Antipyretiká pre deti predpisuje pediater. Pri horúčke však existujú núdzové situácie, keď je potrebné dieťaťu okamžite podať liek. Vtedy rodičia preberajú zodpovednosť a užívajú antipyretické lieky. Čo je dovolené podávať dojčatám? Ako môžete znížiť teplotu u starších detí? Aké lieky sú najbezpečnejšie?
24. Bodné rany
Nástroje s ostrým koncom a reznou hranou majú komplexný účinok, to znamená, že takéto nástroje nielen prepichujú, ale aj prerezávajú tkanivá, keď sú do nich ponorené.
Bodná rana má nasledujúce prvky:
1) vstup do kože;
2) kanál rany v tkanivách alebo orgánoch;
3) niekedy zásuvka (s poškodením).
Bodné rany majú svoje charakteristické črty, ktoré ich odlišujú od bodných a rezných rán:
1) bežnejšie sú vretenovité a štrbinovité bodné rany. Tvar rán môže byť tiež oblúkový, uhlový atď. V prípadoch, keď sa nástroj pri vyberaní z rany otáča okolo svojej osi, vzniká okrem hlavného rezu ďalší rez;
2) okraje bodných rán sú zvyčajne rovné, bez sedimentácie, resp. s miernou sedimentáciou v oblasti pažby;
3) tvar koncov rany v prípade pôsobenia obojstrannej čepele - vo forme ostrého uhla. Pri jednostrannom ostrení nástroja je jeden koniec rany ostrý a druhý z pažby je zaoblený alebo v tvare U, M, L;
4) kanálik rany vo viac či menej hustých tkanivách má štrbinovitý charakter, jeho steny sú rovné, hladké, tukové lalôčiky podkožného tkaniva môžu vyčnievať do lúmenu kanálika rany. Hĺbka kanála rany nebude vždy zodpovedať dĺžke čepele nástroja: čepeľ nemusí byť úplne ponorená v tele, potom bude hĺbka kanála rany menšia ako dĺžka čepele nástroja. Pri poranení takej poddajnej časti tela, akou je brucho, je možné čepeľ zbrane úplne ponoriť do rany a pri stlačení posunúť prednú brušnú stenu smerom dozadu. V takýchto prípadoch sa po vybratí nástroja z rany môže ukázať, že hĺbka kanála rany bude väčšia ako dĺžka klinu nástroja na poranenie. Hĺbka kanála rany sa môže meniť aj so zmenou polohy tela so zmenou relatívnej polohy poranených orgánov.
Vo väčšine prípadov smrteľné bodné rany do hrudníka zahŕňajú srdce alebo aortu. Smrť v dôsledku samotného poškodenia pľúc je menej častá.
Väčšina úmrtí v dôsledku bodných rán je vražda. V takýchto prípadoch je na tele zvyčajne veľa široko roztrúsených rán. Väčšina z nich je často plytká, a preto neohrozuje život. Smrť zvyčajne nastáva pomerne rýchlo v dôsledku veľkej straty krvi.
Spôsobenie bodnej rany s úmyslom samovraždy je vzácnosťou. Keď sa človek rozhodne bodnúť, zvyčajne si rozopne alebo odvráti oblečenie, aby odhalil časť tela, do ktorej ide bodnúť. Vo väčšine týchto prípadov sa bodné rany nachádzajú v strednej a ľavej časti hrudníka a je ich veľa, väčšina z nich minimálne poškodzuje kožu.
Znalecký posudok č.-09M
V období od 30. apríla do 4. mája 2009 na základe písomnej žiadosti advokáta Advokátskej komory Dagestanskej republiky (advokátska kancelária) Dzhavadov M.I. zo dňa 02.04.2009 pre por. č. 16-09, špecialista v súdnom lekárstve, vážený doktor Ruská federácia, kandidát lekárskych vied ZOSIMOV Sergej Michajlovič, s vysokoškolským lekárskym vzdelaním, špeciálnym výcvikom v súdnom lekárstve vrátane forenznej traumatológie, odborným osvedčením a najvyššou kvalifikačnou kategóriou v špecializácii „súdna lekárska prehliadka“, praxou v tejto špecializácii od roku 1965, preštudovali fotokópiu znaleckého posudku č. 50 zo dňa 26.12.2006 - 26.1.2007, ktorý predložil advokát (obhliadka mŕtvoly občana ————— nar. 1962 za účelom zodpovedania otázok pózoval.
Otázky položené špecialistovi
1. Je počet telesných zranení na tele —————- vo forme bodných rán nájdených a uvedených v závere súdnolekárskeho vyšetrenia č. 50 zo dňa 28.12.2006 a vo fotokópii č. pohotovostný operačný denník chirurgického oddelenia centrálnej mestskej nemocnice v Derbente — korešpondujú? ——————. a zhodujú sa v lokalizácii? Ak nie, aké telesné zranenia sa v závere SME neuvádzajú?
2. Aká je pravdepodobná postupnosť spôsobenia —————————. bodné rany?
3. Či lekárske údaje o lokalizácii, povahe a znakoch poranení zistené pri obhliadke mŕtvoly zodpovedajú výpovedi obvineného————————. o spôsobe spôsobenia škody, ktorá viedla k smrti obete?
4. Aká je jeho najpravdepodobnejšia relatívna pozícia vo vzťahu k útočníkovi v čase spôsobenia bodných rán?
5. Je na nastolené otázky oprávnený vyvodzovať závery súdny znalec, alebo je potrebné vykonať komisionálne alebo komplexné vyšetrenie so zapojením špecialistov z inej oblasti?
okolnosti prípadu
Z písomného vyjadrenia právnika Dzvadova M.I. v mene vedúceho Centra pre medicínsky súdnoznalecký výskum je známe: „... 27. decembra 2006 asi o 18. hod. Derbent Republic of Dagestan na ulici. 345 DSD pri dome číslo 10 —————- boli spôsobené————————, narodený v roku 1962, mnohopočetné bodné poranenia, na ktoré zomrel v Derbent Central City Hospital of Dagestan 28.12. .2006.
Látka ----------. stratené počas predbežného vyšetrovania, ako aj jeho anamnéza. Na oblečenie---------. vyšetrenie sa z vyššie uvedených dôvodov nevykonalo.
28. december 2006 na mŕtvole————————. bola vykonaná súdnolekárska prehliadka, ktorá bola ukončená dňa 26.01.2006.
Podľa záveru súdnolekárskej obhliadky mŕtvoly ———————# 50 sa na nej našli tieto prenikavé rany:
- rana v oblasti ľavej polovice hrudníka na úrovni 2. a 3. rebra pozdĺž strednej kľúčnej čiary, prenikajúca do ľavej pleurálnej dutiny s poškodením horného laloku ľavých pľúc;
- rana v 5. medzirebrovom priestore, zasahujúca do ľavej pleurálnej dutiny s poškodením srdca;
- rana v 6. medzirebrovom priestore pozdĺž prednej axilárnej línie, ktorá
preniká do ľavej pleurálnej dutiny s poškodením pľúc a srdca;
- rana na zadnom povrchu hrudníka pozdĺž línie lopatky vľavo, prenikajúca do pleurálnej dutiny s poškodením dolného laloku ľavých pľúc;
- rana v oblasti ľavého nadočnicového oblúka.
Vzhľadom na to, že okraje vyššie uvedených rán sú rovné, hladké, lineárneho tvaru, konce rán sú ostré, tieto zranenia boli spôsobené prepichnutím a rezným predmetom, ako je nôž, sú klasifikované ako vážne a majú priamu príčinnú súvislosť so smrťou spôsobenou jedným nástrojom.
3. Na tele mŕtvoly gr.———————. našlo sa len 5 (päť) bodných rán, z toho 4 rany na ľavej polovici hrudníka a jedna rana v oblasti ľavého nadočnicového oblúka.
4. Postihnutý mohol byť v čase spôsobenia vyššie uvedených zranení vo zvislej polohe alebo bližšie k nemu a v priebehu spôsobenia 2,3,4 rán (poškodení) by sa mohla zmeniť poloha tela, t.j. mohol byť v akejkoľvek polohe: sedieť, ležať na chrbte, tvárou nadol atď.
5. Lekársko-forenzné vyšetrenie 3 rezov kože ———————- každý stanovil jednu cez ranu. Tieto rany sú bodné a spôsobené účinkami plochej jednobřitej, vyznačujúcej sa prítomnosťou výrazných rebier pažby s maximálnou šírkou ponorenej časti nie väčšou ako 17-18 mm, čepeľou piercing-rezný nástroj.
