Komplikácie OX v prednemocničnom štádiu. Akútny koronárny syndróm (AKS): liečba, pohotovostná starostlivosť, diagnostika, symptómy, prevencia

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://allbest.ru

ŠTÁTNA AUTONÓMNA ODBORNÁ VZDELÁVACIA INŠTITÚCIA BAŠKORTOSTANSKEJ REPUBLIKY „SALAVAT MEDICAL CLLEGE“

KURZOVÁ PRÁCA

AKÚTNY KORONÁRNY SYNDRÓM

Účinkuje Shavyrova Inna Sergeevna

Študent odboru 31.02.01

Skupiny 401 F

Šéf WRC

Artamonov Dmitrij Viktorovič

Salavat 2015

Úvod

Napriek pokrokom v liečbe srdcovo-cievnych ochorení, vrátane vzniku veľkého množstva účinných liekov, zavedeniu angioplastiky do rozšírenej klinickej praxe resp. chirurgické metódy liečby, KVO naďalej pretrváva hlavný dôvod chorobnosť a úmrtnosť vo svete, ktorá si ročne vyžiada 17 miliónov životov.

Prvé miesto v štruktúre úmrtnosti na choroby obehovej sústavy zaujíma ischemickej choroby srdiečka. V materiáloch WHO je charakterizovaná ako epidémia 21. storočia, ktorá je hlavným problémom kliniky vnútorných chorôb. Každý rok v Ruská federácia Evidovaných je 166 000 prípadov akútneho koronárneho syndrómu. Úmrtnosť dosahuje 39 %, pričom nemocničná úmrtnosť je od 12 do 15 %.

Približne 50 % zomrie v priebehu prvých 15 minút;

IN posledné roky sa rozšíril pojem "akútny koronárny syndróm". Zahŕňa akútne varianty ochorenia koronárnych artérií: nestabilnú angínu pectoris, infarkt myokardu (s a bez elevácie ST segmentu). Keďže nestabilná angína pectoris a infarkt myokardu sú na klinike nerozoznateľné, pri prvom vyšetrení pacienta, po zaznamenaní EKG, sa stanoví jedna z dvoch diagnóz.

Akútny koronárny syndróm slúži ako predbežná diagnóza, umožňuje záchranárovi určiť poradie a naliehavosť vykonania diagnostických a terapeutických opatrení. Hlavným zámerom zavedenia tohto konceptu je potreba využívania aktívnych metód liečby (trombolytická terapia) až do obnovenia konečnej diagnózy (prítomnosť alebo absencia veľkofokálneho infarktu myokardu).

Konečná diagnóza konkrétneho variantu akútneho koronárneho syndrómu je vždy retrospektívna. V prvom prípade je vznik infarktu myokardu s vlnou Q veľmi pravdepodobný, v druhom je pravdepodobnejší: nestabilná angína alebo rozvoj infarktu myokardu bez vlny Q. Rozdelenie akútneho koronárneho syndrómu na dve možnosti je primárne nevyhnutné na včasné začatie cielených terapeutických opatrení: elevácia ST segmentu indikuje vymenovanie trombolytík a pri akútnom koronárnom syndróme bez elevácie ST trombolytiká nie sú indikované. Treba poznamenať, že počas vyšetrenia pacientov možno zistiť „neischemickú“ diagnózu, napríklad pľúcnu embóliu, myokarditídu, disekciu aorty, neurocirkulačnú dystóniu alebo dokonca extrakardiálnu patológiu, napr. akútne ochorenia brušná dutina.

Vzhľadom na zložitosť patogenézy, individuálne charakteristiky organizmu, ako aj meniaci sa podiel každého rizikového faktora v procese progresie a rozvoja akútneho koronárneho syndrómu je výber racionálneho plánu prevencie a diferenciálnej diagnostiky náročnou úlohou. . Táto okolnosť mimoriadne sťažuje predpovedanie výsledku ochorenia a optimalizáciu liečby pacienta.

Relevantnosť tejto práce je daná skutočnosťou, že problém AKS je jednou z hlavných príčin invalidity a smrti medzi pracujúcou populáciou. Dochádza k nárastu úmrtí, vzhľadom na počet úmrtí v prednemocničnom štádiu, v súvislosti s tým je mimoriadne dôležitá úloha záchranára pri diagnostike a poskytovaní prvej pomoci. zdravotná starostlivosť pacientov s AKS.

Ciele výskumu:

Relevantnosť tejto práce je daná skutočnosťou, že problém AKS je jednou z hlavných príčin invalidity a smrti medzi pracujúcou populáciou. Dochádza k nárastu úmrtí v dôsledku počtu úmrtí v prednemocničnom štádiu.

Pacienti, ktorí zomreli na infarkt myokardu počas prvých 24 hodín:

Približne 50 % zomrie v priebehu prvých 15 minút;

Asi 30% - do 15-60 minút;

Asi 20% - do 1-24 hodín.

Cieľ štúdie: identifikovať úlohu záchranára v prednemocničnom štádiu v manažmente pacientov s AKS.

Predmet štúdie: pacienti s AKS v prednemocničnom štádiu.

Študijný predmet: AKS v prednemocničnom štádiu.

Výskumná hypotéza:

Ciele výskumu:

1. Preštudovať taktiku manažmentu pacientov s AKS v prednemocničnom štádiu podľa údajov z literatúry.

2. Identifikovať prípady AKS na oddelení pohotovosti mesta Salavat v roku 2014.

3. Analyzovať štatistické údaje AKS na pohotovostnom oddelení mesta Salavat, porovnať prípady nestabilnej angíny pectoris a infarktu myokardu, určiť model vývoja syndrómu podľa pohlavia, veku, sezónnosti a času.

4. Určiť úlohu záchranára v prednemocničnom štádiu pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti pre AKS.

Výskumné metódy. Zadržané komparatívna analýzaštatistické údaje o odvolaniach na OSMP mesta Salavat pre akútny koronárny syndróm. Bolo zistených 710 prípadov ochorenia. Štatistické spracovanie údajov bolo realizované na osobnom počítači pomocou aplikácií Microsoft Office (Word, Excell).

1. Teoretická časť

Akútny koronárny syndróm-- kolektívny koncept, ktorý zahŕňa stavy spôsobené akútnou progresívnou ischémiou myokardu.

ACS bez elevácie segmentu ST:

Nestabilná angína:

1. prvá angina pectoris;

2. progresívna angina pectoris;

3. Spontánna angina pectoris;

4. Variantná angína (Prinzmetal);

Infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu;

Diferenciálna diagnostika medzi týmito dvoma stavmi sa na SMP neuskutočňuje, preto sú spojené pojmom „akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu“

ACS s eleváciou segmentu ST:

infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu v prvých hodinách ochorenia a následným vznikom Q vlny, ktorá sa zvažuje samostatne.

Etiológia

Dôvody pre rozvoj ACS	Popis faktorov rozvoja AKS
Ateroskleróza koronárnych tepien (95 - 97%)	Pri kompletnej trombotickej oklúzii koronárnej artérie vzniká transmurálny IM (Q-vlna MI). Pri tvorbe parietálneho trombu vzniká netransmurálny IM (MI bez Q vlny).
Ťažký a dlhotrvajúci spazmus koronárnych artérií	Môže spôsobiť IM u ľudí v mladom a strednom veku, bez poškodenia tepien aterosklerotickými plátmi.
o rôzne choroby vnútorné orgány(nie je to forma ochorenia koronárnej artérie, ale komplikácia hlavného procesu)	S aortálnym srdcovým ochorením - v dôsledku relatívnej koronárnej insuficiencie; S infekčnou endokarditídou - v dôsledku tromboembolizmu v koronárnych artériách; Pri reumatickej horúčke a iných patológiách spojivové tkanivo- v dôsledku zápalových lézií koronárnych artérií; S DIC a inými krvnými ochoreniami sprevádzanými poruchou hemokoagulácie - v dôsledku trombózy nezmenených koronárnych artérií.

Patogenéza

V patogenéze IM má vedúcu úlohu zastavenie prietoku krvi do oblasti srdcového svalu, čo vedie k poškodeniu myokardu, jeho nekróze a zhoršeniu životnosti periinfarktovej zóny.

Nekróza myokardu sa prejavuje resorpčno-nekrotickým syndrómom (údaje laboratórny výskum, zvýšenie telesnej teploty) potvrdzujú údaje EKG. Spôsobuje dlhotrvajúci bolestivý syndróm, môže sa prejaviť rozvojom arytmií a srdcových blokov a transmurálnou nekrózou - ruptúrami srdca alebo akútnou aneuryzmou.

Nekróza myokardu, porušenie stavu peri-infarktovej zóny prispievajú k zníženiu mŕtvice a minútových objemov srdca. Klinicky sa to prejavuje rozvojom akútneho zlyhania ľavej komory - pľúcnym edémom a (alebo) kardiogénnym šokom. Ten je sprevádzaný prudkým poklesom prívodu krvi do životne dôležitých orgánov, čo vedie k narušeniu mikrocirkulácie, hypoxii tkaniva a akumulácii metabolických produktov.

Metabolické poruchy v myokarde spôsobujú závažné srdcové arytmie, často končiace fibriláciou komôr.

Pokles koronárneho prietoku krvi, ku ktorému dochádza počas kardiogénneho šoku, ďalej prispieva k zníženiu pumpovacej funkcie srdca a zhoršuje priebeh kardiogénneho šoku, pľúcneho edému, hlavných príčin smrti pri IM.

Klasifikáciainfarkt myokardu

Podľa množstva nekrózy:	Q-vlna MI (transmurálna, makrofokálna). IM bez Q vlny (malé fokálne, subendokardiálne).
S prietokom:	Primárny IM - pri absencii anamnestických a inštrumentálnych znakov IM v minulosti. Recidivujúci IM - keď sa objavia nové oblasti nekrózy v priebehu 72 hodín až 4 týždňov po rozvoji IM (vznik nových ložísk nekrózy v prvých 72 hodinách IM nie je recidívou, ale rozšírením zóny IM). · Opakovaný infarkt myokardu – nie je spojený s primárnou nekrózou myokardu a vyvíja sa v zásobe iných koronárnych artérií v obdobiach presahujúcich 4 týždne od začiatku predchádzajúceho infarktu myokardu. IM s protrahovaným priebehom (s dlhým obdobím záchvatov bolesti, oneskorenými reparačnými procesmi).
Podľa lokalizácie:	MI prednej steny ľavej komory: Predná priehradka; Predný vrchol; Anterolaterálna; Vysoká predná časť; Široko rozšírené predné. MI zadnej steny ľavej komory: Zadná bránica alebo nižšia; Zadný bazálny; Široko rozšírené zadné. Infarkt myokardu pravej komory (veľmi zriedkavé).
Podľa období:	Akútne - od 30 minút do 2 hodín od začiatku IM. Akútne – do 10 dní od vzniku IM. Subakútna - od 10. dňa IM do ukončenia 4-8 týždňov. · Postinfarkcia - po 4-8 týždňoch IM až do 2 - 6 mesiacov.
Klinické možnosti pre vznik IM:	Bolestivé alebo anginózne (status anginosus); astmatik (status asthmaticus); Abdominálny alebo gastralgický (status stomachis); arytmické; cerebrálne; Bezbolestné (nízko-symptomatické); S atypickou lokalizáciou bolesti.

2. Klinický obraz

Klinika AKS v prednemocničnom štádiu sa prejavuje najakútnejším obdobím infarktu myokardu (čas medzi objavením sa prvých príznakov akútnej ischémie myokardu a objavením sa známok jeho nekrózy). V tomto období sú morfologické zmeny srdcového svalu stále reverzibilné a pri včasnej trombolýze je možné obnovenie koronárneho prietoku krvi.

Klinické varianty akútneho infarktu myokardu.

	Anginózna bolesť nezávislá od držania tela a polohy telo, od pohybu a dýchania, odolné voči dusičnanom. Bolesť má tlakový, dusivý, pálivý alebo trhavý charakter s lokalizáciou za hrudnou kosťou, v celej prednej hrudnej stene s možným ožiarením do ramien, krku, paží, chrbta, epigastrickej oblasti. Je charakterizovaná kombináciou s hyperhidrózou, ťažkou celkovou slabosťou, bledosťou kože, nepokojom, motorickým nepokojom.
Brucho	Kombinácia bolesti v epigastriu s dyspeptickými príznakmi: nevoľnosť, vracanie, ktoré neprináša úľavu, čkanie, grganie, prudké natiahnutie brucha. Možné ožarovanie bolesti chrbta, napätia brušnej steny a bolesti pri palpácii v epigastriu
Atypická bolesť	Bolestivý syndróm - má atypickú lokalizáciu (napríklad iba v oblastiach ožiarenia: hrdlo a dolná čeľusť, ramená, ruky atď.)
Astmatický	Záchvat dýchavičnosti (pocit nedostatku vzduchu je ekvivalentom anginy pectoris), ktorý je prejavom akútneho srdcového zlyhania (srdcová astma alebo pľúcny edém)
arytmický	Prevládajú poruchy rytmu

Charakteristika bolesti typický ONI:

Atypické formy akútneho koronárneho syndrómu:

3. Komplikácie

Srdcové arytmie a poruchy vedenia.

