Klinické pokyny pre ischemickú chorobu srdca angínu pectoris. Ischemická choroba srdca (CHD)

Najdôležitejšou diagnostickou metódou pri sťažnostiach na bolesť na hrudníku je zber anamnézy.
V diagnostickom štádiu sa odporúča analyzovať sťažnosti a odobrať anamnézu u všetkých pacientov s podozrením na ochorenie koronárnych artérií.

Komentáre. Najčastejšou sťažnosťou na angínu pectoris, ako najbežnejšiu formu stabilnej ICHS, je bolesť na hrudníku.
Odporúča sa opýtať pacienta na existenciu syndróm bolesti v hrudníku, povaha, frekvencia výskytu a okolnosti zmiznutia.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Komentáre. Príznaky typickej (nepochybnej) námahovej angíny:
Bolesť v hrudnej kosti, prípadne vyžarujúca do ľavej ruky, chrbta alebo dolnej čeľuste, menej často do epigastrickej oblasti, trvajúca 2-5 minút. Ekvivalenty bolesti sú dýchavičnosť, pocit "ťažkosti", "pálenie".
Vyššie uvedená bolesť sa vyskytuje počas fyzickej námahy alebo silného emočného stresu.
Vyššie uvedená bolesť rýchlo zmizne po ukončení fyzickej aktivity alebo po užití nitroglycerínu.
Na potvrdenie diagnózy typickej (nepochybnej) anginy pectoris musí mať pacient všetky tri vyššie uvedené znaky súčasne.
Existujú atypické varianty lokalizácie bolesti a ožiarenia. Hlavným príznakom anginy pectoris je jasná závislosť nástupu príznakov od fyzickej aktivity.
Ekvivalentom angíny pectoris môže byť dýchavičnosť (až dusenie), pocit „tepla“ v hrudnej kosti, záchvaty arytmie pri záťaži.
Ekvivalentom fyzickej aktivity môže byť krízový nárast krvný tlak(BP) so zvýšením zaťaženia myokardu, ako aj bohatým jedlom.
Diagnóza atypickej angíny pectoris sa stanoví, ak má pacient dva z troch príznakov typickej angíny pectoris uvedených vyššie.
Príznaky neanginóznej (neanginóznej) bolesti na hrudníku:
Bolesť je lokalizovaná striedavo vpravo a vľavo od hrudnej kosti.
Bolesti sú lokálneho, "bodového" charakteru.
Keď nástup bolesti trvá viac ako 30 minút (až niekoľko hodín alebo dní), môže byť konštantná, „streľba“ alebo „náhle prepichnutie“.
Bolesť nesúvisiaca s chôdzou alebo inak fyzická aktivita sa však vyskytujú pri nakláňaní a otáčaní tela, v polohe na bruchu, s dlhým pobytom tela v nepohodlnej polohe, s hlbokým dýchaním vo výške nádychu.
Bolesť sa po užití nitroglycerínu nemení.
Bolesť sa zhoršuje palpáciou hrudnej kosti a / alebo hrudník pozdĺž medzirebrových priestorov.
Charakteristickým znakom bolestivého syndrómu v hrudníku s vazospastickou angínou pectoris je, že záchvat bolesti je spravidla veľmi silný, lokalizovaný na „typickom“ mieste - v hrudnej kosti. Často sa však takéto útoky vyskytujú v noci a skoro ráno, ako aj pri vystavení chladu na otvorených miestach tela.
Charakteristickým znakom bolestivého syndrómu na hrudníku s mikrovaskulárnou anginou pectoris je, že anginózna bolesť, pokiaľ ide o kvalitu a lokalizáciu zodpovedajúcu angíne pectoris, ale vznikajúca nejaký čas po cvičení a slabo zmiernená nitrátmi, môže byť príznakom mikrovaskulárnej anginy pectoris .
Ak sa pri výsluchu zistí syndróm anginy pectoris, odporúča sa určiť jeho funkčnú triedu v závislosti od tolerovanej záťaže.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Komentáre. Existujú 4 funkčné triedy (FC) angíny podľa klasifikácie Kanadskej kardiologickej spoločnosti (tabuľka 1).
Stôl 1. Funkčné triedy anginy pectoris.

Funkčná trieda I	Funkčná trieda II	Funkčná trieda III	Funkčná trieda IV
"Latentná" angina pectoris. Záchvaty sa vyskytujú iba pri extrémnom strese	Záchvaty anginy pectoris sa vyskytujú pri bežnom cvičení: rýchla chôdza, do kopca, po schodoch (1-2 lety), po ťažkom jedle, silnom strese	Útoky angíny ostro obmedzujú fyzickú aktivitu: vyskytujú sa pri miernom zaťažení: chôdza priemerným tempom< 500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое	Neschopnosť vykonávať akúkoľvek, aj minimálnu záťaž v dôsledku výskytu angíny pectoris. Záchvaty sa vyskytujú v pokoji. Častá anamnéza infarktu myokardu, srdcového zlyhania

Pri zbere anamnézy sa odporúča objasniť skutočnosť fajčenia teraz alebo v minulosti.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Pri odbere anamnézy sa odporúča pýtať sa na prípady KVO od najbližšej rodiny pacienta (otec, matka, súrodenci).
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Počas odberu anamnézy sa odporúča opýtať sa najbližších príbuzných pacienta (otca, matky, súrodencov) na úmrtia na KVO.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Počas odberu anamnézy sa odporúča opýtať sa na predchádzajúce prípady liečby zdravotná starostlivosť a výsledky takýchto odvolaní.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Počas zberu anamnézy sa odporúča objasniť, či pacient predtým zaznamenal elektrokardiogramy, výsledky iných inštrumentálnych štúdií a závery o týchto štúdiách.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Počas odberu anamnézy sa odporúča opýtať sa pacienta na známe komorbidity.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Počas odberu anamnézy sa odporúča opýtať sa pacienta na všetky aktuálne užívané lieky. lieky.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Počas odberu anamnézy sa odporúča opýtať sa pacienta na všetky lieky, ktoré boli predtým vysadené z dôvodu intolerancie alebo neúčinnosti. Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C).

2.2 Fyzikálne vyšetrenie.

V štádiu diagnózy sa všetkým pacientom odporúča vykonať fyzické vyšetrenie.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Komentáre. Fyzikálne vyšetrenie na nekomplikovanú stabilnú CAD má zvyčajne malú špecifickosť. Niekedy môže fyzikálne vyšetrenie odhaliť príznaky RF: nadváhu a príznaky diabetes mellitus (DM) (škrabanie, suchá a ochabnutá koža, znížená citlivosť kože). Príznaky aterosklerózy srdcových chlopní, aorty, hlavných a periférnych artérií sú veľmi dôležité: hluk cez výbežky srdca, brušnej aorty, karotídy, obličkových a femorálnych artérií, intermitentná klaudikácia, studené nohy, oslabenie arteriálnej pulzácie a svalová atrofia dolných končatín. Významným rizikovým faktorom ochorenia koronárnych artérií, zisteným pri fyzickom vyšetrení, je arteriálna hypertenzia (AH). Okrem toho by ste mali venovať pozornosť vonkajším príznakom anémie. U pacientov s familiárnymi formami hypercholesterolémie (HCS) môže vyšetrenie odhaliť xantómy na rukách, lakťoch, zadku, kolenách a šľachách, ako aj xantelazmy na očných viečkach. Diagnostická hodnota fyzikálneho vyšetrenia sa zvyšuje, keď sú prítomné symptómy komplikácií ischemickej choroby srdca - predovšetkým príznaky srdcového zlyhania: dýchavičnosť, sipot na pľúcach, kardiomegália, srdcová arytmia, opuch krčných žíl, hepatomegália, opuchy nôh. Detekcia príznakov srdcového zlyhania počas fyzikálneho vyšetrenia zvyčajne naznačuje postinfarktovú kardiosklerózu a veľmi vysoké riziko komplikácií, a preto si vyžaduje urgentnú komplexnú liečbu, vrátane možnej revaskularizácie myokardu.
Počas fyzického vyšetrenia sa odporúča vykonať všeobecné vyšetrenie, vyšetrenie kože tváre, trupu a končatín.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Pri fyzickom vyšetrení sa odporúča zmerať výšku (m) a hmotnosť (kg) a určiť index telesnej hmotnosti.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Komentáre. Index telesnej hmotnosti sa vypočíta podľa vzorca - "hmotnosť (kg) / výška (m) 2".
Pri fyzickom vyšetrení sa odporúča auskultovať srdce a pľúca, prehmatať pulz na radiálnych tepnách a tepnách dorzálnej plochy chodidiel, zmerať krvný tlak podľa Korotkova v polohe pacienta v ľahu, v sede a v stoji, vypočítať srdcovú frekvenciu a pulzovú frekvenciu, počúvajte projekčné body krčných tepien, brušnej aorty, iliakálnych artérií, prehmatajte brucho, parasternálne body a medzirebrové priestory.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).

2.3 Laboratórna diagnostika.

Len málo laboratórnych testov má nezávislú predikčnú hodnotu pri stabilnej CAD. Najdôležitejším parametrom je lipidový profil krvi. Ďalšie laboratórne testy krvi a moču umožňujú identifikovať sprievodné ochorenia a syndrómy (dysfunkcia štítna žľaza diabetes mellitus, srdcové zlyhávanie, anémia, erytrémia, trombocytóza, trombocytopénia), ktoré zhoršujú prognózu ischemickej choroby srdca a vyžadujú zváženie pri výbere medikamentóznej terapie a ak je to možné, odporučenie pacienta na chirurgická liečba.
Všetkým pacientom sa odporúča všeobecná analýza krvi s meraním hladín hemoglobínu, erytrocytov a leukocytov.

Ak je to klinicky opodstatnené, odporúča sa skríning diabetu 2. typu začať meraním glykozylovaného hemoglobínu a glukózy v krvi nalačno. Ak sú výsledky nepresvedčivé, odporúča sa dodatočne vykonať orálny glukózový tolerančný test.

Všetkým pacientom sa odporúča vykonať štúdiu hladín kreatinínu v krvi s hodnotením funkcie obličiek pomocou klírensu kreatinínu.
Stupeň sily odporúčania I (úroveň dôkazu B).
Všetkým pacientom sa odporúča podstúpiť lipidové spektrum krv nalačno, vrátane hodnotenia hladiny cholesterolu lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL-C).

Komentáre. Dyslipoproteinémia - porušenie pomeru hlavných tried lipidov v plazme - hlavný rizikový faktor aterosklerózy. Lipoproteíny s nízkou a veľmi nízkou hustotou sa považujú za protaterogénne, zatiaľ čo lipoproteíny s vysokou hustotou sú antiaterogénnym faktorom. Pri veľmi vysokom obsahu LDL-C v krvi sa IHD rozvinie aj u mladých ľudí. Nepriaznivým prognostickým faktorom je nízky HDL cholesterol. Vysoký stupeň triglyceridy v krvi sa považujú za významný prediktor CVR.
Ak je to klinicky opodstatnené, odporúča sa skríning funkcie štítnej žľazy na zistenie porúch štítnej žľazy.

U pacientov s podozrením na srdcové zlyhanie sa odporúča študovať hladinu N-terminálneho fragmentu mozgového natriuretického peptidu v krvi.
Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C);
V prípade klinickej nestability stavu alebo pri podozrení na AKS sa odporúča opakované meranie hladiny troponínu v krvi vysoko alebo ultra vysoko citlivou metódou, aby sa vylúčila nekróza myokardu.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu A);
U pacientov, ktorí sa sťažujú na príznaky myopatie počas užívania statínov, sa odporúča študovať aktivitu krvnej kreatínkinázy.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C);
V opakovaných štúdiách u všetkých pacientov s diagnózou stabilného ochorenia koronárnych artérií sa odporúča každoročne monitorovať lipidové spektrum, metabolizmus kreatinínu a glukózy.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).

2.4 Prístrojová diagnostika.

Elektrokardiografická štúdia.
Všetkým pacientom s podozrením na ochorenie koronárnych artérií sa pri kontakte s lekárom odporúča vykonať elektrokardiografiu (EKG) v pokoji a dešifrovať elektrokardiogram.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C) ;
Pokojové EKG sa odporúča všetkým pacientom počas alebo bezprostredne po epizóde bolesti na hrudníku naznačujúcej nestabilnú ICHS.
Pri podozrení na vazospastickú angínu sa odporúča EKG záznam počas záchvatu bolesti na hrudníku.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C);
Komentáre. Pri nekomplikovanej stabilnej ICHS mimo záťaže zvyčajne chýbajú špecifické EKG známky ischémie myokardu. Jediným špecifickým znakom IHD na pokojovom EKG sú veľkofokálne jazvovité zmeny v myokarde po infarkte myokardu. Izolované zmeny vo vlne T spravidla nie sú veľmi špecifické a vyžadujú porovnanie s klinikou choroby a údajmi z iných štúdií. Oveľa väčší význam má registrácia EKG počas záchvatu bolesti v hrudníku. Ak počas bolesti nedôjde k zmenám na EKG, pravdepodobnosť ochorenia koronárnych artérií u takýchto pacientov je nízka, aj keď nie je úplne vylúčená. Vzhľad akýchkoľvek zmien EKG počas záchvatu bolesti alebo bezprostredne po ňom výrazne zvyšuje pravdepodobnosť ochorenia koronárnych artérií. Nepriaznivým prognostickým znakom sú ischemické zmeny EKG vo viacerých zvodoch naraz. U pacientov s pôvodne zmeneným EKG v dôsledku postinfarktovej kardiosklerózy môže dynamika EKG počas záchvatu dokonca typickej angíny chýbať, môže byť málo špecifická alebo falošná (zníženie amplitúdy a reverzia pôvodne negatívnych T vĺn). Malo by sa pamätať na to, že na pozadí intraventrikulárnych blokád je registrácia EKG počas záchvatu bolesti tiež neinformatívna. O charaktere záchvatu a taktike liečby v takýchto prípadoch rozhoduje lekár podľa sprievodných klinických príznakov.
echokardiografická štúdia.
Pokojový transtorakálny echokardiogram (EchoCG) sa odporúča u všetkých pacientov s podozrením na stabilnú ICHS a s predtým preukázanou stabilnou ICHS.
Stupeň sily odporúčania I (úroveň dôkazu B).
Komentáre. Hlavným účelom pokojovej echokardiografie je diferenciálna diagnostika anginy pectoris s nekoronárnymi bolesťami na hrudníku pri malformáciách. aortálnej chlopne, perikarditída, aneuryzma vzostupnej aorty, hypertrofická kardiomyopatia, prolaps mitrálnej chlopne a iné choroby. Okrem toho je echokardiografia hlavným spôsobom detekcie a stratifikácie hypertrofie myokardu, lokálnej a celkovej dysfunkcie ľavej komory.
Pokojový transtorakálny echokardiogram (EchoCG) sa vykonáva na:
vylúčenie iných príčin bolesti na hrudníku;
detekcia lokálnych porúch pohyblivosti stien ľavej srdcovej komory;
meranie ejekčnej frakcie ľavej komory (LVEF) a následná stratifikácia KV rizika;
hodnotenie diastolickej funkcie ľavej komory.
Ultrazvukové vyšetrenie krčných tepien.
Ultrazvukové vyšetrenie karotických artérií pri stabilnej KCHS sa odporúča na detekciu aterosklerózy karotických artérií ako dodatočného rizikového faktora pre CVE.

