Anestéziológia a resuscitácia: poznámky z prednášok Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Prednáška č. 16. Infúzna terapia

Infúzna terapia je kvapkanie alebo infúzia vnútrožilovo alebo podkožne lieky a biologických tekutín s cieľom normalizovať vodno-elektrolytovú, acidobázickú rovnováhu tela, ako aj pri nútenej diuréze (v kombinácii s diuretikami).

Indikácie pre infúznu terapiu: všetky typy šokov, krvné straty, hypovolémia, strata tekutín, elektrolytov a bielkovín v dôsledku neodbytného vracania, intenzívna hnačka, odmietanie príjmu tekutín, popáleniny, ochorenie obličiek; porušenie obsahu zásaditých iónov (sodík, draslík, chlór atď.), acidóza, alkalóza a otravy.

Hlavné príznaky dehydratácie tela: stiahnutie očné buľvy do očnice, matná rohovka, suchá, nepružná koža, charakteristické búšenie srdca, oligúria, moč sa stáva koncentrovaným a tmavožltým, všeobecný stav utláčaný. Kontraindikácie infúznej liečby sú akútne kardiovaskulárne zlyhanie, pľúcny edém a anúria.

Kryštaloidné roztoky sú schopné kompenzovať nedostatok vody a elektrolytov. Aplikujte 0,85% roztok chloridu sodného, ​​Ringerov roztok a Ringer-Lockeho roztok, 5% roztok chloridu sodného, ​​5-40% roztok glukózy a iné roztoky. Podávajú sa intravenózne a subkutánne, prúdom (pri silnej dehydratácii) a kvapkaním, v objeme 10–50 ml/kg alebo viac. Tieto roztoky nespôsobujú komplikácie, s výnimkou predávkovania.

Ciele infúznej terapie sú: obnova BCC, eliminácia hypovolémie, zabezpečenie adekvátneho srdcového výdaja, udržanie a obnovenie normálnej osmolarity plazmy, zabezpečenie adekvátnej mikrocirkulácie, zabránenie agregácii krviniek, normalizácia funkcie transportu kyslíka krvi.

Koloidné roztoky sú roztoky makromolekulárnych látok. Prispievajú k zadržiavaniu tekutín v cievnom riečisku. Používa sa Hemodez, polyglucín, reopoliglyukín, reogluman. Pri ich zavedení sú možné komplikácie, ktoré sa prejavujú vo forme alergickej alebo pyrogénnej reakcie. Spôsoby podávania - intravenózne, menej často subkutánne a kvapkanie. Denná dávka nepresahuje 30-40 ml/kg. Majú detoxikačné vlastnosti. Ako zdroj parenterálnej výživy sa používajú pri dlhotrvajúcom odmietaní jedla alebo neschopnosti kŕmiť ústami.

Používajú sa krvné a kazeínové hydrolyzíny (alvezin-neo, polyamín, lipofundín atď.). Obsahujú aminokyseliny, lipidy a glukózu. Niekedy dochádza k alergickej reakcii na úvod.

Rýchlosť a objem infúzie. Všetky infúzie z hľadiska objemovej rýchlosti infúzie možno rozdeliť do dvoch kategórií: vyžadujúce a nevyžadujúce rýchlu korekciu nedostatku BCC. Hlavným problémom môžu byť pacienti, ktorí potrebujú rýchlu elimináciu hypovolémie. teda rýchlosť infúzie a jej objem musia zabezpečiť výkon srdca, aby sa správne zásobila regionálna perfúzia orgánov a tkanív bez výraznej centralizácie krvného obehu.

U pacientov s pôvodne zdravým srdcom sú najviac informatívne tri klinické orientačné body: priemerný TK > 60 mm Hg. čl.; centrálny venózny tlak - CVP > 2 cm vody. čl.; diuréza 50 ml/hod. V pochybných prípadoch sa vykoná test s objemovým zaťažením: 400–500 ml kryštaloidného roztoku sa naleje počas 15–20 minút a pozoruje sa dynamika CVP a diuréza. Významný vzostup CVP bez zvýšenia diurézy môže naznačovať zlyhanie srdca, čo naznačuje potrebu komplexnejších a informatívnejších metód hodnotenia hemodynamiky. Udržiavanie oboch hodnôt na nízkej úrovni naznačuje hypovolémiu, potom sa udržiava vysoká rýchlosť infúzie s opakovaným hodnotením krok za krokom. Zvýšenie diurézy naznačuje prerenálnu oligúriu (hypoperfúzia obličiek hypovolemického pôvodu). Infúzna liečba u pacientov s obehovou insuficienciou si vyžaduje jasné znalosti hemodynamiky, veľké a špeciálne monitorovacie monitorovanie.

Dextrány sú koloidné náhrady plazmy, čo ich robí vysoká účinnosť pri rýchlom zotavení BCC. Dextrány majú špecifické ochranné vlastnosti proti ischemické choroby a reperfúzia, ktorej riziko je vždy prítomné počas veľkých chirurgických zákrokov.

Negatívne aspekty dextránov zahŕňajú riziko krvácania v dôsledku disagregácie krvných doštičiek (obzvlášť charakteristické pre reopolyglucín), keď je potrebné použiť významné dávky lieku (> 20 ml / kg), a dočasná zmena antigénnych vlastností lieku. krvi. Dextrány sú nebezpečné pre svoju schopnosť spôsobiť "popálenie" epitelu tubulov obličiek, a preto sú kontraindikované pri renálnej ischémii a zlyhaní obličiek. Často spôsobujú anafylaktické reakcie, ktoré môžu byť dosť závažné.

