In situ rakovina prsníka na mamografii. Liečba duktálneho karcinómu prsníka in situ (DCIS) a jej účinnosť

Onkológia mliečna žľaza možno nazvať pomerne bežnou chorobou. Rakovina sa začína rozvíjať epitelové tkanivá mliečna žľaza.

Situácia, keď zhubné bunky nepostihujú iné tkanivá a orgány, ale rastú vo vnútri mliečnych žliaz, sa nazýva neinvazívna rakovina alebo in situ.

Neinvazívna rakovina prsníka má pomerne priaznivú prognózu a je liečiteľnou rakovinou.

Príčiny a symptómy

Tento druh onkologické ochorenie sa vyvíja v dôsledku mnohých faktorov.

Lekári považujú za najdôležitejšie z nich:

• dedičná predispozícia;
• užívanie liekov obsahujúcich hormóny;
• prítomnosť fibroadenómu alebo fibrocystickej mastopatie;
• užívanie perorálnych kontraceptív;
• individuálne vlastnosti reprodukčného systému.

Medzi rizikové faktory tohto ochorenia patrí akákoľvek hormonálna nerovnováha ženské telo, bezdetnosť alebo veľké rodiny, neskoré prvé pôrody či dokonca neskorý nástup menopauzy.

Môže ho vyvolať aj fajčenie a alkohol, gynekologické ochorenia, ateroskleróza, ochorenia pečene, nadváha, hypertenzia a častý stres. S vekom stúpa aj riziko rakoviny, to znamená u žien do 40 rokov 0,5 % a u žien od 40 do 60 rokov už až 4 %.

O príznakoch rakoviny prsníka in situ nie je možné veľa hovoriť, pretože vo väčšine prípadov v tomto štádiu neexistujú žiadne príznaky. Objavujú sa až neskôr, ak ochorenie začne prechádzať do invazívnej formy.

Ale niekedy má táto choroba aj svoje vlastné príznaky, a to:

• bolesť v hrudníku;
• sčervenanie žľazy;
• výtok z bradaviek;
• edém.

Ak sa vyskytne aspoň jeden z týchto príznakov, mali by ste okamžite ísť k lekárovi a podrobiť sa vyšetreniu. Malo by sa pamätať na to, že hoci rakovina prsníka v nultom štádiu sa nepovažuje za smrteľnú, stále môže viesť k invazívnej rakovine.

Formy neinvazívnej rakoviny prsníka

Rakovina prsníka v nultom štádiu je rozdelená na duktálny a lobulárny karcinóm. Odlišujú sa od seba umiestnením nádoru.

Ako už bolo spomenuté vyššie, neinvazívna rakovina sa nachádza len v určitých oblastiach prsníka a nepostihuje iné orgány.

V žiadnom prípade by sme nemali brať túto chorobu vážne a odkladať jej liečbu, pretože duktálny aj lobulárny karcinóm sa môže stať invazívnym a môže sa začať presúvať do susedných oblastí prsníka a dokonca aj do iných orgánov.

Ide o najzávažnejšiu komplikáciu neinvazívnej rakoviny. Vo väčšine prípadov duktálny karcinóm prechádza do invazívneho štádia po 5-7 rokoch a lobulárny - po 15 rokoch.

Preventívne a diagnostické opatrenia na detekciu neinvazívnej rakoviny prsníka

Počiatočné štádium rakoviny prsníka je veľmi ťažké diagnostikovať a nemá takmer žiadne výrazné príznaky.

Vo väčšine prípadov je možné prítomnosť duktálnych alebo lobulárnych karcinómov zistiť mamografiou. Tento typ vyšetrenia je povinný pri podozrení na rakovinu prsníka a iné ochorenia mliečnych žliaz.

Ďalšou etapou vyšetrenia je taká štúdia ako biopsia. Na detekciu rakoviny prsníka in situ sa používajú minimálne invazívne typy tohto medicínskeho výkonu, a to aspirácia tenkou ihlou a biopsia jadrovou ihlou.

Pri analýze jemnou ihlou sa tonová ihla vloží hlboko do podozrivej oblasti žľazy a injekčnou striekačkou sa odoberie vzorka tkaniva. Tento postup nezanecháva po sebe žiadne jazvy.

Jadrová biopsia prebieha rovnakým spôsobom, len sa vyberie hrubšia ihla a získa sa aj väčšia vzorka tkaniva. Najčastejšie sa pred zavedením ihly urobí malý rez na koži, čo uľahčuje postup. Po nej zostane malá jazva, ktorá sa po chvíli stane neviditeľnou.

Vzorky tkaniva extrahované ako výsledok tohto postupu sa skúmajú pod mikroskopom a testujú sa na prítomnosť hormonálnych receptorov.

Aby ste znížili riziko tohto ochorenia, musíte sa starať najmä o svoje zdravie hormonálne pozadie. Narodenie prvého dieťaťa do 30 rokov a dojčenie výrazne znižuje riziko vzniku onkológie. Tiež by žena mala brať vážne výber hormonálnej antikoncepcie.

hrá dôležitú úlohu v prevencii rakoviny zdravý životný štýlživota. Samozrejme, je veľmi dôležité absolvovať pravidelné kontroly u odborníka. To platí najmä pre ženy nad 35 rokov. A ženy nad 45 rokov potrebujú mamografiu každý rok. Mladšie dievčatá to môžu robiť menej často, ale iba ak nie sú ohrozené.

Liečba rakoviny prsníka v nulovom štádiu

Najosvedčenejšou a najúspešnejšou liečbou neinvazívnej rakoviny je chirurgický zákrok. Najčastejšie lekári používajú mastektómiu. Ale okrem odstránenia prsníka sa niekedy zvolí aj liečba na zachovanie orgánov.

Až po vyšetrení anamnézy pacienta a po vykonaní všetkých potrebných testov môže lekár rozhodnúť, ako správne liečiť pacienta.

Ale sú skupiny ľudí, pre ktorých je vhodná len mastektómia. Tie obsahujú:

Rakovina prsníka v nultom štádiu môže byť liečená postupmi zachovávajúcimi prsník, ako je lumpektómia a kvadrantektómia.

1. Lumpektómia je operácia na odstránenie oblasti prsníka s nádorom, ako aj malého množstva zdravého tkaniva, ktoré ho obklopuje. Takýto chirurgický zákrok možno predpísať len pacientom s nádorom menším ako 4 cm.
2. Kvadrantektómia je chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstráni časť žľazy od bradavky až po jej okraj, pričom sa zasiahne vlákno a Lymfatické uzliny.

Ak sa použije mastektómia, pri ktorej sa odstráni celá mliečna žľaza, žena môže podstúpiť operáciu na rekonštrukciu žľazy. Môže sa vykonať spolu s mastektómiou a rok po tomto zákroku.

Kontraindikácie akéhokoľvek chirurgického zákroku sú:

• metabolické poruchy v tele;
• rozsiahla expresia epidermis;
• poruchy krvného obehu v mozgu;
• závažné kardiovaskulárne zlyhanie.

Po akomkoľvek chirurgická intervencia Pacientovi sa podáva radiačná terapia. Pomáha znižovať riziko recidívy ochorenia. V niektorých prípadoch je pacientovi pred operáciou ponúknutá aj chemoterapia. Pomáha to urobiť neoperovateľný nádor operovateľným, ako aj zmenšiť nádor a pomôcť zachovať mliečnu žľazu.

Ak je nádor hormonálne závislý, potom možno použiť hormonálnu terapiu s použitím antiestrogénov, aby sme sa ho zbavili. Táto liečba je účinná najmä u starších pacientov a s minimálnym počtom metastáz.

Lobulárny karcinóm, ktorý sa vyvíja pomerne pomaly, si vo väčšine prípadov nevyžaduje chirurgickú liečbu. Niekedy lekári predpisujú také lieky ako tamoxifén, anastrozol, exemestan alebo raloxifén. Užívanie týchto liekov výrazne znižuje možnosť invazívnej formy rakoviny prsníka.

Neinvazívna rakovina prsníka, aj keď nie smrteľná, je dosť vážna choroba, ktorá si vyžaduje kompetentnú liečbu.

Ak venujete pozornosť svojmu zdraviu, pomôže vám to čo najskôr identifikovať túto chorobu a odstrániť ju ešte skôr, ako stihne spôsobiť poškodenie tela. Po vyliečení nultého štádia rakoviny by ste mali pravidelne navštevovať aj lekára.

