O'tkir appenditsit klinikasini belgilovchi etiologik omillar. Apandisitning etiologiyasi va patogenezi

O'tkir appenditsit polietiologik kasallikdir. Yallig'lanish jarayoni bakterial omilga asoslangan. O'z tabiatiga ko'ra flora o'ziga xos va o'ziga xos bo'lmagan bo'lishi mumkin.

Qo'shimchaning o'ziga xos yallig'lanishi sil, dizenteriya, tif isitmasi bilan bo'lishi mumkin. Bundan tashqari, kasallik protozoa tomonidan qo'zg'atilishi mumkin: balantidiya, patogen amyoba, Trichomonas.

Biroq, aksariyat hollarda o'tkir appenditsit aralash tabiatning o'ziga xos bo'lmagan infektsiyasi bilan bog'liq: E. coli, staphylococcus aureus, streptokokklar, anaerob mikroorganizmlar. Eng tipik qo'zg'atuvchisi Escherichia coli. Bu mikroflora doimo ichaklarda bo'lib, nafaqat zararli ta'sir ko'rsatmaydi, balki normal hazm qilish uchun zarur omil hisoblanadi. Faqat qo'shimchada paydo bo'lgan noqulay sharoitlar paydo bo'lishi bilan u o'zining patogen xususiyatlarini namoyon qiladi.

Ta'sir etuvchi omillar quyidagilardir:

Qo'shimchaning lümenini to'sib qo'yish, tarkibning turg'unligiga yoki yopiq bo'shliqning shakllanishiga olib keladi. Bloklanishga koprolitlar, limfoid gipertrofiyasi, begona jismlar, gelmintlar, shilliq tiqinlar, jarayon deformatsiyalari sabab bo'lishi mumkin.

Qon tomirlarining turg'unligi, tromboz, segmentar nekrozning paydo bo'lishiga olib keladigan qon tomir kasalliklari.

Neyrogen buzilishlar, peristaltikaning kuchayishi, lümenning cho'zilishi, shilliq hosil bo'lishining kuchayishi, mikrosirkulyatsiyaning buzilishi.

O'tkir appenditsitning rivojlanishiga yordam beradigan umumiy omillar ham mavjud:

Ovqatlanish omili.

Tanadagi infektsiya o'chog'ining mavjudligi, undan gematogen tarqalish sodir bo'ladi.

Jiddiy immunitet reaktsiyalari bilan kechadigan kasalliklar.

Etiologik omillar ta'sirida seroz yallig'lanish boshlanadi, mikrosirkulyatsiya yanada ko'proq darajada buziladi va nekrobioz rivojlanadi. Ushbu fonda mikroorganizmlarning ko'payishi kuchayadi, bakterial toksinlarning kontsentratsiyasi oshadi. Natijada, seroz yallig'lanish halokatli shakllar bilan almashtiriladi, asoratlar rivojlanadi.

O'tkir appenditsitning tasnifi.

O'tkir appenditsitning tasnifi klinik va morfologik xarakterga ega bo'lib, yallig'lanish o'zgarishlari va klinik ko'rinishlarining zo'ravonligi va xilma-xilligiga asoslanadi.

O'tkir appenditsitning shakllari.

O'tkir oddiy (yuzaki, kataral) appenditsit.

O'tkir destruktiv appenditsit.

Flegmonoz (teshilgan va teshilishsiz)

Gangrenoz (teshilgan va teshilishsiz)

O'tkir appenditsitning asoratlari:

Operatsiyadan oldingi asoratlar:

Peritonit (mahalliy, diffuz, diffuz, umumiy)

Appendikulyar infiltrat

Periappendikulyar xo'ppoz

Retroperitoneal to'qimalarning flegmonasi

Sepsis, umumiy yallig'lanish reaktsiyasi

Pileflebit

Operatsiyadan keyingi asoratlar (erta va kech) [I.M. Matyashin va boshqalar. 1974]:

Jarrohlik jarohati asoratlari:

Infiltratsiya

Yiringlash

Gematoma

Ligatur fistula

dan asoratlar qorin bo'shlig'i:

Infiltratsiya

Qorin bo'shlig'ining xo'ppozi (ileotsekal, Duglas bo'shlig'i, interloop, subdiafragmatik)

Ichak tutilishi

Peritonit

ichak oqmasi

Gastrointestinal va intraperitoneal qon ketish

Operatsiya maydoni bilan bog'liq bo'lmagan asoratlar:

Nafas olish tizimi tomonidan (ARVI, bronxit, pnevmoniya)

Boshqa asoratlar (miokardit, perikardit, pielonefrit, psixofunktsional buzilishlar).

O'tkir appenditsit - ichak florasi mikroblari va yiringli mikroblar keltirib chiqaradigan appenditsitning o'ziga xos bo'lmagan yallig'lanish kasalligi.

Qo'shimchaga infektsiyani kiritish bir necha usul bilan sodir bo'lishi mumkin:

• 1) enterogen yo'l (jarayonning lümenidan);
• 2) gematogen yo'l bilan (mikroblarni jarayonning limfoid apparatiga uzoq manbadan kiritish);
• 3) limfogen yo'l (infektsiyalangan qo'shni organlar va to'qimalardan mikroblarni olib o'tish).

Qo'shimchada har doim patogen mikroblar mavjud, ammo appenditsitni bezovta qiladi

faqat epiteliyning himoya, to'siq funktsiyasi buzilgan taqdirda, bu tananing himoya reaktsiyalari zaiflashganda va qachon. tashqi sabablar jarayonning to'qimalarida mahalliy yuqumli jarayonning paydo bo'lishiga moyillik.

O'tkir appenditsit patogenezining ko'plab nazariyalari ushbu predispozitsiya qiluvchi omillarga asoslanadi.

O'tkir appenditsit patogenezining quyidagi nazariyalarini ko'rib chiqing.

1. Turg'unlik nazariyasi appenditsitning paydo bo'lishini axlatning turg'unligi bilan bog'laydi. Qo'shimchaning tor bo'shlig'i bilan qisqarish qobiliyatining buzilishi najas toshlarining paydo bo'lishiga olib kelishi mumkin, ular shilliq qavatga doimiy bosim o'tkazib, appendiks mushaklarining spazmi bilan birgalikda shilliq qavatda yotoq yaralari paydo bo'lishiga olib keladi. , keyin qo'shimchaning qolgan qatlamlari infektsiyasi.

2. Yopiq bo'shliqlar nazariyasi (Dieulafoy, 1898).

Ushbu nazariyaning mohiyati shundan iboratki, qo'shimchada yopishishlar, chandiqlar va burmalar paydo bo'lishi natijasida yopiq bo'shliqlar hosil bo'lib, ularda yallig'lanishning rivojlanishi uchun sharoit yaratiladi.

• 3. mexanik nazariya bu jarayonga begona jismlarning kirib borishi bilan appenditsitning kelib chiqishi bilan izohlanadi - mevalardan urug'lar, tish cho'tkasi cho'tkalari, gelmintik invaziya; jarayonning shilliq qavatiga mexanik shikast etkazadigan va infektsiya uchun kirish eshigini ochadigan.
• 4. INFEKTSION nazariyasi (Ashof, 1908) o'tkir appenditsitning paydo bo'lishini mikrob florasining ta'siri bilan izohlaydi, uning virulentligi Aschoff oshkor qilmagan har qanday sabablarga ko'ra keskin oshgan. Mikrob florasi, ayniqsa enterokokklar ta'siri ostida, bir yoki hatto bir nechta joylarda jarayonning shilliq qavatida birlamchi ta'sir hosil bo'ladi. Epiteliy nuqsoni fibrin va leykotsitlar qatlami bilan qoplangan. Keyin lezyon jarayonning boshqa qatlamlariga tarqaladi.
• 5. Angionevrotik nazariya (Rikker, 1928).

Bu nazariyaning mohiyati shundan iboratki, ilovada

neyrogen buzilishlar tufayli qon tomirlari spazmi paydo bo'ladi. Jarayonning to'qimalarining noto'g'ri ovqatlanishi yallig'lanish o'zgarishlarining keyingi rivojlanishi bilan nekrozga olib kelishi mumkin.

6. Gematogen nazariya (Kretz, 1913).

Kretz appenditsitdan vafot etgan bemorlarni otopsiya qilishda bodomsimon bezlarda sezilarli o'zgarishlarni aniqladi. Uning fikriga ko'ra, bu bemorlarda bodomsimon bezlar yuqumli o'choqlar, bakteriyalar manbalari edi. U bu holatlarda o'tkir appenditsitning rivojlanishini infektsiyaning metastazi deb hisobladi.

7. Allergiya nazariyasi (Fisher, Kayzerling).

Ushbu nazariyaning asosiy qoidalari oqsilli oziq-ovqat tanani sezgirlashi va ma'lum sharoitlarda alerjen bo'lishi mumkinligi bilan bog'liq bo'lib, uning harakati qo'shimchalardan javob beradi.

8. Ovqatlanish nazariyasi (Hoffman).

Ushbu nazariyaning tarafdorlari, oqsilga boy oziq-ovqat ichaklarda parchalanishning rivojlanishiga hissa qo'shadi va mikrob florasini faollashtiradi, deb hisoblashadi. Ovqatlanish nazariyasi statistik ma'lumotlarga asoslanadi, bu Rossiya va Germaniyada ochlik yillarida (1918-1922) appenditsit bilan kasallanishning keskin kamayganini va xalq farovonligining yaxshilanishi tufayli kasallanishning ko'payishini ko'rsatadi. urushdan keyingi yillar.

