पूर्व-अस्पताल चरण में ओएक्स की जटिलताओं। तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस): उपचार, आपातकालीन देखभाल, निदान, लक्षण, रोकथाम

बच्चों के लिए एंटीपीयरेटिक्स एक बाल रोग विशेषज्ञ द्वारा निर्धारित किया जाता है। लेकिन बुखार के लिए आपातकालीन स्थितियां होती हैं जब बच्चे को तुरंत दवा देने की जरूरत होती है। तब माता-पिता जिम्मेदारी लेते हैं और ज्वरनाशक दवाओं का उपयोग करते हैं। शिशुओं को क्या देने की अनुमति है? आप बड़े बच्चों में तापमान कैसे कम कर सकते हैं? कौन सी दवाएं सबसे सुरक्षित हैं?

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बश्कोर्तोस्तान गणराज्य के राज्य स्वायत्त पेशेवर शैक्षिक संस्थान "सलावत मेडिकल कॉलेज"

पाठ्यक्रम कार्य

एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम

Shavyrova Inna Sergeevna द्वारा प्रदर्शन किया गया

विशेषता का छात्र 31.02.01

समूह 401 एफ

डब्ल्यूआरसी के प्रमुख

आर्टामोनोव दिमित्री विक्टरोविच

सलावत 2015

परिचय

बड़ी संख्या में प्रभावी दवाओं के उद्भव सहित हृदय रोगों के उपचार में प्रगति के बावजूद, व्यापक नैदानिक अभ्यास में एंजियोप्लास्टी की शुरूआत और सर्जिकल तरीकेइलाज, सीवीडी जारी है मुख्य कारणदुनिया में रुग्णता और मृत्यु दर, सालाना 17 मिलियन जीवन का दावा करती है।

संचार प्रणाली के रोगों से मृत्यु दर की संरचना में पहले स्थान पर कब्जा है इस्केमिक रोगदिल। डब्ल्यूएचओ सामग्री में, यह 21 वीं सदी की एक महामारी के रूप में वर्णित है, जो आंतरिक रोगों के क्लिनिक में मुख्य समस्या है। हर साल में रूसी संघतीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के 166,000 मामले दर्ज किए गए हैं। मृत्यु दर 39% तक पहुँच जाती है, जबकि अस्पताल में मृत्यु दर 12 से 15% तक है।

लगभग 50% पहले 15 मिनट के भीतर मर जाते हैं;

में पिछले साल काशब्द "तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम" व्यापक हो गया है। इसमें कोरोनरी धमनी रोग के तीव्र रूप शामिल हैं: अस्थिर एंजिना, मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एसटी सेगमेंट की ऊंचाई के साथ और बिना)। चूंकि क्लिनिक में अस्थिर एनजाइना और मायोकार्डियल रोधगलन अप्रभेद्य हैं, रोगी की पहली परीक्षा में, ईसीजी रिकॉर्ड करने के बाद, दो निदानों में से एक स्थापित किया जाता है।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम प्रारंभिक निदान के रूप में कार्य करता है, पैरामेडिक को नैदानिक और चिकित्सीय उपायों को करने के क्रम और तात्कालिकता को निर्धारित करने की अनुमति देता है। इस अवधारणा को पेश करने का मुख्य उद्देश्य उपचार के सक्रिय तरीकों (थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी) का उपयोग करने की आवश्यकता है जब तक कि अंतिम निदान बहाल नहीं किया जाता है (बड़े-फोकल मायोकार्डियल रोधगलन की उपस्थिति या अनुपस्थिति)।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के एक विशेष प्रकार का अंतिम निदान हमेशा पूर्वव्यापी होता है। पहले मामले में, एक क्यू लहर के साथ रोधगलन का विकास बहुत संभव है, दूसरे में यह अधिक संभावना है: अस्थिर एनजाइना या क्यू लहर के बिना मायोकार्डियल रोधगलन का विकास। तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का दो विकल्पों में विभाजन मुख्य रूप से है लक्षित चिकित्सीय उपायों की शीघ्र दीक्षा के लिए आवश्यक: एसटी खंड उत्थान थ्रोम्बोलिटिक्स की नियुक्ति को इंगित करता है, और एसटी उत्थान के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में, थ्रोम्बोलाइटिक्स संकेत नहीं दिया जाता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि रोगियों की परीक्षा के दौरान, एक "गैर-इस्केमिक" निदान का पता लगाया जा सकता है, उदाहरण के लिए, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, मायोकार्डिटिस, महाधमनी विच्छेदन, न्यूरोसर्क्युलेटरी डायस्टोनिया, या यहां तक कि एक्स्ट्राकार्डियक पैथोलॉजी, उदाहरण के लिए, तीव्र रोगपेट की गुहा।

रोगजनन की जटिलता, जीव की व्यक्तिगत विशेषताओं, साथ ही तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम की प्रगति और विकास की प्रक्रिया में प्रत्येक जोखिम कारक के बदलते योगदान को देखते हुए, रोकथाम और विभेदक निदान के लिए एक तर्कसंगत योजना का चुनाव एक कठिन कार्य है . यह परिस्थिति रोग के परिणाम की भविष्यवाणी करना और रोगी के उपचार का अनुकूलन करना बेहद कठिन बना देती है।

इस कार्य की प्रासंगिकता इस तथ्य से निर्धारित होती है कि ACS की समस्या कामकाजी आबादी के बीच विकलांगता और मृत्यु के मुख्य कारणों में से एक है। पूर्व-अस्पताल स्तर पर मौतों की संख्या के कारण मौतों में वृद्धि हुई है, इस संबंध में, प्राथमिक चिकित्सा के निदान और प्रावधान में सहायक चिकित्सक की भूमिका का विशेष महत्व है। चिकित्सा देखभालएसीएस के मरीज

अनुसंधान के उद्देश्य:

पहले 24 घंटों के भीतर मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन से मरने वाले रोगियों में से:

लगभग 50% पहले 15 मिनट के भीतर मर जाते हैं;

लगभग 30% - 15-60 मिनट के भीतर;

लगभग 20% - 1-24 घंटों के भीतर।

अध्ययन का उद्देश्य: एसीएस के रोगियों के प्रबंधन में पूर्व-अस्पताल चरण में सहायक चिकित्सक की भूमिका की पहचान करना।

अध्ययन का उद्देश्य: पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस वाले रोगी।

अध्ययन का विषय: पूर्व-अस्पताल स्तर पर एसीएस।

शोध परिकल्पना:

अनुसंधान के उद्देश्य:

1. साहित्य डेटा के अनुसार पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस के साथ रोगियों के प्रबंधन की रणनीति का अध्ययन करना।

2. 2014 में सलावत शहर के आपातकालीन विभाग में एसीएस के मामलों की पहचान करना।

3. सलावत शहर के आपातकालीन विभाग में एसीएस के सांख्यिकीय आंकड़ों का विश्लेषण करने के लिए, लिंग, आयु, मौसम और समय के आधार पर सिंड्रोम के विकास के पैटर्न को निर्धारित करने के लिए अस्थिर एनजाइना और मायोकार्डियल रोधगलन के मामलों की तुलना करना।

4. एसीएस के लिए आपातकालीन देखभाल प्रदान करने में पूर्व-अस्पताल चरण में पैरामेडिक की भूमिका निर्धारित करें।

तलाश पद्दतियाँ। आयोजित तुलनात्मक विश्लेषणतीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए सलावत शहर के OSMP से अपील पर सांख्यिकीय डेटा। बीमारी के 710 मामलों की पहचान की गई। Microsoft Office अनुप्रयोगों (वर्ड, एक्सेल) का उपयोग करके एक व्यक्तिगत कंप्यूटर पर सांख्यिकीय डेटा प्रसंस्करण किया गया था।

1. सैद्धांतिक भाग

एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम- एक सामूहिक अवधारणा जिसमें तीव्र प्रगतिशील मायोकार्डियल इस्किमिया के कारण होने वाली स्थितियाँ शामिल हैं।

एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस:

गलशोथ:

1. पहली बार एनजाइना पेक्टोरिस;

2. प्रगतिशील एनजाइना पेक्टोरिस;

3. सहज एनजाइना पेक्टोरिस;

4. वैरिएंट एनजाइना (प्रिंज़मेटल);

एसटी खंड उत्थान के बिना मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन;

इन दो स्थितियों के बीच विभेदक निदान एसएमपी पर नहीं किया जाता है, इसलिए उन्हें "एसटी सेगमेंट एलिवेशन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम" शब्द से जोड़ा जाता है।

एसटी खंड उन्नयन के साथ एसीएस:

रोग के पहले घंटों में एसटी खंड के उत्थान के साथ रोधगलन और बाद में क्यू लहर का गठन, जिसे अलग से माना जाता है।

एटियलजि

एसीएस के विकास के कारण	एसीएस के विकास में कारकों का विवरण
atherosclerosis हृदय धमनियां (95 - 97%)	कोरोनरी धमनी के पूर्ण थ्रोम्बोटिक रोड़ा के साथ, ट्रांसमुरल एमआई (क्यू-वेव एमआई) विकसित होता है। पार्श्विका थ्रोम्बस के गठन के साथ, एक गैर-ट्रांसम्यूरल एमआई (क्यू तरंग के बिना एमआई) बनता है।
कोरोनरी धमनियों की गंभीर और लंबे समय तक ऐंठन	यह एथेरोस्क्लेरोटिक सजीले टुकड़े द्वारा धमनियों को नुकसान पहुंचाए बिना, युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में एमआई का कारण बन सकता है।
पर विभिन्न रोग आंतरिक अंग(कोरोनरी धमनी रोग का एक रूप नहीं है, लेकिन मुख्य प्रक्रिया की जटिलता है)	महाधमनी हृदय रोग के साथ - सापेक्ष कोरोनरी अपर्याप्तता के परिणामस्वरूप; संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ के साथ - कोरोनरी धमनियों में थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के कारण; आमवाती बुखार और अन्य विकृतियों के लिए संयोजी ऊतक- कोरोनरी धमनियों के भड़काऊ घावों के कारण; अपरिवर्तित कोरोनरी धमनियों के घनास्त्रता के परिणामस्वरूप डीआईसी और अन्य रक्त रोगों के साथ बिगड़ा हुआ हेमोकैग्यूलेशन होता है।

रोगजनन

एमआई के रोगजनन में, प्रमुख भूमिका हृदय की मांसपेशियों के क्षेत्र में रक्त के प्रवाह की समाप्ति से संबंधित है, जो मायोकार्डियम को नुकसान पहुंचाती है, इसके परिगलन और पेरी-इंफार्क्शन क्षेत्र के जीवन में गिरावट आती है।

मायोकार्डियल नेक्रोसिस पुनरुत्थान-नेक्रोटिक सिंड्रोम (डेटा प्रयोगशाला अनुसंधान, शरीर के तापमान में वृद्धि) की पुष्टि ईसीजी डेटा द्वारा की जाती है। यह लंबे समय तक दर्द सिंड्रोम का कारण बनता है, अतालता और हृदय ब्लॉकों के विकास से प्रकट हो सकता है, और ट्रांसम्यूरल नेक्रोसिस - दिल के टूटने या तीव्र धमनीविस्फार द्वारा।

