Rozptyl intervalu qt. Syndróm dlhého qt intervalu: problémy diagnostiky a liečby

Jeden z bežné príčiny rozvoj ťažkých ventrikulárnych arytmií je syndróm dlhého QT intervalu. Vrodené aj získané formy sú spojené s porušením molekulárnych mechanizmov elektrickej aktivity v membráne buniek myokardu. Článok rozoberá hlavné aspekty patogenézy, diagnostiky, liečby a prevencie syndrómu dlhého QT intervalu, ktoré sú relevantné v praktickej práci praktického lekára a kardiológa.

Syndróm dlhého QT - hlavné klinické a patofyziologické aspekty

Jednou z najčastejších príčin syndrómu závažnej komorovej arytmie je predĺžený interval QT. Vrodené aj získané formy súvisia s porušením molekulárnych mechanizmov elektrickej aktivity v membráne buniek myokardu. Článok pojednáva o hlavných aspektoch patogenézy, diagnostiky, liečby a prevencie syndrómu predĺženého intervalu QT, súčasnej praxe u praktického lekára a kardiológa.

História objavovania a štúdia. Prvá zmienka o fenoméne predĺženia QT intervalu elektrokardiogramu a s ním spojených klinických prejavov pochádza z roku 1957 a patrí dvom nórskym lekárom A. Jervellovi a F. Lange-Nielsenovi, ktorí publikovali opis klinického prípadu tzv. kombinácia vrodená hluchota s opakujúcimi sa záchvatmi straty vedomia a predĺžením QT intervalu na EKG. Tento klinický a elektrokardiografický obraz autori nazvali surdokardiálny syndróm, no neskôr sa stal známym ako Jervell-Lange-Nielsenov syndróm (DLN). Podobné prípady opísali už v nasledujúcom roku C. Woodworth a S. Levine. Niekoľko rokov po prvej publikácii, začiatkom 60. rokov, C. Romano a O. Ward nezávisle opísali dve rodiny, ktorých členovia vykazovali opakujúce sa výpadky prúdu a predĺženie QT intervalu, ale mali normálny sluch. Táto patológia bola oveľa bežnejšia ako syndróm DLN a bola pomenovaná Romano-Wardov syndróm (RU). S objavom nových genotypových a klinických variantov sa kombinácia synkopálnych stavov arytmického pôvodu so zvýšeným trvaním QT intervalu nazýva syndrómom dlhého QT intervalu (yQT). Následne boli publikované výsledky experimentálnych štúdií na psoch (Yanowitz F., 1966), v ktorých bola vykonaná jednostranná stimulácia hviezdicového sympatického ganglia, čo viedlo aj k predĺženiu QT intervalu. Získané údaje naznačujú, že syndróm yQT je spojený s nerovnováhou sympatických vplyvov na srdce. Tento pohľad sa stal základom pre klinickú aplikáciu ľavostrannej sympatickej srdcovej denervácie u pacientov s rôznymi variantmi syndrómu yQT. Hoci neskôr boli identifikované jemnejšie molekulárne mechanizmy tejto patológie, napriek tomu možno nerovnováhu v sympatickej inervácii srdca považovať za jeden z faktorov v patogenéze syndrómu uQT. Dokazuje to pozitívny klinický efekt ľavostrannej sympatickej denervácie srdca u väčšiny pacientov s týmto ochorením. Logickým pokračovaním tohto konceptu bolo plošné zavedenie profylaktickej liečby betablokátormi do praxe, ktorá stále zostáva jedným z hlavných smerov neinvazívnej liečby takýchto pacientov.

Významnou pomocou pri štúdiu syndrómu uQT bolo v roku 1979 vytvorenie medzinárodného registra pacientov s vrodeným predĺžením QT intervalu. K dnešnému dňu uvádza takmer jeden a pol tisíca rodín, ktorých členovia majú určité príznaky syndrómu yQT. Celkový počet takto sledovaných pacientov presahuje tri a pol tisíca. Štúdie založené na informáciách z tohto registra slúžili ako hlavný zdroj údajov o patogenéze, genetických mechanizmoch, ako aj rizikových faktoroch a prognóze daného ochorenia.

Klinický význam stavov spojených s predĺžením QT intervalu sa výrazne rozšíril v dôsledku objavenia takzvaného syndrómu získaného yQT, ktorý sa vyskytuje spravidla v dôsledku užívania určitých lieky. Získanie a prechodné predĺženie QT intervalu v dôsledku medikamentóznej terapie nerobí tento variant syndrómu menej nebezpečným z hľadiska následkov a prognózy. Pacienti s touto formou yQT syndrómu sa v praxi vyskytujú oveľa častejšie ako s jeho vrodenými formami, čo určuje jeho praktický význam.

Epidemiológia a molekulárne mechanizmy. Doteraz sa syndróm yQT považuje za skupinu podobnej patogenézy, klinický obraz, priebeh a prognóza stavov zjednotených bežnými elektrokardiografickými prejavmi vo forme rôzneho stupňa predĺženie QT intervalu v kombinácii s tendenciou k rozvoju život ohrozujúcich srdcových arytmií. Je založená na asynchrónnosti repolarizácie rôznych častí komorového myokardu a v dôsledku toho na predĺžení jeho celkového trvania. Elektrokardiografickým znakom asynchrónnej repolarizácie myokardu je predĺženie QT intervalu, ako aj stupeň jeho disperzie. Za špecifický klinický prejav tohto stavu sa považuje sklon k synkopám arytmického pôvodu a zvýšené riziko rozvoj fatálnych srdcových arytmií, najmä komorovej tachykardie piruetového typu (torsades de pointes). Je zvykom rozlišovať medzi vrodenými a získanými variantmi syndrómu yQT.

Vrodený variant je geneticky podmienené ochorenie, ktoré sa vyskytuje v jednom prípade na 3-5 tisíc obyvateľov a 60 až 70 % všetkých pacientov tvoria ženy. Podľa Medzinárodného registra je ochorenie v približne 85 % prípadov dedičné, pričom približne 15 % prípadov je výsledkom nových spontánnych mutácií. Genotypizácia odhalila najmenej dve mutácie súvisiace s genézou tohto stavu u približne 10 % pacientov so syndrómom yQT, čo určuje variabilitu jeho klinických prejavov a charakter dedičnosti. To naznačuje, že skutočná prevalencia genotypov predisponujúcich k prejavom syndrómu yQT je v skutočnosti oveľa širšia, ako sa odhaduje na základe počtu klinických prípadov tejto patológie. Pacienti so získanou formou tohto syndrómu sú pravdepodobne často latentnými nosičmi takýchto genotypov, ktoré sa klinicky prejavujú pod vplyvom vonkajších provokujúcich faktorov. Tento predpoklad oprávňuje použitie genotypizácie aj u jedincov s prechodným predĺžením QT intervalu.

Najkompletnejšie klinické a genetické korelácie boli študované pri syndrómoch Jervell-Lange-Nielsen a Romano-Ward. Autozomálne recesívny syndróm DLN vrátane vrodenej straty sluchu vzniká vtedy, keď je pacient homozygotný pre túto vlastnosť, ktorá určuje vysokú závažnosť klinických prejavov, a trvanie QT často presahuje 0,60 s. Syndróm RU je autozomálne dominantný a je spojený s heterozygotným nosičom týchto znakov. Súčasne je arytmická zložka syndrómu vyjadrená miernejšie a priemerné trvanie QT je 0,50-0,55 s.

Patogenéza syndrómu yQT je spojená s porušením elektrickej aktivity myokardu. Depolarizácia myokardu je určená otvorením rýchlych sodíkových kanálov a inverziou náboja membrány kardiomyocytov a k jej repolarizácii a obnoveniu pôvodného náboja membrány dochádza v dôsledku otvorenia draslíkových kanálov. Na EKG je tento proces reprezentovaný QT intervalom. Dysfunkcia draslíkových alebo sodíkových kanálov v dôsledku genetické mutácie vedie k spomaleniu repolarizácie myokardu a následne k predĺženiu QT intervalu na EKG. Aminokyselinové sekvencie väčšiny iónových kanálov v bunkách myokardu sú dobre študované, rovnako ako oblasti genómu kódujúce ich štruktúru. Genetická typizácia pacientov môže nielen osvetliť mechanizmus arytmogenézy, ale výrazne ovplyvniť aj výber taktiky liečby a jej účinnosť. Doteraz bolo identifikovaných trinásť genotypov, ktoré určujú prítomnosť rôznych variantov syndrómu uQT a sú označené ako LQT, ale najčastejšie a klinicky významné sú tri z nich: LQT1, LQT2 a LQT3.

Hlavné genotypyLQT. Transport draslíka počas repolarizácie je sprostredkovaný niekoľkými typmi draslíkových kanálov. Jednou z nich je najčastejšia mutácia nájdená pri vrodenom syndróme YQT, definovanom ako genotyp LQT1. V dôsledku štrukturálnych zmien spojených s týmto genotypom je potlačená funkcia kanálikov, spomaľuje sa uvoľňovanie draslíka z bunky, čo vedie k pomalšej repolarizácii a predĺženiu QT intervalu na EKG. Podobné zmeny v dôsledku inej mutácie sa môžu vyskytnúť pri druhom type draslíkových kanálov, ktoré sa trochu líšia od predchádzajúcich v kinetike a štruktúre. Mutácia génu kódujúceho tento typ kanálov je definovaná ako genotyp LQT2 a vedie k následkom, ktoré sú do značnej miery podobné dôsledkom pre genotyp LQT1. Tretí typ molekulárneho defektu zistený pri syndróme yQT zahŕňa sodíkové kanály a vedie k zvýšeniu ich aktivity. Nadmerný prísun sodíka do buniek myokardu tiež spomaľuje repolarizáciu, čo vedie k predĺženiu QT intervalu. Tento variant porúch je označený ako genotyp LQT3.

Napriek určitým rozdielom v molekulárnych mechanizmoch majú teda všetky tri varianty patogenézy tohto stavu podobný elektrokardiografický obrazec vo forme predĺženia QT intervalu. Tieto genotypy vrodeného syndrómu yQT sú najčastejšie a vyskytujú sa v 95 % prípadov, v ktorých bola vykonaná genotypizácia. Stupeň predĺženia QT intervalu, povaha zmien iných prvkov kardiogramu, ako aj klinické a prognostické aspekty s nimi spojené, sa môžu v rôznych genotypoch výrazne líšiť. To bude určené homozygotnosťou alebo heterozygotnosťou jednotlivca pre tieto vlastnosti, kombináciou rôznych mutácií a polymorfizmov, ako aj vonkajšími podmienkami, ktoré môžu ovplyvniť klinické prejavy dostupné genotypy.

Asi v štvrtine všetkých prípadov vrodeného predĺženia QT intervalu sa nezistili žiadne známky zmien v štruktúre aminokyselín iónových kanálov. To naznačuje, že okrem dysfunkcie iónových kanálov existujú aj iné mechanizmy, ktoré môžu ovplyvniť elektrickú aktivitu buniek myokardu. Ide najmä o predpoklad o nehomogenite elektrofyziologických vlastností rôznych častí myokardu a s tým spojenej nerovnakej citlivosti na faktory predlžujúce repolarizáciu, čo vedie k asynchrónnosti jej priebehu a vzniku arytmií.

Rôznorodosť potenciálnych patofyziologických mechanizmov komplikuje možnosť diferenciálnej diagnostiky jednotlivých variantov yQT syndrómu v každodennej praxi, najmä ak klinické príznaky môžu byť vyvolané užívaním lieky. Neistota v pochopení genézy a predisponujúcich faktorov získaného syndrómu yQT si vyžaduje rovnakú starostlivú pozornosť u takýchto pacientov ako u pacientov s preukázanými vrodenými formami.

