Priebeh operácie endoskopickej cholecystektómie. Cholecystektómia - čo to je

Pre citáciu: Gallinger Yu.I. Laparoskopická cholecystektómia // BC. 1996. Číslo 3. S. 8

Po prednáške sa dozviete:

Po prednáške Budeš vedieť:

• výhod laparoskopickécholecystektómia (LC) podľav porovnaní s ostatnýmiliečebných metódcholelitiáza- lekárske a ultrazvuková litotrypsia, laparotómia a brušnej cholecystektómia;
• princípy výberupacientov pre HL. Absolútna a relatívna kontraindikácie naprevádzka.
• Algoritmus predoperačnévyšetrenia pacientov zvláštnosti predoperačné príprava a anestézia;
• etapy realizácie LH. Možné intra- apooperačnékomplikácie, taktikapooperačnémanažment pacienta, kritériá schopnosť pracovaťpacientov, ktorí podstúpili HL.

X Chirurgická operácia je stále hlavnou metódou liečby pacientov s kalkulóznou cholecystitídou, ktorých počet narastá. S dlhou históriou sa vyvíjajú závažné komplikácie, zatiaľ čo urgentné operácie, často vykonávané bez náležitého vybavenia a skúseností chirurga, často vedú k nepriaznivým výsledkom, preto sa na celom svete snažia vykonávať zásahy plánovane. v počiatočných štádiách nástupu patologických zmien v žlčníku.
Otvorená operácia je vždy spojená s určitým rizikom komplikácií ako pri samotnej intervencii, tak aj v pooperačnom období. Cholecystektómia je sprevádzaná výrazným poranením mäkkých tkanív prednej brušnej steny, čo často vedie k hnisavým komplikáciám z rany v skorom pooperačnom období a v budúcnosti k hernii prednej brušnej steny. Navyše aj pri nekomplikovanom priebehu pooperačného obdobia je obdobie rekonvalescencie veľmi dlhé. Preto je hľadanie iných, neoperatívnych metód liečby žlčníkových kameňov nepochybne opodstatnené.
Hľadanie metód chemického rozpúšťania žlčových kameňov prebieha už dlho. V súčasnosti dostupné lieky však nie sú univerzálne, ich litolytický účinok je spravidla obmedzený na cholesterolové kamene, pri perorálnom užívaní je potrebná dlhá liečba, ktorú mnohí pacienti zle znášajú pre toxické vedľajšie účinky. . Priamy účinok litolytických liekov na kamene v žlčníku vyžaduje predchádzajúcu cholecystostómiu, čo je zásah, ktorý nesie riziko komplikácií.
Veľké nádeje sa vkladali do mimotelového ultrazvukového ničenia kameňov v žlčníku. Početné klinické pozorovania ukázali, že pomocou riadenej ultrazvukovej vlny je možné dosiahnuť deštrukciu žlčových kameňov na malé úlomky, ktoré je možné odstrániť cez cystický kanálik do hepaticocholedochu a odtiaľ do dvanástnika. Pri použití pokročilých litotryptorov je zákrok celkom bezbolestný a pri jednotlivých žlčníkových kameňoch sa terapeutický úspech dosiahne v priebehu niekoľkých sedení. Metóda mimotelovej litotrypsie sa napriek vysokým nákladom na vybavenie začala vo vyspelých krajinách široko používať, avšak ďalšie klinické pozorovania odhalili množstvo negatívnych dôsledkov tejto metódy: pomerne veľké fragmenty migrujúce z močového mechúra môžu spôsobiť obštrukčnú cholecystitídu, obštrukčnú žltačka alebo pankreatitída, ktoré si vyžadujú urgentný brušný alebo endoskopický chirurgický zákrok.
Litolytická terapia a mimotelová litotrypsia majú ďalšiu významnú nevýhodu - ani úplná eliminácia kameňov v žlčníku neznamená vyliečenie pacienta z ochorenia žlčových kameňov, pretože patologické zmeny v žlčníku zostávajú spolu s faktormi, ktoré predtým viedli k tvorbe žlčových kameňov. kamene.
V posledných rokoch urobila abdominálna chirurgia významný krok vpred vďaka rozvoju a zavedeniu množstva laparoskopických operácií (apendektómia, vagotómia, sanácia hernie, resekcia hrubého čreva a pod.) do klinickej praxe, medzi ktorými zastáva cholecystektómiu vedúce postavenie.
Prvú laparoskopickú cholecystektómiu u ľudí vykonal Ph. Mouret (Lyon, Francúzsko) v roku 1987 a potom si rýchlo získal distribúciu a uznanie vo vyspelých krajinách sveta. Laparoskopická cholecystektómia kombinuje radikálnosť (odstráni sa patologicky zmenený žlčník s konkrementmi) s nízkou traumatizáciou (cena je takmer úplne zachovaná celistvosť mäkkých tkanív brušnej steny, predovšetkým aponeurózy a svalov), čo pacientov výrazne skracuje. Vzhľadom na to, že cholelitiáza sa častejšie pozoruje u žien a často vo veku do 30-40 rokov, nemá veľký význam aj kozmetický efekt zákroku - malé kožné rezy (5-10 mm) sa hoja s tvorbou jemných jaziev. .
Laparoskopická cholecystektómia má tiež výhody oproti cholecystektómii z malého (5-6 cm dlhého) laparotomického rezu, ktorý používajú niektorí domáci a zahraniční chirurgovia. Malý rez prednej brušnej steny obmedzuje vyšetrenie a manipuláciu v hĺbke rany, najmä pri zvýraznení prvkov hrdla žlčníka. Pri laparoskopicky vedenej cholecystektómii je viditeľnosť oblasti intervencie zvyčajne lepšia aj v porovnaní s chirurgickým zákrokom z veľkého laparotomického rezu, najmä vo vzťahu k cystickej dukcii a artérii s rovnakým názvom. Pri laparoskopickej operácii je navyše možné netraumatické vyšetrenie, v prípade potreby aj inštrumentálna revízia všetkých orgánov. brušná dutina a malá panva. Ak sa zistia sprievodné ochorenia (chronická apendicitída, malé cysty na vaječníkoch atď.), Po ukončení hlavného zásahu je možné vykonať druhú operáciu. Výhody laparoskopickej cholecystektómie z nej už urobili hlavnú metódu liečby kalkulóznej cholecystitídy v mnohých krajinách sveta, vrátane našej krajiny.
Indikácie na cholecystektómiu pomocou laparoskopickej techniky:

• chronická kalkulózna cholecystitída;
• polypy a cholesteróza žlčníka;
• akútna cholecystitída (v prvých 2-3 dňoch od začiatku ochorenia);
• chronická akalkulózna cholecystitída;
• asymptomatická cholecystolitiáza (veľké a malé kamene).

Medzi týmito indikáciami je hlavná chronická kalkulózna cholecystitída. Je potrebné zdôrazniť, že ani veľkosť kamienkov, ani ich počet, ani trvanie ochorenia by nemali výrazne ovplyvňovať rozhodnutie o voľbe spôsobu chirurgického zákroku.
Polypóza žlčníka je v súčasnosti diagnostikovaná čoraz častejšie vďaka plošnému zavádzaniu ultrazvukového vyšetrenia do klinickej praxe. Chirurgický zákrok u tejto kategórie pacientov by sa mal považovať za povinný vzhľadom na možnosť degenerácie polypov, následnej tvorby kameňov v nich, ako aj rozvoja komplikácií v prípade odlúčenia papilomatóznych výrastkov a obštrukcie cystického vývodu resp. distálny choledochus. O výhodách laparoskopickej chirurgie u pacientov s polypmi a cholesterózou žlčníka niet pochýb, pretože v tomto prípade periproces chýba alebo je slabo vyjadrený a extrakcia žlčníka z brušnej dutiny malou punkciou nie je spojená s technickými problémami. ťažkosti.
Akútnu cholecystitídu chirurgovia pôvodne považovali za kontraindikáciu vykonania cholecystektómie laparoskopickou technikou. Neskôr, ako sa nahromadili klinické skúsenosti, sa však ukázalo, že pre kvalifikovaného odborníka v oblasti laparoskopickej chirurgie je výkon laparoskopickej cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde technicky celkom možný, najmä v počiatočných štádiách od začiatku ochorenia. pričom nie sú výrazné infiltratívne zmeny v žlčníku a hepatoduodenálnom väzive.
Prítomnosť kameňov v žlčníku, a to aj pri absencii klinických prejavov (tzv. nosiči kameňov), by sa mala stále považovať za indikáciu na chirurgickú liečbu, pretože nie je zaručené, že sa nevyskytne akútna cholecystitída alebo iné komplikácie. budúcnosti. Otázka chirurgickej liečby u tejto kategórie pacientov by mala byť naliehavá najmä vtedy, ak sú v žlčníku malé a veľké kamene z dôvodu nebezpečenstva ich migrácie do cystických a spoločných žlčovodov a pravdepodobnosti vzniku dekubitov v stene žlčníka. V týchto prípadoch by sa rozhodne mala uprednostniť cholecystektómia pomocou laparoskopickej techniky.
Kontraindikácie. Mali by sa zvážiť hlavné kontraindikácie laparoskopickej cholecystektómie:

• vyjadrené pľúcne srdcové poruchy;
• poruchy systému zrážania krvi;
• neskoré tehotenstvo;
• malígna lézia žlčníka;
• prenesené operácie na hornom poschodí brušnej dutiny.

