Kasalxonadan oldingi bosqichda OXning asoratlari. O'tkir koronar sindrom (AKS): davolash, shoshilinch yordam, tashxis, alomatlar, oldini olish

Yaxshi ishingizni bilimlar bazasiga yuborish oddiy. Quyidagi shakldan foydalaning

Talabalar, aspirantlar, bilimlar bazasidan o‘z o‘qishlarida va ishlarida foydalanayotgan yosh olimlar sizdan juda minnatdor bo‘lishadi.

E'lon qilingan http://allbest.ru

BASHQIRDOSTON RESPUBLIKASI DAVLAT AVTONOM KASB-TA’LIM MUASSASI “SALAVAT TIBBIYOT KOLLEJI”.

KURS ISHI

O'tkir koronar sindrom

Shavyrova Inna Sergeevna tomonidan ijro etilgan

Mutaxassisligi talabasi 31.02.01

Guruhlar 401 F

WRC rahbari

Artamonov Dmitriy Viktorovich

Salavat 2015

Kirish

Yurak-qon tomir kasalliklarini davolashdagi yutuqlarga, shu jumladan ko'plab samarali dori vositalarining paydo bo'lishiga qaramay, angioplastikaning keng tarqalgan klinik amaliyotga kiritilishi va jarrohlik usullari davolash, CVD davom etmoqda asosiy sabab dunyoda kasallanish va o'lim darajasi har yili 17 million kishining hayotiga zomin bo'ladi.

Qon aylanish tizimi kasalliklaridan o'lim ko'rsatkichlari tarkibida birinchi o'rinni egallaydi ishemik kasallik yuraklar. JSST materiallarida bu ichki kasalliklar klinikasining asosiy muammosi bo'lgan 21-asr epidemiyasi sifatida tavsiflanadi. Har yili yilda Rossiya Federatsiyasi O'tkir koronar sindromning 166 ming holati qayd etilgan. O'lim darajasi 39% ga etadi, kasalxonada o'lim esa 12 dan 15% gacha.

Taxminan 50% birinchi 15 daqiqada vafot etadi;

IN o'tgan yillar"o'tkir koronar sindrom" atamasi keng tarqaldi. U koronar arteriya kasalliklarining o'tkir variantlarini o'z ichiga oladi: beqaror angina, miyokard infarkti (ST segmentining ko'tarilishi bilan va bo'lmasdan). Klinikada beqaror angina va miyokard infarkti farqlanmasligi sababli, bemorni birinchi tekshirishda, EKG qayd etilgandan so'ng, ikkita tashxisdan biri aniqlanadi.

O'tkir koronar sindrom dastlabki tashxis bo'lib xizmat qiladi, feldsherga diagnostika va terapevtik tadbirlarni o'tkazish tartibi va dolzarbligini aniqlashga imkon beradi. Ushbu kontseptsiyani joriy etishning asosiy maqsadi - yakuniy tashxis tiklanmaguncha (katta o'choqli miokard infarkti mavjudligi yoki yo'qligi) davolashning faol usullarini (trombolitik terapiya) qo'llash zarurati.

O'tkir koronar sindromning ma'lum bir variantining yakuniy tashxisi har doim retrospektivdir. Birinchi holda, miokard infarktining Q to'lqini bilan rivojlanishi juda katta ehtimol, ikkinchisida u ko'proq: beqaror angina yoki Q to'lqinisiz miyokard infarkti rivojlanishi.O'tkir koronar sindromning ikkita variantga bo'linishi birinchi navbatda. maqsadli terapevtik tadbirlarni erta boshlash uchun zarur: ST segmentining ko'tarilishi trombolitiklar tayinlanishini ko'rsatadi va ST ko'tarilishi bo'lmagan o'tkir koronar sindromda trombolitiklar ko'rsatilmaydi. Shuni ta'kidlash kerakki, bemorlarni tekshirishda "ishemik bo'lmagan" tashxisni aniqlash mumkin, masalan, o'pka emboliyasi, miyokardit, aorta diseksiyasi, neyrokirkulyator distoni yoki hatto yurakdan tashqari patologiya, masalan, o'tkir kasalliklar qorin bo'shlig'i.

Patogenezning murakkabligini, organizmning individual xususiyatlarini, shuningdek, o'tkir koronar sindromning rivojlanishi va rivojlanishi jarayonida har bir xavf omilining o'zgaruvchan hissasini hisobga olgan holda, oldini olish va differentsial tashxis qo'yishning oqilona rejasini tanlash qiyin vazifadir. . Bu holat kasallikning natijasini bashorat qilishni va bemorni davolashni optimallashtirishni juda qiyinlashtiradi.

Ushbu ishning dolzarbligi ACS muammosi mehnatga layoqatli aholi orasida nogironlik va o'limning asosiy sabablaridan biri ekanligi bilan belgilanadi. O'lim holatlari ko'payib bormoqda, gospitalgacha bo'lgan bosqichda o'lim holatlari ko'paymoqda, shu munosabat bilan tashxis qo'yish va birinchi tibbiy yordam ko'rsatishda feldsherning roli alohida ahamiyatga ega. tibbiy yordam ACS bilan og'rigan bemorlar.

Tadqiqot maqsadlari:

Ushbu ishning dolzarbligi ACS muammosi mehnatga layoqatli aholi orasida nogironlik va o'limning asosiy sabablaridan biri ekanligi bilan belgilanadi. Gospitalgacha bo'lgan bosqichdagi o'limlar soni tufayli o'limning ko'payishi kuzatilmoqda.

Birinchi 24 soat ichida miokard infarktidan vafot etgan bemorlar:

Taxminan 50% birinchi 15 daqiqada vafot etadi;

Taxminan 30% - 15-60 daqiqa ichida;

Taxminan 20% - 1-24 soat ichida.

Tadqiqot maqsadi: ACS bilan og'rigan bemorlarni davolashda kasalxonadan oldingi bosqichda feldsherning rolini aniqlash.

Tadqiqot ob'ekti: gospitalgacha bo'lgan bosqichda ACS bilan og'rigan bemorlar.

Tadqiqot mavzusi: Gospitalgacha bo'lgan bosqichda ACS.

Tadqiqot gipotezasi:

Tadqiqot maqsadlari:

1. Adabiyot ma'lumotlari bo'yicha gospitalgacha bo'lgan bosqichda ACS bilan og'rigan bemorlarni boshqarish taktikasini o'rganish.

2. 2014-yilda Salovat shahar tez tibbiy yordam bo‘limida AKS holatlari aniqlansin.

3. Salavat shahar tez tibbiy yordam bo'limida AKSning statistik ma'lumotlarini tahlil qilish, beqaror angina va miokard infarkti holatlarini solishtirish, jins, yosh, mavsumiylik va vaqt bo'yicha sindromning rivojlanish sxemasini aniqlash.

4. ACS uchun shoshilinch yordam ko'rsatishda kasalxonagacha bo'lgan bosqichda feldsherning rolini aniqlang.

Tadqiqot usullari. O'tkazildi qiyosiy tahlil o'tkir koronar sindrom bo'yicha Salavat shahar OSMPga murojaatlar bo'yicha statistik ma'lumotlar. Kasallikning 710 holati aniqlangan. Statistik ma'lumotlarni qayta ishlash Microsoft Office dasturlari (Word, Excell) yordamida shaxsiy kompyuterda amalga oshirildi.

1. Nazariy qism

O'tkir koronar sindrom-- o'tkir progressiv miokard ishemiyasidan kelib chiqadigan sharoitlarni o'z ichiga olgan umumiy tushuncha.

ST segmenti balandligi bo'lmagan ACS:

Stabil bo'lmagan angina:

1. birinchi marta angina pektorisi;

2. Progressiv angina pektorisi;

3. Spontan angina pektorisi;

4. Variant angina (Prinzmetal);

ST segmenti ko'tarilmasdan miyokard infarkti;

Ushbu ikki holat o'rtasidagi differentsial tashxis SMPda amalga oshirilmaydi, shuning uchun ular "ST segmenti ko'tarilmasdan o'tkir koronar sindrom" atamasi bilan birlashtirilgan.

ST segmenti balandligi bilan ACS:

kasallikning birinchi soatlarida ST segmentining ko'tarilishi bilan miyokard infarkti va Q to'lqinining keyingi shakllanishi, bu alohida ko'rib chiqiladi.

Etiologiya

ACS rivojlanishining sabablari	ACS rivojlanishining omillari tavsifi
Ateroskleroz koronar arteriyalar (95 - 97%)	Koronar arteriyaning to'liq trombotik tiqilishi bilan transmural MI (Q-to'lqinli MI) rivojlanadi. Parietal trombning shakllanishi bilan transmural bo'lmagan MI (Q to'lqinisiz MI) hosil bo'ladi.
Koronar arteriyalarning og'ir va uzoq muddatli spazmi	Yosh va o'rta yoshdagi odamlarda aterosklerotik blyashka bilan arteriyalarga zarar etkazmasdan MI ni keltirib chiqarishi mumkin.
Da turli kasalliklar ichki organlar(koronar arteriya kasalligining bir shakli emas, balki asosiy jarayonning murakkabligi)	Aorta yurak kasalligi bilan - nisbiy koronar etishmovchilik natijasida; Yuqumli endokardit bilan - koronar arteriyalarda tromboemboliya tufayli; Revmatik isitma va boshqa patologiyalar uchun biriktiruvchi to'qima- koronar arteriyalarning yallig'lanishli lezyonlari tufayli; DIC va gemokoagulyatsiyaning buzilishi bilan kechadigan boshqa qon kasalliklari bilan - o'zgarmagan koronar arteriyalarning trombozi natijasida.

Patogenez

MI patogenezida yurak mushaklari hududiga qon oqimining to'xtashi etakchi rol o'ynaydi, bu miyokardning shikastlanishiga, uning nekroziga va periinfarkt zonasining hayotining yomonlashishiga olib keladi.

Miyokard nekrozi rezorbsion-nekrotik sindrom bilan namoyon bo'ladi (ma'lumotlar laboratoriya tadqiqotlari, tana haroratining oshishi) EKG ma'lumotlari bilan tasdiqlanadi. U uzoq davom etadigan og'riq sindromini keltirib chiqaradi, aritmiya va yurak bloklari rivojlanishi bilan, transmural nekroz esa - yurak yorilishi yoki o'tkir anevrizma bilan namoyon bo'lishi mumkin.

Miyokard nekrozi, peri-infarkt zonasi holatining buzilishi insult va yurakning daqiqali hajmining pasayishiga yordam beradi. Klinik jihatdan bu o'tkir chap qorincha etishmovchiligi - o'pka shishi va (yoki) kardiogen shok rivojlanishi bilan namoyon bo'ladi. Ikkinchisi hayotiy organlarning qon bilan ta'minlanishining keskin pasayishi bilan birga keladi, bu esa mikrosirkulyatsiyaning buzilishiga, to'qimalarning gipoksiyasiga va metabolik mahsulotlarning to'planishiga olib keladi.

Miyokarddagi metabolik buzilishlar og'ir yurak aritmiyalarini keltirib chiqaradi, ko'pincha qorincha fibrilatsiyasi bilan tugaydi.

Kardiogen shok paytida yuzaga keladigan koronar qon oqimining pasayishi yurakning nasos funktsiyasining pasayishiga yordam beradi va kardiogen shok, o'pka shishi, MIda o'limning asosiy sabablarini og'irlashtiradi.

Tasniflashmiyokard infarkti

Nekroz miqdori bo'yicha:	Q-to'lqinli MI (transmural, makrofokal). Q to'lqinsiz MI (kichik fokal, subendokardial).
Oqim bilan:	Birlamchi MI - o'tmishda MI ning anamnestik va instrumental belgilari bo'lmasa. Takroriy MI - MI rivojlanishidan keyin 72 soatdan 4 haftagacha yangi nekroz joylari paydo bo'lganda (MI ning dastlabki 72 soatida yangi nekroz o'choqlarining paydo bo'lishi relaps emas, balki MI zonasining kengayishi hisoblanadi). · Takroriy MI - birlamchi miokard nekrozi bilan bog'liq bo'lmagan va oldingi MI boshlanganidan boshlab 4 haftadan ko'proq vaqt davomida boshqa koronar arteriyalar hovuzida rivojlanadi. Uzoq muddatli kurs bilan MI (uzoq vaqt davomida og'riqli hujumlar, kechiktirilgan tiklanish jarayonlari bilan).
Mahalliylashtirish bo'yicha:	Chap qorincha old devorining MI: Anterior septum; Old cho'qqi; anterolateral; Yuqori old; Keng tarqalgan oldingi. Chap qorincha orqa devorining MI: Orqa diafragma yoki pastki; Posterior bazal; Keng tarqalgan orqa. O'ng qorincha miokard infarkti (juda kam).
Davrlar bo'yicha:	O'tkir - MI boshlanganidan 30 daqiqadan 2 soatgacha. O'tkir - MI boshlanganidan 10 kungacha. Subakut - MI ning 10-kunidan 4-8 hafta oxirigacha. · Postinfarkt - 4-8 haftalik MI dan keyin 2 - 6 oygacha.
MI boshlanishining klinik variantlari:	Og'riqli yoki anginal (status anginosus); astmatik (status asthmaticus); Qorin bo'shlig'i yoki gastralgik (status abdominalis); aritmik; Miya; Og'riqsiz (past simptomatik); Og'riqning atipik lokalizatsiyasi bilan.

2. Klinik rasm

Gospitalgacha bo'lgan bosqichda ACS klinikasi miyokard infarktining eng o'tkir davri (o'tkir miokard ishemiyasining birinchi belgilari paydo bo'lishi va uning nekroz belgilari paydo bo'lishi o'rtasidagi vaqt) bilan namoyon bo'ladi. Ushbu davrda yurak mushaklaridagi morfologik o'zgarishlar hali ham qaytariladi va o'z vaqtida tromboliz bilan koronar qon oqimini tiklash mumkin.

O'tkir miokard infarktining klinik variantlari.

	Anginal og'riq, holat va pozitsiyadan mustaqil tana, harakat va nafas olishdan, nitratlarga chidamli. Og'riq sternum orqasida, butun old ko'krak devorida, elka, bo'yin, qo'l, orqa, epigastral mintaqaga nurlanishi mumkin bo'lgan joylashishi bilan bosuvchi, bo'g'uvchi, yonish yoki yirtib tashlash xarakteriga ega. Bu giperhidroz, og'ir umumiy zaiflik, terining rangsizligi, qo'zg'alish, vosita bezovtaligi bilan kombinatsiyasi bilan tavsiflanadi.
Qorin bo'shlig'i	Epigastral og'riqning dispeptik simptomlar bilan kombinatsiyasi: ko'ngil aynishi, engillik keltirmaydigan qusish, hıçkırık, qichishish, qorinning o'tkir shishishi, orqada og'riqning nurlanishi, qorin devorining kuchlanishi va epigastriumda palpatsiya paytida og'riqlar mumkin.
Atipik og'riq	Og'riq sindromi - atipik lokalizatsiyaga ega (masalan, faqat nurlanish joylarida: tomoq va pastki jag'lar, elkalar, qo'llar va boshqalar).
Astmatik	O'tkir yurak etishmovchiligi (yurak astma yoki o'pka shishi) ko'rinishi bo'lgan nafas qisilishi xuruji (havo etishmasligi hissi angina pektorisiga teng).
aritmik	Ritm buzilishlari ustunlik qiladi

Og'riqning xususiyatlari tipik ULAR:

O'tkir koronar sindromning atipik shakllari:

3. Murakkabliklar

Kardiyak aritmiyalar va o'tkazuvchanlik buzilishi.

