Perkusie a auskultácia brucha. Fyzikálne vyšetrenie pri ochoreniach tráviaceho traktu

Úloha auskultácie brucha pri štúdiu orgánov brušná dutina veľmi bezvýznamné.

Hluky, ktoré sa niekedy ozývajú pri auskultácii brucha stetoskopom alebo aj na diaľku, sa vyskytujú v dutých orgánoch obsahujúcich plyny a tekutiny, t. j. v žalúdku a črevách pri pohybe ich obsahu. Ako bolo uvedené vyššie, sila hluku spôsobeného pohybom kvapaliny alebo plynu rúrkou závisí od stupňa jej zúženia a od rýchlosti prúdenia kvapaliny alebo plynu. Okrem toho je sila hluku tým väčšia, čím je hmota pohybujúca sa po trubici menej viskózna.

Lumen gastrointestinálneho traktu, s výnimkou miest fyziologického zúženia, sa zdá byť viac-menej rovnomerný, rýchlosť pohybu ich viskózneho obsahu v dôsledku peristaltiky žalúdka a čriev je malá, takže zvuky, ktoré sa vyskytujú v žalúdku a v črevách, sú zvyčajne slabé a nie sú vôbec počuteľné na diaľku. Len v oblasti slepého čreva možno fonendoskopom 4-7 hodín po jedle počúvať zvláštne grganie, ktoré sa ozýva pri prechode obsahu tenkého čreva do slepého čreva cez zúženie v oblasti Bauhinovej klapky.

Zvýšený črevný hluk (hlasité dunenie) môže byť na základe uvedeného z troch dôvodov: výskyt zúženia v tráviacom trakte, zrýchlenie pohybu črevného obsahu so zvýšenou peristaltikou čreva a tekutejšia konzistencia črevného obsahu. Z tohto dôvodu je pri zúžení pozdĺž čreva počuť hlasné dunenie. Zároveň na silu hluku okrem samotného zovretia vplýva aj zrýchlenie pohybu črevného obsahu v dôsledku zvýšenej peristaltiky črevných úsekov ležiacich nad zúžením. Pri akútnom zápale sliznice tenkého čreva (enteritída) sa ozýva aj hlasné dunenie, ktoré zvyšuje peristaltiku čriev a urýchľuje pohyb črevného obsahu, ktorý sa stáva tekutejším aj prímesou zápalového exsudátu, ako aj znížením absorpčnej funkcie čriev.

U niektorých neuropatov možno aj bez indikovaných príčin pozorovať hlasité dunenie v dôsledku zvýšenej peristaltiky čriev v dôsledku porúch autonómnej inervácie svalov čreva.

Veľký diagnostický význam má vymiznutie črevných zvukov pri črevnej stenóze, čo poukazuje na parézu predtým intenzívne peristaltických črevných kľučiek. Rovnaké vymiznutie črevného hluku v celom bruchu sa pozoruje pri paralýze črevných svalov u pacientov s difúznym zápalom pobrušnice (peritonitída).

Pri auskultácii brucha môžete niekedy počúvať takzvané trecie trenie pobrušnice. K tomuto hluku dochádza pri zápale pobrušnice pokrývajúcej orgány brušnej dutiny v dôsledku jeho trenia o parietálnu pobrušnicu pri dýchacích pohyboch týchto orgánov. Najčastejšie sa hluk pobrušnice ozýva pri zápale pobrušnice pokrývajúcej pečeň (perihepatitída), žlčníka (pericholecystitída) a sleziny (perisplenitída), ak zápalové zrasty neinterferujú s dýchacími pohybmi týchto orgánov. Hluk trenia pobrušnice je niekedy možné cítiť aj rukou pripojenou k zodpovedajúcej oblasti brucha.

Štúdium žalúdka zahŕňa: výsluch pacienta, fyzikálne vyšetrenie, vyšetrenie funkcií žalúdka (laboratórne, inštrumentálne), (pozri), gastroskopiu (pozri), ako aj množstvo špeciálnych metód. Na vykonanie röntgenových štúdií je potrebné pacienta pripraviť: večer v predvečer štúdie a o 6:00 sa vykoná čistiaci klystír (pozri). ráno v deň štúdia. Pred žalúdkom by pacient nemal jesť, piť, lieky a tiež fajčiť.

spochybňovanie. Zistite sťažnosti pacienta, anamnézu (pozri). Malo by byť zaplatené Osobitná pozornosť na zmenu chuti do jedla, prítomnosť dyspepsie (pozri), bolesť, ich lokalizáciu, ožiarenie, čas objavenia sa, súvislosť s príjmom a kvalitou potravy, fyzický a psychický stres, ako aj tie faktory, ktoré pomáhajú zmierniť alebo zastaviť bolesť (teplo, lieky).

Inšpekcia. Ak existujú sťažnosti, ktoré naznačujú ochorenie žalúdka, malo by sa vykonať aj celkové vyšetrenie pacienta, ktoré často poskytuje cenné údaje na diagnostiku ochorenia žalúdka.

Náhla strata hmotnosti môže spôsobiť domnienku o prítomnosti rakoviny žalúdka alebo organickej stenózy pyloru žalúdka. Po silnom žalúdočnom krvácaní sa pozoruje bledosť kože a slizníc.

Pri normálnej brušnej stene nie je žalúdok viditeľný. Cez brušnú stenu možno niekedy pozorovať nejasné kontúry žalúdka s výrazným úbytkom hmotnosti pacienta. Pri organickom zúžení alebo pri funkčnom spazme pyloru žalúdka možno pozorovať patologickú peristaltiku žalúdka naplnenú potravou v epigastrickej oblasti.

Na určenie spodnej hranice žalúdka sa používa veľmi tichý poklep. V polohe pacienta na chrbte je spodná hranica umiestnená 1-3 cm nad stredovou čiarou.

Auskultácia. Počúvanie zvukov vznikajúcich v žalúdku sa používa pri spôsobení "špliechania". Najľahšie sa to dosiahne v polohe pacienta na chrbte pomocou rýchlych a krátkych ťahov štyrmi napoly ohnutými prstami pravej ruky na epigastrickú oblasť. Ľavá ruka by mala fixovať brušné svaly v oblasti xiphoidného procesu. "Špliechanie" môže byť spôsobené prítomnosťou plynu a tekutiny v žalúdku. Neskorý "špliechaný hluk", spôsobený niekoľko hodín po jedle, naznačuje porušenie evakuačnej funkcie žalúdka alebo jeho prudký pokles. "Splash noise" napravo od strednej čiary sa zisťuje s rozšírením prepylorickej časti žalúdka (Vasilenkov príznak).

Povrchová palpácia vám umožňuje určiť stupeň napätia brušných svalov v žalúdku, zóny bolesti. Metóda hlbokej palpácie (pozri) určuje zakrivenie žalúdka, nádory.

Účelom auskultácie je približná detekcia okluzívnych lézií viscerálnych ciev vetiev aorty: kmeň celiakie, mezenterické cievy, renálnych artériách. Auskultačné nálezy možno potvrdiť fonokardiogramom alebo priamou či nepriamou angiografiou. Nemali by sme zabúdať, že nevyhnutnou podmienkou na zistenie systolického ejekčného šelestu je tesné pritlačenie fonendoskopu k povrchu brucha. Je tiež dôležité pamätať na to, že hluk sa môže niekedy zvýšiť pri výdychu a pri stiahnutí prednej brušnej steny.

Oklúzia (najčastejšie čiastočná) renálnych artérií spôsobená fibromuskulárnou dyspláziou u mladých ľudí alebo aterosklerózou u staršej generácie vedie k rozvoju vazorenálnej hypertenzie, ktorej klinické rozpoznanie nie je jednoduché. U takýchto pacientov môže byť počuť systolický šelest napravo alebo naľavo od bielej čiary brucha, čo núti uchýliť sa k ďalšiemu hĺbkovému vyšetreniu pacientov. Pôvod ejekčného hluku sa v týchto prípadoch vysvetľuje výskytom turbulentného prietoku krvi v dôsledku objavenia sa prekážky (zúženie priesvitu cievy zvonku alebo zvnútra, aterosklerotické plaky atď.). Kazuisticky zriedkavo možno u zdravých ľudí zistiť systolický šelest. V tomto prípade sa vyznačuje nízkou intenzitou, nestálosťou, kratším trvaním a väčšou labilitou. Pri štúdiu hluku v brušnej dutine by sa tiež nemalo zabúdať na možnosť počúvania drôtových intrakardiálnych šelestov alebo zvukov spojených s tvorbou aneuryzmy, závažnou aterosklerózou brušnej aorty.