Laparoskopická cholecystektómia sa vykonáva v podmienkach dostatočne intenzívneho pneumoperitonea (12-14 mm Hg), čo zdvíha bránicu a zhoršuje jej pohyblivosť, čo môže mať aj napriek umelej pľúcnej ventilácii negatívny vplyv na srdcové a dýchacie funkcie. Preto u pacientov so závažnými kardiopulmonálnymi poruchami môže byť pred laparoskopickou intervenciou výhodnejšia operácia laparotómie, t.j. bez pneumoperitonea.
Poruchy v systéme zrážania krvi, ktoré nie sú korigované terapeutickými opatreniami, sprevádzané zvýšeným krvácaním tkanív, spôsobia vo všetkých štádiách laparoskopického zákroku veľké ťažkosti, ktoré je oveľa jednoduchšie a spoľahlivejšie prekonať počas operácie laparotómiou.
Neskoré tehotenstvo by sa malo považovať za kontraindikáciu laparoskopickej operácie z dvoch hlavných dôvodov.
Po prvé, zväčšená maternica výrazne skomplikuje uloženie pneumoperitonea a zavedenie trokarov a črevné kľučky natlačené na pečeň obmedzia prístup do žlčníka. Po druhé, dostatočne dlhý a intenzívny pneumoperitoneum bude mať určite negatívny vplyv na stav maternice a plodu.
Rakovina žlčníka je relatívnou kontraindikáciou laparoskopickej cholecystektómie, pretože je technicky dosť ťažké dokončiť odstránenie lymfatických uzlín v oblasti brány pečene a retroperitoneálneho priestoru. V tomto smere pri dôvodnom podozrení na prítomnosť malígneho ložiska žlčníka na základe klinických príznakov, ultrazvukových údajov a predoperačnej cholangiografie treba uprednostniť intervenciu laparotómiou.
Operácie na orgánoch horného poschodia brušnej dutiny (žalúdok, pankreas, pečeň, priečne hrubé črevo atď.) sú kontraindikáciou laparoskopickej cholecystektómie, pretože to prudko zvyšuje riziko poškodenia brušných orgánov pri zavádzaní trokárov a znižuje pravdepodobnosť prístupu k žlčníku a hepatoduodenálnemu väzu v dôsledku orgánov spájkovaných s prednou brušnou stenou a adhezívnym procesom v subhepatálnom priestore. Výnimkou môže byť obmedzené operácie na ľavej polovici horného poschodia brušnej dutiny (gastrostómia, splenektómia), pri ktorej je adhezívny proces v epigastriu najčastejšie nevýrazný a v pravom hypochondriu zvyčajne chýba. Odložené operácie na dolnom poschodí brušnej dutiny a panvových orgánov spravidla nie sú kontraindikáciou laparoskopickej cholecystektómie.
Predoperačné vyšetrenie. Pred laparoskopickou operáciou by pacienti mali absolvovať komplexné klinické vyšetrenie. Pri laparoskopickej operácii nie je možná manuálna revízia brušnej dutiny a orgánov malej panvy, zaťaženie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému je vysoké.
Tieto faktory by sa mali brať do úvahy pri predoperačnom vyšetrení pacientov plánovaných na laparoskopickú cholecystektómiu.
V tejto kategórii pacientov je teraz povinné vykonať ultrazvukové vyšetrenie zamerané na čo najúplnejšie zistenie zmien nielen v pečeni, žlčových cestách a pankrease, ale aj v obličkách, močovom mechúre, maternici a prílohách. Je to dané potrebou riešenia problematiky simultánnej intervencie pri sprievodných ochoreniach a poznatkov o možnosti ich manifestácie v pooperačnom období. Podľa indikácií sa vykonáva cholecystocholangiografia a endoskopická retrográdna pankreaticocholangiografia.
Je potrebné zdôrazniť, že dôkladné predoperačné vyšetrenie uľahčuje nielen výber metódy a rozsahu intervencie, ale znižuje aj potrebu intraoperačnej cholangiografie, čo predlžuje celkový čas laparoskopickej intervencie.
Anestézia. Cholecystektómia pomocou laparoskopickej techniky by sa mala vykonávať v celkovej anestézii s tracheálnou intubáciou a použitím svalových relaxancií. Po tracheálnej intubácii je potrebné zaviesť sondu do žalúdka, aby sa vyprázdnil vzduch a tekutina a nechala sa tam počas celého zásahu.
Technika laparoskopickej cholecystektómie. Laparoskopickú cholecystektómiu, podobne ako iné podobné operácie (apendektómiu, vagotómiu, herniotómiu atď.), vykonáva tím chirurgov a všetky intraabdominálne manipulácie sa vykonávajú pomocou farebného obrazu na monitore prenášaného z laparoskopu pomocou malého videa. fotoaparát. Treba si uvedomiť, že pri vykonávaní laparoskopických operácií je dôležitá kvalita televízneho obrazu (jasnosť a jasnosť vzoru, farebné odtiene, stálosť obrazu).
Pri laparoskopickej cholecystektómii sa v koži prednej brušnej steny urobia štyri malé rezy pre trokar, cez ktoré sa zavedie laparoskop a ďalšie potrebné nástroje.
Najprv sa urobí rez nad alebo pod pupkom, cez neho sa vloží ihla na aplikáciu pneumoperitonea a potom trokar pre laparoskop.
Pri všeobecnom laparoskopickom vyšetrení orgánov dutiny brušnej a malej panvy sa venuje pozornosť stavu pečene, sleziny, žalúdka, omenta, slučiek tenkého a hrubého čreva, maternice a príveskov. U pacientov, ktorí podstúpili predchádzajúce brušné operácie, je potrebné starostlivo vyšetriť zrasty medzi parietálnym peritoneom prednej brušnej steny a pod nimi ležiacimi orgánmi a v prípade prítomnosti jednotlivých prameňov rozhodnúť o ich priesečníku, aby sa predišlo možnej črevnej obštrukcii v oblasti pooperačné obdobie. Okrem toho treba urobiť podrobné vyšetrenie väčšieho omenta – či sa doň nedostal oxid uhličitý a či nedošlo k poškodeniu ciev pri punkcii brušnej dutiny ihlou alebo pri zavádzaní trokaru.Keď je operačný stôl v vodorovnej polohe, žlčník je zvyčajne zle prístupný pre kontrolu, pretože je pokrytý omentom alebo slučkami čriev. Preto sa po skončení celkového vyšetrenia, ešte pred zavedením troch inštrumentálnych trokárov, zmení poloha operačného stola zdvihnutím hlavovej časti o 20 - 25° a naklonením stola doľava. V tejto polohe sa črevné kľučky a väčšie omentum trochu posunú nadol a žalúdok sa posunie doľava a žlčník, ak nie je prispájkovaný k okolitým orgánom, sa stáva prístupnejším pre kontrolu.
Ak sa v štádiu celkového vyšetrenia brušných orgánov nezistili žiadne kontraindikácie laparoskopickej cholecystektómie, do brušnej dutiny sa vložia ďalšie tri trokary na nástroje.
Ak sa pri vyšetrení zistí, že žlčník je nadmerne napätý (kvapkavý alebo chronický empyém močového mechúra) a je ťažké zachytiť jeho stenu svorkou, najskôr sa čiastočne evakuuje jeho obsah. Za týmto účelom sa žlčník v oblasti dna prepichne ihlou a obsah sa odsaje injekčnou striekačkou alebo odsávaním.
Existuje niekoľko hlavných štádií laparoskopickej cholecystektómie: 1) izolácia žlčníka od zrastov s okolitými orgánmi; 2) izolácia, odrezanie a priesečník cystického kanálika a artérie s rovnakým názvom; 3) oddelenie žlčníka od pečene; 4) odstránenie žlčníka z brušnej dutiny. Každá z týchto fáz laparoskopickej intervencie môže byť pomerne zložitá v závislosti od závažnosti patologických zmien v žlčníku a okolitých orgánoch.
Často sa vyskytujú zrasty medzi žlčníkom a okolitými orgánmi. Najčastejšie sú pramene omenta spájkované do žlčníka, menej často - do žalúdka, dvanástnika a hrubého čreva.
Na izoláciu žlčníka sa v spodnej časti uchopí svorkou a spolu s pečeňou sa zdvihne. Potom, ak sú zrasty medzi močovým mechúrom a omentom dostatočne „citlivé“, sú pramene omenta mechanicky odstránené zo žlčníka pomocou „mäkkej“ svorky. Na oddelenie hustejších zrastov možno použiť nožnice alebo elektrochirurgický hák na ich oddelenie. Pri vykonávaní týchto manipulácií je dôležité, aby sa mechanické alebo vysokofrekvenčné priesečníky adhézií vykonávali priamo na samotnej stene žlčníka. Ako sa zrasty oddeľujú, žlčník sa spolu s pečeňou stále viac „vracia“ pod bránicu, až sa dostanú do oblasti hrdla močového mechúra.
Manipulácie v tejto oblasti by sa mali vykonávať čo najopatrnejšie.
Po izolácii žlčníka od adhézií s okolitými orgánmi sa na oblasť Hartmannovho vrecka aplikuje „tvrdá“ svorka, pomocou ktorej sa hrdlo močového mechúra vytiahne nahor a doprava, po ktorej sa oblasť cystický kanálik a cystická artéria sa stanú dostupnými na pozorovanie a manipuláciu.
V biliárnej chirurgii má veľký význam znalosť normálnej anatómie fúzie cystického duktu a hepaticocholedochu, ako aj možných abnormálnych variantov. Aby sa izoloval cystický kanálik a rovnomenná artéria, najskôr sa v oblasti hrdla žlčníka odreže peritoneálna vrstva, čo možno urobiť pomocou nožníc alebo elektrochirurgického háku. Postupnosť pridelenia cystického potrubia a artérie s rovnakým názvom môže byť odlišná, čo do značnej miery závisí od ich relatívnej polohy a závažnosti tukového tkaniva v trojuholníku Kahlo. V prevažnej väčšine prípadov sa cystická artéria nachádza za potrubím, a preto je jej izolácia primárne opodstatnená iba u pacientov, u ktorých nie je exprimovaná tuková vrstva tejto zóny.
Po disekcii peritoneálnej vrstvy v cervikálnej oblasti sa cystický kanálik obnaží pomocou disekčnej špičky, disektora a elektrochirurgického háku. Ak je okolo cystického kanálika voľná vrstva spojivového tkaniva, potom je posunutá nadol pomocou tupéra smerom k hepaticocholedochu. Husté pramene a malé cievy v tejto oblasti sú zachytené a prekrížené elektrickým hákom. Na vykonanie následných manipulácií na cystickom kanáliku (aplikovanie klipov a kríženie) je žiaduce ho uvoľniť na 1-1,5 cm.Klipy sa aplikujú na vybraný cystický kanálik pomocou aplikátora a potom sa prekrížia. Krátkodobým zapnutím vysokofrekvenčného prúdu je možné dodatočne koagulovať sliznicu pahýľa cystickej trubice pomocou elektrochirurgického háku. Pri izolácii cystického vývodu môže dôjsť k poškodeniu cystickej vývodnej artérie, ktorej priemer je výrazne menší ako priemer cystickej artérie, a preto je krvácanie z nej menej intenzívne.
Najčastejšie je pridelenie cystickej artérie, najmä u pacientov s výrazným tukovým tkanivom v oblasti hepatoduodenálneho väziva, vhodnejšie vykonať po prechode cystického kanálika. Je vhodné izolovať cystickú artériu pomocou elektrochirurgického háku a disektora. Cystická artéria sa obíde disektorom, izoluje sa na 1 cm a aplikujú sa svorky.
Prekríženie tepny medzi prekrývajúcimi sa sponami je možné vykonať pomocou nožníc alebo elektrochirurgického háku, ak je medzi sponami dostatočný priestor. Je celkom prijateľné pripnúť iba proximálnu časť tepny a spáliť jej distálnu časť alebo jej vetvy blízko steny močového mechúra pomocou elektrochirurgického háku.
Potreba intraoperačnej cholangiografie pri laparoskopickej cholecystektómii sa vyskytuje menej často, ak sa vykoná kompletné predoperačné vyšetrenie žlčových ciest. Hlavnou indikáciou pre cholangiografiu je obtiažnosť identifikácie topografických anatomických vzťahov cystického kanálika a hepaticocholedochusu.
Technické detaily výberu žlčníka z pečeňového lôžka do určitej miery závisia od charakteristík anatomického vzťahu medzi týmito dvoma orgánmi.
žlčníka nachádza sa v priehlbine na dolnom povrchu pečene nazývanej lôžko žlčníka. Hĺbka bubliny v pečeni je dosť variabilná. Zriedkavo sa nachádza hlboko v parenchýme, takže na povrchu je určená iba 1/2 alebo 1/3 jeho spodného polkruhu; najčastejšie leží plytko a v niektorých prípadoch má dokonca podobu mezentéria. Medzi stenou žlčníka a pečeňovým tkanivom je voľná vrstva spojivové tkanivo, ktorý však v mnohých prípadoch môže v dôsledku zápalových procesov hrubnúť a stenčovať. Vo vrstve spojivového tkaniva lôžka žlčníka a v pobrušnici, prechádzajúcej z povrchu pečene k bočným stenám žlčníka; existuje veľa arteriálnych a venóznych ciev, z ktorých je možné dosť výrazné krvácanie, ak sa disekcia alebo tupá disekcia vykonáva bez predchádzajúcej koagulácie.
Žlčník je možné oddeliť od pečene odlúpnutím pomocou malej gázy alebo špachtle; zachytávanie a zvieranie prameňov spojivového tkaniva obsahujúcich cievy pomocou elektrochirurgického háku; disekcia hraničnej zóny medzi močovým mechúrom a pečeňou pomocou nástroja lopatkového typu pomocou vysokofrekvenčného prúdu. V procese oddeľovania močového mechúra od pečene sa jeho krk a telo postupne viac a viac vyhadzujú, takže prechodová zóna medzi zadnou stenou močového mechúra a pečeňovým lôžkom je vždy k dispozícii na vizuálne pozorovanie.
Pri izolácii žlčníka od pečeňového tkaniva môže napriek použitiu elektrokoagulácie vzniknúť krvácanie rôznej intenzity z oblasti lôžka, ktoré sa zvyčajne zastaví dodatočnou koaguláciou.
Extrakcia žlčníka z brušnej dutiny sa môže uskutočniť cez pupočný alebo epigastrický trokar. Pupočný rez pre túto manipuláciu má určité výhody. V epigastrickej oblasti je hrúbka brušnej steny zvyčajne väčšia ako v pupočnej zóne; epigastrický trokar je vložený šikmo cez priamy brušný sval, a preto je kanál rany ešte dlhší; ak je potrebné rozšíriť ranu v epigastriu, je potrebné vypreparovať prednú aj zadnú vrstvu plášťa priameho brušného svalu, čo si zase vyžaduje výrazné zvýšenie kožného rezu; v epigastrickej zóne je technicky náročnejšie realizovať šitie rany prednej brušnej steny vrstvou po vrstve; okrem toho je infekcia možná nielen v preperitoneálnom a podkožnom tkanive, ale aj v svalovom tkanive. Pupočný trokar sa zvyčajne vedie priamo nad pupkom cez strednú čiaru, priame brušné svaly nie sú poškodené, kanál rany je rovný a krátky, a preto je uľahčené aj jeho následné zošitie. Okrem toho, ak je potrebné zväčšiť kožný rez (zvyčajne zhora ohraničuje pupok), je to menej nápadné, pretože sa zvyčajne vtiahne do pupočnej dutiny.
Pri vyťahovaní žlčníka treba byť opatrný, pretože pri nadmernej sile cez mikrootvory v jeho dne, vznikajúcej z predtým aplikovanej svorky, môžu do brušnej dutiny vytekať zvyšky žlče. Okrem toho môže dôjsť k pretrhnutiu steny močového mechúra s vypadávaním kameňov do brušnej dutiny, ktorých vyhľadávanie a extrakcia je technicky dosť náročná. Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, ako aj na odstránenie žlčníka s existujúcim defektom steny, ktorý sa vyskytol pri jeho izolácii od zrastov alebo z pečeňového lôžka, je možné žlčník najskôr umiestniť do pomerne hustého plastového vrecka.
Je potrebné poznamenať, že odstránenie žlčníka z brušnej dutiny je oveľa jednoduchšie, ak dôjde k dobrej lekárskej relaxácii svalov, ako aj vtedy, keď sa z brušnej dutiny odstráni väčšina insuflovaného oxidu uhličitého.
Pretože pri odstraňovaní žlčníka môže dôjsť k infekcii ranového kanála brušnej steny, je lepšie ho umyť antiseptickým roztokom. Defekt v aponeuróze je zošitý 1-3 stehmi. Potom sa opäť vytvorí pneumoperitoneum a vykoná sa opakované kontrolné vyšetrenie brušnej dutiny, v prípade potreby jej umytie a dôkladné osušenie.
Laparoskopická cholecystektómia, ako každá chirurgická a endoskopická operácia, môže byť sprevádzaná rôznymi komplikáciami, vrátane veľmi závažných, vyžadujúcich okamžitú laparotómiu. Frekvencia týchto komplikácií, ich včasná diagnostika a eliminácia do značnej miery závisia od skúseností chirurga.
Najviac chýb a komplikácií vzniká pri laparoskopických operáciách, menšia časť z nich – v pooperačnom období je však často spojená s technickými chybami a chybami pri výkone.
Komplikácie vniknutia môže sa vyskytnúť vo všetkých štádiách laparoskopickej intervencie; Hlavné komplikácie sú:

• poškodenie ciev brušnej steny;
• perforácia žalúdka, dvanástnika a hrubého čreva;
• poškodenie hepaticocholedochus;
• krvácanie z cystickej artérie a jej vetiev;
• krvácanie z lôžka pečene.

Pravdepodobnosť poškodenia brušných orgánov pri zavádzaní trokárov je veľmi malá, ak sa vykonáva s dostatočne napätým pneumoperitoneom, najmä preto, že tri zo štyroch trokárov sú už zavedené pod vizuálnou kontrolou cez laparoskop.
Malý únik krvi z miesta vpichu brušnej steny nie je nezvyčajný, ale najčastejšie sa rýchlo zastaví. Ak sa krvácanie nezastaví, hemostázu možno dosiahnuť injekciou roztoku novokaínu s adrenalínom okolo trokaru alebo koaguláciou pozdĺž kanála rany pomocou elektrochirurgického nástroja prechádzajúceho cez trokar, ktorý sa postupne odstraňuje smerom von.
Ak sú poškodené dostatočne veľké arteriálne cievy, takéto opatrenia nemusia byť účinné a potom by sa mali použiť radikálnejšie metódy. Krvácanie možno zastaviť zošitím celej hrúbky prednej brušnej steny nad a pod trokarom a utiahnutím ligatúry na gázovom tampóne.
Keď sa žlčník uvoľní z procesu lepenia, môže dôjsť k poškodeniu dutého orgánu: žalúdka, dvanástnika, tenkého a hrubého čreva. Perforácia žalúdka je menej pravdepodobná, pretože jeho stena je dosť hrubá.
Často sa vyskytuje perforácia žlčníka v jednom alebo druhom štádiu laparoskopickej cholecystektómie. Často sa vyskytuje, keď sa žlčník oddelí od pečene, keď medzi týmito dvoma orgánmi dochádza k jazvovitým zmenám vo vrstve spojivového tkaniva. Výsledné chyby sú spravidla malé (2-3 mm), zriedka väčšie, cez ktoré môžu zo žlčníka vypadnúť malé kamene. Výsledná perforácia steny močového mechúra však v oboch prípadoch zvyčajne nemá zásadný vplyv na následný priebeh zákroku a priebeh pooperačného obdobia.
Poškodenie hepaticocholedochusu je jednou z najzávažnejších komplikácií laparoskopickej cholecystektómie. Riziko tejto komplikácie pri použití laparoskopickej intervencie je ešte o niečo vyššie v porovnaní s tradičnou chirurgiou, pretože neexistuje možnosť manuálnej revízie a prechodu v prípade potreby na výber žlčníka „zdola“. Pravdepodobnosť poranenia hepaticocholedochusu sa samozrejme zvyšuje v anatomicky zložitých situáciách, s jazvovitými infiltračnými procesmi v krku žlčníka, cystických a spoločných žlčových ciest, najmä ak porušujú obvyklé topografické a anatomické vzájomné polohy orgánov. Žiaľ, k incízii alebo dokonca úplnému prekríženiu extrahepatálnych žlčových ciest môže dôjsť aj v pomerne jednoduchých prípadoch: pri krátkom cystickom kanáliku, keď sa úzky choledochus ľahko vytiahne ťahom za hrdlo močového mechúra a môže byť zamenený za cystický kanálik. , najmä keď jej priemer nepresahuje 4 6 mm.
Pri hrubom poškodení hepaticocholedochusu je nutné vykonať laparotómiu a vzniknutú komplikáciu korigovať.Pri miernom narezaní extrahepatálneho žlčovodu možno laparoskopickými technikami zošiť, výkon ukončiť vonkajšou drenážou oč. hepaticocholedochus cez pahýľ cystického kanálika.
Strašnou komplikáciou laparoskopickej cholecystektómie je krvácanie z cystickej artérie, najmä ak sa úplne prekrížila alebo oddelila v blízkosti pečeňovej artérie. Najlepšou možnosťou sa v tomto prípade javí okamžitá laparotómia. Častejšie však môže dôjsť ku krvácaniu z vetiev cystickej tepny alebo jej kmeňa, ale pri stene žlčníka. V tomto prípade je celkom možné zastaviť krvácanie zachytením cievy pomocou svorky a potom priložiť svorku alebo koagulovať.
Oddelenie žlčníka od pečene je napriek použitiu elektrochirurgických nástrojov často sprevádzané miernym krvácaním z rôznych častí lôžka, najmä pri hlbokom žlčníku, ktoré sa však ľahko zastaví dodatočnou koaguláciou. Pri intenzívnejšom krvácaní, aby sa dosiahla hemostáza, je lepšie zachytiť krvácajúcu cievu svorkou a následne vykonať koaguláciu.
Mnohým intraoperačným komplikáciám sa dá celkom ľahko predchádzať alebo ich eliminovať bez prechodu na laparotómiu a nemajú citeľný vplyv na priebeh pooperačného obdobia.
Komplikácie po laparoskopickej cholecystektómii sú pomerne zriedkavé. Závažnou komplikáciou laparoskopickej intervencie je únik žlče do brušnej dutiny. Môže pochádzať z cystického pahýľa kanálika (zlé zastrihnutie alebo podviazanie kanálika), z lôžka pečene az poškodeného hepaticocholedochu. Pri drenáži ponechanej v subhepatálnom priestore a pri absencii príznakov peritonitídy je očakávaný manažment opodstatnený.
Pri podozrení na poškodenie extrahepatálnych žlčových ciest je vhodné pred rozhodnutím o laparotómii vykonať endoskopickú retrográdnu cholangiografiu, ktorá podľa indikácií (nedostatočnosť pahýľa cystického vývodu, ohraničené poranenie hepaticcholedochu) môže byť doplnené nazobiliárnou drenážou cez veľkú duodenálnu papilu. Pri klinických príznakoch peritonitídy je indikovaná laparotómia za účelom dôkladnej revízie a sanitácie brušnej dutiny, ako aj odstránenia príčiny biliárnej peritonitídy.
Paraumbilikálna rana, keď sa cez ňu odstráni žlčník, je zranená v oveľa väčšej miere ako ostatné. Preto je výskyt infiltrátu prednej brušnej steny v tejto oblasti celkom pochopiteľný. Na zníženie pravdepodobnosti tvorby infiltrátu je potrebné už v prvých dňoch zabezpečiť, aby nedochádzalo k hromadeniu krvi alebo exsudátu rany v podkoží.
Pooperačný manažment. Zastavíme sa len pri všeobecné zásady manažment pacientov po laparoskopickej cholecystektómii. Charakteristiky samotnej operácie, určité pooperačné komplikácie, vek pacienta a sprievodné ochorenia si vynucujú určité, niekedy veľmi výrazné úpravy a cielenú terapiu.
Vzhľadom na nezávažnosť poranenia na prednej brušnej stene, pooperačné obdobie u pacientov po laparoskopickej cholecystektómii je priebeh ľahší ako po podobnej chirurgickej operácii cez široký laparotomický prístup. Už v prvý deň po zákroku pacientov mierne obťažuje bolesť brucha, čo umožňuje znížiť dávkovanie narkotických analgetík alebo dokonca upustiť od ich užívania.
U pacientov s akútnou cholecystitídou, najmä ak sa hnisavý obsah zo žlčníka počas operácie dostal do brušnej dutiny, je antibiotická liečba opodstatnená 4-5 dní. U pacientov, u ktorých bola cholecystektómia ukončená drenážou supra- a subhepatálneho priestoru, sa zvyčajne počas prvých 2 hodín po operácii uvoľní do 100-150 ml krvavej tekutiny (napriek starostlivej aspirácii nie je možné úplne odstrániť všetku tekutinu z brušnej dutiny pri laparoskopickom zákroku). V normálnom priebehu pooperačného obdobia, keď nie sú žiadne známky vnútrobrušného krvácania alebo úniku žlče, je vhodné tenkú drenážnu hadičku odstrániť do konca 1. dňa, keďže po splnení svojej funkcie môže ďalšia infekcia brušnej dutiny a obmedzenie pohyblivosti pacienta.
Už niekoľko hodín po operácii môže byť pacientovi dovolené otočiť sa na bok a sadnúť si a do konca prvého dňa vstať a pohybovať sa samostatne. Nasledujúci deň po laparoskopickej cholecystektómii by sa mal pacient, napriek celkovo dobrému zdravotnému stavu, obmedziť len na pitie tekutín, do konca 2 dní možno predpísať tabuľku 5A, ak nie sú žiadne známky zhoršenej motorickej evakuačnej funkcie gastrointestinálny trakt. Príliš skorý príjem potravy podľa nášho názoru nie je opodstatnený, pretože môže vyvolať alebo zvýšiť závažnosť ešte latentných pooperačných komplikácií.
Treba poznamenať, že mnohí pacienti sa v prvých dňoch po laparoskopickej cholecystektómii obávajú bolesti v nadklíčkovom regióne, ktorá je častejšie na pravej strane, ale u niektorých pacientov na oboch stranách. Často spôsobujú pacientom viac ťažkostí ako bolesti z rán prednej brušnej steny. Tieto bolesti zmiznú samy v priebehu 3-4 dní, bez potreby akejkoľvek liekovej terapie. Domnievame sa, že takéto bolesti sú spôsobené dostatočne dlhým intraoperačným naťahovaním a dráždením bránice oxidom uhličitým zavedeným do brušnej dutiny na vytvorenie pneumoperitonea (príznak phrenicus).
Celkový stav pacientov po laparoskopických operáciách vo väčšine prípadov v zásade umožňuje ich prepustenie z nemocnice na 2. deň, čo sa robí v mnohých zahraničných zdravotníckych zariadeniach. Takéto skoré absolutórium, ak vezmeme do úvahy nielen finančnú stránku problému, je podľa nášho názoru len ťažko opodstatnené. Pooperačné komplikácie môžu vzniknúť alebo sa prejaviť až na 3. alebo 4. deň (akútna pankreatitída, subhepatálne alebo paraumbilikálne infiltráty a pod.), vtedy hrozí, že pacient neabsolvuje včasné lekárske vyšetrenie a preto mu vhodná liečba nezabráni. byť predpísané. Domnievame sa, že v normálnom priebehu pooperačného obdobia by spravidla pacienti nemali byť prepustení skôr ako na 3. deň, optimálne je prepustenie na 4.-5. deň po operácii, ak pacient nežije príliš ďaleko. z lekárskeho ústavu.
Pri rozhodovaní o načasovaní obnovenia pôrodnej aktivity pacientok po laparoskopickej cholecystektómii je samozrejme potrebné brať do úvahy vek a komorbidity. Keďže poranenie svalovo-aponeurotických vrstiev prednej brušnej steny je zvyčajne malé, v prípade nekomplikovaného pooperačného obdobia je možné začať s aktivitami, ktoré nesúvisia s fyzickou aktivitou, na 10-14 deň po zákroku.
S fyzickou prácou je vhodné počkať až 4-5 týždňov v závislosti od veľkosti rezu aponeurózy v paraumbilikálnej zóne, ktorý bol potrebný na extrakciu žlčníka z brušnej dutiny. Vo všeobecnosti platí, že termíny invalidity pacientov po laparoskopickej cholecystektómii môžu byť 2-3 krát nižšie v porovnaní s tými po klasickej operácii.
Laparoskopická cholecystektómia by sa mala stať vedúcou liečbou u pacientov s chronickou kalkulóznou cholecystitídou.
Skúsenosti domácich chirurgov potvrdzujú údaje zahraničných autorov, že laparoskopická cholecystektómia má oproti obdobnej operácii prostredníctvom laparotómie množstvo výhod, najmä z dôvodu menšej traumatizácie prednej brušnej steny.
Je však potrebné zdôrazniť, že laparoskopická cholecystektómia je pomerne zložitá operácia „šperkov“, ktorá si vyžaduje vynikajúce znalosti topografických a anatomických vlastností tejto zóny a zručnosti pri vykonávaní inštrumentálnych manipulácií na televíznom obraze. Niet pochýb o tom, že túto operáciu je možné vykonať samostatne až po absolvovaní špeciálneho školenia, a to nielen ako chirurg-operátor, ale aj ako asistent pracujúci s laparoskopom. Úspešnosť zásahu do značnej miery závisí od koordinácie akcií operačného tímu. Okrem toho by sa prvé nezávislé operácie, ako pri klasickej chirurgii, mali vykonávať za asistencie chirurga, ktorý už má s takýmito zákrokmi bohaté skúsenosti.
Teraz stojíme pri zrode novej perspektívnej oblasti nízkotraumatickej chirurgie, ktorá bezpochyby každým rokom rozšíri arzenál svojich operácií. Jej osud závisí od opodstatnenosti ich klinickej aplikácie – našou prácou môžeme uľahčiť, alebo naopak skomplikovať jej vznik.

