Pedoman klinis untuk emas COPD. Hoble - rekomendasi nasional

Tujuan pengobatan COPD dapat dibagi menjadi 4 kelompok utama:
Meringankan gejala dan meningkatkan kualitas hidup;
Mengurangi risiko masa depan, dll; pencegahan eksaserbasi;
Memperlambat perkembangan penyakit;
Penurunan mortalitas.
Terapi PPOK meliputi pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis. Perawatan farmakologis termasuk bronkodilator, kombinasi ICS dan bronkodilator kerja panjang (LABD), penghambat fosfodiesterase-4, teofilin, dan vaksinasi influenza dan pneumokokus.
Intervensi non-farmakologi termasuk berhenti merokok, rehabilitasi paru, terapi oksigen, bantuan pernapasan, dan operasi.
Pengobatan eksaserbasi COPD dipertimbangkan secara terpisah.

3.1 Perawatan konservatif.

Untuk berhenti merokok.

Berhenti merokok direkomendasikan untuk semua pasien PPOK.

Komentar. Berhenti merokok adalah intervensi paling efektif dengan dampak terbesar pada perkembangan PPOK. Nasihat dokter yang biasa menyebabkan penghentian merokok pada 7,4% pasien (2,5% lebih banyak daripada kontrol), dan sebagai hasil konsultasi 3-10 menit, frekuensi penghentian merokok mencapai sekitar 12%. Dengan lebih banyak waktu dan intervensi yang lebih kompleks, termasuk pengembangan keterampilan, pelatihan pemecahan masalah dan dukungan psikososial, tingkat berhenti merokok dapat mencapai 20-30%.
Dengan tidak adanya kontraindikasi, dianjurkan untuk meresepkan untuk mendukung upaya berhenti merokok agen farmakologi untuk pengobatan ketergantungan tembakau.

Komentar. Farmakoterapi secara efektif mendukung upaya berhenti merokok. Obat lini pertama untuk pengobatan ketergantungan tembakau meliputi varenicline, extended-release bupropion, dan obat pengganti nikotin.
Kombinasi nasihat dokter, kelompok pendukung, pengembangan keterampilan, dan terapi penggantian nikotin menghasilkan 35% penghentian merokok setelah 1 tahun, sementara 22% tetap bukan perokok setelah 5 tahun.
Prinsip farmakoterapi untuk PPOK stabil.
Kelas obat farmakologis yang digunakan dalam pengobatan COPD disajikan pada Tabel. 5.
Tabel 5 Kelas obat farmakologis yang digunakan dalam pengobatan COPD.

Kelas farmakologi	Persiapan
KDBA	salbutamol fenoterol
DDBA	Vilanterol Indacaterol Salmeterol Olodaterol Formoterol
KDAH	Ipratropium bromida
DDAH	Aclidinium bromida Glycopyrronium bromida Tiotropium bromida Umeclidinium bromida
IGCS	Beclomethasone Budesonide Mometasone Fluticasone Fluticasone Furoate Cyclesonide
Kombinasi tetap DDAH/DDBA	Glikopirronium bromida/indacaterol Tiotropium bromida/olodaterol Umeclidinium bromida/vilanterol Aclidinium bromida/formoterol
Kombinasi tetap ICS/LABA	Beclomethasone/formoterol Budesonide/formoterol Fluticasone/salmeterol Fluticasone furoate/vilanterol
Penghambat fosfodiesterase-4	Roflumilast
Lainnya	Teofilin

Catatan. SABA - agonis β2 kerja pendek, KDAH - antikolinergik kerja pendek, LABA - agonis β2 kerja panjang, DDAC - antikolinergik kerja panjang.
Saat meresepkan farmakoterapi, dianjurkan untuk mencapai kontrol gejala dan mengurangi risiko di masa depan - td; Eksaserbasi PPOK dan kematian (Lampiran D5).

Komentar. Keputusan untuk melanjutkan atau mengakhiri pengobatan direkomendasikan berdasarkan pengurangan risiko di masa depan (eksaserbasi). Hal ini disebabkan belum diketahui bagaimana kemampuan berkorelasi produk obat memperbaiki fungsi paru atau mengurangi gejala dengan kemampuannya mengurangi risiko eksaserbasi PPOK. Sampai saat ini, tidak ada bukti kuat bahwa farmakoterapi tertentu memperlambat perkembangan penyakit (yang diukur dengan tingkat rata-rata penurunan melalui FEV1) atau mengurangi kematian, meskipun data awal telah dipublikasikan menunjukkan efek tersebut.
Bronkodilator.
Bronkodilator termasuk agonis β2 dan antikolinergik, termasuk obat kerja pendek (durasi efek 3-6 jam) dan kerja panjang (durasi efek 12-24 jam).
Direkomendasikan agar semua pasien PPOK diberikan bronkodilator kerja singkat untuk digunakan sesuai kebutuhan.
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Komentar. Penggunaan bronkodilator kerja singkat sesuai permintaan juga dimungkinkan pada pasien yang diobati dengan LABD. Pada saat yang sama, penggunaan reguler bronkodilator kerja singkat dosis tinggi (termasuk melalui nebulizer) pada pasien yang menerima DDBD tidak dibenarkan, dan harus digunakan hanya pada kasus yang paling sulit. Dalam situasi seperti itu, perlu menilai secara komprehensif kebutuhan penggunaan DDBD dan kemampuan pasien untuk melakukan inhalasi dengan benar.
β2-agonis.
Untuk pengobatan COPD, dianjurkan untuk menggunakan agonis β2 kerja panjang (LABA) berikut: formoterol, salmeterol, indacaterol, olodaterol (Lampiran D6).
Tingkat kekuatan rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Komentar. Mempengaruhi FEV1 dan dispnea, indacaterol dan olodaterol setidaknya sama baiknya dengan formoterol, salmeterol, dan tiotropium bromida. Dalam hal pengaruhnya terhadap risiko eksaserbasi sedang / berat, LABA (indacaterol, salmeterol) lebih rendah daripada tiotropium bromida.
Dalam pengobatan pasien PPOK dengan penyakit kardiovaskular yang menyertai, dianjurkan untuk menilai risiko komplikasi kardiovaskular sebelum meresepkan LABA.

Komentar. Aktivasi reseptor β-adrenergik jantung di bawah aksi agonis β2 diduga dapat menyebabkan iskemia, gagal jantung, aritmia, dan juga meningkatkan risiko kematian mendadak. Namun, dalam uji klinis terkontrol pada pasien PPOK, tidak ada data yang diperoleh tentang peningkatan frekuensi aritmia, kardiovaskular atau mortalitas keseluruhan dengan penggunaan agonis β2.
Dalam pengobatan COPD, tidak seperti asma, LABA dapat digunakan sebagai monoterapi (tanpa ICS).
Obat antikolinergik.
Untuk pengobatan COPD, antikolinergik kerja panjang (LDAC) berikut direkomendasikan: tiotropium bromida, aclidinium bromida, glikopirronium bromida, umeclidinium bromida (Lampiran D6).
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Komentar. Tiotropium bromida memiliki basis bukti terbesar di antara DDAC. Tiotropium bromida meningkatkan fungsi paru-paru, meredakan gejala, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi risiko eksaserbasi PPOK.
Aclidinium bromide dan glycopyrronium bromide meningkatkan fungsi paru-paru, kualitas hidup dan mengurangi kebutuhan akan obat penyelamat. Dalam penelitian hingga 1 tahun, aclidinium bromide, glycopyrronium bromide dan umeclidinium bromide mengurangi risiko eksaserbasi COPD, tetapi studi jangka panjang yang berlangsung lebih dari 1 tahun, mirip dengan studi tentang tiotropium bromide, belum dilakukan hingga saat ini.
Antikolinergik inhalasi umumnya ditoleransi dengan baik dan efek samping (AE) relatif jarang terjadi dengan penggunaannya.
Pada pasien dengan COPD dan penyakit kardiovaskular yang menyertai, penggunaan DDAC direkomendasikan.
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Komentar. Telah diduga bahwa antikolinergik kerja singkat (SAC) menyebabkan AE jantung, tetapi tidak ada laporan tentang peningkatan insiden AE jantung sehubungan dengan DDAC. Dalam studi UPLIFT selama 4 tahun, pasien yang diobati dengan tiotropium bromida memiliki kejadian kardiovaskular yang secara signifikan lebih sedikit dan kematian secara keseluruhan di antara mereka lebih sedikit daripada kelompok plasebo. Dalam studi TIOSPIR (rata-rata durasi pengobatan 2,3 tahun), tiotropium bromida dalam inhaler cair terbukti sangat aman, tanpa perbedaan dengan tiotropium bromida dalam inhaler bubuk kering dalam hal mortalitas, AE jantung serius, dan eksaserbasi PPOK.
Kombinasi bronkodilator.
Kombinasi bronkodilator dengan mekanisme kerja yang berbeda direkomendasikan untuk mencapai bronkodilatasi dan pengurangan gejala yang lebih baik.
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Komentar. Misalnya, kombinasi CAAC dengan CABA atau LABA meningkatkan FEV1 ke tingkat yang lebih besar daripada monokomponen mana pun. SABA atau LABA dapat diberikan dalam kombinasi dengan DDAC jika DDAA saja tidak cukup meredakan gejala.
Untuk pengobatan PPOK dianjurkan penggunaan kombinasi tetap DDAH / LABA: glikopirronium bromida / indacaterol, tiotropium bromida / olodaterol, umeclidinium bromide / vilanterol, aclidinium bromide / formoterol.
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Komentar. Kombinasi ini menunjukkan keunggulan dibandingkan plasebo dan monokomponennya dalam hal efek pada FEV1 minimum, dispnea dan kualitas hidup, tidak kalah dengan mereka dalam hal keamanan. Jika dibandingkan dengan tiotropium bromida, semua kombinasi DDAC/LABA menunjukkan efek superior pada fungsi paru dan kualitas hidup. Dalam hal efek pada dispnea, tidak ada manfaat yang ditunjukkan untuk kombinasi umeclidinium bromide/vilanterol, dan hanya tiotropium bromide/olodaterol yang secara signifikan lebih unggul daripada monoterapi tiotropium bromide dalam hal efek pada PHI.
Pada saat yang sama, kombinasi DDAC/LABA belum menunjukkan keunggulan dibandingkan monoterapi tiotropium bromida dalam hal efeknya terhadap risiko eksaserbasi PPOK sedang/berat.
Glukokortikosteroid inhalasi dan kombinasinya dengan agonis β2.
Kortikosteroid inhalasi direkomendasikan untuk diresepkan hanya sebagai tambahan terapi berkelanjutan dengan DDBD pada pasien PPOK dengan riwayat BA dan dengan eosinofilia darah (kandungan eosinofil dalam darah tanpa eksaserbasi lebih dari 300 sel per 1 μl).
Tingkat persuasif rekomendasi B (tingkat bukti - 1).
Komentar. Pada AD, efek terapeutik dan efek yang tidak diinginkan dari ICS bergantung pada dosis yang digunakan, tetapi pada COPD tidak ada ketergantungan dosis seperti itu, dan dalam studi jangka panjang hanya ICS dosis sedang dan tinggi yang digunakan. Respon pasien PPOK terhadap pengobatan ICS tidak dapat diprediksi berdasarkan respon terhadap kortikosteroid oral, hasil tes bronkodilatasi, atau adanya hiperresponsif bronkus.
Pasien dengan PPOK dan eksaserbasi sering (2 atau lebih eksaserbasi sedang dalam 1 tahun atau setidaknya 1 eksaserbasi parah yang memerlukan rawat inap) juga dianjurkan untuk meresepkan ICS selain LABD.
Tingkat persuasif rekomendasi B (tingkat bukti - 1).
Komentar. Pengobatan jangka panjang (6 bulan) dengan ICS dan kombinasi ICS/LABA mengurangi frekuensi eksaserbasi PPOK dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
ICS dapat digunakan sebagai terapi ganda (LABA/IGCS) atau rangkap tiga (LAAA/LABA/IGCS). Terapi rangkap tiga telah dipelajari dalam penelitian di mana penambahan kombinasi ICS/LABA pada pengobatan tiotropium bromida menghasilkan peningkatan fungsi paru-paru, kualitas hidup, dan tambahan pengurangan eksaserbasi, terutama eksaserbasi yang parah. Namun, terapi tiga kali lipat membutuhkan studi lebih lanjut dalam studi yang lebih lama.
Pada pasien PPOK dengan risiko eksaserbasi tinggi dan tanpa eosinofilia darah, dengan tingkat bukti yang sama, dianjurkan untuk meresepkan LAAC atau IGCS / LABA.
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Komentar. Efek utama yang diharapkan dari pengangkatan ICS pada pasien PPOK adalah pengurangan risiko eksaserbasi. Dalam hal ini, ICS/LABA tidak lebih unggul dari monoterapi DDAH (tiotropium bromide). Studi terbaru menunjukkan bahwa keuntungan kombinasi ICS / LABA dibandingkan bronkodilator dalam hal efek pada risiko eksaserbasi hanya pada pasien dengan eosinofilia darah.
Pasien PPOK dengan fungsi paru yang terjaga dan tidak ada riwayat eksaserbasi berulang tidak dianjurkan untuk menggunakan ICS.
Tingkat persuasif rekomendasi B (tingkat bukti - 1).
Komentar. Terapi dengan ICS dan kombinasi ICS/LABA tidak mempengaruhi laju penurunan FEV1 dan mortalitas pada PPOK.
Mengingat risiko efek samping yang serius, ICS pada PPOK tidak direkomendasikan sebagai bagian dari terapi awal.
Tingkat persuasif rekomendasi B (tingkat bukti - 1).
Komentar. Efek yang tidak diinginkan dari ICS termasuk kandidiasis oral dan suara serak. Ada bukti peningkatan resiko pneumonia, osteoporosis, dan patah tulang dengan kombinasi ICS dan ICS/LABA. Risiko pneumonia pada pasien PPOK meningkat dengan penggunaan tidak hanya flutikason, tetapi juga ICS lainnya. Inisiasi pengobatan ICS dikaitkan dengan peningkatan risiko berkembang diabetes pada pasien dengan patologi pernapasan.
Roflumilast.
Roflumilast menekan respon inflamasi yang terkait dengan COPD dengan menghambat enzim phosphodiesterase-4 dan meningkatkan kandungan intraseluler adenosin monofosfat siklik.
Roflumilast direkomendasikan untuk pasien COPD dengan FEV1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Roflumilast tidak dianjurkan untuk pengobatan gejala COPD.
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Komentar. Roflumilast bukan bronkodilator, meskipun selama pengobatan jangka panjang pada pasien yang menerima salmeterol atau tiotropium bromida, roflumilast juga meningkatkan FEV1 sebesar 50-80 ml.
Efek roflumilast pada kualitas hidup dan gejala lemah. Obat tersebut menyebabkan efek yang tidak diinginkan yang signifikan, tipikal di antaranya adalah gangguan pencernaan dan sakit kepala, serta penurunan berat badan.
Glukokortikosteroid oral.
Dianjurkan untuk menghindari pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid oral pada pasien PPOK, karena pengobatan tersebut dapat memperburuk prognosis jangka panjang mereka.