9. Bauginospazm nazariyasi (I.I. Grekov).

I.I. Grekovning fikricha, bauginian qopqoqning uzoq muddatli spastik qisqarishi og'riq va qo'shimchalardagi tarkibning turg'unligini, so'ngra uning shilliq qavatining shikastlanishini va infektsiyaning appendiks devorlariga tarqalishini keltirib chiqaradi. Bauginospazm nazariyasini ilgari surgan I.I. Grekov aslida o'tkir appenditsit rivojlanishining neyrogen mexanizmini mumkin deb hisobladi.

10. Kortikov-vessiral nazariya (A.V. Rusakov, 1952).

Ushbu nazariyaga ko'ra, o'tkir appenditsitning patogenezi miya yarim korteksining normal faoliyatining buzilishiga asoslangan. Bu buzilish bosh miya po'stlog'ida turg'un qo'zg'alish va inhibisyon o'choqlarini keltirib chiqaradigan, ichki organlarning refleks reaktsiyalarini kuchaytiradigan yoki zaiflashtiradigan yoki hatto ularni buzadigan ekstratseptiv va interoseptiv patologik ta'sirlardan kelib chiqishi mumkin. Apandisit xuruji faqat miya yarim korteksida qo'zg'alishning inert jarayoni asosida ikkinchisi va o'rtasida sodir bo'ladi. ichki organlar(bu holda, appendiks tomonidan) patologik refleks yoyi hosil bo'ladi va appendiks tomirlarining neyro-reflektor spazmi paydo bo'lib, ishemiyaga, so'ngra uning to'qimalarining nekroziga olib keladi. Keyinchalik infektsiya qo'shiladi.

O'tkir appenditsit kelib chiqishining kortiko-visseral nazariyasi o'tkir appenditsitning funktsional bosqichini ajratib olishga urinishga olib keldi, bunda nerv elementlarida faqat qaytariladigan o'zgarishlar mavjud, yallig'lanish o'zgarishlari hali rivojlanmagan. O'tkir appenditsitning funktsional bosqichining mavjudligini e'tirof etish, ilgari barcha jarrohlar tomonidan rad etilgan kutilgan taktika yana ma'lum darajada hayajonlana boshlaganiga olib keldi. Amaliyot ko'rsatdi. Klinik ma'lumotlarga ko'ra, appenditsitning funktsional bosqichini ajratib bo'lmaydi va kutilayotgan davolash appenditsitni yo'q qiladigan bemorlar sonining ko'payishiga olib keladi. Shu sababli, o'tkir appenditsit tashxisi qo'yilgan shoshilinch operatsiya tamoyili buzilmas bo'lib qolmoqda.

11. Apandikopatiya nazariyasi, 1964 yilda I.V. Davydovskiy va V.S. Yudin nima uchun o'tkir appenditsitning aniq klinik ko'rinishi bilan yallig'lanish o'zgarishlari ko'pincha appenditsitda aniqlanmasligini tushuntirishga harakat qildi. Ushbu mualliflar o'tkir appenditsit va appenditsitni ajratishni taklif qildilar, bu appenditsitning anatomik rasmi bo'lmagan o'tkir appenditsitning klinik ko'rinishlarining yig'indisi sifatida tushuniladi. I.V.ning so'zlariga ko'ra. Davydovskiy va V.S. Yudin appendikopatiyasi qo'shimchada va ileotekal burchak mintaqasida vazomotor o'zgarishlar tufayli yuzaga keladi, ya'ni. appendikopatiya aslida o'tkir appenditsitning funktsional bosqichidir. Apandikopatiya nazariyasi jarrohlar tomonidan qabul qilinmagan.

O'tkir appenditsit patogenezi nazariyasini muhokama qilishni yakunlab, appenditsit rivojlanishiga olib keladigan etakchi omillarni ajratib ko'rsatish kerak. Ushbu omillar quyidagilarni o'z ichiga olishi kerak:

• 1. Organizmning reaktivligining o'zgarishi;
• 2. Oziqlanish sharoitlarining o'zgarishi;
• 3. Ko'r ichak va appendiksdagi tarkibning turg'unligi;
• 4. Nekroz o'choqlarining shakllanishi va yallig'lanish jarayonining rivojlanishi bilan qon tomirlarining spazmi, keyin esa trombozi.

IN umumiy ko'rinish o'tkir appenditsitning patogenezini ifodalash mumkin

quyida bayon qilinganidek. Patologik jarayon bilan boshlanadi funktsional buzilishlar, ular ileotekal burchakdan (baginospazm), ko'r ichak va appendiksdan spastik hodisalardan iborat. Ovqat hazm qilish buzilishi dastlab spastik hodisalar asosida yotadi, masalan, ko'p miqdorda proteinli oziq-ovqat, gelmintik invaziya, najas toshlari, begona jismlar va boshqalar bilan kuchaygan chirish jarayonlari. Umumiy vegetativ innervatsiya tufayli silliq mushaklarning spazmi mavjud. qon tomir spazmi bilan birga keladi. Ulardan birinchisi evakuatsiyaning buzilishiga, appendiksiyada turg'unlikka olib keladi, ikkinchisi esa shilliq qavatning mahalliy shikastlanishiga olib keladi, bu esa birlamchi ta'sirning shakllanishiga olib keladi. O'z navbatida, appendiksdagi turg'unlik mikrofloraning virulentligini oshirishga yordam beradi, bu birlamchi affekt mavjud bo'lganda, appendiks devoriga osongina kirib boradi. Shu paytdan boshlab shilliq va submukozal qatlamlarning boshida, so'ngra appendiksning barcha qatlamlarida, shu jumladan uning qorin parda qoplamida massiv leykotsitlar infiltratsiyasida ifodalangan odatiy yiringlash jarayoni boshlanadi. Infiltratsiya appendiksning limfoid apparatining zo'ravon giperplaziyasi bilan birga keladi. Bir yoki bir nechta asosiy affektlar hududida nekrotik to'qimalarning mavjudligi patologik yiringlash fermentlari - sitokinazalar va boshqalarning paydo bo'lishiga olib keladi. Bu fermentlar proteolitik ta'sirga ega bo'lib, appendiks devorlarini yo'q qilishga olib keladi va bu oxir-oqibat uning rivojlanishi bilan tugaydi. teshilish, yiringli tarkibning erkin qorin bo'shlig'iga chiqishi va yiringli peritonitning rivojlanishi eng og'ir asoratlardan biri sifatida.

Qo'shimchadagi yuqumli jarayonni tananing va mikroblarning biologik o'zaro ta'siri deb tushunish kerak.

Biroq, kasallikning mohiyatini faqat mikroblarda ko'rish, uni faqat tananing reaktsiyalariga kamaytirish kabi noto'g'ri.

O'tkir appenditsitda o'ziga xos mikrobial patogen mavjud emas.

O'tkir appenditsitning nazariyalari.

1. Turg'unlik nazariyasi. Qo'shimchaning peristaltikasini tor lümen bilan buzilishi ko'pincha uning tarkibidagi turg'unlikka olib keladi, turli xil bakterial floraga boy bo'lib, appendiksdagi yallig'lanish o'zgarishlariga olib keladi.

2. Adabiyotlarda gelmintik invaziya ta'sirida o'tkir appenditsitning paydo bo'lishi masalasi muhokama qilinadi. Xususan, Reindorf oksiurning appendiksning shilliq qavatiga salbiy ta'siri tufayli o'tkir appenditsit paydo bo'lishi foydasiga dalillar keltirishga harakat qildi. Bundan tashqari, qurtlar tomonidan chiqarilgan zaharli moddalarning qo'shimchaning shilliq qavatiga kimyoviy ta'sir qilish ehtimoli istisno qilinmaydi. Bunday ta'sir qilish natijasida shilliq qavat shikastlangan ko'rinadi va kataral rasm paydo bo'ladi.

3. O'tkir appenditsit patogenezining angioedema nazariyasini taklif qilgan Riker tomonidan printsipial jihatdan yangi nuqtai nazar ilgari surildi. Natijada, to'qimalarning oziqlanishi shunchalik qattiq buziladiki, jarayon devorida nekroz o'choqlari paydo bo'lishi mumkin. Patologik jihatdan o'zgargan to'qimalar infektsiyalanadi. Qon tomir kasalliklari foydasiga, o'tkir appenditsit ko'pincha tez kechishi bilan tavsiflanadi. o'tkir og'riqlar qorin bo'shlig'ida va o'sishda klinik belgilari. Tez rivojlanayotgan gangrenoz appenditsitni tushuntiradigan qon tomir buzilishlar bo'lib, bu erda appendiks to'qimalarining nekrozi kasallikning boshlanishidan bir necha soat ichida qayd etilishi mumkin.

4. 1908 yilda mashhur nemis patologi Aschoff o'tkir appenditsit boshlanishining yuqumli nazariyasini ilgari surdi, bu yaqin vaqtgacha ko'pchilik klinisyenlar va patologlar tomonidan tan olingan.

Aschoffning so'zlariga ko'ra, appendiksning tuzilishiga zarar qo'shimchaning o'zida joylashgan mikroblarning ta'siridan kelib chiqadi. Oddiy sharoitlarda bu floraning mavjudligi funktsional yoki morfologik kasalliklarga olib kelmaydi.