U zdravých ľudí auskultácia brucha zvyčajne odhalí črevný hluk v dôsledku črevnej peristaltiky. Ich zmiznutie je jedným z diagnostické funkcie vývoj črevnej obštrukcie. U pacientov s infarktom sleziny alebo tuberkulózou sleziny možno niekedy pri účelovej auskultácii počuť jemné trenie pobrušnice.
Objektívne vyšetrenie brucha je ukončené stanovením šírky kožnej riasy v pupku, ktorá charakterizuje výživu pacienta, ktorý pri väčšine ochorení žalúdka málo trpí. Výnimkou je RJ. Naopak, patológia čriev je vo väčšine prípadov sprevádzaná úbytkom hmotnosti pacienta rôznej závažnosti, až po kachexiu.

Pred prechodom na ďalšie laboratórne a inštrumentálne metódy na vyšetrenie pacienta je potrebné vyriešiť otázku prítomnosti zjavného alebo latentného gastrointestinálneho krvácania. Explicitné krvácanie, ku ktorému došlo v nedávnej minulosti, je stanovené na základe anamnestických údajov naznačujúcich predchádzajúce zvracanie farby kávovej usadeniny alebo dechtových výkalov (maléna).

Latentná strata krvi je diagnostikovaná pomocou špeciálnej reakcie na Okultná krv Gregersenova reakcia. V tomto prípade musí pacient najskôr tri dni dostávať stravu bez mäsa a mäsových výrobkov, aby sa vylúčila pseudopozitívna reakcia so svalovou vlákninou potravy s obsahom hemoglobínu a enzýmov, ktoré reakciu katalyzujú. Princíp posledného je, že oxidačné enzýmy uvoľňované z erytrocytov počas ich deštrukcie katalyzujú oxidáciu benzidín hydrochloridu v prítomnosti peroxidu vodíka. Pri vykonávaní reakcie sa urobí obyčajný náter výkalov, do ktorého sa pridá roztok benzidínu, výkaly sa zmodrajú v rozmedzí od 15 s do 1-2 minút. Reakcia sa odhaduje kvalitatívne od (+) do (mm). Bežne dochádza aj k spontánnemu zamodraniu náteru, ale oveľa neskôr. Reakcia sa opakuje trikrát denne.

Metódy fyzikálneho vyšetrenia pacientov s ochoreniami tráviaceho traktu - vyšetrenie, palpácia brucha, perkusie, auskultácia.

Vyšetrenie pacienta

Vyšetrenie pacientov s chorobami tráviaceho traktu ( gastrointestinálny trakt) umožňuje identifikovať vychudnutosť, bledosť, drsnosť a zníženie turgoru kože pri zhubných nádoroch žalúdka a čriev. Ale u väčšiny pacientov s chorobami žalúdka nie sú žiadne viditeľné prejavy. Pri vyšetrovaní ústnej dutiny u pacientov s akútnymi a chronickými ochoreniami žalúdka a čriev sa zisťuje biely alebo hnedý povlak na jazyku. Pri ochoreniach sprevádzaných atrofiou sliznice žalúdka a čriev sa sliznica jazyka stáva hladkou, bez papíl ("lakovaný jazyk"). Tieto príznaky sú nešpecifické, ale odrážajú patológiu žalúdka a čriev.

Vyšetrenie brucha začína ležaním pacienta na chrbte. Určite tvar a veľkosť brucha, dýchacie pohyby brušnej steny a prítomnosť peristaltiky žalúdka a čriev. U zdravých ľudí je buď trochu vtiahnutý (u astenikov) alebo mierne vyčnievajúci (u hyperstenikov). Závažná retrakcia sa vyskytuje u pacientov s akútnou peritonitídou. Výrazné symetrické zvýšenie brucha môže byť s nadúvaním (plynatosť) a nahromadením voľnej tekutiny v brušnej dutine (ascites). Obezita a ascites sa v niektorých smeroch líšia. Pri ascite je koža na bruchu tenká, lesklá, bez záhybov, pupok vyčnieva nad povrch brucha. Pri obezite je koža na bruchu ochabnutá, so záhybmi je vtiahnutý pupok. Asymetrické zväčšenie brucha nastáva s prudkým nárastom pečene alebo sleziny.

Dýchacie pohyby brušnej steny sú dobre definované pri vyšetrovaní brucha. Ich úplná absencia je patologická, čo najčastejšie poukazuje na difúzny zápal pobrušnice, ale môže byť aj pri apendicitíde. Peristaltiku žalúdka možno zistiť iba pri pylorickej stenóze (rakovinovej alebo jazvovej), črevnej pohyblivosti - so zúžením čreva nad obštrukciou.

Palpácia brucha

Brucho je časť tela, je to brušná dutina, kde je hlavná vnútorné orgány(žalúdok, črevá, obličky, nadobličky, pečeň, slezina, pankreas, žlčníka). Používajú sa dve metódy palpácie brucha: povrchová palpácia A metodická hlboká, posuvná palpácia podľa V.V. Obraztsov a N.D. Strazhesko:

• Povrchová (približná a porovnávacia) palpácia odhaľuje napätie svalov brušnej steny, lokalizáciu bolesti a zvýšenie ktoréhokoľvek z brušných orgánov.
• Hlboká palpácia sa používa na objasnenie symptómov identifikovaných počas povrchovej palpácie a na zistenie patologického procesu v jednom alebo v skupine orgánov. Pri vyšetrovaní a palpácii brucha sa odporúča použiť schémy klinickej topografie brucha.

Princíp metódy povrchovej palpácie

Palpácia sa vykonáva miernym tlakom prstov naplocho na palpujúcu ruku umiestnenú na brušnej stene. Pacient leží na chrbte na posteli s nízkym čelom. Ruky natiahnuté pozdĺž tela, všetky svaly by mali byť uvoľnené. Lekár sedí napravo od pacienta, ktorého treba upozorniť, aby mu dal vedieť o výskyte a vymiznutí bolesti. Začnite približnú palpáciu z ľavej inguinálnej oblasti. Potom sa palpačná ruka prenesie o 4-5 cm vyššie ako prvýkrát a ďalej do epigastrickej a pravej iliakálnej oblasti.

S komparatívnou palpáciou sa štúdie uskutočňujú v symetrických oblastiach, počínajúc od ľavej bedrovej oblasti, v nasledujúcom poradí: iliakálna oblasť vľavo a vpravo, paraumbilikálna oblasť vľavo a vpravo, bočné brucho vľavo a vpravo, hypochondrium vľavo a vpravo, epigastrická oblasť vľavo a vpravo od bielej čiary brucha. Povrchová palpácia končí štúdiom bielej línie brucha (prítomnosť hernie bielej línie brucha, divergencia brušných svalov).

O zdravý človek s povrchovou palpáciou brucha bolesť sa nevyskytujú, napätie svalov brušnej steny je nevýznamné. Silná difúzna bolestivosť a svalové napätie po celom povrchu brucha naznačuje akútnu peritonitídu, obmedzenú lokálnu bolestivosť a svalové napätie v tejto oblasti - o akútnom lokálnom procese (cholecystitída - v pravom hypochondriu, apendicitída - v pravej bedrovej oblasti atď.). Pri peritonitíde sa odhalí symptóm Shchetkin-Blumberga - zvýšená bolesť brucha s rýchlym odstránením palpujúcej ruky z brušnej steny po miernom tlaku. Pri poklepaní prstom na brušnú stenu možno zistiť lokálnu bolestivosť (Mendelov príznak). Preto sa v bolestivej oblasti často nachádza lokálne ochranné napätie brušnej steny (Glinchikov symptóm).

Svalová ochrana pri vredoch dvanástnika a pyloru sa zvyčajne určuje vpravo od strednej čiary v epigastrickej oblasti, s vredom menšieho zakrivenia žalúdka - v strednej časti epigastrickej oblasti a so srdcovým vredom - v jeho najvrchnejšej časti pri výbežku xiphoide. Podľa uvedených oblastí bolesti a ochrany svalov sa odhalia zóny hyperestézie kože Zakharyin-Ged.