Komentar. Meskipun kortikosteroid oral dosis tinggi (setara dengan ≥30 mg prednisolon oral per hari) meningkatkan fungsi paru dalam jangka pendek, data tentang manfaat penggunaan kortikosteroid oral jangka panjang pada dosis rendah atau sedang dan tinggi tidak tersedia dengan peningkatan yang signifikan dalam risiko AE. Namun, fakta ini tidak mencegah penunjukan kortikosteroid oral selama eksaserbasi.
Kortikosteroid oral menyebabkan sejumlah efek serius yang tidak diinginkan; salah satu yang paling penting dalam kaitannya dengan COPD adalah miopati steroid, yang gejalanya adalah kelemahan otot, mengurangi aktivitas fisik dan gagal napas pada pasien dengan PPOK yang sangat parah.
Teofilin.
Kontroversi tetap mengenai mekanisme kerja teofilin yang tepat, tetapi obat ini memiliki aktivitas bronkodilator dan anti-inflamasi. Teofilin secara signifikan meningkatkan fungsi paru-paru pada PPOK dan kemungkinan meningkatkan fungsi otot pernapasan, tetapi meningkatkan risiko AE. Ada bukti bahwa dosis rendah teofilin (100 mg 2 r / hari) secara statistik secara signifikan mengurangi frekuensi eksaserbasi PPOK.
Teofilin direkomendasikan untuk pengobatan COPD sebagai terapi tambahan pada pasien dengan gejala berat.

Komentar. Efek teofilin pada fungsi paru dan gejala pada PPOK kurang jelas dibandingkan dengan formoterol LABA dan salmeterol.
Durasi yang tepat dari aksi teofilin, termasuk obat modern dengan rilis lambat, di COPD tidak diketahui.
Saat meresepkan teofilin, disarankan untuk memantau konsentrasinya dalam darah dan menyesuaikan dosis obat tergantung pada hasil yang diperoleh.
Tingkat persuasif rekomendasi C (tingkat bukti - 3).
Komentar. Farmakokinetik teofilin ditandai oleh perbedaan antarindividu dan kecenderungan untuk interaksi obat. Teofilin memiliki rentang konsentrasi terapeutik yang sempit dan dapat menyebabkan toksisitas. AE yang paling umum termasuk iritasi lambung, mual, muntah, diare, peningkatan diuresis, tanda-tanda rangsangan sentral sistem saraf(sakit kepala, gugup, cemas, agitasi) dan aritmia jantung.
Obat antibakteri.
Penunjukan makrolida (azitromisin) dalam rejimen terapi jangka panjang direkomendasikan untuk pasien PPOK dengan bronkiektasis dan eksaserbasi purulen yang sering.
Tingkat kekuatan rekomendasi C (tingkat bukti - 2).
Komentar. Sebuah meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa pengobatan jangka panjang dengan makrolida (eritromisin, klaritromisin, dan azitromisin) dalam 6 studi yang berlangsung dari 3 hingga 12 bulan menghasilkan penurunan 37% dalam kejadian eksaserbasi PPOK dibandingkan dengan plasebo. Selain itu, rawat inap menurun sebesar 21%. Penggunaan makrolida yang meluas dibatasi oleh risiko pertumbuhan resistensi bakteri terhadapnya dan efek samping(gangguan pendengaran, kardiotoksisitas).
obat mukoaktif.
Grup ini mencakup beberapa zat dengan mekanisme aksi yang berbeda. Penggunaan mukolitik secara teratur pada PPOK telah dipelajari dalam beberapa penelitian dengan hasil yang bertentangan.
Penunjukan N-acetylcysteine ​​​​dan carbocysteine ​​​​direkomendasikan untuk pasien PPOK dengan fenotip bronkitis dan sering eksaserbasi, terutama jika ICS tidak dirawat.
Tingkat kekuatan rekomendasi C (tingkat bukti - 3).
Komentar. N-aceticysteine ​​​​dan carbocysteine ​​​​dapat menunjukkan sifat antioksidan dan dapat mengurangi eksaserbasi, tetapi tidak meningkatkan fungsi paru atau kualitas hidup pada pasien PPOK.

Pilihan inhaler.

Dianjurkan untuk mengedukasi pasien PPOK tentang penggunaan inhaler yang benar pada awal pengobatan dan kemudian memantau penggunaannya pada kunjungan berikutnya.

Komentar. Sebagian besar pasien melakukan kesalahan saat menggunakan inhaler. Saat menggunakan penghirup bubuk dosis terukur (DPI), tidak diperlukan koordinasi antara menekan tombol dan menghirup, tetapi upaya inspirasi yang cukup diperlukan untuk menciptakan aliran inspirasi yang cukup. Ketika menggunakan metered-dose aerosol inhaler (MAI), aliran inspirasi yang tinggi tidak diperlukan, namun pasien harus dapat mengoordinasikan pengaktifan inhaler dengan awal inspirasi.
Dianjurkan untuk menggunakan spacer saat meresepkan PDI untuk menghilangkan masalah koordinasi dan mengurangi pengendapan obat di saluran pernapasan bagian atas.
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 3).
Pada pasien dengan COPD parah, dianjurkan untuk memberikan preferensi pada PDI (termasuk dengan spacer) atau inhaler cair.
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 3).
Komentar. Rekomendasi ini didasarkan pada fakta bahwa aliran inspirasi tidak selalu cukup pada pasien PPOK berat yang menggunakan DPI.
Prinsip dasar pemilihan inhaler yang tepat dijelaskan pada Lampiran G7.

Manajemen PPOK stabil.

Semua pasien dengan COPD disarankan untuk menerapkan tindakan non-farmakologis, meresepkan bronkodilator kerja pendek untuk digunakan sesuai kebutuhan, memvaksinasi influenza dan infeksi pneumokokus, dan mengobati penyakit penyerta.

Komentar. Intervensi non-obat termasuk penghentian merokok, teknik inhalasi dan pelatihan manajemen diri, vaksinasi influenza dan pneumokokus, dorongan untuk aktivitas fisik, penilaian kebutuhan terapi oksigen jangka panjang (VCT) dan ventilasi non-invasif (NIV).
Semua pasien PPOK disarankan untuk meresepkan DDBD - kombinasi DDAC / LABA atau salah satu obat ini dalam monoterapi (Lampiran B) .
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Jika pasien memiliki gejala yang parah (mMRC ≥ 2 atau CAT ≥ 10), dianjurkan untuk meresepkan kombinasi LAAD / LABA segera setelah diagnosis PPOK ditegakkan.
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Komentar. Sebagian besar pasien PPOK menunjukkan gejala yang parah seperti sesak napas dan penurunan toleransi olahraga. Penunjukan kombinasi DDAH / LABA memungkinkan, karena bronkodilatasi maksimal, untuk meringankan sesak napas, meningkatkan toleransi olahraga dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Memulai monoterapi dengan bronkodilator kerja panjang tunggal (LABA atau LABA) direkomendasikan pada pasien tanpa gejala (mMRC< 2 или САТ.
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).
Komentar. Keuntungan DDAH adalah efek yang lebih jelas pada risiko eksaserbasi.
Dengan gejala yang menetap (sesak napas dan berkurangnya toleransi olahraga) dengan latar belakang monoterapi dengan LABD saja, dianjurkan untuk meningkatkan terapi bronkodilator - transfer ke kombinasi DDAH / LABA (Lampiran B) .

