obat inotropik. Obat dengan efek inotropik positif

13891 0

Obat inotropik positif mempengaruhi koreksi preload dan afterload. Prinsip utama tindakan mereka adalah meningkatkan kekuatan kontraksi miokard. Ini didasarkan pada mekanisme universal yang terkait dengan efek pada kalsium intraseluler.

Persyaratan berikut diajukan untuk obat-obatan dalam kelompok ini:

• rute pemberian intravena;
• kemungkinan titrasi dosis di bawah kendali parameter hemodinamik;
• paruh pendek (untuk koreksi cepat efek samping).

Klasifikasi

Dalam kardiologi modern, dalam kelompok obat dengan mekanisme kerja inotropik positif, merupakan kebiasaan untuk membedakan dua subkelompok.

glikosida jantung.

Obat inotropik non-glikosida (stimulan):

• stimulan β1-adrenergik (norepinefrin, isoprenalin, dobutamin, dopamin);
• penghambat fosfodiesterase;
• pemeka kalsium (levosimendan).

Mekanisme aksi dan efek farmakologis

Stimulan reseptor β1-adrenergik. Ketika reseptor β-adrenergik distimulasi, protein-G membran sel diaktifkan dan sinyal ditransmisikan ke adenilat siklase, yang menyebabkan akumulasi cAMP di dalam sel, yang merangsang mobilisasi Ca2+ dari retikulum sarkoplasma. Mobilisasi Ca²+ menyebabkan peningkatan kontraksi miokard. Turunan katekolamin memiliki efek yang serupa. Dalam praktik klinis, dopamin diresepkan (prekursor alami untuk sintesis katekolamin) dan obat sintetik dobutamin. Obat-obatan dari kelompok ini, diberikan secara intravena, memengaruhi reseptor berikut:

• reseptor β1-adrenergik (aksi inotropik dan kronotropik positif);
• β2-adreioreceptors (bronkodilatasi, perluasan pembuluh perifer);
• reseptor dopamin (peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi, dilatasi arteri mesenterika dan koroner).

Dengan demikian, efek utama stimulan β1-adrenergik - efek inotropik positif - selalu digabungkan dengan manifestasi klinis lainnya, yang dapat memiliki efek positif dan negatif pada Gambaran klinis gagal jantung akut.

Penghambat fosfodiesterase. Dalam praktik klinis, mekanisme lain untuk meningkatkan kontraktilitas miokard juga digunakan, berdasarkan penurunan pemecahan cAMP. Jadi, dasarnya adalah mempertahankan tingkat cAMP yang tinggi di dalam sel, baik dengan meningkatkan sintesis (dobutamin) atau dengan mengurangi pembusukan. Mengurangi kerusakan cAMP dapat dicapai dengan menghalangi enzim fosfodiesterase.

DI DALAM tahun-tahun terakhir efek lain dari obat ini ditemukan (selain blokade fosfodiesterase) - peningkatan sintesis cGMP. Peningkatan kandungan cGMP di dinding pembuluh menyebabkan penurunan nadanya, yaitu penurunan OPSS.

Jadi, obat-obatan dari subkelompok ini, meningkatkan kontraktilitas miokard (karena blokade penghancuran cAMP), juga menyebabkan penurunan OPSS (karena sintesis cGMP), yang memungkinkan Anda untuk secara bersamaan memengaruhi preload dan afterload pada gagal jantung akut.

sensitizer kalsium. Perwakilan klasik dari subkelas ini adalah levosimendan. Obat tersebut tidak mempengaruhi transpor Ca²+, tetapi meningkatkan afinitasnya terhadap troponin C. Seperti diketahui, Ca²+ yang dilepaskan dari retikulum sarkoplasma menghancurkan kompleks troponin-tropomiosin yang menghambat kontraksi dan berikatan dengan troponin C, yang merangsang kontraksi miokard.

Arutyunov G.P.

Obat inotropik

Glosarium istilah Inotropik: obat yang meningkatkan kontraktilitas miokard dan isi sekuncup. Vasopresor: obat yang meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dan tekanan darah. Kronotropik: meningkatkan detak jantung Lucitropik: meningkatkan relaksasi jantung pada diastole dan mengurangi EPP di ventrikel

Glosarium istilah Afterload - tekanan (tegangan) yang harus diberikan ventrikel untuk mengatasi resistensi terhadap aliran darah; ditentukan oleh katup aorta dan OPSS. Agonis adalah obat yang merangsang reseptor ketika berinteraksi dengannya. Antagonis - obat yang memiliki efek berlawanan atau mengganggu aksi orang lain (penghambatan)

PERUBAHAN KEPADATAN RESEPTOR PADA PERMUKAAN SEL PADA BEBERAPA PENYAKIT DAN KONDISI Penyakit dan Kondisi Reseptor bayi baru lahirα β (jantung, leukosit, trombosit) berkurang Dengan masuknya agonis α β (jantung, leukosit, trombosit) berkurang Dengan pemberian α β antagonis (jantung, leukosit, trombosit) meningkat Hipertiroidisme β (jantung) meningkat Hipotiroidisme β (jantung) menurun Glukokortikoid β (jantung, leukosit) meningkat

Obat dengan efek inotropik positif (Feldman A.M., 1993) Kelas I - obat yang meningkatkan kandungan cAMP intraseluler (β-adrenomimetik, penghambat PDE) Kelas II - obat yang bekerja pada pompa / saluran ion di sarkolemma -SG Kelas III - obat-obatan yang mempengaruhi kalsium intraseluler a) pelepasannya dari SPR (melalui inositol trifosfat IP 3) b) pemeka kalsium (pesensitif kalsium) kelas IV - cara mekanisme aksi gabungan - vesnarinone, pimobendan

Agen inotropik positif (Basler J.R. et al, 2002) OBAT MENINGKATKAN KAMP INTRASELULAR 1. Agonis reseptor β-adrenergik dan dopaminergik Dobutamin Dopamin Dopeksamin Adrenalin (epinefrin) Norepinefrin (norepinefrin) Isoproterenol 2. Penghambat fosfodiesterase Inamrinon Milrinon 3. Glukagon AFF ECTING CAMP INTRASELULAR Kalsium Digoksin Triiodothyronine Levosimendan

Obat inotropik "Ideal" (Goldenberg dan Cohn) untuk meningkatkan kontraktilitas miokard; meningkatkan curah jantung; mengoptimalkan sirkulasi perifer; mengurangi kemacetan di paru-paru; tidak memiliki efek aritmogenik; jangan menyebabkan takikardia dan peningkatan mVO2; menghilangkan atau mengurangi manifestasi klinis gagal jantung; mencegah perkembangan gagal jantung; meningkatkan kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup.

2.0 Terutama α 1 Peningkatan" title=" Efek tergantung dosis adrenalin Dosis (mcg/kg/menit) Aktivasi reseptor Efek hemodinamik 0,02-0,08 Terutama β 1 ​​dan β 2 Peningkatan CO Vasodilatasi sedang 0,1-2,0β 1 dan α 1 Peningkatan CO Peningkatan VR > 2.0 Terutama α 1 Peningkatan" class="link_thumb"> 13 !} Efek tergantung dosis adrenalin Dosis (mcg/kg/menit) Aktivasi reseptor Efek hemodinamik Terutama β 1 ​​dan β 2 Peningkatan CO Vasodilatasi moderat β 1 dan α 1 Peningkatan CO Peningkatan TPVR > 2.0 Terutama α 1 Peningkatan TPVR Mungkin menurunkan CO karena meningkatkan afterload 2.0Terutama α 1 Meningkatkan "> 2.0Terutama α 1 Meningkatkan TPVR Dapat menurunkan CO karena peningkatan afterload"> 2.0Terutama α 1 Meningkatkan" title=" Efek tergantung dosis adrenalin Dosis (mcg/kg/menit) Reseptor aktivasi Efek hemodinamik 0.02-0.08 Terutama β 1 ​​dan β 2 Peningkatan CO Vasodilatasi sedang 0.1-2.0 β 1 dan α 1 Peningkatan CO Peningkatan resistensi pembuluh darah perifer > 2.0 Terutama α 1 Peningkatan"> title="Efek tergantung dosis adrenalin Dosis (mcg/kg/menit) Aktivasi reseptor Efek hemodinamik 0.02-0.08 Terutama β 1 ​​dan β 2 Peningkatan CO Vasodilatasi sedang 0.1-2.0 β 1 dan α 1 Peningkatan CO Peningkatan TPVR > 2.0 Terutama α 1 Meningkat"> !}

Efek samping adrenalin Kecemasan, tremor, palpitasi dan nyeri di daerah jantung Takikardia dan takiaritmia Peningkatan kebutuhan oksigen miokard, menyebabkan iskemia Penurunan aliran darah organ dalam dan, terutama, hati (peningkatan AST dan ALT) Efek samping: asidosis laktat, hiperglikemia

NORADRENALINE Digunakan terutama untuk mencapai efek α-agonistik: meningkatkan TPVR (dan BP) tanpa peningkatan CO yang signifikan Digunakan untuk TPVR rendah dan hipotensi, misalnya, "syok hangat" septik dengan CO normal atau tinggi Laju infus dititrasi dari 0,05 hingga 1 mg/kg/menit

Efek hemodinamik norepinefrin Denyut jantung Nilai dependen: tetap tidak berubah atau menurun dengan meningkatnya tekanan darah; meningkat jika tekanan darah tetap rendah Kontraktilitas Meningkat CO Meningkat atau menurun, tergantung pada TPVR

NORADRENALINE Efeknya mirip dengan epinefrin. Dapat mengganggu sirkulasi ke ekstremitas dan membutuhkan kombinasi dengan vasodilator seperti dobutamine atau sodium nitroprusside. Dampak lebih besar pada aliran darah organ dalam dan pasokan oksigen miokard.

DOPAMINE Perantara dalam pembentukan norepinefrin; dengan demikian, secara tidak langsung dapat mempengaruhi pelepasan norepinefrin. Ini memiliki efek α-, β- dan dopaminergik yang tergantung dosis langsung. Indikasi didasarkan pada efek adrenergiknya.

Efek tergantung dosis dopamin Dosis (µg/kg/menit) Aktivasi reseptor Efek 1-3 Dopaminergik (DA 1) Peningkatan aliran darah ginjal dan mesenterika 3-10 β 1 + β 2 (+ DA 1) Peningkatan denyut jantung, kontraktilitas , CO; penurunan resistensi pembuluh darah perifer; PVR dapat meningkat karena vasokonstriksi dengan eksitasi awal reseptor α >10 Alpha (+ β + DA 1) Meningkat 10 Alpha (+ β + YES 1) Meningkat">

DOBUTAMIN Dobutamine adalah campuran dari dua isomer, yang levorotatory memiliki efek dominan a-mimetik, dan dextrorotatory bekerja pada reseptor β. Efek vasokonstriktor dari stimulasi reseptor α dinetralkan oleh efek vasodilatasi dari stimulasi reseptor β2, akibatnya efek vaskular total dobutamin dikurangi menjadi perubahan kecil pada OPSS. Peningkatan kontraktilitas miokard karena efek inotropik positif dobutamin dicapai dengan stimulasi reseptor β1 dan α, sedangkan peningkatan denyut jantung dicapai dengan stimulasi reseptor β1. Itulah mengapa efek inotropik positif dobutamin secara signifikan lebih terasa daripada efek kronotropik.