Diagnostické metódy. Spravidla sa pacient so syndrómom yQT dostáva do pozornosti lekárov v týchto prípadoch: buď v dôsledku náhodného zistenia predĺženého intervalu QT na EKG; alebo v dôsledku vývoja záchvatu straty vedomia; alebo podľa výsledkov Holterovho monitorovania EKG, ktoré odhalilo prítomnosť komorovej tachykardie ako je torsade de pointes alebo predĺžený QT. Bez ohľadu na povahu príznakov na začiatku ochorenia by sa malo vykonať maximálne klinické a funkčné vyšetrenie pacienta. Prvou etapou diagnostického hľadania je výpočet QT intervalu (QTc) korigovaného Bazettovým vzorcom (H. Bazett, 1920, modifikovaný I. Taranom, N. Szilaggim, 1947), ktorý sa rovná pomeru nameraného QT. interval na druhú odmocninu nameraného intervalu RR v sekundách:

QTc = QT / √RR

Vypočítaný interval QTc vyrovnáva rozdiely v skutočnom trvaní intervalu QT pri rôznych srdcových frekvenciách, čím sa dostáva na trvanie zodpovedajúce frekvencii rytmu 60 za minútu a je univerzálnym ukazovateľom trvania elektrickej systoly komôr. Ako prahové hodnoty pre patologické predĺženie QTc v kardiologickej praxi sa najčastejšie používajú nasledovné: QTc >0,43-0,45 s pre mužov a QTc >0,45-0,47 s pre ženy (Európska agentúra pre hodnotenie medicínskych produktov). Čím viac je prah prekročený, tým je opodstatnenejšie hovoriť o syndróme YQT. Trvanie QTc > 0,55 s naznačuje, že tento pacient má s najväčšou pravdepodobnosťou niektorú z foriem vrodeného syndrómu yQT a existuje vysoká pravdepodobnosť, že sa u neho rozvinie klinické príznaky srdcové arytmie.

Ďalším krokom je posúdenie morfológie vlny T na EKG. V súlade s tromi uvedenými genotypmi syndrómu YQT existujú tri typy zmien v konfigurácii vlny T. Genotyp LQT1 je charakterizovaný prítomnosťou výraznej pozitívnej vlny T so širokou bázou; pre genotyp LQT2 sa za typickú považuje prítomnosť malej, často deformovanej alebo zubatej T vlny; genotyp LQT3 je charakterizovaný predĺžením segmentu ST a špicatou T vlnou (obr. 1). Prítomnosť zmien vo vlne T, typických pre jeden alebo iný variant syndrómu YQT, umožňuje s väčšou istotou predpokladať vrodenú povahu tejto patológie. Praktický význam určenia typu syndrómu yQT spočíva v tom, že majú znaky klinického priebehu, ktoré by sa mali brať do úvahy pri predpisovaní liečby a určovaní prognózy.

Obrázok 1. Schéma variantov T-vlny pre rôzne genotypy LQT

Nevyhnutnou, aj keď nie vždy účinnou štúdiou je Holterovo monitorovanie EKG. Okrem detekcie epizód komorovej tachykardie torsade de pointes dokáže táto metóda odhaliť charakteristické zmeny v morfológii T vlny, predĺženie intervalov QT a QTc, sklon k bradykardii alebo vysoký stupeň komorovej arytmickej aktivity. Prítomnosť epizód tachykardie v kombinácii s vyššie uvedenými klinickými a kardiografickými príznakmi potvrdzuje diagnózu, ale ich absencia v tomto zázname nevylučuje možnosť ich výskytu v iných situáciách, a preto nemôže slúžiť ako základ pre zrušenie tejto diagnózy.

Ďalšou diagnostickou metódou na detekciu asymptomatických prípadov syndrómu yQT môžu byť podľa niektorých odborníkov záťažové EKG testy, ktoré vyvolávajú výskyt diagnostické znaky choroby. Tento test dáva málokedy pozitívne výsledky a je schopný identifikovať prevažne pacientov s genotypom LQT1. Zároveň sú to práve nositelia tohto genotypu, ktorí sú počas testu najviac ohrození, pretože. hlavným faktorom vyvolávajúcim komorové arytmie u tejto skupiny pacientov je fyzická aktivita a dokonca aj prvá arytmická epizóda môže byť smrteľná.

Alternatívnou metódou na zistenie sklonu k predĺženiu QT intervalu v neistých prípadoch je adrenalínový alebo izopropylnorepinefrínový test, ktorý je tiež možné vykonať len v podmienkach pripravenosti na liečbu. núdzová starostlivosť keď sa objavia komorové arytmie. Invazívna elektrofyziologická štúdia na vyvolanie komorovej tachykardie zriedkavo vedie k presnejšej diagnóze a len ťažko ju možno odporučiť na použitie. Iné diagnostické metódy na vyšetrenie kardiakov spravidla poskytujú málo ďalších príležitostí na overenie syndrómu uQT. Laboratórny výskum umožňujú identifikovať nedostatok draslíka alebo horčíka a určiť funkciu štítna žľaza, ale tiež nemajú rozhodujúci význam pre diagnostiku.

Genetická štúdia na identifikáciu prenosu genotypov LQT sa zdá byť žiaduca aj v prípadoch nepochybného a pretrvávajúceho predĺženia QTc, čo naznačuje vrodenú povahu diagnostikovanej patológie, pretože genotypy sa medzi sebou výrazne líšia povahou priebehu, provokujúcimi faktormi, účinnosťou liekovej terapie a prognózou. Znalosť špecifického genotypu syndrómu yQT teda umožňuje vytvoriť pre pacienta najbezpečnejší životný štýl, ako aj čo najviac individualizovať taktiku liečby. Okrem toho sa tým zoptimalizuje následné vyšetrenie rodinných príslušníkov pacienta, ktoré je žiadúce vykonať pred nástupom klinických príznakov u ktoréhokoľvek z nich.

V diagnostike vrodeného syndrómu yQT hrá kľúčovú úlohu anamnéza pacienta v súvislosti s epizódami straty vedomia a presynkopickými stavmi, prerušeniami činnosti srdca, arytmogénnym efektom. fyzická aktivita a nedávne lieky. Okrem toho je potrebné zistiť prítomnosť všetkých vyššie uvedených znakov, ako aj poruchy sluchu u príbuzných pacienta. Je povinné analyzovať všetky dostupné elektrokardiogramy, aby sa identifikovali zmeny charakteristické pre tento syndróm a ich dynamika.

Koncom minulého storočia bol vyvinutý systém celkového hodnotenia rôznych diagnostické kritériá yQT syndróm v bodoch (P. Schwartz, 1993). Táto technika nie je široko používaná v domácej kardiológii, ale skôr navrhované rozdelenie diagnostických znakov na základné a doplnkové sa zdá byť relevantné (tabuľka 1). Na stanovenie diagnózy stačia dva znaky z každej skupiny. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva hlavne za nasledujúcich podmienok: prechodné predĺženie QT intervalu na pozadí liekovej terapie; ventrikulárne arytmie vyplývajúce z iných chorôb; idiopatické formy porúch rytmu; synkopa neurogénneho pôvodu; Brugadov syndróm; epilepsia.

Stôl 1.

Diagnostické kritériá pre vrodený syndróm yQT (Schwartz, 1985)

* Na stanovenie diagnózy stačia dva znaky z každej skupiny

Prognóza a klinický priebeh. Podľa vyšetrenia pacienta sa zdá možné zhruba odhadnúť riziko vzniku nežiaducich klinických príznakov u neho. Vysoko rizikové faktory v tomto smere sú nasledovné (tabuľka 2): epizóda zástavy srdca s úspešnou resuscitáciou; záchvaty tachykardie piruetového typu zaznamenané počas Holterovho monitorovania; vrodená strata sluchu; rodinná anamnéza syndrómu yQT; epizódy straty vedomia a presynkopických stavov; opakujúce sa epizódy ventrikulárnej tachykardie alebo synkopy počas liečby; trvanie QTc od 0,46 do 0,50 s a viac ako 0,50 s; atrioventrikulárna blokáda 2. stupňa; hypokaliémia a hypomagneziémia.

Tabuľka 2

Rizikové faktory pre rozvoj ventrikulárnych arytmií pri vrodenom syndróme yQT

Riziko vzniku synkopy a zástavy srdca závisí od mnohých faktorov, najmä od genotypu LQT, pohlavia a trvania QTc (tabuľka 3).

Tabuľka 3

Stratifikácia rizika pri vrodenom syndróme yQT (podľa Ellinor P., 2003)

B - vysoké riziko (>50%); C - stredné riziko (30-50%); H - nízke riziko (<30%)

Pri absencii profylaktickej liečby vysoko riziková skupina (>50 %) zahŕňa všetkých nosičov genotypov LQT1 a LQT2 s QTc >0,50 s, ako aj mužov s genotypom LQT3 s QTc >0,50 s; stredne riziková skupina (30-50%) zahŕňa ženy s genotypom LQT3 s QTc >0,50 s a genotypom LQT2 s QTc<0.50 с, а также все лица с LQT3 и QTc <0.50 с; к группе низкого риска (<30%) относятся все лица с генотипом LQT1 и QTc <0.50 с, а также все мужчины с генотипом LQT2 и QTc <0.50 с. (Ellinor P., 2003). При отсутствии данных о генотипе пациента можно считать, что средний риск развития жизнеугрожающих аритмических событий в течение пяти лет колеблется от 14% для пациентов, перенесших остановку сердца, до 0.5% для лиц без специфической симптоматики в анамнезе и с удлинением QTс <0.50 с. Однако в связи с тем, что клинические проявления заболевания и его прогноз в течение жизни могут меняться, существует необходимость регулярного контроля за состоянием пациентов и периодического пересмотра ранее установленных уровней риска.

Určitou hodnotou v prognóze ochorenia je vek pacienta. U mužov je v mladom veku podstatne väčšie riziko arytmických komplikácií. Medzi dvadsiatym a štyridsiatim rokom je riziko pre obe pohlavia približne rovnaké a v budúcnosti sa riziko arytmických komplikácií u žien progresívne zvyšuje. Predpokladá sa, že zvýšená hladina androgénov má ochranný účinok, estrogény naopak môžu zosilniť patogénny účinok genetických porúch a zmeny hormonálnych hladín sa môžu stať provokujúcim faktorom pri vzniku arytmických epizód. Tento faktor sa musí brať do úvahy pri predpisovaní liečby a monitorovaní stavu pacientov.

Klinický priebeh vrodeného syndrómu yQT je veľmi variabilný a závisí od genotypu a vonkajších faktorov života pacienta. Rôzne genotypy LQT môžu určovať odlišný priebeh a prognózu vrodeného syndrómu yQT. Najmä fyzická aktivita je hlavným provokujúcim faktorom genotypu LQT1 a za takýchto okolností sa vyskytujú viac ako dve tretiny prípadov arytmických prejavov. Plávanie sa považuje za najtypickejší provokatívny typ záťaže pre tento genotyp. V rámci syndrómu DLN je genotyp LQT1 jedným z najzávažnejších z hľadiska klinických symptómov a prognózy. Genotyp LQT2 je charakteristický tým, že klinické príznaky spojené s komorovými arytmiami sa najčastejšie vyskytujú v pokoji alebo počas spánku, môžu byť vyvolané náhlymi zvukovými podnetmi, ako sú budíky, a prakticky nie sú spojené s fyzickou aktivitou. Je potrebné poznamenať, že u niektorých nosičov tohto genotypu môže byť arytmická epizóda spustená emocionálnymi faktormi. Genotyp LQT3 sa tiež vyznačuje nízkou závislosťou arytmických symptómov od cvičenia a približne dve tretiny takýchto epizód sa vyskytujú v pokoji. Genotypy LQT2 a LQT3 sa tak v každodennom živote bežného človeka môžu častejšie stať príčinami srdcových arytmií.

