Cvičenia na obnovenie Achilles po operácii. Rehabilitácia pacientov s čerstvými ruptúrami Achillovej šľachy po chirurgickej liečbe

K pretrhnutiu Achillovej šľachy dochádza buď priamym úderom do samotnej šľachy, ktorá je momentálne natiahnutá, alebo následkom svalovej kontrakcie napríklad pri skoku. Najbežnejšou možnosťou liečby trhlín je chirurgický zákrok. Prebieha aj konzervatívna metóda liečby, ale pri fixácii sadrovou dlahou nie je vždy možné dosiahnuť úplné splynutie šľachy.

Operácie by ste sa nemali báť, robí sa v celkovej anestézii. Po chirurgická intervencia noha je fixovaná sadrou alebo ortézou na dobu približne 6 týždňov. Na odporúčanie lekára začína pacient postupne zaťažovať a rozvíjať šľachu. Celý rehabilitačný program je rozdelený do niekoľkých fáz.

Prvá fáza: maximálna ochrana

V závislosti od každého konkrétneho prípadu lekár určí mieru zaťaženia operovanej a imobilizovanej končatiny. Záťaž, aj keď malá, ako aj najjednoduchšie pohyby, ktoré nie sú zamerané na strečing, musia byť prítomné, aby sa predišlo svalovej atrofii a ďalším problémom s kĺbmi. Najprv pasívne cvičenia, potom dávkovaná axiálna záťaž pomocou rotopedu a masáž jazvovej oblasti – všetky tieto aktivity sú zamerané na primárnu rehabilitáciu Achillovej šľachy.

Druhá fáza: plné zaťaženie

Cieľom druhej fázy je normalizovať chôdzu. Šesť týždňov po operácii je povolené plné axiálne zaťaženie so zvýšenou pohyblivosťou končatiny a jednoduché strečingové cvičenia. Táto rehabilitačná fáza zahŕňa chôdzu na podvodnom bežeckom páse. Cenný simulátor vám umožňuje vyvinúť normálnu chôdzu po operácii znížením axiálneho zaťaženia pri chôdzi. Pridávajú sa aj cvičenia, ako sú pohyby chodidiel vo viacerých rovinách, chôdza vzad, plantárna flexia s odporom a malé zaťaženie na posilňovacích strojoch.

Tretia fáza: posilňovanie

Účelom tretej fázy je maximálne obnovenie rozsahu pohybu. Rehabilitačný proces zahŕňa cvičenia, ako je step down, teda zostup po schodoch. Len čo sa pacient naučí 10-krát stúpať na palec, ísť dole po schodoch dozadu a kĺb sa stane plne pohyblivým, môžete prejsť na športové zaťaženie. Ak sú odporúčania správne implementované, športovci sa môžu vrátiť k športu už za približne 7-8 mesiacov.

Fyziologické procesy počas imobilizácie pre ruptúry Achillovej šľachy.

Sila vyvinutá komplexom gastrocnemius soleus jasne koreluje s prierezovou plochou jeho svalov a imobilizácia vedie k ich nevyhnutným morfologickým a fyziologickým zmenám. M. soleus je najcitlivejší na imobilizáciu, zatiaľ čo m. gastrocnemius, ktorý sa skladá z dvoch hláv, si zachováva svoju motorickú aktivitu v dôsledku štartu od stehennej kosti, ak imobilizácia neovplyvňuje kolenný kĺb, a preto podlieha menším zmenám. Okrem toho, ľudský sval soleus obsahuje relatívne väčší počet svalových vlákien typu I, ktoré sú náchylnejšie na atrofiu počas imobilizácie, keďže vlákna tohto typu sú zodpovedné za posturálny tonus a pracujú hlavne v statickej polohe. Počas imobilizácie sa svalové vretienka uvoľnia a aferentné impulzy k vláknam I. typu sa zastavia, čo vedie k ich rýchlej atrofii.

Navyše dlhotrvajúca imobilizácia ovplyvňuje nielen svaly, ale aj samotnú Achillovu šľachu. Zmeny vyplývajúce z imobilizácie sa vyskytujú ako po otvorenej operácii, tak aj po perkutánnej sutúre, ale ich závažnosť nie je rovnaká. Häggmark et al uviedli výsledky chirurgickej liečby ruptúr podkožnej Achillovej šľachy u 15 pacientov a konzervatívnej liečby u ôsmich. V skupine s konzervatívnou liečbou štatisticky významne nižší obvod lýtkových svalov (str< 0.01), в то время как в группе оперативного лечения достоверных различий по этому показателю в сравнении с контрлатеральной конечностью обнаружено не было. Открытое оперативное лечение или чрескожный шов требуют менее продолжительной иммобилизации по сравнению с консервативным лечением , и, в целом, эти пациенты отличаются большими функциональными запросами и более высоким комплайнсом, проявляющимся в тщательном и адекватном соблюдении режима послеоперационной реабилитации. Недостаточное натяжение иммобилизированного икроножно-камбаловидного комплекса является еще одним dôležitým faktorom rozvoj atrofie lýtkových svalov. Optimálne výsledky sa dosahujú, keď sa na miesto zrastu pretrhnutej šľachy aplikuje čo najskôr maximálne možné a bezpečné napätie z hľadiska opätovného pretrhnutia. Za týmto účelom sa odporúča pravidelne meniť dlahu a postupne čo najviac zmenšovať uhol plantárnej flexie.

Uskutočniteľnou alternatívou je imobilizácia chodidla v plantigrádnej polohe, ktorá minimalizuje prácu potrebnú na výmenu imobilizujúcej dlahy a nepohodlie pacienta, ku ktorému dochádza pri progresívnej dorzálnej flexii. Táto metóda je použiteľná len v prípadoch, keď bola vykonaná otvorená operačná sutúra Achillovej šľachy s primárnou stabilitou dostatočnou na skoré napätie.

Početné štúdie na zvieratách a ľuďoch ukazujú, že faktory ako hypokinéza a nečinnosť spôsobujú hlboké zmeny v kostrovom svalstve. Zníženie gravitačnej záťaže na končatinu znižuje intenzitu konštantných proprioceptívnych impulzov potrebných pre fungovanie svalových vlákien typu 1. Preto k najväčším zmenám dochádza v červených tonických svaloch.