DOBUTAMIN Metabolit utamanya adalah 3-O-methyldobutamin, penghambat potensial reseptor α-adrenergik. Dengan demikian, vasodilatasi dapat dimediasi oleh aksi metabolit ini. Kecepatan infus awal biasanya 5 mcg/kg/menit. Selanjutnya, laju dititrasi hingga diperoleh efek hingga 20 µg/kg/menit.

Efek hemodinamik dobutamin Denyut jantung Meningkat Kontraktilitas Peningkatan CO Peningkatan tekanan darah Biasanya meningkat, mungkin tetap tidak berubah TPVR Menurun karena dilatasi dari tempat tidur vaskular; mungkin sedikit meningkat pada pasien yang menerima α-blocker atau β-blocker dosis rendah LVEDP (LVDD) Penurunan DLP Penurunan PVR Penurunan

DOPEXAMINE Sebuah katekolamin sintetik baru yang secara struktural mirip dengan dopamin. Agonis reseptor DA 1 dan DA 2, serta agonis β 2. Efek pada β 1 ​​- adrenoreseptor sangat lemah. Dosis: berkisar antara 0,5 hingga 6 mcg/kg/menit dan ditentukan oleh kondisi pasien dan CG.

ISOPROTERENOL Sintetik katekolamin Agonis β nonspesifik dengan efek α-adrenergik minimal. Ini memiliki efek inotropik, kronotropik dan menyebabkan vasodilatasi sistemik dan paru. Indikasi: bradikardia, penurunan CO, bronkospasme (merupakan bronkodilator). Saat ini tidak tersedia di mana-mana

AMRINONE / MILRINONE Milik kelas baru aktivitas reseptor "Bipyridines" berdasarkan penghambatan selektif PDE-III, yang mengarah pada akumulasi cAMP dalam kardiomiosit cAMP meningkatkan kekuatan kontraksi, detak jantung dan durasi relaksasi miokard Memiliki koreksi efek inotropik, vasodilatasi dan lusotropik hipotensi

AMRINONE Obat generasi pertama, penggunaan terbatas saat ini Waktu paruh panjang memberikan efek hipotensi yang berpotensi lebih lama setelah dosis pemuatan Penggunaan disertai dengan trombositopenia Dosis: dosis pemuatan 0,75 mg/kg, kecepatan infus 5-10 mcg/kg/menit Pada kelompok ini milrinone tetap menjadi obat pilihan

Efek hemodinamik inamrinone HR Biasanya perubahan kecil (takikardia saat menggunakan dosis tinggi) Variabel SBP (sering meningkat saat CRVR dikompensasi dengan peningkatan CO) CO Peningkatan DLP Penurunan CRVR Penurunan PVR Penurunan dengan mengurangi tegangan dinding)

Indikasi Gagal jantung bawaan berat (tidak terkontrol oleh diuretik dan digoksin) Peningkatan resistensi pembuluh darah paru dan sistemik Untuk mengurangi afterload dan preload dengan tindakan langsung pada sel otot polos CO rendah di periode pasca operasi

Efek hemodinamik dari milrinone HR Biasanya tidak berubah; mungkin sedikit meningkat dengan dosis CO yang lebih tinggi Meningkatkan tekanan darah Efek intermiten dari TPVR dan PVR Mengurangi Preload Mengurangi konsumsi oksigen miokard Sering tetap tidak berubah

KALSIUM Rekomendasi untuk penggunaan kalsium dalam CPR terbatas pada beberapa situasi tertentu Kalsium intraseluler berperan penting dalam kematian sel, tetapi tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa hiperkalsemia transien memperburuk hasil setelah henti jantung

KALSIUM Rute pemberian: Hanya IV, intraoseus Kalsium klorida - di vena sentral Kalsium glukonat - di vena perifer Dosis: Kalsium klorida = mg/kg Kalsium glukonat = mg/kg

Efek hemodinamik kalsium SDM Tetap tidak berubah atau menurun (efek parasimpatis) Kontraktilitas Meningkat (terutama dengan hipokalsemia) Tekanan darah Meningkat TPVR Meningkat (dapat menurun dengan hipokalsemia) Preload Sedikit perubahan CO Efek intermiten

Pedoman modern untuk pengobatan gagal jantung (ACC / AHA, 2001) Dianjurkan untuk meresepkan HF kepada pasien dengan CHF stadium C (pasien dengan perubahan morfologis pada jantung, dikombinasikan dengan manifestasi klinis dan instrumental gagal ventrikel kiri) dan stadium D (refraktori, tahap akhir CHF dengan perubahan morfologi ireversibel yang parah dan perubahan fungsional sebagian reversibel). Pada saat yang sama, sesuai dengan ide kedokteran berbasis bukti, rekomendasi untuk meresepkan SG sesuai dengan kelas I dan tingkat bukti "A", yang menunjukkan validitas ilmiah dan praktis dari penggunaan obat ini, dikonfirmasi di beberapa multisenter, studi terkontrol plasebo. Menurut data terbaru, FH tidak hanya meningkatkan kualitas hidup dan gejala klinis pada pasien CHF, tetapi juga secara signifikan mengurangi risiko gabungan angka kematian dan rawat inap.

Ahmed A., Rich M.W., Fleg J.L. et al. Efek Digoksin terhadap Morbiditas dan Mortalitas pada Gagal Jantung Diastolik. Uji Coba Grup Investigasi Ancillary Digitalis. sirkulasi. Agustus 1, 2006; 114: Pada pasien rawat jalan dengan HF sedang dengan LV EF dan irama sinus yang diawetkan sudah menerima ACE inhibitor dan terapi diuretik, digoxin tidak berpengaruh signifikan terhadap mortalitas secara keseluruhan, mortalitas dari kardiovaskular penyebab dan dari HF, serta frekuensi semua rawat inap dan rawat inap untuk kardiovaskular penyebab vaskular.

Efek tergantung dosis dari preparat digitalis Usia Dosis total preparat digitalis (mcg/kg/menit) Dosis harian (persentase dosis total dengan fungsi ginjal utuh) Neonatus % 2 bulan. – 2 tahun % 2 tahun – 10 tahun % >10 tahun % 1"> 10 tahun 8-1225-35%"> 1" title="Dose Dependent Effects of Digitalis Drugs Age Total Dosis Obat Digitalis (mcg/kg/min) Dosis Harian (Persentase Total Dosis dengan Normal Fungsi Ginjal) Neonatus 15-3020-35% 2 bulan - 2 tahun 30-5025-35% 2 tahun - 10 tahun 15-3525-35% >1"> title="Efek tergantung dosis dari preparat digitalis Usia Dosis total preparat digitalis (mcg/kg/menit) Dosis harian (persentase dosis total dengan fungsi ginjal utuh) Neonatus 15-3020-35% 2 bulan. – 2 tahun 30-5025-35% 2 tahun – 10 tahun 15-3525-35% >1"> !}

Troponin C Kalsium ion Actin Myosin Tropomyosin Levosimendan Tidak seperti obat inotropik, sensitizer kalsium seperti levosimendan meningkatkan kekuatan kontraktil tanpa mengubah konsentrasi kalsium sitoplasma dan tanpa meningkatkan masuknya ke dalam kardiomiosit dengan mengikat troponin C dan meningkatkan sensitivitas protein kontraktil terhadap kalsium. Levosimendan berikatan dengan troponin terutama selama sistol dan, pada tingkat yang jauh lebih rendah, selama diastol. Berbeda dengan obat inotropik, sensitizer kalsium seperti levosimendan meningkatkan kekuatan kontraktil tanpa mengubah konsentrasi kalsium sitoplasma dan tanpa meningkatkan masuknya ke dalam kardiomiosit dengan mengikat troponin C dan meningkatkan sensitivitas protein kontraktil terhadap kalsium. Levosimendan berikatan dengan troponin terutama selama sistol dan, pada tingkat yang jauh lebih rendah, selama diastol. Ion Kalsium Aktin Troponin C Myosin

K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ Vasodilatasi Kalium LEVOSIMENDAN KE saluran ATP Levosimendan telah terbukti meningkatkan vasodilatasi koroner dan sistemik. Efek ini dimediasi oleh efek pada jaringan otot, pembukaan saluran K yang bergantung pada ATP, yang menyebabkan penurunan pre dan afterload pada miokardium, meningkatkan pengiriman oksigen ke miokardium dan meningkatkan aliran darah ginjal.

Kajian RUSLAN, yang hanya dilakukan di Rusia, koordinator kajiannya adalah Anggota Koresponden. RAM V.S. Moiseev Studi ini melibatkan 500 pasien AMI dengan gagal ventrikel kiri. Levosimendan diberikan selama 6 jam, terjadi penurunan gejala kegagalan sirkulasi dan kematian pada 24 jam pertama setelah terapi levosimendan dibandingkan dengan plasebo. Terjadi penurunan angka kematian sebesar 40% pada kelompok pasien yang diobati dengan obat tersebut, dibandingkan dengan plasebo.

Pada Maret 2003 di Federasi Rusia baru obat untuk pengobatan gagal jantung dekompensasi akut (HF) - pemeka kalsium dengan sifat vasodilator levosimendan

Penggunaan inotropik dalam praktik perawatan intensif Dukungan inotropik diperlukan dalam sejumlah kondisi - serangan jantung; - serangan jantung; - gagal jantung kronis dan akut; - syok septik. Dalam hal ini, tujuan terapeutik berikut dikejar: - peningkatan perfusi organ dan pengiriman oksigen ke jaringan; - pengobatan penyakit yang mendasarinya; - memastikan tekanan darah yang memadai dan aliran darah koroner; - pencegahan komplikasi sekunder dari organ target, termasuk jantung, otak, ginjal, paru-paru, usus; - pengobatan gangguan metabolisme, aritmia dan iskemia miokard; - peningkatan maksimum suplai oksigen miokard (peningkatan tekanan darah diastolik, waktu perfusi diastolik, PO 2 darah, penurunan LVCD); - mengurangi kebutuhan oksigen miokard dengan menghilangkan takikardia dan dilatasi ventrikel kiri.

Prinsip penggunaan obat vasoaktif dalam perawatan intensif sedini mungkin (mulai dari tahap awal kegagalan sirkulasi - perawatan intensif lanjut); Penggunaan wajib pemantauan hemodinamik sentral (invasif atau non-invasif); Penggunaan obat seefektif mungkin dalam dosis minimal; Pengenalan obat hanya dengan bantuan alat khusus (dispenser, perfusors) atau menetes dalam pengenceran besar (diperlukan dosis yang sangat akurat): Pengenalan obat hanya ke dalam vena sentral; Penggunaan kombinasi obat dengan efek inotropik dan vasodilatasi positif; Sebelum dan selama penggunaan obat, perlu untuk menghilangkan hipovolemia, gangguan elektrolit, gangguan keseimbangan asam-basa, hipoksemia dan hipotermia.

