedaannya, atau fungsi kakinya kira-kira sama dengan kaki yang sehat.

Alih-alih hanya melempar pelatihan, ia akan dapat mengambil bagian dalam permainan, berlatih, melakukan latihan lari dan lompat penuh. Lompatan tersebut "diperkenalkan" secara bertahap, pada tahap ini Bryant masih diawasi oleh para spesialis.

Dia sudah hampir benar-benar berfungsi, tetapi dia tidak akan diizinkan untuk "memasuki permainan" sampai dia lulus semua tes medis dan fisik.

Tonggak penting - Bryant dapat melompat dengan mudah dan siap untuk dihubungi. Misalnya, dia harus menyeimbangkan dengan guncangan yang kuat. Pada tahap ini, tendon mungkin mulai membengkak, tetapi saat atlet menambah beban, hal ini, sebaliknya, memperjelas bahwa rehabilitasi berjalan dengan baik.

Tahap 6: Kembali ke permainan

Sementara rehabilitasi biasa akan memakan waktu 8-10 bulan untuk pulih, Lakers berharap Bryant pulih dalam 6-9. Baravarian percaya bahwa Bryant dapat kembali lebih cepat.

"Lima bulan," katanya padaku. “Saya tidak akan terkejut jika saya melihatnya di awal musim, meski menit bermainnya akan terbatas.”

Bryant harus beradaptasi dengan gerak kaki. Baravarian yakin Bryant mungkin perlu melakukan penyesuaian pada lemparan defleksinya.

"Pikirkan saja lemparan itu," katanya. - Dia berbalik, lepas landas. Dia harus memiliki kontrol tubuh yang gila untuk melempar dengan ayunan dan kemudian mendarat dengan bersih. Akibat cedera tersebut, Koba harus sedikit mengubah permainannya. Sesuaikan dengan "badan baru".

Slip roll HIS bisa menjadi tonggak terakhir dalam fase pemulihan. Jika dia melakukannya, maka Kobe "lama" akan kembali.

Hasil.

Program rehabilitasi jelas akan berbeda. Ini akan diamati oleh spesialis terbaik negara. Siapa yang akan mengurus mengembalikannya ke keadaan semula.

Jika Kobe kembali lebih cepat dari jadwal Saya tidak akan terkejut. Baravarian setuju, menyatakan bahwa kembali dalam 5 bulan tidak akan mengejutkan. “Dugaan saya dia akan kembali pada awal musim. Wajar saja menit bermainnya akan berkurang, tapi tetap saja di awal musim dia sudah siap… ”, - ujarnya.

Bryant sudah siap untuk prosedur pemulihan. Dan tempatkan semua orang yang ragu pada tempatnya.