मायोकार्डिअल नेक्रोसिस, पेरी-इन्फर्क्शन ज़ोन की स्थिति का उल्लंघन स्ट्रोक और दिल की मिनट की मात्रा में कमी में योगदान देता है। चिकित्सकीय रूप से, यह तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता - फुफ्फुसीय एडिमा और (या) कार्डियोजेनिक शॉक के विकास से प्रकट होता है। उत्तरार्द्ध महत्वपूर्ण अंगों को रक्त की आपूर्ति में तेज कमी के साथ है, जो बिगड़ा हुआ माइक्रोकिरकुलेशन, ऊतक हाइपोक्सिया और चयापचय उत्पादों के संचय की ओर जाता है।

मायोकार्डियम में चयापचय संबंधी विकार गंभीर कार्डियक अतालता का कारण बनते हैं, जो अक्सर वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन में समाप्त होते हैं।

कार्डियोजेनिक शॉक के साथ होने वाले कोरोनरी रक्त प्रवाह में कमी दिल के पंपिंग फ़ंक्शन में कमी के लिए योगदान देती है और कार्डियोजेनिक शॉक, पल्मोनरी एडिमा, एमआई में मृत्यु के मुख्य कारणों को बढ़ाती है।

वर्गीकरणहृद्पेशीय रोधगलन

परिगलन की मात्रा के अनुसार:	क्यू-वेव एमआई (ट्रांसमुरल, मैक्रोफोकल)। क्यू वेव के बिना एमआई (छोटा फोकल, सबेंडोकार्डियल)।
प्रवाह के साथ:	प्राथमिक एमआई - अतीत में एमआई के एनामेनेस्टिक और इंस्ट्रुमेंटल संकेतों की अनुपस्थिति में। आवर्तक एमआई - जब एमआई के विकास के 72 घंटे से 4 सप्ताह के भीतर नेक्रोसिस के नए क्षेत्र दिखाई देते हैं (एमआई के पहले 72 घंटों में नेक्रोसिस के नए फोकस की उपस्थिति एक रिलैप्स नहीं है, बल्कि एमआई ज़ोन का विस्तार है)। · दोहराया एमआई - प्राथमिक मायोकार्डियल नेक्रोसिस से जुड़ा नहीं है और पिछले एमआई की शुरुआत से 4 सप्ताह से अधिक की अवधि में अन्य कोरोनरी धमनियों के पूल में विकसित हो रहा है। एमआई एक लंबे पाठ्यक्रम के साथ (दर्द के हमलों की लंबी अवधि के साथ, मरम्मत प्रक्रियाओं में देरी)।
स्थानीयकरण द्वारा:	बाएं वेंट्रिकल की पूर्वकाल की दीवार का एमआई: पूर्वकाल पट; पूर्वकाल शीर्ष; पूर्वपार्श्व; उच्च मोर्चा; व्यापक पूर्वकाल। बाएं वेंट्रिकल की पिछली दीवार का एमआई: पश्च डायाफ्रामिक या निचला; पश्च बेसल; व्यापक पश्च। राइट वेंट्रिकुलर मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन (बहुत दुर्लभ)।
पीरियड्स द्वारा:	तीव्र - एमआई की शुरुआत से 30 मिनट से 2 घंटे तक। तीव्र - एमआई की शुरुआत से 10 दिनों तक। सबएक्यूट - एमआई के 10वें दिन से 4-8 सप्ताह के अंत तक। · रोधगलन के बाद - एमआई के 4-8 सप्ताह के बाद 2-6 महीने तक।
एमआई की शुरुआत के लिए नैदानिक विकल्प:	दर्दनाक या कोणीय (स्थिति anginosus); दमा (दमा स्थिति); उदर या जठराग्नि (स्थिति उदर); अतालता; प्रमस्तिष्क; दर्द रहित (कम रोगसूचक); दर्द के असामान्य स्थानीयकरण के साथ।

2. क्लिनिकल तस्वीर

पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस क्लिनिक म्योकार्डिअल रोधगलन की सबसे तीव्र अवधि (तीव्र म्योकार्डिअल इस्किमिया के पहले लक्षणों की शुरुआत और इसके परिगलन के संकेतों की उपस्थिति के बीच का समय) द्वारा प्रकट होता है। इस अवधि में, हृदय की मांसपेशियों में रूपात्मक परिवर्तन अभी भी प्रतिवर्ती हैं, और समय पर थ्रोम्बोलिसिस के साथ कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली संभव है।

तीव्र रोधगलन के क्लिनिकल वेरिएंट।


	अंगुलियों का दर्द आसन और स्थिति से स्वतंत्र शरीर, आंदोलन और श्वास से, नाइट्रेट्स के लिए प्रतिरोधी। कंधे, गर्दन, हाथ, पीठ, एपिगैस्ट्रिक क्षेत्र में संभावित विकिरण के साथ पूरे पूर्वकाल छाती की दीवार में दर्द, उरोस्थि के पीछे स्थानीयकरण के साथ एक दबाव, घुटन, जलन या फाड़ चरित्र है। यह हाइपरहाइड्रोसिस, गंभीर सामान्य कमजोरी, त्वचा का पीलापन, आंदोलन, मोटर बेचैनी के संयोजन की विशेषता है।
पेट	डिस्पेप्टिक लक्षणों के साथ अधिजठर दर्द का संयोजन: मतली, उल्टी जो राहत नहीं लाती है, हिचकी, पेट फूलना, तेज पेट फूलना। पीठ में दर्द का विकिरण, पेट की दीवार का तनाव और अधिजठर में दर्द संभव है
असामान्य दर्द	दर्द सिंड्रोम - असामान्य स्थानीयकरण है (उदाहरण के लिए, केवल विकिरण के क्षेत्रों में: गले और निचले जबड़े, कंधे, हाथ, आदि)
दमे का रोगी	सांस की तकलीफ का दौरा (हवा की कमी की भावना एनजाइना पेक्टोरिस के बराबर है), जो तीव्र हृदय विफलता (हृदय संबंधी अस्थमा या फुफ्फुसीय एडिमा) का प्रकटन है
अतालता	ताल गड़बड़ी प्रबल होती है

दर्द की विशेषताएं ठेठउन्हें:

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के एटिपिकल रूप:

3. जटिलताएं

कार्डिएक अतालता और चालन विकार।

तीव्र हृदय विफलता।

हृदयजनित सदमे।

यांत्रिक जटिलताओं: टूटना (इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम,

बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार), माइट्रल वाल्व के तारों को अलग करना,

पैपिलरी मांसपेशियों की टुकड़ी या शिथिलता)।

पेरिकार्डिटिस (एपिस्टेनोकार्डिटिस और ड्रेसलर सिंड्रोम में)।

लंबे समय तक या बार-बार होने वाला दर्द का दौरा, रोधगलन के बाद एनजाइना पेक्टोरिस।

4. एक पैरामेडिक से निदान और सलाह

सबसे पहले, दर्द सिंड्रोम के अन्य कारणों को बाहर रखा जाना चाहिए।

मा, तत्काल सहायता और अस्पताल में भर्ती की आवश्यकता:

तीव्र महाधमनी विच्छेदन

अन्नप्रणाली का टूटना,

तीव्र मायोकार्डिटिस,

ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव।

एम्बुलेंस चालक दल के आने से पहले:

1. रोगी को सिर के सिरे को थोड़ा ऊपर उठाकर लिटा दें।

2. पूर्ण बिस्तर पर आराम।

3. गर्मी और शांति प्रदान करें।

4. रोगी को जीभ के नीचे नाइट्रोग्लिसरीन दें (1-2 गोलियां या 1-2 खुराक का छिड़काव करें), यदि आवश्यक हो तो 5 मिनट के बाद खुराक दोहराएं।

5. यदि दर्द का दौरा 15 मिनट से अधिक समय तक रहता है, तो रोगी को 160-325 मिलीग्राम एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड चबाएं।

6. रोगी जो दवाएं ले रहा है, पहले ली गई ईसीजी का पता लगाएं, और उन्हें ईएमएस स्टाफ को दिखाएं।

7. रोगी को लावारिस न छोड़ें।

सीने में दर्द का दौरा कब शुरू हुआ? इसमें कितना समय लगता है?

दर्द की प्रकृति क्या है? यह कहाँ स्थानीयकृत है और क्या वहाँ विकिरण है?

क्या नाइट्रोग्लिसरीन के हमले को रोकने के लिए कोई प्रयास किए गए थे?

क्या दर्द मुद्रा, शरीर की स्थिति, गति और श्वास पर निर्भर करता है? (कोई मायोकार्डियल इस्किमिया नहीं)

दर्द (शारीरिक गतिविधि, उत्तेजना, ठंडक, आदि) की घटना के लिए क्या शर्तें हैं?

क्या दौरे (दर्द या घुटन) के दौरान होते हैं शारीरिक गतिविधि(चलना), क्या उन्होंने उन्हें रुकने के लिए मजबूर किया, वे कितने समय तक चले (मिनटों में), उन्होंने नाइट्रोग्लिसरीन पर कैसे प्रतिक्रिया की? (परिश्रम एनजाइना की उपस्थिति यह अत्यधिक संभावना बनाती है कि एक तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम मौजूद है)

क्या वास्तविक हमला स्थानीयकरण या दर्द की प्रकृति के संदर्भ में शारीरिक परिश्रम के दौरान उत्पन्न होने वाली संवेदनाओं जैसा दिखता है?

क्या आप अधिक बार हो गए हैं, क्या दर्द हाल ही में तेज हो गया है? क्या व्यायाम की सहनशीलता बदल गई है, क्या नाइट्रेट्स की आवश्यकता बढ़ गई है?

क्या हृदय रोग के लिए कोई जोखिम कारक हैं: धूम्रपान, धमनी का उच्च रक्तचाप, मधुमेह, हाइपरकोलेस्ट्रोल या ट्राइग्लिसराइडेमिया? (जोखिम कारक म्योकार्डिअल रोधगलन के निदान में बहुत कम मदद करते हैं, लेकिन जटिलताओं और / या मृत्यु के जोखिम को बढ़ाते हैं)

श्रेणी सामान्य हालतऔर महत्वपूर्ण कार्य: चेतना, श्वसन, रक्त परिसंचरण।

दृश्य मूल्यांकन: पीली त्वचा, उच्च आर्द्रता, ग्रीवा नसों की सूजन की उपस्थिति निर्दिष्ट करें - एक प्रागैतिहासिक रूप से प्रतिकूल लक्षण।

पल्स परीक्षा, हृदय गति की गणना (टैचीकार्डिया, ब्रैडीकार्डिया)।

श्वसन दर की गणना: सांस की तकलीफ बढ़ना एक प्रागैतिहासिक रूप से प्रतिकूल लक्षण है।

दोनों भुजाओं पर रक्तचाप का मापन: हाइपोटेंशन एक प्रतिकूल रोगसूचक लक्षण है।

पर्क्यूशन: रिश्तेदार कार्डियक सुस्तता (कार्डियोमेगाली) की सीमाओं में वृद्धि की उपस्थिति।

टटोलने का कार्य (दर्द की तीव्रता में परिवर्तन नहीं करता है): एपेक्स बीट का आकलन, इसका स्थानीयकरण।

हृदय और रक्त वाहिकाओं का परिश्रवण (स्वर का आकलन, शोर की उपस्थिति):

तृतीय हृदय ध्वनि की उपस्थिति या चतुर्थ हृदय ध्वनि की उपस्थिति;