Metode penghitungan konsentrasi obat untuk infus kontinu Isoproterenol Adrenalin Norepinefrin ) 0,6 X MT dalam CG = __ MG dalam 100 ML 1 ml / jam setara dengan 0,1 μg / kg / menit Dopamin Dobutamine Amrinone Nitroprusside ) 6 X MT dalam CG = __ MG dalam 100 ML 1 ml/jam setara dengan 1 mcg/kg/menit

CONTOH PERHITUNGAN Contoh: bayi baru lahir, berat badan 3,200g, dopamin 5 µg/kg/menit V (ml\20 jam) = (5 x 3,2 x 20 x 60)\5000 = 3,84 ml larutan dopamin 0,5% + Sol. Natrii chloridi 0.9%- 20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Contoh: anak usia 5 tahun, berat badan 20 kg, dopamin 5 mcg/kg/menit V (ml\20 jam) = (5 x 20 x 20 x 60)\40000 = 3 ml larutan dopamin 4% + Sol. Natrii chloridi 0.9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Contoh: dewasa 45 tahun, berat badan 20 kg, dopamin 5 mcg/kg/menit V (ml\20 jam) = (5 x70 x 20 x 60) \ 40000 \u003d 10,5 larutan dopamin 4% + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min)

Glukagon: dosis 1.v / dalam perlahan, 1-5 mg; 0,5-2,0 mg intramuskular atau s / c; 2. Terapi infus: mcg/menit; 3. Jarang digunakan karena aksinya pada saluran cerna dan takikardia parah.

Triiodothyronine Triiodothyronine (T 3) adalah bentuk aktif dari hormon kelenjar tiroid. Ini memiliki berbagai efek pada nukleus dan mitokondria, mengatur proses transkripsi gen dan fosforilasi oksidatif. Telah terbukti bahwa CPB (cardiopulmonary bypass) menyebabkan penurunan konsentrasi tirotropin dalam plasma darah (sindrom kelemahan eutiroid). Penelitian laboratorium menunjukkan bahwa T 3 memiliki efek inotropik dan lusitropik positif, bahkan dengan blokade lengkap reseptor β-adrenergik dan tanpa peningkatan konsentrasi cAMP intraseluler. Triiodothyronine telah dipelajari menggunakan bolus IV 0,4 µg/kg diikuti dengan infus 6 jam 0,4 µg/kg. T 3 memiliki keunggulan dibandingkan tiroksin, tk. onset yang terakhir terlalu lambat dibandingkan dengan triiodothyronine; selain itu, pasien yang sakit parah memiliki masalah dalam mengubah T4 menjadi T3.

Apa yang dimaksud dengan efek inotropik negatif dan positif? Ini adalah jalur eferen yang menuju ke jantung dari pusat otak dan bersama-sama dengan mereka adalah pengaturan tingkat ketiga.

Sejarah penemuan

Efek saraf vagus pada jantung pertama kali ditemukan oleh saudara G. dan E. Weber pada tahun 1845. Mereka menemukan bahwa akibat stimulasi listrik pada saraf ini, terjadi penurunan kekuatan dan frekuensi kontraksi jantung, yaitu efek inotropik dan kronotropik yang diamati. Pada saat yang sama, rangsangan otot jantung berkurang (efek negatif batmotropik) dan, bersamaan dengan itu, kecepatan eksitasi bergerak melalui miokardium dan sistem konduksi (efek negatif dromotropik).

Untuk pertama kalinya ia menunjukkan bagaimana iritasi saraf simpatik memengaruhi jantung, I.F. Zion pada tahun 1867, kemudian dipelajari lebih detail oleh I.P. Pavlov pada tahun 1887. Saraf simpatik memengaruhi area jantung yang sama dengan vagus, tetapi berlawanan arah. Ini memanifestasikan dirinya dalam kontraksi yang lebih kuat dari ventrikel atrium, peningkatan denyut jantung, peningkatan rangsangan jantung dan konduksi eksitasi yang lebih cepat (efek inotropik positif, efek kronotropik, bathmotropik dan dromotropik).

Persarafan hati

Jantung adalah organ yang sangat dipersarafi. Jumlah reseptor yang mengesankan yang terletak di dinding biliknya dan di epikardium memberikan alasan untuk menganggapnya sebagai zona refleksogenik. Yang paling penting di bidang formasi sensitif organ ini adalah dua jenis populasi mekanoreseptor, yang sebagian besar terletak di ventrikel kiri dan atrium: reseptor A yang merespons perubahan ketegangan dinding jantung, dan reseptor B yang bersemangat selama peregangan pasifnya.

Pada gilirannya, serat aferen yang terkait dengan reseptor ini berada di antara saraf vagus. Ujung sensorik bebas dari saraf yang terletak di bawah endokardium adalah terminal dari serat sentripetal yang membentuk saraf simpatik. Secara umum diterima bahwa struktur ini terlibat langsung dalam pembangunan sindrom nyeri, menyebar secara segmental, yang menjadi ciri kejang penyakit koroner. Efek inotropik menarik bagi banyak orang.

Persarafan eferen

Persarafan eferen terjadi karena kedua departemen ANS. Neuron preanglionik simpatik yang terlibat di dalamnya terletak di materi abu-abu di tiga segmen toraks atas di sumsum tulang belakang, yaitu di tanduk lateral. Pada gilirannya, serat preanglionik bergerak ke neuron ganglion simpatis (toraks superior). Serabut postganglionik, bersama dengan saraf vagus parasimpatis, membentuk saraf jantung bagian atas, tengah, dan bawah.

Seluruh organ diserap oleh serabut simpatis, sementara mereka tidak hanya menginervasi miokardium, tetapi juga komponen sistem konduksi. Neuron pra-anglionik parasimpatis yang terlibat dalam persarafan jantung tubuh terletak di medula oblongata. Akson yang terkait dengan mereka bergerak di antara saraf vagus. Setelah saraf vagus memasuki rongga dada, cabang-cabang yang termasuk dalam saraf jantung berangkat darinya.

Turunan saraf vagus yang berjalan di antara saraf jantung adalah serat preganglionik parasimpatis. Eksitasi dari mereka diteruskan ke neuron intramural, dan kemudian, pertama-tama, ke komponen sistem penghantar. Pengaruh yang dimediasi oleh saraf vagus kanan terutama diarahkan oleh sel-sel nodus sinoatrial, dan kiri - oleh nodus atrioventrikular. Saraf vagus tidak dapat secara langsung memengaruhi ventrikel jantung. Efek inotropik glikosida jantung didasarkan pada ini.

neuron intramural

Neuron intramural juga ditemukan dalam jumlah besar di jantung, dan dapat ditemukan baik secara tunggal maupun terkumpul di ganglion. Jumlah utama sel-sel ini terletak di sebelah simpul sinoatrial dan atrioventrikular, membentuk, bersama dengan serat eferen yang terletak di septum interatrial, pleksus saraf intrakardiak. Ini berisi semua elemen yang dibutuhkan untuk menutup busur refleks lokal. Karena alasan inilah aparatus jantung saraf intramural dalam beberapa kasus dirujuk ke sistem metasimpatis. Apa lagi yang menarik dari efek inotropik?

Fitur pengaruh saraf

Pada saat saraf otonom menginervasi jaringan alat pacu jantung, mereka dapat mempengaruhi rangsangannya dan dengan demikian menyebabkan perubahan frekuensi pembangkitan potensial aksi dan detak jantung (efek kronotropik). Juga, pengaruh saraf dapat mengubah laju transmisi eksitasi elektrotonik, dan karenanya durasi fase siklus jantung (efek dromotropik).

Karena aksi mediator dalam komposisi sistem saraf otonom mengandung perubahan metabolisme energi dan tingkat nukleotida siklik, secara umum saraf otonom dapat mempengaruhi kekuatan kontraksi jantung, yaitu efek inotropik. di bawah pengaruh neurotransmiter kondisi laboratorium mencapai efek mengubah nilai ambang eksitasi kardiomiosit, yang ditetapkan sebagai bathmotropic.

Semua cara ini melalui mana sistem saraf efek pada kontraktilitas miokard dan pemompaan jantung, tentu saja, sangat penting, tetapi merupakan sekunder dari mekanisme miogenik yang memodulasi pengaruh. Di mana efek inotropik negatif?

Saraf vagus dan pengaruhnya

Sebagai hasil dari stimulasi saraf vagus, efek negatif kronotropik muncul, dan dengan latar belakangnya - efek inotropik negatif (obat-obatan akan dibahas di bawah) dan dromotropik. Ada pengaruh tonik konstan dari inti bulbar pada jantung: dalam kondisi transeksi bilateral, detak jantung meningkat dari satu setengah menjadi dua setengah kali. Jika iritasi kuat dan berkepanjangan, pengaruh saraf vagus melemah seiring waktu atau bahkan berhenti. Ini disebut "efek melarikan diri" dari hati dari pengaruh yang sesuai.

Isolasi mediator

Ketika saraf vagus distimulasi, efek negatif kronotropik dikaitkan dengan penekanan (atau perlambatan) pembentukan impuls di alat pacu jantung di simpul sinus. Di ujung saraf vagus, saat teriritasi, mediator, asetilkolin, dilepaskan. Interaksinya dengan reseptor jantung yang peka terhadap muskarinik meningkatkan permeabilitas permukaan membran sel alat pacu jantung untuk ion kalium. Akibatnya, hiperpolarisasi membran muncul, memperlambat atau menekan perkembangan depolarisasi diastolik spontan yang lambat, akibatnya potensi membran mencapai tingkat kritis kemudian, yang memengaruhi perlambatan detak jantung. Dengan iritasi kuat pada saraf vagus, depolarisasi diastolik ditekan, hiperpolarisasi alat pacu jantung muncul, dan jantung berhenti sama sekali.

Selama pengaruh vagal, amplitudo dan durasi kardiomiosit atrium menurun. Ketika saraf vagus distimulasi, ambang stimulasi atrium meningkat, otomatisasi ditekan, dan konduksi nodus atrioventrikular melambat.

Stimulasi listrik serat

Stimulasi listrik pada serabut yang berasal dari ganglion stellata menghasilkan percepatan denyut jantung dan peningkatan kontraksi miokard. Selain itu, efek inotropik (positif) dikaitkan dengan peningkatan permeabilitas membran kardiomiosit untuk ion kalsium. Jika arus kalsium yang masuk meningkat, tingkat kopling elektromekanis meningkat, akibatnya terjadi peningkatan kontraktilitas miokard.

Obat inotropik

Obat inotropik adalah obat yang meningkatkan kontraktilitas miokard. Yang paling terkenal adalah glikosida jantung ("Digoxin"). Selain itu, ada obat inotropik non-glikosida. Mereka hanya digunakan pada gagal jantung akut atau bila ada dekompensasi parah pada pasien dengan gagal jantung kronis. Obat inotropik non-glikosida utama adalah: Dobutamin, Dopamin, Norepinefrin, Adrenalin. Jadi, efek inotropik dalam aktivitas jantung adalah perubahan kekuatan yang dikurangi.

Fungsi kontraktil miokardium adalah salah satu penghubung utama dalam sistem peredaran darah. Kontraktilitas disebabkan oleh interaksi protein kontraktil miokard dan ion kalsium sitosol. Ada pendekatan patofisiologis utama berikut untuk meningkatkan kontraktilitas.

Peningkatan kandungan ion kalsium intraseluler.

Peningkatan sensitivitas protein kontraktil terhadap ion kalsium.

Pendekatan pertama dapat diimplementasikan dengan menggunakan mekanisme berikut (Gambar 14-1).

Penghambatan ATPase yang bergantung pada Na +, K + dan memperlambat pertukaran ion natrium dan kalium. Obat-obatan yang bekerja dengan cara ini termasuk glikosida jantung.