Penunjukan kombinasi DDAH / LABA sebagai pengganti monoterapi juga dianjurkan untuk eksaserbasi berulang (2 atau lebih eksaserbasi sedang dalam 1 tahun atau setidaknya 1 eksaserbasi berat yang memerlukan rawat inap) pada pasien tanpa indikasi asma dan tanpa eosinofilia darah (Lampiran B) .
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 2).
Komentar. Kombinasi DDAC/LABA glycopyrronium bromide/indacaterol dalam studi FLAME mengurangi risiko eksaserbasi PPOK sedang/berat lebih efektif daripada kombinasi ICS/LABA (flutikason/salmeterol) pada pasien PPOK dengan FEV1 25-60% diprediksi dan tanpa eosinofilia darah tinggi.
Jika eksaserbasi berulang pada pasien PPOK dan BA atau dengan eosinofilia darah terjadi selama terapi dengan LABA saja, maka pasien dianjurkan untuk meresepkan LABA / ICS (Lampiran B).
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 2).
Komentar. Kriteria eosinofilia darah adalah kandungan eosinofil dalam darah (tanpa eksaserbasi) 300 sel per 1 µl.
Jika eksaserbasi berulang pada pasien PPOK dengan asma atau eosinofilia terjadi selama terapi dengan kombinasi DDAC/LABA, maka penambahan ICS dianjurkan untuk pasien (Lampiran B).
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 2).
Komentar. Pasien juga dapat datang ke terapi rangkap tiga dengan efektivitas terapi IGCS / LABA yang tidak mencukupi, ketika LAAA ditambahkan ke pengobatan.
Terapi rangkap tiga dengan LAAA/LABA/IGCS saat ini dapat diberikan dengan dua cara: 1) menggunakan kombinasi tetap LAAA/LABA dan inhaler ICS terpisah; 2) menggunakan kombinasi tetap LABA/IGCS dan inhaler DDAH terpisah. Pilihan antara metode ini bergantung pada terapi awal, kepatuhan terhadap berbagai inhaler, dan ketersediaan obat.
Jika terjadi eksaserbasi berulang pada terapi dengan kombinasi LAAA/LABA pada pasien tanpa asma dan eosinofilia atau kekambuhan eksaserbasi pada terapi tiga kali lipat (LAHA/LABA/IGCS), disarankan untuk mengklarifikasi fenotipe PPOK dan meresepkan fenotipe spesifik. terapi (roflumilast, N-acetylcysteine, azithromycin, dll. ; – lampiran B).
Tingkat persuasif rekomendasi B (tingkat bukti - 3).
Volume terapi bronkodilator tidak dianjurkan untuk dikurangi (dengan tidak adanya AE) bahkan dalam kasus pengurangan gejala secara maksimal.
Kekuatan rekomendasi A (tingkat bukti -2).
Komentar. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa PPOK adalah penyakit progresif, sehingga normalisasi fungsi paru secara lengkap tidak mungkin dilakukan.
Pada pasien dengan COPD tanpa eksaserbasi berulang dan dengan fungsi paru-paru yang dipertahankan (FEV1 50% dari prediksi), dianjurkan untuk membatalkan ICS sepenuhnya, asalkan DDBD diresepkan.
Tingkat kekuatan rekomendasi B (tingkat bukti -2).
Komentar. Jika, menurut dokter, pasien tidak perlu melanjutkan pengobatan dengan ICS, atau telah terjadi AE dari terapi tersebut, maka ICS dapat dibatalkan tanpa meningkatkan risiko eksaserbasi.
Pada pasien dengan FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Kekuatan rekomendasi A (tingkat bukti -3).
Komentar. nilai FEV1< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Perawatan bedah.

Operasi pengurangan volume paru direkomendasikan untuk pasien PPOK dengan emfisema lobus atas dan toleransi olahraga yang buruk.
Tingkat persuasif rekomendasi C (tingkat bukti - 3).
Komentar. Operasi pengurangan volume paru-paru dilakukan dengan mengangkat sebagian paru-paru untuk mengurangi hiperinflasi dan mencapai pemompaan otot pernapasan yang lebih efisien. Saat ini, untuk mengurangi volume paru-paru, metode yang tidak terlalu invasif juga dapat digunakan - oklusi bronkus segmental menggunakan katup, lem khusus, dll.;
Transplantasi paru direkomendasikan untuk sejumlah pasien dengan PPOK yang sangat parah dengan adanya indikasi berikut: Indeks BODE ≥ 7 poin (BODE - B - indeks massa tubuh (body mass index), O - obstruksi (obstruksi) D - dispnea ( sesak napas), E - toleransi olahraga (toleransi terhadap aktivitas fisik)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Tingkat persuasif rekomendasi C (tingkat bukti - 3).
Komentar. Transplantasi paru-paru dapat meningkatkan kualitas hidup dan kinerja fungsional pada pasien PPOK yang dipilih dengan cermat.

3.3 Perawatan lainnya.

Terapi oksigen jangka panjang.

Salah satu komplikasi PPOK yang paling parah yang berkembang pada tahap akhir (terminal) adalah gagal napas kronis (CRF). Gejala utama gagal ginjal kronis adalah perkembangan hipoksemia, dll.; penurunan kandungan oksigen dalam darah arteri (PaO2).
VCT saat ini merupakan salah satu dari sedikit terapi yang dapat menurunkan mortalitas pada pasien PPOK. Hipoksemia tidak hanya mempersingkat hidup pasien PPOK, tetapi juga memiliki efek samping yang signifikan lainnya: penurunan kualitas hidup, perkembangan polisitemia, peningkatan risiko aritmia jantung selama tidur, perkembangan dan perkembangan hipertensi paru. VCT dapat mengurangi atau menghilangkan semua efek negatif hipoksemia ini.
VCT direkomendasikan untuk pasien PPOK dengan insufisiensi ginjal kronis (lihat lampiran D8 untuk indikasi).
Kekuatan rekomendasi A (tingkat bukti -1).
Komentar. Perlu ditekankan bahwa kehadiran tanda-tanda klinis kor pulmonal menyarankan penunjukan VCT lebih awal.
Koreksi hipoksemia dengan oksigen adalah metode pengobatan CRD yang paling terbukti secara patofisiologis. Berbeda dengan beberapa keadaan darurat (pneumonia, edema paru, trauma), penggunaan oksigen pada pasien hipoksemia kronis harus konstan, berkepanjangan, dan biasanya dilakukan di rumah, oleh karena itu bentuk terapi ini disebut VCT.
Parameter pertukaran gas, yang menjadi dasar indikasi VCT, direkomendasikan untuk dinilai hanya selama keadaan pasien stabil, dll.; 3-4 minggu setelah eksaserbasi COPD.
Tingkat persuasif rekomendasi C (tingkat bukti - 3).
Komentar. Saat inilah yang diperlukan untuk mengembalikan pertukaran gas dan transportasi oksigen setelah periode ODN. Sebelum meresepkan VCT untuk pasien PPOK, disarankan untuk memastikan bahwa kemungkinan terapi obat telah habis dan terapi semaksimal mungkin tidak menyebabkan peningkatan PaO2 di atas nilai batas.
Saat meresepkan terapi oksigen, dianjurkan untuk berusaha mencapai nilai PaO2 60 mm dan SaO2 90%.
Tingkat persuasif rekomendasi C (tingkat bukti - 3).
VCT tidak dianjurkan untuk pasien PPOK yang terus merokok; tidak menerima terapi obat yang memadai yang ditujukan untuk mengendalikan jalannya PPOK (bronkodilator, ICS); kurang termotivasi untuk jenis terapi ini.
Tingkat persuasif rekomendasi C (tingkat bukti - 3).
Sebagian besar pasien PPOK dianjurkan untuk melakukan VCT minimal 15 jam sehari dengan interval maksimum antar sesi tidak melebihi 2 jam berturut-turut, dengan aliran oksigen 1-2 l/menit.
Tingkat persuasif rekomendasi B (tingkat bukti - 2).

Ventilasi rumah yang berkepanjangan.

Hiperkapnia (td; peningkatan ketegangan parsial karbon dioksida dalam darah arteri - PaCO2 ≥ 45 mm) merupakan penanda penurunan cadangan ventilasi pada stadium terminal penyakit paru dan juga berfungsi sebagai faktor prognostik negatif untuk pasien PPOK. Hiperkapnia nokturnal mengubah sensitivitas pusat pernapasan terhadap CO2, yang mengarah ke tingkat PaCO2 yang lebih tinggi pada siang hari, yang memiliki konsekuensi negatif terhadap fungsi jantung, otak, dan otot pernapasan. Disfungsi otot pernapasan, dikombinasikan dengan beban resistif, elastis, dan ambang batas yang tinggi pada alat pernapasan, semakin memperburuk hiperkapnia pada pasien PPOK, sehingga mengembangkan "lingkaran setan" yang hanya dapat dipatahkan dengan penyangga pernapasan (ventilasi paru).
Pada pasien PPOK dengan gagal ginjal kronis yang stabil yang tidak memerlukan perawatan intensif, dukungan pernapasan jangka panjang dapat dilakukan secara berkelanjutan di rumah - yang disebut ventilasi rumah jangka panjang (LHVL).
Penggunaan DDWL pada pasien PPOK disertai dengan sejumlah efek patofisiologis positif, yang utamanya adalah peningkatan parameter pertukaran gas - peningkatan PaO2 dan penurunan PaCO2, peningkatan fungsi otot pernapasan, peningkatan toleransi olahraga, peningkatan kualitas tidur, dan penurunan LHI. Studi terbaru menunjukkan bahwa dengan parameter ventilasi paru non-invasif (NIV) yang dipilih secara memadai, peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup pasien dengan PPOK yang diperumit oleh CRD hiperkapnia adalah mungkin.
DDWL direkomendasikan untuk pasien PPOK yang memenuhi kriteria berikut:
- Adanya gejala gagal ginjal kronis: lemas, sesak napas, sakit kepala di pagi hari;
- Kehadiran salah satu dari berikut: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm dan episode desaturasi nokturnal (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Tingkat persuasif rekomendasi A (tingkat bukti - 1).

5
1 Institusi Pendidikan Anggaran Negara Federal Pendidikan Tinggi USMU Kementerian Kesehatan Rusia, Yekaterinburg
2 NSMU Kementerian Kesehatan Rusia, Novosibirsk
3 FGBOU VO Universitas Kedokteran Negeri Ural Selatan Kementerian Kesehatan Rusia, Chelyabinsk
4 FGBOU VO TSMU dari Kementerian Kesehatan Rusia, Vladivostok
5 NSMU Kementerian Kesehatan Rusia, Novosibirsk, Rusia

Saat ini penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan masalah global karena tingginya prevalensi penyakit tersebut dan tingginya angka kematian. Penyebab utama kematian pada pasien PPOK adalah perkembangan penyakit yang mendasarinya. Pada 2016–2017 beberapa acara otoritatif besar telah diadakan untuk membahas pilihan terapeutik untuk merawat pasien dengan COPD, dengan mempertimbangkan fenotipe, kebutuhan untuk mencegah eksaserbasi, serta kekhasan terapi inhalasi.
Meskipun prioritas dalam pengobatan pasien PPOK dengan inhalasi bronkodilator kerja panjang, tujuan penulis adalah untuk menarik perhatian pembaca terhadap terapi dengan kombinasi tetap glukokortikosteroid inhalasi (IGCS) / agonis β2 kerja panjang (LABA), menekankan prioritas extrafine bentuk inhalasi aerosol pada COPD, dan kombinasi ICS / LABA dalam kombinasi dengan antikolinergik kerja panjang (LAAC). Analisis rekomendasi dan observasi klinis tentang pengobatan nosologi ini, serta penelitian yang bertujuan untuk mempelajari kemanjuran dan keamanan kombinasi rangkap tiga ICS / LABA / LAAC dibandingkan dengan kemanjuran dan keamanan pilihan lain untuk terapi PPOK reguler.

Kata kunci: COPD, terapi inhalasi, rekomendasi, glukokortikosteroid inhalasi, agonis β2 kerja lama, aerosol ekstra halus.