Podľa fotokópie operačného denníka chirurgického oddelenia Derbent Central City Hospital (TsGB) RD je pooperačná diagnóza u—————————————, narodeného v roku 1962, nasledovná: „Prenikanie mnohopočetné rany do pleurálnej dutiny vľavo (tri), dve prenikajúce rany srdca. Srdcová tamponáda. Viacnásobné rany ľavých pľúc (5 rán). Ľavý hemotorax. Hemoragický šok 3 polievkové lyžice. (klinická smrť)"
Nemôžeme poskytnúť anamnézu kvôli jej strate.
Z výpovede obžalovaného—————————. na súde 6. februára 2009: „... on a ja (———————) sa stretli. V ten deň bol ľad a ja som spadol na chrbát, on (————————) bol na mne a začal ma dusiť. Keď som sa začala dusiť z jeho zovretia, našla som pod rukou nôž, schmatla som ho a začala s ním kývať. Nechcel som ho zabiť. Potom som cítila, ako sa jeho stisk na mojom krku uvoľnil a on sa odo mňa vzdialil. Smerom k pivnému baru "Magrad". A na druhý deň som zistil, že ten chlap zomrel.
Vyšetrovací experiment na overenie výpovede vinníka ——————————- na zistenie možnosti ublíženia na zdraví———————————. a mechanizmus ich vzniku, lokalizácia, nebola vykonaná.
Štúdium
1. Z fotokópie znaleckého posudku č.50 zo dňa 23.12.2006 - 26.01.2007.(obhliadka mŕtvoly) je známe, že štátny súdny znalec Republikového úradu pre súdne lekárske vyšetrenie Dagestanskej republiky—————————-. v priestoroch Derbentu SME vykonal súdnolekársku obhliadku mŕtvoly —————————--1962 rok narodenia. Znalecký posudok obsahuje tieto informácie:
«… Otázky, ktoré treba položiť odborníkovi:
– Aké telesné poranenia sú na tele———————., aký je ich charakter, mechanizmus a trvanie vzniku, o aké poškodenia zdravia ide a aká je postupnosť poškodení?
- Bola obeť schopná po spôsobení škody vykonávať nejaké samostatné úkony – pohybovať sa, kričať a pod.?
- Aký druh zbrane, jedna alebo niekoľko, a ako presne bolo poškodenie spôsobené————————.?
- Aký je tvar dierovacieho nástroja, ktorý bol poškodený, rozmery prierezu a približnú dĺžku?
— Aký bol najpravdepodobnejší vzťah————————. a útočník v čase prvého ublíženia na zdraví?
— Čo je príčinou smrti——————. A aké poškodenie bolo príčinou smrti?
Vzala obeť krátko pred smrťou alkoholické nápoje, ak bol prijatý, v akom stupni alkoholického opojenia bol?
- Aká je krvná skupina obete?
Podrobnosti o zdravotných záznamoch:
Z histórie a choroby č. 048-7P na meno—————-. narodený 1962 je známe, že dňa 27. decembra 2006 o 18.25 bol sanitkou doručený na jednotku intenzívnej starostlivosti Ústrednej mestskej nemocnice v Derbente. v stave agónie. TK 0/0 mmHg Pacienta okamžite previezli na operačnú sálu. Pri presune pacienta z nosidiel na operačný stôl nastala klinická smrť. Zadržané vnútorná masáž srdce a napojené na hardvérové dýchanie. Srdcová aktivita sa obnovila po 15-20 minútach. 27.12.06 Operácia — torakotómia vľavo, drenáž pleurálnej dutiny. Pri intubačnej anestézii došlo k torakotómii v 5. medzirebrovom priestore vľavo. V pleurálnej dutine asi 2,5-3 litrov krvi, srdcová tamponáda. Perikard bol okamžite otvorený. Z perikardiálnej dutiny sa uvoľnilo asi 1500-2000 g. (!) krvi. V oblasti ľavej komory sú dve priechodné rany s rozmermi 1,5 x 1 cm s prúdovým krvácaním vo forme fontány. Krvácajúce rany srdca sa prekryjú prstom a aplikujú sa stehy. Krv z pleurálnej dutiny sa odobrala na reinfúziu. Krvné zrazeniny boli odstránené z pleurálnej dutiny. Pri revízii pľúc došlo k cca 5 poraneniam pľúc. Pľúcne tkanivo v oblasti poranenia bolo značne nasiaknuté krvou. Pľúcne rany sa šijú kontinuálnymi stehmi. Rany hrudníka boli zvnútra zašité. Ďalšia kontrola nezistila žiadne ďalšie poškodenia. Pleurálna dutina je vysušená, drénovaná v 8. medzirebrovom priestore vľavo pozdĺž zadnej axilárnej línie a v 2. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie. Hemostáza rany. Vrstvené stehy na rane, obväz. Pooperačná diagnóza: Prenikajúce mnohopočetné rany v pleurálnej dutine vľavo (tri). Dve prenikavé rany do srdca. Srdcová tamponáda. Viacnásobné rany ľavých pľúc (päť rán). Hemotorax vľavo. Hemoragický šok 3 polievkové lyžice. (klinická smrť). Dňa 28. decembra 2006 o 15.00 h bola vyhlásená za mŕtveho ... Vonkajší výskum. Mŕtvola muža správnej postavy, uspokojivej výživy, dĺžka tela 172 cm ... Poškodenie: V oblasti ľavej polovice hrudníka na úrovni 2-3 rebier pozdĺž strednej klavikulárnej línie je určená rana s rozmermi 1,8 x 0,2 cm s dvoma stehmi, na 3. a 9. hodine. . Vzdialenosť od plantáru (povrchu chodidiel) k uvedenej rane je 135 cm (kožná laloka bola odobratá na MKO). V oblasti 4. rebra vľavo je pooperačná rana ... s 20 stehmi. 1 cm pod naznačenou pooperačnou jazvou pozdĺž strednej klavikulárnej línie sa určí rana s rozmermi 1,5x1,2 cm s 1 stehom na 3. a 9. hodine s hladkými okrajmi, ostrými koncami. Vzdialenosť od plantárneho povrchu k vyššie uvedenej rane je 124 cm (kožný lalok bol odobratý pre MCO). Na úrovni 6. rebra na ľavej polovici hrudníka pozdĺž prednej axilárnej línie mala rana veľkosť 1,5 x 0,2 cm s dvoma stehmi na 12. a 6. hodine. Vzdialenosť od povrchu chodidla k uvedenej rane je 121 cm.V úrovni 8. rebra má rana rozmer 1,56 x 1,5 cm (od drenážnej trubice) pozdĺž zadnej axilárnej línie. Na zadnej ploche hrudníka v oblasti dolného uhla ľavej lopatky je rana s rozmermi 1,5x0,3 cm (MKO). V ľavej temennej oblasti je určená modrina s rozmermi 6x5 cm. V strede čela odrenina s rozmermi 1,5x0,5 cm. V oblasti pravého kolena je odrenina s rozmermi 3x4 cm červená. V oblasti ľavého nadočnicového oblúka rana s rozmermi 1,5 x 0,2 cm s dvoma stehmi. V oblasti horného viečka ľavého oka bola modrá modrina o veľkosti 5x1,5 cm. Interný výskum... Izoláciou organokomplexu sú kosti rebier, panvy a chrbtice neporušené. V oblasti 3. medzirebrového priestoru má rana veľkosť 1,8x0,2 cm, na úrovni 4. a 5. medzirebrového priestoru má rana veľkosť 1,5x0,2 cm, na úrovni 6. medzirebrového priestoru rana je veľká 1,5x0,2 cm Okolité mäkké tkanivá vyššie uvedených rán sú nasýtené krvou ... Podobná rana na zadnej ploche hrudníka vľavo na úrovni 7. a 8. medzirebrového priestoru o veľkosti 1,5 x 0,3 cm Všetky vyššie uvedené rany prenikajú do pleurálnej dutiny ... Na prednom povrchu horného laloku ľavých pľúc sú určené dve rany so stehmi; v oblasti šikmej fisúry ľavých pľúc rana so stehom. Na zadnej ploche ľavých pľúc je rana v projekcii 7,8 rebier so stehmi, priebeh kanála rany ide zozadu dopredu, zľava doprava, mierne zhora nadol, s celkovou dĺžkou rany 12-15 cm ... Na prednej bočnej ploche srdcovej košele rana s rozmermi 7x0,2 cm so stehmi. Srdce má rozmery 11x7x4 cm, na prednej laterálnej ploche ľavej komory sú dve rany so stehmi, stehy sú primerané ... Forenzná diagnostika: Viacnásobné slepé prenikajúce bodné rany ľavej polovice hrudníka s poškodením srdca košeľa, srdce, ľavé pľúca. Krvácania v ľavej pleurálnej dutine (2500 ml) a v perikardiálnej dutine (150 ml). Akútne krvácanie. Anémia vnútorné orgány a tkaniny. Bodná rana ľavého nadočnicového oblúka. Krvácanie (modrina) ľavej parietálnej oblasti, horné viečko ľavého oka. Odreniny na čele a prednej ploche ľavého kolenného kĺbu ...