Pojem "in situ" sa vzťahuje na najskoršie štádiá malígneho procesu, keď sa skupina abnormálnych buniek nachádza tam, kde vznikla a nerozšíri sa do iných oblastí. Pri mikroskopickom vyšetrení sú viditeľné rakovinové bunky, ale v iných tkanivách nie je klíčenie nádoru.

Príčiny

Stále nie je možné presne povedať, prečo dochádza k patológii. Predpokladá sa, že zmeny v jednotlivých génoch (mutácie) spôsobujú dysfunkciu buniek. Niekedy sa mutácie vyskytujú prirodzene, keď sa DNA replikuje počas bunkového delenia. Existujú faktory životné prostredie, ktoré môžu poškodiť DNA a zvýšiť riziko rakoviny in situ:

• látky nachádzajúce sa v tabakovom dyme
• ionizujúce žiarenie
• ultrafialové lúče.

Existujú aj chemikálie, ktoré sa považujú za karcinogény, ktoré vyvolávajú vývoj nádorov. Nie je nutné, aby sa rakovina objavila po kontakte s látkou, závisí to od času expozície a individuálnych charakteristík osoby. Považujte za nebezpečné, napríklad:

• arzén
• azbest
• benzén
• benzidín
• berýlium
• uhoľný decht a sadze
• kryštalický oxid kremičitý
• etylénoxid
• formaldehyd.

Čo sa deje?

Ak sa rakovina in situ vyskytuje v skvamóznych bunkách, stav sa nazýva karcinóm in situ (CIS) alebo intraepiteliálna rakovina. V niektorých usmerneniach sa táto patológia považuje za nulový stupeň rakoviny.

Vedci identifikujú niekoľko znakov tohto procesu:

• Rakovina in situ nemá žiadne cievy. Možno práve to obmedzuje rast vzdelania.
• Abnormálne bunky vznikajú rovnakou rýchlosťou ako odumierajú, t.j. veľkosť nádoru sa nezvyšuje.
• Lézia postihuje určité typy buniek, napríklad prechodný epitel močového traktu, epitel mliečnych žliaz, stratifikovaný skvamózny epitel vaginálnej časti krčka maternice.

ICD kódy

Ochorenie je zaradené do položiek D00-D09 - "in situ neoplazmy". V závislosti od lokalizácie sa rozlišujú tieto karcinómy, ktoré vznikli in situ:

• ústna dutina, pažerák a žalúdok - D00
• iné a nešpecifikované tráviace orgány - D01
• stredné ucho a dýchacie orgány - D02
• koža - D04
• mliečna žľaza - D05. Rozdelenie: lobulárny karcinóm in situ - D05.0, intraduktálny karcinóm in situ - D05.1, iný karcinóm prsníka in situ - D05.7, nešpecifikovaný karcinóm prsníka - D05.9
• krčka maternice - D06
• pohlavné orgány - D07
• iné a nešpecifikované miesta D09, vrátane karcinómu in situ, nešpecifikované miesto D09.9
• melanóm - D03. Patológia má mnoho podsekcií in situ: melanóm pery - D03.0, očné viečko - D03.1, ucho a vonkajší zvukovod - D03.2, iné a bližšie nešpecifikované časti tváre - D03.3, pokožka hlavy a krku - D03. 4, trup - D03,5, horná končatina - D03,6, Dolná končatina- D03.7, ostatné lokalizácie - D03.8, bližšie neurčená lokalizácia - D03.9.

Symptómy a znaky

Nádor nie je viditeľný voľným okom. Pre svoju malú veľkosť sa nijako neprejavuje a pacient nepociťuje žiadne zmeny vo svojom stave.

In situ diagnostika rakoviny

Stav sa dá „chytiť“ len skúmaním tkaniva pod mikroskopom. Niekedy sa pre úplnú diagnózu študujú rezy vzorky tkaniva v rôznych projekciách. To vám umožní uistiť sa, že nedôjde k klíčeniu nádoru.

Zvyčajne sa diagnóza patológie v tomto štádiu vyskytuje náhodou, napríklad počas vyšetrenia gynekológa.

Liečba

Zvyčajne sa používajú chirurgické metódy zachovávajúce orgán. Spravidla sa postihnutá oblasť epitelu odstráni s malým množstvom zdravého tkaniva okolo. Napríklad pri rakovine in situ v oblasti krčka maternice je možných niekoľko možností liečby: kryodeštrukcia, laserové alebo elektrochirurgické odstránenie, odstránenie skalpelom.

Ak je postihnutá oblasť veľká alebo existuje niekoľko ohniskov so zmenenými bunkami, vykoná sa rozsiahlejšia chirurgická intervencia. Pri duktálnom karcinóme prsníka s viacerými miestami rakoviny in situ sa teda vykonáva mastektómia, t.j. odstránenie mliečnej žľazy.

Je rakovina in situ nebezpečná?

Keďže ide o úplný začiatok nádorového procesu, veľké nebezpečenstvo nehrozí. Päťročné prežitie pacientov je 100%. Bez liečby však proces s veľký podiel pravdepodobne prejde do prvého alebo pokročilejšieho štádia rakoviny.

Prevencia

Existujú overené spôsoby, ako znížiť pravdepodobnosť vzniku rakoviny. K tomu jedzte dostatok ovocia a zeleniny (aspoň dve porcie denne), znížte vystavovanie sa priamemu slnečnému žiareniu, snažte sa nefajčiť, zvýšte fyzickú aktivitu a vyhýbajte sa potenciálnym škodlivým účinkom karcinogénnych chemikálií.

Vďaka rozvoju mamografických techník a zavedeniu mamografického skríningu sa výrazne zvýšila frekvencia detekcie klinicky latentných foriem minimálneho karcinómu prsníka (BC), ako aj karcinómov in situ (CIS). Podľa svetovej literatúry predstavuje CIS v súčasnosti 20 – 40 % všetkých novodiagnostikovaných prípadov rakoviny prsníka.

V roku 1908 Cornil opísal podobnosť invazívnych rakovinových buniek s bunkami obmedzenými na epitel kanálikov a Cheatle a Cutler boli medzi prvými, ktorí navrhli, že karcinóm in situ je forma rakoviny, pôvodne reprezentovaná súborom malígnych buniek, obmedzené na epitel, nezahŕňajúce bazálnu membránu, ale potenciálne invazívne. Pojem CIS prsníka spája dva typy ochorení s odlišnou biológiou, rizikom vzniku invazívneho karcinómu a spôsobmi liečby: duktálny karcinóm in situ (duktálny karcinóm in situ-DCIS) a lobulárny karcinóm in situ (lobulárny karcinóm in situ-LCIS) . Najčastejšie sa diagnostikuje DCIS.

Morfologicky je DCIS pomerne heterogénne ochorenie. Väčšina jeho klasifikácií je založená na morfologickej štruktúre nádoru, čo nám umožňuje rozlíšiť dva hlavné typy DCIS – komedový a nekomedový DCIS. Takéto rozdelenie je na jednej strane spojené s diametrálne odlišným prognostickým významom týchto typov DCIS a na druhej strane je determinované podobnosťou niektorých morfologických markerov nekomedových foriem DCIS. Posledné sú reprezentované kribróznymi, papilárnymi, mikropapilárnymi, pevnými a „priľnavými“ formami duktálneho karcinómu.

Táto klasifikácia, hoci je vhodná pre lekárov, pretože jasne rozlišuje prognosticky priaznivé (nekomedo) a nepriaznivé (komedo) formy DCIS, je mimoriadne zjednodušená, pretože plne neodráža biologické znaky rastu intraduktálnych karcinómov in situ a nezohľadňuje hraničné formy DCIS.

Aby sa prekonali nedostatky tradičnej histologickej klasifikácie, v poslednom desaťročí bolo navrhnutých mnoho alternatívnych klasifikácií založených na faktoroch, ako je vyššie uvedený stupeň malignity (na základe jadrového stupňa I, II, III) a prítomnosť komedonekrózy. . Použitím kombinácie týchto faktorov Lagios, Silverstein et al. navrhol, aby bol DCIS klasifikovaný do troch histologických stupňov: vysoký stupeň (ICHM), stredný stupeň (PSHM) a nízky stupeň (NSHM).

Väčšina efektívna metóda Liečba karcinómu in situ je stále chirurgická. Mastektómia vedie k takmer 100% vyliečeniu choroby. V súčasnosti neexistujú žiadne presvedčivé veľké randomizované klinické štúdie porovnávajúce účinnosť mastektómie a orgánov šetriacej chirurgie, avšak prvá z nich zostáva „štandardom“, s ktorým sa porovnávajú iné metódy liečby. V posledných dvoch desaťročiach však väčšina pacientov aj s invazívnym karcinómom podstúpila z určitých indikácií orgánovú (konzervatívnu) liečbu, takže rutinné použitie mastektómie u pacientov s DCIS je v súčasnosti diskutabilné.