Infektsiya nazariyasi tarafdorlarining fikriga ko'ra, patologik jarayon mikroblarning virulentligi oshsagina boshlanadi. Jarayonning lümeninde yashovchi bakteriyalar, negadir, zararsiz bo'lishni to'xtatadi: ular sabab bo'lish qobiliyatiga ega bo'ladilar. patologik o'zgarishlar himoya (to'siq) funktsiyasini yo'qotadigan shilliq qavat hujayralarida.

5. Krech tonzillit va o'tkir appenditsit o'rtasidagi bog'liqlikni aniqladi. Muallif 14 ta holatda appendikulyar peritonitdan vafot etganlarning bodomsimon bezlarida aniq o'zgarishlar borligini aniqladi. Bular muallif bakteriemiya manbai deb hisoblagan yuqumli o'choqlar edi.

Bu holatda o'tkir appenditsitni infektsiyali metastazning natijasi deb hisoblash mumkin.Leuven difteriya davrida o'tkir appenditsit bilan kasallangan bolalarni operatsiya qilganda, qo'shimchada difteriya tayoqchasini topdi.

6. I. I. Grekov koʻrichak va oshqozon kasalliklari oʻrtasidagi bogʻliqlikni belgilovchi Bauxin qopqogʻi va pilorusning funksional bogʻliqligiga katta ahamiyat bergan. Uning fikricha, turli tirnash xususiyati beruvchi moddalar (infektsiya, oziq-ovqat zaharlanishi, qurtlar va boshqalar) ichaklarning spazmini va ayniqsa Bauhin qopqog'ining spazmini keltirib chiqarishi mumkin. Binobarin, I. I. Grekov appenditsitning asosiy sababi sifatida kasallikning keyingi rivojlanishining provokatori bo'lgan neyrorefleks funktsiyasining buzilishini tan oldi.

Bugungi kunga kelib, o'tkir appenditsit rivojlanishining eng maqbul kontseptsiyasi quyidagicha - o'tkir appenditsit birlamchi nonspesifik infektsiyadan kelib chiqadi. Bir qator sabablar yuqumli jarayonning paydo bo'lishiga olib keladi. Ushbu predispozitsiya qiluvchi omillarga quyidagilar kiradi:

1. O'tgan kasalliklardan keyin tananing reaktivligining o'zgarishi. Angina, yuqori katar nafas olish yo'llari va turli xil birga keladigan kasalliklar tanani ma'lum darajada zaiflashtiradi, bu esa o'tkir appenditsitning paydo bo'lishiga yordam beradi.

2. Oziqlanish sharoitlari, albatta, qo'shimchada yuqumli jarayonning paydo bo'lishi uchun predispozitsiya qiluvchi sababga aylanishi mumkin. Go'sht va yog'li ovqatlarni ratsiondan chiqarib tashlash ichak mikroflorasining o'zgarishiga olib keladi va ma'lum darajada o'tkir appenditsit bilan kasallanishni kamaytirishga yordam beradi.

Aksincha, mo'l-ko'l ovqatlanish go'shtli ovqatlar ustunligi, ich qotishi va ichak atoniyasiga moyilligi o'tkir appenditsitning kuchayishiga olib keladi.

3. Qo'shimchalar tarkibining turg'unligi o'tkir appenditsitning paydo bo'lishiga yordam beradi.

4. Qo'shimchaning strukturaviy xususiyatlari unda yallig'lanish jarayonlarining paydo bo'lishiga moyil bo'ladi. Ya'ni, limfoid to'qimalarning yallig'lanish reaktsiyasiga moyilligi uning to'siq funktsiyasi tufayli muhimdir. Qo'shimchaning bodomsimon bezlari va limfoid to'qimalarining boyligi ko'pincha ikkala organning yallig'lanishiga va hatto flegmonoz erishiga olib keladi.

5. Ko'pincha gangrenoz appenditsit asosida tomir trombozi yotadi. Bunday hollarda qon aylanishining buzilishi tufayli to'qimalar nekrozi ustunlik qiladi, yallig'lanish jarayoni esa ikkilamchi bo'ladi.

Biroq, yuqumli nazariyani o'tkir appenditsit patogenezining asosiy nazariyasi deb hisoblash kerak. O'tkir appenditsit patogenezining yuqumli nazariyasi, infektsiyaning zamonaviy tushunchasi bilan to'ldirilgan, appendiksdagi va butun tanadagi o'zgarishlarning mohiyatini aks ettiradi. Yuqumli o'choqni yo'q qilish bemorlarning tiklanishiga olib keladi, bu kasallikning o'zi boshlang'ich nuqtasini tashkil etadigan aynan shunday fokus ekanligining eng yaxshi isbotidir.

O'tkir appenditsit bo'yicha juda ko'p ishlarga qaramay, ushbu kasallikning patogenezi etarlicha o'rganilmagan va o'tkir appenditsitni o'rganishdagi eng noaniq bobdir. Garchi o'tkir appenditsitning aksariyat holatlari appenditsitda aniq yallig'lanish o'zgarishlari bilan sodir bo'lishini hamma tan olsa ham, ushbu keng tarqalgan kasallikning rivojlanishining tobora ko'proq yangi nazariyalari taklif qilinmoqda.

Xulosa qilib shuni aytish kerakki, zamonaviy ma'noda o'tkir appenditsit nonspesifik yallig'lanish jarayonidir. Uning paydo bo'lishining asosiy omili turli xil sharoitlar ta'sirida tananing reaktivligining o'zgarishi deb hisoblanishi kerak. Anatomik xususiyatlar qo`shimchaning tuzilishida va uning boyligida nerv birikmalari infektsiya kursining o'ziga xosligini aniqlang va tananing tegishli reaktsiyasi bilan xarakteristikani yarating klinik rasm o'tkir appenditsitni oshqozon-ichak traktining boshqa nonspesifik yallig'lanishlaridan ajratib turadigan kasalliklar.

4455 0

O'tkir appenditsit - ko'r ichak appendiksining yallig'lanishi, eng keng tarqalganlardan biri. jarrohlik kasalliklari. Eng keng tarqalgan o'tkir appenditsit 20 yoshdan 40 yoshgacha bo'ladi, ayollar erkaklarnikiga qaraganda 2 marta tez-tez kasal bo'lishadi. O'lim darajasi 0,1-0,3% ni tashkil qiladi, operatsiyadan keyingi asoratlar 5-9% hollarda uchraydi.

Etiologiya

O'tkir appenditsitning sabablari hali to'liq aniqlanmagan. Ovqatlanish omili ma'lum rol o'ynaydi. Hayvon oqsiliga boy oziq-ovqat ichakning evakuatsiya funktsiyasining buzilishiga yordam beradi, bu kasallikning rivojlanishida predispozitsiya qiluvchi omil sifatida qaralishi kerak. IN bolalik appenditsitning paydo bo'lishida gelmintik invaziya ma'lum rol o'ynaydi.

Qo'shimchalar devorining infektsiyasining asosiy yo'li enterogendir. Infektsiyaning gematogen va limfogen variantlari juda kam uchraydi, ular kasallikning kelib chiqishida hal qiluvchi rol o'ynamaydi. Yallig'lanishning bevosita qo'zg'atuvchisi bu jarayonda bo'lgan turli xil mikroorganizmlar (bakteriyalar, viruslar, protozoa). Bakteriyalar orasida anaerob spora hosil qilmaydigan flora (bakteroidlar va anaerob kokklar) ko'pincha (90% gacha) uchraydi. Aerob flora kamroq tarqalgan (6-8%), u E. coli, Klebsiella, enterokokklar va boshqalar bilan ifodalanadi.

Tasniflash

Apandisitning klinik va morfologik shakllari:

• kataral;
• flegmona;
• gangrena.

Murakkabliklar:

• teshilish;
• diffuz peritonit;
• appendikulyar infiltrat;
• qorin bo'shlig'ining xo'ppozlari (periappendikulyar, tos, diafragma osti, ichaklararo);
• retroperitoneal flegmona;
• pileflebit.

O'tkir appenditsitning shakllari appenditsitdagi yallig'lanish o'zgarishlarining darajasini (bosqichini) aks ettiradi. Ularning har biri nafaqat morfologik farqlarga, balki o'ziga xos klinik ko'rinishga ham ega.

O'tkir appenditsit (ko'r ichakning o'tkir yallig'lanishi) eng ko'p uchraydigan sabablardan biridir. o'tkir qorin” va jarrohlik davolashni talab qiladigan qorin bo'shlig'i organlarining eng keng tarqalgan patologiyasi. Apandisit bilan kasallanish 0,4-0,5% ni tashkil qiladi, har qanday yoshda uchraydi, ko'pincha 10 yoshdan 30 yoshgacha, erkaklar va ayollar taxminan bir xil chastotada kasal bo'lishadi.

Anatomik va fiziologik ma'lumotlar. Ko'pgina hollarda ko'richak mezoperitoneal tarzda o'ng yonbosh chuqurchasida joylashgan bo'lib, appendiks ichak gumbazining orqa medial devoridan bo'ylama mushaklarning uchta tasmasi (tenia liberae) qo'shilish joyidan chiqib, pastga va medial tomonga boradi. Uning o'rtacha uzunligi 7 - 8 sm, qalinligi 0,5 - 0,8 sm.Apendiks har tomondan qorin parda bilan qoplangan va tutqichga ega, shuning uchun u harakatchanlikka ega. Qo'shimchaning qon bilan ta'minlanishi a bo'ylab sodir bo'ladi. a ning bir tarmog‘i bo‘lgan appendicularis. ileokoliya. venoz qon v orqali oqadi. ileokolika v. mesenterica superior va v. portalar. Ko'r ichakka nisbatan appendiksning joylashishi uchun ko'plab variantlar mavjud. Asosiylari: 1) kaudal (pastga tushadigan) - eng tez-tez uchraydigan; 2) tos bo'shlig'i (past); 3) medial (ichki); 4) lateral (o'ng lateral kanal bo'ylab); 5) ventral (oldingi); 6) retrocekal (posterior) bo'lishi mumkin: a) intraperitoneal, o'ziga xos seroz qoplami va tutqichga ega bo'lgan jarayon ko'richak gumbazining orqasida joylashganda va b) retroperitoneal, jarayon to'liq yoki qisman joylashganda. retroperitoneal retrocekal to'qima.

