Antipyretiká pre deti predpisuje pediater. Pri horúčke však existujú núdzové situácie, keď je potrebné dieťaťu okamžite podať liek. Vtedy rodičia preberajú zodpovednosť a užívajú antipyretické lieky. Čo je dovolené podávať dojčatám? Ako môžete znížiť teplotu u starších detí? Aké lieky sú najbezpečnejšie?
Steffen napísal:
"Pred niekoľkými týždňami som bol schopný rozpoznať STEMI, pretože som jedného videl na vašom blogu."„Natočil som EKG 50-ročnému mužovi, ktorý sa sťažoval na bolesť na hrudníku. Bol som na svojom pracovisku (v Nemecku pracujú lekári v ambulancii). Prekvapivo, pacient absolvoval dlhú jazdu na bicykli pred 2 dňami bez akýchkoľvek sťažností.“
„Okrem hypertenzie nemal žiadne iné rizikové faktory aterosklerózy. Okamžite som si však nebol úplne istý, že jeho problém je koronárny."
"Ale keď som sa pozrel na jeho EKG, usmial som sa, pretože som si spomenul na príspevok na tvojom blogu."
V Nemecku sa EKG zaznamenáva rýchlosťou 50 mm/s:
Co si myslis?
Na obrázku nižšie som ich skomprimoval, aby vyzerali, akoby boli zaznamenané rýchlosťou 25 mm/s. Tiež som ich zostavil vedľa seba:
To isté, ale rýchlosťou 25 mm/s.
Co si myslis?
"Spomenul som si na EKG z vášho blogu s názvom:" STEMI je lepšie vidieť v extrasystole, diagnostikovaná záchranárom, ignorovaná lekárom"2013." EKG vyzeralo podobne (hoci bolo zaznamenané rýchlosťou 50 mm/s) a nie je prekvapujúce, že na angiografii sa našla oklúzia LAD.“
O čom to Steffen hovorí?
Pozrite sa na V2 a V3. PVC má morfológiu bloku pravej vetvy (qR alebo rSR), pretože pochádza z ľavej komory. Segment ST v morfológii blokády bloku pravej nohy by mal byť posunutý v opačnom smere od terminálnej vlny R. "To znamená, že by tam mala byť mierna depresia segmentu ST. Existuje však elevácia segmentu ST v súlade s vlna R. Toto je veľmi špecifický príznak T1MI (akútny predný infarkt myokardu v dôsledku oklúzie LAD).
Všimnite si tiež, že v komplexe PVC vo V4-V6 sú obrovské koronárne T-vlny, ktoré sú oveľa výraznejšie ako mierne akútne T-vlny v sínusových komplexoch. V skutočnosti z normálnych komplexov iba V4 má jasne hyperakútne T.
Akútne koronárne T-vlny v komplexoch PVC sú tiež viditeľné v končatinových zvodoch.
Toto mal Steffen na mysli: STEMI najlepšie videný v PVC, diagnostikovaný medikom, ignorovaný lekárom
Ken Grauer
un grand merci Dr. Steffenovi za prezentovanie tohto prípadu, ktorý má PERLU, ktorá uľahčuje rozpoznanie akútneho STEMI v morfológii komorového extrasystolu! Jeho prípad dokonale demonštruje, ako niekedy možno akútnu koronárnu oklúziu rozpoznať iba v komplexoch PVC!
========================
EKG, o ktorom hovoríme ("komprimovaná" verzia).
- Rytmus - komorová bigeminia. Podľa Dr. Smitha - Hodnotenie normálnych (sínusových) komplexov na tomto zázname neposkytuje definitívnu odpoveď na prítomnosť akútneho T1MI (infarkt myokardu súvisiaci s oklúziou). Zvody V1 a V2 majú mierna elevácia ST; a možno, hyperakútne koronárne T-vlny vo V4(a pravdepodobne V3); a jemné recipročné zmeny v podradných vedeniach- ale na potvrdenie diagnózy nestačia.
- Ale ako jasne zachytil Dr. Stefen - na základe morfológie PVC sa zdá dostatočný EKG dôkaz akút T1IM!