Spory týkajúce sa rozsahu chirurgickej intervencie v DCIS pokračujú, keďže doteraz, napriek vzniku množstva klasifikácií, je ťažké predvídať, ktorá liečba bude v konkrétnom prípade najlepšia. Existuje však kategória pacientov s DCIS (približne 25 %), ktorí majú absolútnu indikáciu na mastektómiu:

1. pacienti s veľkou veľkosťou nádoru (viac ako 5 cm), čo neumožňuje radikálny chirurgický zákrok na zachovanie orgánov;
2. pacienti s viacerými ložiskami DCIS s relatívne malou veľkosťou prsníka;
3. pacientov, ktorí nemôžu podstúpiť rádioterapiu(napríklad v dôsledku komorbidity alebo predchádzajúcej radiačnej terapie hrudníka pre iné ochorenie).

liečba na zachovanie orgánov. Počiatočným výsledkom rozšíreného používania záchrannej operácie (s rádioterapiou alebo bez nej) pri DCIS bolo významné zvýšenie výskytu lokálnej recidívy. Miera recidív sa zvýšila z 1 – 2 % po mastektómii na 30 – 50 % po liečbe šetriacej orgány. Získané údaje viedli vedcov k hľadaniu rizikových faktorov, ktoré ovplyvňujú frekvenciu recidív.

V multivariačnej analýze Fisher a kol. (1999) identifikovali štatisticky významné znaky: histologický stupeň, veľkosť nádoru a šírku resekčného okraja. Silverstein, ktorý skúmal údaje o liečbe DCIS, zaznamenal významné rozdiely v miere lokálnej recidívy v závislosti od stupňa histologickej malignity. Frekvencia relapsov do 84 mesiacov. Miera sledovania pre ASHD, PSGD a NSGD bola 41 %, 16 % a 0 %. Podľa Lagiosa a kol. zväčšenie veľkosti tumoru z 15 mm na 40 mm je sprevádzané zdvojnásobením počtu recidív (25,5 %, resp. 57 %) a zväčšením šírky resekčných okrajov z 1 mm na 10 mm, naopak , vedie k zníženiu frekvencie lokálnej recidívy takmer 5-krát (zo 42 % až na 8,3 %). Silverstein tvrdí, že s dostatočnou šírkou resekcie (10 mm alebo viac), veľkosť nádoru a histologická malignita majú malý vplyv na rýchlosť lokálnej recidívy.

Väčšina recidív vzniká buď v resekčnej oblasti alebo v jej bezprostrednom okolí, čo svedčí o nevhodnosti operačnej intervencie (nedostatočne široká excízia tumoru). Na dosiahnutie adekvátnej chirurgickej resekcie prsnej žľazy je však veľmi ťažké presne určiť skutočný rozsah nádoru pozdĺž kanálikov a požadovanú šírku resekcie. R. Holland pomocou morfologických štúdií ukázal, že in situ duktálne karcinómy sú takmer vždy unicentrické v genéze (t. j. zahŕňajú do procesu iba jeden vývod), ale často multifokálne (pretože viaceré ložiská kľukatého vývodu spadajú do mikroskopického rezu v jednom segment mliečnej žľazy). Preto sú lézie často väčšie ako sa očakávalo a majú tendenciu presahovať hranice mamograficky detekovateľných mikrokalcifikácií. Najmä R. Holland (1984) poznamenal, že v 40 % prípadov sa mikroskopické a rádiografické rozmery DCIS líšia o viac ako 2 cm.Nepresná orientácia chirurga na röntgenové mamografické nálezy čiastočne vysvetľuje vysokú frekvenciu lokálna recidíva pri superekonomických prevádzkach. Hlavným zdrojom relapsov sú zvyšky intraduktálneho karcinómu in situ, v prípade mikroinvázie aj regionálne metastázy.

Aby sa predišlo recidíve a vykonala sa včasná „šetrná“ resekcia alebo dokonca mastektómia, je potrebné zamerať sa na dôkladnú morfologickú štúdiu okrajov chirurgickej resekcie, keďže „čisté“ chirurgické okraje sú jedným z hlavných kritérií orgánových zachovanie liečby DCIS. Okrem toho našla široké uplatnenie RTG metóda vyšetrenia operačného materiálu, ktorá slúži na okamžité vyriešenie otázky rozšírenia rozsahu operácie v prípade zistenia mikrokalcifikátov v operačnom materiáli pozdĺž resekčného okraja (s následným urgentným morfologické potvrdenie prítomnosti zvyškov nádoru). Na ten istý účel sa často vykonáva mamografia po excízii.

V 90 % prípadov je histologická štruktúra recidivujúceho uzla totožná so štruktúrou primárneho duktálneho karcinómu in situ. V niektorých prípadoch sa však recidívy vyskytujú ďaleko od primárneho zamerania (hoci niekedy v rámci toho istého kvadrantu), čo naznačuje vývoj nádoru de novo, a nie od zvyškov predchádzajúceho DCIS, čo možno čiastočne vysvetliť multifokálnou povahou duktálneho karcinómu in situ. V dôsledku toho rozšírenie resekčného objemu nie vždy zabráni rozvoju lokálnych recidív. Avšak skutočný DCIS má vlastnosti, ktoré teoreticky umožňujú radikálnu resekciu nádoru:

1. žiadna stromálna invázia;
2. unicentrická distribúcia (v jednom duktálnom systéme);
3. absencia vzdialených a regionálnych metastáz.

Faktory ako stupeň, prítomnosť komedonekrózy, veľkosť nádoru a šírka resekčného okraja sú teda dôležitými prediktormi rizika lokálnej recidívy u pacientov, ktorí podstupujú liečbu DCIS šetriacu orgány. Silverstein a Lagios sa pomocou týchto znakov v kombinácii pokúsili identifikovať rizikové skupiny pre rozvoj lokálnych recidív. V dôsledku toho výskumníci navrhli Van Nuys Prognostický index (VNPI). Základom VNPI je 3-bodová gradácia každého z vyššie uvedených znakov: 1 - najlepšia predpoveď, 3 - najhoršia. Prognostický index sa rovná súčtu skóre získaných hodnotením veľkosti nádoru, šírky resekčných okrajov a morfologickej štúdie nádoru. Podľa tejto gradácie možno v každom jednotlivom prípade získať od 3 do 9 bodov. Pri 3-4 bodoch je frekvencia lokálnej recidívy nízka (I), pri 5-7 - stredná (II) a pri 8-9 bodoch - vysoká (III). Štúdia zistila, že miera prežitia bez recidívy v každej z týchto skupín sa od seba štatisticky významne líšila.

Okrem toho na vyriešenie otázky možnosti operácií na zachovanie orgánov je možné vziať do úvahy tieto podmienky:

1. Veľkosť DCIS by nemala presiahnuť 2-3 cm v priemere; ak sa veľkosť nádoru odhaduje pomocou mikrokalcifikácií na mamografe, potom by jeho plocha nemala presiahnuť 6 cm2; pri väčšom rozšírení nádoru je operácia na zachovanie orgánu možná len s dostatočnou veľkosťou prsnej žľazy, čo umožňuje vyhnúť sa výraznej deformácii v prípade odstránenia veľkého množstva tkaniva;
2. šírka resekčných hrán by mala byť aspoň 10 mm;
3. histologický stupeň by mal byť nízky až stredný, hoci niektorí výskumníci sa domnievajú, že pacienti s vysoko histologicky gradovaným DCIS môžu byť tiež kandidátmi na operáciu šetriacu orgán, ak je tam okraj 10 mm alebo viac;
4. prsná žľaza by mala po operácii vyzerať esteticky; ak to nie je možné, je vhodnejšie vykonať mastektómiu (po ktorej nasleduje rekonštrukcia prsníka).

Axilárna lymfadenektómia. Axilárna lymfadenektómia u pacientov s DCIS sa zvyčajne nevykonáva, pretože počet okultných invazívnych karcinómov sprevádzaných metastázami do axilárnych lymfatických uzlín nepresahuje 1-3%. Pacienti podstupujúci mastektómiu nedávno podstúpili biopsiu sentinelovej uzliny. Na identifikáciu týchto uzlov sa používajú rádioizotopové sondy na detekciu akumulácie rádiofarmák vstreknutých do blízkosti nádoru (spolu s modrým farbivom na vizualizáciu ich presnej polohy).

