Patogény komunitnej pneumónie u detí. Účinná liečba pneumónie získanej v komunite u detí

komunitná pneumónia(synonymá: domáci, ambulantný) - akút infekcia pľúc rôznej, prevažne bakteriálnej etiológie, vyvinuté mimo nemocnice alebo v prvých 48-72 hodinách hospitalizácie, sprevádzané príznakmi poškodenia dol. dýchacieho traktu(horúčka, dýchavičnosť, kašeľ a fyzikálne nálezy), v prítomnosti infiltračných zmien na RTG snímke. Terapia komunitnej pneumónie u detí je naliehavým problémom v pediatrii. Chorobnosť a úmrtnosť na túto chorobu zostáva pomerne vysoká. Vážny problém je včasná diagnóza a adekvátna ambulantná liečba pneumónie, najmä u detí mladší vek. V posledných rokoch sa objavili nové údaje o etiológii pneumónie, čo si vyžaduje zmeny v prístupoch k etiotropnej terapii ochorenia.

Vývoj pneumónie je spojený s penetráciou mikroorganizmov do dýchacieho systému. Či dôjde k zápalovej reakcii v pľúcnom parenchýme, závisí od počtu a virulencie mikroorganizmov, stavu ochranných mechanizmov dýchacích ciest a organizmu ako celku. Patogénne mikroorganizmy sa môžu dostať do pľúc niekoľkými spôsobmi: aspiráciou obsahu sekrétu nosohltanu, vdýchnutím aerosólu obsahujúceho mikroorganizmy a hematogénnym šírením mikroorganizmu z mimopľúcneho ložiska infekcie. Aspirácia obsahu nosohltanu je hlavnou cestou infekcie pľúc a hlavným patogenetickým mechanizmom rozvoja pneumónie. Mikroorganizmy často kolonizujú nosohltan, ale dolné dýchacie cesty zostávajú sterilné. Mikroaspirácia nazofaryngeálneho sekrétu je fyziologický jav pozorovaný u mnohých zdravých jedincov, hlavne počas spánku. Kašeľový reflex, mukociliárny klírens, antibakteriálna aktivita alveolárnych makrofágov a sekrečných imunoglobulínov však zabezpečujú elimináciu patogénov z dolných dýchacích ciest. Práve pri aspirácii sekrétu z nosohltanu sa do pľúc zvyčajne dostane Streptococcus pneumoniae, ale aj Haemophilus influenzae, gramnegatívne baktérie a anaeróby.

Etiológia komunitnej pneumónie je spojená s mikroflórou, ktorá kolonizuje horné dýchacie cesty. Typ mikroorganizmu, ktorý spôsobil ochorenie, závisí od podmienok, v ktorých sa infekcia vyskytla, od veku dieťaťa, predchádzajúcej antibiotickej liečby a od prítomnosti ochorení pozadia.

Komunitná pneumónia u detí prvých 6 mesiacov života je variabilná a líši sa klinickými prejavmi a etiológiou. Fokálne (fokálne, konfluentné) pneumónie sú sprevádzané febrilnou horúčkou a najčastejšie sa vyvíjajú u detí so zvyčajnou aspiráciou potravy (s refluxom a / alebo dysfágiou), ako aj s prvým prejavom cystickej fibrózy a imunitných defektov. Hlavnými pôvodcami ohniskovej pneumónie v tomto veku sú enterobaktérie a stafylokoky. Pneumónia s prevažne difúzne zmeny v pľúcach postupovať s mierne zvýšeným príp normálna teplota telo. Ich pôvodcom je najčastejšie Chlamydia trachomatis, ktorou sa dieťa nakazí počas pôrodu.

Komunitnú pneumóniu u detí starších ako 6 mesiacov až päť rokov spôsobuje najčastejšie S. pneumoniae (v 70 – 88 % prípadov), zriedkavo sa zistí H. influenzae typu b (do 10 %). Pneumónia spôsobená Mycoplasma pneumoniae sa pozoruje u 15% pacientov a spôsobená Chlamydophila pneumoniae - u 3-7%. U detí starších ako päť rokov tvoria pneumokokové pneumónie 35 – 40 % všetkých prípadov a zápaly pľúc spôsobené M. pneumoniae a C. pneumoniae 23 – 44 % a 15 – 30 %. Vírusové respiračné infekcie a predovšetkým epidemická chrípka sú určite považované za hlavný rizikový faktor zápalu pľúc, keďže sú akýmsi „vodičom“ bakteriálnej infekcie.

Zistilo sa, že bez ohľadu na závažnosť pacientov S. pneumoniae dominuje v etiológii komunitne získanej pneumónie, avšak so zvyšujúcou sa závažnosťou sa zvyšuje podiel S. aureus, Legionella pneumophilae, H. influenzae a enterobaktérií a hodnota M. pneumoniae a C. pneumoniae klesá.

Rozhodujúcou metódou pre včasnú diagnostiku zápalu pľúc je obyčajný rádiograf. hrudník, čo vám umožňuje identifikovať rozsah lézie a prítomnosť komplikácií. Röntgen hrudníka však nie je veľmi informatívny pri rozlišovaní medzi bakteriálnou a nebakteriálnou pneumóniou. Neexistujú ani žiadne rádiologické príznaky patognomické pre mykoplazmatickú pneumóniu.

Možnosti mikrobiologickej diagnostiky komunitnej pneumónie sú obmedzené objektívnymi príčinami, preto sa prakticky nevykonávajú ambulantne. Veľké vekové rozpätie – od novorodeneckého obdobia až po dospievanie s vlastnosťami každého z nich – vytvára aj určité objektívne ťažkosti v etiologickej diagnostike. Na objasnenie etiológie a určenie taktiky liečby komunitnej pneumónie u detí môže byť užitočné určiť hladinu prokalcitonínu (PCT) v krvi. Množstvo štúdií ukázalo, že hodnota PCT vyššia ako 2 ng/ml s vysokou pravdepodobnosťou svedčí v prospech typickej etiológie infekcie, predovšetkým pneumokokovej. Pri mykoplazmatickej pneumónii hodnota PCT zvyčajne nepresahuje 2 ng / ml. Ukázalo sa, že hladina PCT koreluje so závažnosťou pneumónie a adekvátna terapia rýchlo vedie k zníženiu indikátora. Existujú dôkazy, že antibiotická liečba pneumónie pod dynamickou kontrolou hladiny PCT môže skrátiť trvanie užívania antibiotík.

Liečba pneumónie u detí mladších ako 6 mesiacov sa vykonáva v nemocnici. U detí vo veku od 1 do 6 mesiacov s komunitnou pneumóniou sa zvyčajne parenterálne predpisujú širokospektrálne antibiotiká: penicilíny chránené inhibítormi alebo cefalosporíny generácie II-III.

Penicilíny, cefalosporíny, makrolidy a linkozamidy a v závažných prípadoch aj karbapenémy sa považujú za prostriedky na liečbu komunitnej pneumónie u detí starších ako 6 mesiacov spôsobených typickými patogénmi. Výber lieku na empirickú liečbu sa vykonáva s prihliadnutím na najpravdepodobnejší patogén a jeho citlivosť v regióne, vek pacienta, prítomnosť základných ochorení, ako aj toxicitu a toleranciu antibiotík pre konkrétneho pacienta. .

Pri výbere antibiotickej terapie u detí s komunitnou pneumóniou môžu vzniknúť značné problémy, ktoré sú spôsobené fenoménom získanej rezistencie patogénov na antibakteriálne liečivá. Rezistencia pôvodcov komunitnej pneumónie sa pozoruje hlavne u pacientov s chronické choroby ktorí často dostávajú antibiotiká, a u detí v uzavretých kolektívoch (internáty, detské domovy).

Podľa ruskej štúdie antimikrobiálnej rezistencie PeGAS-III, vykonanej v rokoch 2006-2009. v desiatkach miest po celej krajine, vysoká aktivita proti S. pneumoniae sú zachované amoxicilín a amoxicilín/klavulanát – len 0,4 % kmeňov vykazuje strednú rezistenciu. Aj pneumokoky zostávajú vždy vysoko citlivé na ertapeném, vankomycín a respiračné fluorochinolóny. Zároveň prvé dva lieky nemožno odporučiť na široké použitie kvôli prítomnosti iba parenterálnej formy a použitie fluorochinolónov v pediatrickej praxi je obmedzené. Úroveň rezistencie (vrátane kmeňov so strednou rezistenciou) na penicilín je 11,2 %, na cefalosporíny III generácie od 1 % (cefotaxím a ceftriaxón) do 6,8 – 12,9 % (cefixím a ceftibutén), makrolidy 4,6 – 12 %, klindamycín 4,5 %, tetracyklín 23,6 %, chloramfenikol 7,1 %, kotrimoxazol 39 %. Podľa podobnej štúdie PeGAS-II (2004-2005) zostáva H. influenzae vždy vysoko citlivý na amoxicilín/klavulanát, cefotaxím, imipinem a fluorochinolóny. Úroveň rezistencie (vrátane kmeňov so strednou rezistenciou) na ampicilín je 5,4 %, tetracyklín 5 %, chloramfenikol 4,7 %, kotrimoxazol 29,8 %. Preto by sa amoxicilín a aminopenicilíny chránené inhibítormi mali považovať predovšetkým za optimálnu voľbu pre empirickú liečbu komunitnej pneumónie u detí starších ako 6 mesiacov, spôsobenej typickými patogénmi. Tieto lieky sa odporúčajú ako prvá línia etiotropnej liečby pneumónie u detí a v množstve zahraničných odporúčaní.

Amoxicilín je polosyntetické penicilínové antibiotikum zo skupiny aminopenicilínov, ktoré má baktericídny účinok inhibíciou syntézy bakteriálnej steny. Rovnako ako prírodné penicilíny, aminopenicilíny pôsobia proti grampozitívnym kokom (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, enterokoky) a tyčinkám (listéria, patogény záškrtu a antraxu), gramnegatívnym kokom (meningokoky a gonokoky), spirponemochétom, , borrelia ), spórotvorné (klostrídie) a väčšina nespórotvorných (okrem Bacteroides fragilis) anaeróbnych baktérií, aktinomycéty. Na rozdiel od prírodných penicilínov majú aminopenicilíny rozšírené spektrum účinku vďaka prirodzenej aktivite proti množstvu gramnegatívnych tyčiniek: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori a niektorým zástupcom čeľade Enterobacteriaceae – Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. a jednotlivé druhy Shigella.

Amoxicilín je derivát ampicilínu s výrazne lepšou farmakokinetikou: pri perorálnom podaní je biologická dostupnosť liečiva viac ako 90 % a nezávisí od príjmu potravy (pri ampicilíne je biologická dostupnosť 40 % a pri súčasnom príjme potravy klesá o polovicu), v dôsledku čoho amoxicilín vytvára vyššie a stabilnejšie koncentrácie v krvi. Dôležitým znakom amoxicilínu je tvorba vysokej koncentrácie liečiva v bronchiálnom sekréte, čo je dvojnásobok koncentrácie v krvi. Polčas amoxicilínu (pri normálnej funkcii obličiek) je približne 1,3 hodiny. Od 17 % do 20 % amoxicilínu sa viaže na plazmatické a tkanivové proteíny. Asi 10 % amoxicilínu podlieha biotransformácii v pečeni. Viac ako polovica liečiva (50 – 78 %) sa vylučuje močom v nezmenenej forme.

Všeobecne sa uznáva, že enzymatická inaktivácia beta-laktamázami je najčastejším a najdôležitejším mechanizmom rezistencie baktérií na beta-laktámové antibiotiká. Aminopenicilíny, podobne ako prírodné penicilíny, podliehajú hydrolýze všetkými známymi beta-laktamázami. V posledných rokoch sa celosvetovo neustále zvyšuje rezistencia bakteriálnych patogénov nozokomiálnych aj komunitných infekcií na antibakteriálne liečivá. V dôsledku toho aminopenicilíny stratili svoj význam pri liečbe mnohých infekcií, v etiologickej štruktúre ktorých dominujú baktérie s vysokou úrovňou sekundárnej rezistencie, predovšetkým v dôsledku produkcie beta-laktamázy. Takže k dnešnému dňu aminopenicilíny úplne stratili svoj význam pri liečbe stafylokokových infekcií, pretože veľká väčšina (viac ako 80 %) kmeňov S. aureus a iných druhov produkuje beta-laktamázu. Väčšina kmeňov E. coli sa tiež stala rezistentnou voči aminopenicilínom. V posledných rokoch sa zvýšil podiel kmeňov H. influenzae produkujúcich beta-laktamázu.