O'tkir appenditsitning etiologiyasi va patogenezi. Kasallik turli tabiat omillari ta'sirida yuzaga keladigan o'ziga xos bo'lmagan yallig'lanish deb hisoblanadi. Buni tushuntirish uchun bir qancha nazariyalar taklif qilingan.

1. Obstruktiv (turg'unlik nazariyasi)

2. Yuqumli (Aschoff, 1908)

3. Anjiyoödem (Rikker, 1927)

4. Allergik

5. Ovqatlanish

O'tkir appenditsitning rivojlanishining asosiy sababi - limfoid to'qimalarning giperplaziyasi va najasli toshlarning mavjudligi bilan bog'liq bo'lgan appendiksning lümenini to'sib qo'yishdir. Kamdan-kam hollarda begona jism, neoplazma yoki gelmintlar oqimning buzilishiga olib kelishi mumkin. Qo'shimchaning lümenini to'sib qo'ygandan so'ng, uning devorining silliq mushak tolalari spazmi paydo bo'lib, tomirlar spazmi bilan birga keladi. Ulardan birinchisi evakuatsiyaning buzilishiga, jarayonning lümeninde turg'unlikka olib keladi, ikkinchisi - shilliq qavatning mahalliy noto'g'ri ovqatlanishiga olib keladi. Qo'shimchaga enterogen, gematogen va limfogen yo'llar bilan kiradigan mikrob florasining faollashishi fonida ikkala jarayon ham birinchi navbatda shilliq qavatning, so'ngra appendiksning barcha qatlamlarida yallig'lanishni keltirib chiqaradi.

O'tkir appenditsitning tasnifi

Asoratlanmagan appenditsit.

1. Oddiy (kataral)

2. halokatli

• flegmona
• gangrena
• perforativ

Murakkab appenditsit

O'tkir appenditsitning asoratlari operatsiyadan oldingi va operatsiyadan keyingi bo'linadi.

I. O'tkir appenditsitning operatsiyadan oldingi asoratlari:

1. Appendikulyar infiltrat

2. Appendikulyar xo'ppoz

3. Peritonit

4. Retroperitoneal to'qimalarning flegmonasi

5. Pileflebit

II. O'tkir appenditsitning operatsiyadan keyingi asoratlari:

Erta(operatsiyadan keyingi dastlabki ikki hafta ichida paydo bo'ldi)

1. Jarrohlik yarasidan kelib chiqadigan asoratlar:

• yara qon ketishi, gematoma
• infiltratsiya qilish
• yiringlash (xo'ppoz, qorin devorining flegmonasi)

2. Qorin bo'shlig'idan kelib chiqadigan asoratlar:

• ileotekal hududning infiltrati yoki xo'ppozlari
  • Duglas sumkasi xo'ppozlari, diafragma osti, jigar osti, ichaklararo xo'ppozlar
• retroperitoneal flegmona
• peritonit
• pileflebit, jigar xo'ppozlari
• ichak oqmalari
• erta yopishqoq ichak tutilishi
• qorin bo'shlig'i qon ketishi

3. Umumiy xarakterdagi asoratlar:

• zotiljam
• tromboflebit, o'pka emboliyasi
• yurak-qon tomir etishmovchiligi va boshqalar.

Kech

1. Operatsiyadan keyingi churra

2. Yopishqoq ichak tutilishi (yopishqoq kasallik)

3. Ligatur oqmalar

O'tkir appenditsit asoratlarining sabablari:

1. 1. Bemorlarning tibbiy yordamga o'z vaqtida murojaat qilmasligi
2. 2. O'tkir appenditsitning kech tashxisi (kasallikning atipik kechishi, diagnostika xatolari va boshqalar tufayli).
3. 3. Shifokorlarning taktik xatolari (shubhali tashxis qo'yilgan bemorlarning dinamik monitoringini e'tiborsiz qoldirish, qorin bo'shlig'ida yallig'lanish jarayonining tarqalishini etarlicha baholamaslik, qorin bo'shlig'ini drenajlash uchun ko'rsatmalarni noto'g'ri aniqlash va boshqalar).
4. 4. Operatsiyaning texnik xatolari (to'qimalarning shikastlanishi, tomirlarning ishonchsiz bog'lanishi, appendiksning to'liq chiqarilmasligi, qorin bo'shlig'ining yomon drenajlanishi va boshqalar).
5. 5. Surunkali rivojlanish yoki yuzaga kelishi o'tkir kasalliklar boshqa organlar.

O'tkir appenditsitning klinikasi va diagnostikasi

O'tkir appenditsitning klassik klinik ko'rinishida bemorning asosiy shikoyati qorin og'rig'i hisoblanadi. Ko'pincha og'riq birinchi navbatda epigastral (Kocher simptomi) yoki paraumbilikal (Kümmel simptomi) mintaqasida paydo bo'ladi, so'ngra 3-12 soatdan keyin o'ng yonbosh sohasiga asta-sekin harakatlanadi. Qo'shimchaning atipik joylashuvi holatlarida og'riqning paydo bo'lishi va tarqalishi tabiati yuqorida tavsiflanganidan sezilarli darajada farq qilishi mumkin. Tos bo'shlig'ining lokalizatsiyasi bilan og'riq bachadondan yuqorida va tos bo'shlig'ining chuqurligida, retrocekal og'riqlar bilan - lomber mintaqada, ko'pincha siydik yo'llari bo'ylab nurlanish bilan, jarayonning yuqori (subhepatik) joylashishi bilan - o'ng hipokondriyumda qayd etiladi.

O'tkir appenditsit bilan og'rigan bemorlarda paydo bo'ladigan yana bir muhim alomat ko'ngil aynishi va qusishdir, bu ko'pincha bitta, axlatni ushlab turish mumkin. Intoksikatsiyaning umumiy belgilari dastlabki bosqich kasalliklar engil bo'lib, darmonsizlik, zaiflik, subfebril harorat. Alomatlarning paydo bo'lish ketma-ketligini baholash muhimdir. Klassik ketma-ketlik - qorin og'rig'ining dastlabki paydo bo'lishi va keyin qusish. Og'riq boshlanishidan oldin qusish o'tkir appenditsit tashxisini shubha ostiga qo'yadi.

O'tkir appenditsitda klinik ko'rinish kasallikning bosqichiga va appenditsitning joylashishiga bog'liq. Dastlabki bosqichda haroratning biroz ko'tarilishi va yurak tezligining oshishi kuzatiladi. Muhim gipertermiya va taxikardiya asoratlarning paydo bo'lishini ko'rsatadi (ilovaning teshilishi, xo'ppoz shakllanishi). Qo'shimchaning odatiy joylashuvi bilan qorinni palpatsiya qilishda McBurney nuqtasida mahalliy sezuvchanlik mavjud. Pelvisning lokalizatsiyasi bilan suprapubik mintaqada og'riq aniqlanadi, dizurik simptomlar mumkin (tez-tez og'riqli siyish). Qorin old devorini paypaslash ma'lumotga ega emas, tos peritonining sezgirligini aniqlash uchun raqamli rektal yoki vaginal tekshiruvni o'tkazish kerak ("Duglas yig'lashi") va kichik tosning boshqa a'zolarining holatini baholash, ayniqsa ayollarda. Retrocekal joylashuv bilan og'riq o'ng yonbosh va o'ng lomber mintaqaga o'tadi.

Qorin old devorining mushaklarida himoya tarangligi va qorin pardaning tirnash xususiyati belgilari (Shchetkin-Blumberg) mavjudligi kasallikning rivojlanishini va parietal qorin pardaning yallig'lanish jarayonida ishtirok etishini ko'rsatadi.

Tashxisni o'rnatish uni aniqlashni osonlashtiradi xarakterli alomatlar o'tkir appenditsit:

• Razdolskiy - yallig'lanish o'chog'ida perkussiyada og'riq
• Rovsinga - tushayotgan yo'g'on ichakning proektsiyasida chap yonbosh sohasini itarib yuborilganda o'ng yonbosh sohasida og'riq paydo bo'lishi.
• Sitkovskiy - bemor chap tomonga burilsa, o'simtaning harakatlanishi va uning tutqichining tarangligi tufayli ileotsekal mintaqada og'riq kuchayadi.
• Voskresenskiy - qo'lni cho'zilgan ko'ylak ustida xiphoid jarayondan o'ng yonbosh sohasiga tez siljitish bilan, qo'l harakati oxirida og'riqning sezilarli darajada kuchayishi qayd etilgan.
• Bartomier - Mishelson - bemorning chap tomonidagi holatida o'ng yonbosh sohasini palpatsiya qilish orqaga qaraganda aniqroq og'riq reaktsiyasini keltirib chiqaradi.
• Obraztsova - bemorning orqa tomonida o'ng yonbosh sohasini palpatsiya qilishda, o'ng tekislangan oyoqni ko'tarishda og'riq kuchayadi.
• Kupa - gipertenziya o'ng oyoq bemor, chap tomonida joylashganida, o'tkir og'riq bilan birga keladi

Laboratoriya ma'lumotlari. Qon testida odatda neytrofillar ustunligi bilan o'rtacha leykotsitoz (10 -16 x 10 9 / l) aniqlanadi. Biroq, normal periferik qon leykotsitlar soni o'tkir appenditsitni istisno qilmaydi. Siydikda, ko'rish sohasida bitta eritrotsitlar bo'lishi mumkin.