Radiačná terapia (RT). Výsledky štúdií hodnotiacich účinnosť pooperačnej rádioterapie u pacientov s DCIS, získané v súčasnosti, sú veľmi kontroverzné.

NSABP (protokol B-17) bola prvou prospektívnou štúdiou úlohy LT v liečbe šetriacej orgány u pacientov s in situ duktálnym karcinómom. 818 pacientov podstúpilo buď iba operácie na zachovanie orgánov, alebo operácie na zachovanie orgánov s následnou radiačnou terapiou. V dôsledku toho bolo zaznamenané výrazné zníženie výskytu lokálnych recidív, najmä relapsov s invazívnou zložkou, u pacientov podstupujúcich pooperačnú rádioterapiu. 3-ročná miera recidívy u pacientov s DCIS po orgánovo šetriacom chirurgickom zákroku a rádioterapii bola 10 % a po orgán šetriacom chirurgickom zákroku bez ožarovania 21 %. 8-ročná miera recidívy bola 12 % a 27 % a po 10 rokoch 13 % a 31 %. Získané údaje umožnili NSABP odporučiť pooperačnú rádioterapiu pre všetkých pacientov s duktálnym karcinómom in situ, ktorí sú naplánovaní na záchrannú operáciu.

Avšak pre približne 30 – 40 % pacientov s duktálnym karcinómom in situ, ktorí podstúpia orgán šetriaci chirurgický zákrok, je následná RT, podobne ako mastektómia, nadmernou liečbou. Preto sa v rade štúdií kladie dôraz na starostlivý výber pacientov, u ktorých je pravdepodobnosť dodatočného pozitívneho efektu RT vysoká.

Lagios a kol. sa vo svojej štúdii pokúsil zhodnotiť efektivitu RT pri DCIS s prihliadnutím na rizikové faktory rozvoja lokálnych recidív. Odporúčané vysoká účinnosť RT pre DCIS vysokého histologického stupňa, ale nezistil sa žiadny prínos RT pre nízku histologickú malignitu. Okrem toho sa zistilo, že riziko recidívy pri DCIS s vysokou histologickou malignitou sa zvyšuje úmerne so zvýšením objemu nádoru, avšak RT nemá prakticky žiadny vplyv na mieru prežitia bez recidívy, s výnimkou prípadov, keď veľkosť nádoru nezodpovedá presahuje 15 mm.

V práci Lagiosa analýza vplyvu šírky chirurgických okrajov na prežívanie bez recidívy nepreukázala štatisticky významné rozdiely v skupinách s pooperačnou RT a bez nej. Miera lokálnych recidív s chirurgickým okrajom 10 mm alebo viac bola 4,5 % bez RT a 5 % v skupine s RT. RT mala pozitívny efekt len ​​v skupine pacientov s vysokým histologicky malígnym DCIS so šírkou okraja 10 mm a 1-9 mm (miera recidívy 0 % a 29 % v porovnaní s 8,3 % a 40,5 % bez RT). S okrajmi menšími ako 1 mm, RT nemala žiadnu výhodu oproti konvenčnej resekcii nádoru. Pri DCIS nízkej a strednej histologickej malignity nemala RT pozitívny efekt, bez ohľadu na šírku chirurgických okrajov.

Použitie Van Naeovho prognostického indexu slúžilo ako základ pre vývoj liečebného algoritmu, vr. radiačná terapia duktálneho karcinómu in situ. Analyzovali sa výsledky liečby troch rizikových skupín pre rozvoj lokálnych relapsov. V skupine s nízkym rizikom recidívy (3-4 body) nemala RT štatisticky významný efekt. V skupine so stredným rizikom recidívy (5-7 bodov) bol počas RT zaznamenaný pokles frekvencie lokálnych relapsov o 13 %. Najväčšiu výhodu RT zaznamenala skupina s vysokým rizikom recidívy (8-9 bodov). Avšak v druhom prípade bol výskyt lokálnej recidívy extrémne vysoký, bez ohľadu na to, či bola RT vykonaná alebo nie.

Na základe získaných výsledkov boli vypracované odporúčania na liečbu DCIS. Pri celkovom indexe 8-9 bodov sa vzhľadom na vysoké riziko vzniku lokálnych recidív (viac ako 60 % za 5 rokov) odporúča vykonať mastektómiu. Pri indexe 5-7 bodov je nutná široká resekcia s pooperačnou RT a pri indexe 3-4 bodov stačí sektorová resekcia mliečnej žľazy.

Indikácie pooperačnej RT by teda mali byť založené na starostlivej identifikácii rizikových faktorov lokálnej recidívy ochorenia.

adjuvantná lieková terapia. Adjuvantná cytotoxická liečba nie je dostupná u pacientov s DCIS. Inak je situácia pri hormonálnej liečbe. Randomizované klinické štúdie vykonané B. Fisherom v projekte NSABP ukázali, že vymenovanie tamoxifénu v dávke 20 mg / deň. do 5 rokov u pacientov s DCIS, ktorí podstúpili orgánovo zachovávajúcu liečbu a RT, znižuje frekvenciu invazívnych recidív v tej istej mliečnej žľaze. Hormonálna terapia navyše výrazne znižuje výskyt invazívnych aj neinvazívnych recidív v kontralaterálnom prsníku. Tamoxifén zlepšuje prežívanie bez recidívy bez ohľadu na stav resekčných okrajov a prítomnosť nekrózy komedónneho typu. Podávanie lieku však neovplyvňuje celkovú mieru prežitia.

Zatiaľ nie je jasné, či by sa tamoxifén mal používať rutinne u všetkých pacientov s DCIS alebo len pri nádoroch s pozitívnymi receptormi. V súčasnosti nie sú k dispozícii dostatočné údaje so štatisticky významným účinkom liečby tamoxifénom. V súčasnosti sa skúma účinnosť selektívnych modulátorov estrogénových receptorov pri liečbe DCIS (raloxifén).

Liečba pacientov s relapsmi po liečbe zachovávajúcej orgány. Pri invazívnej recidíve je liečba konzistentná s liečbou invazívneho karcinómu prsníka v rovnakom štádiu. Liečba neinvazívnej recidívy závisí od počiatočnej liečby. Ak pacient podstúpil iba lokálnu excíziu, potom sú metódami voľby reexcízia, reexcízia a RT alebo mastektómia. U niektorých pacientov je možné vykonať opakované pokusy o lokálnu excíziu nádoru. Ak bola vykonaná radiačná terapia, potom, keď dôjde k relapsu, spravidla sa vykoná mastektómia.

pozorovanie. Všetci pacienti liečení na DCIS vyžadujú celoživotné sledovanie. Mamografia sa vykonáva u všetkých pacientok, ktoré podstúpili liečbu na zachovanie orgánov, ročne a prvé dva roky po liečbe by sa mamografia mala vykonávať každých 6 mesiacov. Klinické vyšetrenie pacientov počas prvých rokov by sa malo tiež vykonávať každých 6 mesiacov. a potom ročne. Iné dodatočné metódy diagnostika má relatívne čítania.

Záver.

1. DCIS je pomerne časté ochorenie. Vďaka mamografii rýchlo narastá záchyt DCIS, najmä kvôli nehmatným formám.
2. Nie všetky formy DCIS sa vyvinú do invazívneho karcinómu, ale ak má pacient karcinóm in situ, je pravdepodobnejšie, že sa u neho vyvinie invazívny karcinóm ako u ženy bez DCIS.
3. DCIS vysokého histologického stupňa je agresívnejší a má vyšší invazívny potenciál ako DCIS nízkeho histologického stupňa.
4. Frekvencia regionálnych metastáz pri karcinóme in situ nepresahuje 1-2 %, preto je lymfadenektómia u väčšiny pacientov zbytočná.
5. Úspešnosť liečby in situ karcinómu závisí od voľby optimálneho množstva liečby, ktorá je založená na starostlivom zhodnotení prognostických kritérií a zhodnotení rizika recidívy.

3032 0

Všeobecné informácie

Lobulárny karcinóm in situ (DR in situ)

Lobulárny karcinóm (DR) in situ nesie 1% celoživotné riziko vzniku bilaterálnej rakoviny prsníka.

DR in situ je potenciálnym prekurzorom infiltrujúceho karcinómu prsníka za neobvyklých podmienok (pleomorfný lobulárny karcinóm in situ).

Všeobecne akceptovaným prístupom je dohľad prostredníctvom celoživotných klinických a rádiografických štúdií.

Obojstranná profylaktická mastektómia sa javí ako operačná alternatíva; dedičné faktory môžu ovplyvniť túto voľbu. Jednostranná mastektómia sa nepoužíva na in situ DR.