Peningkatan konsentrasi cAMP dengan stimulasi β-adrenergik (dobutamin, dopamin) atau penghambatan fosfodiesterase (milrinon * amrinon *). cAMP mengaktifkan protein kinase yang memfosforilasi protein saluran kalsium tegangan-gated, yang meningkatkan masuknya ion kalsium ke dalam sel.

Peningkatan sensitivitas protein kontraktil kardiomiosit terhadap ion kalsium dicatat saat meresepkan kelompok baru obat inotropik - "sensitizer kalsium" (levosimendan).

14.1. GLIKOSIDA JANTUNG

Karena efek kronotropik negatif, neuromodulator, dan inotropik positif, glikosida jantung sering digunakan pada gagal jantung. Selama lebih dari 200 tahun penggunaan, minat terhadap kelompok obat ini telah memudar dan meningkat kembali. Bahkan saat ini, beberapa aspek penggunaan klinis glikosida jantung tetap tidak ditentukan, sehingga sejarah penelitian obat ini terus berlanjut.

Beras. 14.1. Mekanisme kerja obat dengan efek inotropik positif. AC - adenilat siklase, PK - protein kinase, PDE - fosfodiesterase, SR - retikulum sarkoplasma.

Klasifikasi

Secara tradisional, glikosida jantung dibagi menjadi polar (hidrofilik) dan non-polar (lipofilik). Glikosida jantung polar (hidrofilik) larut dengan baik dalam air, tetapi buruk dalam lipid, tidak cukup terserap dalam saluran pencernaan, berikatan buruk dengan protein plasma, hampir tidak mengalami biotransformasi, dan diekskresikan terutama oleh ginjal. Kelompok glikosida jantung ini termasuk strophanthin-K, acetylstrophanthin * dan lily of the valley glycoside.

Lebih banyak obat lipofilik lebih baik diserap di saluran pencernaan, lebih terkait dengan protein darah dan dimetabolisme di hati. Menurut peningkatan lipofilisitas, glikosida jantung dapat disusun sebagai berikut: lanatosida C, digoksin, metildigoksin, digitoksin.

Dalam praktik klinis, digoxin, lanatoside C dan strophanthin-K biasanya diresepkan saat ini. Digitoxin jarang digunakan karena waktu paruhnya yang panjang. Efek farmakodinamik lily lembah glikosida adalah yang paling tidak terlihat di antara sediaan glikosida jantung. Strofantin-K digunakan dalam kondisi stasioner. Dengan demikian, digoksin paling banyak digunakan dalam praktik klinis. Methyldigoxin berbeda dari digoc-

penyerapan lebih lengkap, tetapi ini tidak secara signifikan mempengaruhi parameter farmakodinamik utama, sehingga methyldigoxin praktis tidak digunakan.

Mekanisme aksi dan efek farmakodinamik utama

Mekanisme kerja glikosida jantung adalah untuk menghambat ATPase yang bergantung pada Na +, K +, yang mengarah pada peningkatan kandungan ion natrium intraseluler, yang ditukar dengan ion kalsium. Sebagai akibat dari perubahan ini, konsentrasi ion kalsium intraseluler dalam retikulum sarkoplasma meningkat. Ketika potensial aksi terjadi, lebih banyak ion kalsium memasuki sitosol kardiomiosit dan berinteraksi dengan troponin C. Hasil akhir dari aksi glikosida jantung adalah peningkatan jumlah situs aktif aktin yang tersedia untuk komunikasi dengan protein kontraktil lain, miosin, yang disertai dengan peningkatan kontraktilitas kardiomiosit. Pada saat yang sama, karena peningkatan kandungan ion kalsium dan penurunan konsentrasi ion kalium dalam sel miokard, dalam situasi tertentu, ketidakstabilan listrik kardiomiosit berkembang, yang dimanifestasikan oleh berbagai aritmia (efek bathmotropik positif).

Efek inotropik positif glikosida jantung adalah meningkatkan kekuatan dan kecepatan kontraksi miokard. Sebagai hasil dari peningkatan kontraktilitas miokard, stroke dan volume kecil sirkulasi darah meningkat. Karena penurunan volume akhir sistolik dan akhir diastolik jantung, ukurannya berkurang dan kebutuhan oksigen di organ ini berkurang.

Efek dromotropik negatif dari glikosida jantung dimanifestasikan dalam perpanjangan periode refraktori nodus atrioventrikular, sehingga jumlah impuls yang melewati koneksi ini per satuan waktu berkurang. Karena efek ini, glikosida jantung diresepkan untuk fibrilasi atrium. Dengan fibrilasi atrium, 400-800 impuls per menit memasuki nodus atrioventrikular, tetapi hanya 130-200 impuls yang masuk ke ventrikel (tergantung pada usia dan keadaan fungsional nodus atrioventrikular, kisaran ini bisa lebih luas dan mencapai 50-300 impuls per menit). menit). Glikosida jantung meningkatkan periode refraktori dan mengurangi "throughput" nodus atrioventrikular menjadi 60-80 per menit. Dalam hal ini, diastolik memanjang, menghasilkan pengisian ventrikel yang lebih baik dan akibatnya, peningkatan curah jantung.

Pada pasien dengan blokade atrioventrikular, penunjukan glikosida jantung dapat semakin memperburuk atrioventrikular

konduksi kuler dan munculnya serangan Morgagni-Adams-Stokes. Pada fibrilasi atrium dalam kombinasi dengan sindrom Wolff-Parkinson-White, glikosida jantung, memperpanjang waktu eksitasi melalui sambungan atrioventrikular, mengurangi periode refraktori jalur tambahan untuk melakukan impuls yang melewati nodus atrioventrikular, yang disertai dengan peningkatan jumlah impuls yang dihantarkan ke ventrikel.

Efek kronotropik negatif dari glikosida jantung ditandai dengan penurunan denyut jantung akibat penurunan otomatisme simpul sinus. Ini terjadi sebagai akibat dari peningkatan nada saraf vagus selama stimulasi baroreseptor lengkung aorta dan sinus karotis.

Dalam beberapa tahun terakhir, efek neuromodulasi glikosida jantung sangat penting, yang berkembang saat mengonsumsi obat bahkan dalam dosis rendah. Pada saat yang sama, penghambatan aktivitas sistem simpatoadrenal dicatat, yang dimanifestasikan oleh penurunan kandungan norepinefrin dalam plasma darah. Dengan penghambatan Na + , ATPase yang bergantung pada K + di sel epitel tubulus ginjal, reabsorpsi ion natrium menurun dan konsentrasi ion ini di tubulus distal meningkat, yang disertai dengan penurunan sekresi renin.

Farmakokinetik

Penyerapan digoksin sangat bergantung pada aktivitas protein transpor glikoprotein P enterosit, yang "membuang" obat ke dalam lumen usus. Metabolisme glikosida jantung di hati bergantung pada polaritas obat (angka ini lebih tinggi untuk obat lipofilik) (Tabel 14-1). Akibatnya, bioavailabilitas digoxin adalah 50-80%, dan lanatoside C - 15-45%.

Tabel 14-1. Parameter farmakokinetik dasar glikosida jantung

Begitu berada di dalam darah, glikosida jantung berikatan dengan protein plasma dengan derajat yang berbeda-beda. Afinitas tertinggi untuk protein plasma darah dicatat untuk polaritas rendah, dan yang terkecil - untuk glikosida jantung polar.

Glikosida jantung memiliki volume distribusi yang besar, yaitu. terakumulasi terutama di jaringan. Misalnya, volume distribusi digoksin adalah sekitar 7 L/kg. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa obat-obatan dari kelompok ini mengikat Na + , ATPase yang bergantung pada K + dari otot rangka, oleh karena itu, di dalam tubuh, glikosida jantung disimpan terutama di otot rangka. Obat-obatan dari kelompok ini menembus dengan buruk ke dalam jaringan adiposa, yang secara praktis penting: pada pasien dengan obesitas, dosis harus dihitung dengan mempertimbangkan tidak nyata, tetapi berat badan ideal. Di sisi lain, keberadaan cachexia pada gagal jantung berat harus diperhitungkan.

Sekitar 10% pasien mencatat metabolisme "usus", yang terdiri dari pemrosesan digoksin menjadi dihidrodigoksin yang tidak aktif di bawah pengaruh mikroflora usus. Ini mungkin menjadi alasan rendahnya kandungan obat dalam plasma darah.

Indikasi untuk penggunaan dan rejimen dosis

Indikasi penunjukan glikosida jantung, pada kenyataannya, telah berubah sedikit lebih dari 200 tahun penggunaan obat ini dalam praktik klinis: ini adalah gagal jantung dan fibrilasi atrium. Kadang-kadang glikosida jantung digunakan untuk mencegah takikardia resiprokal AV.

Berkat perkembangan gagasan tentang patogenesis gagal jantung, pembuatan obat baru, pengenalan prinsip-prinsip terapi berdasarkan bukti ke dalam praktik klinis, farmakoterapi dengan glikosida jantung telah berubah secara mendasar.

Mempertimbangkan indikasi penunjukan glikosida jantung, pertama-tama, gagal jantung dengan irama sinus dan fibrilasi atrium harus dibedakan. Pada pergantian 80-90-an abad terakhir, setelah pengembangan ACE inhibitor, pendekatan untuk pengobatan gagal jantung berubah, sehingga sekarang mungkin untuk mengobati pasien parah dengan penyakit ini dan irama sinus secara efektif tanpa menggunakan dari glikosida jantung. Perlunya kehati-hatian saat meresepkan glikosida jantung dikonfirmasi oleh hasil uji klinis obat dengan efek inotropik positif: peningkatan angka kematian ditemukan dengan konsumsi springrinone *, xamoterol *, milrinone * dan sejumlah obat inotropik lainnya . Pada gagal jantung dengan fibrilasi atrium, glikosida jantung terus menjadi obat pilihan, karena β-blocker belum banyak digunakan dalam praktik klinis, dan penghambat saluran kalsium lambat dari seri non-dihidropiridin, di satu sisi,

tidak menyebabkan penurunan detak jantung yang signifikan seperti glikosida jantung, sebaliknya, berdampak buruk pada prognosis penyakit. Pada tahun 1997, hasil studi besar terkontrol plasebo (7000 pasien dengan gagal jantung dengan irama sinus) diterbitkan, yang membuktikan bahwa digoksin tidak mempengaruhi prognosis penyakit; namun, dengan memperbaiki gambaran klinis gagal jantung, digoksin mempertahankan nilainya dalam pengobatan beberapa pasien dengan penyakit ini dan irama sinus, misalnya, pada pasien dengan gejala gagal jantung berat yang tetap ada meskipun penunjukan ACE inhibitor dengan dosis yang memadai , diuretik dan β-blocker.

Saat ini, β-blocker mulai digunakan secara luas pada pasien dengan fibrilasi atrium dan gagal jantung, yaitu. dalam situasi di mana glikosida jantung secara tradisional telah digunakan. Hal ini menjadi umum untuk menambahkan dosis kecil metoprolol, carvedilol, atau bisoprolol ke digoksin dan kemudian dititrasi. Saat detak jantung menurun, dosis digoksin dapat dikurangi (hingga penghapusan total).