Údaje z dodatočných výskumných metód…
S forenzným chemickým vyšetrením krvi z mŕtvoly————-. etylalkohol bol nájdený v koncentrácii 0,6% 0 ...
Medicko-forenzné vyšetrenie 3 rezov kože mŕtvoly———————. zavedený jednou priechodnou ranou každého. Tieto rany sú bodné a spôsobené nárazom plochej jednobřitej, vyznačujúcej sa prítomnosťou výrazných rebier pažby s maximálnou šírkou ponorenej časti nie väčšou ako 17-18 mm, čepeľou nástroj na prepichovanie...
Krv zosnulého——————. patrí do skupiny AB...
závery
1. Pri obhliadke mŕtvoly gr.———————. zistené: rana v oblasti ľavej polovice hrudníka v úrovni 2. a 3. rebra pozdĺž strednej klavikulárnej línie, zasahujúca do ľavej pleurálnej dutiny s poškodením horného laloka ľavých pľúc. V oblasti 5. medzirebrového priestoru preniká rana do ľavej pleurálnej dutiny s poškodením srdca. V oblasti 6. medzirebrového priestoru pozdĺž prednej axilárnej línie preniká rana do ľavej pleurálnej dutiny s poškodením pľúc a srdca. Na zadnom povrchu hrudníka pozdĺž línie lopatky vľavo je rana prenikajúca do pleurálnej dutiny s poškodením dolného laloku ľavých pľúc. Rana v oblasti ľavého nadočnicového oblúka. Vzhľadom na to, že okraje vyššie uvedených rán sú rovné, hladké, lineárneho tvaru, konce rán sú ostré, tieto zranenia boli spôsobené prepichnutím a rezným predmetom, ako je nôž, sú klasifikované ako vážne a majú priamu príčinnú súvislosť so smrťou spôsobenou jedným nástrojom. Zranenia nájdené na tele gr-ona———————. vo forme modrín a odrenín spôsobených tupým a tvrdým predmetom s obmedzenou kontaktnou plochou. Všetky vyššie uvedené škody boli spôsobené v lehote uvedenej v rozhodnutí a sú doživotné.
2. Smrť gr-on———————--. násilný, pochádzal z penetrujúcich rán ľavej polovice hrudníka s poškodením srdca, ľavých pľúc, hemoragického šoku (akútna strata krvi).
3. Na tele mŕtvoly gr. ————————našlo sa len päť bodných rán, z toho 4 rany na ľavej polovici hrudníka a jedna rana v oblasti ľavého nadočnicového oblúka.
4. Po spôsobení vyššie uvedených zranení mohla obeť vykonávať samostatné činnosti - pohybovať sa, kričať, od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút.
5. Postihnutý mohol byť v čase spôsobenia vyššie uvedených zranení vo vertikálnej polohe alebo bližšie k nemu a pri spôsobení 2,3,4 rán (poškodení) by sa mohla zmeniť poloha tela, tzn. , mohol by v akejkolvek polohe - sediet, lezat na chrbte, lícom dole a pod.
6. Pri forenznom chemickom skúmaní krvi z mŕtvoly————-. etylalkohol bol nájdený v koncentrácii 0,6% 0 ...
7. Krv zosnulého——————. patrí do skupiny AB...
8. Medicko-forenzné vyšetrenie 3 rezov kože mŕtvoly———————. zavedený jednou priechodnou ranou každého. Tieto rany sú bodné a spôsobené nárazom plochej jednobřitej, vyznačujúcej sa prítomnosťou výrazných rebier pažby s maximálnou šírkou ponorenej časti nie väčšou ako 17-18 mm, čepeľou nástroj na prepichovanie...
2. Z fotokópie prevádzkového denníka zo dňa 27.12.2006. je známe: „... celé meno -—————————. Vek - 1982, Dátum operácie - 27.12.2006 ... Operácia - torakotómia vľavo, drenáž pleurálnej dutiny. Pri intubačnej anestézii došlo k torakotómii v 5. medzirebrovom priestore vľavo. V pleurálnej dutine asi 2,5-3 litrov krvi, srdcová tamponáda. Perikard bol okamžite otvorený. Z perikardiálnej dutiny sa uvoľnilo asi 150,0-200,0 krvi. V oblasti ľavej komory sú dve priechodné rany s rozmermi 1,5 x 1 cm s prúdovým krvácaním vo forme fontány. Krvácajúce rany srdca sa prekryjú prstom a aplikujú sa stehy. Hemostáza, suchá. Krv z pleurálnej dutiny sa odobrala na reinfúziu. Krvné zrazeniny boli odstránené z pleurálnej dutiny. Pri revízii pľúc došlo k cca 5 poraneniam pľúc. Pľúcne tkanivo na miestach v oblasti poranenia bolo značne nasiaknuté krvou. Pľúcne rany sa šijú kontinuálnymi stehmi. Rany hrudníka boli zvnútra zašité. Ďalšia kontrola nezistila žiadne ďalšie poškodenia. Pleurálna dutina je vysušená, drénovaná v 7. medzirebrovom priestore vľavo pozdĺž zadnej axilárnej línie a v 2. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie. Hemostáza rany. Vrstvené stehy na rane, obväz. Pooperačná diagnóza: Prenikajúce mnohopočetné rany v pleurálnej dutine vľavo (tri). Dve prenikavé rany do srdca. Srdcová tamponáda. Viacnásobné rany ľavých pľúc (päť rán). Hemotorax vľavo. Hemoragický šok 3 polievkové lyžice. (klinická smrť) ". Erbent 27. decembra 2006 sanitkou na jednotku intenzívnej starostlivosti Ústrednej mestskej nemocnice v Imal, potom do akého stupňa intoxikácie alkoholom
Závery
Na základe uskutočneného výskumu v súlade s položenými otázkami prichádzam k týmto záverom:
1. Rozbor znaleckého posudku č. 50 zo dňa 23.12.2006 - 26.01.2007 (obhliadka mŕtvoly p.——————.) odôvodňuje tieto rozsudky:
1.1. Forenzná prehliadka mŕtvoly——————. vykonáva odborník———————. nie v plnom rozsahu, najmä:
1.1.1. Lokalizácia rany na prednej ploche hrudníka vľavo pozdĺž strednej klavikulárnej línie je naznačená približne („na úrovni 2. a 3. rebra“), čo je v súdnoznaleckej dokumentácii neakceptovateľné; neexistuje žiadna charakteristika okrajov, koncov a stien tejto rany;
1.1.2. Druhá rana na prednej ploche hrudníka vľavo nie je lokalizovaná vo vzťahu k trvalým anatomickým orientačným bodom (rebrá, anatomické línie), ale vo vzťahu k pooperačnej rane;
1.1.3. Neexistuje žiadna charakteristika okrajov, koncov a stien rany na úrovni 6. rebra pozdĺž prednej axilárnej línie;
1.1.4. Presná lokalizácia (vo vzťahu k rebrám a anatomickým líniám hrudníka) rany na zadnej ploche hrudníka vľavo nie je naznačená, neexistujú žiadne charakteristiky okrajov, koncov a stien tejto rany, smer jeho dĺžky;
1.1.5. Povaha okrajov, koncov a stien rany v oblasti ľavého nadočnicového oblúka, smer jeho dĺžky nie sú opísané;
1.1.6. Smer ranového kanálika a jeho približná dĺžka sú uvedené len pri rane na zadnej ploche hrudníka vľavo, pre zvyšok bodných rán táto mimoriadne dôležitá informácia nie je vo výskumnej časti záveru dostupná;
1.1.7. Spôsob drenáže ľavej pleurálnej oblasti v 2. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie nie je opísaný;
1.1.8. Presná lokalizácia bodných poranení ľavých pľúc a srdca nie je indikovaná a dostupný popis lokalizácie bodných poranení srdca je rozporuplný; priebeh kanálov rany od špecifických kožných rán po poškodenie ľavých pľúc a ľavej komory srdca nebol sledovaný;
1.1.9. Pri opise tých nájdených na tele ——————. odreniny a modriny, ich tvar nie je naznačený, farba modrín v ľavej temennej oblasti, nie je naznačený charakter povrchu odrenín vo frontálnej oblasti;
Vo výskumnej časti záveru sú závažné chyby, najmä sa uvádza, že pri chirurgickom zákroku v perikardiálnej dutine sa našlo 1 500 - 2 000 ml krvi (v skutočnosti 150 - 200 ml).