A) Indikácia pre cholecystektómiu:
- Plánované: symptomatické ochorenie žlčových kameňov.
- Alternatívne operácie: laparoskopická chirurgia.

b) Predoperačná príprava:
- Predoperačné štúdie: ultrasonografia, je možná gastroskopia, intravenózna cholangiografia, rádiokontrastné vyšetrenie žalúdka (s výnimkou vredov a hiátovej hernie).
- Príprava pacienta: nazogastrická sonda pri akútnej cholecystitíde alebo choledocholitiáze, peroperačná antibiotická liečba cholecystitídy, choledocholitiázy, ako aj u pacientov starších ako 70 rokov.

V) Špecifické riziká, informovaný súhlas pacienta:
- únik žlče, biliárna fistula (0,5 % prípadov)
- peritonitída (0,1 % prípadov)
- vynechaný kameň (1 % prípadov)
- poškodenie žlčovodu (0,3 % prípadov)
- Poškodenie dvanástnika alebo hrubého čreva (0,1 % prípadov)
- Poškodenie ciev (portálna žila, pečeňová artéria; 0,1 % prípadov)
- Absces (0,2 % prípadov)

G) Anestézia. Celková anestézia(intubácia).

e) Poloha pacienta. Ležať na chrbte (môže vyžadovať rádiolucentný stôl).

e) Prístup na cholecystektómiu. Pravý subkostálny rez, pravý horný priečny rez.

Náučné video o anatómii žlčníka, žlčových ciest a Kahloho trojuholníka

a) Etapy cholecystektómie:
- Kožný rez
- Pitva trojuholníka Calot
- Expozícia cystického kanálika
- Prekročenie cystického kanálika
- Prekročenie cystickej artérie
- Retrográdna disekcia žlčníka
- Hemostáza lôžka žlčníka
- Drenáž lôžka žlčníka
- Antegrádna ("odspodu") disekcia žlčníka

h) Anatomické vlastnosti, vážne riziká, prevádzkové metódy:
- Priebeh žlčovodu je veľmi variabilný.
- Varovanie: Nezamieňajte spoločný alebo pravý pečeňový kanál s cystickým kanálom alebo pravú pečeňovú artériu s cystickou artériou.
- Malé žlčovody môžu prúdiť priamo do žlčníka, treba ich podviazať zošívaním.

a) Opatrenia na špecifické komplikácie:
- Pooperačná drenáž žlče: zvyčajne v dôsledku malého pomocného žlčovodu v lôžku žlčníka. Nechajte drenáž a držte sa taktiky očakávania; môže vyžadovať drenáž nazobiliárneho žlčovodu alebo endoskopické umiestnenie dočasného stentu.
- V prípade nejasných pooperačných situácií vykonajte ERCP.

do) Pooperačná starostlivosť po cholecystektómii:
- Lekárska starostlivosť: po 1 dni vyberte nazogastrickú sondu, drén odstráňte na 2-3 dni.
- Kŕmenie: tekutiny ústami od 1. dňa, potom rýchle rozšírenie stravy.
- Aktivácia: ihneď.
- Fyzioterapia: dychové cvičenia.
- Obdobie invalidity: 1 týždeň.

l) Operačná technika cholecystektómie.

1. kožný rez. Dnes je otvorená cholecystektómia výnimkou. Niektoré okolnosti si však aj v ére laparoskopie stále vyžadujú konvenčnú otvorenú cholecystektómiu (približne 10 % prípadov). Najlepšie sa osvedčil priečny rez v pravom hypochondriu. Tradičným prístupom je správny subkostálny rez, ktorý však dáva menej priaznivý kozmetický výsledok.

2. Pitva trojuholníka Calot. Po otvorení brušnej dutiny a zavedení dvoch pečeňových retraktorov začína disekcia pod žlčníkom v Calotovom trojuholníku. Spoločný žlčovod a cystický kanál sú oddelené smerom k žlčníku. Za týmto účelom je rozrezaná pobrušnica, ktorá ich pokrýva, čo vám umožňuje jasne vidieť tieto štruktúry.

3. vystavenie cystického kanálika. Po disekcii pobrušnice sa odporúča uchopiť žlčník kliešťami a vziať ho ventrálne. To prispieva k napätiu cystického potrubia. Medzi ligatúrami sú prekrížené malé sprievodné žily (často prúdiace do cystického kanálika). Cystický kanálik je presne identifikovaný len vtedy, keď je spoločný pečeňový kanál jasne viditeľný nad jeho sútokom s cystickým kanálom.

Identifikácia je založená na identifikácii rozdielov v priemeroch kanálikov, sledovaní spoločného pečeňového kanálika v kraniálnom smere a jasnej vizualizácii spojenia s cystickým kanálikom. Až potom môže byť Overholtova svorka presunutá za cystický kanálik.

4. Prekročenie cystického kanálika. Po pozitívnej identifikácii cystického kanálika by sa mal rozdeliť v blízkosti spoločného žlčovodu medzi Overholtove kliešte. Distálna časť je zviazaná stehom; proximálna časť môže byť jednoducho obviazaná. Ak je anatomická situácia nejasná, alebo ak existuje dôkaz o kameni vo všeobecnosti žlčovodu, potom pred prekročením cystického kanálika sa vykoná cholangiografia, aby sa röntgenologicky zobrazil spoločný žlčový kanál až po dvanástnik.

Cholangiografia sa vykonáva vo všetkých prípadoch, keď je intraoperačný nález neistý alebo je podozrenie na choledocholitiázu.

5. Prekročenie cystickej artérie. Cystická artéria zvyčajne leží v cefalickom smere od cystického duktu, aj keď existujú výrazné odchýlky, spojené najmä s priebehom pravej pečeňovej artérie a jej atypickým pôvodom zo spoločnej pečeňovej artérie. Je dôležité identifikovať vetvu, ktorá ide do žlčníka a priviazať ju čo najbližšie k nej.

Ligácia sa vykonáva medzi Overholtovými svorkami, z proximálnej strany sa cieva podviaže stehom.

6. Retrográdna disekcia žlčníka. Po prekročení cystického vývodu a cystickej artérie je ďalším krokom retrográdne oddelenie žlčníka od jeho lôžka v pečeni, ktoré sa vykonáva jemným ťahom hrdla močového mechúra v kraniálnom smere. Vláknité spojenia s pečeňou sú prekrížené nožnicami a hemostáza sa vykonáva diatermiou. Oddelenie žlčníka od lôžka môže viesť k výraznému krvácaniu, najmä pri ťažkých zápalových zmenách, ktoré si vyžiadajú ďalšie opatrenia na spoľahlivú hemostázu v pečeňovom parenchýme (šitie, koagulácia a pod.).

7. Hemostáza lôžka žlčníka. Oddelenie žlčníka od jeho lôžka sa vykonáva postupne pomocou nožníc a diatermie. Aby ste dosiahli spoľahlivú hemostázu lôžka, musíte stráviť čas. Pri závažných zápalových zmenách to nie je vždy možné a chirurg sa môže uchýliť k lokálnemu tlaku a aplikácii hemostatických materiálov (šitie, tamponáda s gázou a pod.).

8. Drenáž lôžka žlčníka. Po dosiahnutí hemostázy a opätovnom vyšetrení cystického vývodu a pahýľov cystickej artérie sa môže v prípadoch, keď sa to javí ako nevyhnutné, uchýliť k drenáži subhepatálneho priestoru. Ideálna cholecystektómia by sa mala vykonávať bez drenáže. Drenáže sú indikované len v komplikovaných prípadoch.

9. Antegrádna ("odspodu") disekcia žlčníka. V prípadoch hustých fibróznych zrastov v oblasti Calotovho trojuholníka možno lepšie porozumieť anatómii vykonaním antegrádnej disekcie žlčníka (t. j. nájdením antegrádneho cystického kanálika a cystickej artérie). Za týmto účelom sa žlčník postupne oddeľuje od lôžka v pečeni, počnúc zdola, ventrálnym smerom, až kým nie je úplne odhalený trojuholník Kahlo. Tu je dôležité presne identifikovať hepatálny kanál a pravú hepatickú artériu, aby sa predišlo poškodeniu týchto štruktúr počas obnaženia a oddelenia žlčníka.

Laparoskopická cholecystektómia: skúsenosti s 3165 operáciami
Yu.I. GALLINGER, V.I. KARPENKOVÁ
ruský vedecké centrum operovať ich. B.V. Petrovský RAMS, Moskva.

Zadržané podrobná analýza 3165 operácií laparoskopickej cholecystektómie (LC) a ich komplikácií vykonaných za 15 rokov.

Dospelo sa k záveru, že v tomto období sa LCE stala operáciou voľby u pacientov s nezhubným ochorením žlčníka a kľúčom k úspešnej LCE je dobré technické vybavenie operačnej sály, vysoko odborná príprava chirurgov vykonávajúcich laparoskopické operácie, dôkladná predoperačná vyšetrenie pacientov, prísne dodržiavanie pravidiel vykonávania laparoskopických operácií, ako aj starostlivé pooperačné sledovanie pacientov.

Kľúčové slová: laparoskopická cholecystektómia, intraoperačné komplikácie, pooperačné komplikácie.

V súčasnosti sa laparoskopická cholecystektómia (LCE) stala bežnou operáciou pre väčšinu veľkých multidisciplinárnych zdravotníckych zariadení. Plošné zavedenie tejto intervencie na báze mestských a dokonca okresných nemocníc však viedlo k výraznému nárastu počtu ťažkých komplikácií (úrazy extrahepatálnych žlčových ciest, dutých orgánov a veľkých ciev brušnej dutiny) a prechodov do otvorená operácia, často spojená s komplikáciami.

Okrem toho v posledné roky dochádza k výraznému rozšíreniu indikácií pre LCE. Počas zavádzania LCE do klinickej praxe, také sprievodné ochorenia ako srdcové chyby s hemodynamickými chronická forma koronárne ochorenie srdcové ochorenie koronárnych artérií (angína pectoris pri malej námahe a pokoji), arteriálnej hypertenzie(AH) II B, srdcové arytmie, hormonálne závislé bronchiálna astma(BA), vysoká a extrémna obezita, akútna cholecystitída, choledocholitiáza a niektoré ďalšie, ako aj stavy po operáciách na hornom poschodí dutiny brušnej boli považované za kontraindikáciu tejto operácie.

V poslednej dobe pribúdajú publikácie o úspešne vykonaných operáciách podobných ochorení a stavov.

Materiály a metódy
Od januára 1991 do januára 2006 bolo vykonaných 3165 LCE. 3069 (97 %) operácií bolo vykonaných laparoskopicky, 96 (3 %) operácií bolo ukončených laparotómiou. U 2978 (94%) pacientov bola dôvodom operácie chronická kalkulózna cholecystitída (v 11% prípadov komplikovaná empyémom alebo vodnateľnosťou žlčníka), u 39 - akútna kalkulózna cholecystitída, u 128 - polypóza žlčníka, v 20 - chronická akalkulózna cholecystitída.

Pacienti boli vo veku od 11 do 87 rokov, väčšinu tvorili pacienti v najproduktívnejšom veku - od 30 do 60 rokov, pacienti staršej vekovej skupiny (od 61 do 87 rokov) tvorili 23,8 %. V čase operácie mala 1/4 pacientov závažnú sprievodnú patológiu: 48 pacientov malo srdcové ochorenie (5 malo defekt predsieňového septa, 14 malo sprievodné a kombinované srdcové chyby, 24 malo defekty mitrálnej chlopne, 5 malo defekty aortálnej chlopne); z toho 16 malo predchádzajúce operácie na korekciu defektov a 3 pacienti boli operovaní trikrát. Asi 500 pacientov bolo v čase operácie na permanentnej alebo periodickej liečbe ischemickej choroby srdca, anginy pectoris strednej, nízkej námahy a pokoja, AH štádia 2 A a 2 B. Infarkt myokardu (IM) bol prenesený na 16 pacientov (3 - dvakrát).

Koronárny arteriálny bypass (CABG) bol vykonaný u 8 pacientov. Závažné srdcové arytmie boli pozorované u 12 pacientov (paroxyzmálna tachykardia - u 7, fibrilácia predsiení - u 3, Wolff-Parkinson-White syndróm - u 2); kardiomyopatia - u 1 a myokardiálna dystrofia - u 1 pacienta. Jeden pacient podstúpil transplantáciu srdca pre dilatačnú kardiomyopatiu šesť mesiacov pred LCE, ďalšiemu pacientovi bol odstránený myxóm srdca. V čase operácie bola u jedného pacienta diagnostikovaná aneuryzma brušnej aorty, v 2 - aneuryzmatická expanzia tej istej aorty. U 5 pacientov boli v predoperačnom období zistené krvné zmeny: trombocytopénia, von Willebrandova choroba, hypokoagulačný syndróm, refraktérna anémia na pozadí sekundárneho myelodystrofického syndrómu a anémia neznámej etiológie. Hormonálne závislá astma bola u 20 pacientov, chronická pneumónia - u 2. Dvaja pacienti predtým podstúpili operáciu priedušnice (pre tracheálnu stenózu po CABG) a hrtana (pre nádor hrtana). Traja pacienti boli v čase LCE na chronickej dialýze pre chronické zlyhanie obličiek. Okrem toho medzi pacientmi, ktorých sme operovali v období rokov 1991 až 2006, sa zistilo u 305 (10 %) obezity III-IV. stupňa: u 291 - stupeň III, u 14 - stupeň IV. U väčšiny týchto pacientov bolo potrebné vyriešiť otázku spôsobu cholecystektómie a až po dodatočných vyšetreniach (a u mnohých pacientov - po medikamentóznej terapii) bolo rozhodnuté o vykonaní operácie laparoskopickou metódou.