Prekonanie účinkov beta-laktamázy je možné dvoma spôsobmi: použitím antibiotík odolných voči enzýmom a použitím kombinácie antibiotika s inhibítormi beta-laktamázy. Inhibítory beta-laktamáz (kyselina klavulanová, sulbaktám, tazobaktám) sú svojou štruktúrou tiež beta-laktámové zlúčeniny, ktoré samy o sebe prakticky nemajú antibakteriálnu aktivitu, ale sú schopné nevratne sa viazať na bakteriálne enzýmy, čím chránia antibiotiká pred hydrolýzou. Inhibítory beta-laktamáz pri súčasnom použití výrazne rozširujú spektrum účinku penicilínov a cefalosporínov, a to tak obnovením aktivity antibiotika proti kmeňom mnohých baktérií so sekundárnou rezistenciou (v dôsledku získanej produkcie beta-laktamázy), ako aj objavenie sa aktivity proti niektorým baktériám s primárnou rezistenciou (v dôsledku prirodzenej schopnosti týchto baktérií produkovať beta-laktamázu). Kombinácia s klavulanátom po prvé obnovuje aktivitu amoxicilínu proti baktériám pôvodne citlivým na aminopenicilíny: stafylokoky rezistentné na penicilín (ale nie rezistentné na meticilín), kmene gramnegatívnych baktérií produkujúce beta-laktamázu - H. influenzae, E. coli a ďalšie. Po druhé, pridanie klavulanátu poskytuje amoxicilínovú aktivitu proti množstvu mikroorganizmov s prirodzenou rezistenciou voči aminopenicilínom - baktériám rodu Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis a niektorým ďalším.

Pri ťažkých formách pneumónie získanej v komunite alebo ak ich dieťa nie je schopné užívať perorálne (napríklad v dôsledku vracania), sa liečba vykonáva postupne: antibakteriálne lieky predpisujú sa intravenózne a na zlepšenie stavu sa odporúča prejsť na perorálne antibiotiká. Hlavnou myšlienkou postupnej terapie je skrátenie trvania parenterálnej antibiotickej terapie, čo poskytuje výrazné zníženie nákladov na liečbu a skrátenie dĺžky pobytu pacienta v nemocnici pri zachovaní vysokej klinickej účinnosti. Najracionálnejšou možnosťou postupnej terapie je postupné použitie dvoch dávkové formy rovnaké antibiotikum, ktoré zabezpečuje kontinuitu liečby.

Pri pneumónii spôsobenej atypickými patogénmi nie sú žiadne ťažkosti s výberom antimikrobiálnej liečby, pretože makrolidy si zachovávajú vysokú stabilnú aktivitu proti M. pneumoniae, C. pneumoniae a Legionella pneumoniae. Iné antibakteriálne látky na pneumóniu tejto etiológie sa nepoužívajú buď pre nedostatočnú aktivitu proti týmto patogénom (všetky beta-laktámové antibiotiká, aminoglykozidy, linkozamidy), alebo pre vekové obmedzenia (fluorochinolóny).

Vyhodnotenie účinku predpísanej antibakteriálnej liečby sa má vykonať po 24-48 hodinách od začiatku liečby. Liečba pneumónie vyžaduje použitie dostatočných dávok účinné antibiotikum v optimálnom časovom období. V posledných rokoch sa prejavuje trend znižovania používania antibiotík, a to aj v závažných prípadoch komunitnej pneumónie. Trvanie antibiotickej liečby sa má určiť s prihliadnutím na sprievodné ochorenia, prítomnosť alebo neprítomnosť bakteriémie, závažnosť a priebeh ochorenia. Vo väčšine prípadov sa dĺžka liečby komunitnej pneumónie u detí pohybuje od 7 do 14 dní.

Pri vykonávaní antibiotickej terapie je dôležité racionálne kombinovať antibiotiká s inými liekmi používanými pri pneumónii získanej v komunite. Pomerne často majú deti s pneumóniou neproduktívny kašeľ, čo si vyžaduje vymenovanie mukolytickej terapie. Zistilo sa, že mukolytikum ambroxol zvyšuje koncentráciu rôznych antibiotík (amoxicilín, cefuroxím, erytromycín) v bronchiálnych sekrétoch. Existuje tiež dôkaz, že ambroxol zvyšuje penetráciu amoxicilínu do pľúcneho tkaniva. V randomizovanej, placebom kontrolovanej klinickej štúdii sa zistilo, že ambroxol zvyšuje klinickú účinnosť antibiotík u detí s infekciami dolných dýchacích ciest. Ambroxol sa podáva perorálne (ako roztok, sirup alebo tablety) alebo inhalačne.

V niektorých prípadoch sa pneumónia získaná v komunite vyskytuje s príznakmi bronchiálnej obštrukcie. To je typické pre deti. nízky vek a deti s atopiou, ako aj ak je pneumónia spôsobená atypickými patogénmi (M. pneumoniae, C. pneumoniae) alebo vyvinutá na pozadí vírusová infekcia. Takéto situácie vyžadujú zahrnutie bronchodilatancií do komplexnej terapie. U detí je použitie aerosólových inhalátorov s odmeranými dávkami často zložité kvôli nedostatkom inhalačnej techniky spojenej s vekové charakteristiky, závažnosť stavu, ktorý ovplyvňuje dávku do pľúc, a teda aj odpoveď. Preto je vhodnejšie použiť terapiu rozprašovačom, ktorá sa ľahko vykonáva, je vysoko účinná a možno ju používať už od prvých mesiacov života. Najúčinnejšie je použitie kombinovaného prípravku s obsahom beta2-adrenomimetika (fenoterol) a anticholinergika (ipratropium bromid). Zložky lieku majú rôzne miesta použitia a podľa toho aj mechanizmy účinku. Kombinácia týchto látok zosilňuje bronchodilatačný účinok a predlžuje jeho trvanie. Komplementárny účinok je taký, že na dosiahnutie požadovaného účinku je potrebná nižšia dávka beta-adrenergnej zložky, čo umožňuje takmer úplne sa vyhnúť vedľajšie účinky.

Literatúra

1. Goetz M.B., Rhew B.C., Torres A. Kapitola 32 – Pyogénna bakteriálna pneumónia, pľúcny absces a empyém / Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4. vydanie. 2005. Saunders, Odtlačok Elseviera.
2. Tatočenko V.K. Klinické usmernenia. Pediatria (pneumónia u detí) / Ed. A.A.Baranova. M.: GEOTAR-Media, 2005. 28 s.
3. Tím pre komunitne získanú pneumóniu, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center: Na dôkazoch založená smernica pre starostlivosť o medicínsky manažment komunitnej pneumónie u detí vo veku 60 dní až 17 rokov. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Usmernenie 14, strany 1-16, 2005.
4. Mcintosh K. Komunitne získaná pneumónia u detí // N. Engl. J. Med. 2002, roč. 346, číslo 6, s. 429-437.
5. Crawford S. E., Daum R. S. Bakteriálna pneumónia, pľúcny absces a empyém / Pediatrická respiračná medicína ed. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc. 2008, s. 501-553.
6. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. a kol. Pokyny pre manažment dospelých s pneumóniou získanou v komunite. Diagnóza, hodnotenie závažnosti, antimikrobiálna liečba a prevencia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, roč. 163, s. 1730-1754.
7. Don M., Canciani M., Korppi M. Komunitná pneumónia u detí: čo je staré Čo je nové // Acta Paediatr. 2010, roč. 99, číslo 11, s. 1602-1608.
8. Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Prokalcitonín u detí prijatých do nemocnice s pneumóniou získanou v komunite // Arch. Dis. dieťa. 2001, roč. 84, číslo 4, s. 332-336.
9. Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. a kol. Sérový prokalcitonín, adenozíndeamináza a jej izoenzýmy v etiologickej diagnostike pneumónie u detí // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2002, roč. 15, č.2, s. 119-127.
10. Garcia-Zarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. a kol. Užitočnosť sérového prokalcitonínu ako diagnostického sprievodcu u detí s pneumóniou získanou v komunite // An. Pediatr. (Barc). 2004, roč. 60, č.3, s. 279-281.
11. Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. a kol. Študijná skupina ProHOSP. Účinok usmernení založených na prokalcitoníne oproti štandardným usmerneniam o používaní antibiotík pri infekciách dolných dýchacích ciest: ProHOSP randomizovaná kontrolovaná štúdia //JAMA. 2009, roč. 302, číslo 10, s. 1059-1066.
12. Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S. a kol. Komunitná pneumónia u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu. M., 2010. 106 s.
13. McCracken G. H. Jr. Diagnostika a manažment pneumónie u detí // Pediatr. Infikovať. Dis. J. 2000, roč. 19, č.9, s. 924-928.
14. Informácie o liekoch pre zdravotníckych pracovníkov. Vydanie 3: Antimikrobiálne a antivírusové lieky. M., 1998. 456 s.
15. Kozlov S. N., Strachunský L. S. Penicilíny. Časť I. Prírodné a polosyntetické penicilíny // Klinická antimikrobiálna chemoterapia. 2000, ročník 2, č.1, s. 32-38.
16. Racionálna antimikrobiálna farmakoterapia. Sprievodca pre praktikov / Ed. Yakovleva V. P., Yakovleva S. V. M.: "Litterra", 2003. 1008 s.
17. Sidorenko SV Odolnosť mikroorganizmov a antibakteriálna terapia // Russian Medical Journal. 1998, ročník 6, číslo 11, s. 717-725.
18. Praktický sprievodca protiinfekčnou chemoterapiou / Ed. L. S. Strachunsky, Yu, B. Belousov, S. N. Kozlov. Smolensk: MACMAH, 2007. 464 s.
19. Kozlov S. N., Strachunský L. S. Penicilíny. Časť II. Penicilíny chránené a kombinované penicilíny // Klinická antimikrobiálna chemoterapia. 2000, ročník 2, č.2, s. 67-70.
20. Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. a kol. Účinok mukolytického činidla na biologickú dostupnosť antibiotík u pacientov s chronickými respiračnými ochoreniami // Cur. Ther. Res. 1988, roč. 13, str. 734-742.
21. Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C.et all. Vplyv ambroxolu na penetráciu amoxicilínu do pľúcneho tkaniva // Arzneimittelforschung. 1987, roč. 37, číslo 8, s. 965-966.
22. Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Možnosť interakcie medzi antibiotikami a mukolytikami u detí // Int. J. Clinic. Pharmacol. Res. 1986 Vol. 6, č.5, s. 369-372.

I. K. Volkov,
N. A. Geppe, doktor lekárskych vied, profesor
A. B. Malakhov, doktor lekárskych vied, profesor
I. A. Dronov, Kandidát lekárskych vied
F. I. Kirdakov, Kandidát lekárskych vied, docent

Najprv ich MGMU. I. M. Sechenov,Moskva

Zápal pľúc u detí je jednou z najčastejších diagnóz, komunitná forma je o niečo menej častá, no nie je o nič menej nebezpečná.

Popis

Komunitný zápal pľúc je akútne infekčné a zápalové ochorenie horných dýchacích ciest, ktoré sa vyskytuje u malého pacienta v prvých dvoch dňoch po hospitalizácii alebo mimo zdravotníckeho zariadenia.

Dôležité! Pneumónia získaná v komunite je najčastejšie komplikáciou nedostatočne liečeného SARS.

Deti sú náchylnejšie na túto chorobu kvôli zvláštnostiam štruktúry dýchacieho traktu, do 5 rokov nie sú také vyvinuté ako u dospelých a sú zraniteľnejšie.
Priedušky a priedušnica u malých detí sú oveľa užšie, čo prispieva k stagnácii spúta, čo zase otvára priaznivé podmienky pre vývoj mikroorganizmov.

Všetky pneumónie sú rozdelené na nemocničné a komunitné, ako aj:

• ohnisková - ovplyvňuje samostatnú oblasť;
• segmentový - ovplyvňuje niekoľko oblastí;
• krupózna - úplne jedna z akcií;
• ľavá strana a pravá strana.

Viac podrobností o patológii nájdete vo videu nižšie.

Príčiny

Pneumónia je najčastejšie spôsobená vírusmi, hubami a baktériami. Deti sú najčastejšie postihnuté:

• pneumokoky;
• mykoplazmy;
• chlamýdie (pľúcne);
• stafylokoky;
• streptokoky;
• klebsiella;
• hemofilný bacil;
• coli;
• Pseudomonas aeruginosa;
• huby;
• helmintov.

Komunitná pneumónia u detí je v 80% prípadov spôsobená mykoplazmami, stafylo- a pneumokokmi, adenovírusmi.

Lekári identifikujú niekoľko provokujúcich faktorov:

• nízka imunita;
• pasívne fajčenie;
• chronické infekcie dýchacích ciest;
• hypotermia alebo prehriatie;
• nedostatok ústnej hygieny;
• nízka aktivita (najmä pre novorodencov);
• podvýživa;
• avitaminóza.

Symptómy

Príznaky pneumónie získanej v komunite závisia od patogénu, ktorý ochorenie spôsobil, a od veku dieťaťa.