Maxsus tadqiqot usullari odatda tashxisga shubha tug'ilgan hollarda amalga oshiriladi. Aniq bo'lmagan holda klinik ko'rinishlari ixtisoslashtirilgan jarrohlik xizmati tashkil etilgan hollarda kasalliklarni invaziv bo'lmagan holda qo'shimcha tekshirishni boshlash tavsiya etiladi. ultratovush(ultratovush tekshiruvi), uning davomida nafaqat o'ng yonbosh mintaqasiga, balki qorin bo'shlig'ining boshqa qismlari va retroperitoneal bo'shliqning organlariga ham e'tibor beriladi. Organdagi vayron qiluvchi jarayon haqida aniq xulosa bizga operativ yondashuvni va jarayonning atipik joylashuvi bilan behushlik variantini tuzatishga imkon beradi.

Agar ultratovush ma'lumotlari aniq bo'lmasa, laparoskopiya qo'llaniladi. Ushbu yondashuv keraksiz jarrohlik aralashuvlar sonini kamaytirishga yordam beradi va maxsus jihozlar mavjudligi bilan diagnostika bosqichidan terapevtik bosqichga o'tish va endoskopik appendektomiyani amalga oshirish imkonini beradi.

Rivojlanish keksa va keksa bemorlarda o'tkir appenditsit qator xususiyatlarga ega. Bu fiziologik zahiralarning kamayishi, tananing reaktivligining pasayishi va birga keladigan kasalliklarning mavjudligi bilan bog'liq. Klinik ko'rinish appenditsitning destruktiv shakllarining nisbatan tez rivojlanishi bilan qorin og'rig'ining kamroq o'tkir boshlanishi, engil zo'ravonligi va diffuz tabiati bilan tavsiflanadi. Ko'pincha shishiradi, axlat va gazlarning chiqarilmasligi mavjud. Qorin old devori mushaklarining kuchlanishi, og'riq belgilari, o'tkir appenditsitga xos bo'lgan, zaif ifodalangan bo'lishi mumkin, ba'zan esa aniqlanmaydi. Umumiy reaktsiya yallig'lanish jarayoni bo'yicha zaiflashadi. Haroratning 38 0 va undan yuqori darajaga ko'tarilishi kam sonli bemorlarda kuzatiladi. Qonda formulaning tez-tez chapga siljishi bilan o'rtacha leykotsitoz qayd etiladi. Maxsus usullarni (ultratovush, laparoskopiya) keng qo'llash bilan ehtiyotkorlik bilan kuzatish va tekshirish o'z vaqtida jarrohlik aralashuvining kalitidir.

Homilador ayollarda o'tkir appenditsit. Homiladorlikning dastlabki 4-5 oylarida o'tkir appenditsitning klinik ko'rinishi hech qanday xususiyatga ega bo'lmasligi mumkin, ammo kelajakda kattalashgan bachadon ko'richak va appendiksni yuqoriga siljitadi. Shu munosabat bilan, qorin og'rig'ini o'ng yonbosh sohada emas, balki qorinning o'ng qanoti bo'ylab va o'ng hipokondriyumda aniqlash mumkin, og'riqni o'ng lomber mintaqaga nurlantirish mumkin, bu noto'g'ri talqin qilinishi mumkin. o't yo'llari va o'ng buyrakdan patologiya. mushaklarning kuchlanishi, qorin pardaning tirnash xususiyati belgilari ko'pincha engil, ayniqsa homiladorlikning oxirgi uchdan bir qismida. Ularni aniqlash uchun bemorni chap tomonda joylashgan holatda tekshirish kerak. Maqsad bilan o'z vaqtida tashxis qo'yish barcha bemorlarga laboratoriya parametrlarini nazorat qilish, qorin bo'shlig'ining ultratovush tekshiruvi, jarroh va akusher-ginekologning birgalikdagi dinamik kuzatuvi ko'rsatiladi, ko'rsatmalarga ko'ra laparoskopiya amalga oshirilishi mumkin. Tashxis qo'yilganda, barcha holatlarda shoshilinch jarrohlik ko'rsatiladi.

Differensial diagnostika o'ng pastki qorindagi og'riqlar uchun quyidagi kasalliklar bilan amalga oshiriladi:

1. 1. O'tkir gastroenterit, mezenterik limfadenit, ovqatdan zaharlanish
2. 2. Og'irlash oshqozon yarasi oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak, bu lokalizatsiya yaralarining teshilishi
3. 3. Kron kasalligi (terminal ileit)
4. 4. Mekkel divertikulining yallig'lanishi
5. 5. Xolelitiyoz, o'tkir xoletsistit
6. 6. O'tkir pankreatit
7. 7. Tos a'zolarining yallig'lanish kasalliklari
8. 8. Tuxumdon kistasining yorilishi, ektopik homiladorlik
9. 9. O'ng tomonlama buyrak va siydik yo'llari sanchig'i, yallig'lanish kasalliklari siydik yo'llari

10. O'ng tomonlama pastki lob plevropnevmoniyasi

O'tkir appenditsitni davolash

O'tkir appenditsitga nisbatan umumiy qabul qilingan faol jarrohlik pozitsiyasi. Tashxisda shubhaning yo'qligi barcha holatlarda shoshilinch appendektomiyani talab qiladi. Faqatgina istisno - konservativ davolanishni talab qiladigan yaxshi chegaralangan zich appendikulyar infiltratli bemorlar.

Hozirgi vaqtda jarrohlik klinikalarida ochiq va laparoskopik appendektomiyaning turli xil variantlari qo'llaniladi. umumiy behushlik. Ba'zi hollarda, mahalliy infiltratsion behushlikdan foydalanish mumkin.

Oddiy ochiq appendektomiyani amalga oshirish uchun an'anaviy ravishda McBurney punkti orqali Volkovich-Dyakonov oblique o'zgaruvchan ("roker") qo'llaniladi, agar kerak bo'lsa, yarani o'ng to'g'ri ichak qobig'ining tashqi chetidan pastga kesib tashlash orqali kengaytirilishi mumkin. abdominis mushaklari (Boguslavskiy bo'yicha) yoki medial yo'nalishda to'g'ri mushakni kesib o'tmasdan (Bogoyavlenskiy bo'yicha) yoki uning kesishishi bilan (Kolesovga ko'ra). Ba'zida Lenanderning bo'ylama yondashuvi (o'ng to'g'ri qorin mushaklarining tashqi qirrasi bo'ylab) va Sprengelning ko'ndalang (ko'pincha bolalar jarrohligida qo'llaniladi) qo'llaniladi. O'tkir appenditsitning keng tarqalgan peritonit bilan asoratlari, appendektomiya paytida jiddiy texnik qiyinchiliklar, shuningdek noto'g'ri tashxis qo'yilganda median laparotomiya ko'rsatiladi.

Qo'shimchalar antegrad (cho'qqidan asosgacha) yoki retrograd (birinchi navbatda, ko'richak ko'richakdan kesiladi, dum bilan ishlov beriladi, so'ngra asosdan cho'qqigacha ajratiladi) usulda mobilizatsiya qilinadi. Qo'shimchaning dumg'azasini ligatur (bolalar amaliyotida, endxirurgiyada), invaginatsiya yoki ligature-invaginatsiya usuli bilan davolashadi. Qoidaga ko'ra, dumg'aza so'rilishi mumkin bo'lgan ligature bilan bog'lanadi va ko'r ichakning gumbaziga sumkasi, Z shaklidagi yoki kesilgan tikuvlar bilan botiriladi. Ko'pincha chok chizig'ini qo'shimcha peritonizatsiya qilish appendiksning tutqich dumini yoki yog'li suspenziyani tikish, ko'richak gumbazini o'ng yonbosh chuqurchasining parietal qorin pardasiga mahkamlash orqali amalga oshiriladi. Keyin qorin bo'shlig'idan ekssudat ehtiyotkorlik bilan evakuatsiya qilinadi va asoratlanmagan appenditsitda qorin devorini qatlamlarga mahkam yopishtirish bilan operatsiya yakunlanadi. Operatsiyadan keyingi davrda antibiotiklarni sarhisob qilish uchun texnologik to'shakka mikro-irrigatorni o'rnatish mumkin. Yiringli ekssudat va diffuz peritonitning mavjudligi qorin bo'shlig'ini keyingi drenajlash bilan sanitariya qilish uchun ko'rsatma hisoblanadi. Agar zich ajralmas infiltrat aniqlansa, appendektomiyani amalga oshirishning iloji bo'lmaganda, shuningdek, ishonchsiz gemostaz bo'lsa, jarayonni olib tashlangandan so'ng, qorin bo'shlig'ini tamponlash va drenajlash amalga oshiriladi.

Asoratlanmagan appenditsit bilan operatsiyadan keyingi davrda antibiotik terapiyasi Ertasi kuni keng spektrli antibiotiklarni qo'llamang yoki ular bilan cheklanmang. Yiringli asoratlar va diffuz peritonit mavjud bo'lganda, kombinatsiyalar qo'llaniladi antibakterial dorilar mikrofloraning sezgirligini dastlabki baholash bilan ularni yuborishning turli usullarini qo'llash (mushak ichiga, tomir ichiga, intra-aorta, qorin bo'shlig'iga).