1.2. Popis koncov bodných rán na koži mŕtvoly——————. (ak existuje), a to obidva ostré konce rany, ktoré naznačujú použitie čepele s dvojitým ostrím, sú v rozpore s výsledkami súdnolekárskeho vyšetrenia kožných lalokov, v ktorom sa zistilo, že aktívna čepeľ mala jedinú čepeľ a zadok s výraznými rebrami. Tento rozpor znalec nevysvetlil.
1.3. V rozpore s požiadavkami Trestného poriadku Ruskej federácie a federálny zákon 73-FZ „O štátnej kriminalistickej činnosti v Ruskej federácii“, závery znaleckého posudku č. 50 nie sú nijako podložené, sú deklaratívne a neopodstatnené, pričom vo výskumnej časti posudku chýbajú informácie, ktoré by mohli odôvodniť znalecké závery o spôsobení všetkých nájdených na mŕtvole zranenia v lehote určenej v rozhodnutí, o možnosti spáchania Dzhabrailov C. Ya. účelového konania po spôsobení všetkého komplexu škôd nájdených na mŕtvole, o vzájomnom postavení obete a útočníka.
Otázky o postupnosti poškodenia a o možných charakteristikách konštrukčných a rozmerových údajov súčasného dierovacieho a rezného nástroja, položené v priamom vydaní v rozhodnutí o vymenovaní vyšetrenia, znalec ponechal bez pozornosti.
2. Odpoveď na otázku 1 « Zodpovedá počet zranení na tele y——————-. vo forme bodnorezných rán, zistených a označených v závere súdulekárske vyšetrenie č. 50 zo dňa 28.12.2006 a vo fotokópii pohotovostioperačný denník chirurgického oddelenia centrálnej mestskej nemocnice Derbent—————-. A zhodujú sa v umiestnení? Ak nie, aké telesné zranenia sa v závere SME neuvádzajú?
V časti znaleckého záveru č. 50 „Údaje zdravotnej dokumentácie“ a v kópii prevádzkového denníka predloženej špecialistovi je uvedené, že y————————. k dispozícii tri bodné rany ľavej polovice hrudníka, zasahujúce do pleurálnej dutiny, pričom lokalizácia týchto rán nie je v indikovaných zdravotných dokumentoch uvedená. Výskumná časť Záveru č. 50 popisuje štyri bodné rany ľavej polovice hrudníka prenikajúce do pleurálnej dutiny - dve rany na prednej ploche ľavej polovice hrudníka pozdĺž strednej klavikulárnej línie, jedna rana ľavej polovice hrudníka pozdĺž prednej axilárnej línie a jedna rana ľavej polovice hrudníka pozdĺž línie lopatky.
Počet bodnorezných rán ľavej polovice hrudníka popísaný v znaleckom posudku č.50 teda nezodpovedá počtu rán uvádzaných v lekárskych dokumentoch (v anamnéze citovanej znalcom a v operačnom vestníku hl. chirurgické oddelenie Ústrednej mestskej nemocnice Derbent.Naznačený rozpor v znaleckom posudku nie je vysvetlený a v súčasnosti ho môže objasniť len šetrenie.
3. Odpoveď na otázku 2 „Aká je pravdepodobná postupnosť spôsobenia —————————. bodné rany?"
Opomenutia identifikované vo výskumnej časti znaleckého posudku č. 50, najmä nesledovanie priebehu ranových kanálikov od špecifických kožných rán až po poškodenie ľavých pľúc a ľavej komory srdca, v súčasnosti vylučuje vývoj vedecky založený názor na postupnosť spôsobenia———————. bodné rany na ľavej strane hrudníka.
4. Odpoveď na otázku 3 „Zodpovedajú lekárske údaje o lokalizácii, povahe a charakteristikách zranení zistených pri prehliadke mŕtvoly indikáciám?obvineného ——————o spôsobe ublíženia na zdraví, ktoré viedlo k smrtiobeť?"
Podľa znalca výpoveď obvineného———————-. o spôsobe ublíženia na zdraví, ktoré viedlo k smrti poškodeného, nezodpovedajú objektívnym údajom o bodných poraneniach zisteným pri súdnolekárskom obhliadke mŕtvoly——————. a všeobecné lekárske zákony, a to:
————-. dosvedčil, že ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— b b b b) nôž použil, len keď sa začal dusiť. V súlade so vzormi vývoja mechanickej asfyxie, kompresia krku v dôsledku zastavenia odtoku krvi z mozgu cez žilového systému a pokračujúci prietok krvi cez tepny takmer okamžite vedie k rozvoju ostrého svalová slabosť, s vylúčením možnosti páchania aktívnych cielených akcií zo strany obete.
—————. vypovedal, že mu spôsobil bodné rany————————. nie s túžbou zabiť ho, ale „mávať nožom“. Keď je špecifikované————————. jeho vzájomnú polohu a———————--. v dôsledku úzkeho kontaktu prednej plochy ich tiel, prednej plochy hrudníka———————. (kde boli nájdené dve bodné rany, z toho jedna s poškodením srdca) nie je k dispozícii na udieranie čepeľou noža.
———————-. dosvedčil, že po spôsobení—————————. bodné rany „...jeho zovretie na mojom krku povolilo a vzdialil sa odo mňa. Zamieril smerom k pivnému baru...“. Ak má obeť dve bodné rany ľavej srdcovej komory značnej veľkosti (podľa lekárskej dokumentácie každá 1,5 x 1 cm), dochádza k masívnej strate krvi v dôsledku krvácania do dutiny perikardiálneho vaku (perikardu) a do ľavej pleurálna dutina vedie k prudkému, rýchlemu (v priebehu niekoľkých sekúnd) poklesu tepny krvný tlak, s vylúčením možnosti spáchať———————. po tom, čo mu spôsobili komplex bodných rán opísaných akcií ——————Preto svedectvo——————. nezodpovedajú pravde.
5. Odpoveď na otázku 4 "Aká je v čase spôsobenia bodných rán jeho najpravdepodobnejšia relatívna pozícia vo vzťahu k útočníkovi?"
Lokalizácia bodných rán nájdených na mŕtvole———————— popísaná v znaleckom posudku č. 50, umožňuje mnoho vzájomných polôh obete a útočníka pri spôsobení každej z uvedených rán, pričom ich skutočná vzájomná poloha na základe štúdie lokalizácie rán nebolo možné určiť smer kanálov rany. Úlohou situačnej prehliadky určenej v takýchto prípadoch je zistiť súlad výpovede obvineného, obete alebo svedkov s objektívnymi údajmi zistenými pri vyhotovení súdnolekárskeho vyšetrenia mŕtvoly. Predpokladom pre vyhotovenie takéhoto skúmania je predbežná produkcia série kompetentne inscenovaných vyšetrovacích experimentov s reprodukciou situácie incidentu podľa výpovedí týchto osôb.
6. Odpoveď na otázku 5 „Je súdny znalec výlučne oprávnený vyvodzovať záveryna nastolené otázky, alebo je potrebné vykonať komisionálnu alebo komplexnú skúšku so zapojením špecialistov z inej oblasti?
Analýza predložená znalcovi———————. v rozhodnutí o určení súdno-lekárskej prehliadky mŕtvoly———————-. uvádza, že väčšina týchto otázok je v kompetencii znalca, ktorý má špeciálne vzdelanie v súdnolekárskom skúmaní a najvyššej kvalifikačnej kategórie.
Otázka možnosti spôsobenia prijala——————-. Zranenia v konkrétnej situácii sú v kompetencii situačného vyšetrenia a riešia ich špecialisti, ktorí majú špeciálne školenie na tento typ súdnolekárskeho vyšetrenia (spravidla špecialisti odboru lekársko-forenzného odboru súdnolekárskeho odboru.
Dokumenty upravujúce vyhotovenie súdnolekárskych posudkov neobsahujú poučenie o vyhotovení situačnej prehliadky komisionálne alebo individuálne; túto otázku môže riešiť vyšetrovateľ pri ustanovovaní znaleckého posudku alebo vedúci znaleckého ústavu pri prijímaní znaleckého posudku na vyhotovenie.