Akútne srdcové zlyhanie.

Kardiogénny šok.

Mechanické komplikácie: praskliny (medzikomorové septum,

voľná stena ľavej komory), oddelenie chord mitrálnej chlopne,

odlúčenie alebo dysfunkcia papilárnych svalov).

Perikarditída (epistenokarditída a Dresslerov syndróm).

Predĺžený alebo opakujúci sa záchvat bolesti, postinfarktová angina pectoris.

4. Diagnostika a poradenstvo od záchranára

V prvom rade by sa mali vylúčiť iné príčiny syndrómu bolesti.

ma vyžadujúce okamžitú pomoc a hospitalizáciu:

Akútna disekcia aorty

prasknutie pažeráka,

akútna myokarditída,

Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu.

Pred príchodom posádky sanitky:

1. Položte pacienta s mierne zdvihnutou hlavou.

2. Absolútny pokoj na lôžku.

3. Poskytnite teplo a pokoj.

4. Podávajte pacientovi nitroglycerín pod jazyk (1-2 tablety alebo sprej 1-2 dávky), v prípade potreby dávku opakujte po 5 minútach.

5. Ak záchvat bolesti trvá viac ako 15 minút, nechajte pacienta rozžuť 160-325 mg kyseliny acetylsalicylovej.

6. Nájdite lieky, ktoré pacient užíva, EKG zhotovené skôr a ukážte ich personálu ZZS.

7. Nenechávajte pacienta bez dozoru.

Kedy začal záchvat bolesti na hrudníku? Ako dlho to trvá?

Aká je povaha bolesti? Kde je lokalizovaný a je tam ožiarenie?

Boli nejaké pokusy zastaviť útok nitroglycerínom?

Závisí bolesť od držania tela, polohy tela, pohybu a dýchania? (žiadna ischémia myokardu)

Aké sú podmienky pre vznik bolesti (fyzická aktivita, vzrušenie, ochladenie a pod.)?

Vyskytli sa záchvaty (bolesť alebo dusenie) počas? fyzická aktivita(chôdza), prinútili ich zastaviť, ako dlho vydržali (v minútach), ako reagovali na nitroglycerín? (Prítomnosť námahovej angíny pectoris zvyšuje pravdepodobnosť akútneho koronárneho syndrómu)

Podobá sa skutočný útok na pocity, ktoré vznikli pri fyzickej námahe, pokiaľ ide o lokalizáciu alebo povahu bolesti?

Stali ste sa častejšie, bolesti sa v poslednej dobe zintenzívnili? Zmenila sa tolerancia cvičenia, zvýšila sa potreba dusičnanov?

Existujú nejaké rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení: fajčenie, arteriálnej hypertenzie, cukrovka hypercholesterol alebo triglyceridémia? (Rizikové faktory málo pomáhajú pri diagnostike infarktu myokardu, ale zvyšujú riziko komplikácií a/alebo smrti)

stupňa Všeobecná podmienka a vitálnych funkcií: vedomie, dýchanie, krvný obeh.

Vizuálne posúdenie: bledá pokožka, vysoká vlhkosť, špecifikujte prítomnosť opuchu krčných žíl – prognosticky nepriaznivý príznak.

Vyšetrenie pulzu, výpočet srdcovej frekvencie (tachykardia, bradykardia).

Výpočet dychovej frekvencie: zvyšujúca sa dýchavičnosť je prognosticky nepriaznivý príznak.

Meranie krvného tlaku na oboch ramenách: hypotenzia je nepriaznivý prognostický príznak.

Perkusie: prítomnosť zvýšenia hraníc relatívnej srdcovej tuposti (kardiomegália).

Palpácia (nemení intenzitu bolesti): posúdenie úderu na vrchole, jeho lokalizácia.

Auskultácia srdca a krvných ciev (hodnotenie tónov, prítomnosť hluku):

Prítomnosť III srdcového zvuku alebo prítomnosť IV srdcového zvuku;

Výskyt nového srdcového šelestu alebo zvýšenie existujúceho.

Auskultácia pľúc: vlhký chrapot - prognosticky nepriaznivý príznak.

Treba mať na pamäti, že v mnohých prípadoch fyzické vyšetrenie neodhalí abnormality.

koronárny ischemický infarkt angina pectoris

5. Inštrumentálny výskum

EKG diagnostika. EKG - znaky v ACS

	oblúkový vzostup segmentu ST konvexné nahor, splývajúce s kladným zubom .
	oblúkový vzostup segmentu ST konvexné nahor, meniace sa na negatívny zub T.
	oblúková depresia segmentu ST vydutina nadol, splývajúca s kladným zubom T.
	vzhľad patologického zuba Q a zníženie amplitúdy zuba R.
	zmiznutie zubov R a formovanie QS.
	negatívny symetrický zub T.

Laboratórna diagnostika.

Pri akútnom koronárnom syndróme sa študuje hladina biomarkerov infarktu myokardu (troponín, MB-kreatínfosfokináza, myoglobín). V podmienkach ambulancie je možné využiť súpravy na expresnú diagnostiku zvýšených hladín troponínu v krvi.

EKG príznaky akútneho IM (pri absencii LVH a LBBB):

Lokalizácia IM podľa patologických znakov na EKG:

lokalizácia MI	EKG zvody so známkami IM
MI predného septa	I, aVL, V 1 - V 3
anteropapické
Anterolaterálna	Ja, a.V.L. V 5 - V 6
Vysoká strana
spoločné predné	I, aVL, V1-V6. Obloha – predná (A)
Zadná bránica (dolná)	III, II, aVF, cez oblohu - podradné (I)
zadný bazálny	V 7 - V 9, cez oblohu - Dorsalis (D)
spoločné zadné	II, III, aVF, V 5 - V 9 cez oblohu - I a D

Troponín je kontraktilný proteín v kardiomyocytoch, ktorý sa bežne v krvi nezisťuje. Pozitívny výsledok rýchle vyšetrenie troponínov potvrdí infarkt myokardu, ale treba mať na pamäti, že hladiny troponínu môžu byť zvýšené aj pri iných stavoch (napr. PE).

Negatívny výsledok túto diagnózu nevylučuje, pretože troponín je zaregistrovaný v krvi len niekoľko hodín po nástupe ischémie. Preto by sa mal troponínový test opakovať po 6-8 hodinách v nemocnici a ak je jeho hladina opäť v norme, potom sa vyskytla nestabilná angína.

6. Liečba

Poloha pacienta: leží na chrbte s mierne zdvihnutou hlavou.

Nitroglycerín pod jazyk v tabletách (0,5 – 1 mg), aerosól alebo sprej (0,4 – 0,8 mg alebo 1 – 2 dávky) na srdcovú úľavu a úľavu syndróm bolesti. V prípade potreby a normálna úroveň AD - opakovanie každých 5-10 minút.

Kombinácia kyseliny acetylsalicylovej a klopidogrelu je indikovaná pre všetkých pacientov. Kyselina acetylsalicylová (ak si ju pacient neužil sám pred príchodom záchranky) žuť 250 mg. Liečivo sa rýchlo a úplne vstrebáva, po 30 minútach dosahuje maximálny účinok, inhibuje agregáciu krvných doštičiek a má analgetický účinok, znižuje úmrtnosť na infarkt myokardu. Kontraindikácie: precitlivenosť, erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu v akútnom štádiu, gastrointestinálne krvácanie, disekcia aorty, hemoragická diatéza, "aspirínová" astma, portálna hypertenzia, gravidita (I a III trimestre). Clopidogrel (Plavix) 300 mg nasycovacia dávka.

Kyslíková terapia - inhalácia zvlhčeného kyslíka sa vykonáva pomocou masky alebo cez nosový katéter rýchlosťou 3-5 l / min.

Na zmiernenie bolesti je indikované použitie narkotických analgetík.

Zrieďte morfín 1 ml 1 % roztoku v 20 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného (1 ml výsledného roztoku obsahuje 0,5 mg účinnej látky) a intravenózne podajte vo frakciách 4 – 10 ml (alebo 2 – 5 mg ) každých 5 -15 minút, kým sa syndróm bolesti a dýchavičnosť neodstránia alebo kým vedľajšie účinky(hypotenzia, útlm dýchania, vracanie). celková dávka<20 мг. При побочных эффектах морфина (гипотония и брадикардия) - вводят Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5-1,0 мг внутривенно, при угнетении дыхания -Налоксона гидрохлорид (0,04% раствор) 0,4мг/1млвнутривенно медленно за 3-5 минут, при необходимости повторно через 15 минут эту же дозу, при тошноте и рвоте - Метоклопрамид (0,5% раствор - 2-4 мл) 10-20 мг внутримышечно или внутривенно.

Nitroglycerín - 10 ml 0,1% roztoku sa zriedi v 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (koncentrácia 100 mg / ml) a vstrekne sa intravenózne za stálej kontroly krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Pri použití automatického dávkovača je počiatočná rýchlosť podávania 5-10 mcg / min; pri absencii dávkovača je počiatočná rýchlosť 2-4 kvapky za minútu, ktorá sa môže postupne zvyšovať až na maximálnu rýchlosť 30 kvapiek za minútu (alebo 3 ml/min). Infúzia sa zastaví, keď SBP klesne.<90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

Infarkt myokardu s eleváciou segmentuST v dvoch alebo viacerých zvodoch alebo s blokádou ľavej vetvy Hisovho zväzku

Zdvíhanie segmentov ST označuje akútnu oklúziu koronárnej artérie a ischémiu myokardu, takže obnovenie prietoku krvi v dôsledku rozpustenia trombu (trombolýza) môže zabrániť alebo znížiť nekrózu oblasti srdcového svalu, ktorá stratila prísun krvi.

Ak celkový čas od vzniku bolesti na srdci po prevoz pacienta do nemocnice môže presiahnuť 60 minút, potom by sa mala vyriešiť otázka prednemocničného použitia trombolytík.

Technika trombolýzy:

Trombolytické lieky sa podávajú iba cez periférne žily, pokusy o katetrizáciu centrálnych žíl sú neprijateľné; vylúčiť intramuskulárne injekcie.

Streptokináza - 1,5 milióna IU sa podáva intravenózne počas 30-60 minút. Heparín sodný sa nepodáva, stačí užiť kyselinu acetylsalicylovú.

Altepláza 15 mg IV bolus, potom 0,75 mg/kg (maximálne 50 mg) počas 30 minút, potom 0,5 mg/kg (maximálne 35 mg) počas 60 minút. Okrem kyseliny acetylsalicylovej je potrebné intravenózne podať sodnú soľ heparínu 60 mg/kg (maximálne 4000 jednotiek). Účinnosť alteplázy je porovnateľná so streptokinázou. Použitie alteplázy je rozumné u pacientov, ktorí v minulosti dostávali streptokinázu.

Účinnosť trombolytickej terapie sa hodnotí podľa poklesu segmentu ST o 50 % počiatočnej elevácie v priebehu 1,5 hodiny a objavenie sa reperfúznych arytmií (zrýchlený idioventrikulárny rytmus, ventrikulárny extrasystol atď.)

Komplikácie trombolytickej liečby:

Arteriálna hypotenzia počas infúzie - zdvihnite nohy pacienta, znížte rýchlosť infúzie.

Alergická reakcia (zvyčajne na streptokinázu) - prednizolón 90 - 150 mg IV bolus, s anafylaktickým šokom - epinefrín 0,5 - 1 ml 0,1% roztoku v / m.

Krvácanie z miest vpichu – miesto vpichu stlačte na 10 minút. Nekontrolované krvácanie – zastavenie podávania trombolytík, transfúzia tekutín, prípustné je užitie kyseliny aminokaprónovej 100 ml 5% roztoku na kvapkanie na 60 minút. Recidíva bolestivého syndrómu - nitroglycerín v / v kvapkaní.

Reperfúzne arytmie – liečba ako pri poruchách rytmu a vedenia inej etiológie – v prípade potreby kardiopulmonálna resuscitácia, kardioverzia a pod.

Mŕtvica. Algoritmus na rozhodovanie o trombolýze:

Akútny koronárny syndróm bez elevácie segmentuST alebo infarkt myokardu s eleváciou segmentuST keď trombolytická liečba nie je možná

Antikoagulanciá sa používajú na zabránenie šírenia existujúceho trombu a vzniku nového. Pamätajte, že antikoagulanciá na pozadí hypertenznej krízy sú kontraindikované.

Heparín sodný - IV bolus 60 IU / kg (4000-5000 IU). Akcia sa rozvinie o niekoľko minút neskôr intravenózne podanie, trvá 4-5 hodín.Možné vedľajšie účinky: alergické reakcie, pocit tepla na chodidlách, bolesti a cyanóza končatín, trombocytopénia, krvácanie a krvácanie. Kontraindikácie: precitlivenosť, krvácanie, erozívne a ulcerózne lézie tráviaceho traktu, ťažká arteriálna hypertenzia, ochorenia prejavujúce sa zvýšenou krvácavosťou (hemofília, trombocytopénia a pod.), kŕčové žily pažeráka, chronické zlyhanie obličiek, nedávne chirurgické zákroky na očiach, mozgu, prostaty, pečene a žlčových ciest, stav po punkcii miechy. Používajte opatrne u osôb trpiacich polyvalentnými alergiami a počas tehotenstva.

