Hnačka spojená s antibiotikami: príznaky, diagnostické testovanie a liečba. Hnačka spojená s antibiotikami Typy závažnosti stavu

Koncept zotavenia sa z antibiotík sa objavil, keď začala éra širokého používania antibiotík. Antibiotiká nielenže zachránili životy miliónov ľudí, ale začali mať aj nežiaduce vedľajšie účinky, akými sú hnačka (hnačka) a kolitída (zápal čreva), spojené so zmenami črevnej mikroflóry.

Ryža. 1. Celková plocha čreva (jeho vnútorný povrch) u dospelých je približne 200 m2.

Hnačka a kolitída po antibiotikách

Pri liečbe antibiotikami sa počet mikróbov citlivých na ne znižuje a rast normálnych baktérií je inhibovaný. Počet kmeňov odolných voči antibiotikám stúpa. Podmienečne patogénne baktérie sa intenzívne množia a začínajú získavať vlastnosti, ktoré poškodzujú makroorganizmus.

Klostrídie, stafylokoky, proteus, enterokoky, klebsiella a kvasinkám podobné huby sú najznámejšími zástupcami patogénnej črevnej flóry. Vo väčšine prípadov hnačky, ktorá sa objaví po antibiotikách, sú na poprednom mieste klostrídie ( Clostridium difficile). Frekvencia ich porážky je:

• 15 až 30 % prípadov s hnačkou spojenou s antibiotikami (AAD);
• 50 až 75 % prípadov pri kolitíde spojenej s antibiotikami;
• až 90 % prípadov s pseudomembranóznou kolitídou.

Ryža. 2. Na fotografii Clostridium difficile pod mikroskopom.

Ryža. 3. Na fotografii je kolónia Clostridium difficile.

Príčinou hnačky (hnačky) a kolitídy je porušenie črevnej mikrobiocenózy (črevná dysbakterióza). Rast patogénnych baktérií vedie k poškodeniu črevnej steny a zvýšenej sekrécii elektrolytov a vody.

Na využití vlákniny sa podieľa črevná mikroflóra. V dôsledku tohto procesu vznikajú mastné kyseliny s krátkym reťazcom – zdroj energie pre črevnú sliznicu.

Pri nedostatočnom množstve vlákniny v ľudskej strave dochádza k narušeniu trofizmu (výživy) črevných tkanív, čo vedie k zvýšenej priepustnosti črevnej bariéry pre toxíny a patogénnu mikrobiálnu flóru.

Na procese trávenia sa podieľajú enzýmy produkované črevnou mikroflórou žlčové kyseliny. Po uvoľnení do gastrointestinálneho traktu sa sekundárne žlčové kyseliny reabsorbujú a malé množstvo (5 – 15 %) sa vylučuje stolicou, pričom sa podieľa na tvorbe a podpore stolice, čím sa bráni ich dehydratácii.

Ak je v črevách priveľa baktérií, potom sa žlčové kyseliny začnú predčasne odbúravať, čo vedie k sekrečnej hnačke (hnačke) a steatoree (vylučovanie zvýšeného tuku).

Všetky vyššie uvedené faktory tvoria:

• Hnačka spojená s antibiotikami je najčastejšou komplikáciou antibiotickej liečby u dospelých. Výskyt tejto komplikácie sa pohybuje od 5 do 25 % u ľudí užívajúcich antibiotiká;
• vývoj kolitídy je o niečo menej častý;
• zriedkavé, ale hrozivé ochorenie, ktoré sa vyvinie po antibiotikách, je pseudomembranózna kolitída.

Ryža. 4. Fotografia ukazuje normálnu črevnú stenu (histologický preparát).

Antibiotiká, ktoré spôsobujú hnačku

penicilíny

Penicilíny skorších generácií (ampicilín, benzylpenicilín) častejšie ovplyvňujú črevnú mikroflóru. Aplikácia moderné penicilíny nevedie k rozvoju klostrídií - hlavných vinníkov pseudomembranóznej kolitídy.

Cefalosporíny

Väčšina cefalosporínov podporuje rast enterobaktérií a klostrídií. Cefaclor a cefradin neovplyvňujú črevnú biocenózu.

Erytromycín

M-bunky epitelu tenkého čreva produkujú hormón motilín, ktorý ovplyvňuje črevnú motilitu, podporuje pohyb potravy tráviacim traktom. Erytromycín stimuluje tvorbu motilínu, čím urýchľuje vyprázdňovanie žalúdka a čriev, čo sa prejavuje hnačkami (hnačkami).

Kyselina klavulanová

Kyselina klavulanová, ktorá je súčasťou mnohých antibiotík (amoxiclav, amoxicilín / klavulanát), tiež stimuluje črevnú motilitu.

Tetracyklín a neomycín negatívne ovplyvňujú črevný epitel, majú priamy toxický účinok.

Fluorochinolóny

Antibiotiká tejto skupiny inhibujú rast normálnej črevnej mikroflóry, ale nepodporujú rast klostrídií.

Linkomycín

Ak má pacient riedku stolicu 2 dni po sebe, dva dni po začatí užívania antibiotík a až 2 mesiace po ukončení ich príjmu, dochádza k hnačke spojenej s antibiotikami (AAD). Tento stav znamená, že pacient prekonal patologické zmeny v zložení črevnej mikroflóry (črevná dysbakterióza). Jeho frekvencia sa pohybuje od 5 do 25 % u pacientov liečených antibiotikami.

Ak sa objaví hnačka s príznakmi intoxikácie a vysokou leukocytózou, potom je potrebné považovať za príčinu klostrídie.

Ryža. 5. Väčšina črevnej mikroflóry je sústredená v parietálnej zóne čreva.

Riziko vzniku hnačky súvisiacej s antibiotikami je:

• deti vo veku od 2 mesiacov. do 2 rokov a dospelí nad 65 rokov,
• pacienti s chorobami žalúdka a čriev,
• pacienti, ktorí boli liečení antibiotikami dlhšie ako 3 dni,
• použitie pri liečbe veľkého počtu antibiotík,
• ťažká imunodeficiencia.

Nekontrolované používanie antibiotík prispieva k rozvoju dysbakteriózy a zvyšuje alergizáciu tela. Spôsob podávania antibiotík a ich dávkovanie neovplyvňuje riziko vzniku hnačky po antibiotikách. Sú opísané prípady, keď sa hnačka vyvinula aj po jednorazovej dávke.

Príznaky hnačky a kolitídy súvisiacej s antibiotikami

Klinický obraz dysbakteriózy po antibiotikách má širokú škálu prejavov - od minimálnych až po život ohrozujúce. U 70 % pacientov sa počas obdobia liečby objavia príznaky ochorenia. U 30% pacientov - po ukončení liečby.

• Spočiatku riedka stolica (hnačka) bez akýchkoľvek nečistôt. Často sa vyrieši sám za 3 až 4 dni. Niekedy je pacient narušený kŕčovými bolesťami v bruchu. Celkový stav pacienta je celkom uspokojivý. Endoskopický obraz pri AAD bez patológie. S rozvojom kolitídy sa zaznamenáva zápal črevnej steny (edém a hyperémia).
• S negatívnym vývojom ochorenia sa zvyšuje závažnosť procesu, objavujú sa príznaky ako horúčka, stolica je častejšia, hladina leukocytov v krvi stúpa, leukocyty sa objavujú vo výkaloch, postupne vzniká pseudomembranózna kolitída spôsobená klostrídiami.

Asymptomatický priebeh dysbakteriózy → súvisiaci s antibiotikami (hnačka alebo hnačka) → kolitída → pseudomembranózna kolitída.

Pseudomembranózna kolitída je extrémna forma klostrídiovej infekcie.

Pseudomembranózna kolitída po antibiotikách

Pseudomembranózna kolitída sa často vyvíja počas liečby antibiotikami, menej často po 7-10 dňoch po ich zrušení. Je založená na aktivácii patogénnej flóry a predovšetkým klostrídií ( Clostridium difficile). Sú opísané prípady vývoja kolitídy v dôsledku reprodukcie stafylokokov, Klebsiella, Salmonella a húb rodu Candida. Zo všetkých pseudomembranóznych kolitídy kolitída spojená s antibiotikami predstavuje 60 až 85 % dospelých.

Klostrídie produkujú toxíny, ktoré vedú k zápalu črevnej sliznice. Dochádza k narušeniu kontaktov medzi bunkami (enterocytmi), čo vedie k zvýšeniu priepustnosti črevnej steny s následným rozvojom príznakov ako hnačka, horúčka, kŕče. Zápalový proces je lokalizovaný častejšie v hrubom čreve, menej často v tenkom čreve.

Ryža. 6. Fotografia ukazuje klasickú „sopečnú“ léziu pri pseudomembranóznej kolitíde (histologický obraz). Proces exsudácie presahoval mukózny vred, začína proces tvorby vláknitých filmov. Príznaky ochorenia počas tohto obdobia rýchlo narastajú.

Príznaky a symptómy pseudomembranóznej kolitídy

Ochorenie je charakterizované riedkou, riedkou vodnatou stolicou s frekvenciou 10 až 30-krát denne, bolesťami brucha a horúčkou. Hnačka pretrváva 8 až 10 týždňov. Pretrvávajúca hnačka vedie k strate elektrolytov a vody. Objem cirkulujúcej krvi klesá, krvný tlak klesá. Rozvíja sa ťažká dehydratácia. Zníženie hladiny albumínu v krvi vedie k rozvoju periférneho edému.

Leukocytóza v krvi dosahuje 15 10 9 / l. V niektorých prípadoch sú zaznamenané vyššie sadzby. Pokles počtu leukocytov je zaznamenaný u pacientov, ktorí podstúpili chemoterapiu pre onkologické ochorenia. Hrubé črevo sa poškodí, roztiahne (toxická expanzia) a perforuje. Ak nie je poskytnutá včasná a adekvátna pomoc, ochorenie často končí smrťou pacienta.

Endoskopický obraz

Pri hnačke spôsobenej užívaním antibiotík endoskopia neodhalí žiadne zmeny. S rozvojom kolitídy sa najprv objaví katarálny zápal. Ďalej sa na pozadí hyperémie a edému črevnej steny objavujú erózie.

Pri endoskopii s pseudomembranóznou kolitídou na sliznici čreva sa zaznamenávajú fibrínové filmy (pseumomembrány), ktoré sa tvoria v oblastiach slizničnej nekrózy. Fibrinózne filmy majú svetložltú farbu, často stužkovú. Ich veľkosť je od 0,5 do 2 cm v priemere. Črevný epitel miestami chýba. S rozvojom choroby sa holé oblasti a oblasti pokryté filmom rozširujú a zaberajú veľkú plochu čreva.