Chemoprofylaxia tamoxifénom alebo raloxifénom môže znížiť následný výskyt rakoviny prsníka o 50 % alebo viac.

Radiačná terapia a axilárna lymfadenektómia nehrajú žiadnu úlohu v liečbe alebo diagnostike pacientov s lobulárnym karcinómom in situ.

Duktálny karcinóm in situ

Väčšina prípadov duktálny karcinóm (PR) in situ sa zisťuje mamograficky ako nahromadenie mikrokalcifikátov, avšak objem mikrokalcifikátov môže viesť k podhodnoteniu závažnosti lézie.

Stereotaktická trepanobiopsia je preferovanou diagnostickou metódou pre nehmatné masy detekované mamografiou.

Totálna mastektómia (TM) považovaný za radikálna metóda liečba s mortalitou následne spojenou s nádorom, ktorá sa rovná 0-1 %.

Orgán zachovávajúci chirurgický zákrok (OSS) na prsiach sú alternatívnou liečbou obmedzenej PR in situ.

Úplnosť resekcie by sa mala overiť rádiografiou a histologickým vyšetrením.

Pridanie adjuvantnej rádioterapie k SSI je založené na prognostických faktoroch ovplyvňujúcich incidenciu lokálna recidíva (MR).

Samotná excízia nádoru môže byť vhodnou liečbou vo vybraných prípadoch malých, dobre diferencovaných nádorov, pričom sa dosiahne excízia nádoru v zdravom tkanive (uvažuje sa klinická štúdia).

Axilárna lymfadenektómia nie je indikovaná pri duktálnom karcinóme in situ, ale pri veľkých, málo diferencovaných PP in situ biopsia sentinelových lymfatických uzlín (SLNB) vyhne sa reoperácii v prípade zistenia metastáz.

Približne 50 % všetkých prípadov MR sú infiltrujúce rakoviny s 10-ročnou nádorovo špecifickou mortalitou dosahujúcou 15 % pri infiltrujúcich rakovinách.

Podávanie tamoxifénu možno považovať za opatrenie na zníženie rizika recidívy na strane nádoru a rakoviny na opačnej strane.

Lobulárny karcinóm in situ

DR in situ je skrytá, neinfiltrujúca lézia, ktorá vyrastá z lalokov a koncových kanálikov prsníka. Zatiaľ čo skutočná incidencia lobulárneho karcinómu in situ nebola stanovená kvôli absencii klinických a rádiografických dôkazov, 2,6- až 4-násobný nárast jeho výskytu sa pripisuje zvýšeniu frekvencie mamografického skríningu, ako aj lepšiemu rozpoznávaniu tohto patologického stavu.

S rastúcimi poznatkami o prirodzenom vývoji DR in situ teraz lekári začali považovať toto ochorenie za rizikový faktor rakoviny prsníka, a nie za progenitorový nádor. Z tohto dôvodu bol spolu s celoživotným pozorovaním zavedený do praxe konzervatívny prístup sprevádzaný širokým uznaním.

Obojstranná mastektómia sa pacientom naďalej ponúka ako forma chirurgickej profylaxie, ale ide o nadmernú liečbu, pretože u väčšiny žien sa následne nevyvinie rakovina.

Výsledky štúdií NSABP P-1 a P-2 preukázali významné zníženie výskytu rakoviny prsníka pri použití modulátorov estrogénových receptorov (tamoxifén a raloxifén) u pacientok s vysokým rizikom, vrátane tých, ktoré trpia lobulárnym karcinómom in situ. Tento prístup predstavuje účinnú alternatívu k pozorovaniu alebo bilaterálnej mastektómii.

prirodzený vývoj

Pri liečbe in situ DR je dôležitá skutočnosť, že riziko následného rozvoja infiltrujúceho karcinómu vedie k onkologickej mortalite. Relatívne riziko vzniku infiltrujúceho karcinómu prsníka oproti východiskovej hodnote u bežnej populácie sa odhaduje na 3-4,2-násobok.

Lobulárny karcinóm in situ nesie 23–30 % riziko následného rozvoja rakoviny 15–20 rokov po diagnóze, zatiaľ čo in situ LC má 30–50 % pravdepodobnosť vzniku rakoviny 10–15 rokov, čo poukazuje na rozdiel medzi týmito dvoma. patologické procesy v čase ich vývoja.

Okrem toho sa zdá, že výskyt kontralaterálneho postihnutia prsníka v in situ DR je vyšší a že následné malignity sú buď lobulárne alebo duktálne.

Na základe nedávnej analýzy sledovania, epidemiológie a konečných výsledkov (SEER, Surveillance, Epidemiology a konečné výsledky), možno tvrdiť, že infiltrujúci lobulárny karcinóm je diagnostikovaný v proporcionálne vyššej miere (23,1 %) u pacientov s lobulárnym karcinómom in situ ako v bežnej populácii (6,5 %).

Infiltrujúci duktálny karcinóm si stále zachováva vedúce postavenie (49,7 %) medzi následne sa rozvíjajúcimi malígnymi nádormi prsníka zistenými po in situ diagnostike DR.

Výskyt infiltrujúceho duktálneho karcinómu a rovnaké riziko pre oba prsníky v kombinácii so skutočnosťou, že u väčšiny pacientok s in situ DR sa infiltrujúci karcinóm prsníka nevyvinie, podporuje hypotézu, že in situ lobulárny karcinóm je väčším rizikovým faktorom ako prekancerózne zmeny prsníka .

Liečba

Až donedávna bolo chirurgické odstránenie in situ DR diagnostikované trepanobiopsiou kontroverzné. Rastúci počet dôkazov podporuje významné zvýšenie výskytu in situ duktálneho karcinómu alebo infiltrujúceho karcinómu po in situ odstránení DR a atypickej lobulárnej hyperplázii, podobne ako atypická duktálna hyperplázia (APH), viedlo k odporúčaniu chirurgické odstránenie každá z týchto lézií.

Dosiahnutie opakovanej excízie odstránenia tumoru v rámci zdravého tkaniva (čistý resekčný okraj) nemá klinický význam vzhľadom na preukázaný multifokálny a bilaterálny charakter lobulárneho karcinómu in situ.

Vzhľadom na to, že in situ DR je rizikovým faktorom pre rakovinu prsníka, pozorné sledovanie s celoživotnými lekárskymi vyšetreniami sa považuje za súčasný štandard starostlivosti. Skutočnosť, že ženy s in situ DR v porovnaní so ženami s in situ PR majú 5,3-krát vyššiu pravdepodobnosť vzniku infiltrujúceho lobulárneho karcinómu a 0,8-krát menšiu pravdepodobnosť vzniku infiltrujúceho duktálneho karcinómu, však môže vyvolať určité pochybnosti o stave prekurzor v DR in situ.

Sledovanie lobulárneho karcinómu in situ zahŕňa aspoň ročnú mamografiu, klinické vyšetrenia prsníkov v 6 a 12-mesačných intervaloch, samovyšetrenie prsníkov a diagnostické štúdie podľa indikácií.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) mliečnych žliaz u pacientok s vysokým genetickým rizikom vykazuje sľubné výsledky pri detekcii klinicky a mamograficky skrytých lézií, ale má podobnú mieru falošne pozitívnych výsledkov ako mamografia.

Bilaterálna profylaktická mastektómia s okamžitou rekonštrukciou alebo bez nej zostáva možnosťou pre podskupinu pacientov s in situ DR. Medzi vysokorizikových pacientov, ktorí sú indikovaní na operáciu, patria pacienti s dodatočným rizikom na základe rodinnej anamnézy alebo nositelia genetických abnormalít génov BRCA1/BRCA2.

Pacienti, ktorí nie sú ochotní alebo ochotní akceptovať celoživotné riziko neskoršej rakoviny vo výške 1 % ročne, alebo ktorí nie sú schopní pokračovať v sledovaní, môžu byť tiež považovaní za vhodných na operáciu.

Čiastočná mastektómia s radiačnou terapiou v súčasnosti nehrá rolu v liečbe. Okrem toho nie je potrebná lymfadenektómia axilárnych lymfatických uzlín, pretože metastázy v lymfatických uzlinách sa vyskytujú u menej ako 1 % pacientov.

Údaje zo štúdie prevencie NSABP P-01 zahŕňali 826 pacientov s in situ DR s priemernou dobou sledovania 55 mesiacov. Medzi ženami užívajúcimi tamoxifén v porovnaní s tými, ktoré dostávali placebo, došlo k 56 % zníženiu výskytu infiltrujúceho karcinómu prsníka.