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré majú antikoagulačné a antitrombotické účinky, majú nižší výskyt závažných vedľajších účinkov a sú vhodné na použitie, sú uznávané ako životaschopná alternatíva k nefrakcionovanému heparínu.

Vápnik nadroparín (fraxiparín) - s / c, dávka 100 IU / kg (čo zodpovedá 45-55 kg 0,4-0,5 ml; 55-70 kg - 0,5-0,6 ml; 70-80 kg - 0,6-0,7 ml; 80- 100 kg - 0,8 ml; viac ako 100 kg - 0,9 ml). Počas injekcie obsahu jednodávkovej injekčnej striekačky do podkožného tkaniva brucha má pacient ležať. Ihla sa vsunie zvisle po celej dĺžke do hrúbky kože, vložená do záhybu medzi palcom a ukazovákom. Kožný záhyb sa nenarovná až do konca injekcie. Po injekcii sa miesto vpichu nemá trieť. Kontraindikácie – pozri „Heparín sodný“ vyššie.

Na zníženie spotreby kyslíka myokardu, zníženie oblasti infarktu myokardu je indikované použitie b-blokátorov. Vymenovanie b-blokátorov v prvých hodinách a ich následné dlhodobé užívanie znižuje riziko úmrtia.

Propranolol (neselektívny b-adrenergný blokátor) - intravenózne, pomaly injekčne 0,5-1 mg, je možné opakovať rovnakú dávku po 3-5 minútach, kým srdcová frekvencia nedosiahne 60 za minútu pod kontrolou krvného tlaku a EKG. Kontraindikované pri arteriálnej hypotenzii (SBP<100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

Ak sa vyskytnú komplikácie, liečia sa.

Kardiogénny šok: vazopresory (katecholamíny).

Pľúcny edém: dať pacientovi zvýšenú polohu, odvodnenie - diuretiká, podľa svedectva vazopresorov.

Srdcové arytmie a poruchy vedenia vzruchu: pri nestabilnej hemodynamike – kardioverzia; pri ventrikulárnych arytmiách je liekom voľby amiodarón; s bradyarytmiou - Atropín sulfát 0,1% roztok 0,5-1,0 mg intravenózne.

Zvracanie a nevoľnosť: Metoklopramid (0,5% roztok - 2-4 ml) 10-20 mg intramuskulárne alebo intravenózne.

Indikácie pre hospitalizáciu

Infarkt myokardu alebo akútny koronárny syndróm je silnou indikáciou na hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na kardioresuscitáciu. Najmenšie podozrenie na ischemickú genézu bolesti na hrudníku, dokonca aj pri absencii charakteristických elektrokardiografických zmien, by malo byť dôvodom na okamžitý transport pacienta do nemocnice. Preprava sa vykonáva v ľahu na nosidlách s mierne zdvihnutým hlavovým koncom.

Bežné chyby aplikácií

Trojstupňová analgetická schéma: ak je sublingválny nitroglycerín neúčinný, narkotické analgetiká sa prechádzajú na narkotické analgetiká až po neúspešnom pokuse zmierniť bolesť kombináciou nenarkotického analgetika (analgín © [INN: metamizol sodný]) s antihistaminikom liečivo (difenhydramín © [INN: difenhydramín]).

Zavedenie liekov v / m, pretože znemožňuje následné vykonávanie fibrinolýzy a prispieva k falošným výsledkom pri štúdiu hladiny kreatínfosfokinázy.

Použitie myotropných antispazmikík.

Použitie atropínu na prevenciu vagomimetických účinkov morfínu.

Profylaktické podávanie lidokaínu.

Použitie dipyridamolu, aspartátu draselného a horečnatého.

Spôsoby aplikácie a dávky liekov v štádiu aplikácie SMP

Nitroglycerín (napríklad nitrocor), tablety 0,5 a 1 mg; aerosól 0,4 mg v 1 dávke.

Dospelí: pod jazyk 0,5-1 mg tablety alebo sublingválna inhalácia 0,4-0,8 mg (1-2 dávky). V prípade potreby opakujte po 5 minútach.

Nitroglycerín (nitroglycerín), 0,1% roztok v 10 ml ampulkách (1 mg/ml).

Dospelí: intravenózne kvapkanie - 10 ml 0,1% roztoku zriedeného v 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​rýchlosť podávania je 5-10 mcg / min (2-4 kvapky za minútu) za stálej kontroly krvného tlaku a srdcovej frekvencie . Rýchlosť podávania sa môže postupne zvyšovať až na maximálne 30 kvapiek za minútu (alebo 3-4 ml/min).

Tablety kyseliny acetylsalicylovej (aspirín) po 50, 100, 300 a 500 mg.

Dospelí: 100-300 mg denne.

Propranolol (napríklad anaprilín, obzidan) 0,1% roztok v 5 ml ampulkách (1 mg / ml).

Dospelí: v / do pomaly injekčne 0,5-1 mg (0,5-1 ml).

Morfín (hydrochlorid morfínu) 1% roztok v 1 ml ampulkách (10 mg/ml).

Dospelí: zrieďte 1 ml v 20 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného a aplikujte intravenózne vo frakciách 4-10 ml každých 5-15 minút, kým sa neodstráni syndróm bolesti a dýchavičnosť, alebo kým sa neobjavia vedľajšie účinky (arteriálna hypotenzia, depresia dýchanie, vracanie).

Streptokináza (streptáza), lyofilizát na infúzny roztok v injekčných liekovkách s objemom 1,5 milióna IU.

Dospelí: 1,5 milióna IU podaných IV počas 60 minút.

Altepláza (actilyse) - lyofilizát na infúzny roztok v injekčných liekovkách s obsahom 50 mg.

Dospelí: 15 mg IV bolus, potom 0,75 mg/kg (maximálne 50 mg) počas 30 minút, potom 0,5 mg/kg (maximálne 35 mg) počas 60 minút.

Heparín sodný (napríklad heparín) 5 000 IU / ml v 5 ml ampulkách. Vápnik nadroparín (fraxiparín) 9,5 tisíc IU (anti-Xa) / ml, jednodávkové striekačky 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 a 1,0 ml.

45-55 kg - 0,4-0,5 ml;

55-70 kg -- 0,5-0,6 ml;

70-80 kg - 0,6-0,7 ml;

80-100 kg -- 0,8 ml;

Viac ako 100 kg -- 0,9 ml.

Analýza počtu prípadov AKS na oddelení urgentného príjmu za obdobie 2012-2014:

Ryža. 1. Kvantitatívna analýza prípadov AKS na oddelení pohotovosti za obdobie 2012-2014

Počas sledovaného obdobia bolo identifikovaných 1367 prípadov AKS. Z toho je 36% prípadov v roku 2014, 33% - v roku 2013 je 31% v roku 2012.

Ryža. 2. Kvantitatívna analýza prípadov IM a NS

Analýza prípadov IM a NS:

Medzi AKS v roku 2014 bol IM 32% prípadov, NS - 68%; za rok 2013 MI - 29 %, NS - 71, za rok 2014 MI - 28 %, NS - 72 %.

Hostené na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

Srdcová ischémia. Stav myokardu v rôznych variantoch akútneho koronárneho syndrómu. Výskyt ťažkej anginy pectoris. Príčiny zvýšených hladín troponínu. Definícia akútneho infarktu myokardu. podmienky pre trombolytickú liečbu.

prezentácia, pridané 18.11.2014


U pacienta sa vyvinie angína pectoris, infarkt myokardu. Patogenetické aspekty akútneho koronárneho syndrómu. Charakteristické zmeny na elektrokardiografii v závislosti od lokalizácie. Metódy na obnovenie prietoku krvi. Mechanizmus účinku protidoštičkových látok.

prezentácia, pridané 03.02.2015


Invazívna a konzervatívna stratégia v liečbe akútneho koronárneho syndrómu, vplyv dysfunkcie obličiek na jej vznik. Kritériá pre infarkt myokardu a jeho klasifikácia, ruské národné usmernenia pre liečbu a prevenciu.

prezentácia, pridané 23.10.2013


Príčiny akútneho poklesu koronárnej perfúzie. Nedostatočný prísun kyslíka do myokardu. Hlavné formy akútneho koronárneho syndrómu. Klasifikácia podľa hĺbky lézie, lokalizácie, štádia, závažnosti priebehu. Prvýkrát angina pectoris.

prezentácia, pridané 20.02.2017


Patogenéza akútneho koronárneho syndrómu, jeho klasifikácia. Druhy plakov. Patogenetické aspekty AKS elevácie ST segmentu, obraz koronárneho lôžka. Hodnotenie prítomnosti klinických príznakov naznačujúcich "nestabilitu" stavu pacienta.

prezentácia, pridané 15.10.2015


Etiopatogenéza akútneho koronárneho syndrómu. Faktory určujúce prognózu AKS. Laboratórna diagnostika infarktu myokardu. Obmedzenie zóny ischemického poškodenia. Odporúčania pre ambulantnú fázu. Diagnóza pri akútnom srdcovom zlyhaní.

abstrakt, pridaný 1.10.2009


Úmrtnosť na akútny koronárny syndróm vo svete. Posúdenie rizika nepriaznivého výsledku u pacienta prijatého s podozrením naň. Vedúci patogenetický mechanizmus akútneho koronárneho syndrómu, jeho symptómy, patogenéza, rizikové faktory a diagnostika.

prezentácia, pridané 25.02.2016


Akútne koronárne syndrómy sú zhoršením stabilného priebehu ischemickej choroby srdca a klinicky sa prejavujú vznikom infarktu myokardu, rozvojom nestabilnej anginy pectoris alebo náhlou smrťou. Anamnéza a hlavné sťažnosti v tejto patológii.

prezentácia, pridané 28.03.2017


Klasifikácia, mechanizmus vývoja akútneho koronárneho syndrómu. Druhy plakov. Vyhodnotenie klinických príznakov naznačujúcich "nestabilitu" stavu pacienta. Príčiny bolesti na hrudníku. Terapeutická taktika v ACS. Metódy na obnovenie prietoku krvi.

prezentácia, pridané 27.04.2016


Klasifikácia a dynamika foriem akútnej ischémie myokardu. Štúdium mechanickej únavy vláknitej membrány. Hlavné fázy vývoja trombocytárnej hemostázy. Koncept, klinické formy a metódy diagnostiky nestabilnej anginy pectoris.

Uskutočniť kompletné vyšetrenie pacienta s podozrením na AKS v prednemocničnom štádiu je náročné z dôvodu nedostatku času, nedostatku potrebného vybavenia a závažnosti stavu obete. Zároveň je navrhovaný algoritmus celkom uskutočniteľný, je potrebný na výber správnej taktiky liečby, ako aj na prípravu pacienta na terapiu v prednemocničnom štádiu:

1. Stanovenie dychovej frekvencie, srdcovej frekvencie, AT, saturácie krvi O 2 .

2. Registrácia EKG v 12 zvodoch.

3. Monitorovanie EKG v celom štádiu liečby a transportu pacienta.

4. Zabezpečte pripravenosť na možnú defibriláciu a KPR.

5. Poskytnutie intravenózneho prístupu.

6. Krátka história pozorovania, fyzické vyšetrenie (pozri prílohu 1).

Sťažnosti. Existuje niekoľko možností klinického nástupu GCS:

Predĺžená (viac ako 20 minút) anginózna bolesť v pokoji;

Výskyt ťažkej angíny po prvý raz v živote (III. funkčná trieda podľa klasifikácie Kanadskej spoločnosti pre kardiovaskulárne choroby);

Nedávna destabilizácia predtým stabilnej angíny pectoris a zvýšenie aspoň na funkčnú triedu III (progresívna angína)

Postinfarktová angína.

Typickým klinickým príznakom kortikosteroidov je bolesť alebo ťažoba na hrudníku, vyžarujúca do ľavej ruky, krku alebo čeľuste, môže byť intermitentná (zvyčajne niekoľko minút) alebo pretrvávajúca (viac ako 20 minút), môže byť sprevádzaná potením, nevoľnosťou, bolesť brucha, dýchavičnosť, mdloby .

Predĺžený záchvat bolesti v oblasti srdca sa pozoruje u 80 % pacientov (obr. 3.2), zvyšné varianty vývoja GCS predstavujú 20 %.

Pomerne časté sú atypické varianty priebehu GCS, ktoré sa prejavujú bolesťami v epigastrickej oblasti, dyspepsiou, dýkovitými bolesťami na hrudníku, pleurálnymi bolesťami alebo zvyšujúcou sa dýchavičnosťou. Najmä tieto varianty GCS sú častejšie pozorované u mladých (25-40 rokov) a starších (nad 75 rokov) pacientov s diabetes mellitus, chronickým zlyhaním obličiek, demenciou a u žien.