Ryža. 7. Na fotografii je pseudomembranózna kolitída. Viditeľné sú žltkasté vláknité filmy (pseudomembrány).

CT vyšetrenie

o Počítačová tomografia vyjde najavo zhrubnutá stena hrubého čreva.

Komplikácie

Infekčno-toxický šok, perforácia hrubého čreva a peritonitída sú hrozivé komplikácie pseudomembranóznej kolitídy u dospelých. S ich vývojom je konvenčná terapia bezmocná. Jedinou liečbou je odstránenie časti čreva.

Fulminantná forma ochorenia v polovici prípadov končí smrťou.

Diagnóza ochorenia

Diagnóza ochorenia je založená na stanovení enterotoxínov A a B Clostridium difficile v stolici.

Latexový aglutinačný test je kvalitatívna metóda na diagnostiku pseudomembranóznej kolitídy. Umožňuje zistiť prítomnosť enterotoxínu A vo výkaloch do jednej hodiny. Jeho citlivosť a špecifickosť je vysoká a je viac ako 80%.

Ryža. 8. Na fotografii pohľad na črevo s pseudomembranóznou kolitídou. Sú viditeľné pseudomembrány v tvare stuhy, ktoré pokrývajú veľkú plochu čreva (hrubá vzorka).

Liečba pseudomembranóznej kolitídy

Antimikrobiálne látky vankomycín a metronidazol sú liekmi voľby na liečbu pseudomembranóznej kolitídy u dospelých.

závery

Črevná dysbakterióza je stav na pozadí, ktorý sa vyskytuje z rôznych dôvodov. Takmer každý človek počas svojho života čelí dysbakterióze. Vo väčšine prípadov sa tento stav vyskytuje bez viditeľných symptómov a prechádza bez stopy bez liečby, bez narušenia všeobecnej pohody. S negatívnym vývojom situácie sa objavujú príznaky, z ktorých hlavnými sú hnačka (hnačka). Jedným z dôvodov rozvoja dysbakteriózy je použitie antibiotík.

Antibiotiká predpisuje iba lekár, je to ten, kto vyberie správnu jednotlivú dennú a priebehovú dávku lieku. Pred užitím lieku si pozorne prečítajte pokyny.

Ako často ste užívali antibiotiká bez lekárskeho predpisu? Mali ste po užívaní antibiotík problémovú stolicu (hnačku)?

Pre citáciu: Belmer S.V. Črevná dysbakterióza spojená s antibiotikami // BC. 2004. Číslo 3. S. 148

M početnú mikrobiocenózu ľudského čreva predstavuje viac ako 500 druhov mikroorganizmov a v rôznych oddeleniach gastrointestinálny trakt ich počet kolíše od 10 3 do 10 12 CFU/ml. Najpočetnejšími zástupcami ľudského črevného mikrobiálneho spoločenstva sú Bifidobacterium sp., E. coli, Lactobacillus sp., Bacterioides sp. anaeróbne streptokoky, Clostridium sp. a veľa ďalších. Mikroorganizmy gastrointestinálneho traktu zabezpečujú procesy trávenia a vstrebávania, črevný trofizmus, protiinfekčnú ochranu, syntézu vitamínov a mnohé ďalšie. atď. Najpočetnejšie a najlepšie preštudované sú mikroorganizmy hrubého čreva v počte asi 10 12 CFU/ml.

Rôzne faktory vonkajšieho a vnútorného prostredia môžu výrazne ovplyvniť zloženie črevnej mikroflóry, čo môže nielen narušiť normálny priebeh fyziologických procesov, ale dokonca viesť k ťažkým patologickým stavom. Kvalitatívna a / alebo kvantitatívna zmena v zložení črevnej mikroflóry sa nazýva črevná dysbakterióza. . Dysbakterióza je vždy sekundárna. Väčšina spoločná príčina rozvoj črevnej dysbakteriózy - užívanie antibiotík, ktoré priamo potláčajú životne dôležitú aktivitu črevných mikroorganizmov a výrazne menia "mikrobiálnu krajinu" gastrointestinálneho traktu.

Ďalšími príčinami dysbakteriózy sú zápalové ochoreniačrevná sliznica infekčnej aj neinfekčnej povahy. Významnú úlohu medzi neinfekčnými faktormi zohráva dlhodobý funkčné poruchy gastrointestinálny trakt, vrátane žlčového systému, ako aj fermentopatia a alergické lézie črevnej sliznice. K výraznej zmene črevnej mikroflóry dochádza pod vplyvom environmentálne nepriaznivých faktorov prostredia a stresových podmienok organizmu: fyzického a psychického preťaženia. Bol zaznamenaný vplyv vekového faktora na črevnú mikrobiocenózu. U detí sa dysbakterióza vyvíja pomerne rýchlo, čo súvisí s enzymatickou a imunitnou nezrelosťou čreva. U starších ľudí dochádza k vekom podmienenému oslabeniu enzymatickej a imunologickej aktivity črevnej sliznice, ako aj k zmene životného štýlu, zníženiu pohybovej aktivity a stravovania. Je dôležité poznamenať, že črevná dysbakterióza, ktorá nie je chorobou (preto nemôže byť diagnózou), je dôležitým patologickým procesom, ktorý môže viesť k vážnemu poškodeniu gastrointestinálneho traktu, čo by sa malo vziať do úvahy pri určovaní taktiky liečenie pacienta. Porušenie zloženia črevnej mikroflóry môže skutočne prispieť k poškodeniu enterocytov a narušeniu fyziologických procesov v čreve, viesť k zvýšeniu črevnej permeability pre makromolekuly, zmeniť pohyblivosť, znížiť ochranné vlastnosti slizničnej bariéry, vytvárať podmienky pre vývoj patogénnych mikroorganizmov.

Komplex patologických zmien v zložení črevnej mikroflóry s príslušnými klinické prejavy spojená s dysbakteriózou, ktorá vznikla v dôsledku užívania antibiotík, v zahraničnej literatúre sa často označuje ako hnačka spojená s antibiotikami ( hnačka spojená s antibiotikami). Na základe nášho chápania tohto procesu možno termín „intestinálna dysbakterióza spojená s antibiotikami“ považovať za patogeneticky opodstatnenejší. Frekvencia tohto stavu sa podľa rôznych autorov pohybuje od 5 do 39%. Prirodzene, u týchto pacientov je takmer vždy možné zistiť príznaky kolitídy endoskopicky a histologicky, čo tiež oprávňuje termín "kolitída spojená s antibiotikami". Rizikovými faktormi pre jeho rozvoj sú vek pacienta (do 6 rokov a nad 65 rokov), sprievodné ochorenia tráviaceho systému a znížená funkcia imunitný systém.

Väčšina moderné antibiotiká môže spôsobiť črevnú dysbakteriózu, hoci pôsobenie každého z nich má určité vlastnosti. Najmä ampicilín do značnej miery inhibuje rast aeróbnej aj anaeróbnej mikroflóry, zatiaľ čo amoxicilín len minimálnou inhibíciou aktivity väčšiny normálnych črevných mikroorganizmov prispieva k určitému nárastu populácie zástupcov rodu Enterobaktérie caea. Podobne je ovplyvnená črevná mikrobiocenóza o kombinovaný liek amoxicilín a kyselina klavulanová. Súčasne väčšina moderných penicilínov neprispieva k reprodukcii húb a C. difficile. Perorálny cefpodoxím, cefprozil a ceftibutén rozhodne zvyšujú počet zástupcov rodu Enterobacteriacaea v čreve, zatiaľ čo cefaclor a cehradín nemajú takmer žiadny vplyv na črevnú mikroflóru a užívanie cefixímu vedie k výraznému poklesu anaeróbnych mikroorganizmov. Je dôležité, že väčšina cefalosporínov prispieva k rastu počtu enterokokov a C. difficile. Fluorochinolóny vo veľkej miere inhibujú rast mikróbov rodu Enterobacteriacaea a v menšej miere enterokokov a anaeróbnych mikroorganizmov, pričom nepodporujú rast húb a húb. C. difficile .

Najťažším až život ohrozujúcim stavom spojeným s intestinálnou dysbakteriózou spojenou s antibiotikami je tzv. C. difficile pridružená kolitída spôsobená nadmerným rastom v čreve C. difficile. Posledne menované sa bežne zisťuje pri bakteriologické vyšetrenie u 1-3 % zdravých jedincov, ale u viac ako 20 % pacientov liečených antibiotikami. U niektorých pacientov na pozadí inhibície normálnej flóry užívaním antibiotík dochádza k lavínovému rastu populácie. C. difficile so zmenou jeho toxigénnych vlastností, vr. zvýšenie syntézy enterotoxínu A a cytotoxínu B. To má za následok vážne poškodenie sliznice hrubého čreva. Najčastejšie sa kolitída spojená s C. difficile vyvíja pri použití klindamycínu alebo linkomycínu, polosyntetických penicilínov, menej často - cefalosporínov so širokým spektrom antibakteriálneho účinku. Najťažšia forma C. difficile-asociovaná kolitída je pseudomembranózna kolitída, ktorej letalita pri rozvoji dosahuje 30 %.

Typickými príznakmi pseudomembranóznej kolitídy sú silná bolesť v bruchu zvýšenie teploty na 40°C, častá (10-20x denne) riedka stolica s prímesou hlienu a krvi. Často sa tiež pozorujú príznaky ťažkej endotoxikózy a v krvi sa zisťuje leukocytóza a zvýšenie ESR. V hrubom čreve sa nachádza hyperémia sliznice a fibrinózne filmy vytvorené v oblastiach nekrózy sliznice vo forme bledých sivožltých plakov s priemerom 0,5 až 2,0 cm na mierne vyvýšenom podklade. Histologicky sa odhalia oblasti nekrózy sliznice hrubého čreva, edém submukóznej vrstvy, okrúhla bunková infiltrácia lamina propria a fokálna extravazácia erytrocytov. Najdostupnejším diagnostickým testom na pseudomembranóznu kolitídu je stanovenie toxínu A vo výkaloch. C. difficile latexová aglutinačná metóda.

Prvý rok života dieťaťa a najmä jeho prvé mesiace sú najzraniteľnejšie z hľadiska rozvoja akejkoľvek črevnej dysbakteriózy, vr. súvisiace s antibiotikami. Je to spôsobené tým, že v tomto čase dochádza k primárnej tvorbe črevnej mikroflóry, ktorá ju v kombinácii s nezrelosťou imunitného systému robí veľmi nestabilnou vo vzťahu k mnohým exogénnym faktorom.