Umiestnenie dobrovoľníkov v horizontálna poloha už po 5 týždňoch viedol k zníženiu sily tricepsového svalu o 26 % a jeho prierezovej plochy o 12 %, pričom stav dorzálnych flexorov chodidla sa mierne zmenil. Chronický pokles gravitačnej záťaže zadnej končatiny potkana (suspenzia) spôsobil úbytok hmoty m. soleus, pokles podielu svalových vlákien 1. typu, dezorganizáciu kontraktilného aparátu vlákien, pokles v pomer počtu kapilár k počtu vlákien a vznik sklerotických zmien na stenách ciev a v. svalové tkanivo, inhibícia biosyntézy svalových bielkovín. Vykonávanie krátkodobých fyzických cvičení počas obdobia pozastavenia nezabránilo atrofii, hoci znížilo jej závažnosť.

Imobilizácia tiež spôsobuje zníženie veľkosti a sily kostrového svalstva so sprievodnými zmenami prevažne v pomalých vláknach. V tomto prípade reakcia svalu závisí nielen od trvania imobilizácie, ale aj od polohy, v ktorej je imobilizovaný. Imobilizácia svalu v skrátenom postavení, t.j. pri oslabenom napätí vedie k atrofii, degenerácii až nekróze svalových vlákien, zmenšovaniu dĺžky vlákien a počtu sarkomér, rastu spojivové tkanivo, inhibícia syntézy bielkovín a zvýšenie ich degradácie, zníženie elektrickej excitability svalu. Naopak, keď je sval imobilizovaný v predĺženej polohe, nie je badateľná atrofia; normálna úroveň aktivita enzýmov syntézy kolagénu a proteolytická aktivita, zvyšuje sa elektrická excitabilita svalu.

Je známe, že imobilizácia je modelom izometrických svalových kontrakcií. Toto úsilie zjavne postačuje v podmienkach svalového napätia na fungovanie proprioceptívnych štruktúr a prevenciu atrofických a degeneratívnych zmien svalového tkaniva. Aj periodické pasívne naťahovanie svalu v období imobilizácie v skracovacom postavení zabraňuje zmenám v elastickom skelete intramuskulárneho spojivového tkaniva a do istej miery obmedzuje skracovanie svalových vlákien. Predpokladá sa, že tieto zmeny v imobilizovaných svaloch sa vyskytujú v dôsledku neurotrofického vplyvu zmenenej aferentnej/eferentno-integračnej aktivity. Neadekvátna aferentná odpoveď z extero- a proprioceptívnych štruktúr vedie k počiatočnej nadmernej excitácii gama-fusomotoneurónov a predĺženej kontrakcii intrafúznych vlákien, ktoré v stave hypoxie degenerujú spolu s nervovosvalovými vretienkami.

Nakoniec extrémnou možnosťou straty svalového napätia je ruptúra ​​šľachy alebo tenotómia. Klinické a experimentálne štúdie ukázali, že v tomto prípade je reakcia svalov podobná procesom, ktoré sa vyskytujú pri nečinnosti a imobilizácii, ale ešte výraznejšia a trvalejšia. Známky atrofie a degenerácie sa objavia v priebehu 1 týždňa a dosiahnu svoj maximálny rozvoj v 3. až 4. týždni po tenotómii. Ďalej v dôsledku nahradenia vzniknutého defektu šľachy tkanivom jazvy dochádza k postupnej obnove štruktúry a funkcie svalu, ktorá nikdy nedosiahne normu, ak nebola obnovená pôvodná dĺžka šľachy.

Pozorovanie pacientov so subkutánnou ruptúrou Achillovej šľachy presvedčivo naznačuje, že zotavenie tricepsového svalu prichádza rýchlejšie a plnšie, čím menej času uplynie od pretrhnutia po vykonanie stehu šľachy. Ak sa však operácia vykoná neskôr ako 2 týždne od okamihu zranenia, potom nedôjde k úplnému zotaveniu svalovej funkcie.

Pooperačná liečba

Za svitania chirurgická liečba ruptúra ​​Achillovej šľachy, verilo sa, že pooperačná imobilizácia by sa mala vykonávať nielen v equinus polohe nohy, ale aj vo flexnej polohe v kolenného kĺbu, pretože by to malo zmierniť napätie na Achillovej šľache. V praxi je však takáto imobilizácia pre pacienta veľmi zaťažujúca a postupom času ustúpila imobilizácii skrátenými dlahami. Porovnanie možností imobilizácie sa uskutočnilo iba v jednej štúdii, ktorá zahŕňala 40 pacientov. Autori nedokázali nájsť žiadnu výhodu vysokej imobilizácie dlahy. Cochranov prehľad skúmajúci tento problém tvrdil, že z dôvodu malej veľkosti vzorky nebolo možné vyvodiť jednoznačný záver. Tento záver nepochybne ilustruje nedostatky medicíny založenej na dôkazoch, keďže iné štúdie preukázali benefit ešte funkčnejšej imobilizácie pomocou ortézy.

Navyše v roku 2008 Orishimo et al zistili, že flexia v kolennom kĺbe ovplyvňuje napätie Achillovej šľachy len na zdravej končatine a napätie zošitej Achillovej šľachy nezávisí od uhla flexie v kolennom kĺbe. Autori naznačili, že tento jav môže byť spôsobený predĺžením šľachy počas šitia alebo zmenou tonusu imobilizovaného svalu. Imobilizácia s vysokými dlahami sa teda môže bezpečne vzdať v prospech skrátených dlah alebo dokonca funkčnej ortézy.