Qo'shimchalar infiltratsiya qilish

Qo'shimchalar infiltratsiya qilish - bu ingichka va yo'g'on ichakning ilmoqlari, katta omentum, qo'shimchalari bo'lgan bachadon, siydik pufagi, parietal qorin pardasi, vayron qiluvchi o'zgargan appendiks atrofida payvandlangan bo'lib, infektsiyaning erkin qorin bo'shlig'iga kirib borishini ishonchli chegaralaydi. 0,2 - 3% hollarda uchraydi. O'tkir appenditsit boshlanganidan 3-4 kun o'tgach paydo bo'ladi. Uning rivojlanishida ikki bosqich ajratiladi - erta (bo'sh infiltrat shakllanishi) va kech (zich infiltrat).

Dastlabki bosqichda yallig'lanish shishi hosil bo'ladi. Bemorlarda o'tkir destruktiv appenditsit belgilariga yaqin klinika mavjud. Zich infiltrat hosil bo'lish bosqichida o'tkir yallig'lanish hodisalari susayadi. Umumiy holat bemorlarning ahvoli yaxshilanadi.

Tashxis qo'yishda hal qiluvchi rol o'tkir appenditsit klinikasida yoki o'ng yonbosh mintaqasida seziladigan og'riqli o'simtaga o'xshash shakllanish bilan birgalikda tekshirilganda beriladi. Shakllanish bosqichida infiltrat yumshoq, og'riqli, aniq chegaralari yo'q va operatsiya vaqtida bitishmalar ajratilganda osongina yo'q qilinadi. Delimitatsiya bosqichida u zich, kamroq og'riqli, tiniq bo'ladi. Infiltrat odatda lokalizatsiya va katta o'lchamlar bilan osongina aniqlanadi. Tashxisni aniqlashtirish uchun rektal va vaginal tekshiruv, qorin bo'shlig'ining ultratovush tekshiruvi va irrigografiya (skopiya) qo'llaniladi. Differentsial diagnostika ko'richak va ko'tarilgan ichakning o'smalari, bachadon qo'shimchalari, gidropiosalpix bilan amalga oshiriladi.

Appendikulyar infiltratning taktikasi konservativ va kutilgan. To'shakda dam olish, tejamkor dietani o'z ichiga olgan keng qamrovli konservativ davo o'tkaziladi, erta bosqichda - infiltrat zonasida sovuq va harorat normallashgandan keyin fizioterapiya (UHF). Ular antibakterial, yallig'lanishga qarshi terapiyani buyuradilar, A.V.Vishnevskiy bo'yicha pararenal novokain blokadasini, Shkolnikov bo'yicha blokadani o'tkazadilar, terapevtik ho'qnalar, immunostimulyatorlar va boshqalardan foydalanadilar.

Qulay kurs bo'lsa, appendikulyar infiltrat 2-4 hafta ichida yo'qoladi. Qorin bo'shlig'ida yallig'lanish jarayoni to'liq pasayganidan so'ng, 6 oydan ilgari emas, rejalashtirilgan appendektomiya ko'rsatiladi. Konservativ choralar samarasiz bo'lsa, infiltrat appendikulyar xo'ppoz shakllanishi bilan yiringlaydi.

Appendikulyar xo'ppoz

Qo'shimchalar xo'ppoz 0,1 - 2% hollarda uchraydi. ichida shakllanishi mumkin erta sanalar(1 - 3 kun) o'tkir appenditsitning rivojlanishi yoki mavjud appendikulyar infiltratning kechishini murakkablashtiradi.

Xo'ppoz shakllanishining belgilari - intoksikatsiya belgilari, gipertermiya, oq qon formulasining chapga siljishi bilan leykotsitozning ko'payishi, ESR ning oshishi, ilgari aniqlangan yallig'lanish o'simtasi proektsiyasida og'riqning kuchayishi, konsistensiyaning o'zgarishi va infiltrat markazida yumshatilish ko'rinishi. Tashxisni tasdiqlash uchun qorin bo'shlig'ining ultratovush tekshiruvi o'tkaziladi.

Apendikulyar xo'ppozni davolashning klassik varianti N.I.Pirogovga ko'ra, chuqur, shu jumladan retrotsekal va retroperitoneal joylashuvga ega bo'lgan ekstraperitoneal kirish orqali xo'ppozni ochishdir. Agar xo'ppoz qorin old devoriga mahkam o'rnashgan bo'lsa, Volkovich-Dyakonov usulidan foydalanish mumkin. Xo'ppozning qorin bo'shlig'idan tashqari ochilishi yiringning erkin qorin bo'shlig'iga kirishini oldini oladi. Xo'ppozni sanitarizatsiya qilgandan so'ng, uning bo'shlig'iga tampon va drenaj kiritiladi, yara drenajga tikiladi.

Hozirgi vaqtda bir qator klinikalarda ultratovush tekshiruvi ostida appendikulyar xo'ppozni ekstraperitoneal ponksiyonli sanitariya va drenajlash qo'llaniladi, so'ngra xo'ppoz bo'shlig'ini antiseptik va ferment preparatlari bilan yuvish va mikrofloraning sezgirligini hisobga olgan holda antibiotiklarni buyurish. Katta xo'ppoz o'lchamlari bilan oqimli yuvish uchun yuqori va pastki nuqtalarda ikkita drenaj o'rnatish tavsiya etiladi. Teshik aralashuvining past travmatik xususiyatini hisobga olgan holda, yiringli jarayon fonida intoksikatsiya bilan zaiflashgan og'ir patologiyasi bo'lgan bemorlarda tanlov usuli deb hisoblash mumkin.

Pileflebit

Pileflebit - portal vena shoxlarining yiringli tromboflebiti, ko'plab jigar xo'ppozlari va piemiya bilan murakkablashadi. Yallig'lanish jarayonining appendiks venalaridan yonbosh-kolik, yuqori tutqichga, so'ngra darvoza venasiga tarqalishi natijasida rivojlanadi. Ko'pincha jarayonning retrocekal va retroperitoneal joylashuvi bilan, shuningdek, appenditsitning intraperitoneal destruktiv shakllari bo'lgan bemorlarda paydo bo'ladi. Kasallik odatda o'tkir boshlanadi va operatsiyadan oldingi va operatsiyadan keyingi davrda ham kuzatilishi mumkin. Pileflebit kursi noqulay, ko'pincha sepsis bilan murakkablashadi. O'lim darajasi 85% dan ortiq.

Pileflebit klinikasi titroq, quyma ter, sklera va terining ikterik bo'yalishi bilan birga qizg'in haroratdan iborat. Bemorlar o'ng hipokondriyumda og'riqlar haqida tashvishlanadilar, ko'pincha orqa, pastki ko'krak va o'ng yoqa suyagiga tarqaladi. Ob'ektiv ravishda jigar va taloqning ko'payishi, astsitlar aniqlanadi. Rentgen tekshiruvi diafragmaning o'ng gumbazining baland turishini, jigar soyasining oshishini va o'ng plevra bo'shlig'ida reaktiv efüzyonu aniqladi. Ultratovush tekshiruvi kengaygan jigarning o'zgargan ekojenikligi, portal vena trombozi va portal gipertenziya belgilarini aniqlaydi. Qonda - chapga siljish bilan leykotsitoz, neytrofillarning toksik donadorligi, ESR ortishi, anemiya, giperfibrinemiya.

Davolash appendektomiyani o'tkazishdan iborat bo'lib, undan so'ng kompleks detoksifikatsiya intensiv terapiyasi, shu jumladan keng spektrli antibakterial preparatlarni intraaortaga yuborish, ekstrakorporeal detoksifikatsiyani qo'llash (plazmaferez, gemo- va plazma yutilishi va boshqalar). Uzoq muddatli intraportal boshqaruv dorilar kanalizatsiya qilingan kindik venasi orqali. Jigar xo'ppozlari ultratovush tekshiruvi ostida ochiladi va drenajlanadi yoki teshiladi.

tos a'zolarining xo'ppozi

Xo'ppozlarning tosda lokalizatsiyasi (xo'ppozlar Duglasova bo'shliq) appendektomiya qilingan bemorlarda eng ko'p uchraydi (0,03 - 1,5% hollarda). Ular qorin bo'shlig'ining eng quyi qismida joylashgan: erkaklarda, excavatio retrovesicalis va ayollarda, excavatio retrouterinada. Xo'ppozlarning paydo bo'lishi qorin bo'shlig'ining yomon sanitariyasi, tos bo'shlig'ining etarli darajada drenajlanmaganligi, jarayonning tosda joylashishi bilan bu sohada xo'ppoz infiltrat mavjudligi bilan bog'liq.

Duglas bo'shlig'ining xo'ppozi operatsiyadan 1-3 hafta o'tgach hosil bo'ladi va qorinning pastki qismida, bachadon orqasida og'riqlar, tos a'zolarining disfunktsiyasi (dizurik buzilishlar, tenesmus, shilimshiq) bilan kechadigan umumiy intoksikatsiya belgilari mavjudligi bilan tavsiflanadi. to'g'ri ichakdan oqindi). To'g'ri ichakda to'g'ri ichakning old devorining og'rig'i, uning o'sishi, og'riqli infiltrat ichakning old devori bo'ylab yumshatuvchi o'choqlari bilan paypaslanishi mumkin. Har bir vaginada, orqa teshikda og'riq, bachadon bo'yni siljishida kuchli og'riq bor.