Pri zbere histórie choroby, je potrebné stanoviť presný čas od začiatku záchvatu bolesti na hrudníku a jeho trvanie; povaha bolesti, jej lokalizácia a ožarovanie; predchádzajúce pokusy o zmiernenie bolesti nitroglycerínom; podmienky, za ktorých dochádza k bolesti, jej spojenie s fyzickým, psycho-emocionálnym stresom; prítomnosť záchvatov bolesti alebo udusenia pri chôdzi, ktoré ich prinútili zastaviť, ich trvanie v minútach, došlo k účinku užívania nitroglycerínu; porovnajte intenzitu, frekvenciu výskytu, povahu a lokalizáciu anginózneho záchvatu alebo dusenia s pocitmi, ktoré vznikli skôr počas cvičenia, tolerancie cvičenia alebo zvýšenej potreby nitrátov.

Nezabudnite uviesť: pacient užíva lieky denne; pacient užil lieky pred príchodom BE (W) MD; prítomnosť rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení (arteriálna hypertenzia, fajčenie, diabetes mellitus, hypercholesterolémia) prítomnosť sprievodných ochorení: poruchy srdcového rytmu, cerebrovaskulárna príhoda,

Ryža. 3.2.

onkologické ochorenia, peptický vredžalúdka a dvanástnika, ochorenia krvi a prítomnosť krvácania v minulosti, operácie, CHOCHP a podobne; mať alergické reakcie na lieky.

o fyzické vyšetrenie nemusia nastať žiadne zmeny. Základom diagnostiky a liečby môžu byť príznaky srdcového zlyhania alebo hemodynamické poruchy. Dôležitým cieľom fyzikálneho vyšetrenia je vylúčiť nekardiálne príčiny bolesti srdca, neischemické príčiny srdcového ochorenia (napr. pľúcna embólia, disekcia aorty, perikarditída, chlopňové ochorenie srdca) a identifikácia možných nekardiálnych príčin ako napr. ako akútne ochorenie pľúc (pneumotorax, pneumónia alebo pleurálny výpotok). Rozdiel v AT na horných a dolných končatinách, arytmický pulz, srdcové šelesty, perikardiálny rub, palpačné bolesti, útvary v dutine brušnej naznačujú iné diagnózy.

Fyzikálne vyšetrenie pacienta začína okamžitým hodnotením celkového stavu a životných funkcií: vedomie, dýchanie, krvný obeh podľa algoritmu ABCDE, v prvom rade je potrebné odstrániť zistené porušenia. Vykonajte vizuálne posúdenie farby pokožky, vlhkosti, opuchu krčných žíl. Zhodnoťte stav kardiovaskulárneho a dýchacieho systému pacienta (pulz, krvný tlak, frekvencia dýchania, auskultácia srdca a ciev, auskultácia pľúc).

Expresná registrácia elektrokardiogramu (EKG) v 12 zvodoch- toto je najdiagnostiknejšia metóda, ktorá sa používa pri podozrení na AKS, musí sa vykonať do 10 minút po príchode záchranného zdravotného vozíka. EKG by sa malo okamžite analyzovať alebo v pochybných prípadoch by sa mal signál EKG zaslať do telemetrického poradenského centra pre naliehavé problémy s interpretáciou (pozri prílohu 2).

AKS bez elevácie ST je charakterizovaný depresiou alebo prechodnou eleváciou segmentu ST a/alebo zmenami vlny T (obr. 3.3). Prítomnosť trvalej elevácie ST segmentu (> 20 min) indikuje prítomnosť GCS s eleváciou ST segmentu, je ekvivalentom AMI, ktorého taktika liečby je trochu odlišná (obr. 3.4). Počas epizód ischémie myokardu sa niekedy pozoruje prechodná blokáda nôh Hisovho zväzku, častejšie ľavej nohy alebo jej vetiev (obr. 3.5).

Ryža. 3.3.

Ryža. 3.4.

Ryža. 3.5.

Je potrebné vziať do úvahy, že štandardné EKG v pokoji neodráža dostatočne dynamickú povahu koronárnej trombózy a ischémie myokardu. Takmer 2/3 epizód nestabilnej fázy sú klinicky asymptomatické a nie sú zaznamenané na EKG, to však nevylučuje diagnózu AKS bez elevácie ST. Preto je dôležité sledovať alebo opakovať EKG v intervaloch 20-30 minút.

Stanovenie úrovne Kardiomarkery(troponín I a troponín T, CPK MB-frakcia, Mioglobín) v krvi pomocou súpravy na rýchlu diagnostiku (obr. 3.6).

V prednemocničnom štádiu je pre urgentnú diagnostiku vhodné použiť kvalitatívny imunologický test na stanovenie špecifického myokardiálneho proteínu troponín T. Pri AIM sa pozorujú dva vzostupy koncentrácie v krvi: po 2-3 hodinách a maximálny vzostup po 8-10 hodín. Normalizácia koncentrácie troponínu v krvi nastáva po 10-14 dňoch. Metóda je jednoduchá, dostupná, vysoko špecifická a umožňuje diagnostikovať IM vo včasných aj neskorých obdobiach AIM – od 10 hodín do 10 dní (obr. 3.7).

Ryža. 3.6.

Ryža. 3.7.

Srdcové troponíny hrajú hlavnú úlohu v diagnostike a stratifikácii rizika a tiež rozlišujú medzi IM bez elevácie ST a nestabilnou angínou. Pokiaľ ide o špecifickosť a citlivosť, troponíny sú lepšie ako srdcové enzýmy, ako je CPK (CPK), CPK MB frakcia a myoglobín. Zvýšenie hladiny srdcových troponínov odráža poškodenie kardiomyocytov, ktoré pri AKS bez elevácie ST segmentu môže byť spojené s distálnou embolizáciou trombami krvných doštičiek, ktoré sa tvoria v oblasti prasknutia alebo erózie aterosklerotického plátu, zvýšenie u pacientov s OKS je rizikovým faktorom aj hladina fibrinogénu a C-reaktívneho proteínu (CRP). Prognostická hodnota CRP je u pacientov s poškodením myokardu celková. Troponín T a CRP sú nezávislé markery srdcovej smrti pri dlhodobom sledovaní, ale ich prognostická hodnota sa zvyšuje, keď sa merajú spoločne, ako aj spolu s klinickými markermi.

Prítomnosť symptómov ischémie myokardu (bolesť na hrudníku, zmeny na EKG a výskyt asynergie srdcovej steny) spolu so zvýšením hladiny troponínov sú diagnostickými kritériami pre IM. Negatívny výsledok testu pri prvom vyšetrení však nestačí na vylúčenie AKS bez elevácie ST. Keďže u mnohých pacientov sa hladina troponínu zvýši po niekoľkých hodinách, pri podozrení na akútnu ischémiu myokardu je potrebné vykonať druhú analýzu po 6-9 hodinách na overenie diagnózy.

V prvom rade je potrebné vziať do úvahy prítomnosť možných život ohrozujúcich ochorení iných orgánov. Najmä pľúcnu embóliu môže sprevádzať dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a zmeny na EKG, ako aj zvýšenie hladiny srdcových biomarkerov. Na vylúčenie tohto ochorenia sa uskutočňuje expresná diagnostika hladiny D-diméru. Možné sú aj iné príčiny nekoronárneho zvýšenia troponínu, ktoré sú dôležité v diferenciálnej diagnostike. Patria sem: chronická a akútna renálna dysfunkcia; akútne a chronické závažné kongestívne srdcové zlyhanie; hypertenzná kríza; tachy alebo bradyarytmie; ťažká pľúcna hypertenzia; zápalové ochorenie srdca (myokarditída, myoperikarditída) akútne neurologické ochorenia (mŕtvica, subarachnoidálne krvácanie) disekcia aorty, insuficiencia aortálnej chlopne, hypertrofická kardiopatia; mechanické poškodenie srdca (kontúzia, ablácia, stimulácia, kardioverzia, biopsia myokardu);hypotyreóza s takotsubo kardiomyopatiou; systémové infiltratívne ochorenia (amyloidóza, hemochromatóza, sarkoidóza, sklerodermia) toxické účinky liekov (adriamycín, 5-fluóruracil, herceptín, jed) popáleniny (> 30 % povrch tela) rabdomyolýza; kriticky chorých pacientov (respiračné zlyhanie alebo sepsa).

Voľba stratégie liečby u pacientov so stanovenou diagnózou AKS určuje riziko progresie ochorenia do akútneho infarktu myokardu a smrti. Kľúčovými prvkami hodnotenia rizika, okrem veku a predchádzajúcej anamnézy ischemickej choroby srdca, je klinické vyšetrenie, vyhodnotenie EKG, biochemických parametrov a funkčného stavu ľavej komory.

6425 0

Princípy liečby nestabilnej angíny pectoris a non-Q IM Zásady liečby týchto stavov sú určené ich hlavnými podobnými patogenetickými mechanizmami – ruptúrou aterosklerotického plátu, trombózou a narušeným funkčným stavom cievneho endotelu a zahŕňajú:
. odstránenie (prevencia) následkov prasknutia plaku;
. symptomatická terapia.

Hlavné ciele liečby AKS v prednemocničnom štádiu sú:
1) včasná diagnostika srdcového infarktu a jeho komplikácií;
2) zmiernenie syndrómu bolesti;
3) protidoštičková terapia;
3) prevencia a liečba šoku a kolapsu;
4) Liečba hroziacich arytmií a ventrikulárnej fibrilácie.

Úľava od záchvatu bolesti pri akýchkoľvek prejavoch ACS. Bolesť pri AKS pôsobením na sympatický nervový systém môže nepriaznivo ovplyvniť srdcovú frekvenciu, krvný tlak a srdcovú funkciu. Preto je potrebné čo najskôr zastaviť záchvat bolesti. Pacientovi je potrebné podávať nitroglycerín pod jazyk, najlepšie vo forme spreja, môže to zmierniť bolesť, po 5 minútach sa to môže opakovať. Nie je indikovaný u pacientov so systolickým krvným tlakom pod 90 mm Hg. čl.

Súčasne sa intravenózne podáva frakčný hydrochlorid morfínu v dávke 4 až 8 mg, jeho opakované podávanie 2 mg sa môže vykonávať každých 5 minút až do úplnej úľavy od bolesti na hrudníku. Maximálna dávka je 2-3 mg na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. Morfín je indikovaný najmä pri pretrvávajúcej bolesti u mladých, fyzicky silných mužov, ktorí pijú alkohol, a u pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním.

Vedľajšie účinky morfínu (hypotenzia, bradykardia) sú extrémne zriedkavé a možno ich ľahko zastaviť zvýšením polohy nôh, zavedením atropínu a niekedy tekutiny nahrádzajúcej plazmu. U starších ľudí býva z podávania morfínu často útlm dýchacieho centra, preto im treba liek podávať v zníženej (polovičnej) dávke a opatrne. V týchto prípadoch môže byť morfín nahradený 1% roztokom promedolu.

Pri útlme dýchacieho centra sa majú podať 1 – 2 ml 0,5 % antagonistu morfínu, nalorfínu. Neuroleptoanalgetiká (fentanyl a droperidol) sú z hľadiska účinnosti úľavy od bolesti výrazne horšie ako morfín. Promedol v dávke 10-20 mg (1 ml 1-2% roztoku) sa môže použiť u pacientov starších ako 60 rokov, ako aj v prítomnosti sprievodných ochorení s bronchospastickou zložkou pri bradykardii.

Je potrebné poznamenať, že v prednemocničnom štádiu užívania drog u pacientov s AKS je potrebné vyhnúť sa intramuskulárnym a subkutánnym injekciám, ako aj perorálnemu podávaniu liekov. Intravenózna cesta podania lieku je preferovaná a najvhodnejšia z hľadiska času nástupu očakávaného účinku a bezpečnosti.

Antitrombotická terapia

Aspirín inhibuje agregáciu krvných doštičiek. Ukázalo sa, že aspirín v dávkach 75 až 325 mg/deň významne znižuje výskyt úmrtí a infarktu myokardu u pacientov s nestabilnou angínou. V prednemocničnom štádiu by sa mal pravidelný aspirín (ale nie rozpustný v žalúdku) užívať čo najskôr, jeho dávka by podľa odporúčaní odborníkov ACC / AAS mala byť 325 mg, udržiavacia dávka - 75 - 100 mg / deň. Pre rýchlejší nástup účinku ho treba žuť. Rýchlo sa vstrebáva, a preto sa jeho účinok na krvné doštičky môže prejaviť už 20 minút po požití.

Použitie tiklopidínu v núdzovom štádiu by sa malo považovať za nevhodné z dôvodu pomalého nástupu dezagregačného účinku.

V prípade potreby sa kyslíková terapia aplikuje cez nosový katéter.

Pacienti s AKS sú okamžite a starostlivo hospitalizovaní na špecializovanom oddelení.

Nesterov Yu.I.

Aktualizácia: október 2018

Pojem "akútny koronárny syndróm" sa vzťahuje na veľmi život ohrozujúcu núdzovú situáciu. V tomto prípade sa prietok krvi jednou z tepien, ktoré vyživujú srdce, zníži natoľko, že väčšia či menšia časť myokardu buď prestane normálne plniť svoju funkciu, alebo dokonca odumrie. Diagnóza je platná iba počas prvého dňa vývoja tohto stavu, zatiaľ čo lekári rozlišujú - osoba prejavila nestabilnú angínu pectoris alebo je to začiatok infarktu myokardu. Súčasne (počas vykonávania diagnózy) kardiológovia prijímajú všetky možné opatrenia na obnovenie priechodnosti poškodenej tepny.