Untuk kutipan: Leshchenko I.V., Kudelya L.M., Ignatova G.L., Nevzorova V.A., Shpagina L.A. Resolusi Dewan Pakar "Tempat terapi antiinflamasi pada COPD dalam praktik klinis nyata" tertanggal 8 April 2017, Novosibirsk // BC. 2017. No.18. S.1322-1324

Resolusi Dewan Pakar "Tempat terapi antiinflamasi pada COPD dalam praktik klinis nyata" tertanggal 8 April 2017, Novosibirsk

Leshchenko I.V. 1 , Kudelya L.M. 2 , Ignatova G.L. 3, Nevzorova V.A. 4, Shpagina L.A. 2

1 Universitas Kedokteran Negeri Ural, Yekaterinburg, Rusia
2 Universitas Kedokteran Negeri Novosibirsk, Rusia
3 Universitas Kedokteran Negeri Ural Selatan, Chelyabinsk, Rusia
4 Universitas Kedokteran Negeri Pasifik, Vladivistok, Rusia

Saat ini penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan masalah global yang berhubungan dengan prevalensi penyakit dan kematian yang tinggi. Penyebab utama kematian pasien PPOK adalah perkembangan penyakit. Pada tahun 2016-2017 ada sejumlah pertemuan otoritatif besar, di mana opsi terapeutik untuk pengobatan pasien dengan COPD dibahas, dengan mempertimbangkan fenotipe, perlunya pencegahan eksaserbasi, serta kekhasan terapi inhalasi. Terlepas dari kenyataan bahwa bronkodilator kerja panjang inhalasi mengambil tempat pertama dalam pengobatan pasien PPOK, tujuan penulis adalah untuk menarik perhatian pembaca pada terapi dengan kombinasi tetap glukokortikosteroid inhalasi (ICS) / β 2 kerja panjang -agonists (LABA), menekankan prioritas aerosol partikel ekstra halus pada PPOK, dan kombinasi ICS / LABA bersama dengan antikolinergik kerja panjang (LAMA). , serta hasil studi perbandingan efikasi dan keamanan obat tiga kombinasi ICS / LABA / LAMA versus terapi COPD lainnya yang disajikan.

kata kunci: PPOK, terapi inhalasi, rekomendasi, glukokortikosteroid inhalasi, agonis β2 kerja lama, aerosol partikel ekstra halus.
Untuk kutipan: Leshchenko I.V., Kudelya L.M., Ignatova G.L. et al. Resolusi Dewan Pakar "Tempat terapi antiinflamasi pada COPD dalam praktik klinis nyata" tertanggal 8 April 2017, Novosibirsk // RMJ. 2017. No. 18. P. 1322–1324.

Resolusi dewan ahli "Tempat terapi antiinflamasi pada COPD dalam praktik klinis nyata" tertanggal 8 April 2017, Novosibirsk

Transparansi penelitian. Penulis tidak menerima hibah, remunerasi atau sponsor dalam penyusunan artikel ini. Penulis sepenuhnya bertanggung jawab untuk menyediakan versi final naskah untuk publikasi.
Deklarasi keuangan dan hubungan lainnya. Penulis mengambil bagian dalam pengembangan konsep, desain karya, dan penulisan karya
salinan. Versi terakhir dari manuskrip telah disetujui oleh semua penulis.

Pada tahun 2017, revisi berikutnya dari Strategi Global untuk Diagnosis, Pengobatan, dan Pencegahan PPOK diterbitkan, berisi perubahan signifikan baik dalam stratifikasi pasien maupun dalam skema pilihan terapi.
PPOK saat ini masalah global dikaitkan dengan prevalensi tinggi dan kematian yang tinggi.
Dalam studi epidemiologi populasi cross-sectional yang diterbitkan yang dilakukan di 12 wilayah Rusia (di bawah program GARD) dan termasuk 7164 orang ( umur rata-rata 43,4 tahun), prevalensi PPOK di antara penderita gejala pernafasan adalah 21,8%, dan pada populasi umum - 15,3%.
Menurut WHO, saat ini PPOK merupakan penyebab kematian ke-3 di dunia, sekitar 2,8 juta orang meninggal akibat PPOK setiap tahun, yang merupakan 4,8% dari semua penyebab kematian. Sekitar 10-15% dari semua kasus PPOK adalah PPOK akibat kerja, yang meningkatkan signifikansi sosial dari penyakit ini.
Penyebab utama kematian pada pasien PPOK adalah perkembangan penyakit yang mendasarinya. Sekitar 50-80% pasien PPOK meninggal karena penyebab pernapasan yang terkait dengan kegagalan pernapasan progresif, pneumonia, atau penyakit kardiovaskular berat atau keganasan.
Pada 2016–2017 beberapa acara otoritatif besar telah diadakan untuk membahas pilihan terapeutik untuk merawat pasien dengan COPD, dengan mempertimbangkan fenotipe, kebutuhan untuk mencegah eksaserbasi, serta kekhasan terapi inhalasi.

Perlakuan

Saat ini, obat utama yang digunakan dalam pengobatan PPOK adalah antikolinergik kerja panjang (LAAC) dan agonis β2 kerja panjang (LABA), baru-baru ini diperkenalkan kombinasi tetap LABA/LAHA, kombinasi tetap glukokortikosteroid inhalasi (iGCS)/LABA dan IGCS/LABA dikombinasikan dengan DDAH.
Meskipun signifikansi peradangan telah dihapus dari definisi GOLD-2017 yang baru, patofisiologi penyakit ini masih sesuai dengan model inflamasi perkembangan PPOK, di mana peradangan kecil saluran pernafasan. Keanehan proses inflamasi pada COPD, itu terutama terdiri dari kekalahan saluran udara kecil, yang menyebabkan remodeling, kerusakan parenkim dan obstruksi. Tingkat keparahan peradangan, ditentukan oleh tingkat biomarker peradangan (neutrofil, makrofag, sel CD-4, CD-8), dan oklusi bronkus kecil berkorelasi dengan penurunan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik. Dalam hal ini, penggunaan bentuk aerosol inhalasi ekstra halus iGCS/LABA, serta kombinasi iGCS/LABA dengan DDAC pada pasien PPOK menjadi sangat relevan.
Analisis perbandingan data yang dipublikasikan, dipresentasikan pada kongres tahunan American Thoracic Society di San Francisco pada 18 Mei 2016, menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi ekstrafine tetap yang mengandung kortikosteroid inhalasi pada pasien PPOK secara alami menyebabkan penurunan yang signifikan dalam frekuensi eksaserbasi, peningkatan manifestasi klinis dan kualitas hidup pasien dibandingkan dengan efek penggunaan LABA (rata-rata sebesar 25-30%). Hal ini menegaskan pentingnya penggunaan kombinasi yang mengandung ICS dalam pencegahan eksaserbasi PPOK dan manfaat tambahan dari preparat ekstra halus yang memberikan persalinan yang lebih baik. bahan aktif V departemen distal saluran pernafasan.
Studi FLAME menunjukkan manfaat dari kombinasi tetap LABA/LABA tertentu dibandingkan kombinasi tetap ICS/LABA tertentu dalam mengurangi jumlah eksaserbasi. Perlu dicatat bahwa pelajaran ini memiliki keterbatasan, karena sebagian besar pasien memiliki riwayat eksaserbasi yang jarang terjadi dan hanya 20% yang mengalami 2 atau lebih eksaserbasi pada tahun sebelumnya. Saat melakukan analisis tambahan frekuensi eksaserbasi pada pasien yang memiliki lebih dari satu eksaserbasi dalam riwayat, kombinasi LABA/LAHA tidak menunjukkan keunggulan dibandingkan kombinasi iGCS/LABA.
Sampai saat ini, tidak ada bukti bahwa mengganti LABA/LABA dengan ICS/LABA akan mencegah eksaserbasi. Jika kombinasi iGCS/LABA gagal untuk mengurangi gejala dan eksaserbasi, penambahan LAAA diperlukan.
Saat ini, sejumlah studi klinis tentang kombinasi tetap ICS / LABA / LAAA sedang dilakukan, bertujuan untuk mempelajari kemanjuran dan keamanan kombinasi rangkap tiga dibandingkan dengan opsi lain untuk terapi PPOK reguler. Terdapat bukti manfaat terapi rangkap tiga dibandingkan terapi iGCS/LABA. Studi sedang dilakukan untuk membandingkan efek kombinasi ICS/LABA/LAAC dan kombinasi LABA/LADA dalam mencegah eksaserbasi PPOK.
Sehubungan dengan risiko pengembangan pneumonia yang terkait dengan penggunaan kortikosteroid, Badan Medis Eropa menunjukkan bahwa penurunan frekuensi eksaserbasi PPOK melebihi risiko peningkatan kejadian pneumonia yang terkait dengan penggunaan kortikosteroid, dan peningkatan risiko pneumonia tidak menyebabkan peningkatan risiko kematian pada pasien.
Dengan demikian, studi klinis dan praktik klinis nyata menunjukkan bahwa pada sejumlah pasien, kombinasi tetap iGCS / LABA atau kombinasi rangkap tiga iGCS / LABA / LABA memberikan keuntungan yang signifikan dibandingkan rejimen pengobatan lainnya.
Pasien dalam kategori ini memiliki indikasi berikut:
2 eksaserbasi atau lebih per tahun atau 1 eksaserbasi yang membutuhkan rawat inap saat menjalani terapi LAAA atau LAAA/LAHA;
asma bronkial, bermanifestasi sebelum usia 40 tahun, dalam sejarah;
eosinofilia dahak atau darah tanpa eksaserbasi (tidak ada konsensus tentang biomarker ini). Menurut para ahli GOLD 2017, studi prospektif diperlukan untuk mengevaluasi eosinofilia sebagai prediktor respons terhadap terapi ICS untuk menentukan nilai ambang batas dan nilainya dalam praktik klinis. Sampai saat ini mekanisme yang meningkatkan respon terapi ICS pada pasien PPOK dan eosinofilia darah masih belum jelas.
Seperti yang ditunjukkan oleh praktik klinis, jika terapi dengan kombinasi ICS / LABA memberikan manfaat yang jelas bagi pasien (peningkatan fungsi paru, meredakan gejala, atau mengurangi frekuensi eksaserbasi), maka pembatalannya tidak disarankan. Pada saat yang sama, jika pasien dengan COPD mencapai efek klinis (tanpa eksaserbasi dan gejala parah) dengan latar belakang tinggi dosis harian iGCS, kemudian di masa mendatang, setelah 3 bulan, disarankan untuk secara bertahap mengurangi dosis harian iGCS dari tinggi ke sedang atau rendah dalam kombinasi dengan LABA atau dengan latar belakang terapi rangkap tiga dengan IGCS / LABA / LAAH.
Untuk mengurangi risiko pneumonia dan meningkatkan efektivitas terapi, disarankan untuk menggunakan iGCS ekstra halus yang mengandung kombinasi yang memiliki efek antiinflamasi langsung di saluran napas kecil.

literatur

1. Strategi Global untuk Diagnosis, Manajemen, dan Pencegahan PPOK, Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik (GOLD) 2017. Tersedia dari: http://www.goldcopd.org
2. Fishwick D., Sen D., Barber C. et al. Penyakit paru obstruktif kronik akibat kerja: standar perawatan // Occup Med (Lond). 2015. Vol. 65(4). Hal.270–282.
3. Pedoman klinis Masyarakat Pernafasan Rusia. Penyakit paru obstruktif kronik [Sumber daya elektronik]. 2016. URL: http://pulmonology.ru. 2016. URL: http://pulmonology.ru (dalam bahasa Rusia)].
4. Hogg J.C. Patofisiologi keterbatasan aliran udara pada penyakit paru obstruktif kronik // Lancet. 2004 Jil. 364. P.709–721.
5. Hogg JC, Chu F., Utokaparch S. et al. Sifat Obstruksi Jalan Nafas Kecil pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis // N Engl J Med. 2004 Jil. 350. P.2645–2653.
6. Hogg J.C., Chu F.S.F., Tan W.C. et al. Kelangsungan hidup setelah Pengurangan Volume Paru pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Wawasan dari Patologi Jalan Nafas Kecil // Am J Respir Crit Care Med. 2007 Jil. 176. P.454–459.
7. Singh D. Perbandingan ekstra halus beklometason dipropionat/formoterol fumarat versus kombinasi ganda lainnya pada pengurangan eksaserbasi sedang/berat. Laporan di ATS, 18/05/2016.
8. Wedzicha J.A., Banerji D., Chapman K.R. et al. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone untuk COPD // N Engl J Med. 2016. Vol. 374. P.2222–2234.
9. PRAC meninjau risiko pneumonia yang diketahui dengan kortikosteroid inhalasi untuk penyakit paru obstruktif kronik. URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/03/news_detail_002491.jspandmid=WC0b01ac058004d5c1.
10. Festic E., Bansal V., Gupta E., Scanion P.D. Asosiasi Kortikosteroid Inhalasi dengan Kejadian Pneumonia dan Kematian pada Pasien PPOK; Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta // COPD. 2016. Vol. 13. Hal.312–326.
11. Kerwin E. Alfabet baru untuk perawatan COPD // Eur Respir J. 2016. Vol. 48. P.972–975.