Princípy hlbokej posuvnej palpácie

Prsty palpujúcej ruky, ohnuté v druhom falangeálnom kĺbe, sú umiestnené na brušnej stene rovnobežne so skúmaným orgánom a po získaní povrchového kožného záhybu, ktorý je neskôr potrebný na posuvný pohyb ruky, vykonávaný v hĺbke brušnej dutiny spolu s kožou a neobmedzovaný napätím kože, sú pri výdychu ponorené hlboko do brušnej dutiny. Toto sa musí robiť pomaly bez náhlych pohybov na 2-3 nádychy a výdychy, pričom po predchádzajúcom výdychu držte dosiahnutú polohu prstov. Prsty sú ponorené k zadnej stene tak, že ich konce sú umiestnené dovnútra od hmatateľného orgánu. V ďalšom okamihu lekár vyzve pacienta, aby pri výdychu zadržal dych a vykoná kĺzavý pohyb ruky v smere kolmom na pozdĺžnu os čreva alebo na okraj žalúdka. Pri posúvaní prsty obchádzajú prístupný povrch orgánu. Určte elasticitu, pohyblivosť, bolestivosť, prítomnosť tesnení a tuberosity na povrchu orgánu.

Postupnosť hlbokej palpácie: sigmoidné hrubé črevo, slepé črevo, priečny črevo, žalúdok, pylorus.

Palpácia sigmoidného hrubého čreva

Pravá ruka je nastavená rovnobežne s osou sigmoidálneho hrubého čreva v ľavej bedrovej oblasti, pred prstom sa odoberá kožný záhyb a potom sa počas výdychu pacienta, keď sa brušný tlak uvoľní, prsty postupne ponoria do brušnej dutiny a dosiahnu jej zadnú stenu. Potom sa ruka lekára bez uvoľnenia tlaku kĺže spolu s kožou v smere kolmom na os čreva a pri zadržiavaní dychu prevaľuje ruku po povrchu čreva. U zdravého človeka je esovité hrubé črevo hmatateľné v 90% prípadov vo forme hladkého, hustého, nebolestivého a nehrbiaceho valca o hrúbke 3 cm.V patológii môže byť črevo bolestivé, spasticky stiahnuté, tuberózne (novotvar), silne peristaltické (prekážka pod ním), pri zrastení s mezentériom nehybné. Pri akumulácii plynov a kvapalného obsahu je zaznamenané dunenie.

Palpácia slepého čreva

Ruka sa položí rovnobežne s osou céka v pravej iliakálnej oblasti a vykoná sa palpácia. Slepé črevo je palpované v 79% prípadov vo forme valca, hrubého 4,5-5 cm, s hladkým povrchom; je bezbolestná a nevysúvateľná. V patológii je črevo extrémne pohyblivé (vrodené predĺženie mezentéria), nepohyblivé (v prítomnosti zrastov), ​​bolestivé (so zápalom), husté, hľuzovité (s nádormi).

Palpácia priečneho hrubého čreva

Palpácia sa vykonáva dvoma rukami, t.j. metódou bilaterálnej palpácie. Obe ruky sú nastavené na úroveň pupočnej línie pozdĺž vonkajšieho okraja priamych brušných svalov a vykonáva sa palpácia. U zdravých ľudí je priečny tračník palpovaný v 71% prípadov vo forme valca s hrúbkou 5-6 cm, ľahko sa posunie. V patológii je črevo pohmatom husté, stiahnuté, bolestivé (so zápalom), hrboľaté a husté (s nádormi), ostro dunivé, zväčšené v priemere, mäkké, hladké (so zúžením pod ním).

Palpácia žalúdka

Palpácia žalúdka predstavuje veľké ťažkosti, u zdravých ľudí je možné nahmatať veľké zakrivenie. Pred palpáciou väčšieho zakrivenia žalúdka je potrebné určiť dolnú hranicu žalúdka auskulto-perkusiou alebo auskulto-afrikáciou.

• Auskulto-perkusie sa uskutočňuje nasledovne: nad epigastrickú oblasť sa umiestni fonendoskop a súčasne sa vykoná tichý poklep jedným prstom v radiálnom smere od stetofonendoskopu alebo naopak k stetoskopu. Hranica žalúdka sa nachádza pri počúvaní hlasného zvuku.
• Ausculto-afrikácia- poklep je nahradený ľahkým prerušovaným kĺzaním po koži brucha. Normálne je spodná hranica žalúdka určená 2-3 cm nad pupkom. Po určení dolnej hranice žalúdka týmito metódami sa použije hlboká palpácia: ruka s ohnutými prstami sa položí na oblasť dolnej hranice žalúdka pozdĺž bielej línie brucha a vykoná sa palpácia. Veľké zakrivenie žalúdka sa cíti vo forme "valčeka" umiestneného na chrbtici. V patológii sa určuje zostup dolnej hranice žalúdka, bolesť pri palpácii väčšieho zakrivenia (so zápalom, peptickým vredom), prítomnosť hustej formácie (nádory žalúdka).

Palpácia pyloru

Palpácia pyloru sa vykonáva pozdĺž osy uhla tvoreného bielou čiarou brucha a pupočnou čiarou, vpravo od bielej čiary. Pravá ruka s mierne ohnutými prstami sa položí na osnicu uvedeného uhla, kožný záhyb sa odoberie v smere bielej čiary a vykoná sa palpácia. Vrátnik je prehmataný vo forme valca, čím sa mení jeho konzistencia a tvar.

Brušné perkusie

Hodnota perkusie pri diagnostike chorôb žalúdka je malá.

Pomocou neho môžete určiť priestor Traube (oblasť tympanického zvuku vľavo v spodnej časti hrudník kvôli vzduchovej bubline fundusu žalúdka). Zvyšuje sa pri výraznom zvýšení obsahu vzduchu v žalúdku (aerofágia). Perkusia umožňuje určiť prítomnosť voľnej a encystovanej tekutiny v brušnej dutine.

Keď je pacient na chrbte, vykonáva sa tichý poklep od pupka smerom k bočným častiam brucha. Nad kvapalinou sa tón bicích otupí. Keď je pacient otočený na bok, voľná tekutina sa presúva na spodnú stranu a nad hornou stranou sa tupý zvuk mení na bubienkový. Zapuzdrená tekutina sa objavuje s peritonitídou obmedzenou adhéziami. Nad ním sa pri perkusii určuje tupý perkusný tón, ktorý pri zmene polohy nemení lokalizáciu.

Auskultácia gastrointestinálneho traktu

Auskultácia gastrointestinálneho traktu by sa mala vykonať pred hlbokou palpáciou, pretože tá môže zmeniť peristaltiku. Počúvanie sa vykonáva tak, že pacient leží na chrbte alebo stojí na niekoľkých miestach nad žalúdkom, nad hrubým a tenkým črevom. Normálne je počuť miernu peristaltiku, po jedle niekedy rytmické črevné zvuky. Nad vzostupným delením hrubé črevo dunenie je počuť normálne, zostupne - iba s hnačkou.

Pri mechanickej obštrukcii čreva sa peristaltika zvyšuje, pri paralytickej obštrukcii prudko slabne, pri peritonitíde mizne. V prípade fibrinóznej peritonitídy môže byť počas dýchacích pohybov pacienta počuť trenie pobrušnice. Auskultácia pod xiphoidným procesom v kombinácii s perkusiou (auskulto-perkusia) a ľahkými krátkymi trecími pohybmi prsta výskumníka pozdĺž kože brucha pacienta pozdĺž radiálnych línií k stetoskopu môže zhruba určiť spodnú hranicu žalúdka.

Z auskultačných javov, ktoré charakterizujú zvuky vznikajúce v žalúdku, treba poznamenať špliechanie. Privoláva sa v polohe pacienta na chrbte pomocou rýchlych krátkych úderov poloohnutými prstami pravej ruky na epigastrickú oblasť. Vzhľad striekajúceho hluku naznačuje prítomnosť plynu a kvapaliny v žalúdku. Tento príznak sa stáva dôležitým, ak sa určí 6-8 hodín po jedle. Potom možno s dostatočnou mierou pravdepodobnosti predpokladať pyloroduodenálnu stenózu.