Faktory, ktoré vytvárajú priaznivé podmienky pre tvorbu normálnej črevnej mikroflóry, prispievajú k prevencii dysbakteriózy spojenej s antibiotikami nielen v tomto vekovom období, ale vo väčšej či menšej miere aj v ďalšom živote dieťaťa. Veľký význam pre tvorbu črevnej mikroflóry má prirodzená výživa, a to ako kvôli imunologickým faktorom prítomným v materskom mlieku, tak kvôli prítomnosti prebiotík v mlieku. Prvá okolnosť je dôležitá v súvislosti s relatívnou nezrelosťou imunitného systému novorodenca, pričom kolonizácia čreva určitými typmi mikroorganizmov musí byť kontrolovaná tak špecifickými, ako aj nešpecifické mechanizmy. Najmä novonarodené dieťa môže syntetizovať imunoglobulíny triedy M iba v dostatočnom množstve, zatiaľ čo imunoglobulíny triedy A sa prakticky netvoria počas prvého mesiaca života a vstupujú do gastrointestinálneho traktu dojčaťa s materským mliekom. S materským mliekom prichádzajú aj nešpecifické faktory, ktoré spoločne zabezpečujú nielen účinnú protiinfekčnú ochranu dieťaťa v najzraniteľnejšom období jeho života, ale aj bežný proces kolonizácie čriev mikroorganizmami.

Ľudské mlieko obsahuje aj živiny, ktoré zabezpečujú rast a reprodukciu normálnej črevnej mikroflóry, nazývanej „prebiotiká“. Prebiotiká - sú to čiastočne alebo úplne nestráviteľné zložky potravy, ktoré selektívne stimulujú rast a/alebo metabolizmus jednej alebo viacerých skupín mikroorganizmov žijúcich v hrubom čreve, čím zabezpečujú normálne zloženie črevnej mikrobiocenózy. Prebiotiká v ľudskom mlieku sú laktóza a oligosacharidy. Až donedávna tieto vo vzorcoch na umelé kŕmenie chýbali, v súčasnosti sa však do nich aktívne zavádzajú rôzne kombinácie galakto- a fruktooligosacharidov. Mechanizmus účinku všetkých prebiotík je rovnaký: bez rozdelenia na tenké črevo enzýmové systémy makroorganizmu, využíva ich mikroflóra, najmä bifidobaktérie a laktobacily, čím sa zabezpečuje ich rast a aktivita. Okrem toho je v dôsledku bakteriálneho metabolizmu laktózy a oligosacharidov v hrubom čreve zabezpečený optimálny obsah mastných kyselín s krátkym reťazcom nevyhnutných pre stabilné fungovanie kolonocytov. Na zabezpečenie normálnej tvorby črevnej mikroflóry je teda veľmi žiadúce prirodzené kŕmenie a ak to nie je možné, odporúča sa použitie zmesí s obsahom prebiotík.

Je teda zrejmé, že mnohí vonkajšie faktory môže narušiť tvorbu črevnej mikroflóry u novorodenca. Antibiotická terapia, dokonca opodstatnená, u detí prvého roku života môže viesť k ťažkej črevnej dysbakterióze, avšak u starších detí a dokonca aj dospelých môže vážne narušiť už vytvorenú črevnú biocenózu.

V tomto ohľade je jedným z problémov, ktoré sa objavili v posledných rokoch, vývoj črevnej dysbakteriózy na pozadí eradikácie. H. pylori. Zloženie režimov proti Helicobacter pylori v rôznych kombináciách môže zahŕňať rôzne antibakteriálne liečivá, ako je amoxicilín, makrolidy (klaritromycín, roxitromycín, azitromycín), metronidazol, furazolidón, subcitrát bizmutu, ako aj moderné drogy ktoré znižujú sekréciu žalúdka (blokátory protónovej pumpy alebo H2 blokátory - histamínové receptory), ktoré sú tiež schopné, aj keď nepriamo, znižovať odolnosť prirodzenej črevnej mikroflóry. Početné štúdie naznačujú potrebu zahrnúť do komplexná terapia Choroby horného tráviaceho traktu spojené s Helicobacterom s biologickými produktmi, najmä s obsahom bifidum, čo umožňuje znížiť frekvenciu vývoja a závažnosť dysbiotických zmien a v dôsledku toho znížiť závažnosť a trvanie bolesti brucha a dyspeptických porúch syndrómy u detí.

Prevencia a náprava intestinálnej dysbakteriózy spojenej s antibiotikami je pomerne náročná úloha, najmä u detí prvého roku života, najmä ak je potrebné pokračovať v antibiotickej liečbe zo zdravotných dôvodov. Základom prevencie črevnej dysbakteriózy je racionálna antibiotická terapia a vylúčenie nerozumných prípadov predpisovania antibakteriálnych látok. . U detí prvého roku života dôležitým faktorom prevencia je konzervácia dojčenie alebo ak to nie je možné, použitie zmesí s prebiotikami. Liečba zvyčajne zahŕňa nasledujúce oblasti: zníženie nadmernej mikrobiálnej kontaminácie tenkého čreva a obnovenie normálnej mikroflóry.

Na zníženie mikrobiálnej kontaminácie tenkého čreva v praxi dospelých je zvykom používať antibiotiká a iné antiseptiká (nitrofurány, kyselina nalidixová). Ale u malých detí, pri absencii klinických a laboratórnych príznakov enterokolitídy, je vhodnejšie používať nie antibiotiká, ale lieky patriace do skupiny probiotík. Ide predovšetkým o spórové jednozložkové probiotiká. Pre deti staršie ako 2 roky je najvýhodnejšie jednozložkové probiotikum s obsahom kvasinkových húb - enterol.

V druhej fáze terapie sa hlavná pozornosť venuje obnoveniu normálnej mikroflóry. Na tento účel sa používajú ako všeobecne známe monokomponentné (bifidumbakterín atď.), tak aj polykomponentné (primadofilus atď.) a kombinované probiotiká. Niektoré polyvalentné prípravky spolu s kmeňmi bifidobaktérií a laktobacilov zahŕňajú kmene enterokokov s vysokou antagonistickou aktivitou proti oportúnnym a patogénnych agensov(Linex). To výrazne zvyšuje aktivitu liekov v porovnaní s monokomponentnými probiotikami.

V liečbe črevnej dysbakteriózy spojenej s antibiotikami v súčasnosti zaujímajú kľúčové postavenie probiotiká - prípravky s obsahom mikroorganizmov, ktoré priaznivo ovplyvňujú črevnú mikrobiocenózu. Zakladateľom konceptu probiotík bol I.I. Mečnikov, ktorý za sériu prác v tomto smere získal Nobelovu cenu za medicínu v roku 1908. Najmä ukázal, že niektoré mikroorganizmy môžu inhibovať rast Vibrio cholerae, zatiaľ čo iné, naopak, stimulovať. Odvtedy bolo preštudované veľké množstvo mikroorganizmov, ktoré by sa dali využiť v každodennej lekárskej praxi v zložení probiotických prípravkov a potravín, no len málo z nich je dnes takto oficiálne uznaných. Hlavným kritériom je probiotický účinok, preukázaný v dvojito zaslepených placebom kontrolovaných štúdiách. Táto "skúška" prešla B. bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Strepto (Entero) coccus faecium SF68, S. termophilus, Saccharomyces boulardii. Tieto mikroorganizmy sú súčasťou mnohých prípravkov, monobakteriálnych aj kombinovaných. Na druhej strane musí mikroorganizmus prekonávať horné časti tráviaceho traktu s minimálnymi stratami, a preto je nevyhnutné umiestniť ho do pH citlivej kapsuly. Napokon dlhodobú konzerváciu mikroorganizmov počas skladovania zabezpečuje ich lyofilizácia.

Liek, ktorý spĺňa vyššie uvedené požiadavky, je Linex , čo je komplex 3 živých lyofilizovaných baktérií Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus A Streptococcus faecium v množstve aspoň 1,2x107. Dôležitou vlastnosťou mikroorganizmov, ktoré tvoria Linex, je ich odolnosť voči antibiotikám a chemoterapeutikám, rezistencia voči penicilínom vr. polosyntetické, makrolidy, cefalosporíny, fluorochinolóny a tetracyklíny. Táto okolnosť umožňuje použitie Linexu, ak je to potrebné, v kombinácii s antibiotikami, aby sa zabránilo dysbakterióze. Tieto vlastnosti umožňujú vyčleniť Linex v množstve liekov na korekciu črevnej dysbakteriózy rôzneho pôvodu.

Analyzovali sme výsledky korekcie črevnej dysbakteriózy spojenej s antibiotikami pomocou Linexu u 8 detí vo veku 6 až 12 mesiacov (skupina 1) a 19 detí vo veku 1 až 5 rokov (skupina 2), u ktorých sa vyvinula črevná dysbakterióza, ktorá mohla súvisieť s užívaním perorálne antibiotiká zo skupiny penicilínov a cefalosporínov vo vekových dávkach. Tieto lieky sú spojené s liečbou akútne ochorenia dýchacie orgány. Vo všetkých prípadoch na pozadí užívania antibiotika na konci kurzu došlo k zvýšeniu stolice (až 8-krát denne), ktorá mala kašovitý alebo tekutý charakter a obsahovala nečistoty hlienu a zelene. Celkový stav dieťaťa bol vo všetkých prípadoch určený povahou základného patologického procesu a nestabilná stolica pretrvávala aj po jej uvoľnení. V súvislosti s porušením stolice boli deti vyšetrené v priebehu niekoľkých dní až 2 týždňov od vzniku črevných porúch. Bakteriologické vyšetrenie stolice odhalilo črevnú dysbakteriózu, spoločná charakteristika pri ktorom došlo k výraznému poklesu bifido- a laktoflóry. Na nápravu dostávali deti 2x denne 1 kapsulu Linexu. Klinické zlepšenie (normalizácia stolice) bolo pozorované u 6 detí z 1. skupiny a 14 detí z 2. skupiny do 7 dní, u 7 detí z 1. skupiny a 16 detí z 2. skupiny do 14 dní, u 17 detí z r. 2. skupina na 21 dní. V uvedenom období sa u 1 dieťaťa z 1. skupiny a u 2 detí z 2. skupiny stolica úplne nenormalizovala, zostala kašovitá, aj keď nečistoty hlienu a zelene zmizli. Po 21 dňoch bolo zaznamenané mikrobiologické zlepšenie u všetkých detí, hoci normalizácia ukazovateľov počtu bifid a laktobacilov bola zaznamenaná len v polovici prípadov (u 5 detí z 1. skupiny a 10 detí z 2. skupiny). Účinok liečby nezávisel od dĺžky a charakteru prebiehajúcej antibiotickej terapie, ktorá spôsobovala črevnú dysbakteriózu. Získané údaje nám umožňujú dospieť k záveru, že korekcia dysbakteriózy spojenej s antibiotikami u detí s Linexom obsahujúcim živé lyfilizované laktobacily, bifidobaktérie a enterokoky je účinná. Kombinované použitie Linexu a adsorbent-mukocytoprotektorového diosmektitu zvýšilo účinnosť terapie: príznaky sa zastavili u 8 z 10 detí vo veku 4-7 rokov. Vymenovanie lieku Linex počas liečby antibiotikami vylúčilo rozvoj klinicky zjavnej črevnej dysbakteriózy v približne polovici prípadov (u 6 z 11 detí).