- Väčšina výrazná morfologická anomália PVC je vidieť v olove V2. Aby som objasnil body, ktoré poznamenal Dr. Smith vyššie, nakreslil som vertikálu ČERVENÁčiara rovnobežná so zvislými čiarami mriežky, ktorá označuje koniec komplexu PVC QRS vo zvodoch V1 a V2. Prerušovaná červená čiara je predĺžená nadol a ukazuje koniec komplexu PVC QRS vo zvodoch V3-V6, ako aj v končatinových zvodoch. Krátke horizontálne ŽLTÉ ČIARY uveďte polohu základnej čiary.
- V PVC V1 nie je žiadna elevácia segmentu ST, ktorá sa zvyčajne pozoruje pri PVC bez IM. Malo by však byť zrejmé, že v komplexe PVC vo V2 a V3 je výrazné prevýšenie bodu J, ktoré by tam jednoducho nemalo byť. Okrem toho existuje terminálna inverzia T v komplexoch PVC vo vedení V2 ( ČERVENÁšípka). Posúďte celý QRST PVC v olove V2. Nie je komplex podobný morfológii akútneho STEMI? (Pozri, zakrúžkoval som to MODRÁ obdĺžnik).
- Morfológia vlny ST-T PVC v mnohých iných zvodoch demonštruje zvýšenú amplitúdu vlny T, ktorá je v kontexte diagnostických zmien v morfológii PVC vo V2 a V3 v súlade s najostrejší T v týchto JE. A v kontexte jasne anomálnej polohy bodu J ST v komplexoch PVC vo V2 a V3 - bodkované červené čiary vo zvodoch V3-V6 naznačujú, že v týchto zvodoch je tiež abnormálna elevácia ST. Celkový obraz silne naznačuje akútnu oklúziu LAD!
- Vlastne PERLA: Ak môžeš bezpochýb povedať, že v jednom alebo dvoch zvodoch nie je morfológia vlny ST-T v komorových extrasystoloch normálna (ako v tomto prípade vo V2 a V3), potom je oveľa jednoduchšie posúdiť abnormality vlny ST-T v extrasystolových komplexoch a v iných vedie.
Dlho som rozmýšľal, ako napísať túto časť pre nekardiológov a dospel som k záveru, že najdôležitejšie bude naučiť sa nepremeškať príznaky infarktu. Myslím si, že to bude veľký úspech, ako sa trápiť s takými pojmami ako: endokardiálna, epikardiálna ischémia a mechanizmy ich vývoja, ako prebiehajú štádiá infarktu rôznych stien, ktoré tepny sú zodpovedné za tú či onú časť srdca, a tak ďalej. Tieto „akrobacie“ prenechajme kardiológom, naše ciele sú prízemnejšie.
Začnime teda tým najdôležitejším - Infarkt myokardu s eleváciou ST. Takýto infarkt je sprevádzaný veľmi vysokou úmrtnosťou a vyžaduje si urgentnú liečbu, je žiaduce otvoriť tepnu v priebehu prvých 60-90 minút. Preto je jeho preskočenie neodpustiteľnou chybou. Každý lekár sa v každom prípade musí naučiť, ako nájsť eleváciu ST na EKG. Možno neviete, ako identifikovať rytmus a bloky, ale infarkt s eleváciou ST je potrebné poznať zrakom.
Odteraz nám budú predstavené „ružové EKG“, na ktoré ste zvyknutí denne. Ako vždy sa pokúsim použiť vysokokvalitné EKG, ale počas srdcového infarktu a/alebo keď sa pacient zmieta v posteli s bolesťou na hrudníku, sú „referenčné EKG“ zriedkavé.
ST elevácia a infarkt ST elevácie
Aby ste správne posúdili stupeň prevýšenia, musíte vedieť, kde ho merať.
Pozrite sa na obrázok, kde budete merať prevýšenie? Ak pôjdete doľava, bude to menej, doprava, viac.