V zásade možno všetky spôsoby imobilizácie končatiny po pretrhnutí Achillovej šľachy rozdeliť na tradičnú imobilizáciu dlahou, funkčnou dlahou alebo ortézou (obrázok 115). Predtým sa verilo, že pre úspešné hojenie šľachy musí byť pohyb v členkovom kĺbe úplne eliminovaný. Napríklad V. V. Serdyuk (1974) na základe histologických údajov dospel k záveru, že pohyby sú priaznivé až od konca 4. týždňa reparácie. V roku 1988 R. Cetti navrhol špeciálny obväz, v ktorom sú možné pohyby o 20° pri zachovaní ekvinusu chodidla a dosiahol vynikajúce výsledky. Novšia práca tiež ukázala uskutočniteľnosť funkčného prístupu, ktorý umožňuje plantárnu flexiu, ale obmedzuje dorziflexiu. Hlavným cieľom tohto funkčného prístupu je zabrániť atrofii tricepsového lýtkového svalu. V procese imobilizácie by sa mal postupne zmenšovať uhol ekvinového postavenia chodidla, a preto je výhodnejšia imobilizácia s ortézou.

Obrázok 115. A - imobilizácia dlahou; B - longueta, umožňujúca vykonávať aktívnu plantárnu flexiu; D - imobilizácia s ortézou

Tradične sa imobilizácia vykonáva do 4-6 týždňov. Niektorí chirurgovia dávajú prednosť použitiu funkčných ortéz po niekoľkých dňoch tradičnej imobilizácie sadry. Viacerí autori vo všeobecnosti odmietajú akúkoľvek imobilizáciu, umožňujú pohyby v kĺboch ​​s plnou možnou amplitúdou, len obmedzujúc záťaž.

V otázke začiatku oporného zaťaženia operovanej nohy je tiež tendencia k funkčnejšiemu prístupu. Včasné axiálne zaťaženie znižuje škodlivý účinok imobilizácie a zlepšuje funkčné výsledky. Skoré axiálne zaťaženie možno vykonať sadrou vybavenou strmeňom alebo pätou alebo topánkami s vysokými podpätkami (Obrázok 116).

Užitočnosť funkčného prístupu bola preukázaná v mnohých štúdiách a už bola zhrnutá v metaanalýzach. Funkčný prístup by však nemal byť bezohľadný, pretože práve ten môže spôsobiť zlyhanie v prípadoch, keď si pacient nie je plne vedomý jemnosti tohto štádia. V tomto smere je vhodný individuálny prístup a pri najmenšej pochybnosti o bezpečnosti funkčného prístupu u konkrétneho pacienta uprednostniť tradičnú imobilizáciu dlahou, ktorú možno neskôr nahradiť funkčnou alebo ortézou.

Práce špecializované na pooperačnú liečbu pacientov s chronickými ruptúrami Achillovej šľachy sa nám nepodarilo nájsť, v tomto prípade však považujeme za vhodné sledovať trend funkčného prístupu s ohľadom na intraoperačný obraz a individuálnu charakteristiku pacienta. .

Obrázok 116. Imobilizácia záťaže funkčnou dlahou a prídavnou pätou

Pacient môže byť zvyčajne prepustený na ambulantnú liečbu deň po operácii. Pred prepustením je dôležité zabezpečiť, aby bol pacient vyškolený na chôdzu s barlami, pretože nedostatok tejto zručnosti môže viesť k pádom a opätovnému zraneniu. Zaťaženie končatiny „do vzniku bolesti“ je prijateľné, ale v prvých dňoch je výhodnejšia zvýšená poloha končatiny až do vymiznutia pooperačného edému. Kontrolné vyšetrenia sa vykonávajú každé dva týždne a imobilizácia sa zastaví 6 týždňov po operácii. Ak sa používa najbežnejšia imobilizácia v polohe equinus, potom sa po 2 a 4 týždňoch nahradí novými dlahami, postupne sa equinus zníži do plantigrádnej polohy, ktorá sa tiež odstráni 6 týždňov po operácii. V štádiu imobilizácie je dôležitá medikamentózna terapia. telesnej kultúry, ktorý bude popísaný neskôr.

Vlastnosti pooperačnej liečby športovcov

U športovcov a u vysoko disciplinovaných pacientov s dobrou motiváciou a vysokou poddajnosťou, imobilizáciou členkový kĺb V pooperačné obdobie nemusí platiť vôbec. U takýchto pacientov sa aplikuje ortéza alebo predná dlaha z hornej tretiny dolnej časti nohy, čím sa obmedzí dorzálna flexia chodidla na gravitačný equinus. V pooperačnom období je povolené ľahké zaťaženie končatiny, ale kým pooperačný edém neustúpi, je výhodnejšia zvýšená poloha končatiny. 48-72 hodín po operácii, keď pooperačný edém zvyčajne ustúpi, je povolená aktívna plantárna flexia chodidla, pričom imobilizačné zariadenie musí stále obmedzovať dorzálnu flexiu na gravitačný equinus. Axiálne zaťaženie „až do bolesti“ je povolené, pacient však musí chodiť s pomocou barlí. Druhý a štvrtý týždeň po operácii sa obmedzovač ortézy postupne premiestňuje do plantigrádnej polohy chodidla a v tomto obmedzovaní sa pokračuje až do šiesteho týždňa po operácii, po ktorom sa obmedzovač odstráni. Zvyčajne vysoko disciplinovaní a dobre motivovaní pacienti, ktorí prísne dodržiavajú rehabilitačný protokol, sa vracajú k športovým aktivitám šesť až osem týždňov po odstránení ortézy alebo dlahy. Alternatívou k ortéze je špeciálna obuv s vysokými podpätkami, ktorá je však spojená so značnými finančnými nákladmi na jej obstaranie, na druhej strane je po špeciálnom spracovaní použiteľná pre ďalších pacientov. Pri správnom výbere disciplinovaných pacientov vám funkčná stratégia v pooperačnom období, zahŕňajúca aktívne obmedzené pohyby v členkovom kĺbe, umožňuje dosiahnuť vynikajúce výsledky.

V domácej praxi sa široko používajú fyzioterapeutické metódy liečby: VHF-terapia, UHF, lidázová elektroforéza a ďalšie. Neexistujú však žiadne skutočné dôkazy o výhode takýchto manipulácií, opodstatnené v kvalitatívnych štúdiách. Hlavný dôraz pri pooperačnej liečbe pacientov by sa preto mal klásť na fyzické cvičenia, imobilizáciu a mobilizáciu.