Aj rozumné užívanie antibiotík teda môže viesť k rozvoju závažnej črevnej dysbakteriózy, ktorá môže vyústiť do kolitídy. Kombinované užívanie probiotík s antibiotikami môže znížiť riziko dysbakteriózy spojenej s antibiotikami alebo znížiť jej závažnosť. V prípade vývoja intestinálnej dysbakteriózy spojenej s antibiotikami u detí je indikované vymenovanie biologických prípravkov, ktorých účinok môže byť posilnený enterosorbentmi. rozvoj C. difficile-spojená kolitída vyžaduje špeciálnu terapeutickú taktiku vrátane použitia špecifických antibakteriálne lieky ale nevynímajúc ani probiotiká.

Yu.O. Šulpekovej
MMA pomenovaná po I.M. Sechenov

Moderná medicína je nemysliteľná bez použitia rôznych antibakteriálnych látok. K vymenovaniu antibiotík sa však musí pristupovať zámerne, berúc do úvahy možnosť vzniku mnohých Nežiaduce reakcie jednou z nich je hnačka spojená s antibiotikami.

Už v 50. rokoch 20. storočia, so začiatkom rozšíreného používania antibiotík, sa vytvorila príčinná súvislosť medzi užívaním antibakteriálnych látok a vznikom hnačky. A dnes je poškodenie čriev považované za jeden z najčastejších nežiaducich účinkov antibiotickej liečby, ktorý sa najčastejšie vyvíja u oslabených pacientov.

Pojem hnačky súvisiacej s antibiotikami zahŕňa výskyt tekutá stolica v období po začatí antibiotickej liečby a do 4 týždňov po vysadení antibiotika (v prípadoch, keď sú vylúčené iné príčiny jeho vývoja). V zahraničnej literatúre sa ako synonymá používajú aj pojmy „nozokomiálna kolitída“, „kolitída spojená s antibiotikami“.

• 10-25% - pri predpisovaní amoxicilínu / klavulanátu;
• 15-20% - pri predpisovaní cefixímu;
• 5-10% - pri predpisovaní ampicilínu alebo klindamycínu;
• 2-5% - pri predpisovaní cefalosporínov (okrem cefixímu) alebo makrolidov (erytromycín, klaritromycín), tetracyklínov;
• 1-2% - pri predpisovaní fluorochinolónov;
• menej ako 1% - pri predpisovaní trimetoprimu - sulfametoxazolu.

Ako príčiny vývoja hnačky spojenej s antibiotikami vo vyspelých krajinách vedú deriváty penicilínu a cefalosporíny vzhľadom na ich široké použitie. Hnačka sa vyskytuje častejšie pri perorálnych antibiotikách, ale môže sa vyvinúť aj pri parenterálnom a dokonca transvaginálnom použití.

Patogenéza

Antibakteriálne lieky sú schopné potlačiť rast nielen patogénnych mikroorganizmov, ale aj symbiotickej mikroflóry obývajúcej gastrointestinálny trakt.

Symbiotická mikroflóra, ktorá obýva lúmen gastrointestinálneho traktu, produkuje látky s antibakteriálnou aktivitou (najmä bakteriocíny a mastné kyseliny s krátkym reťazcom - mliečna, octová, maslová), ktoré zabraňujú vnášaniu patogénnych mikroorganizmov a premnoženiu, rozvoju oportúnnej flóry . Najvýraznejšie antagonistické vlastnosti majú bifidobaktérie a laktobacily, enterokoky, Escherichia coli. V prípade porušenia prirodzenej ochrany čreva vznikajú podmienky na reprodukciu podmienene patogénnej flóry.

Keď hovoríme o hnačke spojenej s antibiotikami, z praktického hľadiska je dôležité rozlišovať medzi jej idiopatickým variantom a hnačkou spôsobenou mikroorganizmom Clostridium difficile.

Idiopatická hnačka spojená s antibiotikami. Patogenetické mechanizmy rozvoja idiopatickej hnačky súvisiacej s antibiotikami zostávajú nedostatočne pochopené. Predpokladá sa, že na jeho vývoji sa podieľajú rôzne faktory.

Pri predpisovaní antibiotík obsahujúcich kyselinu klavulanovú sa môže vyvinúť hnačka v dôsledku stimulácie intestinálnej motility (to znamená, že v takýchto prípadoch je hnačka hyperkinetickej povahy).

Pri predpisovaní cefoperazónu a cefixímu sa pravdepodobne vyvinie hnačka, ktorá je hyperosmolárneho charakteru v dôsledku neúplnej absorpcie týchto antibiotík z lúmenu čreva.

Najpravdepodobnejším univerzálnym patogenetickým mechanizmom pre rozvoj idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami je však negatívny vplyv antibakteriálnych látok na mikroflóru, ktorá obýva lúmen gastrointestinálneho traktu. Porušenie zloženia črevnej mikroflóry je sprevádzané reťazcom patogenetických udalostí vedúcich k narušeniu funkcie čriev. Názov "idiopatický" zdôrazňuje, že v tomto stave vo väčšine prípadov nie je možné identifikovať konkrétny patogén, ktorý vyvoláva vývoj hnačky. ako sa dá etiologické faktory Do úvahy prichádzajú Clostridium perfrigens, baktérie rodu Salmonella, ktoré sa dajú izolovať v 2–3 % prípadov, stafylokok, Proteus, enterokok, kvasinkové huby. Patogénna úloha húb pri hnačke spojenej s antibiotikami však zostáva predmetom diskusie.

Ďalším dôležitým dôsledkom porušenia zloženia črevnej mikroflóry je zmena enterohepatálnej cirkulácie žlčových kyselín. Normálne sa primárne (konjugované) žlčové kyseliny dostávajú do lúmenu tenkého čreva, kde pod vplyvom zmenenej mikroflóry prechádzajú nadmernou dekonjugáciou. Zvýšené množstvo dekonjugovaných žlčových kyselín vstupuje do lúmenu hrubého čreva a stimuluje sekréciu chloridov a vody (vzniká sekrečná hnačka).

Klinický obraz

Riziko vzniku idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami závisí od dávky použitého lieku. Príznaky nie sú špecifické. Spravidla dochádza k mierne výraznému uvoľneniu stolice.

Choroba spravidla prebieha bez zvýšenia telesnej teploty a leukocytózy v krvi a nie je sprevádzaná výskytom patologických nečistôt vo výkaloch (krv a leukocyty). Pri endoskopickom vyšetrení sa nezistia zápalové zmeny na sliznici hrubého čreva. Idiopatická hnačka spojená s antibiotikami spravidla nevedie k rozvoju komplikácií.

Liečba

Hlavným princípom liečby idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami je zrušenie antibakteriálneho lieku alebo zníženie jeho dávky (v prípade potreby pokračovať v liečbe). Ak je to potrebné, predpíšte lieky proti hnačke (loperamid, diosmektit, antacidá obsahujúce hliník), ako aj prostriedky na korekciu dehydratácie.

Vhodné je predpisovať si probiotické prípravky, ktoré pomáhajú obnoviť normálnu črevnú mikroflóru (pozri nižšie).

Hnačka spôsobená Clostridium difficile

Izolácia tejto formy hnačky spojenej s antibiotikami je odôvodnená jej osobitným klinickým významom.

Najzávažnejšie akútne zápalové ochorenie čriev spôsobené mikroorganizmom Clostridium difficile a zvyčajne spojené s užívaním antibiotík sa nazýva pseudomembranózna kolitída. Príčinou pseudomembranóznej kolitídy v takmer 100% prípadov je infekcia Clostridium difficile.

Clostridium difficile je obligátna anaeróbna gram-pozitívna baktéria tvoriaca spóry, ktorá je prirodzene odolná voči väčšine antibiotík. Clostridium difficile je schopné dlhodobo pretrvávať v prostredí. Jeho spóry sú odolné voči tepelnému spracovaniu. Tento mikroorganizmus prvýkrát opísali v roku 1935 americkí mikrobiológovia Hall a O'Tool pri štúdiu črevnej mikroflóry novorodencov a pôvodne sa nepovažoval za patogénny mikroorganizmus. Špecifický názov "difficile" ("ťažký") zdôrazňuje náročnosť izolácie tohto mikroorganizmu kultúrnou metódou.

V roku 1977 Larson a kol. izolovaný z výkalov pacientov s ťažkou formou hnačky spojenej s antibiotikami - pseudomembranózna kolitída - toxín, ktorý má cytopatický účinok v tkanivovej kultúre. O niečo neskôr bol zistený patogén produkujúci tento toxín: ukázalo sa, že ide o Clostridium difficile.

Frekvencia asymptomatického prenosu Clostridium difficile u novorodencov je 50%, medzi dospelou populáciou - 3-15%, zatiaľ čo jeho populácia v normálnej črevnej mikroflóre zdravého dospelého človeka nepresahuje 0,01-0,001%. Výrazne sa zvyšuje (až o 15–40 %) pri užívaní antibiotík, ktoré inhibujú rast kmeňov črevnej flóry, ktoré normálne potláčajú vitálnu aktivitu Clostridium difficile (predovšetkým klindamycín, ampicilín, cefalosporíny).

Clostridium difficile produkuje 4 toxíny v lúmene čreva. Invázia mikroorganizmu do črevnej sliznice nie je pozorovaná.

Enterotoxíny A a B hrajú hlavnú úlohu pri vzniku črevných zmien. Toxín ​​A má prosekrečný a prozápalový účinok; je schopný aktivovať bunky podieľajúce sa na zápale, spôsobiť uvoľnenie zápalových mediátorov a substancie P, degranuláciu žírnych buniek a stimulovať chemotaxiu polymorfonukleárnych leukocytov. Toxín ​​B vykazuje vlastnosti cytotoxínu a má škodlivý účinok na kolonocyty a mezenchymálne bunky. To je sprevádzané dezagregáciou aktínu a narušením medzibunkových kontaktov.

Prozápalové a dekontaminačné pôsobenie toxínov A a B vedie k výraznému zvýšeniu priepustnosti črevnej sliznice.