Vlastnosti realizácie jednotlivých etáp intervencie.
Anesteziologickým prínosom vo väčšine prípadov pri vykonávaní LCE je intubačná anestézia s použitím stredne a krátkodobo pôsobiacich myorelaxancií. V niektorých prípadoch bola použitá masková anestézia s povinným zavedením nazogastrickej sondy do žalúdka. Na endoskopickú operáciu boli použité prístroje Karl Storz, Olympus, prístroje Karl Storz, Olympus, Krylo, Tet, Axioma, Medpharmservice a niektoré ďalšie. LCE bola vo väčšine prípadov vykonaná štandardnou technikou, s použitím 4 trokarov (2-11- a 2-6 mm), v polohe, keď chirurg stojí medzi nohami pacienta. Len u 7 pacientov s astenickou konštitúciou, s malým objemom brušnej dutiny, bez zrastov v okolí žlčníka, sme považovali za možné vykonať operáciu z troch vpichov. U pacientov so zväčšeným ľavým lalokom pečene, ktorý pokrýval oblasť chirurgického zákroku, ako aj so značným objemom väčšieho omenta, ktorý „plával“ v oblasti krku žlčníka a zasahoval do operácii sme museli zaviesť dodatočný 5. trokar. Vo väčšine prípadov išlo o pacientov s obezitou III-IV stupňa.

Nahromadením skúseností sme zmenili podmienky vykonávania a niektoré techniky laparoskopických výkonov na žlčníku. Takže posledných 5 rokov pri vykonávaní akýchkoľvek laparoskopických zákrokov používame veľkoformátovú anterolaterálnu 30 stupňovú optiku. To nám umožnilo operovať pacientov s vnútrobrušným tlakom 8-10 mm Hg a v prípade potreby vykonať operáciu pri tlaku 6-8 mm Hg, čo výrazne uľahčuje pooperačné obdobie a minimalizuje riziko spojené s anestéziou. a tromboembolické komplikácie u pacientov so sprievodnou kardiopulmonálnou patológiou. Okrem toho použitie 30-stupňovej optiky zjednodušuje postup pri vyšetrovaní panvových orgánov a čo je najdôležitejšie, výrazne uľahčuje selekciu elementov hrdla žlčníka pri ťažkých cikatricko-infiltračných zmenách v tejto oblasti a u obéznych pacientov. Takmer pri všetkých operáciách sa používali atraumatické svorky, ktoré umožnili vyhnúť sa zbytočnej traume orgánov a tkanív a v dôsledku toho krvácaniu a perforácii.

Pri vyjadrení zápalové javy v zóne trojuholníka Kahlo sa pre lepšiu vizualizáciu prvkov hrdla žlčníka a spoločného žlčovodu (CBD) začala častejšie používať metóda „sušenia“ tupérom. V posledných 5 rokoch častejšie začali operáciu ukončovať drenážou suprahepatálneho a / alebo subhepatálneho priestoru (u 35% pacientov v porovnaní s 24-28% v prvých 10 rokoch). Okrem toho, ak v prvých rokoch boli absolventi umiestňovaní do paraumbilikálnej rany extrémne zriedkavo, v poslednej dobe (4 roky) ich používame u 45-50% pacientov. Tieto opatrenia umožnili minimalizovať percento hnisavých zápalových komplikácií v brušnej dutine aj v oblasti paraumbilikálnej rany.

Výsledky a diskusia
Počas laparoskopickej intervencie muselo 96 (3,4 %) pacientov prejsť na operáciu z laparotomického prístupu. Dôvodom prechodu na laparotómiu bol u 62 pacientov výrazný jazvovitý adhezívny proces v okolí žlčníka alebo v oblasti jeho krku, u 15 pacientov podozrenie na biliárno-biliárne alebo biliárno-tráviace fistuly, u 6 pacientov choledocholitiáza, tzv. predpoklad, ktorý vznikol až pri laparoskopickej operácii.zákrok. U 9 ​​pacientov boli indikáciou k laparotómii výrazný adhezívny proces v dutine brušnej (u 5 pacientov), ​​únik žlče z lôžka (u 1), pochybnosti pri odstrihnutí elementov hrdla žlčníka (u 1), mezenterický nádor (u 1). ), technické problémy (v 1). Len u 4 pacientov boli dôvodom zmeny metódy intervencie diagnostikované intraoperačné komplikácie: v 2 prípadoch - trauma extrahepatálnych žlčových ciest, v 1 - krvácanie z veľkej pečeňovej cievy v oblasti lôžka žlčníka, v 1 - krvácanie z ciev okrúhleho väziva.

Ťažké peroperačné komplikácie (29) sme pozorovali u 28 (0,88 %) pacientov. Medzi nimi najzávažnejšia kategória - 10 pacientov s traumou na extrahepatálnych žlčových cestách. Poškodenie na úrovni spoločného pečeňového kanálika alebo CBD bolo zaznamenané u 8 (0,25 %) pacientov. Hlavnými dôvodmi tejto komplikácie bola nedostatočná identifikácia intrahepatálnej časti CBD chirurgom (4 prípady), pretrvávajúce pokusy o vykonanie operácie laparoskopickou metódou v podmienkach výrazného adhezívneho procesu v oblasti hepatoduodenálneho väzu ( 3 prípady), pokus o zastavenie krvácania z cystickej artérie predĺženou koaguláciou a strihaním v podmienkach zlej viditeľnosti (1 prípad). Z 8 prípadov bolo zranenie v 5 na úrovni spoločného pečeňového kanála, v 3 - na úrovni CBD. Podľa povahy boli tieto poranenia rozdelené nasledovne: úplné priesečníky spoločného kanála - u 4 pacientov, čiastočné priesečníky - u 2, úplná oklúzia lúmenu CBD pomocou klipov - u 1, kombinované poškodenie (úplná oklúzia lúmenu spoločný kanál s klipmi a koaguláciou steny spoločného pečeňového kanála) - v 1 Iba v 2 prípadoch bola zaznamenaná komplikácia pri laparoskopickom zákroku. V oboch prípadoch sa v operácii pokračovalo z laparotomického prístupu. V 6 prípadoch bola komplikácia diagnostikovaná až niekoľko dní po nástupe klinické príznakyžlčová peritonitída alebo obštrukčná žltačka. Títo pacienti podstúpili laparotomické operácie v priebehu 2 až 6 dní, v dvoch prípadoch s predbežnou relaparoskopiou. U ďalších 2 (0,07 %) pacientov, keď bol cystický kanálik izolovaný od hustých zrastov, bol perforovaný pod úrovňou klipu a následne aplikovaný. V jednom prípade bol pri LCE zaznamenaný defekt v stene cystického duktu v úrovni jeho sútoku s intrahepatálnou časťou CBD a bolo rozhodnuté pokračovať v operácii laparotómiou, pri ktorej bol nasadený samostatný steh potrubia. V inom prípade nepozorované poškodenie steny cystického kanálika pod klipom v pooperačnom období viedlo k rozvoju peritonitídy a druhej laparotomickej operácii. V našej praxi boli zaznamenané 3 (0,1 %) prípady krvácania z cystickej artérie. Strata krvi sa vo všetkých prípadoch pohybovala od 200 do 400 ml. Všetkých zastavili laparoskopické zákroky. V jednom prípade viedla chirurgova túžba dosiahnuť laparoskopickú hemostázu k poškodeniu CBD.

Krvácanie z pečeňového tkaniva sme považovali za závažnú komplikáciu len u 2 (0,07 %) pacientov. V jednom prípade difúzne krvácanie z pečeňového tkaniva v oblasti lôžka žlčníka, ktoré nebolo možné dlhodobo zastaviť koaguláciou, viedlo v pooperačnom období k vytvoreniu subhepatálneho infiltrátu. V ďalšom prípade sme sa stretli s masívnym (až 400 ml) krvácaním z poranenej cievy v hornej tretine lôžka žlčníka, ktoré nebolo možné zastaviť laparoskopickými manipuláciami, ktoré si vyžiadali urgentnú laparotómiu. U ďalšieho pacienta došlo pri LCE k náhodnému prederaveniu puzdra hemangiómu priľahlého k žlčníku, čo viedlo k masívnemu krvácaniu (krvná strata 350-400 ml), ktoré bolo zastavené laparoskopickými opatreniami až po 30 minútach (celkový operačný čas 85 minúty). U jedného pacienta sa počas LCE vyskytlo dosť intenzívne krvácanie z okrúhleho väziva pečene, poraneného mandrénom 10 mm trokaru. A hoci sa hemostáza dosiahla laparoskopickými manipuláciami, kvôli pochybnostiam o jej spoľahlivosti sa rozhodlo pokračovať v operácii z laparotomického prístupu. U 9 ​​(0,29 %) pacientov bolo krvácanie z rán v oblasti epigastrického trokaru také intenzívne, že bolo potrebné rozšíriť kožné rezy a zašiť krvácajúce cievy, aby sa zastavili. V celej našej praxi sme sa len u 1 pacienta stretli s takou komplikáciou, akou je bodová perforácia. tenké črevo, ktorá vznikla pri šití aponeurózy v oblasti paraumbilikálnej rany, počas operácie bol steh z aponeurózy odstránený a otvor v čreve bol zašitý samostatnými sivoseróznymi stehmi a stehmi v tvare Z. Medzi najťažšími intraoperačnými komplikáciami terapeutického profilu sme sa v 2 (0,07 %) prípadoch stretli s kritickým narušením srdcovej aktivity počas LCE. V prvom prípade u pacienta, ktorý predtým podstúpil transplantáciu srdca, v štádiu zavedenia pneumoperitonea nad 8 mm Hg. dvakrát sa vyskytla asystólia sprevádzaná kritickým pádom krvný tlak(PEKLO). Bolo to pravdepodobne spôsobené reakciou denervovaného srdca na zníženie prietoku krvi cez dolnú dutú žilu v dôsledku jej kompresie so zvýšením hladiny pneumoperitonea o viac ako 8 mm Hg. a mení svoju polohu. Po odstránení pneumoperitonea a zavedení kardiotonických liekov bola obnovená srdcová činnosť a operácia bola vykonaná laparoskopicky pri hladine pneumoperitonea 6-7 mm Hg. V inom prípade napriek terapii v predoperačnom období u staršieho pacienta s hypertenziou a tachyformou fibrilácia predsiení v štádiu výtoku žlčníka došlo k zástave srdca. Resuscitácia bola neúčinná a pacient zomrel. Závažné pooperačné komplikácie (17) boli zaznamenané u 16 (0,53 %) pacientov: subhepatálne abscesy - u 4, subhepatálny infiltrát - u 6, ohraničená peritonitída - u 2, krvácanie z pečeňového tkaniva - u 2, parietálne postihnutie tenkého čreva - u 1 infarkt myokardu - u 2. Dvaja pacienti boli operovaní na 2. a 3. deň po LCE pre zvyšujúci sa klinický obraz peritonitídy. V prvom prípade, počas LCE, bolo uvoľnenie žlčníka sťažené cikatrickým procesom v oblasti jeho lôžka, sprevádzaným perforáciou žlčníka s odtokom žlče, čo si vyžiadalo umytie subhepatálneho priestoru. Vzhľad klinický obraz zápal pobrušnice na 3. deň bol podľa nášho názoru spôsobený tým, že počas operácie sa úplne neodstránila výplachová tekutina so žlčou a nezostala drenáž v brušnej dutine. Následne aj napriek premývaniu brušnej dutiny a jej drenáži, vykonanej pri relaparoskopii, a ošetreniu antibakteriálne lieky u pacienta sa vyvinuli viaceré pečeňové abscesy, ktoré si vyžiadali dlhodobú intenzívnu starostlivosť. V druhom prípade bol vznik klinického obrazu peritonitídy na 2. deň po LCE spojený s otvorením starého pooperačného medzičrevného abscesu (pacientka predtým operovala na spodnom poschodí brušnej dutiny) počas uloženie pneumoperitonea a tok hnisavého obsahu do voľnej brušnej dutiny. Pacientka podstúpila drenáž abscesu a brušnej dutiny z laparotomického prístupu. Ďalší 3 (0,1 %) pacienti mali v priebehu 2 dní až 2 mesiacov po LCE abscesy pečene, ktoré boli drénované minilaparotómiou v 2 prípadoch a pod ultrazvukovou kontrolou v 1 prípade. Ich dôvod bol skoré odstránenie odvodnenie a ukončenie antibiotická terapia. Krvácanie z pečeňového tkaniva sa vyskytlo 1. deň po operácii u 2 pacientov. V jednom prípade išlo o mierne krvácanie z pečeňového tkaniva v oblasti lôžka žlčníka, ktoré sa prejavilo len príjmom malého množstva (do 30 ml denne) hemoragického obsahu drenážou. Hemostáza bola v tomto prípade dosiahnutá konzervatívnymi opatreniami. U druhého pacienta bolo krvácanie z poranenia pečene také aktívne, že bolo sprevádzané nielen intenzívnym prietokom čerstvej krvi drenážou, ale aj prudkým poklesom krvného tlaku, ako aj poklesom hladiny hemoglobínu. a počet erytrocytov v periférnej krvi. V tomto prípade bola vykonaná núdzová laparotómia, počas ktorej sa zistilo poškodenie pečeňového tkaniva v oblasti epigastrického trokaru. Vyrobené šijacie rany pečene, drenáž brušnej dutiny. U jedného pacienta s obezitou III. stupňa sa v pooperačnom období vytvoril obraz črevnej parézy, ktorá, ako sa neskôr ukázalo, bola spôsobená porušením tenkého čreva v stehoch umiestnených na aponeuróze v paraumbilikálnej rane. Na 2. deň po LCE podstúpila diagnostickú relaparoskopiu, pri ktorej sa nezistili dôvody na parézu a na 4. deň pre narastajúcu črevnú nepriechodnosť bola vykonaná laparotómia, ktorá umožnila stanovenie diagnózy. U 2 (0,07 %) pacientov úmyselné porušenie pokoja na lôžku 1. deň (obaja opakovane kráčali po chodbe a po schodoch) po úspešnom vykonaní LCE na pozadí existujúceho ochorenia koronárnych artérií a hypertenzie viedlo k rozvoju IM s priaznivým výsledkom po liečbe. Dĺžka operácií sa pohybovala od 15 minút do 190 minút, pričom 15-minútové operácie predstavovali výkony na takzvaných modrých mechúroch, ktoré vykonávali skúsení chirurgovia. Operácie, ktoré trvajú spravidla viac ako hodinu, sú technicky zložité, často sa vykonávajú u pacientov so zložitou anatómiou v oblasti hepatoduodenálneho väziva, s príznakmi výrazného adhezívneho procesu okolo žlčníka alebo jeho akútneho zápalu, sprevádzaného difúzne krvácanie, perforácia žlčníka s únikom žlče, prolaps kamienkov a pod. Pooperačné obdobie u väčšiny pacientov prebiehalo dobre. Do konca 1. dňa im bolo dovolené vstať a prejsť sa po oddelení, pričom sa odporúčalo obliecť pooperačný obväz. 1. deň smeli piť po malých dúškoch minerálka bez plynu v obmedzenom množstve (250-300 ml), na 2. a 3. deň - príjem tekutín do 1,5 litra, "druhý" vývar, nízkotučné jogurty, polotekuté cereálie alebo zemiaková kaša a potom postupné rozširovanie diéta 5-5A s odporúčaním dodržiavať ju 1,5-2 mesiace. V prvých rokoch sme v nemocnici pozorovali pacientov po operácii 6-8 dní, v posledných rokoch sú pacienti prepúšťaní na 3-5 deň po operácii s podmienkou, že ak majú čo i len najmenšie pochybnosti o svojom zdraví -byť, mali by zavolať alebo prísť na kliniku. Od roku 1996 zaznamenávame pretrvávajúci trend znižovania počtu pacientov hospitalizovaných pre laparoskopické operácie na RSCC RAMS z 333 (v rokoch 1991-1995) na 166 (v rokoch 1999-2005). Podľa nášho názoru je to spôsobené rozšíreným využívaním laparoskopickej metódy v klinickej obvodnej chirurgii a takzvanou bezplatnou liečbou, kedy dochádza k odlivu pacientov z veľkých multidisciplinárnych zdravotníckych zariadení. Takáto pozícia má pozitívne stránky(dostupnosť, "zadarmo"), a negatívne - práve v týchto rokoch vyšlo veľa publikácií o ťažkých intraoperačných (úrazy extrahepatálnych žlčových ciest, krvácanie z cystickej artérie, trauma veľkých ciev a brušných orgánov a pod.) a neskoré pooperačné (striktúry CBD, subhepatálne abscesy, hernie a ligatúrne fistuly v oblasti paraumbilikálnej rany atď.) komplikácie. Percento závažných komplikácií v priebehu 15 rokov (od prvej operácie) v RSCC RAMS veľmi mierne kolíše, ale neustále klesá. V období rokov 1991 až 1995, kedy aktívne operovali 3 chirurgovia, bolo teda z 1667 vykonaných operácií 59 (3,5 %) prechodov na laparotómiu. U 15 pacientov bolo pozorovaných 16 (0,96 %) závažných intraoperačných komplikácií, vrátane 5 (0,29 %) poranení CBD. Ťažké pooperačné komplikácie (10 alebo 0,6 %) boli u 9 pacientov. V období 1996 – 2005 vrátane bolo vykonaných 1498 operácií (operovali dvaja chirurgovia), prechod na laparotómiu bol v 37 (2,47 %) prípadoch, ťažké intraoperačné komplikácie boli pozorované u 13 (0,86 %) pacientov, z toho u 3 (0,2 %) – poranenia CBD, 6 (0,4 %) – ťažké pooperačné komplikácie. Došlo tak k poklesu frekvencie prechodov na laparotómiu o 1 %, frekvencie intraoperačných komplikácií o 0,1 % a pooperačných komplikácií o 0,2 %. Takýto zdanlivo nevýznamný pokles hlavných „negatívnych“ ukazovateľov akejkoľvek operácie je podľa nášho názoru spôsobený tým, že spočiatku sú tieto ukazovatele malé a niečí život stojí za každú stotinu percenta.

