Perdarahan uterus abnormal (AMB). Definisi

disfungsional perdarahan uterus - perdarahan karena patologi regulasi endokrin, tidak terkait dengan penyebab organik, paling sering terjadi sehubungan dengan siklus anovulasi (90% DMC). Asalkan setidaknya 2 tahun telah berlalu sejak menarche, siklus menstruasi teratur dengan perdarahan hebat yang berlangsung lebih dari 10 hari diklasifikasikan sebagai DMC; siklus haid kurang dari 21 hari dan siklus haid tidak teratur. Sebagai aturan, DMK disertai dengan anemia.

Frekuensi -14-18% dari semua penyakit ginekologi. Usia dominan: 50% kasus - lebih dari 45 tahun (periode pramenopause dan menopause), 20% - remaja (menarche).

Etiologi:

- Kotoran keluar di tengah siklus - konsekuensi dari penurunan produksi estrogen setelah ovulasi;

 Menstruasi yang sering adalah konsekuensi dari pemendekan fase folikuler, karena umpan balik yang tidak memadai dari sistem hipotalamus-hipofisis;

 Pemendekan fase luteal - bercak pramenstruasi atau polimenore karena penurunan sekresi progesteron sebelum waktunya; akibat dari ketidakcukupan fungsi korpus luteum;

- Aktivitas corpus luteum yang berkepanjangan - konsekuensi dari produksi progesteron yang konstan, yang menyebabkan perpanjangan siklus atau perdarahan yang berkepanjangan;

- Anovulasi - produksi estrogen yang berlebihan, tidak terkait dengan siklus menstruasi, tidak disertai dengan produksi siklus LH atau sekresi progesteron oleh korpus luteum;

- Penyebab lain - kerusakan rahim, leiomioma, karsinoma, infeksi vagina, benda asing, kehamilan ektopik, mola hidatidosa, gangguan endokrin (terutama disfungsi kelenjar tiroid), diskrasia darah. Patomorfologi. Tergantung penyebab DMC. Pemeriksaan histopatologi persiapan endometrium adalah wajib.

Kode protokol:

Singkatan yang digunakan dalam protokol:

DUB - perdarahan uterus disfungsional

LH - hormon luteinizing

SSP - sistem saraf pusat

Ultrasonografi - ultrasonografi

EKG - elektrokardiografi

Tanggal pengembangan protokol: April 2013

Pengguna Protokol: dokter kandungan-ginekolog

Gambaran klinis

Gejala, tentu saja

Kriteria diagnostik: masalah berdarah dari saluran genital, anemia.

Keluhan pada keluarnya darah dari saluran genital, kelemahan, malaise

Pemeriksaan fisik: pucat, wajah kuyu, hidung mancung, kuku biru pucat, kulit anemia, takikardia, penurunan tiba-tiba tekanan darah, kesiapan untuk syok hemoragik.

Diagnostik

Daftar tindakan diagnostik dasar dan tambahan:

Utama tindakan diagnostik:

Hitung darah lengkap (6 parameter)- penghitungan sel darah deteksi anemia

Penentuan waktu pembekuan darah kapiler

Analisis urin umum

Koagulogram (waktu protrombin, fibrinogen, waktu trombin, aPTT, aktivitas fibrinolitik plasma, hematokrit)- keadaan sistem pembekuan darah

Penentuan protein total- biokimia darah

Penentuan glukosa- biokimia darah

Penentuan bilirubin- keadaan fungsi hati

Penentuan kreatinin- keadaan sistem kemih

Tes pap smear untuk gonore, trikomoniasis, dan ragi- tingkat kebersihan vagina

Ultrasonografi organ genital wanita- deteksi formasi volumetrik organ panggul

EKG- keadaan sistem kardiovaskular

Konsultasi ahli anestesi- identifikasi tingkat risiko anestesi

Konsultasi dokter umum- deteksi patologi ekstragenital

pemeriksaan histologis dari kerokan- penelitian jaringan

Tindakan diagnostik tambahan:

Penentuan imunoradiometri triiodotironin, tiroksin atau antibodi terhadap tiroglobulin

USG tiroid- untuk menyingkirkan penyakit tiroid

ELISA - HBsAg- Perintah Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan No. 404 tanggal 15.08.97

Tes darah untuk HIV- Perintah Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan No. 575 tanggal 11.07.02

Penentuan imunoradiometrik kortisol, estradiol, progesteron atau testosteron- status hormonal

Penentuan imunoradiometri hormon perangsang tiroid- status hormonal

Konsultasi onkoginekolog- pengecualian onkopatologi

Pemeriksaan minimal sebelum rawat inap:

 Reaksi Wasserman, HIV;

 Penentuan golongan darah dan faktor Rh, adanya antibodi;

 Hitung darah lengkap (6 parameter);

- Analisis umum urin;

- Pemeriksaan apusan untuk gonore, trikomoniasis dan jamur ragi;

- USG organ panggul.

Perbedaan diagnosa

Perbedaan diagnosa:

• ulkus dekubital;
• abortus;
• penyakit trofoblas.

Perlakuan

Tujuan pengobatan: hentikan pendarahan dari rahim dan vagina, normalkan siklus menstruasi.

Taktik pengobatan: Semua metode pengobatan dibagi menjadi konservatif dan bedah:

• Histeroskopi dan kuretase diagnostik rongga rahim;
• Terapi antianemik;
• Terapi hormon.

Perawatan non-obat: —

Perawatan medis:

Taktik klinis:

Ini adalah diagnosis eksklusi, merujuk pada pasien yang penyebab perdarahan organiknya tidak diidentifikasi dengan metode klinis dan paraklinis konvensional. Aturan dasar dalam melakukan terapi adalah berangkat dari prinsip pendekatan sistem untuk masalah ini: kebutuhan untuk memulihkan regulasi siklus yang terganggu dari siklus seksual dengan bantuan efek kompleks pada tubuh wanita secara keseluruhan, dengan penekanan pada hubungan primer individu atau yang paling terpengaruh. Saat melakukan perawatan, perlu untuk mematuhi ketentuan akuntansi dasar berikut:

1) sifat ketidakteraturan menstruasi dan tingkat kerusakan pada hipotalamus - kelenjar hipofisis - ovarium - rahim;

2) usia pasien;

3) durasi penyakit dan durasi perdarahan, tingkat keparahan anemia;

4) adanya penyakit ekstragenital bersamaan;

5) periode siklus menstruasi yang diharapkan.

Setiap wanita akrab dengan keluarnya darah dari saluran genital. Mereka muncul secara teratur dan bertahan selama beberapa hari. Pendarahan bulanan dari rahim diamati pada semua wanita sehat usia subur, yaitu mampu melahirkan anak. Fenomena ini dianggap sebagai norma (menstruasi). Namun, ada juga perdarahan uterus yang tidak normal. Mereka terjadi ketika gangguan terjadi pada tubuh. Paling sering, pendarahan seperti itu terjadi karena penyakit ginekologi. Dalam kebanyakan kasus, mereka berbahaya, karena dapat menimbulkan konsekuensi serius.

Definisi perdarahan uterus abnormal

Perdarahan uterus abnormal adalah suatu kondisi dimana terjadi robekan pada dinding pembuluh darah tubuh atau leher rahim. Itu tidak terkait dengan siklus menstruasi, yaitu muncul secara independen darinya. Pendarahan mungkin sering terjadi. Dalam hal ini, mereka terjadi di antara periode. Terkadang, perdarahan uterus abnormal jarang terjadi, seperti setiap beberapa bulan atau tahun sekali. Juga, definisi ini cocok untuk jangka panjang yang berlangsung lebih dari 7 hari. Selain itu, dianggap tidak normal dari 200 ml untuk seluruh periode "hari kritis". Masalah ini dapat terjadi pada usia berapa pun. Termasuk remaja, maupun kalangan wanita yang sedang dalam masa menopause.