O'tkir yurak etishmovchiligi.

Kardiogen shok.

Mexanik asoratlar: yorilishlar (interventrikulyar septum,

chap qorincha erkin devori), mitral qopqoqning akkordlarini ajratish,

papiller mushaklarning ajralishi yoki disfunktsiyasi).

Perikardit (epistenokardit va Dressler sindromida).

Uzoq muddatli yoki takroriy og'riqli hujum, postinfarkt angina pektorisi.

4. Feldsherning diagnostikasi va maslahati

Avvalo, og'riq sindromining boshqa sabablarini istisno qilish kerak.

tez yordam va kasalxonaga yotqizishni talab qiladigan ma:

O'tkir aorta diseksiyasi

qizilo'ngachning yorilishi,

o'tkir miokardit,

Yuqori oshqozon-ichak traktidan qon ketish.

Tez yordam brigadasi kelishidan oldin:

1. Bemorni bir oz ko'tarilgan bosh uchi bilan yotqiz.

2. Mutlaq yotoqda dam olish.

3.Issiqlik va tinchlikni ta'minlang.

4. Bemorga nitrogliserinni til ostiga bering (1-2 tabletka yoki 1-2 dozani püskürtün), agar kerak bo'lsa, dozani 5 daqiqadan so'ng takrorlang.

5. Agar og'riq hujumi 15 daqiqadan ko'proq davom etsa, bemorga 160-325 mg atsetilsalitsil kislotasini chaynashga ruxsat bering.

6. Bemor qabul qilayotgan dori-darmonlarni, ilgari olingan EKGni toping va ularni EMS xodimlariga ko'rsating.

7. Bemorni qarovsiz qoldirmang.

Ko'krak og'rig'i hujumi qachon boshlangan? Bu qancha vaqt oladi?

Og'riqning tabiati qanday? U qayerda lokalizatsiya qilingan va nurlanish bormi?

Nitrogliserin bilan hujumni to'xtatishga urinishlar bo'lganmi?

Og'riq holatga, tananing holatiga, harakatga va nafas olishga bog'liqmi? (miokard ishemiyasi yo'q)

Og'riq paydo bo'lishi uchun qanday shartlar mavjud (jismoniy faollik, hayajon, sovutish va boshqalar)?

vaqtida tutqanoqlar (og'riq yoki bo'g'ilish) sodir bo'lganmi? jismoniy faoliyat(yurish), ularni to'xtatishga majbur qilishdi, ular qancha vaqt davom etdi (daqiqalarda), nitrogliseringa qanday munosabatda bo'lishdi? (Mashaqqatli anginaning mavjudligi o'tkir koronar sindromning mavjudligi ehtimolini oshiradi)

Haqiqiy hujum og'riqning lokalizatsiyasi yoki tabiati nuqtai nazaridan jismoniy zo'riqish paytida paydo bo'lgan his-tuyg'ularga o'xshaydimi?

Siz tez-tez bo'lib qoldingizmi, so'nggi paytlarda og'riqlar kuchayganmi? Jismoniy mashqlar tolerantligi o'zgarganmi, nitratlarga bo'lgan ehtiyoj oshdimi?

Yurak-qon tomir kasalliklari uchun xavf omillari bormi: chekish, arterial gipertenziya, qandli diabet, giperkolesterol yoki triglitseridemiya? (Xavf omillari miyokard infarkti diagnostikasida kam yordam beradi, ammo asoratlar va/yoki o'lim xavfini oshiradi)

Baho umumiy holat va hayotiy funktsiyalari: ong, nafas olish, qon aylanishi.

Vizual baholash: terining rangparligi, yuqori namlik, bachadon bo'yni tomirlarining shishishi mavjudligini aniqlang - prognostik jihatdan noqulay simptom.

Puls tekshiruvi, yurak urish tezligini hisoblash (taxikardiya, bradikardiya).

Nafas olish tezligini hisoblash: nafas qisilishining kuchayishi prognostik jihatdan noqulay alomatdir.

Ikkala qo'lda qon bosimini o'lchash: gipotenziya noqulay prognostik alomatdir.

Perkussiya: yurakning nisbiy xiralik chegaralarining ortishi (kardiomegaliya).

Palpatsiya (og'riqning intensivligini o'zgartirmaydi): cho'qqi urishini baholash, uning lokalizatsiyasi.

Yurak va qon tomirlarining auskultatsiyasi (tovushlarni baholash, shovqin mavjudligi):

III yurak tovushining mavjudligi yoki IV yurak tovushining mavjudligi;

Yangi yurak shovqinining paydo bo'lishi yoki mavjud bo'lganlarning ko'payishi.

O'pka auskultatsiyasi: nam syrislar - prognostik jihatdan noqulay simptom.

Shuni esda tutish kerakki, ko'p hollarda fizik tekshiruv anormalliklarni aniqlamaydi.

koronar ishemik infarkt angina pektoris

5. Instrumental tadqiqotlar

EKG diagnostikasi. EKG - ACSdagi belgilar

	segmentning yoysimon ko'tarilishi ST yuqoriga konveks, musbat tish bilan birlashadi .
	segmentning yoysimon ko'tarilishi ST konveks yuqoriga qarab, salbiy tishga aylanadi T.
	segmentning yoysimon depressiyasi ST pastga bo'rtib, musbat tish bilan birlashadi T.
	patologik tishning paydo bo'lishi Q va tishning amplitudasining pasayishi R.
	tishning yo'qolishi R va shakllanishi QS.
	salbiy nosimmetrik tish T.

Laboratoriya diagnostikasi.

O'tkir koronar sindromda miyokard infarktining biomarkerlari (troponin, MB-kreatin fosfokinaz, miyoglobin) darajasini o'rganish amalga oshiriladi. Tez tibbiy yordam sharoitida qondagi troponin darajasini ko'tarish uchun ekspress diagnostika uchun to'plamlardan foydalanish mumkin.

O'tkir MI EKG belgilari (LVH va LBBB bo'lmasa):

EKGdagi patologik belgilarga ko'ra MI ning lokalizatsiyasi:

MI lokalizatsiyasi	EKG MI belgilari bilan olib keladi
Oldingi septal MI	I, aVL, V 1 - V 3
anteroapik
Anterolateral	I, a.V.L. V 5 - V 6
Yuqori tomon
umumiy old	I, aVL, V 1 -V 6. Osmon - Old (A)
Orqa diafragma (pastki)	III, II, aVF, osmon bo'ylab - Inferior (I)
orqa bazal	V 7 - V 9, osmon bo'ylab - Dorsalis (D)
umumiy orqa	Osmon bo'ylab II, III, aVF, V 5 - V 9 - I va D

Troponin kardiyomiyositlardagi kontraktil oqsil bo'lib, odatda qonda aniqlanmaydi. Ijobiy natija troponinning tezkor tekshiruvi miyokard infarktini tasdiqlaydi, ammo shuni esda tutish kerakki, troponin darajasi boshqa sharoitlarda ham ko'tarilishi mumkin (masalan, PE).

Salbiy natija bu tashxisni istisno qilmaydi, chunki troponin ishemiya boshlanganidan bir necha soat o'tgach qonda qayd etiladi. Shuning uchun troponin testini shifoxonada 6-8 soatdan keyin takrorlash kerak va agar uning darajasi yana normal bo'lsa, unda beqaror angina paydo bo'lgan.

6. Davolash

Bemorning pozitsiyasi: chalqancha yotib, boshini biroz ko'tardi.

Nitrogliserinni til ostiga tabletkalarda (0,5-1 mg), aerozol yoki spreyda (0,4-0,8 mg yoki 1-2 dozada) yurakni yengillashtirish va yengillashtirish uchun. og'riq sindromi. Agar kerak bo'lsa va normal daraja AD - har 5-10 daqiqada takrorlash.

Asetilsalitsil kislotasi va klopidogrelning kombinatsiyasi barcha bemorlarga ko'rsatiladi. Asetilsalitsil kislotasi (agar bemor tez yordam kelishidan oldin uni o'zi qabul qilmasa) 250 mg chaynash. Preparat tez va to'liq so'riladi, 30 daqiqadan so'ng u maksimal ta'sirga etadi, trombotsitlar agregatsiyasini inhibe qiladi va analjezik ta'sirga ega, miyokard infarktida o'limni kamaytiradi. Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar: yuqori sezuvchanlik, o'tkir bosqichda oshqozon-ichak traktining eroziv va yarali shikastlanishlari, oshqozon-ichakdan qon ketish, aorta diseksiyasi, gemorragik diatez, "aspirin" astma, portal gipertenziya, homiladorlik (I va III trimestr). Klopidogrel (Plavix) 300 mg yuklash dozasi.

Kislorodli terapiya - namlangan kislorodni inhalatsiyalash niqob yordamida yoki burun kateteri orqali 3-5 l / min tezlikda amalga oshiriladi.

Og'riqni yo'qotish uchun giyohvand analjeziklardan foydalanish ko'rsatiladi.

Morfinni 1 ml 1% eritma 20 ml 0,9% natriy xlorid eritmasida suyultiriladi (1 ml eritmada 0,5 mg faol modda mavjud) va tomir ichiga 4-10 ml (yoki 2-5 mg) fraksiyonlarda yuboriladi. ) har 5 -15 daqiqada og'riq sindromi va nafas qisilishi bartaraf etilgunga qadar yoki qadar yon effektlar(gipotenziya, nafas olish depressiyasi, qusish). umumiy doza<20 мг. При побочных эффектах морфина (гипотония и брадикардия) - вводят Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5-1,0 мг внутривенно, при угнетении дыхания -Налоксона гидрохлорид (0,04% раствор) 0,4мг/1млвнутривенно медленно за 3-5 минут, при необходимости повторно через 15 минут эту же дозу, при тошноте и рвоте - Метоклопрамид (0,5% раствор - 2-4 мл) 10-20 мг внутримышечно или внутривенно.

Nitrogliserin - 10 ml 0,1% eritma 100 ml 0,9% natriy xlorid eritmasida (konsentratsiyasi 100 mg / ml) suyultiriladi va qon bosimi va yurak urish tezligining doimiy nazorati ostida tomir ichiga yuboriladi. Avtomatik dispenserdan foydalanganda dastlabki qabul qilish tezligi 5-10 mkg / min; dispenser yo'q bo'lganda, boshlang'ich tezligi daqiqada 2-4 tomchi bo'lib, uni asta-sekin daqiqada 30 tomchi (yoki 3 ml / min) maksimal tezlikka oshirish mumkin. SBP tushganda infuziya to'xtatiladi.<90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

Segment ko'tarilishi bilan miyokard infarktiST ikki yoki undan ortiq qo'rg'oshinlarda yoki Uning to'plamining chap filialining blokadasi bilan

Segmentni ko'tarish ST koronar arteriya va miokard ishemiyasining o'tkir okklyuziyasini ko'rsatadi, shuning uchun trombning erishi (tromboliz) tufayli qon oqimining tiklanishi qon ta'minotini yo'qotgan yurak mushagi sohasi nekrozini oldini olish yoki kamaytirishi mumkin.

Agar yurakdagi og'riq paydo bo'lishidan bemorni kasalxonaga olib borishgacha bo'lgan umumiy vaqt 60 daqiqadan oshib ketishi mumkin bo'lsa, u holda trombolitiklarni kasalxonaga qadar qo'llash masalasi hal qilinishi kerak.

Tromboliz texnikasi:

Trombolitik preparatlar faqat periferik tomirlar orqali qo'llaniladi, markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilishga urinishlar qabul qilinishi mumkin emas; mushak ichiga in'ektsiyalarni istisno qiling.

Streptokinaza - 1,5 million IU tomir ichiga 30-60 daqiqa davomida yuboriladi. Natriy geparin kiritilmaydi, atsetilsalitsil kislotasini olish kifoya.

Alteplase 15 mg iv bolus, keyin 30 daqiqa davomida 0,75 mg / kg (maksimal 50 mg), keyin 0,5 mg / kg (maksimal 35 mg) 60 daqiqa davomida. Atsetilsalitsil kislotasidan tashqari vena ichiga 60 mg/kg geparin natriyni (maksimal 4000 dona) yuborish kerak. Alteplazaning samaradorligi streptokinaza bilan solishtirish mumkin. O'tmishda streptokinazni olgan bemorlarda alteplazadan foydalanish oqilona.

Trombolitik terapiyaning samaradorligi segmentning pasayishi bilan baholanadi ST 1,5 soat ichida dastlabki ko'tarilishning 50% ga va reperfuzion aritmiya paydo bo'lishi (tezlashtirilgan idioventrikulyar ritm, qorincha ekstrasistoliyasi va boshqalar).

Trombolitik terapiyaning asoratlari:

Infuziya paytida arterial gipotenziya - bemorning oyoqlarini ko'taring, infuziya tezligini kamaytiring.

Allergik reaktsiya (odatda streptokinaza uchun) - prednizolon 90-150 mg IV bolus, anafilaktik shok bilan - epinefrin 0,5-1 ml 0,1% eritma / m.

Teshilish joylaridan qon ketish - ponksiyon joyini 10 daqiqa davomida bosing. Nazorat qilinmagan qon ketish - trombolitiklarni kiritishni to'xtatish, suyuqliklarni quyish, aminokaproik kislotani 100 ml 5% eritma tomchilab yuborish uchun 60 daqiqa davomida qabul qilinadi. Og'riq sindromining takrorlanishi - nitrogliserinni tomchilab yuborish.

Reperfuzion aritmiyalar - boshqa etiologiyaning ritmi va o'tkazuvchanligi buzilishlarini davolash - agar kerak bo'lsa, kardiopulmoner reanimatsiya, kardioversiya va boshqalar.

Qon tomir. Tromboliz haqida qaror qabul qilish algoritmi:

Segment ko'tarilmasdan o'tkir koronar sindromST yoki segment ko'tarilishi bilan miyokard infarktiST trombolitik terapiya mumkin bo'lmaganda

Antikoagulyantlar mavjud trombning tarqalishini va yangilarini shakllanishini oldini olish uchun ishlatiladi. Gipertenziv inqiroz fonida antikoagulyantlar kontrendikedir ekanligini unutmang.

Geparin natriy - IV bolus 60 IU / kg (4000-5000 IU). Harakat bir necha daqiqadan so'ng rivojlanadi tomir ichiga yuborish, 4-5 soat davom etadi Mumkin bo'lgan nojo'ya ta'sirlar: allergik reaktsiyalar, taglikdagi issiqlik hissi, oyoq-qo'llarning og'rig'i va siyanozi, trombotsitopeniya, qon ketishi va qon ketishi. Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar: yuqori sezuvchanlik, qon ketish, oshqozon-ichak traktining eroziv va yarali shikastlanishlari, og'ir arterial gipertenziya, qon ketishining kuchayishi bilan namoyon bo'ladigan kasalliklar (gemofiliya, trombotsitopeniya va boshqalar), qizilo'ngachning varikoz kengayishi, surunkali buyrak etishmovchiligi, yaqinda ko'zlardagi jarrohlik aralashuvlar, miya, prostata bezi, jigar va o't yo'llari, orqa miya ponksiyonidan keyingi holat. Ehtiyotkorlik bilan polivalent allergiya bilan og'rigan odamlarda va homiladorlik paytida foydalaning.