Obzvlášť zaujímavý je roztok ľudského albumínu, pretože je to prírodný koloid náhrady plazmy. V mnohých kritických stavoch sprevádzaných poškodením endotelu (predovšetkým pri všetkých typoch systémových zápalové ochorenia) albumín je schopný prechádzať do medzibunkového priestoru extravaskulárneho riečiska, priťahovať k sebe vodu a zhoršovať edém intersticiálneho tkaniva, predovšetkým pľúc.

Čerstvá mrazená plazma je produkt odobratý od jedného darcu. FFP sa oddelí od plnej krvi a okamžite zmrazí do 6 hodín od odberu krvi. Skladované pri 30°C v plastových vreckách po dobu 1 roka. Vzhľadom na labilitu faktorov zrážanlivosti by sa FFP mal podávať infúziou počas prvých 2 hodín po rýchlom rozmrazení pri 37 °C. Transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy (FFP) predstavuje vysoké riziko infekcie nebezpečné infekcie ako je HIV, hepatitída B a C atď.. Frekvencia anafylaktických a pyrogénnych reakcií v FFP transfúzia je veľmi vysoká, preto treba brať do úvahy kompatibilitu ABO. A pre mladé ženy je potrebné zvážiť Rh-kompatibilitu.

Momentálne jediný absolútne čítanie Použitie FFP je prevencia a liečba koagulopatického krvácania. FFP plní dve dôležité funkcie naraz – hemostatickú a udržiavanie onkotického tlaku. FFP sa podáva aj pri hypokoagulácii, pri predávkovaní nepriamymi antikoagulanciami, pri terapeutickej plazmaferéze, pri akútnej DIC a pri dedičných ochoreniach spojených s deficitom krvných koagulačných faktorov.

Indikátory adekvátnej terapie sú jasné vedomie pacienta, teplá koža, stabilná hemodynamika, absencia ťažkej tachykardie a dýchavičnosti, dostatočná diuréza - do 30-40 ml / h.

Gizatullin R.Kh.

Anesteziológia a resuscitácia - sekcia
klinická medicína, štúdium problémov
úľava od bolesti, manažment vit
telesné funkcie pred, počas a po
prevádzke, ako aj v kritických podmienkach.
Anestéziológia a resuscitácia - jednotná
špecialita
1995 - Klinika anestéziológie a
resuscitácia BSMU
2

Efrem Osipovič Mukhin 1766 - 1850

Efrem Osipovič Mukhin
zverejnil prvý
monografia o problémoch
oživenie „Rozpravy o
prostriedky a spôsoby
oživiť mŕtvych
udusený a udusený“
3

Fjodor Ivanovič Inozemcev 1802 - 1869

1847, 7. februára Fedor
Ivanovič Inozemcev
prvýkrát v ruštine
Impériá uspali
éter chorý a
odstránil rakovinu
mliečna žľaza s
metastázy v
axilárnej oblasti
4

Nikolaj Ivanovič Pirogov 1810 -1881

1847, 14. februára Nikolaj
Začal Ivanovič Pirogov
fungovať pod éterom
anestézia
1847, máj - vyd
prvá monografia na svete,
venovaný éterovej anestézii,
„Recherches pratiqes et
phsiologiqus sur l'ethrisation",
vo vlastníctve N.I.
Pirogov
5

Vladimír Alexandrovič Negovský 1909 - 2003

1936 - organizované „Laboratórium
experimentálna fyziológia na
revitalizácia organizmu"
vedenie V.A. Negovského.
1943 - vydaná monografia
V.A.Negovský „Reštaurovanie
životne dôležité funkcie tela
v stave agónie
alebo obdobie klinickej smrti
1961 - navrhol V.A.Negovský
pomenovať vedu o oživení
„resuscitácia“.
6

2. História domácej anestéziológie a resuscitácie

1847, júl - prvá kniha v ruštine „On
použitie pár v operačnom lekárstve
sírový éter“ napísal lekár N. V. Maklakov.
1879 - V.K. Anrep objavil lokálne anestetikum
pôsobenie kokaínu.
1881 - S.K. Klikovich použil oxid dusný.
1885 - A.I. Lukashevich prvýkrát opísal
vodivá anestézia.
1899 - I.Ya.Meerovich po prvýkrát v Jekaterinodare
vykonaná spinálna anestézia.
1902 - N. P. Kravkov vykonal vnútrožilovú anestéziu
hedonal.
7

3. História domácej anestéziológie a resuscitácie

1904 - S.N. Delitsin vydal monografiu
"Všeobecná a lokálna anestézia".
1912 - S.F. Deryuzhinsky oznámil prvý
úspešná resuscitácia
.
8

4. História domácej anestéziológie a resuscitácie

1946 - prvá v ZSSR endotracheálna anestézia s umelou
pľúcna ventilácia (Leningradská vojenská lekárska akadémia,
klinika P.A. Kupriyanov)
1950 - syntéza svalového relaxancia "dililín" v All-Union Scientific Research Chemical-Pharmaceutical Institute pomenovanom po.
Ordzhonikidze.
1956 - na Leningradskej vojenskej lekárskej akadémii bol otvorený cyklus
špecializácia lekárov v anesteziológii.
1959 - Ministerstvo zdravotníctva ZSSR zverejnilo
"Predpisy pre anestéziológa"
1961 - prvé číslo časopisu "Experimentálna chirurgia a
anesteziológia“, ktorá sa od roku 1977 stala známou pod názvom „Anestéziológia a
resuscitácia“.
1966 - Vznikla Celozväzová vedecká spoločnosť anestéziológov a resuscitátorov (zanikla v roku 1991).
9