Rehabilitačný program

Rehabilitačný program začína 1-6 týždňov po operácii. Osobitná pozornosť by sa mala poskytnúť ochrana zošitej šľachy, ktorá primárne spočíva v vyhýbaní sa pasívnej dorzálnej flexii najmenej 12 týždňov po operácii. Okrem toho musí byť záťaž prísne dávkovaná a jej zvýšenie musí byť dohodnuté s operatívnym chirurgom. Progresívny charakter rehabilitačného programu by mal zohľadňovať štyri fázy opravy šliach (zápal, proliferácia, remodelácia a dozrievanie). Mechanicky je šľacha najslabšia počas prvých 6 týždňov po operácii (fázy zápalu a proliferácie), následne sa jej mechanická pevnosť postupne zvyšuje a zotavuje sa v priemere 12 mesiacov po operácii (fázy prestavby a dozrievania). Kritériom prechodu do ďalšej fázy rehabilitačného programu nie sú časové alebo morfologické parametre, ale funkčný pokrok.

I fáza rehabilitácie: ochrana a fúzia (1-6 týždňov)

Základom programu pooperačnej rehabilitácie fázy I je ochrana zošitej šľachy pred dorziflexiou, kontrola edému a syndróm bolesti minimalizuje tvorbu jaziev a začína obnovovať rozsah pohybu. Voľbu stupňa dávkovaného zaťaženia a spôsobu imobilizácie v pooperačnom období určuje operačný chirurg. Dávkované zaťaženie sa môže meniť od jeho úplného vylúčenia v ortéze alebo dlahe až po čiastočné zaťaženie, obmedzené bolestivé pocity. Obmedzenie zaťaženia spravidla trvá 2 až 8 týždňov. V súčasnosti evolúcia chirurgických a rehabilitačných techník vo väčšine prípadov umožňuje imobilizovať končatinu pacienta ortézami s nastaviteľným obmedzením dorzálnej flexie (obrázok 115) a čiastočným zaťažením o barlách.

Včasná mobilizácia a obmedzené zaťaženie sú najdôležitejšie zásady prvej fázy rehabilitačného programu. Úspešné splynutie šľachy a obnovenie jej mechanickej pevnosti si vyžaduje zaťaženie a pohyb muskulotendinózneho komplexu, čo navyše zabraňuje takým negatívnym následkom imobilizácie, akými sú svalová atrofia, kĺbové kontraktúry, degeneratívna artritída, zrasty a hlboká žilová trombóza.

Pacient je poučený o potrebe aktívnych pohybov: dorzálna flexia, plantárna flexia, inverzia a everzia. Tieto pohyby sa vykonávajú niekoľkokrát denne. Aktívna dorzálna flexia v členkovom kĺbe je obmedzená na neutrálnu polohu (0 stupňov) s končatinou ohnutou v kolennom kĺbe o 90 stupňov (obrázok 117). Zároveň sú vylúčené pasívne pohyby a strečingové cvičenia, aby sa ochránil proces fúzie pred nadmerným predĺžením šľachy a pretrhnutím.

Obrázok 117. Aktívne pohyby s pokrčenou končatinou v kolennom kĺbe. A - dorzálna flexia, B - plantárna flexia.

Po tom, čo chirurg pacientovi umožní dávkované axiálne zaťaženie končatiny, sa do rehabilitačného programu pridávajú cvičenia na rotopede s nízkym odporom. Zároveň je dôležité poučiť pacienta, aby stláčal pedále simulátora nie metatarzom a prstami, ale tarzom alebo samotnou pätou, aby sa predišlo dorzálnej flexii počas cvičenia. Vykonáva sa masáž pooperačnej jazvy a starostlivá mobilizácia členkového kĺbu, čo priaznivo ovplyvňuje proces zrastu šliach a zabraňuje vzniku jazvovitých zrastov šľachy s okolitými tkanivami a kĺbovým kontraktúram.

Na znecitlivenie a zníženie edému sa používa kryoterapia a zvýšená poloha operovanej končatiny. Pacient je poučený, aby čo najčastejšie držal končatinu zdvihnutú a vyhýbal sa dlhému sedeniu na posteli s nohami visiacimi cez okraj. Kryoterapia sa používa niekoľkokrát denne, nie viac ako 20 minút.

Začnite program progresívnych odporových cvičení (RPI) zameraných na posilnenie proximálnej končatiny (pohyb v bedrových a kolenných kĺboch). S prihliadnutím na obmedzenia axiálneho zaťaženia končatiny sa používajú otvorené reťazové cvičenia a prístroje na izotonickú cvičebnú terapiu (BIODEX).

Komplikácie

Najčastejšími komplikáciami po chirurgickom ošetrení ruptúry Achillovej šľachy sú nekróza operačnej rany a infekčné komplikácie operačnej oblasti. Preto je v prvej fáze rehabilitačného programu dôležité denné vyšetrenie pooperačnej oblasti pacientom a periodické prehliadky dohliadajúcim lekárom. Pri prvých príznakoch marginálnej nekrózy pooperačnej rany alebo infekčných komplikácií by o tom mal byť okamžite informovaný operujúci chirurg.

Edém je ďalšou častou komplikáciou po zošití Achillovej šľachy. Je veľmi dôležité, aby pacient adekvátne zhodnotil podstatu svojho stavu, uvedomil si potrebu obmedzenia záťaže, čo najčastejšie dávať končatinu zvýšenú polohu a viackrát denne využívať kryoterapiu.

Fáza II rehabilitácie: skorá mobilizácia (6-12 týždňov)

Druhá fáza pooperačnej rehabilitácie je charakterizovaná plným axiálnym zaťažením, zvýšenou mobilizáciou končatín a meraným začiatkom strečingových cvičení. Najprv je povolené plné axiálne zaťaženie ortézou a barlami a potom je pacientovi dovolené používať neformálnu obuv a odmietať barle. V tejto fáze je vhodné umiestniť do topánky podpätok (alebo prilepiť dodatočný podpätok), ktorý uľahčuje prechod z ortézy (zvyčajne v tomto bode obmedzuje dorzálnu flexiu na 20-30 stupňov equinus) do bežnej obuvi. Výška podpätku (alebo podpätku) sa postupne znižuje v súlade s pokrokom rozsahu pohybu. Barle, podpätky (alebo podpätky) sa prerušia až po tom, čo pacient opäť nadobudne normálnu chôdzu.