Je zaujímavé, že závažnosť priebehu infekcie priamo nesúvisí s toxigenitou rôznych kmeňov patogénu. Nosiči C. difficile môžu mať vo výkaloch značné množstvo toxínov bez vzniku klinických symptómov. Niektoré antibiotiká, najmä linkomycín, klindamycín a ampicilín, u asymptomatických nosičov C. difficile stimulujú produkciu toxínov A a B bez zvýšenia celkovej populácie mikroorganizmu.

Pre rozvoj hnačky v dôsledku infekcie C. difficile je nevyhnutná prítomnosť takzvaných predisponujúcich alebo spúšťacích faktorov. Vo veľkej väčšine prípadov sú takýmto faktorom antibiotiká (predovšetkým linkomycín a klindamycín). Úloha antibiotík v patogenéze hnačky sa znižuje na potlačenie normálnej črevnej mikroflóry, najmä na prudký pokles počtu netoxických klostrídií a na vytvorenie podmienok pre reprodukciu oportúnneho mikroorganizmu Clostridium difficile. Uvádza sa, že dokonca aj jedna dávka antibiotika môže vyvolať rozvoj tohto ochorenia.

Hnačka spôsobená infekciou C. difficile sa však môže vyvinúť aj pri absencii antibiotickej liečby za iných podmienok, pri ktorých dochádza k narušeniu normálnej mikrobiálnej biocenózy čreva:

• v starobe;
• s urémiou;
• s vrodenými a získanými imunodeficienciami (vrátane na pozadí hematologických ochorení, užívania cytostatických liekov a imunosupresív);
• s intestinálnou obštrukciou;
• na pozadí chronického zápalového ochorenia čriev (nešpecifické ulcerózna kolitída a Crohnova choroba)
• na pozadí ischemickej kolitídy;
• na pozadí srdcového zlyhania s porušením prívodu krvi do čriev (vrátane šokových stavov);
• na pozadí stafylokokovej infekcie.

Zvlášť veľké je riziko vzniku pseudomembranóznej kolitídy po operáciách orgánov. brušná dutina. Pseudomembranózna kolitída bola hlásená v súvislosti s aktívne používanie laxatíva.

Miesto predisponujúcich faktorov v patogenéze infekcie C. difficile možno zrejme definovať takto: „expozícia predisponujúcim faktorom → inhibícia normálnej mikroflóry → rast populácie C. difficile → produkcia toxínov A a B → poškodenie sliznicu hrubého čreva“.

Väčšina prípadov hnačky spôsobenej C. difficile sú prípady nozokomiálnej hnačky. Ďalšími faktormi nozokomiálneho šírenia infekcie C. difficile sú fekálno-orálna infekcia (prenos zdravotníckym personálom alebo kontaktom medzi pacientmi). Infekcia je možná aj pri endoskopickom vyšetrení.

Prejavy infekcie C. difficile siahajú od asymptomatického nosičstva až po ťažké formy enterokolitídy, ktorá sa označuje ako „pseudomembranózna kolitída“. Prevalencia infekcie C. difficile sa podľa rôznych autorov pohybuje medzi 2,7 až 10 % medzi pacientmi v nemocnici.(v závislosti od povahy chorôb pozadia).

U 35 % pacientov s pseudomembranóznou kolitídou je lokalizácia zápalových zmien obmedzená na hrubé črevo, v ostatných prípadoch sa na patologickom procese podieľa aj tenké črevo. Prevládajúcu léziu hrubého čreva možno zjavne vysvetliť skutočnosťou, že ide o prevládajúci biotop anaeróbnych klostrídií.

Klinické prejavy sa môžu vyvinúť tak na pozadí užívania antibiotika (zvyčajne od 4. do 9. dňa, minimálna doba je po niekoľkých hodinách), ako aj po značnej dobe (až 6-10 týždňov) po ukončení jeho podávania. Na rozdiel od idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami, riziko vzniku pseudomembranóznej kolitídy nezávisí od dávky antibiotika.

Pre vznik pseudomembranóznej kolitídy je charakteristický rozvoj profúznej vodnatej hnačky (s frekvenciou stolice až 15–30-krát denne), často s prímesou krvi, hlienu a hnisu. Spravidla sa vyskytuje horúčka (dosahujúca až 38,5 - 40 ° C), mierna alebo intenzívna bolesť brucha, kŕče alebo konštantná. V krvi sa pozoruje neutrofilná leukocytóza (10–20 x 10 9 /l), v niektorých prípadoch sa pozoruje leukemoidná reakcia. Pri silnej exsudácii a výraznej strate bielkovín vo výkaloch vzniká hypoalbuminémia a edém.

Sú opísané prípady rozvoja reaktívnej polyartritídy zahŕňajúcej veľké kĺby.

Komplikácie pseudomembranóznej kolitídy zahŕňajú dehydratáciu a poruchy elektrolytov, rozvoj hypovolemického šoku, toxického megakolónu, hypoalbuminémiu a edém až po anasarku. Zriedkavé komplikácie zahŕňajú perforáciu hrubého čreva, črevné krvácanie, rozvoj peritonitídy, sepsu. Pre diagnózu sepsy je predpokladom identifikácia stabilnej bakteriémie v prítomnosti klinické príznaky systémová zápalová odpoveď: telesná teplota nad 38 °C alebo pod 36 °C; srdcová frekvencia nad 90 úderov. za minútu; rýchlosť dýchania nad 20 za minútu alebo PaCO2 menej ako 32 mm Hg; počet leukocytov v krvi je vyšší ako 12x10 9 /l alebo nižší ako 4x10 9 /l alebo počet nezrelých foriem presahuje 10%. Je extrémne zriedkavé pozorovať bleskový priebeh pseudomembranóznej kolitídy, pripomínajúcej choleru, v týchto prípadoch sa v priebehu niekoľkých hodín rozvinie ťažká dehydratácia.

Ak sa nelieči, úmrtnosť na pseudomembranóznu kolitídu dosahuje 15-30%.

U pacientov, ktorí potrebujú pokračovať v antibiotickej liečbe na liečbu základného ochorenia, sa v 5–50 % prípadov pozorujú recidívy hnačky a pri opakovanom použití „vinného“ antibiotika sa frekvencia opakovaných záchvatov zvyšuje na 80 %.

Diagnóza pseudomembranóznej kolitídy Na základe 4 hlavných funkcií:

• hnačka po užití antibiotík;
• identifikácia charakteristických makroskopických zmien v hrubom čreve;
• druh mikroskopického obrazu;
• dôkaz etiologickej úlohy C. difficile.

Zobrazovacie techniky zahŕňajú kolonoskopiu a počítačovú tomografiu. Kolonoskopia odhalí celkom špecifické makroskopické zmeny v hrubom čreve (predovšetkým v konečníku a sigmoidnom hrubom čreve): prítomnosť pseudomembrán pozostávajúcich z nekrotického epitelu impregnovaného fibrínom. Pseudomembrány na sliznici čreva sa nachádzajú pri stredne ťažkých a ťažkých formách pseudomembranóznej kolitídy a vyzerajú ako žltkasto-zelenkasté plaky, mäkké, ale pevne spojené s podložnými tkanivami, s priemerom od niekoľkých mm do niekoľkých cm, na mierne vyvýšenom podklade. Namiesto odlupujúcich sa membrán sa môžu nachádzať vredy. Sliznica medzi membránami vyzerá nezmenená. Tvorba takýchto pseudomembrán je pomerne špecifickým znakom pseudomembranóznej kolitídy a môže slúžiť ako diferenciálny diagnostický rozdiel od ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby, ischemickej kolitídy.

Mikroskopické vyšetrenie určuje, že pseudomembrána obsahuje nekrotický epitel, bohatý bunkový infiltrát a hlien. Mikrobiálny rast prebieha v membráne. Plnokrvné cievy sú viditeľné v spodnej neporušenej sliznici a submukóze.

Pri ľahších formách ochorenia môžu byť slizničné zmeny limitované len rozvojom katarálnych zmien v podobe plejády a edému sliznice, jej zrnitosťou.

Počítačová tomografia dokáže odhaliť zhrubnutie steny hrubého čreva a prítomnosť zápalového výpotku v brušnej dutine.

Použitie metód na preukázanie etiologickej úlohy C. difficile sa zdá byť najprísnejším a najpresnejším prístupom v diagnostike hnačky súvisiacej s antibiotikami spôsobenej týmto mikroorganizmom.

Bakteriologické štúdium anaeróbnej časti fekálnych mikroorganizmov je nedostupné, nákladné a nevyhovuje klinickým potrebám, pretože trvá niekoľko dní. Špecifickosť kultivačnej metódy je navyše nízka v dôsledku vysokej prevalencie asymptomatického nosičstva tohto mikroorganizmu medzi pacientmi v nemocnici a pacientmi užívajúcimi antibiotiká.

Preto sa detekcia toxínov produkovaných C. difficile v stolici pacientov považuje za metódu voľby. Bola navrhnutá vysoko citlivá a špecifická metóda na detekciu toxínu B pomocou tkanivovej kultúry. V tomto prípade je možné kvantifikovať cytotoxický účinok fekálneho filtrátu pacienta na tkanivovú kultúru. Využitie tejto metódy je však ekonomicky nerentabilné, používa sa len v niekoľkých laboratóriách.

Latexový aglutinačný test toxínu A C. difficile dokáže zistiť prítomnosť toxínu A v stolici za menej ako 1 hodinu. Senzitivita metódy je asi 80 %, špecificita viac ako 86 %.

Od začiatku 90. rokov 20. storočia väčšina laboratórií používa enzýmovú imunoanalýzu na detekciu toxínu A alebo toxínov A a B, čo zvyšuje diagnostickú hodnotu. Výhodou metódy je jednoduchosť a rýchlosť realizácie. Citlivosť je 63-89%, špecifickosť je 95-100%.

Liečba hnačky spojenej s antibiotikami v dôsledku infekcie Clostridium difficile

Keďže hnačka spojená s antibiotikami spôsobená C. difficile môže byť klasifikovaná ako infekčná hnačka, odporúča sa pri stanovení tejto diagnózy pacienta izolovať, aby sa predišlo infekcii iných.

Vyžaduje sa zrušenie antibakteriálne činidločo spôsobilo hnačku. V mnohých prípadoch už toto opatrenie vedie k úľave od príznakov ochorenia.

Pri absencii účinku a pri závažnom priebehu klostridiovej kolitídy je potrebná aktívna taktika liečby.

Na potlačenie rastu populácie C. difficile sa predpisujú antibakteriálne lieky (vankomycín alebo metronidazol).