Na základe údajov z dotazovania a vyšetrenia, palpácie brucha by mal byť študent schopný:

1. Identifikujte charakteristické ťažkosti pri ochoreniach tráviaceho systému.

2. Stanovte diagnostickú hodnotu všeobecného vyšetrenia pacientov s chorobami tráviaceho systému.

3. Vykonajte vyšetrenie ústnej dutiny a brucha, zistite diagnostickú hodnotu zistených zmien.

4. Vykonajte perkusie brucha a zistite diagnostickú hodnotu získaných údajov,

5. Vykonajte auskultáciu brucha a stanovte diagnostickú hodnotu získaných údajov.

6. Vykonajte povrchovú približnú palpáciu brucha a identifikujte patologické príznaky.

7. Vykonajte hlboký metodický sklz: palpácia podľa V.P. Obrazcov a N-D. Strazhesko a charakterizovať všetky časti čriev a žalúdka.

8. Vlastné auskultačné perkusie, auskultačné trenie a určiť ich diagnostickú hodnotu.

Otázky na kontrolu počiatočných vedomostí

1. Vymenujte sťažnosti pacientov s ochoreniami pažeráka.

2. Rozdiel medzi organickou dysfágiou a funkčnou.

3. Vymenujte sťažnosti pacientov s chorobami žalúdka.

4. Výrazné znaky syndrómu bolesti v léziách žalúdka a dvanástnika.

5. Známky žalúdočných a črevných dyspeptických syndrómov.

6. Rozdiel medzi žalúdočným krvácaním a pľúcnym krvácaním.

7. Vymenujte sťažnosti pacientov s ochorením čriev.

8. Ako rozlíšiť krvácanie z horného a dolného čreva?

9. Aká by mala byť poloha pacienta a lekára pri palpácii brucha?

10. Poradie povrchovej palpácie brucha na zistenie patológie,

11. Aké výsledky očakávate od povrchovej indikatívnej palpácie?

12. Aký je postup a hlavné body hĺbkovej palpácie?

13. Vymenujte oblasti brucha v deň prehmatania rôznych častí čreva (esovitá časť hrubého čreva, slepé črevo, vzostupné črevo, zostupné črevo, priečne črevo, ileum) a žalúdka.

14. Akou metódou možno určiť hranicu väčšieho zakrivenia žalúdka?

15- Aký zvuk určuje poklep na brucho?

16. Aký je účel brušnej perkusie?

17. Ako určiť prítomnosť tekutiny v brušnej dutine: voľnú a encystovanú?

18. Aká je diagnostická hodnota symptómu fluktuácie?

19. Aká je diagnostická hodnota metódy brušnej auskultácie?

1. Vypočúvanie pacienta a sťažnosti charakteristické pre choroby pažeráka:

Dysfágia: Ide o porušenie prehĺtania, ktoré môže byť funkčné aj organické. Funkčná dysfágia sa vyskytuje v mladom veku v dôsledku neurózy a je spôsobená periodicky spazmom hladkých svalov pažeráka. Organická dysfágia je pretrvávajúca a rastúca v prírode, vyskytuje sa v dôsledku prítomnosti nádoru. cikatrická stenóza. Okrem toho sa rozlišuje paraezofageálna dysfágia spôsobená poškodením orgánov susediacich s pažerákom (dilatovaná ľavá predsieň s mitrálnou stenózou stláča pažerák).

Bolesť pri prehĺtaní: charakteristické pre ezofagitídu, rakovinu pažeráka.

Ezofageálne vracanie: spojené so stagnáciou potravy v pažeráku pri jeho zúžení (rakovina, stenóza jazvičiek, divertikul pažeráka).

grganie plynu ( vzduch), jedlo: vzniká v dôsledku regurgitácie obsahu žalúdka s jeho léziami: gastritída, vred, rakovina, hiátová hernia, gastroezofageálny reflux pri refluxnej chorobe,

Škytavka: vzniká pri hernii pažerákového otvoru bránice v dôsledku refluxnej ezofagitídy, pri rakovine kardie, pažeráka, vzniká pri podráždení bránicových a blúdivých nervov.

slinenie:častý príznak ezofagitídy a achalázie kardie (porušenie otvoru kardie), stenóza pažeráka, vzniká pri podráždení blúdivého nervu,

Krvácajúca: z pažeráka sa často pozoruje z kŕčových žíl u pacientov s cirhózou pečene, s Mallory-Weissovým syndrómom (pozdĺžne trhliny sliznice kardie a pažeráka, ktoré sa vyskytujú pri intenzívnom vracaní, častejšie pri zneužívaní alkoholu).

Sťažnosti charakteristické pre deň žalúdočných chorôb

Bolesť v epigastrickej oblasti a jej povaha: bolesť v epigastriu

oblasti a pocit ťažkosti sú spojené s ochoreniami žalúdka, pečene, pankreasu, prítomnosťou hernie bielej línie brucha a inými ochoreniami brušnej dutiny. Bolesť v epigastrickej oblasti pri ochoreniach žalúdka (gastritída, vredy) sa vyskytuje v dôsledku natiahnutia žalúdka alebo svalových kŕčov, spravidla sú viscerálneho pôvodu. S hlbokou léziou steny možno pozorovať žalúdkový, viscerálno-somatický (ožarovanie bolesti) alebo dokonca somatický bolestivý syndróm (rakovina žalúdka, peptický vred). Pocit ťažoby v epigastriu sa často vyskytuje po jedle a je spojený so znížením tonusu hladkých svalov žalúdka (akútna, povrchová gastritída) alebo môže pacient pociťovať pocit ťažoby neustále - so zvýšením tonusu svalov (funkčná patológia, syndróm nevredovej dyspepsie, kompenzovaná pylorická stenóza).

záchvatovitá, kŕčovitá, rezná, periodická bolesť v epigastrických alebo pyloroduodenálnych zónach sa vyskytujú so spazmom pyloru a častejšie sa pozorujú s dvanástnikovým vredom, duodenitídou.

ubolený, tupú bolesť v epigastriu vznikajú v dôsledku hyperdistenzie žalúdka (dyspsické bolesti), objavujú sa spravidla bezprostredne po jedle a sú typické pre exacerbáciu chronickej gastritídy, kardiálnych vredov, menšieho zakrivenia žalúdka, rakoviny žalúdka vysokej lokalizácie, bez klíčenia steny orgánu.

Okrem toho sa rozlišuje frekvencia syndrómu bolesti v závislosti od jedla alebo trvania stavu na lačný žalúdok:

a) skorá bolesť, ktorá sa objaví po 10-15 minútach. po jedle, po ktorom nasleduje zvýšenie o 1-1,5 hodiny, charakteristické pre gastritídu, peptický vred s lokalizáciou v tele žalúdka, rakovinu kardie, telo žalúdka;

b) neskorá bolesť, 1,5-4 hodiny po jedle. charakteristické pre dvanástnikový vred, duodenitídu;

c) nočné a „hladné“ bolesti sú spravidla kombinované s nadmernou sekréciou kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu v žalúdku, ľahko sa zastavia užívaním antacíd a malého množstva jedla, sú charakteristické pre dvanástnikové vredy;

d) jarno-jesenný charakter vzhľadu syndróm bolesti.

Krvácanie zo žalúdka: sa objavuje vo forme krvavého zvracania alebo dechtovej stolice. Pri dlhotrvajúcom krvácaní vzniká pôsobením kyseliny chlorovodíkovej kyselina chlorovodíková hematín - obsah žalúdka (zvratky majú farbu kávovej usadeniny. Pozorujeme to pri krvácajúcom žalúdočnom vrede, rakovine žalúdka. Obsah šarlátovej krvi je znakom poškodenia veľkej cievy - pri peptickom vrede, rakovine, polypoch žalúdka. Pri krvácaní z kŕčových žíl je krv častejšie tmavá s kŕčovými žilami).

Porucha chuti do jedla: zníženie až do úplnej straty (anorexia) sa pozoruje pri atrofii žalúdočnej sliznice (atrofická gastritída typu A, vred žalúdka, rakovina žalúdka). Zvýšenie chuti do jedla je charakteristické pre peptický vred s lokalizáciou vredu v dvanástniku 12, možno pozorovať pri cukrovka a pri mŕtvici. Zvrátenie chuti do jedla sa častejšie pozoruje pri achlórhydrii, averzia k mäsu sa pozoruje u pacientov s rakovinou žalúdka a patrí do takzvaného "syndrómu malých príznakov"

Grganie: v dôsledku kontrakcie svalov žalúdka s otvoreným srdcovým zvieračom, čo spôsobuje reflux obsahu žalúdka do pažeráka do ústnej dutiny. Rozlišujte medzi fyziologickým grganím (príjem sýtených nápojov, prejedanie sa) a patologickým - s nedostatočnosťou srdcového zvierača žalúdka, gastritídou, žalúdočnými vredmi, rakovinou žalúdka. Zhnité grganie naznačuje stagnáciu potravy v žalúdku, jej rozklad (narušenie evakuácie potravy zo žalúdka, achlórhydria, achilia).