Typickým klinickým priebehom je pretrvávajúce predĺženie QTc intervalu spojené s viac alebo menej častou synkopou alebo presynkopou v dôsledku epizód komorovej tachykardie. Možný je aj asymptomatický nosič genotypov LQT s normálnym trvaním QT intervalu, avšak rizikom jeho predĺženia a vzniku srdcových arytmií pod vplyvom vonkajších faktorov. Najnepriaznivejší priebeh kurzu je komplikovaný zástavou srdca, vyžadujúcou resuscitáciu. Viac ako štvrtina novovzniknutých synkopálnych epizód u predtým asymptomatických jedincov môže pokračovať zástavou srdca, čo zdôrazňuje potrebu diagnostického hľadania a preventívnej terapie aj v asymptomatickom období ochorenia. Celková mortalita na všetky typy syndrómu yQT je okolo 6 % podľa priemerného veku, pričom sa medzi jednotlivými variantmi výrazne líši. Komplikáciami syndrómu yQT sú pretrvávajúca ventrikulárna tachykardia, ventrikulárna fibrilácia, reziduálne neurologické symptómy po úspešnej resuscitácii a trauma počas vývoja synkopy.

Liečba a prevencia. Na prevenciu život ohrozujúcich arytmií u jedincov s vrodeným syndrómom yQT možno použiť lieky, chirurgické zákroky a implantovateľné zariadenia. V súčasnosti navrhované liečebné taktiky nie sú úplne štandardizované a overené kvôli ťažkostiam pri vykonávaní porovnávacej analýzy rôznych možností liečby. V každom prípade by sa mal pacient počas prijímania jednej alebo druhej možnosti liečby vyhýbať vystaveniu provokačným faktorom špecifickým pre tento typ syndrómu yQT, najmä fyzickej námahe s genotypom LQT1 a emočnému stresu pri genotype LQT2. Špecifické odporúčania na prevenciu v genotype LQT3 sú ťažké, pretože väčšina klinických epizód sa vyskytuje v pokoji alebo počas spánku.

Predpisovanie profylaktickej liečby je opodstatnené u jedincov s vysokým a stredným rizikom rozvoja fatálnych arytmií, pričom pacientov s nízkym rizikom je vhodné udržiavať pod pravidelným dohľadom, avšak na individuálnom základe im môže byť predpísaná trvalá liečba. Hoci sa terapia u asymptomatických nosičov genotypov LQT zdá kontroverzná, najbezpečnejším prístupom by bolo predpisovať liekovú profylaxiu všetkým jedincom v tejto skupine, keďže aj prvá arytmická epizóda môže byť život ohrozujúca. Pacienti s nízkym rizikom nevyžadujú hospitalizáciu a môžu byť vyšetrovaní a sledovaní ambulantne. Naopak, pacienti, ktorí prekonali kardiogénnu synkopu alebo zástavu srdca, by mali byť hospitalizovaní čo najskôr kvôli diferenciálnej diagnostike a prevencii ich recidívy.

Liekmi prvej voľby na profylaktickú liečbu sú betablokátory. Mali by byť predpísané každému, vrátane asymptomatických pacientov, s QTc presahujúcim štandardné hodnoty. V nedávnej minulosti sa vyžadovalo podávanie vysokých dávok liekov blízkych maximu, ale v súčasnosti sa verí, že stredné terapeutické dávky môžu byť účinné. Lieky tejto skupiny sú najvhodnejšie pre nositeľov genotypu LQT1, ktorí majú fyzickú aktivitu ako faktor vyvolávajúci arytmie. Ale ani v tejto skupine pacientov nie je zaručená úspešnosť liečby a dokonca aj počas terapie môžu nastať smrteľné arytmické epizódy. Zároveň sa u takto liečených pacientov znížil počet život ohrozujúcich arytmií takmer na polovicu, v niektorých skupinách aj viac, takže celkový výsledok užívania betablokátorov hodnotíme ako uspokojivý.

Jednoznačnou výnimkou sú v tomto prípade pacienti s genotypom LQT3, u ktorých sa v pokoji často vyskytujú arytmické epizódy. Značný počet týchto pacientov nielenže nebude reagovať na terapiu betablokátormi, ale môžu byť vystavení ďalšiemu riziku v dôsledku nadmerného poklesu srdcovej frekvencie. Vzhľadom na mechanizmus charakteristický pre tento typ syndrómu yQT sa očakáva pozitívny účinok od vymenovania blokátorov sodíkových kanálov, najmä flekainidu a mexiletínu. Tieto terapeutické riešenia však nie sú všeobecne akceptované a vyžadujú si ďalšie testovanie účinnosti a bezpečnosti. Môžete počítať s pozitívnym efektom pri implantácii kardiostimulátorov (EC), ktoré nedovolia, aby rytmus klesol pod určitú úroveň. Zároveň použitie ECS v genotype LQT1 nie je úplne vhodné.

Ak symptómy pretrvávajú u stredne alebo vysokorizikových pacientov s medikamentóznou liečbou, možno vykonať ľavostrannú sympatickú denerváciu srdca. Tento zásah znížil počet pacientov s klinickými príznakmi na polovicu a trojnásobne znížil riziko vzniku potenciálne nebezpečných arytmií. Doplnkom k hlavným metódam liečby môže byť pravidelný príjem prípravkov horčíka a draslíka na prevenciu hypokaliémie a hypomagneziémie ako bežných príčin, ktoré vyvolávajú arytmické epizódy u jedincov s vrodeným syndrómom yQT.

Najúčinnejším prostriedkom prevencie život ohrozujúcich arytmií u pacientov so syndrómom yQT je umiestnenie implantovateľného kardioverter-defibrilátora (ICD) v kombinácii s liečbou betablokátormi. Tento prístup dramaticky znižuje riziko fatálnych arytmií a je primeraný u vysokorizikových pacientov, ktorí nereagujú na monoterapiu betablokátorom. U vybraných pacientov, ktorí napriek súbežnej liečbe betablokátormi vykazujú časté odpovede ICD, môže byť účinná vyššie uvedená ľavostranná sympatická denervácia srdca, ktorá zníži počet odpovedí ICD o viac ako 90 %. Výrazné asymptomatické predĺženie QTc intervalu > 0,50 s, genotypy LQT2 a LQT3 a Jervell-Lange-Nielsenov syndróm môžu okamžite vyžadovať implantáciu ICD ako jediného spoľahlivého profylaktika.

Prevencia klinických prejavov syndrómu yQT zahŕňa: identifikáciu vysokorizikových jedincov a ich predpísanie vhodnej preventívnej liečby; odmietnutie pacienta užívať lieky, ktoré predlžujú QT interval; prevencia situácií spojených s tvorbou nedostatku draslíka alebo horčíka a rýchla náprava týchto stavov, ak nastanú; kontrola funkcie štítnej žľazy; varovanie pacienta, aby neustále užíval beta-blokátory a vyhýbal sa špecifickým vyvolávajúcim faktorom, ak nejaké existujú; školenie rodinných príslušníkov pacienta v technikách kardiopulmonálnej resuscitácie; vyšetrenie príbuzných pacienta a obmedzenie ich užívania liekov, ktoré predlžujú QT interval.

Syndróm získaného dlhého QT intervalu. V klinickej praxi je bežnejší získaný variant syndrómu yQT, zvyčajne spojený s príjmom určitých liekov, najmä až u 10 % ľudí užívajúcich antiarytmiká sa môže prejaviť predĺženie QT intervalu. Mechanizmus jeho vývoja je v mnohých ohľadoch podobný vrodenému syndrómu YQT, ale funkcia draslíkových kanálov nie je narušená v dôsledku zmien v ich štruktúre, ale v dôsledku vystavenia chemikáliám. Stupeň predĺženia QT intervalu je zvyčajne úmerný plazmatickej koncentrácii liečiva, ktoré spôsobilo tieto zmeny. Klinika získaného syndrómu yQT sa vyznačuje reverzibilitou a benígnejším priebehom. Predpokladá sa, že v niektorých prípadoch sa táto patológia vyskytuje u jedincov, ktorí sú asymptomatickými nosičmi genotypov LQT, a liek iba zhoršuje existujúcu elektrofyziologickú poruchu. Preto sa pacienti s prechodným predĺžením QT intervalu majú plne vyšetriť a starostlivo zvážiť ich rodinná anamnéza. Aktívna včasná detekcia osôb, ktoré sú latentnými nosičmi dedičných foriem syndrómu yQT, môže mať významný pozitívny vplyv na jeho priebeh a prognózu.

Medzi najznámejšie lieky s týmto účinkom patria: antiarytmiká, hlavne triedy IA a III; antibakteriálne lieky zo skupiny makrolidov a fluorochinolónov; množstvo antidepresív a sedatív; niektoré antihistaminiká, diuretiká a lieky na zníženie lipidov; chemoterapeutické činidlá, ako aj množstvo ďalších. Všetky lieky, ktoré sú v súčasnosti schválené na klinické použitie, sú testované na schopnosť predĺžiť QT interval, takže zoznam potenciálne nebezpečných liekov sa neustále aktualizuje. Zároveň predĺženie QT intervalu počas liečby liekmi ako amiodarón a sotalol možno považovať za prejav ich farmakologického účinku. 10 % predĺženie QT oproti východiskovej hodnote možno považovať za prijateľné, čo možno hodnotiť ako vypočítané riziko. Prekročenie trvania QTc o viac ako 25 % normy alebo viac ako 0,52 s však môže predstavovať potenciálne nebezpečenstvo rozvoja život ohrozujúcej arytmie.

Rizikové faktory pre výskyt syndrómu získaného uQT pri užívaní týchto liekov sú tiež: hypokaliémia, hypomagneziémia, hypotyreóza, ťažké organické srdcové ochorenie, bradykardia, kombinovaná antiarytmická liečba, alkoholizmus, mentálna anorexia, akútne cerebrovaskulárne príhody, subarachnoidálne krvácania, organofosforové zlúčeniny a niektoré ďalšie faktory.

Terapeutické opatrenia pre túto formu syndrómu yQT sú zamerané na zrušenie lieku, ktorý spôsobil elektrofyziologické poruchy. To spravidla stačí a potom sa sleduje klinický stav a elektrokardiografický obraz. Pri výraznom predĺžení QT intervalu by mal byť pacient sledovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti a pri zistení polymorfnej komorovej tachykardie je potrebné začať intravenózne podávanie prípravkov horčíka a draslíka. Betablokátory zamerané na zastavenie torsades de pointes sa zdajú byť užitočné pri tejto forme syndrómu yQT, ale nie sú liekmi prvej voľby. Použitie antiarytmík triedy IA, IC a III, ktoré predlžujú QT interval, je kontraindikované. Pri absencii klinického účinku liekovej terapie možno použiť dočasnú stimuláciu. V ohrozujúcich situáciách je potrebné byť pripravený vykonať resuscitačné opatrenia v plnom rozsahu. Po zastavení arytmie by mala preventívna terapia a pozorovanie pokračovať aspoň jeden deň.

V budúcnosti sa má pacientovi odporučiť, aby sa zdržal užívania liekov, ktoré ovplyvňujú trvanie QT intervalu. Včasné posúdenie trvania korigovaného QT intervalu od prvých dní predpísanej medikamentóznej terapie, ako aj aktívna identifikácia individuálnej a rodinnej anamnézy synkopálnych stavov a pôvodne predĺženého QT intervalu umožňujú vyhnúť sa závažným a prognosticky nepriaznivým klinickým prejavom. podmienky s vysokou pravdepodobnosťou.