Komentáre. Detekcia mnohopočetných hemodynamicky významných stenóz v karotických tepnách nás núti preklasifikovať riziko CVE na vysoké aj so stredne závažnými klinickými príznakmi.
RTG vyšetrenie pri stabilnej ischemickej chorobe srdca.
V diagnostickom štádiu sa u pacientov s atypickými príznakmi ICHS alebo na vylúčenie pľúcneho ochorenia odporúča RTG hrudníka.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
V diagnostickom štádiu, pri sledovaní, sa odporúča RTG hrudníka, ak je podozrenie na SZ.
Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C).
Komentár. RTG hrudníka je najinformatívnejší u pacientov s postinfarktovou kardiosklerózou, srdcovým ochorením, perikarditídou a inými príčinami sprievodného SZ, ako aj pri podozrení na aneuryzmu vzostupného oblúka aorty. U takýchto pacientov je na röntgenových snímkach možné posúdiť zvýšenie srdcového a aortálneho oblúka, prítomnosť a závažnosť intrapulmonálnych hemodynamických porúch (venózna stáza, pľúcna arteriálna hypertenzia). Pri atypických bolestiach na hrudníku môže byť pri diferenciálnej diagnostike užitočné RTG vyšetrenie na identifikáciu ochorení pohybového aparátu.
Monitorovanie EKG.
Monitorovanie EKG sa odporúča u pacientov s preukázanou stabilnou ICHS a podozrením na sprievodné arytmie.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Monitorovanie EKG sa odporúča v diagnostickom štádiu u pacientov s podozrením na vazospastickú angínu.
Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C).
Monitorovanie EKG sa odporúča v diagnostickom štádiu, ak nie je možné vykonať záťažové testy z dôvodu sprievodných ochorení (ochorenia pohybového aparátu, intermitentná klaudikácia, tendencia k výraznému zvýšeniu krvného tlaku pri dynamickej fyzickej námahe, detréning, respiračné zlyhanie).
Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C).
Komentár. Metóda umožňuje určiť frekvenciu výskytu a trvanie bolestivej a bezbolestnej ischémie myokardu. Senzitivita monitorovania EKG v diagnostike ischemickej choroby srdca: 44-81 %, špecificita: 61-85 %. Táto diagnostická metóda je menej informatívna na detekciu prechodnej ischémie myokardu ako záťažové testy. Prognosticky nepriaznivé nálezy pri monitorovaní EKG: 1) dlhé celkové trvanie ischémie myokardu; 2) epizódy ventrikulárnych arytmií počas ischémie myokardu; 3) ischémia myokardu s nízkou srdcovou frekvenciou (< 70 уд. /мин). Выявление суммарной продолжительности ишемии миокарда 60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении КА .
Vyhodnotenie údajov z primárneho prieskumu a predtestovej pravdepodobnosti ochorenia koronárnych artérií.
Odporúča sa, aby sa pri vyšetrovaní jedincov bez vopred stanovenej diagnózy ischemickej choroby srdca odporúčalo posúdiť predtestovú pravdepodobnosť (PTP) tejto diagnózy na základe údajov získaných pri zbere anamnézy, fyzikálnych a laboratórny výskum EKG v pokoji, echokardiografia a vykonávané podľa indikácií RTG hrudníka, ultrazvuk krčných tepien a ambulantné monitorovanie EKG.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Komentáre. Po úvodných štúdiách lekár zostaví plán ďalšieho vyšetrenia a liečby pacienta na základe získaných primárnych údajov a PTT diagnózy stabilného ochorenia koronárnych artérií (tabuľka 2).
Tabuľka 2 Pravdepodobnosť stabilnej diagnózy pred testom koronárne ochorenie srdca v závislosti od povahy bolesti na hrudníku.

Vek, roky	Typická angína		Atypická angína		Nekoronárna bolesť
	muži	ženy	muži	ženy	muži	ženy
30-39	59%	28%	29%	10%	18%	5%
40-49	69%	37%	38%	14%	25%	8%
50-59	77%	47%	49%	20%	34%	12%
60-69	84%	58%	59%	28%	44%	17%
70-79	89%	68%	69%	37%	54%	24%
80	93%	76%	78%	47%	65%	32%

Odporúča sa, aby sa u pacientov s PTV s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdca 65% nevykonali ďalšie štúdie na potvrdenie diagnózy, ale aby sa pristúpilo k stratifikácii rizika KVO a vymenovaniu liečby.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Odporúčané. Pacienti s PTV s diagnostikovaným ochorením koronárnych artérií< 15% направить на обследование для выявления функционального заболевание сердца или некардиальных причин klinické príznaky.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Odporúča sa, aby pacienti so strednou PTT s diagnózou CAD (15 – 65 %) boli odoslaní na ďalšie neinvazívne cvičebné a zobrazovacie testy. diagnostické testy.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).
Registrácia EKG počas záťažových testov.
Záťažové EKG s cvičením sa odporúča ako počiatočná metóda na stanovenie diagnózy syndrómu angíny pectoris na pozadí intermediárnej PTT detekcie ischemickej choroby srdca (15-65%), bez užívania antiischemických liekov.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu B).
Komentáre. Záťažové EKG sa nevykonáva, keď pacient nemôže cvičiť alebo ak základné zmeny na EKG znemožňujú vyhodnotenie.
Záťažové EKG sa odporúča u pacientov s diagnostikovanou ICHS a počas liečby na posúdenie jej účinku na symptómy a ischémiu myokardu.
Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C);
Záťažové EKG s cvičením sa neodporúča u pacientov, ktorí dostávajú srdcové glykozidy, ako aj s depresiou ST segmentu na EKG v pokoji 0,1 mV.
Úroveň odporúčania III (úroveň dôkazu C).
Komentár. Záťažovým testom je zvyčajne bicyklová ergometria alebo test na bežiacom páse. Senzitivita záťažového EKG so záťažou v diagnostike ischemickej choroby srdca je 40 – 50 %, špecificita 85 – 90 %. Test chôdze (test na bežiacom páse) je fyziologickejší a častejšie sa používa na overenie funkčnej triedy pacientov s ochorením koronárnych artérií. Cyklistická ergometria je pri odhaľovaní ischemickej choroby srdca v nejasných prípadoch informatívnejšia, no zároveň vyžaduje od pacienta aspoň základné bicyklovanie, je náročnejšia na vykonávanie u starších pacientov a pri súbežnej obezite. Prevalencia transezofageálnej predsieňovej elektrickej stimulácie v dennej diagnostike ischemickej choroby srdca je nižšia, hoci táto metóda je v informačnom obsahu porovnateľná s bicyklovou ergometriou (VEM) a testom na bežeckom páse. Metóda sa vykonáva podľa rovnakých indikácií, ale je prostriedkom voľby, ak pacient nemôže vykonať iné záťažové testy pre nekardiálne faktory (ochorenia pohybového aparátu, intermitentná klaudikácia, sklon k výraznému zvýšeniu krvného tlaku počas dynamická fyzická námaha, detréning, respiračné zlyhanie). .
Stresové metódy na vizualizáciu perfúzie myokardu.
Stresové metódy zobrazovania perfúzie myokardu zahŕňajú:
Stresová echokardiografia s cvičením.
Stresová echokardiografia s farmakologickou záťažou (dobutamín alebo vazodilatátor).
Stresová echokardiografia s vazodilatátorom.
Perfúzna scintigrafia myokardu s fyzickou aktivitou.
Stresová echokardiografia je jednou z najpopulárnejších a vysoko informatívnych metód neinvazívnej diagnostiky ischemickej choroby srdca. Metóda je založená na vizuálnej detekcii lokálnej dysfunkcie ĽK, ako ekvivalentu ischémie, počas záťaže alebo farmakologického testu. Stresové EchoCG je z hľadiska diagnostickej hodnoty lepšie ako konvenčné záťažové EKG, má väčšiu senzitivitu (80 – 85 %) a špecificitu (84 – 86 %) v diagnostike ochorenia koronárnych artérií. Metóda umožňuje nielen presvedčivo overiť ischémiu, ale aj predbežne určiť symptómovo podmienené ochorenie koronárnych artérií podľa lokalizácie prechodnej dysfunkcie ĽK. S technickou realizovateľnosťou.
Záťažová echokardiografia s cvičením je indikovaná u všetkých pacientov s dokázaným ochorením koronárnych artérií na overenie, symptómovo podmieneným ochorením koronárnych artérií, ako aj pri pochybných výsledkoch konvenčného záťažového testu počas prvotnej diagnózy.
Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C).
Pri podozrení na mikrovaskulárnu angínu sa odporúča záťažová echokardiografia s cvičením alebo dobutamínom na overenie lokálnej hypokinézy steny ĽK, ktorá sa vyskytuje súčasne s angínou a zmenami na EKG.
Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C);
Pri podozrení na mikrovaskulárnu angínu sa odporúča echokardiografia s dopplerovským vyšetrením ľavej koronárnej artérie s meraním diastolického koronárneho prietoku krvi po intravenóznom podaní adenozínu na štúdium rezervy koronárneho prietoku krvi.
Sila odporúčania IIb (úroveň dôkazu C).
Komentár. Perfúzna scintigrafia myokardu (jednofotónová emisná počítačová tomografia a pozitrónová emisná tomografia) je citlivá a vysoko špecifická zobrazovacia metóda s vysokou prognostickou hodnotou. Kombinácia scintigrafie s fyzickou aktivitou alebo farmakologickými testami (dávkované intravenózne podanie dobutamínu, dipyridamolu) výrazne zvyšuje hodnotu získaných výsledkov. Metóda pozitrónovej emisnej tomografie umožňuje odhadnúť minútový prietok krvi na jednotku hmotnosti myokardu a je obzvlášť informatívna pri diagnostike mikrovaskulárnej anginy pectoris.
Uskutočnenie scintigrafickej štúdie perfúzie myokardu v kombinácii s fyzickou aktivitou sa odporúča pre stabilnú ICHS na overenie, ochorenie koronárnych artérií súvisiace so symptómami a na posúdenie prognózy ochorenia.
Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C);
Scintigrafická štúdia perfúzie myokardu v kombinácii s farmakologickým testom (intravenózne podanie dobutamínu alebo dipyridamolu) sa odporúča na overenie stabilnej ischemickej choroby srdca, ischemickej choroby srdca súvisiacej so symptómami a na posúdenie prognózy choroby, ak pacient nemôže vykonávať štandardné pohybová aktivita (v dôsledku detréningu, ochorenia pohybového aparátu).ústrojenstva a/alebo dolných končatín a pod.).

Pri diagnostike mikrovaskulárnej angíny sa odporúča pozitrónová emisná tomografia perfúzie myokardu.
Sila odporúčania IIb (úroveň dôkazu C);
Záťažové zobrazovanie sa odporúča ako počiatočná metóda na diagnostikovanie stabilnej ICHS s PTT 66-85 % alebo s LVEF.< 50% у лиц без типичной стенокардии .
Sila odporúčania I (úroveň dôkazu B);
Záťažové zobrazovanie sa odporúča ako počiatočná diagnostická metóda, ak funkcie pokojového EKG bránia jeho interpretácii počas cvičenia.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu B).
Pred farmakologickým cvičením sa odporúča zobrazovanie s pomocou cvičenia.
Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C);
Stresové zobrazovanie sa odporúča ako preferovaná metóda u jedincov so symptómami ochorenia koronárnych artérií, ktorí predtým podstúpili perkutánnu koronárnu intervenciu (PCI) alebo bypass koronárnej artérie(KSH).
Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu B);
Stresové zobrazovanie sa odporúča ako preferovaná metóda na hodnotenie funkčného významu intermediárnych stenóz podľa CAG.
Sila odporúčania Úroveň IIa (Úroveň dôkazu B) ;
U pacientov so stabilnou ICHS s kardiostimulátorom sa odporúča záťažová echokardiografia alebo emisia jedného fotónu. Počítačová tomografia.

Záťažové zobrazovanie na stratifikáciu KV rizika sa odporúča u pacientov s nepresvedčivými výsledkami záťažového EKG pri záťaži.

Stratifikácia KV rizika pomocou záťažového EKG alebo záťažového zobrazovania sa odporúča u pacientov so stabilnou ICHS, keď dôjde k významnej zmene vo frekvencii a závažnosti symptómov.
Úroveň odporúčania I (úroveň dôkazu B).
Pri súčasnej blokáde ľavej vetvy Hisovho zväzku sa odporúča na stratifikáciu podľa rizika CVE záťažová echokardiografia alebo jednofotónová emisná počítačová tomografia myokardu s farmakologickou záťažou.
Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu B).
Invazívne štúdie stabilného ochorenia koronárnych artérií.
Invazívna koronárna angiografia (CAG) je tradične „zlatým štandardom“ v diagnostike ischemickej choroby srdca a pri stratifikácii rizika komplikácií.
Pri dokázanom ochorení koronárnych artérií sa koronarografia odporúča na stratifikáciu rizika KV príhod u jedincov s ťažkou stabilnou angínou (FC III-IV) alebo s klinické príznaky vysoké riziko KVO, najmä ak sa symptómy ťažko liečia.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazu C).

Indikácie na vykonávanie výskumných metód sú uvedené v súlade s triedami: trieda I - štúdie sú užitočné a účinné; IIA - údaje o užitočnosti sú nekonzistentné, ale existuje viac dôkazov v prospech účinnosti štúdie; IIB - údaje o užitočnosti sú nekonzistentné, ale prínosy štúdie sú menej zrejmé; III - výskum je zbytočný.

Stupeň dôkazu je charakterizovaný tromi úrovňami: úroveň A - existuje niekoľko randomizovaných klinických štúdií alebo metaanalýz; úroveň B - údaje získané v jednej randomizovanej štúdii alebo v nerandomizovaných štúdiách; úroveň C - odporúčania sú založené na dohode odborníkov.

• so stabilnou angínou alebo inými príznakmi spojenými s ochorením koronárnej artérie, ako je dýchavičnosť;
• s diagnostikovaným ochorením koronárnych artérií, v súčasnosti asymptomatickým vzhľadom na liečbu;
• pacienti, u ktorých sú symptómy zaznamenané prvýkrát, ale je preukázané, že pacient má chronické stabilné ochorenie (napríklad z anamnézy sa zistilo, že takéto symptómy sú prítomné už niekoľko mesiacov).

Stabilné ochorenie koronárnej artérie teda zahŕňa rôzne fázy choroby, s výnimkou situácie, keď klinické prejavy určuje trombóza koronárnej artérie (akútna koronárny syndróm).

So stabilným príznaky ochorenia koronárnych artérií počas cvičenia alebo stresu spojeného so stenózou kmeňa ľavej koronárnej artérie > 50 % alebo stenózou jedného alebo viacerých veľké tepny> 70 %. Toto vydanie pokynov sa zaoberá diagnostickými a prognostickými algoritmami nielen pre takéto stenózy, ale aj pre mikrovaskulárnu dysfunkciu a spazmus koronárnych artérií.