Za účelom štandardizácie meraní bola do praxe zavedená technika na určenie j-junkčného bodu, ktorý sa nachádza v mieste, kde končí vlna S (ak tam nie je S, tak R) a začína úsek ST. Ak sa odchýlite od bodu j o 0,04 s (to znamená o 2 mm pri rýchlosti pásky 50 mm/s), nájdete bod i, v ktorom musíte zmerať výšku prevýšenia alebo priehlbiny.
Normálne elevácia nepresahuje 1 mm, ale vo zvodoch V2-V3 to môže byť až 2 mm alebo dokonca 2,5 mm u jedincov mladších ako 40 rokov. Existujú rôzne čísla, vrátane tých pre bod i, ale odporúčam vám použiť tieto ukazovatele, aj keď sa niekedy „vzdáte“, ale je to lepšie, ako to preskočiť.
Pozrime sa, ako to vyzerá v reálnom živote.
Takto vyzerajú merania. Môžete vidieť aspoň 2 mm prevýšenie v zvode III a takmer 1,5 mm v zvode AVF
Pre zväčšenie umiestnite kurzor myši na obrázok Teraz, čo sa týka infarktu ST elevácie
Najdôležitejším kritériom spolu s nadmorskou výškou sú vzájomné zmeny - ST depresia v zvodoch oproti oblasti infarktu. Teda ak je niekde prevýšenie, tak niekde nablízku musí byť depresia.. V ojedinelých prípadoch dochádza k recipročným zmenám v oblastiach, ktoré nie sú viditeľné na konvenčnom EKG, ale dohodnime sa hneď – všetkých pacientov s eleváciou ST a príslušnými sťažnosťami ihneď pošlete do nemocnice alebo ich predložíte kardiológovi.
Situácie, v ktorých môžete problém vyriešiť sami, sú obmedzené na prípady, keď máte na porovnanie po ruke EKG. To znamená, že môžete so 100% istotou povedať, že EKG predtým vyzeralo napríklad takto: prípady s postinfarktovými zmenami alebo syndrómom včasnej repolarizácie - o tom si povieme neskôr.
Teraz sa vráťme k predchádzajúcemu EKG. Toto je infarkt.
EKG #1
Nadmorská výška je zvýraznená červenou farbou a depresia je obojstranná zelenou farbou. Takéto EKG v 99,9999% prípadov naznačuje akútny infarkt v oblasti dolnej steny (III, aVF). Pamätajte, že ak chcete hovoriť o infarkte, musíte mať zmeny v susednej elektróde. Napríklad (III, aVF alebo I, aVL alebo dva susedné hrudné zvody).
EKG #2
Pozrime sa na ďalšie EKG s infarktom inferior. Nevšímajte si malé otrasy vo zvodoch V1-V2 – sú to artefakty a nič neznamenajú.
Oblasť zvýraznená červenou farbou nadmorské výšky, zelená - recipročná depresia . Žltá je tiež recipročné zmeny, ale vzhľadom na prítomnosť úplnej blokády pravého bloku ramienka (dúfam, že ste si to všimli), toto tvrdenie môže byť napadnuté.
EKG #3
No ešte jedno EKG už pri infarkte laterálnej steny (ja, AVL, väčšinou sú aj V5-V6 ale nie vždy) myslím, že vysvetľovania sú zbytočné.
EKG #4
A posledné EKG s anterolaterálnym infarktom. Je tu určitý posun obrysu, preto som na meranie zvolil „najčistejšiu“ oblasť.
Synonymá: Infarkt myokardu s eleváciou ST, akútny infarkt myokardu (MI), akútny transmurálny infarkt, infarkt myokardu (MI) s Q vlnou.
Akútny infarkt myokardu (IM), dnes označovaný ako STEMI, zaujíma významné miesto medzi kardiovaskulárnymi ochoreniami s možným fatálnym koncom. Toto je najťažšia forma AKS okrem náhlej srdcovej smrti.
Patofyziológia. V dôsledku krvácania do aterosklerotického plátu a postupne sa zvyšujúcej trombózy koronárnej artérie dochádza k stenóze jej lúmenu s vyústením do oklúzie. To vedie k ischémii myokardu zásobovaného postihnutou koronárnou artériou a jej nekróze.