NA. Tsibulkin

Kazanská štátna lekárska akadémia

Tsibulkin Nikolai Anatolievich - kandidát lekárskych vied, docent, Katedra kardiológie a angiológie

Literatúra:

1 Moss A.J. a kol. 25. výročie Medzinárodného registra syndrómu dlhého QT intervalu. Circulation, 2005;111:1199-201.

2. Ackerman M.J. Vzťahy medzi genotypom a fenotypom pri vrodenom syndróme dlhého QT. J Electrocardiol. október 2005;38(4 suppl):64-8.

3. Hedley P.L., Jorgensen P., Schlamowitz S. a kol. Genetický základ syndrómov dlhého QT a krátkeho QT: aktualizácia mutácie. ľudská mutácia. 2009;30(11):1486-511.

4. Medeiros A., Kaku T., Tester D.J., et al. Mutácia podjednotky B4 sodíkového kanála spôsobuje vrodený syndróm dlhého QT intervalu. Srdcový rytmus. 2006;3:S34.

5 Moss A.J. a kol. Syndróm dlhého QT intervalu. Porážka srdca. 1992;1:309-14.

6. Okorokov A.N. Diagnostika chorôb vnútorných orgánov. - M.: Lekárska literatúra, 2007. - 368 s.

7. Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. Účinky cvičenia na srdcovú frekvenciu, QT, QTc a QT/QS2 pri Romano-Wardovom dedičnom syndróme dlhého QT. Am. J. Cardiol. 1991;68:498-503.

8. Ackerman M.J., Khositseth A., Tester D.J. a kol. Epinefrínom indukované predĺženie QT intervalu: génovo špecifická paradoxná odpoveď pri vrodenom syndróme dlhého QT. Klinika Mayo. Proc. 2002;77:413-21.

9. Moric-Janiszewska E., Markiewicz-Loskot G. a kol. Výzvy diagnostiky syndrómu dlhého QT u detí. Pacing Clin. Electrophysiol., 2007;30(9):1168-1170.

10. Nedostup A., Blagová O.M. Ako liečiť arytmie. - Medpress-inform, 2008. - 304 s.

11. Zareba W., Moss A.J., Schwartz P.J. a kol. Vplyv genotypu na klinický priebeh syndrómu dlhého QT intervalu. International Long-QT Syndrome Registry Research Group. N. Engl. J. Med. 1. október 1998;339(14):960-5.

12. Zareba W., Moss A. J., le Cessie S., a kol. Riziko srdcových príhod u rodinných príslušníkov pacientov so syndrómom dlhého QT intervalu. J. Am. Zb. kardiol. december 1995;26(7):1685-91.

13. Kim J.A., Lopes C.M., Moss A.J. a kol. Spúšťač špecifické rizikové faktory a odpoveď na liečbu pri syndróme dlhého QT typu 2. Srdcový rytmus. Dec 2010;7(12):1797-805.

14. Goldenberg I., Moss A.J. a kol. Klinický priebeh a riziková stratifikácia pacientov postihnutých Jervellovým a Lange-Nielsenovým syndrómom. J Cardiovasc Electrophysiol. november 2006;17(11):1161-8.

15. Chiang C.E., Roden D.M. Syndrómy dlhého QT: genetický základ a klinické dôsledky. J. Am. Zb. kardiol. júl 2000;36(1):1-12.

16. Schwartz P.J., Locati E.H. a kol. Ľavá srdcová sympatická denervácia v terapii vrodeného syndrómu dlhého QT intervalu. Celosvetová správa. obehu. august 1991;84(2):503-11.

17. Zareba W., Moss A.J., Daubert J.P. a kol. Implantovateľný kardioverter defibrilátor u vysokorizikových pacientov so syndrómom dlhého QT intervalu. J Cardiovasc Electrophysiol. apríl 2003;14(4):337-41.

18. Roden D.M. Získané syndrómy dlhého QT intervalu a riziko proarytmie. J. Cardiovasc. Electrophysiol., august. 2000;11(8):938-40.

19. Metelitsa V.I. Príručka klinickej farmakológie kardiovaskulárnych liečiv. - M.: Medpraktika, 1996. - 784 s.

Syndróm dlhého QT intervalu (LQT) je vrodená alebo získaná srdcová patológia, ktorá je charakterizovaná predĺžením zodpovedajúceho intervalu o , prítomnosťou opakovaných synkop a vysokým rizikom náhlej smrti v dôsledku rozvoja malígnych arytmií. Vrodený variant syndrómu sa vyskytuje u všetkých etnických skupín s frekvenciou 1:2000 až 1:2500. O niečo častejšie ňou trpia ženy. Prevalencia získaného syndrómu sa pohybuje od 2,5 do 4 prípadov na 1 milión ľudí. V našom článku sa pozrieme na to, prečo LQT vzniká, aké symptómy spôsobuje, prečo je nebezpečný a ako ho liečiť.

Ochorenie je známe od konca 19. storočia, kedy bolo v lekárskej literatúre prvýkrát opísané pozorovanie dievčaťa s vrodenou hluchotou a častými mdlobami, ktoré sa vyskytujú pri silnom vzrušení (1856, Meissner). Neskôr bol odhalený jeho elektrokardiografický obraz (1953, Moller). V súčasnosti pokračuje štúdium tohto syndrómu a hľadanie účinných metód jeho liečby.

Príčiny vrodeného syndrómu

Dedičný variant syndrómu je založený na mutáciách v génoch kódujúcich funkcie proteínových molekúl iónových kanálov v srdcovom svale. V súčasnosti je známych viac ako 180 takýchto mutácií v 7 génoch, ktoré sa nachádzajú na 3., 7., 11. a 21. chromozóme. Vo väčšine prípadov narúšajú prácu draslíkových a sodíkových kanálov, menej často - vápnikových kanálov a špecifických stavebných bielkovín. To vedie k predĺženiu trvania akčného potenciálu v kardiomyocytoch, čo vedie k vzniku komorovej tachykardie typu "pirueta", ktorá sa môže zmeniť na.

Procesy depolarizácie a repolarizácie, ktoré sa vyskytujú v dôsledku pohybu elektrolytov do bunky z extracelulárneho priestoru a späť, odrážajú QT interval na EKG, ktorý sa pri tejto patológii predlžuje.

V klinickej praxi existujú 3 hlavné varianty dedičného syndrómu:

• Romano-Ward (charakterizované izolovaným predĺžením QT intervalu, prenášaným od rodičov s dominantnými génmi);
• Jervell-Lange-Nielsen (dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom a súvisí s vrodenou hluchotou);
• autozomálne dominantný variant s extrakardiálnymi prejavmi.

Posledný z nich sa môže prejaviť vo forme:

• Andersen-Tavilov syndróm (predĺženie QT intervalu je kombinované s výraznou U-vlnou, ventrikulárnou tachykardiou, anomáliami vo vývoji kostrového systému, hyper- alebo hypokaliemickou periodickou paralýzou);
• Timothyho syndróm (syndaktýlia, vrodené srdcové anomálie, rôzne poruchy vedenia vzruchu, extrémne vysoké riziko náhlej smrti).

Získaná forma

Predtým sa predpokladalo, že výskyt získaného syndrómu LQT je spojený s poruchou iónových kanálov, ktorá nie je spôsobená mutáciou, ale vplyvom akýchkoľvek vonkajších alebo vnútorných faktorov. Toto tvrdenie je pravdivé, ale je dokázané, že genetický defekt prispieva k rozvoju patologického procesu. Zároveň je ťažké odlíšiť získaný syndróm od vrodenej patológie, pretože majú veľa spoločného. Zvyčajne táto patológia zostáva dlho bez povšimnutia a prejavuje sa v nepriaznivých podmienkach, napríklad pod vplyvom stresu alebo fyzickej námahy. Medzi faktory, ktoré prispievajú k predĺženiu QT intervalu, patria:

• užívanie liekov (ktoré zvážime nižšie);
• poruchy elektrolytov (nedostatok draslíka, sodíka, horčíka);
• poruchy srdcového rytmu;
• ochorenia nervového systému (úrazy, infekcie, nádory);
• zmeny hormonálneho stavu (patológia štítnej žľazy alebo nadobličiek);
• alkoholizmus;
• hladovanie atď.

Zvlášť nebezpečné je vystavenie vnímavého organizmu viacerým rizikovým faktorom.

Skupiny liekov, ktoré môžu ovplyvniť dĺžku QT intervalu

Vzhľadom na to, že syndróm LQT môže byť spôsobený priamou expozíciou drogám a ich zrušenie často vedie k normalizácii všetkých ukazovateľov, pozrime sa bližšie na to, ktoré lieky môžu zmeniť dĺžku QT intervalu:

• (amiodarón, novokaínamid, sotalol, propafenón, disopyramid);
• antibiotiká (erytromycín, spiramycín, klaritromycín, izoniazid);
• (ebastín, astemizol);
• anestetiká;
• antimykotiká (flukonazol, ketokonazol);
• protirakovinové lieky;
• psychotropné lieky (droperidol, amitriptylín);
• (indapamid) atď.

Nemôžu byť predpísané osobám, ktoré už majú tento interval predĺžený. A s neskorým debutom choroby je ich úloha ako provokujúceho faktora nevyhnutne vylúčená.

Klinické prejavy

Klinický obraz syndrómu je charakterizovaný polymorfizmom symptómov. Ich závažnosť sa môže meniť od mierneho závratu až po stratu vedomia a náhlu smrť. Niekedy môže pôsobiť ako prvý príznak choroby. Najtypickejšie prejavy tejto patológie sú:

• záchvaty straty vedomia;
• vrodená hluchota;
• prípady náhleho úmrtia v rodine;
• zmeny na elektrokardiograme (QT viac ako 450 ms, striedanie vlny T, komorová tachykardia typu „pirueta“,).

Pri vrodených variantoch syndrómu možno zistiť ďalšie symptómy charakteristické len pre neho.

Treba poznamenať, že synkopálne stavy v tejto patológii majú svoje vlastné charakteristiky:

• vyskytujú sa na pozadí stresu, pod vplyvom silných zvukových podnetov (budík, telefonát), fyzickej aktivity, športu (plávanie, potápanie), pri prudkom prebudení z nočného spánku, u žien - po pôrode;
• prítomnosť symptómov predchádzajúcich strate vedomia (ťažká slabosť, zvonenie v ušiach, tmavnutie v očiach, pocit, ťažoba za hrudnou kosťou);
• rýchle obnovenie vedomia s priaznivým výsledkom;
• nedostatok amnézie a zmeny osobnosti (ako pri epilepsii).

Stratu vedomia môžu niekedy sprevádzať kŕče a mimovoľné močenie. V takýchto prípadoch sa vykonáva diferenciálna diagnostika s epileptickými záchvatmi.

Priebeh patologického procesu u každého pacienta môže mať určité rozdiely. Závisí to od genotypu aj od životných podmienok. Nasledujúce možnosti sa považujú za najbežnejšie:

• synkopa, ktorá sa vyskytuje na pozadí predĺženia QT intervalu;
• izolované predĺženie tohto intervalu;
• synkopa pri absencii zmien EKG;
• úplná absencia symptómov (vysoké riziko bez fenotypových prejavov ochorenia).

Najnepriaznivejší priebeh komplikuje rozvoj komorovej fibrilácie a zástavy srdca.