Akútny koronárny syndróm si vyžaduje núdzovú starostlivosť. Ak hovoríme o infarkte myokardu, tak len počas prvých (od objavenia sa prvotných príznakov) 90 minút je ešte možné podať liek, ktorý rozpustí krvnú zrazeninu v tepne zásobujúcej srdce. Po 90 minútach môžu lekári len pomôcť telu všetkými možnými spôsobmi zmenšiť oblasť umierajúcej oblasti, zachovať základné životné funkcie a pokúsiť sa vyhnúť komplikáciám. Preto náhla bolesť v srdci, keď nezmizne do niekoľkých minút pokoja, aj keď sa tento príznak objavil prvýkrát, vyžaduje okamžité privolanie sanitky. Nebojte sa znieť ako alarmista a vyhľadajte lekársku pomoc, pretože nezvratné zmeny v myokarde sa hromadia každú minútu.

Ďalej zvážime, aké príznaky okrem bolesti v srdci musíte venovať pozornosť, čo je potrebné urobiť pred príchodom sanitky. Povieme aj o tom, u koho je väčšia pravdepodobnosť vzniku akútneho koronárneho syndrómu.

Trochu viac o terminológii

V súčasnosti sa akútny koronárny syndróm týka dvoch stavov, ktoré sa prejavujú podobnými príznakmi:

Nestabilná angína

Nestabilná angína je stav, pri ktorom na pozadí fyzickej aktivity alebo odpočinku dochádza k bolesti za hrudnou kosťou, ktorá má tlakový, páliaci alebo zvierací charakter. Takáto bolesť dáva čeľusti, ľavej ruke, ľavej lopatke. Môže sa prejaviť aj bolesťami brucha, nevoľnosťou.

O nestabilnej angíne sa hovorí, keď tieto príznaky alebo:

• práve vznikol (to znamená, že predtým, ako osoba vykonala záťaž bez bolesti srdca, dýchavičnosti alebo nepohodlia v bruchu);
• sa začali vyskytovať pri nižšom zaťažení;
• stať sa silnejším alebo trvať dlhšie;
• sa začali objavovať v pokoji.

V srdci nestabilnej angíny pectoris je zúženie alebo spazmus lúmenu väčšej alebo menšej tepny, ktorá vyživuje väčšiu alebo menšiu časť myokardu. Okrem toho by toto zúženie malo byť viac ako 50% priemeru tepny v tejto oblasti, alebo prekážka v ceste krvi (takmer vždy aterosklerotický plát) nie je fixovaná, ale kolíše s prietokom krvi, niekedy aj viac , niekedy menej blokuje tepnu.

infarkt myokardu

Infarkt myokardu - bez elevácie ST-úseku alebo s eleváciou ST-úseku (toto sa dá určiť len EKG). Vyskytuje sa, keď je upchatých viac ako 70% priemeru tepny, ako aj v prípade, keď „odletený“ plak, krvná zrazenina alebo tuková kvapôčka upchali tepnu na jednom alebo druhom mieste.

Akútny koronárny syndróm bez elevácie ST je buď nestabilná angína pektoris alebo infarkt bez elevácie ST. V štádiu pred hospitalizáciou v kardiologickej nemocnici sa tieto 2 stavy nerozlišujú – nie sú na to potrebné podmienky a vybavenie. Ak je na kardiograme viditeľná elevácia ST segmentu, je možné stanoviť diagnózu akútneho infarktu myokardu.

Typ ochorenia – s eleváciou ST alebo bez nej – závisí od liečby akútneho koronárneho syndrómu.

Ak je už na EKG viditeľná tvorba hlbokej („infarktovej“) Q vlny, diagnóza znie „Q-infarkt myokardu“ a nie akútny koronárny syndróm. To naznačuje, že je ovplyvnená veľká vetva koronárnej artérie a ohnisko odumierajúceho myokardu je dosť veľké (veľkofokálny infarkt myokardu). Toto ochorenie sa vyskytuje, keď je veľká vetva koronárnej artérie úplne zablokovaná hustou trombotickou hmotou.

Kedy mať podozrenie na akútny koronárny syndróm

Alarm by sa mal spustiť, ak vy alebo váš príbuzný vznesiete nasledujúce sťažnosti:

• Bolesť za hrudnou kosťou, ktorej rozloženie je znázornené päsťou, a nie prstom (to znamená, že veľká plocha bolí). Bolesť je pálivá, pečie, silná. Nie je nevyhnutne definovaný vľavo, ale môže byť lokalizovaný v strede alebo na pravej strane hrudnej kosti. Dáva na ľavú stranu tela: polovicu dolnej čeľuste, ruku, rameno, krk, chrbát. Jej intenzita sa nemení v závislosti od polohy tela, ale možno (to je typické pre syndróm elevácie ST segmentu) pozorovať niekoľko záchvatov takejto bolesti, medzi ktorými je niekoľko takmer bezbolestných „medzer“.
  Neodstraňuje sa nitroglycerínom ani podobnými liekmi. K bolesti sa pripája strach, na tele sa objavuje pot, môže sa dostaviť nevoľnosť či zvracanie.
• Dýchavičnosť, ktorý je často sprevádzaný pocitom nedostatku vzduchu. Ak sa tento príznak vyvinie ako príznak pľúcneho edému, potom sa zvýši dusenie, objaví sa kašeľ, môže sa vykašliavať ružový penivý spút.
• Poruchy rytmu, ktoré sú pociťované ako prerušenia činnosti srdca, nepríjemný pocit v hrudníku, prudké chvenie srdca proti rebrám, prestávky medzi údermi srdca. V dôsledku takýchto nerytmických kontrakcií dochádza v horšom prípade veľmi rýchlo k strate vedomia, v lepšom prípade k bolestiam hlavy a závratom.
• Bolesť môže byť pociťovaná v hornej časti brucha a môže byť sprevádzaná riedkou stolicou, nevoľnosťou a vracaním. to neprináša úľavu. Je tiež sprevádzaný strachom, niekedy - pocitom zrýchleného tepu, nerytmickou kontrakciou srdca, dýchavičnosťou.
• V niektorých prípadoch akútny koronárny syndróm môže začať stratou vedomia.
• Existuje variant priebehu akútneho koronárneho syndrómu, ktorý sa prejavuje závraty, vracanie, nevoľnosť, v zriedkavých prípadoch - fokálne príznaky (asymetria tváre, paralýza, paréza, zhoršené prehĺtanie atď.).

Upozorniť by mala aj zvýšená alebo častejšia bolesť za hrudnou kosťou, o ktorej človek vie, že sa tak prejavuje jeho angina pectoris, zvýšená dýchavičnosť a únava. O niekoľko dní alebo týždňov neskôr sa u 2/3 ľudí rozvinie akútny koronárny syndróm.

Obzvlášť vysoké riziko vzniku akútneho srdcového syndrómu u týchto ľudí:

• fajčiarov;
• ľudia s nadváhou;
• zneužívatelia alkoholu;
• milovníci slaných jedál;
• viesť sedavý životný štýl;
• nápoje na kávu;
• s poruchou metabolizmu lipidov (napríklad vysoký cholesterol, LDL alebo VLDL v profile krvných lipidov);
• s diagnózou aterosklerózy;
• so stanovenou diagnózou nestabilnej angíny;
• ak sa aterosklerotické plaky zistia v jednej z koronárnych tepien (ktoré vyživujú srdce);
• ktorí už prekonali infarkt myokardu;
• milovníci jedia čokoládu.

Prvá pomoc

Pomoc musí začať doma. V tomto prípade by prvým krokom malo byť zavolanie sanitky. Ďalej je algoritmus nasledujúci:

1. Je potrebné položiť osobu na posteľ, na chrbát, ale zároveň by mala byť zdvihnutá hlava a ramená, pričom s telom zvierajú uhol 30-40 stupňov.
2. Oblečenie a opasok musia byť rozopnuté, aby dýchanie osoby ničomu nebránilo.
3. Ak nie sú žiadne známky pľúcneho edému, podajte osobe 2-3 tablety aspirínu (Aspekard, Aspetera, Cardiomagnyl, Aspirin-Cardio) alebo klopidogrelu (t.j. 160-325 mg aspirínu). Treba ich žuť. To zvyšuje pravdepodobnosť rozpustenia krvnej zrazeniny, ktorá (sama o sebe alebo navrstvená na aterosklerotickom pláte) blokuje lúmen jednej z tepien, ktoré vyživujú srdce.
4. Otvorte vetracie otvory alebo okná (v prípade potreby je potrebné osobu zakryť): takto bude k pacientovi prúdiť viac kyslíka.
5. Ak je krvný tlak vyšší ako 90/60 mmHg, podajte osobe 1 tabletu nitroglycerínu pod jazyk (tento liek rozširuje krvné cievy, ktoré vyživujú srdce). Opakované podávanie nitroglycerínu môže byť podané ešte 2 krát, s intervalom 5-10 minút. Aj keď sa po 1-3-násobnom prijatí človek cíti lepšie, bolesť je preč, v žiadnom prípade by ste nemali odmietnuť hospitalizáciu!
6. Ak predtým osoba užívala lieky zo skupiny beta-blokátorov (Anaprilin, Metoprolol, Atenolol, Corvitol, Bisoprolol), po aspiríne by mala dostať 1 tabletu tohto lieku. Zníži potrebu kyslíka myokardu a poskytne mu príležitosť na zotavenie. Poznámka! Betablokátor sa môže podať, ak je krvný tlak vyšší ako 110/70 mmHg a pulz je vyšší ako 60 úderov za minútu.
7. Ak osoba užíva antiarytmiká (napríklad Aritmil alebo Kordaron) a pociťuje poruchu rytmu, musíte užiť túto pilulku. Paralelne s tým by mal samotný pacient pred príchodom sanitky začať hlboko a silne kašľať.
8. Po celú dobu pred príchodom sanitky musíte byť blízko osoby a sledovať jej stav. Ak je pacient pri vedomí a zažíva pocit strachu, paniky, treba ho upokojiť, ale nie spájkovať materskou dúškou valeriánou (môže byť potrebná reanimácia a plný žalúdok môže len prekážať), ale upokojiť slovami.
9. Pri kŕčoch by mala osoba v blízkosti pomôcť zabezpečiť dýchacie cesty. Aby ste to dosiahli, je potrebné, keď vezmete rohy dolnej čeľuste a oblasť pod bradou, posunúť spodnú čeľusť tak, aby spodné zuby boli pred hornými. Z tejto polohy môžete vykonávať umelé dýchanie z úst do nosa, ak spontánne dýchanie zmizne.
10. Ak osoba prestane dýchať, skontrolujte pulz na krku (na oboch stranách Adamovho jablka), a ak pulz nemá, pristúpte k resuscitácii: 30 tlak na dolnú časť hrudnej kosti (tak, aby kosť sa pohybuje nadol), po ktorom - 2 nádychy do nosa alebo úst. Spodná čeľusť sa musí držať za oblasť pod bradou tak, aby spodné zuby boli pred hornými.
11. Nájdite EKG pásky a lieky, ktoré pacient užíva, aby ste ich ukázali zdravotníckym pracovníkom. V prvom rade to nebudú potrebovať, ale budú to potrebovať.

Čo by mali robiť pohotovostní lekári?

Lekárska starostlivosť pri akútnom koronárnom syndróme začína súčasnými úkonmi:

• zabezpečenie životne dôležitých funkcií. Na tento účel sa dodáva kyslík: ak je dýchanie nezávislé, potom cez nosové kanyly, ak nedýcha, potom sa vykoná tracheálna intubácia a umelá ventilácia. Ak je krvný tlak kriticky nízky, začnú si do žily podávať špeciálne lieky, ktoré ho zvýšia;
• paralelná registrácia elektrokardiogramu. Pozerajú sa na to, či existuje ST vzostup alebo nie. Ak dôjde k vzostupu, tak ak nie je možnosť rýchleho doručenia pacienta do špecializovanej kardiologickej nemocnice (za predpokladu, že odchádzajúci tím je dostatočne personálne obsadený), môžu začať vykonávať trombolýzu (rozpustenie trombu) v podmienkach mimo nemocnice. . Pri absencii ST elevácie, keď je pravdepodobné, že zrazenina, ktorá upcháva tepnu, je „čerstvá“, ktorá sa dá rozpustiť, je pacient prevezený do kardiologickej alebo multidisciplinárnej nemocnice, kde je jednotka intenzívnej starostlivosti.
• odstránenie bolestivého syndrómu. Na tento účel sa podávajú narkotické alebo nenarkotické lieky proti bolesti;
• paralelne sa pomocou rýchlych testov (prúžky, kde nakvapká kvapka krvi a tie ukážu, či je výsledok negatívny alebo pozitívny) zisťuje hladina troponínov- markery nekrózy myokardu. Normálne by hladiny troponínu mali byť negatívne.
• ak nie sú žiadne známky krvácania, antikoagulanciá sa injikujú pod kožu: "Clexane", "Heparin", "Fraksiparin" alebo iné;
• ak je to potrebné, "Nitroglycerín" alebo "Izoket" sa podáva intravenózne;
• môžu sa tiež začať intravenózne betablokátory zníženie spotreby kyslíka myokardom.