Antikoagulyant va antitrombotik ta'sirga ega bo'lgan past molekulyar og'irlikdagi geparinlar og'ir nojo'ya ta'sirlarning kam uchraydigan holatlariga ega va ulardan foydalanish qulay, fraktsiyasiz geparinga munosib alternativ sifatida tan olingan.

Nadroparin kaltsiy (fraxiparin) - s / s, dozasi 100 IU / kg (bu 45-55 kg 0,4-0,5 ml ga to'g'ri keladi; 55-70 kg - 0,5-0,6 ml; 70- 80 kg - 0,6-0,7 ml; 80- 100 kg - 0,8 ml; 100 kg dan ortiq - 0,9 ml). Bir martalik shpritsning tarkibini qorin bo'shlig'ining teri osti to'qimalariga yuborish paytida bemor yotishi kerak. Igna butun uzunligi bo'ylab terining qalinligi bo'ylab vertikal ravishda kiritiladi, bosh barmog'i va ko'rsatkich barmog'i o'rtasida burmalanadi. Teri burmasi in'ektsiya oxirigacha to'g'rilanmaydi. In'ektsiyadan keyin in'ektsiya joyini ishqalab bo'lmaydi. Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar - yuqoridagi "Geparin natriy" ga qarang.

Miyokardning kislorodga bo'lgan ehtiyojini kamaytirish, miyokard infarkti maydonini kamaytirish uchun b-blokerlarni qo'llash ko'rsatiladi. Birinchi soatlarda b-blokerlarni tayinlash va ularni keyinchalik uzoq muddatli qo'llash o'lim xavfini kamaytiradi.

Propranolol (selektiv bo'lmagan b-adrenergik bloker) - tomir ichiga 0,5-1 mg dan asta-sekin yuboriladi, qon bosimi va EKG nazorati ostida yurak urish tezligi daqiqada 60 ga etguncha 3-5 daqiqadan so'ng bir xil dozani takrorlash mumkin. Arterial gipotenziyada kontrendikedir (SBP<100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

Agar asoratlar bo'lsa, ular davolanadi.

Kardiogen shok: vazopressorlar (katexolaminlar).

O'pka shishi: bemorga ko'tarilgan holatni bering, suvsizlanish - vazopressorlarning guvohligiga ko'ra diuretiklar.

Kardiyak aritmiyalar va o'tkazuvchanlik buzilishi: beqaror gemodinamikada - kardioversiya; qorincha aritmiyalari uchun tanlangan dori amiodarondir; bradiaritmiya bilan - Atropin sulfat 0,1% eritmasi 0,5-1,0 mg vena ichiga yuboriladi.

Kusish va ko'ngil aynish: Metoklopramid (0,5% eritma - 2-4 ml) 10-20 mg mushak ichiga yoki tomir ichiga.

Kasalxonaga yotqizish uchun ko'rsatmalar

Miokard infarkti yoki o'tkir koronar sindrom intensiv terapiya bo'limida yoki kardio-reanimatsiyada kasalxonaga yotqizish uchun kuchli ko'rsatkichdir. Ko'krak qafasidagi og'riqning ishemik genezisining eng kichik shubhasi, hatto xarakterli elektrokardiografik o'zgarishlar bo'lmasa ham, bemorni darhol kasalxonaga olib borish uchun sabab bo'lishi kerak. Tashish bir oz ko'tarilgan bosh uchi bilan zambilda yotgan holda amalga oshiriladi.

Umumiy dastur xatolari

Uch bosqichli analjezik sxema: agar sublingual nitrogliserin samarasiz bo'lsa, giyohvand analjeziklari giyohvand bo'lmagan analjezik (analgin © [INN: metamizol natriy]) bilan og'riqni engillashtirishga muvaffaqiyatsiz urinishdan keyin giyohvand analjeziklariga o'tkaziladi. dori (difengidramin © [INN: difengidramin]).

Dori vositalarini / m ga kiritish, chunki bu keyinchalik fibrinolizni amalga oshirishni imkonsiz qiladi va kreatin fosfokinaz darajasini o'rganishda noto'g'ri natijalarga olib keladi.

Miyotrop antispazmodiklardan foydalanish.

Morfinning vagomimetik ta'sirini oldini olish uchun atropinni qo'llash.

Lidokainni profilaktika qilish.

Dipiridamol, kaliy va magniy aspartatdan foydalanish.

SMPni qo'llash bosqichida dori vositalarini qo'llash usullari va dozalari

Nitrogliserin (masalan, nitrokor), 0,5 va 1 mg tabletkalar; aerozol 1 dozada 0,4 mg.

Kattalar: til ostiga 0,5-1 mg tabletkalar yoki til osti inhalatsiyasi 0,4-0,8 mg (1-2 doza). Agar kerak bo'lsa, 5 daqiqadan so'ng takrorlang.

Nitrogliserin (nitrogliserin), 10 ml ampulalarda 0,1% eritma (1 mg/ml).

Kattalar: tomir ichiga tomchilatib yuborish - 100 ml 0,9% natriy xlorid eritmasida suyultirilgan 10 ml 0,1% eritma, qo'llash tezligi qon bosimi va yurak urish tezligining doimiy nazorati ostida 5-10 mkg / min (daqiqada 2-4 tomchi) ni tashkil qiladi. . Qo'llash tezligini asta-sekin maksimal daqiqada 30 tomchi (yoki 3-4 ml / min)gacha oshirish mumkin.

50, 100, 300 va 500 mg asetilsalitsil kislotasi (aspirin) tabletkalari.

Kattalar: kuniga 100-300 mg.

Propranolol (masalan, anaprilin, obzidan) 5 ml ampulalarda (1 mg / ml) 0,1% eritma.

Kattalar: 0,5-1 mg (0,5-1 ml) dan sekin yuboriladi.

Morfin (morfin gidroxloridi) 1 ml ampulalarda 1% eritma (10 mg/ml).

Kattalar: 1 ml 20 ml 0,9% natriy xlorid eritmasida suyultiriladi va og'riq sindromi va nafas qisilishi bartaraf etilgunga qadar yoki nojo'ya ta'sirlar (arterial gipotenziya, depressiya) paydo bo'lgunga qadar har 5-15 daqiqada 4-10 ml dan vena ichiga yuboriladi. nafas olish, qusish).

Streptokinaza (streptaz), 1,5 million IU flakonlarda infuziya uchun eritma tayyorlash uchun liyofilizat.

Kattalar: 60 daqiqa davomida tomir ichiga yuborilgan 1,5 million IU.

Alteplase (aktiliza) - 50 mg flakonlarda infuzion eritma uchun liyofilizat.

Kattalar: 15 mg iv bolus, keyin 30 daqiqa davomida 0,75 mg / kg (maksimal 50 mg), keyin 0,5 mg / kg (maksimal 35 mg) 60 daqiqa davomida.

Natriy geparin (masalan, geparin) 5 ml ampulalarda 5 ming IU / ml. Nadroparin kaltsiy (fraxiparin) 9,5 ming IU (anti-Xa) / ml, bir martalik shpritslar 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 va 1,0 ml.

45-55 kg - 0,4-0,5 ml;

55-70 kg -- 0,5-0,6 ml;

70-80 kg - 0,6-0,7 ml;

80-100 kg -- 0,8 ml;

100 kg dan ortiq - 0,9 ml.

2012-2014 yillardagi shoshilinch tibbiy yordam bo'limida ACS holatlari sonini tahlil qilish:

Guruch. 1. 2012-2014 yillardagi favqulodda vaziyatlar bo'limida ACS holatlarining miqdoriy tahlili

O'rganish davrida 1367 ta ACS holati aniqlandi. Ularning 36 foizi 2014 yilga, 33 foizi 2013 yilga, 31 foizi 2012 yilga to'g'ri keladi.

Guruch. 2. MI va NS holatlarining miqdoriy tahlili

MI va NS holatlarini tahlil qilish:

2014 yilda ACS orasida MI 32% hollarda, NS - 68%; 2013 yil uchun MI - 29%, NS - 71, 2014 yil uchun MI - 28%, NS - 72%.

Allbest.ru saytida joylashgan

...

Shunga o'xshash hujjatlar

Yurak ishemiyasi. O'tkir koronar sindromning turli xil variantlarida miyokardning holati. Og'ir angina pektorisining paydo bo'lishi. Troponin darajasining oshishi sabablari. O'tkir miokard infarktining ta'rifi. trombolitik terapiya uchun shartlar.

taqdimot, 11/18/2014 qo'shilgan


Bemorda angina pektorisi, miyokard infarkti rivojlanadi. O'tkir koronar sindromning patogenetik jihatlari. Lokalizatsiyaga qarab elektrokardiografiyada xarakterli o'zgarishlar. Qon oqimini tiklash usullari. Antiplatelet agentlarining ta'sir qilish mexanizmi.

taqdimot, 03/02/2015 qo'shilgan


O'tkir koronar sindromni davolashda invaziv va konservativ strategiya, buyrak funktsiyasi buzilishining uning paydo bo'lishiga ta'siri. Miyokard infarktining mezonlari va uning tasnifi, davolash va oldini olish bo'yicha Rossiya milliy ko'rsatmalari.

taqdimot, 23/10/2013 qo'shilgan


Koronar perfuziyaning keskin pasayishi sabablari. Miyokard kislorodining etarli darajada ta'minlanmaganligi. O'tkir koronar sindromning asosiy shakllari. Lezyonning chuqurligi, lokalizatsiyasi, bosqichi, kursning og'irligi bo'yicha tasniflash. Birinchi marta angina pektorisi.

taqdimot, 20.02.2017 qo'shilgan


O'tkir koronar sindromning patogenezi, uning tasnifi. Plitalar turlari. ST segmenti ko'tarilgan ACSning patogenetik jihatlari, koronar yotoq rasmi. Bemorning ahvolining "beqarorligi" ni ko'rsatadigan klinik belgilar mavjudligini baholash.

taqdimot, 10/15/2015 qo'shilgan


O'tkir koronar sindromning etiopatogenezi. ACS prognozini belgilovchi omillar. Miokard infarktining laboratoriya diagnostikasi. Ishemik shikastlanish zonasini cheklash. Ambulatoriya bosqichi uchun tavsiyalar. O'tkir yurak etishmovchiligi diagnostikasi.

referat, 01/10/2009 qo'shilgan


Dunyoda o'tkir koronar sindromdan o'lim. Shubha bilan yotqizilgan bemorda salbiy oqibatlar xavfini baholash. O'tkir koronar sindromning etakchi patogenetik mexanizmi, uning belgilari, patogenezi, xavf omillari va diagnostikasi.

taqdimot, 25/02/2016 qo'shilgan


O'tkir koronar sindromlar yurak ishemik kasalliklarining barqaror kursining kuchayishi bo'lib, klinik jihatdan miyokard infarktining shakllanishi, beqaror angina pektorisining rivojlanishi yoki to'satdan o'lim bilan namoyon bo'ladi. Anamnez va ushbu patologiyadagi asosiy shikoyatlar.

taqdimot, 28/03/2017 qo'shilgan


O'tkir koronar sindromning tasnifi, rivojlanish mexanizmi. Plitalar turlari. Bemorning ahvolining "beqarorligi" ni ko'rsatadigan klinik belgilarni baholash. Ko'krak og'rig'ining sabablari. ACSda terapevtik taktikalar. Qon oqimini tiklash usullari.

taqdimot, 27/04/2016 qo'shilgan


O'tkir miokard ishemiyasi shakllarining tasnifi va dinamikasi. Tolali membrananing mexanik charchashini o'rganish. Trombotsit-qon tomir gemostaz rivojlanishining asosiy bosqichlari. Stabil bo'lmagan angina pektorisini tashxislash tushunchasi, klinik shakllari va usullari.

Gospitalgacha bo'lgan bosqichda ACSga shubha qilingan bemorni to'liq tekshirishni o'tkazish vaqt etishmasligi, zarur jihozlarning etishmasligi va jabrlanuvchining ahvolining og'irligi tufayli qiyin. Shu bilan birga, tavsiya etilgan algoritm juda mumkin, bu to'g'ri davolash taktikasini tanlash, shuningdek bemorni kasalxonadan oldingi bosqichda terapiyaga tayyorlash uchun zarur:

1. Nafas olish tezligini, yurak urish tezligini, ATni, qonning to'yinganligini O 2 aniqlash.

2. 12 yo'nalishda EKGni ro'yxatga olish.

3. Bemorni davolash va tashishning butun bosqichida EKG monitoringi.

4. Mumkin bo'lgan defibrilatsiya va CPRga tayyorlikni ta'minlash.

5. Vena ichiga kirishni ta'minlash.

6. Qisqacha ko'rish tarixi, fizik tekshiruv (1-ilovaga qarang).

Shikoyatlar. GCS ning klinik boshlanishi uchun bir nechta variant mavjud:

Dam olishda uzoq muddatli (20 daqiqadan ko'proq) anginal og'riq;

Hayotda birinchi marta og'ir anginaning paydo bo'lishi (Kanada yurak-qon tomir kasalliklari jamiyati tasnifi bo'yicha III funktsional sinf);

Ilgari barqaror anginaning yaqinda destabilizatsiyasi va hech bo'lmaganda III funktsional sinfga ko'tarilishi (progressiv angina)

Postinfarkt angina.

Kortikosteroidlarning odatiy klinik alomati ko'krak qafasidagi og'riq yoki og'irlikdir, chap qo'l, bo'yin yoki jag'ga tarqaladi, vaqti-vaqti bilan (odatda bir necha daqiqa davom etadi) yoki doimiy (20 daqiqadan ortiq) bo'lishi mumkin, terlash, ko'ngil aynishi, qorin og'rig'i, nafas qisilishi, hushidan ketish.

Yurak mintaqasida og'riqning uzoq davom etadigan hujumi bemorlarning 80% da kuzatiladi (3.2-rasm), GCS rivojlanishining qolgan variantlari 20% ni tashkil qiladi.

GCS kursining atipik variantlari juda keng tarqalgan bo'lib, ular epigastral mintaqadagi og'riqlar, dispepsiya, xanjarga o'xshash ko'krak og'rig'i, plevra og'rig'i yoki nafas qisilishining kuchayishi bilan namoyon bo'ladi. Xususan, ushbu GCS variantlari ko'proq yosh (25-40 yosh) va keksa (75 yoshdan oshgan) diabetes mellitus, surunkali buyrak etishmovchiligi, demans va ayollarda kuzatiladi.

Yig'ish paytida tarix kasalliklar, ko'krak qafasidagi og'riqlar hujumining boshlanishi va uning davomiyligini aniq belgilash kerak; og'riqning tabiati, uning lokalizatsiyasi va nurlanishi; nitrogliserin bilan og'riqni yo'qotish uchun oldingi urinishlar; og'riq paydo bo'ladigan sharoitlar, uning jismoniy, psixo-emotsional stress bilan bog'liqligi; yurish paytida og'riq yoki bo'g'ilish hujumlarining mavjudligi, ularni to'xtatishga majbur qildi, ularning davomiyligi bir necha daqiqada, nitrogliserinni qabul qilish ta'siri bor edi; anginal xuruj yoki bo'g'ilishning intensivligi, paydo bo'lish chastotasi, tabiati va lokalizatsiyasini jismoniy mashqlar paytida ilgari paydo bo'lgan hislar, jismoniy mashqlar bardoshliligi yoki nitratlarga bo'lgan ehtiyojning ortishi bilan solishtiring.