Vankomycín sa slabo absorbuje z črevného lúmenu a tu sa jeho antibakteriálny účinok uskutočňuje s maximálnou účinnosťou. Liečivo je predpísané na 0,125-0,5 g 4-krát denne. Liečba pokračuje 7-14 dní. Účinnosť vankomycínu je 95 – 100 %: vo väčšine prípadov infekcie C. difficile, keď je vankomycín predpísaný, horúčka zmizne po 24 – 48 hodinách a hnačka ustane do 4 – 5 dní. Ak je vankomycín neúčinný, treba myslieť na inú možnú príčinu hnačky, najmä na vznik nešpecifickej ulceróznej kolitídy.

Ako alternatívu k vankomycínu možno použiť metronidazol, ktorý má porovnateľnú účinnosť ako vankomycín. Výhodou metronidazolu je výrazne nižšia cena, žiadne riziko selekcie enterokokov rezistentných na vankomycín. Metronidazol sa podáva perorálne v dávke 0,25 g 4-krát denne alebo 0,5 mg 2-3-krát denne počas 7-14 dní.

Ďalším antibiotikom účinným pri pseudomembranóznej kolitíde je bacitracín, ktorý patrí do triedy polypeptidových antibiotík. Predpisuje sa mu 25 000 IU perorálne 4-krát denne. Bacitracín sa prakticky neabsorbuje z gastrointestinálneho traktu, a preto sa v hrubom čreve vytvára vysoká koncentrácia liečiva. Vysoké náklady na tento liek, frekvencia vedľajších účinkov obmedzujú jeho použitie.

Ak nie je možné perorálne podanie týchto antibakteriálnych látok (v mimoriadne vážnom stave pacienta, dynamická črevná obštrukcia), metronidazol sa používa intravenózne v dávke 500 mg každých 6 hodín; Vankomycín sa podáva až do 2 g denne cez tenké črevo alebo rektálnu sondu.

Ak sú príznaky dehydratácie, predpíšte infúzna terapia na korekciu rovnováhy vody a elektrolytov.

Na účely sorpcie a odstraňovania klostrídiových toxínov a mikrobiálnych teliesok z lúmenu čreva sa odporúča predpisovať enterosorbenty a lieky, ktoré znižujú priľnavosť mikroorganizmov na kolonocytoch (diosmektit).

Vymenovanie liekov proti hnačke a spazmolytiká je kontraindikované z dôvodu rizika vzniku hrozivej komplikácie - toxického megakolónu.

U 0,4 % pacientov s najťažšími formami pseudomembranóznej kolitídy sa napriek prebiehajúcej etiotropnej a patogenetickej liečbe stav progresívne zhoršuje a je potrebná kolektómia.

Liečba relapsov infekcie Clostridium difficile sa uskutočňuje podľa schémy vankomycínu alebo metronidazolu per os počas 10-14 dní, potom: cholestyramín 4 g 3-krát denne v kombinácii s laktobakterínom 1 g 4-krát denne počas 3-4 týždňov . a vankomycín 125 mg každý druhý deň počas 3 týždňov.

Na prevenciu relapsov je indikované vymenovanie liečivých kvasiniek Saccharomyces boulardii 250 mg 2-krát denne počas 4 týždňov.

Porovnávacie charakteristiky klinických znakov idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami a hnačky spojenej s antibiotikami v dôsledku infekcie C. difficile a liečebných prístupov sú uvedené v tabuľke 1.

Stôl 1.
Porovnávacie charakteristiky idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami a hnačky spojenej s infekciou C. difficile

Možnosť použitia probiotík pri prevencii a liečbe hnačky spojenej s antibiotikami

V súčasnosti sa veľká pozornosť venuje štúdiu účinnosti rôznych prípravkov triedy probiotík, ktoré zahŕňajú zástupcov hlavnej črevnej mikroflóry.

Terapeutický účinok probiotík sa vysvetľuje tým, že mikroorganizmy, ktoré ich tvoria, nahrádzajú funkcie vlastnej normálnej črevnej mikroflóry v čreve:

• vytvárať nepriaznivé podmienky pre reprodukciu a životnú aktivitu patogénnych mikroorganizmov v dôsledku produkcie kyseliny mliečnej, bakteriocínov;
• podieľať sa na syntéze vitamínov B 1, B 2, B 3, B 6, B 12, H (biotín), PP, kyseliny listovej, vitamínov K a E, kyseliny askorbovej;
• vytvárať priaznivé podmienky pre vstrebávanie železa, vápnika, vitamínu D (v dôsledku tvorby kyseliny mliečnej a znižovania pH);
• laktobacily a enterokoky v tenkom čreve vykonávajú enzymatické štiepenie bielkovín, tukov a komplexných sacharidov (vrátane nedostatku laktázy);
• vylučujú enzýmy, ktoré uľahčujú trávenie bielkovín u dojčiat (fosfoproteínfosfatáza bifidobaktérií sa podieľa na metabolizme mliečneho kazeínu);
• bifidum baktérie v hrubom čreve rozkladajú nevstrebateľné zložky potravy (sacharidy a bielkoviny);
• podieľajú sa na metabolizme bilirubínu a žlčových kyselín (tvorba stercobilínu, koprosterolu, deoxycholovej a litocholovej kyseliny; podporujú reabsorpciu žlčových kyselín).

Zložitosť organizácie hodnotenia účinku a porovnávania účinkov rôznych probiotík spočíva v tom, že v súčasnosti neexistujú žiadne farmakokinetické modely na štúdium komplexných biologických látok na ľuďoch, ktoré pozostávajú zo zložiek s rôznou molekulovou hmotnosťou a nevstupujú do systémového obehu.

Pre niektoré terapeutické organizmy však existujú presvedčivé dôkazy na prevenciu a liečbu hnačky spojenej s antibiotikami.

1. Saccharomyces boulardii v dávke 1 g / deň. zabraňuje vzniku hnačky spojenej s antibiotikami u pacientov na umelej výžive cez katéter; zabraňujú tiež recidívam infekcie Clostridium difficile.
2. Vymenovanie Lactobacillus GG vedie k významnému zníženiu závažnosti hnačky.
3. Ukázalo sa, že Saccharomyces boulardii v kombinácii s Enterococcus faecium alebo Enterococcus faecium SF68 sú účinné látky pri prevencii hnačky súvisiacej s antibiotikami.
4. Enterococcus faecium (109 CFU/deň) znižuje výskyt hnačky súvisiacej s antibiotikami z 27 % na 9 %.
5. Bifidobacterium longum (109 CFU/deň) zabraňuje poruchám gastrointestinálneho traktu spojeným s erytromycínom.
6. V porovnávacom hodnotení účinnosti Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis: všetky probiotiká boli v prevencii hnačky súvisiacej s antibiotikami účinnejšie ako placebo.

Ako probiotikum na prevenciu rozvoja hnačky spojenej s antibiotikami a na obnovenie funkcie čriev po vysadení antibakteriálneho lieku možno odporučiť Linex. Zloženie liečiva zahŕňa kombináciu živých lyofilizovaných baktérií mliečneho kvasenia - predstaviteľov prirodzenej mikroflóry z rôznych častí čreva: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium. Na zahrnutie do prípravku boli vybrané kmene, ktoré sú rezistentné voči väčšine antibiotík a chemoterapeutických činidiel a schopné ďalšej reprodukcie počas niekoľkých generácií, dokonca aj v podmienkach antibiotickej terapie. Špeciálne štúdie ukázali, že nedochádza k prenosu rezistencie z týchto mikróbov na iných črevných obyvateľov. Zloženie Linexu možno opísať ako „fyziologické“, pretože zloženie kombinácie zahŕňa mikrobiálne druhy patriace do tried hlavných obyvateľov čreva a hrajúce najdôležitejšiu úlohu pri produkcii mastných kyselín s krátkym reťazcom, ktoré zabezpečujú epitel trofizmus, antagonizmus proti oportúnnej a patogénnej mikroflóre. Vďaka zahrnutiu mliečneho streptokoka Linex (Enterococcus faecium), ktorý má vysokú enzymatickú aktivitu, sa účinok lieku rozširuje aj na horné črevá.

Linex je dostupný vo forme kapsúl obsahujúcich najmenej 1,2x107 CFU živých lyofilizovaných baktérií. Všetky tri kmene baktérií Linex sú odolné voči agresívnemu prostrediu žalúdka, čo im umožňuje voľne sa dostať do všetkých častí čreva bez straty biologická aktivita. Pri použití u malých detí je možné obsah kapsuly rozriediť v malom množstve mlieka alebo inej tekutiny.

Kontraindikáciou pre vymenovanie Linexu je precitlivenosť na zložky lieku. Neexistujú žiadne správy o predávkovaní Linexom. Vedľajšie účinky nie sú registrované. Vykonané štúdie preukázali absenciu teratogénneho účinku lyofilizovaných baktérií. Žiadne správy o vedľajšie účinky používanie Linexu počas tehotenstva a laktácie.

nechcené liekové interakcie Linex nie je označený. Liečivo sa môže používať súčasne s antibiotikami a chemoterapeutikami.

Referencie nájdete na stránke rmj.ru

V črevách každého človeka žije široká škála mikroorganizmov. Niektoré prinášajú bezpodmienečné výhody, podieľajú sa napríklad na syntéze vitamínu B12; niektoré sú absolútne ľahostajné a prechádzajú cez gastrointestinálny trakt; niekto spôsobuje chorobu.

Existuje špeciálna skupina mikroorganizmov, ktoré nazývame „oportúnne patogény“. Medzi ne patrí Clostridium difficile. Ide o grampozitívne obligátne anaeróby, ktorých názov pochádza z gréckeho „klosted“ – vreteno. Klostrídie pokojne žijú v črevách mnohých ľudí bez toho, aby spôsobili akúkoľvek škodu. Až do určitého bodu...

Užívanie antibiotík sa stáva akýmsi „spúšťačom“ aktivácie patogénnych vlastností klostrídií. Antibiotiká majú schopnosť zabíjať mikroorganizmy, a to všetko bez rozdielu. Ale pre klostrídie sú z väčšej časti (antibiotiká) neškodné. V dôsledku absencie konkurenčných mikroorganizmov sa „oportúnne“ klostrídie stávajú „patogénnymi“. Mikroorganizmy sa aktívne množia, vytvárajú kolónie. A potom v jednom momente, akoby na zavolanie, všetci členovia „klostridiovej komunity“ začnú vylučovať toxíny, ktoré spôsobujú ochorenie nazývané „pseudomembranózna kolitída“.

