rumah penyakit sendi

Tendon tangan kanan. Cedera pada tendon ekstensor jari. Diagnostik, pengobatan

Antipiretik untuk anak-anak diresepkan oleh dokter anak. Namun ada situasi darurat demam saat anak perlu segera diberi obat. Kemudian orang tua bertanggung jawab dan menggunakan obat antipiretik. Apa yang diperbolehkan untuk diberikan kepada bayi? Bagaimana cara menurunkan suhu pada anak yang lebih besar? Obat apa yang paling aman?

Hampir setiap tahun, pasien datang yang belum didiagnosis tepat waktu dengan ruptur tendon ekstensor jari subkutan. Cedera tertutup pada tendon ekstensor jari diamati pada berbagai tingkatan, tetapi paling sering di area sendi interphalangeal distal, yaitu di tempat perlekatan alat ekstensor dan di area interphalangeal proksimal. persendian.

N. I. Pirogov (1843) memperhatikan kesatuan fungsional dari ekstensor umum jari dan otot intrinsik tangan, yang membentuk aponeurosis dorsal atau alat ekstensor jari. Aponeurosis dorsal berbentuk pelat segitiga, yang bagian atasnya melekat pada phalanx distal, dan sudut alas diarahkan ke samping dan proksimal (Gbr. 89).

Tendon ekstensor umum jari pada tingkat phalanx proksimal dibagi menjadi tiga bundel. Bundel pusat melintasi sendi interphalangeal proksimal dan melekat pada dasar phalanx tengah. Bagian lateral tendon ekstensor umum bertemu, bergabung menjadi satu bundel, yang melintasi sendi interphalangeal distal dan melekat pada dasar phalanx distal. Pada tingkat sendi metacarpophalangeal, fasia bagian belakang jari membentuk bundel yang memanjang secara transversal.

Bagian distal mereka, yang memiliki jalur arkuata, menyatukan tendon ekstensor umum jari dengan serat tendon otot tangan sendiri yang datang dari samping. Dalam hal ini, semacam "kap" terbentuk, menutupi sambungan dari belakang dan dari samping. Saat jari bergerak, "tudung" meluncur bebas di atas permukaan belakang sendi interphalangeal proksimal.


Beras. 89. Alat ekstensor jari (menurut N. I. Pirogov).
1 - kanal tulang-fibrous jari terbuka; 2 - tendon fleksor dalam jari; 8 - lingkaran yang dibentuk dengan membelah tendon fleksor superfisial jari; 4 - mesenterium tendon; 5 - tendon ekstensor umum jari; c - tendon otot interoseus dan seperti cacing; 7 - sambungan intertendon alat ekstensor jari.

Dalam kasus pelanggaran integritas bundel sentral tendon ekstensor dengan pecahnya ligamen segitiga, serat lateral tendon dipindahkan ke sisi palmar. Kepala phalanx proksimal menonjol melalui celah yang dihasilkan antara bundel lateral yang berbeda dari tendon ekstensor (Gbr. 90). Kerutan selanjutnya dari bagian lateral memperbaiki falang tengah dalam posisi fleksi, dan falang distal dalam ekstensi; ada "gejala loop" - yang disebut kontraktur ganda pada jari.

Harus selalu diingat bahwa hanya fleksi jari yang memberikan relaksasi pada alat ekstensor. Fiksasi jari dalam posisi ekstensi dalam perawatan cedera alat ekstensor adalah kesalahan yang paling umum. Untuk diagnosis banding, harus diingat bahwa keseleo pada sendi interphalangeal distal jari jarang terjadi, dan luka memar serta robekan ekstensor lebih sering terjadi. Oleh karena itu, pemeriksaan rontgen selalu diperlukan.



Beras. 90. Posisi karakteristik jari tergantung pada tingkat kerusakan (ditunjukkan dengan panah) tendon ekstensor (a); pemisahan aponeurosis dorsal jari pada tingkat sendi interphalangeal proksimal dengan subluksasi phalanx tengah jari kelima (b).

Ada dua jenis ruptur subkutan pada alat ekstensor jari setinggi sendi interphalangeal distal: ruptur tanpa kerusakan dan dengan kerusakan tulang, tidak lengkap dan lengkap. Dengan yang pertama, gerakan ekstensor falang distal yang tidak lengkap dimungkinkan. Dengan yang kedua, perpanjangan tidak mungkin, "palu jari" terbentuk.


Beras. 91. Fiksasi sambungan interphalangeal distal dengan pelat logam dengan plester perekat dan gips (a, b); memperbaiki jari pada posisi "menulis" (c); operasi - jahitan tendon ekstensor (d).

Pengenalan ruptur subkutan pada tendon ekstensor jari tidak sulit jika ahli bedah memperhatikan anamnesis dan pemeriksaan pasien. Jenis cedera ini lebih sering terjadi setelah pukulan pantat tiba-tiba pada jari atau penyangga langsung pada jari. Dalam hal ini, jari memperoleh karakteristik posisi dan bentuk dari ruptur tendon, dan hilangnya fungsi ekstensi yang sesuai terjadi - ini adalah tanda-tanda yang dapat digunakan untuk menilai tingkat kerusakan pada alat ekstensor (lihat Gbr. 90).

Pengobatan ruptur tendon ekstensor subkutan. Berkenaan dengan pengobatan cedera subkutan pada tendon ekstensor, saat ini tidak ada satu jenis pun. Banyak penulis merekomendasikan penggunaan perawatan bedah - jahitan tendon dengan imobilisasi phalanx berikutnya; ahli bedah lain percaya bahwa hasil yang baik dan setidaknya tidak lebih buruk dapat dicapai dengan perawatan konservatif. Kami menganut pendapat ini sehubungan dengan ruptur ekstensor subkutan pada tingkat sendi interphalangeal distal. Untuk ruptur di area sendi proksimal, kami menganggap perawatan bedah diindikasikan.

Keberhasilan perawatan konservatif cedera ekstensor tertutup di area sendi interphalangeal distal bergantung pada pengenalan tepat waktu dan imobilisasi jari sepenuhnya. Setelah mencoba berbagai metode dan waktu fiksasi serta membandingkan hasilnya, sejak 1938 kami telah menggunakan imobilisasi jari pada posisi "menulis" - ekstensi di distal dan fleksi pada sendi interphalangeal proksimal (Gbr. 91) - untuk 4-6 unit ( E. V. Usoltseva, 1939). Fiksasi dilakukan dengan plester belakang, perban koloid atau lengket, lebih jarang dengan kawat Kirschner. Pada orang lanjut usia yang menderita perubahan terkait usia dan metabolisme pada sendi interphalangeal, kami membatasi diri untuk menggunakan belat dalam posisi jari setengah bengkok. Untuk pasien yang pekerjaannya membutuhkan gerakan yang berbeda dari phalanx distal, jika imobilisasi gagal, pembedahan dianjurkan.

Perawatan bedah

Saat ini, ahli bedah terus mencari cara baru untuk menjahit, mengamankan, dan menahan tendon ekstensor hingga sembuh. Preferensi diberikan pada belat internal dengan jeruji dan metode Bennel. Ujung distal dan proksimal ekstensor dijahit dengan kawat stainless steel atau benang nilon. Ujung utas dibawa ke luar dan diikat di atas tombol. Jika perlu, jahitan dilengkapi dengan jahitan tunggal dari samping, integritas kapsul sendi dipulihkan. Setelah 3-4 minggu, jahitannya dipotong dan ditarik keluar. Imobilisasi jari dicapai dengan perban plester atau kawat Kirschner transosseous. Ketika tendon robek dengan fragmen tulang, jahitan transosseous digunakan.

Jika terjadi kerusakan pada aponeurosis ekstensor jari pada tingkat sendi interphalangeal proksimal, berbagai metode tendoplasti juga ditawarkan untuk menyatukan ikatan lateral tendon ekstensor yang terpisah. Kerusakan tendon ekstensor pada tingkat sendi interphalangeal proksimal dipelajari oleh V. G. Vainshtein (1958). Tujuan dari operasi ini adalah untuk memperbaiki kelainan bentuk dan mengembalikan alat ekstensor jari. Koreksi dicapai setelah alokasi dan pemulihan rasio bundel lateral, serat polerik dan oblik aponeurosis.

Sebagian besar ahli bedah di dalam dan luar negeri percaya bahwa cedera subkutan baru pada tendon ekstensor harus ditangani secara konservatif. Alasan kegagalan terletak pada ketidakpatuhan terhadap prinsip dasar perawatan cedera ini. Kesalahan utama termasuk fiksasi jari yang cedera pada posisi ekstensi di sendi interphalangeal dan metacarpophalangeal proksimal dan periode imobilisasi yang tidak mencukupi - kurang dari 4 minggu.

Operasi harus selalu didahului dengan menghilangkan kaku dan kaku pada persendian tangan dan pemeriksaan kesehatan pasien. Hasil restorasi bedah alat ekstensor pada tingkat sendi interphalangeal proksimal lebih baik daripada di area sendi distal. Dalam literatur, ada laporan terisolasi tentang kasus cedera subkutan tendon ekstensor yang lebih jarang. ibu jari, ekstensor sendiri dari jari II dan formasi lain dari alat ekstensor.

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Pembedahan untuk penyakit dan cedera tangan

Alat musik utama manusia cenderung rusak karena tipis dan tipis struktur yang kompleks dan paparan konstan terhadap situasi berbahaya. Tentu saja, kita berbicara tentang tangan, atau lebih tepatnya tangan. Sayangnya, kerusakan tendon jari sama sekali tidak biasa. Jembatan antara jaringan otot dan tulang robek karena tendon, karena itu struktur anatomi, tidak dapat meregang, karena tidak memiliki elastisitas. Pecahnya tendon jari sama saja dengan kehilangan seluruh jari. Dan jika dengan cedera pada jari kelingking hanya 8% dari fungsi tangan yang hilang, maka dengan kerusakan pada ibu jari - semuanya 40%. Tidaklah sulit untuk menilai keseriusan masalah ini bahkan untuk orang yang tidak memiliki pendidikan kedokteran.

Klasifikasi cedera tendon jari

  1. Bergantung pada apakah ada pelanggaran integritas kulit, ada luka terbuka dan tertutup pada tangan. Tertutup, pada gilirannya, dibagi menjadi traumatis dan spontan, bila penyebabnya tidak diketahui, atau lebih tepatnya, terletak di dalam, dalam perubahan degeneratif.
  2. Jumlah yang rusak tendon jari cedera tunggal (tunggal) dan multipel. Jika ada kerusakan pada struktur lain - otot, tulang, pembuluh darah, saraf - cedera disebut gabungan.
  3. Sifat dan kekuatan agen traumatis menentukan apakah terjadi ruptur sebagian atau seluruhnya.
  4. Waktu munculnya masalah tangan yang ada diperhitungkan saat membagi cedera tendon jari untuk segar (0-3 hari), basi (4-20 hari) dan lama (3 minggu atau lebih).

Tendon fleksor jari pecah

Pasien datang kepada kami dengan keluhan tentang pelanggaran aktivitas satu jari atau lainnya. Rasa sakitnya bisa hilang, tetapi ketidakmampuan untuk menekuk jari tetap ada, yang membuat Anda datang ke dokter. Tangan memiliki dua otot yang melenturkan jari, namun salah satunya terletak dalam, dan yang lainnya dangkal. Untuk mengidentifikasi apakah tendon rusak dan yang mana, prosedur diagnostik sederhana dilakukan.

  • Jika phalanx kuku Anda tidak bengkok, maka fleksor dalam jari Anda terluka.
  • Jika, dengan phalanx utama (pertama) tetap, dua lainnya tidak menekuk, maka mereka terluka tendon kedua otot fleksor jari tangan. Kemampuan untuk menekuk jari lurus tetap ada, karena otot interoseus dan vermiform kecil bertanggung jawab untuk ini.
  • Jika hanya fleksor superfisial jari yang rusak, maka fungsi jari tidak terganggu, karena kerjanya dikompensasi oleh fleksor dalam.