1. História anestéziológie

William T.G.Morton sa preslávil po 16.októbri 1846, kedy
v Bostone predviedli celému svetu, že éter dokáže
majú anestetický účinok.
30. marca 1842 Crawford W. Long použil na odstránenie éter
dva malé nádory krku. Až do roku 1849 Long nezverejnil svoje
výsledky éteru.
Joseph Priestley bol prvý, kto získal oxid dusný.
Pristley je tiež známy objavovaním čistého plynu
známy ako kyslík.
Humphy Davy vymyslel názov „smejúci plyn“ pre dusík
dusíka. Uviedol, že N2O by sa mohol použiť v
chirurgické operácie.
Horace Wells, zubár v Hartforde, Connecticut, bol prvý
ktorí hodnotili potenciálnu hodnotu N2O pri extrakcii zubov.
Verejná demonštrácia v januári 1845 na Harvarde
lekárska fakulta zlyhala, Wellsa diváci vypískali.
10

Celková anestézia

dočasne umelo vyvolané
stav, v ktorom nie sú žiadne resp
znížená odpoveď na operáciu
zásah a iné
nociceptívne podnety.
11

Komponenty anestézie

1. Inhibícia mentálneho vnímania – eliminácia emócií a
nepríjemné zážitky (hypnotiká)
2. Analgézia - odstránenie reakcie na podráždenie bolesti
(analgetiká)
3. Neurovegetatívna blokáda – varovanie
neuroendokrinné a autonómne reakcie na komplex
stresové faktory (neuroleptiká)
4. Svalová relaxácia – eliminácia svalovej aktivity
(svalové relaxanciá)
5. Udržiavanie primeranej výmeny plynov - mechanické vetranie, udržiavanie
priechodnosť dýchacích ciest
6. Udržiavanie primeranej cirkulácie – udržiavanie
BCC, IOC, celkový periférny odpor
(infúzna terapia, adremimetiká)
7. Regulácia metabolických procesov, metabolizmus - acidobázická rovnováha, vodno-elektrolytová rovnováha, úprava bielkovín a sacharidov
výmena (nutričná podpora-peroperačné obdobie).
12

1. Etapy anestézie (na príklade éterickej) Guedelovu klasifikáciu upravil I.S. Zhorov

I. Analgézia 3-8 minút, dezorientácia, reč
uvoľnená, pokožka tváre hyperimovaná, zreničky
reagovať na svetlo, frekvenciu dýchania, srdcovú frekvenciu, hmat,
teplotná citlivosť a reflexy
uložené
II. Vzruchy 1-5 minút - rečové a motorické
excitácia. Koža je hyperemická,
viečka zatvorené, zreničky rozšírené, reakcia na svetlo
zachovalé, slzenie, trizmus, kašeľ a
dávivé reflexy zvýšené RR, HR, príp
útlm dýchania.
13

2. Etapy anestézie (na príklade éterickej) Guedelovu klasifikáciu upravil I.S. Zhorov

III. Chirurgická 12-20 min - strata všetkého druhu
citlivosť, svalová relaxácia, inhibícia reflexov,
útlm dýchania, srdcová frekvencia klesá.
III1 - svalový tonus je zachovaný, laryngo-faryngeálny
reflexy. Dýchanie je rovnomerné, krvný tlak na začiatku, sliznice
vlhká, ružová pokožka
III2 - očné buľvy fixované, rohovkový reflex
mizne, zreničky sú zovreté, laryngeálne a hltanové reflexy
chýba. Dýchanie je rovnomerné, pulz a krvný tlak sú na počiatočnej úrovni
III3 - Stupeň rozšírenia zrenice - paralýza hladkej
svaly dúhovky, tachypnoe, zrýchlenie pulzu,
BP na začiatku alebo znížený.
III4 - úroveň bránicového dýchania - neprijateľné!!!
Predávkovanie.
IV - prebudenie
14

Etapy celkovej anestézie

Predoperačná príprava
pacienta a zariadenia
Premedikácia
Indukcia (indukčná anestézia)
Udržiavanie anestézie
Odňatie z anestézie
Pooperačný manažment
15

1. Štúdium anamnézy

Štúdium anamnézy
1. rodinná anamnéza vrodených stavov,
spojené s anestéziou
problémy (malígne
hyperpyrexia, hemofília atď.)
2. Choroby CVS a DS
3. Tehotenstvo? Skoré dátumy teratogénny
efekt, neskorý - riziko regurgitácie a
syndróm aspirácie kyseliny.
4. Indikácie predchádzajúcej anestézie
5. Infekcia HIV, vírusová hepatitída v anamnéze
16

2. Štúdium anamnézy

Štúdium anamnézy
Fajčenie je ochorenie mozgu a
koronárny prietok krvi, rakovina, chronická bronchitída.
Prestaňte fajčiť aspoň 12 hodín predtým
operácia, optimálne 6 týždňov.
Pôsobenie nikotínu na sympatický nerv
systém - tachykardia, hypertenzia, zv
koronárna vaskulárna rezistencia.
Zastavenie - zmierňuje angínu
Znížený hemoglobín dostupný pre kyslík
25%
17

3. Štúdium anamnézy

Alkohol – pravidelná konzumácia
alkohol vedie k indukcii
pečeňové enzýmy a tolerancia
na anestetiká. Zneužívanie
škody spôsobené alkoholom
pečene a srdca. U alkoholikov v
pooperačné obdobie
je možné vidieť zotavenie
delírium tremens v dôsledku zrušenia
liek.
18

4. Štúdium anamnézy

Lekárska anamnéza - veľa
drogy interagujú s činidlami
používa sa na anestéziu (adrenalín,
antibiotiká, antikonvulzíva). Niektorí
lieky sú pred operáciou zrušené.
Inhibítory monoaminooxidázy sú zrušené pre
2-3 týždne Pred operáciou. - konzultácia
psychiatra. Perorálne antikoncepčné prostriedky
by mala byť zrušená 6 týždňov pred plánovaným termínom
operácia - riziko žilovej trombózy.
19