V štúdii NSABP P-02 (STAR) sa zistilo, že raloxifén je pri znižovaní výskytu rakoviny prsníka rovnako účinný ako tamoxifén. Ale u pacientok liečených raloxifénom nebolo riziko neinfiltrujúceho karcinómu prsníka štatisticky významne zvýšené.

V skupine s raloxifénom sa pozoroval pokles rizika tromboembólie a katarakty a štatisticky nevýznamný trend k poklesu výskytu rakoviny maternice. Tieto stratégie chemoprofylaxie ponúkajú terapeutické alternatívy, ktoré kombinujú dve extrémne formy manažmentu takýchto pacientov – pozorovanie a bilaterálnu mastektómiu.

V pripravovanej štúdii NSABP P-04 budú vysokorizikové postmenopauzálne ženy, vrátane pacientok s lobulárnym karcinómom in situ, náhodne pridelené tak, aby dostávali buď raloxifén alebo inhibítor aromatázy ako chemopreventívny liek.

Exodus

Dôkazy z observačných štúdií ukazujú, že celoživotná onkologická úmrtnosť na pozadí samotného pozorovania je 7 % s rizikom vzniku infiltrujúcej rakoviny 1 % ročne. Nedávna dlhodobá štúdia však preukázala výrazne nižšie riziko (1 %) úmrtia.

Na pozadí používania chemoprofylaktických činidiel možno toto riziko ďalej znížiť. Obojstranná profylaktická mastektómia má za následok približne 90% zníženie výskytu následnej rakoviny prsníka so zanedbateľnou mortalitou na rakovinu, ale pre väčšinu žien, u ktorých stav nikdy neprejde do infiltrujúceho karcinómu, je to nadmerné opatrenie.

Duktálny karcinóm in situ

PR in situ mliečnej žľazy je proliferácia malígnych buniek kanálikov a acini mliečnej žľazy, ktoré neprenikajú za bazálnu membránu epitelu kanálikov. Široké používanie mamografického skríningu s vysokým rozlíšením zvýšilo za posledných dvadsať rokov in situ diagnostiku duktálneho karcinómu desaťnásobne.

Tento typ nádoru predstavuje približne 20 % všetkých nádorov prsníka zistených mamografiou. Keďže skríning sa stal prioritou národného zdravotného systému, existuje nádej, že tento trend bude pokračovať.

Historicky sa tento zle pochopený typ nádoru prsníka liečil predovšetkým mastektómiou. Zvýšenie frekvencie aplikácie terapie na zachovanie orgánov (AML) pri infiltrujúcej rakovine zvýšilo smerovanie k podobnému manažmentu PR in situ, ale existujú len obmedzené údaje o prirodzenom vývoji PR in situ, ktoré možno použiť na informovanie rozhodnutí o liečbe.

Duktálny karcinóm in situ je najrýchlejšie rastúcou skupinou nádorov prsníka. V roku 2003 bolo v USA diagnostikovaných viac ako 56 000 nových prípadov. Väčšina z nich je nehmatná a bola zistená mamograficky.

Rovnako ako u nádorov in situ, PR in situ, ktorému chýba schopnosť rásť a metastázovať, neexprimuje úplne malígny fenotyp. Mastektómia je považovaná za metódu radikálnej liečby, úmrtnosť na rakovinu je v tomto prípade 0-1%. Infiltrujúca lokálna recidíva po AML však prináša riziko zvýšenej úmrtnosti na rakovinu prsníka.

Klinický obraz

Predtým sa PR in situ prezentovala ako hmatateľná masa, krvavý alebo serózny výtok z bradavky alebo Pagetova choroba. Zavedením mamografie s vysokým rozlíšením sa takmer 90 % prípadov PB in situ zistilo v štádiu klinicky skrytých útvarov vo forme nahromadenia mikrokalcifikátov (76 %), zhrubnutia mäkkých tkanív (11 %) alebo oboch (13 %).

Zatiaľ čo mamografia je vynikajúci diagnostický nástroj, jej špecifickosť v rozlíšení medzi benígnymi a malígnymi léziami je len 50-60% a často môže podhodnotiť rozsah nádoru.

Takéto mikrokalcifikácie sú zvyčajne akneiformnou nekrózou, ktorá sa stáva jasne viditeľnou v léziách stupňa III. Neurčité alebo pleomorfné kalcifikácie môžu byť tiež prejavom duktálneho karcinómu in situ.

Mikrokalcifikácie môžu byť aj benígne fibrocystické zmeny, ako je sklerotizujúca adenóza a PR in situ sa zisťuje len náhodne a nie je sprevádzaná výskytom mikrokalcifikácií.

V konečnom dôsledku je dôležité, aby sa vzorka biopsie, bez ohľadu na spôsob jej získania (biopsia tenkou ihlou alebo trepanobiopsia), röntgenovala a patológ určil, či PR in situ súvisí s mikrokalcifikáciami.

Predoperačné vyšetrenie

Diagnostika

Zobrazovacie terapie sú nevyhnutné pre diagnostiku aj liečbu. Stereotaktická trepanobiopsia prsníka sa odporúča ako prvý krok v diagnostike nehmatných mamografických zmien.

Kvôli technickým obmedzeniam, v prípade malého objemu mliečnych žliaz alebo extrémne povrchových alebo hlbokých lézií, nie je stereotaxická biopsia možná pre všetky lézie.

Pri použití stereotaxickej biopsie je potrebné pripraviť niekoľko trepánov (veľkosť 9-11, ideálne s vákuovou odsávačkou), aby sa zabezpečilo získanie kvalitných vzoriek mikrokalcifikátov. Ak sú odstránené všetky mikrokalcifikácie, potom by mala byť drôtená svorka ponechaná ako značka, aby sa neskôr určila lokalizácia formácie a odstránila sa.

Kompletná chirurgická excízia takýchto útvarov často vedie k nadhodnoteniu stupňa APH k rakovine (PR in situ aj infiltrujúci duktálny karcinóm) v 10-50 % prípadov a PR in situ k infiltrujúcej rakovine v 10-15 % prípadov.

Ak nie je možná stereotaxická biopsia alebo ak histologické nálezy naznačujú atypickú duktálnu hyperpláziu alebo PR in situ, je potrebná biopsia s otvoreným vodiacim drôtom. To umožní presnú diagnózu a zachovanie prsníka u pacientok s diagnózou duktálneho karcinómu len in situ.

Patologická histológia

Histologická klasifikácia PR in situ sa pomaly zavádza do praxe. Tradične je založená na štruktúre, s dvoma hlavnými kategóriami: akneiformná a nepupínková (sitová, mikropapilárna, papilárna a pevná).

Aknózne útvary vykazujú výraznú nekrózu, nádorové bunky majú pleomorfné jadrá a vyššiu frekvenciu mitóz. Neaknózne typy majú zvyčajne nízky stupeň jadrového polymorfizmu a nemajú závažnú nekrózu.

Pri léziách akné je mikroinfiltrácia bežnejšia, angiogenéza je výraznejšia a rýchlosť proliferácie je vyššia. Patológovia nedávno navrhli nové klasifikácie založené na stupni jadrového polymorfizmu a prítomnosti alebo neprítomnosti nekrózy, čo možno lepšie odráža prognostické faktory, ktoré riadia liečbu.

Zobrazovacie metódy na vyšetrenie mliečnych žliaz

Pri použití štandardných mamografických projekcií sa objem nádoru často podceňuje a zväčšené snímky sú rozhodujúce pri hodnotení mikrokalcifikácií. Pri mnohopočetných (ložiskách blízko lézie indexu) léziách je možná liečba intervenciami zachovávajúcimi orgán, zatiaľ čo multicentrické lézie (ložiská nachádzajúce sa v rôznych kvadrantoch prsníka) nepriaznivo ovplyvňujú úspešnosť intervencií zachovávajúcich orgán.

Holland uviedol, že väčšina nádorov je multifokálnych a nie multicentrických. Dobre diferencovaný duktálny karcinóm in situ pravdepodobnejšie vykazuje multifokálny obraz ako zle diferencované nádory (70 % vs. 10 %).

MRI s kontrastom ukazuje sľubné výsledky pri odhaľovaní prevalencie a distribúcie PR in situ v mliečnych žľazách. MRI môže byť obzvlášť užitočná pri hodnotení multicentrických reziduálnych nádorov alebo pri okultnej infiltrácii, čím pomáha pri chirurgickom manažmente.

Možnosti chirurgickej liečby

Chirurgická liečba in situ PR je založená na výsledkoch zobrazovacích štúdií, určitých charakteristikách pacienta a histologické vyšetrenie bioptické vzorky, zvyčajne získané biopsiou riadenou zobrazovaním.