Opatrná trvalka epidemiologické štúdie pacienti s infarktom myokardu (IM) preukázali, že majú rizikové faktory. Kombinácia týchto faktorov prispieva k urýchleniu aterosklerotického procesu a mnohonásobnému zvýšeniu rizika infarktu myokardu (IM). V súčasnosti známe rizikové faktory zahŕňajú fajčenie, zvýšená hladina cholesterol v krvi, vysoký krvný tlak a cukrovka.
Okrem vyššie uvedeného štyri hlavné rizikové faktory, iné sú známe najmä nadváha, stres, fyzická nečinnosť, dedičná predispozícia.
Symptómy infarktu myokardu s eleváciou ST (STEMI):
Ťažká anginózna bolesť trvajúca viac ako 15 minút
Elevácia ST segmentu na EKG
Pozitívne výsledky krvný test na kreatínkinázu, jej MB frakciu, troponíny (I alebo T)
Diagnóza infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu (STEMI)
EKG je zvyčajne rozhodujúca pre diagnózu. Už 1 hodinu po nástupe typického záchvatu bolesti sa vo väčšine prípadov zobrazuje EKG jasné znaky ONI. Preto je diagnostika IM najdôležitejšou úlohou elektrokardiografie.
Pri analýze EKG u pacientov s infarktom myokardu (IM) je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim vlastnostiam.
Príznaky IM by mali byť jednoznačné. Vo väčšine prípadov sú zmeny EKG také typické, že je možné stanoviť diagnózu bez toho, aby ste sa uchýlili k ďalšiemu vyšetreniu.
Iné závažné ochorenia, najmä v akútnom štádiu, ako je záchvat stabilnej anginy pectoris u pacienta s ischemickou chorobou srdca, perikarditída alebo myokarditída, by sa nemali nesprávne interpretovať ako infarkt myokardu. Napríklad pri perikarditíde nie sú na EKG jasné známky IM.
V procese diagnostiky IM je potrebné stanoviť aj štádium IM, t.j. malo by to aspon naznacit ci ide o akutnu fazu alebo stary infarkt. To je dôležité, pretože liečba IM má svoje vlastné charakteristiky v závislosti od štádia ochorenia.
Diagnóza by mala odrážať aj umiestnenie IM. Predovšetkým je potrebné odlíšiť infarkt prednej steny ľavej komory od infarktu jej zadnej steny. Podľa lokalizácie IM je možné zhruba určiť, ktorá koronárna artéria je postihnutá.
Interpretácia jednotlivých EKG indikátorov pri infarkte myokardu (IM)
1. Veľká Q vlna (zóna nekrózy). V dôsledku nekrózy myokardu sa EMF nevyskytuje v zóne infarktu. Výsledný vektor EMF je nasmerovaný preč od zóny nekrózy. Preto EKG zaznamenáva hlbokú a rozšírenú vlnu Q (Purdyho vlna Q) vo zvodoch, ktoré sa nachádzajú priamo nad zónou MI.
2. Elevácia ST segmentu. Zóna nekrózy myokardu je obklopená zónou poškodenia. Poškodené tkanivo v porovnaní so zdravým tkanivom na konci komorovej depolarizácie nesie menší záporný náboj, a preto je menej excitabilné. Preto sa v zóne poškodenia objaví vektor, ktorý zodpovedá segmentu ST a smeruje z elektricky negatívneho myokardu do elektricky menej negatívneho, t.j. na časť myokardu, ktorá je relatívne kladne nabitá. Preto sa na EKG zodpovedajúcom zóne poškodenia zaznamenáva elevácia segmentu ST.
3. Špičková negatívna vlna T. EKG ischemickej zóny zachytí zmeny vo fáze repolarizácie. Repolarizačný vektor smeruje z ischemickej zóny do zdravého myokardu. Pri poškodení epikardiálnych vrstiev myokardu je vektor EMF nasmerovaný zvonku dovnútra. Preto sa vo zvodoch, ktoré majú normálne pozitívne T vlny, teraz objavujú symetrické, ostré negatívne T vlny (Purdyho koronárne T vlny).
Výsledky štúdie sa stanú pozitívnymi 2-6 hodín po vzniku ischémie.