Volume distribusi yang tinggi dianggap sebagai tanda bahwa obat membutuhkan waktu untuk menumpuk di jaringan sebelum konsentrasi kesetimbangan terbentuk. Untuk mempercepat proses ini, rejimen dosis muatan (digitalisasi) digunakan dengan transisi ke dosis pemeliharaan obat. Menurut prinsip klasik farmakologi klinis, digitalisasi merupakan langkah wajib dalam pengobatan gagal jantung. Saat ini, digitalisasi jarang dilakukan, karena tidak mungkin memprediksi sensitivitas individu pasien terhadap glikosida jantung. Selain itu, pengenalan pendekatan baru untuk pengobatan gagal jantung, seperti penggunaan vasodilator (nitrat), antagonis neurohumoral (penghambat ACE, antagonis reseptor angiotensin II), obat inotropik (dobutamin dan dopamin), memungkinkan untuk mencapai stabilisasi keadaan digitalisasi pasien. Juga harus memperhitungkan adanya berbagai faktor risiko keracunan glikosida pada pasien dengan gagal jantung (gangguan keseimbangan elektrolit dan keadaan asam-basa, minum obat yang meningkatkan konsentrasi glikosida jantung dalam darah). Digitalisasi kadang-kadang dilakukan dengan bentuk fibrilasi atrium tachysystolic tanpa adanya tanda-tanda gagal jantung yang jelas. Dosis pemuatan digoksin dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut.

Dosis pemuatan \u003d (7 l / kg x berat badan ideal x 1,5 μg / l) 0,65, di mana 7 l / kg adalah volume distribusi digoksin, "berat badan ideal" dihitung

menurut nomogram untuk pasien obesitas (dengan cachexia, berat badan nyata diperhitungkan), 1,5 μg / l adalah konsentrasi terapeutik obat dalam plasma darah, 0,65 adalah bioavailabilitas digoksin.

Jika saturasi dilakukan dengan pemberian digoxin secara intravena, formula yang sama digunakan, kecuali untuk bioavailabilitas. Digitalisasi dengan penunjukan loading dose disebut cepat.

Regimen dosis untuk lanatoside C belum dikembangkan secara rinci, karena obat ini lebih jarang digunakan daripada digoksin. Perhitungan parameter untuk strophanthin-K ini tidak praktis, karena obat digunakan untuk waktu yang singkat dan bentuk sediaan untuk mengambil strophanthin-K di dalam tidak.

Dosis pemeliharaan digoksin adalah 0,0625-0,5 mg/hari, tergantung pada usia pasien, keadaan fungsi ginjal, detak jantung, terapi bersamaan dan tolerabilitas obat secara individu. Berdasarkan prinsip farmakokinetik dasar, dosis pemeliharaan digoksin dapat dihitung. Pertama, klirens digoksin ditentukan dengan rumus berikut:

Pada gagal jantung, formula berbeda digunakan (dengan mempertimbangkan penurunan perfusi ginjal dan hati):

Formula ini diperoleh dari pengolahan parameter farmakokinetik yang diperoleh dari sejumlah besar pasien gagal jantung yang mengonsumsi digoksin. Nilai yang dinyatakan dalam ml/menit diubah menjadi l/hari.

Pembersihan kreatinin dapat ditentukan dengan menggunakan rumus Cockcroft-Goll.

Untuk wanita, hasilnya dikalikan dengan 0,85.

Saat ini, terapi digoksin dimulai segera dengan dosis pemeliharaan, sedangkan konsentrasi kesetimbangan obat dicatat setelah 4-6 waktu paruh. Tingkat kejenuhan ini disebut digitalisasi lambat.

Pemantauan terapi obat

Penentuan konsentrasi digoksin dalam plasma darah merupakan metode standar untuk memantau efektivitas dan keamanan obat. Kisaran terapeutik digoxin dalam darah adalah 1-2 ng / ml (0,5-1,5 μg / l). Diketahui bahwa efek farmakodinamik utama obat (inotropik positif dan kronotropik negatif) bergantung pada dosis, oleh karena itu, sesuai dengan prinsip dasar farmakologi klinis, praktik yang biasa dilakukan dalam pengelolaan pasien gagal jantung adalah meresepkan maksimum dosis yang dapat ditoleransi. produk obat untuk mendapatkan hasil maksimal efek terapi. Namun, berdasarkan hasil beberapa studi besar, pendekatan ini telah direvisi.

Telah diketahui bahwa konsentrasi terapeutik dan toksik digoksin dalam plasma darah seringkali "tumpang tindih".

Telah ditunjukkan bahwa dengan penghapusan digoksin, perjalanan gagal jantung memburuk, tetapi ini tidak terkait dengan konsentrasi obat dalam plasma darah sebelum penarikan (rendah atau tinggi).

Telah terbukti bahwa efek neuromodulator dari digoksin (penurunan aktivitas renin dan konsentrasi norepinefrin dalam darah) sudah muncul dengan kandungan digoksin yang rendah dalam plasma darah, dan efek ini tidak meningkat dengan peningkatan konsentrasi. obat.

Kematian tertinggi di antara pasien dengan gagal jantung dan irama sinus tercatat pada kelompok dengan kandungan digoksin plasma lebih dari 1,5 ng/ml.

Jadi, saat ini, tren utama dalam penggunaan klinis glikosida jantung adalah penolakan terhadap dosis maksimum yang dapat ditoleransi.

Efek samping

Frekuensi keracunan glikosida adalah 10-20%. Hal ini disebabkan luasnya tindakan terapeutik glikosida jantung yang kecil (dosis toksik obat melebihi dosis terapeutik optimal tidak lebih dari 1,8-2 kali). Glikosida jantung ditandai dengan kemampuan yang jelas untuk terakumulasi, dan toleransi individu terhadap obat ini pada pasien bervariasi dalam rentang yang sangat luas. Toleransi terendah dicatat, sebagai aturan, pada pasien yang parah.

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan keracunan glikosida disajikan di bawah ini.

Usia tua.

CHF tahap akhir.

Dilatasi jantung yang parah.

Infark miokard akut.

Iskemia miokard berat.

Lesi inflamasi pada miokardium.

Hipoksia dari berbagai etiologi.

Hipokalemia dan hipomagnesemia.

Hiperkalsemia.

Disfungsi kelenjar tiroid.

Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik.

Kegagalan pernapasan.

Gagal ginjal dan hati.

Gangguan asam-basa (alkalosis).

Hipoproteinemia.

Terapi elektropulsa.

Polimorfisme genetik dari glikoprotein P. Manifestasi klinis keracunan digitalis tercantum di bawah ini.

Sistem kardiovaskular: ekstrasistol ventrikel (sering bigeminy, ekstrasistol ventrikel politopik), takikardia nodal, bradikardia sinus, blok sinoatrial, fibrilasi atrium, blok AV.

Gastrointestinal: anoreksia, mual, muntah, diare, sakit perut, nekrosis usus.

Organ penglihatan: objek berwarna kuning-hijau, terbang di depan mata, penurunan ketajaman visual, persepsi objek dalam bentuk yang diperkecil atau diperbesar.

Sistem saraf: gangguan tidur, sakit kepala, pusing, neuritis, paresthesia.

Gangguan hematologi: purpura trombositopenik, epistaksis, petechiae.

Keracunan harus dicurigai jika bahkan satu gejala muncul dari organ atau sistem apa pun. Biasanya, gejala keracunan glikosida jantung yang paling awal adalah anoreksia dan / atau mual.

Volume tindakan terapeutik untuk keracunan glikosida terutama bergantung pada kerusakan CCC, mis. aritmia. Jika keracunan dicurigai, glikosida jantung harus dihentikan, EKG harus dilakukan, dan kandungan kalium dan digoksin dalam plasma darah harus ditentukan. Jika ada indikasi penunjukan obat antiaritmia dalam kasus aritmia ventrikel, obat kelas IB (lidokain atau mexile-

timah), karena obat ini tidak mempengaruhi konduksi miokardium atrium dan nodus AV. Obat antiaritmia hanya digunakan secara intravena, karena dalam kasus ini, tergantung pada efeknya, penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan cepat. Di dalam, obat antiaritmia tidak diresepkan.

Jika ada indikasi untuk pengobatan aritmia supraventrikular, β-blocker atau slow calcium channel blocker dapat digunakan, tetapi hanya jika konduksi AV terkontrol.

Dengan bradikardia berat, blokade sinoatrial atau AV, m-antikolinergik diberikan. Agonis β-adrenergik berbahaya untuk digunakan karena kemungkinan peningkatan efek aritmogenik glikosida jantung. Dengan ketidakefektifan terapi obat, masalah mondar-mandir sementara diselesaikan.

Dengan hipokalemia bersamaan, sediaan kalium diresepkan secara intravena. Obat yang mengandung kalium juga diindikasikan dengan kandungan normal unsur ini di dalam darah, jika pasien mengalami aritmia. Namun, harus diingat bahwa kalium menyebabkan perlambatan konduksi AV, oleh karena itu, jika terjadi pelanggaran konduksi di sepanjang nodus AV (blokade derajat I-II) dalam kasus keracunan glikosida, sediaan kalium harus diberikan dengan hati-hati.

Metode pengobatan yang paling efektif, tetapi mahal adalah dengan memasukkan antibodi ke digoksin. Efek positif (menghentikan aritmia) berkembang dalam 30-60 menit. Penangkal tradisional (sodium dimercaptopropanesulfonate, asam edetic) untuk keracunan dengan glikosida jantung belum dievaluasi dari sudut pandang pengobatan berbasis bukti.

Kontraindikasi

Keracunan glikosida dianggap sebagai kontraindikasi mutlak untuk penunjukan glikosida jantung. Kontraindikasi relatif adalah sindrom kelemahan nodus sinus dan blokade AV derajat I-II (bahaya disfungsi nodus sinus yang semakin parah dan selanjutnya memperlambat konduksi melalui nodus AV), aritmia ventrikel (bahaya peningkatan aritmia), fibrilasi atrium dalam kombinasi dengan sindrom Wolff-Parkinson- Putih, bradikardia sinus. Tidak tepat menggunakan glikosida jantung dalam kasus gagal jantung tanpa gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri (kardiomiopati hipertrofik, stenosis aorta, stenosis mitral dengan irama sinus, perikarditis konstriktif).

Penilaian khasiat dan keamananTanda efisiensi

Saat menilai keefektifan terapi dengan glikosida jantung, gagal jantung stabil dan dekompensasi harus dipisahkan. Dengan dekompensasi, farmakoterapi memberikan pendekatan terpadu, yang terdiri dari mengubah rejimen dosis (atau meresepkan) semua kelompok obat utama (diuretik, penghambat ACE, antagonis reseptor angiotensin II, nitrat). Glikosida jantung merupakan bagian integral dari pendekatan ini. Hasil pengobatan akan tergantung pada penggunaan rasional semua obat. Misalnya, sulit untuk mencapai penurunan detak jantung pada fibrilasi atrium dalam kondisi terapi diuretik yang tidak cukup efektif. Di sisi lain, tidak benar untuk berasumsi bahwa peningkatan kontraktilitas jantung hanya disebabkan oleh resep glikosida jantung, karena pasien menerima obat yang mempengaruhi preload dan afterload dan, menurut hukum Frank-Starling, mengubah fungsi inotropik. dari hati. Untuk alasan ini, penilaian keefektifan glikosida jantung dalam dekompensasi mencerminkan dampak dari seluruh kompleks tindakan terapeutik (asalkan kandungan digoksin dalam darah berada dalam kisaran terapeutik). Pada gagal jantung yang stabil, dalam situasi di mana dokter menambahkan glikosida jantung ke pengobatan yang sedang berlangsung, dinamika dispnea, hasil tes jalan kaki 6 menit, detak jantung hanya mencerminkan efek glikosida jantung (jika terapi bersamaan tidak diubah ).