Definície a patofyziológia

Stabilná ICHS je charakterizovaná nesúladom medzi potrebou kyslíka a dodávkou, čo vedie k ischémii myokardu, ktorá je zvyčajne vyvolaná fyzickým alebo emocionálnym stresom, ale niekedy sa vyskytuje spontánne.

Epizódy ischémie myokardu sú spojené s nepríjemným pocitom na hrudníku (angina pectoris). Stabilné ochorenie koronárnych artérií zahŕňa aj asymptomatickú fázu priebehu ochorenia, ktorá môže byť prerušená rozvojom akútneho koronárneho syndrómu.

Rôzne klinické prejavy stabilnej CAD sú spojené s rôznymi mechanizmami, vrátane:

• obštrukcia epikardiálnych artérií,
• lokálny alebo difúzny spazmus tepny bez stabilnej stenózy alebo v prítomnosti aterosklerotického plátu,
• mikrovaskulárna dysfunkcia,
• dysfunkcia ľavej komory spojená s predchádzajúcim infarktom myokardu alebo s ischemickou kardiomyopatiou (hibernácia myokardu).

Tieto mechanizmy sa môžu u jedného pacienta kombinovať.

Prirodzený priebeh a predpoveď

V populácii pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií sa môže individuálna prognóza líšiť v závislosti od klinických, funkčných a anatomických charakteristík.

Je potrebné identifikovať pacientov s ťažšími formami ochorenia, ktorých prognóza môže byť lepšia pri agresívnej intervencii vrátane revaskularizácie. Na druhej strane je dôležité identifikovať pacientov s miernymi formami ochorenia a dobrou prognózou, u ktorých sa treba vyhnúť zbytočným invazívnym intervenciám a revaskularizácii.

Diagnóza

Diagnóza zahŕňa klinické hodnotenie, zobrazovacie štúdie a zobrazovanie koronárnych artérií. Štúdie sa môžu použiť na potvrdenie diagnózy u pacientov s podozrením na ochorenie koronárnych artérií, identifikáciu alebo vylúčenie komorbidných stavov, stratifikáciu rizika a vyhodnotenie účinnosti terapie.

Symptómy

Pri hodnotení bolesti na hrudníku sa používa klasifikácia Diamond A.G. (1983), podľa ktorej sa rozlišuje typická, atypická angína a nekardiálna bolesť. Objektívne vyšetrenie pacienta s podozrením na angínu pectoris odhalí anémiu, arteriálnej hypertenzie, chlopňové lézie, hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia, poruchy rytmu.

Je potrebné posúdiť index telesnej hmotnosti, identifikovať vaskulárna patológia(pulz na periférnych tepnách, šelest na karotíde a femorálnych tepien), identifikácia sprievodných ochorení, ako je ochorenie štítnej žľazy, ochorenie obličiek, diabetes mellitus.

Neinvazívne metódy výskumu

Optimálne využitie neinvazívneho testovania je založené na hodnotení predtestovej pravdepodobnosti CAD. Po stanovení diagnózy manažment závisí od závažnosti symptómov, rizika a preferencií pacienta. Je potrebné voliť medzi medikamentóznou terapiou a revaskularizáciou, výberom spôsobu revaskularizácie.

Hlavné štúdie u pacientov s podozrením na CAD zahŕňajú štandardné biochemické testy, EKG, 24-hodinové monitorovanie EKG (ak je podozrenie, že symptómy súvisia s paroxyzmálnou arytmiou), echokardiografiu a u niektorých pacientov röntgen hrudníka. Tieto testy je možné vykonať ambulantne.

echokardiografia poskytuje informácie o stavbe a funkcii srdca. Pri prítomnosti anginy pectoris je potrebné vylúčiť aortálnu a subaortálnu stenózu. Globálna kontraktilita je prognostickým faktorom u pacientov s CAD. Echokardiografia je dôležitá najmä u pacientov so srdcovými šelestmi, infarktom myokardu a príznakmi srdcového zlyhania.

Transtorakálna echokardiografia je teda indikovaná u všetkých pacientov pri:

• vylúčenie alternatívnej príčiny anginy pectoris;
• detekcia porušení miestnej kontraktility;
• merania ejekčnej frakcie (EF);
• hodnotenie diastolickej funkcie ľavej komory (I. trieda, úroveň dôkazu B).

Neexistuje žiadna indikácia na opakované štúdie u pacientov s nekomplikovaným ochorením koronárnych artérií bez zmien v klinickom stave.

Ultrazvukové vyšetrenie krčných tepien potrebné na určenie hrúbky komplexu intima-media a/alebo aterosklerotického plátu u pacientov s podozrením na ochorenie koronárnych artérií (trieda IIA, úroveň dôkazu C). Detekcia zmien je indikáciou na profylaktickú liečbu a zvyšuje predtestovú pravdepodobnosť CAD.

Denné monitorovanie EKG zriedka poskytuje dodatočné informácie v porovnaní so záťažovými EKG testami. Štúdia má význam u pacientov so stabilnou angínou pectoris a suspektnými arytmiami (trieda I, úroveň dôkazu C) a pri podozrení na vazospastickú angínu (trieda IIA, úroveň dôkazu C).

Röntgenové vyšetrenie indikované u pacientov s atypickými príznakmi a podozrením na ochorenie pľúc (I. trieda, úroveň dôkazu C) a pri podozrení na srdcové zlyhanie (trieda IIA, úroveň dôkazu C).

Postupný prístup k diagnostike CAD

Krok 2 je použitie neinvazívnych metód na diagnostiku ochorenia koronárnych artérií alebo neobštrukčnej aterosklerózy u pacientov s priemernou pravdepodobnosťou ochorenia koronárnych artérií. Po stanovení diagnózy je potrebná optimálna medikamentózna terapia a riziková stratifikácia kardiovaskulárnych príhod.

3. krok – neinvazívne testy na výber pacientov, u ktorých je invazívna intervencia a revaskularizácia výhodnejšia. V závislosti od závažnosti symptómov je možné vykonať skorú koronárnu angiografiu (CAG) a obísť kroky 2 a 3.

Pravdepodobnosť pred testom sa odhaduje s prihliadnutím na vek, pohlavie a symptómy (tabuľka).

Zásady používania neinvazívnych testov

Senzitivita a špecifickosť neinvazívnych zobrazovacích testov je 85 %, teda 15 % výsledkov je falošne pozitívnych alebo falošne negatívnych. V tejto súvislosti sa neodporúča testovanie pacientov s nízkou (menej ako 15 %) a vysokou (viac ako 85 %) pravdepodobnosťou ICHS pred testom.

Záťažové EKG testy majú nízka citlivosť(50 %) a vysokou špecifickosťou (85 – 90 %), preto sa testy neodporúčajú na diagnostiku v skupine s vysokou pravdepodobnosťou ochorenia koronárnych artérií. U tejto skupiny pacientov je cieľom vykonania záťažových EKG testov posúdenie prognózy (riziková stratifikácia).

Pacienti s nízkou EF (menej ako 50 %) a typickou angínou pectoris sú liečení CAG bez neinvazívnych testov, pretože sú vystavení veľmi vysokému riziku kardiovaskulárnych príhod.

Pacienti s veľmi nízkou pravdepodobnosťou ICHS (menej ako 15 %) by mali vylúčiť iné príčiny bolesti. S priemernou pravdepodobnosťou (15-85%) je indikované neinvazívne testovanie. U pacientov s vysokou pravdepodobnosťou (viac ako 85 %) je vyšetrenie potrebné na stratifikáciu rizika, ale pri ťažkej angíne je vhodné vykonať CAG bez neinvazívnych testov.

Veľmi vysoká negatívna prediktívna hodnota počítačovej tomografie (CT) ju robí dôležitou pre pacientov s nižším stredným rizikom (15-50 %).

Záťažové EKG

VEM alebo bežecký pás sa zobrazuje s pravdepodobnosťou pred testom 15-65%. Diagnostické testovanie sa vykonáva pri vysadení antiischemických liekov. Senzitivita testu je 45-50%, špecificita je 85-90%.

Štúdia nie je indikovaná pre blokádu ľavého ramienka, WPW syndróm, prítomnosť kardiostimulátora pre neschopnosť interpretovať zmeny v ST segmente.

Falošne pozitívne výsledky sú viditeľné s Zmeny EKG spojené s hypertrofiou ľavej komory, poruchy elektrolytov, porušenie intraventrikulárneho vedenia, fibrilácia predsiení, užívanie digitalisu. U žien je citlivosť a špecifickosť testov nižšia.

U niektorých pacientov je testovanie neinformatívne z dôvodu nedosiahnutia submaximálnej srdcovej frekvencie pri absencii symptómov ischémie, s obmedzeniami spojenými s ortopedickými a inými problémami. Alternatívou pre týchto pacientov sú zobrazovacie metódy s farmakologickou záťažou.

• na diagnostiku ochorenia koronárnych artérií u pacientov s angínou pectoris a priemernou pravdepodobnosťou ochorenia koronárnych artérií (15 – 65 %), ktorí nedostávajú antiischemické lieky, môžu cvičiť a nemajú žiadne zmeny na EKG, ktoré neumožňujú interpretáciu ischemickej choroby zmeny (trieda I, úroveň dôkazu B);
• na vyhodnotenie účinnosti liečby u pacientov, ktorí dostávajú antiischemickú liečbu (trieda IIA, úroveň C).

Záťažová echokardiografia a perfúzna scintigrafia myokardu

Záťažová echokardiografia sa vykonáva pomocou cvičenia (VEM alebo bežiaceho pásu) resp farmakologické prípravky. Cvičenie je fyziologickejšie, ale farmakologické cvičenie sa uprednostňuje, keď je kontraktilita narušená v pokoji (dobutamín na posúdenie životaschopného myokardu) alebo u pacientov, ktorí nie sú schopní cvičiť.

Indikácie pre záťažovú echokardiografiu:

• na diagnostiku ischemickej choroby srdca u pacientov s pravdepodobnosťou pred testom 66 – 85 % alebo s EF<50% у больных без стенокардии (Класс I, уровень доказанности В);
• na diagnostiku ischémie u pacientov so zmenami EKG v pokoji, ktoré neumožňujú interpretáciu EKG počas záťažových testov (I. trieda, úroveň dôkazu B);
• záťažové testovanie s echokardiografiou je uprednostňované pred farmakologickým testovaním (trieda I, úroveň dôkazu C);
• u symptomatických pacientov, ktorí podstúpili perkutánnu intervenciu (PCI) alebo bypass koronárnej artérie (CABG) (trieda IIA, úroveň dôkazu B);
• na posúdenie funkčného významu stredne ťažkých stenóz zistených pri CAH (trieda IIA, úroveň dôkazu B).

Perfúzna scintigrafia (BREST) ​​s technéciom (99mTc) odhalí hypoperfúziu myokardu počas cvičenia v porovnaní s perfúziou v pokoji. Je možná provokácia ischémie fyzickou aktivitou alebo liekmi s použitím dobutamínu, adenozínu.

Štúdie s táliom (201T1) sú spojené s vyššou radiačnou záťažou a v súčasnosti sa využívajú menej často. Indikácie perfúznej scintigrafie sú podobné ako pri záťažovej echokardiografii.

Pozitrónová emisná tomografia (PET) má oproti BREST výhody z hľadiska kvality obrazu, je však horšie dostupná.

Neinvazívne techniky na hodnotenie koronárnej anatómie

CT možno vykonať bez injekcie kontrastnej látky (ukladanie vápnika sa určuje v koronárnych tepien) alebo neskôr intravenózne podanie kontrastný jódový prípravok.

Ukladanie vápnika je dôsledkom koronárnej aterosklerózy, s výnimkou pacientov s renálnou insuficienciou. Pri stanovení koronárneho vápnika sa používa Agatstonov index. Množstvo vápnika koreluje so závažnosťou aterosklerózy, ale korelácia so stupňom stenózy je slabá.

Koronárna CT angiografia so zavedením kontrastnej látky umožňuje posúdiť lumen ciev. Podmienky sú schopnosť pacienta zadržať dych, absencia obezity, sínusový rytmus, srdcová frekvencia nižšia ako 65 za minútu, absencia závažnej kalcifikácie (Agatstonov index< 400).

Špecifickosť klesá so zvýšením koronárneho vápnika. Vykonávanie CT angiografie je nepraktické pri Agatstonovom indexe > 400. Diagnostická hodnota metódy je dostupná u pacientov s dolnou hranicou priemernej pravdepodobnosti ochorenia koronárnych artérií.

Koronárna angiografia

CAG je zriedka potrebná na diagnostiku u stabilných pacientov. Štúdia je indikovaná, ak pacient nemôže byť podrobený výskumným metódam stresového zobrazovania, s EF menej ako 50 % a typickou angínou pectoris, alebo u osôb so špeciálnymi profesiami.

CAG je indikovaná po neinvazívnej stratifikácii rizika v skupine s vysokým rizikom na určenie indikácií na revaskularizáciu. U pacientov s vysokou pravdepodobnosťou pred testom a ťažkou angínou je indikovaná včasná koronarografia bez predchádzajúcich neinvazívnych testov.

CAG sa nemá vykonávať u pacientov s angínou, ktorí odmietajú PCI alebo CABG alebo u ktorých revaskularizácia nezlepší funkčný stav alebo kvalitu života.

Mikrovaskulárna angína

U pacientov s typickou angínou by sa malo predpokladať primárna mikrovaskulárna angína pozitívne výsledky záťažové EKG testy v neprítomnosti stenóznych lézií epikardiálnych koronárnych artérií.

Výskum potrebný na diagnostiku mikrovaskulárnej angíny:

• záťažová echokardiografia s cvičením alebo dobutamínom na zistenie lokálnych porúch kontraktility počas záchvatu angíny pectoris a zmien ST segmentu (trieda IIA, úroveň dôkazu C);
• transtorakálna dopplerovská echokardiografia prednej zostupnej artérie s meraním diastolického koronárneho prietoku krvi po intravenóznom podaní adenozínu a v pokoji na neinvazívne posúdenie koronárnej rezervy (trieda IIB, úroveň dôkazu C);
• CAG s intrakoronárnym podaním acetylcholínu a adenozínu do normálnych koronárnych artérií na posúdenie koronárnej rezervy a stanovenie mikrovaskulárneho a epikardiálneho vazospazmu (trieda IIB, úroveň dôkazu C).

Vasospastická angína

Na diagnostiku je potrebné zaregistrovať EKG počas záchvatu angíny. CAG je indikovaný na hodnotenie koronárnych artérií (I. trieda, úroveň dôkazu C). 24-hodinové monitorovanie EKG na zistenie elevácie ST segmentu bez zvýšenia srdcovej frekvencie (trieda IIA, úroveň dôkazu C) a CAG s intrakoronárnym podaním acetylcholínu alebo ergonovínu na identifikáciu koronárneho spazmu (trieda IIA, úroveň dôkazu C) .

Ischemická choroba srdca je bežná kardiovaskulárna patológia, ktorá je výsledkom zhoršeného zásobovania myokardu krvou.