Vzhľad troponínov v krvnom sére odráža tvorbu trombu v koronárnej tepne. Krvný test na troponíny je preto štandardnou štúdiou v núdzovej diagnostike akútneho infarktu myokardu (IM) vzhľadom na jeho vysokú senzitivitu (90 % pri vykonaní po 6 hodinách) a špecifickosť (približne 95 %).
Definícia sérové markery nekrózy myokardu zohráva dôležitú úlohu nielen v diagnostike akútneho infarktu myokardu (IM), ale umožňuje vám posúdiť aj jeho dynamiku. Ich význam je obzvlášť veľký v prípadoch, keď sú údaje EKG vymazané alebo maskované blokádou nohy PG alebo syndrómom WPW. Je tiež ťažké diagnostikovať infarkt myokardu (IM) v tých prípadoch, keď je infarkt lokalizovaný v povodí cirkumflexnej vetvy ľavej koronárnej artérie.
Aktuálne v diagnostika infarktu myokardu(IM) používajú obe tieto metódy výskumu: EKG a krvný test na sérové markery nekrózy myokardu. Navyše si nekonkurujú, ale dopĺňajú sa.
Napriek tomu, ako bolo uvedené vyššie dokončené Podľa našej štúdie je prediktívna hodnota EKG vyššia v porovnaní s krvným testom na sérové markery nekrózy myokardu, keďže vo väčšine prípadov akútneho IM sa zmeny na EKG pri pozornom odčítaní prejavia už do 1 hodiny po vzniku ischémie. a sú spoľahlivé diagnostické funkcie, zatiaľ čo zvýšenie hladiny sérových markerov v mnohých prípadoch nie je spojené s ischemickým poškodením myokardu.
Navyše značná výhoda EKG Spočíva aj v tom, že ho možno vykonať toľkokrát, koľkokrát je potrebné, bez toho, aby to pacientovi spôsobilo nejaké nepríjemnosti.
Keď sa objaví bolesť na hrudníku, vo všetkých prípadoch sa zaregistrujte EKG. Pri podozrení na IM sa odporúča vykonať kontrolné EKG minimálne každé 3 dni v kombinácii s krvným testom na sérové markery nekrózy myokardu.
Zapnuté EKG pri akútnom infarkte myokardu(MI) sa objavujú tieto zmeny: bez ohľadu na umiestnenie MI, t.j. pri infarkte prednej steny aj pri infarkte zadnej steny v akútnej fáze dochádza k výraznej zmene v segmente ST. Normálne nedochádza k elevácii ST segmentu, hoci niekedy je možná mierna elevácia alebo depresia aj u zjavne zdravých ľudí.
O akútny infarkt myokardu(MI) Prvým znakom na EKG je zreteľná elevácia ST segmentu. Tento vzostup sa spája s pozitívnou vlnou T, ktorá za ním nasleduje, a na rozdiel od normy sa hranica medzi nimi stráca. V takýchto prípadoch sa hovorí o monofázickej deformácii ST segmentu. Takáto monofázická deformita je patognomická pre akútnu fázu, t.j. pre "čerstvé" MI.
Diferenciálna diagnostika infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu(STEMI) s pozitívnou T vlnou je znázornená na obrázku nižšie.
Krátko pred adventom monofázická deformácia ST segmentu po dôkladnej analýze možno zaznamenať extrémne vysoké vrcholové vlny T (takzvané asfyxické vlny T alebo hyperakútne vlny T) v dôsledku akútnej subendokardiálnej ischémie.
Ostrá a široká Q vlna možno zaregistrovať už v akútnom štádiu IM, ale táto funkcia nie je povinná. Negatívna vlna T v akútnom štádiu môže stále chýbať.
O „starý“ infarkt myokardu(MI) predchádzajúca elevácia segmentu ST už nie je detegovateľná, ale existujú ďalšie zmeny ovplyvňujúce vlny Q a T.
IN normálna vlna Qúzke (0,04 s) a plytké, nepresahujúce výšku štvrtej časti vlny R v zodpovedajúcom zvode. Pri „starom“ MI je vlna Q široká a hlboká.