Penilaian keamanan

Penilaian keamanan diperlukan untuk pencegahan dan diagnosis keracunan glikosida. "Intoksikasi dengan glikosida jantung" adalah istilah yang ditetapkan secara historis yang mencerminkan serangkaian perubahan klinis dan instrumental yang tidak diinginkan yang terjadi saat mengonsumsi glikosida jantung. Perlu dicatat bahwa gejala keracunan mungkin muncul sebelum efek klinis berkembang, dan sebelumnya kasus seperti itu berbeda dari keracunan yang sebenarnya dan disebut intoleransi terhadap kelompok obat ini. Saat ini, istilah "keracunan glikosida" mencakup konsep intoleransi. Langkah-langkah utama untuk mencegah keracunan diberikan di bawah ini.

Menanyai pasien untuk mengidentifikasi gejala keracunan.

Kontrol detak jantung dan detak jantung.

analisis EKG.

Memantau kandungan kalium dalam darah, fungsi ginjal (konsentrasi kreatinin dan ureum dalam darah).

Penyesuaian dosis obat bersamaan yang berinteraksi secara negatif dengan glikosida jantung.

Kontrol kandungan digoksin dalam plasma darah.

Perlu dicatat bahwa perubahan pada elektrokardiogram yang terjadi selama pengobatan dengan glikosida jantung (depresi segmen "berbentuk palung") ST, pemendekan interval QT, perubahan gigi T), tidak berkorelasi dengan konsentrasi obat ini dalam plasma darah dan dalam isolasi mereka tidak dianggap sebagai indikator kejenuhan atau keracunan dengan glikosida jantung.

Interaksi

Digoksin berinteraksi dengan sejumlah obat (aplikasi 3, lihat). Interaksi farmakodinamik harus diperhitungkan saat meresepkan digoksin dengan hampir semua obat antiaritmia (dengan pengecualian kelas IB), karena dalam kasus ini penghambatan konduksi melalui atrium dan nodus atrioventrikular dimungkinkan.

14.2. AGONIS ADRENOREPTOR

Obat-obatan dari subkelompok obat inotropik ini termasuk dobutamin, dopamin, epinefrin, dan norepinefrin. Efek inotropik positif agonis adrenoreseptor disebabkan oleh stimulasi reseptor β 1 -adrenergik jantung, aktivasi sistem G-protein yang berinteraksi dengan adenilat siklase, yang menyebabkan peningkatan produksi cAMP, peningkatan kandungan kalsium dalam sitosol dan perkembangan efek inotropik positif.

Agonis adrenoreseptor juga memiliki efek vasokonstriktor, sehingga obat ini digunakan pada gagal jantung akut dan kronis, termasuk refrakter terhadap obat diuretik, glikosida jantung, dan vasodilator. Efek inotropik positif adalah konsekuensi dari stimulasi reseptor β 1 -adrenergik, tetapi tergantung pada sifat tambahan dan dosis yang digunakan, obat tersebut memiliki efek yang berbeda pada tonus pembuluh darah perifer, aliran darah ginjal dan tekanan darah (Tabel 14-2) .

Tabel 14-2. Efek agonis adrenoseptor

Ujung meja. 14-2

Dobutamin

Dobutamin adalah agonis sintetik yang terdiri dari dua isomer. Stimulasi reseptor β-adrenergik dikaitkan dengan (+)-isomer, dan reseptor α-adrenergik - dengan (-)-isomer. Namun, efek α-adrenergik obat secara praktis tidak diekspresikan karena kemampuan isomer (+) untuk memblokir reseptor α-adrenergik. Pada pemberian intravena dobutamin, peningkatan curah jantung yang tergantung dosis telah dicatat karena peningkatan kontraktilitas miokard, penurunan preload dan afterload. Ketika diresepkan dalam dosis sedang, dobutamin memiliki sedikit efek pada tekanan darah (mungkin, vasokonstriksi perifer akibat blokade reseptor α-adrenergik diratakan oleh vasodilatasi yang dimediasi oleh efek pada reseptor β2-adrenergik). Resistensi vaskular dalam sirkulasi paru menurun selama penggunaan obat. Karena waktu paruh pendek, dobutamin harus diberikan terus menerus. Aktivitas dobutamin dapat menurun jika pasien menggunakan β-blocker. Dalam hal ini, efek α-adrenergik laten (penyempitan pembuluh perifer dan peningkatan tekanan darah) dimungkinkan. Sebaliknya, dengan blokade reseptor α-adrenergik, ada kemungkinan keparahan yang lebih besar dari efek stimulasi reseptor β 1 dan β 2 -adrenergik (takikardia dan vasodilatasi perifer).

Dengan terapi berkelanjutan yang berkepanjangan (lebih dari 72 jam), kecanduan obat berkembang.

Indikasi

Indikasi untuk meresepkan dobutamin adalah akut (edema paru, syok kardiogenik) dan CHF berat, gagal jantung pada tahap akut infark miokard atau operasi jantung, dan overdosis β-blocker. Tes farmakologis akut dengan dobutamin digunakan untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner (mengevaluasi kontraktilitas lokal ventrikel kiri menggunakan ekokardiografi atau ventrikulografi radionuklida).

Efek samping

Efek samping dobutamin adalah gangguan irama jantung dan angina pektoris.

Kontraindikasi

Dobutamin dikontraindikasikan jika terjadi hipersensitivitas terhadapnya.

Tindakan pencegahan

Kandungan kalium dalam plasma darah perlu dikontrol. Waspadai ketidakcocokan dobutamin dengan larutan alkalin.

Waktu paruh obat adalah 2-4 menit. Dobutamin diberikan secara intravena dengan kecepatan 2,5-20 μg/kg berat badan per menit (sesuai indikasi, kecepatan pemberian dapat ditingkatkan menjadi 40 μg/kg berat badan per menit). Konsentrasi obat yang stabil dalam plasma darah dicatat 10-15 menit setelah penyesuaian dosis. Dobutamin digunakan di bawah kendali tekanan darah, detak jantung dan EKG. Sesuai indikasi, kateterisasi arteri pulmonal dilakukan dengan pengukuran langsung parameter hemodinamik.

dopamin

Dopamin adalah katekolamin endogen yang berfungsi sebagai prekursor norepinefrin. Dopamin bekerja secara tidak langsung melalui pelepasan norepinefrin dari ujung saraf. Efek farmakodinamik obat dikaitkan dengan aktivasi bertahap reseptor D1 - dan D2 untuk dopamin (pada dosis kurang dari 2 μg / kg berat badan per menit) dan reseptor β-adrenergik (pada dosis 2-10 μg / kg berat badan per menit) dan reseptor α -adrenergik (dengan dosis lebih dari 10 mcg / kg berat badan per menit). Akibat stimulasi reseptor dopamin, tidak hanya ginjal, tetapi juga aliran darah mesenterika dan serebral meningkat, sedangkan OPSS menurun. Pada dosis di atas 15 mikrogram/kg berat badan per menit, obat (pada beberapa pasien dengan dosis 5 mg/kg berat badan per menit) bekerja hampir seperti norepinefrin. Dengan pemberian dopamin yang berkepanjangan, bahkan pada kecepatan optimal, terjadi akumulasi noradrenalin secara bertahap, yang pasti mengarah pada peningkatan denyut jantung dan resistensi pembuluh darah perifer.

Indikasi

Dopamin diresepkan untuk hipotensi arteri pada syok kardiogenik dan septik, gagal jantung (serangan jantung

miokardium, setelah operasi bedah), serta pada gagal ginjal akut.

Efek samping

Efek samping dopamin adalah gangguan irama jantung dan angina pektoris.

Kontraindikasi

Dopamin dikontraindikasikan pada pheochromocytoma, aritmia ventrikel.

Tindakan pencegahan

Kandungan kalium dalam plasma darah perlu dikontrol. Karena penurunan resistensi vaskular perifer, yang dapat terjadi dengan penunjukan dopamin dalam dosis rendah, penggunaan obat pada pasien dengan obstruksi saluran keluar ventrikel kiri (stenosis aorta, kardiomiopati hipertrofik) harus dibatasi. Risiko mengembangkan aritmia yang mengancam jiwa tergantung pada dosis obat.

Farmakokinetik dan rejimen dosis

Waktu paruh dopamin adalah 2 menit. Pengenalan dimulai dengan dosis 0,5-1 mg / kg berat badan per menit dan tingkatkan hingga tekanan darah yang dibutuhkan tercapai. Dosis obat dititrasi tergantung pada tekanan darah, detak jantung dan diuresis. Jika tujuan terapi adalah untuk meningkatkan diuresis, maka dosis obat maksimum adalah 2-2,5 mg / kg berat badan per menit. Sebagai aturan, parameter hemodinamik yang optimal dicatat pada kecepatan infus 5 sampai 10 µg/kg berat badan per menit. Dosis obat yang lebih tinggi menyebabkan penurunan aliran darah ginjal dan vasokonstriksi perifer. Pada dosis di atas 15 mcg/kg berat badan per menit, dopamin bertindak hampir seperti norepinefrin. Dengan pemberian dopamin yang berkepanjangan, bahkan pada kecepatan optimal, terjadi akumulasi norepinefrin secara bertahap, yang pasti mengarah pada peningkatan denyut jantung dan resistensi pembuluh darah perifer total. Dalam praktiknya, seseorang harus berusaha untuk menggunakan dosis aktif dopamin minimum, mengingat bahwa peningkatan terbesar dalam aliran darah ginjal terjadi pada laju infus 6-7 μg/kg berat badan per menit.

epinefrin

Epinefrin - α-, β 1 - dan β 2 -adrenomimetik. Indikasi

Efek kronotropik dan inotropik positif dari obat ini tidak digunakan dalam praktik klinis. Tujuan utamanya adalah

nilai epinefrin - vasokonstriksi perifer. Untuk tujuan ini, obat digunakan untuk resusitasi jantung paru(henti jantung) untuk meningkatkan nada pembuluh koroner dan serebral dan selama reaksi anafilaksis untuk meningkatkan tekanan darah dan mengurangi pembengkakan selaput lendir. Dalam situasi anafilaksis, epinefrin berguna dalam bronkospasme. Overdosis β-blocker tidak dianggap sebagai indikasi penunjukan epinefrin, karena dalam kasus ini efek stimulasi α mendominasi, yang menyebabkan peningkatan tajam dalam tekanan darah.

Efek samping

KE efek samping epinefrin termasuk takikardia, aritmia, sakit kepala, agitasi, nyeri dada, edema paru.

Kontraindikasi

Epinefrin dikontraindikasikan pada kehamilan.

Farmakokinetik dan rejimen dosis

Waktu paruh obat adalah 2 menit. Epinefrin diresepkan secara subkutan, intramuskular, intravena dan endotrakeal dengan dosis 0,5-1 mg. Jika perlu, obat diberikan berulang kali setiap 3-5 menit di bawah kendali detak jantung, tekanan darah dan EKG.

norepinefrin

Norepinefrin terutama bekerja pada reseptor α- dan β 1 -adrenergik, dan pada tingkat yang lebih rendah - pada reseptor β 2 -adrenergik. Norepinefrin adalah vasokonstriktor aktif dengan sedikit efek pada curah jantung. Karena obat ini terutama merangsang reseptor α-adrenergik, penggunaannya dapat mengurangi aliran darah mesenterika dan ginjal, hingga gagal ginjal akut. Dengan pengangkatan norepinefrin, ada juga kemungkinan penurunan detak jantung akibat stimulasi baroreseptor karotis.