Chirurgické metódy zahŕňajú mastektómiu s alebo bez okamžitej rekonštrukcie alebo excízie v zdravom tkanive, po ktorej nasleduje pozorovanie (zriedkavo) alebo adjuvantná rádioterapia oblasti prsníka.

Mastektómia (jednoduchá celková) zostáva najagresívnejšou chirurgickou liečbou in situ PR a štandardom, podľa ktorého sa posudzujú všetky ostatné liečby. Indikácie pre mastektómiu zahŕňajú: multicentrický nádor s dvoma alebo viacerými ložiskami, difúzne kalcifikácie, ktoré vyvolávajú dojem (alebo potvrdené) malignity, a prípady zachovania nádorových buniek pozdĺž okraja resekovaného tkaniva po opakovanej chirurgickej excízii.

Faktory pacienta, ktoré bránia použitiu rádioterapie, tvoria relatívne indikácie pre mastektómiu a zahŕňajú anamnézu ochorenia spojivové tkanivo s cievnym ochorením, predchádzajúcim ožarovaním prsníka, príp hrudník a tehotenstvo. Mastektómia poskytuje najväčšie zníženie rizika lokálnej recidívy, ale môže predstavovať nadmerné používanie. chirurgický zákrok u väčšiny pacientok s malými masami zistenými mamografiou.

Indikácie pre SSI zahŕňajú mamograficky detekovateľný in situ duktálny karcinóm alebo lokalizované, hmatateľné útvary bez multicentrických alebo difúznych mikrokalcifikácií. Rozhodnutie o rádioterapii okrem orgánov šetriacich intervencií je založené aj na prognostických faktoroch ovplyvňujúcich lokálnu recidívu a na faktoroch, ktoré môžu byť ovplyvnené rádioterapiou.

Medzi kritické faktory v predoperačnom manažmente patrí posúdenie potrieb a očakávaní pacientky na zachovanie prsníka. Liečba by mala byť prispôsobená preferenciám pacienta a pochopeniu, že manažment rizika je obmedzený na lokálne odstránenie nádoru.

Zatiaľ čo AML dosahuje lepšie kozmetické výsledky ako mastektómia, pacienti musia akceptovať vyššie riziko lokálnej recidívy, ktorá sprevádza orgány šetriace liečby. Približne 50 % lokálnych recidív po AML pre PR in situ je infiltrujúca rakovina a môže viesť k zníženiu prežitia u pacientov, ktorí pôvodne podstúpili liečbu šetriacu orgány.

K.I. Blenda, M.U. Buhler, A. Xendes, M.G. Sarah, O.D. Gardena, D. Wang

stránka - KRÁSNE A ZDRAVÉ PRSÍ

Duktálna rakovina prsníka in situ- duktálny karcinóm in situ, DCIS. je bežnou formou neinvazívnej rakoviny prsníka. Riziko vzniku duktálneho karcinómu in situ u žien je rovnaké ako riziko vzniku invazívneho karcinómu. Rizikové faktory pre vznik duktálneho karcinómu: žiadna gravidita u ženy, neskorá gravidita (po 30 rokoch), skorý nástup menštruácie, neskorý nástup menopauzy, dedičný faktor – prípad rakoviny prsníka u prvostupňových príbuzných ( matky, sestry, dcéry), dlhé obdobie (viac ako 5 rokov) výmena hormonálna terapia, najmä pri kombinovanej liečbe estrogénom a progesterónom, prítomnosť abnormálnych génov zodpovedných za rozvoj rakoviny prsníka (BRCA1 alebo BRCA2).

Diagnóza duktálneho karcinómu prsníka in situ

Diagnóza duktálny karcinóm prsníka in situ nie je nebezpečný pre život ženy. Ide o neinvazívnu formu rakoviny a predstavuje jej najskoršie štádium – štádium 0, ktoré sa niekedy nazýva aj „prekanceróza“. Áno, toto je rakovina, je to nekontrolovaný rast buniek, ale tento rast je zaznamenaný iba v lúmene mliečnych kanálikov a nepresahuje ich. Hoci je táto forma rakoviny neinvazívna, vždy existuje riziko, že sa z nej neskôr vyvinie invazívna rakovina – teda taká, ktorá sa rozšíri do normálneho prsného tkaniva. Od 25 do 50 % žien, ktoré podstúpili chirurgickú liečbu (bez rádioterapie) duktálneho karcinómu in situ, má v budúcnosti šancu „zarobiť“ na invazívny karcinóm prsníka.

Vo väčšine prípadov sa tieto recidívy vyskytujú 5 až 10 rokov po detekcii duktálneho karcinómu in situ. Avšak nová rakovina mliečna žľaza sa môže vyvinúť aj neskôr - po 25 rokoch! Zvyčajne sa vyskytuje na rovnakom mieste ako duktálny karcinóm in situ. Táto nová rakovina môže byť buď neinvazívna alebo invazívna. Preto je hlavným cieľom liečby duktálneho karcinómu in situ znížiť riziko vzniku rakoviny v budúcnosti. Existujú tri stupne duktálneho karcinómu in situ:

• nízky stupeň,
• priemerný stupeň,
• Vysoký stupeň.

Nízka až stredná diferenciácia znamená, že bunky duktálneho karcinómu in situ sa veľmi podobajú normálnym duktálnym bunkám mliečnej žľazy alebo majú atypickú duktálnu hyperpláziu. Priemerný stupeň diferenciácie sa niekedy označuje ako mierny. Tieto dva stupne sa vyznačujú tendenciou k nízkej rýchlosti rastu buniek.

Ženy s duktálnym karcinómom nízkeho alebo stredného stupňa in situ majú vyššie riziko vzniku invazívneho karcinómu prsníka v budúcnosti (po 5 rokoch) v porovnaní so ženami bez duktálneho karcinómu in situ. Ale v porovnaní so ženami s duktálnym karcinómom vysokého stupňa in situ majú oveľa nižšie riziko vzniku novej rakoviny alebo v prvom rade recidívy.

Nízky stupeň diferenciácie sa môže prejaviť v niekoľkých typoch štruktúr:

• Pevná (pevná) štruktúra - rakovinové bunky úplne vypĺňajú lúmen mliekovodu.
• Mriežková štruktúra – medzi zhlukmi rakovinových buniek sú medzery (ako diery vo švajčiarskom syre). ◦Papilárna štruktúra - bunky v kanáliku sú usporiadané vo forme listu papradia.

Vysoko diferencovaný - Vysoko diferencovaný duktálny karcinóm in situ sa vyznačuje rýchlym rastom buniek. Ženy s duktálnym karcinómom vysokého stupňa in situ majú veľmi vysoké riziko vzniku invazívneho karcinómu prsníka, či už v čase detekcie duktálneho karcinómu in situ alebo v budúcnosti. okrem toho majú títo pacienti zvýšené riziko skorej recidívy nádoru (do 5 rokov). Niekedy sa vysoko diferencovaný duktálny karcinóm in situ nazýva „komedo“ (akné) kvôli vzhľad. Sú to mŕtve rakovinové bunky, ktoré sa tvoria vo vnútri nádoru. Dôvod toho - rýchly rast nádory, v dôsledku čoho niektoré bunky „nedostávajú“ živiny.

Diagnóza duktálneho karcinómu in situ

Zvyčajne sa duktálna rakovina prsníka in situ neprejaví a nezistí sa fyzikálnym vyšetrením. U malého počtu žien sa však môže objaviť útvar podobný nádoru alebo nejaký druh výtoku z bradavky. Najčastejšie sa na mamografii zistí duktálny karcinóm in situ. Faktom je, že „staré“ rakovinové bunky, ktoré umierajú, nemajú čas na úplné využitie. V dôsledku toho je táto oblasť impregnovaná vápenatými soľami (tzv. kalcifikácia) - vznikajú mikrokalcifikáty. Tieto mikrokalcifikácie práve vyjdú najavo na mamografe.

Ak lekár považuje výsledky mamografie za podozrivé z rakoviny, ďalším štádiom diagnózy je biopsia. Pri duktálnom karcinóme in situ sa vykonávajú dve minimálne invazívne biopsie (invazívnejšie metódy sa pri duktálnom karcinóme in situ nevykonávajú):

• Jemná ihla aspiračná biopsia- súčasne sa do hrúbky oblasti prsného tkaniva podozrivého z rakoviny vloží tenká dlhá ihla a injekčnou striekačkou sa „odčerpá“ (aspirácia) malé množstvo tkaniva. Po tomto postupe nezostávajú žiadne jazvy.
• Jadrová biopsia – v tomto prípade sa zavedie väčšia ihla a odoberie sa viac tkaniva z podozrivých oblastí. Pred vložením hrubej ihly sa zvyčajne urobí malý rez v kóde prsníka. Samozrejme po ňom zostáva malá jazvička, ktorú po pár týždňoch takmer nevidno.