T vlna je normálne kladná a je aspoň 1/7 výšky vlny R v príslušnom zvode, čo ju odlišuje od vlny T pri infarkte myokardu po akútnom štádiu (t.j. vo včasnej fáze II. štádia), kedy sa stáva hlbokým, vrcholovým a negatívnym (koronárna Purdyho vlna T), navyše dochádza k depresii ST segmentu. Niekedy sa však vlna T nachádza na izolíne a nie je redukovaná.
Zvyčajne pre určenie štádia EKG infarktu myokardu(IM) klasifikácia uvedená na obrázku nižšie je dostatočná. Klasifikácia uvedená na obrázku vyššie umožňuje presnejšie posúdenie dynamiky IM.
Vo všeobecnosti sa verí, že čím viac vedie, ktoré sú označené patologické zmeny, čím širšia je zóna ischémie myokardu.
Zmeny EKG, a to veľká vlna Q (príznak nekrózy, Purdyho vlna Q) a negatívna vlna T s depresiou ST segmentu alebo bez nej sú typické pre vytvorenú jazvu pri „starom“ IM. K týmto zmenám dochádza, keď sa stav pacienta zlepšuje. Je však známe, že napriek klinickému zlepšeniu a vyliečeniu pretrvávajú známky starého infarktu, najmä veľká Q vlna.
Elevácia ST segmentu s pozitívnou T vlnou, t.j. Monofázická deformita ST segmentu s veľkou Q vlnou pretrvávajúcou viac ako 1 týždeň a prechod ST segmentu do pomaly stúpajúceho oblúka by mali vyvolať podozrenie na srdcovú aneuryzmu.
Ďalšia taktika po diagnostikovaní infarktu myokardu s eleváciou ST (STEMI) je rovnaká ako pri infarkte myokardu bez elevácie ST segmentu (NSTEMI).
Väčšina spoločná príčina Elevácia ST na pokojovom EKG u zdravých jedincov je syndróm včasnej repolarizácie komôr (ERVR).
Eleváciu ST segmentu je potrebné diferencovať podľa toho, či je zaznamenaná na pozadí vlny Q po infarkte myokardu, alebo sa objavuje pri absencii vlny Q. Mechanizmy jej elevácie sú v týchto prípadoch rôzne. Častejšie sa elevácia ST v prítomnosti vlny Q pozoruje v predných hrudných zvodoch (V1 a V2).
Elevácia úseku ST vo zvodoch s Q na pozadí infarktu myokardu. Predchádzajúce infarkt myokardu je najčastejšou príčinou elevácie ST počas záťažového testovania a priamo súvisí s existenciou oblastí dyskinézy ľavej komory alebo aneuryzmy. Cvičením indukovaná elevácia ST-segmentu sa vyskytuje približne u 50 % pacientov s predným infarktom myokardu, keď sa testuje v prvých 2 týždňoch od začiatku infarktu myokardu a u 15 % s inferiérom, a do 6. týždňa sa frekvencia elevácie ST-segmentu v r. týchto pacientov klesá. Jedinci s dokumentovanou eleváciou ST v takýchto prípadoch majú viac nízka frakcia ejekciu ako pacienti s Q vlnami, ale bez námahou indukovanej elevácie ST. Vo väčšine prípadov záťažou indukovaná elevácia ST segmentu vo zvodoch s abnormálnymi Q vlnami nie je znakom závažnejšej ICHS a zriedkavo odráža ischémiu myokardu.
Predpokladá sa, že elevácia ST segmentu vo zvodoch s Q v prípade ischémie je prevažne T-dominantná, zatiaľ čo ST-dominantná v neprítomnosti ischémie, čo je dôsledok dyskinézy.
Počiatočné poškodenie myokardu (hĺbka Q) ovplyvňuje stupeň elevácie ST vo väčšej miere, ako odráža závažnosť dysfunkcie myokardu.