Indikasi

Karena obat tersebut menyebabkan vasokonstriksi yang signifikan, obat ini digunakan pada syok septik, dan pada syok kardiogenik, norepinefrin diresepkan untuk hipotensi arteri persisten dengan latar belakang pemberian obat inotropik lainnya.

Efek samping

Efek samping norepinefrin - takikardia, aritmia, sakit kepala, kegembiraan.

Kontraindikasi

Norepinefrin dikontraindikasikan pada kehamilan.

Farmakokinetik dan rejimen dosis

Waktu paruh eliminasi norepinefrin adalah 3 menit. Obat ini diresepkan secara intravena dengan dosis 8-12 mcg / menit. Infus obat harus selalu dilakukan di vena sentral karena risiko berkembangnya nekrosis jaringan superfisial dengan pemberian yang lama.

14.3. INHIBITOR PHOSPHODIESTERASE

Kelompok obat ini meliputi amrinone*, milrinone* dan enoximone* Obat-obatan tersebut menghambat fosfodiesterase, menghambat penghancuran cAMP dan meningkatkan kontraktilitas miokard. Selain itu, obat ini memiliki efek vasodilatasi dan menurunkan tekanan darah secara moderat. Karena kombinasi efek inotropik dan vasodilator positif, golongan obat ini juga disebut inodilator.

Indikasi

Penghambat fosfodiesterase diindikasikan untuk edema paru dan dekompensasi CHF. Dipercayai bahwa pada gagal jantung dalam kondisi penurunan sensitivitas reseptor β-adrenergik terhadap katekolamin endogen dan simpatomimetik, lebih baik meresepkan inhibitor fosfodiesterase (tanpa adanya hipotensi arteri).

Kontraindikasi

Penghambat fosfodiesterase dikontraindikasikan pada stenosis aorta dan kardiomiopati hipertrofik dengan obstruksi saluran keluar.

Farmakokinetik dan rejimen dosis

Waktu paruh milrinone adalah 3-5 jam Setelah pemberian obat bolus dengan dosis 50 μg / kg berat badan, milrinone diberikan secara intravena dengan kecepatan 0,375-0,75 μg / kg berat badan hingga sampai 48 jam Obat ini digunakan di bawah kendali tekanan darah, detak jantung dan EKG. Karena penunjukan amrinone sering mengembangkan trombositopenia, obat ini sangat jarang digunakan. Kemanjuran klinis enoximone terus dipelajari.

Efek samping

Efek samping inhibitor fosfodiesterase adalah hipotensi arteri dan aritmia jantung.

14.4. OBAT YANG MENINGKATKAN SENSITIVITAS PROTEIN KONTRAKTIB TERHADAP KALSIUM ("PENINGKAT KALSIUM")

Kelompok obat ini termasuk levosimendan. Obat berikatan dengan troponin C dengan adanya ion kalsium, menstabilkan struktur troponin C dan memperpanjang waktu interaksi antara aktin dan miosin. Akibatnya, tempat baru terbentuk untuk koneksi protein kontraktil, dan kontraktilitas kardiomiosit meningkat. Penting untuk dicatat bahwa gradien transmembran ion kalsium tidak berubah, sehingga risiko aritmia tidak meningkat. Hubungan levosimendan dan troponin C bergantung pada konsentrasi ion kalsium intraseluler awal, sehingga efek obat hanya terwujud dengan peningkatan kandungan ion kalsium di dalam sel. Pada diastole, reuptake kalsium oleh retikulum sarkoplasma terjadi, konsentrasi ion kalsium dalam sitoplasma menurun, hubungan antara obat dan troponin C berhenti, dan proses relaksasi miokard tidak terganggu.

Dalam dosis tinggi, levosimendan dapat menghambat fosfodiesterase. Selain itu, obat tersebut mendorong aktivasi saluran kalium yang bergantung pada ATP di pembuluh perifer, yang menyebabkan vasodilatasi.

Levosimendan diberikan secara intravena. Indikasi pengangkatannya adalah dekompensasi CHF dan gagal jantung pada infark miokard.

Adrenalin. Hormon ini terbentuk di medula adrenal dan ujung saraf adrenergik, merupakan katekolamin kerja langsung, menyebabkan stimulasi beberapa reseptor adrenergik sekaligus: A 1 -, beta 1 - dan beta 2 - Stimulasi A Reseptor 1-adrenergik disertai dengan efek vasokonstriktor yang nyata - vasokonstriksi sistemik umum, termasuk pembuluh prekapiler kulit, selaput lendir, pembuluh ginjal, serta penyempitan pembuluh darah yang nyata. Stimulasi reseptor beta 1 -adrenergik disertai dengan efek kronotropik dan inotropik positif yang berbeda. Stimulasi reseptor beta 2-adrenergik menyebabkan dilatasi bronkus.

Adrenalin seringkali sangat diperlukan dalam situasi kritis, karena dapat memulihkan aktivitas jantung spontan selama asistol, meningkatkan tekanan darah selama syok, meningkatkan otomatisme jantung dan kontraktilitas miokard, meningkatkan detak jantung. Obat ini menghentikan bronkospasme dan sering menjadi obat pilihan untuk syok anafilaktik. Ini digunakan terutama sebagai pertolongan pertama dan jarang untuk terapi jangka panjang.

Persiapan solusi. Adrenalin hidroklorida tersedia sebagai larutan 0,1% dalam 1 ml ampul (diencerkan 1:1000 atau 1 mg/ml). Untuk infus intravena, 1 ml larutan adrenalin hidroklorida 0,1% diencerkan dalam 250 ml larutan natrium klorida isotonik, yang menghasilkan konsentrasi 4 μg / ml.

Dosis untuk pemberian intravena:

1) dalam bentuk henti jantung apa pun (asistol, VF, disosiasi elektromekanis), dosis awal adalah 1 ml larutan adrenalin hidroklorida 0,1% yang diencerkan dalam 10 ml larutan natrium klorida isotonik;

2) dengan syok anafilaksis dan reaksi anafilaksis - 3-5 ml larutan adrenalin hidroklorida 0,1% diencerkan dalam 10 ml larutan natrium klorida isotonik. Infus selanjutnya dengan kecepatan 2 hingga 4 mcg / menit;

3) dengan hipotensi arteri persisten, laju pemberian awal adalah 2 μg / menit, jika tidak ada efek, laju dinaikkan hingga tingkat tekanan darah yang diperlukan tercapai;

4) tindakan tergantung pada tingkat administrasi:

Kurang dari 1 mcg / mnt - vasokonstriktor,

Dari 1 hingga 4 mcg / mnt - kardiostimulasi,

5 sampai 20 mcg/menit - A- adrenostimulasi,

Lebih dari 20 mcg / mnt - stimulan a-adrenergik yang dominan.

Efek samping: adrenalin dapat menyebabkan iskemia subendokard dan bahkan infark miokard, aritmia, dan asidosis metabolik; dosis kecil obat dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Dalam hal ini, obat ini tidak banyak digunakan untuk terapi intravena jangka panjang.

Norepinefrin . Katekolamin alami, yang merupakan prekursor adrenalin. Ini disintesis di ujung postsinaptik saraf simpatik dan melakukan fungsi neurotransmitter. Norepinefrin merangsang A-, reseptor beta 1 -adrenergik, hampir tidak berpengaruh pada reseptor beta 2 -adrenergik. Ini berbeda dari adrenalin dalam tindakan vasokonstriktor dan tekanan yang lebih kuat, efek stimulasi yang lebih rendah pada otomatisme dan kemampuan kontraktil miokardium. Obat tersebut menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer yang signifikan, mengurangi aliran darah di usus, ginjal dan hati, menyebabkan vasokonstriksi ginjal dan mesenterika yang parah. Penambahan dopamin dosis kecil (1 µg/kg/menit) membantu menjaga aliran darah ginjal saat norepinefrin diberikan.

Indikasi untuk digunakan: hipotensi persisten dan signifikan dengan penurunan tekanan darah di bawah 70 mm Hg, serta penurunan OPSS yang signifikan.

Persiapan solusi. Isi 2 ampul (4 mg norepinefrin hidrotartrat diencerkan dalam 500 ml larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5%, yang menghasilkan konsentrasi 16 μg / ml).

Tingkat awal pemberian adalah 0,5-1 μg / menit dengan titrasi sampai efeknya diperoleh. Dosis 1-2 mcg/menit meningkatkan CO2, lebih dari 3 mcg/menit - memiliki efek vasokonstriktor. Dengan syok refraktori, dosis dapat ditingkatkan menjadi 8-30 mcg / menit.

Efek samping. Dengan infus yang berkepanjangan, gagal ginjal dan komplikasi lain (gangren ekstremitas) yang terkait dengan efek vasokonstriktor obat dapat berkembang. Dengan pemberian obat secara ekstravasal, nekrosis dapat terjadi, yang membutuhkan pemotongan area ekstravasasi dengan larutan phentolamine.

dopamin . Ini adalah prekursor norepinefrin. Ini merangsang A- dan reseptor beta, memiliki efek spesifik hanya pada reseptor dopaminergik. Efek obat ini sangat tergantung pada dosisnya.

Indikasi untuk digunakan: gagal jantung akut, kardiogenik dan syok septik; tahap awal (oligurik) gagal ginjal akut.

Persiapan solusi. Dopamin hidroklorida (dopamin) tersedia dalam ampul 200 mg. 400 mg obat (2 ampul) diencerkan dalam 250 ml larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5%. Dalam larutan ini, konsentrasi dopamin adalah 1600 µg/ml.

Dosis untuk pemberian intravena: 1) laju pemberian awal adalah 1 μg / (kg-menit), kemudian dinaikkan hingga efek yang diinginkan diperoleh;

2) dosis kecil - 1-3 mcg / (kg-menit) diberikan secara intravena; sementara dopamin bekerja terutama pada celiac dan terutama daerah ginjal, menyebabkan vasodilatasi daerah ini dan berkontribusi pada peningkatan aliran darah ginjal dan mesenterika; 3) dengan peningkatan kecepatan secara bertahap hingga 10 μg/(kg-menit), vasokonstriksi perifer dan peningkatan tekanan oklusi paru; 4) dosis tinggi - 5-15 mcg / (kg-menit) merangsang reseptor beta 1 miokardium, memiliki efek tidak langsung karena pelepasan norepinefrin di miokardium, mis. memiliki efek inotropik yang berbeda; 5) dalam dosis di atas 20 mcg / (kg-menit), dopamin dapat menyebabkan vasospasme pada ginjal dan mesenterium.

Untuk menentukan efek hemodinamik yang optimal, perlu dilakukan pemantauan parameter hemodinamik. Jika takikardia terjadi, dianjurkan untuk mengurangi dosis atau menghentikan pemberian lebih lanjut. Jangan mencampur obat dengan natrium bikarbonat, karena tidak aktif. Penggunaan jangka panjang A- dan beta-agonis mengurangi efektivitas regulasi beta-adrenergik, miokardium menjadi kurang sensitif terhadap efek inotropik katekolamin, hingga hilangnya respons hemodinamik sepenuhnya.