Perawatan hanya terdiri dari melakukan operasi. Pada periode akut, dokter akan mencoba menjahit tendon. Ada banyak jenis jahitan tendon, banyak di antaranya ahli bedah kami. Jika terjadi kerusakan kronis atau ketidakefektifan operasi yang dilakukan, tendoplasti dilakukan - penggantian tendon dengan cangkok. Setelah cedera tendon jari yang menekuknya, perlu perban yang melumpuhkan di tangan dan lengan bawah selama 3 minggu.

Cedera tendon ekstensor jari

Anatomi jari ekstensor agak berbeda. Sebuah tendon berangkat dari otot ekstensor jari. Ini dibagi menjadi 3 bagian: bagian tengah dipasang ke phalanx utama, dan dua bagian samping dipasang ke paku. Dengan demikian, akibat cedera akan secara langsung bergantung pada bagian tendon mana yang rusak. Jika ini adalah bagian lateral, maka pasien tidak dapat meluruskan phalanx kuku dan jari terlihat seperti palu. Ketika bagian tengah terpengaruh, hiperekstensi sendi interphalangeal distal diamati. Jari seperti itu secara kiasan disebut "boutonniere". Jika area yang rusak tendon jari terletak lebih tinggi, jari mengambil posisi bengkok dan orang tersebut tidak dapat melepaskannya sendiri.

Karena fakta bahwa ujungnya tendon ekstensor jari tangan jangan menyimpang jauh, Anda dapat mencapai peleburannya tanpa operasi dengan memasang gips. Setiap tingkat kerusakan memiliki posisi fiksasi tersendiri. Namun, kami tidak dapat mengetahui dengan andal apakah ujung tendon telah tumbuh bersama, apakah ada kondisi untuk ini, oleh karena itu, taktik operasional saat ini lebih disukai.

Tentunya artikel di situs tersebut bukanlah pedoman bagi Anda untuk membuat diagnosis sendiri. Bagaimanapun, konsultasi dokter diperlukan. Ahli Traumatologi di Pusat layanan kesehatan GarantClinic mengembangkan arah seperti bedah mikro tangan dan menerima pasien dengan tendon jari pecah. Kami menggunakan teknologi yang memenuhi standar Eropa untuk melakukan operasi padat karya yang kompleks di tangan, dan kami tersedia untuk semua segmen populasi.

Relevansi topik cedera tendon tidak memerlukan bukti, jika hanya karena sekitar 28-28% dari semua cedera tangan dan jari disertai dengan cedera tendon. Durasi perawatan rehabilitasi setelah cedera tendon mencapai 8-12 bulan, yang sebanding dalam kehilangan tenaga kerja dengan cedera paling parah pada sistem muskuloskeletal. Pada saat yang sama, administrasi institusi medis masih mempertahankan sikap dangkal terhadap cedera tendon, yang memerlukan pengurangan kompleksitas operasi, pengurangan hari tidur yang tidak masuk akal untuk pasien ini, banyak pelanggaran dalam program rehabilitasi menuju pengurangannya, dll. .

Statistik dan klasifikasi

Statistik kerusakan pada struktur tangan dibahas dengan berbagai cara dalam literatur. Tanpa mempelajari seluk-beluknya, Anda harus tahu bahwa tendon fleksor jari paling sering rusak. Di tempat kedua adalah cedera yang sama, tetapi dikombinasikan dengan kerusakan saraf jari dan tangan.

Cedera paling umum ketiga adalah pada tendon ekstensor di tingkat yang berbeda- dari ujung jari ke sepertiga tengah lengan bawah. Lokalisasi kerusakan pada tendon fleksor jari dimungkinkan pada tingkat mana pun. Dari sudut pandang anatomi, struktur tendonnya sama. Pada jari yang berbeda, ini berbeda terutama di area penampang dan di beberapa area dalam bentuk bagian ini. Pada saat yang sama, pemulihan tendon secara bedah pada berbagai tingkat tangan memiliki ciri khas. Pengalaman praktis ahli bedah plastik telah menunjukkan bahwa, tergantung pada karakteristik teknik perbaikan tendon fleksor dan pasca operasi perawatan rehabilitasi disarankan untuk mengalokasikan 5 zona kerusakan.

Beras. 1 Skema membagi tendon fleksor menjadi zona

Area kerusakan tendon fleksor.

Perawatan cedera terisolasi pada tendon fleksor tangan dan jari yang dikombinasikan dengan kerusakan bundel neurovaskular merupakan masalah yang sulit dalam operasi tangan. Namun, jenis cedera yang paling kompleks dianggap sebagai kombinasi dari patah tulang dengan kerusakan pada semua struktur jaringan lunak. Detasemen yang tidak lengkap dianggap kerusakan pada jari (jari) atau tangan oleh lebih dari setengah penampang dengan putusnya pembuluh darah dan saraf, serta detasemen, di mana ada hubungan bagian segmen yang rusak dengan segmen itu sendiri dipertahankan; selesai - ketika bagian segmen yang terlepas tidak memiliki hubungan dengan bagian lainnya.

ORGANISASI PENGOBATAN

Perawatan korban dengan kerusakan pada tendon, bundel neurovaskular, terutama dalam kombinasi dengan patah tulang tangan, harus dilakukan hanya di institusi medis khusus dan, sebagai pengecualian, di rumah sakit biasa, dengan spesialis terlatih, khusus peralatan dan fasilitas. Daftarnya minim Peralatan yang diperlukan harus mencakup:

  1. Meja operasi.
  2. Meja samping untuk operasi pada ekstremitas atas.
  3. Lampu tanpa bayangan dan lampu samping.
  4. mikroskop operasi.
  5. Kaca pembesar yang dipasang di kepala teropong dengan iluminator serat.
  6. Kursi dengan ketinggian tempat duduk yang dapat disesuaikan.
  7. Linen steril dalam jumlah yang cukup.
  8. Diathermocoagulator bipolar dengan tip.
  9. Mikrokoagulator untuk pembuluh kecil.
  10. Manset pneumatik dengan pengukur tekanan untuk penyesuaian tekanan.

Selain instrumen bedah umum, daftar peralatan yang diperlukan harus mencakup:

  1. Pisau bedah sekali pakai steril dengan pegangan.
  2. Pinset adalah anatomi, bedah, bedah mikro.
  3. Kait berukuran kecil dan sedang.
  4. Probe berbentuk kancing, berlekuk, dengan lingkaran.
  5. Raspator lurus dan berlekuk dengan ukuran berbeda.
  6. Pahat berukuran kecil.
  7. Penjepit tulang kecil.
  8. Palu 50 gr. dengan pegangan.
  9. Bor manual inertialess ukuran kecil dengan satu set bor.
  10. Kirschner berbicara.
  11. Kawat titanium dalam gulungan.
  12. Jarum atraumatik dengan berbagai ukuran.
  13. Bahan jahitan dari #5/0 hingga #10/0 (monofilamen, dikepang, dapat diserap, dll.).
  14. Film tetrafluoroetilen ultra-tipis dengan ketebalan 25-40 mikron.
  15. Satu set instrumen untuk operasi pada tendon (Rozova).
  16. Satu set instrumen mikro untuk operasi pada pembuluh kecil dan saraf dengan diameter hingga 3 mm.
Kualifikasi Ahli Bedah

Hasil anatomis dan fungsional terbaik dalam perawatan pasien dengan cedera tangan yang parah hanya dapat dicapai oleh seorang ahli bedah yang berspesialisasi dalam bedah tangan, memiliki pengalaman yang cukup dalam operasi tersebut dan terus-menerus bertujuan untuk meningkatkan keterampilan, mengikuti kemajuan pesat bedah. teknologi.

Spesialis semacam itu bisa menjadi ahli traumatologi dengan pelatihan bedah umum yang baik, yang telah lulus spesialisasi yang sesuai.

Seorang spesialis dalam perawatan pasien dengan cedera tangan yang parah harus mempertimbangkan hal-hal berikut:

a – mekanisme kerusakan;

b - zona dan tingkat kerusakan;

c - sifat luka (tingkat kontaminasi mekanis dan mikroba);

d - profesi dan usia pasien;

e - tingkat perkembangan intelektual korban.

Peran spesialis dalam bedah tangan meningkat secara signifikan saat memberikan spesialisasi perawatan medis terluka di tangan, serta saat melakukan operasi rekonstruksi dalam jangka panjang. Operasi semacam itu, selain keterampilan, membutuhkan pemikiran non-standar dan pengerahan tenaga profesional.

Seorang spesialis bedah tangan harus menguasai teknik manipulasi bedah mikro, terkadang berjam-jam, oleh karena itu persyaratan tertentu dikenakan pada kesehatan, ketekunan, dedikasi, pelatihan keterampilan profesional yang konstan.

Anestesi

Saat melakukan intervensi bedah di tangan anestesi umum jarang digunakan. Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, dalam 70% kasus anestesi diberikan oleh ahli trauma itu sendiri, menggunakan berbagai metode anestesi lokal dan konduksi.

Ahli traumatologi harus menguasai salah satu metode anestesi konduksi. Terlepas dari metode anestesi, itu harus memenuhi persyaratan berikut:

a) memberikan panjang dan kedalaman yang cukup;

b) menciptakan peluang bagi ahli bedah untuk menghubungi korban, mis. jangan matikan kesadaran;

c) tidak menimbulkan komplikasi umum dan lokal.

Perawatan bedah primer luka tangan (PHO) dengan

kerusakan pada tendon, formasi neurovaskular dan

tulang.

Ada PST awal (dilakukan dalam 24 jam), tertunda (hingga 48 jam), dan terlambat (lebih dari 48 jam). Biasanya, ini diindikasikan untuk korban dengan patah tulang terbuka, dislokasi dan cacat tulang, luka robek yang dalam dan cacat jaringan lunak, serta untuk pelepasan jari (tangan) yang tidak lengkap dan lengkap.

Persyaratan PST luka tangan: atraumatic; ekonomi marjinal; radikalisme yang masuk akal; pelestarian maksimum segmen.

Untuk seorang ahli bedah yang tidak berspesialisasi dalam operasi tangan, taktik harus dianggap dapat diterima ketika, setelah memasukkan korban, ia terbatas pada toilet luka, menghentikan pendarahan luar, menjahit (hanya pada luka sayatan) dan melumpuhkan segmen tersebut. . Dalam hal ini, pasien harus dirujuk ke rumah sakit khusus. Jika persyaratan ini tidak terpenuhi, tendon yang rusak dipindahkan ke salurannya dan difiksasi dengan jaringan parut. Mengembalikan fungsi menjadi bermasalah atau tidak mungkin. Tingkat perkembangan bedah tangan saat ini melibatkan, bersama dengan PST, untuk melakukan seluruh kompleks operasi rekonstruktif dan restoratif.

Apa yang harus dilakukan selama perawatan bedah primer pada luka tangan dan jari? Pertama, luka yang terkoyak harus diubah menjadi luka potong (tujuannya adalah penyembuhan luka yang utama). Kedua, luka perlu dibedah untuk melakukan diagnosis kerusakan yang lengkap. Kemudian diperlukan pemulihan semua struktur yang rusak (tulang, tendon, pembuluh darah, saraf) dan melakukan operasi plastik, jika perlu.

Ini adalah langkah pertama. Setelah luka sembuh, kandungan utama pengobatan adalah program individu yang bertujuan mengembalikan fungsi tangan yang hilang akibat cedera. Perawatan bedah primer, yang dilakukan oleh spesialis berpengalaman, meletakkan dasar yang kuat untuk perawatan restoratif yang efektif.

Diagnostik

Berbagai faktor yang merusak, kepadatan tinggi formasi anatomi penting, menentukan kompleksitas diagnosis, operasi bedah, rehabilitasi.