Perdarahan uterus abnormal: penyebab

Penyebab munculnya darah dari saluran kelamin bisa berbeda. Namun, gejala ini selalu menjadi alasan untuk perhatian medis yang mendesak. perawatan medis. Seringkali, perdarahan uterus abnormal terjadi karena patologi onkologis atau penyakit yang mendahuluinya. Karena fakta bahwa masalah ini adalah salah satu alasan penghapusan organ reproduksi, penting untuk mengidentifikasi penyebab pada waktunya dan menghilangkannya. Ada 5 kelompok patologi yang menyebabkan perdarahan dapat terjadi. Diantara mereka:

1. Penyakit rahim. Diantaranya: proses inflamasi, kehamilan ektopik atau ancaman penghentian, fibroid, polip, endometriosis, tuberkulosis, kanker, dll.
2. Patologi yang terkait dengan sekresi hormon oleh ovarium. Ini termasuk: kista, proses onkologi pelengkap, pubertas dini. Selain itu, perdarahan dapat terjadi karena disfungsi kelenjar tiroid, situasi stres, penggunaan alat kontrasepsi.
3. Patologi darah (trombositopenia), hati atau ginjal.
4. penyebab iatrogenik. Pendarahan yang disebabkan oleh operasi pada rahim atau indung telur, pemasangan IUD. Selain itu, penyebab iatrogenik antara lain penggunaan antikoagulan dan obat lain.
5. Etiologi mereka tidak sepenuhnya jelas. Pendarahan ini tidak terkait dengan penyakit pada alat kelamin dan tidak disebabkan oleh alasan lain yang tercantum. Dipercayai bahwa hal itu terjadi karena adanya pelanggaran regulasi hormonal di otak.

Mekanisme perkembangan perdarahan dari saluran genital

Patogenesis perdarahan abnormal tergantung pada jenis penyebabnya. Mekanisme perkembangan endometriosis, polip, dan proses onkologi serupa. Dalam semua kasus ini, bukan rahim itu sendiri yang berdarah, tetapi elemen patologis yang memiliki pembuluhnya sendiri (simpul myomatous, jaringan tumor). Kehamilan ektopik dapat berlanjut sebagai aborsi atau pecahnya tuba. Opsi terakhir sangat berbahaya bagi kehidupan wanita, karena menyebabkan perdarahan intra-abdomen yang masif. Proses peradangan di rongga rahim menyebabkan robeknya pembuluh endometrium. Melanggar fungsi hormonal ovarium atau otak, perubahan terjadi pada siklus menstruasi. Akibatnya, mungkin ada beberapa ovulasi, bukan satu, atau, sebaliknya, tidak ada sama sekali. Mekanisme yang sama memiliki penggunaan kontrasepsi oral. dapat menyebabkan kerusakan mekanis pada organ, sehingga menyebabkan perdarahan. Dalam beberapa kasus, penyebabnya tidak dapat ditentukan, sehingga mekanisme pengembangannya juga masih belum diketahui.

Perdarahan uterus abnormal: klasifikasi dalam ginekologi

Ada sejumlah kriteria yang mengklasifikasikan perdarahan uterus. Ini termasuk penyebab, frekuensi, periode siklus menstruasi, serta jumlah cairan yang hilang (ringan, sedang, dan berat). Berdasarkan etiologi, ada: perdarahan uterus, ovarium, iatrogenik, dan disfungsional. DMC berbeda sifatnya, di antaranya:

1. Perdarahan uterus anovulasi. Mereka juga disebut DMC fase tunggal. Mereka muncul karena persistensi jangka pendek atau atresia folikel.
2. Ovulasi (2-fase) DMC. Ini termasuk hiper atau hipofungsi korpus luteum. Paling sering, ini adalah perdarahan uterus abnormal pada masa reproduksi.
3. Polimenore. Kehilangan darah terjadi lebih sering dari sekali setiap 20 hari.
4. Promenore. Siklusnya tidak terputus, tetapi "hari-hari kritis" berlangsung lebih dari 7 hari.
5. Metroragia. Jenis gangguan ini ditandai dengan perdarahan yang tidak teratur, tanpa jeda waktu tertentu. Mereka tidak terkait dengan siklus menstruasi.

Gejala pendarahan rahim

Dalam kebanyakan kasus, tidak mungkin untuk segera menentukan penyebab munculnya darah dari saluran kelamin, karena gejalanya hampir sama untuk semua DMC. Ini termasuk rasa sakit di perut bagian bawah, pusing dan kelemahan. Juga, dengan kehilangan darah yang konstan, terjadi penurunan tekanan darah dan pucat pada kulit. Untuk membedakan DMC satu sama lain, perlu dihitung: berapa hari berlangsung, dalam volume berapa, dan juga mengatur intervalnya. Untuk melakukan ini, disarankan untuk menandai setiap menstruasi dalam kalender khusus. Perdarahan uterus abnormal ditandai dengan durasi lebih dari 7 hari dan selang waktu kurang dari 3 minggu. Wanita usia subur biasanya mengalami menometrorrhagia. Pada menopause, perdarahan banyak, berkepanjangan. Intervalnya 6-8 minggu.

Diagnosis perdarahan dari rahim

Untuk mendeteksi perdarahan uterus yang tidak normal, penting untuk memantau siklus menstruasi Anda dan mengunjungi dokter kandungan secara berkala. Jika diagnosis ini masih terkonfirmasi, maka perlu dilakukan pemeriksaan. Untuk ini, tes urine dan darah umum (anemia), apusan dari vagina dan serviks diambil, dan pemeriksaan ginekologi dilakukan. Ultrasonografi organ panggul juga perlu dilakukan. Ini memungkinkan Anda untuk menentukan adanya peradangan, kista, polip, dan proses lainnya. Selain itu, penting untuk melakukan tes hormon. Ini tidak hanya berlaku untuk estrogen, tetapi juga untuk gonadotropin.

Apa pendarahan berbahaya dari rahim

Pendarahan abnormal dari rahim adalah gejala yang agak berbahaya. Gejala ini mungkin mengindikasikan kehamilan yang terganggu, tumor, dan patologi lainnya. Pendarahan besar-besaran tidak hanya menyebabkan hilangnya rahim, tetapi bahkan sampai mati. Mereka ditemukan pada penyakit seperti kehamilan ektopik, torsi batang tumor atau nodus miomatous, pitam ovarium. Kondisi ini membutuhkan perhatian bedah segera. Sedikit pendarahan jangka pendek tidak begitu mengerikan. Namun, alasan mereka mungkin berbeda. Mereka dapat menyebabkan keganasan polip atau fibroid, infertilitas. Karena itu, pemeriksaan sangat penting bagi wanita dari segala usia.

Bagaimana cara mengobati pendarahan rahim?

Pengobatan perdarahan uterus abnormal harus segera dimulai. Pertama-tama, terapi hemostatik diperlukan. Ini berlaku untuk pendarahan hebat. Kompres es dioleskan ke area rahim, atau massa eritrosit disuntikkan secara intravena. Juga menghasilkan operasi(paling sering pengangkatan salah satu pelengkap). Dengan perdarahan ringan, terapi konservatif diresepkan. Itu tergantung pada penyebab DMC. Sebagian besar waktu itu hormonal. obat(obat "Jess", "Yarina") dan obat hemostatik (larutan "Dicinon", tablet "Kalsium Glukonat", "Ascorutin").

Pendarahan rahim yang tidak normal

Urgensi masalah.

Klasifikasi gangguan menstruasi

Etiologi.

Kriteria diagnostik untuk NMC.

Taktik, prinsip perawatan konservatif dan bedah.

Pencegahan, rehabilitasi.

Atas dasar pelanggaran primer dan sekunder dari siklus menstruasi, peran utama adalah milik faktor hipotalamus, menurut skema: pubertas adalah proses pembentukan ritme sekresi luliberin dari ketidakhadirannya sama sekali (dalam premenarche) diikuti dengan bertahap peningkatan frekuensi dan amplitudo impuls sampai ritme wanita dewasa terbentuk. DI DALAM tahap awal tingkat sekresi RG-HT tidak mencukupi untuk permulaan menarche, kemudian untuk ovulasi, dan kemudian untuk pembentukan korpus luteum yang lengkap. Bentuk sekunder gangguan menstruasi pada wanita, yang berlangsung sesuai dengan jenis insufisiensi korpus luteum, anovulasi, oligomenore, amenore, dianggap sebagai tahapan dari satu proses patologis, manifestasinya bergantung pada sekresi luliberin (Leyendecker G., 1983) . Dalam menjaga ritme sekresi HT, peran utama dimiliki oleh estradiol dan progesteron.