Tashxisni aniqlashtirish uchun erkaklarda to'g'ri ichakning old devori orqali, ayollarda - qinning orqa teshiklari orqali ultratovush va diagnostik ponksiyon qo'llaniladi. Yiringni olgandan so'ng, igna bo'ylab xo'ppoz ochiladi. Xo'ppozning bo'shlig'iga 2-3 kun davomida drenaj trubkasi kiritiladi.

O'z vaqtida tashxis qo'yilmagan tos a'zolarining xo'ppozi qorin bo'shlig'ining erkin bo'shlig'iga peritonit rivojlanishi yoki qo'shni ichi bo'sh organlarga kirib borishi bilan murakkablashishi mumkin ( siydik pufagi, to'g'ri ichak va ko'r ichak va boshqalar)

Subdiafragmatik xo'ppoz

Subdiafragmatik xo'ppozlar 0,4 - 0,5% hollarda rivojlanadi, ular bitta va ko'p. Lokalizatsiya bo'yicha o'ng va chap, old va orqa, intra- va retroperitoneal farqlanadi. Ularning paydo bo'lishining sabablari qorin bo'shlig'ining yomon sanitariyasi, limfa yoki gematogen yo'l bilan infektsiya. Ular pyleflebit kursini murakkablashtirishi mumkin. Klinika operatsiyadan 1-2 hafta o'tgach rivojlanadi va yuqori qorin bo'shlig'i va pastki ko'krakdagi og'riqlar (ba'zan elkama pichog'i va elkaga nurlanish bilan), gipertermiya, quruq yo'tal, intoksikatsiya belgilari bilan namoyon bo'ladi. Bemorlar majburiy yarim o'tirish holatini yoki oyoqlarini qo'shgan holda yon tomonlarini olishlari mumkin. Ko'krak qafasi lezyon tomonida nafas olayotganda orqada qoladi. 9-11 qovurg'alar darajasida qovurg'alararo bo'shliqlar xo'ppoz sohasi ustida shishiradi (V.F.Voyno-Yasenetskiy simptomi), qovurg'alarni paypaslashda keskin og'riqli, perkussiyada - reaktiv plevrit tufayli xiralik yoki gazli gaz pufakchalari hududida timpanit. - o'z ichiga xo'ppozlar. Tekshiruv rentgenogrammasida - diafragma gumbazining baland joylashuvi, plevrit rasmi, uning ustidagi suyuqlik darajasi bo'lgan gaz pufakchasi aniqlanishi mumkin. Ultratovush yordamida diafragma gumbazi ostida suyuqlikning cheklangan to'planishi aniqlanadi. Tashxis ultratovush nazorati ostida diafragma ostidagi shakllanishning diagnostik ponksiyonidan keyin aniqlanadi.

Davolash xo'ppozni ekstraplevral, ekstraperitoneal kirish orqali, kamroq qorin bo'shlig'i yoki plevra bo'shlig'i orqali ochish, bo'shatish va drenajlashdan iborat. Usullarni takomillashtirish munosabati bilan ultratovush diagnostikasi xo'ppozlarni ultratovush tekshiruvi ostida troakar orqali bir yoki ikki lümenli naychalarni ularning bo'shlig'iga o'tkazish orqali drenajlash mumkin.

Ichki ichak xo'ppozi

Ichaklar xo'ppozlar 0,04 - 0,5% hollarda uchraydi. Ular, asosan, qorin bo'shlig'ining sanitariyasi etarli bo'lmagan appenditsitning halokatli shakllari bo'lgan bemorlarda paydo bo'ladi. Dastlabki bosqichda semptomlar zaifdir. Bemorlar aniq lokalizatsiyasiz qorin og'rig'idan xavotirda. Harorat ko'tariladi, intoksikatsiya hodisalari kuchayadi. Kelajakda qorin bo'shlig'ida og'riqli infiltrat va axlat kasalliklari paydo bo'lishi mumkin. Tekshiruv rentgenogrammasida qorayish o'choqlari, ba'zi hollarda - suyuqlik va gazning gorizontal darajasi bilan aniqlanadi. Tashxisni aniqlashtirish uchun lateroskopiya va ultratovush tekshiruvi qo'llaniladi.

Qorin old devoriga tutashgan va parietal peritonga lehimlangan ichki ichak xo'ppozlari ultratovush nazorati ostida ekstraperitoneal tarzda ochiladi yoki drenajlanadi. Ko'p xo'ppozlarning mavjudligi va ularning chuqur joylashishi qorin bo'shlig'idan tamponlar bilan oldindan ajratilgandan so'ng xo'ppozlarni laparotomiya, bo'shatish va drenajlash uchun ko'rsatma hisoblanadi.

Qorin bo'shlig'i qon ketishi

Erkin qorin bo'shlig'iga qon ketishining sabablari appendiks to'shagining yomon gemostazi, ligaturaning uning tutqichidan sirg'anishi, qorin old devori tomirlarining shikastlanishi va jarrohlik yarasini tikishda etarli darajada gemostazning yo'qligi. Qon ivish tizimining buzilishi ma'lum rol o'ynaydi. Qon ketishi ko'p va kapillyar bo'lishi mumkin.

Qorin bo'shlig'ida sezilarli darajada qon ketishi bilan bemorlarning ahvoli og'ir. O'tkir anemiya belgilari mavjud, qorin biroz shishgan, tarang va palpatsiya paytida og'riqli, ayniqsa pastki bo'limlarda qorin pardaning tirnash xususiyati belgilari aniqlanishi mumkin. Perkussiya qorin bo'shlig'ining qiyalik joylarida xiralikni topadi. To'g'ri ichakning old devorining osilishi bilan aniqlanadi. Tashxisni tasdiqlash uchun ultratovush tekshiruvi o'tkaziladi, qiyin holatlarda - laparosentez va laparoskopiya.

Apandektomiyadan so'ng qorin bo'shlig'i qon ketishi bilan og'rigan bemorlarga shoshilinch relaparotomiya ko'rsatiladi, uning davomida ileotsekal mintaqa qayta ko'rib chiqiladi, qon ketadigan tomir bog'lanadi, qorin bo'shlig'i tozalanadi va drenajlanadi. Kapillyar qon ketishida qo'shimcha ravishda qon ketish joyini qattiq tamponlash amalga oshiriladi.

Cheklangan intraperitoneal gematomalar yomon klinik ko'rinish beradi va infektsiya va xo'ppoz shakllanishi bilan namoyon bo'lishi mumkin.

Qorin devorining infiltrati va yaraning yiringlashi

Qorin devorining infiltrati (6 - 15% hollarda) va yaralarning yiringlashi (2 - 10%) infektsiya natijasida rivojlanadi, bu yomon gemostaz va to'qimalarning shikastlanishi bilan osonlashadi. Ushbu asoratlar ko'pincha operatsiyadan keyingi 4-6-kunlarda, ba'zan esa keyinroq paydo bo'ladi.

Infiltratlar va xo'ppozlar aponevrozning tepasida yoki ostida joylashgan. Operatsiyadan keyingi yara sohasida palpatsiya paytida loyqa konturlar bilan og'riqli induratsiya aniqlanadi. Uning ustidagi teri giperemik, uning harorati ko'tariladi. Yiringlash bilan tebranish alomatini aniqlash mumkin.

Infiltratni davolash konservativ hisoblanadi. Keng spektrli antibiotiklar, fizioterapiya buyuriladi. Yaraning antibiotiklar bilan qisqa novokain blokadasini bajaring. Festering yaralar keng ochiladi va drenajlanadi va yara jarayonining bosqichlarini hisobga olgan holda keyingi davolanadi. Yaralar ikkilamchi niyat bilan davolanadi. Katta o'lchamdagi granulyatsiyalangan yaralar bilan ikkilamchi erta (8-15) kun yoki kechiktirilgan tikuvlarni qo'llash ko'rsatiladi.

Ligatura oqmalari

Ligatura oqmalar appendektomiya qilingan bemorlarning 0,3 - 0,5 foizida kuzatiladi. Ko'pincha ular operatsiyadan keyingi davrning 3-6 xaftasida tikuv materialining infektsiyasi, yaraning yiringlashi va uni ikkilamchi niyat bilan davolash natijasida yuzaga keladi. Operatsiyadan keyingi chandiq hududida takroriy ligature xo'ppozi klinikasi mavjud. Xo'ppoz bo'shlig'ini qayta-qayta ochish va drenajlashdan so'ng, oqma yo'li hosil bo'ladi, uning bazasida ligatur mavjud. Ligaturni o'z-o'zidan rad etganda, oqma trakti o'z-o'zidan yopiladi. Davolash oqma yo'lini instrumental tekshirish paytida ligatureni olib tashlashdan iborat. Ba'zi hollarda operatsiyadan keyingi barcha eski chandiqlar kesiladi.

Apandektomiyadan keyingi boshqa asoratlar (peritonit, ichak tutilishi, ichak fistulalari, operatsiyadan keyingi qorincha churralari va boshqalar) xususiy jarrohlikning tegishli bo'limlarida muhokama qilinadi.