Pod podmienkou úplnej epitelizácie pooperačnej rany je možná chôdza na podvodnom bežeckom páse (obrázok 118). Hodnota tohto simulátora je spôsobená skutočnosťou, že vám umožňuje vyvinúť normálnu chôdzu v podmienkach telesnej hmotnosti zníženej v dôsledku Archimedovej sily. Chôdza na podvodnom bežeckom páse s telom ponoreným do vody až po úroveň bradaviek môže znížiť axiálne zaťaženie končatiny o 60-75% a pri ponorení do vody až po úroveň pása - o 40-50%.

Obrázok 118. Chôdza na podvodnom bežeckom páse. Najlepšie je kráčať tempom, ktoré je pre pacienta pohodlné. Osobitná pozornosť sa venuje správnej chôdzi: chodidlo je držané rovno, pozorujú sa fázy nárazu, kotúľania a odpudzovania.

Bez obmedzenia pokračujú v aktívnom rozsahu pohybu vo všetkých rovinách a obmedzujú pasívne pohyby. Na obnovenie funkčného rozsahu pohybu postačuje bežná chôdza a na tento účel sa treba vyhýbať strečingovým cvičeniam. Spravidla je však v tomto štádiu rehabilitácie rozsah pohybu už na prijateľnej úrovni.

Aj v tomto štádiu sa začína jemná izometrická inverzia a everzia, ktoré postupne prechádzajú k používaniu elastických pásov na odpor. Je vhodné obnoviť silu lýtkových svalov a rozsah pohybu na špeciálnom simulátore, v ktorom je noha pacienta upevnená v špeciálnom zariadení, ktoré umožňuje vykonávať pohyby vo všetkých rovinách (obrázok 119).

Obrázok 119. Vývoj pohybov. Noha pacienta je fixovaná v špeciálnom zariadení, ktoré umožňuje pohyb v dvoch rovinách s nastaviteľným odporom (Multi Axial Ankle Exerciser, Multiaxial, Inc., Lincoln, Rl.). Pacient sedí v kresle a prstami na nohách kreslí imaginárne písmená abecedy od A po Z.

Obrázok 120. Plantárna flexia s odporom. Od 6. týždňa sa cvičenie vykonáva v sede na kraji gauča, nohy zvesené. Pacient natiahne elastický pás premietaný na distálny nohy.

Obrázok 121. Plantárna flexia s odporom. Od 8. týždňa sa cvičenie vykonáva v sede na gauči, narovnávanie cvičiaceho v kolennom kĺbe. Dolná končatina. Noha visí z okraja pohovky. Cvičenie sa vykonáva s rozsahom pohybu, ktorý je pre pacienta bezbolestný.

Po dosiahnutí primeraného rozsahu pohybov chodidla prechádzajú na posilňovanie dvoch hlavných svalov, ktoré ohýbajú chodidlo (mm. gastrocnemius a soleus). 6 týždňov po operácii sa vykonáva aktívna plantárna flexia chodidla s odporom v polohe flexie končatiny v kolennom kĺbe v pravom uhle (obrázok 120). Od 8. týždňa sa začína vykonávať plantárna flexia s odporom s nohou vystretou v kolennom kĺbe (obrázok 121).

Okrem toho je v tejto fáze rehabilitačný program doplnený o ďalšie cvičenia. Napríklad vykonávajú plantárnu flexiu s odporom na rôznych silových simulátoroch (obrázok 122). Pokračujú v cvičení na rotopede, postupne zvyšujú záťaž na tarzu a posúvajú miesto aplikácie pedálov na chodidle bližšie k prstom.

Obrázok 122. Cvičenia na výkonových simulátoroch.

Na obnovenie excentrickej plantárnej flexie a propriocepcie sa odporúča chôdza na bežiacom páse vzad (obrázok 123). Pacienti zvyčajne uvádzajú, že chôdza dozadu je pre nich oveľa jednoduchšia, pretože nie je potrebné odtláčať sa, čo môže byť bolestivé po pretrhnutí Achillovej šľachy. Cvičenia s nábehom začínajú dopredu (lezenie na krok), postupne sa zvyšuje výška kroku (10, 15 a 20 cm).

Obrázok 123. Chôdza na bežiacom páse dozadu. Pacient sa drží zábradlia. Pri chôdzi je chodidlo rolované od končekov prstov k päte, pričom v strednej polohe by mala byť končatina úplne vystretá v kolennom kĺbe.

Je potrebné obnoviť nielen svalovú silu a rozsah pohybu, ale aj propriocepciu, bez ktorej nie je možná efektívna svalová súhra. Na tento účel sú veľmi užitočné cvičenia na pohyblivých podperách ako je BAPS (biomechanický členkový platformový systém, anglicky - stojan na biomechanický tréning členkového kĺbu). Tieto simulátory sú technicky jednoduché, ale veľmi efektívne na rehabilitáciu. Horný povrch stojana je tvrdý a plochý, zatiaľ čo spodný povrch je mäkký a má tvar gule. Stojan navrhujeme zostaviť tak, aby v ňom bola umiestnená gumená nafukovacia lopta. Úpravou tlaku v loptičke môžete nastaviť inú úroveň náročnosti cvičenia: čím nižší je tlak, tým ľahšie je pre pacienta udržiavať rovnováhu (Obrázok 124). V súlade s tým sa počas rehabilitačného programu tlak v loptičke postupne zvyšuje, keď sa pacient naučí s istotou udržiavať rovnováhu na predchádzajúci tlak.

Obrázok 124. Pohyblivý propriocepčný tréningový stojan typu BAPS s nastaviteľným tlakom.

BAPS cvičenia začínajú v sede, potom prechádzajú do bipedálnej propriocepcie, potom do propriocepcie na jednej nohe a nakoniec vo štvrtej fáze rehabilitačného programu komplikujú cvičenie hádzaním lopty o stenu alebo odporom.

Na cvičenie rovnováhy možno použiť továrensky vyrábané sandále s drevenou podrážkou so zabudovanou gumenou pologuľou (Obrázok 125).

Obrázok 125. Sandále na cvičenie rovnováhy (OPTP, Minneapolis, MN).