Masyarakat Pernafasan Rusia

penyakit paru obstruktif kronis

Chuchalin Alexander Grigorievich	Direktur Lembaga Anggaran Negara Federal "Lembaga Penelitian Pulmonologi" FMBA
	Rusia, Ketua Dewan Rusia
	masyarakat pernapasan, kepala
	spesialis paru spesialis lepas
	Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Akademisi Akademi Ilmu Kedokteran Rusia, Profesor,
Aisanov Zaurbek Ramazanovich	Kepala Departemen Fisiologi Klinik
	dan penelitian klinis FGBU "NII
Avdeev Sergey Nikolaevich	Wakil Direktur Riset,
	Kepala departemen klinis Lembaga Anggaran Negara Federal "NII
	pulmonologi" FMBA Rusia, profesor, MD
Belevsky Andrey	Guru Besar Departemen Pulmonologi, SBEI HPE
Stanislavovich	Universitas Kedokteran Riset Nasional Rusia dinamai N.I. Pirogova, kepala
	laboratorium rehabilitasi Lembaga Anggaran Negara Federal "NII
	pulmonologi" FMBA Rusia , profesor, d.m.s.
Leshchenko Igor Viktorovich	Guru Besar Departemen Fisiologi dan
	pulmonologi GBOU VPO USMU, kepala
	ahli paru lepas, Kementerian Kesehatan
	Wilayah dan Administrasi Sverdlovsk
	perawatan kesehatan Yekaterinburg, ilmiah
	kepala klinik "Medis
	Asosiasi "Rumah Sakit Baru", profesor,
	Doktor Ilmu Kedokteran, Doktor Kehormatan Rusia,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Associate Professor dari Departemen Pulmonologi, Universitas Kedokteran Riset Nasional Rusia
	dinamai N.I. Pirogova, Peneliti Terkemuka
	laboratorium rehabilitasi Lembaga Anggaran Negara Federal "NII
	pulmonologi" FMBA Rusia, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna	Guru Besar Departemen Fakultas Terapi No.
	1 Fakultas Kedokteran, GBOU VPO Pertama
	MGMU mereka. MEREKA. Sechenov, profesor, MD,
	Doktor Kehormatan Federasi Rusia
Shmelev Evgeny Ivanovich	Kepala Departemen Differensial
	diagnosis tuberkulosis CNIIT RAMS, dokter
	Sayang. Sci., profesor, d.m.s., kaleng
	pekerja sains Federasi Rusia.

	Metodologi
	Definisi PPOK dan epidemiologi
	Gambaran klinis PPOK
	Prinsip diagnostik
	Tes fungsional dalam diagnostik dan pemantauan
	kursus PPOK
	Diagnosis banding PPOK
	Klasifikasi modern PPOK. Terintegrasi
	penilaian tingkat keparahan arus.
	Terapi untuk PPOK stabil
	Eksaserbasi PPOK
	Terapi untuk eksaserbasi PPOK
	PPOK dan penyakit penyerta
	Rehabilitasi dan pendidikan pasien

1. Metodologi

Metode yang digunakan untuk mengumpulkan/memilih bukti:

pencarian di database elektronik.

Deskripsi metode yang digunakan untuk mengumpulkan/memilih bukti:

Metode yang digunakan untuk menilai kualitas dan kekuatan bukti:

Konsensus ahli;

					Keterangan
	bukti
			Meta-analisis berkualitas tinggi, tinjauan sistematis
			percobaan terkontrol acak (RCT) atau
			RCT dengan risiko bias yang sangat rendah
			Meta-analisis yang dilakukan secara kualitatif, sistematik, atau
			RCT dengan risiko bias rendah
			Meta-analisis, RCT sistematis, atau risiko tinggi
			kesalahan sistematis
			kualitas tinggi	tinjauan sistematis		riset
			kontrol kasus		kelompok	riset.
			Tinjauan berkualitas tinggi dari studi kasus-kontrol atau
			studi kohort dengan risiko efek yang sangat rendah
			pencampuran atau kesalahan sistematis dan probabilitas rata-rata
			hal menyebabkan
			Studi kasus-kontrol yang dilakukan dengan baik atau
			studi kohort dengan risiko rata-rata efek perancu
			atau kesalahan sistematis dan probabilitas rata-rata kausal
			interkoneksi
			Studi kasus-kontrol atau kohort dengan
			risiko tinggi efek perancu atau sistemik
			kesalahan dan probabilitas rata-rata hubungan sebab akibat
			Studi non-analitik (misalnya, laporan kasus,
			seri kasus)
			Pendapat ahli

Metode yang digunakan untuk menganalisis bukti:

Tinjauan sistematis dengan tabel bukti.

Deskripsi metode yang digunakan untuk menganalisis bukti:

Saat memilih publikasi sebagai sumber bukti potensial, metodologi yang digunakan dalam setiap studi ditinjau untuk memastikan validitasnya. Hasil studi memengaruhi tingkat bukti yang ditetapkan untuk publikasi, yang pada gilirannya memengaruhi kekuatan rekomendasi yang mengikutinya.

Studi metodologis didasarkan pada beberapa pertanyaan kunci yang berfokus pada fitur-fitur desain studi yang berdampak signifikan terhadap validitas hasil dan kesimpulan. Pertanyaan kunci ini dapat bervariasi tergantung pada jenis penelitian dan kuesioner yang digunakan untuk membakukan proses evaluasi publikasi. Rekomendasi tersebut menggunakan kuesioner MERGE yang dikembangkan oleh Departemen Kesehatan New South Wales. Kuesioner ini dimaksudkan untuk penilaian dan adaptasi terperinci sesuai dengan persyaratan Masyarakat Pernapasan Rusia (RRS) untuk menjaga keseimbangan optimal antara ketelitian metodologis dan aplikasi praktis.

Proses evaluasi tentunya dapat dipengaruhi oleh faktor subjektif. Untuk meminimalkan potensi kesalahan, setiap studi dievaluasi secara independen, yaitu. setidaknya dua anggota independen dari kelompok kerja. Setiap perbedaan penilaian sudah didiskusikan oleh seluruh kelompok di dengan kekuatan penuh. Jika tidak mungkin mencapai konsensus, ahli independen dilibatkan.

Tabel bukti:

Tabel bukti diisi oleh anggota kelompok kerja.

Metode yang digunakan untuk merumuskan rekomendasi:

	Keterangan
	Setidaknya satu meta-analisis, tinjauan sistematis, atau RCT
	menunjukkan keberlanjutan hasil
	Kelompok bukti termasuk hasil studi yang dinilai
	keberlanjutan hasil secara keseluruhan
	bukti ekstrapolasi dari studi peringkat 1++
	Kelompok bukti termasuk hasil studi yang dinilai
	keberlanjutan hasil secara keseluruhan;
	bukti ekstrapolasi dari studi peringkat 2++
	Bukti tingkat 3 atau 4;
	bukti yang diekstrapolasi dari studi dengan peringkat 2+

Poin Praktik Baik (GPP):

Analisa ekonomi:

Analisis biaya tidak dilakukan dan publikasi farmakoekonomi tidak dianalisis.

Tinjauan sejawat eksternal;

Tinjauan sejawat internal.

Rancangan pedoman ini telah ditinjau oleh rekan sejawat oleh para ahli independen yang telah diminta untuk mengomentari terutama sejauh mana interpretasi bukti yang mendasari rekomendasi dapat dipahami.

Komentar diterima dari dokter perawatan primer dan terapis distrik mengenai kejelasan penyajian rekomendasi dan penilaian mereka tentang pentingnya rekomendasi sebagai alat kerja dalam praktik sehari-hari.

Draf tersebut juga dikirim ke peninjau non-medis untuk mendapatkan komentar dari sudut pandang pasien.

Komentar yang diterima dari para ahli disistematisasikan dengan hati-hati dan didiskusikan oleh ketua dan anggota kelompok kerja. Setiap item dibahas dan hasil perubahan rekomendasi dicatat. Jika tidak ada perubahan yang dilakukan, maka dicatat alasan penolakan untuk melakukan perubahan.

Konsultasi dan penilaian ahli:

Versi draf telah diposting untuk diskusi publik di situs web RPO sehingga peserta non-kongres dapat berpartisipasi dalam diskusi dan perbaikan rekomendasi.

Kelompok kerja:

Untuk revisi akhir dan kontrol kualitas, rekomendasi dianalisis kembali oleh anggota kelompok kerja, yang sampai pada kesimpulan bahwa semua komentar dan komentar para ahli diperhitungkan, risiko kesalahan sistematis dalam pengembangan rekomendasi diminimalkan.

2. Pengertian PPOK dan epidemiologi

Definisi

PPOK adalah penyakit yang dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan keterbatasan aliran udara persisten yang biasanya progresif dan berhubungan dengan respons peradangan kronis paru-paru terhadap partikel atau gas patogen. Pada beberapa pasien, eksaserbasi dan penyakit penyerta dapat memengaruhi keparahan PPOK secara keseluruhan (GOLD 2014).

Secara tradisional, COPD menggabungkan bronkitis kronis dan emfisema paru.Bronkitis kronis biasanya didefinisikan secara klinis sebagai adanya batuk dengan

produksi dahak selama minimal 3 bulan selama 2 tahun ke depan.

Emfisema didefinisikan secara morfologis sebagai adanya dilatasi permanen saluran udara distal ke bronkiolus terminal, terkait dengan kerusakan dinding alveolar, tidak terkait dengan fibrosis.

Pada pasien PPOK, kedua kondisi tersebut paling sering muncul, dan dalam beberapa kasus cukup sulit untuk membedakan keduanya secara klinis pada tahap awal penyakit.

Konsep COPD tidak termasuk asma bronkial dan penyakit lain yang terkait dengan obstruksi bronkus yang tidak dapat disembuhkan dengan baik (fibrosis kistik, bronkiektasis, bronkiolitis obliterans).

Epidemiologi

Prevalensi

PPOK saat ini menjadi masalah global. Di beberapa bagian dunia prevalensi PPOK sangat tinggi (lebih dari 20% di Chili), di tempat lain lebih sedikit (sekitar 6% di Meksiko). Alasan variabilitas ini adalah perbedaan cara hidup orang, perilaku mereka dan kontak dengan berbagai agen perusak.

Salah satu Studi Global (proyek BOLD) memberikan kesempatan unik untuk memperkirakan prevalensi PPOK menggunakan kuesioner standar dan tes fungsi paru pada populasi dewasa di atas usia 40 tahun, baik di negara maju maupun negara berkembang. Prevalensi PPOK stadium II ke atas (GOLD 2008), menurut penelitian BOLD, pada orang berusia di atas 40 tahun adalah 10,1±4,8%; termasuk untuk pria - 11,8±7,9% dan untuk wanita - 8,5±5,8%. Menurut studi epidemiologi prevalensi PPOK di wilayah Samara (penduduk berusia 30 tahun ke atas), prevalensi PPOK pada total sampel adalah 14,5% (pria -18,7%, wanita - 11,2%). Menurut hasil penelitian Rusia lainnya yang dilakukan di wilayah Irkutsk, prevalensi PPOK pada orang berusia di atas 18 tahun di antara penduduk perkotaan adalah 3,1%, di pedesaan 6,6%. Prevalensi PPOK meningkat seiring bertambahnya usia: pada kelompok usia 50 hingga 69 tahun, 10,1% pria di kota dan 22,6% di pedesaan menderita penyakit ini. Hampir setiap detik pria berusia di atas 70 tahun yang tinggal di daerah pedesaan didiagnosis menderita PPOK.

Kematian

Menurut WHO, PPOK saat ini menjadi penyebab kematian ke-4 di dunia. Sekitar 2,75 juta orang meninggal setiap tahun akibat PPOK, terhitung 4,8% dari semua penyebab kematian. Di Eropa, angka kematian akibat PPOK sangat bervariasi, dari 0,20 per 100.000 penduduk di Yunani, Swedia, Islandia, dan Norwegia, hingga 80 per 100.000.