Klostridiová infekcia je nebezpečná, pretože tieto mikroorganizmy uvoľňujú naraz 2 toxíny – cytotoxín a enterotoxín. Jedna spôsobuje deštrukciu buniek črevnej sliznice až po ulceráciu a perforáciu.

Druhý toxín cez zničenú črevnú sliznicu voľne preniká do krvného obehu, šíri sa po tele a spôsobuje celkovú intoxikáciu.

Klinický obraz pseudomembranóznej kolitídy sa môže vyvinúť tak na 3. deň od začiatku užívania antibiotika, ako aj po 1-10 dňoch od ukončenia jeho užívania. A možno aj oneskorenejší vývoj kolitídy - až 8 týždňov po antibiotickej liečbe. Preto je ťažké identifikovať etiológiu hnačky a stanoviť diagnózu.

Typickým prejavom pseudomembranóznej kolitídy je riedka stolica, niekedy so zelenkastým, hnedým alebo krvavým hlienom. Pacient je mučený reznými bolesťami v bruchu, ktoré sa zhoršujú palpáciou. Bolesť je spôsobená poškodením sliznice zápalový proces v čreve.

V niektorých prípadoch môže prejav choroby začať horúčkou. Teplota môže vystúpiť až na 40°C, v niektorých prípadoch aj vyššie.

Závažnosť symptómov sa značne líši od pacienta k pacientovi.

Pri vyšetrovaní čreva sa v celej sliznici nachádzajú belavožlté pseudomembranózne plaky. V závažných prípadoch je viditeľná degenerácia a expanzia žliaz, zvýšenie produkcie hlienu a ložiská fibrinózneho plaku na sliznici. Nezmenená sliznica vo forme mostíkov je hodená medzi oblasťami ulcerácie.

Najčastejšou príčinou aktivácie Clostridium difficile je užívanie antibiotík ako linkomycín, klindamycín, tetracyklín, ampicilín, cefalosporíny. Dokonca aj jedna dávka antibiotík môže viesť k pseudomembranóznej kolitíde. Niektoré antibiotiká (najmä linkomycín, klindamycín, ampicilín) indukujú produkciu cytotoxínu, pričom jeho hladinu zvyšujú 16-128-krát bez zvýšenia biomasy mikroorganizmu; o niečo menej, ale aj výrazne zvýšená produkcia enterotoxínu.

V miernych prípadoch hnačky spojenej s antibiotikami niekedy stačí na vyliečenie vysadenie antibiotika. Pri ťažších formách terapia pozostáva z vankomycínu a/alebo metronidazolu. Dôležitú úlohu v liečbe pacienta zohráva rehydratácia a obnova elektrolytickej rovnováhy. Pacientovi treba odporučiť, aby pil viac teplej vody a jedol ľahšiu stravu.

Ale užívanie antibiotík je polovičné opatrenie. Súčasne s antibiotikami je potrebné predpisovať probiotiká (prípravky obsahujúce živé mikroorganizmy.) Ak by si to lekári pamätali a predpísali probiotiká súčasne s vymenovaním antibiotickej liečby, potom by sa vo väčšine prípadov dalo predísť vzniku pseudomembranóznej kolitídy.

Biologické prípravky

Medzi lekármi existujú spory o správnosti termínu "dysbakterióza". Ale bez ohľadu na to, k akému záveru sporové strany nakoniec dospejú, realita zostáva realitou – v dôsledku užívania antibiotík sa naruší normálna črevná mikroflóra a telu známe baktérie nahradia škodlivé mikróby ako C. difficile. A len čo sa tam už usadili, tak sami lieky nedajú sa s nimi vysporiadať, už len preto, že sú schopné vytvárať spóry a v tomto stave prečkať nepriaznivé podmienky. Preto, aby sme porazili patogénnu flóru, je potrebné, aby v črevách žili mikroorganizmy, ktoré budú úspešne súťažiť o potravu a životný priestor s patogénmi.

V roku 1907 Mechnikov I.I. povedal, že početné asociácie mikróbov, ktoré obývajú ľudské črevá, do značnej miery určujú jeho duchovné a fyzické zdravie.

Od roku 1995 sa v oficiálnej medicíne používajú mikroorganizmy so špecifickými terapeutickými vlastnosťami, ktoré inhibujú rast patogénnych baktérií a nazývajú sa probiotiká. Tieto mikroorganizmy pri prirodzenom podaní majú pozitívna akcia na fyziologické, metabolické funkcie, ako aj biochemické a imunitné reakcie organizmu.

Množstvo probiotík má priamy antibakteriálny a antitoxický účinok proti nasledujúcim mikroorganizmom:

Saccharomyces boulardii: Clostridium difficile, Candida albicans, Candida crusei, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Staphylococcus (zlatý) črevný Staphylococcus (zlatý) hist.

Enterococcus faecium: C. difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, Citrobacter, Clebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus, Morginella, Listeria;

Lactobacterium acidophilus: Rotavírus, C. difficile, E. coli;

Podľa kontrolovaných randomizovaných štúdií, nie reklamných brožúr, sú najúčinnejšie v liečbe črevných lézií spojených s antibiotikami kvasinkové huby – Saccharomyces boulardii. Nie nadarmo sa ľuďom s tráviacimi ťažkosťami už oddávna odporúča užívať kefír – kvasným činidlom kefíru je symbiont laktobacilov a sacharomycéty. Ale obsah prospešných kvasiniek v produktoch kyseliny mliečnej nestačí terapeutický účinok. Preto sa ako preventívne opatrenie na rozvoj nerovnováhy v bakteriálnej flóre v čreve a na liečbu hnačky spojenej s antibiotikami odporúča užívať lieky so živými sacharomycetami.

Druhy probiotických prípravkov

Klasické jednozložkové probiotiká: Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus atď.;
- Samoeliminujúce sa antagonisty patogénov: Saccaromyces boulardii, Bacillus licheniformis, Bacillus subtilis atď.;
- Viaczložkové probiotiká (symbiotiká) obsahujúce niekoľko druhov flóry v jednom prípravku: Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium;
- Kombinované (synbiotiká) obsahujúce probiotikum + prebiotikum (faktor rastu baktérií): Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium + laktulóza.

Predisponujúce faktory pre rozvoj pseudomembranóznej kolitídy

Antibiotická terapia.
- Vek nad 60 rokov.
- Byť v nemocnici (najmä na tom istom oddelení s infekčným pacientom alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti).
- Nedávna operácia brucha.
- Užívanie cytotoxických liekov (najmä metotrexátu).
- Hemolyticko-uremický syndróm.
- Malígne ochorenia.
- Črevná ischémia.
- Zlyhanie obličiek.
- Nekrotizujúca enterokolitída.
- Chronické zápalové ochorenie čriev.

- ochorenie, ktoré sa vyznačuje výskytom neformovanej stolice počas alebo po užívaní antibakteriálnych liekov. Choroba je sprevádzaná dyspeptickými príznakmi (riedka stolica, tvorba plynu). V závažných prípadoch sa objavuje intenzívna bolesť brucha, slabosť, horúčka. Diagnóza je založená na stanovení súvislosti medzi príjmom antibiotík a rozvojom hnačky. Okrem toho sa vykonáva fekálna analýza a endoskopické vyšetrenie čreva. Liečba zahŕňa zrušenie AB, vymenovanie probiotík a detoxikačných liekov. Ak sa zistí pôvodca ochorenia, vykoná sa etiotropná antibiotická terapia.

Hnačka spojená s antibiotikami (AAD, nozokomiálna kolitída) - tri alebo viac epizód riedkej stolice, opakujúce sa najmenej dva dni a spojené s užívaním antibakteriálnych liekov (AB). Porucha sa môže prejaviť do 4 týždňov po zrušení AB. Vo vyspelých krajinách je ochorenie čriev najčastejšou odpoveďou na antibiotickú liečbu, pričom AAD sa vyskytuje v 5-30 % prípadov u ľudí užívajúcich antibiotiká. Patológia prebieha tak v miernej samoobmedzujúcej forme, ako aj vo forme ťažkej protrahovanej kolitídy. V gastroenterológii je najmenej 70 % prípadov spôsobených idiopatickou AAD, 30 % hnačkou spojenou s Clostridium difficile. Ochorenie postihuje rovnako mužov aj ženy.

Príčiny hnačky súvisiacej s antibiotikami

Choroba sa často vyvíja po vymenovaní antibiotík. penicilínová séria tetracyklíny, cefalosporíny. Spôsob podávania lieku má malý alebo žiadny vplyv na pravdepodobnosť hnačky. Pri perorálnom užívaní lieky ovplyvňujú sliznicu gastrointestinálneho traktu. Pri parenterálnom podaní sa metabolity AB vylučujú žlčou a slinami, čo ovplyvňuje obligátnu mikroflóru. Ak vezmeme do úvahy príčiny ochorenia, existujú 2 formy AAD:

1. idiopatický(IAAD). Vyvíja sa v dôsledku negatívneho vplyvu AB na eubiózu gastrointestinálneho traktu. Vplyv patogénnych mikroorganizmov na gastrointestinálny trakt je jedným z možné príčiny rozvoj tohto ochorenia. Medzi rôznymi patogénmi sa často nachádzajú stafylokoky, proteus, enterokoky, klostrídie, huby. Riziko AAD sa zvyšuje pri dlhodobom (viac ako 10 dní), častom a nesprávnom príjme AB (prekročenie dávky).
2. Hnačka spojená s Clostridium difficile(C. difficile-AD). Etiologicky spojené s porušením mikroflóry a nadmernou kolonizáciou gastrointestinálneho traktu oportúnnymi baktériami Clostridium difficile. Dysbakterióza sa vyskytuje v dôsledku užívania antibiotík zo skupiny cefalosporínov, amoxicilínu, linkomycínu. Sú známe prípady rozvoja intranemocničnej infekcie spojenej s antibiotikami prenosom patogénu prostredníctvom výrobkov osobnej hygieny (uteráky, mydlo, riad), lekárskych nástrojov s nekvalitným spracovaním.

Okrem priameho účinku antibakteriálnych látok na črevnú stenu existujú rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku ochorenia. Patria sem deti a starší vek prítomnosť ťažkej somatickej patológie (zlyhanie srdca, obličiek), nekontrolovaný príjem antacíd, vrodené a získané stavy imunodeficiencie, chirurgické zákroky na brušnú dutinu, kŕmenie sondou. chronické choroby Gastrointestinálny trakt (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída) tiež prispieva k kolitíde spojenej s antibiotikami.

Patogenéza

Antimikrobiálne lieky znižujú rast a reprodukciu nielen patogénnych, ale aj symbiotických mikroorganizmov. Dochádza k poklesu obligátnej črevnej mikroflóry, vzniká dysbakterióza. Táto skutočnosť je základom patogenézy oboch typov hnačky spojenej s antibiotikami. Pri idiopatickej forme zohráva úlohu aj zvýšená črevná motilita, toxické poškodenie sliznice či narušené metabolické procesy v čreve.