एक नए दिल की बड़बड़ाहट की उपस्थिति या किसी मौजूदा में वृद्धि।

फेफड़ों का परिश्रवण: नम रेज़ - एक प्रागैतिहासिक रूप से प्रतिकूल लक्षण।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि कई मामलों में एक शारीरिक परीक्षा असामान्यताओं को प्रकट नहीं करती है।

कोरोनरी इस्केमिक रोधगलन एनजाइना पेक्टोरिस

5. वाद्य अनुसंधान

ईसीजी डायग्नोस्टिक्स।ईसीजी - एसीएस में संकेत

	खंड का धनुषाकार उदय अनुसूचित जनजातिउत्तल ऊपर की ओर, सकारात्मक दांत के साथ विलय .
	खंड का धनुषाकार उदय अनुसूचित जनजातिउत्तल ऊपर की ओर, एक नकारात्मक दांत में बदल रहा है टी।
	खंड का धनुषाकार अवसाद अनुसूचित जनजातिनीचे उभार, सकारात्मक दांत के साथ विलय टी।
	एक पैथोलॉजिकल दांत की उपस्थिति क्यूऔर दांत के आयाम में कमी आर।
	दांत का गायब होना आरऔर गठन क्यूएस।
	नकारात्मक सममित दांत टी।

प्रयोगशाला निदान।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में, मायोकार्डियल रोधगलन (ट्रोपोनिन, एमबी-क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज, मायोग्लोबिन) के बायोमार्कर के स्तर का अध्ययन किया जाता है। एम्बुलेंस की स्थितियों में, रक्त में ट्रोपोनिन के ऊंचे स्तर के निदान के लिए किट का उपयोग करना संभव है।

तीव्र एमआई के ईसीजी संकेत (एलवीएच और एलबीबीबी की अनुपस्थिति में):

ईसीजी पर पैथोलॉजिकल संकेतों के अनुसार एमआई का स्थानीयकरण:

एमआई स्थानीयकरण	ईसीजी एमआई के संकेतों के साथ होता है
पूर्वकाल सेप्टल एमआई	मैं, एवीएल, वी 1 - वी 3
अपक्षय
अग्रपाश्विक	मैं, ए.वी.एल. वी 5 - वी 6
उच्च पक्ष
सामान्य पूर्वकाल	मैं, एवीएल, वी 1 -वी 6। आकाश - पूर्वकाल (ए)
पश्च डायाफ्रामिक (निचला)	III, II, aVF, पूरे आकाश में - निचला (I)
पश्च बेसल	वी 7 - वी 9, आकाश के पार - डोरसालिस (डी)
सामान्य पश्च	II, III, aVF, V 5 - V 9 अक्रॉस द स्काई - I और D

ट्रोपोनिन कार्डियोमायोसाइट्स में एक सिकुड़ा हुआ प्रोटीन है जो आमतौर पर रक्त में नहीं पाया जाता है। सकारात्मक परिणामतीव्र ट्रोपोनिन परीक्षण म्योकार्डिअल रोधगलन की पुष्टि करता है, लेकिन यह याद रखना चाहिए कि ट्रोपोनिन का स्तर अन्य स्थितियों (जैसे, पीई) में भी बढ़ सकता है।

एक नकारात्मक परिणाम इस निदान को बाहर नहीं करता है, क्योंकि इस्किमिया की शुरुआत के कुछ घंटों बाद ही ट्रोपोनिन रक्त में पंजीकृत हो जाता है। इसलिए, अस्पताल में 6-8 घंटे के बाद ट्रोपोनिन परीक्षण दोहराया जाना चाहिए, और यदि इसका स्तर फिर से सामान्य है, तो अस्थिर एनजाइना हुआ है।

6. इलाज

रोगी की स्थिति: सिर को थोड़ा ऊपर उठाकर पीठ के बल लेटना।

जीभ के नीचे नाइट्रोग्लिसरीन गोलियों में (0.5-1 मिलीग्राम), एरोसोल या स्प्रे (0.4-0.8 मिलीग्राम या 1-2 खुराक) कार्डियक राहत और राहत के लिए दर्द सिंड्रोम. यदि आवश्यक हो और सामान्य स्तर AD - हर 5-10 मिनट में दोहराव।

एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और क्लोपिडोग्रेल का संयोजन सभी रोगियों के लिए संकेत दिया गया है। एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (यदि रोगी ने एम्बुलेंस के आने से पहले इसे स्वयं नहीं लिया था) 250 मिलीग्राम चबाएं। दवा जल्दी और पूरी तरह से अवशोषित हो जाती है, 30 मिनट के बाद यह अपने अधिकतम प्रभाव तक पहुंच जाती है, प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकता है और एक एनाल्जेसिक प्रभाव पड़ता है, मायोकार्डियल रोधगलन में मृत्यु दर को कम करता है। मतभेद: तीव्र चरण में जठरांत्र संबंधी मार्ग के अतिसंवेदनशीलता, कटाव और अल्सरेटिव घाव, जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव, महाधमनी विच्छेदन, रक्तस्रावी प्रवणता, "एस्पिरिन" अस्थमा, पोर्टल उच्च रक्तचाप, गर्भावस्था (I और III तिमाही)। क्लोपिडोग्रेल (प्लाविक्स) 300 मिलीग्राम लोडिंग खुराक।

ऑक्सीजन थेरेपी - 3-5 एल / मिनट की दर से मास्क या नाक कैथेटर के माध्यम से आर्द्र ऑक्सीजन का साँस लेना।

दर्द से राहत के लिए, मादक दर्दनाशक दवाओं के उपयोग का संकेत दिया जाता है।

0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान के 20 मिलीलीटर में 1% समाधान के मॉर्फिन को पतला करें (परिणामी समाधान के 1 मिलीलीटर में 0.5 मिलीग्राम सक्रिय पदार्थ होता है) और 4-10 मिलीलीटर (या 2-5 मिलीग्राम) के अंशों में अंतःशिरा में इंजेक्ट करें ) हर 5 -15 मिनट में जब तक दर्द सिंड्रोम और सांस की तकलीफ समाप्त नहीं हो जाती या तब तक दुष्प्रभाव(हाइपोटेंशन, श्वसन अवसाद, उल्टी)। कुल खुराक<20 мг. При побочных эффектах морфина (гипотония и брадикардия) - вводят Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5-1,0 мг внутривенно, при угнетении дыхания -Налоксона гидрохлорид (0,04% раствор) 0,4мг/1млвнутривенно медленно за 3-5 минут, при необходимости повторно через 15 минут эту же дозу, при тошноте и рвоте - Метоклопрамид (0,5% раствор - 2-4 мл) 10-20 мг внутримышечно или внутривенно.

नाइट्रोग्लिसरीन - 0.1% घोल के 10 मिली को 0.9% सोडियम क्लोराइड घोल (100 मिलीग्राम / मिली) के 100 मिली घोल में पतला किया जाता है और रक्तचाप और हृदय गति के निरंतर नियंत्रण में अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। स्वचालित डिस्पेंसर का उपयोग करते समय, प्रशासन की प्रारंभिक दर 5-10 एमसीजी / मिनट है; डिस्पेंसर की अनुपस्थिति में, प्रारंभिक दर 2-4 बूंद प्रति मिनट है, जिसे धीरे-धीरे अधिकतम 30 बूंद प्रति मिनट (या 3 मिली / मिनट) तक बढ़ाया जा सकता है। जब एसबीपी गिर जाता है तो आसव बंद कर दिया जाता है।<90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

खंड ऊंचाई के साथ रोधगलनअनुसूचित जनजाति दो या दो से अधिक लीड में या उनके बंडल की बाईं शाखा की नाकाबंदी के साथ

खंड लिफ्ट अनुसूचित जनजातिकोरोनरी धमनी और मायोकार्डियल इस्किमिया के तीव्र रोड़ा को इंगित करता है, इसलिए थ्रोम्बस (थ्रोम्बोलिसिस) के विघटन के कारण रक्त प्रवाह की बहाली हृदय की मांसपेशियों के उस क्षेत्र के परिगलन को रोक या कम कर सकती है जिसने रक्त की आपूर्ति खो दी है।

यदि हृदय में दर्द की शुरुआत से लेकर रोगी को अस्पताल ले जाने तक का कुल समय 60 मिनट से अधिक हो सकता है, तो थ्रोम्बोलाइटिक्स के पूर्व-अस्पताल उपयोग के मुद्दे को हल किया जाना चाहिए।

थ्रोम्बोलिसिस तकनीक:

थ्रोम्बोलिटिक दवाओं को केवल परिधीय नसों के माध्यम से प्रशासित किया जाता है, केंद्रीय नसों को कैथीटेराइज करने का प्रयास अस्वीकार्य है; इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन को बाहर करें।

स्ट्रेप्टोकिनेज - 1.5 मिलियन IU को 30-60 मिनट में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। सोडियम हेपरिन प्रशासित नहीं है, यह एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड लेने के लिए पर्याप्त है।

Alteplase 15 mg IV बोलस, फिर 0.75 mg/kg (अधिकतम 50 mg) 30 मिनट से अधिक, फिर 0.5 mg/kg (अधिकतम 35 mg) 60 मिनट से अधिक। एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड के अलावा, अंतःशिरा हेपरिन सोडियम 60 मिलीग्राम / किग्रा (अधिकतम 4000 यूनिट) इंजेक्ट करना आवश्यक है। अल्टेप्लेस की प्रभावशीलता स्ट्रेप्टोकिनेज के बराबर है। अतीत में स्ट्रेप्टोकिनेज प्राप्त करने वाले रोगियों में अल्टेप्लेस का उपयोग उचित है।

खंड में कमी से थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की प्रभावशीलता का आकलन किया जाता है अनुसूचित जनजाति 1.5 घंटे के भीतर प्रारंभिक ऊंचाई का 50% और रीपरफ्यूजन अतालता की उपस्थिति (त्वरित इडियोवेंट्रिकुलर लय, वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल, आदि)

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की जटिलताओं:

जलसेक के दौरान धमनी हाइपोटेंशन - रोगी के पैर उठाएं, जलसेक की दर कम करें।

एक एलर्जी प्रतिक्रिया (आमतौर पर स्ट्रेप्टोकिनेज के लिए) - प्रेडनिसोलोन 90-150 मिलीग्राम IV बोलस, एनाफिलेक्टिक शॉक के साथ - एपिनेफ्रीन 0.5-1 मिली 0.1% घोल में / मी।

पंचर वाली जगह से खून आना - पंचर वाली जगह को 10 मिनट तक दबाएं। अनियंत्रित रक्तस्राव - थ्रोम्बोलाइटिक्स की शुरूआत को रोकें, तरल पदार्थ का आधान, 60 मिनट के लिए / में ड्रिप में 5% समाधान के 100 मिलीलीटर एमिनोकैप्रोइक एसिड का उपयोग स्वीकार्य है। दर्द सिंड्रोम की पुनरावृत्ति - नाइट्रोग्लिसरीन में / ड्रिप में।

रेपरफ्यूजन अतालता - अन्य एटियलजि के लय और चालन विकारों के लिए उपचार - यदि आवश्यक हो, कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन, कार्डियोवर्जन, आदि।

आघात। थ्रोम्बोलिसिस पर निर्णय लेने के लिए एल्गोरिथम:

खंड उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोमअनुसूचित जनजाति या रोधगलन खंड ऊंचाई के साथअनुसूचित जनजाति जब थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी संभव नहीं है

एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग मौजूदा थ्रोम्बस के प्रसार और नए के गठन को रोकने के लिए किया जाता है। याद रखें कि उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट की पृष्ठभूमि के खिलाफ एंटीकोआगुलंट्स contraindicated हैं।

हेपरिन सोडियम - IV बोलस 60 आईयू / किग्रा (4000-5000 आईयू)। कार्रवाई कुछ ही मिनटों के बाद विकसित होती है अंतःशिरा प्रशासन, 4-5 घंटे तक रहता है। संभावित दुष्प्रभाव: एलर्जी की प्रतिक्रिया, तलवों में गर्मी की भावना, दर्द और चरम सीमाओं का सायनोसिस, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, रक्तस्राव और रक्तस्राव। मतभेद: अतिसंवेदनशीलता, रक्तस्राव, जठरांत्र संबंधी मार्ग के कटाव और अल्सरेटिव घाव, गंभीर धमनी उच्च रक्तचाप, रक्तस्राव में वृद्धि (हेमोफिलिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, आदि), अन्नप्रणाली वैरिकाज़ नसों, पुरानी गुर्दे की विफलता, आंखों, मस्तिष्क पर हाल ही में सर्जिकल हस्तक्षेप से प्रकट रोग। प्रोस्टेट ग्रंथि, यकृत और पित्त पथ, रीढ़ की हड्डी के पंचर के बाद की स्थिति। पॉलीवलेंट एलर्जी से पीड़ित व्यक्तियों और गर्भावस्था के दौरान सावधानी के साथ प्रयोग करें।

कम आणविक भार हेपरिन, जिसमें थक्कारोधी और एंटीथ्रॉम्बोटिक प्रभाव होते हैं, गंभीर दुष्प्रभाव की कम घटना होती है और उपयोग करने में सुविधाजनक होती है, इसे असंक्रमित हेपरिन के व्यवहार्य विकल्प के रूप में पहचाना जाता है।

Nadroparin कैल्शियम (fraxiparin) - s / c, खुराक 100 IU / किग्रा (जो 45-55 किग्रा 0.4-0.5 मिली से मेल खाती है; 55-70 किग्रा - 0.5-0.6 मिली; 70- 80 किग्रा - 0.6-0.7 मिली; 80- 100 किग्रा - 0.8 मिली; 100 किग्रा से अधिक - 0.9 मिली)। पेट के चमड़े के नीचे के ऊतक में एकल-खुराक सिरिंज की सामग्री के इंजेक्शन के दौरान, रोगी को लेट जाना चाहिए। सुई को उसकी पूरी लंबाई के लिए त्वचा की मोटाई में लंबवत डाला जाता है, अंगूठे और तर्जनी के बीच एक तह में सैंडविच किया जाता है। इंजेक्शन के अंत तक त्वचा की तह को सीधा नहीं किया जाता है। इंजेक्शन के बाद इंजेक्शन वाली जगह को रगड़ना नहीं चाहिए। मतभेद - ऊपर "हेपरिन सोडियम" देखें।

मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करने के लिए, मायोकार्डियल इंफार्क्शन के क्षेत्र को कम करने के लिए, बी-ब्लॉकर्स का उपयोग इंगित किया जाता है। पहले घंटों में बी-ब्लॉकर्स की नियुक्ति और उनके बाद के दीर्घकालिक उपयोग से मृत्यु का खतरा कम हो जाता है।

प्रोप्रानोलोल (गैर-चयनात्मक बी-एड्रीनर्जिक अवरोधक) - एक जेट में / धीरे-धीरे 0.5-1 मिलीग्राम इंजेक्ट किया जाता है, रक्त के नियंत्रण में हृदय गति 60 प्रति मिनट होने तक उसी खुराक को 3-5 मिनट में दोहराना संभव है। दबाव और ईसीजी। धमनी हाइपोटेंशन में विपरीत (एसबीपी<100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

यदि जटिलताएं हैं, तो उनका इलाज किया जाता है।

कार्डियोजेनिक झटका: वैसोप्रेसर्स (कैटेकोलामाइन)।

पल्मोनरी एडिमा: वैसोप्रेसर्स की गवाही के अनुसार, रोगी को एक ऊंचा स्थान, निर्जलीकरण - मूत्रवर्धक दें।

कार्डिएक अतालता और चालन विकार: अस्थिर हेमोडायनामिक्स में - कार्डियोवर्जन; वेंट्रिकुलर अतालता के लिए, पसंद की दवा एमियोडैरोन है; ब्रैडीरिथेमिया के साथ - एट्रोपिन सल्फेट 0.1% 0.5-1.0 मिलीग्राम का अंतःशिरा समाधान।

उल्टी और मतली: मेटोक्लोप्रमाइड (0.5% घोल - 2-4 मिली) 10-20 मिलीग्राम इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा।

अस्पताल में भर्ती होने के संकेत

म्योकार्डिअल रोधगलन या तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम गहन देखभाल इकाई या कार्डियो-पुनरुत्थान में अस्पताल में भर्ती होने के लिए एक मजबूत संकेत है। विशिष्ट इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक परिवर्तनों की अनुपस्थिति में भी सीने में दर्द की इस्कीमिक उत्पत्ति का मामूली संदेह, रोगी को अस्पताल में तत्काल परिवहन का कारण होना चाहिए। परिवहन को स्ट्रेचर पर थोड़ा ऊपर उठाए हुए सिरे के साथ लेटा कर किया जाता है।

सामान्य अनुप्रयोग त्रुटियाँ

एक तीन-चरण वाली एनाल्जेसिक योजना: यदि सब्लिंगुअल नाइट्रोग्लिसरीन अप्रभावी है, तो नारकोटिक एनाल्जेसिक को नारकोटिक एनाल्जेसिक में केवल एक गैर-मादक एनाल्जेसिक के संयोजन के साथ दर्द से छुटकारा पाने के असफल प्रयास के बाद स्विच किया जाता है (एनलजिन © [आईएनएन: मेटामिज़ोल सोडियम]) एक एंटीहिस्टामाइन के साथ दवा (डिफेनहाइड्रामाइन © [आईएनएन: डिफेनहाइड्रामाइन])।

/ मी में दवाओं की शुरूआत, क्योंकि यह बाद में फाइब्रिनोलिसिस को अंजाम देना असंभव बना देता है और क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज के स्तर के अध्ययन में गलत परिणामों में योगदान देता है।

मायोट्रोपिक एंटीस्पास्मोडिक्स का उपयोग।

मॉर्फिन के वोगोमिमेटिक प्रभाव को रोकने के लिए एट्रोपिन का उपयोग।

लिडोकेन का रोगनिरोधी प्रशासन।

डिपिरिडामोल, पोटेशियम और मैग्नीशियम एस्पार्टेट का उपयोग।

एसएमपी आवेदन के स्तर पर आवेदन के तरीके और दवाओं की खुराक

नाइट्रोग्लिसरीन (उदाहरण के लिए, नाइट्रोकोर), 0.5 और 1 मिलीग्राम की गोलियां; 1 खुराक में एरोसोल 0.4 मिलीग्राम।

वयस्क: जीभ के नीचे 0.5-1 मिलीग्राम की गोलियां या सब्लिंगुअल इनहेलेशन 0.4-0.8 मिलीग्राम (1-2 खुराक)। यदि आवश्यक हो तो 5 मिनट के बाद दोहराएं।

नाइट्रोग्लिसरीन (नाइट्रोग्लिसरीन), 10 मिलीलीटर ampoules (1 मिलीग्राम / एमएल) में 0.1% समाधान।

वयस्क: अंतःशिरा ड्रिप - 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान के 100 मिलीलीटर में पतला 0.1% घोल का 10 मिली, रक्तचाप और हृदय गति के निरंतर नियंत्रण के तहत प्रशासन की दर 5-10 एमसीजी / मिनट (2-4 बूंद प्रति मिनट) है . प्रशासन की दर को धीरे-धीरे अधिकतम 30 बूंदों प्रति मिनट (या 3-4 मिली / मिनट) तक बढ़ाया जा सकता है।

एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एस्पिरिन) 50, 100, 300 और 500 मिलीग्राम की गोलियां।

वयस्क: प्रति दिन 100-300 मिलीग्राम।

प्रोप्रानोलोल (उदाहरण के लिए, एनाप्रिलिन, ओब्ज़िडन) 5 मिलीलीटर ampoules (1 मिलीग्राम / एमएल) में 0.1% समाधान।

वयस्क: में / धीरे-धीरे इंजेक्शन 0.5-1 मिलीग्राम (0.5-1 मिली)।

मॉर्फिन (मॉर्फिन हाइड्रोक्लोराइड) 1 मिलीलीटर ampoules (10 मिलीग्राम / एमएल) में 1% समाधान।

वयस्क: 0.9% सोडियम क्लोराइड घोल के 20 मिलीलीटर में 1 मिलीलीटर पतला करें और हर 5-15 मिनट में 4-10 मिलीलीटर के अंशों में अंतःशिरा में इंजेक्ट करें जब तक कि दर्द सिंड्रोम और सांस की तकलीफ समाप्त न हो जाए, या जब तक साइड इफेक्ट दिखाई न दें (धमनी हाइपोटेंशन, अवसाद) श्वास, उल्टी)।

1.5 मिलियन आईयू की शीशियों में जलसेक के समाधान के लिए स्ट्रेप्टोकिनेज (स्ट्रेप्टेज), लियोफिलिसेट।

वयस्क: 1.5 मिलियन IU को 60 मिनट में IV दिया गया।

Alteplase (actilyse) - 50 मिलीग्राम की शीशियों में जलसेक के समाधान के लिए लियोफिलिसेट।

वयस्क: 15 मिलीग्राम IV बोल्ट, फिर 30 मिनट में 0.75 मिलीग्राम/किग्रा (अधिकतम 50 मिलीग्राम), फिर 60 मिनट में 0.5 मिलीग्राम/किग्रा (अधिकतम 35 मिलीग्राम)।

सोडियम हेपरिन (उदाहरण के लिए, हेपरिन) 5 मिली ampoules में 5 हजार IU / ml। नाद्रोपारिन कैल्शियम (फ्रैक्सीपिरिन) 9.5 हजार आईयू (एंटी-एक्सए) / एमएल, 0.3 की एकल-खुराक सीरिंज; 0.4; 0.6; 0.8 और 1.0 मिली।

45-55 किग्रा - 0.4-0.5 मिली;

55-70 किग्रा -- 0.5-0.6 मिली;

70-80 किग्रा - 0.6-0.7 मिली;

80-100 किग्रा -- 0.8 मिली;

100 किग्रा से अधिक - 0.9 मिली।

2012-2014 की अवधि के लिए आपातकालीन विभाग में एसीएस के मामलों की संख्या का विश्लेषण:

चावल। 1. 2012-2014 की अवधि के लिए आपातकालीन विभाग में एसीएस मामलों का मात्रात्मक विश्लेषण

अध्ययन अवधि के दौरान एसीएस के 1367 मामलों की पहचान की गई। इनमें से 36% मामले 2014 में, 33% - 2013 में, 31% मामले 2012 में हैं।

चावल। 2. एमआई और एनएस मामलों का मात्रात्मक विश्लेषण

एमआई और एनएस के मामलों का विश्लेषण:

2014 में एसीएस में, एमआई 32% मामले थे, एनएस - 68%; 2013 के लिए MI - 29%, NS - 71, 2014 के लिए MI - 28%, NS - 72%।

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समय की कमी, आवश्यक उपकरणों की कमी और पीड़ित की स्थिति की गंभीरता के कारण पूर्व-अस्पताल चरण में संदिग्ध एसीएस वाले रोगी की पूरी जांच करना मुश्किल है। साथ ही, प्रस्तावित एल्गोरिदम काफी व्यवहार्य है, सही उपचार रणनीति चुनने के साथ-साथ रोगी को पूर्व-अस्पताल चरण में चिकित्सा के लिए तैयार करने के लिए आवश्यक है:

1. श्वसन दर, हृदय गति, एटी, रक्त संतृप्ति O 2 का निर्धारण।

2. 12 लीड में ईसीजी पंजीकरण।

3. रोगी के उपचार और परिवहन के पूरे चरण में ईसीजी निगरानी।

4. संभावित डीफिब्रिलेशन और सीपीआर के लिए तैयारी सुनिश्चित करें।

5. अंतःशिरा पहुँच प्रदान करना।

6. देखने का संक्षिप्त इतिहास, शारीरिक परीक्षण (परिशिष्ट 1 देखें)।

शिकायतें।जीसीएस की नैदानिक शुरुआत के लिए कई विकल्प हैं:

लंबे समय तक (20 मिनट से अधिक) आराम पर कोणीय दर्द;

जीवन में पहली बार गंभीर एनजाइना की घटना (हृदय रोगों के लिए कनाडाई सोसायटी के वर्गीकरण के अनुसार III कार्यात्मक वर्ग);

पहले स्थिर एनजाइना की हालिया अस्थिरता और कम से कम कार्यात्मक वर्ग III (प्रगतिशील एनजाइना) में वृद्धि

रोधगलन के बाद का एनजाइना।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का एक विशिष्ट नैदानिक लक्षण छाती में दर्द या भारीपन है, जो बाएं हाथ, गर्दन या जबड़े तक फैलता है, रुक-रुक कर हो सकता है (आमतौर पर कई मिनट तक रहता है) या लगातार (20 मिनट से अधिक), पसीना, मतली के साथ हो सकता है। पेट दर्द, सांस की तकलीफ, बेहोशी।

दिल के क्षेत्र में दर्द का एक लंबा हमला 80% रोगियों (चित्र 3.2) में देखा गया है, जीसीएस के विकास के शेष संस्करण 20% हैं।

जीसीएस के पाठ्यक्रम के एटिपिकल वेरिएंट काफी सामान्य हैं, जो अधिजठर क्षेत्र में दर्द, अपच, खंजर जैसे सीने में दर्द, फुफ्फुस दर्द या सांस की तकलीफ में वृद्धि से प्रकट होते हैं। विशेष रूप से, ये जीसीएस वेरिएंट अक्सर युवा (25-40 वर्ष) और बुजुर्ग (75 वर्ष से अधिक) रोगियों में मधुमेह मेलेटस, क्रोनिक रीनल फेल्योर, डिमेंशिया और महिलाओं में देखे जाते हैं।

इकट्ठा करते समय इतिहासरोग, सीने में दर्द और इसकी अवधि के हमले की शुरुआत से सटीक समय स्थापित करना आवश्यक है; दर्द की प्रकृति, इसका स्थानीयकरण और विकिरण; नाइट्रोग्लिसरीन के साथ दर्द दूर करने के पिछले प्रयास; जिन परिस्थितियों में दर्द होता है, उसका शारीरिक, मानसिक-भावनात्मक तनाव से संबंध; चलते समय दर्द या घुटन के हमलों की उपस्थिति, जिसने उन्हें रुकने के लिए मजबूर किया, उनकी अवधि मिनटों में, नाइट्रोग्लिसरीन लेने का प्रभाव था; तीव्रता, घटना की आवृत्ति, प्रकृति और एक कोणीय हमले या घुटन की उन संवेदनाओं के साथ तुलना करें जो व्यायाम, व्यायाम सहिष्णुता, या नाइट्रेट्स की बढ़ती आवश्यकता के दौरान उत्पन्न हुई थीं।

निर्दिष्ट करना सुनिश्चित करें: रोगी प्रतिदिन दवाएँ लेता है; बीई (डब्ल्यू) एमडी के आने से पहले मरीज ने दवाएं लीं; हृदय रोगों के लिए जोखिम कारकों की उपस्थिति (धमनी उच्च रक्तचाप, धूम्रपान, मधुमेह मेलेटस, हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया) सहवर्ती रोगों की उपस्थिति: हृदय ताल गड़बड़ी, मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना,

चावल। 3.2।

ऑन्कोलॉजिकल रोग, पेप्टिक छालापेट और ग्रहणी, रक्त रोग और अतीत में रक्तस्राव की उपस्थिति, ऑपरेशन, सीओपीडी और इसी तरह; दवाओं से एलर्जी है।

पर शारीरिक जाँचकोई बदलाव नहीं हो सकता है। निदान और उपचार का आधार दिल की विफलता या हेमोडायनामिक विकारों के लक्षण हो सकते हैं। शारीरिक परीक्षा का एक महत्वपूर्ण लक्ष्य दिल के दर्द के गैर-हृदय संबंधी कारणों, हृदय रोग के गैर-इस्केमिक कारणों (जैसे, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, महाधमनी विच्छेदन, पेरिकार्डिटिस, वाल्वुलर हृदय रोग), और संभावित गैर-हृदय संबंधी कारणों की पहचान करना है। तीव्र फेफड़े की बीमारी (न्यूमोथोरैक्स, निमोनिया, या फुफ्फुस बहाव) के रूप में। ऊपरी और निचले छोरों में एटी में अंतर, अतालतापूर्ण नाड़ी, दिल की बड़बड़ाहट, पेरिकार्डियल रगड़, तालु पर दर्द, उदर गुहा में द्रव्यमान अन्य निदानों का सुझाव देते हैं।

रोगी की एक शारीरिक परीक्षा सामान्य स्थिति और महत्वपूर्ण कार्यों के तत्काल मूल्यांकन के साथ शुरू होती है: चेतना, श्वसन, एबीसीडीई एल्गोरिथ्म के अनुसार रक्त परिसंचरण, सबसे पहले, पहचाने गए उल्लंघनों को समाप्त किया जाना चाहिए। त्वचा के रंग, नमी, ग्रीवा नसों की सूजन का एक दृश्य मूल्यांकन करें। रोगी के हृदय और श्वसन प्रणाली की स्थिति का आकलन करें (नाड़ी, रक्तचाप, श्वसन दर, हृदय और रक्त वाहिकाओं का परिश्रवण, फेफड़ों का परिश्रवण)।

12 लीड में इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) का एक्सप्रेस पंजीकरण- यह सबसे अधिक निदान पद्धति है जिसका उपयोग संदिग्ध ACS के लिए किया जाता है, इसे आपातकालीन चिकित्सा गाड़ी के आने के बाद पहले 10 मिनट के भीतर किया जाना चाहिए। ईसीजी का तुरंत विश्लेषण किया जाना चाहिए या, संदिग्ध मामलों में, तत्काल व्याख्या मुद्दों के लिए ईसीजी सिग्नल को टेलीमेट्री सलाहकार केंद्र में भेजा जाना चाहिए (परिशिष्ट 2 देखें)।

गैर-एसटी-एलीवेशन एसीएस को डिप्रेशन या क्षणिक एसटी-सेगमेंट एलिवेशन और/या टी-वेव परिवर्तन (चित्र 3.3) की विशेषता है। एक निरंतर एसटी सेगमेंट एलिवेशन (> 20 मिनट) की उपस्थिति एसटी सेगमेंट एलिवेशन के साथ जीसीएस की उपस्थिति को इंगित करती है, जो एएमआई के बराबर है, जिसकी उपचार रणनीति कुछ अलग है (चित्र 3.4)। मायोकार्डियल इस्किमिया के एपिसोड के दौरान, उसके बंडल के पैरों की एक क्षणिक नाकाबंदी कभी-कभी देखी जाती है, अधिक बार बाएं पैर या इसकी शाखाएं (चित्र 3.5)।

चावल। 3.3।

चावल। 3.4।

चावल। 3.5।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि आराम पर मानक ईसीजी कोरोनरी थ्रोम्बोसिस और मायोकार्डियल इस्किमिया की गतिशील प्रकृति को पर्याप्त रूप से प्रतिबिंबित नहीं करता है। अस्थिर चरण के लगभग 2/3 एपिसोड नैदानिक रूप से स्पर्शोन्मुख हैं और ईसीजी पर दर्ज नहीं किए गए हैं, हालांकि, यह गैर-एसटी उत्थान एसीएस के निदान को बाहर नहीं करता है। इसलिए, 20-30 मिनट के अंतराल पर ईसीजी की निगरानी या दोहराना महत्वपूर्ण है।

स्तर निर्धारण कार्डियोमार्कर(ट्रोपोनिन I और ट्रोपोनिन टी, सीपीके एमबी-फ्रैक्शन, मायोग्लोबिन) एक रैपिड डायग्नोस्टिक किट (चित्र 3.6) का उपयोग करके रक्त में।

पूर्व-अस्पताल चरण में, आपातकालीन निदान के लिए, विशिष्ट मायोकार्डियल ट्रोपोनिन टी प्रोटीन निर्धारित करने के लिए गुणात्मक प्रतिरक्षाविज्ञानी परीक्षण का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। एएमआई में, रक्त एकाग्रता में दो वृद्धि देखी जाती है: 2-3 घंटे के बाद और अधिकतम वृद्धि बाद में देखी जाती है। 8-10 घंटे। रक्त में ट्रोपोनिन की एकाग्रता का सामान्यीकरण 10-14 दिनों के बाद होता है। विधि सरल, सुलभ, अत्यधिक विशिष्ट है और एएमआई की शुरुआती और देर की अवधि में एमआई का निदान करने की अनुमति देती है - 10 घंटे से 10 दिनों तक (चित्र 3.7)।

चावल। 3.6।

चावल। 3.7।

कार्डिएक ट्रोपोनिन निदान और जोखिम स्तरीकरण में एक प्रमुख भूमिका निभाते हैं, और गैर-एसटी-ऊंचाई एमआई और अस्थिर एनजाइना के बीच अंतर भी करते हैं। विशिष्टता और संवेदनशीलता के मामले में, ट्रोपोनिन कार्डियक एंजाइम जैसे सीपीके (सीपीके), सीपीके एमबी अंश और मायोग्लोबिन से बेहतर हैं। कार्डियक ट्रोपोनिन के स्तर में वृद्धि कार्डियोमायोसाइट्स को नुकसान को दर्शाती है, जो एसीएस में एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के बिना प्लेटलेट थ्रोम्बी द्वारा डिस्टल एम्बोलिज़ेशन से जुड़ा हो सकता है, जो एथेरोस्क्लेरोटिक पट्टिका के टूटने या क्षरण के क्षेत्र में बनता है, में वृद्धि ओकेएस के रोगियों में फाइब्रिनोजेन और सी-रिएक्टिव प्रोटीन (सीआरपी) का स्तर भी एक जोखिम कारक है। म्योकार्डिअल चोट वाले रोगियों में सीआरपी का पूर्वानुमानात्मक मूल्य कुल है। ट्रोपोनिन टी और सीआरपी लंबी अवधि के फॉलो-अप पर कार्डियक डेथ के स्वतंत्र मार्कर हैं, लेकिन जब उन्हें एक साथ मापा जाता है, साथ ही साथ क्लिनिकल मार्करों के साथ उनका पूर्वानुमान मूल्य बढ़ जाता है।