V Ukraina dan Rumania.

DI DALAM periode 1990 sampai 2000 mematikan dari penyakit kardiovaskular

V secara umum dan dari stroke menurun masing-masing sebesar 19,9% dan 6,9%, sedangkan kematian akibat PPOK meningkat sebesar 25,5%. Peningkatan kematian yang sangat jelas dari COPD diamati di antara wanita.

Prediktor mortalitas pada pasien PPOK adalah faktor-faktor seperti keparahan obstruksi bronkus, status gizi (indeks massa tubuh), daya tahan fisik menurut uji jalan 6 menit dan keparahan dispnea, frekuensi dan keparahan eksaserbasi, dan paru hipertensi.

Penyebab utama kematian pada pasien PPOK adalah kegagalan pernafasan (RF), kanker paru-paru, penyakit kardiovaskular dan tumor lokalisasi lainnya.

Pentingnya Sosial Ekonomi COPD

DI DALAM Di negara maju, total biaya ekonomi yang terkait dengan COPD menempati struktur penyakit paru 2 setelah kanker paru-paru dan 1

dalam hal biaya langsung, melebihi biaya langsung untuk asma bronkial sebesar 1,9 kali lipat. Biaya ekonomi per pasien yang terkait dengan COPD tiga kali lebih tinggi daripada pasien dengan asma bronkial. Beberapa laporan biaya medis langsung pada PPOK menunjukkan bahwa lebih dari 80% sumber daya material adalah untuk rawat inap untuk pasien dan kurang dari 20% untuk rawat jalan. Telah ditetapkan bahwa 73% dari biaya adalah untuk 10% pasien dengan perjalanan penyakit yang parah. Kerusakan ekonomi terbesar disebabkan oleh pengobatan eksaserbasi COPD. Di Rusia, beban ekonomi COPD, dengan mempertimbangkan biaya tidak langsung, termasuk ketidakhadiran (absenteeism) dan presenteeism (pekerjaan yang kurang efektif karena merasa tidak enak) adalah 24,1 miliar rubel.

3. Gambaran klinis PPOK

Dalam kondisi paparan faktor risiko (merokok, baik aktif maupun pasif, polutan eksogen, bahan bakar bioorganik, dll.), PPOK biasanya berkembang perlahan dan berkembang secara bertahap. Keunikan dari gambaran klinis adalah bahwa penyakit ini berlangsung lama tanpa manifestasi klinis yang jelas (3, 4; D).

Tanda pertama pasien mencari pertolongan medis adalah batuk, seringkali dengan produksi sputum dan/atau sesak napas. Gejala ini paling terasa di pagi hari. Selama musim dingin, "sering masuk angin" terjadi. Ini adalah gambaran klinis dari debut penyakit, yang oleh dokter dianggap sebagai manifestasi dari bronkitis perokok, dan diagnosis PPOK pada tahap ini secara praktis tidak dibuat.

Batuk kronis - biasanya yang pertama gejala PPOK- sering diremehkan oleh pasien, karena dianggap sebagai konsekuensi yang diharapkan dari merokok dan / atau paparan faktor yang merugikan lingkungan. Biasanya, pasien menghasilkan sedikit dahak kental. Peningkatan produksi batuk dan dahak paling sering terjadi pada bulan-bulan musim dingin, selama eksaserbasi infeksi.

Sesak napas adalah gejala COPD yang paling penting (4; D). Seringkali alasan melamar perawatan medis dan alasan utama membatasi aktivitas persalinan pasien. Dampak dispnea terhadap kesehatan dinilai menggunakan kuesioner British Medical Council (MRC). Pada awalnya, sesak napas dicatat dengan relatif level tinggi aktivitas fisik, seperti berlari di permukaan tanah atau berjalan menaiki tangga. Seiring perkembangan penyakit, dispnea memburuk dan bahkan dapat membatasi aktivitas sehari-hari, dan kemudian terjadi saat istirahat, memaksa pasien untuk tinggal di rumah (Tabel 3). Selain itu, penilaian dispnea pada skala MRC merupakan alat yang sensitif untuk memprediksi kelangsungan hidup pasien PPOK.

Tabel 3. Penilaian dispnea menurut Skala Dispnea Medical Research Council Scale (MRC).

			Keterangan
			Saya merasakan sesak nafas hanya dengan fisik yang kuat
			memuat
			Saya kehabisan napas saat berjalan cepat di permukaan tanah atau
			mendaki bukit yang landai
			Karena sesak napas, saya berjalan lebih lambat di tanah datar,
			daripada orang pada usia yang sama, atau menghentikan saya
			napas saat aku berjalan di tanah datar seperti biasanya
			tempe untuk saya

Saat menjelaskan klinik PPOK, perlu mempertimbangkan ciri-ciri penyakit khusus ini: onset subklinisnya, tidak adanya gejala spesifik, dan perkembangan penyakit yang stabil.

Tingkat keparahan gejala bervariasi tergantung pada fase perjalanan penyakit (perjalanan stabil atau eksaserbasi). Stabil harus dipertimbangkan kondisi di mana keparahan gejala tidak berubah secara signifikan selama beberapa minggu atau bahkan berbulan-bulan, dan dalam hal ini, perkembangan penyakit hanya dapat dideteksi dengan pemantauan dinamis jangka panjang (6-12 bulan) dari sabar.

Dampak signifikan pada Gambaran klinis mengalami eksaserbasi penyakit - terjadi kemunduran kondisi secara berkala (berlangsung setidaknya 2-3 hari), disertai dengan peningkatan intensitas gejala dan gangguan fungsional. Selama eksaserbasi, terjadi peningkatan keparahan hiperinflasi dan yang disebut. perangkap udara dalam kombinasi dengan penurunan aliran ekspirasi, yang menyebabkan peningkatan dispnea, yang biasanya disertai dengan munculnya atau peningkatan mengi yang jauh, perasaan tertekan di dada, dan penurunan toleransi olahraga. Selain itu, terjadi peningkatan intensitas batuk, jumlah dahak, sifat pemisahannya, warna dan kekentalannya berubah (naik atau turun tajam). Pada saat yang sama, indikator fungsi pernapasan luar dan gas darah memburuk: indikator kecepatan (FEV1, dll.) Menurun, hipoksemia, dan bahkan hiperkapnia dapat terjadi.

Jalannya COPD adalah pergantian fase stabil dan eksaserbasi penyakit, tetapi pada orang yang berbeda itu berjalan berbeda. Namun, perkembangan PPOK sering terjadi, terutama jika pasien terus terpapar partikel atau gas patogen yang terhirup.

Gambaran klinis penyakit ini juga sangat bergantung pada fenotipe penyakitnya, dan sebaliknya, fenotipe menentukan karakteristik manifestasi klinis PPOK. Selama bertahun-tahun, telah terjadi pembagian pasien menjadi fenotip emfisema dan bronkitis.

Jenis bronkitis ditandai dengan dominasi tanda-tanda bronkitis (batuk, dahak). Emfisema dalam kasus ini kurang terasa. Sebaliknya, pada tipe emfisema, emfisema adalah manifestasi patologis utama, sesak napas terjadi pada batuk. Namun, dalam praktik klinis, sangat jarang membedakan fenotip emfisema atau bronkitis dari PPOK dalam apa yang disebut. bentuk "murni" (akan lebih tepat untuk berbicara tentang bronkitis yang dominan atau fenotipe penyakit yang dominan emfisematous). Ciri-ciri fenotipe disajikan lebih detail pada Tabel 4.

Tabel 4. Gambaran klinis dan laboratorium dari dua fenotip PPOK utama.

Keanehan	luar	Nutrisi berkurang			Peningkatan nutrisi
		kulit merah muda			sianosis difus
		Anggota badan - dingin			tungkai-hangat
Gejala dominan
		Sedikit - lebih sering berlendir			Berlimpah - lebih sering berlendir
infeksi bronkial
Jantung paru
		tahap terminal
Radiografi		hiperinflasi,			Memperoleh	paru
dada		bulosa	perubahan,			meningkatkan
		hati "vertikal".			ukuran hati
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
Difusi						kecil
kemampuan					menolak

Jika tidak mungkin untuk membedakan dominasi satu atau beberapa fenotipe, seseorang harus berbicara tentang fenotipe campuran. Dalam pengaturan klinis, pasien dengan jenis penyakit campuran lebih umum.

Selain hal di atas, fenotip penyakit lainnya saat ini dibedakan. Pertama-tama, ini merujuk pada apa yang disebut fenotipe tumpang tindih (kombinasi COPD dan BA). Terlepas dari kenyataan bahwa perlu untuk hati-hati membedakan pasien dengan PPOK dan asma bronkial dan perbedaan yang signifikan dalam peradangan kronis pada penyakit ini, pada beberapa pasien PPOK dan asma dapat hadir pada waktu yang bersamaan. Fenotipe ini dapat berkembang pada pasien perokok yang menderita asma bronkial. Bersamaan dengan ini, sebagai hasil penelitian skala besar, ditunjukkan bahwa sekitar 20-30% pasien PPOK mungkin mengalami obstruksi bronkial reversibel, dan eosinofil muncul dalam komposisi seluler selama peradangan. Beberapa dari pasien ini juga dapat dikaitkan dengan fenotipe COPD + BA. Pasien-pasien ini merespon dengan baik terhadap terapi kortikosteroid.

Fenotipe lain yang telah dibahas baru-baru ini adalah pasien dengan eksaserbasi yang sering (2 eksaserbasi atau lebih per tahun, atau 1 eksaserbasi atau lebih yang mengakibatkan rawat inap). Pentingnya fenotipe ini ditentukan oleh fakta bahwa pasien keluar dari eksaserbasi dengan penurunan parameter fungsional paru-paru, dan frekuensi eksaserbasi secara langsung memengaruhi harapan hidup pasien dan memerlukan pendekatan individual untuk pengobatan. Identifikasi banyak fenotipe lain membutuhkan klarifikasi lebih lanjut. Beberapa penelitian terbaru telah menarik perhatian pada perbedaan manifestasi klinis PPOK antara pria dan wanita. Ternyata, wanita dicirikan oleh hiperaktivitas saluran udara yang lebih jelas, mereka mencatat sesak napas yang lebih jelas pada tingkat obstruksi bronkial yang sama seperti pada pria, dll. Dengan indikator fungsional yang sama pada wanita, oksigenasi terjadi lebih baik daripada pria. Namun, wanita lebih cenderung mengalami eksaserbasi, mereka menunjukkan efek latihan fisik yang lebih rendah dalam program rehabilitasi, dan mereka menilai kualitas hidup mereka lebih rendah menurut kuesioner standar.

Diketahui dengan baik bahwa pasien dengan COPD memiliki banyak manifestasi penyakit ekstrapulmoner karena efek sistemik kronis

Meskipun perkembangan pesat kedokteran dan farmasi, penyakit paru obstruktif kronik tetap menjadi masalah kesehatan modern yang belum terselesaikan.

Istilah COPD adalah hasil kerja bertahun-tahun oleh para ahli penyakit. sistem pernapasan orang. Sebelumnya, penyakit seperti bronkitis obstruktif kronis, bronkitis sederhana kronis, dan emfisema dirawat secara terpisah.

Menurut perkiraan WHO, pada tahun 2030, PPOK akan menempati urutan ketiga dalam struktur kematian di seluruh dunia. Saat ini, setidaknya 70 juta penduduk planet ini menderita penyakit ini. Sampai tingkat tindakan yang memadai untuk mengurangi perokok aktif dan pasif tercapai, populasi akan berisiko tinggi terhadap penyakit ini.