Špecialista ________________ S. Zosimov
Bodná rana sa vyznačuje hĺbkou, ktorá vždy presahuje jej dĺžku, často má štrbinovitý tvar, ostré (alebo jeden ostrý) konce a hladké okraje.Pre diagnostiku bodných rán je potrebné rozlíšiť vytvorený hlavný rez ponorením čepele do tela a prídavné vyplývajúce z pohybu čepele pri vyberaní noža pod uhlom. V tomto ohľade môžu mať rany aj formu uhlíka. Izolácia hlavného a prídavného rezu je významná nielen pre diagnostiku prepichovacieho a rezného účinku, ale tiež umožňuje posúdiť šírku čepele traumatickej zbrane. Na odlíšenie hlavného rezu od dodatočného je potrebné vziať do úvahy, že tento odchádza pod uhlom, častejšie v určitej vzdialenosti od neho a je lepšie detekovaný stereomikroskopiou.
Najprv sa určí typ čepele a v prítomnosti zadku (chrbát) jeho vlastnosti.
Pôsobením jednostranného nástroja, teda nástroja s pažbou, môže byť koniec rany na tejto strane zaoblený, v tvare "p" alebo "M>, niekedy s trhlinami pozdĺž okrajov. Na strane pôsobenia čepele je koniec rany ostrý s ustupujúcim zárezom vytvoreným reznou činnosťou.
Zvláštnosť konca rany zo strany pažby noža závisí od jej hrúbky, pretože pažba je tenšia ako 2 mm a nemusí mať vplyv na kožu A ponechajte ostrý uhol aj na závažnosť rebier zadku, stupeň tlaku naň, keď je nôž ponorený. V druhom prípade môže byť tento koniec obliehaný. Niekedy môže zistenie čo i len jedného znaku noža, napríklad prítomnosť pažby, vylúčiť pôvodnú verziu a nasmerovať vyšetrovanie inou cestou. Preukázanie možnosti použitia identifikovaného noža objasní trestný čin.
Jednou z dôležitých vlastností piercing-rezného nástroja je dĺžka jeho čepele. Posudzuje sa podľa hĺbky kanála rany, čo nie je vždy technicky jednoduché. Treba poznamenať, že dĺžka kanála v brušná dutina, v kujnom mäkkých tkanív v dôsledku ich odchýlky pri ponorení môže byť väčšia ako dĺžka čepele „samotného nástroja.“ Taktiež netreba zabúdať, že k dĺžke žľabu je potrebné pripočítať hrúbku oblečenia, podľa lokalizácia rany.V tomto prípade sa zvyčajne odráža iba dĺžka zapustenej časti čepele, s výnimkou prípadov, keď sa zistí poškodenie pozdĺž okrajov rany z obmedzovača.
Nakoniec je potrebné mať na pamäti, že v čase zranenia môže byť obeť v ohnutej polohe a pri skúmaní narovnaného tela môže byť kanál rany umiestnený pozdĺž jednej línie. Keď sa nôž zasunie do obmedzovača, ktorý je určený zrážaním z tlaku na kožu, zistí sa, že kanál rany zobrazuje celú dĺžku čepele.
Pre penetrujúce a neprenikajúce rany sa v závislosti od časti tela používajú rôzne výskumné techniky na určenie dĺžky čepele.
Morfologické znaky poškodenia umožňujú posúdiť niektoré detaily štruktúry nástroja. Keď je čepeľ úplne ponorená, ako je uvedené vyššie, odrenina v blízkosti okrajov rany môže zopakovať tvar kontaktu obmedzovača, a ak je na perových nožoch brada, zistí sa ďalšie poškodenie z ostrého konca blízko to.
Medzi vlastnosti nástroja patrí detekcia hrdze, iného znečistenia čepele.
Tieto znaky sú lepšie viditeľné pri stereomikroskopickom vyšetrení, niekedy sa dajú zistiť iba pomocou tejto metódy, alebo stanovením metalizácie pomocou chemických farebných reakcií pre železo. Najčastejšie ide o Perlsov test, pri ktorom sa na poškodené miesto naleje 2% roztok žltej krvnej soli a 2% kyseliny chlorovodíkovej, potom sa všetko zmyje destilovanou vodou. Vznik modrozeleného sfarbenia indikuje prítomnosť zlúčenín železa. Môžete použiť Tirmanovu reakciu, ako aj metódy kontaktnej difúzie na získanie odtlačku na fotografický papier.
2. Súdnolekárske vyšetrenie v prípade núteného pohlavného styku. Inšpekcia
scéna. Hlavné črty, metodika vedenia súdnictva
lekárske vyšetrenie obete. Laboratórne metódy výskumu.
Obvinenie podľa článkov Trestného zákona Ruskej federácie.
Znásilnenie je podľa článku 131 Trestného zákona Ruskej federácie pohlavný styk s použitím násilia alebo hrozbou jeho použitia, ako aj s použitím bezmocného stavu obete. Trestný zákon upravuje priťažujúce okolnosti znásilnenia vrátane spáchania skupinou osôb; spáchaný s osobitnou krutosťou voči obeti alebo spôsobil smrť, ťažkú ujmu na zdraví alebo nákazu pohlavnou chorobou, ako aj spáchaný s 14-ročnou alebo maloletou osobou.
Zdravá žena môže byť znásilnená iba zranením, vyhrážaním sa zranením alebo v bezmocnom stave. Skúmanie sexuálnych trestných činov v súvislosti s ťažkou psychickou traumou, ako aj vzhľadom na intímny charakter, má svoje vlastné charakteristiky.
Po oboznámení sa s rozhodnutím o určení vyšetrenia a s dokladom preukazujúcim totožnosť ženy nasleduje jej výsluch.
Zvlášť dôležité sú semilunárne odreniny, oválne modriny umiestnené na vnútorných plochách stehien. Vzhľadom na to, že vznikajú stlačením prstov pri odtláčaní bokov od seba, možno ich považovať za zranenia charakteristické pre znásilnenie. Odreniny a modriny, stopy po uhryznutí na mliečnych žľazách a genitáliách majú sexuálny charakter. Vonkajšie pohlavné orgány sa podrobne skúmajú, stav panenská blana a poškodenie na ňom, stopy krvi alebo semena na tele, zvyšky vlasov, textilné vlákna. Veľký význam sa prikladá štúdiu oblečenia, ktoré bolo na obeti v čase násilia. Môže mať stopy semena, krvi, ako aj poškodenia charakteristické pre zápas.
Spolu s týmito sekrétmi sa odoberie ster z pošvy a krčka maternice na gázový tampón, ktorý sa prenesie na 6 podložných sklíčok a po vysušení vyšetrovateľom sa osobitným uznesením odošle na forenzné biologické vyšetrenie. Zároveň je prezentovaný kontrolný materiál. Treba si uvedomiť dôležitosť čo najrýchlejšieho odstránenia šmuhu, ktoré vykoná odborník na mieste činu. Mimochodom, obhliadka miesta činu, vykonaná aj s lekárskym expertom, vám umožňuje opraviť všeobecnú situáciu a príznaky boja, odstrániť roztrhané gombíky, spony, časti bielizne, krv, vlasy, spermie.
Treba mať na pamäti, že pohlavný styk okrem spermií indikuje infekcia pohlavná choroba sexuálne, prítomnosť tehotenstva, ktorá sa časovo zhoduje so znásilnením. Preto sa takéto vyšetrenie vykonáva za účasti venereológa, pôrodníka-gynekológa.
Odborné hodnotenie získaných výsledkov by malo byť opatrné, po prvé, pretože nie je vylúčená simulácia znásilnenia. Po druhé, dobrovoľný pohlavný styk sa často nelíši od znásilnenia podľa objektívnych znakov vyšetrenia obete. V tomto prípade môže dôjsť k určitému poškodeniu a naopak, pri nútenom pohlavnom styku nemusia byť. Preto je dôležité zdôrazniť možnosť alebo vylúčenie škody za určitých okolností. Ako už bolo uvedené, záver o znásilnení na základe znaleckého posudku a ďalších dôkazov robí vyšetrovateľ.
3. Otrava octovou esenciou, klinický obraz. Sekčné a
laboratórna diagnostika.
Octová kyselina bežnejšie v každodennom živote vo forme octovej esencie. Obsahuje 50-80% kyseliny octovej. Stolový ocot obsahuje 6% kyseliny octovej. Smrteľná dávka je 15 ml octovej esencie alebo pohár stolového octu.
Po užití kyseliny dochádza k silnému zvracaniu hnedých hmôt, ktoré vydávajú charakteristický zápach octu. Objavte sa silná bolesť pozdĺž tráviaceho traktu, opuch hornej sliznice dýchacieho traktu, niekedy ostrý kašeľ pri otrave koncentrovanou kys. Smrť prichádza rýchlo. Pri zážitku vzniká u otráveného žltačka hemolýzou erytrocytov, pridružuje sa hnačka s hnedými hmotami zmiešanými s červenou krvou, stúpa teplota, v moči sa nachádza krv, môžu sa objaviť aj ženy krvavé problémy z vagíny. Smrť môže nastať v prvých hodinách zo šoku, počas skúseností - z rôznych komplikácií a niekedy po dlhom čase po otrave. Výsledok môže byť rovnaký ako pri otrave anorganickými kyselinami.