závery
Za posledných 15 rokov, od prvej operácie na RSCC RAMS, sa LHE stala operáciou voľby u pacientov s benígnymi ochoreniami žlčníka. Dobré technické vybavenie operačnej sály, vysoko odborná príprava chirurgov vykonávajúcich laparoskopické operácie, dôkladné predoperačné vyšetrenie, prísne dodržiavanie pravidiel pre vykonávanie laparoskopických operácií, povinné pooperačné pozorovanie pacientov sú kľúčom k úspešnej LCE.
LITERATÚRA
1. 50 prednášok o chirurgii. Ed. V.S. Saveliev. M 2004; 366-372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H., Margulies D.R. Laparoskopická cholecystektómia u kriticky chorých kardiakov. Ann Surg 1993; 59:12:783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. a kol. Poranenia žlčových ciest po laparoskopickej a konvenčnej cholecystektómii: operatívna oprava a dlhodobý výsledok. abstraktná kniha. 10 Medzinárodný kongres Európska asociácia pre endoskopickú chirurgiu. Lisabon 2002; 155.
4. Amelina M.A. Laparoskopická cholecystektómia u pacientov s obezitou 3.-4. stupňa: Abstrakt práce. dis. … cukrík. lekárske vedy 2005; 24.
5. Lutsevich O.E. Diagnostická a operačná laparoskopia pri ochoreniach a úrazoch brušných orgánov: Dis. … Dr. med. Sciences 1993; 36.
6. Gallinger Yu.I., Timoshin A.D. Laparoskopická cholecystektómia. Praktický sprievodca. M 1992; 20-49.
ENDOSKOPICKÁ CHIRURGIA, 2. 2007 Vydavateľstvo Media Sfera

Existujú podobnosti a rozdiely vo vykonávaní operácií, ako aj v zotavovaní po nich.

Prečo sa vykonáva cholecystektómia - je potrebné vykonať operáciu a prečo?

Ako všetky orgány, aj žlčník plní v ľudskom tele špeciálnu funkciu, určenú špeciálne preň. V zdravom stave zohráva dôležitú úlohu v procese trávenia. Keď jedlo, pohybujúce sa cez tráviaci trakt, vstúpi do dvanástnika, žlčník sa stiahne. Žlč, ktorú produkuje, sa dostáva do čriev v množstve asi 50 ml a napomáha normálnemu tráveniu potravy.

Ak sa v žlčníku vyskytujú patologické zmeny, začína prinášať do ľudského tela problémy namiesto dobra!

Chorobný žlčník spôsobuje:

• častá, niekedy konštantná bolesť;
• porucha všetkých žlčových funkcií tela; negatívne ovplyvňuje normálne fungovanie pankreasu;
• vytvára chronický rezervoár infekcie vo vnútorných orgánoch.

V tomto prípade, aby sa telo vyliečilo z výslednej patológie, je chirurgická intervencia životne dôležitá!

Štatistiky ukazujú, že zo sto percent pacientov, ktorí podstúpili takúto operáciu, takmer u 95 percent pacientov po odstránení žlčníka zmizli všetky bolestivé príznaky.

Odkedy Langenbuch vykonal prvú ektómiu žlčníka v roku 1882, je to trvalo najdôležitejšia metóda liečby ľudí z chorôb tohto orgánu.

Tu je niekoľko čísel a faktov, ktoré svedčia o neustálom raste tohto ochorenia vo svete:

• v krajinách európskeho kontinentu má cholelitiázu asi 12 percent ľudí;
• v ázijských krajinách sú toto percento štyri;
• v USA trpí 20 miliónov Američanov žlčovými kameňmi;
• Americkí chirurgovia vykonávajú každý rok odstránenie žlčníka u viac ako 600 000 pacientov.

Absolútne a relatívne indikácie: kedy je potrebná operácia?

Pokiaľ ide o akýkoľvek chirurgický zákrok, existujú absolútne aj relatívne indikácie na operáciu na odstránenie žlčníka.

• akútna cholecystitída na pozadí cholelitiázy;
• chronická cholecystitída, ktorá nie je prístupná konzervatívnej liečbe a jej exacerbácia;
• nefunkčný žlčník;
• symptomatická alebo asymptomatická cholelitiáza, to znamená prítomnosť kameňov v žlčových cestách;
• vývoj gangrény žlčníka;
• črevná obštrukcia v dôsledku prítomnosti žlčových kameňov.

Relatívnou indikáciou na odstránenie žlčníka je stanovená diagnóza chronickej kalkulóznej cholecystitídy, ak sú jej príznaky spôsobené tvorbou kameňov v žlčníku.

Je dôležité vylúčiť choroby sprevádzané podobnými príznakmi!

Tieto choroby zahŕňajú:

• chronická pankreatitída;
• syndróm dráždivého čreva;
• peptický vred žalúdka a dvanástnika;
• ochorenie močových ciest.

Typy operácií vykonávaných pre túto patológiu sú:

Postup pri otvorenej cholecystektómii

Otvorená operácia sa vykonáva v celkovej anestézii. Je použiteľný pre väčšinu pacientov trpiacich cholelitiázou. Vykonáva sa podľa životne dôležitých indikácií.

Operáciu možno opísať nasledovne:

1. Počas operácie chirurg urobí rez 15 až 30 centimetrov pozdĺž strednej čiary brucha od pupka po hrudnú kosť alebo pod pravým rebrovým oblúkom.
2. Vďaka tomu sa stáva žlčník dostupný. Lekár ju oddelí od tukového tkaniva a zrastov, obviaže chirurgickou niťou.
3. Paralelne sú k nim približujúce sa žlčovody a krvné cievy upnuté kovovými sponami.
4. Žlčník je oddelený od pečene chirurgom a odstránený z tela pacienta.
5. Krvácanie z pečene sa zastaví pomocou katgutu, laseru, ultrazvuku.
6. Operačná rana je zošitá šijacím materiálom.

Všetky fázy operácie na odstránenie žlčníka trvajú od pol hodiny do hodiny a pol.

Po operácii musíte prísne dodržiavať všetky lekárske odporúčania!

Pomôže to predchádzať možným komplikáciám:

• krvácanie z trokarovej rany;
• odtok krvi z odrezanej cystickej artérie;
• otvorený prietok krvi z lôžka pečene;
• poškodenie spoločného žlčovodu;
• priesečník alebo poškodenie pečeňovej tepny;
• tok žlče z lôžka pečene;
• únik žlče zo žlčových ciest.

Výhody laparoskopickej cholecystektómie - video, technika operácie, možné komplikácie

Pre laparoskopickú operáciu sú potrebné nasledujúce indikácie:

• akútna cholecystitída;
• polypóza žlčníka;
• chronická kalkulózna cholecystitída;
• cholesteróza žlčníka.

Laparoskopia sa zásadne líši od otvorenej operácie v tom, že sa nevykonáva rez brušného tkaniva. Vykonáva sa iba v celkovej anestézii.

Postupná technika laparoskopickej chirurgie je v tomto prípade nasledovná:

1. V pupku a nad ním sa urobia 3 alebo 4 vpichy rôznych veľkostí. Dve z nich majú priemer 10 mm, dve sú veľmi malé, s priemerom 5 mm. Punkcie sa robia pomocou trokarov.
2. Prostredníctvom jednej trubice trokaru sa do peritoneálnej dutiny umiestni videokamera pripojená k laparoskopu. To vám umožňuje sledovať priebeh operácie na obrazovke monitora.
3. Cez zostávajúce trokáry chirurg vloží nožnice, svorky a nástroj na aplikáciu klipov.
4. Svorky vo forme titánových svoriek sa aplikujú na cievy a žlčovod spojený s močovým mechúrom.
5. Žlčník je oddelený od pečene a odstránený z brušnej dutiny cez jeden z trokarov. Ak je priemer bubliny väčší ako priemer trokarovej trubice, najskôr sa z nej odstránia kamene. Bublina, ktorá sa zmenšila v objeme, sa odstráni z tela pacienta.
6. Krvácaniu z pečene zabráni ultrazvuk, laser alebo koagulácia.
7. Veľké, 10 mm, trokarové rany sú zašité chirurgom pomocou rozpúšťacích nití. Takéto švy nevyžadujú ďalšie spracovanie.
8. Malé, 5 mm, trokarové otvory sú utesnené lepiacou páskou.

Pri vykonávaní laparoskopie sledujú lekári priebeh operácie na obrazovke monitora. Natáča sa aj video, ktoré sa v prípade potreby vždy dá pozrieť neskôr. Pre prehľadnosť je urobená aj fotografia operácie s najdôležitejšími bodmi.

V piatich percentách prípadov je endoskopická operácia tejto patológie nemožná.

• s abnormálnou štruktúrou žlčových ciest;
• pri akútnom zápalovom procese;
• v prítomnosti adhézií.

Laparoskopia má niekoľko výhod:

• pooperačná bolesť je extrémne zriedkavá, častejšie - nie sú vôbec;
• pooperačné jazvy prakticky neexistujú;
• operácia je pre pacienta menej traumatická;
• výrazne nižšie riziko infekčných komplikácií;
• pacient má počas operácie veľmi malú stratu krvi ako pri otvorenej operácii;
• krátke obdobie pobytu osoby v nemocnici.

Funkcie obnovy

Pacient potrebuje čas na zotavenie po operácii. Rehabilitácia po otvorenej operácii trvá dlhšie ako pri laparoskopii chirurgická intervencia.

Po tradičnej operácii sa stehy odstránia na šiesty alebo ôsmy deň. Operovaného prepúšťajú z nemocnice podľa stavu o desať dní alebo dva týždne. V tomto prípade sa všeobecná pracovná kapacita obnoví na pomerne dlhú dobu - od jedného do dvoch mesiacov.

Po laparoskopickej operácii sa stehy zvyčajne nemusia odstraňovať. Pacient je prepustený z nemocnice na druhý alebo štvrtý deň. Normálny pracovný život sa obnoví po dvoch až troch týždňoch.

Po operácii je potrebné:

• dodržiavať diétu odporúčanú lekármi;
• dodržiavať všeobecný režim, ktorý je pre telo pohodlný;
• viesť masážne kurzy;
• používať bezpečné choleretické látky.

Pri absencii žlčníka v tele je potrebné pravidelne, štyri až päťkrát denne, odstraňovať žlč z tela! Tento proces je spojený s jedlom. Preto musíte jesť aspoň päťkrát denne.

Potom sa ľudské telo rýchlo prispôsobí novému stavu a operovaný bude môcť žiť normálny život zdravého človeka.

Pri použití a opätovnej tlači materiálu je potrebný aktívny odkaz na stránku!

Operácia cholecystektómie: komplikácie, bolesť a stav pacienta po odstránení žlčníka

So zápalom žlčníka sa vykonáva operácia - laparoskopická cholecystektómia. Podobná chirurgická intervencia sa vykonáva na odstránenie orgánu v tvare hrušky, ktorý sa nazýva žlčník.

Jeho objem nie je väčší ako 80 ml a jeho hlavnou funkciou je zabezpečiť normálne trávenie. Funguje ako rezervoár, ktorý ukladá žlč. Čím aktívnejšie sa človek stravuje, tým viac pracuje pečeň, ktorá preberá väčšinu enzýmov. Počiatočné príznaky ochorenia sa nemusia objaviť vôbec.

Čo je cholecystektómia?

Choroba gastrointestinálneho traktu môže byť spôsobená nedostatkom potrebného množstva žlče a jej nadbytkom. To všetko negatívne ovplyvňuje pankreas. Endoskopická cholecystektómia sa vykonáva v prítomnosti:

a znamená potrebu chirurgického zákroku.

Operácia využíva:

Pred operáciou lekár urobí povinné CT vyšetrenie a ultrazvuk, ktorý poskytne všetky potrebné údaje, ktoré bude chirurg k operácii potrebovať. Môže sa objednať aj cholangiografia. Takéto štúdie sa vykonávajú v niekoľkých fázach a samotný chirurgický zákrok by mal vykonávať výlučne vysokokvalifikovaný chirurg a gastroenterológ, ktorí nezávisle určujú potrebnú klasifikáciu ochorenia.

Pre akúkoľvek formu cholelitiázy je predpísaná tradičná cholecystektómia. Ako anestetikum sa používa endotracheálna anestézia. Počas operácie je možné vyšetriť retroperitoneálny priestor a orgány tejto dutiny. Súčasné chirurgické zákroky sú tiež možné, ak sa našli ďalšie:

Pre pacienta je to najbezpečnejšia metóda riešenia problému.

Hlavné nevýhody cholecystektómie

• dlhodobé postihnutie na pozadí pooperačnej rehabilitácie, počas ktorej je zakázané akékoľvek zaťaženie;
• zostane jazva bez ohľadu na použitú techniku ​​šitia;
• trauma prednej brušnej steny, ktorá môže viesť k množstvu komplikácií a vzniku hernie;
• pri operácii dochádza k stredne ťažkému poraneniu, ktoré môže viesť k obmedzeniu fyzickej aktivity, poruche dýchacej funkcie a črevnej paréze.

Pri videolaparoskopickej cholecystektómii sa odstráni iba žlčník. Počiatočná bolesť, testy a iné indikátory by sa nemali líšiť od tých, pre ktoré je predpísaná tradičná cholecystektómia.

Kontraindikácie pre operáciu

1. Predchádzajúce operácie v tej istej časti brušnej dutiny.
2. Žltačka.
3. Poruchy srdca alebo pľúc.
4. Pankreatitída.
5. Obezita posledného stupňa.
6. Zhoršená zrážanlivosť krvi.
7. Peritonitída.
8. Posledné štádiá tehotenstva.
9. Vysoká teplota počas piatich dní.
10. Subkostálne bolesti srdca.

Ale všetky tieto náznaky sú viac než relatívne. Objavenie sa nových chirurgických techník a najnovšieho lekárskeho vybavenia pomôže minimalizovať riziko, čím sa zníži uvedený zoznam na minimum. Zásadnú úlohu bude vždy zohrávať subjektívny faktor, keďže stále veľa závisí výlučne od názoru a skúseností samotného chirurga.

Indikácie, príčiny a symptómy cholecystektómie

Ak má budúci pacient také príznaky ako:

lekár dokáže diagnostikovať ochorenie žlčových kameňov. Samoliečba nestojí za to, pretože stále existuje množstvo chorôb, ktoré si vyžadujú rýchly chirurgický zákrok. Väčšina lekárov odporúča odstrániť aj asymptomatické kamene, pretože môžu viesť k vážnym následkom. Niektoré komplikácie sa môžu vyskytnúť bez klinických prejavov, napríklad:

Dôvody pre laparoskopickú cholecystektómiu:

1. Prítomnosť akútnej cholecystitídy. Po operácii sú klinické prejavyúnik žlče po LCE, ktorá môže byť odvedená zvonku, cez drenážny otvor.
2. Choledocholitiáza. Stojí za zváženie, že odtoky sú ponechané veľmi dlho.
3. Asymptomatický priebeh ochorení žlčových kameňov.
4. S upchatím žlčových ciest.
5. Prítomnosť akútneho zápalu.
6. Prítomnosť množstva príznakov ochorenia žlčových kameňov.
7. S perforáciou žlčníka.
8. Prítomnosť polypov v žlčníku.
9. Cholesteróza.
10. Kalcifikácia.

Žlčník ovplyvňuje fungovanie celého organizmu a v prípade infekcie sa mení na rezervoár na jej skladovanie a ďalšie šírenie. Pri porušení funkcií žlčníka a pankreasu začína byť pacient narušený charakteristické príznaky a bolesť.

Cholecystektómia: príprava, priebeh operácie

Keď sa objaví prvý bolesť musí konať veľmi rýchlo. Na vykonanie najkompletnejšej diagnózy a určenie spôsobu operácie je pacientovi pridelená plánovaná komplexná diagnóza. Táto príprava sa vykonáva s cieľom vyhnúť sa možné komplikácie v pooperačnom období.

Príprava na laparoskopickú cholecystektómiu

Na tento účel sa vykonáva:

• respiračné vyšetrenie a kardiovaskulárneho systému(Dopplerografia, EKG, RTG pľúc);
• CT vyšetrenie;
• vyšetrenie pankreasu a pečene;
• tomografia a intraoperačná MRI;
• Ultrazvuk pečene, pankreasu a žlčníka.

Predoperačná diagnostika

Takáto predoperačná diagnóza vám umožní zistiť všeobecný stav telo a jeho jednotlivé orgány. Po obdržaní potrebných informácií budete musieť splniť nasledujúce požiadavky:

• predoperačné postupy týkajúce sa osobnej hygieny sa vykonávajú výlučne antibakteriálnym gélom alebo mydlom;
• v predvečer operácie sa črevá vyčistia pomocou pomocných lieky alebo klystíry v prípade zápchy a vyhnúť sa hnačke;
• pitná voda sa zastaví 12 hodín pred operáciou;
• prestaňte užívať 48 hodín pred cholecystektómiou lieky a rôzne prídavné látky v potravinách ktoré môžu ovplyvniť zrážanlivosť krvi.