Pri vrodených variantoch ochorenia sa v detstve (5-15 rokov) vyskytujú mdloby. Navyše ich výskyt u detí predškolského veku je prognosticky nepriaznivým znakom. A paroxyzmus komorovej tachykardie, ktorý si vyžadoval núdzovú starostlivosť, zvyšuje pravdepodobnosť druhej zástavy srdca v blízkej budúcnosti 10-krát.

Pacienti s asymptomatickým syndrómom dlhého QT intervalu nemusia vedieť o svojej diagnóze a majú normálnu dĺžku života, ale prenesú mutáciu na svoje deti. Tento tok sa pozoruje veľmi často.

Diagnostické princípy

Diagnóza syndrómu je založená na klinických údajoch a výsledkoch elektrokardiografie. Holterovo monitorovanie poskytuje lekárovi ďalšie informácie.

Vzhľadom na to, že nie je vždy ľahké stanoviť diagnózu, boli vyvinuté hlavné a vedľajšie diagnostické kritériá. Medzi posledné patria:

• strata sluchu od narodenia
• variabilita vlny T v rôznych zvodoch (na elektrokardiograme);
• porušenie procesov repolarizácie myokardu komôr;
• nízka srdcová frekvencia.

Medzi hlavné kritériá patrí:

• predĺženie korigovaného QT intervalu nad 450 ms v pokoji;
• epizódy straty vedomia;
• prípady ochorenia v rodine.

Diagnóza sa považuje za spoľahlivú v prítomnosti dvoch hlavných alebo jedného hlavného a dvoch vedľajších kritérií.

Liečba

Hlavným smerom liečby takýchto pacientov je prevencia malígnych arytmií a zástavy srdca.

Všetci jedinci s dlhým QT intervalom by sa mali vyhýbať:

• stresové situácie;
• športovať;
• ťažká fyzická námaha;
• užívanie liekov, ktoré predlžujú tento interval.

Z liekov na tento syndróm sa zvyčajne predpisujú tieto:

• β-blokátory;
• prípravky horčíka a draslíka;
• mexiletín alebo flekainid (nízke dávky).

Pri neúčinnosti konzervatívnej terapie sa pristupuje k sympatickej denervácii alebo implantácii kardioverter-defibrilátora. Posledne menovaný je obzvlášť dôležitý u pacientov s vysokým rizikom náhlej srdcovej smrti a podstupujúcich resuscitáciu.

Frekvencia negatívnych kardiovaskulárnych účinkov psychotropnej terapie podľa rozsiahlych klinických štúdií dosahuje 75 %. U duševne chorých je výrazne vyššie riziko náhlej smrti. Takže v porovnávacej štúdii (Herxheimer A. et Healy D., 2002) sa preukázalo 2-5-násobné zvýšenie frekvencie náhlej smrti u pacientov so schizofréniou v porovnaní s dvoma ďalšími skupinami (pacienti s glaukómom a psoriázou). Americký úrad pre potraviny a liečivá (USFDA) informoval o 1,6-1,7-násobnom zvýšení rizika náhlej smrti pri všetkých súčasných antipsychotikách (klasických aj atypických). Za jeden z prediktorov náhlej smrti počas psychotropnej liečby sa považuje syndróm dlhého QT intervalu (QT SUI).

QT interval odráža elektrickú systolu komôr (čas v sekundách od začiatku QRS komplexu do konca T vlny). Jeho trvanie závisí od pohlavia (QT je dlhšie u žien), veku (QT sa predlžuje s vekom) a srdcovej frekvencie (HR) (nepriamo úmerné). Na objektívne posúdenie QT intervalu sa v súčasnosti používa korigovaný (upravený na srdcovú frekvenciu) QT interval (QTc), určený podľa vzorca Bazetta a Fredericka:
Bazettov vzorec (Bazett) QTc \u003d QT / RK 1/2
pri RR Fredericov vzorec (Friderici) QTс = QT / RR 1/3
pri RR >1000 ms

Normálne QTc je 340-450 ms pre ženy a 340-430 ms pre mužov. Je známe, že QT SUI je nebezpečná pre rozvoj fatálnych ventrikulárnych arytmií a ventrikulárnej fibrilácie. Riziko náhlej smrti pri vrodenej SUI QT pri absencii adekvátnej liečby dosahuje 85%, zatiaľ čo 20% detí zomrie do jedného roka po prvej strate vedomia a viac ako polovica - v prvej dekáde života.

V etiopatogenéze ochorenia zohrávajú vedúcu úlohu mutácie v génoch kódujúcich draslíkové a sodíkové kanály srdca. V súčasnosti bolo identifikovaných 8 génov, ktoré sú zodpovedné za rozvoj klinických prejavov SUI QT (tab. 1). Okrem toho je dokázané, že pacienti so SUI QT majú vrodenú sympatickú dysbalanciu (asymetriu inervácie srdca) s prevahou ľavostrannej sympatickej inervácie.

V klinickom obraze ochorenia dominujú ataky straty vedomia (synkopa), ktorých vzťah s emocionálnym (hnev, strach, ostré zvukové podnety) a fyzickým stresom (fyzická aktivita, plávanie, beh) zdôrazňuje dôležitú úlohu sympatického nervového systému v patogenéze SUI QT.

Trvanie straty vedomia je v priemere 1-2 minúty a v polovici prípadov je sprevádzané epileptiformnými, tonicko-klonickými kŕčmi s mimovoľným močením a defekáciou. Keďže synkopa sa môže vyskytnúť aj pri iných ochoreniach, takíto pacienti sa často liečia ako pacienti s epilepsiou, hystériou.

Vlastnosti synkopy v SUI QT:

• spravidla sa vyskytujú vo výške psycho-emocionálneho alebo fyzického stresu;
• typické prekurzory (náhla celková slabosť, stmavnutie očí, palpitácie, ťažkosť za hrudnou kosťou);
• rýchle, bez amnézie a ospalosti, obnovenie vedomia;
• nedostatok osobnostných zmien charakteristických pre pacientov s epilepsiou.

Synkopálne stavy pri SUI QT sú spôsobené rozvojom polymorfnej ventrikulárnej tachykardie typu „piruette“ („torsades de pointes“) (TdP). TdP sa tiež nazýva „kardiálny balet“, „chaotická tachykardia“, „ventrikulárna anarchia“, „srdcová búrka“, čo je v podstate synonymum pre zástavu obehu. TdP - nestabilná tachykardia (celkový počet QRS komplexov počas každého záchvatu sa pohybuje od 6 do 25-100), náchylná na recidívu (o niekoľko sekúnd alebo minút sa záchvat môže zopakovať) a prechod na fibriláciu komôr (týka sa ohrozenia života arytmie). Medzi ďalšie elektrofyziologické mechanizmy náhlej kardiogénnej smrti u pacientov s QT SUI patrí elektromechanická disociácia a asystólia.

EKG príznaky SUI QT

1. Predĺženie QT intervalu prekračujúce normu pre danú srdcovú frekvenciu o viac ako 50 ms, bez ohľadu na dôvody, ktoré k tomu vedú, je všeobecne akceptované ako nepriaznivé kritérium pre elektrickú nestabilitu myokardu. Výbor pre patentové lieky Európskej agentúry pre hodnotenie liekov ponúka nasledujúcu interpretáciu trvania QTc intervalu (tabuľka 2). Zvýšenie QTc o 30-60 ms u pacienta užívajúceho nové lieky by malo vyvolať podozrenie na možnú drogovú asociáciu. Absolútne trvanie QTc dlhšie ako 500 ms a relatívne zvýšenie väčšie ako 60 ms by sa malo považovať za hrozbu TdP.
2. Striedanie T vlny - zmena tvaru, polarity, amplitúdy T vlny svedčí o elektrickej nestabilite myokardu.
3. Rozptyl QT intervalu - rozdiel medzi maximálnou a minimálnou hodnotou QT intervalu v 12 štandardných zvodoch EKG. QTd = QTmax - QTmin, normálne QTd = 20-50 ms. Zvýšenie disperzie QT intervalu indikuje pripravenosť myokardu na arytmogenézu.

Rastúci záujem o štúdium získaného QT SUI za posledných 10–15 rokov rozšíril naše chápanie vonkajších faktorov, ako sú rôzne choroby, metabolické poruchy, nerovnováha elektrolytov, agresivita liekov, spôsobujúca dysfunkciu srdcových iónových kanálov, podobne ako vrodené mutácie v idiopatickom QT SMI.

Klinické stavy a ochorenia úzko spojené s predĺžením QT intervalu sú uvedené v tabuľke. 3.

Podľa údajov uvedených v správe Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) z 2. marca 2001 sa výskyt náhlej srdcovej smrti medzi mladými ľuďmi v USA zvyšuje. Predpokladá sa, že medzi možnými príčinami tohto nárastu zohrávajú dôležitú úlohu drogy. Objem spotreby drog v ekonomicky vyspelých krajinách neustále narastá. Farmaceutika sa už dávno stala rovnakým biznisom ako ktorýkoľvek iný. Farmaceutickí giganti minú v priemere okolo 800 miliónov dolárov len na vývoj nového produktu, čo je o dva rády viac ako vo väčšine ostatných oblastí.

Vo farmaceutických spoločnostiach, ktoré uvádzajú na trh čoraz väčší počet liekov ako statusových alebo prestížnych (lieky na životný štýl), je zreteľný negatívny trend. Takéto lieky sa neberú preto, že sú potrebné na liečbu, ale preto, že zodpovedajú určitému životnému štýlu. Sú to Viagra a jej konkurenti Cialis a Levitra; Xenical (látka na chudnutie), antidepresíva, probiotiká, antimykotiká a mnohé iné lieky.

Ďalší znepokojujúci trend možno opísať ako šírenie chorôb. Najväčšie farmaceutické spoločnosti, aby rozšírili predajný trh, presviedčajú úplne zdravých ľudí, že sú chorí a potrebujú lekárske ošetrenie. Počet vymyslených neduhov, umelo nafúknutých do rozsahu vážnych chorôb, neustále pribúda. Chronický únavový syndróm (manažérsky syndróm), menopauza ako choroba, ženské sexuálne dysfunkcie, stavy imunodeficiencie, nedostatok jódu, syndróm nepokojných nôh, dysbakterióza, „nové“ infekčné choroby sa stávajú značkami pre zvyšujúci sa predaj antidepresív, imunomodulátorov, probiotík, hormónov.

Samostatný a nekontrolovaný príjem liekov, polyfarmácia, nepriaznivé kombinácie liekov a potreba dlhodobého užívania liekov vytvárajú predpoklady pre rozvoj SUI QT. Liekmi vyvolané predĺženie QT intervalu ako prediktor náhlej smrti tak nadobúda rozsah vážneho medicínskeho problému. Rôzne lieky najširších farmakologických skupín môžu viesť k predĺženiu QT intervalu (tabuľka 4). Zoznam liekov, ktoré predlžujú QT interval, sa neustále aktualizuje. Všetky centrálne pôsobiace lieky predlžujú QT interval, často klinicky významný, a preto je problém drogovo indukovaného QT SUI v psychiatrii najakútnejší.