Pálenie záhy- pocit pálenia vo výbežku pažeráka (možné). rôzne úrovne) vzniká pri gastroezofageálnom refluxe, ezofagitíde, spôsobujúcej reflexnú kontrakciu hladkého svalstva pažeráka s obmedzeným refluxom. Pálenie záhy sa častejšie pozoruje so zvýšenou kyslosťou žalúdočnej šťavy, ale môže sa vyskytnúť aj pri znížení sekrécie žalúdka. Niekedy sa pálenie záhy vyskytuje v neprítomnosti organickej patológie pažeráka alebo žalúdka, má funkčnú povahu a vyskytuje sa pri užívaní nejakého dráždivého (veľmi individuálneho) jedla.

Nevoľnosť: vyskytuje sa pri akútnej, chronickej gastritíde, rakovine žalúdka, často so sekrečnou insuficienciou (podprahové podráždenie zvracacieho centra).

R tu: môže byť nervového (centrálneho), žalúdočného pôvodu, reflexné, a tiež hematogénno-toxické.Vracanie centrálneho pôvodu vzniká náhle, bez predchádzajúcich dyspeptických porúch, je opakované a neprináša úľavu, vzniká pri postihnutí CPS. Vracanie žalúdočného pôvodu je spôsobené podráždením receptorov žalúdočnej sliznice, zápalovým procesom (akútny zápal žalúdka, chronický zápal žalúdka, peptický vred, rakovina žalúdka). Hematogénno-toxické zvracanie sa vyskytuje s urémiou na iné ochorenia vnútorných orgánov. Reflexné zvracanie sa pozoruje pri pohľade na vizuálne obrázky, ktoré spôsobujú silný stres, niekedy s čuchovými reakciami.

Určite povahu zvracania:

Časom: Vracanie nalačno je charakteristické pre chronickú gastritídu, často pozorovanú u alkoholikov, vracanie 10-15 minút po jedle je charakteristické pre žalúdočný vred a rakovinu srdcovej činnosti žalúdka, akútnu gastritídu. Vracanie po 2-3 hodinách, uprostred trávenia, je charakteristické pre rakovinu a vredy žalúdka (tela). Zvracanie 4-6 hodín po jedle je typické pre pylorus alebo dvanástnikový vred. Zvracanie jedla zjedeného deň predtým a dokonca aj po 1-2 dňoch je charakteristické pre stenózu pyloru. Zvracanie, ktoré sa vyskytuje vo výške bolestivého syndrómu a prináša úľavu, je charakteristické pre žalúdočný vred.

Podľa vône: Zvracanie so žalúdočným vracaním má často kyslý zápach. Hnilobný zápach je charakteristický pre procesy hniloby v žalúdku. Fekálne - s fekálnou fistulou, vysokou črevnou obštrukciou.

Podľa reakcie: Kyslá reakcia je charakteristická pre žalúdočné vracanie s hyperchlórhydriou, neutrálna alebo zásaditá reakcia je charakteristická pre achiliu.

Pre nečistoty: Prítomnosť čerstvej krvi je charakteristická pre erozívnu gastritídu a peptický vred. Prítomnosť žlče - pre duodeno-žalúdočný reflux, duodenostázu, ochorenia žlčových ciest.

Sťažnosti charakteristické pre ochorenie čriev:

Bolesť:

Bolesť, ktorá je pretrvávajúca, zhoršuje sa kašľom, sa vyskytuje s zápalové ochoreniačrevá s častým zapojením do procesu mezentéria čreva alebo pobrušnice.

Kŕče ( podľa typu črevnej koliky) sa vyznačujú krátkymi opakovanými záchvatmi, začínajú a končia náhle. Bolesť je lokalizovaná spravidla okolo pupka, pozdĺž hrubého čreva, bolesť je založená na kŕčoch hladkého svalstva čreva. Tieto bolesti sa často pozorujú pri syndróme dráždivého čreva, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, divertikuly hrubého čreva.

Akútna bolesť v ľavom podbrušku sa objavujú s obštrukciou hrubého čreva, zápalom sigmatu, tenkého čreva, rakovinou hrubého čreva.

Tenesmus(bolestivé nutkanie na defekáciu) sú charakteristické pre postihnutie konečníka, zvierača v patologickom procese a pozorujú sa pri úplavici, ochoreniach zostupného a sigmoidálneho hrubého čreva.

plynatosť: pocit opuchu, nadúvanie v dôsledku:

Zvýšená tvorba plynu v črevách v dôsledku použitia rastlinných vlákien s jedlom;

Porušenie motorickej funkcie čreva s poklesom tónu a obštrukciou;

Znížená absorpcia plynov počas ich normálnej tvorby;

azrofágia;

Hysterická plynatosť.

Hnačka:

hnačka - tekutá stolica. Pozoruje sa pri akútnych a chronických črevných infekciách (enteritída, enterokolitída, sigmoiditída, proktitída), exogénnych (arzén, ortuť) a endogénnych intoxikáciách (urémia, diabetes, dna), endokrinných poruchách.

Hnačka sa vyskytuje v dôsledku:

Zrýchlená propagácia potravinárskej kaše;

malabsorpcia;

Zápalové procesy v črevách;

užívanie laxatív“.

Odhaliť Vlastnosti hnačka pri ochoreniach tenkého a hrubého čreva:

Hnačka, ktorá vzniká pri postihnutí hrubého čreva, je mierna, častá, viac ako 10-20-krát denne. Pri poškodení tenkého čreva je hnačka bohatá, spojená s porušením motorických a sacích funkcií čreva, ich frekvencia je 5-6 krát denne.

Zápcha:

Zápcha je dlhodobé zadržiavanie výkalov v črevách (viac ako 48 hodín). ťažké pohyby čriev, nedostatok pocitu úľavy po defekácii. Zápcha je spastická a atonická v dôsledku buď organických ( zápalový proces, toxické poranenie, nádory hrubého čreva), príp funkčné poruchy(alimentárne, neurogénne – „habituálne“, s hypokinézou).

Krvácajúca:

Výskyt dechtovej stolice je charakteristický pre ulcerózne lézie tráviaceho orgánu s vysokým umiestnením (dvanástnikový vred), môže to byť s nádormi, s trombózou ciev mezentéria, šarlátová krv sa vylučuje stolicou s poškodením hrubého čreva s ulceróznou nešpecifickou kolitídou, krvácajúcimi polypmi hrubého čreva, análnymi trhlinami, hemoroidmi.

II. Zhromaždite anamnézu:

Pozornosť by sa mala venovať príčine ochorenia, ktorú pacient predpokladá, dynamike symptómov, frekvencii a trvaniu exacerbácií a sezónnosti.

III. Urobte si anamnézu života u pacientov s ochoreniami gastrointestinálneho traktu:

Prekonané choroby: pri zbere anamnézy choroby by ste sa mali oboznámiť s predchádzajúcimi ochoreniami pažeráka (došlo k popáleninám zásadami alebo kyselinami) - prenesená syfilitická aortitída, ktorá vedie k stlačeniu pažeráka, mitrálnej stenóze, chirurgickým zákrokom.

Podmienky výživy: kvalitatívne a kvantitatívne zloženie stravy, pravidelnosť výživy.

Zvyčajné intoxikácie: zneužívanie alkoholu a fajčenia prispieva k rozvoju peptického vredu, gastritídy.

Recepcia liečivých látok: dlhodobé užívanie liekov (hormonálne lieky, kyselina acetylsalicylová) vedie k podráždeniu sliznice žalúdka a vzniku erózií a vredov.