मायोकार्डिअल इस्किमिया (सीने में दर्द, ईसीजी परिवर्तन और हृदय की दीवार की असिनर्जी की उपस्थिति) के लक्षणों की उपस्थिति, ट्रोपोनिन के स्तर में वृद्धि के साथ, एमआई के लिए नैदानिक मानदंड हैं। हालांकि, पहली परीक्षा में एक नकारात्मक परीक्षा परिणाम गैर-एसटी उन्नयन एसीएस को बाहर करने के लिए पर्याप्त नहीं है। चूंकि कई रोगियों में कुछ घंटों के बाद ट्रोपोनिन का स्तर बढ़ जाता है, यदि तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया का संदेह होता है, तो निदान को सत्यापित करने के लिए 6-9 घंटों के बाद दूसरा विश्लेषण किया जाना चाहिए।

सबसे पहले, अन्य अंगों के संभावित जीवन-धमकाने वाले रोगों की उपस्थिति को ध्यान में रखना आवश्यक है। विशेष रूप से, पल्मोनरी एम्बोलिज्म सांस की तकलीफ, सीने में दर्द और ईसीजी परिवर्तन के साथ-साथ कार्डियक बायोमार्कर के स्तर में वृद्धि के साथ हो सकता है। इस बीमारी को बाहर करने के लिए, डी-डिमर के स्तर का त्वरित निदान किया जाता है। गैर-कोरोनरी ट्रोपोनिन उत्थान के अन्य कारण भी संभव हैं और विभेदक निदान में महत्वपूर्ण हैं। इनमें शामिल हैं: क्रोनिक और एक्यूट रीनल डिसफंक्शन; तीव्र और पुरानी गंभीर कंजेस्टिव दिल की विफलता; उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट; टैची या ब्रैडीरिथेमियास; गंभीर फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप; भड़काऊ हृदय रोग (मायोकार्डिटिस, मायोपेरिकार्डिटिस) तीव्र न्यूरोलॉजिकल रोग (स्ट्रोक, सबराचोनोइड रक्तस्राव) महाधमनी विच्छेदन, महाधमनी वाल्व अपर्याप्तता, हाइपरट्रॉफिक कार्डियोपैथी; दिल को यांत्रिक क्षति (चोट, अपक्षरण, उत्तेजना, हृत्तालवर्धन, मायोकार्डिअल बायोप्सी); ताकोत्सुबो कार्डियोमायोपैथी के साथ हाइपोथायरायडिज्म; प्रणालीगत घुसपैठ की बीमारियां (एमाइलॉयडोसिस, हेमोक्रोमैटोसिस, सारकॉइडोसिस, स्क्लेरोडर्मा) दवाओं के विषाक्त प्रभाव (एड्रियामाइसिन, 5-फ्लूरोरासिल, हर्सेप्टिन, जहर) जलता है (> 30 % शरीर की सतह) रबडोमायोलिसिस; गंभीर रूप से बीमार रोगी (श्वसन विफलता या सेप्सिस)।

एसीएस के एक स्थापित निदान वाले रोगियों के लिए प्रबंधन रणनीति का विकल्प तीव्र रोधगलन और मृत्यु के लिए रोग के बढ़ने के जोखिम को निर्धारित करता है। आयु और कोरोनरी धमनी रोग के पिछले इतिहास के अलावा, जोखिम मूल्यांकन के प्रमुख तत्व नैदानिक परीक्षा, ईसीजी का मूल्यांकन, जैव रासायनिक पैरामीटर और बाएं वेंट्रिकल की कार्यात्मक स्थिति हैं।

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अस्थिर एनजाइना और गैर-क्यू वेव एमआई के उपचार के सिद्धांत। इन स्थितियों के उपचार के सिद्धांत उनके मुख्य समान रोगजनक तंत्रों द्वारा निर्धारित किए जाते हैं - एथेरोस्क्लेरोटिक पट्टिका टूटना, घनास्त्रता और संवहनी एंडोथेलियम की बिगड़ा हुआ कार्यात्मक अवस्था, और इसमें शामिल हैं:
. पट्टिका टूटने के परिणामों का उन्मूलन (रोकथाम);
. रोगसूचक चिकित्सा।

पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस के उपचार के मुख्य उद्देश्य हैं:
1) दिल के दौरे और इसकी जटिलताओं का शीघ्र निदान;
2) दर्द सिंड्रोम से राहत;
3) एंटीप्लेटलेट थेरेपी;
3) सदमे और पतन की रोकथाम और उपचार;
4) धमकी भरे अतालता और वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन का उपचार।

एसीएस के किसी भी रूप में दर्द के हमले से राहत। एसीएस में दर्द, सहानुभूति तंत्रिका तंत्र पर कार्य करके, हृदय गति, रक्तचाप और कार्डियक फ़ंक्शन पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकता है। इसलिए, जितनी जल्दी हो सके दर्द के दौरे को रोकना जरूरी है। रोगी को जीभ के नीचे नाइट्रोग्लिसरीन देना आवश्यक है, अधिमानतः स्प्रे के रूप में, इससे दर्द कम हो सकता है, इसे 5 मिनट के बाद दोहराया जा सकता है। यह 90 मिमी एचजी से कम सिस्टोलिक रक्तचाप वाले मरीजों में संकेत नहीं दिया गया है। कला।

उसी समय, भिन्नात्मक मॉर्फिन हाइड्रोक्लोराइड को 4 से 8 मिलीग्राम की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है, छाती में दर्द से पूरी तरह से राहत मिलने तक हर 5 मिनट में इसका दोहराया प्रशासन हर 5 मिनट में किया जा सकता है। रोगी के शरीर के वजन के 1 किलो प्रति अधिकतम खुराक 2-3 मिलीग्राम है। मॉर्फिन विशेष रूप से युवा, शारीरिक रूप से मजबूत पुरुषों में लगातार दर्द के लिए संकेत दिया जाता है जो शराब पीते हैं, और तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में।

मॉर्फिन (हाइपोटेंशन, ब्रैडीकार्डिया) के दुष्प्रभाव अत्यंत दुर्लभ हैं और पैरों को एक ऊंचा स्थान देकर, एट्रोपिन और कभी-कभी प्लाज्मा-प्रतिस्थापन तरल पदार्थ देकर आसानी से रोका जा सकता है। वृद्ध लोगों में, श्वसन केंद्र अक्सर मॉर्फिन के प्रशासन से उदास होता है, इसलिए दवा को कम (आधी) खुराक में और सावधानी से प्रशासित किया जाना चाहिए। इन मामलों में, मॉर्फिन को प्रोमेडोल के 1% समाधान से बदला जा सकता है।

जब श्वसन केंद्र उदास हो जाता है, तो 0.5% मॉर्फिन विरोधी, नालोर्फिन का 1-2 मिलीलीटर प्रशासित किया जाना चाहिए। दर्द से राहत की प्रभावशीलता के मामले में न्यूरोलेप्टोएनाल्जेसिक्स (फेंटेनाइल और ड्रॉपरिडोल) मॉर्फिन से काफी कम हैं। 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में 10-20 मिलीग्राम (1-2% घोल का 1 मिली) की खुराक पर प्रोमेडोल का उपयोग किया जा सकता है, साथ ही ब्राडीकार्डिया में ब्रोंकोस्पैस्टिक घटक के साथ सहवर्ती रोगों की उपस्थिति में भी।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एसीएस के रोगियों में नशीली दवाओं के उपयोग के पूर्व-अस्पताल चरण में, इंट्रामस्क्युलर और चमड़े के नीचे के इंजेक्शन के साथ-साथ दवाओं के मौखिक प्रशासन से बचना आवश्यक है। अपेक्षित प्रभाव और सुरक्षा की शुरुआत के समय के संदर्भ में दवा प्रशासन के अंतःशिरा मार्ग को प्राथमिकता दी जाती है और सबसे उपयुक्त है।

एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी

एस्पिरिन प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकता है। 75 से 325 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर एस्पिरिन अस्थिर एनजाइना वाले रोगियों में मृत्यु और एमआई की घटनाओं को काफी कम करने के लिए दिखाया गया है। पूर्व-अस्पताल चरण में, नियमित एस्पिरिन (लेकिन एंटिक-घुलनशील नहीं) को जितनी जल्दी हो सके लिया जाना चाहिए, इसकी खुराक, एसीसी / एएएस विशेषज्ञों की सिफारिशों के अनुसार, 325 मिलीग्राम, रखरखाव - 75-100 मिलीग्राम / दिन होना चाहिए। प्रभाव की तेज शुरुआत के लिए, इसे चबाया जाना चाहिए। यह तेजी से अवशोषित हो जाता है, और इसलिए प्लेटलेट्स पर इसका प्रभाव अंतर्ग्रहण के 20 मिनट बाद ही हो सकता है।

विघटनकारी प्रभाव की धीमी शुरुआत के कारण आपातकालीन चरण में टिक्लोपिडीन का उपयोग अनुचित माना जाना चाहिए।

यदि आवश्यक हो, नाक कैथेटर के माध्यम से ऑक्सीजन थेरेपी लागू की जाती है।

एसीएस वाले मरीजों को एक विशेष विभाग में तत्काल और सावधानीपूर्वक अस्पताल में भर्ती कराया जाता है।

नेस्टरोव यू.आई.