Belgilaganingizga ishonch hosil qiling: bemor har kuni dori-darmonlarni qabul qiladi; bemor BE (W) MD kelishidan oldin dori-darmonlarni qabul qilgan; yurak-qon tomir kasalliklari uchun xavf omillarining mavjudligi (arterial gipertenziya, chekish, diabetes mellitus, giperkolesterolemiya) birga keladigan kasalliklarning mavjudligi: yurak ritmining buzilishi, serebrovaskulyar avariya,

Guruch. 3.2.

onkologik kasalliklar, oshqozon yarasi oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak, qon kasalliklari va o'tmishda qon ketishining mavjudligi, operatsiyalar, KOAH va shunga o'xshashlar; dorilarga allergik reaktsiyalar mavjud.

Da jismoniy tekshiruv hech qanday o'zgarishlar bo'lmasligi mumkin. Tashxis va davolash uchun asos yurak etishmovchiligi yoki gemodinamik buzilish belgilari bo'lishi mumkin. Jismoniy tekshiruvning muhim maqsadi yurak og'rig'ining yurak bilan bog'liq bo'lmagan sabablarini, yurak kasalliklarining ishemik bo'lmagan sabablarini (masalan, o'pka emboliyasi, aorta diseksiyasi, perikardit, yurak qopqog'i kasalliklari) istisno qilish va yurak bilan bog'liq bo'lmagan sabablarni aniqlashdir. o'tkir o'pka kasalligi (pnevmotoraks, pnevmoniya yoki plevral efüzyon) sifatida. Yuqori va pastki ekstremitalarda AT farqi, aritmik puls, yurak shovqinlari, perikard ishqalanishi, palpatsiya paytida og'riq, qorin bo'shlig'idagi massalar boshqa tashxislarni ko'rsatadi.

Bemorning fizik tekshiruvi umumiy holat va hayotiy funktsiyalarni darhol baholash bilan boshlanadi: ong, nafas olish, ABCDE algoritmiga muvofiq qon aylanishi, birinchi navbatda, aniqlangan buzilishlarni bartaraf etish kerak. Terining rangi, namligi, bachadon bo'yni tomirlarining shishishini vizual baholashni o'tkazing. Bemorning yurak-qon tomir va nafas olish tizimining holatini baholang (puls, qon bosimi, nafas olish tezligi, yurak va qon tomirlari auskultatsiyasi, o'pka auskultatsiyasi).

Elektrokardiogrammani (EKG) 12 ta yo'nalishda tezkor ro'yxatga olish- bu ACSga shubha qilingan hollarda qo'llaniladigan eng diagnostik usul bo'lib, u shoshilinch tibbiy arava kelganidan keyin birinchi 10 daqiqa ichida amalga oshirilishi kerak. EKGni zudlik bilan tahlil qilish kerak yoki shubhali holatlarda EKG signali shoshilinch talqin qilish masalalari uchun telemetriya maslahat markaziga yuborilishi kerak (2-ilovaga qarang).

ST balandligi bo'lmagan ACS depressiya yoki vaqtinchalik ST segmentining balandligi va / yoki T to'lqinining o'zgarishi bilan tavsiflanadi (3.3-rasm). ST segmentining barqaror ko'tarilishi (> 20 minut) ST segmentining balandligi bilan GCS mavjudligini ko'rsatadi, AMI ekvivalenti bo'lib, davolash taktikasi biroz boshqacha (3.4-rasm). Miyokard ishemiyasi epizodlari paytida, ba'zida His to'plamining oyoqlarining vaqtinchalik blokadasi, ko'pincha chap oyoq yoki uning shoxlari kuzatiladi (3.5-rasm).

Guruch. 3.3.

Guruch. 3.4.

Guruch. 3.5.

Shuni hisobga olish kerakki, dam olishdagi standart EKG koronar tromboz va miyokard ishemiyasining dinamik xarakterini etarli darajada aks ettirmaydi. Stabil faza epizodlarining deyarli 2/3 qismi klinik jihatdan asemptomatikdir va EKGda qayd etilmaydi, ammo bu ST ko'tarilishi bo'lmagan ACS tashxisini istisno qilmaydi. Shuning uchun EKGni 20-30 daqiqalik interval bilan kuzatish yoki takrorlash muhim ahamiyatga ega.

Kardiomarkerlar darajasini aniqlash(troponin I va troponin T, CPK MB-fraktsiyasi, Mioglobin) tez diagnostika to'plami yordamida qonda (3.6-rasm).

Kasalxonagacha bo'lgan bosqichda shoshilinch tashxis qo'yish uchun o'ziga xos miokard troponin T oqsilini aniqlash uchun sifatli immunologik testdan foydalanish maqsadga muvofiqdir.AMIda qon kontsentratsiyasining ikki marta ko'tarilishi kuzatiladi: 2-3 soatdan keyin va maksimal ko'tarilish keyin kuzatiladi. 8-10 soat. Qonda troponin kontsentratsiyasining normallashishi 10-14 kundan keyin sodir bo'ladi. Usul oddiy, foydalanish mumkin, yuqori o'ziga xosdir va MI ni AMI ning erta va kech davrlarida - 10 soatdan 10 kungacha diagnostika qilish imkonini beradi (3.7-rasm).

Guruch. 3.6.

Guruch. 3.7.

Yurak troponinlari diagnostika va xavfni stratifikatsiya qilishda katta rol o'ynaydi, shuningdek, ST balandligi bo'lmagan MI va beqaror angina o'rtasidagi farqni aniqlaydi. O'ziga xoslik va sezuvchanlik nuqtai nazaridan troponinlar CPK (CPK), CPK MB fraktsiyasi va miyoglobin kabi yurak fermentlaridan ustundir. Kardiyak troponinlar darajasining oshishi kardiomiotsitlarning shikastlanishini aks ettiradi, bu ST segmenti ko'tarilmagan ACSda aterosklerotik blyashka yorilishi yoki eroziyasi sohasida hosil bo'lgan trombotsitlar tromblari tomonidan distal embolizatsiya bilan bog'liq bo'lishi mumkin. fibrinogen va C-reaktiv oqsil (CRP) darajasi ham OKS bilan og'rigan bemorlarda xavf omilidir. Miyokard shikastlanishi bo'lgan bemorlarda CRP ning prognostik qiymati umumiy hisoblanadi. Troponin T va CRP uzoq muddatli kuzatuvda yurak o'limining mustaqil belgilaridir, ammo ularning prognostik qiymati ular birgalikda o'lchanganda, shuningdek, klinik belgilar bilan birga oshadi.

Miyokard ishemiyasi belgilarining mavjudligi (ko'krak qafasidagi og'riqlar, EKG o'zgarishi va yurak devorining asinergiyasining ko'rinishi), troponinlar darajasining oshishi bilan birga, MI diagnostik mezonlari hisoblanadi. Biroq, birinchi tekshiruvda salbiy test natijasi ST balandligi bo'lmagan ACSni istisno qilish uchun etarli emas. Ko'pgina bemorlarda troponin darajasi bir necha soatdan keyin ko'tarilganligi sababli, agar o'tkir miokard ishemiyasiga shubha bo'lsa, tashxisni tekshirish uchun 6-9 soatdan keyin ikkinchi tahlilni o'tkazish kerak.

Avvalo, boshqa organlarning hayotiga xavf tug'diradigan mumkin bo'lgan kasalliklari mavjudligini hisobga olish kerak. Xususan, o'pka emboliyasi nafas qisilishi, ko'krak qafasidagi og'riqlar va EKG o'zgarishlari, shuningdek, yurak biomarkerlari darajasining oshishi bilan birga bo'lishi mumkin. Ushbu kasallikni istisno qilish uchun D-dimer darajasining ekspress diagnostikasi o'tkaziladi. Koronar bo'lmagan troponin ko'tarilishining boshqa sabablari ham mumkin va ular differentsial tashxisda muhimdir. Bularga quyidagilar kiradi: surunkali va o'tkir buyrak disfunktsiyasi; o'tkir va surunkali og'ir konjestif yurak etishmovchiligi; gipertenziv inqiroz; taxiya yoki bradiaritmiya; og'ir o'pka gipertenziyasi; yallig'lanishli yurak kasalligi (miokardit, mioperikardit) o'tkir nevrologik kasalliklar (insult, subaraknoid qon ketish) aorta diseksiyonu, aorta qopqog'i etishmovchiligi, gipertrofik kardiopatiya; yurakning mexanik shikastlanishi (kontuziya, ablasyon, stimulyatsiya, kardioversiya, miyokard biopsiyasi); takotsubo kardiyomiyopatiya bilan hipotiroidizm; tizimli infiltratsion kasalliklar (amiloidoz, gemokromatoz, sarkoidoz, skleroderma) dorilarning toksik ta'siri (adriamitsin, 5-ftoruratsil, gerceptin, zahar) kuyishlar (> 30). % tana yuzasi) rabdomiyoliz; og'ir bemorlar (nafas etishmovchiligi yoki sepsis).

ACS tashxisi qo'yilgan bemorlarni boshqarish strategiyasini tanlash kasallikning o'tkir miokard infarkti va o'limga o'tish xavfini aniqlaydi. Xavfni baholashning asosiy elementlari koronar arter kasalligining yoshi va oldingi tarixidan tashqari, klinik tekshiruv, EKGni baholash, biokimyoviy ko'rsatkichlar va chap qorincha funktsional holatidir.

6425 0

Stabil bo'lmagan angina va Q to'lqini bo'lmagan MIni davolash tamoyillari.Bu holatlarni davolash tamoyillari ularning asosiy o'xshash patogenetik mexanizmlari - aterosklerotik blyashka yorilishi, tromboz va qon tomir endoteliyasining funktsional holatining buzilishi bilan belgilanadi va quyidagilarni o'z ichiga oladi:
. blyashka yorilishi oqibatlarini bartaraf etish (oldini olish);
. simptomatik terapiya.

Gospitalgacha bo'lgan bosqichda ACSni davolashning asosiy maqsadlari:
1) yurak xuruji va uning asoratlarini erta tashxislash;
2) og'riq sindromini bartaraf etish;
3) antiplatelet terapiyasi;
3) shok va kollapsning oldini olish va davolash;
4) tahdidli aritmiya va qorincha fibrilatsiyasini davolash.

ACSning har qanday namoyon bo'lishida og'riqli hujumni bartaraf etish. ACSdagi og'riq, simpatik asab tizimiga ta'sir qilib, yurak tezligi, qon bosimi va yurak faoliyatiga salbiy ta'sir ko'rsatishi mumkin. Shuning uchun og'riqli hujumni imkon qadar tezroq to'xtatish kerak. Bemorga nitrogliserinni til ostida, tercihen buzadigan amallar shaklida berish kerak, bu og'riqni engillashtirishi mumkin, uni 5 daqiqadan so'ng takrorlash mumkin. Sistolik qon bosimi 90 mm Hg dan past bo'lgan bemorlarga ko'rsatilmaydi. Art.

Shu bilan birga, fraksiyonel morfin gidroxloridi 4 dan 8 mg gacha bo'lgan dozada tomir ichiga yuboriladi, uni 2 mg dan takroriy yuborish har 5 daqiqada ko'krak qafasidagi og'riqlar to'liq bartaraf etilgunga qadar amalga oshirilishi mumkin. Maksimal doz bemorning 1 kg tana vazniga 2-3 mg ni tashkil qiladi. Morfin ayniqsa, spirtli ichimliklarni iste'mol qiladigan yosh, jismonan kuchli erkaklarda va o'tkir yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda doimiy og'riqlar uchun ko'rsatiladi.

Morfinning nojo'ya ta'siri (gipotenziya, bradikardiya) juda kam uchraydi va oyoqlarga ko'tarilgan holatni berish, atropin va ba'zan plazma o'rnini bosuvchi suyuqlikni kiritish orqali osongina to'xtatiladi. Keksa odamlarda nafas olish markazi ko'pincha morfinni qo'llashdan tushkunlikka tushadi, shuning uchun preparat ularga kamaytirilgan (yarim) dozada va ehtiyotkorlik bilan kiritilishi kerak. Bunday hollarda morfinni promedolning 1% eritmasi bilan almashtirish mumkin.

Nafas olish markazi tushkunlikka tushganda, 1-2 ml 0,5% li morfin antagonisti, nalorfin yuborish kerak. Neyroleptoanaljeziklar (fentanil va droperidol) og'riqni yo'qotish samaradorligi jihatidan morfindan sezilarli darajada past. Promedol 10-20 mg dozada (1 ml 1-2% eritma) 60 yoshdan oshgan bemorlarda, shuningdek, bradikardiyada bronxospastik komponent bilan birga keladigan kasalliklar mavjud bo'lganda qo'llanilishi mumkin.

Shuni ta'kidlash kerakki, ACS bilan og'rigan bemorlarda dori vositalarini qo'llashning gospitalgacha bosqichida mushak ichiga va teri ostiga in'ektsiya qilishdan, shuningdek, dori-darmonlarni og'iz orqali yuborishdan qochish kerak. Dori-darmonlarni tomir ichiga yuborish usuli kutilgan ta'sirning boshlanishi va xavfsizligi nuqtai nazaridan afzalroq va eng mos keladi.

Antitrombotik terapiya

Aspirin trombotsitlar agregatsiyasini inhibe qiladi. Aspirin kuniga 75 dan 325 mg gacha bo'lgan dozalarda beqaror angina bilan og'rigan bemorlarda o'lim va MI hollarini sezilarli darajada kamaytirishi ko'rsatilgan. Kasalxonadan oldingi bosqichda muntazam aspirinni (lekin ichakda erimaydigan) iloji boricha tezroq qabul qilish kerak, uning dozasi ACC / AAS mutaxassislarining tavsiyalariga ko'ra, 325 mg, parvarishlash - kuniga 75-100 mg bo'lishi kerak. Effektning tezroq boshlanishi uchun uni chaynash kerak. U tez so'riladi, shuning uchun uning trombotsitlarga ta'siri qabul qilinganidan keyin 20 daqiqadan so'ng paydo bo'lishi mumkin.

Favqulodda bosqichda tiklopidinni qo'llash, ajratish ta'sirining sekin boshlanishi tufayli nomaqbul deb hisoblanishi kerak.

Agar kerak bo'lsa, kislorodli terapiya burun kateteri orqali qo'llaniladi.

ACS bilan og'rigan bemorlar ixtisoslashgan bo'limda darhol va ehtiyotkorlik bilan kasalxonaga yotqizilishi kerak.

Nesterov Yu.I.

Yangilanish: 2018 yil oktyabr

"O'tkir koronar sindrom" atamasi hayot uchun juda xavfli favqulodda vaziyatni anglatadi. Bunday holda, yurakni oziqlantiradigan arteriyalardan biri orqali qon oqimi shunchalik kamayadiki, miyokardning katta yoki kichik qismi o'z funktsiyasini normal bajarishni to'xtatadi yoki hatto o'ladi. Tashxis faqat ushbu holat rivojlanishining birinchi kunida amal qiladi, shifokorlar farqlashda - odamda beqaror angina namoyon bo'lgan yoki bu miyokard infarktining boshlanishi. Shu bilan birga (tashxis o'tkazilayotganda) kardiologlar shikastlangan arteriyaning o'tkazuvchanligini tiklash uchun barcha choralarni ko'rmoqda.