Ischemická choroba srdca je v Rusku najbežnejšia zo všetkých kardiovaskulárnych chorôb.

V 28% prípadov je to ona, ktorá je dôvodom na liečbu dospelých v zdravotníckych zariadeniach.

Zároveň len polovica pacientov s ischemickou chorobou srdca vie, že má túto patológiu a je liečená, vo všetkých ostatných prípadoch zostáva ischémia nerozpoznaná a jej prvým prejavom je akútny koronárny syndróm alebo infarkt myokardu.

↯ Viac článkov v časopise

Diagnózy ICD-10

1. I20.1 Angina pectoris s dokumentovaným spazmom
2. I20.8 Iná angina pectoris
3. I20.9 Nešpecifikovaná angína pectoris
4. I25 Chronická ischemická choroba srdca

Ischemická choroba srdca je lézia srdcového svalu spojená so zhoršeným prietokom krvi cez koronárne artérie.

Toto porušenie je zasa organické (nezvratné) a funkčné (prechodné).

V prvom prípade je hlavnou príčinou IHD stenózujúca ateroskleróza. Faktory funkčného poškodenia koronárnych artérií sú spazmy, prechodná agregácia krvných doštičiek a intravaskulárna trombóza.

Pojem "ischemická choroba srdca" zahŕňa akútne prechodné (nestabilné) aj chronické (stabilné) stavy.

Najčastejšie sú hlavnými príčinami CAD stabilná anatomická ateroskleróza a/alebo funkčná stenóza epikardiálnych ciev a/alebo mikrovaskulárna dysfunkcia.

Hlavné rizikové faktory koronárnej choroby srdca:

1. Vysoká hladina cholesterolu v krvi.
2. Diabetes.
3. arteriálnej hypertenzie.
4. Sedavý spôsob života.
5. Fajčenie tabaku.
6. Nadváha, obezita.

✔ Rozdelenie pacientov s ischemickou chorobou srdca podľa stupňa rizika na základe neinvazívnosti diagnostické metódy, stiahnite si tabuľku v systéme Consilium.

Stiahnite si tabuľku

Okrem toho rizikové faktory ICHS, ktoré nemožno ovplyvniť, sú:

• príslušnosť k mužskému pohlaviu;
• Vek;
• zaťažená dedičnosť.

Okrem toho existujú sociálne rizikové faktory, ktoré zvyšujú výskyt ICHS medzi obyvateľstvom rozvojových krajín:

• urbanizácia;
• industrializácia;
• ekonomické zaostávanie obyvateľstva.

Ischémia sa u ľudí vyvíja, keď potreba srdcového svalu po kyslíku prevyšuje schopnosť dodávať ho krvou cez koronárne artérie.

Mechanizmy vývoja ochorenia koronárnych artérií sú:

• zníženie koronárnej rezervy (schopnosť zvýšiť koronárny prietok krvi so zvýšením metabolických potrieb myokardu);
• primárne zníženie koronárneho prietoku krvi.

Potreba kyslíka srdcového svalu je určená tromi faktormi:

1. Napätie stien ľavej komory.
2. Kontraktilita myokardu.

Čím vyššia je hodnota každého z týchto ukazovateľov, tým vyššia je potreba kyslíka v myokarde.

Množstvo koronárneho prietoku krvi závisí od:

• odpor koronárnej artérie;
• tep srdca;
• perfúzny tlak (tzv. rozdiel medzi diastolickým tlakom v aorte a rovnakým v ľavej komore).

angina pectoris

Angina pectoris je najčastejšou formou srdcovej ischémie. Jeho frekvencia sa zvyšuje s vekom u mužov aj žien. Ročná letalita na ochorenie koronárnych artérií je asi 1,2 – 2,4 % a 0,6 – 1,4 % pacientov každoročne zomiera na smrteľné kardiovaskulárne komplikácie, zatiaľ čo percento nefatálnych infarktov myokardu je 0,6 – 2, 7 ročne.

V subpopuláciách s rôznymi dodatočnými rizikovými faktormi sa však tieto hodnoty môžu líšiť.

Pacienti s diagnózou stabilná angina pectoris zomierajú na ischémiu 2-krát častejšie ako pacienti bez tejto diagnózy. V súčasnosti neexistujú žiadne epidemiologické údaje o mikrovaskulárnej a vazospastickej angíne.

Revaskularizácia srdcového svalu s cieľom zastaviť záchvaty angíny pectoris, znížiť jej funkčnú triedu a zlepšiť kvalitu života sa odporúča všetkým pacientom s angínou pectoris v prítomnosti koronárnej stenózy > 50 percent s dokumentovanou ischémiou myokardu alebo rezervou frakčného prietoku krvi (FRF ) ≤ 0,80 v kombinácii s angínou pectoris (a/alebo jej ekvivalentmi), refraktérna na medikamentóznu terapiu.

Treba povedať, že pre stenózy koronárnych tepien menej ako 90 % sú potrebné ďalšie vyšetrenia na preukázanie ich hemodynamickej významnosti (dokumentovaná ischémia myokardu, vrátane záťažových testov so zobrazením myokardu alebo stanovením FFR).

Revaskularizácia myokardu na zlepšenie prognózy základnej patológie je indikovaná u všetkých pacientov s veľkou oblasťou ischémie (> 10 % v ľavej komore), ako aj u všetkých pacientov s jednou zachovanou tepnou s > 50 % stenózou.

Operácia na koronárnych artériách zlepšuje prognózu pacientov s rozsiahlou ischémiou.

Rozsiahlu zónu poškodenia srdcového svalu možno posúdiť prítomnosťou hemodynamicky dôležitej lézie veľkej koronárnej artérie:

• kmeň ľavej koronárnej artérie;
• proximálna predná zostupná artéria;
• lézie dvoch alebo troch ciev s poklesom funkcie ľavej komory;
• jediná prežívajúca koronárna cieva.

Pri výbere metódy sa berú do úvahy faktory ako:

1. Anatomické znaky lézie koronárnych artérií.
2. Pridružené ochorenia a možné riziká.
3. Súhlas pacienta s konkrétnym spôsobom chirurgickej liečby.

V prípade, že sú možné AOS aj PCI so stentovaním a pacient súhlasí s akýmkoľvek typom zákroku, určí sa výber techniky anatomické vlastnosti koronárne lézie.

Ischemická choroba srdca: liečba

Konzervatívna liečba stabilnej ischémie srdca je založená na eliminácii ovplyvniteľných rizikových faktorov, ako aj na komplexnej medikamentóznej liečbe. Pacient musí byť informovaný o všetkých rizikách a o liečebnej stratégii.

Pri odbere anamnézy a vyšetrení si treba dať pozor na komorbidity, najmä ak ide o arteriálnej hypertenzie, cukrovka a hypercholesterolémia.

Eliminácia rizikových faktorov je zložitá a nekonečne dlhá úloha. Najdôležitejšiu úlohu tu zohráva informovanosť a edukácia pacienta, pretože iba dobre informovaný a vyškolený pacient bude jasne sledovať lekárske poradenstvo a bude môcť v budúcnosti robiť dôležité rozhodnutia v závislosti od symptómov.

• prediskutujte s pacientom ako medikamentózna liečba a chirurgická intervencia;
• špecifikovať potrebu a frekvenciu inštrumentálnych a laboratórnych testov;
• hovoriť o najčastejších príznakoch nestabilnej angíny pectoris, AMI, zdôrazňovať dôležitosť rýchleho kontaktovania špecialistov, keď sa vyskytnú;
• dať jasné odporúčania na udržiavanie zdravého životného štýlu, zdôrazňujúc dôležitosť liečby sprievodných ochorení.

Drogová terapia je zameraná na odstránenie klinické prejavy IHD, ako aj prevencia komplikácií zo srdca a krvných ciev. Odporúča sa, aby sa pacientovi predpísal aspoň jeden liek na odstránenie príznakov anginy pectoris v kombinácii s profylaktickými liekmi.

Pre citáciu: Soboleva G.N., Karpov Yu.A. Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti pre stabilné ochorenie koronárnych artérií 2013: mikrovaskulárna angína // BC. 2013. Číslo 27. S. 1294

V septembri 2013 boli predstavené nové usmernenia pre diagnostiku a liečbu stabilného ochorenia koronárnych artérií (CHD). Spomedzi mnohých zmien v odporúčaniach sa zvýšená pozornosť venuje angíne pectoris s normálnymi koronárnymi artériami (CA), alebo mikrovaskulárnej angíne pectoris. Rozsah klinických a patologických korelácií medzi symptómami a povahou zmien na koronárnej artérii pri angíne pectoris je pomerne široký a mení sa od typických prejavov anginy pectoris v dôsledku stenózneho ochorenia koronárnych artérií a prechodnej ischémie myokardu až po syndróm bolesti atypický pre angínu pectoris pectoris s nezmenenými koronárnymi artériami. To siaha od bolestivého syndrómu atypického pre angínu pectoris na pozadí významných stenóz koronárnej artérie, prípadne nadobúdajúcej formu diagnózy „angina pectoris“, až po typickú kliniku ochorenia na pozadí nezmenených koronárnych artérií, ktorá sa navrhuje byť identifikovaný ako "mikrovaskulárna angína" (MVS) v odporúčaniach z roku 2013 - pre stabilnú angínu pectoris, alebo skôr - srdcový syndróm X (CSX).