Klostridiová kolitída spojená s antibiotikami sa vyskytuje v dôsledku zmien v zložení endogénnej normoflóry gastrointestinálneho traktu pri užívaní cefalosporínov, fluorochinolónov, penicilínov III a IV generácie. Dysbakterióza prispieva k rozmnožovaniu C. Difficile, ktoré vo veľkom množstve vylučujú 2 typy toxínov (A a B). Enterotoxíny, ktoré sa nachádzajú v lúmene gastrointestinálneho traktu, ničia epiteliocyty a spôsobujú zápalové zmeny v črevnej stene. Kolitída postihuje najmä hrubé črevo s tvorbou difúznej hyperémie a opuchom sliznice. Stena gastrointestinálneho traktu sa zahusťuje, tvoria sa fibrínové plaky, ktoré vyzerajú ako žltkasté plaky (pseudomembrány).

Klasifikácia

Existujú dve formy idiopatickej hnačky súvisiacej s antibiotikami: infekčná a neinfekčná. Medzi pôvodcami infekčnej formy AAD patrí Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, salmonela, klebsiella, huby rodu Candida. Neinfekčná IAAD je reprezentovaná nasledujúcimi typmi:

• hyperkinetická. Klavulanát a jeho metabolity zvyšujú motorickú aktivitu gastrointestinálneho traktu, príjem makrolidov spôsobuje kontrakciu dvanástnika a antra žalúdka. Tieto faktory prispievajú k vzhľadu neformovanej stolice.
• Hyperosmolárne. Vyvíja sa v dôsledku čiastočnej absorpcie AB (cefalosporínov) alebo pri porušení metabolizmu uhľohydrátov. Metabolity sacharidov sa hromadia v črevnom lúmene, čo spôsobuje zvýšenú sekréciu elektrolytov a vody.
• Tajomstvo. Vzniká v dôsledku porušenia črevnej eubiózy a dekonjugácie žlčových kyselín. Kyseliny stimulujú uvoľňovanie vody a chlórových solí do črevného lúmenu, dôsledkom týchto procesov je častá neformovaná stolica.
• toxický. Vzniká v dôsledku negatívneho vplyvu metabolitov penicilínov a tetracyklínov na črevnú sliznicu. Vyvíja sa dysbakterióza a hnačka.

Prejavy C. difficile AD sa môžu líšiť od asymptomatického nosičstva až po fulminantné a ťažké formy. V závislosti od klinického obrazu, údajov z endoskopie sa rozlišujú tieto typy klostridiovej infekcie súvisiacej s antibiotikami:

• Hnačka bez kolitídy. Prejavuje sa ako neformovaná stolica bez intoxikácie a brušných syndrómov. Sliznica čreva sa nemení.
• Kolitída bez pseudomembrán. Vyznačuje sa nasadeným klinický obraz so strednou dehydratáciou a intoxikáciou. Pri endoskopickom vyšetrení sa pozorujú katarálne zápalové zmeny na sliznici.
• Pseudomembranózna kolitída(PMK). Je charakterizovaná ťažkou intoxikáciou, dehydratáciou, častou vodnatou stolicou a bolesťou brucha. Pri kolonoskopii sa zisťuje fibrinózny plak a erozívno-hemoragické zmeny na sliznici.
• Fulminantná kolitída. Najzávažnejšia forma gastrointestinálnej poruchy spojenej s antibiotikami. Vyvíja sa rýchlosťou blesku (od niekoľkých hodín do dňa). Spôsobuje vážne gastroenterologické a septické poruchy.

Príznaky hnačky súvisiacej s antibiotikami

Pri IAAD sa symptómy vyskytujú počas (u 70 % pacientov) alebo po ukončení antibiotickej liečby. Hlavným, niekedy jediným prejavom ochorenia je až 3-7x denne neformovaná stolica bez nečistôt krvi a hnisu. Bolesť a pocit plnosti brucha, plynatosť v dôsledku zvýšenej práce gastrointestinálneho traktu sú zriedkavo zaznamenané. Choroba prebieha bez horúčky a príznakov intoxikácie.

Na rozdiel od idiopatickej formy sa klinické spektrum prejavov Clostridium difficile AD mení od asymptomatickej kolitídy až po ťažké fatálne formy ochorenia. Bakterionosič je vyjadrený absenciou symptómov a vylučovaním v životné prostredie klostrídium s výkalmi. Mierny priebeh ochorenia je charakterizovaný len riedkou stolicou bez horúčky a ťažkým brušným syndrómom. Častejšie pozorovaná kolitída spojená s C. difficile strednej závažnosti, ktorá sa prejavuje horúčkou, periodickými kŕčmi v pupočnej oblasti, opakovanou hnačkou (10-15-krát denne).

Ťažký priebeh ochorenia (PMC) je charakterizovaný častou (až 30-krát denne) výdatnou vodnatou stolicou s páchnucim zápachom. Výkaly môžu obsahovať nečistoty hlienu a krvi. Choroba je sprevádzaná intenzívnou bolesťou brucha, ktorá zmizne po akte defekácie. Pacienti sa zhoršujú Všeobecná podmienka, silná slabosť a horúčka do 38-39°C. V 2-3% prípadov je zaznamenaná fulminantná forma ochorenia, ktorá sa prejavuje rýchlym nárastom symptómov, ťažkou intoxikáciou a objavením sa skorých závažných komplikácií hnačky spojenej s antibiotikami.

Komplikácie

Idiopatická AAD dobre reaguje na liečbu a nespôsobuje u pacientov komplikácie. Hnačka spôsobená C. difficile vedie k trvalému poklesu v krvný tlak, vývoj poruchy elektrolytov a dehydratácia. Strata bielkovín a vody prispieva k edému dolných končatín a mäkkých tkanív. Ďalší vývoj ochorenia vyvoláva výskyt megakolónu, prejavy gastrointestinálnej sliznice až po perforáciu hrubého čreva, peritonitídu a sepsu. Nedostatok včasnej diagnózy a patogenetickej liečby vedie k smrti v 15-30% prípadov.

Diagnostika

S výskytom hojnej tekutej stolice a nepríjemných pocitov v bruchu je potrebné navštíviť gastroenterológa. Špecialista na základe štúdia anamnézy života a choroby, fyzikálneho vyšetrenia, údajov z laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení vypracuje vhodný záver. Na diagnostiku idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami stačí identifikovať vzťah medzi užívaním antibiotík a nástupom hnačky a vylúčiť komorbidity gastrointestinálneho traktu. V tomto prípade zostávajú laboratórne parametre normálne, nedochádza k žiadnym zmenám na črevnej sliznici.

Ak existuje podozrenie na hnačku spojenú s Clostridium difficile, na potvrdenie diagnózy sa používajú nasledujúce metódy:

• Laboratórne krvné testy. IN všeobecná analýza krv označená leukocytóza, zvýšená ESR, anémia; pri biochemickej - hypoproteinémii.
• Vyšetrenie výkalov. V koprograme sa nachádzajú leukocyty a erytrocyty. Hlavná diagnostické kritérium choroba je identifikácia patogénu vo výkaloch. Diagnostikami voľby sú cytopatogénny test (CT) a toxínneutralizačný test (RNT), ktoré zisťujú toxín B. Metóda enzýmový imunotest(ELISA) je citlivý na A a B-endotoxíny. Polymerázová reťazová reakcia (PCR) sa používa na identifikáciu génov kódujúcich toxíny. Kultúrna metóda umožňuje odhaliť klostrídie pri výseve výkalov.
• Endoskopia hrubého čreva. Na vizualizáciu sa robí kolonoskopia patologické zmenyčrevá (pseudomembrány, fibrínové filmy, erózie). Endoskopická diagnostika pri ťažkej kolitíde môže byť nebezpečná kvôli riziku perforácie čreva.

Diagnóza poruchy stolice spojenej s antibiotikami zvyčajne nie je náročná. Idiopatická forma ochorenia sa odlišuje od miernej otravy jedlom. Hnačka spojená s C. difficile, menovite pseudomembranózna kolitída, môže pripomínať priebeh cholery, Crohnovej choroby, ulceróznej kolitídy a ťažkej otrava jedlom. Okrem toho sa vykonáva prieskumná rádiografia brušnej dutiny, CT vyšetrenie hrubého čreva.

Liečba hnačky spojenej s antibiotikami

Liečba idiopatickej AAD zahŕňa zrušenie alebo zníženie dávky antibakteriálneho činidla, vymenovanie liekov proti hnačke (loperamid), eubiotík a probiotík (laktobacily, bifidobaktérie). Pri viacerých epizódach riedkej stolice je vhodné normalizovať rovnováhu voda-soľ.

Identifikácia Clostridium difficile je indikáciou na zrušenie antibiotík a vymenovanie etiotropnej, symptomatickej a detoxikačnej terapie. Liekom voľby na liečbu ochorenia je metronidazol. V závažných prípadoch as intoleranciou na metronidazol je predpísaný vankomycín. Korekcia dehydratácie a intoxikácie sa uskutočňuje parenterálnym podaním roztokov vody a soli (acesol, Ringerov roztok, rehydron atď.). Komplexná terapia klostrídiovej kolitídy zahŕňa použitie enterosorbentov, probiotík. Posledne menované sú predpísané po etiotropnej terapii na obnovenie normoflóry čreva v priebehu 3-4 mesiacov. V prípade komplikácií MVP (perforácia čreva, megakolón, rekurentný progresívny priebeh kolitídy), chirurgický zákrok. Vykonajte resekciu časti alebo celého hrubého čreva (hemikolektómia, kolektómia).

Prognóza a prevencia

Prognóza idiopatickej AAD je priaznivá. Choroba sa môže po zrušení antibiotík zastaviť sama a nevyžaduje špecifickú liečbu. o včasná diagnóza a adekvátna liečba pseudomembranóznej kolitídy môže dosiahnuť úplné uzdravenie. Ťažké formy hnačky, ignorovanie príznakov ochorenia môže viesť ku komplikáciám ako z gastrointestinálneho traktu, tak aj celého tela. Racionálna antibiotická terapia zahŕňa užívanie liekov podľa prísnych indikácií len na predpis lekára a pod jeho prísnym dohľadom. Prevencia hnačky spojenej s antibiotikami zahŕňa užívanie probiotík na udržanie normálnej mikroflóry gastrointestinálneho traktu, racionálnu výživu a udržiavanie aktívneho životného štýlu.

A tiež máme