O'tkir koronar sindrom shoshilinch yordamni talab qiladi. Agar biz miyokard infarkti haqida gapiradigan bo'lsak, unda faqat birinchi (dastlabki simptomlar paydo bo'lishidan boshlab) 90 daqiqada yurakni ta'minlaydigan arteriyadagi qon pıhtısını eritadigan preparatni yuborish mumkin. 90 daqiqadan so'ng shifokorlar tanaga faqat o'lim zonasining maydonini kamaytirish, asosiy hayotiy funktsiyalarni saqlab qolish va asoratlardan qochish uchun har tomonlama yordam berishlari mumkin. Shuning uchun yurakdagi to'satdan og'riq, dam olishdan keyin bir necha daqiqada yo'qolmasa, bu alomat birinchi marta paydo bo'lgan bo'lsa ham, tez yordam chaqirishni talab qiladi. Xavotirchi kabi ovoz chiqarib, tibbiy yordam so'rashdan qo'rqmang, chunki miyokarddagi qaytarilmas o'zgarishlar har daqiqada to'planib boradi.

Keyinchalik, yurakdagi og'riqdan tashqari, qanday alomatlarga e'tibor berish kerakligini, tez yordam kelishidan oldin nima qilish kerakligini ko'rib chiqamiz. Shuningdek, kimda o'tkir koronar sindrom paydo bo'lishi ehtimoli haqida gapiramiz.

Terminologiya haqida bir oz ko'proq

Hozirgi vaqtda o'tkir koronar sindrom o'xshash alomatlarni namoyon qiladigan ikkita holatni anglatadi:

Stabil bo'lmagan angina

Stabil bo'lmagan angina - bu jismoniy faoliyat yoki dam olish fonida sternum orqasida og'riq paydo bo'lib, bosim, yonish yoki siqish xarakteriga ega. Bunday og'riq jag', chap qo'l, chap elka pichog'iga beradi. Qorin bo'shlig'idagi og'riqlar, ko'ngil aynishi bilan ham namoyon bo'lishi mumkin.

Stabil bo'lmagan angina bu alomatlar yoki:

• faqat paydo bo'ldi (ya'ni, odam yurak og'rig'i, nafas qisilishi yoki qorin bo'shlig'ida noqulayliksiz yuklarni bajarishdan oldin);
• pastroq yukda paydo bo'la boshladi;
• kuchliroq yoki uzoqroq davom etadi;
• dam olishda paydo bo'la boshladi.

Stabil bo'lmagan anginaning markazida miyokardning katta yoki kichik qismini oziqlantiradigan kattaroq yoki kichikroq arteriya lümeninin torayishi yoki spazmi mavjud. Bundan tashqari, bu torayish ushbu sohadagi arteriya diametrining 50% dan ko'prog'ini tashkil qilishi kerak yoki qon yo'lidagi to'siq (bu deyarli har doim aterosklerotik blyashka) aniqlanmagan, ammo qon oqimi bilan o'zgarib turadi, ba'zan esa ko'proq. , ba'zan arteriyani kamroq blokirovka qiladi.

miyokard infarkti

Miyokard infarkti - ST segmenti balandligisiz yoki ST segmentining ko'tarilishi bilan (bu faqat EKG bilan aniqlanishi mumkin). Bu arteriya diametrining 70% dan ko'prog'i bloklanganda, shuningdek, "uchib ketgan" blyashka, qon ivishi yoki yog 'tomchisi arteriyani u yoki bu joyda tiqilib qolganda sodir bo'ladi.

ST balandligi bo'lmagan o'tkir koronar sindrom - bu beqaror angina yoki ST balandligi bo'lmagan infarkt. Kardiologik shifoxonada kasalxonaga yotqizishdan oldingi bosqichda bu ikki holat farqlanmaydi - buning uchun zarur shart-sharoitlar va jihozlar mavjud emas. Agar kardiogrammada ST segmentining ko'tarilishi ko'rinsa, o'tkir miokard infarkti tashxisini qo'yish mumkin.

Kasallikning turi - ST ko'tarilishi yoki bo'lmasdan - o'tkir koronar sindromni davolashga bog'liq.

Agar chuqur ("infarkt") Q to'lqinining shakllanishi EKGda darhol ko'rinsa, tashxis o'tkir koronar sindrom emas, balki "Q-miokard infarkti" hisoblanadi. Bu shuni ko'rsatadiki, koronar arteriyaning katta tarmog'i ta'sirlangan va o'layotgan miyokardning fokuslari juda katta (katta o'choqli miokard infarkti). Ushbu kasallik koronar arteriyaning katta tarmog'i zich trombotik massa bilan to'liq bloklanganda paydo bo'ladi.

O'tkir koronar sindromga qachon shubha qilish kerak

Agar siz yoki qarindoshingiz quyidagi shikoyatlar bilan murojaat qilsa, signal berilishi kerak:

• Sternum orqasida og'riq, taqsimlanishi barmoq bilan emas, balki musht bilan ko'rsatiladi (ya'ni, katta maydon og'riyapti). Og'riq yonadi, pishiradi, kuchli. U chap tomonda belgilanishi shart emas, lekin sternumning o'rtasida yoki o'ng tomonida lokalizatsiya qilinishi mumkin. Tananing chap tomoniga beradi: pastki jagning yarmi, qo'l, elka, bo'yin, orqa. Uning intensivligi tananing holatiga qarab o'zgarmaydi, lekin (bu ST segmenti ko'tarilish sindromi uchun xosdir) bunday og'riqning bir nechta hujumlari kuzatilishi mumkin, ular orasida bir nechta deyarli og'riqsiz "bo'shliqlar" mavjud.
  Nitrogliserin yoki shunga o'xshash dorilar tomonidan olib tashlanmaydi. Qo'rquv og'riqqa qo'shiladi, tanada ter paydo bo'ladi, ko'ngil aynishi yoki qayt qilish mumkin.
• Nafas qisilishi, bu ko'pincha havo etishmasligi hissi bilan birga keladi. Agar bu alomat o'pka shishi belgisi sifatida rivojlansa, u holda bo'g'ilish kuchayadi, yo'tal paydo bo'ladi, pushti ko'pikli balg'am yo'talishi mumkin.
• Ritm buzilishi, ular yurak ishidagi uzilishlar, ko'krak qafasidagi noqulaylik, qovurg'alarga nisbatan yurakning o'tkir titrashi, yurak urishlari orasidagi pauzalar sifatida seziladi. Bunday ritmik bo'lmagan qisqarishlar natijasida, eng yomon holatda, ongni yo'qotish juda tez sodir bo'ladi, eng yaxshi holatda, bosh og'rig'i va bosh aylanishi rivojlanadi.
• Qorinning yuqori qismida og'riq sezilishi mumkin va bo'shashgan axlat, ko'ngil aynishi va qayt qilish bilan birga bo'lishi mumkin. bu hech qanday yengillik keltirmaydi. Bundan tashqari, qo'rquv, ba'zan - tez yurak urishi, yurakning ritmik bo'lmagan qisqarishi, nafas qisilishi hissi bilan birga keladi.
• Ba'zi hollarda o'tkir koronar sindrom ongni yo'qotish bilan boshlanishi mumkin.
• O'tkir koronar sindrom kursining bir varianti mavjud, namoyon bo'ladi bosh aylanishi, qusish, ko'ngil aynish, kamdan-kam hollarda - fokal simptomlar (yuz assimetriyasi, falaj, parez, yutishning buzilishi va boshqalar).

Ko'krak suyagi orqasida ortib borayotgan yoki tez-tez uchraydigan og'riqlar, bu haqda odam uning angina pektorisining o'zini qanday namoyon qilishini biladi, nafas qisilishi va charchoqning kuchayishi ham ogohlantirishi kerak. Bir necha kun yoki hafta o'tgach, odamlarning 2/3 qismi o'tkir koronar sindromni rivojlantiradi.

Bunday odamlarda o'tkir yurak sindromini rivojlanish xavfi ayniqsa yuqori:

• chekuvchilar;
• ortiqcha vaznli odamlar;
• spirtli ichimliklarni suiiste'mol qiluvchilar;
• sho'r idishlarni sevuvchilar;
• harakatsiz turmush tarzini olib borish;
• kofe ichuvchilar;
• lipid almashinuvining buzilishi (masalan, qon lipid profilidagi yuqori xolesterin, LDL yoki VLDL);
• ateroskleroz tashxisi bilan;
• barqaror bo'lmagan angina tashxisi bilan;
• agar koronar (yurakni oziqlantiradigan) arteriyalardan birida aterosklerotik plitalar aniqlansa;
• allaqachon miyokard infarktidan aziyat chekkanlar;
• shokolad iste'mol qilishni sevuvchilar.

Birinchi yordam

Yordamni uyda boshlash kerak. Bunday holda, birinchi harakat tez yordam chaqirish bo'lishi kerak. Bundan tashqari, algoritm quyidagicha:

1. Odamni to'shakda, orqa tomonida yotqizish kerak, lekin ayni paytda bosh va elkalarni ko'tarib, tana bilan 30-40 daraja burchak hosil qilish kerak.
2. Odamning nafas olishiga hech narsa xalaqit bermasligi uchun kiyim va kamarning tugmalari echilishi kerak.
3. Agar o'pka shishi belgilari bo'lmasa, odamga 2-3 aspirin (Aspekard, Aspetera, Cardiomagnyl, Aspirin-Kardio) yoki Clopidogrel (ya'ni 160-325 mg aspirin) tabletkalarini bering. Ularni chaynash kerak. Bu (o'z-o'zidan yoki aterosklerotik blyashka ustida joylashgan) yurakni oziqlantiradigan arteriyalardan birining lümenini to'sib qo'ygan qon pıhtısının erishi ehtimolini oshiradi.
4. Shamollatish teshiklarini yoki derazalarni oching (agar kerak bo'lsa, odamni yopish kerak): shu tarzda bemorga ko'proq kislorod oqadi.
5. Agar qon bosimi 90/60 mmHg dan yuqori bo'lsa, odamga til ostiga 1 tabletkadan nitrogliserin bering (bu dori yurakni oziqlantiradigan qon tomirlarini kengaytiradi). Nitrogliserinni 5-10 daqiqalik interval bilan yana 2 marta berish mumkin. Agar 1-3 marta qabul qilinganidan keyin odam o'zini yaxshi his qilsa ham, og'riq yo'qoladi, hech qanday holatda kasalxonaga yotqizishni rad etmaslik kerak!
6. Agar bundan oldin odam beta-blokerlar (Anaprilin, Metoprolol, Atenolol, Korvitol, Bisoprolol) guruhidan dori-darmonlarni qabul qilgan bo'lsa, aspirindan keyin unga ushbu preparatning 1 tabletkasini berish kerak. Bu miyokardning kislorodga bo'lgan ehtiyojini kamaytiradi va uni tiklash imkoniyatini beradi. Eslatma! Agar qon bosimi 110/70 mmHg dan yuqori bo'lsa va puls daqiqada 60 martadan ko'p bo'lsa, beta-bloker berilishi mumkin.
7. Agar biror kishi antiaritmik dorilarni qabul qilsa (masalan, Aritmil yoki Kordaron) va u ritm buzilishini his qilsa, siz ushbu tabletkani olishingiz kerak. Bunga parallel ravishda, bemorning o'zi tez yordam kelishidan oldin chuqur va kuchli yo'talishni boshlashi kerak.
8. Tez yordam kelishidan oldin siz doimo odamning yonida bo'lishingiz, uning holatini kuzatishingiz kerak. Agar bemor ongli bo'lsa va qo'rquv, vahima tuyg'usini boshdan kechirsa, uni tinchlantirish kerak, lekin ona valerian bilan lehimlanmagan (reanimatsiya kerak bo'lishi mumkin va to'liq oshqozon faqat xalaqit berishi mumkin), lekin so'zlar bilan ishontiring.
9. Konvulsiyalar uchun yaqin atrofdagi odam havo yo'lini mustahkamlashga yordam berishi kerak. Buning uchun pastki jagning burchaklari va iyak ostidagi joyni olib, pastki jag'ni pastki tishlar yuqoridagilarning oldida bo'lishi uchun harakatlantirish kerak. Bu holatda, agar o'z-o'zidan nafas olish yo'qolsa, siz og'izdan burunga sun'iy nafas olishingiz mumkin.
10. Agar odam nafas olishni to'xtatsa, bo'ynidagi pulsni tekshiring (Odam olmaning ikkala tomonida), agar yurak urishi bo'lmasa, reanimatsiyaga o'ting: sternumning pastki qismiga 30 tekis qo'l bosimi (suyak bo'lishi uchun) pastga siljiydi), shundan so'ng - burun yoki og'izga 2 ta nafas. Pastki jag'ni iyak ostidagi joydan ushlab turish kerak, shunda pastki tishlar yuqori tishlar oldida bo'ladi.
11. EKG tasmalarini va bemor olib borayotgan dori-darmonlarni sog'liqni saqlash xodimlariga ko'rsatish uchun toping. Ularga bu birinchi navbatda kerak bo'lmaydi, lekin ularga kerak bo'ladi.

Tez yordam shifokorlari nima qilishlari kerak?

O'tkir koronar sindrom uchun tibbiy yordam bir vaqtning o'zida harakatlar bilan boshlanadi:

• hayotiy funktsiyalarni ta'minlash. Buning uchun kislorod ta'minlanadi: agar nafas olish mustaqil bo'lsa, u holda burun kanülleri orqali, agar nafas bo'lmasa, trakeal entübasyon va sun'iy shamollatish amalga oshiriladi. Agar qon bosimi juda past bo'lsa, ular tomir ichiga maxsus dorilarni kiritishni boshlaydilar, bu esa uni oshiradi;
• elektrokardiogrammani parallel ro'yxatga olish. Ular ST ko'tarilishi yoki yo'qligiga qarashadi. Agar ko'tarilish bo'lsa, bemorni ixtisoslashtirilgan kardiologik shifoxonaga tezda etkazib berish imkoniyati bo'lmasa (agar ketayotgan guruh etarli darajada bo'lsa), ular trombolizni (trombni eritish) shifoxonadan tashqarida o'tkazishni boshlashlari mumkin. . ST ko'tarilishi bo'lmasa, arteriyani to'sib qo'yadigan pıhtı eritilishi mumkin bo'lgan "yangi" bo'lishi ehtimoldan yiroq bo'lganda, bemor kardiologik yoki ko'p tarmoqli shifoxonaga olib boriladi, u erda intensiv terapiya bo'limi mavjud.
• og'riq sindromini yo'q qilish. Buning uchun giyohvandlik yoki giyohvand bo'lmagan og'riq qoldiruvchi vositalar qo'llaniladi;
• parallel ravishda, tezkor testlar yordamida (bir tomchi qon tomiziladigan chiziqlar va ular natijaning salbiy yoki ijobiy ekanligini ko'rsatadi) troponinlar darajasi aniqlanadi.- miokard nekrozining belgilari. Odatda, troponin darajasi salbiy bo'lishi kerak.
• qon ketish belgilari bo'lmasa, antikoagulyantlar teri ostiga AOK qilinadi: "Clexane", "Geparin", "Fraksiparin" yoki boshqalar;
• agar kerak bo'lsa, "Nitroglycerin" yoki "Izoket" tomir ichiga yuboriladi;
• vena ichiga beta-blokerlarni yuborish ham boshlanishi mumkin miyokardning kislorodga bo'lgan ehtiyojini kamaytirish.