Definícia "KSH" bola prvýkrát použitá v roku 1973 Dr. H.G. Kemp, ktorý upozornil na výskum kanadských vedcov R. Arbogasta a M.G. Bou-rassa. Bolestivý syndróm v tejto skupine pacientov sa môže líšiť v nasledujúcich charakteristikách:
1) bolesť môže pokrývať malú časť ľavej polovice hrudníka, trvá niekoľko hodín až niekoľko dní a nedá sa zastaviť užívaním nitroglycerínu;
2) bolesť môže mať typické znaky anginózneho záchvatu, pokiaľ ide o lokalizáciu, trvanie, ale súčasne sa vyskytuje v pokoji (atypická angina pectoris v dôsledku vazospazmu);
3) prejav bolestivého syndrómu s typickými znakmi anginózneho záchvatu je možný, ale dlhší čas bez jasného spojenia s fyzickou aktivitou a negatívny výsledok záťažových testov, čo zodpovedá klinický obraz MVS.
Diagnostika a určenie taktiky liečby u pacientov s MVS je náročná úloha. U významnej časti pacientov (približne 50 % žien a 20 % mužov) v prítomnosti angíny, koronárna angiografia (CAG) neodhalí aterosklerózu epikardiálnych artérií, čo poukazuje na dysfunkciu (koronárnu rezervu) mikrociev. Údaje zo štúdie Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Národného inštitútu pre srdce, pľúca a krv preukázali 2,5 % ročné riziko nežiaducich kardiovaskulárnych príhod u tejto skupiny pacientov, vrátane úmrtia, infarktu myokardu, mŕtvice a srdcového zlyhania. Výsledky 20-ročného sledovania 17 435 pacientov v Dánsku s normálnym ochorením koronárnych artérií a neobštrukčným difúznym ochorením koronárnych artérií s angínou pectoris ukázali 52% a 85% zvýšenie rizika závažných kardiovaskulárnych príhod (kardiovaskulárna smrť, hospitalizácia pre IM, srdcové zlyhanie, cievnu mozgovú príhodu) a 29 a 52 % zvýšené riziko celkovej mortality v týchto skupinách bez významných rozdielov podľa pohlavia.
Napriek absencii univerzálnej definície MVS, prítomnosť triády znakov zodpovedá hlavným prejavom ochorenia:
1) typická námahová angína pectoris (v kombinácii alebo v neprítomnosti pokojovej angíny a dyspnoe);
2) prítomnosť známok ischémie myokardu podľa EKG, Holterovo monitorovanie EKG, záťažové testy pri absencii iných ochorení kardiovaskulárneho systému;
3) nezmenená alebo mierne zmenená CA (stenóza<50%) . Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда у этих больных является применение фармакологических тестов или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог таллия-201), позволяющего визуализировать дефекты перфузии миокарда как результат нарушенного коронарного резерва в ответ на повышенные метаболические потребности миокарда. Приступы стенокардии могут возникать достаточно часто - несколько раз в неделю, но при этом иметь стабильный характер. Таким образом, МВС является формой хронической стенокардии и по МКБ-10 относится к коду 120.8 «Другие формы стенокардии». Диагноз формулируется в зависимости от функционального класса стенокардии, например «ИБС при неизмененных коронарных артериях. Стенокардия ФК II. (Микроваскулярная стенокардия)».
Hlavnou príčinou MVS je dysfunkcia koronárnych mikrociev, definovaná ako abnormálna odpoveď koronárnej mikrocirkulácie na vazokonstrikčné a vazodilatačné podnety. Obrázok 1 ukazuje hlavné mechanizmy a signálne dráhy regulácie koronárneho prietoku krvi. Ako hlavné príčiny mikrovaskulárnej dysfunkcie sa diskutuje endotelová dysfunkcia, hyperreaktivita buniek hladkého svalstva a zvýšená aktivita sympatického nervového systému. Nedostatok estrogénu môže prispieť k rozvoju CSC prostredníctvom endoteliálnej dysfunkcie (DE) u žien po menopauze. Známe tradičné rizikové faktory aterosklerózy, ako je dyslipidémia, fajčenie, obezita, narušený metabolizmus sacharidov, môžu tiež ovplyvniť rozvoj koronárnej endoteliálnej dysfunkcie s následným rozvojom MVS.
Koronárna rezerva, definovaná ako pomer prietoku krvi myokardom vo fáze hyperémie k bazálnemu prietoku krvi, sa znižuje, ak je bazálny prietok krvi zvýšený alebo znížený vo fáze hyperémie. Bazálny prietok krvi koreluje s hemodynamickými parametrami (krvný tlak, neurohumorálne parametre, metabolizmus myokardu, srdcová frekvencia – srdcová frekvencia). Nedávno boli získané údaje o prítomnosti oneskoreného spätného vychytávania norepinefrínu v synapsiách u žien, čo môže vysvetliť špecifickosť MVS pre ženy a zhoršenú autonómnu reguláciu mikrovaskulárneho tonusu so znížením koronárnej rezervy. Naopak, hyperemická odpoveď je regulovaná reakciami závislými od endotelu a nezávislými od endotelu. Mechanizmy, ktoré spôsobujú poškodenie hyperemického prietoku krvi myokardom u pacientov s MVS, nie sú v súčasnosti objasnené: niektorí pacienti vykazujú endoteliálnu dysfunkciu, iní - anomáliu vazodilatačných reakcií nezávislých od endotelu, najmä defekt metabolizmu adenozínu. Prvýkrát sme preukázali pokles perfúznej rezervy myokardu počas myokardiálneho ATP-SPECT (obr. 2). Na posúdenie koronárnej rezervy pomocou transtorakálneho Dopplerovho ultrazvuku je možné použiť dipyridamol (obr. 3) a presvedčivé dôkazy v prospech poklesu koronárnej rezervy sa získali v štúdiách s použitím pozitrónovej emisnej tomografie srdca.
Ischemické EKG zmeny a defekty vychytávania tália myokardom pri záťažových testoch sú identické u pacientov s MVS a obštrukčnou aterosklerózou epikardiálnych koronárnych artérií, líšia sa však absenciou hypokinéznych zón pri MVS, čo je spôsobené malými objemami ischemických ložísk, ich častá lokalizácia v subendokardiálnej zóne a rýchle vymývanie anaeróbnych metabolitov a vznik zón s kompenzačnou hyperkontraktilitou priľahlých myocytov, čo výrazne obmedzuje možnosť vizualizácie takýchto zón s narušenou kontraktilitou. Napriek tomu môže byť kompenzačné uvoľňovanie adenozínu dostatočné na stimuláciu aferentných vlákien, ktoré spôsobujú pocit bolesti, čo je obzvlášť výrazné v podmienkach zvýšenej citlivosti na bolesť, ktorá je charakteristická pre pacientov s MVS.
MVS, ako je uvedené vyššie, vzniká pri záchvatoch angíny pectoris, dokumentovanej ischémii myokardu pri absencii hemodynamicky významných stenóz v koronárnej artérii (stenózy ≤ 50 % alebo intaktné koronárne artérie) a pri absencii známok vazospazmu (ako pri Prinzmetalova variantná angína). Ischémia myokardu sa zvyčajne dokumentuje záťažovými testami, ktorými sú bicyklová ergometria (VEM), test na bežiacom páse alebo 24-hodinové Holterovo monitorovanie EKG (HM-EKG) detekciou horizontálnej depresie ST segmentu viac ako 1 mm od bodu J na EKG. Malo by sa to považovať za neprijateľné, praktizované lekármi, metóda vylúčenia diagnózy „IHD“ iba identifikáciou nezmenených koronárnych artérií podľa CAG u pacientov s bolesťou na hrudníku, odmietnutím vykonania ďalších výskumných metód, ktoré najpresnejšie overia ischémiu myokardu, t.to. to vedie k podceňovaniu príznakov anginy pectoris a neordinovaniu potrebnej medikamentóznej terapie, čo zhoršuje priebeh ochorenia a vyžaduje si opakované hospitalizácie. Spoľahlivá verifikácia ischémie myokardu u pacientov s CSC sa teda zdá byť determinantom, ktorý určuje stratégiu a taktiku liečby, a tým aj prognózu života u tejto skupiny pacientov.
Pacienti s MVS sa vyznačujú nízkou reprodukovateľnosťou ischemických zmien na EKG pri záťažových testoch a takmer neschopnosťou identifikovať zóny hypokinézy podľa záťažovej echokardiografie, čo je spôsobené rozvojom subendokardiálnej ischémie v dôsledku spazmu intramyokardiálnych ciev, na rozdiel od tzv. pacientov s obštrukčnou aterosklerózou epikardiálnych artérií, ktorá zodpovedá transmurálnej ischémii a systolickej dysfunkcii myokardu.
Overenie ischémie myokardu u tejto skupiny pacientov je možné:
1) pri vizualizácii porúch perfúzie myokardu v záťažových alebo farmakologických testoch;
2) potvrdenie biochemickými metódami metabolických porúch v myokarde.
Vzhľadom na zložitosť tejto techniky sú základnými metódami na overenie ischémie myokardu u pacientov s MVS:
1. Jednofotónová emisná počítačová tomografia srdca kombinovaná s testom VEM alebo farmaceutickým testom. V prvom prípade, po dosiahnutí submaximálnej srdcovej frekvencie (HR) alebo EKG známok ischémie myokardu počas testu VEM, sa pacientom intravenózne podá 99mTc-MIBI (99mTc-metoxyizobutylizonitril) s aktivitou 185-370 mBq, po čom nasleduje myokardiálna SPECT a hodnotenie porúch perfúzie. V prípadoch s nedostatočným informačným obsahom záťažového testu alebo s jeho negatívnymi výsledkami je alternatívnou metódou na vykonávanie rádionuklidových štúdií perfúzie myokardu metóda využívajúca farmakologický test. V tomto prípade je VEM test nahradený intravenóznym podaním farmaceutického prípravku (dobutamin, dipyridamol, adenozín). Predtým sa vo Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcii RKNPK Ministerstva zdravotníctva Ruska uskutočnili štúdie so zavedením intrakoronárneho acetylcholínu a 99mTc-MIBI intravenózne s cieľom vyvolať ischémiu myokardu v dôsledku endoteliálnej dysfunkcie. Tieto údaje boli následne potvrdené v štúdii ACOVA. Táto metóda preukázala vysoký informačný obsah, ale nenašla široké uplatnenie pre svoj invazívny charakter. Použitie dobutamínu sa javí ako nevhodné u pacientov s MVS, pretože očakávané účinky zníženia kontraktility myokardu v dôsledku ischémie budú extrémne zriedkavé, ako v prípade stresovej echokardiografie. V súčasnosti štúdie uskutočnené vo Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcii RKNPC Ministerstva zdravotníctva Ruska umožňujú v širokej klinickej praxi odporučiť metódu na overenie ischémie myokardu u pacientov s MVS - SPECT myokardu v kombinácii so zavedením adenozíntrifosfátu (ATP ) dostupné na farmaceutickom trhu Ruskej federácie.
2. Intrakoronárne podanie adenozínu s hodnotením rýchlosti prietoku krvi intravaskulárnym ultrazvukom dokazuje prítomnosť abnormálnej rýchlosti prietoku krvi u pacientov s MVS.
3. Abnormálny pomer fosfokreatín / ATP v myokarde u pacientov s MVS podľa MR spektroskopie.
4. Poruchy subendokardiálnej perfúzie podľa MRI srdca.
Pri liečbe všetkých pacientov s MVS by sa mala dosiahnuť optimálna hladina rizikových faktorov. Výber symptomatickej terapie má empirický charakter vzhľadom na nešpecifikovanú príčinu ochorenia. Výsledky klinických skúšok nemožno zovšeobecniť pre nedostatok jednotných výberových kritérií a malý počet vzoriek pacientov, nedokonalý dizajn štúdie a nedosiahnutie účinnosti liečby MVS.
Tradičné antianginózne lieky sú predpísané v prvých štádiách liečby. Na zmiernenie anginóznych záchvatov sa odporúčajú krátkodobo pôsobiace nitráty, ktoré však často nemajú žiadny účinok. V súvislosti s dominantnou symptomatológiou anginy pectoris sa racionálne javí terapia β-blokátormi, ktorých pozitívny vplyv na elimináciu symptómov angíny pectoris bol dokázaný vo viacerých štúdiách; ide o lieky prvej voľby, najmä u pacientov so zjavnými príznakmi zvýšenej adrenergnej aktivity (vysoká pulzová frekvencia v pokoji alebo pri záťaži).
Antagonisty vápnika a dlhodobo pôsobiace nitráty ukázali v klinických štúdiách zmiešané výsledky a ich účinnosť je evidentná, keď sa pridajú k β-blokátorom v prípadoch perzistujúcej angíny pectoris. Antagonisty vápnika možno odporučiť ako lieky prvej voľby v prípade variability prahu pre angínu pectoris. U pacientov s perzistujúcou angínou napriek optimálnej antianginóznej liečbe možno navrhnúť nasledujúce recepty. ACE inhibítory (alebo blokátory angiotenzínu II) môžu zlepšiť mikrovaskulárnu funkciu neutralizáciou vazokonstrikčného účinku angiotenzínu II, najmä u pacientov s arteriálnou hypertenziou a diabetes mellitus. Možno vymenovanie niektorých pacientov s cieľom potlačiť zvýšenú sympatickú aktivitu α-blokátorov, ktorých účinok na symptómy anginy pectoris zostáva nejasný. Počas liečby nikorandilom sa preukázalo zlepšenie tolerancie záťaže u pacientov s MVS.
Zlepšenie klinických symptómov sa dosiahlo úpravou funkcie endotelu počas liečby statínmi a estrogénovej substitučnej liečby. Pacientom s perzistujúcou angínou počas liečby vyššie uvedenými liekmi možno okrem antianginóz na blokovanie adenozínových receptorov ponúknuť aj liečbu derivátmi xantínu (aminofylín, bamifylín). Nové antianginózne lieky – ranolazín a ivabradín – preukázali účinnosť aj u pacientov s MVS (tabuľka 1). Nakoniec, v prípade refraktérnej angíny pectoris by sa mali prediskutovať ďalšie intervencie (napr. transkutánna neurostimulácia).

Literatúra
1. Smernice ESC z roku 2013 o manažmente stabilného ochorenia koronárnych artérií. Pracovná skupina pre manažment stabilného ochorenia koronárnych artérií Európskej kardiologickej spoločnosti. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2013/ 08/28/eurheartj.eht296
2. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. a kol. Braunwaldova choroba srdca: učebnica kardiovaskulárnej medicíny, 8 edn. Saunders-Elsevier, Philadelphia 66. Zorc-Pleskovic R., Vraspir-Porenta O., Zorc M. et al. 2008.
3. Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. a kol. Podrobná angiografická analýza žien s podozrením na ischemickú bolesť na hrudníku (údaje z pilotnej fázy zo štúdie Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study Angiographic Core Laboratory, ktorú sponzoruje NHLBI // Am. J. Cardiol. 2001. Vol. 87. P. 937-941.
4. Johnson B.D., Shaw L.J., Buchthal S.D. a kol. Prognóza u žien s ischémiou myokardu pri absencii obštrukčnej koronárnej choroby. Výsledky z hodnotenia ženského ischemického syndrómu (WISE) // Circulation, ktoré sponzoruje Národný inštitút zdravia, srdca, pľúc a krvi. 2004 Vol. 109. S. 2993-2999.
5. Jespersen L., Hvelplund A., Abildstrøm S.Z. a kol. Stabilná angina pectoris bez obštrukčnej choroby koronárnych artérií je spojená so zvýšeným rizikom závažných nežiaducich kardiovaskulárnych príhod // Eur. Srdce J. 2012. Sv. 33. str. 734-744.
6. Kanón R.O. 3., Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. Angína spôsobená zníženou vazodilatačnou rezervou malých koronárnych artérií // J. Am. Zb. kardiol. 1983 Vol. 1. P. 1359-1373.
7. Camici P.G., Crea F. Koronárna mikrovaskulárna dysfunkcia // N. Engl. J. Med. 2007 Vol. 356. S. 830-840.
8. Sergienko V.B., Samoilenko L.E., Sayutina E.V. et al. Úloha endoteliálnej dysfunkcie pri rozvoji ischémie myokardu u pacientov s ochorením koronárnych artérií s nezmenenými a mierne zmenenými koronárnymi artériami // Kardiologiya. 1999. č. 1. S. 25-30.
9. Lanza G.A., Giordano A., Pristipino C. a kol. Abnormálna funkcia srdcového adrenergného nervu u pacientov so syndrómom X zisteným metajódbenzylguanidínovou scintigrafiou myokardu // Cirkulácia. 1997 Vol. 96. S. 821-826.
10. Meeder J.G., Blanksma P.K., van der Wall E.E. a kol. Koronárna vazomotorika u pacientov so syndrómom X: hodnotenie pomocou pozitrónovej emisnej tomografie a parametrického zobrazovania perfúzie myokardu // Eur. J. Nucl. Med. 1997 Vol. 24(5). S. 530-537.
11. Patent na vynález: Spôsob diagnostiky ischémie myokardu u pacientov so srdcovým syndrómom X podľa jednofotónovej emisnej počítačovej tomografie s 99mTc-MIBI v kombinácii s farmakologickým testom s adenozíntrifosfátom sodným. Prihláška N 2012122649, rozhodnutie o udelení patentu z 22. júla 2013. G.N. Soboleva, L.E. Samoilenko, I.E. Karpová, V.B. Sergienko, Yu.A. Karpov.
12. Graf S., Khorsand A., Gwechenberger M. a kol. Perfúzia myokardu u pacientov s typickou bolesťou na hrudníku a normálnym angiogramom // Eur. J.Clin. Vyšetrovať. 2006 Vol. 36. S. 326-332.
13. Zeiher A.M., Krause T., Schachinger V. a kol. Zhoršená vazodilatácia koronárnych odporových ciev závislá od endotelu je spojená s ischémiou myokardu vyvolanou cvičením // Cirkulácia. 1995 Vol. 91. S. 2345-2352.
14. Rustamova Ya.K., Alekhin M.N., Salnikov D.V. a kol. Význam stresovej echokardiografie u pacientov s angiograficky nezmenenými koronárnymi artériami // Kardiologiya. 2008. Číslo 12. S. 4-9.
15. Camici P.G. Je bolesť na hrudníku pri srdcovom syndróme X spôsobená subendokardiálnou ischémiou? // EUR. Srdce J. 2007. Vol. 28. S. 1539-1540.
16. Vermeltfoort I.A., Bondarenko O., Raijmakers P.G. a kol. Je prítomná subendokardiálna ischémia u pacientov s bolesťou na hrudníku a normálnymi koronárnymi angiogramami? Štúdia kardiovaskulárnej MR // Eur. Srdce J. 2007. Vol. 28. S. 1554-1558.
17. Ong P., Athanasiadis A., Borgulya G. a kol. Vysoká prevalencia patologickej odpovede na testovanie acetylcholínu u pacientov so stabilnou angínou pectoris a bez obštrukcií koronárnych artérií. Štúdia ACOVA (Abnormálna koronárna VAsomotorika u pacientov so stabilnou angínou a nezablokovanými koronárnymi artériami) // J. Am. Zb. kardiol. 2012. Zv. 59(7). S. 655-662.
18. Gemignani A.S., Abbott B.G. Vznikajúca úloha selektívneho agonistu A2A vo farmakologickom záťažovom testovaní // J. Nucl. kardiol. 2010 Vol. 17. str. 494-497.
19. Rigo F., Gherardi S., Cortigiani L. a kol. Dlhodobé prežívanie pacientov so syndrómom bolesti na hrudníku a angiograficky normálnymi alebo takmer normálnymi koronárnymi artériami // Eur. Srdce J. 2007. (abstrakt).

Lupanov V.P.

December 2012 G. publikované v Journal of the American College of Cardiology Nový praktické odporúčania Autor: diagnostika A liečbe chorý stabilný ischemická choroba srdiečka(CHS).

Redakčnej komisii na prípravu odporúčania zadané: americký Vysoká škola kardiológie (ACCF), americký združenia srdiečka(A.H.A.) americký College of Physicians (ACP), americký Asociácia hrudnej chirurgie (AATS), Asociácia preventívnych sestier (PCNA), Spoločnosť pre kardiovaskulárnu angiografiu a intervenčné intervencie (SCAI), Spoločnosť hrudných chirurgov (STS). Odporúčania obsahuje 120 strán, 6 kapitoly. 4 prílohy, bibliografia - 1266 prameňov.

IN kapitola 4 z nich odporúčania zvažované otázky lekárske liečbe stabilný ischemická choroba srdca. Tento článok sa zaoberá iba otázkami lekárske liečbe stabilný ischemická choroba srdca.

Odporúčania Autor: liečbe stabilný IHD by mala pomôcť lekárom robiť správne rozhodnutia v rôznych klinických situáciách. Na to je dôležité orientovať sa v triede odporúčaní (I, II, III) a úrovniach dôkazov (A, B, C) každej z odporúčaných intervencií (tabuľka 1).