Dengan demikian, sintesis gonadotropin (GT) dikendalikan oleh GnRH hipotalamus dan steroid ovarium perifer melalui mekanisme umpan balik positif dan negatif. Contoh umpan balik negatif adalah peningkatan pelepasan FSH pada awal siklus menstruasi sebagai respons terhadap penurunan kadar estradiol. Di bawah pengaruh FSH, terjadi pertumbuhan dan pematangan folikel: proliferasi sel granulosa; sintesis reseptor LH pada permukaan sel granulosa; sintesis aromatase yang terlibat dalam metabolisme androgen menjadi estrogen; mempromosikan ovulasi dalam hubungannya dengan LH. Di bawah pengaruh LH, androgen disintesis dalam sel teka folikel; sintesis estradiol dalam sel granulosa folikel dominan; stimulasi ovulasi; sintesis progesteron dalam sel granulosa luteinized. Ovulasi terjadi ketika tingkat maksimum estradiol dalam folikel praovulasi tercapai, yang melalui mekanisme umpan balik positif, merangsang pelepasan LH dan FSH praovulasi oleh kelenjar hipofisis. Ovulasi terjadi 10-12 jam setelah puncak LH atau 24-36 jam setelah puncak estradiol. Setelah ovulasi, sel granulosa mengalami luteinisasi dengan pembentukan korpus luteum, di bawah pengaruh progesteron yang mensekresi LH.

Pembentukan struktural korpus luteum selesai pada hari ke 7 setelah ovulasi, selama periode ini terjadi peningkatan konsentrasi hormon seks dalam darah secara terus menerus.

Setelah ovulasi pada fase II siklus, terjadi peningkatan konsentrasi progesteron dalam darah dibandingkan dengan level basal (hari ke-4-5 siklus menstruasi) sebanyak 10 kali lipat. Untuk mendiagnosis gangguan fungsi reproduksi, konsentrasi hormon dalam darah ditentukan pada fase II siklus: progesteron dan estradiol, aksi gabungan dari hormon ini memastikan persiapan endometrium untuk implantasi blastokista; globulin pengikat steroid seks (PSSH), yang sintesisnya terjadi di hati di bawah pengaruh insulin, testosteron, dan estradiol. Albumin terlibat dalam pengikatan steroid seks. Metode imunologi untuk mempelajari hormon darah didasarkan pada penentuan bentuk aktif hormon steroid yang tidak terkait dengan protein.

Anomali fungsi menstruasi adalah bentuk pelanggaran sistem reproduksi yang paling umum.

Perdarahan uterus abnormal (AMB) - biasanya disebut perdarahan uterus berdarah di luar menstruasi atau perdarahan menstruasi patologis (lebih dari 7-8 hari dalam durasi lebih dari 80 ml dalam hal kehilangan darah selama seluruh periode menstruasi).

AUB bisa menjadi gejala berbagai patologi sistem reproduksi atau penyakit somatik. Paling sering, perdarahan uterus adalah manifestasi klinis dari penyakit dan kondisi berikut:

Kehamilan (rahim dan ektopik, serta penyakit trofoblas).

Fibroid rahim (fibroid submukosa atau interstisial dengan pertumbuhan nodul sentripetal).

Penyakit onkologis (kanker rahim).

Penyakit radang pada organ genital (endometritis).

Proses hiperplastik (polip endometrium dan endoserviks).

Endometriosis (adeiomiosis, endometriosis genital eksterna)

Penggunaan alat kontrasepsi (IUD).

Endokrinopati (sindrom anovulasi kronis - PCOS)

Penyakit somatik (penyakit hati).

10. Penyakit darah, termasuk koagulopati (trombositopenia, trombositopati, penyakit von Willebrand, leukemia).

11. Perdarahan uterus disfungsional.

Perdarahan uterus disfungsional (PUD) - pelanggaran fungsi menstruasi, dimanifestasikan oleh perdarahan uterus (menorrhagia, metrorrhagia), di mana tidak ada perubahan yang nyata pada alat kelamin. Patogenesis mereka didasarkan pada gangguan fungsional regulasi hipotalamus-hipofisis dari siklus menstruasi, akibatnya ritme dan tingkat sekresi hormon berubah, anovulasi dan pelanggaran transformasi siklik endometrium terbentuk.

Jadi, DMC didasarkan pada pelanggaran ritme dan produksi hormon gonadotropik dan hormon ovarium. DMC selalu disertai dengan perubahan morfologi rahim.

DMK selalu merupakan diagnosis eksklusi

Dalam struktur umum penyakit ginekologi, DMK adalah 15-20%. Sebagian besar kasus DUB terjadi 5-10 tahun sebelum menopause atau setelah menarche, saat sistem reproduksi dalam keadaan tidak stabil.

Fungsi menstruasi diatur oleh korteks serebral, struktur suprahipotalamus, hipotalamus, kelenjar hipofisis, ovarium, rahim. Ini adalah sistem yang kompleks dengan umpan balik ganda, untuk fungsi normalnya, pekerjaan terkoordinasi dari semua tautan diperlukan.

Poin utama dalam mekanisme fungsi sistem endokrin yang mengatur siklus menstruasi adalah ovulasi, sebagian besar DMC terjadi dengan latar belakang anovulasi.

DMC adalah patologi fungsi menstruasi yang paling umum, ditandai dengan perjalanan berulang, menyebabkan gangguan fungsi reproduksi, perkembangan proses hiperplastik di rahim dan kelenjar susu. DMC yang berulang menyebabkan penurunan aktivitas sosial dan penurunan kualitas hidup wanita, disertai kelainan mental (neurosis, depresi, gangguan tidur) dan fisiologis (sakit kepala, lemas, pusing akibat anemia).

DMK adalah penyakit polietiologis, yaitu tipe khusus respons sistem reproduksi terhadap dampak faktor perusak.

Pendarahan rahim, tergantung pada usia wanita, dibedakan:

1. Pendarahan remaja atau pubertas - pada anak perempuan selama masa pubertas.

2. Perdarahan premenopause pada usia 40-45 tahun.

3. Menopause - 45-47 tahun;

4. Postmenopause - perdarahan pada wanita menopause setahun atau lebih setelah menopause, kebanyakan penyebab umum adalah tumor rahim.

Menurut keadaan fungsi menstruasi:

menoragia

Metroragia

Menometrorrhagia

Etiologi dan Patogenesis DMK kompleks dan multifaset.

Penyebab DMC:

faktor psikogenik dan stres

kelelahan mental dan fisik

keracunan akut dan kronis dan bahaya pekerjaan

proses inflamasi pada panggul kecil

disfungsi kelenjar endokrin.

Dalam patogenesis perdarahan uterus melibatkan mekanisme berikut:

1. pelanggaran aktivitas kontraktil rahim dengan mioma, endometriosis, penyakit radang;

gangguan pada suplai vaskular endometrium, penyebabnya mungkin proses hiperplastik endometrium, gangguan hormonal;

pelanggaran pembentukan trombus pada pasien dengan defek pada sistem hemostasis, terutama pada hubungan mikrosirkulasi-platelet, dengan pembentukan bekuan darah dalam jumlah yang lebih kecil, dibandingkan dengan endometrium normal, dan juga sebagai akibat dari aktivasi sistem fibrinolitik;

Pelanggaran regenerasi endometrium dengan penurunan aktivitas hormonal ovarium atau karena penyebab intrauterin.

Ada 2 kelompok besar perdarahan uterus:

Ovulasi ( disebabkan oleh penurunan progesteron . Bergantung pada perubahan ovarium, 3 jenis DMC berikut ini dibedakan:

A. Mempersingkat fase pertama dari siklus;

B. Pemendekan fase kedua siklus - hipoluteinisme;

V . Perpanjangan fase kedua dari siklus - hiperluteinisme.

Perdarahan uterus anovulasi disebabkan oleh penurunan estrogen ( persistensi folikel dan atresia folikel) .

Pendarahan rahim selalu terjadi dengan latar belakang penurunan kadar hormon steroid.