Eslatma! Bemorni faqat yotgan holatda mashinaga olib borish va olib ketish mumkin.

Hatto o'tkir koronar sindromga xos bo'lgan shikoyatlar fonida EKG o'zgarishlarining yo'qligi ham kardiologiya shifoxonasiga yoki kardiologiya bo'limiga ega bo'lgan shifoxonaning intensiv terapiya bo'limiga yotqizilganidan dalolat beradi.

Kasalxonada davolanish

1. Hayotiy funktsiyalarni saqlab qolish uchun zarur bo'lgan davomiy terapiya fonida, 10 o'tkazgichli EKG qayta yoziladi.
2. Shunga qaramay, allaqachon (afzal) miqdoriy usul bilan troponinlar va boshqa fermentlar (MB-kreatin fosfokinaz, AST, miyoglobin) darajasi aniqlanadi, ular miyokard o'limining qo'shimcha belgilaridir.
3. ST segmenti ko'tarilganda, kontrendikatsiyalar bo'lmasa, tromboliz jarayoni amalga oshiriladi.
   Trombolizga qarshi ko'rsatmalar quyidagi holatlardir:
   • ichki qon ketish;
   • 3 oydan kamroq vaqt oldin travmatik miya shikastlanishi;
   • 180 mm Hg dan yuqori "yuqori" bosim. yoki "pastki" - 110 mm Hg dan yuqori;
   • aorta diseksiyasiga shubha;
   • insult yoki miya shishi;
   • agar odam uzoq vaqt davomida antikoagulyant dorilarni (qonni suyultiruvchi) qabul qilsa;
   • keyingi 6 hafta ichida jarohat yoki biron-bir (hatto lazer bilan tuzatish) operatsiya bo'lsa;
   • homiladorlik;
   • oshqozon yarasining kuchayishi;
   • gemorragik ko'z kasalliklari;
   • har qanday lokalizatsiya saratonining oxirgi bosqichi, jigar yoki buyrak etishmovchiligining og'ir darajalari.
4. ST segmentining ko'tarilishi yoki uning pasayishi bo'lmasa, shuningdek, T to'lqinining inversiyasi yoki chap to'plam blokining yangi paydo bo'lgan blokadasi bo'lsa, tromboliz zarurati masalasi GRACE shkalasiga muvofiq individual ravishda hal qilinadi. . Bu bemorning yoshini, uning yurak urish tezligini, qon bosimini, surunkali yurak etishmovchiligining mavjudligini hisobga oladi. Hisob-kitobda, shuningdek, qabul qilishdan oldin yurak to'xtab qolganmi, ST ko'tarilganmi, troponinlar yuqorimi yoki yo'qmi, hisobga olinadi. Ushbu shkala bo'yicha xavfga qarab, kardiologlar trombni erituvchi terapiya uchun ko'rsatma bor yoki yo'qligini hal qilishadi.
5. Miyokard shikastlanishining belgilari trombolitik terapiya o'tkazilganmi yoki yo'qligidan qat'i nazar, birinchi kunida har 6-8 soatda aniqlanadi: ular jarayonning dinamikasini baholash uchun ishlatiladi.
6. Tana ishining boshqa ko'rsatkichlari ham majburiy ravishda aniqlanadi: glyukoza, elektrolitlar, karbamid va kreatinin darajasi, lipid almashinuvining holati. O'pka va (bilvosita) yurakning holatini baholash uchun ko'krak qafasi rentgenogrammasi olinadi. Yurakning qon ta'minoti va uning hozirgi holatini baholash, yurak anevrizmasi kabi asoratlarning rivojlanishini bashorat qilish uchun yurakning Doppler ultratovush tekshiruvi ham amalga oshiriladi.
7. Qattiq yotoqda dam olish - dastlabki 7 kun ichida, agar koronar sindrom miyokard infarkti rivojlanishi bilan yakunlangan bo'lsa. Agar beqaror angina tashxisi aniqlangan bo'lsa, odamga erta turishga ruxsat beriladi - kasallikning 3-4-kunida.
8. O'tkir koronar sindromdan keyin odamga doimiy foydalanish uchun bir nechta dorilar buyuriladi. Bular angiotensinga aylantiruvchi ferment inhibitörleri (Enalapril, Lisinopril), statinlar, qonni suyultiruvchi vositalar (Prasugrel, Clopidogrel, Aspirin-kardio).
9. Agar kerak bo'lsa, to'satdan o'limning oldini olish uchun sun'iy yurak stimulyatori (kardiostimulyator) o'rnatiladi.
10. Biroz vaqt o'tgach (bemorning ahvoliga va EKG o'zgarishlarining tabiatiga qarab), kontrendikatsiyalar bo'lmasa, koronar angiografiya kabi tadqiqot o'tkaziladi. Bu rentgen usuli bo'lib, femoral tomirlar orqali aortaga o'tadigan kateter orqali kontrast modda kiritiladi. U koronar arteriyalarga kirib, ularni bo'yab qo'yadi, shuning uchun shifokorlar qon tomir yo'lining har bir segmentida qanday o'tkazuvchanlikka ega ekanligini aniq ko'rishlari mumkin. Agar ba'zi bir sohada sezilarli torayish bo'lsa, tomirning asl diametrini tiklaydigan qo'shimcha protseduralarni amalga oshirish mumkin.

Prognoz

O'tkir koronar sindromlar uchun umumiy o'lim darajasi 20-40% ni tashkil qiladi, bemorlarning ko'pchiligi kasalxonaga yetmasdan vafot etadi (ko'pchilik qorincha fibrilatsiyasi kabi halokatli aritmiyadan). Odamning o'lim xavfi yuqori ekanligini quyidagi belgilar bilan aytish mumkin:

• 60 yoshdan oshgan shaxs;
• uning qon bosimi tushib ketdi;
• yurak urish tezligining oshishi;
• o'tkir yurak etishmovchiligi Kilip 1-sinfdan yuqori rivojlangan, ya'ni o'pkada faqat nam toshmalar bor yoki o'pka arteriyasidagi bosim allaqachon ko'tarilgan yoki o'pka shishi rivojlangan yoki pasayish bilan shok holati rivojlangan qon bosimida, ajratilgan siydik miqdorining kamayishi, ongni buzish;
• odamda qandli diabet bor;
• yurak xuruji oldingi devor bo'ylab rivojlangan;
• odam miyokard infarkti bo'lgan.

KO'RISH NUQTASI

ST-ELEVATION O'tkir koronar sindromni shifoxonaga qadar yordam ko'rsatish bosqichida davolash.

S.N.Tereshchenko*, I.V.Jirov

Rossiya kardiologiya ilmiy-ishlab chiqarish majmuasi.

121552 Moskva, 3-Cherepkovskaya ko'chasi, 15a

Tibbiy yordamning gospitalgacha bo'lgan bosqichida B7 segmentining ko'tarilishi bilan o'tkir koronar sindromni davolash

S.N.Tereshchenko*, I.V.Jirov

Rossiya kardiologiya ilmiy-ishlab chiqarish majmuasi 121552 Moskva, 3-Cherepkovskaya ko'chasi, 15a

O'tkir koronar sindrom (AKS) bilan og'rigan bemorlarga gospitalgacha bo'lgan bosqichda tibbiy yordam ko'rsatishni tashkil etish va BT segmentining ko'tarilishi masalalari ko'rib chiqiladi.O'tkir koronar sindromli bemorga diagnostika va shoshilinch yordam ko'rsatish algoritmi va BT segmentining ko'tarilishi. gospitalgacha bo'lgan bosqich ko'rsatilgan. Kerakli tekshirish usullari ko'rsatilgan, dorilar va ularning dozalari. Ushbu guruhdagi bemorlarni davolashning asosiy yo'nalishi sifatida reperfuzion terapiyaning ahamiyati ta'kidlangan. Reperfuzion terapiya usullarining har birining afzalliklari va kamchiliklari va ularni tanlash algoritmi muhokama qilinadi.

Kalit so'zlar: o'tkir koronar sindrom, miokard infarkti, kasalxonadan oldingi bosqich, trombolitik terapiya.

RFC 2010;6(3):363-369

O'tkir koronar sindromni ST segmentining ko'tarilishi bilan kasalxonaga qadar davolash

S.N. Tereshchenko*, I.V.Jirov

Rossiya kardiologiya ilmiy-ishlab chiqarish majmuasi. Tretya Cherepkovskaya ko'chasi. 15a, Moskva, 121552 Rossiya

ST segmenti balandligi bo'lgan o'tkir koronar sindrom (AKS) bo'lgan bemorlarga shifoxonagacha tibbiy yordam ko'rsatishni tashkil etish tafsilotlari muhokama qilinadi. Ushbu bemorlarga kasalxonadan oldingi diagnostika va shoshilinch yurak yordami algoritmi keltirilgan. Kerakli tekshirish usullari, dorilar va ularning dozalari ko'rsatilgan. ACS bilan og'rigan bemorlarni davolashda asosiy yondashuv sifatida reperfuziyaning ahamiyati ta'kidlangan. Reperfuzion terapevtik usullarning afzalliklari va kamchiliklari va ularni tanlash algoritmi keltirilgan.

Kalit so'zlar: o'tkir koronar sindrom, miokard infarkti, kasalxonaga qadar yurak yordami, trombolitik terapiya.

Ratsional farmakoter. karta. 2010;6(3):363-369

Kirish

EKGda 5T segmentining doimiy ko'tarilishi bilan o'tkir koronar sindrom (AKS) atamasi EKGda amplitudasi > 1 mm bo'lgan BT segmentidagi mavjud ko'tarilishlar fonida klinik belgilarning har qanday guruhini anglatadi. kamida 20 daqiqa, bu koronar falokatdan shubhalanishga imkon beradi.

ACS atamasi tashxis emasligini darhol ta'kidlash kerak. ACSni tashkil etish mutaxassisga koronar falokat mavjudligini aniqlash imkonini beradi, aniq diagnostika va davolash usullari to'plamini talab qiladi va bemorni ixtisoslashtirilgan shifoxonada kasalxonaga yotqizish zarurligini belgilaydi.

Tereshchenko Sergey Nikolaevich, tibbiyot fanlari doktori, professor, RCRP miokard kasalliklari va yurak etishmovchiligi kafedrasi mudiri Moskva davlat tibbiyot va stomatologiya universiteti Shoshilinch tibbiy yordam bo'limi boshlig'i, VNOK shoshilinch kardiologiya bo'limi raisi Jirov Igor Vitalievich, tibbiyot fanlari doktori, Art. n. Bilan. xuddi shu kafedra, VNOK shoshilinch kardiologiya bo'limi ilmiy kotibi

Keyinchalik intrakoronar tromboz bilan aterosklerotik blyashka shikastlanishi bilan bir qatorda, ACS sabablari miyokardning kislorodga bo'lgan talabining keskin oshishi (kokain bilan zaharlanish, qalqonsimon bez patologiyasi, anemiya), koronar tomirlarning spazmlari va kam uchraydigan sabablar (masalan, koronar arteriyalarning diseksiyasi) bo'lishi mumkin. homilador ayollarda). Shu bilan birga, BT segmentining doimiy ko'tarilishi bilan ACSning 95% dan ortig'i blyashka membranasining yaxlitligini buzish jarayonlari bilan bog'liq.

ACS va ST segmenti balandligi bo'lgan bemorlarga gospitalgacha bo'lgan bosqichda tibbiy yordamni tashkil etish masalalari

Ma'lumki, ACSning turli shakllarida salbiy oqibatlarning deyarli 50% kasallikning dastlabki soatlarida sodir bo'ladi. Shunday qilib, bemorni tekshirish va davolash uchun vakolatli sxema erta sanalar ACS muvaffaqiyatli terapiyaning asosidir. Bemorni davolash - bu gospitalgacha bo'lgan bosqichda boshlangan va davom etadigan yagona jarayon

kasalxonada yashash. Buning uchun tez yordam brigadalari va ACS bilan og'rigan bemorlar yotqiziladigan shifoxonalar diagnostika va davolashning bir xil tamoyillariga va taktik masalalarni umumiy tushunishga asoslangan yagona algoritm bo'yicha ishlashi kerak. Shu munosabat bilan tibbiy yordam ko'rsatishning ilgari qo'llanilgan ikki bosqichli tizimi (chiziqli brigada - ixtisoslashtirilgan brigada) tegishli tibbiy yordam ko'rsatishning asossiz kechiktirilishiga olib keldi. Ushbu tashxisni qo'ygan har qanday jamoa, tegishli davolanish uchun ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalarni aniqlab, og'riqli hujumni to'xtatishi, antitrombotik davolanishni, shu jumladan trombolitiklarni kiritishni boshlashi kerak (agar birlamchi angioplastika rejalashtirilmagan bo'lsa) va asoratlar rivojlansa - yurak ritmining buzilishi. yoki o'tkir yurak etishmovchiligi - zarur terapiya, shu jumladan kardiopulmoner reanimatsiya.

Kasalxonagacha bo'lgan bosqichda mutaxassis bir vaqtning o'zida bir nechta amaliy muammolarni hal qilishi kerak - bu shoshilinch yordam ko'rsatish, asoratlar xavfini baholash va ularning oldini olish, bemorni maqsadli shifoxonaga yotqizish. Bularning barchasi vaqt va mehnat etishmasligi sharoitida, stressli sharoitlarda amalga oshiriladi. Shunga ko'ra, aniq diagnostika va davolash algoritmlari, shuningdek, jamoa uchun tegishli jihozlar talab qilinadi (1-jadval).

Shuni esda tutish kerakki, hatto ACS borligiga shubha qilish bemorni kasalxonaga yotqizish uchun mutlaq ko'rsatkichdir.

Kasalxonadan oldingi bosqichda ACS va ST segmenti ko'tarilishi bo'lgan bemorni tekshirish

Hech shubha yo'qki, ushbu tashxis bilan bemorni gospitalgacha bo'lgan bosqichda to'liq tekshirish ob'ektiv sabablarga ko'ra qiyin. Shu bilan birga, tavsiya etilgan algoritm amalda amalga oshirilishi mumkin, to'g'ri davolash taktikasini ishlab chiqish, shuningdek, bemorni shifoxona bosqichida terapiyaga tayyorlash kerak (2-jadval).

Gospitalgacha bo'lgan bosqichda ST segmentining ko'tarilishi bilan ACSni davolash

Biz davolash algoritmini gospitalgacha bo'lgan bosqichda tez-tez sodir bo'ladigan ketma-ketlikda aks ettirishni o'rinli deb hisoblaymiz.

Anesteziya

Anesteziya nafaqat axloqiy sabablarga ko'ra, balki nosiseptiv buzuqlikda ortiqcha simpatik faollashuv tufayli ham ACS kompleks terapiyasining ajralmas qismidir.