Nácvik propriocepcie a rovnováhy na pohyblivých stojanoch je možné doplniť silovými cvičeniami, ktoré tiež začínajú postavením na plošine na dvoch nohách, a potom postupne zvyšovať odpor a prejsť na cvičenia v stoji na jednej nohe (obrázok 126). V prípade potreby pokračujte v masáži pooperačnej oblasti, starostlivej mobilizácii kĺbu, ďalších aktivitách rehabilitačného programu druhej fázy, cvičeniach na obnovenie sily stehenných svalov.

Komplikácie

Najčastejšími komplikáciami, s ktorými sa stretávame v druhej fáze rehabilitačného programu, sú Achillova tendinitída a/alebo generalizovaná bolesť v komplexe lýtka-soleus šľacha-sval. Pomerne často pacientov bezdôvodne a nerozvážne pribúda fyzické cvičenie po dlho očakávanom ukončení používania barlí alebo ortéz. Pri neadekvátnom forsírovaní dejov zasa dochádza k zápalu ešte slabo zrastenej šľachy, ktorá nemá dostatočné mechanické vlastnosti pre prudko zvýšené funkčné nároky. Pacienti sú poučení, aby obmedzili svoje funkčné denné aktivity (napr. lezenie po schodoch) a vyhýbali sa činnostiam a pohybom, ktoré spôsobujú bolesť. Podobné obmedzenia by sa mali vzťahovať aj na samotný rehabilitačný program, keďže neprimerane rýchle zvýšenie rozsahu pohybu a zvýšený odpor môže spôsobiť aj zápal Achillovej šľachy. Rehabilitačný špecialista musí pri rozhodovaní o postupe rehabilitačných opatrení prihliadať na súlad pacienta, čo je obzvlášť dôležité, keďže väčšinu cvikov môže pacient vykonávať doma, bez dohľadu rehabilitačného odborníka. Zároveň je tiež dôležité disciplinovať pacienta a zabrániť mu prestať so sebarehabilitáciou.

Obrázok 126 Cvičenie s odporom BAPS

Tento článok napísal niekto, kto vie všetko o športových zraneniach. Will Carroll, publicista pre SI.com, ESPN, píše o športových zraneniach už 12 rokov. Nie je lekár ani televízny moderátor. Je to len publicista, ktorý trávi veľa času medzi špecialistami na športové zranenia. A v tomto článku maľuje všetky fázy obnovy Kobe Bryanta.

Kobe Bryant si v piatok večer roztrhol Achillovu šľachu na ľavej nohe a o deň neskôr bol okamžite na stole chirurga. Je dobré, že sa okamžite začalo konať. Operácia je však len začiatok.

Mnoho fanúšikov NBA spochybňuje Bryantov návrat na parkety. Zaujíma ich, či sa dokáže zotaviť za 6-12 mesiacov. Pochybujú, či sa dokáže vrátiť na predchádzajúcu úroveň. Sám Bryant všetkým pochybovačom jasne vysvetlil.

Zatiaľ čo médiá a fanúšikovia hovoria o tom, či sa vráti alebo nie, chirurgia a medicína ustupujú do úzadia. Ale márne. Všetky medicínske aspekty sú starostlivo skryté pred zvedavými očami. A o skutočnej obnove vie len málokto. Táto etapa je však najdôležitejšia. Všetko závisí od troch faktorov: od športovca, od priebehu rehabilitácie a od šťastia.

Profesionálni športovci sa raz ľahšie zotavujú zo zranení. Sú vo výbornej fyzickej kondícii, majú dobrý svalový tonus a nespochybniteľnú pracovnú morálku. Hráč ako Bryant je nepochybne najdisciplinovanejším hráčom, čo sa týka kondície. Ťažko pracuje. Celý čas musel udržiavať kolená v normále, nie ich behať. Ak ich totiž prestanete sledovať, môžete na to okamžite doplatiť. To je veľké plus.

Všetky informácie o zotavení sú prevzaté zo štandardného protokolu o ruptúre Achillovej šľachy po chirurgickom zákroku vytvoreného na University of Missouri. Samozrejme, neexistuje absolútna záruka, že sa Bryant zapojí do tohto konkrétneho programu, ale dá vám všeobecnú predstavu o tom, ako bude proces rehabilitácie prebiehať.

Hovoril som aj s niekoľkými lekármi a atletickými trénermi, vrátane Dr. Boba Baravariana zo St. John's Health Center v Santa Monice v Kalifornii, ktorí mi vysvetlili celý proces regenerácie.

Chirurgia.

Existujú tri scenáre, ako bola Achillova šľacha opravená. Nevieme presne, aký "typ opravy" Dr. Neil Elattrache a Dr. Steve Lombardo vykonali na Kobe Bryantovi v sobotu, ale proces obnovy bude stále približne rovnaký.

Podstatou operácie je vrátiť Achillovu šľachu do jej správneho tvaru. Ideálne je vrátiť ho na rovnakú dĺžku ako pred zranením. Často však dôjde k poškodeniu, ktoré je potrebné odstrániť.

Prvým typom a najbežnejším je „stredná medzera“. Pri tomto type roztrhnutia je šľacha oddelená na polovicu. Vyžaduje si to, aby bol chirurg schopný pripraviť šľachu: odstrániť akékoľvek opotrebovanie alebo iné poškodenie zo samotnej rany a potom zošiť dva konce dohromady. Používa sa špeciálny typ švu. Samotný steh sa rozpustí v tele asi za šesť týždňov, čo umožní telu opraviť šľachu samo.

(Ak chcete vidieť, ako sa to stane, . Upozornenie: Video bude proces operácie)

Druhým typom je natrhnutie ďaleko od svalu. Keď sa to stane, šľacha zostáva väčšinou neporušená, ale natrhnutie je ďaleko od lýtkového svalu. Samotná operácia je náročná vysoký tlak na oblasť a ťažkosti pri spájaní šľachy so svalom. Ak ste zvedaví, prečo je to také ťažké, skúste rozrezať surový steak a potom ho zošiť.

A posledný typ - medzera je ďaleko od päty. Ide o jednoduchú operáciu, pretože šľacha je neporušená. Chirurg jednoducho potrebuje znovu zaistiť šľachu pomocou kolíka alebo skrutky. A uistite sa, že všetko drží dobre a späť do normálnej dĺžky.