Klinik untuk perdarahan rahim ovulasi:

mungkin pendarahan yang menyebabkan anemia;

mungkin ada bercak sebelum menstruasi;

bercak setelah menstruasi;

mungkin ada bercak di tengah siklus;

keguguran dan infertilitas.

Presentasi Deskripsi Perdarahan Uterus Abnormal: Pendekatan dan Slide Pengobatan Modern

Perdarahan uterus abnormal: pendekatan modern pengobatan dan pencegahan dokter kandungan-ginekolog dari kategori 1, Ph.D. N. , Asisten Departemen Obstetri dan Ginekologi No. 1 ONMed. O.M. Kalanzhov

PERDARAHAN UTERI ABNORMAL (PUD) adalah setiap perdarahan uterus yang tidak memenuhi parameter menstruasi normal pada wanita usia subur. NB! AUB hanya mencakup perdarahan dari tubuh dan leher rahim, tetapi tidak dari vagina dan vulva. Washington (2005) - revisi istilah "DMK" . Dengan dukungan WHO, FIGO, ASRM, ACOG, RCOG, ECOG diperkenalkan dapat dipahami di berbagai negara, sekolah kedokteran, pedoman klinis dan buku pelajaran, istilah lengkapnya “ABNORMAL UTERINE BLEEDING” (AUB). Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan abnormal dari rahim yang tidak berhubungan penyakit sistemik, patologi organik organ panggul atau komplikasi kehamilan.

KARAKTERISTIK SIKLUS MENTAL karakteristik keteraturan (hari) frekuensi (hari) durasi (hari) volume kehilangan darah norma reguler ± 5 24 -38 4.5 -8 normal (80.0 -120.0 ml) varian deviasi 1 (polimenore) lebih dari ± 20 8 kelebihan deviasi varian 2 (opsomenorea) tidak ada > 38< 4, 5 сниженный

Hipotalamus Kelenjar hipofisis (lobus anterior) Ovarium Hormon pelepas gonadotropik (GN.RG) Hormon gonadotropik (FSH, LH) Rahim Perubahan siklik endometrium. Pengaturan siklus menstruasi Hormon steroid (E, Pg, A, inhibin)

Frekuensi terjadinya PUA pada struktur penyakit ginekologi, dengan mempertimbangkan gradasi usia wanita: 1. Perdarahan uterus juvenil - 10% 2. PUA pada usia reproduksi aktif - 25 -30% 3. PUA pada usia reproduksi akhir - 35 -55% 4. PUA pascamenopause − 55 -60%

Klasifikasi AMC berdasarkan faktor etiologi(Malcolm Murno − Kongres XIX FIGO) 1. AUB karena patologi uterus: disfungsi endometrium (perdarahan ovulasi, endometritis kronis); penyakit pada tubuh rahim (fibroid rahim, polip endometrium, adenomiosis, proses hiperplastik endometrium, kanker endometrium, endometritis, TVS genital, anomali arteriovenosa rahim); penyakit serviks (endometriosis serviks, polip endoserviks, kanker serviks, servisitis atrofi, fibroid rahim - varian serviks); terkait dengan kehamilan (aborsi spontan, polip plasenta, penyakit trofoblastik, kehamilan ektopik yang terganggu).

Klasifikasi PUA berdasarkan faktor etiologi (Malcolm Murno - Kongres FIGO XIX) 2. PUA tidak terkait dengan patologi uterus: perdarahan anovulasi (saat pubertas atau perimenopause, ovarium polikistik, disfungsi tiroid, hiperprolaktinemia, stres, gangguan makan); penyakit pelengkap rahim (perdarahan setelah reseksi ovarium, ovariektomi); di latar belakang terapi hormon(COC, progestin, HRT).

Klasifikasi AUB berdasarkan faktor etiologi (Malcolm Murno - Kongres FIGO XIX) 3. AUB karena patologi sistemik: (penyakit pada sistem darah, hati, ginjal, sistem saraf). 4. AUB terkait dengan faktor iatrogenik: (reseksi, elektro atau cryosurgery endometrium; perdarahan dari area biopsi serviks, minum antikoagulan). 5. AUB dengan etiologi yang tidak diketahui.

AUB yang bersifat fungsional 2. Terkait dengan disfungsi ovarium 1. Tidak terkait dengan patologi organik atau sistemik OMT Perdarahan anovulasi Perdarahan ovulasi Perdarahan estrogen Perdarahan gestagen Perdarahan terobosan Penarikan perdarahan - hiperestrogenisme absolut (persistensi folikel) - perdarahan akut yang banyak - hiperestrogenisme relatif (atresia folikel ) - noda darah berkepanjangan - ooforektomi bilateral - penarikan preparat estrogen - iradiasi folikel matang - rasio progesteron / estrogen tinggi (penerimaan gestagen berkepanjangan, KPK dosis rendah dengan kadar estrogen rendah) - penurunan tajam kadar progesteron (menstruasi normal, penarikan progesteron - tes untuk amenore )

Perdarahan terobosan estrogenik anovulasi Anovulasi hiperestrogenik FOLLICLE PERSISTENCE Satu atau lebih folikel mencapai tahap kematangan tertentu, tetapi ovulasi tidak terjadi dan tidak ada korpus luteum yang terbentuk. Progesteron tidak disintesis. Folikel ada dari beberapa hari hingga beberapa bulan, menghasilkan estrogen dalam jumlah yang signifikan. Level tinggi kadar estrogen (hiperestrogenisme absolut) + Defisiensi progesteron Anovulasi hipoestrogenik ATRASIASI FOLIKULAL Dengan atresia folikel, estrogen diproduksi untuk waktu yang lama, tetapi dalam jumlah yang relatif kecil Rendah (di bawah normal), tetapi kadar estrogen konstan (hiperestrogenisme relatif) + Defisiensi progesteron

Ovulasi AUB Pemendekan fase 2 MC, menurut suhu basal tubuh (< 10 дней) Уменьшение параметров желтого тела, по данным УЗИ, на 21 -23 день МЦ 1. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) Уменьшение концентрации прогестерона и эстрогена на 7 -8 день после овуляции Недолгосрочное и минимальное действие гестагенов 2. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия Скудные кровянистые выделения, возникающие за 7 -10 дней до предполагаемой менструации Обильные кровотечения на фоне укороченного (реже удлиненного) МЦ 3. Неадекватное отторжение эндометрия

Diagnosis PUA Konfirmasi adanya perdarahan berdasarkan penilaian validitas keluhan metroragia (metode Jansen) Tahap 1 Melakukan pencarian diagnosis banding dan menegakkan diagnosis PUA: - anamnesis (riwayat somatik, riwayat menstruasi, eksklusi EGP dan koagulopati); - penilaian fungsi tiroid; - pemeriksaan di cermin, pemeriksaan sitologi serviks, ultrasonografi organ panggul, histeroskopi, GI endometrium (pengecualian patologi organik OMT) tahap ke-2 Pembentukan varian klinis dan patogenetik AUB tahap ke-3

Varian Klinis dan Patogenesis AUB Parameter Ovulasi Anovulasi NLF Hipoestrogen (hiperestrogenisme relatif) Hiperestrogenik (hiperestrogenisme absolut) Karakteristik MC durasi MC regular tidak teratur (hari) 22-30 35 Ketebalan endometrium pada hari 21-23 MC (mm)< 10 14 Максимальный диаметр фолликула (мм) 16 -18 25 Уровень прогестерона на 21 -23 день МЦ (нмоль/л) 15 -20 < 15 Уровень эстрадиола на 21 -23 день МЦ (пг/мл) 51 -300 301 Pemeriksaan histologis endometrium Cacat transformasi sekretori Perubahan atrofi atau proliferatif Proses hiperplastik

Pengobatan AUB Hippocrates: "Anda tidak dapat mengobati sampai Anda membuat diagnosis" NB! Pengobatan berbagai varian klinis dan patogenetik PUA harus benar-benar individual Tahap I - hentikan pendarahan (HEMOSTASIS) Tahap II - terapi anti-kambuh dan tugasnya: 1. pemulihan sistem HHA 2. pemulihan ovulasi 3. pemulihan jenis kelamin defisiensi hormon steroid