Objektívne vyšetrenie

Všetky orgány a systémy sú vyšetrené! Prísne
zdokumentovať všetky nálezy.
Posúdenie navrhovanej trachey
intubácia. Preskúmajte zuby: identifikácia
kaz, prítomnosť koruniek, absencia zubov,
prítomnosť vyčnievajúcich zubov. stupňa
otváranie úst sa hodnotí spolu s
stupeň krčnej flexie
chrbtica a extenzia
atlantookcipitálny kĺb.
20

Špeciálne štúdie

1. Analýza moču
2. Všeobecná analýza krvi
3. EKG
4. Krv na infekciu HIV, vírusovú hepatitídu
5. Plazmatické koncentrácie močoviny a elektrolytov
6. Testy funkcie pečene
7. Rádiografia hrudník, ďalšie röntgenové snímky
8. Koncentrácia glukózy v krvi
9. Funkčné testy pľúc
10. Analýza krvných plynov
11.Koagulačné testy
21

Posúdenie rizík

Úmrtnosť v dôsledku operácie
0,6%
Úmrtnosť v dôsledku anestézie 1 z 10 000)
V mnohých rozsiahlych štúdiách
letalita sú spoločné faktory, ktoré
považovať za priaznivé
anestetická úmrtnosť patrí
neadekvátne hodnotenie pacientov v
predoperačné obdobie, nedostatočné
dohľad a kontrola počas prevádzky a
neadekvátne sledovanie a manažment po
operácií.
22

1.ASA stupnica

Pôvodne bol zavedený systém bodovania ASA
ako jednoduchý opis fyzického stavu
pacient. Napriek svojej zdanlivej jednoduchosti, toto
zostáva jedným z mála perspektívnych opisov
pacienta, ktoré korelujú s rizikom anestézie a
operácií. Hodnotenie však nezohľadňuje všetky aspekty
anestetické riziko, keďže nie je
zohľadňuje mnoho kritérií ako vek resp
ťažkosti pri intubácii. Je však mimoriadne
užitočné a malo by sa to robiť u všetkých pacientov
pred operáciou
23

1. Škála fyzického stavu ASA

Skóre známok
ja
zdravých pacientov
Pacienti s systémové ochorenia stred
II
III
IV
V
E
gravitácia
Pacienti s ťažkým systémovým
nekompenzované ochorenie
Pacienti s nekompenzovaným systémovým
choroba, ktorá predstavuje stálu hrozbu
života
Umierajúcich pacientov, od ktorých sa to neočakáva
prežitie do 24 hodín (s chirurgickým zákrokom alebo bez neho)
ona)
Pridané ako prípona pre núdzové operácie
24

Úmrtnosť po anestézii a operácii pre každý fyzický stav ASA (núdzový a voliteľný)

trieda ASA
ja
II
III
IV
V
Úmrtnosť, %
0,1
0,2
1,8
7,8
9,4
25

premedikácia

Premedikácia znamená psychologický
a farmakologické školenie
pacientov pred operáciou. IN
V ideálnom prípade všetci pacienti
musí vstúpiť predoperačne
obdobie bez úzkosti, sedácia,
ale ľahko prístupné kontaktu a
pripravený spolupracovať
lekár.
26

Lieky používané na premedikáciu

Benzodiazepíny
Opioidné analgetiká
Butyrofenóny (neuroleptiká)
anticholinergiká (atropín,
hyoscín)
Možnosť premedikácie: 30 minút pred
operácie i/m sedukxen 10 mg + atropín
1 mg.
27

Plán rozhovoru s pacientom počas predoperačného vyšetrenia

Diskusia o anamnéze
Sprievodné choroby
Pravidelne užívané drogy
História anestézie
Opis anestetickej techniky a súvisiacej techniky
riziko
Diskusia o plánovanej premedikácii a čase začiatku
operácií
Príbeh o tom, čo môžete očakávať, keď sa prihlásite
operačná sála
Správa o odhadovanom trvaní operácie
Popis metód na odstránenie pooperačnej bolesti
28

Ciele farmakologickej premedikácie

Odstráňte úzkosť
Sedácia
Amnézia
analgézia
Potlačenie sekrécie v dýchacieho traktu
Prevencia reakcií autonómneho nervového systému
Znížený objem a zvýšené pH obsahu žalúdka
Antiemetický účinok
Znížená potreba anestetík
Uľahčiť zavedenie anestézie
Prevencia alergických ochorení
29

Úvodná anestézia

Indukčná anestézia - začiatok anestézie,
zvyčajne začína úvodom
lieky na otupenie mysle
intravenózne (propofol, tiopental Na)
alebo inhalované (halotán, dus
dusík, sevoran)
30

Udržiavanie anestézie

Najčastejšie vykonávané
kombinácia liekov môže
podávať intravenózne resp
inhalácia.
31

Odňatie z anestézie

Toto obdobie je spôsobené
anestetická metóda a použitá
drogy
32

1. Komplikácie a ťažkosti

Komplikácie
obštrukcia zvršku
dýchacieho traktu
laryngospazmus
Riešenia
správne
polohovanie
pacient, IVL
Ukončenie
stimulácia hrdla,
prehĺbenie
anestézia, 100% O2,
svalové relaxanty,
tracheálna intubácia,
IVL.
33

otvára podtlakom
36

Je potrebné poznamenať, že táto forma obštrukcie nie je anatomického pôvodu, ale fyziologická.