Priebeh operácie

• Počas operácie sa urobí rez v bruchu.
• Žlčník sa premiestni a potom sa pomocou špeciálnych klieští odsunie z pečene.
• Ak sa na jeho dne našli kamienky, dno sa otvorí a žlč sa odsaje.
• Veľké kamene, podobne ako menšie, sa drvia rôznymi spôsobmi.
• Po desuflácii sa trokary odstránia.
• Rez je uzavretý jedným stehom.

Stav po cholecystektómii: bolesť, výživa, komplikácie

Po operácii brucha je pre rýchle zotavenie potrebné dodržiavať množstvo opatrení. Počas 54 dní lekári ukladajú pacientom povinnosť:

• robiť každodenné prechádzky, najmenej pol hodiny denne;
• znížiť množstvo spotrebovanej tekutiny na jeden a pol litra za deň;
• jesť výlučne diétne jedlá ktoré sú v pare;
• zníženie fyzická aktivita, vrátane zdvíhania kontajnerov, ktorých hmotnosť presahuje štyri kilogramy.

Liečba po cholecystektómii žlčníka

Liečba po cholecystektómii žlčníka by sa mala vykonávať komplexne a pod dohľadom ošetrujúceho lekára. Laparoskopia, alebo skôr jej pooperačné obdobie, je oveľa jednoduchšie ako po laparotómii. Takmer úplná absencia bolesti umožňuje minimalizovať používanie analgetík.

Niekoľko hodín po operácii sa pacient môže pohybovať samostatne a po štyroch dňoch môže byť bezpečne prepustený. V závislosti od denného stresu môže zotavenie trvať 2 až 6 týždňov. Stav a zotavenie po cholecystektómii ICD-10 vám nedovolí začať pracovať čo najskôr.

Ako sa odstráni žlčník?

• udržiavanie aktívneho a zdravého životného štýlu;
• úplné odstránenie všetkých zlých návykov vrátane alkoholu;
• mali by ste pravidelne absolvovať testy na rýchlosť tvorby bilirubínu.

Možné komplikácie

Ako každá iná operácia, aj cholecystektómia môže spôsobiť množstvo komplikácií. Postcholecystektomický syndróm môže byť sprevádzaný:

• motorická porucha;
• motorická funkcia dvanástnika.

Včasná diagnostika a frekvencia takýchto prípadov do značnej miery závisí od chirurga.

Ďalšie možné komplikácie:

1. Krvácanie z blízkych orgánov a kanálikov žlčníka.
2. Poškodenie hepaticocholedochusu.
3. Perforácia čriev a žalúdka.
4. Poškodenie ciev nachádzajúcich sa v brušnej dutine, ktoré sa musia znovu zošiť.

Nemali by ste sa snažiť ušetriť na svojom zdraví výberom chirurga na základe nákladov na jeho služby. Väčšina negatívnych dôsledkov sa vyskytuje v dôsledku zavinenia lekárov, ktorí počas operácie urobili chyby.

Diéta pre cholecystektómiu: ponuka toho, čo môžete a nemôžete jesť po operácii

Akákoľvek operácia poškodzuje naše telo, bez ohľadu na úroveň jej zložitosti. Stehy môžu spočiatku bolieť. Na začiatok radia:

• čo najviac obmedziť fyzickú aktivitu;
• prejsť na správnu, vyváženejšiu stravu;
• prvých pár hodín po operácii je zakázané prijímať tekutiny alebo akékoľvek jedlo;
• môžete si sadnúť až po 12 hodinách;
• prvých 6 hodín sa odporúča namazať pery iba kockou ľadu alebo navlhčenou vatou;
• po dni môžete piť nie viac ako liter vody denne;
• je potrebné začať sa pohybovať a zároveň mať stálu bezpečnostnú sieť;
• na tretí deň môžete začať piť kefír alebo bylinkový kompót bez cukru;
• jeden objem spotrebovanej tekutiny by nemal presiahnuť 100 ml, ale celkový objem sa môže zvýšiť na jeden a pol litra;
• výživnejšie jedlo (zemiaková kaša, želé a čerstvé šťavy) možno konzumovať až piaty deň po operácii;
• k prvému príjmu tuhej stravy dochádza až na šiesty deň vo forme sušienok alebo starého chleba;
• po týždni môžete do stravy zahrnúť diétne jedlá, ktoré sú dusené, ale iba v pyré;
• desiaty deň je dovolené jesť nemleté ​​jedlo, ale výlučne diétne;
• najprv môže človek zažiť hnačku v dôsledku núteného odmietnutia ťažkého a hrubého jedla.

Všeobecné závery

Jedným zo štandardných typov operácií je jednoportová laparoskopická cholecystektómia. Je predpísaný na liečbu chorôb, ako sú:

• cholecystitída,
• choledocholitiáza, ktorá môže byť tiež prítomná.

Túto operáciu môže vykonať každý chirurg, pretože v súčasnosti sú všetci chirurgovia vyškolení v laparoskopii, nielen tí, ktorí si vybrali túto špecializáciu, ako tomu bolo predtým.

Dôležitým aspektom, ktorý povedie k minimálnemu počtu pooperačných komplikácií, je skúsenosť samotného chirurga. Použitie nových technológií umožnilo vykonávať takéto operácie akejkoľvek úrovne zložitosti, čo je nepopierateľnou výhodou pre každého pacienta, vrátane medzinárodných.

Náklady na operáciu cholecystektómie sú približne 445 USD, berúc do úvahy rehabilitačné obdobie, ktoré môže trvať, kým stehy rastú spolu (zlá zrážanlivosť). Ak chcete navštíviť lekára, potrebujete len túžbu, ale nemali by ste hľadať dôvod.

Laparoskopická cholecystektómia

Technika vykonávania laparoskopickej cholecystektómie.

• Všetky prípady akútnej a chronickej cholecystitídy (kalkulóznej a akalkulóznej), nosič kameňov.
• Polypóza žlčníka
• cholesteróza žlčníka

Postavenie pacienta a operačného tímu

V súčasnosti existujú dve hlavné polohy pacienta (a teda aj chirurgov) - americká (pacient je v polohe na chrbte s nohami pri sebe) a európska, v ktorej sú nohy pacienta oddelené.

Väčšinou používame „americkú“ polohu pacienta na operačnom stole, keďže táto poloha nám vo všetkých prípadoch umožňuje operáciu žlčníka. Len ak predpokladáme simultánnu operáciu, využívame „európsku“ polohu pacienta, v ktorej operatér stojí medzi nohami pacienta. V niektorých prípadoch je vhodné umiestnenie medzi nohami asistenta (najmä pri spoločnej práci – chirurg a jeden asistent), pričom chirurg je vľavo od pacienta.

Po aplikácii pneumoperitonea cez Verishovu ihlu (zvyčajne do 10 mm Hg) sa do paraumbilikálnej oblasti zavedie 10 mm trokar a zavedie sa laparoskop. Po revízii brušnej dutiny sa inštalujú ďalšie trokary. V epigastriu sa vloží druhý 10 mm trokar, ktorý by sa mal nainštalovať tak, aby vstúpil do brušnej dutiny napravo od okrúhleho väzu, ale čo najbližšie k nemu. Ďalší trokar, 5 mm, je umiestnený pod rebrovým oblúkom pozdĺž strednej klavikulárnej línie a štvrtý pozdĺž prednej axilárnej línie je 4-5 cm pod rebrovým oblúkom.

Prvý trokar je inštalovaný na určitom mieste, potom umiestnenie zvyšku môže mať nejaké možnosti. Trokar v epigastriu by mal byť umiestnený tak, aby bol vpravo od okrúhleho väzu, ale zároveň čo najbližšie k nemu. Trokar by mal vstúpiť do brušnej dutiny nad okrajom pečene a smerom hore a laterálne (vo vzťahu k pacientovi). Tretí trokar by mal vstúpiť do brušnej dutiny pod okrajom pečene a smerovať k hrdlu žlčníka.

Hlavným nebezpečenstvom pri inštalácii trokarov, najmä prvého, sú rané orgány brušnej dutiny a retroperitoneálny priestor. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné vstúpiť do trokaru až po zavedení pneumoperitonea. Je vhodné použiť trokar s ochranou. Aj pri použití trokaru bez ochrany je pri jeho zavádzaní potrebné vykonávať ho pomaly, jasne kontrolovať prechod vrstiev brušnej steny a nevyvíjať príliš veľkú silu.

Ďalším problémom, s ktorým sa v tejto fáze môžeme stretnúť, je krvácanie z brušnej steny. Spravidla nie je intenzívna, ale neustále kvapkanie krvi sťažuje prácu. Preto je potrebné pred manipuláciou zastaviť krvácanie. Najpohodlnejší spôsob, ako to urobiť, je použiť ihlu Endo-close (AUTO SUTURE) alebo takzvanú kožušinovú ihlu. Ihla sa zavedie paralelne s trokarom a brušná stena sa zošije cez všetky vrstvy.

Operačný stôl sa presunie do Fowlerovej polohy (zvýšená hlava) a nakloní sa doľava o 15-20 stupňov. Od 4. trokaru sa pomocou nástroja uchopí dno žlčníka a vytiahne sa čo najviac nahor k bránici. Pri výraznom lepiacom procese to nie je vždy možné, potom sa pečeň nástrojom zdvihne a zrasty sa oddelia. K tomu sa z tretieho trokaru zavedie mäkká svorka, ktorá zachytí omentum prispájkované k močovému mechúru a z epigastrického trokaru sa zavedie pracovný nástroj. Adhézie sa oddeľujú buď nožnicami alebo háčikovou elektródou. „Voľné“ zrasty sa oddeľujú tupým spôsobom – disektorom, nožnicami alebo tupérom. Pri oddeľovaní hustých adhézií je potrebné vykonať všetky manipulácie čo najbližšie k močovému mechúru s použitím minimálnej koagulácie. Po zvýraznení dna žlčníka sa zachytí svorkou, ktorou sa pečeň zdvihla a vyniesla hore k bránici. Ak je žlčník napätý a nie je zachytený nástrojom, potom sa vykoná jeho punkcia. Ihla sa zavedie cez 3. trokar, močový mechúr sa prepichne. Po evakuácii žlče sa ihla odstráni a močový mechúr sa uchopí v mieste vpichu. Potom sa postupne izoluje celý močový mechúr až po krk.

Hlavnými problémami v tomto štádiu sú krvácanie a poškodenie. vnútorné orgány. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné vykonať všetky manipulácie prakticky pozdĺž steny močového mechúra. Ak sa napriek tomu omentálna cieva poškodí, môže dôjsť k jej koagulácii. Za týmto účelom je zachytený disektorom a koagulovaný. Je potrebné varovať pred slepou koaguláciou, pretože tá môže spôsobiť vážnejšie komplikácie. Miesto krvácania sa umyje a vysuší akvapurátorom a až pod vizuálnou kontrolou ho zachytí disektor.

Pri práci v podmienkach zlej viditeľnosti a pri použití koagulácie dochádza k poškodeniu vnútorných orgánov. Ak dôjde k adhezívnemu procesu s črevom alebo žalúdkom, je potrebné ich oddeliť buď tupo alebo bez použitia koagulácie so šupkami.

Po oddelení adhézií nástroj vložený cez 3. trokar zachytí Hartmannov vak a stiahne ho laterálne, čím sa otvorí Kalo trojuholník. Cez epigastrický trokar sa vloží elektróda v tvare háku, aby sa zmobilizoval krk žlčníka. Najbezpečnejšie je použiť 3 mm nástroj. Najprv sa prereže pobrušnica v oblasti krku pozdĺž predného aj zadného povrchu močového mechúra. Potom sa postupne pomocou rezného režimu oddelí tukové tkanivo. Drobné krvácanie v tejto oblasti možno zastaviť koaguláciou. Izolácia cystickej artérie a potrubia sa uskutočňuje až do bodu ich spojenia so žlčníkom. V tomto prípade je potrebné sa uistiť, že tieto štruktúry idú do bubliny. Tepna a kanál sa pripnú oddelene, pričom sa použijú 2 svorky na proximálny segment a jedna svorka na distálny segment. Tepna a kanál sú prekrížené nožnicami medzi svorkami. Odstrihnutie a prerezanie začína artériou, pretože je ľahké pretrhnúť artériu, keď je prerezaný cystický kanálik. Pri krížení štruktúr sa koagulácia nepoužíva, pretože klipy sa zahrievajú a to môže spôsobiť nekrózu steny potrubia alebo tepny s rozvojom príslušných komplikácií.

Ďalšia izolácia žlčníka od lôžka sa vykonáva podsezónne pomocou elektródy v tvare háku. V tomto prípade sa krvácanie zvyčajne nevyskytuje. Krvácanie je možné, ak výtok prechádza tkanivom pečene alebo ak je atypické umiestnenie veľkej cievy. Po takmer úplnom oddelení žlčníka od lôžka je potrebné nechať „most“ pobrušnice, močový mechúr sa zloží a lôžko sa vyšetrí. V prípade potreby krvácajúce miesta zrážame. Na koaguláciu sa používa elektróda vo forme špachtle alebo gule. Pri difúznom krvácaní z lôžka žlčníka je veľkou pomocou argónom posilnená koagulácia.

Potom sa lôžko a subhepatálny priestor umyjú a dôkladne vysušia (ak je bublina „suchá“, neumývame). Most spájajúci žlčník s pečeňou sa prekríži a močový mechúr sa umiestni do subdiafragmatického priestoru.

Extrakcia močového mechúra z brušnej dutiny sa zvyčajne vykonáva cez pupočnú ranu. Za týmto účelom sa laparoskop presunie do epigastrického trokaru a pod jeho kontrolou sa cez pupočný trokar vloží „tvrdá“ svorka. Žlčník sa uchopí za krk (najlepšie za cystický vývod s klipom) a privedie sa k trokaru a ak je to možné, vtiahne sa do neho. Spolu s trokarom sa močový mechúr (alebo jeho časť) privedie k brušnej stene. Bublinu zachytia Mikulichove kliešte a ak je veľká, vyprázdnia sa. Potom sa rana v prípade potreby roztiahne a močový mechúr sa vyberie z brušnej dutiny.

Po odstránení močového mechúra sa pupočná rana zašije. V tomto prípade je potrebné aponeurózu zašiť.

Po zašití rany sa opäť aplikuje pneumoperitoneum, vyšetrí sa subhepatálny priestor a lôžko žlčníka. Pre pohodlie sa pečeň zdvihne pomocou nástroja vloženého cez štvrtý trokar. V prípade potreby sa lôžko dodatočne koaguluje. Tretí a štvrtý trokar sa odstráni pod vizuálnou kontrolou. Po odstránení pneumoperitonea sa epigastrický trokar odstráni spolu s laparoskopom, pričom sa vyšetrujú všetky vrstvy brušnej steny na kontrolu hemostázy. Rany sú zašité.

Operácia laparoskopickej cholecystektómie

Pacient môže byť umiestnený na operačnom stole dvoma rôznymi spôsobmi v závislosti od techniky chirurgického prístupu, ktorú chirurg používa. Bežne sa tieto dva varianty technológie nazývajú „francúzsky“ a „americký“.

V prvom variante ("francúzska" technika) operačného prístupu je pacient položený na stole s nohami od seba, chirurg je medzi nohami pacienta. Zároveň sú asistenti umiestnení vpravo a vľavo od pacienta a operačná sestra je pri ľavej nohe pacienta.

Pri "americkej" technike leží pacient na stole bez vystretia nôh - chirurg je umiestnený vľavo od pacienta, asistent je vpravo - asistent je na kamere pri ľavej nohe pacienta, operačná sestra je vpravo.

Rozdiely medzi týmito dvoma variantmi techniky platia aj pre miesta zavedenia trokarov a fixácie žlčníka. Predpokladá sa, že tieto rozdiely nie sú zásadné a je to vec osobného zvyku chirurga. Zároveň pri použití „americkej“ metódy, ktorá využíva cefalickú trakciu fundusu žlčníka svorkou, vzniká oveľa lepšia expozícia subhepatálneho priestoru. Preto si túto možnosť popíšeme v budúcnosti.

Umiestnenie zariadení a nástrojov počas laparoskopickej cholecystektómie.

Články a príručky tradične nevenujú tejto problematike pozornosť. osobitnú pozornosť, hoci má praktický význam. Iracionálne usporiadanie stojana s vybavením a monitormi teda môže viesť k tomu, že počas operácie laparoskopickej cholecystektómie bude obrazovka monitora pokrytá cudzími predmetmi alebo hlavou anestéziológa a potom chirurg a asistenti vynútia napätá poloha a rýchlo sa unaví, iracionálne umiestnenie káblov a hadičiek na pacientovi môže viesť k tomu, že sa na konci operácie zamotajú do uzla. Samozrejme, je ťažké dať jednoznačné odporúčania pre všetky príležitosti a pravdepodobne by si každý chirurg v priebehu praxe mal vypracovať pre seba najuspokojivejšie možnosti. K najčastejšiemu spleteniu komunikácií dochádza, ak sú v jednom bode pripevnené k operačnej bielizni. Preto ich delíme do dvoch zväzkov: (1) hadica prívodu plynu + elektrokoagulačný kábel a (2) zavlažovacie/sacie hadice + kábel kamery + svetlovod. Koniec elektrokoagulačného kábla je vedený do krúžku čapu, ktorý fixuje chirurgickú bielizeň k oblúku. Naľavo od pacienta sa z operačnej bielizne pomocou motyčiek vytvorí široká kapsa od klenby až po ľavú nohu pacienta. Prítomnosť takéhoto vrecka zabraňuje náhodnému spadnutiu týchto predmetov mimo sterilnú oblasť a následne narušeniu asepsie. Oblúk, pozdĺž ktorého je umiestnený kábel kamery a svetlovod, musí byť voľný, aby na konci operácie, keď sa močový mechúr odstráni paraumbilikálnym vpichom, bolo ľahké presunúť teleskop do subxiphoidálneho portu.