V sérii početných publikácií bola dokázaná súvislosť medzi predpisovaním antipsychotík (starých, klasických aj nových, atypických) a SUI QT, TdP a náhlou smrťou. V Európe a USA bolo niekoľkým neuroleptikám zamietnuté alebo oneskorené udelenie licencie a iným bolo ukončené. Po správach o 13 prípadoch náhlej nevysvetliteľnej smrti spojenej s užívaním pimozidu sa v roku 1990 rozhodlo obmedziť jeho dennú dávku na 20 mg denne a liečbu pod kontrolou EKG. V roku 1998, po zverejnení údajov o asociácii sertindolu s 13 prípadmi závažnej, ale nie fatálnej arytmie (podozrení na 36 úmrtí), výrobca dobrovoľne zastavil predaj lieku na 3 roky. V tom istom roku dostali tioridazín, mezoridazín a droperidol varovanie v čiernej skrinke na predĺženie QT intervalu a ziprasidón tučným písmom. Do konca roku 2000, po smrti 21 ľudí v dôsledku užívania predpísaného tioridazínu, sa tento liek stal liekom druhej línie v liečbe schizofrénie. Krátko nato droperidol jeho výrobcovia stiahli z trhu. V Spojenom kráľovstve sa atypický antipsychotický liek ziprasidón oneskoruje, pretože viac ako 10 % pacientov užívajúcich liek má mierne predĺženie QT intervalu.

Z antidepresív je kardiotoxický účinok najvýraznejší u cyklických antidepresív. Podľa štúdie 153 prípadov otravy TCA (z toho 75 % bolo spôsobených amitriptylínom) bolo pozorované klinicky významné predĺženie QTc intervalu v 42 % prípadov. Zo 730 detí a dospievajúcich liečených terapeutickými dávkami antidepresív bolo predĺženie QTc > 440 ms spojené s liečbou desipramínom v 30 %, nortriptylínom v 17 %, imipramínom v 16 %, amitriptylínom v 11 % a klomipramínom v 11 %. Prípady náhlej smrti, úzko súvisiace s QT SUI, boli popísané u pacientov dlhodobo užívajúcich tricyklické antidepresíva, vr. s posmrtnou identifikáciou fenotypu CYP2D6 „pomalého metabolizmu“ v dôsledku akumulácie liečiva. Nové cyklické a atypické antidepresíva sú bezpečnejšie vo vzťahu ku kardiovaskulárnym komplikáciám a preukazujú predĺženie QT intervalu a TdP len pri prekročení terapeutických dávok.

Väčšina psychofarmák široko používaných v klinickej praxi patrí do triedy B (podľa W.Haverkamp 2001), t.j. na pozadí ich používania existuje pomerne vysoké riziko TdP. Podľa experimentov in vitro, in vivo, sekčných a klinických štúdií sú antikonvulzíva, antipsychotiká, anxiolytiká, stabilizátory nálady a antidepresíva schopné blokovať rýchle HERG draslíkové kanály, sodíkové kanály (v dôsledku defektu v géne SCN5A) a vápnik typu L. kanálov, čo spôsobuje funkčnú nedostatočnosť všetkých kanálov srdca.

Okrem toho sa na tvorbe QT SUI podieľajú známe kardiovaskulárne vedľajšie účinky psychofarmák. Mnohé trankvilizéry, antipsychotiká, lítiové prípravky, TCA znižujú kontraktilitu myokardu, čo môže v zriedkavých prípadoch viesť k rozvoju kongestívneho zlyhania srdca. Cyklické antidepresíva sú schopné akumulovať sa v srdcovom svale, kde je ich koncentrácia 100-krát vyššia ako hladina v krvnej plazme. Mnohé psychofarmaká sú inhibítormi kalmodulínu, čo vedie k dysregulácii syntézy proteínov myokardu, k štrukturálnemu poškodeniu myokardu a k rozvoju toxickej kardiomyopatie a myokarditídy.

Treba si uvedomiť, že klinicky významné predĺženie QT intervalu je hrozivou, ale zriedkavou komplikáciou psychotropnej liečby (8-10 % pri antipsychotickej liečbe). Zrejme hovoríme o latentnej, latentnej forme vrodenej SUI QT s klinickými prejavmi v dôsledku liekovej agresie. Zaujímavou hypotézou je dávkovo závislý charakter účinku lieku na kardiovaskulárny systém, podľa ktorého má každé antipsychotikum svoju prahovú dávku, ktorej prekročenie vedie k predĺženiu QT intervalu. Predpokladá sa, že pre tioridazín je to 10 mg / deň, pre pimozid - 20 mg / deň, pre haloperidol - 30 mg / deň, pre droperidol - 50 mg / deň, pre chlórpromazín - 2 000 mg / deň. Predpokladá sa, že predĺženie QT intervalu môže byť tiež spojené s poruchami elektrolytov (hypokaliémia). Dôležitý je aj spôsob podávania lieku.

Situáciu zhoršuje komplexné komorbidné cerebrálne pozadie duševne chorých, ktoré je samo o sebe schopné spôsobiť QT SUI. Treba tiež pripomenúť, že duševne chorí pacienti dostávajú lieky roky a desaťročia a veľká väčšina psychofarmák sa metabolizuje v pečeni za účasti systému cytochrómu P450. Lieky metabolizované určitými izomérmi cytochrómu P450 sú uvedené v tabuľke. 5.

Okrem toho sa rozlišujú 4 stavy geneticky podmieneného metabolického fenotypu:

• extenzívne (rýchle) metabolizátory (Extensive Metabolizers alebo rýchle), ktoré majú dve aktívne formy mikrozomálnych oxidačných enzýmov; z terapeutického hľadiska ide o pacientov so štandardnými terapeutickými dávkami;
• intermediárne metabolizátory (Intermediate Metabolizers), ktoré majú jednu aktívnu formu enzýmu a v dôsledku toho o niečo znížený metabolizmus liečiva;
• nízke alebo pomalé metabolizátory (Poor Metabolizers alebo pomalé), ktoré nemajú aktívne formy enzýmov, v dôsledku čoho sa koncentrácia liečiva v krvnej plazme môže zvýšiť 5-10 krát;
• Ultra-extenzívne metabolizátory s tromi alebo viacerými aktívnymi formami enzýmov a zrýchleným metabolizmom liečiv.

Mnohé psychofarmaká (najmä neuroleptiká, deriváty fenotiazínu) majú hepatotoxický účinok (až do rozvoja cholestatického ikteru) v dôsledku komplexného (fyzikálno-chemického, autoimunitného a priamo toxického) účinku na pečeň, ktorý sa v niektorých prípadoch môže premeniť na chronickú pečeň. poškodenie s narušeným enzymatickým metabolizmom typu „slabého metabolizmu“ („zlý“ metabolizmus). Okrem toho mnohé neurotropné lieky (sedatíva, antikonvulzíva, neuroleptiká a antidepresíva) sú inhibítormi mikrozomálnej oxidácie systému cytochrómu P450, hlavne enzýmov 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Vytvárajú sa tak predpoklady pre kardiovaskulárne komplikácie v nezmenenej dávke psychofarmaka a nežiaducich kombinácií liekov.

Prideliť skupinu s vysokým individuálnym rizikom kardiovaskulárnych komplikácií pri liečbe psychotropnými látkami. Ide o starších a pediatrických pacientov so sprievodnou kardiovaskulárnou patológiou (ochorenie srdca, arytmie, bradykardia menej ako 50 úderov za minútu), s genetickým poškodením iónových kanálov srdca (vrodeným, vrátane latentnej a získanej SUI QT), s nerovnováhou elektrolytov (hypokaliémia, hypokalciémia, hypomagnezémia, hypozinémia), s nízkou úrovňou metabolizmu („slabí“, „pomalí“ metabolizátori), s dysfunkciou autonómneho nervového systému, s ťažkou poruchou funkcie pečene a obličiek, súbežne užívajúci lieky, ktoré predlžujú QT interval, a/alebo inhibičný cytochróm P450. V štúdii Reilly (2000) boli rizikovými faktormi predĺženia QT vek nad 65 rokov (relatívne riziko, RR=3,0), užívanie diuretík (RR=3,0), haloperidolu (RR=3,6), TCA (RR=3,0). 4,4), tioridazín (RR=5,4), droperidol (RR=6,7), vysoké (RR=5,3) a veľmi vysoké dávky antipsychotík (RR=8,2).

Moderný lekár stojí pred náročnými úlohami správneho výberu lieku z veľkého množstva liekov (v Rusku je to 17 000 položiek!) Podľa kritérií účinnosti a bezpečnosti. Kompetentné monitorovanie QT intervalu pomôže vyhnúť sa závažným kardiovaskulárnym komplikáciám psychotropnej liečby.

Literatúra

1. Buckley N, Sanders P. Kardiovaskulárne nežiaduce účinky antipsychotík // Drug Safety 2000;23(3):215-228
2. Brown S. Nadmerná úmrtnosť na schizofréniu, metaanalýza.// Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P a Oyebode F. Psychotropné lieky a srdce. // Pokroky v psychiatrickej liečbe. 2003;9:414-423
4. Abdelmawla N a Mitchel AJ. Náhla srdcová smrť a antipsychotické lieky. // Pokroky v psychiatrickej liečbe 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Arytmie a náhla smrť u pacientov užívajúcich antipsychotiká.// BMI 2002; 325:1253-1254
6. FDA vydáva verejné zdravotné poradenstvo pre antipsychotické lieky používané na liečbu porúch správania u starších pacientov (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Adminstration, 2006
7. Schwartz PJ. Syndróm dlhého QT intervalu. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L a kol. The Jervell and Lange-Nielsen Sundrome: prirodzená história, molekulárny základ a klinický výsledok. // Circulation 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. atď. Vrodený a získaný syndróm dlhého QT intervalu (vzdelávacia príručka) Incart. St. Petersburg, 2002
10. Camm AJ. Syndróm dlhého QT intervalu vyvolaný liekmi // zväzok 16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12. Glassman AH a Bigger JR. Antipsychotiká: predĺžený QTc interval, torsade de pointes a náhla smrť.// American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13. Vieweg WVR. Antipsychotiká novej generácie a predĺženie QTc intervalu.// Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L a kol. Prieskum náhlej smrti spojenej s užívaním antipsychotík alebo antidepresív: 49 prípadov vo Fínsku.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB a kol. Antipsychotiká a riziko náhlej srdcovej smrti.// Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP a kol. Antipsychotiká a riziko náhlej srdcovej smrti.// Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Úmrtia spojené s terapeutickým použitím a predávkovaním atypickými antipsychotikami // CNS Drugs 2003;17:307-324
18. Victor W, Wood M. Tricyklické antidepresíva, QT interval a Torsade de Pointes.// Psychosomatika 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. Klinické znaky otravy tricyklickými antidepresívami s osobitným odkazom na EKG.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ a kol. Kardiovaskulárne účinky terapeutických dávok tricyklických antidepresív u detí a dospievajúcich.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Ďalšia náhla smrť u dieťaťa liečeného desipramínom.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Prípadová štúdia: dve ďalšie náhle úmrtia s tricyklickými antidepresívami.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Kardiotoxicita Oesterhelda J. TCA: najnovšie.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W a kol. Smrť dvoch jedincov v dôsledku akumulácie metabolitu imipramínu a desipramínu počas chronickej liečby: prehľad literatúry a možné mechanizmy.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ a kol. Potenciál predĺženia QT intervalu a proarytmie neantiarytmickými liekmi: klinické a regulačné dôsledky. Správa o politickej konferencii Európskej kardiologickej spoločnosti // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Blokovanie sodíkových kanálov psychotropnými liekmi v jednotlivých srdcových myocytoch morských prasiat // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A a kol. Profil blokovania srdcových iónových kanálov olanzapínom a inými antipsychotikami. Prezentované na 38. výročnom stretnutí American College of Neuropsychopharmacology; Acapulco, Mexiko; 12.-16.12.1999
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO a kol. Blokáda HERG ľudského srdcového K+ kanála antidepresívom amitriptylínom.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Lítiový ión ako sonda aktivity Na+ kanála v izolovaných srdciach potkanov: multinukleárna NMR štúdia.// NMR Biomed 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S a kol. Atypické tetracyklické antidepresívum maprotilín je antagonista na srdcových HERG draslíkových kanáloch.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Účinok trazodónu na prúd HERG kanála a QT interval.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T a kol. Rb+ eflux prostredníctvom funkčnej aktivácie srdcových KCNQ1/norkových kanálov benzodiazepínom R-L3 (L-364,373).// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR a kol. Syndróm dlhého QT intervalu vyvolaný liekmi: Blokovanie HERG K+ kanála a narušenie prenosu proteínov fluoxetínom a norfluoxetínom.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Glassman A.H. Schizofrénia, antipsychotiká a kardiovaskulárne choroby.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N a kol. Kalmodulín je nevyhnutný pre hradlovanie a zostavovanie srdcového kanála IKS: zhoršená funkcia pri mutáciách dlhého QT intervalu.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Toxická kardiomyopatia: účinok antipsychotických antidepresív a vápnika na degradáciu proteínov myokardu a štrukturálnu integritu.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN a kol. Abnormality QTc intervalu a liečba psychotropnými liekmi u psychiatrických pacientov.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Bežné interakcie CYP450 s psychiatrickými liekmi: Stručný prehľad pre lekára primárnej starostlivosti.//S D Med 2006;59(1):5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K a kol. Polymorfizmy cytochrómu P450 2D6 a 2C19 a dĺžka hospitalizácie v psychiatrii.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Daniel W.A. Vplyv dlhodobej liečby psychofarmakami na cytochróm P450: zapojenie rôznych mechanizmov.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM a kol. Terapeutické monitorovanie antidepresív a genotypizácia cytochrómu P450 vo všeobecnej praxi.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327