Pri externom vyšetrení ide o popálenie ústnej sliznice chilli. Interná štúdia je charakterizovaná dehydratáciou a zhutnením tkaniva. Hnedastý eschar. Poškodenie sliznice pažeráka, žalúdka, ktorý je v miestach dlhšieho kontaktu perforovaný, do brušnej dutiny sa vyleje kyselina, ktorá poškodí orgány.
LÍSTOK #22
1. Náhla smrť na ochorenie koronárnych artérií. Príčiny smrti. Diagnostika sekcií.
Laboratórne metódy výskumu.
náhly smrť prichádza uprostred zdanlivo úplného zdravia a neočakávane pre ostatných.
Toto rozšírené ochorenie je založené na akútnych a chronických patologických stavoch spôsobených organické lézie koronárnych tepien srdca (trombóza, ateroskleróza), alebo funkčný stav - spazmus týchto tepien, ktorý bráni výžive srdcového svalu a vedie k infarktu myokardu alebo jeho ložiskovej dystrofii, angíne pectoris, poruchám srdcového rytmu, akútnej koronárnej insuficiencii.
Záver o príčine smrti musí obsahovať zistené skutočnosti, ktoré prispievajú k vzniku náhlej smrti. Rizikovými faktormi, ktoré náhle vedú k smrti, sú: nepriaznivé meteorologické podmienky (náhla zmena atmosférického tlaku, teploty vzduchu), fyzické preťaženie (aj mierne) u pacientov s ischemickou chorobou srdca; psycho-emocionálny vplyv, najmä ak bol neočakávaný.
Spazmus, trombóza, embólia, stenóza. Morfologické príznaky sa objavia 40-60 minút po nástupe. Zaznamenáva sa elektrická nestabilita. Vykonajte polarizačnú mikroskopiu + farbenie myokardu sekretínovou oranžou alebo Reis B biochemická analýza krv -ALT, ACT, vymiznutie glykogénu z ischemického miesta, zvýšenie CPK, LDH, K +. Makroskopické prejavy za deň. Tvorba bielej koruny - 3. deň, potom -\u003e červená.
2. Forenzný význam modrín. Určenie, koľko je rokov
pôvodu. Možnosti identifikácie objektu v závislosti od jeho tvaru.
Spôsoby odlíšenia od kadaveróznej škvrny.
Modrina je podkožné krvácanie, ktoré môže byť povrchové alebo hlboké (hematóm) a prejavuje sa zmenou farby kože.
Napriek tomu, že nespôsobujú zdravotné poruchy, modriny majú veľký forenzný význam, keďže ukazujú, že k násiliu došlo vo forme mechanického pôsobenia tupým predmetom, označujú miesto pôsobenia sily. Niekedy podľa týchto kožných lézií cielená štúdia odhalí poškodenie základných tkanív, vnútorných orgánov a zlomeniny. Lokalizácia modrín, berúc do úvahy ďalšie znaky, umožňuje posúdiť povahu násilia. Takže oválne modriny na krku naznačujú, že je stlačený, čo sa stane pri uškrtení rukami. Rovnaké poranenia na vnútornej ploche ženských stehien sú typické pre ich roztláčanie pri vynútenom pohlavnom styku. Viacnásobné modriny na zadnej strane rúk, zápästia naznačujú sebaobranu. Tvar modrín často opakuje tvar dopadovej plochy poraneného predmetu alebo tej jeho časti, ktorá bola vo väčšom kontakte. Na základe týchto škôd sa rozhoduje o otázke približného predpisu ich uplatnenia.
O obmedzené V akcii je úderová plocha menšia ako poškodený povrch tela. Pri údere takýmito predmetmi (napríklad kladivom) sa vytvárajú modriny, často so zrážkami pozdĺž okrajov.
Tvar a veľkosť poškodenia závisia od vlastností uhlovej hrany. O ularah prelmets s obojstranný rovný okraj (doska atď.) vytvorí pozdĺžne modriny alebo rany. Predmety s obojstranným, oblúkovitým okrajom, ako na dne fľaše, spôsobia modriny alebo rany oblúkovitého tvaru.
Stupeň závažnosti podliatiny v obvode rany závisí od uhla medzi rovinami objektu a čím je uhol menší, tým je krvácanie pozdĺž okrajov rany slabšie. Ako sa uhol poškodzujúceho predmetu zostruje, okraje rany sú rovnomernejšie.
Pri náraze prelmetami s mnohostrannými(pyramídový^ rohy vytvárajú sa charakteristické rany v tvare hviezdy a počet lúčov rany často zodpovedá počtu okrajov (rebier) zbiehajúcich sa pod uhlom. Takže objekt s trojstenným uhlom (napríklad roh tehly, dosky) vytvára trojlúčový oder alebo ranu, ktorej každý lúč je tvorený okrajom rohu objektu. Tieto lúče, odreniny alebo rany môžu mať rôznu dĺžku v závislosti od smeru dopadu.
trojstenný, mnohostranný a kužeľovité tupé uhly hrán podľa mechanizmu účinku sú prechodné k piercingovým nástrojom. Zároveň platí, že čím ostrejší je uhol, tým slabšia je modrina a sedimentácia pozdĺž okrajov vytvorenej rany. Pri značnej nárazovej sile a dostatočnej gravitácii vytvára nástroj s polyedrickým uhlom charakteristické depresívne alebo perforované zlomeniny plochých kostí.
Pri prehliadke mŕtvoly si niekedy nemôžete všimnúť modriny umiestnené v zóne kadaveróznych škvŕn alebo na hranici s nimi. V takýchto prípadoch sa v podozrivých oblastiach robia krížové rezy: v prítomnosti modriny je viditeľné obmedzené krvácanie. Vyššie časti tela nemajú kadaverózne škvrny.
3. Forenzný a forenzný význam čerstvých stôp krvi na mieste činu: kvapky, striekanie, kaluže, pruhy, škvrny, odtlačky. Mechanizmus výchovy. Odber krvi na laboratórny výskum. Možnosti laboratórnej diagnostiky.
Stopy krvi - znamenajú prítomnosť akéhokoľvek množstva krvi v životné prostredie mimo ľudského alebo zvieracieho tela. Stopy zaschnutej krvi na akomkoľvek subjekte-nosičovi sa nazývajú škvrny.
Význam stôp krvi: stanovenie prítomnosti krvi, jej druhu a pôvodu; podmienky a mechanizmus tvorby krvných stôp.
Druhy stôp krvi formulár a vzdelávací mechanizmus. Pri popise používame klasifikáciu elementárnych stôp: 1) Škvrny od padajúcich kvapiek. Kvapka je minimálne množstvo kvapaliny pre dané podmienky, ktorá získala zaoblený tvar v dôsledku priľnavosti svojich častíc. Zo stacionárnych predmetov padajú kvapky pod vplyvom gravitácie vertikálne smerom nadol.
Pri páde na vodorovnú hladkú plochu závisí tvar a veľkosť miesta od výšky pádu. S výškou pádu do 10 - 15 cm sú škvrny okrúhleho tvaru, do priemeru 1 cm a majú hladké okraje; pri páde z výšky 40 - 50 cm je priemer miesta 1,5 cm, okraje sú zubaté; pri výške pádu do 1,5 - 2 m sa priemer škvrny zväčší na 2 cm, objaví sa sekundárny rozstrek, okraje majú radiálny tvar.
Keď kvapky padajú z objektu pohybujúceho sa nízkou rýchlosťou, vytvárajú hruškovitú škvrnu, ktorá sa v smere pohybu stenčuje, pri vysokej rýchlosti sa kvapky rozptyľujú do striekancov.
Pri dopade kvapiek na naklonenú plochu sa škvrna v smere sklonu predlžuje a jej spodná časť má väčšiu hrúbku.
Škvrny z horiacich kvapiek krvi - indikátor krvácania. Tieto stopy pomáhajú určiť smer pohybu zraneného alebo presunu mŕtvoly, identifikovať tempo pohybu a miesta zastavenia.
2) Rozstrekové škvrny. S dodatočnou kinetickou energiou, kvapkou krvi, stretnutím
odpor vzduchu, rozpadá sa na malé kvapôčky nazývané sprej. striekajúcej škvrny
sa líšia početnosťou a menšími veľkosťami, až bodovými.