Tahap I - hentikan perdarahan (HEMOSTASIS) hemostasis 3. Hemostasis bedah 2. Hemostasis hormonal 1. Hemostasis non-hormonal

Tahap I - menghentikan pendarahan (HEMOSTASIS NON-HORMONAL) obat antifibrinolitik (plasminogen - plasmin) NSAID (menghambat PG sintetase, menyeimbangkan PG F 2 a / E 2)

Tahap I - hentikan pendarahan (HORMON HEMOSTASIS) gestagens TAPI...!!! efeknya dicapai lebih lambat (3-5 tab / d - sampai hemostasis, pengurangan dosis 1 tab - setiap 3 hari, total durasi masuk setidaknya 10 hari, penghapusan gestagens, setelah perdarahan MP - pembentukan MC baru) KOK monofasik (4 -6 tab/hari - sebelum hemostasis, 3 tab/hari - 3 hari, 2 tab/hari - 3 hari, 1 tab/hari - hingga 21 hari)

Tahap I - hentikan pendarahan (HEMOSTASIS BEDAH) - histeroskopi - FDV saluran serviks dan rongga rahim METODE PILIHAN PADA PASIEN: PUBERTI (perdarahan rahim yang mengancam jiwa, anemia sekunder - hemoglobin 70 g / l ke bawah, polip endometrium menurut USG) UMUR REPRODUKSI TERLAMBAT DARI PERIODE KLIMAKTERI!!! KERUSAKAN PADA RESEPTOR RAHIM - BUA TAHAN HORMON

Tahap II - terapi anti-relaps AUA Prinsip terapi untuk AUA Pendekatan patogenetik - anovulasi, AUA - AUA ovulasi Menghitung faktor risiko terjadinya sindrom intoleransi progestogen Identifikasi, akuntansi penyakit endokrin dan gangguan metabolisme. niat reproduksi

Kontrasepsi oral kombinasi (KOK) (monofasik) Efek terapeutik pada AUB: penurunan aktivitas hormonal ovarium; penekanan pertumbuhan endometrium; Efek yang tidak diinginkan: penekanan sekresi gonadotropin

Efek terapeutik pada AUB: Efek progestogenik pada endometrium Menghentikan pertumbuhan endometrium yang diinduksi estrogen Stabilisasi vaskularisasi endometrium dan menghentikan pertumbuhan vaskular yang tidak terkendali Inisiasi kaskade koagulasi Efek hemostatik dan antifibrinolitik Penghambatan aktivitas matriks metalloproteinase Efek yang tidak diinginkan: efek sistemik progestogen dan metabolitnya pada tubuh wanita - sindrom intoleransi gestagens

AKDR - LNG Efek terapeutik pada AUB: penekanan berat yang reversibel pada pertumbuhan endometrium, hingga amenore Efek yang tidak diinginkan: kista ovarium perdarahan intermenstrual

AGONIS - Tn. WG Efek terapeutik pada AUB: penurunan sensitivitas reseptor adenohipofisis terhadap Gn. RG - penurunan sintesis gonadotropin oleh kelenjar hipofisis - hipoestrogenisme Efek yang tidak diinginkan: menopause akibat obat (hot flashes, hipertensi, dispareunia, osteoporosis) biaya obat yang tinggi

Gestagen Tersedia untuk pasien Kontrol sederhana dari efek terapeutik Koreksi terapi tepat waktu yang efektif pada setiap tahap pengobatan Dapat diterima untuk penggunaan jangka panjang

Penggunaan progestogen (dydrogesterone) jangka panjang dimungkinkan karena: 1. Pengikatan maksimum oleh reseptor progesteron 2. Aktivitas antiestrogenik selektif dalam kaitannya dengan endometrium 3. Non-hepatotoksik Tidak ada potensi mutagenik, teratogenik dan karsinogenik

Sindrom intoleransi progestogen Gangguan Psikopatologi Gangguan Metabolik Manifestasi Fisik Kecemasan Iritabilitas Agresi Serangan Panik Depresi Gangguan Perhatian Pelupa Mood lability Kelesuan Kelebihan berat badan Gangguan Metabolisme Lipid Gangguan Glukosa/Insulin Jerawat Seborrhea Perut Kembung Edema Pusing Sakit Kepala Mastalgia

Transformasi morfologis endometrium saat mengonsumsi progestogen Dydrogester pada Progesterone 100% - tingkat optimal keadaan morfologis endometrium pada fase sekretori * Tanpa progesteron Norethisterone Levonogestrate MPA !!! pada wanita usia reproduksi.

Pendekatan patogenetik untuk terapi anti-relaps AUB Order No. 582 Kementerian Kesehatan Ukraina COC dalam mode siklik (untuk kontrasepsi) HRT (tingkat estrogen minimum dan kandungan progesteron yang memadai) AUB hipoestrogenik anovulasi (atresia folikel) Gesagen selektif (dydrogesterone) dalam mode siklik dari hari ke-11 hingga ke-25 MC (10-20 mg/hari selama 3-6 bulan hari) selama 3-6 bulan Dengan proses hiperproliferatif endometrium yang jelas - progestogen selektif dari hari ke-5 hingga ke-25 MC (10-20 mg / hari) selama 3-6 bulan AUA ovulasi dengan latar belakang NLF

Pendekatan patogenetik untuk terapi anti-relaps AUB Order No. 582 Kementerian Kesehatan Ukraina COCs dalam mode siklik Gestagen selektif (dydrogesterone) dalam mode siklik dari hari ke 11 hingga ke 25 MC (10-20 mg / hari ) selama 3-6 bulan Perdarahan rahim juvenile Gesagen selektif (dydrogesterone) dalam mode siklik dari hari ke 11 hingga ke 25 MC (20 mg / hari) selama 3-6 bulan Pemantauan konstan lebih disukai !!! Angkatan Laut, agonis - Tn. WG (fibroid uterus, adenomiosis) Kontraindikasi penggunaan gestagen (penyakit TE, penyakit gastrointestinal pada stadium akut, varises parah) AUB pada periode pramenopause > 45 tahun LDV untuk mengecualikan patologi organik AUB pada pascamenopause

Tidak ada efek dari terapi konservatif AMC Perawatan bedah: 1. Teknologi endoskopi (Nd: YAG laser thermal dan cryoablation, ablasi gelombang radio dan, jika perlu, reseksi endometrium) 2. Histerektomi 3. Panhisterektomi

Efisiensi terapi AUB yang adekuat dan patogenetis 1. Pemulihan MC normal 2. Implementasi rencana reproduksi pasien 3. Pencegahan proses hiperplastik endometrium 4. Pencegahan intervensi bedah besar

NB! Pengobatan AUB terkait dengan defisiensi progesteron harus dibenarkan secara patogenetik. Metode pengobatan AUB sangat efektif baik dalam terapi maupun pencegahan patologi ini.

N.M. PODZOLKOVA, MD, profesor, V.A. DANSHINA, Rusia akademi medis pendidikan pascasarjana Kementerian Kesehatan Rusia, Moskow

Perdarahan uterus abnormal memiliki dampak negatif yang signifikan terhadap kualitas hidup pasien, memiliki konsekuensi ekonomi yang signifikan bagi pasien itu sendiri dan sistem perawatan kesehatan secara keseluruhan. Pemeriksaan dan penatalaksanaan wanita usia subur dengan perdarahan uterus abnormal sulit dilakukan karena kurangnya metode standar untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasikan penyebab potensial. Saat ini, tidak ada pendekatan terpadu untuk pemeriksaan dan pengobatan pasien tersebut, terapi yang tidak memadai dapat menyebabkan perkembangan komplikasi, dan perawatan bedah yang tidak masuk akal dapat menyebabkan masalah somatik yang kompleks dan peningkatan biaya ekonomi.

Perdarahan uterus abnormal (AMB) adalah istilah kolektif berbagai macam ketidakteraturan menstruasi karakteristik dari periode pubertas, reproduksi dan perimenopause dalam kehidupan seorang wanita. Kelompok kondisi ini menyumbang hingga 20% dari semua kunjungan ke kantor ginekolog.