Pencarian metode rasional untuk mengembalikan fungsi tendon yang rusak telah berlangsung lebih dari 100 tahun. Penilaian yang benar secara emosional tentang kesulitan perawatan restoratif tendon adalah milik A.M. Volkova (1991). "Mungkin di cabang operasi lain tidak ada begitu banyak kekecewaan dengan hasil fungsional yang tidak memuaskan seperti pada operasi tendon fleksor."

Tingginya angka hasil yang tidak memuaskan disebabkan oleh faktor-faktor berikut:

Kepadatan dan kekencangan dinding kanal berserat tulang yang signifikan;

Kompleksitas bentuk kanal tulang-fibrous;

Mobilitas tendon yang signifikan, menyediakan fungsi jari;

Pembentukan adhesi cicatricial tendon yang tak terelakkan dan alami secara biologis jika terjadi kerusakan.

Diagnosis kerusakan pada fleksor jari dalam dan superfisial tidaklah sulit (Gbr. 2, 3).

Pemulihan primer tendon fleksor jari yang rusak dimungkinkan jika sejumlah kondisi terpenuhi:

  1. Korban harus dirawat di rumah sakit di institusi medis khusus, di mana operasi rekonstruktif dan perawatan rehabilitasi dapat dilakukan.
  2. Institusi medis harus memiliki fasilitas dan peralatan yang sesuai (lihat di atas).
  3. Spesialis dari institusi medis harus memenuhi persyaratan:

a) memahami secara rinci anatomi normal, varian, dan patologis tangan;

b) mengetahui dan dapat melakukan beberapa opsi untuk setiap operasi rekonstruksi dan restorasi tertentu;

c) amati pasien sampai hasil akhir.

  1. Pasien berkewajiban untuk secara ketat dan akurat mematuhi semua resep medis. Keberhasilan pengobatan hanya dimungkinkan dengan upaya bersama antara dokter dan pasien.

Operasi untuk cedera primer tendon fleksor jari

Perbaikan tendon fleksor jari yang cedera tidak boleh ditunda. Jika perlu, PST dilakukan untuk menciptakan kondisi jahitan tendon primer.

Aturan umum untuk menerapkan jahitan tendon pada fleksor jari

Hindari sayatan memanjang pada jari, yang menyebabkan kerusakan tambahan pada ligamen pendukung tendon fleksor (Gbr. 4).

Skema sayatan kulit selama operasi pada tendon fleksor.

  1. Ujung proksimal harus terlihat melalui pendekatan transversal tambahan sepanjang garis lipatan palmar distal.
  2. Cedera minimal pada saluran berserat tulang; akses ke area jahitan tendon melebar karena penutup "katup" dari saluran berserat tulang, yang dipulihkan pada akhir operasi.
  3. Jahitan harus dibuat dengan benang tipis yang kuat dengan koefisien peregangan linier terendah (lavsan No. 4 dan analognya). Diperlukan adaptasi tambahan pada tepi tendon dengan jahitan tipis yang dapat diserap (jahitan tipe Dexon No. 6, PDS II No. 5.6, dll.).
  4. Persyaratan jahitan tendon:

a) jahitan harus sederhana dan mudah dilakukan;

b) ujung tendon yang dijahit harus dicocokkan tanpa kumpulan, puntiran dan deformasi;

c) kencangkan ujung tendon dengan kuat, cegah diastasis cicatricial di antara ujung tendon;

d) pelestarian permukaan geser tendon;

e) pelestarian sirkulasi intra-batang di tendon dan, jika mungkin, di paratenon;

e) jahitan tidak boleh menyebabkan reaksi jaringan tendon atau defibrasinya;

g) jahitan penahan dibuat dengan benang yang tidak dapat dilepas dengan simpul yang dibenamkan ke dalam ketebalan tendon.

Lebih dari 70 jenis jahitan tendon diketahui. Angka seperti itu tidak menunjukkan kesempurnaan, tetapi tidak ada jahitan yang diusulkan sejauh ini tanpa kekurangan yang serius.

Jenis jahitan yang direkomendasikan adalah jahitan Kuneo spiral (diputar secara spasial). Ini memenuhi semua persyaratan untuk jahitan tendon. Kerugian relatif dari jenis jahitan ini adalah perlunya aplikasi yang hati-hati. Jahitan Cuneo yang dilakukan secara sembarangan menyebabkan jaringan parut kasar dan fusi dinding kanal osteofibrous dengan ujung tendon yang dijahit.

Pilihan benang jahitan harus mendapat perhatian paling serius. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah besar bahan jahitan atraumatik telah muncul, termasuk untuk jahitan tendon. Di antara benang impor yang paling umum digunakan untuk menerapkan jahitan penahan, direkomendasikan: e tilon № 2/0, mersilk № 0, mersilene № 2.

Bahan jahitan dalam negeri lebih mudah diakses, jauh lebih murah, dan dengan pemilihan yang tepat dalam hal kekuatan fiksasi, tidak adanya sifat yang tidak diinginkan tidak kalah dengan yang diimpor. Persyaratan ini terpenuhi jalinan lavsan Nomor 4. Penting untuk memperingatkan ahli trauma terhadap penggunaan bahan jahitan nilon rumah tangga. Ini memiliki koefisien tegangan linier yang tinggi dan tidak dapat digunakan untuk menghubungkan ujung tendon yang rusak.

Metode jahitan primer tendon fleksor dalam

Dalam kasus cedera tendon, 5 zona dibedakan. Pada level masing-masing, teknik recovery memiliki karakteristik dan perbedaan tersendiri yang berdampak signifikan pada hasil akhir.

Pertimbangkan contoh klinis spesifik.

Zona 1. Opsi 1. Data awal: luka sayat dengan arah melintang, dengan memotong tendon hampir dari tempat perlekatan ke phalanx kuku.

Varian kerusakan yang menguntungkan. Intervensi bedah terdiri dari reinsersi tendon.

A)

B)

Gbr.5 Skema pemasangan kembali tendon fleksor dalam dengan jahitan transosseous.

Gbr.6 Opsi fiksasi tendon a) paraossal; b) dengan benang balik melalui pelat kuku

Metodologi. Ujung proksimal tendon ditekan ke dalam luka dengan menekuk tangan dan jari. Jika teknik ini gagal, pendekatan transversal (1 cm) harus dilakukan pada tingkat sendi interphalangeal proksimal. Biasanya, ujung tendon terletak di dekat level ini, karena dipertahankan dari perpindahan lebih lanjut oleh struktur makan - mesenterium, yang berasal dari tendon fleksor superfisial.

Tendon dijahit dengan salah satu cara berikut: menurut Frisch, Rozov, Kuneo atau Bennel, dan benang dilakukan ke arah distal melalui loop kawat. Selanjutnya, 1-2 saluran diterapkan di phalanx kuku, di mana benang dibawa ke pelat kuku dan diikat dengan tegangan. Jahitan di kulit. Perban. Gerakan jari dimulai dari 5 hingga 6 hari. Setelah 4-5 minggu. tombol terputus, pasien disarankan untuk mengembangkan gerakan dengan beban (bola, ekspander).

Zona 1. Opsi 2. Data awal: luka sayatan dengan arah melintang setinggi phalanx tengah. Panjang segmen distal tendon adalah 0,5-1 cm.

Gbr.7 Skema jahitan intra-batang tendon

Metodologi. Dalam hal ini, metode jahitan intra-batang adalah yang paling dibenarkan (Gbr. 7). Ini terdiri dari: ujung tengah tendon yang rusak ditemukan dan dimasukkan ke dalam luka, kemudian dijahit sepanjang Kuneo, Frisch atau Lange. Hal utama adalah saat memeriksa kekuatan, jahitan tidak tergelincir dan tidak merusak tendon. Selanjutnya, tendon dilewatkan ke dalam kanal, kedua benang dimasukkan ke dalam segmen perifer dengan jarum tendon lurus dan dibawa ke ujung jari. Melalui tusukan yang sama, mereka dipindahkan ke phalanx kuku melalui saluran yang dibuat dengan penusuk. Utas diperbaiki pada sebuah tombol.

Dalam beberapa kasus, fiksasi tendon ke phalanx kuku dengan ulir melintang tidak dapat dilakukan atau tidak rasional.

Untuk ini, metode fiksasi diusulkan yang tidak melibatkan penerapan saluran di phalanx kuku. Ini terdiri dari berikut ini. Dengan akses seperti bayonet, tendon fleksor, yang robek dari phalanx kuku, terlihat. Mencoba untuk tidak merusak permukaan geser, tendon dijahit di sepanjang Frisch, Kuneo atau Lange; setelah itu, kedua ujung benang yang bebas dimasukkan ke dalam jarum tendon tebal lurus. Setelah membuat suntikan jarum di pangkal phalanx kuku sejajar dengan yang terakhir, jarum dilewatkan di bawah matriks kuku ke ujung jari. Dengan injeksi terbalik, kedua benang secara bergantian dilewatkan ke permukaan phalanx kuku, di mana mereka diikat dengan jahitan terputus selama 4 minggu (Gbr. 5).

Zona 1. Opsi 3. Data awal: luka insisi di area sendi interphalangeal proksimal, panjang segmen perifer lebih dari 1 cm

Gbr.8 Skema jahitan tendon fleksor setinggi phalanx tengah

Dalam hal ini, memperbaiki tendon ke phalanx kuku tidak dimungkinkan. Benang yang melewati segmen perifer tendon dapat memotong jaringan tendon dan merusak dinding saluran berserat tulang. Peradangan yang tak terhindarkan akan mengintensifkan proses jaringan parut. Dalam hal ini, luka melebar ke samping, dilakukan revisi. Untuk melacak integritas tungkai fleksor superfisial, saraf, dan cabang terminal arteri digital. Ujung tendon dijahit di sepanjang Kuneo, disatukan, dalam posisi ini benang diikat. Jahitan intramural diselesaikan dengan menerapkan jahitan adaptif puntir menurut Kleinert (skema) dengan benang 5/0-6/0 Supramid, Etylon atau Dexon 4/0, Dexon II Plus (Gbr. 9).

Gbr.9 Skema jahitan tendon menurut Kuneo dengan jahitan adaptif menurut Kleinert.

Zona 2. Yang paling sulit untuk memulihkan tendon.

Sinonim: "tanah tak bertuan", "tanah tak bertuan", "tanah tak bertuan", "zona terkutuk", dll. Kompleksitasnya disebabkan oleh: kekhasan struktur anatomi, amplitudo besar perpindahan tendon dalam, beban signifikan yang jatuh pada level ini. Batas-batas zona: sepertiga tengah phalanx tengah - tepi proksimal ligamen annular pertama jari (diagram).

Pada tingkat ini, tendon setengah tabung pipih tipis (seperti inilah tendon fleksor superfisial) terbagi menjadi 2 kaki, yang melekat pada bagian lateral phalanx tengah. Melalui setengah tabung ini melewati tendon silinder dari fleksor dalam. Ansambel anatomi dilengkapi dengan ligamen annular, berdekatan dengan kedua tendon.

Beberapa jenis kerusakan terjadi pada level ini. Yang paling khas dari mereka.

Pilihan 1 . Fleksor dalam ditranseksi pada jarak 1,5 cm dari phalanx kuku, bagian superfisial dipertahankan.

Solusinya di sini sesederhana kerusakan itu sendiri: jahitan terendam di dalam lubang. Dalam hal ini, fleksor superfisial tidak boleh dipotong.

Pilihan 2. Fleksor dalam rusak pada ketinggian 1,5 cm dari titik perlekatan ke phalanx kuku, pedikel superfisial disilangkan (satu atau keduanya).

Larutan. Kerusakan tergolong kompleks. Dalam kebanyakan kasus, dalam situasi seperti itu, eksisi fleksor superfisial dilakukan, karena diyakini mengganggu ekskursi tendon fleksor dalam yang menyatu. Tapi ternyata tidak.