Relevantnosť. Nedostatočná informovanosť pediatrov, terapeutov a neurológov o tomto ochorení často vedie k tragickým výsledkom – náhlej smrti pacientov so syndrómom dlhého QT intervalu (Long-QT syndróm – LQTS). Takíto pacienti majú často nadmernú diagnózu epilepsie v dôsledku klinickej podobnosti synkopálnych stavov (komplikovaných „konvulzívnym syndrómom“), ktoré sa nesprávne interpretujú ako klasické epileptické záchvaty.

Definícia. LQTS - je predĺženie QT intervalu na EKG (viac ako 440 ms), proti ktorému sa vyskytujú paroxyzmy komorových tachykardií typu "pirueta". Hlavné nebezpečenstvo spočíva v častej premene tejto tachykardie na ventrikulárnu fibriláciu, ktorá často vedie k strate vedomia (mdloby), asystólii a smrti pacienta (náhla srdcová smrť [SCD]). V súčasnosti je LQTS klasifikovaný ako bežná porucha rytmu.

referenčné informácie. QT interval - časový interval elektrokardiogramu (EKG) od začiatku vlny Q po návrat klesajúceho kolena vlny T na izolínu, odrážajúci procesy depolarizácie a repolarizácie komorového myokardu. QT interval je všeobecne akceptovaný a zároveň široko diskutovaný indikátor, ktorý odráža elektrickú systolu srdcových komôr. Zahŕňa QRS komplex (rýchla depolarizácia a počiatočná repolarizácia myokardu medzikomorového septa, steny ľavej a pravej komory), ST segment (repolarizačné plató), T vlna (finálna repolarizácia).

Najdôležitejším faktorom pri určovaní dĺžky QT intervalu je HR (srdcová frekvencia). Závislosť je nelineárna a nepriamo úmerná. Dĺžka QT intervalu je variabilná ako u jednotlivca, tak aj v populácii. Normálne je interval QT najmenej 0,36 sekundy a nie viac ako 0,44 sekundy. Faktory, ktoré menia jej trvanie, sú: [ 1 ] HR; [ 2 ] stav autonómneho nervového systému; [ 3 ] pôsobenie takzvaných sympatomimetík (adrenalín); [ 4 ] rovnováha elektrolytov (najmä Ca2+); [ 5 ] niektoré drogy; [ 6 ] Vek; [ 7 ] podlaha; [ 8 ] Časy dňa.

Pamätajte! Stanovenie predĺženia QT je založené na správnom meraní a interpretácii QT intervalu vo vzťahu k hodnotám srdcovej frekvencie. Trvanie QT intervalu sa zvyčajne mení v závislosti od srdcovej frekvencie. Na výpočet (správu) hodnoty QT intervalu s prihliadnutím na srdcovú frekvenciu (= QTc) používajú rôzne vzorce (Bazett, Fridericia, Hodges, Framinghamov vzorec), tabuľky a nomogramy.

Predĺženie QT intervalu odráža predĺženie doby vedenia vzruchu komorami, ale takéto oneskorenie impulzu vedie k vytvoreniu predpokladov na vytvorenie mechanizmu re-entry (mechanizmus pre re-entry excitačnej vlny), to znamená pre opakovanú cirkuláciu impulzu v rovnakom patologickom ohnisku. Takéto centrum cirkulácie impulzov (hyper-impulzácia) môže vyvolať paroxyzmus komorovej tachykardie (VT).

Patogenéza. Existuje niekoľko hlavných hypotéz patogenézy LQTS. Jednou z nich je hypotéza sympatickej nerovnováhy inervácie (pokles pravostrannej sympatickej inervácie v dôsledku slabosti alebo nedostatočnej rozvinutosti pravého hviezdicového ganglia a prevaha ľavostranných sympatických vplyvov). Zaujímavá je hypotéza patológie iónových kanálov. Je známe, že procesy depolarizácie a repolarizácie v kardiomyocytoch vznikajú v dôsledku pohybu elektrolytov do bunky z extracelulárneho priestoru a späť, riadený K+-, Na+- a Ca2+- kanálmi sarkolemy, ktorých zásobovanie energiou je uskutočňované Mg2+-dependentnou ATPázou. Predpokladá sa, že všetky varianty LQTS sú založené na dysfunkcii rôznych proteínov iónových kanálov. Zároveň môžu byť dôvody porušenia týchto procesov, ktoré vedú k predĺženiu QT intervalu, vrodené a získané (pozri nižšie).

Etiológia. Je zvykom rozlišovať medzi vrodenými a získanými variantmi syndrómu LQTS. Vrodený variant je geneticky podmienené ochorenie, ktoré sa vyskytuje v jednom prípade na 3-5 tisíc obyvateľov a 60 až 70 % všetkých pacientov tvoria ženy. Podľa Medzinárodného registra je ochorenie v približne 85 % prípadov dedičné, pričom približne 15 % prípadov je výsledkom nových spontánnych mutácií. Doteraz bolo identifikovaných viac ako desať genotypov, ktoré určujú prítomnosť rôznych variantov syndrómu LQTS (všetky sú spojené s mutáciami v génoch kódujúcich štrukturálne jednotky membránových kanálov kardiomyocytov) a sú označené ako LQT, ale najčastejšie a klinicky významné sú tri z nich: LQT1, LQT2 a LQT3.

Sekundárne etiologické faktory LQTS môžu zahŕňať lieky (pozri nižšie), poruchy elektrolytov (hypokaliémia, hypomagneziémia, hypokalciémia); Poruchy CNS(subarachnoidálne krvácanie, trauma, nádor, trombóza, embólia, infekcia); srdcové choroby (pomalé srdcové rytmy [sínusová bradykardia], myokarditída, ischémia [najmä Prinzmetalova angína], infarkt myokardu, kardiopatia, prolaps mitrálnej chlopne - MVP [najčastejšou formou LQTS u mladých ľudí je kombinácia tohto syndrómu s MVP; frekvencia detekcia predĺženia QT intervalu u osôb s MVP a/alebo trikuspidálnou chlopňou dosahuje 33 %]); a ďalšie rôzne dôvody (nízkobielkovinová diéta, konzumácia tučných živočíšnych potravín, chronický alkoholizmus, osteogénny sarkóm, karcinóm pľúc, Kohnov syndróm, feochromocytóm, diabetes mellitus, hypotermia, operácia krku, vagotómia, familiárna periodická paralýza, jed škorpióna, psycho-emocionálne stres). Získané predĺženie QT intervalu je 3-krát častejšie u mužov a je typické pre starších ľudí s ochoreniami, pri ktorých dominuje koronarogénne poškodenie myokardu.

POLIKLINIKA. Najvýraznejšie klinické prejavy LQTS, ktoré sú vo väčšine prípadov hlavnou príčinou kontaktovania lekára, by mali zahŕňať záchvaty straty vedomia alebo synkopy, ktoré sú spôsobené život ohrozujúcou polymorfnou KT špecifickou pre LQTS, známymi ako „torsades“. de pointes“ (komorová tachykardia typu „pirueta“) alebo ventrikulárna fibrilácia (VF). Pomocou metód výskumu EKG sa pri záchvate najčastejšie zaznamenáva špeciálna forma VT s chaotickou zmenou elektrickej osi ektopických komplexov. Túto fuziformnú komorovú tachykardiu, ktorá sa mení na VF a zástavu srdca, prvýkrát opísal v roku 1966 F. Dessertene u pacienta s LQTS počas synkopy, ktorý jej dal názov „pirueta“ („torsades de pointes“). Často sú paroxyzmy (VT) krátkodobé, zvyčajne končia spontánne a nemusia byť ani pociťované (LQTS nemusí byť sprevádzané stratou vedomia). Existuje však tendencia k opakovaniu arytmických epizód v blízkej budúcnosti, čo môže spôsobiť synkopu a smrť.

prečítajte si aj článok "Diagnostika komorových arytmií" od A.V. Strutýnsky, A.P. Baranov, A.G. baza; Klinika propedeutiky vnútorných chorôb Lekárskej fakulty Ruskej štátnej lekárskej univerzity (časopis "Všeobecné lekárstvo" č. 4, 2005) [čítať]

V literatúre existuje stabilný vzťah provokujúcich faktorov so synkopálnymi epizódami. Pri analýze faktorov podieľajúcich sa na synkope sa zistilo, že u takmer 40% pacientov sú synkopálne stavy zaznamenané na pozadí silného emočného vzrušenia (hnev, strach). Približne v 50% prípadov sú záchvaty vyvolané fyzickou aktivitou (okrem plávania), v 20% - plávaním, v 15% prípadov sa vyskytujú počas prebúdzania sa z nočného spánku, v 5% prípadov - ako reakcia na ostrý zvukové podnety (telefonát, volanie vo dverách atď.). Ak je synkopa sprevádzaná kŕčmi tonicko-klonického charakteru s mimovoľným močením, niekedy s defekáciou, je diferenciálna diagnostika medzi synkopou s kŕčovou zložkou a záchvatom typu grand mal ťažká pre podobnosť klinických prejavov. Dôkladná štúdia však odhalí u pacientov s LQTS výrazné rozdiely v období po útoku – rýchle obnovenie vedomia a dobrý stupeň orientácie bez amnestických porúch a ospalosti po záchvate. LQTS nevykazuje zmeny osobnosti typické pre pacientov s epilepsiou. Hlavný rozlišovací znak LQTS by sa mal považovať za spojenie so zavedenými provokujúcimi faktormi, ako aj s predsynkopickými stavmi prípadov tejto patológie.

Diagnostika. EKG má často rozhodujúci význam pri diagnostike hlavných klinických variantov syndrómu (trvanie QT intervalu sa určuje na základe hodnotenia 3-5 cyklov). Predĺženie trvania QT intervalu o viac ako 50 ms v porovnaní s normálnymi hodnotami pre danú srdcovú frekvenciu (HR) by malo vyšetrovateľa upozorniť na vylúčenie LQTS. Okrem skutočného predĺženia QT intervalu odhaľuje EKG aj ďalšie príznaky elektrickej nestability myokardu, ako je striedanie vlny T (zmena tvaru, amplitúdy, trvania alebo polarity vlny T, ku ktorej dochádza pri určitom pravidelnosť, zvyčajne v každom druhom komplexe QRST), zvýšenie disperzie intervalu QT (odráža heterogenitu trvania procesu repolarizácie v myokarde komôr), ako aj sprievodné poruchy rytmu a vedenia. Holter monitoring (HM) umožňuje nastaviť maximálne trvanie QT intervalu.