Po prijatí vzoriek tkaniva sa skúmajú pod mikroskopom. Zvyčajne množstvo tkaniva, ktoré sa odoberie počas biopsie, stačí na vykonanie testov na prítomnosť hormonálnych receptorov alebo na stanovenie stavu HER2. Postup biopsie sa vykonáva na účely diagnózy a nie na odstránenie rakovinového nádoru. To si vyžaduje viac chirurgického zákroku.

Chirurgická liečba duktálneho karcinómu prsníka in situ

Najbežnejšou liečbou duktálneho karcinómu in situ je lumpektómia - odstránenie nádoru prsníka s následnou radiačnou terapiou.

Lumpektómia - čiastočné odstránenie prsníka pre duktálny karcinóm

Môžu sa použiť aj iné liečby, ako je lumpektómia bez radiačnej terapie alebo mastektómia, ktoré môžu byť buď nedostatočné, alebo príliš agresívne. Všetko, samozrejme, závisí od individuálnych charakteristík. Medzi chirurgickými zákrokmi pre duktálny karcinóm in situ sa bežne vykonávajú tieto:

• Lumpektómia je operácia šetriaca orgány a spočíva v odstránení celej oblasti duktálneho karcinómu in situ v mliečnej žľaze. Aj keď sa v tejto oblasti nájdu rakovinové bunky, ale nie je tam žiadny nádor, odstráni sa celá oblasť, kde sa nachádzajú.
• Opakovaná resekcia (excízia) - tento typ chirurgickej intervencie sa používa, keď sa po lumpektómii nachádzajú rakovinové bunky na okrajoch vyrezaného tkaniva.

V niektorých prípadoch môže byť duktálny karcinóm prsníka in situ zistený iba mamografiou alebo ultrazvukom, ale nie je hmatateľný. V takýchto prípadoch sa pred operáciou vykonáva "lokalizácia" nádoru. Za týmto účelom sa pod kontrolou röntgenu alebo ultrazvuku do podozrivej oblasti vloží ihla, cez ktorú sa vyreže tkanivo. Niekedy môže byť pre takúto lokalizáciu potrebná MRI.

Mastektómia - úplné odstránenie prsníka pre duktálnu rakovinu

Keď je prsná žľaza úplne odstránená, vykoná sa mastektómia. Mastektómia sa odporúča v prípade:

• veľký duktálny karcinóm,
• v prípade výraznej rodinnej predispozície na rakovinu prsníka,
• v prípade zistenia abnormálnych génov zodpovedných za výskyt rakoviny prsníka.

V týchto prípadoch sa používa mastektómia, ktorá znižuje riziko vzniku invazívneho karcinómu prsníka v budúcnosti. Či je vo vašom prípade možná operácia šetriaca orgán, závisí od faktorov, ako je veľkosť duktálneho karcinómu in situ, koľko oblastí prsníka je postihnutých duktálnym karcinómom in situ a „čistota“ okrajov excízie.

Ak máte viacero oblastí prsníka postihnutých duktálnym karcinómom in situ, niektorí lekári automaticky odporúčajú mastektómiu. Dôvodom je to, že zatiaľ neexistujú štúdie, ktoré by v takýchto prípadoch potvrdili rovnakú účinnosť operácií na zachovanie orgánov ako mastektómia. Faktom je, že takýto výskum nie je taký jednoduchý. Nie je možné vziať skupinu pacientov s podobnou situáciou a ponúknuť polovici z nich operáciu na zachovanie orgánov a druhej polovici úplné odstránenie mliečnej žľazy a potom porovnať výsledky.

Ak sa však duktálny karcinóm in situ zistí vo viacerých oblastiach prsníka, neznamená to, že existuje len jedna cesta von – mastektómia. Ak si naozaj chcete zachrániť prsia, musíte sa poradiť so svojím lekárom. Keď operácia na zachovanie prsníka môže byť lepšia ako mastektómia:

• Žena má dva malé duktálne karcinómy in situ, umiestnené veľmi blízko seba v jednej z oblastí prsníka a odstránené s „čistými“ okrajmi. V tomto prípade je možné použiť orgán zachovávajúci operáciu - lumpektómiu s následnou radiačnou terapiou. Mamografia po operácii môže potvrdiť, že oblasť rakoviny bola úplne odstránená.
• Žena má dva malé duktálne karcinómy in situ v rôznych oblastiach prsníka bez iných znakov (na základe kvalitnej mamografie a MRI). V tomto prípade možno použiť aj operáciu na zachovanie orgánov. V tomto prípade sa vykonajú dve lumpektómie a niekedy môže byť potrebná opakovaná excízia tkaniva. Mamografia po operácii môže potvrdiť, že oblasť rakoviny bola úplne odstránená. Po operácii sa uskutoční priebeh radiačnej terapie, pričom sa vykoná iba úplné ožarovanie prsníka.

Keď výber nie je taký jednoznačný a je potrebné ďalšie vyhodnotenie výberu operácie:

• Duktálny karcinóm in situ je malý, ale existuje veľa pozitívnych okrajov excízie (t. j. detekcia rakovinových buniek na okrajoch). V tomto prípade sa vykonáva opakovaná excízia okrajov. Ak okraje vyrezaných tkanív stále nie sú „čisté“ (pozitívne), vykoná sa ďalšia re-excízia.
• Duktálny karcinóm in situ je stredne veľký a má veľa pozitívnych resekčných okrajov po lumpektómii alebo reexcízii. V tomto prípade je potrebný ďalší výskum pred rozhodnutím, ktorý typ operácie je pre vás v tejto situácii vhodný.

Kedy môže byť mastektómia lepšia ako operácia na zachovanie prsníka:

• Duktálny karcinóm in situ zahŕňa celý prsník alebo zaberá veľkú oblasť alebo niekoľko oblastí prsníka.
• Žena má abnormálny gén rakoviny prsníka (BRCA1 alebo BRCA2) so sprievodným duktálnym karcinómom in situ. V tomto prípade, aj keď je nádor malý, operáciou voľby je mastektómia.
• Patologické vyšetrenie odhalilo duktálny karcinóm in situ, zaberajúci veľkú plochu prsníka, ako aj pozitívne okraje vyrezaného tkaniva, aj keď sa na mamografii zistí len stredne veľký nádor. Okrem toho môže mamografia odhaliť mikrokalcifikácie v celom prsnom tkanive.
• MRI odhaľuje rozsiahlu léziu, ktorá presahuje duktálny karcinóm in situ, ktorý bol identifikovaný pri biopsii. To znamená, že pred MRI bolo do žíl vstreknuté farbivo, ktoré sa nahromadilo v určitej oblasti.
• Pomocou biopsie a rádiologických metód diagnostiky boli odhalené patologické zóny mliečnej žľazy.
• Žene bolo odstránené stredné až veľké tkanivo a bol zistený vysoko diferencovaný duktálny karcinóm in situ.
• Žene sa odoberie tkanivo z média do veľká veľkosť s mnohými pozitívnymi okrajmi excízie. v takejto situácii sú opakované excízie nereálne.

Vo všetkých týchto situáciách, ako môžete vidieť, duktálny karcinóm in situ zaberal pomerne veľkú časť prsníka. Preto je potrebné odstrániť celú oblasť, aby sa zabezpečilo odstránenie všetkých duktálnych karcinómov in situ. Jednoduché odstránenie tejto oblasti však zanechá žene veľmi málo prsného tkaniva. V tomto prípade mastektómia výrazne zvyšuje šancu na úplné odstránenie nádoru. A rekonštrukčná operácia po mastektómii môže vrátiť žene tvar prsníkov. Mimochodom, sú ženy, ktoré po mastektómii ani nechcú rekonštrukčnej chirurgii. Pridanie antiestrogénovej a radiačnej terapie k liečbe duktálneho karcinómu in situ môže mierne zlepšiť výsledky chirurgickej liečby.

Rakovina prsníka – čo je rakovina prsníka Príznaky rakoviny prsníka Príznaky rakoviny prsníka Príčiny rakoviny prsníka Rakovina prsníka – príznaky a samovyšetrenie Etapy rakoviny prsníka Typy rakoviny prsníka Diagnostika rakoviny prsníka Rakovina prsníka - medzinárodná klasifikácia