IV. Stráviť zdieľané vyšetrenie pacienta a zistenie:

Poloha pacienta: môže byť aktívna, pasívna - s rakovinovou kachexiou, nútená:

Ležať na chrbte s addukciou Komužalúdok s jednou alebo dvoma nohami užívajú pacienti s silná bolesť v bruchu (počas záchvatu apendicitídy, cholecystitídy, s peptickým vredom žalúdka a dvanástnika, kolitídou);

Ležanie na žalúdku je obsadené pacientmi s peptickým vredom (s lokalizáciou vredu na zadnej stene žalúdka):

Koleno-lakť (Pozícia ala vache) - s nádorom žalúdka, pankreasu a iných brušných orgánov.

Jedlo pre pacienta: Môže byť nízka, uspokojivá a vysoká. Pri ťažkých ochoreniach, predĺženej malabsorpcii sa pozoruje extrémny stupeň vyčerpania až po kachexiu.

0tech: sa vyskytujú, keď telo stráca bielkoviny a súčasne zadržiava soli a vodu.

Suchosť pokožky a jej drsnosť: spojené s nedostatočnou absorpciou železa a anémiou pacienta (vývoj anémia z nedostatku železa). Drsnosť kože je často kombinovaná s; popraskané pery. môže dôjsť aj v dôsledku nedostatku vitamínu, ktorý sa vyvíja v rozpore s absorpciou v tenkom čreve.

Hippokratova tvár: má dôležitú diagnostickú hodnotu pri peritonitíde a črevnej obštrukcii.

V Vykonajte kontrolu ústna dutina a brucho:

Zuby(ich počet a stav). V neprítomnosti alebo prítomnosti nezdravých počet kazivých zubov a ich sériové čísla.

Jazyk: kordón vypnutý jeho veľkosť, farba, prítomnosť plaku, závažnosť papíl, vlhkosť. U zdravého človeka je jazyk ružový, vlhký, bez akýchkoľvek nájazdov:

Karmínový jazyk sa pozoruje pri ťažkej gastritíde, kolitíde;

Pozoruje sa povlak na jazyku s bielym, sivobielym povlakom chronické choroby gastrointestinálny trakt, horúčkovité stavy, niektoré infekčné ochorenia;

„lakovaný“ jazyk s jasne červeným lesklým povrchom v dôsledku atrofie papíl môže byť u pacientov s gastritídou typu A, s rakovinou žalúdka, hrubého čreva, helmintickou inváziou, chronickou kolitídou:

Suchosť jazyka s prítomnosťou trhlín a tmavohnedého plaku sa pozoruje pri peritonitíde, dehydratácii.

palatinové mandle- na veľkosti, tvare, farbe sliznice, prítomnosti náletov.

Sfarbenie zvyšku slizniceústna dutina, prítomnosť vyrážok a náletov na ňu.

Vyšetrenie brucha:

Zmena hodnoty: zväčšený objem, môže byť dôsledkom nadmerne vyvinutej vrstvy podkožného tuku, opuchnutý v dôsledku plynatosti, s ascitom.

Symetria: zväčšenie brucha v pravom alebo ľavom hypochondriu alebo v dolných častiach môže byť spôsobené zväčšením pečene, sleziny alebo nádoru.-

Formuláre: Normálne je tvar brucha správny, pri peritonitíde je doskový, v prítomnosti ascitu - "žaby" - sa tekutina zhromažďuje v bočných bokoch.

Účasť na akte dýchania: normálne sú obe polovice symetricky zapojené do aktu dýchania. V prítomnosti apendicitídy, cholecystitídy zmizne symetria v dýchaní oboch polovíc.

Zmena pupka: normálne je pupok stiahnutý, opuchnutý ascitom a tiež v prítomnosti pupočnej prietrže.

Vzor safénových žíl: zvýšenie vzoru saphenóznych žíl v pupočnej oblasti je charakteristické pre ochorenia pečene (portálna hypertenzia).

Peristaltika: antiperistaltické pohyby pozorované v epigastrickej oblasti alebo pozdĺž čreva môžu naznačovať prítomnosť prekážky pohybu výkalov (črevná obštrukcia).

Stopy z používania vyhrievacích podložiek, pooperačné jazvy, strie: pomoc pri dešifrovaní sťažností pacientov.

PERKUSIIE BRUCHA :

O horizontálna poloha sadnite si napravo od pacienta a položte prstový plisimeter na prednú stredovú líniu na úrovni pupka. Vykonajte tichý úder pohybom prstového plésimetra doprava a doľava od stredovej čiary. Mal by zaznieť bubienkový zvuk po celej ploche brucha. Ak sa objaví tupý zvuk, poklep na brucho by sa mal vykonať na pacientovi v stoji a naboku – v rôznych polohách v ľahu, na boku atď. .), zmeňte polohu pacienta tak, aby sa oblasť s tupým perkusným zvukom posunula do najvyššej polohy. Voľná ​​tekutina steká do spodných oblastí brušnej dutiny a nad oblasťou tupého zvuku sa objaví bubienkový zvuk. Ak je tupý zvuk spôsobený hustým orgánom brušnej dutiny, a nie tekutinou, potom sa pri zmene polohy pacienta nemení.

Stanovenie voľne sa pohybujúcej tekutiny v brušnej dutine metódou fluktuácie;

Štúdia sa uskutočňuje s pacientom ležiacim na chrbte. Posaďte sa napravo od pacienta, položte ľavú ruku s narovnanými a zatvorenými prstami s palmárnou plochou na pravú stranu brucha a pravou rukou (11-V prsty sú zatvorené a napoly ohnuté) končekmi prstov urobte krátke trhavé pohyby pozdĺž symetrickej časti ľavej strany brucha. Zároveň sa zamerajte na pocit Komuľavá ruka. Ak pociťujete otrasy pravej ruky palmárnou plochou ľavej ruky, uveďte pozitívny príznak kolísania. Ak nie je cítiť stlačenie ľavou rukou, uveďte absenciu symptómu kolísania. Symptóm kolísania je príznakom prítomnosti tekutiny v brušnej dutine. Je však potrebné vylúčiť prenos tlaku pozdĺž brušnej steny, pre ktorý sa štúdia opakuje, ale s určitým dodatkom: počas štúdie by mal asistent položiť ruku s ulnárnym rebrom ruky na strednú čiaru brucha. Pomocou tejto štúdie je vylúčený prenos tlaku pozdĺž brušnej steny.

PALPACIA BRÚŠKA (približná povrchová palpácia brucha:

1. Stanovenie lokálnej chorobnosti a rezistencie predná brušná stena: pacient sa vyšetruje v polohe na chrbte na rovnej tvrdom povrchu s nízkym čelom. Ruky a nohy sú natiahnuté pozdĺž tela, svaly sú uvoľnené. Posaďte sa na pravú stranu k pacientovi čelom ho- Definícia odporu a lokálnej citlivosti brucha, vykonajte súčasne hladké plytké ponorenie palpovanej ruky do brušnej dutiny. Ak sa pacient nesťažuje na bolesť brucha, potom vykonajte štúdiu v nasledujúcom poradí: dajte palpujúcej ruke (vpravo) polohu na palpáciu (prsty 1-5 sú zatvorené a narovnané), položte ruku naplocho pozdĺžne na ľavé stehno tak, aby sa končeky prstov nachádzali v ľavej iliačnej oblasti a smerom von od priameho brušného svalu. Jemne ohýbajte ll-V prsty, plytko ponorte do brušnej dutiny. V dôsledku takéhoto ponorenia určite stupeň odporu brušnej steny a prítomnosť bolesti v zóne palpácie. Porovnajte odpor (odpor) symetrických úsekov brušnej steny. Potom položte ruku na ľavý bok 2-3 cm nad predchádzajúcu polohu, ohnutím prstov sa ponorte do brušnej dutiny. Potom presuňte ruku na symetrickú časť pravého boku, vykonajte podobný pohyb prstov, pričom porovnajte stupeň odporu brušnej steny týchto symetrických častí brucha. Pohybom o 2-3 cm nahor postupne preskúmajte bočné časti brucha až po hypochondrium.

Podobne preskúmajte symetrické úseky brušnej steny s priamymi svalmi, počnúc suprapubickou oblasťou a končiac epigastrickou oblasťou 1. Pacient sa sťažuje na bolesť v podbrušku; potom je postupnosť výskumu iná; začnite štúdiu z oblastí vzdialenejších od zóny bolesti.