AUB menyebabkan banyak hari kerja dan jam sekolah yang terlewat, dan memiliki konsekuensi ekonomi yang signifikan bagi pasien itu sendiri. Untuk seorang wanita dengan periode berat, kehilangan kemampuan untuk bekerja mengakibatkan kerugian sekitar $1.692 per tahun.

Studi internasional menunjukkan bahwa hanya setiap pasien kelima dengan AUB yang meminta bantuan dokter. Berdasarkan hal tersebut, sulit untuk memperkirakan total biaya yang terkait dengan diagnosis dan pengobatan PUA. Sebagian besar wanita diyakini menggunakan sendiri obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan obat hemostatik yang dijual bebas. Biaya langsung untuk perusahaan asuransi yang terkait dengan AMK adalah sekitar US$1 miliar per tahun.

Sejumlah penulis mencatat dampak negatif yang signifikan dari AUB pada kualitas hidup wanita, dengan alasan bahwa ketidakteraturan menstruasi kronis berhubungan dengan kemarahan, ketakutan, kecemasan yang tidak termotivasi, dan agresi. Dalam sebuah studi oleh Chapa (2009), 40% dari 100 wanita dengan gejala menorrhagia mengalami pembatasan aktivitas sehari-hari dan sosial, pantangan seksual, dan penurunan minat untuk berpartisipasi dalam kegiatan rekreasi. Bukti dari penelitian lain menunjukkan bahwa AUB berkorelasi dengan status sosial ekonomi rendah, kurangnya pekerjaan, sakit perut, dan tekanan psikologis.

Selain dampak negatif langsung pada kualitas hidup, AUB dapat menyebabkan berkembangnya berbagai komplikasi, khususnya menorrhagia adalah penyebab paling umum. anemia defisiensi besi di negara maju.

Untuk memahami patogenesis PUA, perlu secara singkat membahas proses pengaturan siklus menstruasi dan folikulogenesis pada wanita sehat usia reproduksi.

Ada lima tingkat pengaturan siklus menstruasi: 1 - organ target, 2 - ovarium, 3 - kelenjar hipofisis, 4 hipotalamus dan 5 - tertinggi - area otak yang memiliki hubungan dengan hipotalamus dan mempengaruhi fungsinya, termasuk neokorteks . Pola fungsi sistem reproduksi ditunjukkan pada Gambar 1.

Peran struktur ekstrahipotalamus otak, termasuk korteks otak besar, terdiri dari sintesis oleh neuron neurotransmiter dan neuromodulator, seperti asetilkolin, katekolamin, serotonin, dopamin, dan histamin, yang memiliki efek pengaturan pada fungsi hipofisiotropik hipotalamus.

Hipotalamus, karena sintesis gonadoliberin (GL) dan faktor penghambat prolaktin di nukleus arkuata dan paraventrikular, memiliki efek langsung pada kelenjar hipofisis. Sintesis faktor pelepas gonadotropin dipengaruhi oleh:

Neurotransmitter dan neurotransmiter dari struktur ekstrahipotalamus SSP - stimulasi dan penekanan langsung;
- autogegulasi sekresi GL - umpan balik ultrashort;
- hormon tropik kelenjar hipofisis - umpan balik singkat;
- hormon steroid seks - umpan balik panjang.

Dalam adenohipofisis, berbagai zat disintesis, termasuk hormon yang terlibat langsung dalam pengaturan sistem reproduksi: LH, FSH, dan prolaktin. Tingkat sekresi tonik hormon tropik terutama dipengaruhi oleh pelepasan sirkoral GL, yaitu hipotalamus, dan sekresi siklik diatur terutama oleh mekanisme umpan balik negatif dan positif, oleh karena itu, tergantung pada efek steroid pada kelenjar hipofisis. .

Di ovarium, sintesis hormon steroid terjadi, serta pematangan dan pelepasan gamet serta pembentukan korpus luteum. Jaringan ovarium yang mensintesis hormon utama termasuk theca dan granulosa, yang mengandung satu set lengkap enzim yang memungkinkan sintesis semua 3 kelas steroid seks: androgen, estrogen, dan progesteron.

Sebagai hasil dari proses diferensiasi, migrasi, dan pembelahan sel embrionik yang kompleks, pada saat seorang gadis lahir, menurut berbagai penulis, dari 300 ribu hingga 2 juta folikel primordial terdapat di ovariumnya. Menjelang menarche, jumlah folikel berkurang menjadi 200-400 ribu, dimana sekitar 400 di antaranya kemudian menjadi sumber pembentukan sel telur.

Mekanisme keluarnya folikel dari tahap primordial belum diuraikan, terjadi sepanjang periode prapubertas, pubertas, reproduksi dan pramenopause, proses ini bergantung pada status hormonal tubuh. Itu tidak terganggu selama kehamilan dan menyusui, selama anovulasi, saat menggunakan kontrasepsi hormonal, dll. Setelah mulai tumbuh dan melewati tahap pertumbuhan yang tidak tergantung hormon, peka hormon dan tergantung hormon, folikel mencapai ovulasi atau mengalami atresia .

Fase bebas hormon berlangsung sekitar 3 bulan. sampai perkembangan kira-kira 8 lapis sel granulosa pada folikel premordial dan terjadi tanpa adanya nutrisi dari pembuluh. Proses yang terjadi di folikel tidak bergantung pada hormon yang bersirkulasi, regulasi dilakukan karena faktor lokal.

Pada fase pertumbuhan hormon-sensitif, yang berlangsung sekitar 70 hari, saat lapisan granulosa menebal, folikel preantral menjadi cukup sensitif terhadap FSH. Selama periode ini, terjadi perubahan morfologi dan fungsi oosit yang signifikan: zona pelusida muncul, dan teka yang peka terhadap LH terbentuk dengan cepat dari stroma di sekitarnya.

Setelah folikel antral mencapai diameter 2 mm, ia hanya dapat tumbuh di bawah pengaruh FSH konsentrasi tinggi - fase yang bergantung pada hormon dimulai. Dalam setiap siklus menstruasi, lebih dari satu folikel memasuki fase yang bergantung pada hormon, tetapi yang disebut. kohort dari mana folikel dominan dipilih, sisanya mengalami atresia. Dalam granulosis folikel dominan, reseptor untuk FSH muncul, di bawah pengaruh produksi estradiol yang terus meningkat dengan pembentukan puncak praovulasi. Pada akhir fase folikuler siklus menstruasi, terjadi luteinisasi sel granulosa, reseptor LH disintesis.

Peristiwa utama fase folikuler siklus menstruasi adalah pertumbuhan kohort folikel, termasuk satu folikel dominan (jarang dua), dan atresia semua folikel dalam kohort, kecuali yang dominan.

Perubahan berturut-turut pada puncak konsentrasi estradiol dan LH dengan FSH menyebabkan ovulasi - pecahnya folikel dan pelepasan sel telur dari bukit ovarium.

Pada fase kedua siklus menstruasi, terjadi peningkatan massa korpus luteum dengan peningkatan vaskularisasi di bawah pengaruh sekresi tonik LH, lebih banyak progesteron dan estradiol disintesis. Dengan tidak adanya pembuahan sel telur, terjadi luteolisis yang tak terhindarkan, yang mengarah pada penghapusan blok FSH dan LH dan dimulainya siklus menstruasi baru.

Di endometrium selama siklus menstruasi normal, 3 fase dibedakan:

Fase deskuamasi, ketika, di bawah pengaruh penurunan konsentrasi hormon steroid tanpa adanya pembuahan, terjadi perubahan iskemik dan penolakan lapisan fungsional endometrium hingga 2/3 karena penurunan lumen dan puntiran dari arteri spiral;
- fase proliferatif, yang dimulai pada hari-hari pertama siklus menstruasi, melapisi fase deskuamasi. Ada pemulihan lapisan fungsional endometrium yang hilang karena peningkatan sel, kelenjar rahim terbentuk.
- fase sekresi, yang dimulai setelah ovulasi di bawah pengaruh progesteron, aktivitas mitosis endometrium menurun, kelenjar rahim bercabang, dan mulai menghasilkan sekret.

Keharmonisan proses yang terjadi dalam siklus menstruasi dilakukan karena kegunaan stimulasi gonadotropik, fungsi ovarium yang memadai, interaksi sinkron dari tautan regulasi perifer dan sentral - aferentasi terbalik.