Konečné prototypy, ktoré Nunn použil vo svojom výskume*

* Brodrick PM, Webster NR, Nunn JF. Laryngeálna maska ​​Airway
- Štúdia 100 pacientov počas spontánneho dýchania.
Anaesth 1989; 44:238-241
38

úroveň
anatomické
obštrukcia –
CHRÁNENÉ
úroveň
fyziologicky
prekážka
CHRÁNENÉ
39

Klasifikácia stratégií tesnenia pomocou supraglotických kanálikov:

Väčšina
epiglotický
vzduchovody
do LM
typ COPA
Typ kombinovanej trubice
Typ laryngeálnej trubice
Typ LMA
40

2. Komplikácie a ťažkosti

Bronchospazmus
Malígny
hypertermia
zvýšenie ICP
To isté ako pri
laryngospazmus
dendralen,
ukončenie
chirurgia a anestézia.
Adekvátne
vetranie
pacient,
udržiavanie
primerané
hemodynamika
41

3. Komplikácie a ťažkosti

Znečistenie
atmosféru
Použitie
očista
zariadení.
Údržba
priechodnosť
dýchacieho traktu
je jeden z
kritických úloh
anesteziológ.
Inhalačné činidlá
možno podať prostredníctvom
maska ​​na tvár resp
tracheálnej trubice.
42

1.Monitorovanie počas anestézie

Monitorovanie je proces
počas ktorých anestéziológ rozpozná a
hodnotí potenciálne fyziologické
problémy a prediktívne trendy v
režim v reálnom čase. Efektívne
monitorovanie pomáha rozpoznať
porušenia skôr, ako k nim povedú
vážne alebo nezvratné poškodenie,
čo znižuje riziko komplikácií.
Monitory zvyšujú presnosť a
špecifickosť klinického hodnotenia.
43

2.Monitorovanie počas anestézie

Vedenie diagramu anestézie
(Používané lieky a
dávkovanie, krvný tlak, srdcová frekvencia, ventilácia, dychová frekvencia, FiO2,
údaje o ventilácii, objem
strata krvi, akékoľvek problémy resp
ťažkosti, návod na
pooperačný manažment pacienta)
44

3.Monitorovanie počas anestézie

EKG - monitorovanie
Monitorovanie krvného obehu (periférny pulz,
periférna saturácia kyslíkom,
periférny obeh, diuréza, krvný tlak
Klinická kontrola ventilácie
Meranie tlaku v dýchacích cestách
Meranie inspiračných a exspiračných objemov
Monitorovanie dodávky a odvodu plynov
Dodávka anestetických pár
Laboratórne hodnotenie krvných parametrov
45

Pooperačný manažment

Presun pacienta z operačnej sály na oddelenie
prebudenie, špecializované oddelenie,
jednotka intenzívnej starostlivosti
Polohovanie pacienta
Monitorovanie hemodynamiky a dýchania
Adekvátne pooperačné
anestézia
Liečba základnej choroby, výživa
podpora

Infúzna terapia je kvapková injekcia alebo infúzia liekov a biologických tekutín intravenózne alebo pod kožu s cieľom normalizovať vodno-elektrolytovú, acidobázickú rovnováhu tela, ako aj pri nútenej diuréze (v kombinácii s diuretikami).

Indikácie pre infúznu terapiu: všetky typy šokov, krvné straty, hypovolémia, strata tekutín, elektrolytov a bielkovín v dôsledku neodbytného vracania, intenzívna hnačka, odmietanie príjmu tekutín, popáleniny, ochorenie obličiek; porušenie obsahu zásaditých iónov (sodík, draslík, chlór atď.), acidóza, alkalóza a otravy.

Hlavné príznaky dehydratácie tela: stiahnutie očných buľv do očnice, matná rohovka, suchá, nepružná koža, charakteristické búšenie srdca, oligúria, moč sa stáva koncentrovaným a tmavožltým, celkový stav je depresívny. Kontraindikácie infúznej liečby sú akútne kardiovaskulárne zlyhanie, pľúcny edém a anúria.

Kryštaloidné roztoky sú schopné kompenzovať nedostatok vody a elektrolytov. Aplikujte 0,85% roztok chloridu sodného, ​​Ringerov roztok a Ringer-Lockeho roztok, 5% roztok chloridu sodného, ​​5-40% roztok glukózy a iné roztoky. Podávajú sa intravenózne a subkutánne, prúdom (pri silnej dehydratácii) a kvapkaním, v objeme 10–50 ml/kg alebo viac. Tieto roztoky nespôsobujú komplikácie, s výnimkou predávkovania.

Ciele infúznej terapie sú: obnova BCC, eliminácia hypovolémie, zabezpečenie adekvátneho srdcového výdaja, udržanie a obnovenie normálnej osmolarity plazmy, zabezpečenie adekvátnej mikrocirkulácie, zabránenie agregácii krviniek, normalizácia funkcie transportu kyslíka krvi.

Koloidné roztoky sú roztoky makromolekulárnych látok. Prispievajú k zadržiavaniu tekutín v cievnom riečisku. Používa sa Hemodez, polyglucín, reopoliglyukín, reogluman. Pri ich zavedení sú možné komplikácie, ktoré sa prejavujú vo forme alergickej alebo pyrogénnej reakcie. Spôsoby podávania - intravenózne, menej často subkutánne a kvapkanie. Denná dávka nepresahuje 30–40 ml/kg. Majú detoxikačné vlastnosti. Ako zdroj parenterálnej výživy sa používajú pri dlhotrvajúcom odmietaní jedla alebo neschopnosti kŕmiť ústami.

Používajú sa krvné a kazeínové hydrolyzíny (alvezin-neo, polyamín, lipofundín atď.). Obsahujú aminokyseliny, lipidy a glukózu. Niekedy dochádza k alergickej reakcii na úvod.

Rýchlosť a objem infúzie. Všetky infúzie z hľadiska objemovej rýchlosti infúzie možno rozdeliť do dvoch kategórií: vyžadujúce a nevyžadujúce rýchlu korekciu nedostatku BCC. Hlavným problémom môžu byť pacienti, ktorí potrebujú rýchlu elimináciu hypovolémie. teda rýchlosť infúzie a jej objem musia zabezpečiť výkon srdca, aby sa správne zásobila regionálna perfúzia orgánov a tkanív bez výraznej centralizácie krvného obehu.