Hlavné prejavy:

• zvýšená teplota, od 37,2 °C do 39 °C a viac;
• dýchavičnosť, zrýchlené dýchanie;
• povrchné dychy;
• nedostatok chuti do jedla;
• letargia;
• vrtošivosť;
• bolesť v hrudi;
• sipot;
• kašeľ.

Pneumónia sa vyznačuje neznesiteľnou alebo ťažko znižiteľnou teplotou, ktorá sa po niekoľkých hodinách vracia. Lekári odporúčajú neužívať antipyretiká, kým teplota nedosiahne 38,8 °C. Pre deti mladšie ako jeden rok je kritická známka oveľa nižšia - 37,5 ° C.

Kašeľ so zápalom pľúc začína buď okamžite, alebo približne na 5. deň. Zvyčajne je suchý správna liečba sa zmení na mokrý, uľahčuje sa spútum. Vlhký kašeľ pri akútnej pneumónii získanej v komunite je sprevádzaný žltým hnisavým spútom.

Dôležité! U malých detí punc zápal pľúc je aj poklesnutie kože pri nádychu do medzirebrového priestoru.

Diagnóza pneumónie získanej v komunite je ťažká, pretože počiatočná fáza môže byť podobný bežnému SARS a v prvých troch dňoch dochádza k falošnému zlepšeniu.

Lieky sú pozastavené, medzitým choroba postupuje a začínajú komplikácie.

Liečba

Liečte zápal pľúc, či už získaný v komunite alebo akýkoľvek iný, pod dohľadom lekára. V niektorých prípadoch nie je hospitalizácia povinná a akútne obdobie ustúpi po dvoch týždňoch liečby a odpočinku na lôžku.

Ale vo väčšine prípadov, najmä pokiaľ ide o deti mladšie ako 1 rok, je domáca liečba vylúčená.

Dôležité! Pneumónia je spôsobená patogénnymi organizmami, s ktorými sa dokážu vyrovnať iba správne vybrané antibiotiká. Len bylinky nestačia.

Lekárska

Liečba je zložitá, predpisujú sa antibiotiká, antivírusové lieky, mukolytické a expektoračné lieky, protizápalové, ako aj lieky na posilnenie imunitný systém ale po uzdravení.

Antibiotiká a antimykotiká - lieky rôznych skupín v závislosti od patogénu:

• penicilíny - "Ampicilín", "Oxacilín", "Amoxicilín";
• cefalosporíny - "Cefazolín", "Ceftriaxón", "Cefuroxím";
• aminopenicilíny - "Klavulanát", "Sulbaktám";
• azitromycíny - "Sumamed", "Azitroks";
• makrolidy - "erytromycín", "Spiramycín", "klaritromycín";
• tetracyklíny - "doxycyklín".

Antibiotiká a antifungálne lieky sa vyberajú na základe prítomnosti kontraindikácií, v závislosti od zistených vírusov a baktérií, od veku pacienta. Priraďte vo forme tabliet, suspenzií, injekcií alebo kvapkadiel.

Mukolytikum a expektorans pomáhajú pri kašli, riedia spútum, uľahčujú dýchanie - Bromhexine, Fluimucil, Ambroxol, Ambrobene.

robotika je neoddeliteľnou súčasťou liečby, predpisuje sa spolu s antibiotikami na udržanie mikroflóry a ako prevencia dysbakteriózy - "Bifiform", "Jogurt", "Hilak forte", "Bifidumbacterin".

Dôležité! Antitusiká pri komunitnej pneumónii sú zakázané!

Inhalácie

V niektorých prípadoch sú inhalácie zobrazené ako dodatočné opatrenia.

Základné pravidlá postupu:

• 2 hodiny pred jedlom alebo 2 hodiny po jedle;
• trvanie nie viac ako 10 minút;
• nehovorte, neprerušujte postup;
• vyberte si oblečenie s otvoreným krkom;
• nádych ústami, výdych nosom;
• pomaly sa nadýchnite, zadržte dych na 5 sekúnd, pomaly vydýchnite;
• po procedúre 3 hodiny nechoďte von;
• po vdýchnutí ležať nehybne 20 minút.

Bylinné inhalácie a iné ľudové formulácie dokonale pomôžu pri pneumónii získanej v komunite a posilnia účinok liekov.

1. Calendula
   1 polievková lyžica nalejte 1 šálku kvetov studená voda, pošlite na tichý oheň, priveďte do varu za stáleho miešania. Varíme prikryté 10 minút. Nechajte 5 minút vychladnúť.
2. Sóda a morská soľ
   Na pohár vriacej vody, 1 polievková lyžica. sóda a morská soľ, miešame, kým sa nerozpustí. Nalejte zmes do misky alebo rozprašovača.
   Esenciálne oleje Na 250 ml. vriacej vode, vezmite 10 kvapiek borievkového a borovicového oleja, 5 kvapiek smreka a jedle.

Dôležité! Inhalácie sú kontraindikované u detí s teplotou nad 37,5 ° C.

Masáž

Preventívna a terapeutická masáž sa môže vykonávať nezávisle. Takéto manipulácie pomôžu:

• posilniť svaly pľúc a priedušiek;
• zlepšiť dýchanie;
• normalizovať ventiláciu pľúc;
• uľahčiť vykašliavanie;
• urýchliť resorpciu ohniska zápalu pľúc.

Konzervované

1. Namažte hrudník dieťaťa olejom, krémom alebo vazelínou.
2. Nádobu na pár sekúnd zahrejte nad ohňom.
3. Položte nádobu na telo, malo by sa vytvoriť vákuum.
4. Vykonajte kruhové pohyby v smere hodinových ručičiek bez prerušenia podtlaku.
5. Druhá fáza je úplne rovnaká, ale teraz na chrbte pacienta.

bodkovaný

Masáž sa vykonáva zatlačením na určité body a masírovaním po dobu 2 minút.

1. Prehĺbenie jugulárnej dutiny.
2. Pod 7. krčným stavcom, na chrbte.
3. Medzi palcom a ukazovákom, na vonkajšej strane oboch rúk striedavo.
4. základ falangy palce ruky
5. Masáž sa vykonáva každý druhý deň.

perkusie

Pred a po procedúre aktívne potierajte hrudník a chrbát dieťaťa.

1. Položte ľavú ruku na hrudník dieťaťa.
2. Päsťou pravej ruky rytmicky, ale nie príliš silno, ťuknite do ruky.
3. Ťuknite striedavo v podkľúčovej zóne a pod spodným rebrovým oblúkom, po 3 tlesknutia.
4. Otočte dieťa na brucho.
5. Vykonajte rovnaké manipulácie pod, medzi a nad lopatkami.
6. Masírujte 10 minút 2-krát denne.

Viac o tom, ako správne vykonávať perkusnú masáž, sa dozviete z videa:

Dychové cvičenia

Pravidelné cvičenie vám pomôže rýchlo sa zotaviť oslabení chorobou. dýchací systém dieťa.

Základné cvičenia

1. Pevne stlačte pery, zhlboka sa nadýchnite nosom a vydýchnite ústami, pričom pery neotvárajte - vzniká odpor vzduchu, pľúca sa napínajú a začínajú aktívnejšie pracovať.
2. Zhlboka sa nadýchnite nosom, zadržte dych na 3-5 sekúnd. Vydýchnite ústami, bez nafúknutia líc, v krátkych dávkach.
3. Cvičenie sa vykonáva rovnakým spôsobom ako predchádzajúce, k výdychovým tlakom sa pridáva iba výslovnosť akýchkoľvek zvukov.

Prevencia

Zápal pľúc je vážny nebezpečná choroba Preto je lepšie dbať na prevenciu, ako ju neskôr liečiť.

Hlavné opatrenia:

• očkovanie proti Haemophilus influenzae, pneumokokom, čiernemu kašľu a osýpkam;
• dojčiť novorodencov (poskytne to dobrú ochranu mena);
• vyvážená a kompletná výživa;
• prechádzky na čerstvom vzduchu, aktívny životný štýl;
• pravidelné vetranie priestorov;
• nedostatok kobercov v spálni dieťaťa;
• pravidelné zlepšovanie zdravia, návštevy mora, lesných oblastí, hôr;
• chrániť dieťa pred tabakovým dymom;
• dodržiavanie hygienických pravidiel, najmä v ústach a rukách;
• včasná liečba prechladnutia a chrípky.

»» 10/2002 V. K. Tatochenko, doktor lekárskych vied, profesor, SCCH RAMS, Moskva

Ako sa klasifikuje pneumónia?
Aké je spektrum pôvodcov akútnej pneumónie u detí v závislosti od veku?
Ako si vybrať správne počiatočné antibiotikum?

Podľa klasifikácie prijatej v Rusku je pneumónia u detí definovaná ako akútne infekčné ochorenie pľúcneho parenchýmu, diagnostikované syndrómom respiračných porúch a / alebo fyzických údajov v prítomnosti fokálnych alebo infiltračných zmien na röntgenovom snímku. Prítomnosť týchto rádiologických príznakov („zlatý štandard“ podľa WHO) s vysokou pravdepodobnosťou naznačuje bakteriálnu etiológiu procesu a umožňuje vylúčiť z rozsahu chorôb definovaných ako pneumónia väčšinu lézií dolných dýchacích ciest. traktu (bronchitída vrátane obštrukčnej) spôsobená infekciami dýchacích ciest.vírusy a nepotrebujú antibakteriálna úprava.

Výber antibiotík na liečbu pneumónie je optimálny pri dešifrovaní jej etiológie; expresné metódy však nie sú vždy spoľahlivé a dostupné. Prijateľnou alternatívou je určenie najpravdepodobnejšieho patogénu – berúc do úvahy zjavné symptómy, ako aj vek pacienta, čas a miesto rozvoja ochorenia. Nižšie uvedené informácie o spektre bakteriálnych patogénov pneumónie vychádzajú zo zovšeobecnených údajov, ktoré autor a jeho kolegovia získali počas liečby viac ako 5 000 detí s pneumóniou (1980–2001), ako aj z materiálov zahraničných autorov. . Tieto údaje sú celkom porovnateľné, hoci boli získané rôzne metódy: identifikáciou patogénu alebo jeho antigénu v pleurálnom exsudáte, stanovením patogénu v pľúcnych punkciách, ako aj protilátok proti chlamýdiám, mykoplazmám a pneumokokovým imunokomplexom. Pokiaľ ide o údaje viacerých zahraničných autorov o prevalencii vírusovej pneumónie, vychádzajú z materiálov zo štúdií pacientov, u ktorých sa za kritérium pneumónie považovali len malé bublajúce šelesty pri absencii infiltračných alebo fokálnych zmien.

Miera výskytu pneumónie u detí: v Rusku (s príslušnými rádiografickými kritériami) sa toto číslo pohybuje od 4 do 12 na 1000 detí vo veku od 1 mesiaca do 15 rokov; zahraničné zdroje uvádzajú rovnaké údaje o výskyte „röntgenovo pozitívnej pneumónie“ (4,3 na 1000 detí), ale so širšími kritériami na stanovenie pneumónie je miera výskytu rádovo vyššia.

V posledných rokoch ruskí vedci opakovane diskutovali o tomto probléme, berúc do úvahy princípy medicíny založenej na dôkazoch. Boli schválené dodatky ku Klasifikácii nešpecifických respiračných chorôb u detí, sformulované odporúčania pre antimikrobiálnu liečbu akútnej komunitnej pneumónie u detí a bol prijatý konsenzus v rámci Akt. ochorenia dýchacích ciest u detí“ Únie pediatrov Ruska.

Podľa prijatej klasifikácie sa pneumónia delí na mimonemocničnú, ktorá sa vyvinula u osôb s imunodeficienciou, a pneumóniu u pacientov na mechanickej ventilácii (skorá - prvých 72 hodín a neskorá). Komunitná pneumónia sa u dieťaťa vyskytuje za normálnych podmienok, nozokomiálna - po 72 hodinách pobytu v nemocnici alebo do 72 hodín po prepustení odtiaľ. Rozlišujú sa aj novorodenecké pneumónie (vrátane vnútromaternicových, ktoré sa vyvinuli v prvých 72 hodinách života dieťaťa), ale v tomto článku sa tejto problematiky nedotkneme.

Je prakticky dôležité rozlišovať medzi „typickými“ formami s jasným, homogénnym vzhľadom, ohniskom alebo infiltrátom na röntgenovom snímku a „atypickými“ formami s nehomogénnymi zmenami, ktoré nemajú jasné hranice. Závažnosť pneumónie je určená pľúcnym srdcovým zlyhaním, toxikózou a prítomnosťou komplikácií (pleurisy, deštrukcia pľúc, infekčný toxický šok). Pri adekvátnej liečbe väčšina nekomplikovaných pneumónií vymizne za 2–4 ​​týždne, komplikované za 1–2 mesiace; zdĺhavý priebeh je diagnostikovaný pri absencii reverznej dynamiky v termínoch 1,5 až 6 mesiacov.