Tendon fleksor superfisial menyumbang 60% dari gaya fleksi, sehingga peran pelestariannya sangat bagus. Dalam situasi ini, mereka menggunakan jahitan kaki dengan benang dibawa ke permukaan samping phalanx tengah (Gbr. 10), di mana mereka dipasang dengan kancing. Pada sebagian besar kasus, tingkat kerusakan tendon fleksor dalam bergeser 0,5-1,0 cm lebih ke arah sentral atau periferal (karena posisi jari pada saat cedera). Dalam hal ini, setelah jahitan intratruncal, proses jaringan parut tidak mempengaruhi tendon fleksor superfisial. Tentu saja, rekomendasi yang bijaksana diperlukan selama periode rehabilitasi, terutama pada mode motorik.

Gbr.10 Skema rekonstruksi untuk kedua tendon fleksor

Opsi 3. Kedua fleksor rusak, dan yang dangkal berada di tingkat persimpangan tendon (chiazma tendinum), dan yang dalam dekat dengannya.

Larutan. Tendon fleksor superfisial harus dipotong. Ini adalah tindakan paksa, tetapi harus dilakukan, jika tidak kedua tendon akan menyatu, dan rentang gerakan akan menentukan tendon fleksor superfisial (paling banter). Paling buruk, tidak akan ada gerakan. Pemotongan tendon fleksor superfisial harus dilakukan dari sayatan tambahan kecil di telapak tangan, yang dilakukan di sepanjang salah satu lipatan palmar (lebih baik - di sepanjang distal). Bersama dengan superfisial, tendon fleksor dalam juga dibawa ke dalam luka ini, sehingga dapat dijahit dengan lebih mudah.

Segmen perifer dijahit baik dengan jari bengkok, ketika tendon seolah-olah "lahir" dari saluran berserat tulang, atau dari akses yang diperpanjang (sayatan linier 1-2 cm di sepanjang permukaan palmar-lateral dari jari). Pada tahap selanjutnya, dengan menggunakan pemandu kawat, ujung tengah tendon fleksor dalam dilewatkan ke kanal berserat tulang ke tingkat kerusakan, di mana ia dijahit (jahitan Cuneo + jahitan puntir). Jika perlu, kembalikan ligamen annular.

Demikian pula, tendon fleksor dalam dipulihkan pada tingkat yang lebih proksimal, termasuk ligamen annular di pangkal jari. Karena tidak ada aturan tanpa pengecualian, ada juga di sini. Dalam beberapa kasus, pedikel tendon fleksor superfisial mulai hampir setinggi pangkal jari, yang merupakan kondisi yang menguntungkan untuk pemulihan kedua tendon (2 pedikel superfisial dan dalam). Untuk jahitan kaki dengan opsi ini, jahitan menurut Lange, Frisch atau Rozov lebih disukai.

Zona 3. Perbatasan - tepi proksimal ligamen annular - tepi perifer ligamen sendi pergelangan tangan (karpal).

Fitur zona. Tendon berhubungan erat dengan bundel neurovaskular dari saraf digital umum dan arteri digital umum. Lengkungan arteri superfisial. Pada orang tua, penyimpangan anatomi zona ke-3 tangan dimungkinkan karena perubahan cicatricial pada aponeurosis palmar (penyakit Dupuytren) atau cedera sebelumnya, penyakit radang dan seterusnya.

Lokasi superfisial saraf median di outlet ligamen karpal. Quadratus morti di pangkal telapak tangan dan 1 sinar.

Zona ini ditandai dengan seringnya kerusakan pada beberapa tendon 2 jari atau lebih sekaligus. Lebih sering terjadi kerusakan bersamaan pada saraf, arteri.

Dalam praktiknya, ada beberapa opsi kerusakan tendon fleksor di area ini.

Pilihan 1 . Kerusakan terisolasi pada tendon fleksor satu jari setinggi bagian tengah telapak tangan.

Larutan. Jahitan intra-batang diterapkan dengan benang yang kuat ke masing-masing tendon.

DI DALAM periode pasca operasi– gerakan awal, pemuatan terlambat.

Pilihan 2. Kerusakan pada 3-4 fleksor pada 2-3 jari di tengah telapak tangan.

Larutan. Setiap tendon dapat direstorasi dengan menerapkan jahitan submersible intra-batang yang kuat berdasarkan beban dosis awal. Diperbolehkan menggunakan jaringan adiposa, bagian dari dinding saluran berserat tulang atau selubung tendon sebagai lapisan di antara tendon.

Opsi 3. Kerusakan pada 2-3 tendon fleksor di pangkal telapak tangan.

Larutan. Semua tendon tunduk pada pemulihan melalui pengenaan jahitan submersible intra-batang yang kuat. Dalam hal menjahit fleksor superfisial dan dalam pada saat yang sama, sangat disarankan untuk menggunakan otot pendek telapak tangan (berbentuk cacing) sebagai bantalan. Untuk melakukan ini, otot digerakkan dengan trauma minimal di bawah fleksor superfisial dan difiksasi dengan 2-3 jahitan yang dapat diserap. Dalam hal ini, dimungkinkan untuk mencapai hasil maksimal dalam bentuk pemulihan fungsi jari sepenuhnya.

Zona 4. Batas-batas zona secara praktis bergantung pada lebar ligamen karpal + 0,5-1 cm proksimal dan distal.

Fitur zona. Tendon bersentuhan dengan bundel yang rapat di dinding kanal. Bersama dengan batang saraf median, secara lahiriah tidak berbeda dengan tendon. Banyak contoh jahitan yang salah pada ujung saraf dengan ujung tendon tertentu dikaitkan dengan hal ini.

Cedera tendon pada level ini untungnya jarang terjadi. Pemulihan tendon yang rusak akibat cedera di sini secara teknis tidak berbeda secara teknis dengan pemulihannya di zona 3. Ciri perencanaan operasi adalah reseksi wajib ligamen karpal sepanjang panjangnya, karena tendon yang menyatu pasti bertambah diameternya dan dapat memblokir fungsi semua tendon lain yang berada di dekat tendon yang dijahit dengan adhesi cicatricial. . Tidak mungkin dibatasi hanya pada pembedahan ligamen. Dalam hal ini, bekas luka yang baru terbentuk akan membentuk saluran yang lebih sempit dari sebelum cedera, meningkatkan tekanan pada tendon, seperti jerat. Akibatnya, disfungsi semua tendon mungkin terjadi.

Zona 5. Perbatasan: tepi proksimal ligamen karpal adalah transisi tendon ke otot perut. Tendon fleksor jari melengkapi tendon fleksor tangan itu sendiri. Selain itu, melewati arteri utama - radial dan ulnaris, serta saraf ulnaris dan median dengan vena yang menyertainya.

Fitur zona:

1) keberadaan ruang Pirogov;

2) adanya arteri utama, vena dan batang saraf dari bagian yang relatif besar;

3) tidak adanya selubung tendon dan saluran berserat tulang.

Ciri-ciri yang disebutkan di atas secara signifikan memengaruhi sifat cedera dan tingkat keparahannya, serta pendekatan pemulihan tendon yang rusak.

Dengan demikian, cedera ulnaris pada sepertiga bagian bawah lengan bawah, bersamaan dengan kerusakan pada tendon, sering disertai dengan persimpangan bundel neurovaskular ulnaris. Mengingat ide-ide modern, semua elemen perlu dipulihkan. Dalam hal ini, masalah tendon lebih mudah diselesaikan dengan menerapkan salah satu dari banyak jahitan intra-batang. Pemulihan pembuluh dan saraf membutuhkan keterampilan dan kemampuan khusus dari ahli traumatologi.

Jika kerusakan pada beberapa tendon terjadi pada level zona 5, masalahnya juga tidak sulit - jahitan intra-trunk diterapkan pada ujung tendon. Sulit untuk mengidentifikasi tendon dengan nama yang sama.

Ada trik yang bisa dilakukan. Jadi, di pintu masuk ke kanal fleksor, tendon fleksor superfisial dan dalam diatur dalam urutan tertentu, mengetahui yang mana, memungkinkan untuk mengidentifikasi ujung tendon.

Salah satu landmark mungkin lokasi khas arteri ulnaris dengan saraf (hanya tendon fleksor ulnaris tangan yang lewat di bawahnya), arteri radialis (di atasnya adalah jalur fleksor radial tangan dan tendon fleksor panjang jari ke-1). Dengan demikian, tersisa 8 tendon jari II-V. Tapi di sini juga, ada beberapa pedoman. Biasanya, dengan akses yang diperluas ke tendon fleksor yang rusak di sepertiga bagian bawah lengan bawah, semua tendon dapat dibagi menjadi dua kelompok - fleksor superfisial dan dalam. Agak lebih sulit untuk melakukan ini pada subjek brachycephalic, mis. orang jongkok, dengan lengan pendek dan tebal, lebih mudah - di dolichocephals.

Pembagian menjadi beberapa kelompok dilakukan berdasarkan ciri-ciri berikut: otot-otot tendon fleksor superfisial terletak tepat di bawah fasia lengan bawahnya sendiri, dan di dalam - di bawahnya; dasar kedalaman adalah membran interoseus (ruang Pirogov).

Tahap identifikasi selanjutnya adalah penentuan tendon fleksor jari kelima (kami mempertimbangkan kasus persimpangan lengkap semua struktur permukaan volar lengan bawah ke membran interoseus). Tengara: tendon ini lebih tipis, sedemikian rupa sehingga berbeda dari yang lain, terletak tepat di atas bundel neurovaskular ulnaris lebih dekat ke garis tengah lengan bawah.

Tendon fleksor jari II-III-IV tetap ada. Sekali lagi, lokasi mereka akan membantu mengidentifikasi tendon jari kedua - mereka berada di sebelah arteri radialis, sedikit lebih dekat ke garis tengah lengan bawah daripada arteri radialis. Tendon ini tidak boleh disamakan dengan tendon fleksor panjang jari pertama. Ini harus ditangani secara terpisah. Tendon fleksor panjang jari ke-1, terlepas dari namanya, memiliki bagian tendon yang lebih pendek: setelah keluar dari kanal fleksor, ia masuk lebih dalam dan miring, dengan arah umum menuju sepertiga bagian bawah ulna. Selain itu, otot perut dalam beberapa kasus dimulai pada jarak 3-4 cm dari ligamen karpal dan berfungsi sebagai panduan yang sangat baik untuk identifikasi. Seharusnya tidak bingung dengan serat melintang dari pronator kuadrat tangan.

Sedangkan untuk tendon jari III-IV, beberapa nuansa identifikasi dapat direkomendasikan untuk ahli bedah praktis.

Jadi, fleksor superfisial dari jari IV dan V sering menyatu dan menjadi satu tali pipih. Gambaran yang sama seringkali menjadi ciri khas tendon fleksor dalam jari IV dan V. Ciri khas tendon fleksor superfisial dan dalam telah dibahas. Tendon fleksor jari ketiga tetap ada. Jika tidak ada tolok ukur lain, maka ditentukan oleh prinsip residual. Dalam kasus lain, kedekatan tendon fleksor superfisial ke saraf median dapat memberikan bantuan. Perlu berhati-hati untuk tidak membiarkan jahitan salah satu ujung saraf dengan tendon jari ketiga. Dengan bantuan kaca pembesar operasi, dimungkinkan untuk memeriksa detail yang melekat hanya pada saraf: pembuluh kecil yang berbelit-belit di permukaan, arteri intrastem pada luka, yang mengeluarkan darah jika bekuan darah dikeluarkan dari lumen arteri dengan usap basah yang dicelupkan ke dalam larutan heparin. Selain itu, saraf memiliki pola teduh yang lebih menonjol, kurang berkilau dibandingkan tendon, terutama pada orang muda. Selain itu, dengan traksi ringan untuk segmen pusat saraf, otot tidak bergerak, untuk bagian perifer - jari, terutama III, tidak menekuk. Dimungkinkan untuk menyederhanakan identifikasi ujung perifer tendon fleksor hanya dengan menarik tendon yang sesuai. Semua hal di atas berlaku lebih luas, tentu saja, pada ujung tengah tendon. Verifikasi kebenaran identifikasi adalah pencocokan yang tepat dari bagian tendon setelah jahitan intratruncal diterapkan. Tentu saja, kita berbicara, pertama-tama, tentang cedera seperti luka potong.