Penyebab utama disregulasi sistem reproduksi adalah: stres, penurunan berat badan yang tajam dan / atau signifikan, peningkatan Latihan fisik, penerimaan obat yang mempengaruhi sintesis, metabolisme, penerimaan dan pengambilan kembali neurotransmiter dan neuromodulator, hiperprolaktinemia fungsional, peningkatan sintesis inhibin oleh jaringan ovarium, serta gangguan metabolisme faktor pertumbuhan dan prostaglandin oleh jaringan ovarium.

Perubahan yang disebabkan oleh stres pada fungsi sistem hipotalamus-hipofisis-ovarium bertahan lama setelah berakhirnya paparan faktor stres. Pada primata stres pendek, siklus menstruasi tetap berovulasi, tetapi terjadi penurunan kadar LH puncak dan progesteron sebesar 51,6% saat stres dimulai pada fase folikuler dan sebesar 30,9% saat fase luteal dimulai. Ketidakteraturan menstruasi bertahan selama 3-4 siklus setelah stres berakhir, yang bertepatan dengan kegigihan tingkat Lanjut kortisol. Jelas, keberadaan dan fungsi korpus luteum yang memadai adalah fase siklus menstruasi yang paling rentan.

Terbukti bahwa ketidakteraturan menstruasi yang sama dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, dan penyebab yang sama dapat menyebabkan terbentuknya berbagai sindrom ketidakteraturan menstruasi. Dengan keberadaan jangka panjang proses patologis semua mata rantai regulasi secara bertahap terlibat di dalamnya, hingga perubahan faktor dominan patogenesis, dan Gambaran klinis dapat berubah.

Pemeriksaan dan penatalaksanaan wanita usia subur dengan perdarahan uterus abnormal sulit dilakukan karena kurangnya metode standar untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasikan potensi penyebab AUB dan kebingungan dalam nomenklatur yang diterapkan. Oleh karena itu, pada tahun 2009 klasifikasi baru perdarahan uterus patologis pada masa reproduksi diperkenalkan. Penyebab perdarahan uterus dibagi menjadi organik (PALM), ditentukan oleh pemeriksaan visual objektif dan ditandai oleh perubahan struktural, dan fungsional (COEIN), tidak terkait dengan perubahan struktural, patologi yang tidak terklasifikasi (N) dipilih dalam kategori terpisah (Tabel 1).

AUB dibagi menjadi akut dan kronis (perdarahan dari rongga rahim, berbeda dalam volume, durasi dan frekuensi dari menstruasi dan terjadi selama 6 bulan, biasanya tidak memerlukan intervensi medis segera). PUA akut adalah episode perdarahan hebat yang memerlukan intervensi medis segera untuk mencegah kehilangan darah lebih lanjut, yang dapat berkembang dengan atau tanpa riwayat PUA kronis yang ada.

Menurut rekomendasi kelompok ahli FIGO, pasien dengan PUA akut harus menjalani pemeriksaan laboratorium umum ( analisis umum golongan darah dan faktor Rh, tes kehamilan), penilaian sistem hemostasis (total waktu tromboplastin, waktu protrombin, APTT, fibrinogen), serta penentuan faktor von Willebrand. Dapat diasumsikan bahwa 13% wanita dengan AUB mengalami gangguan hemostasis sistemik, paling sering adalah penyakit von Willebrand. Belum jelas seberapa sering gangguan ini menyebabkan atau berkontribusi pada PUA dan seberapa sering tanpa gejala atau dengan kelainan biokimia minimal, namun jelas bahwa gangguan tersebut sering terlewatkan oleh dokter dalam rencana pemeriksaan untuk mengidentifikasi penyebab PUA. Pengambilan riwayat yang cermat dengan sensitivitas 90% memungkinkan untuk mengidentifikasi gangguan hemostasis sistemik (Tabel 2).

Penghapusan endometrium selama kuretase dinding rongga rahim tidak diperlukan oleh semua pasien masa reproduksi dengan AUB. Dianjurkan pada pasien dengan beberapa faktor predisposisi perkembangan hiperplasia endometrium atipikal dan karsinoma (obesitas atau kelebihan berat badan, hipertensi, sindrom metabolik, dll.). Saat menentukan indikasi untuk kuretase diagnostik terpisah, kombinasi faktor risiko pribadi dan genetik, penilaian M-echo pada USG TV harus diperhitungkan. Dipercayai bahwa kuretase dinding rongga rahim diindikasikan untuk semua pasien dengan periode reproduksi akhir (lebih dari 45 tahun).

Pada seorang wanita dengan riwayat keluarga Kanker kolorektal risiko kanker endometrium seumur hidup mencapai 60%, dengan usia rata-rata saat diagnosis adalah 48-50 tahun. Skrining untuk kanker endometrium sekarang menjadi bagian dari pendekatan untuk mengelola pasien dengan AUB. Pertama-tama, ini berlaku untuk wanita dengan periode reproduksi akhir dan perimenopause. Berbagai teknik dapat digunakan untuk mengangkat endometrium, yang utama adalah mendapatkan sampel jaringan yang memadai, yang memungkinkan untuk menyimpulkan bahwa tidak ada tanda-tanda pertumbuhan ganas.

Mengingat kemungkinan tinggi AUB pada infeksi klamidia, disarankan untuk mengecualikan endometritis klamidia (biopsi endometrium PCR).

Pada pasien dengan AUB, kejadian hiperplasia endometrium adalah 2-10% dan dapat mencapai hingga 15% pada wanita dengan menorrhagia berulang selama transisi menopause. Perkembangan dari hiperplasia menjadi kanker endometrium terjadi pada 3-23% kasus dalam waktu 13 tahun, dengan frekuensi 5% untuk hiperplasia dan karsinoma endometrium. Faktor risiko individu adalah: berat badan ≥ 90 kg, usia ≥ 45 tahun, riwayat infertilitas, tidak ada riwayat persalinan, dan riwayat kanker usus besar dalam keluarga.

Tindakan diagnostik yang terdaftar akan memungkinkan kami untuk menyarankan penyebab AUB, menilai tingkat keparahan kondisi pasien, dan menentukan urutan dan arah efek terapeutik.

Total biaya perawatan AUB pada wanita yang membutuhkan intervensi bedah adalah sekitar $40.000. Biaya perawatan tambahan sama dengan $2.291 per pasien per tahun (95% CI, $1.847–$2.752). Basis data (Statistik Episode Rumah Sakit NHS) Inggris (2010--2011) mencakup 36.129 episode AUB, yang diadakan konsultasi spesialis. Pasien rawat inap menghabiskan 21.148 hari tidur di rumah sakit, biaya tahunan untuk NHS sebesar £5,3-7,4 juta. Seni., berdasarkan kisaran biaya satu hari tidur dari 250 hingga 350 f. Seni. masing-masing. Kebanyakan ahli percaya bahwa di negara-negara dengan pedoman nasional yang efektif, penghematan dalam pengobatan pasien dengan AUB dapat dicapai terutama dengan mengurangi jumlah histerektomi.

Pendekatan global untuk merawat wanita usia subur dengan PUA kronis adalah dengan pencegahan kemungkinan komplikasi. Berdasarkan hal tersebut, kebutuhan akan pengobatan anti kekambuhan AUB menjadi jelas, tugas utamanya adalah mengatur siklus menstruasi untuk meminimalkan kehilangan darah dan mencegah stimulasi endometrium yang berlebihan oleh estrogen. Pada masa reproduksi, tiga metode utama untuk mengobati AUB akut dapat digunakan:

Non-hormonal dengan penggunaan antifibrinolitik (asam traneksamat) atau NSAID;
- hemostasis hormonal - gunakan kontrasepsi hormonal kombinasi (oral dan parenteral, terutama mengandung analog estrogen alami), progestogen, termasuk sebagai bagian dari sistem pelepasan intrauterin Mirena, agonis hormon pelepas gonadotropin;
- hemostasis bedah - pengangkatan jaringan yang berubah dengan atau tanpa kontrol visual, diikuti dengan studi morfologi fragmen endometrium. KE metode bedah menghentikan AUB akut terpaksa dalam kasus ketidakstabilan pasien, adanya kontraindikasi atau ketidakefektifan metode konservatif.