Technika laparoskopickej cholecystektómie.

Operácia laparoskopickej cholecystektómie začína zavedením pneumoperitonea pomocou Veressovej ihly. Najčastejšie sa ihla Veress zavádza cez paraumbilikálny prístup. Technicky je vykonanie kozmetického paraumbického rezu uľahčené, ak sa na začiatku urobí malá kožná punkcia (3-4 mm) pozdĺž línie navrhovaného kozmetického rezu, aplikuje sa pneumoperitoneum a potom sa urobí rez. Paraumbilikálny rez je spočiatku dlhý aspoň 2 cm a v prípade potreby sa môže predĺžiť. Pneumoperitoneum sa udržiava na 12 mm Hg. Art., rýchlosť prívodu plynu 1-6 l / min. Po vykonaní kožného rezu sa cez ňu zavedie do brušnej dutiny 10 mm trokar, ku ktorej odbočke je pripojená hadica na prívod plynu.

Cez trokar sa do brušnej dutiny zavedie optická trubica a vykoná sa celkové vyšetrenie celej brušnej dutiny. Zároveň sa venuje pozornosť prítomnosti tekutiny v brušnej dutine, stavu pečene, žalúdka, omenta, črevných slučiek. Tento moment operácie je veľmi dôležitý, pretože ak sa okamžite sústredíte na pravé podrebrium, nemusíte si všimnúť napríklad krv v mieste rany veľkého omenta priamo pod pupkom alebo pokračujúce krvácanie z miesta zavedenia. prvého trokaru, alebo preskočiť metastázy v ľavom laloku pečene, ak nie je pred operáciou podozrenie na onkologický proces, alebo patológiu ženských pohlavných orgánov (cysty, onkoprocesy). Ak chirurg zistí takéto zmeny, môže to zmeniť celý ďalší postup, môže si vynútiť odmietnutie vykonania cholecystektómie alebo môže chirurga podnietiť k zavedeniu trokarov na iné než štandardné miesta.

Ak sa v brušnej dutine nenašlo nič neočakávané, potom sa vložia nasledujúce trokary. Zavedenie celkovo štyroch trokarov sa teraz považuje za štandard: dva 10 mm trokary a dva 5 mm trokary. Všetky trokara, s výnimkou prvého, sa zavádzajú pod povinnou vizuálnou kontrolou: v tomto prípade by mal byť ostrý koniec trokaru vždy v strede zorného poľa. Subxiphoidálny trokar sa zavedie na hranici hornej a strednej tretiny vzdialenosti medzi xiphoidálnym výbežkom a pupkom napravo od stredovej čiary, jeden z 5 mm trokaru sa vloží pozdĺž stredovej klavikulárnej línie 2-3 cm pod rebrové kosti. oblúka a druhý 5 mm trokar sa zavedie pozdĺž prednej axilárnej línie na úrovni pupka. Subxifoidálny trokar sa zavádza šikmo (približne 45°) tak, že jeho koniec zasahuje do brušnej dutiny vpravo od falciformného väziva pečene, ak je vľavo od väziva, môže to skomplikovať ďalšie manipulácie. Jeden 5 mm trokar (pozdĺž stredovej klavikulárnej línie) sa zavedie kolmo na brušnú stenu. Druhý (pozdĺž prednej axilárnej línie) sa zasunie šikmo, pričom jeho koniec je orientovaný na dno žlčníka - toto usporiadanie punkčného kanála je optimálne, pretože práca nástroja vloženého cez tento trokar prebieha najviac. časť pozdĺž tejto osi, zatiaľ čo peritoneálne trhliny, obzvlášť významné na konci operácie, budú minimálne, a navyše, ak je potrebná drenáž cez tento port, bude smerovať jasne do lôžka žlčníka.

Prostredníctvom bočného 5 mm trokaru asistent zavedie Grasper, ktorý zachytáva dno žlčníka. Pritom by sa mala použiť svorka so zámkom, pretože držanie spodnej časti bubliny pomocou svorky bez zámku je pre asistenta veľmi únavné. Pred fixáciou dna močového mechúra môže chirurg pomôcť zdvihnutím okraja pečene alebo uchopením močového mechúra. V prípadoch, keď zachytenie steny močového mechúra do záhybu zlyhá v dôsledku jej výrazného napätia spôsobeného kvapalinou, potom by sa mal močový mechúr prepichnúť.

Potom asistent vezme spodok bubliny nahor, t.j. vytvára takzvanú cefalickú trakciu. Súčasne sú zrasty, ak nejaké existujú, jasne viditeľné. Jemné a priehľadné zrasty sa dajú ľahko rozrezať pomocou elektrického háku. Táto manipulácia je uľahčená, ak sa adhézia odtiahne od močového mechúra pomocou mäkkej svorky vloženej cez voľný port. V prípadoch, keď je proces lepenia výrazný, zrasty sú husté a nepriehľadné, je potrebné túto prácu vykonávať veľmi pomaly, opatrne a postupne, pretože prípady poškodenia hrubého čreva, ktoré sa podieľalo na procese lepenia na dne a tele močového mechúra, sú opísané a sú známe mnohé prípady poškodenia.dvanástnik pri oddeľovaní zrastov v oblasti Hartmannovej kapsy. Okrem toho by sa v takýchto prípadoch mala elektrokoagulácia používať s mimoriadnou opatrnosťou, pretože poškodenie týchto orgánov môže mať povahu tepelného popálenia a nekrózy.

V procese disekcie veľkého množstva adhézií počas laparoskopickej cholecystektómie sa môže v subhepatálnom priestore nahromadiť značné množstvo krvi a zrazenín, čo výrazne znižuje kvalitu zobrazenia a úroveň osvetlenia (pretože krv absorbuje svetlo). Aby sa predišlo tvorbe zrazenín a zlepšila sa viditeľnosť, odporúča sa toto miesto pravidelne preplachovať tekutinou s prídavkom heparínu (5 000 jednotiek heparínu na 1 liter tekutiny). Prídavok heparínu uvoľňuje zrážanlivosť vo voľnej brušnej dutine, takže rozliatu krv možno voľne odsávať. Štúdie ukázali, že pridanie heparínu neovplyvňuje celkovú zrážanlivosť krvi.

Po uvoľnení žlčníka z procesu lepenia sa fixuje svorkou a pre oblasť Hartmannovej kapsy. Zároveň by sa mala venovať pozornosť vytvoreniu správnej expozície: dno močového mechúra sa naďalej sťahuje v cefalickom smere a Hartmannova kapsa sa sťahuje laterálne a preč od pečene. Je chybou, ak asistent pritlačí Hartmannovu kapsu k pečeni - to nielen sťažuje pitvu, ale aj jednoducho nebezpečné, pretože neumožňuje dobre overiť anatómiu tejto zóny.

Disekcia tkanív v tejto oblasti môže byť vykonaná ako pomocou elektrického háku, tak pomocou nožníc s elektrokoaguláciou. Je to vec individuálneho zvyku chirurga, aj keď háčik má predsa len určité výhody: napríklad zachytí menšiu časť tkaniva a okrem toho sa môže vypreparované tkanivo zdvihnúť, t.j. pitva sa stáva oveľa jemnejšou. Najprv by sa mala narezať pobrušnica okolo hrdla močového mechúra, rez by sa mal vykonať na pravej aj ľavej strane močového mechúra a mal by mať tvar paraboly, smerujúcej vetvami nahor. Pomocou elektrického háku môžete urobiť zárez v pobrušnici v ľavej hornej časti paraboly a potom postupným zdvíhaním pobrušnice a jej rozrezaním ísť ďalej. Asistent potom postupne otáča Hartmannovu kapsu v smere opačnom k ​​rezu a tým zlepšuje expozíciu.

Potom prejdite k výberu anatomických prvkov v oblasti Calotovho trojuholníka. Túto prípravu je možné vykonať opäť pomocou elektrického háku a tiež skombinovať prácu s hákom pomocou disektora. Postupné zachytávanie a kríženie malých zväzkov spojivového tkaniva (kritériom kríženia môže byť tenkosť a priehľadnosť vypreparovaných prvkov). Tieto prvky spojivového tkaniva sa vypreparujú na oboch stranách krčka maternice, pričom asistent otáča Hartmannovou kapsou. Postupne sa odhaľujú tubulárne štruktúry: cystický kanálik a tepna. Najčastejšie cystický kanál leží bližšie k voľnému okraju "mezentéria" močového mechúra a tepna je ďalej, ale nie vždy to tak je. Značka tepny môže byť lymfatická uzlina, ktorý sa tu nachádza a ktorý je na pozadí chronického zápalu často hyperplastický. Po zvýraznení týchto tubulárnych štruktúr by ste sa mali pokúsiť vidieť sútok cystického kanálika a hepaticocholedochusu. V literatúre existujú protichodné názory na potrebu zreteľne vidieť spojenie cystického kanálika s hepaticocholedochusom: niektorí autori to napríklad považujú za potrebné robiť vždy, iní to nepovažujú za povinné. Pravdepodobne, ak neexistujú žiadne pochybnosti o anatomickej situácii a pri dodržaní množstva pravidiel, túžba rozobrať túto zónu za každú cenu je neopodstatnená a môže zvýšiť pravdepodobnosť poranenia dôležitých anatomických štruktúr.

Ďalším krokom pri laparoskopickej cholecystektómii je prerezanie cystickej artérie. Všimnite si, že cystická artéria je prekrížená pred cystickým kanálikom. Na kmeň tepny čo najbližšie k stene močového mechúra sa na každej strane zamýšľanej priesečníkovej čiary aplikujú dve svorky, po ktorých sa prekríži nožnicami. Niektorí autori odporúčajú prekrížiť tepnu po jej elektrokoagulácii, pričom túto techniku ​​považujú za spoľahlivejšiu ako samotný klip, v každom prípade, ak chirurg pred prerezaním na kmeň tepny nasadí aj klip, tak to pravdepodobne nebude bolieť.

Video: Laparoskopická cholecystektómia in vivo

Prekríženie tepny pri zachovaní cystického vývodu umožňuje splniť jednu z hlavných podmienok bezpečnej disekcie: vytvoriť „okno“ medzi hrdlom močového mechúra, cystickým vývodom, pečeňou a hepatoduodenálnym väzivom. Ak je takéto okno vytvorené, potom to do značnej miery zaručuje chirurgovi poškodenie spoločného žlčovodu. Ak sa nemá vykonať intraoperačná cholangiografia alebo choledochoskopia cez cystický kanálik, potom sa dvakrát odstrihne z každej strany priesečníka a prekríži sa nožnicami. Priesečník cystického kanálika s použitím elektrického prúdu je neprijateľný: elektrický prúd môže prechádzať cez kovové svorky ako vodič, čo povedie k tepelnej nekróze steny cystického kanálika okolo svoriek. Je žiaduce, aby nad klipmi zostala časť cystického kanálika asi 0,5 cm, čím sa zníži pravdepodobnosť posunutia klipov v pooperačnom období.

V niektorých prípadoch si laparoskopická cholecystektómia vyžaduje intraoperačnú cholangiografiu.

Na základe rozsiahlych skúseností s laparoskopickými operáciami a rozboru veľkého množstva komplikácií vo svetovej literatúre sa vyvinulo množstvo pravidiel, ktoré možno považovať za „zlatý štandard“ v technike bezpečnej laparoskopickej cholecystektómie a dodržiavaní čo by malo minimalizovať riziko komplikácií:

• Vytvorte maximálnu cefalickú trakciu fundusu žlčníka.
• So svorkou aplikovanou v mieste prechodu lievika močového mechúra do jeho kanála by sa Hartmannove vrecko malo posunúť laterálne a oddialiť od pečene.
• Disekcia by mala začať vysoko pri hrdle močového mechúra a pokračovať mediálne a laterálne blízko steny orgánu.
• Po jasnej identifikácii anatomických štruktúr by sa mala najprv prekrížiť tepna.
• Po disekcii tkanív v Calotovom trojuholníku je potrebné uvoľniť hrdlo žlčníka, jasne vymedziť spojenie steny tela močového mechúra s lôžkom na pečeni, aby sa vytvorilo „okno“ a až potom prekrížiť cystický kanál.
• Pri aplikácii klipov musíte jasne vidieť umiestnenie ich distálnych koncov.
• V nejasných prípadoch vykonajte intraoperačnú cholangiografiu.

Po prekročení cystického kanálika sa hrdlo močového mechúra stáva oveľa pohyblivejším. Ďalšou úlohou je oddeliť telo bubliny od lôžka. kľúčový bod pri realizácii tohto štádia je disekcia pobrušnice po stranách tela močového mechúra. Tento rez by sa mal vykonať vo vzdialenosti asi 0,5 cm od pečeňového tkaniva. Na uľahčenie takejto pitvy sa používajú techniky, ktoré sú vo svetovej literatúre známe pod názvom „pravá zákruta“ a „ľavá zákruta“. Keď sa vykoná „otočenie doprava“, hrdlo bubliny sa stiahne doprava, zatiaľ čo dno sa naopak posunie doľava. Tým sa odkryje prechodný záhyb pobrušnice na mediálnej strane žlčníka. Pobrušnica sa vypreparuje pozdĺž záhybu háčikom alebo nožnicami asi 2 cm, potom sa urobí ľavý obrat, pri ktorom sa hrdlo močového mechúra stiahne doľava a dno doprava. Ľavá zákruta odhaľuje laterálny prechodový záhyb, ktorý je tiež rozrezaný na asi 2 cm. Potom sa zdvihne krk a prekrížia sa prvky spojivového tkaniva v oblasti lôžka. Potom znova zopakujte pravé a ľavé otočenie a oddelenie od lôžka. Tieto techniky sa opakujú, kým nie je žlčník spojený s lôžkom iba v spodnej časti. Je dôležité, aby chirurg okamžite zastavil vznikajúce krvácanie z lôžka bez toho, aby ho nechal „na neskôr“, pretože následne sa lôžko môže „zložiť“ a zdroj krvácania môže byť na ťažko dostupnom mieste.

Akonáhle je močový mechúr pripojený k lôžku iba fundamentálne, postup disekcie sa zastaví a chirurg vykoná konečnú kontrolu lôžka močového mechúra a stavu pahýľa a artérie cystického kanálika na krvácanie, odtok žlče alebo posunutie klipu. Za týmto účelom sa subhepatálny priestor a lôžko močového mechúra dôkladne premyjú tekutinou s prídavkom heparínu, po čom nasleduje aspirácia tekutiny. Dostatočnosť premývania je určená stupňom priehľadnosti tekutiny v podhepatickom priestore - tekutina by mala byť čo najpriehľadnejšia. Takmer vždy je potrebné zastaviť kapilárne krvácanie z oblasti lôžka. Je vhodné to urobiť pomocou preplachovacej elektródy v tvare lyžice - prúd kvapaliny privádzaný cez kanál pomocou injekčnej striekačky umožňuje presne vidieť lokalizáciu zdroja, čo uľahčuje jeho cielenú koaguláciu.

Po úplnom zastavení krvácania sa dno močového mechúra oddelí od lôžka. Na uľahčenie tohto štádia sa používa špeciálna technika, keď sa ťah dna močového mechúra mení z cefalického smeru na kaudálny. V rovnakom smere sa vykonáva trakcia hrdla močového mechúra. V tomto prípade je pobrušnica spájajúca dno močového mechúra s pečeňou a väzivové prvky lôžka jasne viditeľné, natiahnuté a dajú sa ľahko prekrížiť elektrickým náradím. Po oddelení bubliny je vhodné znovu prepláchnuť subhepatálny priestor.

Ďalšou fázou operácie laparoskopickej cholecystektómie je odstránenie žlčníka z brušnej dutiny. Z kozmetického hľadiska je najrozumnejšie odstránenie močového mechúra cez paraumbilikálny port, pri technických ťažkostiach sa tento prístup ľahko rozšíri okolo pupka na dĺžku 3-4 cm, bez kompromisov v kozmetike. Technicky sa to v typických prípadoch robí nasledovne: kamera sa presunie do subxiphoidálneho portu a cez paraumbilický port sa vloží svorka, ktorá má na pracovných plochách zuby. Močový mechúr sa uchopí pomocou svorky pre oblasť krku a cystického kanálika a táto časť močového mechúra sa vyberie spolu s trokarom. Asistent okamžite fixuje hrdlo močového mechúra svorkou už mimotelovo. Ak močový mechúr obsahuje malé množstvo žlče a kamienky zaberajú malý objem, potom je možné vytiahnuť močový mechúr smerom von miernym ťahom na krk, bez rozširovania prístupu. Vo väčšine prípadov je na extrakciu močového mechúra potrebné rozšíriť paraumbilikálny prístup. Dá sa to urobiť dvoma spôsobmi.