Tieto zmeny môžu byť výsledkom recipročnej ST depresie, ktorá odráža ischémiu v opačných zvodoch a môže naznačovať objavenie sa nových oblastí ischémie. Simultánny pokles a vzostup ST v opačných zvodoch počas testu naznačuje prítomnosť viaccievneho koronárneho vaskulárneho ochorenia a u pacientov s Q-infarktom myokardu spôsobeným léziou jednej cievy (potvrdenou koronárnou angiografiou) pred 6-8 týždňami pravdepodobný reziduálny stenóza tepny spojenej s infarktom.
Elevácia segmentu ST pri absencii vlny Q. U pacientov bez infarktu myokardu v anamnéze (absencia vlny Q na pokojovom EKG) elevácia segmentu ST (okrem zvodov V1 a AVR) počas záťaže indikuje závažné prechodné ischémia v dôsledku významnej proximálnej stenózy alebo spazmu koronárnej artérie. Tento jav je zriedkavý - 1 na 1000 testov a u pacientov s obštrukčnou ICHS - v 1% prípadov. Lokalizuje miesto ischémie: napríklad elevácia ST segmentu vo zvodoch V2–V4 indikuje poškodenie prednej interventrikulárnej artérie; v bočných vedeniach - o porážke cirkumflexnej artérie alebo diagonálnych vetiev; vo zvodoch II, III, AVF - poškodenie pravej koronárnej artérie.
Kľúčový moment: Ťažká transmurálna ischémia je príčinou elevácie ST segmentu počas záťaže u jedincov bez predchádzajúceho infarktu myokardu (alebo bez Q vlny na pokojovom EKG). Elevácia ST segmentu v tomto prípade lokalizuje oblasť ischémie, na rozdiel od ST depresie, ktorá je dôsledkom všeobecnej subendokardiálnej ischémie a nešpecifikuje lokalizáciu lézie koronárnej artérie.
U pacientov s variantnou (spastickou) angínou je elevácia ST segmentu zaznamenaná súčasne s nástupom anginy pectoris, často sa vyskytuje v pokoji. Pri zaťažení je elevácia segmentu ST u takýchto pacientov zaznamenaná iba v 30% prípadov. Mnoho pacientov s eleváciou ST v opačných zvodoch má recipročnú depresiu ST. Elevácia ST segmentu pri záťaži je arytmogénna – pri nej sa častejšie zaznamenávajú komorové arytmie.
Najbežnejšie dôležité zmeny v segmente ST a vlne T sú tie, ktoré sú charakteristické pre ischémiu myokardu a infarkty. Pretože repolarizácia komôr závisí od perfúzie myokardu, pacienti s koronárnym ochorením často vykazujú reverzibilné zmeny segmentu ST a vlny T s prechodnou ischémiou myokardu.
Pripomeňme, že abnormálne Q vlny slúžia ako indikátory infarktu myokardu, ale nerozlišujú akútnu od tej, ktorá sa vyskytla pred týždňom alebo rokom. Ale pri akútnom infarkte myokardu dochádza k sérii charakteristických zmien v segmente ST a vlne T, ktoré umožňujú odlíšiť akútny a neakútny myokard (obr. 4.24). Pri akútnom infarkte myokardu s vlnou Q sa najprv objaví elevácia segmentu ST, často sprevádzaná vysokou vlnou T. V tomto skorom štádiu sú bunky myokardu ešte životaschopné a vlny Q ešte nie sú registrované. Po niekoľkých hodinách však smrť myocytov vedie k zníženiu amplitúdy vlny R a výskytu patologických vĺn Q v EKG zvodoch umiestnených nad zónou infarktu. V prvých dvoch dňoch od začiatku infarktu ST segment stúpa, vlna T sa stáva negatívnou a vlna Q sa prehlbuje. Po niekoľkých dňoch sa segment ST vráti na izoláciu, ale vlny T zostávajú negatívne.
Týždne a mesiace po infarkte sa ST segment a T vlny stanú normálnymi, ale abnormálne Q vlny zostávajú, čo je nemenný znak MI. Ak segment ST zostane zvýšený po niekoľkých týždňoch, potom existuje možnosť vzniku vydutej fibróznej jazvy (ventrikulárna aneuryzma) v mieste infarktu. Podobný vývoj zmien v komplexe QRS, ST segmente a T vlnách zaznamenávame pomocou zvodov umiestnených nad infarktovou zónou (tabuľka 4.3). V tomto prípade sa spravidla pozorujú vzájomné zmeny vo vodičoch umiestnených na opačnej strane. Napríklad pri akútnom infarkte predného septa je elevácia ST v hrudných zvodoch x a V2 sprevádzaná recipročnými zmenami (depresia ST) vo zvodoch II, III a aVF, t.j. vo zvodoch ležiacich nad protiľahlou (dolnou) stenou komory. srdca.