Efek samping: 1) peningkatan DZLK, munculnya takiaritmia mungkin terjadi; 2) dalam dosis tinggi dapat menyebabkan vasokonstriksi parah.

Dobutamin(dobutrex). Ini adalah katekolamin sintetik yang memiliki efek inotropik yang jelas. Mekanisme kerjanya yang utama adalah stimulasi. beta reseptor dan peningkatan kontraktilitas miokard. Tidak seperti dopamin, dobutamin tidak memiliki efek vasodilatasi splanchnic, tetapi cenderung vasodilatasi sistemik. Ini meningkatkan detak jantung dan DZLK ke tingkat yang lebih rendah. Dalam hal ini, dobutamin diindikasikan dalam pengobatan gagal jantung dengan CO rendah, resistensi perifer tinggi dengan latar belakang tekanan darah normal atau tinggi. Saat menggunakan dobutamin, seperti dopamin, aritmia ventrikel mungkin terjadi. Peningkatan denyut jantung lebih dari 10% dari tingkat awal dapat menyebabkan peningkatan zona iskemia miokard. Pada pasien dengan lesi vaskular bersamaan, nekrosis iskemik pada jari mungkin terjadi. Pada banyak pasien yang diobati dengan dobutamin, terjadi peningkatan tekanan darah sistolik sebesar 10-20 mm Hg, dan pada beberapa kasus, hipotensi.

Indikasi untuk digunakan. Dobutamin diresepkan untuk gagal jantung akut dan kronis yang disebabkan oleh jantung (infark miokard akut, syok kardiogenik) dan penyebab non-jantung (kegagalan sirkulasi akut setelah cedera, selama dan setelah operasi), terutama dalam kasus di mana tekanan darah rata-rata di atas 70 mm. Hg Art., dan tekanan dalam sistem lingkaran kecil di atas nilai normal. Tetapkan dengan peningkatan tekanan pengisian ventrikel dan risiko membebani jantung kanan, menyebabkan edema paru; dengan penurunan MOS karena rejimen PEEP selama ventilasi mekanis. Selama pengobatan dengan dobutamin, seperti katekolamin lainnya, pemantauan detak jantung, detak jantung, EKG, tekanan darah, dan laju infus secara hati-hati diperlukan. Hipovolemia harus diperbaiki sebelum memulai pengobatan.

Persiapan solusi. Botol dobutamin yang mengandung 250 mg obat diencerkan dalam 250 ml larutan glukosa 5% hingga konsentrasi 1 mg / ml. Larutan pengenceran salin tidak direkomendasikan karena ion SG dapat mengganggu pembubaran. Jangan mencampur larutan dobutamin dengan larutan basa.

Efek samping. Pasien dengan hipovolemia mungkin mengalami takikardia. Menurut P. Marino, aritmia ventrikel terkadang diamati.

Kontraindikasi dengan kardiomiopati hipertrofik. Karena waktu paruhnya yang singkat, dobutamin diberikan terus menerus secara intravena. Efek obat terjadi dalam periode 1 hingga 2 menit. Biasanya tidak lebih dari 10 menit untuk menciptakan konsentrasi plasma yang stabil dan memastikan efek maksimal. Penggunaan loading dose tidak dianjurkan.

Dosis. Tingkat pemberian obat secara intravena, yang diperlukan untuk meningkatkan stroke dan volume menit jantung, berkisar antara 2,5 hingga 10 μg / (kg-menit). Seringkali diperlukan untuk meningkatkan dosis menjadi 20 mcg / (kg-menit), dalam kasus yang lebih jarang - lebih dari 20 mcg / (kg-menit). Dosis dobutamin di atas 40 µg/(kg-menit) mungkin beracun.

Dobutamin dapat digunakan dalam kombinasi dengan dopamin untuk meningkatkan TD sistemik pada hipotensi, meningkatkan aliran darah ginjal dan keluaran urin, dan mencegah risiko kongesti paru yang terlihat dengan dopamin saja. Waktu paruh singkat dari stimulan reseptor beta-adrenergik, sama dengan beberapa menit, memungkinkan Anda menyesuaikan dosis yang diberikan dengan kebutuhan hemodinamik dengan sangat cepat.

Digoksin . Tidak seperti agonis beta-adrenergik, glikosida digitalis memiliki waktu paruh yang panjang (35 jam) dan dieliminasi oleh ginjal. Oleh karena itu, mereka kurang dapat dikelola dan penggunaannya, terutama di unit perawatan intensif, dikaitkan dengan risiko komplikasi yang mungkin terjadi. Jika ritme sinus dipertahankan, penggunaannya dikontraindikasikan. Dengan hipokalemia, gagal ginjal dengan latar belakang hipoksia, manifestasi keracunan digitalis sering terjadi. Efek inotropik glikosida disebabkan oleh penghambatan Na-K-ATPase, yang berhubungan dengan stimulasi metabolisme Ca2+. Digoksin diindikasikan untuk fibrilasi atrium dengan VT dan fibrilasi atrium paroksismal. Untuk injeksi intravena pada orang dewasa, digunakan dengan dosis 0,25-0,5 mg (1-2 ml larutan 0,025%). Perkenalkan secara perlahan ke dalam 10 ml larutan glukosa 20% atau 40%. Dalam situasi darurat, 0,75-1,5 mg digoksin diencerkan dalam 250 ml larutan dekstrosa atau glukosa 5% dan diberikan secara intravena selama 2 jam Tingkat obat yang dibutuhkan dalam serum darah adalah 1-2 ng / ml.

VASODILATOR

Nitrat digunakan sebagai vasodilator kerja cepat. Obat-obatan dari kelompok ini, yang menyebabkan perluasan lumen pembuluh darah, termasuk yang koroner, mempengaruhi keadaan sebelum dan sesudah beban dan, dalam bentuk gagal jantung yang parah dengan tekanan pengisian yang tinggi, meningkatkan CO secara signifikan.

Nitrogliserin . Tindakan utama nitrogliserin adalah relaksasi otot polos pembuluh darah. Dalam dosis rendah memberikan efek venodilatasi, dalam dosis tinggi juga melebarkan arteriol dan arteri kecil, yang menyebabkan penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan tekanan darah. Memiliki efek vasodilatasi langsung, nitrogliserin meningkatkan suplai darah ke area iskemik miokardium. Penggunaan nitrogliserin dalam kombinasi dengan dobutamin (10-20 mcg/(kg-menit) diindikasikan pada pasien dengan risiko tinggi iskemia miokard.

Indikasi untuk digunakan: angina pektoris, infark miokard, gagal jantung dengan tingkat tekanan darah yang memadai; hipertensi paru; OPSS tingkat tinggi dengan tekanan darah tinggi.

Persiapan solusi: 50 mg nitrogliserin diencerkan dalam 500 ml pelarut hingga konsentrasi 0,1 mg / ml. Dosis dipilih dengan titrasi.

Dosis untuk pemberian intravena. Dosis awal adalah 10 mcg / mnt (nitrogliserin dosis rendah). Tingkatkan dosis secara bertahap - setiap 5 menit sebanyak 10 mcg / menit (nitrogliserin dosis tinggi) - sampai diperoleh efek yang jelas pada hemodinamik. Dosis tertinggi hingga 3 mcg / (kg-menit). Dalam kasus overdosis, hipotensi dan eksaserbasi iskemia miokard dapat terjadi. Terapi pemberian intermiten seringkali lebih efektif daripada pemberian jangka panjang. Untuk infus intravena, sistem yang terbuat dari polivinil klorida tidak boleh digunakan, karena sebagian besar obat mengendap di dindingnya. Gunakan sistem yang terbuat dari plastik (polietilen) atau botol kaca.

Efek samping. Menyebabkan konversi sebagian hemoglobin menjadi methemoglobin. Peningkatan kadar methemoglobin hingga 10% menyebabkan perkembangan sianosis, dan banyak lagi level tinggi berbahaya bagi kehidupan. Untuk menurunkan kadar methemoglobin yang tinggi (hingga 10%), larutan biru metilen (2 mg/kg selama 10 menit) harus diberikan secara intravena [Marino P., 1998].

Dengan pemberian larutan nitrogliserin intravena yang berkepanjangan (dari 24 hingga 48 jam), takifilaksis dimungkinkan, ditandai dengan penurunan efek terapeutik dalam kasus pemberian berulang.

Setelah penggunaan nitrogliserin dengan edema paru, terjadi hipoksemia. Penurunan PaO 2 dikaitkan dengan peningkatan pirau darah di paru-paru.

Setelah menggunakan nitrogliserin dosis tinggi, keracunan etanol sering terjadi. Ini karena penggunaan etil alkohol sebagai pelarut.

Kontraindikasi: peningkatan tekanan intrakranial, glaukoma, hipovolemia.

Natrium nitroprusida adalah vasodilator seimbang kerja cepat yang melemaskan otot polos vena dan arteriol. Itu tidak memiliki efek nyata pada detak jantung dan detak jantung. Di bawah pengaruh obat, OPSS dan darah yang kembali ke jantung berkurang. Pada saat yang sama, aliran darah koroner meningkat, CO meningkat, tetapi kebutuhan oksigen miokard menurun.

Indikasi untuk digunakan. Nitroprusside adalah obat pilihan pada pasien dengan hipertensi berat yang berhubungan dengan CO rendah. Bahkan sedikit penurunan resistensi vaskular perifer selama iskemia miokard dengan penurunan fungsi pemompaan jantung berkontribusi pada normalisasi CO. Nitroprusside tidak memiliki efek langsung pada otot jantung, ini adalah salah satu obat terbaik dalam pengobatan krisis hipertensi. Ini digunakan untuk kegagalan ventrikel kiri akut tanpa tanda-tanda hipotensi arteri.

Persiapan solusi: 500 mg (10 ampul) natrium nitroprusida diencerkan dalam 1000 ml pelarut (konsentrasi 500 mg/l). Simpan di tempat yang terlindung dengan baik dari cahaya. Solusi yang baru disiapkan memiliki warna kecoklatan. Solusi yang gelap tidak cocok untuk digunakan.

Dosis untuk pemberian intravena. Tingkat pemberian awal adalah dari 0,1 μg / (kg-menit), dengan CO rendah - 0,2 μg / (kg-menit). Pada krisis hipertensi pengobatan dimulai dengan 2 mcg/(kg-menit). Dosis biasa adalah 0,5 - 5 mcg / (kg-menit). Laju pemberian rata-rata adalah 0,7 µg/kg/menit. Dosis terapeutik tertinggi adalah 2-3 mcg/kg/menit selama 72 jam.

Efek samping. Dengan penggunaan obat yang berkepanjangan, keracunan sianida mungkin terjadi. Hal ini disebabkan menipisnya cadangan tiosulfit dalam tubuh (pada perokok, dengan malnutrisi, defisiensi vitamin B12), yang terlibat dalam inaktivasi sianida yang terbentuk selama metabolisme nitroprusside. Dalam hal ini, perkembangan asidosis laktat, disertai sakit kepala, kelemahan dan hipotensi arteri, mungkin terjadi. Keracunan dengan tiosianat juga dimungkinkan. Sianida yang terbentuk selama metabolisme nitroprusida dalam tubuh diubah menjadi tiosianat. Akumulasi yang terakhir terjadi pada gagal ginjal. Konsentrasi toksik tiosianat dalam plasma adalah 100 mg/l.