Pemulihan tendon, saraf, arteri lengan bawah adalah prosedur yang melelahkan dan panjang. Beberapa spesialis membiarkan diri mereka secara terpisah memulihkan hanya tendon fleksor dalam, dan yang superfisial dijahit menjadi satu blok. Teknik perbaikan ini harus sangat ditolak dan mencari perbaikan tendon selektif. Dengan kata lain, setiap tendon harus dijahit secara terpisah, meskipun ada ancaman jaringan parut dari semua tendon yang dijahit menjadi satu blok. Untuk mencegah hasil seperti itu selama periode rehabilitasi, disarankan untuk melakukan gerakan terpisah dengan masing-masing jari secara terpisah, mulai dari 4-5 hari setelah operasi. Dengan pendekatan ini, keparahan bekas luka berkurang, tidak menghalangi tendon yang berdekatan, dan dalam jangka panjang, hasilnya melebihi semua harapan.

Karena banyaknya bangunan yang rusak, muncul pertanyaan tentang urutan restorasi.

Secara alami, jika terjadi dekompensasi aliran darah arteri, arteri dijahit terlebih dahulu. Pilihan yang mendukung pemulihan satu atau beberapa arteri diputuskan secara sederhana: mereka memulihkan lebih banyak arteri besar. Ini biasanya radial, tetapi juga terjadi sebaliknya. Pada saat yang sama, ahli bedah, setelah memulihkan arteri, mempersulit proses pemulihan tendon fleksor panjang jari ke-1. Itu terletak di bawah arteri, jika kita mempertimbangkan level 4-5 cm di atas ligamen karpal. Jadi, disarankan untuk menjahit tendon ini terlebih dahulu, dan kemudian melanjutkan ke pemulihan arteri. Jahitan tendon pada satu tendon tidak memakan banyak waktu, sehingga iskemia transendental tidak dapat terjadi. Taktik ini lebih disukai, karena ahli bedah tidak melukai arteri dan tidak terjadi trombosis.

Tahap kedua memulihkan tendon yang tersisa dari kelompok dalam. Urutan pemulihan tidak kritis. Hal utama adalah mencegah peregangan berlebihan pada salah satu tendon, yang dapat berdampak buruk pada posisi jari dalam jangka panjang: satu jari atau lainnya akan melorot, atau, sebaliknya, memiliki batasan ekstensi. Ini kurang penting untuk tendon fleksor superfisial, tetapi di sini juga, ketelitian jahitan tendon sangat menentukan keberhasilan operasi secara keseluruhan.

Agar berhasil mengembalikan geser semua tendon, disarankan untuk menggunakan spacer antara kelompok tendon superfisial dan dalam, dan, dalam beberapa kasus, di ruang Pirogov. Bahan yang paling cocok adalah film ultrathin 25-40 µm dari tetrafluoroetilena. Ditempatkan di antara tendon dan difiksasi dengan jumlah jahitan terpisah yang cukup, ini merupakan isolator yang sangat baik. Itu tidak memerlukan pengangkatan, dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan berkontribusi pada pembentukan bekas luka yang optimal di lokasi cedera tendon. Dari bahan lain, pemotongan fasia dari fleksor superfisial dapat direkomendasikan. Dimungkinkan untuk memotong lembaran dengan lebar 3-3,5 cm dan panjang hingga 8-10 cm, biasanya ini cukup untuk mengisolasi tendon. Kerugian dari bahan ini adalah fusi cicatricial dengan tendon yang dijahit; ini mengurangi nilai fasia sebagai insulator tendon. Dimungkinkan juga untuk menggunakan otot individu sebagai insulator, misalnya pronator persegi.

Plasti tendon dua tahap.

Pada tahap pertama, dengan hati-hati membedah bekas luka dengan pembuluh dan saraf jari yang tersegel di dalamnya, sebuah kanal terbentuk. Batang atau tabung Teflon ditempatkan di dalamnya. Pada tahap yang sama, struktur jaringan lunak - saraf, pembuluh darah, ligamen annular - dapat dipulihkan. Pada tahap kedua, 8 minggu kemudian, dengan proses reparasi yang tidak rumit, batang diganti dengan autograft tendon. Dinding kanal yang baru terbentuk selama pemeriksaan mikroskopis selama periode ini paling sesuai dengan persyaratan selubung tendon. Cara terbaik untuk memperbaiki cangkok tendon ke phalanx kuku, dari sudut pandang kami, adalah metode Bennel (1942). Pada tingkat lengan bawah, tendon dijalin menjadi tunggul tendon dan dijahit dengan jahitan terputus terpisah (metode Pulvertaft). Tahap kedua menyelesaikan masalah - memulihkan kontinuitas tendon, yang juga bukan hal utama dalam perawatan. Perawatan restoratif pasien sangat penting.

Pergerakan awal tendon di saluran berserat tulang adalah cara paling sederhana dan paling mudah diakses untuk mencegah pembentukan adhesi cicatricial yang kuat pada periode pasca operasi. Banyak ahli menggunakan gerakan aktif awal, menganggap jalur ini satu-satunya yang benar. Tetapi gerakan juga dapat memberikan efek yang tidak diinginkan dalam bentuk aktivasi proses fibroplastik (Mason M.L., Allen M.E.). Dengan beban yang konstan dan intens, gerakan aktif pada akhir minggu ketiga, saat bekas luka yang kuat berkembang, menjadi tidak mungkin.

Teknik untuk mengembangkan gerakan jari aktif pada periode pasca operasi.

Itu harus menggabungkan manfaat istirahat dan martabat gerakan dan menjadi sebagai berikut. Selama 3-4 hari pertama, anggota tubuh yang dioperasi disediakan. Setelah edema mereda, tendon dipindahkan ke amplitudo semaksimal mungkin dengan meregangkan jari secara aktif. Gerakan tunggal tendon tidak menyebabkan reaksi alternatif-eksudatif aktif dari dinding selubung tendon. Sehari kemudian, tendon digerakkan ke arah yang berlawanan, juga secara aktif. Kedua posisi diperbaiki dengan belat plester yang bisa dilepas. Teknik ini ditujukan bukan untuk mematahkan adhesi yang terbentuk antara dinding kanal dan tendon, tetapi untuk meregangkannya. Pada akhir minggu ketiga, sebagian besar pasien berhasil mendapatkan amplitudo fleksi jari yang memuaskan. Pengembangan gerakan lebih lanjut dilakukan dengan menggunakan ekspander (busa, karet, pegas, dll.). Hasil akhir diperhitungkan tidak lebih awal dari 6-7 bulan. setelah operasi. Terkadang kemajuan peningkatan amplitudo gerakan berlangsung hingga 8-12 bulan. Perlu dicatat bahwa karakter pasien, ketekunan dan ketekunannya sangat penting dalam mencapai kesuksesan. Teknik ini dapat dilengkapi dengan perawatan fisioterapi. Namun, kami tidak melihat perbedaan yang signifikan dalam hasil.

REHABILITASI

Ini adalah pekerjaan yang rumit, panjang, dan melelahkan dengan setiap pasien, bahkan bisa dikatakan demikian dengan setiap jari setiap pasien. Ini membutuhkan kesabaran dari pasien dan dokter. Rehabilitasi dilakukan oleh dokter rehabilitasi, tetapi tanggung jawab untuk hasil akhir masih terletak pada ahli bedah operasi. Durasi rehabilitasi bisa berbeda - dari beberapa minggu hingga beberapa bulan. Selama ini, pasien tidak boleh dipulangkan untuk bekerja, jika tidak semua upaya akan sia-sia. Aktivitas industri dan pekerjaan tidak sesuai.

Tidak seperti cedera tendon cedera tendon fleksor sering diabaikan, yang dikaitkan dengan gagasan luas tentang hasil yang relatif menguntungkan pada cedera lokalisasi ini, dengan insiden komplikasi akhir yang rendah. Namun demikian, tendon ekstensor mewakili struktur akhir dari peralatan kompleks yang memastikan transmisi upaya otot eksternal dan internal dari fungsi seimbang jari yang diperlukan untuk seseorang ("eksternal" mengacu pada otot yang hanya diwakili oleh tendon mereka di tangan). Kerusakan pada tingkat mana pun dari mekanisme yang berfungsi dengan baik ini, baik itu tulang, kulit, formasi tendon-otot, pembuluh darah atau saraf, dapat menyebabkan kekakuan dan disorganisasi fungsi jari.

Untuk memudahkan penilaian kerusakan, dan sampai batas tertentu untuk pemilihan metode pengobatan, tendon ekstensor di area tangan dan distal lengan bawah dibagi menjadi delapan zona. Kerusakan pada zona I (jari kaki palu) disertai dengan pelanggaran mekanisme ekstensi pada tingkat sendi interphalangeal distal, yang mengakibatkan kelainan bentuk jari kaki palu yang khas. Cedera tertutup ini merupakan hasil dari fleksi tiba-tiba phalanx terminal, yang berada dalam posisi ekstensi maksimal. Akibatnya, terjadi pecahnya ujung tendon atau terlepasnya tendon dari tulang beserta pecahan tulang dengan berbagai ukuran. Perpanjangan aktif phalanx distal menjadi tidak mungkin. Deformitas serupa mungkin disebabkan oleh luka sayat atau luka terbuka lainnya pada kulit, dikombinasikan dengan cedera tendon.

DI DALAM tanggal awal pengobatan cedera tendon tertutup pada tingkat sendi interphalangeal distal harus terdiri dari belat hingga enam minggu dalam posisi ekstensi phalanx terminal. Sendi jari atau tangan lainnya harus tetap tidak tersumbat, termasuk kebutuhan untuk mempertahankan gerakan aktif pada sendi interphalangeal proksimal. Jika, pada akhir periode 6 minggu, perpanjangan sulit dilakukan, imobilisasi hanya dapat dilanjutkan pada malam hari selama enam minggu berikutnya, diikuti dengan kontrol ketat. Untuk setiap kekambuhan, belat terus menerus harus dilanjutkan selama tiga minggu. Dengan penggunaan imobilisasi plester yang berkepanjangan, perlu memperhatikan kondisi kulit untuk menghindari maserasi dan nekrosis. Untuk bantuan yang lebih andal dengan subluksasi pada sendi interphalangeal distal, salah satu metode fiksasi bedah dengan jarum rajut terkadang digunakan.

membuka kerusakan jenis jari palu bisa menjadi masalah medis yang serius. Dengan melintang luka potong tendon dan kulit paling baik dijahit dengan jahitan terpisah menggunakan jahitan yang tidak dapat diserap. Jika ujungnya tidak dapat disatukan, mereka menggunakan pencangkokan kulit dan penggantian plastik primer dari cacat tendon, atau bedah rekonstruksi dalam periode selanjutnya. Perawatan darurat meliputi bilas luka/sendi, pembalutan, pemberian antibiotik spektrum luas, belat dalam posisi ekstensi, dan persiapan cepat selanjutnya untuk pembedahan, yang harus dilakukan dalam 24 jam ke depan.