Pamätajte! Meranie QT intervalu má veľký klinický význam najmä preto, že jeho predĺženie môže byť spojené so zvýšeným rizikom úmrtia vrátane SCD v dôsledku rozvoja fatálnych komorových arytmií, najmä polymorfnej komorovej tachykardie [komorová tachykardia „piruety“ typ - torsade de pointes , (TdP)]. K predĺženiu QT intervalu prispieva mnoho faktorov, medzi ktorými si osobitnú pozornosť zasluhuje iracionálne užívanie liekov, ktoré ho môžu zvýšiť.

Lieky, ktoré môžu spôsobiť LQTS: [1 ] antiarytmiká: trieda IA: chinidín, prokaínamid, dizopyramid, giluritmal; Trieda IC: enkainid, flekainid, propafenón; Trieda III: amiodarón, sotalol, bretilium, dofetilid, sematilid; IV trieda: bepridil; iné antiarytmiká: adenozín; [ 2 ] kardiovaskulárne lieky: adrenalín, efedrín, kavinton; [ 3 ] antihistaminiká: astemizol, terfenadín, difenhydramín, ebastín, hydroxyzín; [ 4 ] antibiotiká a sulfónamidy: erytromycín, klaritromycín, azitromycín, spiramycín, klindamycín, antramycín, troleandomycín, pentamidín, sulfametaxosol-trimetoprim; [ 5 ] antimalariká: nalofantrín; [ 6 ] antimykotiká: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol; [ 7 ] tricyklické a tetracyklické antidepresíva: amitriptylín, nortriptylín, imipramín, desipramín, doxepín, maprotilín, fenotiazín, chlórpromazín, fluvoxamín; [ 8 ] neuroleptiká: haloperidol, chloralhydrát, droperidol; [ 9 ] antagonisty serotonínu: ketanserín, zimeldin; [ 10 ] gastroenterologické prípravky: cisaprid; [ 11 ] diuretiká: indapamid a iné lieky, ktoré spôsobujú hypokaliémiu; [ 12 ] iné lieky: kokaín, probukol, papaverín, prenylamín, lidoflazín, terodilín, vazopresín, lítiové prípravky.

Prečítajte si viac o LQTS v nasledujúcich zdrojoch:

prednáška "Syndróm dlhého QT" N.Yu. Kirkina, A.S. Volnyagin; Štátna univerzita v Tule, lekársky inštitút, Tula (časopis „Klinická medicína a farmakológia“ č. 1, 2018 ; s. 2 - 10) [čítať ];

článok "Klinický význam predĺženia QT a QTC intervalov pri užívaní liekov" N.V. Furman, S.S. Šmatová; Saratovský výskumný kardiologický ústav, Saratov (časopis „Racionálna farmakoterapia v kardiológii“ č. 3, 2013) [čítať];

článok „Syndróm dlhého QT – hlavné klinické a patofyziologické aspekty“ N.A. Tsibulkin, Kazan State Medical Academy (časopis praktického lekárstva č. 5, 2012) [čítať]

článok „Syndróm dlhého QT intervalu“ Roza Hadyevna Arsentieva, doktorka funkčnej diagnostiky v Centre psychofyziologickej diagnostiky Lekárskej a hygienickej jednotky Ministerstva vnútra Ruskej federácie v Tatarskej republike (Časopis modernej klinickej medicíny č. 3 , 2012) [čítať];

článok "Syndróm dlhého QT" nadpis - "Bezpečnosť liečiv" (časopis Zemský lekár č. 1, 2011) [čítať]

článok „Syndróm získaného dlhého QT intervalu“ E.V. Mironchik, V.M. Pyrochkin; Oddelenie nemocničnej terapie vzdelávacej inštitúcie „Štátna lekárska univerzita v Grodne“ (Vestník GrGMU č. 4, 2006) [čítať];

článok „Syndróm dlhého QT – klinika, diagnostika a liečba“ L.A. Bokeria, A.Sh. Revishvili, I.V. Pronicheva Vedecké centrum pre kardiovaskulárnu chirurgiu. A.N. Bakuleva RAMS, Moskva (časopis "Annals of Arrhythmology" č. 4, 2005) [čítať]

© Laesus De Liro

Boli identifikované gény zodpovedné za rozvoj ochorenia, bola študovaná funkcia kardiomyocytov na molekulárnej úrovni a klinické prejavy. Dešifrovanie mutácií v génoch kódujúcich proteínové štruktúrne prvky niektorých iónových kanálov umožnilo stanoviť jasný vzťah medzi genotypom a fenotypom.

Patofyziológia

Syndróm dlhého OT intervalu sa vyvíja v dôsledku predĺženia obdobia repolarizácie komorových kardiomyocytov, čo sa prejavuje predĺžením intervalu OT na EKG, predisponuje k výskytu komorových arytmií vo forme tachykardie typu "piruette" , ventrikulárna fibrilácia, náhla srdcová smrť. Akčný potenciál kardiomyocytu je generovaný koordinovanou prácou najmenej 10 iónových kanálov (ktoré hlavne transportujú ióny sodíka, vápnika a draslíka cez bunkovú membránu). Funkčné poruchy ktoréhokoľvek z týchto mechanizmov (získaných alebo geneticky podmienených), vedúce k zvýšeniu depolarizačných prúdov alebo oslabeniu procesu repolarizácie, môžu spôsobiť rozvoj syndrómu.

Vrodená forma syndrómu

Dve dedičné formy tejto patológie sú dobre študované. Najbežnejší je Romano-Wardov syndróm (autozomálne dominantná porucha s rôznou penetráciou, ktorá nemá žiadne iné fenotypové znaky) a menej častý Jervell-Lange-Nielsenov syndróm, autozomálne recesívne ochorenie, ktoré je spojené s hluchotou. Moderná klasifikácia génov teraz nahradila tieto eponymá. Identifikovalo sa šesť chromozomálnych lokusov (LQTS1-6), ktoré kódujú šesť génov zodpovedných za výskyt patológie. Každý z genetických syndrómov má aj charakteristické klinické prejavy.

Existuje spojenie medzi vrodenou a získanou formou. Nositelia genetickej abnormality nemusia vykazovať charakteristické elektrokardiografické znaky, ale pri užívaní liekov, ktoré predlžujú QT interval, ako je erytromycín, sa u takýchto ľudí môže vyvinúť torsades de pointes a spôsobiť náhlu smrť.

Získaná forma syndrómu

Klinické prejavy

Charakteristickým znakom syndrómu predĺženia OT intervalu sú opakované mdloby, vyvolané emocionálnym alebo fyzickým stresom. Zároveň sa pozoruje arytmia piruetového typu, ktorej často predchádzajú srdcové cykly „krátke-dlhé-krátke“. Takéto javy súvisiace s bradykardiou sú bežnejšie v získanej forme ochorenia. Klinické príznaky vrodenej formy sú spôsobené individuálnymi genetickými mutáciami. Žiaľ, prvým klinickým prejavom ochorenia môže byť náhla srdcová smrť.

EKG. Trvanie opraveného intervalu OT je viac ako 460 ms a môže dosiahnuť 600 ms. Podľa povahy zmien vo vlne T možno určiť špecifickú génovú mutáciu. Normálny interval WC v prítomnosti ochorenia u rodinných príslušníkov nevylučuje možnosť prenosu. Stupeň predĺženia intervalu OT je rôzny, preto je u týchto pacientov zvýšený aj rozptyl intervalu OT.

Normálne korigované QT - EXL/(RR interval) = 0,38-0,46 s (9-11 malých štvorcov).

Syndróm dlhého QT: liečba

Zvyčajne epizódy arytmie, ako je "pirueta", sú krátkodobé a zmiznú samy. Dlhodobé epizódy, ktoré spôsobujú hemodynamické poruchy, by sa mali okamžite eliminovať pomocou kardioverzie. Pri opakovaných záchvatoch alebo po zástave srdca sa intravenózne podáva roztok síranu horečnatého a následne sa kvapká a následne sa v prípade potreby vykoná dočasná stimulácia (frekvencia 90-110). Ako prípravná liečba sa pred stimuláciou začína infúzia izoprenalínu.

Získaná forma

Je potrebné identifikovať a odstrániť príčiny vývoja syndrómu. Je potrebné vysadiť lieky, ktoré spôsobujú predĺženie OT. Pred prijatím výsledkov krvných testov je potrebné podať síran horečnatý. Je potrebné rýchlo určiť hladinu draslíka v krvnom sére, zloženie plynu v krvi. Pri poklese hladiny draslíka pod 4 mmol/l je potrebná korekcia jeho hladiny na hornú hranicu normy. Dlhodobá liečba sa zvyčajne nevyžaduje, ale ak je príčinou patologického stavu ireverzibilná blokáda srdca, je potrebný trvalý kardiostimulátor.

vrodená forma

Väčšina epizód je vyvolaná prudkým zvýšením aktivity sympatického nervového systému, takže liečba by mala byť zameraná na prevenciu takýchto situácií. Najvýhodnejšími liekmi sú β-blokátory. Propranolol znižuje mieru relapsu u symptomatických pacientov. Pri absencii účinku alebo neznášanlivosti β-blokátorov je alternatívou chirurgická denervácia srdca.

Srdcová stimulácia znižuje symptómy pri bradykardii vyvolanej užívaním β-blokátorov, ako aj v situáciách, keď pauzy v práci srdca vyvolávajú klinické prejavy (LOT3). Pri vrodenej forme sa kardiostimulátory nikdy nepovažujú za monoterapiu. O implantácii defibrilátora by sa malo uvažovať len vtedy, ak je vysoké riziko náhlej srdcovej smrti alebo ak prvým prejavom ochorenia bola náhla srdcová smrť s následnou úspešnou resuscitáciou. Inštalácia defibrilátora zabráni náhlej srdcovej smrti, ale nezabráni opätovnému výskytu torsades de pointes. Opakujúce sa šoky pre krátke epizódy môžu
výrazne znižujú kvalitu života pacientov. Starostlivý výber pacientov, súčasné vymenovanie β-blokátorov, výber režimu prevádzky defibrilátorov pomáhajú dosiahnuť úspech pri liečbe takýchto pacientov.

Asymptomatickí pacienti

Skríning medzi rodinnými príslušníkmi pacienta vám umožňuje identifikovať jedincov so syndrómom dlhého QT intervalu, ktorí nikdy nemali klinické príznaky. Väčšina pacientov nezomrie na syndróm dlhého QT intervalu, ale je ohrozená smrťou (celoživotné riziko je 13 %, ak sa nelieči). V každom prípade je potrebné zhodnotiť pomer účinnosti celoživotnej liečby s možným rozvojom nežiaducich účinkov a rizikom náhlej srdcovej smrti.

Určenie rizika vzniku náhlej smrti je náročná úloha, ale s presnou znalosťou podstaty genetickej anomálie je to jednoduchšie. Nedávne štúdie ukázali potrebu začať liečbu v LOT1 s predĺžením korigovaného OT intervalu o viac ako 500 ms (u mužov aj žien); s LQT2 - u všetkých mužov a žien s predĺžením intervalu QT o viac ako 500 ms; pri LQT3 - u všetkých pacientov. V každom prípade je potrebný individuálny prístup.