Striekanie sa tvorí, keď arteriálne krvácanie, pri náraze do krvavého tela alebo predmetu, pri nahromadení krvi alebo impregnácii, pri rozštvrtení mŕtvoly, pri prudkom zatrasení krvavým predmetom alebo zbraňou. Pri arteriálnom krvácaní sa vytvárajú škvrny umiestnené vo forme reťazcov s relatívne rovnakými intervalmi a veľkosťami. Ak z úderov na krvavý predmet vznikajú postriekania, potom je charakteristické vejárovité usporiadanie škvŕn.
3) Kvapky. Sú to stopy podlhovastého tvaru, vznikajúce pri stekaní
krv na naklonenej alebo zvislej ploche pod vplyvom gravitácie.
Keď je gravitácia prúdiacej krvi vyvážená silou hladiny
napätie, tok sa zastaví a vytvorí sa takzvaný kyjovitý tvar
zahusťovanie. Na nerovnom povrchu sa pruhy stávajú kľukatými.
Netesnosti pomáhajú určiť polohu zraneného po začatí krvácania, obnovujú polohu okolitých predmetov a riešia otázku poradia zranení.
4) Odtlačky. Tvorené statickým (protišmykovým) kontaktom
krvavý slzotvorný predmet s povrchom prijímajúcim slzy
(prsty, dlane, chodidlá, topánky atď.).
5) Škvrny a šmuhy. Vznikol posuvným kontaktom s
krvavý predmet, zbraň, ruky atď.
6) Kaluže. Vytvorené s výraznou stratou krvi na horizontále
nenasiakavých alebo mierne savých povrchov, pri absencii
pohyby tela.
Predbežné testy:
h vzorka s 3% peroxidom vodíka;
h benzidínová reakcia (modrá farba roztoku);
h reakcia s Voskoboinikovovým činidlom (práškové benzidínové činidlo, vhodnejšie na skladovanie a prepravu);
h test s luminolom.
Všetky predbežné krvné testy sú nešpecifické, negatívny výsledok predbežné vzorky nedáva právo odmietnuť následné vyšetrenie podozrivých krvných škvŕn v laboratóriu.
Otvorené alebo prenikajúce rany brušnej dutiny sú najčastejšie spôsobené strelnými zbraňami alebo reznými a bodnými predmetmi.
V praxi chirurgov z prenikavých rán brucha sú najčastejšie strelné a bodné rany. U takýchto pacientov sa vyšetrenie brucha vykonáva ihneď po obnovení priechodnosti dýchacích ciest, dostatočného dýchania a krvného obehu. Indikácie pre laparotómiu sú stanovené na základe príznakov poškodenia vnútorných orgánov, ktoré vyžadujú chirurgická liečba. Pacienti v šokovom stave a s príznakmi peritonitídy, pacienti, u ktorých sa krv vylučuje cez nazogastrickú sondu alebo z konečníka, pacienti, u ktorých sa nachádza voľný plyn v brušnej dutine alebo v retroperitoneálnom priestore, pacienti s vnútornými orgánmi viditeľné, ako aj tých, ktorých odvezú do nemocnice s nožom trčiacim zo žalúdka. V takýchto prípadoch sa urgentne vykonáva intravenózna urografia (IVP), ktorá dokáže rýchlo zistiť prítomnosť dvoch funkčných obličiek. Intravenózna urografia sa vykonáva ani nie tak, aby sa zistilo poškodenie močového systému, ale aby sa zabezpečilo, že oblička na nepoškodenej strane dobre funguje (základná informácia v prípadoch, keď sa počas operácie uvažuje o nefrektómii).
Diagnóza u pacientov so strelnými poraneniami je pomerne jednoduchá. Naopak, penetračný charakter bodných rán sa zisťuje ťažšie. Tieto dva typy penetrujúcich brušných rán budú opísané ďalej.
Strelné poranenia, pri ktorých rany preniknú do ľudského tela v úrovni od hrudníka po boky, môžu spôsobiť poškodenie brušných orgánov. Zo všetkých prenikajúcich strelných rán do brucha 98% spôsobuje poškodenie vnútorných orgánov, ktoré si vyžadujú okamžitý chirurgický zákrok. V niektorých prípadoch však povaha strelnej rany môže spôsobiť pochybnosti medzi lekármi. Táto situácia nastáva hlavne pri tangenciálnych strelných poraneniach brucha. V takýchto prípadoch sa robí laparocentéza a ak vyšetrenie tekutiny získanej z brušnej dutiny pri výplachu pobrušnice odhalí viac ako 10,0 × 1012/l erytrocytov, rana penetruje a je potrebná urgentná laparotómia. Strelné poranenia torakoabdominálnej oblasti, chrbta, bočných úsekov brucha a panvy, pri ktorých lekári pochybujú o ich penetrácii, sú pomerne zriedkavé. V takýchto prípadoch by diagnostická taktika mala byť rovnaká ako pri bodných ranách brucha.
Pri bodných ranách prednej brušnej steny môže byť taktika lekárov odlišná. Zároveň je vždy dôležité pamätať na to, že iba 50% všetkých bodných rán brucha prenikne do brušnej dutiny a iba 50% z nich spôsobí poškodenie vnútorných orgánov, ktoré si vyžadujú urgentné chirurgická intervencia. Podľa nášho názoru je hlavnou úlohou vyšetrenia takýchto pacientov identifikovať obete, ktoré majú indikácie na urgentnú chirurgickú intervenciu. Takýchto pacientov je potrebné rýchlo pripraviť na operáciu. Pacientov, ktorí sú pri vedomí a hemodynamicky stabilizovaní, možno vyšetrovať niekoľkokrát v dynamike, aby nezmeškali penetrujúcu ranu. Ak sa u nich prejavia známky rozvíjajúceho sa zápalu pobrušnice alebo šoku, je potrebné vykonať operáciu. Všetci ostatní pacienti môžu byť prepustení z nemocnice do 24-48 hodín Príklady, kedy sú pochybnosti o diagnóze pri dynamickom pozorovaní a vyšetrení, sú pomerne zriedkavé. V týchto prípadoch mnohí autori odporúčajú použiť všetky možné diagnostické techniky, vrátane laparocentézy a peritoneálnej laváže, lokálneho vyšetrenia rany (chirurgický debridement a revízia), exploračnej laparoskopie a nakoniec exploračnej laparotómie. Zo všetkých týchto metód sú podľa nášho názoru najinformatívnejšie laparocentéza a peritoneálna laváž na diagnostiku penetrujúcej rany brucha a stanovenie indikácií pre urgentný chirurgický zákrok. Existujú tri typy brušných bodných rán, ktoré predstavujú významné diagnostické ťažkosti. Ide o torakoabdominálne rany, rany na chrbte a bočných častiach brucha. Pri torakoabdominálnych ranách môže vniknúť kanál rany hrudník a prenikajú cez bránicu do brušnej dutiny. V tomto prípade môžu byť často poškodené brušné orgány. Prítomnosť príznakov prenikania rany do brušnej dutiny u takýchto pacientov je indikáciou pre núdzovú operáciu. Pri vyšetrovaní týchto prípadov sme použili laparocentézu a peritoneálnu laváž. Prítomnosť erytrocytov v tekutine prichádzajúcej z brušnej dutiny v množstve viac ako 10,0 × 1012/l bola dôkazom penetračného charakteru poranenia. V takýchto prípadoch bola vykonaná drenáž pleurálnej dutiny a laparotómia, pri ktorej bol defekt v bránici zošitý a následne adekvátny chirurgický zákrok v závislosti od zistených poranení v dutine brušnej. Bodné rany chrbta a bočných častí brucha môžu spôsobiť poškodenie orgánov retroperitoneálneho priestoru a brušnej dutiny. Zvlášť nebezpečné sú poranenia retroperitoneálnej časti dvanástnika a hrubého čreva. U týchto pacientov sme použili aj laparocentézu a peritoneálnu laváž. Prítomnosť erytrocytov v tekutine prichádzajúcej z brušnej dutiny v množstve viac ako 10,0 × 1012/l poukazuje na penetračný charakter poranenia. V takýchto prípadoch bola vykonaná núdzová laparotómia na odstránenie poškodenia orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Ak bol obsah erytrocytov v tekutine získanej z brušnej dutiny pri výplachu pobrušnice menší ako 10,0 × 1012/l, vykonali sme počítačovú tomografiu brucha so zavedením kontrastnej látky intravenózne, do dvanástnika a do hrubého čreva. S takouto technikou Počítačová tomografia s "trojitým" kontrastom je presnosť metódy pri diagnostike poškodenia orgánov retroperitoneálneho priestoru viac ako 95%. Bodné rany panvy môžu spôsobiť poškodenie orgánov gastrointestinálny trakt, orgány močového systému, ako aj vnútorné pohlavné orgány u žien. Použili sme tiež laparocentézu a peritoneálnu laváž na identifikáciu penetračnej povahy rany. Okrem toho všetky pacientky s bodnými ranami v oblasti panvy podstúpili rigidnú proktosigmoidoskopiu (rektoromanoskopiu), cystouretrografiu a ženy navyše v zrkadlách. Zároveň, ak obsah erytrocytov v tekutine získanej z brušnej dutiny presiahol 10,0 × 1012/l, alebo pri iných štúdiách boli zistené známky poškodenia vnútorných orgánov, bola vykonaná núdzová operácia. Všetci ostatní pacienti boli dynamicky sledovaní.