Pacienti s stabilný Je potrebné vykonať IBS liečbe podľa odporúčaní (usmernení) nasmerovaných lekárske terapia - guideline-directed medical therapy (GDMT) (nový termín znamená optimálny lekárske terapia definovaná ACCF/AHA; V prvom rade to platí pre odporúčania triedy I).

Diéta, chudnutie a pravidelná fyzická aktivita;

Ak je pacient fajčiar - prestať fajčiť;

Príjem kyseliny acetylsalicylovej (ASA) 75-162 mg denne;

Užívanie statínov v miernych dávkach;

Ak pacient hypertenzná- antihypertenzívna liečba až do dosiahnutia TK<140/90 мм рт.ст.;

Ak je pacient diabetik - správna kontrola glykémia .

Tradičné modifikovateľné rizikové faktory ICHS – fajčenie, hypertenzia, dyslipidémia, diabetes mellitus a obezita – sú pozorované u väčšiny pacientov a sú spojené s vysokým koronárnym rizikom. Preto vplyv na hlavné rizikové faktory: kontrola stravy, cvičenie, liečbe diabetes, hypertenzia a dyslipidémia (4.4.1.1), odvykanie od fajčenia a chudnutie by mali byť súčasťou celkovej stratégie liečbe všetkých pacientov stabilný ischemická choroba srdca.

4.4.1. Modifikácia rizikových faktorov

4.4.1.1. Účinok na krvné lipidy

1. Úprava životného štýlu vrátane každodennej fyzickej aktivity sa dôrazne odporúča pre všetkých pacientov s stabilný IHD (úroveň dôkazu B).

2. Diétna terapia pre všetkých pacientov by mala zahŕňať zníženie príjmu nasýtených tukov (<7% от общей калорийности), трансжирных кислот (<1% от общей калорийности) и общего холестерина (<200 мг/дл) (уровень доказательности В).

3. Okrem terapeutických zmien životného štýlu by sa pri absencii kontraindikácií a zdokumentovaných vedľajších účinkov mali predpisovať stredné alebo vysoké dávky statínov (Dôkaz A).

1. Pre pacientov, ktorí neznášajú statíny, je rozumné zníženie cholesterolu lipoproteínov s nízkou hustotou pomocou sekvestrantov žlčových kyselín (FFS)*, niacínu** alebo ich kombináciou (Dôkaz B).

Tu je zhrnutie americký klinické usmernenia pozostávajúce z lekárske terapia na prevenciu infarktu myokardu a smrti (4.4.2) a terapia na zmiernenie syndrómov (4.4.3).

dodatočná medikamentózna liečba na prevenciu

infarkt myokardu a smrť

u pacientov stabilný ischemická choroba srdca

4.4.2.1. Protidoštičková terapia

1. Liečba ASA v dávke 75 – 162 mg denne má pokračovať neobmedzene, ak neexistujú kontraindikácie u pacientov s stabilný IHD (úroveň dôkazu A).

2. Liečba klopidogrel je primeraný v prípadoch, keď je ASA kontraindikovaná u pacientov s stabilný IHD (úroveň dôkazu B).

1. Liečba ASA v dávkach 75 až 162 mg denne a klopidogrel 75 mg denne. môže byť rozumné u niektorých pacientov so stabilnou ICHS s vysokým rizikom (Dôkaz B).

4.4.2.2. Liečba b-blokátormi

1. U všetkých pacientov s normálnou funkciou ľavej komory po infarkte myokardu alebo akútnom koronárnom syndróme (Dôkaz B) sa má začať liečba betablokátormi a pokračovať v nej 3 roky.

2. β-blokátory sa majú používať u všetkých pacientov so systolickou dysfunkciou ľavej komory (EF≤40 %), srdcovým zlyhaním alebo pred infarktom myokardu, pokiaľ nie sú kontraindikované (karvedilol, metoprolol sukcinát alebo bisoprolol sa neodporúčajú a preukázalo sa, že znižujú riziko smrti (úroveň dôkazu A).

1. β-blokátory možno považovať za chronickú liečbu pre všetkých ostatných pacientov s CAD alebo iným vaskulárnym ochorením (Dôkaz C).

4.4.2.3. ACE inhibítory a blokátory

angiotenzínové receptory

(blokátory renín-angiotenzín-aldosterón)

1. ACE inhibítory sa majú podávať všetkým pacientom so stabilnou ICHS, ktorí majú tiež hypertenziu, diabetes mellitus, LVEF 40 % alebo menej alebo chronické ochorenie obličiek, pokiaľ nie sú kontraindikované (Dôkaz A).

2. Blokátory angiotenzínových receptorov sa odporúčajú pacientom so stabilnou ICHS, ktorí majú hypertenziu, diabetes mellitus, systolickú dysfunkciu ľavej komory alebo chronické ochorenie obličiek a sú indikáciou pre ACE inhibítory, ale nemôžu ich tolerovať (Dôkaz A).

1. Liečba ACE inhibítorom je opodstatnená u pacientov so stabilnou ICHS aj iným vaskulárnym ochorením (Dôkaz B).

2. Blokátory angiotenzínových receptorov sa majú použiť aj u iných pacientov, ktorí neznášajú ACE inhibítory (úroveň dôkazu C).

4.4.2.4. Očkovanie proti chrípke

4.4.2.5. Doplnková liečba na zníženie rizika infarktu myokardu a smrti

Trieda III. Úžitok nie je preukázaný.

3. Liečba zvýšeného homocysteínu kyselinou listovou, vitamínmi B6 a B12 na zníženie KV rizika alebo zlepšenie klinických výsledkov u pacientov so stabilnou ICHS sa neodporúča (Dôkaz A).

4. Chelatačná liečba (intravenózna EDTA – kyselina etyléndiamíntetraoctová) na zlepšenie symptómov alebo zníženie kardiovaskulárneho rizika u pacientov so stabilnou ICHS sa neodporúča (úroveň dôkazu C).

5. Liečba cesnakom, koenzýmom Q10, selénom a chrómom na zníženie KV rizika alebo zlepšenie klinických výsledkov u pacientov so stabilnou ICHS sa neodporúča (Dôkaz C).

4.4.3. Liečebná terapia

na zmiernenie príznakov

4.4.3.1. Antiischemická terapia

drogy

1. β-blokátory sa majú podávať ako počiatočná liečba na zmiernenie príznakov u pacientov so stabilnou ICHS (Dôkaz B).

2. Blokátory kalciových kanálov alebo dlhodobo pôsobiace nitráty sa majú podávať na zmiernenie symptómov, keď sú β-blokátory kontraindikované alebo spôsobujú neprijateľné vedľajšie účinky u pacientov so stabilnou ICHS (Dôkaz B).

3. Blokátory kalciových kanálov alebo dlhodobo pôsobiace nitráty v kombinácii s β-blokátormi sa majú podávať na zmiernenie symptómov, keď počiatočná liečba β-blokátormi nie je účinná u pacientov so stabilnou ICHS (Dôkaz B).

4. Sublingválny nitroglycerín alebo nitroglycerínový sprej sa odporúča na okamžitú úľavu od angíny pectoris u pacientov so stabilnou ICHS (Dôkaz B).

1. Liečba dlhodobo pôsobiacim nedihydropyridínovým blokátorom kalciového kanála (verapamil alebo diltiazem) je primeraná na zmiernenie symptómov, keď β-blokátory nie sú účinné ako počiatočná liečba u pacientov so stabilnou ICHS (Dôkaz B).

2. Liečba ranolazínom môže byť užitočná, ak sa podáva ako náhrada za β-blokátor na zmiernenie symptómov u pacientov so stabilnou ICHS, ak počiatočná liečba β-blokátorom vedie k neprijateľným vedľajším účinkom alebo je neúčinná, alebo ak je počiatočná liečba β-blokátorom kontraindikovaná (úroveň dôkazov B).

3. Liečba ranolazínom v kombinácii s β-blokátorom u pacientov so stabilnou CAD môže byť užitočná na zmiernenie symptómov, keď počiatočná monoterapia β-blokátorom zlyhá (Dôkaz A).

Zvážte antianginózne lieky, ktoré sa používajú alebo nie sú schválené na použitie v USA v Nový Americké usmernenia pre liečbu stabilného ochorenia koronárnych artérií 2012 d) Rôzne úrovne dôkazov o účinnosti Nový Farmakologické látky sa vo všeobecnosti veľmi líšia, lieky nie sú bez vedľajších účinkov, najmä u starších pacientov a pri kombinácii s inými liekmi.

4.4.3.1.4. Ranolazín je čiastočný inhibítor oxidácie mastných kyselín, ktorý má antianginózne vlastnosti. Je to selektívny inhibítor neskorých sodíkových kanálov, ktoré zabraňujú intracelulárnemu preťaženiu vápnikom, negatívnemu faktoru ischémie myokardu. Ranolazin znižuje kontraktilitu, stuhnutosť steny myokardu, pôsobí antiischemicky a zlepšuje perfúziu myokardu bez zmeny srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Antianginózna účinnosť ranolazínu bola preukázaná v troch štúdiách u pacientov s IHD so stabilnou angínou (MARISA, CARISA, ERICA). Metabolický liek, ktorý znižuje spotrebu kyslíka myokardom, je indikovaný na použitie v kombinácii s tradičnou antianginóznou terapiou u tých pacientov, ktorí zostávajú symptomatickí pri užívaní tradičných liekov. V porovnaní s placebom ranolazín znížil frekvenciu záchvatov anginy pectoris a zvýšil toleranciu záťaže vo veľkej štúdii u pacientov s angínou, ktorí prekonali akútny koronárny syndróm (MERLIN-TIMI).

Od roku 2006 sa ranolazin používa v USA a vo väčšine európskych krajín. Pri užívaní lieku môže dôjsť k predĺženiu QT intervalu na EKG (približne 6 milisekúnd pri maximálnej odporúčanej dávke), aj keď sa to nepovažuje za zodpovedné za fenomén torsades de pointes, najmä u pacientov, ktorí pociťujú závraty. Ranolazín tiež znižuje glykovaný hemoglobín (HbA1c) u pacientov s diabetes mellitus, ale mechanizmus a dôsledky tohto javu ešte neboli stanovené. Kombinovaná liečba ranolazínom (1 000 mg 2-krát denne) so simvastatínom zvyšuje plazmatickú koncentráciu simvastatínu a jeho aktívneho metabolitu 2-krát. Ranolazín je dobre znášaný, vedľajšie účinky – zápcha, nevoľnosť, závraty a bolesti hlavy – sú zriedkavé. Frekvencia synkopy pri užívaní ranolazínu je nižšia ako 1%.

4.4.3.1.5.1. Nicorandil. Molekula nikorandilu obsahuje nitrátovú skupinu a zvyšok amidu kyseliny nikotínovej, preto má vlastnosti organických nitrátov a aktivátorov draslíkových kanálov závislých od adenozíntrifosfátu. Liek vyrovnáva preload a afterload na myokarde. Otvorením ATP-dependentných draslíkových kanálov nikorandil plne reprodukuje účinok ischemická predkondicionovanie: podporuje zachovanie energie v srdcovom svale a zabraňuje nevyhnutným bunkovým zmenám v podmienkach ischémie. Bolo tiež dokázané, že nikorandil znižuje agregáciu krvných doštičiek, stabilizuje koronárny plak, normalizuje funkciu endotelu a aktivitu sympatického nervu Srdce. Nikorandil nespôsobuje rozvoj tolerancie, neovplyvňuje srdcovú frekvenciu a krvný tlak, vodivosť a kontraktilitu myokardu, metabolizmus lipidov a metabolizmus glukózy. Nicorandil sa odporúča používať v európskych odporúčaniach (2006) a odporúčaniach VNOK (2008) ako monoterapia pri intolerancii alebo kontraindikácii β-blokátorov alebo antagonistov vápnika, prípadne ako doplnkový liek pre ich nedostatočnú účinnosť.

Antianginózna aktivita nikorandilu bola preukázaná v mnohých štúdiách. Jeho prognostický prínos bol preukázaný v porovnaní s placebom u pacientov s koronárnou chorobou choroba srdiečka v štúdii IONA. V tejto štúdii (n=5126, sledovanie 12-36 mesiacov) sa zistili významné prínosy v liečebnej skupine (20 mg dvakrát denne) v niekoľkých zložených meraniach vrátane primárneho koncového ukazovateľa (úmrtie na ICHS, nefatálny infarkt myokardu alebo neplánovaný hospitalizácia pre CAD: pomer rizika 0,83, 95 % interval spoľahlivosti 0,72-0,97; p = 0,014). Tento pozitívny výsledok bol spôsobený najmä poklesom akútnych koronárnych príhod. Je zaujímavé, že v tejto štúdii nebola liečba nikorandilom spojená so znížením symptómov podľa kanadskej klasifikácie.

Hlavným vedľajším účinkom nikorandilu je bolesť hlavy na začiatku liečby (miera prerušenia 3,5 – 9,5 %), ktorej sa možno vyhnúť postupným zvyšovaním dávky na optimálnu úroveň. Možno vývoj alergických reakcií, kožná vyrážka, svrbenie, gastrointestinálne príznaky. Občas sa objavia nežiaduce účinky ako závraty, malátnosť a únava. Ulcerácia bola prvýkrát popísaná v ústnej dutine (aftózna stomatitída) a bola zriedkavá. V nasledujúcich štúdiách však bolo popísaných niekoľko prípadov vredov v perianálnej, tračníkovej, vulvovaginálnej a slabinovej oblasti, ktoré môžu byť veľmi závažné, hoci vždy reverzibilné po prerušení liečby. Nicorandil je zahrnutý v prvých ruských národných usmerneniach pre kardiovaskulárnu prevenciu: trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B.

4.4.3.1.5.2. Ivabradin. Nový trieda antianginóznych látok - inhibítorov aktivity buniek sínusového uzla (ivabradín) - má výraznú selektívnu schopnosť blokovať If-iónové kanály, ktoré sú zodpovedné za sinoatriálny kardiostimulátor a spôsobujú spomalenie srdcovej frekvencie. V súčasnosti je ivabradín jediným liekom na spomalenie pulzu používaným na klinike, ktorý svoje účinky realizuje na úrovni kardiostimulátorových buniek sinoatriálneho uzla, t.j. je skutočným blokátorom If-prúdov. Ivabradín sa môže použiť u pacientov so stabilnou angínou pectoris so sínusovým rytmom, a to ako s intoleranciou alebo kontraindikáciou použitia β-blokátorov, tak aj na kombinované použitie s β-blokátormi, ak tieto nekontrolujú srdcovú frekvenciu (viac ako 70 úderov/ min.), A zvýšenie ich dávky je nemožné. Pri chronickej stabilnej angíne sa liek podáva v dávke 5-10 mg / deň. znižuje srdcovú frekvenciu a spotrebu kyslíka myokardom bez negatívneho inotropného účinku. Prebiehajú ďalšie štúdie lieku, vrátane pacientov s refraktérnou angínou a chronickým srdcovým zlyhaním. Jedným z vedľajších účinkov ivabradínu je indukcia fosfénových porúch vo vnímaní svetla (svetelné bodky, rôzne obrazce, ktoré sa objavujú v tme) spojené so zmenami na sietnici. Frekvencia očných príznakov je asi 1 %, vymiznú samé od seba (v prvých 2 mesiacoch liečby u 77 % pacientov) alebo keď prestanete užívať ivabradín. Možná nadmerná bradykardia (frekvencia výskytu - 2% pri odporúčanej dávke 7,5 mg 2-krát denne.). teda Nový farmakologické látky – ivabradín, nikorandil, ranolazín – môžu byť účinné u niektorých pacientov s angínou pectoris, ale sú potrebné ďalšie klinické štúdie.