Zona II termasuk cedera tendon dalam proyeksi diafisis phalanx tengah. Penyebab cedera biasanya terkait dengan luka sayat atau patah tulang terbuka. Cedera tendon kurang dari 50% dari lebarnya tanpa kehilangan fungsi ekstensi dapat diobati secara konservatif, dengan perawatan luka dan 7-10 hari belat dalam posisi ekstensi, diikuti dengan perkembangan gerakan aktif. Jika lebih dari 50% kerusakan atau ekstensi DMFS sulit, kontinuitas tendon harus dipulihkan, diikuti dengan belat atau fiksasi DMFS yang diperpanjang dengan jarum rajut selama 6-8 minggu sesuai dengan protokol perawatan hammer toe. Dalam kasus fraktur terbuka dengan cedera pada ekstensor, fraktur dirawat dan tendon direkonstruksi, diikuti dengan serangkaian tindakan yang bertujuan memulihkan aktivitas motorik.

Pemisahan kaki tengah Keseleo tendon di area perlekatannya ke phalanx tengah diklasifikasikan sebagai cedera zona III dengan pelanggaran awal mekanisme ekstensi di PMFS. Dengan tidak adanya perawatan, cedera seperti itu berakhir dengan subluksasi bagian lateral ekstensor ke arah palmar, dengan perkembangan, setelah 1-2 minggu, kelainan tipe boutonniere klasik, di mana phalanx tengah ditekuk dan akhir dalam posisi hiperekstensi. Pemeriksaan pasien mengungkapkan terbatas atau tidak ada ekstensi aktif di PMFS. Dengan cedera segar tertutup nyeri dan pembengkakan di area PMPS dapat mempersulit diagnosis pelepasan pedikel sentral. Dalam kasus seperti itu, taktik yang paling rasional termasuk memasang PMFS yang diperpanjang, memantau pasien dan pemeriksaan ulang setelah tujuh hari. Metacarpophalangeal dan DMFS tidak dikenakan imobilisasi bersama dengan PMFS. Jika setelah seminggu diagnosis avulsi pedikel sentral tertutup dikonfirmasi manifestasi klinis, imobilisasi plester dilanjutkan selama 4-6 minggu dengan inspeksi mingguan. Pada akhir periode imobilisasi, rehabilitasi terencana untuk rentang gerak penuh mengikuti.

Pada zona kerusakan terbuka III melakukan perawatan luka, termasuk mencuci, mengangkat jaringan yang tidak dapat hidup, artrotomi sesuai indikasi dan penutupan plastik cacat dengan kekurangan jaringan lunak lokal. Tendon diperbaiki dengan jahitan primer atau dibiarkan sembuh secara alami dengan fiksasi pin transarticular selama 4-6 minggu. Di zona ini, ada kemungkinan penyembuhan dengan niat sekunder, karena karena struktur alat ekstensor, retraksi bagian yang terlepas tidak terjadi saat PMFS dipegang pada posisi ekstensor.

Zona IV terletak di atas phalanx proksimal. Cedera pada tendon ekstensor di area ini seringkali merupakan akibat dari fraktur phalanx proksimal. Keseleo tendon di sini cukup luas, yang menjelaskan tingginya frekuensi ruptur tidak lengkap. Tetapi bahkan dengan ruptur total, tendon yang terlepas tidak bermigrasi secara proksimal, tetapi ditahan oleh bundel sagital, mirip dengan cedera zona III.

keseleo tendon pada tingkat zona IV mempengaruhi ruang yang relatif luas, oleh karena itu, dalam banyak kasus, untuk kelengkapan pemeriksaan dan perawatan, perlu dilakukan perluasan luka sayatan melalui pembedahan. Pada beberapa pasien, dimungkinkan untuk mendekatkan ujung tendon dengan jahitan intratendinous. Tetapi karena bundel tendon di area ini sering kali tetap rata, jenis jahitan ini mungkin tidak dapat menahan sambungan dalam kondisi yang dapat diandalkan. Dalam kasus seperti itu, tendon dapat dijahit dengan jahitan sederhana atau jahitan "dekat/jauh-jauh/dekat" (jahitan matras horizontal) untuk menyelesaikan tugas tersebut. Gerakan awal dalam fleksi aktif dan ekstensi pasif direkomendasikan.
Jika kerusakan zona IV dikombinasikan dengan fraktur phalanx proksimal, maka fiksasi fraktur yang stabil sangat menyederhanakan hubungan awal tendon dengan pekerjaan jari.

Cedera terbuka zona V biasanya timbul akibat pukulan ke gigi lawan. Pada bab ini, pengobatan luka tersebut dibahas pada bagian "Infeksi". Cedera tertutup tidak khas untuk area ini dan, biasanya, memengaruhi bagian radial dari ligamen transversal, yang menyebabkan subluksasi atau dislokasi tendon ekstensor jari ke ruang intermetakarpal di sisi ulnaris. Harus diingat bahwa cedera seperti itu dapat terjadi pada orang tua dengan latar belakang perubahan yang tidak disengaja.



Jika Anda dapat memberikan diagnosa dalam 2-3 minggu ke depan setelah cedera, maka robekan ligamen transversal yang traumatis atau degeneratif dapat ditangani secara konservatif. Untuk melakukan ini, sambungan diperbaiki dengan gips, di mana pergelangan tangan berada dalam posisi netral, PPS metacarpophalangeal (MPJ) diperpanjang, dan PMPS dan DMPS bebas, atau belat jembatan yang dirancang khusus untuk kerusakan pada ligamen transversal diterapkan pada posisi jari yang sama. Jika diagnosis terlambat atau hasil bidai 6-8 minggu tidak memuaskan, pemusatan tendon harus dilakukan secara operatif.

Kerusakan zona VI lokal distal atau proksimal sendi tendon yang menghubungkan tendon ekstensor umum (CER). Tidak selalu mudah untuk mendeteksi kerusakan yang terletak secara proksimal pada satu tendon RRP, karena ekstensi jari pada PFS tidak dipengaruhi oleh aksi tidak langsung dari tendon yang berdekatan melalui sambungan tendon. Metode Tambahan pemeriksaan, seperti USG atau MRI, memiliki nilai diagnostik yang rendah dalam situasi seperti itu, dan satu-satunya cara untuk membuat diagnosis adalah pemeriksaan fisik. Demikian pula, diagnosis ruptur ekstensor jari telunjuk (IF) dan jari terkecil (RN) sulit dilakukan, karena perpanjangannya dapat memberikan ORP. Ruptur RJ proksimal ke persimpangan tendon dan cedera terisolasi pada tendon RJ atau RJ akan mengakibatkan perpindahan ujung proksimal tendon. Seringkali, ujung tendon RUP atau RNP dapat mencapai tingkat retinakulum ekstensor. Dalam hal ini, pemeriksaan di ruang operasi lebih tepat daripada di departemen. perawatan darurat. Sebagai aturan, cedera tendon pada tingkat ini dapat diperbaiki dengan jahitan intratruncal, ditambah dengan penjahitan epitendinium.

membuka kerusakan zona VI dapat dikombinasikan dengan defek jaringan lunak yang luas, yang seringkali membutuhkan pencangkokan kulit bertahap dan pemulihan integritas tendon primer atau tertunda dengan penjahitan atau transplantasi cangkok tendon.

DI DALAM zona VII ruptur terjadi pada tingkat retinakulum tendon, di mana tendon otot terletak di enam selubung sinovial. Kerusakan pada area ini juga ditandai dengan tergesernya ujung ekstensor, yang membuat terencana intervensi bedah tidak bisa dihindari. Perawatan bedah harus sangat hati-hati untuk menghindari fusi tendon dengan retainer superior, pemanjangan yang seringkali mengharuskan penutupan luka dengan Z-plasty. Kegagalan punggawa menyebabkan penonjolan patologis tendon ekstensor di area pergelangan tangan. Ruptur tendon dapat dikombinasikan dengan trauma pada cabang sensorik saraf radial dan ulnaris, kerusakan yang harus diingat untuk pengenalan cepat dan penjahitan saraf menggunakan teknik bedah mikro. Dibiarkan tanpa pengawasan, cedera saraf yang menyertai tidak hanya menyebabkan hilangnya sensasi di area dorsum tangan, tetapi juga neuropati dengan sindrom nyeri kronis.

Kerusakan Zona VIII menyentuh area persimpangan tendon-otot ekstensor. Cedera di sini selalu menembus, dengan lubang masuk kecil atau kerusakan jaringan lunak yang masif, dan seringkali merupakan akibat dari patah tulang terbuka pada tulang lengan bawah. Pada pemeriksaan awal luka tembus, biasanya luka tusuk atau potongan serpihan kaca, perbedaan dapat ditemukan antara luka kulit yang relatif kecil dan kerusakan jaringan di bawahnya yang signifikan, bahkan dengan fungsi ekstensi normal yang dipertahankan. Adapun jahitan sambungan tendon-otot itu sendiri, kesulitannya terletak pada erupsi jaringan otot saat mengencangkan simpul. Kesinambungan sambungan diamankan dengan jahitan delapan besar, diikuti dengan periode imobilisasi selama empat sampai enam minggu pada ekstensi pergelangan tangan 20° dan fleksi MFC 20°. pemulihan yang bagus fungsi dimungkinkan ketika cedera terlokalisasi distal ke saraf interoseus posterior lengan bawah.

Mereka menyumbang 1,9 hingga 18,8% dari semua cedera tangan. Namun, nilainya ditentukan bukan oleh jumlahnya, tetapi oleh konsekuensi parah dari cedera tersebut.

Cedera tendon diamati baik dengan tusukan kecil, luka sayatan, luka cincang, dan dengan luka parah di tangan. Cedera tendon saat trauma terjadi pada luka, namun tergantung pada posisi jari (tekuk atau ekstensi), objek pemotongan, posisi tangan dan ketegangan otot, dapat bergeser.

Dengan mengikuti teknik pemeriksaan tertentu, tidak sulit untuk mengenali kerusakan pada tendon, karena gangguan gerak yang terkait dengannya dapat dengan mudah dideteksi. Seiring bertambahnya pengalaman, ahli bedah membuat diagnosis yang benar berdasarkan lokasi luka dan keadaan cedera. Untuk tujuan diagnosis, seseorang tidak boleh melakukan gerakan yang tidak perlu, mencari ujung tendon yang terpotong pada luka tanpa mempersiapkan kondisi yang sesuai untuk intervensi pada tendon. Upaya fleksi yang meningkat berkontribusi terhadap perdarahan, ruptur ligamen mesotenoneal, dan divergensi ujung tendon.

Prinsip pengobatan cedera tendon. Taktik, teknik, dan detail intervensi bedah untuk cedera tendon tangan memiliki karakteristiknya sendiri; mereka tidak berhenti diperbaiki dan dibahas di halaman pers berkala di hampir semua negara di dunia. Sebuah literatur besar dikhususkan untuk mereka. Sekarang diterima secara umum bahwa kesulitan pemulihan dan hasil operasi berbeda untuk cedera tendon ekstensor dan fleksor jari. Selain itu, hasil bervariasi tergantung pada tingkat cedera tendon. Ahli bedah juga setuju bahwa operasi untuk mengembalikan kontinuitas tendon fleksor, di area selubung sinovial pada jari dan pergelangan tangan, merupakan intervensi sulit yang memerlukan pelatihan khusus dari ahli bedah dan lingkungan khusus.

Pada saat intervensi, mereka sekarang membedakan: jahitan primer - dalam 20 jam sejak saat cedera, tertunda - dalam 10-20 hari berikutnya setelah cedera, tunduk pada penyembuhan primer dari luka yang tidak disengaja. Tendoplasti juga dibagi menjadi awal - 20-30 hari setelah cedera - dan terlambat, dilakukan dalam jangka panjang (V.I. Rozov, 1952).