Latar belakang

Setengah abad yang lalu, perbedaan yang signifikan terlihat pada klinik dan anatomi patologis pada pasien dengan obstruksi bronkus. Kemudian, dengan COPD, klasifikasinya tampak bersyarat, lebih tepatnya hanya diwakili oleh dua jenis. Pasien dibagi menjadi dua kelompok: jika komponen bronkitis berlaku di klinik, maka tipe PPOK ini secara kiasan terdengar seperti "blue puffers" (tipe B), dan tipe A disebut "pink puffers" - simbol prevalensi emfisema . Perbandingan kiasan telah dipertahankan dalam kehidupan sehari-hari para dokter hingga saat ini, tetapi klasifikasi PPOK telah mengalami banyak perubahan.

Kemudian, untuk merasionalisasi tindakan pencegahan dan terapi, klasifikasi PPOK menurut tingkat keparahan diperkenalkan, yang ditentukan oleh tingkat keterbatasan aliran udara menurut spirometri. Tetapi gangguan seperti itu tidak memperhitungkan tingkat keparahan klinik pada titik waktu tertentu, tingkat kerusakan data spirometri, risiko eksaserbasi, patologi yang terjadi dan, sebagai akibatnya, tidak memungkinkan untuk mengelola pencegahan penyakit. penyakit dan terapinya.

Pada tahun 2011, para ahli dari strategi global Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) untuk pengobatan dan pencegahan COPD mengintegrasikan penilaian perjalanan penyakit ini dengan pendekatan individual untuk setiap pasien. Sekarang, risiko dan frekuensi eksaserbasi penyakit, tingkat keparahan penyakit dan pengaruh patologi yang menyertai diperhitungkan.

Penentuan obyektif dari tingkat keparahan perjalanan, jenis penyakit diperlukan untuk pemilihan pengobatan yang rasional dan memadai, serta pencegahan penyakit pada individu yang memiliki kecenderungan dan perkembangan penyakit. Untuk mengidentifikasi karakteristik ini, parameter berikut digunakan:

• tingkat obstruksi bronkial;
• keparahan manifestasi klinis;
• risiko eksaserbasi.

Dalam klasifikasi modern, istilah "tahapan PPOK" diganti dengan "derajat", tetapi operasi dengan konsep tahapan dalam praktik medis tidak dianggap sebagai kesalahan.

Kerasnya

Obstruksi bronkial adalah kriteria wajib untuk diagnosis PPOK. Untuk menilai derajatnya, 2 metode digunakan: spirometri dan flowmetri puncak. Saat melakukan spirometri, beberapa parameter ditentukan, tetapi 2 parameter penting untuk membuat keputusan: FEV1 / FVC dan FEV1.

Indikator terbaik untuk derajat obstruksi adalah FEV1, dan yang terintegrasi adalah FEV1/FVC.

Penelitian dilakukan setelah menghirup obat bronkodilator. Hasilnya dibandingkan dengan usia, berat badan, tinggi badan, ras. Tingkat keparahan kursus ditentukan berdasarkan FEV1 - parameter ini mendasari klasifikasi GOLD. Kriteria ambang didefinisikan untuk kemudahan penggunaan klasifikasi.

Semakin rendah FEV1, semakin tinggi risiko eksaserbasi, rawat inap, dan kematian. Pada derajat kedua, obstruksi menjadi ireversibel. Selama eksaserbasi penyakit, gejala pernapasan memburuk, membutuhkan perubahan pengobatan. Frekuensi eksaserbasi bervariasi dari pasien ke pasien.

Dokter mencatat selama pengamatan mereka bahwa hasil spirometri tidak mencerminkan keparahan sesak napas, penurunan resistensi terhadap aktivitas fisik dan akibatnya kualitas hidup. Setelah perawatan eksaserbasi, ketika pasien melihat peningkatan kesejahteraan yang signifikan, indikator FEV1 mungkin tidak banyak berubah.

Fenomena ini dijelaskan oleh fakta bahwa keparahan perjalanan penyakit dan keparahan gejala pada setiap pasien tidak hanya ditentukan oleh tingkat obstruksi, tetapi juga oleh beberapa faktor lain yang mencerminkan gangguan sistemik pada PPOK:

• amiotrofi;
• cachexia;
• penurunan berat badan.

Oleh karena itu, para ahli GOLD mengusulkan klasifikasi gabungan PPOK, termasuk, selain FEV1, penilaian risiko eksaserbasi penyakit, tingkat keparahan gejala menurut skala yang dikembangkan secara khusus. Kuesioner (tes) mudah dilakukan dan tidak memerlukan banyak waktu. Pengujian biasanya dilakukan sebelum dan sesudah perawatan. Mereka menilai keparahan gejala, keadaan umum, kualitas hidup.

Keparahan gejala

Untuk pengetikan COPD, metode kuesioner yang dikembangkan secara khusus dan valid MRC - "Medical Research Council Scale" digunakan; CAT, Tes Penilaian COPD, dikembangkan oleh GOLD inisiatif global - "Tes untuk penilaian COPD". Harap centang skor dari 0 hingga 4 yang berlaku untuk Anda:

MRC
0	Saya merasakan sesak nafas hanya dengan fisik yang signifikan. memuat
1	Saya merasa sesak napas saat berakselerasi, berjalan di permukaan yang datar, atau mendaki bukit
2	Karena saya merasa sesak napas saat berjalan di permukaan datar, saya mulai berjalan lebih lambat dibandingkan dengan orang seusia saya, dan jika saya berjalan dengan kebiasaan melangkah di permukaan datar, saya merasakan bagaimana pernapasan saya berhenti
3	Ketika saya menempuh jarak sekitar 100 m, saya merasa tercekik, atau setelah beberapa menit langkah tenang
4	Saya tidak dapat meninggalkan rumah karena saya sesak napas atau mati lemas ketika saya berpakaian / menanggalkan pakaian

DUDUK
Contoh: Saya dalam suasana hati yang baik	0 1 2 3 4 5		Saya sedang dalam suasana hati yang buruk	Poin
Saya tidak batuk sama sekali	0 1 2 3 4 5		Batuk terus-menerus
Saya tidak merasakan dahak sama sekali di paru-paru saya	0 1 2 3 4 5		Saya merasa paru-paru saya penuh dengan dahak
Saya tidak merasakan tekanan di dada saya	0 1 2 3 4 5		Saya merasakan tekanan yang sangat kuat di dada saya.
Ketika saya naik satu tangga atau naik, saya merasa sesak napas	0 1 2 3 4 5		Ketika saya berjalan atau naik satu tangga, saya merasa sangat sesak napas
Saya dengan tenang mengerjakan pekerjaan rumah	0 1 2 3 4 5		Saya merasa sangat sulit untuk melakukan pekerjaan rumah tangga
Saya merasa percaya diri meninggalkan rumah meskipun penyakit paru-paru saya	0 1 2 3 4 5		Tidak dapat dengan percaya diri meninggalkan rumah karena penyakit paru-paru
Saya tidur nyenyak dan nyenyak	0 1 2 3 4 5		Saya tidak bisa tidur nyenyak karena penyakit paru-paru saya
Saya cukup energik	0 1 2 3 4 5		Saya tidak memiliki energi
SKOR TOTAL
0 — 10		Pengaruh diabaikan
11 — 20		Sedang
21 — 30		kuat
31 — 40		Sangat kuat

Hasil tes: Skala CAT≥10 atau MRC≥2 menunjukkan tingkat keparahan gejala yang signifikan dan merupakan nilai kritis. Untuk menilai kekuatan manifestasi klinis, satu skala harus digunakan, sebaiknya CAT, karena. ini memungkinkan Anda untuk menilai sepenuhnya kondisi kesehatan. Sayangnya, dokter Rusia jarang menggunakan kuesioner.

Risiko dan kelompok COPD

Saat mengembangkan klasifikasi risiko PPOK, kami didasarkan pada kondisi dan indikator yang dikumpulkan dalam uji klinis skala besar (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• penurunan indikator spirometri dikaitkan dengan risiko kematian pasien dan kambuhnya eksaserbasi;
• rawat inap yang disebabkan oleh eksaserbasi dikaitkan dengan prognosis buruk dan risiko kematian yang tinggi.

Pada berbagai derajat keparahan, prognosis untuk frekuensi eksaserbasi dihitung berdasarkan riwayat medis sebelumnya. Tabel "Risiko":

Ada 3 cara untuk mengevaluasi risiko eksaserbasi:

1. Populasi - menurut klasifikasi keparahan PPOK berdasarkan data spirometri: pada tingkat 3 dan 4, ditentukan risiko tinggi.
2. Data riwayat individu: jika ada 2 eksaserbasi atau lebih dalam satu tahun terakhir, maka risiko eksaserbasi berikutnya dianggap tinggi.
3. Riwayat kesehatan pasien pada saat rawat inap, yang disebabkan oleh eksaserbasi pada tahun sebelumnya.

Aturan langkah demi langkah untuk menggunakan metode penilaian integral:

1. Kaji gejala pada skala CAT, atau dispnea pada MRC.
2. Lihat sisi alun-alun mana hasilnya: di sisi kiri - "gejala lebih sedikit", "napas lebih sedikit", atau di sisi kanan - "lebih banyak gejala", "lebih banyak sesak napas".
3. Evaluasi sisi persegi mana (atas atau bawah) hasil dari risiko eksaserbasi menurut spirometri. Level 1 dan 2 menunjukkan risiko rendah, sedangkan level 3 dan 4 menunjukkan risiko tinggi.
4. Tunjukkan berapa banyak eksaserbasi yang dialami pasien tahun lalu: jika 0 dan 1 - maka risikonya rendah, jika 2 atau lebih - tinggi.
5. Tentukan grup.

Data awal: 19 b. menurut kuesioner CAT, menurut parameter spirometri, FEV1 - 56%, tiga eksaserbasi per tahun lalu. Pasien termasuk dalam kategori "lebih banyak gejala" dan perlu untuk menentukannya dalam kelompok B atau D. Menurut spirometri - "risiko rendah", tetapi karena dia mengalami tiga eksaserbasi selama setahun terakhir, ini menunjukkan "risiko tinggi", oleh karena itu pasien ini termasuk dalam kelompok D. Kelompok ini berisiko tinggi untuk rawat inap, eksaserbasi, dan kematian.

Berdasarkan kriteria di atas, pasien PPOK dibagi menjadi empat kelompok menurut risiko eksaserbasi, rawat inap, dan kematian.

Kriteria	Grup
	A "Resiko rendah" "lebih sedikit gejala"	DI DALAM "Resiko rendah" "lebih banyak gejala"	DENGAN "berisiko tinggi" "lebih sedikit gejala"	D "berisiko tinggi" "lebih banyak gejala"
Frekuensi eksaserbasi per tahun	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Rawat inap	TIDAK	TIDAK	Ya	Ya
DUDUK	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
Kelas Emas	1 atau 2	1 atau 2	3 atau 4	3 atau 4

Hasil dari pengelompokan ini memberikan pengobatan yang rasional dan individual. Penyakit ini berkembang paling mudah pada pasien dari grup A: prognosisnya baik dalam segala hal.

Fenotipe PPOK

Fenotipe pada PPOK adalah sekumpulan fitur klinis, diagnostik, patomorfologis yang terbentuk dalam proses perkembangan penyakit secara individu.

Identifikasi fenotipe memungkinkan Anda mengoptimalkan rejimen pengobatan sebanyak mungkin.

Indikator	PPOK tipe emfisema	PPOK tipe bronkial
Manifestasi penyakit	Dengan sesak napas pada orang berusia 30-40 tahun	Batuk produktif pada orang yang berusia di atas 50 tahun
Tipe badan	Kurus	Kecenderungan untuk menambah berat badan
Sianosis	tidak khas	Sangat diucapkan
Dispnea	Diucapkan secara signifikan, konstan	Sedang, tidak konsisten (meningkat selama eksaserbasi)
Dahak	Sedikit, berlendir	Volume besar, bernanah
Batuk	Muncul setelah sesak napas, kering	Muncul sebelum sesak napas, produktif
Kegagalan pernapasan	Tahap terakhir	Konstan dengan perkembangan
Perubahan volume dada	semakin meningkat	Tidak berubah
Mengi di paru-paru	TIDAK	Ya
Pernapasan melemah	Ya	TIDAK
data rontgen dada	Peningkatan udara, ukuran jantung kecil, perubahan bulosa	Jantung sebagai "tas yang diregangkan", peningkatan pola paru-paru di daerah basal
kapasitas paru-paru	Meningkat	Tidak berubah
Polisitemia	Minor	diekspresikan dengan kuat
Hipertensi pulmonal istirahat	Minor	Sedang
Elastisitas paru-paru	Berkurang secara signifikan	Normal
Jantung paru	tahap terminal	Berkembang pesat
Menepuk. ilmu urai	Emfisema panasinar	Bronkitis, terkadang emfisema centriacinar

Penilaian parameter biokimia dilakukan pada tahap akut sesuai dengan indikator keadaan sistem antioksidan darah dan dinilai dengan aktivitas enzim eritrosit: katalase dan superoksida dismutase.