Diagnostika. Klasické auskultačné a poklepové príznaky pneumónie, opísané v učebniciach, sa zisťujú len u 40-60% pacientov, horúčka, dýchavičnosť, kašeľ, pískanie na pľúcach sú často zaznamenané pri iných ochoreniach dýchacích ciest. Príznaky (okrem klasických), ktoré umožňujú podozrenie na zápal pľúc, majú špecifickosť a citlivosť asi 95 %:

• teplota nad 38,0 °C dlhšie ako 3 dni;
• dýchavičnosť pri absencii známok bronchiálnej obštrukcie (> 60 / min u detí do 2 mesiacov, > 50 vo veku 2 - 12 mesiacov a > 40 u detí 1 - 5 rokov);
• asymetria vlhkých chrastov.

Etiológia. Keďže väčšina pneumónií u detí je spôsobená patogénmi, ktoré zvyčajne vegetujú v dýchacom trakte, detekcia týchto patogénov v spúte nenaznačuje ich etiologickú úlohu. Spoľahlivejšie sú semikvantitatívne metódy kultivácie spúta, ako aj metódy, ktoré umožňujú detekciu patogénu alebo jeho antigénu vo vnútorných prostrediach tela, ale niektoré z týchto metód (PCR) sú natoľko citlivé, že odhalia obvyklú flóru dýchacieho traktu. Detekcia vírusov, mykoplazmov, chlamýdií, húb, pneumocystózy akýmkoľvek spôsobom v neprítomnosti klinický obraz zodpovedajúca pneumónia nie je dôkazom ich etiologickej úlohy, ako aj prítomnosti samotnej pneumónie. Detekcia IgM protilátok proti chlamýdiám a mykoplazmám má diagnostickú hodnotu, ale počas prvého týždňa po prepuknutí pneumónie spôsobenej mykoplazmou často chýbajú.

V praxi sa predpokladaná etiologická diagnóza robí s prihliadnutím na pravdepodobnosť prítomnosti konkrétneho patogénu v danej forme pneumónie v danej vekovej skupine (pozri tabuľka 1, tabuľka 2).

Stôl 1.
Výber počiatočného lieku na pneumóniu získanú v komunite

Tabuľka 2
Antibiotiká na nozokomiálnu pneumóniu

komunitná pneumónia. Vo veku 1-6 mesiacov sa často pozorujú atypické formy (20% prípadov alebo viac) spôsobené Chlamidia trachomatis (dôsledok perinatálnej infekcie) a pomerne zriedkavo (u predčasne narodených detí) - Pneumocystis carinii. U viac ako polovice pacientov sú typické pneumónie spojené s aspiráciou potravy, cystickou fibrózou a primárnou imunodeficienciou; ich patogénmi sú gramnegatívna črevná flóra, stafylokoky. Pneumónia spôsobená pneumokokmi a Haemophilus influenzae typu b sa vyskytuje u 10 % detí; zvyčajne ide o deti, ktoré ochoreli v dôsledku kontaktu so starším súrodencom alebo dospelým členom rodiny s ARI.

U detí vo veku 6 mesiacov - 6 rokov je najčastejším (viac ako 50 %) pôvodcom zápalu pľúc pneumokok, spôsobuje 90 % komplikovaných zápalov pľúc. H. influenzae typu b spôsobuje až 10 % komplikovaných foriem. Stafylokok je zriedkavo zistený. Akapsulárne H. influenzae sa nachádzajú v pľúcnych punkciách pomerne často, zvyčajne v kombinácii s pneumokokom, ale ich úloha nie je úplne jasná. Atypickú pneumóniu spôsobenú M. pneumoniae pozorujeme v tejto vekovej skupine nie viac ako 10-15 % pacientov, Chl. pneumoniae je ešte zriedkavejšia.

Vo veku 7-15 rokov je hlavným bakteriálnym pôvodcom typickej pneumónie pneumokok (35-40%), zriedkavo - pyogénny streptokok, podiel atypických pneumónií presahuje 50% - spôsobuje ich M. pneumoniae (20- 60 %) a Chl. pneumoniae (6–24 %).

Vírusová infekcia predchádza bakteriálnemu zápalu pľúc asi v polovici prípadov a častejšie, čím je dieťa mladšie. Pneumónia iba vírusovej etiológie s malým pľúcnym infiltrátom sa vyskytuje v 8-20% prípadov, ale u takýchto pacientov sa pomerne často pozoruje bakteriálna superinfekcia. Pneumónia u detí spôsobená Legionella pneumophila je v Rusku zjavne zriedkavá, keďže klimatizácia sa u nás veľmi nepoužíva.

Nozokomiálna pneumónia sa líši tak v spektre patogénov, ako aj v ich rezistencii na antibiotiká. V etiológii týchto ochorení zohráva určitú úlohu buď nemocničná flóra (stafylokoky, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., anaeróby) alebo autoflóra pacienta (pozri tabuľku 2). Vo väčšine prípadov sa tieto pneumónie vyvíjajú ako komplikácia SARS.

Pneumónia, ktorá vznikla v prvých 72 hodinách mechanickej ventilácie u novoprijatých pacientov je zvyčajne spôsobená autoflórou - pneumokok, H. influenzae, M. pneumoniae, od 4. dňa mechanickej ventilácie ich nahrádzajú S. aureus, P. aeruginosa , Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Ak sa mechanická ventilácia začala vykonávať po 3. – 5. dni hospitalizácie, najpravdepodobnejším patogénom je nozokomiálna flóra.

Pneumónia u pacientov s oslabenou imunitou, vrátane pacientov s imunosupresiou, je spôsobená normálnou aj oportúnnou mikroflórou (P. carinii, huby Candida). U detí infikovaných HIV a pacientov s AIDS, ako aj pri dlhodobej liečbe glukokortikosteroidmi (> 2 mg/kg/deň alebo> 20 mg/deň dlhšie ako 14 dní), zápal pľúc spôsobený P. carinii, cytomegalovírus, M. avium- intercellulare a huby nie je nezvyčajné.

Citlivosť patogénov na antibiotiká závisí tak od ich genetických vlastností, ako aj od predchádzajúcej expozície antibiotikám. V mnohých krajinách sa 20–60 % pneumokokov stalo odolných voči penicilínom, mnohým cefalosporínom a makrolidom a H. influenzae voči ampicilínu. 95 % kmeňov pneumokokov cirkulujúcich v Rusku je citlivých na penicilíny, cefalosporíny, makrolidy, ale odolných voči kotrimoxazolu, gentamycínu a iným aminoglykozidom. Stafylokoky (kmene získané v komunite) zostávajú citlivé na oxacilín, chránené penicilíny (augmentín), linkomycín, cefazolín, makrolidy, rifampicín. a aminoglykozidy.

H. influenzae v Rusku sú citlivé na amoxicilín, chránené penicilíny (augmentín), azitromycín, cefalosporíny II-III generácie, aminoglykozidy, chloramfenikol, doxycyklín a rifampicín. Tento patogén však v Rusku aj v zahraničí stratil citlivosť na erytromycín; len niekoľko kmeňov je citlivých na "nové" makrolidy (roxitromycín, spiramycín, josamycín, midecamycín). Naopak, Moraxella catarrhalis je citlivá na „nové“ makrolidy, ako aj na augmentín, ceftriaxón, aminoglykozidy. Mykoplazmy a chlamýdie sú citlivé na makrolidy a doxycyklín.

Výber počiatočného antibakteriálneho lieku. Domáce odporúčania, zostavené s prihliadnutím na vek dieťaťa aj formu zápalu pľúc (tabuľka 1, tabuľka 2), sa mierne líšia od zahraničných - zohľadňujú rozdiely týkajúce sa citlivosti flóry. Pri ich užívaní nastáva rýchly (24–36 h) efekt liečby v 85–90 % prípadov, pri neúčinnosti východiskového lieku prechádzajú na alternatívne. V prípade nejasností o etiológii je možné použiť liek alebo kombináciu dvoch liekov so širším spektrom.

S nekomplikovaným typický zápal pľúc Používajú sa perorálne lieky - amoxicilín, amoxicilín/klavulanát (Augmentin), cefuroxím-axetil (Zinnat), pôsobiace na pneumokoky aj na Haemophilus influenzae. Fenoxymetylpenicilín-benzatín (sirup z kiahní) a cefalosporíny prvej generácie potláčajú len kokálnu flóru, preto sa najlepšie používajú u starších detí.

Pri atypickej pneumónii sú liekmi voľby makrolidy a azitromycín. Keďže pôsobia aj na kokálnu flóru, môžu byť tieto prostriedky použité u jedincov s alergiou na b-laktámy, ale ich široké použitie je nežiaduce kvôli stimulácii liekovej rezistencie flóry.

Pri komplikovanej pneumónii sa liečba začína parenterálnymi liekmi, ktoré sa po dosiahnutí účinku nahrádzajú perorálnymi (postupná metóda).

Skúsenosti ukazujú, že viac ako 85 % všetkých komunitných pneumónií u detí možno vyliečiť bez jedinej injekcie antibiotika; v priemere počas liečby dostane dieťa so zápalom pľúc menej ako 4 injekcie.

Dávky antibiotík používaných na liečbu pneumónie sa zvyčajne upravujú podľa odporúčaní výrobcu. S prihliadnutím na možnosť zvýšenia rezistencie pneumokoka je opodstatnené predpisovať penicilíny – klasické aj chránené – v dávkach rádovo 100 mg/kg/deň, pri ktorých ich hladina v tkanivách prekročí MIC aj u rezistentných napína niekoľkokrát.

Hodnotenie účinnosti liečby sa uskutočňuje po 24, 36 a 48 hodinách liečby. Úplný účinok sa zaznamená, keď teplota klesne pod 38,0 ° C (bez antipyretík) a celkový stav sa zlepší, objaví sa chuť do jedla; röntgenový obraz sa môže zlepšiť alebo zostať rovnaký. To naznačuje citlivosť patogénu na liek, preto by liečba týmto liekom mala pokračovať. Čiastočný účinok je zaznamenaný so zlepšením celkového stavu a chuti do jedla, ako aj absenciou negatívnej dynamiky v ohnisku, ale pri zachovaní febrilnej teploty; takýto obraz sa pozoruje v prítomnosti purulentného zamerania (deštrukcia) alebo imunopatologického procesu (metapneumonická pleuristika). Zároveň sa antibiotikum nemení, k plnému účinku dochádza až neskôr – keď sa absces vyprázdni alebo sa predpíšu protizápalové lieky. Ak pacient zostáva horúčkovitý, infiltrácia v pľúcach a/alebo celkové poruchy sa zvyšujú, má sa za to, že nie je žiadny účinok; v týchto prípadoch je potrebná okamžitá zmena antibiotika.

Trvanie liečby pre nezávažnú pneumóniu je 5-7 dní, pre komplikované formy - 10-14 dní (2-3 dni po poklese teploty). Pri nozokomiálnej pneumónii sa výmena lieku uskutočňuje podľa bakteriologických údajov alebo empiricky už po 24-36 hodinách - pri prvých príznakoch neúčinnosti. Fluorochinolóny sa používajú u detí nad 12 rokov a v mimoriadne závažných prípadoch u mladších pacientov s rezistenciou na enterobacilárnu, Pseudomonas aeruginosa a atypickú flóru. V anaeróbnych procesoch sa používa metronidazol, v procesoch hubovej etiológie - flukonazol, ketokonazol.

Iné typy terapie. V akútnom období deti prakticky nejedia; obnovenie chuti do jedla je prvým znakom zlepšenia ťažkých procesov s predĺženou horúčkou. Deťom, ktoré boli pred ochorením podvyživené, sa podávajú vitamíny, pri vhodných indikáciách sa predpisujú iné lieky. Pri správnom výbere antibakteriálneho lieku vám rýchle zlepšenie stavu pacienta umožňuje opustiť používanie iných liekov.

Pri užívaní čajov, štiav, odvarov alebo rehydratačných roztokov je dôležité dodržiavať pitný režim (1 l/deň a viac), riedených na polovicu. Charakteristickým znakom liečby ťažkých foriem ochorenia je obmedzenie intravenózneho podávania tekutín, pretože pneumónia je sprevádzaná masívnym uvoľňovaním antidiuretického hormónu, ktorý spôsobuje oligúriu. Kompenzačným mechanizmom, ktorý si nevyžaduje okamžitú korekciu, je aj pokles BCC (o 20–30 %). V prípade potreby sa intravenózne nepodáva viac ako 1/6 odhadovanej dennej potreby tekutín, to znamená nie viac ako 15-20 ml / kg / deň.