Algoritma pencegahan dan perawatan obat BUN pada usia reproduksi ditunjukkan pada Gambar 2.

Salah satu kontrasepsi oral kombinasi yang digunakan untuk mengatasi perdarahan uterus abnormal adalah Qlaira. Ini adalah produk pertama dengan estradiol alami, identik dengan alami, termasuk kombinasi estradiol valerat dengan dienogest. Dienogest, yang merupakan bagian dari obat tersebut, dinyatakan sebagai antiproliferatif sifat farmakologis. Kemanjuran terapeutik Qlaira yang tinggi terhadap AMK telah dikonfirmasi dalam uji coba terkontrol plasebo acak internasional. Analisis data dari tiga studi klinis multisenter yang dilakukan di Eropa dan Amerika Utara, yang melibatkan 2.266 wanita, menunjukkan bahwa penggunaan Qlaira disertai dengan penurunan yang signifikan dalam kehilangan darah menstruasi dan pemendekan durasi perdarahan putus obat. Obat ini 15,5 kali lebih unggul daripada plasebo dalam jumlah wanita yang benar-benar sembuh dari PUA (42,0 vs 2,7%, p< 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом efek terapi pada wanita dengan perdarahan menstruasi yang berat dan / atau berkepanjangan, ini dicapai pada bulan-bulan pertama pengobatan dan berlanjut selama penggunaan, terlepas dari volume awal kehilangan darah.

Dengan demikian, relevansi mempelajari etiologi dan patogenesis PUA pada wanita usia subur menjadi jelas. Saat ini, tidak ada pendekatan terpadu untuk pemeriksaan dan pengobatan pasien tersebut, terapi yang tidak memadai dapat menyebabkan perkembangan komplikasi, dan perawatan bedah yang tidak masuk akal dapat menyebabkan masalah somatik yang kompleks dan peningkatan biaya ekonomi.

literatur

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Komite Buletin Praktik - Ginekologi. Buletin Praktek ACOG No. 128. Diagnosis perdarahan uterus abnormal pada wanita usia reproduksi. Obstetri dan Ginekologi, 2012, 120:197.
2. Tanyakan MayoExpert. Apa penyebab paling umum dari perdarahan uterus abnormal? Rochester, Minn.: Yayasan Mayo untuk Pendidikan dan Penelitian Medis, 2012.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Dismenore pada Siswa Sekolah Menengah Thailand di Khon Kaen, Thailand. Jurnal Obstetri dan Ginekologi Thailand, 2008, 16 Januari: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Kehilangan pekerjaan terkait dengan peningkatan kehilangan menstruasi di Amerika Serikat. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Epidemiologi dismenorea pada remaja pelajar di Mansoura, Mesir. Jurnal Kesehatan Mediterania Timur, 11(1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Obat antiinflamasi nonsteroid untuk perdarahan hebat atau nyeri yang terkait dengan penggunaan alat kontrasepsi (Tinjauan). 2009 Kolaborasi Cochrane. Diterbitkan oleh John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. Tinjauan sistematis yang mengevaluasi kualitas hidup terkait kesehatan, gangguan kerja, dan biaya perawatan kesehatan serta pemanfaatannya pada perdarahan uterus abnormal. Value Health, 2007, Mei-Jun, 10(3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; Kelompok Riset STOP-DUB. Beban keuangan dan kualitas hidup dari perdarahan uterus disfungsional di antara wanita yang setuju untuk mendapatkan perawatan bedah. Womens Health Issues, 2009, Jan-Feb, 19(1): 70-8.
9. DM Bushnell, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Kuesioner Dampak Menorrhagia: menilai pengaruh perdarahan menstruasi berat pada kualitas hidup. Curr Med Res Opin., 2010, 26 Desember (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. Ablasi endometrium di kantor dan korelasi klinis pengurangan kehilangan darah menstruasi dan efek pada dismenore dan simtomatologi pramenstruasi. J Reprod Med., 2009, Apr., 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, dkk. Kualitas hidup dan biaya sistem intrauterin yang melepaskan levonorgestrel atau histerektomi dalam pengobatan menorrhagia: uji coba terkontrol secara acak selama 10 tahun. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209, 535: e1-14.
12. Podzolkova N.M. Gejala, sindrom, diagnosis. Diagnosis banding dalam ginekologi. Podzolkova N.M., Glazkova O.L. edisi ke-3, rev. dan tambahan M.: GEOTAR-Media, 2014.
13. Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. Sistem klasifikasi FIGO (PALM-COEIN) untuk penyebab perdarahan uterus abnormal pada wanita nongravid usia reproduktif. Jurnal Internasional Ginekologi dan Kebidanan, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. penyakit von Willebrand pada wanita dengan menorrhagia: tinjauan sistematis. BJOG, 2004, 111(7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. Survei ginekolog tentang menorrhagia: persepsi gangguan perdarahan sebagai penyebab yang mungkin. J Kesehatan Berbasis Kesehatan Wanita, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frekuensi gangguan perdarahan yang diwariskan pada wanita dengan menorrhagia. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Tumor ginekologis pada kanker kolorektal nonpoliposis herediter: Kita tahu itu umum – sekarang bagaimana? Gynecol Oncol, 2001, 82 (2): 221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, dkk. Kanker ginekologi sebagai "kanker sentinel" untuk wanita dengan sindrom kanker kolorektal nonpoliposis herediter. Obstet Gynecol, 2005, 105(3): 569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Perdarahan uterus abnormal: algoritma manajemen. J Am Board Fam Med., 2006, Nov-Des., 19 (6): 590-602.
20. Mary G yang manis, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss, dan Keith P. Madsen. Evaluasi dan Penatalaksanaan Perdarahan Uterus Abnormal pada Wanita Premenopause. Dokter Keluarga Amerika, 2012, 85(1): 35-43.
21. Komite ACOG untuk Praktik Buletin-Ginekologi. Buletin Praktek ACOG No. 14: penatalaksanaan perdarahan anovulasi. Int J Gynaecol Obstet, 2001, Mar., 72(3): 263-71. PMID: 11296797.
22. Komite ACOG untuk Praktik Buletin-Ginekologi. Buletin Praktek ACOG No. 59: pedoman manajemen klinis untuk dokter kandungan-ginekolog: alat kontrasepsi. Obstet Gynecol, 2005, Jan., 105(1): 223-32. PMID: 15625179.
23. Komite ACOG untuk Praktik Buletin-Ginekologi. Buletin Praktek ACOG No. 110: penggunaan kontrasepsi hormonal nonkontrasepsi. Obstet Gynecol, 2010, Jan., 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. Komite ACOG untuk Praktik Buletin-Ginekologi. Buletin Praktek ACOG No. 121: kontrasepsi reversibel kerja lama: implan dan alat kontrasepsi dalam rahim. Obstet Gynecol, 2011, Jul., 118(1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Manajemen menoragia pada perawatan primer-dampak pada rujukan dan histerektomi: data dari Proyek Morbiditas Somerset. J Epidemiol Community Health, 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. Diagnosis dan pengobatan perdarahan uterus abnormal pada pasien tidak hamil dengan sirosis hati. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, 19 Januari (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. Evaluasi faktor risiko hiperplasia endometrium pada wanita premenopause dengan perdarahan menstruasi abnormal. Am J Obstet Gynecol., 1999, Sep., 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Ettler HC, Bernier MJ. Reseksi endomiometrial histeroskopi dari tiga sarkoma uterus. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001, 8 November (4): 545-51.
29. Pinkerton JV. Terapi farmakologi untuk perdarahan uterus abnormal. Menopause, 2011, Apr., 18(4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. Sebuah studi multicenter, double-blind, acak, terkontrol plasebo dari estradiol valerat/dienogest oral untuk pengobatan perdarahan menstruasi yang berat dan/atau berkepanjangan. subur. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S dkk. Perawatan yang efektif untuk perdarahan menstruasi yang parah dan/atau berkepanjangan dengan atau al kontrasepsi yang mengandung estradiol valerate dan dienogest: percobaan acak: double-blind Tahap III. Bersenandung. Reproduksi, 2011, 26 (10): 26