Poznámka! Prevoz pacienta do auta a z auta je možný len v polohe na chrbte.

Dokonca aj absencia zmien EKG na pozadí sťažností charakteristických pre akútny koronárny syndróm je indikáciou hospitalizácie v kardiologickej nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti v nemocnici, ktorá má kardiologické oddelenie.

Liečba v nemocnici

1. Na pozadí pokračujúcej terapie potrebnej na udržanie vitálnych funkcií sa znovu zaznamená 10-zvodové EKG.
2. Opäť sa už (najlepšie) kvantitatívnou metódou stanovujú hladiny troponínov a iných enzýmov (MB-kreatínfosfokináza, AST, myoglobín), ktoré sú ďalšími markermi smrti myokardu.
3. Keď je segment ST zvýšený, ak neexistujú žiadne kontraindikácie, vykoná sa postup trombolýzy.
   Kontraindikácie trombolýzy sú nasledujúce stavy:
   • vnútorné krvácanie;
   • traumatické poškodenie mozgu pred menej ako 3 mesiacmi;
   • „horný“ tlak nad 180 mm Hg. alebo "nižšie" - nad 110 mm Hg;
   • podozrenie na disekciu aorty;
   • mŕtvica alebo mozgový nádor;
   • ak osoba dlhodobo užíva antikoagulačné lieky (riedidlá krvi);
   • ak došlo k poraneniu alebo akémukoľvek (aj laserovému korekčnému) chirurgickému zákroku v priebehu nasledujúcich 6 týždňov;
   • tehotenstvo;
   • exacerbácia peptického vredu;
   • hemoragické ochorenia očí;
   • posledné štádium rakoviny akejkoľvek lokalizácie, závažné stupne zlyhania pečene alebo obličiek.
4. Pri absencii elevácie ST segmentu alebo jeho poklesu, ako aj pri inverzii T vlny alebo novovzniknutej blokáde ľavého ramienka sa o otázke potreby trombolýzy rozhoduje individuálne – podľa stupnice GRACE . Zohľadňuje vek pacienta, jeho srdcovú frekvenciu, krvný tlak, prítomnosť chronického srdcového zlyhania. Pri výpočte sa berie do úvahy aj to, či pred prijatím došlo k zástave srdca, či je ST zvýšený, či sú vysoké troponíny. Podľa rizika na tejto škále kardiológovia rozhodujú, či je indikácia na terapiu rozpúšťajúcu tromby.
5. Markery poškodenia myokardu sa určujú v prvý deň každých 6-8 hodín bez ohľadu na to, či bola trombolytická terapia vykonaná alebo nie: používajú sa na posúdenie dynamiky procesu.
6. Ďalšie ukazovatele práce tela sú tiež nevyhnutne určené: hladiny glukózy, elektrolytov, močoviny a kreatinínu, stav metabolizmu lipidov. Na posúdenie stavu pľúc a (nepriamo) srdca sa robí röntgenové vyšetrenie hrudníka. Dopplerovský ultrazvuk srdca sa vykonáva aj na posúdenie prekrvenia srdca a jeho aktuálneho stavu, na predpovedanie vývoja komplikácií, ako je srdcová aneuryzma.
7. Prísny pokoj na lôžku - v prvých 7 dňoch, ak koronárny syndróm skončil rozvojom infarktu myokardu. Ak bola stanovená diagnóza nestabilnej angíny pectoris, človek môže vstať skôr - na 3-4 deň choroby.
8. Po prekonaní akútneho koronárneho syndrómu je osobe predpísané niekoľko liekov na nepretržité užívanie. Ide o inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (Enalapril, Lizinopril), statíny, lieky na riedenie krvi (Prasugrel, Clopidogrel, Aspirin-cardio).
9. Ak je to potrebné, aby sa zabránilo náhlej smrti, je nainštalovaný umelý kardiostimulátor (kardiostimulátor).
10. Po určitom čase (v závislosti od stavu pacienta a povahy zmien EKG), ak neexistujú žiadne kontraindikácie, sa vykoná štúdia, ako je koronárna angiografia. Ide o röntgenovú metódu, pri ktorej sa kontrastná látka vstrekuje cez katéter prechádzajúci cez femorálne cievy do aorty. Preniká do koronárnych artérií a farbí ich, takže lekári jasne vidia, akú priechodnosť má každý segment cievnej cesty. Ak dôjde v niektorej oblasti k výraznému zúženiu, je možné vykonať ďalšie procedúry, ktoré obnovia pôvodný priemer cievy.

Predpoveď

Celková úmrtnosť na akútne koronárne syndrómy je 20 – 40 %, pričom väčšina pacientov zomiera pred príchodom do nemocnice (mnohí na smrteľnú arytmiu, ako je komorová fibrilácia). Skutočnosť, že osoba má vysoké riziko smrti, možno povedať nasledujúcimi znakmi:

• osoba staršia ako 60 rokov;
• jeho krvný tlak klesol;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• akútne srdcové zlyhanie sa vyvinulo nad Kilipovu triedu 1, to znamená, že v pľúcach sú buď len vlhké chrapoty, alebo sa už zvýšil tlak v pľúcnici, alebo sa vyvinul pľúcny edém, alebo sa rozvinul šokový stav s poklesom v krvnom tlaku, zníženie množstva oddeleného moču, poruchy vedomia;
• osoba má cukrovku;
• srdcový záchvat vyvinutý pozdĺž prednej steny;
• osoba prekonala infarkt myokardu.

UHOL POHĽADU

LIEČBA AKÚTNEHO KORONÁRNEHO SYNDRÓMU ST-ELEVATION V ŠTÁDIU PREDNEMOCNIČNEJ STAROSTLIVOSTI

S.N. Tereščenko*, I.V. Žirov

Ruský kardiologický výskumný a výrobný komplex.

121552 Moskva, 3. ulica Čerepkovskaja, 15a

Liečba akútneho koronárneho syndrómu s eleváciou segmentu B7 v prednemocničnom štádiu lekárskej starostlivosti

S.N. Tereščenko*, I.V. Žirov

Ruský kardiologický výskumný a výrobný komplex. 121552 Moskva, 3. Cherepkovskaja ul., 15a

Rozoberá sa problematika organizácie lekárskej starostlivosti v prednemocničnom štádiu u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) a eleváciou segmentu BT Algoritmus diagnostiky a poskytovania neodkladnej starostlivosti pacientovi s AKS a elevácie segmentu BT na klinike je prezentované prednemocničné štádium. Sú uvedené potrebné metódy vyšetrenia, lieky a ich dávkach. Zdôrazňuje sa význam reperfúznej terapie ako kľúčového aspektu liečby pacientov v tejto skupine. Diskutované sú výhody a nevýhody každej z metód reperfúznej terapie a algoritmus ich výberu.

Kľúčové slová: akútny koronárny syndróm, infarkt myokardu, prednemocničné štádium, trombolytická liečba.

RFC 2010;6(3):363-369

Liečba akútneho koronárneho syndrómu s eleváciou ST segmentu v prednemocničnej starostlivosti

S.N. Tereščenko*, I. V. Žirov

Ruský kardiologický výskumný a výrobný komplex. Tretia Cherepkovskaya st. 15a, Moskva, 121552 Rusko

Diskutuje sa o podrobnostiach organizácie prednemocničnej zdravotnej starostlivosti u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) s eleváciou ST segmentu. Prezentovaný je algoritmus prednemocničnej diagnostiky a urgentnej kardiologickej starostlivosti o týchto pacientov. Uvádzajú sa potrebné metódy vyšetrenia, lieky a ich dávkovanie. Zdôrazňuje sa dôležitosť reperfúzie ako kľúčového prístupu k liečbe pacientov s AKS. Prezentované sú výhody a nevýhody reperfúznych terapeutických metód a algoritmus podľa ich výberu.

Kľúčové slová: akútny koronárny syndróm, infarkt myokardu, prednemocničná kardiologická starostlivosť, trombolytická liečba.

Rational Pharmacother. kartu. 2010;6(3):363-369

Úvod

Pod pojmom akútny koronárny syndróm (AKS) s pretrvávajúcim vzostupom v segmente 5T na EKG sa rozumie akákoľvek skupina klinických príznakov na pozadí existujúcich vzostupov v segmente BT s amplitúdou > 1 mm na EKG počas r. aspoň 20 minút, čo umožňuje podozrenie na koronárnu katastrofu.

Ihneď treba poznamenať, že termín ACS nie je diagnóza. Zavedenie ACS umožňuje špecialistovi rozpoznať prítomnosť koronárnej katastrofy, vyžaduje si jasný súbor diagnostických a liečebných metód a diktuje potrebu hospitalizácie pacienta v špecializovanej nemocnici.

Tereshchenko Sergey Nikolaevich, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia chorôb myokardu a srdcového zlyhania, RCRP Vedúci oddelenia urgentnej lekárskej starostlivosti Moskovskej štátnej univerzity medicíny a zubného lekárstva, predseda sekcie pohotovostnej kardiológie VNOK Žirov Igor Vitalievich, doktor lekárskych vied, čl. n. s. toho istého oddelenia, vedecký sekretár sekcie urgentnej kardiológie VNOK

Spolu s poškodením aterosklerotického plátu s následnou intrakoronárnou trombózou môže byť príčinou AKS prudko zvýšená potreba kyslíka v myokarde (intoxikácia kokaínom, patológia štítnej žľazy, anémia), koronárny vazospazmus a zriedkavejšie príčiny (napríklad disekcia koronárnych artérií u tehotných žien). Zároveň je viac ako 95% ACS s pretrvávajúcou eleváciou segmentu BT spojených práve s procesmi narušenia integrity plakovej membrány.

Problematika organizácie lekárskej starostlivosti v prednemocničnom štádiu u pacientov s AKS a eleváciou ST segmentu

Je známe, že takmer 50 % nepriaznivých výsledkov pri rôznych formách AKS sa vyskytuje v prvých hodinách choroby. Teda kompetentná schéma na vyšetrenie a liečbu pacienta v skoré dátumy ACS je základným kameňom úspešnej terapie. Liečba pacienta je jediný proces, ktorý začína v prednemocničnom štádiu a pokračuje

bývať v nemocnici. Na tento účel by tímy rýchlej zdravotnej pomoci a nemocnice, kde sú prijatí pacienti s AKS, mali pracovať podľa jediného algoritmu založeného na rovnakých princípoch diagnostiky a liečby a na spoločnom chápaní taktických problémov. V tomto smere doteraz používaný dvojstupňový systém poskytovania zdravotnej starostlivosti (lineárna brigáda - špecializovaná brigáda) viedol k neodôvodnenému odkladu poskytovania primeranej zdravotnej starostlivosti. Každý tím, ktorý stanovil túto diagnózu a určil indikácie a kontraindikácie vhodnej liečby, by mal zastaviť záchvat bolesti, začať antitrombotickú liečbu vrátane zavedenia trombolytík (ak sa neplánuje primárna angioplastika) a ak sa vyskytnú komplikácie - poruchy srdcového rytmu alebo akútne srdcové zlyhanie - nevyhnutná terapia vrátane kardiopulmonálnej resuscitácie.

V prednemocničnom štádiu potrebuje špecialista riešiť niekoľko praktických problémov naraz – ide o poskytovanie neodkladnej starostlivosti, hodnotenie rizika komplikácií a ich prevenciu, hospitalizáciu pacienta v cieľovej nemocnici. To všetko sa vykonáva v podmienkach nedostatku času a práce, v stresových podmienkach. Preto sú potrebné jasné diagnostické a liečebné algoritmy, ako aj vhodné vybavenie pre tím (tabuľka 1).

Je potrebné pripomenúť, že aj podozrenie na prítomnosť AKS je absolútnou indikáciou pre hospitalizáciu pacienta v nemocnici.

Vyšetrenie pacienta s AKS a eleváciou ST segmentu v prednemocničnom štádiu

Je nepochybné, že kompletné vyšetrenie pacienta s touto diagnózou v prednemocničnom štádiu je z objektívnych príčin náročné. Zároveň je navrhovaný algoritmus prakticky realizovateľný, je potrebné vyvinúť správnu taktiku liečby, ako aj pripraviť pacienta na terapiu v nemocnici (tabuľka 2).

Liečba AKS s eleváciou ST segmentu v prednemocničnom štádiu

Považujeme za vhodné reflektovať liečebný algoritmus v poradí, ktoré sa najčastejšie vyskytuje v prednemocničnom štádiu.

Anestézia

Anestézia je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej terapie AKS nielen z etických dôvodov, ale aj z dôvodu nadmernej aktivácie sympatiku pri nociceptívnej poruche.