1-jadval. ST segmenti balandligi ACS bo'lgan bemorlarni davolash uchun tez yordam brigadasi jihozlarining namunasi

1. O'z-o'zidan ishlaydigan portativ elektrokardiograf

2. Avtonom quvvat manbai va yurak faoliyatini nazorat qilish imkoniyatiga ega bo'lgan elektropuls terapiyasi uchun portativ qurilma

3. Kardiopulmoner reanimatsiya (CPR) uchun to'plam, shu jumladan qo'lda shamollatish moslamasi

4. Infuzion terapiya uchun asbob-uskunalar, shu jumladan infuzion nasoslar va perfuzorlar

5. Vena ichiga kateter qo'yish uchun to'plam

6. Kardioskop

7. Elektron yurak stimulyatori

8. EKGni masofadan uzatish tizimi

9. Mobil aloqa tizimi

11. O'tkir miokard infarktining asosiy terapiyasi uchun zarur bo'lgan preparatlar

Jadval 2. Dastlabki algoritm

ACS va BT segmentining ko'tarilishi bo'lgan bemorda kasalxonadan oldingi bosqichda diagnostik manipulyatsiyalar

1. Nafas olish tezligini, yurak urish tezligini, qon bosimini, qonning to'yinganligini aniqlash 02

2. 12 yo'nalishda EKGni ro'yxatga olish

3. Davolashning butun bosqichida EKG monitoringi va bemorni tashish

4. Mumkin bo'lgan defibrilatsiyaga va CPRga tayyorlaning

5. Vena ichiga kirishni ta'minlash

6. Qisqa ko'rish tarixi, fizik tekshiruv

NPV - nafas olish harakatlarining chastotasi,

HR - yurak urish tezligi

chuqurlash. Bu vazokonstriksiyaning kuchayishiga, miyokard kislorodiga bo'lgan talabning oshishiga va yurakdagi stressning kuchayishiga olib keladi. Agar nitratlarning aerozol shakllaridan foydalanish samarasiz bo'lsa, darhol tomir ichiga morfin gidroxlorid 2-4 mg + 2-8 mg har 5-15 daqiqada yoki 4-8 mg + 2 mg har 5 daqiqada yoki 3-5 mg dan foydalanish tavsiya etiladi. og'riqni yo'qotish. Sistolik qon bosimi (BP) 90 mm Hg dan yuqori. 20-200 mkg / min dozada nitrogliserinni tomir ichiga yuborishni boshlash kerak. Og'ir tashvish bo'lsa, evropalik mualliflar benzodiazepinlarning kichik dozalarini tomir ichiga yuborishni ko'rsatishadi, ammo ko'p hollarda opioid analjeziklarini qo'llash qoniqarli natijalarga erishadi.

Nafas olishni qo'llab-quvvatlash

Anesteziya bilan bir vaqtda, ACS bilan og'rigan barcha bemorlar nafas olishni qo'llab-quvvatlashga muhtoj. Namlangan kislorodning 2-4 l / min tezlikda inhalatsiyasi miyokard kislorodiga bo'lgan talabning pasayishi va klinik belgilarning og'irligi bilan bog'liq. Ba'zi hollarda invaziv bo'lmagan niqobli shamollatish tavsiya etiladi, ayniqsa musbat ekspiratuar bosim (PEEP) rejimida. Shamollatishning bu rejimi, ayniqsa, yurak etishmovchiligi mavjudligida ko'rsatiladi, bu o'pka qon aylanishining gemodinamik tushirilishi va gipoksemiyani tuzatish bilan bog'liq. Invaziv bo'lmagan niqobli ventilyatsiya, shuningdek, traxeyani entübasyon va mexanik ventilyatsiyaga bo'lgan ehtiyojni kamaytiradi, bu juda muhim, chunki mexanik shamollatishning o'zi ACS bemorida gemodinamik parametrlarni salbiy o'zgartirishi mumkin.

Asetilsalitsil kislotasi, steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilar, COX-2 inhibitörleri

ACS bilan og'rigan barcha bemorlar imkon qadar tezroq atsetilsalitsil kislotasining (ASA) yuklash dozasini - 160-325 mg ichak bo'lmagan shakllarni til ostida olishlari kerak. To'g'ri alternativa - tomir ichiga ASA (250-500 mg) va ASA ni rektal sham shaklida qo'llash. Yuklab olish dozasini qo'llashga qarshi ko'rsatmalar faol oshqozon-ichakdan qon ketish, ASA ga yuqori sezuvchanlik, trombotsitopeniya, og'ir jigar etishmovchiligi. Yallig'lanishga qarshi steroid bo'lmagan dorilarni (NSAID) va tanlab olingan COX-2 inhibitörlerini qo'llash o'lim xavfining oshishiga, ACS ning takrorlanishiga, miyokard yorilishi va boshqa asoratlarga olib keladi. Agar ACS paydo bo'lsa, NSAID va COX-2 ingibitorlari guruhidagi barcha dorilarni qabul qilishni to'xtatish kerak.

Kelajakda, cheksiz muddatda, barcha bemorlar har kuni ASA ning past dozalarini (75-160 mg) olishlari kerak.

Klopidogrel

Kasalxonadan oldingi bosqichda ASAga klopidogrel qo'shilishi klinik natijalarni sezilarli darajada yaxshilaydi, ACS bilan og'rigan bemorlarda kasallik va o'limni kamaytiradi. Klopidogrelning dozasi ACS turiga va amalga oshirilayotgan davolash turiga qarab o'zgaradi (3-jadval).

Kelajakda klopidogrelning dozasi 75 mg ni tashkil qiladi. Ikkilamchi antiplatelet terapiyasining davomiyligi (ASA va klopidogrel) ham ACS turiga va davolash usuliga (invaziv/invaziv bo'lmagan) qarab o'zgaradi va 4-52 hafta (kamida 4 hafta, ideal holda 1 yil) oralig'ida.

3-jadval. Klopidogrelning yuklash dozalari (o'zgarishlar bilan)

Turli klinik stsenariylar Yuklash dozasi

Birlamchi PCI, albatta, mumkin Kamida 300 mg, tercihen 600 mg

Trombolitik terapiyani o'tkazish

75 yoshgacha

75 yosh va undan katta (agar asosiy TBA rejalashtirilmagan bo'lsa)

Reperfuzion terapiyasiz

75 yoshgacha 300 mg

75 yosh va undan katta 75 mg

ST balandligi ACS uchun reperfuzion terapiya

ACS bilan og'rigan bemorda BT segmenti ko'tarilgan taqdirda reperfuzion terapiyaning ahamiyatini ortiqcha baholash qiyin. EKGda BT segmenti (STEMI) ko'tarilishi bilan o'tkir miokard infarkti bo'lgan bemorlarni tashxislash va davolash bo'yicha Rossiya ko'rsatmalari o'tkir MIni davolash uchun asos koronar qon oqimini tiklash - koronar reperfuziya ekanligini ko'rsatadi. Trombozni yo'q qilish va miyokard perfuziyasini tiklash uning shikastlanish hajmini cheklashga va natijada darhol va uzoq muddatli prognozni yaxshilashga olib keladi. Shuning uchun STEMI bo'lgan barcha bemorlar koronar qon oqimini tiklash uchun ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalarni aniqlash uchun darhol tekshirilishi kerak.

Reperfuzion terapiyaning erta boshlanishining ahamiyatini baholash uchun "oltin soat" tushunchasi kiritildi: uni birinchi 2-4 soat ichida amalga oshirish ishemik zonada qon oqimini to'liq tiklashi va qon oqimining rivojlanishiga olib kelishi mumkin. "to'xtatilgan" yoki "abort qilingan" miyokard infarkti.

Hozirgacha reperfuzion terapiyani o'tkazishning ikkita usuli mavjud - interventsion aralashuv (PCI) yoki trombolitik terapiya (TLT).

Shuni ta'kidlash kerakki, bu ikki reperfuziya usuli bir-biri bilan samarali birlashtirilishi mumkin, bu esa "farmakoinvaziv reperfuzion strategiya" atamasining paydo bo'lishiga olib keldi (rasm).

Shunday qilib, kasalxonaga yotqizish bosqichida eng dolzarb narsa reperfüzyonning dastlabki usulini tanlashdir. Quyida uni tanlash mezonlari keltirilgan (o'zgartirishlar bilan):

Invaziv strategiyaga afzallik beriladi, agar:

Yiliga kamida 75 ta asosiy PCIni amalga oshiradigan 24 soatlik angiografik laboratoriya va tajribali tadqiqotchi mavjud bo'lib, tibbiy xodimlar bilan birinchi aloqada bo'lgan vaqtdan boshlab CAda balonning shishishigacha bo'lgan vaqt 90 daqiqadan oshmaydi; bemorda miyokard infarktining og'ir asoratlari bor: kardiogen

300 mg 75 mg

Koronar arteriyalarning invaziv rekanalizatsiyasi

Birlamchi PCI Rescue PCI Facilitated PCI

1 1 Fibrinolitik fibrinolitik

Miyokard reperfuziyasining invaziv bo'lmagan belgilari yo'q

"Tajribali" invaziv markazga tashish

Chizma. Reperfuziya terapiyasining variantlari (Tereshchenko S.N. tomonidan moslashtirilgan)

zarba, o'tkir yurak etishmovchiligi, hayot uchun xavfli aritmiyalar;

Trombolitik terapiya (TLT) ga qarshi ko'rsatmalar mavjud: qon ketish va gemorragik insultning yuqori xavfi;

Bemorni kech kasalxonaga yotqizish: STEMI belgilarining davomiyligi > 3 soat;

Miyokard infarkti tashxisi haqida shubhalar mavjud yoki koronar arteriya orqali qon oqimini to'xtatish uchun trombotik okklyuziondan boshqa mexanizm taklif etiladi.

Shunga ko'ra, TLT foydasiga tanlov, agar:

Miyokard infarktining davomiyligi 3 soatdan ortiq emas;

PCI mumkin emas (angiografik laboratoriya mavjud emas yoki laboratoriya band, qon tomirlariga kirishda muammolar mavjud, bemorni angiografik laboratoriyaga etkazishning imkoni yo'q yoki tekshirish qobiliyati yo'q.

Jadval 4. TLT uchun kontrendikatsiyalar

tergovchi);

PCI tibbiy xodimlar bilan birinchi aloqada bo'lganidan keyin 90 minut ichida, shuningdek, CAda balonning birinchi inflyatsiyasi va TLT boshlanishi o'rtasidagi kutilgan kechikish vaqti 60 daqiqadan oshganda amalga oshirilmaydi.

Ko'pgina tadqiqotlarga ko'ra, davolanishning dastlabki bosqichlarida reperfuzion terapiyaning boshlanishi kasallikning klinik natijalarini sezilarli darajada yaxshilashi mumkin. Shu munosabat bilan, muvaffaqiyatli terapiyaning asosi shifoxonadan oldingi TLT imkoniyatidir.

Kasalxonagacha bo'lgan bosqichda TLTni o'tkazish bemor uchun prognoz va klinik natijalarni sezilarli darajada yaxshilashga olib keladi. TLT uchun ko'rsatmalar:

Anginal hujumning boshlanishidan boshlab vaqt 12 soatdan oshmaydi;

Mutlaq kontrendikatsiyalar

Oldingi gemorragik insult yoki noma'lum etiologiyaning NMC

Oxirgi 3 oy ichida ishemik insult

Miya shishi, birlamchi va metastatik

Aorta diseksiyasiga shubha

Qon ketish yoki gemorragik diatez belgilarining mavjudligi (hayzdan tashqari)

Oxirgi 3 oy ichida sezilarli yopiq bosh jarohatlari

Miya tomirlarining tuzilishidagi o'zgarishlar, masalan, arteriovenoz malformatsiya, arterial anevrizmalar

Nisbiy kontrendikatsiyalar

Anamnezda doimiy, yuqori, yomon nazorat qilinadigan gipertenziya

AG - kasalxonaga yotqizish vaqtida - BP sys. >180 mmHg, diast. >110 mmHg)

Ishemik insult 3 oydan ortiq

"Mutlaq kontrendikatsiyalar" ro'yxatida bo'lmagan demans yoki intrakranial patologiya

Shikastli yoki uzoq muddatli (10 daqiqadan ko'proq) kardiopulmoner reanimatsiya yoki oxirgi 3 hafta ichida operatsiya

Yaqinda (oldingi 2-4 hafta ichida) ichki qon ketish

Siqilmaydigan tomirning teshilishi

Streptokinaza uchun - streptokinazani 5 kundan ortiq vaqt oldin yuborish yoki unga ma'lum allergiya

Homiladorlik

Oshqozon yarasining kuchayishi

Bilvosita antikoagulyantlarni qabul qilish (INR qanchalik yuqori bo'lsa, qon ketish xavfi shunchalik yuqori bo'ladi)

Jadval 5. Har xil trombolitik vositalardan foydalanish sxemasi

Alteplase IV 1 mg/kg tana vazniga (lekin 100 mg dan oshmasligi kerak): 15 mg bolus; keyingi infuzion tana vazniga 0,75 mg/kg 30 daqiqa davomida (lekin 50 mg dan oshmasligi kerak), so‘ngra 0,5 mg/kg (lekin 35 mg dan ko‘p bo‘lmagan) 60 daqiqa davomida (infuzionning umumiy davomiyligi 1,5 soat)

Prourokinaz IV: 2 000 000 IU bolus, keyin 30-60 daqiqa davomida 4 000 000 IU infuzion.

Streptokinaza vena ichiga 1500000 IU 30-60 daqiqa davomida infuzion)

Tenekteplaza IV bolus: og'irligi bo'yicha 30 mg<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 kg

Jadval 6. Trombolitik terapiya uchun "ideal" preparatning xususiyatlari (mualliflar tomonidan qo'shimchalar va tuzatishlar bilan)

EKGda ko'krak qafasining kamida 2 ta ketma-ket yoki 2 ta ekstremitalarda ST segmentining > 0,1 mM ko'tarilishi yoki LBBB paydo bo'lishi;

Trombolitikani joriy qilish bir vaqtning o'zida oqlanadi EKG belgilari haqiqiy posterior MI (o'ng prekordial yo'nalishlarda yuqori R to'lqinlari va yuqoriga qarab T to'lqini bilan V1-V4 yo'nalishlarida BT segmentining depressiyasi).

TLTga qarshi ko'rsatmalar 4-jadvalda keltirilgan.

Kasalxonagacha bo'lgan bosqichda TLT algoritmini mumkin bo'lgan o'zgartirish masalasi juda dolzarbdir. Bu mavzu juda qizg'in muhokamalar mavzusi. Eng umumiy qabul qilingan nuqtai nazar shundan iboratki, shifoxonagacha bo'lgan bosqichda TLT klinik simptomlar boshlanganidan boshlab dastlabki 6 soat ichida cheklanishi kerak va mavjud nisbiy kontrendikatsiyalarni mutlaq deb hisoblash tavsiya etiladi.

Kasalxonagacha bo'lgan bosqichda TLTni o'tkazish maxsus so'rovnomalarni yaratish orqali osonlashtiriladi, ularning to'ldirilishi mutaxassisga har bir aniq holatda TLT ning mumkinligi / mumkin emasligi haqidagi savolni aniqroq hal qilish imkonini beradi. Ishlab chiqilgan so'rovnomalar TLT uchun ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalarni ko'rsatishga asoslanadi, shu bilan birga har qanday shubha yoki salbiy javob kasalxonadan oldingi TLTni rad etish foydasiga gapiradi.