Dr Bob Baravarian, hlavný lekár poranení chodidiel a členkov, ktorý napísal knihu o chirurgii športových poranení chodidiel a šliach, označil túto operáciu za jednu z najjednoduchších. „Šľacha je v porovnaní s inými časťami obrovská. Je tu veľké „predmostie“ pre prácu. Veľa vecí, povedal mi. "Existuje niekoľko trikov na šitie, ale všetko je jednoduché."

Dr. Baravarian vysvetlil, že existujú nové metódy, ktoré sa používajú v moderná medicína. Nevedel, či boli použité na Bryanta, ale je tu možnosť, že áno.

Prvým je čoraz populárnejšie používanie PRP (plazma bohatá na krvné doštičky). PRP sa môže vstreknúť do šľachy a okolo nej, aby sa znížilo zjazvenie a urýchlil proces hojenia. (Dr. Elattrache povedal, že túto technológiu už použil. Zach Greink si na jar poranil lakeť.)

Ďalšou technikou je použitie membrány okolo šľachy. Produkt, ako je Graftjacket, by sa mohol umiestniť okolo šľachy, aby sa predĺžila. Ďalší podobný produkt sa nazýva AmnioFix, ktorý má niektoré zaujímavé liečivé vlastnosti kvôli svojej jedinečnej štruktúre.

Vo všeobecnosti ide o jednoduchý a všeobecný chirurgický zákrok, ktorý prináša svoje „ovocie“.

1. fáza: Uzdravenie

Často sa hovorí, že „úspešnú operáciu“ definujú dve veci: 1) chirurg urobil, čo chcel, keď vstúpil na operačnú sálu, a 2) pacient sa prebudil z narkózy. Ako vo väčšine prípadov, Bryantova operácia bola úspešná a tvrdá práca na zotavovaní sa začína okamžite.

4-6 týždňov nemôžete vykonávať aktívne akcie. Jazvy po operácii by sa mali stiahnuť, zahojiť

Ako som povedal, telo samo absorbuje špeciálne stehy a Achilles zapadne na svoje miesto.

Šľacha je chránená špeciálnou fixačný prostriedok. Čo neumožňuje nohu "zlomiť", fixuje členok. V tejto fáze zotavovania je veľmi dôležité robiť čo najmenej pohybov. Pretože existuje možnosť anulovania celej operácie. To znamená, že môže opäť nastať zlom.

Hlavným problémom je, že samotná šľacha sa nepredĺži tam, kde boli stehy umiestnené.

Ak sa šľacha počas zotavovania predĺži, bude to ako staré tepláky, ktoré sa natiahnu, ale neprinesú výsledky. V tomto prípade sa Bryantov športový výkon ako skok a zrýchlenie natrvalo stratí.

Cvičeniam v tejto fáze bude potrebné venovať veľkú pozornosť. Frekvencia opakovaní by sa mala zvýšiť, v dôsledku čoho sa z tela vytvorí „pumpa“, ktorá prečerpá krv do miesta, kde bola operácia vykonaná. Po týždni bude Bryant môcť začať len s kardio cvičením, ako je napríklad stacionárny bicykel, a môže začať pomaly robiť krokové cvičenia.

Samozrejme, že ho budú sledovať odborníci. A každý týždeň skontrolujte silu jeho nohy. Skontrolujte stav šľachy po 1, 2, 6 týždňoch. A konečná fáza testovania môže byť odložená na neskôr, ak sa vyskytnú nejaké komplikácie: nebude dostatočná sila, proces hojenia rán sa oneskorí.

Dr. Baravarian vysvetlil, že v tomto ranom štádiu sa Bryant potrebuje udržiavať v kondícii. Existuje veľa cvičení, pri ktorých nepotrebujete používať nohy, ako napríklad špeciálny rotoped na ruky. Okrem toho bude môcť sledovať zápasy, ako vlastného tímu, tak aj cudzieho.

Ďalším kľúčovým bodom v počiatočných štádiách rehabilitácie je pozorovanie miesta, kde bola operácia vykonaná. Teda na ochranu pred infekciou. Fanúšikovia amerického futbalu potvrdia, čo sa stalo Robovi Gronowskému. Infekcia môže oddialiť procesy obnovy o mesiace a dokonca môže byť život ohrozujúca.

2. fáza: Pohyb.

Pokrok v hojení rán sa skončil. Šľacha je späť na svojom mieste a teraz jej musíte dodať silu. Malo by sa to robiť pomaly, opatrne podľa protokolu Missouri.

Bryantovi sa vyberie „topánka“, no do topánok sa mu vloží špeciálna platforma, ktorá mu zabráni ohnúť šľachu. Hlavnou vecou v tejto fáze nie je ohýbať šľachu, pretože je na to stále príliš slabá.

V tejto fáze bude Bryant už vykonávať cvičenia na nohy. Posilní lýtkové svaly a svaly dolnej časti nohy, členku a nohy.

Tvrdú prácu zvládne aj s kardio strojmi so zameraním na „eliptický trenažér“ alebo stacionárny bicykel. (Bicykel musí byť taký, aby sa nedal zohnúť)

Bryant sa nebude môcť zúčastniť žiadnych basketbalových tréningov, ale bude môcť sledovať zápasy s tímom. Nevýhodou je, že bude leto, keď mužstvo dostane dovolenku. A Bryant bude musieť vyskúšať svoju morálnu silu, pretože bude musieť pracovať sám.

Táto fáza zvyčajne trvá 10 týždňov. Počas tohto obdobia bude možné povedať, kedy sa približne Bryant vráti na parket. Vzhľadom na túto novinku si tím vyberie voľných hráčov a draftovaných hráčov. Ak je Bryant v predstihu, je to dobré znamenie.

V tejto fáze bude pre Bryanta hlavným míľnikom ... jednoduché zdvihnutie päty z miesta. Ak to dokáže pred draftom NBA, bolo by to len dobre.

Fáza 3: Plný rozsah pohybu

Po uplynutí 10 týždňov by sa mal Bryant podľa protokolu začať ohýbať. Táto záverečná fáza cvičení na obnovu pohybu je jednou z najnebezpečnejších častí rehabilitácie. Problémom je, že šľacha sa značne predĺži.