Tabel "Penentuan fenotip berdasarkan tingkat penyimpangan enzim sistem antioksidan darah":

Masalah kombinasi COPD dan asma bronkial (BA) dianggap sebagai masalah mendesak dalam pengobatan pernapasan. Manifestasi bahaya penyakit paru obstruktif dalam kemampuan menggabungkan gambaran klinis dari dua penyakit menyebabkan kerugian ekonomi, kesulitan yang signifikan dalam pengobatan, pencegahan eksaserbasi dan pencegahan kematian.

Fenotip campuran COPD - BA dalam pulmonologi modern tidak memiliki kriteria yang jelas untuk klasifikasi, diagnosis, dan merupakan subjek studi komprehensif menyeluruh. Tetapi beberapa perbedaan memungkinkan untuk mencurigai jenis penyakit ini pada seorang pasien.

Jika penyakitnya memburuk lebih dari 2 kali setahun, maka mereka berbicara tentang fenotip PPOK dengan eksaserbasi yang sering. Mengetik, menentukan derajat PPOK, berbagai jenis klasifikasi dan banyak perbaikannya menetapkan tujuan penting: untuk mendiagnosis dengan benar, merawat secara memadai, dan memperlambat proses.

Membedakan perbedaan antara pasien dengan penyakit ini sangatlah penting, karena jumlah eksaserbasi, tingkat perkembangan atau kematian, dan respons terhadap pengobatan merupakan indikator individu. Para ahli tidak berhenti di situ dan terus mencari cara untuk memperbaiki klasifikasi PPOK.

12.10.2017

Strategi Global untuk Diagnosis, Manajemen, dan Pencegahan PPOK (GOLD) adalah dokumen yang dipandu oleh setiap dokter praktik di Eropa yang menangani pasien PPOK saat ini. Prevalensi penyakit yang terjadi dengan gejala sindrom bronkoobstruktif (BOS), khususnya PPOK, terus meningkat setiap tahun.

Pada saat yang sama, sains dan kedokteran tidak berhenti, metode pengobatan BOS terus ditingkatkan, obat baru dan kombinasinya dibuat, perangkat untuk pemberian obat ditingkatkan, dan basis bukti untuk obat tertentu sedang diisi ulang. Itulah sebabnya penulis strategi GOLD menganggap perlu untuk secara teratur mencerminkan dinamika keberhasilan perang global melawan COPD, merilis pembaruan tahunan dari dokumen penasehat. Jadi, pada Februari 2017, pembaruan rekomendasi GOLD lainnya dirilis. Perubahan apa yang terdapat dalam panduan GOLD‑2017 yang diperbarui? Mari kita coba pahami secara detail.

GOLD-2017: perubahan dibandingkan versi 2016

Perubahan utama:

Definisi COPD yang direvisi;

Prinsip baru yang lebih baik untuk menilai keanggotaan dalam kelompok ABCD disajikan;

Algoritme baru untuk pengobatan farmakologis dengan kemungkinan eskalasi dan de-eskalasi disajikan.

Definisi.“PPOK adalah penyakit umum yang dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan gejala pernapasan yang persisten dan keterbatasan aliran udara akibat kelainan saluran napas dan/atau alveolar, biasanya disebabkan oleh paparan yang signifikan terhadap partikel atau gas berbahaya.”

Pasien dikelompokkan ke dalam kelompok ABCD untuk pilihan pengobatan selanjutnya berdasarkan penilaian gejala (menggunakan kuesioner CAT atau mMRC standar) dan riwayat eksaserbasi. Data spirometri, bersama dengan gejala dan riwayat eksaserbasi, tetap menjadi aspek penting dari diagnosis, prognosis, dan keputusan tentang pendekatan terapeutik lain yang diperlukan.

Selain itu, untuk pertama kalinya disajikan Algoritma farmakoterapi PPOK– pergeseran menuju pendekatan yang lebih personal dengan strategi untuk meningkatkan atau menurunkan terapi dalam kelompok pasien.

GOLD‑2017: perubahan penilaian

Prinsip dasar penilaian keparahan PPOK pada sampel tahun 2017 ditunjukkan pada Gambar 1.

OVF 1 – volume ekspirasi paksa dalam 1 detik;

FVC - kapasitas vital paksa.

Klasifikasi pasien menurut GOLD‑2017

Grup A: risiko eksaserbasi rendah, sedikit gejala.

Grup B: risiko eksaserbasi rendah, banyak gejala.

Grup C: risiko eksaserbasi tinggi, sedikit gejala.

Grup D: risiko eksaserbasi tinggi, banyak gejala.

mMRC 0-1 poin atau CAT<10 баллов означает «мало симп­томов».

mMRC ≥2 poin atau CAT ≥10 poin berarti "banyak gejala".

"Risiko eksaserbasi rendah": 0 atau 1 eksaserbasi (tanpa rawat inap) pada tahun sebelumnya.

"Risiko eksaserbasi tinggi": ≥2 eksaserbasi atau ≥1 eksaserbasi yang mengakibatkan rawat inap di tahun sebelumnya.

Perubahan besar dalam algoritma perawatan

Farmakoterapi ditentukan berdasarkan karakteristik klinis, derajat keterbatasan aliran udara bukan merupakan faktor penentu.

Kombinasi long-acting β-adrenergic agonist (LAMA)/long-acting M-anticholinergic (LCDA) telah menjadi pilihan pertama bagi sebagian besar pasien.

Perubahan utama dalam pilihan terapi tercermin pada Gambar 2.

grup A

Semua pasien di grup A harus diberikan bronkodilator, tergantung pada efeknya terhadap dispnea. Ini bisa berupa obat short-acting dan long-acting.

Perawatan ini dapat dilanjutkan jika ada efek positif pada gejalanya.

Grup B

Bronkodilator jangka panjang harus dipilih sebagai terapi awal.

Tidak ada bukti bahwa kelas bronkodilator kerja lama mana pun lebih unggul dalam mengurangi gejala pada kelompok pasien ini. Pilihan antara kelas obat didasarkan pada persepsi masing-masing pasien tentang pengurangan gejala.

Untuk pasien dengan dispnea persisten yang menjalani monoterapi, dianjurkan penggunaan dua bronkodilator.

Pada pasien dengan dispnea berat, dua bronkodilator dapat dipertimbangkan sebagai terapi awal.

Jika penambahan bronkodilator kedua tidak memperbaiki gejala, kembali ke monoterapi.

Pasien Grup B cenderung memiliki komorbiditas yang dapat menambah gejala, memengaruhi prognosis, dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.

Grup C

Terapi awal harus terdiri dari monoterapi bronkodilator. Dalam dua perbandingan head-to-head, MCDD lebih baik dalam mencegah eksaserbasi daripada LAAA. Dengan demikian, dianjurkan untuk memulai terapi pada kelompok ini dengan MCDD.

Pasien dengan eksaserbasi persisten dapat memperoleh manfaat dari penambahan bronkodilator kedua atau dari kombinasi LABA/IC. Karena ICS meningkatkan risiko pneumonia pada beberapa pasien, kombinasi LAAA/MCDD adalah pilihan pertama.

- LABA/MCDD dinilai oleh pasien dalam penelitian sebagai pengobatan yang lebih efektif daripada monoterapi. Jika monobronkodilator dipilih untuk terapi awal, maka MCDD lebih disukai daripada LABA untuk pencegahan eksaserbasi.

- LAAA/MCDD lebih efektif dalam mencegah eksaserbasi daripada LAAA/ICS, dan juga memiliki keunggulan dalam mempengaruhi titik akhir lainnya pada pasien grup D.

– Pasien dalam kelompok D memiliki risiko tinggi terkena pneumonia saat menggunakan ICS.

Pada beberapa pasien, ICS/LABA dapat dipertimbangkan sebagai pilihan pertama. Hal ini berlaku untuk pasien dengan riwayat atau fitur sugestif ACOS. Tingkat eosinofil darah yang tinggi juga dapat dianggap sebagai kriteria yang mendukung penunjukan ICS, tetapi masalah ini sedang dibahas.

Pada pasien dengan eksaserbasi meskipun terapi LABA/MCDD, ada dua rute alternatif:

– Eskalasi ke LADD/MCDD/XX. Perbandingan efektivitas pencegahan eksaserbasi dengan LABA/MCDD dan LABA/MCDD/ICS sedang diselidiki.

– Beralih ke BUDD/X. Namun, tidak ada bukti bahwa beralih dari LABA/MCDD ke LABA/ICS akan menghasilkan pencegahan eksaserbasi yang lebih baik. Jika terapi LABA/ICS tidak memberikan efek positif pada gejala/flare-up, MCDD dapat ditambahkan.

Jika pasien terus mengalami eksaserbasi saat menggunakan LAAA/MCDD/ICS, pertimbangkan:

– Penambahan roflumilast. Keputusan dapat dibuat pada pasien dengan FEV1<50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.

- Penambahan makrolida. Azitromisin memiliki basis bukti terbaik yang ada. Kemungkinan berkembangnya resistensi juga harus diperhitungkan saat membuat keputusan.

- Batalkan ICS. Kurangnya kemanjuran, peningkatan risiko efek samping (termasuk pneumonia), dan basis bukti yang menunjukkan penarikan mereka tanpa membahayakan mendukung rekomendasi ini.

Seperti yang Anda lihat, GOLD edisi baru sangat berbeda dari versi 2016. Sejumlah besar penelitian baru, akumulasi data tentang keefektifan rejimen pengobatan tertentu di berbagai "kotak" PPOK memberi harapan bahwa di tahun-tahun mendatang kita akan dapat berbicara tentang pengendalian penuh atas penyakit seperti PPOK.

GOLD‑2017: Strategi Global untuk Diagnosis,

Terjemahan abstrak dari bahasa Inggris. Alexandra Merkulova

Isu Tematik “Pulmonologi, Alergologi, Rhino-laringologi” No. 2 (39), Mei 2017

STATISTIK DENGAN TEMA

22.01.2020 Rekomendasi dari European Respiratory Association (ERS) untuk pengelolaan bronkitis bakteri yang berkepanjangan pada anak-anak

Visnovok ERS dari masalah bronkitis bakteri berkepanjangan (PBA) pada anak-anak dirumuskan oleh sekelompok besar dokter ahli dari Eropa dan Australia. Hasil tinjauan sistematis, meta-analisis, dan data terperinci dari studi klinis lainnya telah menjadi panduan untuk mengadopsi konsensus yang layak....

Selaput lendir tubuh, khususnya saluran pernapasan (RT) dan saluran pencernaan (GIT), berfungsi sebagai gerbang masuk utama berbagai virus dan bakteri patogen. Untuk melindungi selaput lendir, evolusi telah mengembangkan banyak penghalang fisik, biokimia, dan imunologi. ...

21.01.2020 Pengobatan sistemik dengan antibiotik pada anak penderita rinosinusitis

Terapi antibakteri (ABT) rinosinusitis dalam praktik pediatrik tetap menjadi topik hangat untuk diskusi; Dan publikasi lainnya bekerja untuk bersaksi tentang perubahan profil mikrobiologis penyakit, yang membuat Anda meragukan kecukupan metode pengobatan saat ini. ...