Jadval 7. Qiyosiy samaradorlik va

tenekteplaza va alteplaza xavfsizligi (mualliflar tomonidan qo'shimchalar va tuzatishlar bilan ASSENT-2 tadqiqoti natijalariga ko'ra)

Alteplaza, n = 8488 Tenekteplaza, p n = 8461

30 kunlik o'lim 6,18% 6,165 ND

Kasalxona ichidagi ICH 0,94% D N % t.9 0,

Nozokomial massiv qon ketish 5,94% 4,66% 0,0002

Qon quyish 5,49% 4,25% 0,0002

RKNPK Rosmedtexnologii Federal davlat muassasasida ishlab chiqilgan tibbiy yordamning oziqlanish bosqichi 1-ilovada keltirilgan.

Hozirgi vaqtda Rossiya Federatsiyasida BT segmentining ko'tarilishi bilan ACSda TLT uchun to'rtta dori ro'yxatga olingan.5-jadvalda turli trombolitiklarning dozalari va qo'llash usullari haqida ma'lumot berilgan.

"Ideal" trombolitik preparatga qo'yiladigan talablar 6-jadvalda keltirilgan.

Bizning fikrimizcha, shifoxonagacha bo'lgan bosqichda TLT uchun preparatning samaradorligi, xavfsizligi va foydalanish qulayligi eng muhim hisoblanadi. Shu nuqtai nazardan, eng istiqbolli - kasalxonadan oldingi bosqichda inson to'qimalarining plazminogen faollashtiruvchisining genetik jihatdan o'zgartirilgan shakli bo'lgan tenekteplazadan foydalanish.

Tenekteplaza to'qima plazminogen faollashtiruvchisi (alteplaz) kabi samarali va xavfsizligidan ustundir (7-jadval).

Shu bilan birga, eng yuqori xavf guruhida (ayollar, qariyalar, tana vazni 60 kg dan kam) tenekteplaza qo'llash bilan insult xavfining 57% ga kamayishi kuzatildi.

Tana vazniga qarab juda oddiy dozani tanlash, tenekteplaza bilan TLT ning soddaligi - 6-10 ml preparatni tomir ichiga bolus yuborish - vaqt bosimi, mehnat va kuchaygan sharoitlarda qo'shimcha klinik afzallikdir.

Harakatning tez boshlanishi

Yuqori samaradorlik qon oqimining yaxshilanishi bilan 60-90 daqiqada (T1M1 shkalasi bo'yicha 3-darajali)

Nojo'ya ta'sirlarning kamligi (ayniqsa qon ketish va insult)

Qayta oqish darajasi past

Qo'llash qulayligi (uzluksiz infuzionga nisbatan bolus)

Oddiy dozalash rejimi

Uzoq muddatda yaxshi prognoz

Resurslarni tejash (moliyaviy, mehnat, byudjet)

Jadval 8. ACS bilan kasalxonaga yotqizilgan bemorlarda vena ichiga beta-blokerlarni yuborish uchun ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalar

Ko'rsatmalar Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar

Taxikardiya - yurak etishmovchiligi

Takroriy ishemiya - AV o'tkazuvchanligi buzilishi

Tachyarrhythmias - og'ir bronxo-obstruktiv o'pka kasalligi

arterial gipertenziya - xavf ortdi kardiogen shokning rivojlanishi

kasalxonadan oldingi bosqichda yordam ko'rsatish uchun xos bo'lgan stress.

TLT dan oldin majburiy moment - bu bemorning ahvolini kuzatish va yuzaga kelishi mumkin bo'lgan asoratlarni o'z vaqtida aniqlash va tuzatish qobiliyati.

Antitrombotik terapiya

Geparinlar

Ular ACS bo'lgan bemorlarda antikoagulyant terapiyada standart bo'g'indir. Fraksiyalanmagan geparinni vena ichiga bolus in'ektsiyasidan boshlash tavsiya etiladi (BT segmenti ko'tarilmasdan ACS uchun 5000 IU va BT segmenti ko'tarilgan ACS uchun 4000 IU dan ko'p bo'lmagan), keyinchalik 1000 U / intravenöz infuziyaga o'tish bilan. soat va faollashtirilgan qisman tromboplaziya steen vaqtini har 3-4 soatda nazorat qilish.

Past molekulyar og'irlikdagi geparinlardan foydalanish laboratoriya nazoratidan qochadi, geparin bilan davolash rejimini osonlashtiradi. Guruh vakillari orasida enoksaparin eng ko'p o'rganilgan. Enoksaparin va trombolitik terapiyani birgalikda qo'llash bemor uchun qo'shimcha klinik foyda bilan bog'liqligi ko'rsatilgan. Bundan tashqari, agar antikoagulyant terapiya 48 soatdan ko'proq vaqt davomida rejalashtirilgan bo'lsa, unda fraksiyalanmagan geparinni qo'llash trombotsitopeniyaning yuqori xavfi bilan bog'liq.

ACSni davolash uchun invaziv bo'lmagan strategiyada enoksaparin quyidagi sxema bo'yicha qo'llaniladi: tomir ichiga 30 mg bolus, keyin teri ostiga kuniga 2 marta 1 mg / kg dozada;

ki kasallikning 8-kuniga qadar. Teri ostiga dastlabki 2 doza 100 mg dan oshmasligi kerak. 75 yoshdan oshgan odamlarda vena ichiga dastlabki dozasi kiritilmaydi va parvarishlash dozasi 0,75 mg / kg gacha kamayadi (birinchi 2 doza 75 mg dan oshmasligi kerak). Kreatinin klirensi minutiga 30 ml dan kam bo'lsa, preparat kuniga bir marta 1 mg / kg dozada tomir ichiga yuboriladi.

Enoksaparinni yuborish uchun ACSni davolashga invaziv yondashuvda quyidagilarni yodda tutish kerak: agar 1 mg / kg teri ostiga yuborilganidan keyin 8 soatdan ortiq vaqt o'tmasa, qo'shimcha yuborish talab etilmaydi. Agar bu muddat 8-12 soat bo'lsa, protseduradan oldin darhol enoksaparinni 0,3 mg / kg dozada tomir ichiga yuborish kerak.

Fondaparinux

Shotlandiyaning ACSni davolash bo'yicha milliy ko'rsatmalari ACSning elektrokardiologik belgilari aniqlangandan so'ng fondaparinuksni darhol qo'llash zarurligini ko'rsatadi: reperfuzion terapiyani qabul qilmaydigan BT ko'tarilgan ACS bilan og'rigan bemorlar darhol fondaparinuxni qabul qilishlari kerak.

Biroq, bu tavsiyalar kasalxonaga yotqizish bosqichida qo'llash zarurati haqida to'g'ridan-to'g'ri gapirmaydi, faqat ko'rsatmalarning so'zlarini ifodalaydi, unda tavsiya etilgan doz kuniga bir marta 2,5 mg ni tashkil qiladi. Birinchi doz vena ichiga yuboriladi, keyingi barcha - teri ostiga. Davolash tashxisdan keyin imkon qadar tezroq boshlanishi kerak va 8 kun yoki bemor bo'shatilguncha davom etishi kerak.

Jadval 9. Beta-blokerlarning kasalxonadan oldingi bosqichida ACS bilan og'rigan bemorlarda qo'llanganda dozalari

Dori dozasi

Metoprolol suksinat IV 5 mg dan 2-3 marta kamida 2 minutlik interval bilan; vena ichiga yuborilganidan keyin 15 daqiqadan so'ng birinchi og'iz orqali qabul qilish

Propranolol IV 0,1 mg/kg 2-3 dozada kamida 2-3 daqiqa oraliqda; Vena ichiga yuborilganidan keyin 4 soatdan keyin birinchi og'iz orqali qabul qilish

0,05-0,1 mg / kg / min boshlang'ich dozada Esmolol IV infuzioni, so'ngra dozani asta-sekin 0,05 ga oshirish.

0,3 mg / kg / min ta'sir yoki dozaga erishilgunga qadar har 10-15 daqiqada mg / kg / min; ta'sirning tezroq boshlanishi uchun 2-5 daqiqa davomida 0,5 mg / kg dan boshlang'ich qabul qilish mumkin. Esmolol odatda og'iz orqali qabul qilinadigan b-blokerning ikkinchi dozasidan so'ng to'xtatiladi, agar ularni birgalikda qo'llash paytida etarli yurak urishi tezligi va qon bosimi saqlanib qolsa.

Ilova. Qarorni tekshirish ro'yxati

o'tkir koronar sindrom (AKS) bilan og'rigan bemorga TLT o'tkazish bo'yicha EMS tibbiy paramedikal guruhi

Jadvaldagi ko'rsatkichlarning har birini tekshiring va belgilang. Agar "Ha" ustunidagi barcha katakchalar belgilansa va "Yo'q" ustunida hech kim bo'lmasa, bemorga trombolitik terapiya ko'rsatiladi.

Agar "Ha" ustunida bitta belgi qo'yilmagan bo'lsa, TLT terapiyasi o'tkazilmasligi kerak va nazorat ro'yxatini to'ldirish to'xtatilishi mumkin.

"Ha yoq"

Bemor yo'naltirilgan, ACS va / yoki uning ekvivalentlariga xos bo'lgan og'riq sindromi bilan bog'lanishi mumkin, kamida 15-20 daqiqa davom etadigan, lekin 12 soatdan ko'p bo'lmagan 12 qo'rg'oshinli EKG yozuvi EKG shifokori / paramedik BTdagi o'zgarishlarni baholashda tajribaga ega. segment va EKGda to'plam shoxlarini blokirovka qilish (faqat mutaxassis tomonidan masofaviy EKG bahosi bo'lmagan taqdirda sinov)

Ikki yoki undan ortiq qo'shni EKG yo'llarida BT segmentining 1 mm yoki undan ortiq ko'tarilishi yoki bemorda ilgari bo'lmagan chap shox blokining blokadasi mavjud bo'lib, real vaqt rejimida kasalxona kardioreanimatologining tibbiy tavsiyalari qayd etilgan.

Bemorni tashish paytida EKG doimiy monitoringi (kamida bitta o'qda), tomir ichiga infuziyalar (kubital venaga kateter o'rnatilgan) va 35 yoshdan oshgan erkaklar uchun defibrilatordan shoshilinch foydalanish imkoniyati mavjud. va 40 yoshdan oshgan ayollar uchun sistolik qon bosimi 180 mm Hg dan oshmaydi

Diastolik qon bosimi 110 mm Hg dan oshmaydi.

O'ng va chap qo'lda o'lchangan sistolik qon bosimi darajasidagi farq 15 mm Hg dan oshmaydi. Art.

Anamnezda insult yoki boshqa organik (tuzilmaviy) miya patologiyasi belgilari yo'q. Klinik belgilar har qanday lokalizatsiya qon ketishi (shu jumladan oshqozon-ichak va urogenital) yoki gemorragik sindromning namoyon bo'lishi Taqdim etilgan tibbiy hujjatlarda bemorning uzoq muddatli (10 daqiqadan ko'proq) yurak-o'pka reanimatsiyasi yoki oxirgi 2 hafta ichida ichki qon ketishining mavjudligi to'g'risida ma'lumotlar mavjud emas. ; bemor va uning qarindoshlari buni tasdiqlaydi

Taqdim etilgan tibbiy hujjatlarda so'nggi 3 oy ichida o'tkazilganlar haqida ma'lumot yo'q. Jarrohlik operatsiyasi (shu jumladan lazer yordamida ko'zlarda) yoki gematoma va / yoki qon ketishi bilan og'ir shikastlanish, bemor buni tasdiqlaydi Taqdim etilgan tibbiy hujjatlarda homiladorlikning mavjudligi yoki biron bir kasallikning terminal bosqichi va ma'lumotlar mavjud emas. Taqdim etilgan tibbiy hujjatlarda bemorda sariqlik, gepatit, buyrak etishmovchiligi mavjudligi to'g'risidagi ma'lumotlar mavjud emas va bemorni so'rov va tekshirish ma'lumotlari buni tasdiqlaydi.

: bemor uchun TLT ____________________________________________________________ (to'liq ismi)

KO'RSATILGAN kontrendikatsiya (kerak bo'lgan narsani aylantiring, keraksizini chizib tashlang)

Varaqni to'ldirgan: shifokor / feldsher (kerakli hollarda doira) __________________________ (to'liq ism)

Sana_________________Vaqt______ Imzo___

Nazorat varaqasi bemor bilan kasalxonaga yuboriladi va kasallik tarixiga kiritiladi

ACS bilan og'rigan bemorda antitrombotik terapiyani boshlash vaqti

Shuni ta'kidlash kerakki, ACS bilan kasallangan bemorni antitrombotik davolash qanchalik erta boshlansa, muvaffaqiyatli klinik natija ehtimoli shunchalik yuqori bo'ladi. Shuning uchun antiplatelet agentlari (aspirin, klopidogrel) va antikoagulyantlarni qo'llash kasalxonadan oldingi bosqichda boshlanishi kerak.

Boshqa dorilar

Beta blokerlar

ACSda miyokard kislorodiga bo'lgan ehtiyojni kamaytirish uchun beta-blokerlarni buyurish kerak. Kasalxonagacha bo'lgan bosqichda beta-blokerlarning vena ichiga yuborish shakllarini klinik ta'sirning tezligi uchun ham, nojo'ya ta'sirlar paydo bo'lishi mumkin bo'lsa, ta'sirning tez pasayishi ehtimoli uchun ham qo'llash tavsiya etiladi (8.9-jadvallar).

ACE inhibitörleri

ACS rivojlanishidan keyingi dastlabki 24 soat ichida renin-angiotensin tizimining blokerlari guruhidan dorilarni - ACE inhibitörlerini yoki angiotensin retseptorlari antagonistlarini qo'llash tavsiya etiladi. Biroq, bunday terapiyani boshlash bemorni kasalxonaga yotqizilganidan keyin tavsiya etiladi.

Xulosa

ACS va ST segmentining ko'tarilishi bo'lgan bemorlarga tibbiy yordam ko'rsatishning gospitalgacha bo'lgan bosqichi muvaffaqiyatli davolanish va bemor uchun qulay prognoz uchun asosdir. Davolash va diagnostika algoritmlari bo'yicha mutaxassislarni tayyorlash Rossiya Federatsiyasida yurak-qon tomir kasalliklari va o'limini kamaytiradi.

Adabiyot

1. O'tkir miokard infarkti bo'lgan bemorlarni ST ko'tarilgan EKG bilan tashxislash va davolash. V Oganov R.G., Mamedov M.N., muharrirlar. Milliy klinik ko'rsatmalar. Moskva: MEDI Expo; 2009 yil.

2. Van de Werf F, Bax J., Betriu A. va boshqalar. ST segmentining doimiy ko'tarilishi bilan og'rigan bemorlarda o'tkir miokard infarktini boshqarish: Evropa kardiologiya jamiyatining ST-segment balandligining o'tkir miokard infarktini boshqarish bo'yicha ishchi guruhi. Eur Heart J 2008; 29 (23): 2909-45.

3. Dudek D., Rakowski T, Dziewierz A. va boshqalar. Litik terapiyadan keyin PCI: qachon va qanday? Eur Heart J Suppl 2008; 10 (qo'shimcha J): J15-J20.

4. Shotlandiya kollejlararo yo'riqnomalar tarmog'i. O'tkir koronar sindromlar. Milliy klinik ko'rsatma. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf saytida mavjud.

5. Chazov E.I., Boytsov S.A., Ipatov P.V. Katta vazifa. Rossiya Federatsiyasida yurak-qon tomir o'limini kamaytirishning eng muhim mexanizmi sifatida ACS davolash texnologiyasini takomillashtirish. Zamonaviy tibbiyot texnologiyalari 2008;(1):35-8.