V jednej metóde sa pred odstránením trokaru pozdĺž neho vloží špeciálny navíjač, ako pozdĺž vodidla. Tento nástroj prechádza celou hrúbkou brušnej steny a potom, keď sú rukoväte dilatátora stlačené, natiahne kanál rany a potom je ľahšie odstrániť močový mechúr. V niektorých prípadoch, keď má žlčník hrubú stenu alebo obsahuje kamene veľká veľkosť takéto divulzia kanála rany nemusí stačiť na extrakciu orgánu. V tomto prípade môžete postupovať nasledovne: ak je takáto situácia vopred očakávaná, kožný rez sa kozmeticky roztiahne okolo pupka, horný okraj kožného rezu sa spolu s podkožím stiahne v cefalickom smere, takže že sa aponeuróza pozdĺž bielej čiary stáva viditeľnou, trokar sa zvnútra pritlačí na prednú brušnú stenu a na trokare sa skalpelom nareže aponeuróza o 2-3 cm nahor.Potom sa použijú dva atraumatické háčiky, napr. napríklad Farabefove háčiky, sa vložia do brušnej dutiny, kanálik rany sa natiahne a bublina sa odstráni pomocou ťahových pohybov.

V prípadoch, keď došlo k deštrukcii steny močového mechúra a v prípadoch, keď operácia narušila celistvosť steny orgánu, najmä obsahujúceho veľké množstvo malých kameňov, potom, aby sa zabránilo infekcii ranového kanála alebo vytlačeniu kameňov do brušnej dutiny cez defekt steny, ktorý je pri pomerne silnom ťahu takmer nevyhnutný, považujeme za racionálne odstránenie bubliny v nádobe. Nádoba môže byť buď špeciálna alebo prispôsobená. Ako prispôsobenú nádobu možno použiť sterilizované plastové vrecko 6 x 10 cm z transfúzneho systému krvi alebo chirurgickú rukavicu (sterilizovanú bez mastenca). Najvýhodnejšia je špeciálna nádoba: vloží sa do brušnej dutiny cez 10 mm trokar pomocou špeciálnej tyče a potom sa otvorí ako sieť na pružnom kruhovom kovovom krúžku. Bublina je umiestnená v nádobe, ktorá je potom tesne uzavretá ťahom špeciálnou niťou a po rozšírení kanála sa vyberie z brušnej dutiny. Pri použití upravenej nádoby môžu nastať ťažkosti už pri jej prechode do brušnej dutiny.

Najpohodlnejšia v tomto prípade môže byť operácia laparoskopickej cholecystektómie nasledujúcou technikou: nádoba (plastová alebo rukavica) sa čo najtesnejšie zloží do trubice a zachytí sa endoskopickou svorkou od konca, kde sa nádoba otvára. Subxifoidný trokar sa potom odstráni a nádoba sa prevlečie priamo cez kanál rany pomocou svorky. Pokusy prejsť zloženú upravenú nádobu cez trokar sú vo väčšine prípadov veľmi prácne a neproduktívne. Po vložení nádoby sa trokar vráti späť na miesto. Cez tento kanál rany uniká plyn z brušnej dutiny, potom sa to spravidla nestáva. Pomocou svoriek sa nádoba rozloží a otvorí a nastaví tak, že jej dno smeruje k membráne. To značne uľahčuje zavedenie žlčníka do nej. Nasledujúca technika značne uľahčuje ponorenie močového mechúra do nádobky: dokorán otvorený otvor nádobky sa priloží na orgány čo najrovnejšie a žlčník sa priloží svorkou v oblasti stredu otvoru. Nádoba sa potom zdvihne pomocou svoriek na jej protiľahlých okrajoch a zatrasie sa, aby sa bublina posunula smerom ku dnu nádoby. Táto technika je oveľa efektívnejšia ako pokus preniesť bublinu do nádoby držanej na váhe. Po vybratí nádoby s močovým mechúrom cez paraumbilikálny prístup po jej rozšírení. Extrakcia bubliny v nádobe má tiež určité vlastnosti. Takže po odstránení okrajov nádoby smerom von sú jej okraje natiahnuté rukami, takže orgán je viditeľný v hĺbke rany. Potom sa pomocou svorky odstráni samotný močový mechúr a nie stena nádoby, pretože ak nádobu jednoducho potiahnete, jej stena môže ľahko prasknúť a obsah močového mechúra, alebo vkĺzne do brušnej dutiny.

Po odstránení močového mechúra pri laparoskopickej cholecystektómii sa paraumbilikálny prístup zašije. Niektorí autori hovoria o možnosti nezošívať kanál rany, ak je jeho priemer 1 cm alebo menší. V paraumbilikálnom bode, cez ktorý sa močový mechúr odstraňuje, je však takýto stav extrémne zriedkavý a vo veľkej väčšine prípadov sa musí aponeuróza zošívať. Chirurg je často v ťažkej pozícii: túžba dosiahnuť maximálnu kozmetickosť vykonaním minimálneho kožného rezu je v rozpore s technickými ťažkosťami pri zošívaní aponeurózy v hĺbke úzkeho kanála rany. Šitie je možné vykonať dvoma spôsobmi. Jednou z nich je „tradičná“, pri ktorej chirurg používa držiak ihly a malú, vysoko zakrivenú ihlu a manipuláciu si môže uľahčiť uchopením okrajov rezu aponeurózy pomocou svoriek. Spravidla sú celkovo potrebné 2-3 uzlové stehy.

Druhým spôsobom šitia kanála rany počas laparoskopickej cholecystektómie je použitie dlhých ihiel s rukoväťou a "očkom" pre závit na pracovnom konci. Použitie tejto metódy bráni skutočnosť, že po odstránení bubliny sa stratí tesnosť brušnej dutiny a pre vizuálnu kontrolu je potrebné zdvihnúť prednú brušnú stenu pomocou háčikov. Použitie kónického obturátora s bočnými otvormi pre rovnú ihlu výrazne uľahčuje šitie úzkej rany. Pre vizuálnu kontrolu je optimálne použiť uhlovú optickú trubicu prevlečenú subxiphoidálnym vpichom. Po ukončení šitia paraumbilikálneho prístupu sa robí endoskopické vyšetrenie tejto oblasti pre prípadný únik krvi, čo si môže vyžadovať ďalšie stehy.

Video: Laparoskopická cholecystektómia v Izraeli - Nemocnica Ichilov

Po obnovení hermetizmu brušnej dutiny pri operácii laparoskopickej cholecystektómie sa vykoná opätovné vyšetrenie, výplachová tekutina sa čo najviac odsaje a v prípade potreby sa zavedie drenáž do subhepatálneho priestoru. Problematika drenáže brušnej dutiny po laparoskopickej cholecystektómii je stále v štádiu štúdia. Čoraz viac autorov sa prikláňa k názoru, že po hladko vykonanej operácii nie je potrebná rutinná drenáž brušnej dutiny. Drenáž sa inštaluje iba podľa indikácií (pochybnosti o stabilite hemostázy, akútna cholecystitída, „špinavá“ operácia). Jemná drenáž sa uskutoční cez jeden z laterálnych 5 mm trokarov, jeho koniec sa uchopí pomocou svorky prevlečenej cez ďalší 5 mm trokar a umiestni sa do subhepatálneho priestoru. Mnohí chirurgovia sa domnievajú, že je vhodnejšie umiestniť drenáž, kým močový mechúr nie je úplne oddelený od pečene. Potom sa plyn z brušnej dutiny začne pomaly uvoľňovať a keď sa predná brušná stena zníži, drenáž sa mierne stiahne, aby sa v brušnej dutine nezalomila.

Odstránenie trokarov z brušnej dutiny počas laparoskopickej cholecystektómie sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou. V tomto prípade sa do brušnej dutiny zavedie nejaký druh elektrického náradia, napríklad elektróda v tvare lyžice alebo svorka, a pomocou nástroja sa odstráni trokar. Je to potrebné, aby v prípade úniku krvi cez vpich bolo možné vykonať elektrokoaguláciu kanála rany pri vyberaní elektrického náradia. Endoskopická kontrola sa vykonáva aj vtedy, keď je odstránený subxiphoidálny trokar: keď sa optická trubica pomaly odstraňuje, kanál rany je dobre viditeľný vo vrstvách.

Šitie kože sa vykonáva obvyklým spôsobom pre chirurga. Švy je možné nahradiť kovovými sponkami.

Žlčník v normálnom stave je nevyhnutný ako súčasť procesu trávenia. Keď jedlo vstúpi do tela, žlč sa uvoľní z močového mechúra, aby pomohla stráviť jedlo. Ak je fungovanie žlčníka narušené, orgán sa stáva zdrojom ďalších ochorení, čím sa zhoršuje stav pacienta. Protokol používaný japonskými lekármi zahŕňa intenzívne medikamentózna liečba je však často neúčinná. V tomto prípade je indikovaná chirurgická intervencia.

Cholecystektómia je chirurgické odstránenie žlčníka. Operácia zmierňuje príznaky spôsobené patologickým stavom. Cholecystektómia je najúčinnejšia v počiatočných štádiách ochorenia. Vo všeobecnosti postup neovplyvňuje trávenie. Telo si bude musieť zvyknúť na zmeny v procese, po operácii sa musí niekoľko mesiacov dodržiavať diéta. Po období zotavenia sa pacient zbaví symptómov.

Hlavnou indikáciou pre cholecystektómiu sú komplikácie spojené s prítomnosťou žlčových kameňov. Lekár môže predpísať odstránenie z iných dôvodov:

• komplikácie vo formách cholelitiázy: cholelitiáza, choledocholitiáza;
• Dostupnosť príznaky cholelitiázy: záchvaty bolesti, chuť horkosti;
• akútny chronický kameň alebo akalkulózna cholecystitída;
• zničenie červených krviniek;
• prítomnosť veľkých kameňov;
• cholesteróza;
• prítomnosť polypov;
• dysfunkcia žlčníka.

O vykonaní zákroku rozhoduje celý operačný tím. Časté kontraindikácie:

• zhoršená zrážanlivosť krvi;
• smrť organizmu;
• porušenie fungovania orgánov potrebných pre život;
• zúženie spoločného pečeňového kanála;
• operácia brucha v minulosti;
• infekcie;
• tehotenstva.

Cholecystektómia sa vykonáva v anestézii, uistite sa, že nedochádza k neznášanlivosti liekov a informujte lekára o možných alergických reakciách.

Typy cholecystektómie

Operácia môže byť všeobecná, minimálne invazívna a laparoskopická.

Laparoskopická cholecystektómia

Laparoskopická cholecystektómia - odstránenie močového mechúra cez punkciu v brušnej stene. Najprv lekár vloží hadičky do 4 vpichov s priemerom centimetra, cez zariadenia sa dodáva oxid uhličitý, videokamera a nástroje na vykonanie operácie. Tepna a kanál žlčníka sú upnuté svorkami. Potom sa bublina odreže a vyberie sa cez punkciu. Laparoskopická metóda takmer nepoškodí brušnú stenu, po operácii sa pacient rýchlo zotaví a takmer necíti bolesť. Aj keď je zákrok šetrný, nie vždy je možné ho vykonať. Keď sa počas operácie vyskytne anomália v štruktúre žlčových ciest, ťažký zápal, prítomnosť zrastov, komplikácie, lekár môže prejsť na otvorenú operáciu.

Minimálne invazívna cholecystektómia

Minimálne invazívna otvorená cholecystektómia je navrhnutá tak, aby minimalizovala poškodenie brušnej steny pri operácii bez video zariadenia. K tomu sa na pravej strane pod rebrami urobí rez dlhý asi 5 cm (laparotómia), cez ktorý sa odstráni žlčník. Chirurgický zákrok sa odporúča, keď nie je možné naplniť pobrušnicu plynom. Zotavenie po minimálne invazívnej cholecystektómii si vyžaduje viac času, pacient zostáva v nemocnici až päť dní.

Tradičná cholecystektómia

V tradičnej otvorenej forme sa robia rezy, ktoré umožňujú vyšetrenie iných orgánov. zažívacie ústrojenstvo. Priebeh operácie umožňuje odstrániť žlčník, starostlivo preskúmať žlčové cesty. Tradičná technika je indikovaná pri akútnej cholecystitíde s rozsiahlym zápalom pobrušnice alebo pri ťažkých stavoch žlčových ciest. Zákrok vážne poškodzuje prednú brušnú stenu a je často sprevádzaný komplikáciami. Zostáva možnosť pooperačnej hernie, paralytického ilea, zhoršeného dýchania a fyzickej aktivity. Zotavovanie po anestézii a rehabilitácii prebieha dlho. Počas tejto doby je pracovná schopnosť pacienta obmedzená.

Všetky druhy majú podobný princíp, rozdiel spočíva v prístupe. Typ cholecystektómie vhodnej pre konkrétny prípad určuje lekár, ktorý predtým študoval stav pacienta, kritériá priebehu ochorenia a sprievodné ochorenia. Zvyčajne sa laparoskopická cholecystektómia uchýli k prítomnosti polypov a diagnostike chronickej cholecystitídy. O akútne formy ochorenia žlčníka sa vykonávajú s minimálne invazívnym postupom, s ťažkým zápalom pobrušnice - otvoreným.

Príprava na postup

Aby ste mali úplný obraz o stave tela, pred operáciou sa vykonáva niekoľko vyšetrení:

• Všeobecná kontrola.
• Klinické a biochemický výskum krvi.
• Analýza hladín glukózy.
• Všeobecná analýza moču.
• Analýza na syfilis a hepatitídu.
• Štúdium zrážanlivosti krvi, skupina, Rh faktor.
• Ultrazvuk pečene, žlčových ciest, pankreasu.
• Fluorografia.
• Endoskopia pažeráka, žalúdka, dvanástnika.
• Kolonoskopia.

V prípade potreby sa uskutoční plánovaná konzultácia vysoko špecializovaných lekárov, štúdia žlčových ciest.

Príprava na cholecystektómiu je očistiť telo. Deň pred operáciou sa odporúča vyhnúť sa ťažkým jedlám. Lekár predpisuje klystíry alebo laxatíva. Niekedy je potrebné pred operáciou podstúpiť liečebný cyklus. Cholecystektómia sa vykonáva na prázdny žalúdok, pitie je tiež zakázané. Ráno sa osprchujte.

Popis procesu

Cholecystektómia sa vykonáva v celkovej anestézii, čo znamená, že pacient nič necíti. Trvanie závisí od zložitosti, v priemere procedúra trvá 40 minút.

Prvým stupňom laparoskopickej chirurgie je zavedenie karboxyperitonea pomocou špeciálnej ihly. Oxid uhličitý zdvíha brušnú stenu, čím vytvára priestor pre inštrumentálne zásahy. Tlak je riadený zariadením. Lekár robí punkcie pomocou hadičiek, umiestňujú porty a zavádzajú nástroje. Na riadenie procesu sa používa endoskopické zariadenie - laparoskop s videokamerou. Na monitore sa zobrazí zväčšený obrázok.

Elektrokoagulácia pomáha identifikovať samotný močový mechúr, jeho tepnu a kanálik a jasne medzi nimi rozlišovať. Potom nasleduje prerezanie tepny a potrubia. Na rozdiel od šitia vykonávaného počas otvorenej operácie sa použitie titánových klipov považuje za bezpečné a bez obáv. Žlčník sa odreže a vyberie sa cez rez dlhý jeden až tri centimetre. Po operácii stále existuje šanca na nahromadenie tekutiny vo vnútri brucha. Aby sa predišlo takýmto následkom, v tele pacienta je ponechaná trubica.

Zotavovanie v nemocničnom prostredí

Obdobie zotavenia doma

Prvý týždeň držia diétu pozostávajúcu z ľahko stráviteľných jedál: nízkotučné varené mäso, jogurt, cereálie, zemiaková kaša, nenávistné polievky. Je zakázané jesť sladké, mastné, vyprážané, piť kávu, alkohol. Návrat k normálnemu stravovaniu by mal byť postupný. Pre úplné uzdravenie je dôležité dodržiavať odporúčania lekára týkajúce sa cvičenia, výživy a užívania liekov. Za mesiac telo obnoví fungovanie.

Aj keď sa pacient po operácii cíti dobre, odporúča sa týždeň vyhnúť dlhšej aktivite. Mesiac je zakázané zdvíhať predmety s hmotnosťou nad 4 kg, namáhať brušné svaly, aby sa poranená brušná stena zahojila. Zvyčajne je proces hojenia bezbolestný, v prípade potreby je predpísané anestetikum.

Pozornosť by sa mala venovať starostlivosti o miesta vpichu, ktoré sú šité a zapečatené špeciálnym filmom. Dva dni po operácii sa osprchujte, čím sa obmedzí mechanický účinok na rany. Po sprche sa odporúča rozmazať švy roztokom jódu. Kúpanie alebo plávanie je možné, keď sú stehy odstránené. Jazvy a rany v brušnej dutine po endoskopickom výkone sú minimálne a znižuje sa riziko komplikácií.

Komplikácie

Ako každá operácia, aj cholecystektómia má potenciál pre komplikácie. Modriny by nemali byť dôvodom na obavy a začervenanie a stvrdnutie v blízkosti stehov môžu byť príznakmi infekcie. Predtým, ako rany začnú hnisať, poraďte sa s lekárom. Keď sa žlč vylučuje cez drenážnu trubicu, čas strávený v nemocnici sa môže predĺžiť. Proces nevyžaduje zásah, pokiaľ nie je spôsobený poškodením potrubí. Ak sú kanály stále poškodené, bude potrebná druhá operácia. Nie je vylúčená exacerbácia gastrointestinálnych ochorení. Veľmi zriedkavo sa v brušnej dutine vyskytujú krvácavé, hnisavé procesy, ktoré si vyžadujú chirurgický zákrok.

Ak sú v žlčovode pacienta nezistené kamene, môžu po operácii spôsobiť obštrukčnú žltačku. Určujú sa indikácie pre endoskopickú sfinkterotómiu.