Nazorat savollari

1. 1. O'tkir appenditsitning dastlabki belgilari
2. 2. Qo'shimchaning atipik joylashishi bilan o'tkir appenditsit klinikasining xususiyatlari.
3. 3. Qariyalar va homilador ayollarda o'tkir appenditsitning klinik ko'rinishi
4. 4. O'tkir appenditsitning shubhali surati bilan jarrohning taktikasi
5. 5. O'tkir appenditsitning differentsial diagnostikasi
6. 6. O'tkir appenditsitning asoratlari
7. 7. Appendektomiyadan keyingi erta va kech asoratlar
8. 8. Appendikulyar infiltrat bilan jarrohning taktikasi
9. 9. Zamonaviy yondashuvlar appendikulyar xo'ppozni tashxislash va davolash uchun

10. Tos a'zolarining xo'ppozlarini diagnostikasi va davolash

11. Mekkel divertikulini aniqlashda jarrohning taktikasi

12. Pileflebit (tashxis va davolash)

13. Subfrenik va ichaklararo xo'ppozlarning diagnostikasi. Tibbiy taktika

14. O'tkir appenditsit bilan operatsiya qilingan bemorlarda relaparotomiyaga ko'rsatmalar

15. Appendektomiyadan keyin mehnat qobiliyatini tekshirish

Vaziyat vazifalari

1. 45 yoshli erkak 4 kundan beri kasal. O'ng yonbosh sohasidagi og'riqlar bilan bezovtalanadi, harorat 37,2. Tekshiruvda: tili nam. Qorin shishirilmaydi, nafas olish aktida ishtirok etadi, yumshoq, o'ng yonbosh sohasida og'riqli. Peritoneal simptomlar aniq emas. O'ng yonbosh sohasida 10 x 12 sm o'simtaga o'xshash shakllanish, og'riqli, harakatsiz, palpatsiya qilinadi. Kreslo muntazam. Leykotsitoz - 12 ming.

Sizning tashxisingiz qanday? Ushbu kasallikning etiologiyasi va patogenezi? Differensial patologiya bilan qanday patologiyani davolash kerak? Qo'shimcha usullar so'rovlar? Ushbu kasallikni davolash taktikasi? Kasallikning ushbu bosqichida bemorni davolash? Mumkin bo'lgan asoratlar kasalliklar? Jarrohlik davolashga ko'rsatmalar, operatsiyaning xarakteri va hajmi?

2. Bemor K., 18 yosh, diffuz seroz-yiringli peritonit bilan asoratlangan o‘tkir gangrenoz-teshilgan appenditsit bo‘yicha operatsiya qilindi. Amalga oshirilgan appendektomiya, qorin bo'shlig'ini drenajlash. Operatsiyadan keyingi erta davr o'rtacha darajada ifodalangan ichak parezlari hodisalari bilan davom etdi, ular dori stimulyatsiyasini qo'llash orqali samarali ravishda to'xtatildi. Biroq, operatsiyadan keyingi 4-kunning oxiriga kelib, bemorning ahvoli yomonlashdi, shishiradi, qorin bo'shlig'ida og'riqlar paydo bo'ladi, gazlar to'xtaydi, ko'ngil aynishi va qusish, endogen intoksikatsiyaning umumiy belgilari.

Ob'ektiv: holati o'rtacha og'irlikdagi, puls 92 daqiqada, A/D 130/80 mm Hg. Art., til ho'l, chiziqli, qorin bir tekis shishgan, barcha bo'limlarda diffuz og'riq, peristaltika kuchaygan, peritoneal simptomlar aniqlanmagan, to'g'ri ichakni tekshirganda - to'g'ri ichak ampulasi bo'sh.

Ushbu bemorda operatsiyadan keyingi erta davrning qanday asoratlari yuzaga keldi? Qo'shimcha tekshirishning qanday usullari tashxisni aniqlashga yordam beradi? Rentgenologik tekshirishning roli va ko'lami, ma'lumotlarni sharhlash. Nima mumkin bo'lgan sabablar operatsiyadan keyingi erta davrda bu asoratning rivojlanishi? Ushbu patologiyada rivojlanayotgan buzilishlarning etiologiyasi va patogenezi. Ushbu asoratning rivojlanishida konservativ choralar hajmi va ularni amalga oshirishdan maqsad? Operatsiyaga ko'rsatmalar, operativ foyda miqdori? Ushbu asoratning rivojlanishining oldini olishga qaratilgan operatsiya ichidagi va operatsiyadan keyingi chora-tadbirlar?

3. 30 yoshli bemor o'tkir appenditsit bo'yicha jarrohlik bo'limida appendikulyar infiltrat bosqichida. Kasalxonaga yotqizilganidan keyin 3-kuni va kasallik boshlanganidan 7-kunida qorinning pastki qismida va ayniqsa o'ng yonbosh sohasida og'riq kuchaygan, harorat qizg'inlashgan.

Ob'ektiv: yurak urishi daqiqada 96. Nafas olish qiyin emas. Qorin to'g'ri shaklda, o'ng yonbosh sohasida palpatsiyada keskin og'riqli, Shchetkin-Blumbergning ijobiy belgisi aniqlanadi. O'ng yonbosh sohasidagi infiltrat biroz kattalashgan. Leykotsitoz oldingi tahlilga nisbatan ortdi.

Bu holatda qanday klinik tashxis qo'yiladi? Bemorni davolash strategiyasi? Ushbu patologiyada jarrohlik yordamining tabiati, hajmi va xususiyatlari? Operatsiyadan keyingi davrning xususiyatlari?

4. 45 yoshli erkakda gangrenoz appenditsit tufayli qorin bo'shlig'ini drenajlash bilan appendektomiya o'tkazildi. Operatsiyadan keyingi 9-kuni drenaj kanalidan ingichka ichak tarkibining kirib borishi qayd etilgan.

Ob'ektiv: bemorning ahvoli o'rtacha og'irlikda. Harorat 37,2 - 37,5 0 S. Til ho'l. Qorin yumshoq, yara hududida biroz og'riqli. Peritoneal simptomlar yo'q. Kuniga 1 marta mustaqil kafedra. Drenaj sohasida taxminan 12 sm chuqurlikdagi kanal mavjud bo'lib, u orqali ichak tarkibi quyiladi. Kanal atrofidagi teri maseratsiyalangan.

Sizning tashxisingiz qanday? Kasallikning etiologiyasi va patogenezi? Kasallik tasnifi? Qo'shimcha tadqiqot usullari? Ushbu kasallikning mumkin bo'lgan asoratlari? Prinsiplar konservativ terapiya? Jarrohlik davolash uchun ko'rsatmalar? Mumkin bo'lgan jarrohlik aralashuvlarning tabiati va darajasi?

5. Apandektomiyadan keyingi birinchi kunning oxiriga kelib bemorda o'tkir holsizlik, teri rangi oqarib, taxikardiya, yiqilish kuzatiladi. qon bosimi, qorin bo'shlig'ining eğimli joylarida erkin suyuqlik aniqlanadi. Tashxis? jarrohning taktikasi?

Javoblar namunasi

1. Bemorda ultratovush ma'lumotlari bilan tasdiqlangan appendikulyar infiltrat paydo bo'ldi. Taktika konservativ-kutishdir, xo'ppoz paydo bo'lganda ko'rsatiladi jarrohlik davolash.

2. Bemorda operatsiyadan keyingi erta yopishqoq ichak tutilishining klinikasi mavjud bo'lib, konservativ choralar va salbiy rentgen dinamikasining ta'siri bo'lmasa, shoshilinch operatsiya ko'rsatiladi.

3. Apendikulyar infiltratning xo'ppoz shakllanishi. Ko'rsatilgan jarrohlik davolash. Tercihen xo'ppozni ekstraperitoneal ochish va drenajlash.

4. Operatsiyadan keyingi davr tashqi ingichka ichak fistulasining rivojlanishi bilan murakkablashadi. Bemorni rentgenologik tekshirish kerak. Kichik miqdordagi oqindi bilan hosil bo'lgan pastki ichak oqmalari mavjud bo'lsa, uni konservativ tarzda yopish choralari ko'rish mumkin, boshqa hollarda jarrohlik davolash ko'rsatiladi.

5. Bemorda qorin bo'shlig'iga qon ketishining klinikasi bor, ehtimol appendiksning tutqich dumidan ligaturaning sirg'anishi tufayli. Shoshilinch relaparotomiya ko'rsatilgan.

ADABIYOT

1. Batvinkov N.I., Leonovich S.I., Ioskevich N.N. Klinik jarrohlik. - Minsk, 1998. - 558 p.
2. Bogdanov A.V. Umumiy jarroh amaliyotida ovqat hazm qilish trakti oqmalari. - M., 2001. - 197 b.
3. Volkov V. E., Volkov S. V. O'tkir appenditsit - Cheboksary, 2001. - 232 p.
4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Yiringli tos jarrohligi - M., 2000. - 288 p.
5. Grinberg A. A., Mixaylusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. O'tkir appenditsitning qiyin holatlarining diagnostikasi. - M., 1998. - 127 b.
6. Klinik jarrohlik. Ed. R. Konden va L. Nyus. Per. ingliz tilidan. - M., Amaliyot, 1998. - 716 p.
7. Kolesov V.I. O'tkir appenditsitning klinikasi va davolashi. - L., 1972 yil.
8. Krieger A.G. O'tkir appenditsit. - M., 2002. - 204 b.
9. Rotkov I. L. O'tkir appenditsitdagi diagnostik va taktik xatolar. - M., Tibbiyot, 1988. - 203 p.
10. Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. Qorin bo'shlig'i a'zolarini shoshilinch jarrohlik amaliyoti bo'yicha boshqa ko'rsatmalar (V.S. Savelyev tahriri ostida). - M .: Tibbiyot. - 1986. - 608 b.