Odporúčania v literatúre pre „obnovujúcu“ liečbu vo všeobecnosti nie sú založené na výsledkoch prísnych terapeutických štúdií. Použitie takzvanej patogenetickej liečby pneumónie - od vitamínov po imunomodulátory, ako aj "detoxikáciu", "stimuláciu" a iné podobné lieky, vrátane infúzií plazmy, krvi, g-globulínu, hemodezu, nielenže nezlepšuje výsledok pneumónie, ale často spôsobuje komplikácie a superinfekciu, okrem toho, že výrazne zvyšuje náklady na liečbu. Takéto prostriedky by sa mali používať podľa prísnych pokynov; napr.proteínové prípravky sa podávajú pri hypoproteinémii, krvi - pri prudkom poklese hemoglobínu (50 g/l, železo a vitamíny - pri zachovaní anémie a asténie dieťaťa v období rekonvalescencie. Fyzioterapeutické procedúry na hrudníku (ionoforéza, mikrovlnka). , atď.), a to aj počas doby opravy, sú neúčinné.

Literatúra

1. Tatochenko V.K. (ed.). Akútna pneumónia u detí. Cheboksary, 1994, 323 s.
2. Tatochenko V.K., Katosova L.K., Fedorov A.M. Etiologické spektrum pneumónie u detí // Pulmonológia. 1997.2:29-35.
3. Akútne respiračné infekcie u detí: Manažment prípadov v malých nemocniciach v rozvojových krajinách. Príručka pre lekárov a iných vedúcich zdravotníckych pracovníkov. WHO/ARI/90.5. Svetová zdravotnícka organizácia. Ženeva.
4. Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C. a kol. Etiológia detskej pneumónie: sérologické výsledky prospektívnej populačnej štúdie // Pediatr. Infikovať. Dis. J. 1998. 17: 986-991.
5. Pechere, J. C. (ed.). Pneumónia získaná v komunite u detí: Séria medzinárodného fóra. Cambridge Medical Publications. 1995. 154 rubľov.
6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l "enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002; 9 (3): 278 - 288.
7. Hendricson K. J. Vírusová pneumónia u detí: Seminár o detských infekčných chorobách. 1998.9:217-233.
8. Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Röntgenografické znaky bežných detských vírusových infekcií dýchacích ciest // Am. J. Dis. dieťa. 1988. 142: 43-46.
9. Black S., Shinefield H. R., Ray P. a kol. Účinnosť heptavalentnej konjugovanej pneumokokovej vakcíny u 37 000 dojčiat a detí: vplyv na zápal pľúc: zápal stredného ucha a aktualizácia výsledkov ochorenia v Severnej Kalifornii///39th Interscience Conference, sept. 26-29, 1999, Washington D.C. Aqmerican Society for Microbiology, 1999: 379 (č. 1398).
10. Klasifikácia klinických foriem bronchopulmonálnych ochorení u detí // Vestník Perinatol. a pediatria. 1996. 41, 6: 52 - 55.
11. Tatochenko V.K., Sereda E.V., Fedorov A.M. et al. Antibakteriálna terapia pneumónie u detí // Consilium medicum, 2001. Príloha: 4 - 9.
12. Únia pediatrov Ruska, Medzinárodná nadácia pre zdravie matiek a detí. Vedecký a praktický program "Akútne ochorenia dýchacích ciest u detí. Liečba a prevencia". M., 2002.
13. Strachunsky L. S., Krechikova O. I., Reshedko G. K. et al. Citlivosť na antibiotiká pneumokokov izolovaných od zdravých detí z organizovaných skupín // Klin. mikrobiológia a antimikrobiálna terapia. 1999. 1(1): 31-39.
14. Tatochenko V. K., Fedorov A. M., Khairulin B. E. O užívaní úst. antibakteriálne látky pri liečbe akútnej pneumónie u detí // Pediatria. 1992. 4 - 6: 38 - 42.
15. Strachunsky L. S., Belousov Yu. B., Kozlov S. N. (ed.). Antibakteriálna terapia. M., 2000.

Pre citáciu: Koroid N.V., Zaplatnikov, Mingalimova G.A., Glukhareva N.S. Pneumónia získaná v komunite u detí: diagnostika a liečba // RMJ. 2011. Číslo 22. S. 1365

Pneumónia je akútny infekčný zápal pľúcneho parenchýmu, diagnostikovaný na základe charakteristických klinických a rádiografických príznakov.