Pretiahnutá šľacha nemá rovnakú silu ako šľacha pred zranením alebo šľacha na druhej nohe. To vedie k nerovnováhe, ktorá spôsobuje veľa problémov. Každý krok Kobe bude pravidelne kontrolovaný, pretože akýkoľvek druh krívania môže byť nadmerným rozšírením.

Táto fáza rekonvalescencie je najdlhšia, ale zároveň aj najdôležitejšia. Keďže šľacha dobre drží, treba sa zamerať na úplné zotavenie, silu a čo najbližšie k šľache na druhej nohe.

Bryant stále nebude môcť predviesť žiadne fyzické cvičenie. Ale celkovo bude pracovať na kardio. Vykoná špeciálne cvičenia, ako je použitie bežeckého pásu Alter-G alebo Swimex, aby pomohol znovu získať pocit pohybu, ktorý ste stratili počas zranenia.

Táto fáza je pre športovca veľmi náročná. Cíti sa dobre, ale stále nemôže robiť basketbalové záťaže.

Táto fáza zvyčajne trvá približne 4 mesiace. Je najdlhšia a najdôležitejšia. Časová os by sa ale dala skrátiť, keďže pacientom je Kobe Bryant, muž, ktorý pozná svoje telo lepšie ako ktokoľvek iný. Športovec, ktorý je vždy vo výbornej fyzickej kondícii. Na konci tejto etapy nie je žiadny míľnik. Bryant je jednoducho umiestnený na izokinetické testovanie, ktoré by malo ukázať, že zranená noha je identická so zdravou.

Keď sa Bryant dostane cez túto fázu, bude môcť začať behať a bude veľmi blízko svojmu návratu.

4. fáza: Rozvoj sily a zručností

Záverečná fáza terapeutickej obnovy je zameraná na silu. Predchádzajúce fázy mali vrátiť šľachu do normálu. Táto fáza mu má vrátiť tvrdosť, ktorú bude potrebovať na hranie basketbalu.

Lekári už začnú posilňovať svaly okolo „operačnej oblasti“. Začne aj zdvíhať činky.

V tejto fáze bude vykonávať určité bežecké cvičenia. Bočné pohyby sú jedným z najzávažnejších agresorov na ceste obnovy šliach. Práve vykonávaním týchto cvikov sa kontroluje šľacha, či znesie záťaž. A bude môcť hrať úlohu „brzdy“ pri pohybe.

Pre športovca je to veľmi radostné obdobie. Koniec koncov, môžete konečne ísť na podlahu a začať s tréningom „hádzania“. Práve v tomto období, keď ešte nie je možné dávať silné záťaže, sa hráči zdokonaľujú v hádzaní, no je to aj nebezpečné obdobie. Ak idete na parket, športovec môže zabudnúť na všetko a zraniť sa. Preto sa musí o seba postarať. Okrem toho bude mať špeciálny upevňovací držiak.

Táto fáza môže byť rýchlejšia, pretože pacientom je Bryant. Míľnikom je „jumpshot“ (skokový výstrel). Akonáhle môže Bryant tento ťah ľahko vykonať, je pripravený ísť ďalej.

Fáza 5: Návrat do plného tréningu

Toto je posledná časť rehabilitácie v protokole Missouri. V tejto fáze sa zavádzajú pojmy ako „návrat k basketbalovej činnosti“. Bryant bude môcť zdvíhať závažia na šľachu. Nedá sa však ešte povedať, že je „normálny“.

V tejto fáze si zvykne na to, ako teraz noha funguje. Ideálne by bolo, keby športovec rozdiel nepocítil, prípadne by noha fungovala približne rovnako ako zdravá.

Namiesto len hádzacieho tréningu sa bude môcť zapojiť do hier, trénovať, vykonávať plnohodnotné bežecké a skákacie cvičenia. Zoskok sa „predstavuje“ postupne, v tejto fáze Bryanta stále sledujú odborníci.

Už je blízko k tomu, aby bol skutočne funkčný, no „do hry“ ho nepustia, kým neprejde všetkými zdravotnými a fyzickými testami.

Kľúčový míľnik - Bryant dokáže ľahko skákať a je pripravený na kontakt. Napríklad bude musieť balansovať pri silných otrasoch. V tomto štádiu môže šľacha začať opúchať, ale keď športovec zvyšuje záťaž, dáva to, naopak, najavo, že rehabilitácia prebieha dobre.

Fáza 6: Návrat do hry

Zatiaľ čo typická rehabilitácia trvá 8-10 mesiacov, kým sa zotaví, Lakers očakávajú, že sa Bryant zotaví do 6-9. Doktor Baravarian verí, že Bryant sa môže vrátiť ešte skôr.

"Päť mesiacov," povedal mi. "Neprekvapilo by ma, keby som ho videl na začiatku sezóny, hoci jeho minúty budú obmedzené."

Bryant sa bude musieť prispôsobiť práci nôh. Dr. Baravarian sa domnieva, že Bryant možno bude musieť upraviť svoj odklon.

"Len pomysli na ten hod," povedal. - Otočí sa, vzlietne. Musí mať šialenú kontrolu nad telom, aby mohol hádzať švihom a potom čisto pristál. V dôsledku tohto zranenia bude musieť Koba trochu zmeniť hru. Prispôsobte sa „novému telu“.

Jeho sklz by mohol byť posledným míľnikom vo fáze obnovy. Ak to urobí, potom je „starý“ Kobe späť.

Výsledok.

Rehabilitačný program bude samozrejme iný. Pozorovať ho budú najlepší odborníci v krajine. Kto sa postará o jej vrátenie do predošlého stavu.

Ak sa Kobe vráti v predstihu Nebudem sa čudovať. Doktor Baravarian súhlasil s tým, že návrat o 5 mesiacov nebude šokom. „Predpokladám, že sa vráti do začiatku sezóny. Prirodzene, jeho minúty sa znížia, ale do začiatku sezóny bude pripravený ... “- povedal.

Bryant je už pripravený na zotavovacie procedúry. A postaviť všetkých pochybovačov na ich miesto.