U pacientov s pôvodne zdravým srdcom sú najviac informatívne tri klinické orientačné body: priemerný TK > 60 mm Hg. čl.; centrálny venózny tlak - CVP > 2 cm vody. čl.; diuréza 50 ml/hod. V pochybných prípadoch sa vykoná test s objemovým zaťažením: 400–500 ml kryštaloidného roztoku sa naleje počas 15–20 minút a pozoruje sa dynamika CVP a diuréza. Významný vzostup CVP bez zvýšenia diurézy môže naznačovať zlyhanie srdca, čo naznačuje potrebu komplexnejších a informatívnejších metód hodnotenia hemodynamiky. Udržiavanie oboch hodnôt na nízkej úrovni naznačuje hypovolémiu, potom sa udržiava vysoká rýchlosť infúzie s opakovaným hodnotením krok za krokom. Zvýšenie diurézy naznačuje prerenálnu oligúriu (hypoperfúzia obličiek hypovolemického pôvodu). Infúzna liečba u pacientov s obehovou insuficienciou si vyžaduje jasné znalosti hemodynamiky, veľké a špeciálne monitorovacie monitorovanie.

Dextrány sú koloidné náhrady plazmy, vďaka čomu sú vysoko účinné pri rýchlej obnove BCC. Dextrany majú špecifické ochranné vlastnosti proti ischemickým ochoreniam a reperfúzii, ktorých riziko je vždy prítomné počas veľkých chirurgických zákrokov.

Negatívne aspekty dextránov zahŕňajú riziko krvácania v dôsledku disagregácie krvných doštičiek (obzvlášť charakteristické pre reopolyglucín), keď je potrebné použiť významné dávky lieku (> 20 ml / kg), a dočasná zmena antigénnych vlastností lieku. krvi. Dextrány sú nebezpečné pre svoju schopnosť spôsobiť "popálenie" epitelu tubulov obličiek, a preto sú kontraindikované pri renálnej ischémii a zlyhaní obličiek. Často spôsobujú anafylaktické reakcie, ktoré môžu byť dosť závažné.

Obzvlášť zaujímavý je roztok ľudského albumínu, pretože je to prírodný koloid náhrady plazmy. Pri mnohých kritických stavoch sprevádzaných poškodením endotelu (predovšetkým pri všetkých typoch systémových zápalových ochorení) je albumín schopný prenikať do medzibunkového priestoru extravaskulárneho riečiska, priťahovať vodu a zhoršovať edém intersticiálneho tkaniva, predovšetkým pľúc.

Čerstvá mrazená plazma je produkt odobratý od jedného darcu. FFP sa oddelí od plnej krvi a okamžite zmrazí do 6 hodín od odberu krvi. Skladované pri 30°C v plastových vreckách po dobu 1 roka. Vzhľadom na labilitu faktorov zrážanlivosti by sa FFP mal podávať infúziou počas prvých 2 hodín po rýchlom rozmrazení pri 37 °C. Transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy (FFP) dáva vysoké riziko nákazy nebezpečnými infekciami, ako sú HIV, hepatitída B a C atď. Frekvencia anafylaktických a pyrogénnych reakcií počas transfúzie FFP je veľmi vysoká, takže kompatibilita podľa systému ABO treba brať do úvahy. A pre mladé ženy je potrebné zvážiť Rh-kompatibilitu.

V súčasnosti je jedinou absolútnou indikáciou na použitie FFP prevencia a liečba koagulopatického krvácania. FFP plní dve dôležité funkcie naraz – hemostatickú a udržiavanie onkotického tlaku. FFP sa podáva aj pri hypokoagulácii, pri predávkovaní nepriamymi antikoagulanciami, pri terapeutickej plazmaferéze, pri akútnej DIC a pri dedičných ochoreniach spojených s deficitom krvných koagulačných faktorov.

Indikátory adekvátnej terapie sú jasné vedomie pacienta, teplá koža, stabilná hemodynamika, absencia ťažkej tachykardie a dýchavičnosti, dostatočná diuréza - do 30-40 ml / h.

1. Krvná transfúzia

Komplikácie krvnej transfúzie: potransfúzne poruchy systému zrážania krvi, ťažké pyrogénne reakcie s hypertermickým syndrómom a kardiovaskulárnou dekompenzáciou, anafylaktické reakcie, hemolýza erytrocytov, akútne zlyhanie obličiek atď.

Základom väčšiny komplikácií je reakcia odmietnutia cudzieho tkaniva telom. Neexistujú žiadne indikácie na transfúziu konzervovanej plnej krvi, pretože riziko potransfúznych reakcií a komplikácií je značné, ale najnebezpečnejšie je vysoké riziko infekcie príjemcu. S akútnym krvácaním chirurgická intervencia a adekvátne doplnenie deficitu BCC, ani prudký pokles hemoglobínu a hematokritu neohrozuje život pacienta, keďže spotreba kyslíka v anestézii je výrazne znížená, dodatočné okysličenie je prijateľné, hemodilúcia pomáha predchádzať vzniku mikrotrombózy a mobilizácii červenej krviniek z depa, zvýšiť rýchlosť prietoku krvi a pod., človeka od prírody, "rezervy" červených krviniek výrazne prevyšujú skutočné potreby, najmä v stave pokoja, v ktorom sa pacient v tomto čase nachádza.

1. Transfúzia hmoty erytrocytov sa uskutočňuje po obnovení BCC.

2. V prítomnosti závažných komorbidít, ktoré môžu viesť k smrti (napríklad pri ťažkých koronárne ochorenie srdce zle toleruje ťažkú ​​anémiu).

3. V prítomnosti nasledujúcich indikátorov červenej krvi pacienta: 70-80 g / l pre hemoglobín a 25% pre hematokrit a počet červených krviniek je 2,5 milióna.