Zápal pľúc je jedným z najzávažnejších ochorení u detí, ktorého populačná frekvencia a prognóza priamo súvisia so sociálno-ekonomickými podmienkami. Takže v krajinách s nízkou kultúrnou a sociálno-ekonomickou úrovňou, nestabilnou politickou situáciou a prebiehajúcimi vojenskými konfliktmi výskyt pneumónie u detí v prvých 5 rokoch života presahuje 100 prípadov na 1 000 a úmrtnosť dosahuje 10%. Zároveň v ekonomicky prosperujúcich krajinách deti tohto vekovej kategórii zápal pľúc sa vyskytuje oveľa (takmer 10-krát!!!) menej často a úmrtnosť nepresahuje 0,5-1%. Osobitne treba zdôrazniť, že v ruskej detskej populácii je výskyt a úmrtnosť na zápal pľúc porovnateľná s výskytom a úmrtnosťou popredných svetových veľmocí.
Priaznivá prognóza pneumónie je určená včasnou diagnózou, včasná liečba a adekvátny výber začatia antibiotickej liečby. Zároveň je včasná diagnostika založená na výsledkoch detailnej a dôslednej analýzy klinických, anamnestických a rádiologických údajov.
Hlavnými klinickými prejavmi, ktoré umožňujú podozrenie na zápal pľúc u dieťaťa, sú príznaky toxikózy (horúčka, strata chuti do jedla, odmietanie piť, znížená diuréza atď.) A respiračné zlyhanie (tachypnoe, dýchavičnosť, cyanóza). ako typické fyzické údaje. Tie zahŕňajú skrátenie perkusného zvuku v oblasti poranenia pľúc a tu lokalizované auskultačné zmeny (oslabenie alebo zintenzívnenie dýchania s následným objavením sa krepovitého alebo vlhkého bublania). Treba však poznamenať, že s pneumóniou u malých detí je často ťažké zistiť asymetriu auskultácie v pľúcach. Je to spôsobené tým, že u detí v prvých rokoch života je zápal pľúcneho parenchýmu zriedkavo izolovaný a spravidla sa vyvíja na pozadí bronchitídy. Súčasne je v oboch pľúcach počuť suchý a/alebo zmiešaný vlhký chrapot, vďaka čomu nemusí byť zachytený typický auskultačný obraz pneumónie, najmä malého ohniska. Navyše, ak je u malých detí porušená technika počúvania pľúc, auskultačné zmeny nemusia byť vôbec zistené.
Vo všeobecnosti, ak febrilné dieťa podstupuje akút respiračná infekcia, existuje aspoň jeden z takých príznakov, ako je toxikóza, dýchavičnosť, cyanóza a typické fyzické údaje, je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka. Detekcia homogénnych infiltratívnych zmien v pľúcach fokálneho, fokálno-konfluentného alebo segmentálneho charakteru nám zároveň umožňuje potvrdiť klinický predpoklad rozvoja pneumónie spôsobenej typickými patogénmi (pneumokok a pod.). Malé nehomogénne infiltráty s bilaterálnou lokalizáciou a detegované na pozadí zvýšeného vaskulárno-intersticiálneho vzoru spravidla svedčia v prospech atypickej etiológie pneumónie (mykoplazmóza, chlamýdie, pneumocystóza). Röntgenové potvrdenie pneumónie je povinným kritériom pre "zlatý štandard" na diagnostiku tejto choroby.
Keď má dieťa zápal pľúc, prvá vec, ktorú treba rozhodnúť, je potreba hospitalizácie. Absolútnymi kritériami pre núdzovú hospitalizáciu sú respiračné a / alebo kardiovaskulárne zlyhanie, kŕčové, hypertermické, hemoragické a iné. patologické syndrómy. Indikácie pre ústavná liečba deti so zápalom pľúc sú okrem ťažkých foriem ochorenia aj novorodenecký a dojčenský vek dieťaťa a jeho zhoršená premorbita (ťažká vrodená alebo získaná patológia dýchacieho, obehového, nervového, imunitného a iného systému). Zvlášť treba poznamenať, že pre absolútne hodnoty hospitalizácia zahŕňa všetky prípady, keď sa zápal pľúc vyvinie u detí zo „sociálne rizikovej skupiny“. Hospitalizácia detí s pneumóniou je teda indikovaná vo všetkých prípadoch, keď si závažnosť stavu a povaha priebehu ochorenia vyžadujú intenzívnu starostlivosť alebo je vysoké riziko komplikácií. Vo všetkých ostatných prípadoch môže byť pneumónia liečená doma. Je potrebné zdôrazniť, že bez ohľadu na to, kde sa liečba vykonáva (ambulantne alebo v nemocnici), terapeutické opatrenia by mali byť komplexné a mali by zahŕňať primeranú starostlivosť o dieťa, správny režim deň a výživa, racionálne používanie etiotropných a symptomatických prostriedkov. Kľúčovým článkom v tomto je adekvátna antibiotická liečba.
Výber antibakteriálnych liekov na pneumóniu, ako aj na iné infekčné a zápalové ochorenia by mal byť určený predovšetkým charakteristikami etiológie ochorenia. Správne mikrobiologické vyšetrenie detí so zápalom pľúc sa však v prevažnej väčšine prípadov nerobí, a to aj napriek tomu, že v súlade s „Medzinárodnou štatistickou klasifikáciou chorôb a pridružených zdravotných problémov“ 10. revízie (MKCH-X ), rubrikácia pneumónie by mala byť založená striktne na etiologickom princípe. Nedostatok údajov o etiológii ochorenia vedie k tomu, že pneumónia je spravidla kódovaná pod kódom J18 („Zápal pľúc bez uvedenia pôvodcu“), a preto sa antibakteriálna liečba vykonáva naslepo. V niektorých prípadoch môže byť počiatočný výber antibiotík nesprávny, čo určuje nedostatočný účinok liečby. S cieľom znížiť chyby v antibiotickej liečbe pneumónie u detí boli v posledných rokoch vypracované odporúčania pre empirický výber počiatočných antibiotík. Základným opatrením vyvinutých algoritmov je výber liekov v závislosti od epidemiologických podmienok a veku pacientov, keďže sa zistilo, že etiológia pneumónie priamo závisí od týchto faktorov (obr. 1). Zároveň epidemiologická rubrikácia pneumónie zabezpečuje pridelenie komunitných, nemocničných a vnútromaternicových foriem ochorenia.
O komunitnom zápale pľúc sa hovorí v prípadoch, keď infekcia a ochorenie dieťaťa nie je spojené s pobytom v liečebnom ústave. To zdôrazňuje, že k rozvoju pneumónie došlo v normálnom mikrobiálnom prostredí. To nám umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou predpokladať etiológiu ochorenia, pretože sa zistilo, že hlavným pôvodcom pneumónie je v tomto prípade Streptococcus pneumoniae. Menej často je komunitná pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae, Mycoplasmae pneumoniae, chlamýdiami (Chlamydia trachomatis - u detí v prvých mesiacoch života a Chlamydia pneumoniae - v ďalších vekových obdobiach) a respiračnými vírusmi. V prípadoch, keď sa infekcia a rozvoj pneumónie vyskytli 48-72 hodín po prijatí dieťaťa do nemocnice alebo do 48-72 hodín po prepustení z nemocnice, potom sa klasifikuje ako nozokomiálna. Etiológia nozokomiálnej pneumónie zároveň závisí od epidemiologických podmienok prevládajúcich v tomto zdravotníckom zariadení. Zistilo sa teda, že nozokomiálna pneumónia môže byť spôsobená rôznymi, často multirezistentnými zástupcami enterobaktérií, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus a iné nemocničné mikroorganizmy. Intrauterinná pneumónia zahŕňa také varianty ochorenia, pri ktorých došlo k infekcii v ante- alebo intranatálnom období a vykonávanie infekčného zápalu - najneskôr do prvých 72 hodín života dieťaťa. Potenciálnymi pôvodcami vnútromaternicovej pneumónie môžu byť súčasne rôzne vírusy, ako aj Chlamydia trachomatis, Streptococcus (gr. B), Stap-hylo-coccus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherihia) a ďalšie mikroorganizmy. Epidemiologická rubrikácia pneumónie má jednoznačné praktické zameranie, pretože zohľadňuje etiológiu rôznych foriem ochorenia a umožňuje empirický výber adekvátnej antibiotickej terapie bezprostredne po stanovení diagnózy.
Najčastejšou formou akútnej infekčnej pneumónie u detí je komunitná pneumónia. Zároveň je potrebné obrátiť sa Osobitná pozornosťže komunitná pneumónia môže byť charakterizovaná rôzneho stupňa gravitácia. Súčasne môže byť ochorenie v niektorých prípadoch sprevádzané rozvojom pľúcnych (deštrukcia, absces, pneumotorax, pyopneumotorax) aj mimopľúcnych komplikácií (toxický šok, DIC, kardiopulmonálne zlyhanie atď.). Preto je mylné predpokladať, že komunitná pneumónia je nezávažná forma ochorenia, ktorej liečbu možno vždy vykonávať ambulantne. Pojem "komunitná pneumónia" by sa teda mal používať výlučne na indikatívnu charakterizáciu etiológie ochorenia a nie na hodnotenie jeho závažnosti a prognózy.
Pre adekvátny empirický výber začatia antibiotickej liečby je okrem epidemiologických charakteristík nevyhnutná aj podrobná analýza individuálnych údajov dieťaťa (vek, východiskové stavy, komorbidity) a klinických príznakov ochorenia. Zistilo sa, že etiológiu pneumónie okrem epidemiologických faktorov významne ovplyvňuje vek pacienta a jeho premorbidný stav. takže, časté používanie antibiotiká u detí s chronickými infekčnými a zápalovými ochoreniami (pyelonefritída, tonzilitída, otitída atď.) môžu viesť k selekcii rezistentných kmeňov mikroorganizmov. V prípade pneumónie u takýchto detí môže byť etiológia ochorenia reprezentovaná patogénmi rezistentnými na antibiotiká. Podobná situácia môže nastať v prípade zápalu pľúc u detí s neúplnou antibiotickou terapiou alebo užívajúcich antibiotiká v neadekvátne nízkych dávkach. Prítomnosť regurgitačného syndrómu u dieťaťa vytvára predpoklady pre aspiráciu a rozvoj pneumónie spôsobenej nielen aeróbnymi (streptokoky, enterobaktérie, stafylokoky a pod.), ale aj nespórotvornými anaeróbnymi (bakteroidy, fuzobaktérie, peptostreptokoky , peptokoky atď.) baktérie. Uvedené príklady, ktoré sú len časťou možných klinických situácií, svedčia o dôležitosti podrobného objasnenia anamnestických údajov v každom konkrétnom prípade.
Začatie etiotropnej liečby komunitnej pneumónie u detí v prvých mesiacoch života. U pacientov tejto vekovej skupiny môže byť etiológia pneumónie spojená s veľmi širokým spektrom patogénov (vírusy, chlamýdie, streptokoky, stafylokoky, Proteus, Klebsiella, Escherichia coli atď.). Vzhľadom na to je pre adekvátny výber počiatočnej terapie najprv empiricky stanovené, čo spôsobilo ochorenie: typické alebo atypické mikroorganizmy? Za týmto účelom vyhodnoťte klinické a anamnestické údaje a analyzujte výsledky röntgenového vyšetrenia. Symptómy, ako je horúčka, toxikóza, jasné fyzikálne údaje, ako aj fokálne a / alebo konfluentné rádiologické zmeny v pľúcach, nám zároveň umožňujú spoľahlivejšie predpokladať typickú bakteriálnu etiológiu pneumónie. V týchto prípadoch sa liečba začína širokospektrálnymi antibiotikami, ktorých zavedenie je vzhľadom na vysoké riziko vzniku ťažkých foriem ochorenia vhodné vykonávať parenterálne. Ako východiskové lieky sa používajú aminopecilíny a cefalosporíny a v závažných prípadoch zápalu pľúc ich kombinácia s krátkymi kúrami aminoglykozidov. Tento výber antibiotík je spôsobený potrebou ovplyvniť množstvo grampozitívnych a gramnegatívnych baktérií, ktoré môžu spôsobiť ochorenie u detí. daný vek. Dávaj pozor na vysoký stupeň Kmene produkujúce β-laktamázu spomedzi potenciálnych patogénov by sa mali uprednostniť aminopenicilíny chránené inhibítormi a cefalosporíny 3. generácie.
V závažných prípadoch použite intravenózne podanie antibiotiká. V tomto prípade sa používa amoxicilín / klavulanát v dávke (podľa amoxicilínu): 30-60 mg / kg / deň a základné cefalosporíny 3. generácie (deriváty ceftriaxónu a cefotaxímu) v dávke 50-100 mg / kg / deň. Cefalosporíny 3. generácie sú aktívne proti baktériám, ktoré produkujú širokospektrálnu β-laktamázu, a tiež potláčajú kmene, ktorých antibiotická rezistencia je spôsobená aj inými mechanizmami.
Ak sa pneumónia vyvinie u dieťaťa s anamnézou genitálnych chlamýdií u matky, indikáciami predĺženej konjunktivitídy u dieťaťa, ktorá sa nezastaví užívaním beta-laktámových antibiotík, je potrebné vylúčiť možnosť atypickej etiológie ochorenia . Prítomnosť suchého kašľa s postupným zvyšovaním intenzity a frekvencie, pomalý rozvoj ďalších symptómov ochorenia a prevaha intersticiálnych zmien na röntgenovom snímku núti zamyslieť sa nad možnou etiologickou úlohou C. trachomatis. Overenie chlamýdiovej pneumónie určuje potrebu vymenovania moderných makrolidové antibiotiká(midecamycín acetát, klaritromycín, roxitromycín atď.), pretože užívanie erytromycínu je často sprevádzané rozvojom vedľajších účinkov. Terapia makrolidmi v tomto prípade (s výnimkou azitromycínu) sa vykonáva 14 dní. V prípadoch, keď u pacientov s imunodeficienciou, ako aj u predčasne narodených alebo somaticky oslabených detí na pozadí nešpecifických symptómov intoxikácie dochádza k postupnému zvyšovaniu tachypnoe, prekračujúcej pulzovú frekvenciu vo výške ochorenia (!), A röntgenové vyšetrenie odhalí „vatové pľúca“, „motýle krídel“ (difúzne bilaterálne zvýraznenie intersticiálneho vzoru, heterogénne fokálne tiene s neostrými kontúrami, oblasti lokalizovaného opuchu, malá atelektáza, menej často parciálny pneumotorax), je potrebné vylúčiť pneumocystovú pneumóniu. V tomto prípade je liekom voľby kotrimoxazol v dávke 6-8 mg/kg/deň. (pre trimetoprim). Pri ťažkých formách pneumocystovej pneumónie sa má kotrimoxazol podávať intravenózne v dávke 15-20 mg/kg/deň. (podľa trimetoprimu) v dvoch dávkach počas 2-3 týždňov.
Začatie etiotropnej liečby komunitnej pneumónie u detí predtým školského veku. Liečba detí tohto veku s miernym zápalom pľúc sa spravidla vykonáva ambulantne. Zároveň je najčastejším bakteriálnym pôvodcom komunitnej pneumónie S. pneumoniae, menej často je ochorenie spôsobené H. influenzae. Vzhľadom na to, že pneumokoky a Haemophilus influenzae v posledných rokoch čoraz viac vykazujú rezistenciu na prírodné penicilíny, odporúča sa začať antibiotickú liečbu aminopenicilínmi (amoxicilín, amoxicilín/klavulanát). Keďže parenterálne podávanie antibiotík nie je zvyčajne potrebné na liečbu ľahkých a stredne ťažkých foriem pneumónie, uprednostňujú sa perorálne formy liekov. V prípadoch, keď sa pneumónia vyvinie u dieťaťa, ktoré predtým nedostávalo penicilíny, je liekom voľby amoxicilín. Zvyčajne sa amoxicilín predpisuje súčasne v dávke 10-20 mg / kg na dávku v intervale 8 hodín ( denná dávka- 30-60 mg/kg/deň). Zistilo sa, že viac nízkych dávkach lieky nepostačujú na eradikáciu hlavných patogénov pneumónie, a preto by sa nemali používať. Treba si tiež uvedomiť, že v prípadoch, keď je rozvoj ochorenia spojený s pneumokokom rezistentným na penicilín, sa odporúča predpisovať amoxicilín vo vyšších dávkach (do 90 mg / kg / deň) alebo použiť základné cefalosporíny 3. generácie (ceftriaxón a cefotaxím) vo zvyčajných dávkach. Kontraindikáciou pre vymenovanie aminopenicilínov sú anamnestické príznaky alergie na penicilín. V týchto prípadoch sa používajú makrolidy alebo cefalosporíny 2-3 generácie (riziko skríženej alergie s penicilínom je 1-3 %).
Pri podozrení na atypickú etiológiu pneumónie (chlamýdie, mykoplazmy) sa terapia vykonáva modernými makrolidovými antibiotikami (josamycín, spiramycín, midecamycín, klaritromycín, roxitromycín atď.). Základom predpokladu atypickej etiológie pneumónie u detí sú také klinické a anamnestické údaje, ako je prítomnosť „dlhodobo kašľajúcich“ osôb v prostredí dieťaťa, subakútny nástup ochorenia, dlhotrvajúca horúčka nízkeho stupňa, postupne narastajúci a dlhotrvajúci kašeľ (často spastického charakteru), recidivujúci broncho-obštrukčný syndróm, ako aj obojstranné zmeny s malými nehomogénnymi ložiskami a zosilneným vaskulárno-intersticiálnym obrazcom na röntgenovom snímku. V prospech chlamýdií môže svedčiť aj lymfadenopatia spojená so základným ochorením.
Začatie antibiotickej liečby komunitnej pneumónie u detí v školskom veku. Hlavnými pôvodcami komunitnej pneumónie u detí tejto vekovej skupiny sú pneumokoky (S. pneumoniae) a mykoplazmy (M. pneumoniae). Zistilo sa, že každých 4-8 rokov pri epidemickom vzostupe výskytu infekcie M. pneumoniae výrazne stúpa frekvencia mykoplazmatických pneumónií (až 40-60 % všetkých pneumónií u detí školského veku). Klinicky je mykoplazmatická pneumónia charakterizovaná akútnym začiatkom, často s febrilnou horúčkou. Napriek hypertermii sú však príznaky intoxikácie u dieťaťa zvyčajne mierne, čo je jeden z mála špecifických príznakov ochorenia. Niekoľko dní po nástupe ochorenia sa objaví kašeľ - suchý, obsedantný, často záchvatovitý. Kašeľ môže trvať dlho, ale postupne sa stáva produktívnym. V pľúcach je počuť roztrúsené suché a rôzne vlhké chrapoty. Röntgenové vyšetrenie v pľúcach odhaľuje bilaterálne ložiská nehomogénnej infiltrácie. Zistilo sa, že 10 % detí s mykoplazmatickou pneumóniou má prechodnú makulopapulárnu vyrážku. V prevažnej väčšine prípadov nie je ochorenie ťažké, charakterizované hladkým priebehom a absenciou respiračného zlyhania alebo jeho miernej závažnosti.
Keďže mykoplazmy, podobne ako chlamýdie, sú prirodzene rezistentné na beta-laktámové antibiotiká, ale sú vysoko citlivé na makrolidy, tieto sú v týchto klinických situáciách liekmi voľby. Berúc teda do úvahy osobitosti etiológie komunitnej pneumónie u detí školského veku (zachovanie popredných pozícií v S. pneumoniae a výrazné zvýšenie úlohy M. pneumoniae), aminopenicilíny (pri ochoreniach spôsobených typickými pneumotropné patogény) a makrolidy možno použiť ako východiskové antibiotiká.- hlavne s atypickou etiológiou pneumónie. V niektorých prípadoch, keď existujú kontraindikácie pre vymenovanie makrolidových antibiotík, liečba mykoplazmatickej a chlamýdiovej pneumónie u detí starších ako 8 rokov môže byť vykonaná doxycyklínom.
Účinnosť nasadenia antibiotickej terapie sa hodnotí predovšetkým podľa dynamiky teplotnej reakcie a poklesu prejavov intoxikácie počas prvých 24-48 hodín od začiatku liečby. Pri včasnom vymenovaní a primeranom výbere počiatočného antibiotika, prísneho dodržiavania odporúčaného dávkovacieho režimu, sa zlepšenie spravidla zaznamená už na 2.-3. deň liečby. Zároveň sa dieťa stáva aktívnejším, jeho chuť do jedla a pohoda sa zlepšuje a telesná teplota má tendenciu normalizovať sa. Ak počas tohto obdobia nedôjde k pozitívnej klinickej dynamike alebo dôjde k zhoršeniu stavu, potom by sa antibiotikum malo zmeniť. Zároveň, ak sa liečba začala amoxicilínom, rozhoduje sa o nasledujúcich otázkach: či je možné pokračovať v liečbe inými beta-laktámovými antibiotikami alebo je potrebné použiť makrolidy. Ak podrobná analýza epidemiologických, klinickej anamnézy a rádiologických údajov nedáva dôvod považovať etiológiu pneumónie za atypickú, potom v liečbe možno pokračovať aminopenicilínmi chránenými inhibítormi (amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám) alebo cefalosporínmi 2-3 generácie . V prípadoch, keď sa počiatočná liečba uskutočňuje makrolidmi, ale nedochádza k žiadnemu klinickému účinku, s najväčšou pravdepodobnosťou etiológia ochorenia nie je spojená s takýmito atypickými patogénmi. V týchto situáciách by sa makrolidy mali nahradiť beta-laktámovými antibiotikami.
Kritériom na zastavenie antibiotickej liečby pri liečbe miernych a stredne ťažkých foriem pneumónie je klinické uzdravenie. Ak teda dôjde k úplnej a trvalej regresii klinické príznaky ochorenia, potom by sa antibakteriálne lieky mali zrušiť po ukončení úplného kurzu, a to aj v situáciách, keď zvyškové rádiografické zmeny stále pretrvávajú. Zároveň treba zdôrazniť, že pri priaznivom priebehu zápalu pľúc nie je potrebné vykonávať takzvanú „röntgenovú kontrolu“ účinnosti liečby. Zároveň je potrebné venovať osobitnú pozornosť neprípustnosti predčasného (na 3. – 5. deň) ukončenia antibiotickej liečby (okrem azitromycínu), pretože to nielenže nedosiahne úplnú eradikáciu patogénov, ale tiež potencuje rozvoj antibiotickej rezistencie u nich. Vo všeobecnosti je trvanie antibiotickej terapie pre mierne a stredne ťažké formy pneumónie spravidla 7-10 dní. Je potrebné poznamenať, že pri liečbe pneumónie atypickej (chlamýdiovej, mykoplazmatickej) etiológie môže byť opodstatnená 14-dňová liečba makrolidmi, s výnimkou použitia azitromycínu.
Nevyhnutnou podmienkou efektívnej liečby dieťaťa so zápalom pľúc spolu s pokračujúcou antibiotickou terapiou je prísne dodržiavanie režimu, racionálna strava, adekvátna starostlivosť a racionálna symptomatická terapia. Na ich zníženie možno použiť symptomatickú liečbu pneumónie klinické prejavy(horúčka, kašeľ), ktoré narúšajú pohodu dieťaťa. Malo by sa pamätať na to, že pri systematickom vymenovaní antipyretík nie je možné primerane posúdiť účinnosť antibiotickej liečby. V tomto ohľade, pri absencii priťažujúcich faktorov u dieťaťa, zvýšenie axilárnej teploty v rozmedzí 38,5-39 ° C spravidla nevyžaduje použitie antipyretík. Zároveň u detí s rizikom rozvoja komplikácií (vek - prvé 2 mesiace života, ťažké ochorenia dýchacích ciest, obehovej sústavy, centrálneho nervového systému, dedičné metabolické poruchy, febrilné kŕče v anamnéze) by sa antipyretiká mali predpisovať aj s miernym zvýšením telesnej teploty (až do 38,0 ° C). Liekmi voľby sú v tomto prípade paracetamol a ibuprofén (per os alebo per rectum). U malých detí sa odporúča užívať paracetamol v dávke 10-15 mg/kg telesnej hmotnosti na dávku, ibuprofén - 5-10 mg/kg telesnej hmotnosti na dávku. Pri ťažkej toxikóze sa majú antipyretiká podávať parenterálne (metamisol - 5 mg / kg na 1 injekciu u dojčiat a 50 - 75 mg / rok na 1 injekciu u detí starších ako 1 rok; paracetamol - 10 - 15 mg / kg na 1 injekcia).
Výber liekov proti kašľu u detí s pneumóniou by mal byť založený na podrobnej analýze klinických príznakov (frekvencia, intenzita, bolesť, prítomnosť spúta a jeho povaha atď.). Pri kašli s hustým, viskóznym, ťažko oddeleným spútom je indikované vymenovanie mukolytík. V prípadoch, keď je kašeľ zriedkavý, spútum nie je vysoko viskózne, možno použiť expektoranciá. Zároveň by sa u malých detí mali expektoračné lieky používať s veľkou opatrnosťou, pretože. nadmerná stimulácia centier na zvracanie a kašeľ môže viesť k aspirácii, najmä ak má dieťa postihnutý CNS. Vymenovanie antitusických liekov môže byť odôvodnené, keď je suchý, obsedantný, častý kašeľ.
Je vhodné zdôrazniť, že ak je potrebné predpisovať antitusiká, treba uprednostniť neomamné antitusiká, ktoré nepôsobia tlmivo na dýchacie centrum a nie sú návykové. Zároveň ako alternatívu k neomamným antitusikám s obsahom kodeínu pri liečbe neproduktívneho kašľa možno ponúknuť komplexný homeopatický prípravok Stodal®. Účinné látky drogy sú Pulsatilla (pulsatilla) C6, Rumex crispus (rumeks crispus) C6, Bryonia (bryonia) C3, Ipeca (ipeka) C3, Spongia tosta (spongia toast) C3, Sticta pulmonaria (pľúcnik palica) C3, Antimonium tartaricum (antimonium tartaricum) C6, Myocarde (myokard) C6, Coccus cacti (coccus cacti) C3, Drosera (droser) MT (podľa Hahnemanna). Liek Stodal® sa ukázal ako účinný a bezpečný liek pri liečbe kašľa u detí, čo sa potvrdilo aj v našej štúdii. Výsledky našej štúdie u 61 detí vo veku 2 roky - do 5 rokov 11 mesiacov 29 dní s častým, intenzívnym, neproduktívnym kašľom na pozadí akútnej respiračnej infekcie teda ukázali, že klinická účinnosť študovaného lieku nie je nižšia ako liečivo obsahujúce kodeín (obr. 2 a 3). Zároveň sme zistili, že pri použití Stodalu® (hlavná skupina, n=32) sa dynamika a rýchlosť poklesu intenzity kašľa nelíšila od dynamiky a rýchlosti poklesu intenzity kašľa v porovnávacej skupine (n=31), ktorá používala kombinovaný liek s obsahom kodeínu, ako aj extrakty z expektoračných a protizápalových bylín (obr. 2). Zároveň sa ukázalo, že ak v hlavnej skupine bol nočný kašeľ zastavený do konca 5. dňa terapie, tak v porovnávacej skupine - až na 7. deň. Rýchlejší pokles epizód kašľa v noci umožnil rýchlejšiu normalizáciu spánku u detí užívajúcich Stodal®. Okrem toho sa kašeľ u detí hlavnej skupiny stal produktívnym oveľa rýchlejšie, čo malo tiež pozitívny vplyv na priebeh ochorenia (obr. 3). Za zmienku stojí najmä dobrá znášanlivosť Stodalu® - Nežiaduce reakcie a neboli zaznamenané žiadne nežiaduce udalosti, čo je v súlade aj s výsledkami iných autorov.
Na záver je potrebné ešte raz zdôrazniť, že pre priaznivý priebeh a výsledok pneumónie u detí je rozhodujúca včasná diagnostika ochorenia a včasná predpísaná racionálna terapia, ktorej základné princípy sú načrtnuté v tejto správe.