4.4.3.1.5.3. trimetazidín. Antiischemický účinok trimetazidínu je založený na jeho schopnosti zvýšiť syntézu kyseliny adenozíntrifosforečnej v kardiomyocytoch s nedostatočným prísunom kyslíka v dôsledku čiastočného prechodu metabolizmu myokardu z oxidácie mastných kyselín na cestu menej spotrebúvajúcu kyslík – oxidáciu glukózy. To zvyšuje koronárnu rezervu, hoci antianginózny účinok trimetazidínu nie je spôsobený znížením srdcovej frekvencie, znížením kontraktility myokardu alebo vazodilatáciou. Trimetazidín je schopný redukovať ischémiu myokardu už v skorých štádiách jej vývoja (na úrovni metabolických porúch) a tým predchádzať vzniku jej neskorších prejavov - anginózne bolesti, poruchy rytmu srdiečka. zníženie kontraktility myokardu.

Metaanalýza Cochrane Collaboration zoskupila štúdie trimetazidínu oproti placebu alebo iným antianginóznym liekom u pacientov so stabilnou angínou. Analýza ukázala, že v porovnaní s placebom trimetazidín významne znížil frekvenciu týždenných záchvatov angíny pectoris, príjem nitrátov a čas do nástupu ťažkej depresie segmentu ST počas záťažových testov. Antianginózna a antiischemická účinnosť trimetazidínu užívaného v kombinácii s β-blokátormi je lepšia ako u dlhodobo pôsobiacich nitrátov a antagonistov vápnika. Závažnosť pozitívneho účinku trimetazidínu sa zvyšuje so zvyšujúcim sa trvaním liečby. Ďalšie výhody liekovej terapie možno dosiahnuť u pacientov so systolickou dysfunkciou ľavej komory. ischemická povahy, vrátane po akútnom infarkte myokardu. Použitie trimetazidínu pred chirurgickými zákrokmi na koronárnych artériách (PCI, CABG) môže znížiť závažnosť poškodenia myokardu počas ich realizácie. Dlhodobá liečba trimetazidínom po operácii znižuje pravdepodobnosť recidívy anginóznych záchvatov a frekvenciu hospitalizácií pre akútny koronárny syndróm, znižuje závažnosť ischémie, zlepšuje toleranciu záťaže a kvalitu života. Výsledky klinických štúdií a ich metaanalýz potvrdzujú dobrú znášanlivosť liečby trimetazidínom, ktorá je lepšia ako u hemodynamicky aktívnych ananginóz. Trimetazidín sa môže použiť buď ako prídavok k štandardnej liečbe alebo ako jej náhrada, ak nie je dobre znášaný. Droga sa nepoužíva v Spojených štátoch, ale je široko používaná v Európe, Rusku a viac ako 80 krajinách sveta.

Záver

Stabilná angina pectoris (berúc do úvahy osoby, ktoré v minulosti prekonali infarkt myokardu) je jednou z najbežnejších foriem ochorenia koronárnych artérií. Odhaduje sa, že počet ľudí trpiacich angínou pectoris je 30-40 tisíc na 1 milión obyvateľov. V Spojených štátoch má viac ako 13 miliónov pacientov s koronárnou chorobou choroba srdiečka. z nich asi 9 miliónov má angínu pectoris.

Hlavným cieľom liečby anginy pectoris je zmierniť bolesť a zabrániť progresii ochorenia znížením kardiovaskulárnych komplikácií.

Americké smernice definujú úspech liečby. Primárnymi cieľmi liečby pacientov so stabilnou CAD je minimalizovať možnosť úmrtia pri zachovaní dobrého zdravia a funkcie. srdiečka. Najšpecifickejšie ciele sú: zníženie predčasnej srdcovej smrti; prevencia komplikácií stabilnej koronárnej choroby srdca, ktoré priamo alebo nepriamo vedú k zhoršeniu funkčnej schopnosti, vrátane nefatálneho infarktu myokardu a srdcového zlyhania; udržiavanie alebo obnovenie úrovne aktivity, funkčnej schopnosti a kvality života, ktorá uspokojuje pacienta; úplné alebo takmer úplné odstránenie symptómov ischémie; minimalizácia nákladov na udržanie zdravia, zníženie frekvencie hospitalizácií a vykonávanie opakovaných (často neprimeraných) funkčných metód výskumu a liečby, zníženie vedľajších účinkov nadmerného predpisovania liekov a vyšetrovacích metód.

Lekári sú zvyknutí vykonávať symptomatickú terapiu zameranú na zmiernenie záchvatov angíny, zníženie dýchavičnosti alebo opuchu, zníženie krvného tlaku alebo srdcovej frekvencie na normálnu úroveň. Strategické myslenie je však potrebné aj pri lôžku: treba myslieť na dlhodobú prognózu, posúdiť riziko možnej smrti a ťažkých komplikácií. choroba. snažiť sa dosiahnuť cieľové hladiny hlavných ukazovateľov krvných lipidov, biochemických parametrov a markerov zápalu, normalizácie telesnej hmotnosti pacientov a pod.

Ako ukazujú nové americké usmernenia, strategická terapia statínmi, ASA, a ak je to indikované, užívanie β-blokátorov, ACE inhibítorov alebo antagonistov receptora angiotenzínu II, len poskytuje skutočnú a spoľahlivú príležitosť na zníženie úmrtnosti a zlepšenie priebehu koronárnej ochorenie tepien. Pacienti by určite mali vedieť, že konečným cieľom užívania týchto liekov je zabrániť predčasnej smrti a radikálne zlepšiť priebeh choroba a prognózou a na to je potrebné užívať tieto lieky dlhodobo (aspoň 3-5 rokov). Individuálna terapia vysokorizikových pacientov (kam patria pacienti s angínou pektoris) sa od bežnej populácie líši zvýšeným úsilím predchádzať rizikovým faktorom (od objavenia sa až po zníženie ich závažnosti).

V posledných rokoch popri tradičných triedach liekov, ako sú dusičnany (a ich deriváty), β-blokátory, blokátory kalciových kanálov, ďalšie lieky s odlišným mechanizmom účinku (trimetazidín, ivabradín, čiastočne nikorandil), ako aj nové a liek (ranolazín) nedávno schválený v Spojených štátoch, ktorý znižuje ischémiu myokardu a je užitočným doplnkom liečby. Americké odporúčania uvádzajú aj tie lieky (trieda III), ktorých užívanie nezmierňuje priebeh stabilnej ischemickej choroby srdca a nezlepšuje prognózu pacientov.

Literatúra

1.Fihn S.D. Cardin J.M. Abrams J. a kol. 2012 Usmernenie ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/SCAI/SNS pre diagnostiku a manažment pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca // J. Am. Zb. kardiol. 2012 . Vol.60 č. 24. P. e44-e164.

2. Nash D.N. Nash S.D. Ranolazín na chronickú stabilnú angínu pectoris // Lancet. 2008 Vol. 372. S. 1335-1341.

3. Kameň P.Y. Antiischemický mechanizmus účinku ranolazínu pri stabilnej ischemickej chorobe srdca // JACC. 2010 Vol. 56(12). P. 934-942.

4. Lupanov V.P. Ranolazin at ischemická choroba srdiečka// Racionálna farmakoterapia v kardiológii. - 2012 . - T. 8, č. 1. - S. 103-109.

5. Wilson S.R. Scirica B.M. Braunwald E. a kol. Pozorovania účinnosti ranolazinu u pacientov s chronickou angínou z randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazin for Less Ischemia in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes) 36 Trial // J. Am. Zb. kardiol. 2009 Vol. 53(17). S. 1510-1516.

6. Di Monaco. Sestito A. Pacient s chronickou ischemickou chorobou srdca. Úloha ranolazínu v liečbe stabilnej angíny pectoris // Eur. Rev. Med. Pharmacol. sci. 2012. Zv. 16(12). P. 1611-1636.

7 Timmis A.D. Chaitman B.R. Crager M. Účinky ranolazínu na toleranciu cvičenia a HbA1c u pacientov s angínou a cukrovkou // Eur. Srdce J. 2006. Vol. 27. S. 42-48.

8. Gayet J-L. Paganelli F. Conen-Solal A.F. Aktualizácia liečby stabilnej angíny pectoris // Arch. Cardiovasc. Dis. 2011 Vol. 104. S. 536-554.

9. Horinaka S. Použitie Nicorandilu pri kardiovaskulárnych ochoreniach a jeho optimalizácia // Drogy. 2011 Vol. 71, č. 9. S. 1105-1119.

10. Lupanov V.P. Maksimenko A.V. Ochranná ischémia v kardiológii. Formy kondicionovania myokardu (prehľad) // Cardiovasc. terapia a prevencia. - 2011. - č. 10 ods. - S. 96-103.

11. Lupanov V.P. Použitie nikorandilu, aktivátora draslíkových kanálov, pri liečbe pacientov s ischemická choroba srdiečka// Príručka lekára polikliniky. - 2011. - č. 8. - S. 44-48.

12. Študijná skupina IONA. Účinok nikorandilu na koronárne príhody u pacientov so stabilnou angínou: Randomizovaná štúdia vplyvu Nicorandilu na angínu (IONA) // Lancet. 2002 Vol. 359. S. 1269-1275.

13. Kardiovaskulárna prevencia. Národné odporúčania VNOK // Cardiovasc. terapia a prevencia. - 2011. - č. 10 ods. 6; App.2. - S. 57.

14. Tendera M. Borer J.S. Tardif J.C. Účinnosť inhibície I(f) ivabradínom v rôznych subpopuláciách so stabilnou angínou pectoris // Cardiol. 2009 Vol. 114(2). S. 116-125.

15. Aronov D.M. Arutyunov G.P. Belenkov Yu.N. Odsúhlasený názor odborníkov na vhodnosť použitia cytoprotektora myokardu trimetazidín (Preductal MB) v komplexnej liečbe pacientov s chronickými formami ischemická choroba srdiečka// Kardiosomatika. - 2012. - T. 3, č. 2. - C. 58-60.

16. Lupanov V.P. Trimetazidín MB u pacientov s ischemická choroba srdce (recenzia) // Consilium Med. - 2010. - T. 12, č. 1. - C. 5-11.

17. Ciapponi A. Pizarro R. Harrison J. Trimetazidine pre stabilnú angínu pectoris // Cochrane Database Syst. Rev. 2005: CD003614.

18. Aronov D.M. Lupanov V.P. ateroskleróza a koronárne choroba srdiečka. Druhé vydanie, prepracované. - M. Triada X, 2009. - 248 s.

Národné smernice pre prevenciu, diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie

#image.jpg Stiahnuť vo formáte .pdf (600 Kb) >>

Odporúčania boli vypracované odborníkmi Celoruskej vedeckej kardiologickej spoločnosti v roku 2001 a schválené na ruskom národnom kardiologickom kongrese 11. októbra 2001. Druhá revízia odporúčaní bola vykonaná v roku 2004.

Výbor odborníkov pre vypracovanie odporúčaní pre diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie: Belousov Yu.B. (Moskva), Borovkov N.N. (Nižný Novgorod), Boytsov S.A. (Moskva), Britov A.N. (Moskva), Volkova E.G. (Čeljabinsk), Galyavič A.S. (Kazaň), Glezer M.G. (Moskva), Grinshtein Yu.I. (Krasnojarsk), Zadionchenko V.S. (Moskva), Kalev O.F. (Čeljabinsk), Karpov R.S. (Tomsk), Karpov Yu.A. (Moskva), Kobalava Zh.D. (Moskva), Kukharchuk V.V. (Moskva), Lopatin Yu.M. (Volgograd), Makolkin V.I. (Moskva), Mareev V.Yu. (Moskva), Martynov A.I. (Moskva), Moiseev V.S. (Moskva), Nebieridze D.V. (Moskva), Nedogoda S.V. (Volgograd), Nikitin Yu.P. (Novosibirsk), Oganov R.G. (Moskva), Ostroumová O.D. (Moskva), Olbinskaya L.I. (Moskva), Oshchepkova E.V. (Moskva), Pozdnyakov Yu.M. (Žukovskij), Storozhakov G.I. (Moskva), Khirmanov V.N. (Petrohrad), Chazova I.E. (Moskva), Shalaev (Tyumen), Shalnova S.A. (Moskva), Shestakova M.V. (Ryazan), Shlyakhto E.V. (Petrohrad), Yakushin S.S. (Rjazaň).

Drahí kolegovia!

Druhá verzia národných odporúčaní na prevenciu, diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie, ako aj prvá, je výsledkom spoločnej práce odborníkov zo všetkých regiónov Ruska. Tieto odporúčania vychádzajú z nových údajov, ktoré sa objavili od zverejnenia prvej verzie v roku 2001. Na základe výsledkov rozsiahlych medzinárodných štúdií reflektujú aktuálne problémy v klasifikácii artériovej hypertenzie, formulácii diagnózy, ako napr. ako aj algoritmy lekárskej taktiky. Odporúčania sú stručným a jasným súhrnom súčasných prístupov k prevencii, diagnostike a liečbe artériovej hypertenzie; sú určené predovšetkým na použitie v praktickom zdravotníctve. All-Russian Scientific Society of Cardiology dúfa, že zavedenie vylepšených odporúčaní účinne zmení stav problému diagnostiky a liečby arteriálnej hypertenzie v Rusku k lepšiemu.

prezident Celoruskej vedeckej spoločnosti kardiológie,

Akademik RAMS

R. G. Oganov

Úvod

Od zverejnenia prvých ruských odporúčaní v roku 2001 o prevencii, diagnostike a liečbe hypertenzie sa nahromadili nové údaje, ktoré si vyžadujú revíziu odporúčaní. V tejto súvislosti bola na podnet sekcie artériovej hypertenzie VNOK a s podporou Prezídia VNOK vypracovaná a prerokovaná druhá revízia Národných smerníc pre prevenciu, diagnostiku a liečbu artériovej hypertenzie. Zúčastnili sa na nich známi ruskí špecialisti. Na kongrese kardiológov v Tomsku bola oficiálne schválená druhá revízia odporúčaní.

Arteriálna hypertenzia (arteriálna hypertenzia) v Ruskej federácii, rovnako ako vo všetkých krajinách s rozvinutou ekonomikou, je jedným z naliehavých medicínskych a sociálnych problémov. Je to spôsobené vysokým rizikom komplikácií, vysokou prevalenciou a nedostatočnou kontrolou v populačnom meradle. V západných krajinách je krvný tlak správne kontrolovaný u menej ako 30 % populácie a v Rusku u 17,5 % žien a 5,7 % mužov s hypertenziou. Výhody zníženia krvného tlaku boli preukázané nielen množstvom veľkých, multicentrických štúdií, ale aj reálnym predlžovaním dĺžky života v západnej Európe a USA.