Indikácie pre transfúziu krvi sú: krvácanie a korekcia hemostázy.

Typy erytrocytov: plná krv, erytrocytová hmota, EMOLT (erytrocytová hmota oddelená od leukocytov, krvné doštičky s fyziologickým roztokom). Krv sa podáva intravenózne kvapkaním pomocou jednorazového systému rýchlosťou 60 – 100 kvapiek za minútu v objeme 30 – 50 ml/kg. Pred transfúziou krvi je potrebné určiť krvnú skupinu a Rh faktor príjemcu a darcu, vykonať test na ich kompatibilitu a pri lôžku pacienta sa vykoná biologický test na kompatibilitu. Keď dôjde k anafylaktickej reakcii, transfúzia sa zastaví a začnú sa opatrenia na elimináciu šoku.

Štandardný koncentrát krvných doštičiek je suspenzia dvakrát odstredených krvných doštičiek. Minimálny počet krvných doštičiek je 0,5? 1012 na liter, leukocyty - 0,2? 109 za liter.

Hemostatické charakteristiky a prežitie sú najvýraznejšie v nasledujúcich 12-24 hodinách prípravy, ale liek je možné použiť do 3-5 dní od momentu odberu krvi.

Krvný koncentrát sa používa pri trombocytopénii (leukémia, aplázia kostnej drene), trombopatii s hemoragickým syndrómom.

2. Parenterálna výživa

Pri ťažkých ochoreniach sprevádzaných ťažkými poruchami homeostázy je potrebné dodať telu energiu a plastický materiál. Preto, keď je výživa cez ústa z nejakého dôvodu narušená alebo úplne nemožná, je potrebné previesť pacienta na parenterálnu výživu.

V kritických podmienkach rôzne etiológie najvýznamnejšie zmeny nastávajú v metabolizme bielkovín – pozoruje sa intenzívna proteolýza najmä v priečne pruhovaných svaloch.

V závislosti od závažnosti prebiehajúceho procesu sú telesné bielkoviny katabolizované v množstve 75-150 g denne (denné straty bielkovín sú uvedené v tabuľke 11). To vedie k nedostatku esenciálnych aminokyselín, ktoré sa využívajú ako zdroj energie v procese glukoneogenézy, čo má za následok negatívnu dusíkovú bilanciu.

Tabuľka 11

Denná strata bielkovín v kritických podmienkach

Strata dusíka vedie k zníženiu telesnej hmotnosti, pretože: 1 g dusíka = 6,25 g bielkovín (aminokyselín) = 25 g svalové tkanivo. Do jedného dňa od nástupu kritického stavu, bez adekvátnej terapie so zavedením dostatočného množstva základných živín, sú vlastné zásoby sacharidov vyčerpané a telo dostáva energiu z bielkovín a tukov. V tomto ohľade sa vykonávajú nielen kvantitatívne, ale aj kvalitatívne zmeny v metabolických procesoch.

Hlavné indikácie pre parenterálnu výživu sú:

1) vývojové anomálie gastrointestinálny trakt(atrézia pažeráka, stenóza pyloru a iné, pred- a pooperačné obdobie);

2) popáleniny a zranenia ústna dutina a hrdla;

3) rozsiahle popáleniny tela;

4) zápal pobrušnice;

5) paralytický ileus;

6) vysoké črevné fistuly;

7) neodbytné zvracanie;

8) kóma;

9) ťažké ochorenia sprevádzané zvýšením katabolických procesov a dekompenzovaných metabolických porúch (sepsa, ťažké formy pneumónie); 10) atrofia a dystrofia;

11) anorexia v dôsledku neuróz.

Parenterálna výživa by sa mala vykonávať v podmienkach kompenzácie volemických, poruchy vody a elektrolytov, odstránenie porúch mikrocirkulácie, hypoxémie, metabolickej acidózy.

Základným princípom parenterálnej výživy je poskytnúť telu primerané množstvo energie a bielkovín.

Na účely parenterálnej výživy sa používajú nasledujúce roztoky.

Sacharidy: Najprijateľnejším liekom používaným v každom veku je glukóza. Pomer sacharidov v dennej strave by mal byť aspoň 50-60%. Pre úplné využitie je potrebné dodržať rýchlosť podávania, glukóza by mala byť dodávaná s prísadami - inzulín 1 jednotka na 4 g, draslík, koenzýmy podieľajúce sa na využití energie: pyridoxalfosfát, kokarboxyláza, kyselina lipoová a ATP - 0,5–1 mg/kg denne intravenózne.

Pri správnom podávaní vysoko koncentrovaná glukóza nespôsobuje osmotickú diurézu a výrazné zvýšenie hladiny cukru v krvi. Na výživu dusíkom sa používajú buď kvalitné hydrolyzáty bielkovín (aminosol, aminon) alebo roztoky kryštalických aminokyselín. Tieto lieky úspešne kombinujú esenciálne a neesenciálne aminokyseliny, sú málo toxické a zriedkavo spôsobujú alergickú reakciu.

Dávky podávaných proteínových prípravkov závisia od stupňa narušenia metabolizmu proteínov. Pri kompenzovaných poruchách je dávka podávaného proteínu 1 g/kg telesnej hmotnosti denne. Dekompenzácia metabolizmu bielkovín, prejavujúca sa hypoproteinémiou, poklesom pomeru albumín-globulín, zvýšením močoviny v dennom moči, si vyžaduje zavedenie zvýšených dávok bielkovín (3-4 g/kg denne) a antikatabolickú liečbu. To zahŕňa anabolické hormóny (retabolil, nerabolil - 25 mg intramuskulárne 1 krát za 5-7 dní), zostavenie programu parenterálnej výživy v režime hyperalimentácie (140-150 kcal / kg telesnej hmotnosti za deň), inhibítory proteázy (kontrykal, trasylol 1000 U / kg za deň počas 5-7 dní). Pre adekvátnu asimiláciu plastového materiálu musí každý gram zavedeného dusíka obsahovať 200–220 kcal. Roztoky aminokyselín by sa nemali podávať s koncentrovanými roztokmi glukózy, pretože tvoria toxické zmesi.