Literatúra
1. Tatočenko V.K. Praktická pneumológia detstva. M. 2001; 268.
2. Akútne ochorenia dýchacích ciest u detí: liečba a prevencia / Vedecký a praktický program Únie pediatrov Ruska. Moskva: Medzinárodná nadácia pre zdravie matiek a detí, 2002; 69.
3. Klasifikácia klinických foriem bronchopulmonálnych ochorení u detí. Ros. West. Perinatol. a Pediater. 1996; 2:52-56.
4. Pneumónia u detí / Ed. S.Yu.Kaganova, Yu.E.Veltishcheva. M.: Medicína 1995.
5. Churgay C.A. Diagnostika a liečba bakteriálnych pneumónií dojčiat a detí. Základná starostlivosť. 1996; 4: 822-835.
6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I'enfant: etiologie et traitement. Arh. Pediatr., 2002, 9 (3): 278-288.
7. Červená kniha: Správa výboru pre infekčné choroby. 27h vyd. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006; 992.
8. Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., Zakharova I.N. Antibakteriálna liečba pneumónie u detí. M.: Medpraktika 2006; 48.
9. Liečba komunitne získanej pneumónie u dojčiat a detí starších ako 3 mesiace. Clin Infect Dis. 30. august 2011
10. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a pridružených zdravotných problémov. 10 revízia. WHO, 1994 (preložené do ruštiny) M.: Medicína; 1998.
11. Antibakteriálna liečba pneumónie u detí. Príručka pre lekárov. - Klinická mikrobiológia a antimikrobiálna terapia u detí. 2000; 1:77 - 87.
12. Strachunsky L.S. Antibakteriálna liečba pneumónie u detí. / Sprievodca farmakoterapiou v pediatrii a detskej chirurgii / Ed. S.Yu.Kaganova. M.: Medpraktika-M 2002; T.1: 65 - 103.
13. Samsygina G.A., Dudina T.A. Ťažká komunitná pneumónia u detí: vlastnosti kliniky a terapie. Consilium Medicum. 2002; 2:12-16.
14. Štátny register liekov: Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie, 2011.
15. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. a kol. Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae pri pneumónii získanej v detskej komunite. Pediatr. Infikovať. Dis. J., 1995; 14:471-477.
16. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Úloha Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae u detí s komunitnými infekciami dolných dýchacích ciest. Clin. Infikovať. Dis., 2001, 32: 1281-1289.
17. Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., Zakharova I.N., Ovsyannikova E.M. Kašeľ u detí. Antitusiká a expektoranciá v pediatrickej praxi. - M., 2000. - 53 s.
18. Radtsig E.Yu. Kašeľ je obranný mechanizmus a symptóm infekcií dýchacích ciest. Pediatria. 2009, 5(87): 112-116.
19. Radtsig E.Yu. Kašeľ u detí: diferenciálna diagnostika a liečba. Consilium medicum (príloha Pediatria). 2009, 1:66-69.
20. Bogomilsky M.R., Radtsig E.Yu. Symptomatická liečba kašľa z pohľadu otorinolaryngológa. Consilium medicum (príloha Pediatria). 2010, 1:3-7.

Diagnostika pneumónie je klinická a rádiologická, založená na identifikácii klinických príznakov zápalu parenchýmu, laboratórnych príznakov zápalu a rádiograficky dokázaných príznakov poškodenia pľúc. Všeobecne akceptovanou metódou predbežnej identifikácie patogénu je mikroskopické vyšetrenie spúta zafarbeného podľa Grama na kvantifikáciu mikrobiálnej kontaminácie. Spúta na výskum sa získava po kašli. Ak sa spúta nezistí, potom je kašeľ vyvolaný endotracheálnou injekciou fyziologického roztoku pomocou laryngeálnej striekačky alebo inhaláciou. V prípadoch bronchoskopického vyšetrenia je možné spúta odsať katétrom. Hlien odobratý v rozpore s požiadavkami obsahuje hlavne sliny, ktoré nie sú vhodné na výskum.

Kritériá v prospech zápalu pľúc:

Všeobecné príznaky:

teplota nad 38 0 С;

teplota nad 38 0 C dlhšie ako 3 dni;

• stonanie dychu;

  tachykardia;

  dýchavičnosť bez obštrukčného syndrómu;

Lokálne príznaky:

lokalizované vlhké chrasty, crepitus;

ťažké alebo oslabené bronchiálne dýchanie;

bronchofónia;

skrátenie zvuku bicích.

Laboratórne údaje:

neutrofilná leukocytóza viac ako 910 9 /l;

ESR viac ako 20 mm/hod.

Rádiologické príznaky:

lokálna infiltrácia pľúcneho tkaniva.

Liečba

Indikácie pre hospitalizáciu:

ťažký alebo komplikovaný priebeh pneumónie;

neúčinnosť terapie na ambulantnej báze do 24-36 hodín;

zápal pľúc u malých detí;

skupina často chorých detí s opakovaným zápalom pľúc a akútnymi respiračnými infekciami v anamnéze;

deti z vidieckych oblastí;

deti, ktoré boli v kontakte s infekčnými pacientmi;

nepriaznivé sociálne a bytové podmienky;

neschopnosť zabezpečiť liečbu a starostlivosť o dieťa doma.

Indikácie pre hospitalizáciu počas liečby:

pristúpenie intrapulmonálnych a extrapulmonálnych komplikácií (pleurisy, atelektáza);

šírenie ložísk zápalu do iných častí pľúc;

pristúpenie vírusovej infekcie, ktorá zhoršuje priebeh pneumónie;

nedostatok účinku z liečby v prvých 3-4 dňoch, konzervácia vysoká teplota telo.

Deti predškolského a školského veku s nekomplikovanou pneumóniou môžu byť liečené ambulantne za určitých podmienok:

denný lekársky dohľad;

dobré životné podmienky a starostlivosť o deti;

poskytnutie potrebného vyšetrenia a liečby.