Najčastejšie pri prenikavých bodných ranách brucha od parenchýmových orgánov je poškodená pečeň (v 37 % prípadov), slezina (7 %) a obličky (5 %). Vo všeobecnosti sú však najčastejšie poškodené duté orgány s bodnými prenikavými ranami brucha. Ich dutými orgánmi sú najčastejšie poškodené tenké črevo (v 26 % prípadov), žalúdok (19 %) a hrubé črevo (16,5 %).
Podľa našich údajov poranenie prednej brušnej steny, neprenikajúce do, sa nachádzajú v 13,2-15,3% všetkých poranení brucha. U niektorých pacientov, ktorých sme pozorovali, boli rany chladnou oceľou aj strelnými zbraňami jasne demonštratívneho charakteru, ako „výkrik o pomoc“, ako zúfalý pokus upútať pozornosť ostatných. Takéto rany sú často narezané a hoci sú navonok dramatické, nepredstavujú ohrozenie života, až na zriedkavé výnimky, keď je poškodená dolná epigastrická tepna.
Podstatná časť poranenia bedrovej oblasti, bez preniknutia do brušnej dutiny, vedie k poškodeniu orgánov retroperitoneálneho priestoru. Najčastejšie pozorované poškodenie obličiek, vzostupného a zostupného hrubého čreva, o niečo menej často - dvanástnika a pankreasu, aorty a dolnej dutej žily.
Rany prednej brušnej steny a bedrovej oblasti, spôsobenej strelnými zbraňami pri nízkej rýchlosti, nepredstavujú veľké problémy chirurgická liečba. Pri použití vysokorýchlostných projektilov je účinok bojového úderu taký silný, že vedie k životu nebezpečnému stavu.
Neprenikajúce rany môže byť priechodná (tangenciálna), keď kanál rany prechádza sprava doľava (alebo naopak) v hrúbke chrbtových svalov a v retroperitoneálnom priestore, sprevádzaný tvorbou krvácaní rôznej veľkosti, s poškodením stavcov a miechy.
Prenikajúce rany brušnej steny
Blízko 20-25% zranení zbraňami na blízko prenikajúce do brušnej dutiny, nie sú sprevádzané poškodením vnútorných orgánov ani pri hlbokom ponorení ostrého predmetu. Najčastejšie sa to stane, keď nôž zasiahne malou silou a rýchlosťou, keď sa pohyblivé slučky tenkého a hrubého čreva vďaka elasticite podarí zošmyknúť z čepele.
Treba poznamenať, že prítomnosť pooperačné jazvy a adhezívny proces v dutine brušnej, obmedzujúci pohyblivosť orgánov, prudko zvyšuje možnosť ich poškodenia prenikavými bodnými ranami.
Spôsobujú bodné rany bajonet, úzky vodič, nabrúsené pilníky a skrutkovače, šidlo, jedálenskú vidličku a iné ostré predmety. Takéto rany sa vyznačujú malou veľkosťou, ale významnou hĺbkou kanála rany.
O rozsiahle rezné rany pri prenikaní do brušnej dutiny dochádza k prolapsu brušných orgánov, najčastejšie veľkého omenta a slučiek tenké črevo. V literatúre sú pozorovania výhrezov sleziny, chvosta pankreasu a ľavého laloka pečene z rán.
V tomto prípade sú spadnuté orgány vystavené masívnej infekcii a môžu byť porušené.
Umelecký opis reznej rany v bruchu možno nájsť v Hansovi Eversovi (zbierka poviedok Horor. Grenada): „... zasadil protivníkovi strašnú ranu zdola nahor do žalúdka a stiahol čepeľ späť z strane. Z dlhej rany doslova tiekla hnusná masa čriev. V 12. storočí bol úspešne odstránený úsek pečene, ktorý spadol do rany brušnej steny, nasledovala kauterizácia parenchýmu Hildanus rozžeraveným železom, čím sa začali resekcie pečene.
Pri dopravných nehodách a pracovných úrazoch sú zranený spôsobené sekundárnymi projektilmi. Takéto rany majú podobný charakter ako roztrhané pomliaždené rany.
Kožné rany vo väčšine prípadov sú lokalizované na prednej brušnej stene. Na druhom mieste vo frekvencii sú rany dolnej časti hrudníka s rozšírením kanálika rany cez bránicu do brušnej dutiny alebo retroperitoneálneho priestoru. Z rany brušnej steny môže vytekať krv, žlč, tekutý črevný obsah, moč. Oveľa menej často sú rany lokalizované v bedrovej, sakrálnej alebo gluteálnej oblasti.
V pozorovaniach F. Henao a kol. pri penetrujúcich ranách bedrovej oblasti kanál rany penetroval do brušnej dutiny v 60 %, do pleurálnej dutiny v 31 % a v 9 % mala rana torakoabdominálny charakter.
V podrobnom príspevku J. J. Peck, T.V. Berne zdôraznil, že najčastejšie sú takéto rany lokalizované vľavo od chrbtice, v 22 % majú bodný charakter s úzkym a dlhým ranovým kanálom, ktorého priebeh v svalovej hmote môže byť posunutý. Informácie o frekvencii poškodenia orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru sú rozporuplné: v literatúre sa často pohybuje od 5,8 do 75 %.
Čo sa týka strelné rany, potom morfologické znaky poškodenia parenchýmových orgánov sú spôsobené ich homogénnou štruktúrou a bohatým zásobovaním krvou. Preto má zvyčajne kanál rany v týchto orgánoch priamy smer, je naplnený detritom a krvnými zrazeninami. V rôznych smeroch sa od nej rozprestierajú trhliny rôznej hĺbky.
Morfologické znaky poškodenie dutých orgánov vzhľadom na to, že tieto orgány sa výrazne líšia v obsahu kvapaliny a plynov. Práve v dôsledku vytesnenia tekutín a plynov pri poraneniach dutých orgánov vzniká dočasná pulzujúca dutina veľkých rozmerov, ktorá vedie k rozsiahlym ruptúram a delaminácii stien orgánov vo veľkej vzdialenosti od kanála rany. V tomto prípade sú duté orgány naplnené tekutým obsahom a plynom poškodené oveľa silnejšie ako duté orgány bez obsahu. Táto skutočnosť bola dobre známa aj počas prvej svetovej vojny, keď vojakom pred útokom podávali iba cukor, zakazujúci príjem sýtej stravy a obmedzujúci príjem tekutín.
To sa rozhodlo prítomnosť hustých výkalov v hrubom čreve do určitej miery znižuje stupeň hydraulického bočného nárazu, a preto znižuje pravdepodobnosť rozsiahlych ruptúr. Miesta prirodzených ohybov čreva a miesta jeho fixácie sťažujúce prechod rázovej vlny črevnou trubicou sú zároveň typickými miestami prietrží, na ktoré treba dávať pozor pri vyšetrovaní brušnej dutiny orgánov.
Záležiac na kinetická energia strely, môže prejsť oboma stenami dutého orgánu alebo sa zastaviť v jeho lúmene. V druhom prípade môže byť zastavovací účinok steny dutého orgánu sprevádzaný jeho modrínami, po ktorých nasleduje nekróza. Modriny dutých orgánov zvonku vedú k tvorbe subseróznych hematómov, ktoré môžu následne viesť aj k nekróze hlbokých vrstiev čreva.
Okrem toho vlastnosť strelné poranenia brucha je takzvaná transformácia vonkajších obrysov brušnej dutiny [Aleksandrov L. N. et al.], ktorá spočíva v tom, že priečne rozmery brucha sa v čase poranenia dramaticky menia v smere zväčšenia a zmenšenia. Tieto výkyvy sa niekoľkokrát opakujú a pri penetrujúcich ranách sú sprevádzané prerušovaným vyhadzovaním obsahu poškodených dutých orgánov z vývodu, často končiace stratou črevných kľučiek alebo prameňa väčšieho omenta z tohto otvoru.