Intervensi bedah primer pada tendon tidak diindikasikan: dengan luka insisi yang terkontaminasi; dengan luka robek, memar, hancur, dengan banyak dislokasi dan patah tulang, bahkan dengan perawatan bedah yang tepat dan penggunaan antibiotik; dalam semua kasus ketika ahli bedah tidak menganggap mungkin untuk menjahit luka. Operasi tendon juga tidak dilakukan jika tidak ada ruang operasi yang bersih, bix yang baru (tidak lebih dari satu hari) disterilkan dan belum dibuka dengan linen dan pembalut bedah, instrumen yang sesuai, perawat operasi, asisten dan ahli bedah yang mengetahui tekniknya tendon dan jahitan saraf, dan jika tidak memungkinkan untuk mengamati pasien setelah operasi.

Jahitan primer tendon fleksor jari

Perawatan kulit normal, eksanguinasi di bahu atau lengan bawah. Dengan cedera tendon tunggal di lengan bawah, ketika menemukan ujung dan memulihkan hubungan yang hilang tidak sulit, penjahitan tendon primer dapat dilakukan dengan anestesi regional, intraosseous, atau intravena lokal. Jika terjadi kerusakan pada tendon fleksor di area pergelangan tangan, telapak tangan dan jari, dan jika terjadi luka yang diperumit oleh dislokasi dan patah tulang, perlu dilakukan operasi dengan anestesi di rumah sakit khusus. Ahli bedah yang berspesialisasi dalam bidang ini dipandu oleh anestesi, masing-masing dengan keahliannya sendiri.

Perawatan luka dilakukan sesuai dengan metode yang dijelaskan sebelumnya. Intervensi atraumatik dicapai dengan fakta bahwa ahli bedah dan asistennya tidak perlu menyentuh, tidak bergerak, tidak melukai jaringan.

Yang sangat penting adalah ketajaman dan kesesuaian instrumentasi, bahan jahitan, hemat ligamen selubung tendon, sikap hati-hati terhadap jaringan, melembabkannya selama operasi, dll.

Setelah luka dipotong, untuk mengekspos ujung tendon, terkadang perlu melebarkannya ke samping, membentuk tambal sulam, atau membuat sayatan tambahan di sepanjang proyeksi jalur tendon. Divergensi ujung terbesar diamati ketika tendon fleksor terluka di area selubung tendon dan di sepanjang terowongan karpal. Agar tidak melukai jaringan lunak dengan kait, tepi luka dipindahkan dengan retraktor atau dijahit dengan sutra, dipindahkan atau dijahit ke kulit menjauh dari luka. Ujung tendon yang rusak tidak boleh digenggam dengan pinset kasar, harus dipegang dengan klem khusus atau dijahit dengan benang tipis dan dibawa ke "penahan".

Ketika ujung tendon tidak dihaluskan, mereka tidak dapat dipotong, tetapi terbatas pada gosokan yang hati-hati dan lembut dengan bola kasa yang dibasahi dengan furatsilin; ujung tendon yang hancur dan memar dipotong secara ekonomis dengan pisau cukur. Untuk jahitan tendon, jarum atraumatik, monolitik dengan benang, adalah yang terbaik.

Dengan tidak adanya mereka - benang monolitik sintetik dan bahan jahitan serta jarum atraumatik lainnya.

Mempertimbangkan perbedaan rasio tendon fleksor jari dengan jaringan di sekitarnya, ahli bedah modern membedakan beberapa zona dan, sesuai dengan ini, menetapkan indikasi pembedahan di setiap zona tertentu.

Saat memulihkan tendon fleksor di sepanjang selubung tendon, jahitan gantung digunakan dengan kawat yang dikeluarkan sesuai dengan metode Bennel, dan modifikasinya. Indikasi untuk metode jahitan tendon tertentu ditentukan oleh lokalisasi cedera tendon dan pengalaman ahli bedah spesialis.

Jahitan primer tendon fleksor jari di area selubung tendon jika terjadi cedera gabungan pada tendon, tulang, dan persendian hanya dimungkinkan di tangan spesialis berkualifikasi tinggi dan dalam kondisi yang sesuai.


Beras. 121. Jahitan tendon intra-batang.
a - menurut Cuneo; b - menurut Bennel; c - menurut Kazakov; g - menurut Rozov; 9 - skema mengencangkan jahitan pada kulit dengan jahitan kering yang bisa dilepas

Jika terjadi kerusakan yang tidak disengaja pada perangkat tendon dan pemulihannya, ketegangan jaringan, yang membuatnya sulit untuk digeser, tidak dapat diterima, jadi terkadang harus diganti dengan parathenon atau fasia yang diambil dari lengan bawah.

Cedera pada tendon fleksor pada tingkat sendi radiokarpal - di area terowongan karpal - patut mendapat perhatian khusus. Tendon fleksor jari II-V yang lewat di dalamnya, dilindungi oleh kantong sinovial ulnaris, disusun dalam dua baris, berdekatan satu sama lain. Lebih dalam terletak tendon fleksor dalam dan tendon fleksor superfisial jari kedua.

Lapisan permukaan dibentuk oleh tendon fleksor superfisial jari III-IV dan V, saraf median, dan tendon fleksor panjang ibu jari (lihat Gbr. 62). Langsung di tulang pisiformis, arteri dan saraf ulnaris melewati kanal ulnaris pergelangan tangan dari lengan bawah ke telapak tangan.

Dengan cedera pada permukaan palmar pergelangan tangan, kerusakan pada tendon fleksor seringkali berlipat ganda dan digabungkan dengan luka pada median, lebih jarang pada saraf ulnaris. Perawatan bedah di rumah sakit harus dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman, sesegera mungkin setelah cedera.

Cedera tendon terowongan karpal dikenali berdasarkan lokasi, jenis cedera, mekanisme cedera, serta posisi dan fungsi jari.

Perawatan cedera tendon pada tingkat terowongan karpal adalah perawatan bedah utama pada luka, menemukan dan menghubungkan ujung tengah dan perifer dari tendon fleksor yang rusak dan saraf jari. Operasi ini membutuhkan banyak waktu, kondisi yang tepat, lingkungan, ahli anestesi, asisten dan ahli bedah spesialis.

Dianjurkan, setelah memastikan akses dan kebersihan luka yang tepat, untuk pertama-tama merevisi batang saraf, dipandu oleh hubungan topografi dan anatomi. Warna saraf yang kusam, adanya pembuluh yang menyertainya di dekatnya, struktur granular, dan perdarahan pada luka membedakan saraf dari tendon. Menemukan ujung tendon yang rusak, disarankan untuk memulai dengan fleksor radial tangan, secara bertahap memeras dan memasukkannya ke dalam luka dan mengambil semua ujung proksimal pada penahan, dan kemudian, menekuk jari dan tangan, mencari ujung distal. Hanya setelah ditemukannya semua tendon dan saraf yang rusak, integritas tendon dipulihkan terlebih dahulu, kemudian saraf. Implementasi praktis dari operasi ini sangat sulit, sering terjadi kesalahan serius, dan hasilnya seringkali tidak memuaskan.

Di hadapan luka bersih tanpa menghancurkan tepinya, dimungkinkan untuk menerapkan jahitan primer pada tendon dan saraf yang rusak. Setelah penjahitan tendon pada tingkat terowongan karpal, sering terjadi adhesi yang menghambat fungsi tendon. Untuk menghindari hal ini, beberapa ahli bedah hanya menjahit tendon fleksor dalam, memotong sebagian tendon fleksor superfisial.

A. M. Volkova (1975), berdasarkan pengalaman merawat cedera gabungan tendon fleksor dan saraf di tingkat terowongan karpal, melaporkan hasil berikut: pemulihan fungsi lengkap diperoleh pada 45,8% korban, hasil yang baik - di 38,6%, memuaskan - di 15,6%. Penulis merekomendasikan pemulihan tendon dan saraf secara simultan di rumah sakit khusus.

Jadi, korban dengan cedera tendon di area sendi pergelangan tangan harus segera dibawa ke bagian bedah khusus untuk operasi jahitan primer atau tertunda pada tendon fleksor dan saraf tangan.

Perawatan lebih lanjut harus dilakukan oleh ahli bedah yang mengoperasi pasien. Dengan keinginan yang gigih dari pasien dan kesabaran, hasil yang memuaskan dapat dicapai.

Fitur dan pengenaan jahitan primer pada tendon fleksor panjang ibu jari. Tendon fleksor panjang ibu jari melewati tangan dengan ketebalan otot. Itu tertutup di seluruh selubung sinovial, yang lebih longgar dari selubung jari yang tersisa.

Ketika tendon fleksor panjang ibu jari rusak pada tingkat sendi metacarpophalangeal, sulit untuk menemukan ujung tengah pada ketebalan otot tenar dan seringkali diperlukan perluasan luka yang signifikan atau sayatan tambahan. Juga sulit untuk memandu tendon melalui saluran fibrosa pada tingkat sendi metacarpophalangeal. Selain itu, saat beroperasi di area ini, risiko kerusakan cabang sensorik dan motorik saraf median selalu diperlukan (lihat Gbr. 27).


Beras. 122. "Zona kritis" untuk jahitan tendon fleksor jari (berbayang).


Beras. 123. Diagram teknik transfiksasi untuk menjahit tendon fleksor.
a - menurut Pugachev; b - menurut Verdan; c, d, e - menurut Bstekh.

Meskipun demikian, hasil penjahitan dan plastis tendon fleksor panjang ibu jari lebih baik daripada jari-jari yang berdekatan.

Jahitan primer tendon fleksor di telapak tangan

Di sini, tendon fleksor jari II-III-IV, dikelilingi oleh peritendinium longgar sepanjang 1,5-2 cm, melewati selubung sinovial. Hasil pemulihan mereka lebih menguntungkan. Cedera pada tendon fleksor di area ini seringkali berlipat ganda dan diperumit oleh cedera pada saraf digital.

Jahitan tendon fleksor jari di area selubung sinovial di "zona kritis" sulit dan memberikan hasil yang lebih buruk (Gbr. 122). Masalah jahitan primer dan tertunda dan tendoplasti fleksor di area selubung tendon dalam praktiknya, setiap ahli bedah memiliki hak untuk memutuskan sesuai dengan pengalaman dan kondisi spesifiknya.

Menurut pendapat sebagian besar ahli bedah modern, jahitan utama tendon di sepanjang "zona kritis" hanya dapat digunakan dalam kondisi ideal: luka bersih dengan tepi halus tanpa komplikasi kerusakan tulang dan tanpa cacat pada kulit dan tidak lebih dari itu. dari 6 jam dari saat cedera.


Beras. 124. Skema fiksasi transosseous dari pusat (a) dan ujung perifer (b) tendon fleksor dalam.

Pengaturan utama secara singkat dikurangi menjadi berikut ini. Saat tendon terluka di "zona kritis", hanya fleksor dalam jari yang dipulihkan. Ujung tengah tendon fleksor superfisial dijahit ke bagian dalam, proksimal jahitan tendon, di luar selubung tendon. Detail ini tidak hanya membantu menjaga kekuatan jari, tetapi juga menjaga keseimbangan otot. Kebanyakan ahli bedah (N. M. Vodyanov, 1973; Bsteh, 1956; Verdan, 1960) menggunakan teknik transfiksasi dengan jahitan "penyangga" untuk menjahit tendon fleksor di area selubung tendon (Gbr. 123).

Dengan metode ini, setelah eksisi luka, area kerusakan pada selubung tendon meluas ke arah proksimal dan distal, tetapi, sejauh mungkin, ligamen annular dan cruciatum penahan dipertahankan. Jika ujung tengah tendon tidak ditemukan pada luka, maka sayatan tambahan dibuat di telapak tangan, dari mana dibawa ke dalam luka ke ujung distal. Di area luka palmar, di bawah kendali mata, ujung tengah fleksor dalam melalui kulit, aponeurosis palmar dan fleksor superfisial ditusuk dengan jarum tahan karat dan dipasang pada periosteum tulang metakarpal dalam ruang interoseus yang sesuai.