V akútnom období ochorenia je znázornené posteľ režim, a potom šetriaci režim s povinným denným spánkom.

Výživa by mala byť kompletná, s dostatočným množstvom bielkovín, tukov, sacharidov a vitamínov. V prvých dňoch ochorenia s horúčkou a intoxikáciou by jedlo malo byť tekuté alebo polotekuté. Odporúča sa hojný pitný režim: čaj, ovocné šťavy, minerálna voda, vývar.

Kým sa telesná teplota normalizuje, je potrebné ďalšie podávanie tekutín (pre malé deti by „výživa + tekutina“ mala byť 140-150 ml / kg / deň).

Antibakteriálna terapia

Pneumónia u novorodencov. Liečba pneumónie u novorodenca sa takmer vždy vykonáva v nemocnici. Antibiotiká sa podávajú parenterálne (tabuľka 3). Pri intrauterinnej pneumónii sú liekmi voľby ampicilín, ampicilín / sulbaktám v kombinácii s aminoglykozidmi. Pri listerióze je liekom voľby ampicilín v kombinácii s gentamicínom. Je potrebné zdôrazniť, že Listeria je odolná voči cefalosporínom. Preto je prípustné kombinovať cefalosporíny s ampicilínom. V liečbe

nozokomiálna pneumónia, najmä neskorá CAP, výhodná je kombinácia penicilínov chránených inhibítormi alebo cefalosporínov tretej generácie s aminoglykozidmi. Pri podozrení na infekciu pneumocystou sa používa kotrimoxazol, pri plesňovej etiológii sa používa flukonazol.

Tabuľka 3

Výber antibiotík pri liečbe pneumónie u novorodencov

komunitná pneumónia. Empirický výber antibiotík pri liečbe komunitnej pneumónie je uvedený v tabuľke. 4. Lieky uvedené v stĺpci "Antibiotiká voľby" majú približne rovnakú účinnosť. Výber medzi nimi je založený na materiálových možnostiach.

Pri nekomplikovanej pneumónii, najmä ambulantne, sú vhodnejšie perorálne antibiotiká. Ak sa liečba začala parenterálnym podávaním liekov, potom po dosiahnutí účinku by ste mali prejsť na perorálne podávanie antibiotika (kroková terapia). Účinnosť súčasného vymenovania antifungálnych liekov (nystatín, levorín), antihistaminík sa nepreukázala.

Liečba detí prvých 6 mesiacov života s typickými formami sa zvyčajne vykonáva v nemocnici s použitím parenterálneho podávania antibiotík. Pri typickej pneumónii sa predpisuje amoxicilín klavulanát, ampicilín / sulbaktám, ampicilín parenterálne. Alternatívnymi antibiotikami sú cefalosporíny II a III generácie alebo cefazolín v kombinácii s aminoglykozidmi. Lieky voľby pre atypické formy sú moderné makrolidy. Pri anaeróbnych infekciách sú účinné penicilíny chránené inhibítormi, linkomycín, klindamycín, metronidazol.

Tabuľka 4

Antibakteriálna liečba pneumónie získanej v komunite

U detí vo veku od 6 mesiacov do 6 rokov liečba nezávažnej, nekomplikovanej pneumónie sa vykonáva ambulantne s vymenovaním perorálnych liekov. Antibiotikami prvej voľby sú amoxicilín a makrolidy, alternatívnymi antibiotikami sú amoxicilín/klavulanát, cefuroxím/axetil. Deti so sklonom k alergické reakcie je vhodnejšie predpísať moderné makrolidy.

U detí vo veku 6 až 15 rokov nezávažné zápaly pľúc sa väčšinou liečia doma perorálnymi liekmi. V typickej forme je indikovaný amoxicilín, moderné makrolidy atď.. Pri atypickom zápale pľúc je vhodné začať liečbu makrolidmi.

ťažké formy pneumónia u detí všetkých vekových skupín je spravidla indikáciou na hospitalizáciu. V nemocnici je žiaduce vykonávať postupnú terapiu. Výhodné inhibítorom chránené penicilíny, cefalosporíny II-III generácie. Ak je to potrebné, na rozšírenie spektra účinku sa b-laktámové antibiotiká (penicilíny, cefalosporíny, karbapenémy) môžu kombinovať s makrolidmi a pri gramnegatívnej etiológii s aminoglykozidmi.

nozokomiálnej pneumónie. V pediatrickej nemocnici je pomerne jasná závislosť typu patogénu a jeho citlivosti od predchádzajúcej terapie. Nahradenie alternatívnym liekom sa uskutočňuje na základe bakteriologických údajov alebo empiricky pri absencii účinku lieku prvej voľby do 36-48 hodín.Pri ťažkých formách je intravenózne podanie liekov povinné. Vo vybraných prípadoch pri infekciách spôsobených gramnegatívnou mikroflórou a pri absencii alternatívy možno použiť lieky zo skupiny fluorochinolónov (ciprofloxacín, ofloxacín). Pri anaeróbnej povahe infekcie sa používajú penicilíny chránené inhibítormi, metronidazol, linkozamidy, karbapenémy. S hubovou etiológiou sú predpísané antifungálne lieky.

ventilačná pneumónia. Pri včasnej ventilačnej pneumónii (bez predchádzajúcej antibiotickej liečby) sa predpisujú penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát) alebo cefuroxím. Alternatívne lieky sú cefalosporíny a aminoglykozidy tretej generácie. Pri výbere antibiotika sa berie do úvahy predchádzajúca terapia. Ak sa mechanická ventilácia začne od 3 do 4 dní pobytu v nemocnici, výber antibiotika je určený algoritmom jeho predpisovania pri nozokomiálnej pneumónii. Pri neskorej ventilačnej pneumónii sa predpisujú inhibítorom chránené antipseudomonálne penicilíny (tikarcilín / klavulanát, piperacilín / tazobaktám) alebo cefalosporíny III-IV generácie s antipseudomonálnou aktivitou (ceftazidím, cefoperazón, cefepim) s aminoglykozidmi (netilkacin)cín, ami. Alternatívnymi liekmi sú karbapenémy (imipeném, meropeném).

Pneumónia u detí s imunodeficienciou. Táto skupina pacientov vyžaduje zabezpečenie gnotobiologických stavov na vrchole imunosupresie, ako aj preventívnu antibiotickú terapiu. Okrem toho je vhodné neustále sledovať mikroflóru, ktorá umožňuje etiotropnú liečbu. Na empirickú terapiu u jedincov s bakteriálnou povahou pneumónie sa používajú cefalosporíny III-IV generácie alebo vankomycín v kombinácii s aminoglykozidmi (netilmicín, amikacín). Pri etiológii pneumocystovej pneumónie sa používajú vysoké dávky kotrimoxazolu, pri mykotickej infekcii antimykotiká (flukonazol, amfotericín B), pri herpetickej infekcii acyklovir a pri cytomegalovírusovej infekcii ganciklovir. Trvanie liečby je najmenej 3 týždne, s protozoálnou a plesňovou pneumóniou - 4-6 týždňov alebo viac.

Kritériá účinnosti antibiotickej liečby. Primárny účinok predpísaného antibiotika je možné posúdiť po 48 hodinách, pretože počas prvého dňa je potlačený rast a rozmnožovanie citlivých mikroorganizmov, následne sa v reakcii na pokles intoxikácie objavia prvé pozitívne symptómy v klinickom stave a laboratórnych parametroch. . Neprítomnosť pozitívnej dynamiky po 72 hodinách od začiatku antibiotickej terapie naznačuje potrebu korekcie liečebného režimu.

Plný efekt: pokles telesnej teploty pod 37,5 0 C po 24-48 hodinách s nekomplikovaným a po 3-4 dňoch s komplikovaným zápalom pľúc na pozadí zlepšenia celkového stavu a chuti do jedla, zníženie dýchavičnosti. Počas týchto období sa rádiografické zmeny nezvyšujú ani neznižujú.

Čiastočný efekt: zachovanie febrilnej telesnej teploty po vyššie uvedených obdobiach so znížením závažnosti toxikózy, dýchavičnosťou, zlepšením chuti do jedla a absenciou negatívnej rádiologickej dynamiky. Zvyčajne sa pozoruje pri deštruktívnej pneumónii a / alebo pri metapneumonickej pleuríze. Nevyžaduje výmenu antibiotík.

Bez efektu: zachovanie horúčky so zhoršením celkového stavu a / alebo nárastom patologických zmien v pľúcach alebo pleurálnej dutine (zvýšenie objemu výpotku a jeho cytóza). Pri chlamýdiách, pneumocystóze sa zvyšuje dýchavičnosť a hypoxémia. Nedostatok účinku vyžaduje zmenu antibiotika.

Niektoré vlastnosti výberu antibiotík. Všeobecným pravidlom pre výber antibiotík u detí je predpisovať nielen najúčinnejší, ale aj najbezpečnejší liek. V tomto prípade by sa mali uprednostniť lieky na perorálne podanie a lieky s dávkovými formami pre deti.

Pri predpisovaní antibiotík, najmä u detí vo vážnom stave, je potrebné zhodnotiť funkciu obličiek a pečene a v prípade potreby upraviť vekové dávky.

trvanie užívania antibiotík. Ihneď sa začína etiotropná liečba pneumónie so stanovenou diagnózou alebo pri vážnom stave pacienta. Ak existujú pochybnosti o presnej diagnóze u dieťaťa, ktoré nie je vážne choré, je lepšie získať rádiografické potvrdenie. Vo všetkých prípadoch, ak je to technicky možné, je potrebné odobrať materiál na mikrobiologické (spútum, krv, pleurálna tekutina) a sérologické vyšetrenia. Výber materiálu na mikrobiologické vyšetrenie sa musí uskutočniť pred použitím antibiotík. Výber primárneho antibakteriálneho činidla a jeho nahradenie v prípade neúčinnosti sa takmer vždy uskutočňuje empiricky. Indikáciou prechodu na alternatívne lieky je absencia klinického účinku lieku prvej voľby do 48 – 72 hodín pri miernej a 36 – 48 hodín pri ťažkej pneumónii, ako aj rozvoj závažných nežiaducich liekových reakcií. Trvanie terapie by malo byť dostatočné na potlačenie vitálnej aktivity patogénu, ktorého elimináciu dokončí imunitný systém. Pri adekvátnom výbere antibiotika a rýchlom nástupe účinku na to stačí 6-7 dní. Pri ťažkých a komplikovaných formách liečba pokračuje dlhší čas. Všeobecne sa uznáva, že parenterálna liečba by mala pokračovať aspoň 2 dni po nástupe účinku terapie. Po objavení sa účinku by ste mali prejsť na perorálne podávanie liekov (kroková terapia).

Expektoranti. Na začiatku ochorenia so suchým kašľom sa predpisuje infúzia marshmallow, mukaltin, koreň sladkého drievka, brómhexín, kvapky amoniaku a anízu. Po namočení kašľa by ste mali predpísať tinktúru termopsie, poplatky za prsia (tabuľka 5). Malo by sa pamätať na to, že pri nedostatočnom príjme tekutín v tele dieťaťa môže byť použitie expektorantov neúčinné.

Fytoterapia možno predpísať na zápal pľúc u detí starších ako 1 rok v rôznych obdobiach ochorenia. Zobrazujú sa poplatky za prsia, ktoré majú oboje

dezinfekčný prostriedok (St.

Distrakčná terapia aplikovaný po normalizácii telesnej teploty. Sú zobrazené horúce všeobecné a nohy, horčicové omietky, horčicové kúpele na nohy (pri absencii alergie na horčicu). Vitamínová terapia. Priraďte vitamín C (100-300 mg / deň), vitamín A (1-2 kvapky 3-krát denne), vitamín E (5-10 mg 2-krát denne), vitamín B 1 (až 15 mg / deň), B2 (5-10 mg/deň), B6 ​​(2-6 mg/deň).

Fyzioterapia. V akútnom období s poklesom telesnej teploty sú indikované UV, mikrovlnné, UHF, diatermia, alkalické a alkalické inhalácie soli s jodidom draselným. V období resorpcie sa predpisuje termoterapia, parafín, aplikácie ozoceritu, elektroforéza horčíka, vápnika, aloe, jodid draselný.

Syndromová terapia zahŕňa pomoc pri respiračnom a srdcovom zlyhaní, hypertermii, neurotoxikóze, konvulzívnom syndróme.

Tabuľka 5

Expektoranti

Kritériá na vyliečenie zápalu pľúc sú:

stabilná normalizácia telesnej teploty;

uspokojivé všeobecný stav dobrá chuť do jedla a spánok;

dýchavičnosť, kašeľ, fyzické zmeny v pľúcach (vezikulárne dýchanie, perkusie - pľúcny zvuk, sipot nie je počuteľný);

normalizácia krvných testov;

normalizácia röntgenového obrazu pľúc.