Druhá verzia odporúčaní vychádzala z európskych smerníc pre kontrolu hypertenzie (2003). Charakteristickým znakom druhej verzie, podobne ako predchádzajúcej, je, že v súlade so súčasnými ustanoveniami uvedenými v najnovších európskych usmerneniach sa hypertenzia považuje za jeden z prvkov individuálneho stratifikačného systému kardiovaskulárneho rizika. AH je pre svoj patogenetický význam a možnosť regulácie jednou z najdôležitejších zložiek tohto systému. Takýto prístup k pochopeniu podstaty a úlohy hypertenzie ako rizikového faktora môže v skutočnosti znížiť KVO a úmrtnosť v Rusku.

Zoznam skratiek a konvencií

A - angiotenzín

AV blokáda - atrioventrikulárna blokáda

AG - arteriálna hypertenzia

BP - krvný tlak

AIR - agonisty I 1 -imidazolínových receptorov

AK - antagonisty vápnika

ACS - pridružené klinické stavy

ACTH - adrenokortikotropný hormón

AO - abdominálna obezita

ARP – aktivita renínu v krvnej plazme

BA - bronchiálna astma

BAB - beta-blokátory

ACE inhibítory – inhibítory konvertujúce angiotenzín

enzým

IHD – ischemická choroba srdca

MI - infarkt myokardu

IMM LV - hmotnostný index myokardu ľavej komory

BMI - index telesnej hmotnosti

TIA - prechodný ischemický záchvat

Ultrazvuk - ultrasonografia

FA - fyzická aktivita

FK - funkčná trieda

FN - fyzická aktivita

RF - rizikové faktory

CHOCHP – chronická obštrukčná choroba pľúc

CNS – centrálny nervový systém

EKG - elektrokardiogram

EchoCG - echokardiografia

Definícia

Termín "arteriálna hypertenzia" sa týka syndrómu zvýšeného krvného tlaku pri "hypertenzii" a "symptomatickej arteriálnej hypertenzii".

Termín "hypertenzia" (AH), ktorý navrhol G.F. Lang v roku 1948, zodpovedá konceptu „esenciálnej hypertenzie“ používanému v iných krajinách.

Hypertenzia sa bežne chápe ako chronické ochorenie, ktorého hlavným prejavom je hypertenzia, nesúvisiaca s prítomnosťou patologických procesov, pri ktorých je zvýšenie krvného tlaku spôsobené známymi, v moderných podmienkach často eliminovanými príčinami („symptomatická artériová hypertenzia “). Vzhľadom na skutočnosť, že AH je heterogénne ochorenie, ktoré má pomerne odlišné klinické a patogenetické varianty s výrazne odlišnými mechanizmami vývoja v počiatočných štádiách, pojem "arteriálna hypertenzia" sa vo vedeckej literatúre často používa namiesto pojmu "hypertenzia" .

Diagnostika

Diagnóza a vyšetrenie pacientov s hypertenziou sa vykonávajú v prísnom poradí v súlade s nasledujúcimi úlohami:

- stanovenie stability a stupňa zvýšenia krvného tlaku;

- vylúčenie symptomatickej hypertenzie alebo identifikácia jej formy;

- posúdenie celkového kardiovaskulárneho rizika;

• identifikácia ďalších rizikových faktorov KVO a klinických stavov, ktoré môžu ovplyvniť prognózu a účinnosť liečby; určenie konkrétnej rizikovej skupiny u pacienta;

diagnostiku POM a posúdenie ich závažnosti.

Diagnóza hypertenzie a následné vyšetrenie zahŕňa nasledujúce kroky:

• opakované merania krvného tlaku;
• zber anamnézy;
• fyzické vyšetrenie;
• laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu: jednoduchšie v prvej fáze a komplexné v druhej fáze vyšetrenia.

  Pravidlá merania krvného tlaku

  Presnosť merania krvného tlaku a teda záruka diagnózy hypertenzie, určenie jej stupňa závisí od dodržiavania pravidiel merania krvného tlaku.

  Na meranie krvného tlaku sú dôležité nasledujúce podmienky:

  Aktualizované usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti (2013) pre manažment koronárnej choroby srdca a kardiovaskulárnych chorôb u pacientov s diabetes mellitus

  Zhrnutie. Urobili sa zmeny v štandardoch pre diagnostiku a liečbu pacientov s ischemickou chorobou srdca

  Účastníci kongresu Európskej kardiologickej spoločnosti, ktorý sa konal od 31. augusta do 4. septembra 2013 v holandskom Amsterdame, mali možnosť v krátkosti si prezrieť aktualizované Smernice pre diagnostiku a liečbu stabilnej koronárnej choroby srdca (ICHS), ako aj na manažment pacientov s diabetes mellitus alebo prediabetes a sprievodnou kardiovaskulárnou patológiou.

  Oba dokumenty boli prezentované 1. septembra 2013 počas stretnutia Európskej kardiologickej spoločnosti a obsahujú nasledujúce informácie pre európskych kardiológov:

  • u pacientov so stabilným ochorením koronárnej artérie hrá funkčná zložka koronárnej vaskulárnej choroby významnejšiu úlohu ako predtým pri stentovaní v porovnaní so závažnosťou angiografických údajov;
  • hodnotenie predtestovej pravdepodobnosti (PTP) diagnostiky ischemickej choroby srdca bolo aktualizované, aby zahŕňalo modernejšie ukazovatele v porovnaní s 34-ročným pravidlom predpovede bolesti na hrudníku Diamond and Forrester;
  • u starších pacientov s diabetes mellitus a kardiovaskulárnou patológiou sú kritériá na kontrolu glykémie trochu oslabené v prospech kvality života pacientov;
  • u pacientov s diabetes mellitus a CAD s mnohopočetným ochorením koronárnych artérií je liečba bypassom koronárnej artérie liečbou voľby, ale ak pacient uprednostňuje stentovanie, mali by sa umiestniť elučné stenty.

  Odporúčania zvyšujú dôležitosť PTT pre diagnostiku stabilnej ICHS, keďže bol vyvinutý „nový súbor parametrov pravdepodobnosti pred testom“. Rovnako ako predtým, sú založené na údajoch Diamond a Forrester z roku 1979. V porovnaní s rokom 1979 sa však výskyt stenózy koronárnej artérie u pacientov s anginou pectoris výrazne znížil. Nové kritériá pre PTP sa však stále zameriavajú na charakterizáciu anginóznej bolesti (typická angína oproti atypickej angíne oproti neanginóznej retrosternálnej bolesti), vek a pohlavie pacienta.

  Napríklad u pacienta s podozrením na ochorenie koronárnej artérie pri použití nových kritérií, ako boli prezentované v prezentácii na kongrese, v PTT<15% следует искать другие причины и рассмотреть вероятность функциональной коронарной болезни. При средних значениях ПТВ (15%–85%) пациенту следует провести неинвазивное обследование. Если ПТВ высокая - >85%, stanoviť diagnózu ochorenia koronárnych artérií. Pacienti so závažnými symptómami alebo „klinickým prejavom naznačujúcim vysokorizikovú koronárnu anatómiu“ sa majú liečiť podľa pokynov.

  Smernice tiež zvyšujú profil moderných zobrazovacích technológií, najmä zobrazovania srdcovej magnetickej rezonancie a koronárnej počítačovej tomografie (CTA), avšak s potrebou triezvého a kritického prístupu. Podľa autorov nových Smerníc sa pokúsili vytvoriť mierne konzervatívny dokument, ale „nie taký konzervatívny ako American Guidelines z roku 2012 a nie taký progresívny ako odporúčania NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)“ 2010“.

  Podľa pokynov by sa koronárna CTA mala zvážiť pri stabilnej CAD ako alternatíva k zobrazovacím stresovým technológiám u pacientov so strednými hodnotami PTT pre stabilnú CAD s očakávanou vysokou kvalitou zobrazovacích údajov. Malo by sa zvážiť aj u pacientov so strednými hodnotami PTT pre stabilnú CAD po nepresvedčivej záťažovej elektrokardiografii alebo zobrazovacom záťažovom teste a u pacientov s kontraindikáciami na záťažové testovanie, ak sa očakáva získanie kompletného diagnostického obrazu s koronárnou CTA.

  Členovia pracovnej skupiny pre prípravu Odporúčaní sa zameriavajú aj na prítomnosť troch „zakazujúcich“ odporúčaní (ІІІС): nehodnotiť kalcifikáciu u asymptomatických pacientov; nevykonávajte koronárnu CTA u asymptomatických pacientov ako skríningový test; nevykonávajte koronárnu CTA s vysokou pravdepodobnosťou vaskulárnej kalcifikácie.

  Pozoruhodné je aj možno agresívnejšie ustanovenie v porovnaní s americkými smernicami z roku 2012, že každý pacient, ktorý hľadá lekársku pomoc pre bolesť na hrudníku, by mal mať pri prvom kontakte v pokoji echokardiogram.

  Usmernenia tiež uvádzajú, že mikrovaskulárna angína a vazospazmus sú oveľa bežnejšími príčinami angíny, ako sa doteraz predpokladalo. Problém je podľa autorov v tom, že väčšina lekárov sa domnieva, že ochorenie koronárnych artérií a najmä angina pectoris sú stavy spôsobené stenózou koronárnych artérií. Čo je samozrejme pravda, ale nevyčerpáva všetky možné príčiny rozvoja ochorenia.

  Kongres predstavil aj aktualizované odporúčania pre liečbu stabilného ochorenia koronárnych artérií.

  Mnohí pacienti sú odosielaní do katetrizačných laboratórií bez akýchkoľvek príznakov ischémie. Srdcová katetrizácia, ako metóda dostupná v týchto laboratóriách, sa používa na meranie prietoku krvi v koronárnych artériách – takzvaná frakčná rezerva prietoku krvi. Metóda na stanovenie hemodynamicky vhodného ochorenia koronárnych artérií v neprítomnosti dôkazu ischémie je klasifikovaná ako trieda I, dôkaz úrovne A. Na charakterizáciu vaskulárnych lézií možno zvážiť intrakoronárny ultrazvuk alebo optickú koherentnú tomografiu (CRI trieda II, úroveň B). účinnosť stentovania.

  Smernice tiež prispeli k veľmi napätej diskusii medzi chirurgmi a intervenčnými kardiológmi, ktorí súperili o pacientov odoslaných na koronárnu revaskularizáciu. Formulované sú jasné špecifické odporúčania, väčšinou na základe skóre SYNTAX, ktoré kategorizuje pacientov podľa závažnosti ochorenia koronárnych artérií, vzhľadom na anatómiu koronárnej lézie.

  Napríklad u pacientov s klinicky významnou stenózou hlavnej ľavej koronárnej artérie - zahŕňajúcej iba jednu cievu - by sa mala pre kmeňové alebo stredné lézie vykonať perkutánna koronárna intervencia (PCI), ak sú však vaskulárne lézie lokalizované distálne od bifurkácie, koncílium rozhodnutie odborníkov o výbere predmetu PCI alebo bypass koronárnej artérie ako možnosti liečby. Pri multivaskulárnych léziách by sa mala použiť stupnica SYNTAX s hodnotami<32 необходимо консилиумное решение, при значениях >33 by sa mala vykonať operácia koronárneho bypassu.

  V usmerneniach nie sú žiadne významné zmeny týkajúce sa medikamentóznej liečby stabilnej koronárnej choroby srdca, okrem zahrnutia troch liekov, ktoré debutovali ako antianginózne lieky: ranolazín, nikorandil a ivabradín – všetky ako lieky druhej línie.

  Novinkou v usmerneniach pre pacientov s diabetes mellitus s kardiovaskulárnou patológiou alebo vysokým kardiovaskulárnym rizikom sú prístupy k terapii zamerané na pacienta: menej agresívna kontrola glykémie u starších pacientov a zjednodušená diagnostika, ktorá sa zameriava na stanovenie glykovaného hemoglobínu alebo glukózy v krvi nalačno, so zálohou pomocou glukózového tolerančného testu len v „prípadoch neistoty“.

  Pozornosť sa sústreďuje aj na výhody bypassu koronárnej artérie ako metódy prvej voľby pri rozhodovaní o tom, či vykonať revaskularizáciu v porovnaní s PCI, ktorá je v posledných rokoch preferovaná.

  Je zrejmé, že zníženie kardiovaskulárneho rizika prostredníctvom kontroly glykémie trvá pomerne dlho. Podľa autorov by pri liečbe pacientov vo veku 70–80 rokov s viacerými komorbiditami mal lekár, ktorý má v úmysle trochu sprísniť kontrolu glykémie u tejto skupiny pacientov, jasne pochopiť ciele, ktoré chce dosiahnuť. Sprísnenie glykemickej kontroly je často spojené so zvýšením frekvencie epizód hypoglykémie a zhoršením kvality života s mnohými obmedzeniami v každodennom živote pacienta. Prísna kontrola glykémie potrebná na kardioprotekciu a retinoprotekciu nemá význam, ak sú pacienti neustále v stave hypoglykémie.

  Mimoriadne dôležitý je podľa autorov individuálny prístup k pacientovi s diskusiou o vhodnosti alebo nežiadosti pre pacienta určitých obmedzení spojených s liečbou. Tento prístup si vyžaduje otvorenú a úprimnú diskusiu s pacientom o všetkých možných možnostiach liečby a spôsoboch dosiahnutia terapeutických cieľov. S pribúdajúcim vekom pacienti menej často dodržiavajú prísnu kontrolu glykémie, berúc do úvahy všetky ťažkosti, ktoré ju sprevádzajú. Kvalita života je kategória, ktorú by praktizujúci nemali ignorovať.

  Ďalšou skupinou pacientov, ktorým by prospela menej agresívna kontrola glykémie, sú pacienti s dlhodobým diabetes mellitus a autonómnou neuropatiou. Takíto pacienti spravidla strácajú schopnosť pociťovať príznaky hypoglykémie a ak sa tento stav rozvinie, stávajú sa zraniteľnejšími voči jej negatívnym účinkom. Preto prísna kontrola glykémie nekompenzuje riziko vzniku hypoglykemických stavov u tejto kategórie pacientov.

  Čo sa týka revaskularizácie, autori Guidelines sa domnievajú, že nedávno publikované výsledky štúdie FREEDOM presvedčivo preukázali benefity bypassu koronárnych artérií u pacientov s diabetes mellitus s CAD v porovnaní s PCI, a to aj pri použití eluujúcich stentov. Zmeny v aktualizovaných usmerneniach teda riešia výhody kompletnej revaskularizácie vykonaním bypassu s použitím arteriálnych štepov, ak je to možné, v porovnaní s PCI. Pacient sa môže rozhodnúť podstúpiť procedúru PCI, avšak v takýchto prípadoch by mal byť pacient informovaný o rozdieloch v morbidite a dokonca mortalite niekoľko rokov po bypasse a zavedení stentu.