2. Stanovenie symptómu peritoneálneho podráždenia(Shchetkin-Blumbergov príznak): položte palpačnú ruku naplocho na brucho v mieste citlivosti, jemne ohnite prsty, ponorte ich hlboko do brušnej dutiny a potom veľmi rýchlo zdvihnite ruku a odtiahnite ju z brucha. Ak pacient pociťuje prudký nárast bolesti v momente vybratia ruky z brucha, uveďte pozitívny príznak podráždenia pobrušnice (zvyčajne pozorovaného na pozadí zvýšenej odolnosti brušnej steny).

3. Stanovenie divergencie priamych brušných svalov: položte pravú ruku (s narovnanými a zatvorenými prstami) s ulnárnym rebrom nad pupok na strednú čiaru brucha vyšetrovanej osoby, mierne ju zatlačte hlboko do brucha, potom požiadajte pacienta, aby zdvihol hlavu (súčasne sa napínajú priame brušné svaly) a sledujte ruku ponorenú do brucha.

Ak je v momente zdvihnutia hlavy pacienta rameno vytlačené z brucha, všimnite si absenciu divergencie priamych brušných svalov. Ak nie je ruka vystrčená alebo medzi napnutými valcami priamych brušných svalov, je cítiť širokú platformu, po ktorej je možný pohyb kefy V strane, potom v tomto prípade má pacient divergenciu priamych brušných svalov.

4. Definícia herniálnych výčnelkov: vykonáva sa v polohe pacienta v stoji, posaďte sa pred pacienta tvárou k nemu. požiadajte pacienta, aby sa namáhal. Prehmatajte končekmi prstov oblasti brucha, slabín, jaziev.

PALPACIA BRÚŠKA metodické hlboké posuvné brucho podľa metódy V. P. Obraztsova a N. D. Strazzheska.

Všeobecné princípy metódy:

Hlboká palpácia: pomocou uvoľnenia svalov brušnej steny pri výdychu prenikajú hlboko do brušnej dutiny;

Posuvná palpácia: posuvné pohyby obchádzajú prístupný povrch orgánu;

Metodická palpácia brucha: štúdie sa uskutočňujú v presne definovanom poradí: sigmoid, slepé črevo, posledný segment jejuna, slepé črevo, vzostupný, priečny tračník, odchádzajúce hrubé črevo, väčšie zakrivenie žalúdka, pylorus,

1. Palpácia sigmoidného hrubého čreva: nachádza sa v ľavej bedrovej oblasti, g spodnej časti ľavého boku, jej smer je šikmý: zľava doprava zhora nadol. Pretína ľavú pupočnú čiaru takmer kolmo na hranici jej strednej a vonkajšej tretiny. Poloha pacienta na chrbte, ruky natiahnuté pozdĺž tela, uvoľnené končatiny. Postavenie lekára napravo od pacienta. Pravou rukou urobte polohu tak, aby boli 11-V prsty zatvorené a napoly ohnuté (končeky všetkých prstov by mali byť v rovnakej línii). Položte ho naplocho na ľavú bedrovú oblasť tak, aby sa končeky prstov nachádzali nad očakávanou projekciou sigmoidálneho hrubého čreva. Ruka by mala ležať tak, aby jej základňa smerovala k stredovej čiare brucha. Pri povrchovom pohybe (bez ponorenia) počas hlbokého nádychu pacienta posúvajte kefku mediálne (pred zadnou plochou prstov by sa mala vytvoriť kožná riasa). Potom požiadajte pacienta, aby vydýchol a Využite kontrakciu a relaxáciu prednej brušnej steny a ponorte prsty pravej ruky hlboko do brušnej dutiny, kým sa chvostové kosti prstov nedostanú do kontaktu so zadnou stenou pobrušnice. Namáčanie prstov by sa malo robiť v mieste šťastného záhybu nohy a nemalo by byť rýchle, pred uvoľnením svalov brušnej steny. Na konci výdychu posúvajte končeky prstov po zadnej brušnej stene v smere k bedrovej chrbtici a súčasne sa prsty pretáčajte cez esovitý hrebeň. V momente posúvania prstov po čreve určite jeho priemer, konzistenciu, povrch, bolestivosť a dunenie. U zdravého človeka je esovité hrubé črevo hmatateľné ako bezbolestný, hustý, hladký valec; nevrčí na dosah ruky, má pasívnu pohyblivosť do 3-5 cm.

2. Palpácia slepého čreva: ľavou rukou nahmatajte hornú časť chrbtice pravej bedrovej kosti, spojte chrbticu s pupkom podmienečnou čiarou a rozdeľte ju na polovicu. Dajte polohu pravej (hmatajúcej) ruke. potrebné na palpáciu čreva. Položte si ruku na brucho tak, aby chrbát prstov smeroval k pupku, línia prostredníka sa zhoduje s pravá pupočná čiara a čiara končekov 11-V prstov pretínala pupočnú čiaru v jej strede. Dotknite sa chvostových kostí prstov kože brucha a pohybujte štetcom v smere Komu pupok. V tomto prípade sa pred zadným povrchom prstov vytvorí kožný záhyb. Zároveň požiadajte pacienta, aby sa nadýchol cez bránicu, potom vydýchol a s využitím kontrakcie a uvoľnenia prednej brušnej steny ponoril prsty pravej ruky vertikálne hlboko do brušnej dutiny, až kým sa končeky prstov nedotknú zadnej brušnej steny. Na konci výdychu posuňte končeky prstov pozdĺž zadnej brušnej steny smerom k bedrovej chrbtici. V čase valcovania určite nasledujúce charakteristiky: priemer, konzistencia. povrch, pohyblivosť, bolestivosť, dunenie jav, U zdravého človeka spadlo slepé črevo h hostina v podobe nebolestivého mäkkého elastického valca, širokého 2-3 cm, má miernu pohyblivosť; zvyčajne pradie po ruke,

2a. Palpácia terminálneho ilea: položte pravú ruku na brucho tak, aby sa línia končekov prstov zhodovala s výbežkom čreva v pravej bedrovej kosti pod uhlom 45° k slepému črevu. Počas hlbokého nádychu sa dotýkajte chvostovými kosťami prstov kože brucha a posúvajte kefku smerom k pupku. V tomto prípade sa pred zadným povrchom prstov vytvorí kožný záhyb. Potom sa opýtajte pacienta. výdych a. pomocou recesie, relaxácie prednej brušnej steny, ponorte prsty pravej ruky vertikálne hlboko do brušnej dutiny, až kým sa chvostové kosti prstov nedostanú do kontaktu so zadnou brušnou stenou. 1) na konci výdychu chvostovými kosťami prstov kĺzte pozdĺž zadnej brušnej steny v šikmom smere zhora nadol zľava doprava.V momente rolovania určte vlastnosti čreva: jeho priemer, konzistenciu. povrch, pohyblivosť – bolestivosť, dunenie jav. U zdravého človeka je terminálne ileum prehmatané ako mäkký, ľahko peristaltický, pasívne pohyblivý valec s hrúbkou ceruzky, ktorý pradie.

3. Palpácia priečneho tračníka: umiestnenie priečneho tračníka je variabilné. V miske sa nachádza 2-3 cm pod hranicou väčšieho zakrivenia žalúdka. Preto by palpácii priečneho hrubého čreva malo predchádzať stanovenie hranice väčšieho zakrivenia žalúdka, ktorý možno vyrobiť jedným zo štyroch spôsobov:

Metóda perkusnej palpácie - ulnárnym okrajom narovnanej ľavej ruky umiestnenej priečne na os tela stlačíme prednú brušnú stenu v mieste úponu priameho brušného svalu na hrudnú stenu. Položte pravú palpačnú ruku naplocho na brucho (smer ruky je pozdĺžny na os tela, prsty sú zatvorené a smerujú k epigastrickej oblasti, končeky prstov sú na úrovni dolnej hranice pečene, prostredník- na strednej čiare). Trhavým, veľmi rýchlym ohnutím 11-V prstov pravej ruky, bez toho, aby ste ich odtrhli od prednej plochy brušnej steny, urobte trhavé údery. Ak je v žalúdku značné množstvo tekutiny, získa sa šum. Posunutím hmatajúcej ruky nadol o 2 – 3 cm a vykonaním podobných pohybov pokračujte v štúdiu na úroveň, keď sa zvuk špliechania zastaví. Úroveň, pri ktorej hluk špliechania zmizol, predstavuje hranicu väčšieho zakrivenia žalúdka;

Auskulto-perkusná metóda; ľavou rukou priložte stetoskop na prednú brušnú stenu pod okraj ľavého rebrového oblúka na priamy brušný sval, kostrčou ukazováka pravej ruky aplikujte trhavé, ale mierne údery na vnútorný okraj ľavého priameho brušného svalu, postupne sa pohybujte zhora nadol. Počúvanie bicích zvukov nad žalúdkom pomocou stetoskopu označuje hranicu prechodu hlasného bubienkového zvuku do hluchého. Zóna zmeny perkusného zvuku bude zodpovedať hranici väčšieho zakrivenia žalúdka;

Auskulto-afrikačná metóda: táto metóda sa od predchádzajúcej líši len tým, že namiesto ťahov končekmi prstov sa robia čiarkované trhavé priečne sklzy po koži nad ľavým priamym brušným svalom. Miesto, kde sa zvuk s hlasným šušťaním mení na tichý, je úroveň väčšieho zakrivenia žalúdka.