Relatívne kontraindikácie na zavedenie aminokyselín: zlyhanie obličiek a pečene, šok a hypoxia.

Tukové emulzie s obsahom polynenasýtených mastných kyselín sa používajú na úpravu metabolizmu tukov a zvýšenie kalorického obsahu parenterálnej výživy.

Tuk je najkalorickejší produkt, avšak pre jeho využitie je potrebné udržiavať optimálne dávky a rýchlosť podávania. Tukové emulzie sa nemajú podávať spolu s koncentrovanými polyiónovými roztokmi glukózy, ako aj pred a po nich.

Kontraindikácie na zavedenie tukových emulzií: zlyhanie pečene, lipémia, hypoxémia, šokové stavy, trombohemoragický syndróm, poruchy mikrocirkulácie, edém mozgu, hemoragická diatéza. Požadované údaje o hlavných zložkách pre parenterálnu výživu sú uvedené v tabuľke 12 a tabuľke 13.

Tabuľka 12

Dávky, miery, obsah kalórií hlavných zložiek na parenterálnu výživu

Pri predpisovaní parenterálnej výživy je potrebné zaviesť optimálne dávky vitamínov, ktoré sa podieľajú na mnohých metabolických procesoch, ako koenzýmy v reakciách energetického využitia.

Tabuľka 13

Dávky vitamínov (v mg na 100 kcal) potrebné počas parenterálnej výživy

Program parenterálnej výživy vykonávaný v akomkoľvek režime by mal byť zostavený z hľadiska vyváženého pomeru zložiek. Optimálny pomer bielkovín, tukov, sacharidov je 1: 1,8: 5,6. Na rozklad a začlenenie bielkovín, tukov a sacharidov do procesu syntézy je potrebné určité množstvo vody.

Pomer medzi potrebou vody a obsahom kalórií v potravinách je 1 ml H2O - 1 kcal (1: 1).

Výpočet potreby pokojovej spotreby energie (RCE) podľa Harrisa-Benedicta:

Muži - EZP = 66,5 + 13,7? hmotnosť, kg + 5? výška, cm - 6,8? vek (roky).

Ženy - EZP \u003d 66,5 + 9,6? hmotnosť, kg + 1,8? výška, cm - 4,7? vek (roky).

Hodnota EZP, určená Harris-Benedictovým vzorcom, je v priemere 25 kcal/kg za deň. Po výpočte sa vyberie faktor fyzickej aktivity pacienta (PFA), faktor metabolickej aktivity (FMA) na základe klinického stavu a teplotný faktor (TF), pomocou ktorých sa určí energetická potreba (E) konkrétneho pacient bude určený. Koeficienty na výpočet FFA, FMA a TF sú uvedené v tabuľke 14.

Tabuľka 14

Koeficient pre výpočet FFA, FMA a TF

Na určenie dennej PE sa hodnota EZP vynásobí FFA, FMA a TF.

3. Detoxikačná terapia

Pri ťažkej intoxikácii je nevyhnutná aktívna detoxikačná terapia zameraná na viazanie a odstraňovanie toxínov z tela. Na tento účel sa najčastejšie používajú roztoky polyvinylpyrolidónu (neocompensan, gemodez) a želatinolu, ktoré adsorbujú a neutralizujú toxíny, ktoré sa následne vylučujú obličkami. Tieto roztoky sa podávajú po kvapkách v množstve 5-10 ml/kg hmotnosti pacienta, pričom sa k nim pridáva vitamín C a roztok chloridu draselného v minimálnom množstve 1 mmol/kg telesnej hmotnosti. Mafusol, ktorý je účinným antihypoxantom a antioxidantom, má tiež výrazné detoxikačné vlastnosti. Okrem toho zlepšuje mikrocirkuláciu a reologické vlastnosti krvi, čo tiež prispieva k detoxikačnému účinku. S rôznymi otravami, jedným z najviac efektívnymi spôsobmi detoxikácia je nútená diuréza.

Intravenózne tekutiny na účely nútenej diurézy sa predpisujú pri ťažkých stupňoch otravy a pri ľahších, keď pacient odmieta piť.

Kontraindikácie forsírovanej diurézy sú: akútne kardiovaskulárne zlyhanie a akútne zlyhanie obličiek (anúria).

Uskutočnenie nútenej diurézy si vyžaduje prísne sledovanie objemu a kvantitatívneho zloženia injikovanej tekutiny, včasné vymenovanie diuretík, jasnú klinickú a biochemickú kontrolu. Ako hlavné riešenie vodnej záťaže sa navrhuje: glukóza 14,5 g; chlorid sodný 1,2 g; hydrogénuhličitan sodný 2,0 g; chlorid draselný 2,2 g; destilovaná voda do 1000 ml. Tento roztok je izotonický, obsahuje požadované množstvo hydrogénuhličitanu sodného, ​​koncentrácia draslíka v ňom nepresahuje prípustnú koncentráciu a pomer osmotickej koncentrácie glukózy a solí je 2: 1.

V počiatočnom štádiu forsírovanej diurézy je tiež vhodné zaviesť plazmové substitučné a akékoľvek detoxikačné roztoky: albumín 8-10 ml/kg, gemodez alebo neocompensan 15-20 ml/kg, mafusol 8-10 ml/kg, refortan resp. infukol 6-8 ml/kg kg, reopoliglyukín 15-20 ml/kg.

Celkové množstvo injekčných roztokov by malo približne 1,5-krát prekročiť dennú potrebu.