Mechanizmus elevácie ST-segmentu počas akútneho IM ešte nie je úplne objasnený. Existuje však názor, že takéto zmeny sa vyskytujú z poškodených buniek myokardu umiestnených priamo v blízkosti zóny infarktu; vzrušujú abnormálne systolické a diastolické prúdy. Iní, ktorí namietajú proti tomuto vysvetleniu, veria, že takéto bunky nie sú schopné depolarizácie, ale majú abnormálnu permeabilitu, ktorá im bráni v úplnej repolarizácii (obr. 4.25). Výsledkom je, že v pokoji čiastočná depolarizácia takýchto buniek spôsobuje objavenie sa síl smerujúcich preč od poškodeného segmentu, čo spôsobuje posunutie izolíny smerom nadol. Vzhľadom na to, že elektrokardiograf registruje len relatívnu, a nie absolútnu hodnotu napätia, odchýlka izolíny sa nezachytí. Keď sa všetky bunky myokardu, vrátane buniek postihnutej oblasti, úplne depolarizujú, výsledný elektrický potenciál srdca je skutočne nulový. Avšak v dôsledku patologického posunu izolíny smerom nadol sa zdá, že segment ST je umiestnený nad izolínou. Počas repolarizácie sa poškodené bunky vracajú do abnormálneho hyperpermeabilného stavu v diastole a EKG opäť vykazuje abnormálny posun základnej línie v dôsledku prítomnosti abnormálnych síl smerujúcich preč od elektródy. Relatívny posun izoelektrickej čiary má teda určitý vplyv na veľkosť elevácie ST segmentu pri MI.
Pri netransmurálnych infarktoch myokardu sa depresia segmentu ST vyskytuje vo zvodoch, ktoré prechádzajú oblasťou infarktu, a nie v jeho elevácii. V tejto situácii diastolická permeabilita poškodených buniek susediacich s infarktovou oblasťou spôsobuje výskyt elektrických síl smerujúcich z endokardu do epikardu a následne smerom k elektródam EKG. Takže bazál EKG čiara posunuté nahor (obr. 4.25). Po úplnej depolarizácii srdca sa jeho elektrický potenciál vráti na svoju skutočnú nulovú hodnotu, ale vo vzťahu k abnormálnej bazálnej línii vytvára zjavný pokles v segmente ST.
Ryža. 4.25. Teoretické vysvetlenie výskytu odchýlok ST pri akútnom IM. Na poschodí. Únik iónov spôsobuje čiastočnú depolarizáciu poškodenej bunky myokardu pred začiatkom procesu šírenia elektrického vzruchu, čo spôsobuje objavenie sa síl smerujúcich preč z postihnutej oblasti a zníženie základnej línie EKG. Tento proces sa však na EKG nezobrazuje, pretože registruje relatívnu a nie absolútnu hodnotu napätia. Zatiaľ čo srdce je úplne depolarizované, skutočná hodnota napätia je nula, ale je tu zjavné zvýšenie ST-segmentu v porovnaní s abnormálne nízkou základnou hodnotou. Na spodku. Pri netransmurálnom IM proces prebieha podobným spôsobom, ale dochádza k úniku iónov zo subendokardiálneho tkaniva, takže čiastočná depolarizácia predchádzajúca excitácii smeruje k záznamovej elektróde; preto je bazálna línia zvýšená. Po skončení depolarizácie je napätie skutočne nulové, ale segment ST sa zdá byť mierne znížený vo vzťahu k posunutej bazálnej čiare.
Ďalšie bežné príčiny zmien segmentu ST a T vlny spojené s poruchou repolarizácie kardiomyocytov sú opísané na obr. 4.26.