.. pacient vypije 200 ml tekutiny (čaj, džús), s otrasom mozgu - špliechaním

Po určení hranice väčšieho zakrivenia žalúdka položte ruku alebo obe ruky (obojstranná palpácia) na brucho pozdĺž osi tela pri vonkajšom okraji priameho brušného svalu (svalov) 2 cm pod väčším zakrivením žalúdka. Uistite sa, že žiadny prst palpujúcej ruky (ruiek) nespočíva na priamych brušných svaloch. Počas inhalácie pacienta posuňte rameno (paže) nahor tak, aby sa pred povrchom nechtov na prstoch vytvorila kožná riasa. Potom požiadajte pacienta, aby vydýchol a s využitím uvoľnenia prednej časti brucha z pretekania ponorte prsty ruky (kefy) hlboko do brušnej dutiny, kým sa nedostanú do kontaktu so zadnou brušnou stenou. Na konci výdychu skĺznite končekmi prstov nadol po zadnej brušnej stene, pričom by ste mali pocítiť prevrátenie priečneho tračníka. V čase valcovania určite nasledujúce charakteristiky čreva: priemer, konzistencia. povrch, pohyblivosť, bolesť, dunivý jav. Priečny tračník je prehmataný vo forme oblúkovitého a priečneho valca strednej hustoty, 2-2,5 cm široký, ľahko sa pohybujúci nahor, bez dunenia a bez bolesti.

4. Palpácia vzostupného hrubého čreva: posuňte ľavú ruku v smere priečnom k ​​telu pod pacientom v driekovej oblasti pod dvanástym rebrom, pričom prsty držte pri sebe a narovnajte. Nastavte pravú ruku do štandardnej polohy na palpáciu čreva nad pravým bokom tak, aby línia chvostových kostí prstov bola rovnobežná s vonkajším okrajom pravého priameho brušného svalu, 2 cm od neho smerom von. Zadná plocha prstov by mala smerovať k pupku, prostredník je na úrovni pupka. Počas inhalácie posúvajte kefku smerom k pupku tak, aby sa pred povrchom nechtov na končekoch prstov vytvorila kožná riasa. Potom je pacient vyzvaný, aby vydýchol a pomocou uvoľnenia brušnej steny ponoril prsty kefky vertikálne hlboko do brušnej dutiny, až kým sa nedostanú do kontaktu s palmárnou plochou ľavej ruky. Potom posuňte končeky prstov pravej ruky v opačnom smere, ako je odstraňovanie kože, pozdĺž ľavej dlane. V tomto prípade by ste mali nadobudnúť pocit prevrátenia sa cez valček. Definujte vlastnosti; priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolestivosť, dunivý jav.

5. Palpácia zostupného hrubého čreva: dajte ľavú ruku cez trup pod ľavú polovicu driekovej oblasti pod 12. rebrom, pričom prsty držte pri sebe. Umiestnite pravú ruku do štandardnej polohy na palpáciu čriev na žalúdku tak, aby línia chvostových kostí prstov bola rovnobežná s vonkajším okrajom ľavého priameho brušného svalu (2 cm od neho smerom von), palmárna plocha prstov smerovala k pupku a prostredník bol na úrovni pupka. Počas nádychu posúvajte kefku smerom k pupku tak, aby sa pred dlaňovou plochou chvostových kostí prstov vytvoril kožný záhyb. Potom požiadajte pacienta, aby vydýchol a. s využitím uvoľnenia brušnej steny zapichnite prsty ruky vertikálne hlboko do brušnej dutiny v smere ľavej ruky, kým sa s ňou nedotknú. Potom posuňte pravú ruku cez ľavú dlaň v smere od pupka smerom von. V tomto prípade by ste mali nadobudnúť pocit prevrátenia sa cez valček zostupného hrubého čreva.Hmatové vnemy získané palpáciou vzostupných a zostupných častí hrubého čreva sú podobné pocitom získaným z priečneho tračníka.

6. Palpácia väčšieho zakrivenia žalúdka: určiť hranicu väčšieho zakrivenia žalúdka jednou alebo tromi metódami (pozri: palpácia priečneho tračníka). Potom dajte (prehmatávajúcej) ruke polohu potrebnú na palpáciu (11-V prsty sú zatvorené, 111-V prsty sú mierne ohnuté tak, aby boli končeky 11-1V prstov na rovnakej línii). Položte ho v pozdĺžnom smere na žalúdok tak, aby prsty smerovali k epigastrickej oblasti, prostredník by mal ležať na prednej strednej línii, línii chvostových kostí prstov - na hranici predtým zisteného väčšieho zakrivenia žalúdka. Potom pri nádychu posuňte ruku nahor (smerom k epigastrickej oblasti), aby sa pred končekmi prstov vytvorila kožná riasa. Potom požiadajte pacienta, aby vydýchol a ponoril prsty hlboko do brušnej dutiny, kým sa nedostanú do kontaktu s chrbticou. Keď skončíte s potápaním, posuňte končeky prstov po strednej čiare. V tomto prípade by ste mali mať pocit skĺznutia zo schodov (duplikácie stien väčšieho zakrivenia žalúdka). V momente skĺznutia určite vlastnosti: hrúbka, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolestivosť. Väčšie zakrivenie žalúdka je palpované ako mäkké. bezbolestný valček.

6a Palpácia menšieho zakrivenia žalúdka: sa stáva prístupným pre palpáciu iba v prípade výraznej gastroptózy. Definícia jeho hranice by mala byť vykonaná pozdĺž stredovej čiary brucha. Technika palpácie je podobná technike palpácie väčšieho zakrivenia žalúdka.

6b Palpácia pylorickej časti žalúdka: sa nachádza vrátnik V mezogastrium, hneď napravo od strednej čiary, 3-4 cm nad úrovňou pupka. Jeho smer je šikmý zdola nahor a doprava. Jeho projekcia na brušnú stenu sa zhoduje s osou uhla. tvorený prednou strednou čiarou a čiarou na ňu kolmou, pretínajúcou prvé 3 cm nad úrovňou pupka. Dajte pravej ruke východiskovú polohu na palpáciu a položte ju na žalúdok tak, aby prsty smerovali k ľavému rebrovému oblúku. línia končekov prstov sa zhodovala s očakávanou projekciou pyloru nad pravý priamy brušný sval. Potom pri nádychu pohybujte rukou v smere ľavého rebrového oblúka tak, aby sa pred povrchom nechtov na končekoch prstov vytvoril kožný záhyb. Potom požiadajte pacienta, aby vydýchol a s využitím uvoľnenia a kolapsu brušnej steny ponorte prsty hlboko do brušnej dutiny, kým sa nedostanú do kontaktu so zadnou brušnou stenou. Potom sa končekmi prstov posúvajte po zadnej časti brušnej steny doprava a dole. V tomto prípade by mal nastať pocit prevrátenia valčeka. Palpáciu pyloru môže sprevádzať zvuk pripomínajúci škrípanie myši, ktorého výskyt je spôsobený vytláčaním tekutého obsahu a vzduchových bublín z pyloru. V čase palpácie by sa mali určiť charakteristiky: priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolesť. Pylorus je pri kontrakcii lepšie prehmataný: hladký, nebolestivý, valec s priemerom 2 cm, obmedzená pohyblivosť. Počas obdobia relaxácie sa palpuje veľmi zriedkavo.