Tabuľka 1. Vzorka vybavenia sanitného tímu na liečbu pacientov s AKS s eleváciou ST segmentu

1. Prenosný elektrokardiograf s vlastným napájaním

2. Prenosný prístroj na elektropulzovú terapiu s autonómnym napájaním a možnosťou monitorovania srdcovej činnosti

3. Súprava na kardiopulmonálnu resuscitáciu (KPR) vrátane prístroja na manuálnu ventiláciu

4. Zariadenia na infúznu terapiu vrátane infúznych púmp a perfúzorov

5. Súprava na zavedenie intravenózneho katétra

6. Kardioskop

7. Kardiostimulátor

8. Systém na diaľkový prenos EKG

9. Mobilný komunikačný systém

11. Lieky potrebné na základnú liečbu akútneho infarktu myokardu

Tabuľka 2. Predbežný algoritmus

diagnostické manipulácie v prednemocničnom štádiu u pacienta s AKS a eleváciou segmentu BT

1. Stanovenie dychovej frekvencie, srdcovej frekvencie, krvného tlaku, saturácie krvi 02

2. Registrácia EKG v 12 zvodoch

3. Monitorovanie EKG v celom štádiu liečby a transportu pacienta

4. Pripravte sa na možnú defibriláciu a KPR

5. Zabezpečenie intravenózneho prístupu

6. Krátka história pozorovania, fyzikálne vyšetrenie

NPV - frekvencia dýchacích pohybov,

HR - srdcová frekvencia

bagrovať. To vedie k zvýšenej vazokonstrikcii, zvýšeným požiadavkám myokardu na kyslík a zvýšenému stresu srdca. Ak je použitie aerosólových foriem dusičnanov neúčinné, odporúča sa okamžité intravenózne podanie hydrochloridu morfínu 2-4 mg + 2-8 mg každých 5-15 minút alebo 4-8 mg + 2 mg každých 5 minút alebo 3-5 mg až do úľava od bolesti. So systolickým krvným tlakom (BP) nad 90 mm Hg. má sa začať intravenózna infúzia nitroglycerínu v dávke 20–200 mcg/min. V prípade ťažkej úzkosti považujú európski autori za indikované intravenózne podanie malých dávok benzodiazepínov, vo väčšine prípadov však použitie opioidných analgetík dosahuje uspokojivé výsledky.

Podpora dýchania

Súčasne s anestéziou potrebujú všetci pacienti s AKS podporu dýchania. Inhalácia zvlhčeného kyslíka rýchlosťou 2-4 l/min je spojená s poklesom potreby kyslíka myokardom a závažnosťou klinických symptómov. V niektorých prípadoch sa odporúča neinvazívna ventilácia maskou, najmä v režime pozitívneho tlaku na konci výdychu (PEEP). Tento spôsob ventilácie je indikovaný najmä pri srdcovom zlyhaní, je spojený s hemodynamickým zaťažením pľúcneho obehu a korekciou hypoxémie. Neinvazívna ventilácia maskou tiež znižuje potrebu tracheálnej intubácie a mechanickej ventilácie, čo je dôležité, pretože samotná mechanická ventilácia môže nepriaznivo zmeniť hemodynamické parametre u pacienta s AKS.

Kyselina acetylsalicylová, nesteroidné protizápalové lieky, inhibítory COX-2

Absolútne všetci pacienti s AKS by mali čo najskôr užiť nárazovú dávku kyseliny acetylsalicylovej (ASA) – 160 – 325 mg neenterických foriem pod jazyk. Platnou alternatívou je použitie intravenóznej ASA (250-500 mg) a ASA vo forme rektálnych čapíkov. Kontraindikácie použitia nárazovej dávky sú aktívne gastrointestinálne krvácanie, známa precitlivenosť na ASA, trombocytopénia, závažné zlyhanie pečene. Užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) a selektívnych inhibítorov COX-2 vedie k zvýšenému riziku úmrtia, recidívy AKS, ruptúry myokardu a ďalších komplikácií. Ak sa objaví AKS, všetky lieky zo skupiny NSAID a COX-2 inhibítorov sa majú vysadiť.

V budúcnosti, na dobu neurčitú, by všetci pacienti mali dostávať nízke dávky ASA (75-160 mg) každý deň.

clopidogrel

Pridanie klopidogrelu k ASA v prednemocničnom štádiu významne zlepšuje klinické výsledky, znižuje morbiditu a mortalitu u pacientov s AKS. Dávkovanie klopidogrelu sa líši v závislosti od typu AKS a typu vykonávanej liečby (tabuľka 3).

V budúcnosti je dávka klopidogrelu 75 mg. Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby (ASA plus klopidogrel) sa tiež líši v závislosti od typu AKS a liečebného prístupu (invazívny/neinvazívny) a pohybuje sa v rozmedzí 4-52 týždňov (najmenej 4 týždne, ideálne 1 rok).

Tabuľka 3. Nasycovacie dávky klopidogrelu (podľa , so zmenami)

Rôzne klinické scenáre Nasycovacia dávka

Primárna PCI určite možná Najmenej 300 mg, najlepšie 600 mg

Vykonávanie trombolytickej liečby

Do 75 rokov

75 rokov a viac (pokiaľ nie je plánované primárne TBA)

Bez reperfúznej terapie

Do 75 rokov 300 mg

75 rokov a starší 75 mg

Reperfúzna liečba AKS s eleváciou ST

Je ťažké preceňovať význam reperfúznej terapie v prípade zvýšeného segmentu BT u pacienta s AKS. Ruské smernice pre diagnostiku a liečbu pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou BT segmentu (STEMI) na EKG uvádzajú, že základom liečby akútneho IM je obnovenie koronárneho prietoku krvi – koronárna reperfúzia. Deštrukcia trombu a obnovenie perfúzie myokardu vedie k obmedzeniu veľkosti jeho poškodenia a v konečnom dôsledku k zlepšeniu okamžitej a dlhodobej prognózy. Preto by mali byť všetci pacienti so STEMI okamžite vyšetrení, aby sa objasnili indikácie a kontraindikácie na obnovenie koronárneho prietoku krvi.

Na posúdenie významu skorého začiatku reperfúznej terapie bol zavedený pojem „zlatá hodina“: jej realizácia v prvých 2-4 hodinách môže úplne obnoviť prietok krvi v ischemickej zóne a viesť k rozvoju tzv. „prerušený“ alebo „prerušený“ infarkt myokardu.

Doteraz existujú dva spôsoby realizácie reperfúznej terapie – intervenčná intervencia (PCI) alebo trombolytická liečba (TLT).

Je potrebné poznamenať, že tieto dva spôsoby reperfúzie je možné navzájom efektívne kombinovať, čo viedlo k vzniku pojmu „farmakoinvazívna reperfúzna stratégia“ (obrázok).

V prednemocničnom štádiu je teda najdôležitejší výber počiatočnej metódy reperfúzie. Nižšie sú uvedené kritériá pre jeho výber (podľa, so zmenami):

Invazívna stratégia sa uprednostňuje, ak:

K dispozícii je 24-hodinové angiografické laboratórium a skúsený výskumník, ktorý ročne vykoná minimálne 75 primárnych PCI, pričom čas od prvého kontaktu so zdravotníckym personálom po nafúknutie balónika v CA nepresiahne 90 minút; pacient má ťažké komplikácie infarktu myokardu: kardiogénne

300 mg 75 mg

Invazívna rekanalizácia koronárnej artérie

Primárna PCI Rescue PCI Facilitated PCI

1 1 Fibrinolytikum Fibrinolytikum

Žiadne neinvazívne známky reperfúzie myokardu

Prevoz do „skúseného“ invazívneho centra

Kreslenie. Varianty reperfúznej terapie (upravené Tereshchenko S.N.)

šok, akútne srdcové zlyhanie, život ohrozujúce arytmie;

Existujú kontraindikácie trombolytickej terapie (TLT): vysoké riziko krvácania a hemoragickej mŕtvice;

Neskorá hospitalizácia pacienta: trvanie symptómov STEMI > 3 hodiny;

Existujú pochybnosti o diagnóze infarktu myokardu alebo sa navrhuje iný mechanizmus ako trombotická oklúzia na zastavenie prietoku krvi koronárnymi artériami.

Voľba v prospech TLT teda nastane, ak:

Trvanie infarktu myokardu nie je dlhšie ako 3 hodiny;

PCI nie je možná (nie je dostupné angiografické laboratórium alebo je laboratórium vyťažené, problémy s cievnym prístupom, nie je možné dopraviť pacienta do angiografického laboratória, ani zručnosť vyšetrenia

Tabuľka 4. Kontraindikácie pre TLT

vyšetrovateľ);

PCI nie je možné vykonať do 90 minút po prvom kontakte so zdravotníckym personálom a tiež vtedy, keď očakávané oneskorenie medzi prvým nafúknutím balónika v CA a začiatkom TLT presiahne 60 minút.

Podľa početných štúdií začatie reperfúznej terapie v počiatočných štádiách liečby môže výrazne zlepšiť klinické výsledky ochorenia. V tomto smere je základným kameňom úspešnej terapie možnosť prednemocničnej TLT.

Uskutočnenie TLT v prednemocničnom štádiu znamená pre pacienta významné zlepšenie prognózy a klinických výsledkov. Indikácie pre TLT sú:

Čas od začiatku anginózneho záchvatu nepresiahne 12 hodín;

Absolútne kontraindikácie

Predchádzajúca hemoragická mŕtvica alebo NMC neznámej etiológie

Ischemická cievna mozgová príhoda za posledné 3 mesiace

Nádor mozgu, primárny a metastatický

Podozrenie na disekciu aorty

Prítomnosť príznakov krvácania alebo hemoragickej diatézy (okrem menštruácie)

Významné uzavreté poranenia hlavy za posledné 3 mesiace

Zmeny v štruktúre mozgových ciev, napríklad arteriovenózna malformácia, arteriálne aneuryzmy

Relatívne kontraindikácie

Pretrvávajúca, vysoká, nedostatočne kontrolovaná hypertenzia v anamnéze

AG - v čase hospitalizácie - BP sys. >180 mmHg, diast. >110 mmHg)

Ischemická cievna mozgová príhoda staršia ako 3 mesiace

Demencia alebo intrakraniálna patológia, ktorá nie je uvedená v časti „Absolútne kontraindikácie“

Traumatické alebo dlhodobé (viac ako 10 minút) kardiopulmonálna resuscitácia alebo chirurgický zákrok v priebehu posledných 3 týždňov

Nedávne (v priebehu predchádzajúcich 2-4 týždňov) vnútorné krvácanie

Prepichnutie nestlačiteľnej cievy

Pre streptokinázu - podanie streptokinázy pred viac ako 5 dňami alebo známa alergia na ňu

Tehotenstvo

Exacerbácia peptického vredu

Užívanie nepriamych antikoagulancií (čím vyššie INR, tým vyššie riziko krvácania)

Tabuľka 5. Schéma použitia rôznych trombolytických činidiel

Alteplase IV 1 mg/kg telesnej hmotnosti (ale nie viac ako 100 mg): 15 mg bolus; následná infúzia 0,75 mg/kg telesnej hmotnosti počas 30 minút (ale nie viac ako 50 mg), potom 0,5 mg/kg (ale nie viac ako 35 mg) počas 60 minút (celkové trvanie infúzie 1,5 hodiny)

Prourokináza IV: bolus 2 000 000 IU nasledovaný infúziou 4 000 000 IU počas 30 – 60 minút

Streptokináza Intravenózna infúzia 1 500 000 IU počas 30-60 minút)

Bolus tenekteplázy IV: 30 mg hmotnosti<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 kg

Tabuľka 6. Charakteristika „ideálneho“ lieku na trombolytickú terapiu (s doplnkami a úpravami podľa autorov)

EKG ukazuje vzostup v segmente ST > 0,1 mM v najmenej 2 po sebe nasledujúcich hrudných zvodoch alebo v 2 zvodoch z končatín, alebo sa objaví LBBB;

Zavedenie trombolytík je opodstatnené súčasne, keď EKG príznaky pravý zadný IM (vysoké R vlny v pravých prekordiálnych zvodoch a depresia BT segmentu vo zvodoch V1-V4 s vzostupnou T vlnou).

Kontraindikácie TLT sú uvedené v tabuľke 4.

Celkom relevantná je otázka možnej modifikácie algoritmu TLT v prednemocničnom štádiu. Táto téma je predmetom dosť búrlivých diskusií. Najvšeobecnejšie akceptovaný názor je, že TLT v prednemocničnom štádiu by mala byť obmedzená na prvých 6 hodín od nástupu klinických príznakov a je vhodné považovať existujúce relatívne kontraindikácie za absolútne.

Vykonávanie TLT v prednemocničnom štádiu je uľahčené vytvorením špeciálnych dotazníkov, ktorých vyplnenie umožňuje špecialistovi presnejšie rozhodnúť o otázke možnosti / nemožnosti TLT v každom konkrétnom prípade. Vypracované dotazníky sú založené na indikovaní indikácií a kontraindikácií TLT, pričom každá pochybnosť alebo negatívna odpoveď hovorí v prospech odmietnutia prednemocničnej TLT.