Kekuatan ketegangan otot dengan metode ini dihilangkan, dan ujung tendon yang berdekatan pada jari tidak dapat dijahit atau hanya jahitan adaptif yang dapat diterapkan pada peritenonium, kemudian alat ligamen dari selubung tendon dipulihkan sesuai dengan metode S. I. Degtyareva (1970) atau dengan cara lain. Untuk menghindari perlengketan, disarankan untuk memotong sebagian selubung tendon pada tingkat kerusakan dalam jarak 0,5-1 cm Operasi diakhiri dengan hemostasis hati-hati dan jahitan buta pada luka; imobilisasi tangan dengan bidai plester model belakang. Durasi imobilisasi tergantung pada periode regenerasi tendon dan konsolidasi fraktur jika terjadi cedera terkait. Jarum yang memperbaiki tendon dilepas setelah 3 minggu. Jika terjadi kerusakan pada tendon fleksor dalam pada tingkat sendi interphalangeal distal, fiksasi ujung tengah ke phalanx distal dengan jahitan transosseous yang dapat dilepas ditunjukkan (V. S. Dedushkin, 1976; Gbr. 124).

Manajemen pasca operasi pasien dengan kerusakan pada tendon tangan sangat bertanggung jawab. Pekerjaan khusus dikhususkan untuk masalah ini (N. V. Kornilov et al., 1975, dll.) Tentu saja, perlu dilakukan perawatan pasca operasi di bawah pengawasan langsung ahli bedah operasi bersama dengan dokter latihan terapi dan fisioterapis sesuai ke skema yang dikembangkan, tetapi selalu individual. Gerakan aktif hanya diperbolehkan setelah melepas jarum pengencang dan memblokir benang - tidak lebih awal dari 3 minggu. Gerakan aktif pada sendi interphalangeal distal dilakukan dengan fiksasi hemat phalanx tengah (V. I. Rozov, 1952). Rata-rata, setelah 1 1/2 - 2 bulan, pasien dipulangkan untuk bekerja.

Jahitan yang dapat dilepas, memfasilitasi atau suspensi mengganggu sirkulasi darah pada tingkat yang lebih rendah dan lebih sederhana daripada jahitan intramural, oleh karena itu beberapa variannya telah dikembangkan dan peningkatan detail berlanjut baik di sini maupun di luar negeri.

Kondisi intervensi darurat selalu kurang menguntungkan daripada operasi yang direncanakan oleh ahli bedah yang berkualifikasi di lingkungan yang tenang. Oleh karena itu, indikasi jahitan primer dalam zona sinovial-aponeurotik menyempit mendukung jahitan tertunda dan tendoplasti dini.

Jahitan tendon fleksor dalam jari setinggi phalanx tengah

Pada arah melintang luka, seringkali hanya tendon fleksor dalam yang rusak; ketidakmungkinan menekuk phalanx distal ditemukan. Beberapa ahli bedah merekomendasikan untuk tidak menjahit tendon dalam kasus seperti itu, tetapi hal ini menyebabkan hilangnya jenis tangkapan yang terpahat dan lainnya.

Lebih tepat mengikuti taktik yang direkomendasikan pada tahun 1952 oleh V.I. Rozov. Jika kedua ujung tendon fleksor dalam ditemukan pada luka selama perawatan bedah, maka dijahit sesuai dengan semua aturan. Ketika secara teknis tidak mungkin untuk melakukan jahitan ini, disarankan untuk memperbaiki ujung proksimal ke phalanx distal dengan jahitan lepasan transosseous. Jika hanya ujung perifer tendon yang ditemukan, maka tenodesis atau arthrodesis sendi dilakukan untuk memberikan dukungan pada phalanx. Hanya pada orang-orang yang berprofesi "baik" operasi rekonstruktif dilakukan.

Tidak ada konsensus tentang taktik ahli bedah jika terjadi kerusakan simultan pada tendon fleksor banyak jari. Beberapa merekomendasikan perbaikan simultan tendon hanya pada beberapa jari yang paling fungsional, yang lain lebih suka menjahit semua tendon secara bersamaan, dan beberapa lebih suka jahitan tendon yang tertunda atau tendoplasti dini.

Pada tahun 1956, hasil V. I. Rozov dengan jahitan primer 189 tendon fleksor tangan dan jari pada 127 pasien (menurut penilaian lima poin) adalah sebagai berikut: "5" - 26,4%; "4" - 27%, "3" 18,5 o / o, "2" 19%, "1" 2,2%, tidak diketahui 6,9%. Kami mengetahui hasil jangka panjang dari jahitan primer pada 22 pasien (30 tendon yang dijahit): hasil yang baik diamati dengan 17 jahitan, memuaskan - pada 9, buruk - dengan 4 jahitan tendon.

O. V. Vladimirtsev (1972) mencatat peningkatan hasil yang signifikan setelah jahitan primer tendon fleksor menggunakan jahitan nilon bongkar - hingga 89,8% baik, 6,8% memuaskan, dan 3,4% buruk. Verdan (1972), meninjau sejumlah kemajuan, mencatat keuntungan jahitan primer di tangan seorang spesialis.

N. M. Vodyanov (1973), yang memiliki banyak pengalaman, percaya bahwa dengan cedera terisolasi pada tendon fleksor dalam jari, jahitan primer pendukung diindikasikan hingga 24 jam dari saat cedera pada semua korban, terlepas dari sifat dari cedera, usia dan profesi. Dia memberikan informasi berikut tentang hasil jahitan primer tendon fleksor dalam jari pada 75 pasien: hasil yang baik - 53; memuaskan - 17, tidak memuaskan - 5.

Periode optimal untuk plasti bebas tendon fleksor jari dianggap 2 bulan pertama setelah cedera, sampai terjadi degenerasi segmen distal tendon yang cedera. Operasi rekonstruksi ini harus dilakukan oleh spesialis bedah tangan (S. I. Degtyareva, 1970; N. P. Demichev, 1977).

Pemulihan tendon ekstensor jari, jika tidak ada kontraindikasi, dilakukan selama perawatan primer luka jari dan tangan yang tidak rumit dan rumit.

Jahitan primer tendon ekstensor jika terjadi cedera tunggal dapat dilakukan secara rawat jalan di pusat trauma jika ada kondisi yang sesuai. Jahitan sekunder dan tendoplasti dilakukan di rumah sakit.

Cedera pada tendon ekstensor paling sering (59,5%) diamati pada jari, lebih jarang (34,6%) - di daerah metakarpal, dan hanya dengan luka yang luas integritasnya terganggu pada tingkat pergelangan tangan (5,9%).

Pemulihan tendon ekstensor selama perawatan primer tidak menimbulkan kesulitan khusus saat luka ditimbulkan oleh benda tajam. Ujung distal dan distal tendon tidak berjauhan dan terdapat pada luka atau jaringan di sekitarnya. Operasi dilakukan dalam urutan berikut: eksisi ekonomis luka, pemulihan hubungan kerangka yang terganggu, sendi, jahitan tendon ekstensor, jahitan saraf dan penutupan luka. Tendon ekstensor dapat dihubungkan dengan jahitan apa pun, tetapi lebih disukai menggunakan jahitan pendukung atau intratendinous yang tidak mencegah tergelincir.

Jahitan sekunder pada tendon juga dilakukan setelah luka sembuh, pada hari ke 8-10 atau lebih - setelah 3-4 minggu. Luka harus sembuh dengan niat pertama, agar jaringan tidak bengkak, persendian tidak kaku. Dengan jahitan sekunder, jika ujung tendon yang terisolasi tidak dapat disatukan tanpa ketegangan, jaringan parut yang terbentuk di antara ujungnya juga dapat digunakan untuk menghubungkannya (V. I. Rozov, 1952).

Tendoplasti jari ekstensor diindikasikan jika ada diastasis antara ujung tendon dan gangguan fungsional tergantung pada cedera ekstensor. Ini adalah operasi yang direncanakan. Berbagai sumber daya anatomis digunakan untuk tendoplasti ekstensor. Diastasis kecil antara ujung tendon dapat diganti dengan jembatan tendon atau bagian dari retinakulum ekstensorum. Untuk mengganti cacat yang luas, tendon otot palmar panjang atau cangkok dari fasia lebar paha digunakan. Untuk mengganti cacat tendon ekstensor panjang ibu jari, diganti dengan tendon ekstensor jari telunjuk sendiri atau tendon ekstensor radial panjang tangan dan homoplasti.

Setelah penjahitan dan tendoplasti ekstensor, tangan difiksasi dengan belat plester palmar dengan lapisan kecil lapisan kasa kapas. Jika terjadi kerusakan pada tendon ekstensor setinggi jari, bidai diterapkan dari ujung jari ke tengah lengan bawah, jika terjadi kerusakan pada tendon di metacarpus - dari sendi interphalangeal proksimal ke siku, di kasus kerusakan pada tingkat pergelangan tangan - dari sendi metacarpophalangeal ke sepertiga bagian bawah bahu, dalam posisi fungsional pada 20-25 hari. Lamanya imobilisasi tergantung luas luka, perjalanannya, kondisi pasien dan kondisi lainnya.

Dengan luka terbuka di bagian belakang pergelangan tangan atau metakarpus, seringkali terjadi pelanggaran integritas banyak tendon ekstensor. Saat melakukan jahitan primer, kadang-kadang perlu untuk membuka saluran berserat tulang yang sesuai, yang integritasnya harus dipulihkan pada akhir operasi.

Untuk menghindari bekas luka yang disolder, tendon yang dijahit ditutup dengan jaringan lunak di dekatnya. Di punggung tangan, jumper intertendon harus dijahit menjadi satu.

Ketika tendon ekstensor rusak pada tingkat sendi metacarpophalangeal, bundel lateral alat ekstensor jari sering rusak, yang harus dipulihkan. Sebelum menjahit kapsul, sambungan harus diperiksa agar tidak ada pecahan kecil tulang, tulang rawan, atau alat ligamen yang tertinggal di dalamnya. Kapsul dan ligamen yang rusak dijahit dengan jahitan terpisah.

N. M. Vodyanov, menganalisis hasil penjahitan tendon ekstensor pada 105 pasien (143 tendon), tergantung pada sifat luka dan lokasi kerusakan, mengutip data berikut: saat menerapkan jahitan tendon di area ​​​jari, dari 61, hasil yang baik diperoleh pada 36, ​​memuaskan - pada 7 , buruk - pada 8, tidak diketahui - pada 10. Dengan operasi serupa di punggung tangan dari 56, hasil yang baik tercapai di 35, memuaskan - di 12, buruk - di 1, dan tidak diketahui - di 8. Penulis percaya bahwa jahitan primer tendon ekstensor harus digunakan dalam kondisi apa pun.

Dalam literatur berkala modern, ada banyak laporan tentang hasil fungsional yang menguntungkan dari tendoplasti jahitan dan tendon ekstensor, dan keberhasilan dalam memulihkan fleksor jari masih sering luput dari ahli bedah. Rata-rata jumlah hari disabilitas untuk cedera tendon terbuka adalah 31,8 (lihat Tabel 12).

Masalah memulihkan alat geser ekstensor dan fleksor tangan masih menarik bagi ahli bedah, walaupun banyak spesialis sudah memiliki pengalaman yang begitu signifikan sehingga mereka mengembangkannya sendiri. pedoman(N. M. Vodyanov, 1973; Ya. G. Dubrov, 1975; N. V. Kornilov, 1976; Pulvertaft, 1973; Wilhelm, 1975, dll.).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Pembedahan untuk penyakit dan cedera tangan



Dukung proyek - bagikan tautannya, terima kasih!
Baca juga
Apakah ginjal babi bermanfaat Cara memasak ginjal babi untuk direbus Apakah ginjal babi bermanfaat Cara memasak ginjal babi untuk direbus Stasiun ruang angkasa Internasional Stasiun ruang angkasa Internasional Presentasi tentang topik Presentasi dengan topik "Stephen Hawking"