Tabuľka 7. Porovnávacia účinnosť a

bezpečnosť tenekteplázy a alteplázy (podľa výsledkov štúdie ASSENT-2 s doplnkami a úpravami autorov)

Altepláza, n = 8488 Tenecteplase, p n = 8461

Úmrtie po 30 dňoch 6,18 % 6,165 NA

Intranemocničná ICH 0,94 % D N % t.9 0,

Nozokomiálne masívne krvácanie 5,94 % 4,66 % 0,0002

Krvné transfúzie 5,49 % 4,25 % 0,0002

nutričného štádia lekárskej starostlivosti a vyvinutého vo federálnom štátnom ústave RKNPK Rosmedtekhnologii, je uvedený v prílohe 1.

V súčasnosti sú v Ruskej federácii registrované štyri lieky na TLT pri AKS s eleváciou segmentu BT.V tabuľke 5 sú uvedené informácie o dávkach a spôsoboch podávania rôznych trombolytík.

Požiadavky na „ideálne“ trombolytické liečivo sú uvedené v tabuľke 6.

Podľa nášho názoru sú pre TLT v prednemocničnom štádiu najvýznamnejšie účinnosť, bezpečnosť a jednoduchosť použitia lieku. V tomto smere je najperspektívnejšie použitie tenekteplázy, geneticky modifikovanej formy aktivátora ľudského tkanivového plazminogénu, v prednemocničnom štádiu.

Tenektepláza je rovnako účinná ako aktivátor tkanivového plazminogénu (altepláza) a má vynikajúcu bezpečnosť (tabuľka 7).

Zároveň sa v najrizikovejšej skupine (ženy, starší ľudia, telesná hmotnosť menej ako 60 kg) pri podávaní tenekteplázy pozorovalo 57 % zníženie rizika cievnej mozgovej príhody.

Extrémne jednoduchý výber dávky na základe telesnej hmotnosti, jednoduchosť TLT s tenekteplázou - intravenózna bolusová injekcia 6-10 ml liečiva - sú ďalšou klinickou výhodou v podmienkach časovej tiesne, pôrodu a zvýšenej

Rýchly nástup účinku

Vysoká účinnosť do 60-90 minút so zlepšeným prietokom krvi (stupeň 3 na stupnici T1M1)

Nízky výskyt vedľajších účinkov (najmä krvácanie a mŕtvica)

Nízka miera reoklúzie

Jednoduché podávanie (bolus versus kontinuálna infúzia)

Jednoduchý režim dávkovania

Dobrá prognóza z dlhodobého hľadiska

Úspora zdrojov (finančných, pracovných, rozpočtových)

Tabuľka 8. Indikácie a kontraindikácie intravenóznych betablokátorov u prednemocničných pacientov s AKS

Indikácie Kontraindikácie

Tachykardia - zlyhanie srdca

Rekurentná ischémia – poruchy AV vedenia

Tachyarytmie - ťažké broncho-obštrukčné ochorenie pľúc

arteriálnej hypertenzie - zvýšené riziko rozvoj kardiogénneho šoku

stres, typický pre poskytovanie starostlivosti v prednemocničnom štádiu.

Povinným momentom pred TLT je schopnosť monitorovať stav pacienta a schopnosť včas identifikovať a korigovať možné komplikácie.

Antitrombotická terapia

heparíny

Sú štandardným článkom antikoagulačnej liečby u pacientov s AKS. Zavedenie nefrakcionovaného heparínu sa odporúča začať intravenóznou bolusovou injekciou (nie viac ako 5 000 IU pre AKS bez elevácie BT segmentu a 4 000 IU pre AKS s eleváciou BT segmentu) s ďalším prechodom na intravenóznu infúziu rýchlosťou 1 000 U/ hodinu a kontrola aktivovanej parciálnej tromboplázie steenového času každé 3-4 hodiny.

Použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou zabraňuje laboratórnej kontrole a uľahčuje režim heparínovej terapie. Medzi zástupcami skupiny je najviac študovaný enoxaparín. Ukázalo sa, že kombinované použitie enoxaparínu a trombolytickej liečby je spojené s ďalšími klinickými prínosmi pre pacienta. Okrem toho, ak je antikoagulačná liečba plánovaná na viac ako 48 hodín, potom je použitie nefrakcionovaného heparínu spojené s vysokým rizikom trombocytopénie.

Enoxaparín v neinvazívnej stratégii na liečbu AKS sa používa podľa nasledujúcej schémy: intravenózny bolus 30 mg, potom subkutánne v dávke 1 mg/kg 2-krát denne;

ki do 8. dňa choroby. Prvé 2 subkutánne dávky nemajú prekročiť 100 mg. U osôb starších ako 75 rokov sa počiatočná intravenózna dávka nepodáva a udržiavacia dávka sa zníži na 0,75 mg / kg (prvé 2 dávky by nemali prekročiť 75 mg). S klírensom kreatinínu menej ako 30 ml / min sa liek podáva s / c v dávke 1 mg / kg raz denne.

Pri invazívnom prístupe k liečbe AKS pri podávaní enoxaparínu je potrebné pamätať na nasledovné: ak po subkutánnej injekcii 1 mg/kg neuplynulo viac ako 8 hodín, ďalšie podanie nie je potrebné. Ak je toto obdobie 8-12 hodín, potom bezprostredne pred zákrokom sa má enoxaparín podať intravenózne v dávke 0,3 mg / kg.

fondaparinux

Škótske národné smernice pre liečbu AKS naznačujú potrebu okamžitého podania fondaparínu po objavení sa elektrokardiologických príznakov AKS: pacienti s AKS s eleváciou BT, ktorí nedostanú reperfúznu liečbu, by mali okamžite dostať fondaparín.

Tieto odporúčania však priamo nehovoria o potrebe podania v prednemocničnom štádiu, ale len parafrázujú slová pokynu, ktorý hovorí: odporúčaná dávka je 2,5 mg jedenkrát denne. Prvá dávka sa podáva intravenózne, všetky následné - subkutánne. Liečba sa má začať čo najskôr po stanovení diagnózy a má pokračovať 8 dní alebo do prepustenia pacienta.

Tabuľka 9. Dávky beta-blokátorov pri použití u pacientov s AKS v prednemocničnom štádiu

Dávka lieku

Metoprolol sukcinát IV 5 mg 2-3 krát s intervalom najmenej 2 minúty; prvý perorálny príjem 15 minút po intravenóznom podaní

Propranolol IV 0,1 mg/kg v 2-3 dávkach v intervaloch aspoň 2-3 minút; prvý perorálny príjem 4 hodiny po intravenóznom podaní

Esmolol IV infúzia v úvodnej dávke 0,05-0,1 mg/kg/min, po ktorej nasleduje postupné zvyšovanie dávky o 0,05

mg/kg/min každých 10-15 minút, kým sa nedosiahne účinok alebo dávka 0,3 mg/kg/min; pre rýchlejší nástup účinku je možné úvodné podanie 0,5 mg/kg počas 2-5 minút. Esmolol sa zvyčajne vysadí po druhej dávke perorálneho β-blokátora, ak sa počas ich kombinovaného užívania udrží primeraná srdcová frekvencia a krvný tlak.

Aplikácia. Kontrolný zoznam rozhodovania

lekársky paramedicínsky tím EMS o vykonaní TLT u pacienta s akútnym koronárnym syndrómom (AKS)

Skontrolujte a označte každý z indikátorov v tabuľke. Ak sú zaškrtnuté všetky políčka v stĺpci „Áno“ a žiadne v stĺpci „Nie“, potom je pacient indikovaný na trombolytickú liečbu.

Ak je v stĺpci „Áno“ čo i len jedno nezačiarknuté políčko, terapia TLT by sa nemala vykonávať a vypĺňanie kontrolného zoznamu sa môže zastaviť

"Nie naozaj"

Pacient je orientovaný, vie komunikovať Bolestivý syndróm charakteristický pre AKS a/alebo jeho ekvivalenty, trvajúci najmenej 15-20 minút, ale nie viac ako 12 hodín 12-zvodový záznam EKG Lekár/zdravotník na EKG má skúsenosti s hodnotením zmien BT segment a blokáda zväzkových vetiev na EKG (test iba v prípade absencie diaľkového hodnotenia EKG odborníkom)

Dochádza k elevácii BT segmentu o 1 mm alebo viac v dvoch alebo viacerých susedných zvodoch EKG alebo blokáda bloku ľavého ramienka, ktorú pacient predtým nemal, sú registrované lekárske odporúčania kardioresuscitátora nemocnice v reálnom čase

Počas prevozu pacienta je možnosť neustáleho monitorovania EKG (aspoň v jednom zvode), intravenóznych infúzií (katéter je nainštalovaný v kubitálnej žile) a urgentného použitia defibrilátora Vek nad 35 rokov pre mužov a nad 40 rokov u žien Systolický krvný tlak nepresahuje 180 mm Hg

Diastolický krvný tlak nepresahuje 110 mm Hg.

Rozdiel v hladinách systolického krvného tlaku nameraných na pravej a ľavej ruke nepresahuje 15 mm Hg. čl.

V anamnéze nie sú žiadne náznaky cievnej mozgovej príhody alebo inej organickej (štrukturálnej) patológie mozgu Žiadne Klinické príznaky krvácanie akejkoľvek lokalizácie (vrátane gastrointestinálneho a urogenitálneho) alebo prejavy hemoragického syndrómu Predložené lekárske dokumenty neobsahujú údaje o pacientovi, ktorý podstupuje dlhodobú (viac ako 10 minút) kardiopulmonálnu resuscitáciu alebo o prítomnosti vnútorného krvácania za posledné 2 týždne. ; pacient a jeho blízki to potvrdzujú

V predložených zdravotných dokumentoch nie sú žiadne údaje o prenesených za posledné 3 mesiace. chirurgický zákrok (aj na očiach laserom) alebo vážne poranenie s hematómami a/alebo krvácaním, pacient to potvrdzuje Predložené lekárske dokumenty neobsahujú údaje o prítomnosti tehotenstva alebo terminálnom štádiu akéhokoľvek ochorenia a údaje prieskum a vyšetrenie to potvrdzujú Predložené lekárske dokumenty neobsahujú údaje o prítomnosti žltačky, hepatitídy, zlyhania obličiek u pacienta a údaje z prieskumu a vyšetrenia pacienta to potvrdzujú.

: TLT pre pacienta ___________________________________________________________ (celé meno)

UVEDENÉ KONTRAINDIKOVANÉ (zakrúžkujte, čo je potrebné, prečiarknite, čo nie je potrebné)

Hárok vyplnil: lekár / záchranár (zakrúžkujte podľa potreby) __________________________ (celé meno)

Dátum_________________Čas______ Podpis___

Kontrolný hárok sa prenesie s pacientom do nemocnice a zapíše sa do anamnézy

Čas začatia antitrombotickej liečby u pacienta s AKS

Je potrebné zdôrazniť, že čím skôr sa začne s antitrombotickou liečbou pacienta s AKS, tým väčšia je pravdepodobnosť úspešného klinického výsledku. S užívaním protidoštičkových látok (aspirín, klopidogrel) a antikoagulancií by sa preto malo začať už v prednemocničnom štádiu.

Iné lieky

Beta blokátory

Aby sa znížila potreba kyslíka myokardom pri AKS, je potrebné predpisovať betablokátory. V prednemocničnom štádiu je vhodné použiť intravenózne formy betablokátorov ako pre rýchlosť nástupu klinického účinku, tak aj pre možnosť rýchleho poklesu účinku pri výskyte nežiaducich účinkov (tabuľky 8.9).

ACE inhibítory

Počas prvých 24 hodín od vzniku AKS je vhodné užívať lieky zo skupiny blokátorov aktivity renín-angiotenzínového systému – ACE inhibítory alebo antagonisty angiotenzínových receptorov. Začatie takejto terapie sa však odporúča až po prijatí pacienta do nemocnice.

Záver

Prednemocničné štádium liečebnej starostlivosti o pacientov s AKS a eleváciou ST segmentu je základom úspešnej liečby a priaznivej prognózy pre pacienta. Školenie špecialistov na liečebné a diagnostické algoritmy zníži kardiovaskulárnu chorobnosť a úmrtnosť v Ruskej federácii.

Literatúra

1. Diagnostika a liečba pacientov s akútnym infarktom myokardu s EKG elevácie ST. V Oganov R.G., Mamedov M.N., redaktori. Národný klinické usmernenia. Moskva: MEDI Expo; 2009.

2. Van de Werf F, Bax J., Betriu A. a kol. Manažment akútneho infarktu myokardu u pacientov s pretrvávajúcou eleváciou segmentu ST: Pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu. Eur Heart J 2008;29(23):2909-45.

3. Dudek D., Rakowski T., Dziewierz A. a kol. PCI po lytickej terapii: kedy a ako? Eur Heart J Suppl 2008; 10 (doplnok J): J15-J20.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Akútne koronárne syndrómy. Národná klinická smernica. Dostupné na http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf.

5. Chazov E.I., Boytsov S.A., Ipatov P.V. Veľká úloha. Zlepšenie technológie liečby AKS ako najdôležitejšieho mechanizmu znižovania kardiovaskulárnej úmrtnosti v Ruskej federácii. Moderné medicínske technológie 2008;(1):35-8.