अपडेट: अक्टूबर 2018

शब्द "तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम" एक बहुत ही जीवन-धमकी देने वाली आपात स्थिति को संदर्भित करता है। इस मामले में, हृदय को खिलाने वाली धमनियों में से एक के माध्यम से रक्त का प्रवाह इतना कम हो जाता है कि मायोकार्डियम का एक बड़ा या छोटा हिस्सा या तो सामान्य रूप से अपना कार्य करना बंद कर देता है, या मर भी जाता है। निदान इस स्थिति के विकास के पहले दिन के दौरान ही मान्य है, जबकि डॉक्टर अंतर करते हैं - व्यक्ति ने अस्थिर एनजाइना प्रकट किया है या यह मायोकार्डियल रोधगलन की शुरुआत है। उसी समय (जब निदान किया जा रहा है), हृदय रोग विशेषज्ञ क्षतिग्रस्त धमनी की प्रत्यक्षता को बहाल करने के लिए हर संभव उपाय कर रहे हैं।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में आपातकालीन देखभाल की आवश्यकता होती है। अगर हम मायोकार्डियल इंफार्क्शन के बारे में बात कर रहे हैं, तो केवल पहले (प्रारंभिक लक्षणों की उपस्थिति से) 90 मिनट के दौरान दवा को प्रशासित करना संभव है जो दिल की आपूर्ति करने वाली धमनी में रक्त के थक्के को भंग कर देगा। 90 मिनट के बाद, डॉक्टर मरने वाले क्षेत्र के क्षेत्र को कम करने, बुनियादी महत्वपूर्ण कार्यों को बनाए रखने और जटिलताओं से बचने की कोशिश करने के लिए हर संभव तरीके से शरीर की मदद कर सकते हैं। इसलिए, दिल में अचानक दर्द, जब यह आराम के कुछ मिनटों के भीतर दूर नहीं होता है, भले ही यह लक्षण पहली बार दिखाई दे, एम्बुलेंस की तत्काल कॉल की आवश्यकता होती है। एक अलार्मिस्ट की तरह आवाज करने और चिकित्सा सहायता लेने से डरो मत, क्योंकि मायोकार्डियम में अपरिवर्तनीय परिवर्तन हर मिनट जमा हो रहे हैं।

अगला, हम विचार करेंगे कि दिल में दर्द के अलावा किन लक्षणों पर ध्यान देने की जरूरत है, एंबुलेंस आने से पहले क्या किया जाना चाहिए। हम इस बारे में भी बताएंगे कि तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम विकसित होने की अधिक संभावना किसे है।

शब्दावली के बारे में थोड़ा और

वर्तमान में, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम दो स्थितियों को संदर्भित करता है जो समान लक्षण प्रकट करते हैं:

गलशोथ

अस्थिर एनजाइना एक ऐसी स्थिति है जिसमें, शारीरिक गतिविधि या आराम की पृष्ठभूमि के खिलाफ, उरोस्थि के पीछे दर्द होता है, जिसमें एक दबाव, जलन या निचोड़ने वाला चरित्र होता है। ऐसा दर्द जबड़े, बाएं हाथ, बाएं कंधे के ब्लेड को देता है। यह पेट में दर्द, मतली से भी प्रकट हो सकता है।

अस्थिर एनजाइना तब कहा जाता है जब ये लक्षण या:

बस उठी (अर्थात, इससे पहले कि कोई व्यक्ति दिल में दर्द, सांस की तकलीफ या पेट में परेशानी के बिना भार करता है);
कम भार पर होने लगा;
मजबूत बनें या लंबे समय तक रहें;
आराम से दिखाई देने लगा।

अस्थिर एनजाइना के दिल में एक बड़ी या छोटी धमनी के लुमेन का संकुचन या ऐंठन होता है, जो क्रमशः मायोकार्डियम के एक बड़े या छोटे हिस्से को खिलाती है। इसके अलावा, यह संकुचन इस क्षेत्र में धमनी के व्यास के 50% से अधिक होना चाहिए, या रक्त के मार्ग में एक बाधा (यह लगभग हमेशा एक एथेरोस्क्लेरोटिक पट्टिका है) तय नहीं है, लेकिन रक्त प्रवाह के साथ उतार-चढ़ाव होता है, कभी-कभी अधिक , कभी-कभी धमनी को कम अवरुद्ध करता है।

हृद्पेशीय रोधगलन

मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन - एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के बिना या एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के साथ (यह केवल ईसीजी द्वारा निर्धारित किया जा सकता है)। यह तब होता है जब धमनी के व्यास का 70% से अधिक अवरुद्ध हो जाता है, साथ ही उस स्थिति में जब एक "उड़ान भरी" पट्टिका, रक्त का थक्का या वसा की छोटी बूंद धमनी को एक या दूसरे स्थान पर रोक देती है।

गैर-एसटी उत्थान तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम या तो अस्थिर एनजाइना या गैर-एसटी उत्थान रोधगलन है। कार्डियोलॉजिकल अस्पताल में अस्पताल में भर्ती होने से पहले, इन 2 राज्यों में अंतर नहीं किया जाता है - इसके लिए कोई आवश्यक शर्तें और उपकरण नहीं हैं। यदि कार्डियोग्राम पर एसटी खंड का उत्थान दिखाई देता है, तो तीव्र रोधगलन का निदान किया जा सकता है।

बीमारी का प्रकार - एसटी उत्थान के साथ या बिना - तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के उपचार पर निर्भर करता है।

यदि ईसीजी पर एक गहरी ("इन्फार्कट") क्यू तरंग का गठन पहले से ही तुरंत दिखाई दे रहा है, तो निदान "क्यू-मायोकार्डिअल इन्फ्रक्शन" है, न कि एक तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम। इससे पता चलता है कि कोरोनरी धमनी की एक बड़ी शाखा प्रभावित होती है, और मरने वाले मायोकार्डियम का फोकस काफी बड़ा होता है (बड़े-फोकल मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन)। यह रोग तब होता है जब कोरोनरी धमनी की एक बड़ी शाखा घने थ्रोम्बोटिक द्रव्यमान द्वारा पूरी तरह से अवरुद्ध हो जाती है।

एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम का संदेह कब करें

यदि आप या आपके रिश्तेदार निम्नलिखित शिकायतें करते हैं तो अलार्म बजना चाहिए:

उरोस्थि के पीछे दर्द, जिसका वितरण मुट्ठी के साथ दिखाया गया है, न कि उंगली से (यानी एक बड़ा क्षेत्र दर्द होता है)। दर्द जल रहा है, पका रहा है, मजबूत है। यह आवश्यक रूप से बाईं ओर परिभाषित नहीं है, लेकिन बीच में या उरोस्थि के दाईं ओर स्थानीय हो सकता है। शरीर के बाईं ओर देता है: निचले जबड़े का आधा हिस्सा, हाथ, कंधे, गर्दन, पीठ। इसकी तीव्रता शरीर की स्थिति के आधार पर बदलती नहीं है, लेकिन हो सकता है (यह एसटी-सेगमेंट एलीवेशन सिंड्रोम के लिए विशिष्ट है) इस तरह के दर्द के कई हमले देखे जा सकते हैं, जिनके बीच कई लगभग दर्द रहित "अंतराल" होते हैं।
इसे नाइट्रोग्लिसरीन या इसी तरह की दवाओं से नहीं हटाया जाता है। डर दर्द में शामिल हो जाता है, शरीर पर पसीना आने लगता है, मतली या उल्टी हो सकती है।
श्वास कष्ट, जो अक्सर हवा की कमी की भावना के साथ होता है। यदि यह लक्षण फुफ्फुसीय एडिमा के संकेत के रूप में विकसित होता है, तो घुटन बढ़ जाती है, खांसी दिखाई देती है, गुलाबी झागदार थूक खांसी हो सकती है।
ताल गड़बड़ी, जो दिल के काम में रुकावट, छाती में बेचैनी, पसलियों के खिलाफ दिल के तेज झटके, दिल की धड़कनों के बीच रुके हुए महसूस होते हैं। इस तरह के गैर-लयबद्ध संकुचन के परिणामस्वरूप, सबसे खराब स्थिति में, चेतना का नुकसान बहुत जल्दी होता है, सबसे अच्छा सिरदर्द और चक्कर आना विकसित होता है।
दर्द ऊपरी पेट में महसूस किया जा सकता है और ढीले मल, मतली और उल्टी के साथ हो सकता है।इससे कोई राहत नहीं मिलती। यह डर के साथ भी होता है, कभी-कभी - तेज़ दिल की धड़कन की भावना, दिल का गैर-लयबद्ध संकुचन, सांस की तकलीफ।
कुछ मामलों में, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम चेतना के नुकसान के साथ शुरू हो सकता है.
प्रकट तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के पाठ्यक्रम का एक प्रकार है चक्कर आना, उल्टी, मतली, दुर्लभ मामलों में - फोकल लक्षण (चेहरे की विषमता, पक्षाघात, पक्षाघात, बिगड़ा हुआ निगलने, और इसी तरह)।

उरोस्थि के पीछे बढ़ा हुआ या अधिक लगातार दर्द, जिसके बारे में व्यक्ति जानता है कि इस तरह उसका एनजाइना पेक्टोरिस प्रकट होता है, सांस की तकलीफ और थकान बढ़ जाती है, उसे भी सतर्क होना चाहिए। कुछ दिनों या हफ्तों के बाद, 2/3 लोगों में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम विकसित हो जाता है।

ऐसे लोगों में एक्यूट कार्डियक सिंड्रोम विकसित होने का विशेष रूप से उच्च जोखिम:

धूम्रपान करने वाले;
अधिक वजन वाले लोग;
शराब पीने वाले;
नमकीन व्यंजन के प्रेमी;
एक गतिहीन जीवन शैली का नेतृत्व करना;
कॉफी पीने वाले;
लिपिड चयापचय विकार होना (उदाहरण के लिए, रक्त लिपिड प्रोफाइल में उच्च कोलेस्ट्रॉल, एलडीएल या वीएलडीएल);
एथेरोस्क्लेरोसिस के निदान के साथ;
अस्थिर एनजाइना के एक स्थापित निदान के साथ;
यदि एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े कोरोनरी (जो हृदय को खिलाते हैं) धमनियों में से एक में पाए जाते हैं;
जो पहले से ही मायोकार्डियल इंफार्क्शन से पीड़ित हैं;
चॉकलेट खाने के शौकीन।

प्राथमिक चिकित्सा

मदद की शुरुआत घर से होनी चाहिए। इस मामले में, एम्बुलेंस को कॉल करने के लिए पहली कार्रवाई होनी चाहिए। इसके अलावा, एल्गोरिथ्म इस प्रकार है:

व्यक्ति को बिस्तर पर, उसकी पीठ पर रखना आवश्यक है, लेकिन साथ ही शरीर के साथ 30-40 डिग्री का कोण बनाते हुए सिर और कंधों को ऊपर उठाना चाहिए।
कपड़े और बेल्ट को खोलना चाहिए ताकि व्यक्ति की सांस लेने में कोई बाधा न आए।
यदि फुफ्फुसीय एडिमा का कोई संकेत नहीं है, तो व्यक्ति को 2-3 एस्पिरिन (एस्पेकार्ड, एस्पेटेरा, कार्डियोमैग्निल, एस्पिरिन-कार्डियो) या क्लोपिडोग्रेल (यानी 160-325 मिलीग्राम एस्पिरिन) की गोलियां दें। उन्हें चबाना चाहिए। यह रक्त के थक्के के विघटन की संभावना को बढ़ाता है, जो (स्वयं, या एथेरोस्क्लेरोटिक प्लेक पर स्तरित) दिल को खिलाने वाली धमनियों में से एक के लुमेन को अवरुद्ध करता है।
वेंट या खिड़कियां खोलें (यदि आवश्यक हो, तो व्यक्ति को कवर करने की आवश्यकता है): इस तरह रोगी को अधिक ऑक्सीजन प्रवाहित होगी।
यदि रक्तचाप 90/60 mmHg से अधिक है, तो व्यक्ति को जीभ के नीचे 1 नाइट्रोग्लिसरीन की गोली दें (यह दवा हृदय को पोषित करने वाली रक्त वाहिकाओं को फैलाती है)। बार-बार नाइट्रोग्लिसरीन 5-10 मिनट के अंतराल के साथ 2 बार और दिया जा सकता है। यहां तक कि अगर 1-3 बार भर्ती होने के बाद भी कोई व्यक्ति बेहतर महसूस करता है, दर्द दूर हो जाता है, तो आपको किसी भी स्थिति में अस्पताल में भर्ती होने से मना नहीं करना चाहिए!
यदि इससे पहले कोई व्यक्ति बीटा-ब्लॉकर्स (एनाप्रिलिन, मेटोप्रोलोल, एटेनोलोल, कॉर्विटोल, बिसोप्रोलोल) के समूह से ड्रग्स लेता था, तो एस्पिरिन के बाद उसे इस दवा की 1 गोली दी जानी चाहिए। यह मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करेगा, जिससे इसे ठीक होने का अवसर मिलेगा। टिप्पणी! यदि रक्तचाप 110/70 mmHg से अधिक है और पल्स 60 बीट प्रति मिनट से अधिक है तो बीटा-ब्लॉकर दिया जा सकता है।
यदि कोई व्यक्ति अतालतारोधी दवाएं ले रहा है (उदाहरण के लिए, अरित्मिल या कोर्डारोन), और वह लय गड़बड़ी महसूस करता है, तो आपको यह गोली लेने की आवश्यकता है। समानांतर में, एम्बुलेंस आने से पहले रोगी को खुद को गहरी और जोरदार खाँसी शुरू करनी चाहिए।
एम्बुलेंस आने से पहले हर समय, आपको उसकी स्थिति को देखते हुए व्यक्ति के पास रहने की आवश्यकता होती है। यदि रोगी सचेत है और भय, घबराहट की भावना का अनुभव करता है, तो उसे आश्वस्त करने की आवश्यकता है, लेकिन मदरवार्ट वेलेरियन के साथ मिलाप नहीं किया गया है (पुनर्मिलन की आवश्यकता हो सकती है, और एक पूर्ण पेट केवल हस्तक्षेप कर सकता है), लेकिन शब्दों के साथ आश्वस्त करें।
आक्षेप के लिए, पास के व्यक्ति को वायुमार्ग को सुरक्षित करने में मदद करनी चाहिए। ऐसा करने के लिए, निचले जबड़े के कोनों और ठोड़ी के नीचे के क्षेत्र को लेते हुए, निचले जबड़े को स्थानांतरित करना आवश्यक है ताकि निचले दांत ऊपरी के सामने हों। इस स्थिति से, आप मुंह से नाक तक कृत्रिम श्वसन कर सकते हैं यदि सहज श्वास बंद हो जाए।
यदि व्यक्ति सांस लेना बंद कर देता है, तो गर्दन पर (आदम के सेब के दोनों तरफ) नाड़ी की जांच करें, और अगर कोई नाड़ी नहीं है, तो पुनर्जीवन के लिए आगे बढ़ें: 30 उरोस्थि के निचले हिस्से पर सीधे हाथ का दबाव (ताकि हड्डी नीचे जाता है), जिसके बाद - नाक या मुंह में 2 सांसें। निचले जबड़े को ठोड़ी के नीचे के क्षेत्र से पकड़ना चाहिए ताकि निचले दांत ऊपरी के सामने हों।
स्वास्थ्य पेशेवरों को दिखाने के लिए रोगी द्वारा ली जा रही ईसीजी टेप और दवाओं का पता लगाएं। उन्हें इसकी आवश्यकता नहीं होगी, लेकिन उन्हें इसकी आवश्यकता होगी।

आपातकालीन चिकित्सकों को क्या करना चाहिए?

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए चिकित्सा देखभाल एक साथ क्रियाओं से शुरू होती है:

महत्वपूर्ण कार्यों को सुनिश्चित करना. ऐसा करने के लिए, ऑक्सीजन की आपूर्ति की जाती है: यदि श्वास स्वतंत्र है, तो नाक की नलिकाओं के माध्यम से, यदि कोई श्वास नहीं है, तो श्वासनली इंटुबैषेण और कृत्रिम वेंटिलेशन किया जाता है। यदि रक्तचाप गंभीर रूप से कम है, तो वे नस में विशेष दवाएं इंजेक्ट करना शुरू करते हैं जो इसे बढ़ा देंगी;
इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम का समानांतर पंजीकरण. वे इसे देखते हैं कि एसटी वृद्धि है या नहीं। यदि कोई वृद्धि होती है, तो यदि किसी विशेष कार्डियोलॉजिकल अस्पताल में रोगी की त्वरित डिलीवरी की कोई संभावना नहीं है (बशर्ते कि प्रस्थान करने वाली टीम पर्याप्त कर्मचारी हो), वे अस्पताल के बाहर स्थितियों में थ्रोम्बोलिसिस (थ्रोम्बस विघटन) करना शुरू कर सकते हैं . एसटी उत्थान की अनुपस्थिति में, जब यह संभावना होती है कि थक्का जो धमनी को रोकता है "ताजा" है जिसे भंग किया जा सकता है, रोगी को कार्डियोलॉजिकल या बहु-विषयक अस्पताल में ले जाया जाता है, जहां एक गहन देखभाल इकाई है।
दर्द सिंड्रोम का उन्मूलन. इसके लिए, मादक या गैर-मादक दर्द निवारक दवाओं का प्रबंध किया जाता है;
समानांतर में, तेजी से परीक्षणों की मदद से (स्ट्रिप्स जहां रक्त की बूंद टपकती है, और वे दिखाते हैं कि परिणाम नकारात्मक या सकारात्मक है), ट्रोपोनिन का स्तर निर्धारित किया जाता है- मायोकार्डियल नेक्रोसिस के मार्कर। आम तौर पर, ट्रोपोनिन का स्तर नकारात्मक होना चाहिए।
यदि रक्तस्राव के कोई संकेत नहीं हैं, तो थक्का-रोधी को त्वचा के नीचे इंजेक्ट किया जाता है: "क्लेक्सेन", "हेपरिन", "फ्रैक्सीपिरिन" या अन्य;
यदि आवश्यक हो, तो "नाइट्रोग्लिसरीन" या "इज़ोकेट" को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है;
अंतःशिरा बीटा-ब्लॉकर्स भी शुरू किए जा सकते हैंमायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करना।

टिप्पणी! केवल लापरवाह स्थिति में रोगी को कार से और बाहर ले जाना संभव है।

यहां तक कि तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम की शिकायतों की पृष्ठभूमि के खिलाफ ईसीजी परिवर्तन की अनुपस्थिति एक कार्डियोलॉजी अस्पताल या अस्पताल की गहन देखभाल इकाई में अस्पताल में भर्ती होने का संकेत है जिसमें कार्डियोलॉजी विभाग है।

एक अस्पताल में इलाज

महत्वपूर्ण कार्यों को बनाए रखने के लिए आवश्यक चिकित्सा जारी रखने की पृष्ठभूमि के खिलाफ, 10-लीड ईसीजी को फिर से रिकॉर्ड किया जाता है।
फिर से, पहले से ही (अधिमानतः) एक मात्रात्मक विधि द्वारा, ट्रोपोनिन और अन्य एंजाइमों (एमबी-क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज, एएसटी, मायोग्लोबिन) के स्तर निर्धारित किए जाते हैं, जो मायोकार्डियल डेथ के अतिरिक्त मार्कर हैं।
जब एसटी खंड ऊंचा हो जाता है, यदि कोई मतभेद नहीं हैं, तो थ्रोम्बोलिसिस प्रक्रिया की जाती है।
थ्रोम्बोलिसिस के लिए अंतर्विरोध निम्नलिखित स्थितियां हैं:
- आंतरिक रक्तस्त्राव;
- 3 महीने से कम समय पहले दर्दनाक मस्तिष्क की चोट;
- 180 मिमी एचजी से ऊपर "ऊपरी" दबाव। या "निचला" - 110 मिमी एचजी से ऊपर;
- महाधमनी विच्छेदन का संदेह;
- एक स्ट्रोक या ब्रेन ट्यूमर;
- यदि कोई व्यक्ति लंबे समय से थक्का-रोधी दवाएं (रक्त को पतला करने वाली) ले रहा है;
- यदि अगले 6 सप्ताह में कोई चोट या कोई (लेज़र सुधार भी) सर्जरी हुई हो;
- गर्भावस्था;
- पेप्टिक अल्सर का गहरा होना;
- रक्तस्रावी नेत्र रोग;
- किसी भी स्थानीयकरण के कैंसर का अंतिम चरण, यकृत या गुर्दे की विफलता की गंभीर डिग्री।
एसटी-सेगमेंट एलिवेशन या इसकी कमी की अनुपस्थिति में, साथ ही साथ टी-वेव उलटा या बाएं बंडल शाखा ब्लॉक के नए उभरे नाकाबंदी के मामले में, थ्रोम्बोलिसिस की आवश्यकता का प्रश्न व्यक्तिगत रूप से तय किया जाता है - ग्रेस स्केल के अनुसार . यह रोगी की उम्र, उसकी हृदय गति, रक्तचाप, पुरानी हृदय विफलता की उपस्थिति को ध्यान में रखता है। गणना यह भी ध्यान में रखती है कि क्या प्रवेश से पहले कार्डियक अरेस्ट हुआ था, क्या एसटी ऊंचा है, क्या ट्रोपोनिन उच्च हैं। इस पैमाने पर जोखिम के आधार पर, हृदय रोग विशेषज्ञ तय करते हैं कि थ्रोम्बस-विघटन चिकित्सा के लिए कोई संकेत है या नहीं।
मायोकार्डियल क्षति के मार्कर पहले दिन हर 6-8 घंटे में निर्धारित किए जाते हैं, भले ही थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की गई हो या नहीं: उनका उपयोग प्रक्रिया की गतिशीलता का न्याय करने के लिए किया जाता है।
शरीर के काम के अन्य संकेतक भी आवश्यक रूप से निर्धारित होते हैं: ग्लूकोज, इलेक्ट्रोलाइट्स, यूरिया और क्रिएटिनिन का स्तर, लिपिड चयापचय की स्थिति। फेफड़े और (अप्रत्यक्ष रूप से) हृदय की स्थिति का आकलन करने के लिए छाती का एक्स-रे लिया जाता है। हृदय धमनीविस्फार जैसी जटिलताओं के विकास की भविष्यवाणी करने के लिए, हृदय को रक्त की आपूर्ति और इसकी वर्तमान स्थिति का आकलन करने के लिए हृदय का डॉपलर अल्ट्रासाउंड भी किया जाता है।
सख्त बिस्तर पर आराम - पहले 7 दिनों में, यदि कोरोनरी सिंड्रोम मायोकार्डियल रोधगलन के विकास में समाप्त हो गया। यदि अस्थिर एनजाइना का निदान स्थापित किया गया है, तो एक व्यक्ति को पहले उठने की अनुमति दी जाती है - बीमारी के 3-4 वें दिन।
तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम से पीड़ित होने के बाद, एक व्यक्ति को निरंतर उपयोग के लिए कई दवाएं निर्धारित की जाती हैं। ये एंजियोटेंसिन-कनवर्टिंग एंजाइम इनहिबिटर (एनालाप्रिल, लिसिनोप्रिल), स्टैटिन, ब्लड थिनर (प्रसुग्रेल, क्लोपिडोग्रेल, एस्पिरिन-कार्डियो) हैं।
यदि आवश्यक हो, अचानक मृत्यु को रोकने के लिए, एक कृत्रिम पेसमेकर (पेसमेकर) स्थापित किया जाता है।
कुछ समय बाद (रोगी की स्थिति और ईसीजी परिवर्तन की प्रकृति के आधार पर), यदि कोई मतभेद नहीं हैं, तो कोरोनरी एंजियोग्राफी जैसा अध्ययन किया जाता है। यह एक एक्स-रे विधि है, जब एक कंट्रास्ट एजेंट को ऊरु वाहिकाओं के माध्यम से महाधमनी में पारित कैथेटर के माध्यम से इंजेक्ट किया जाता है। यह कोरोनरी धमनियों में प्रवेश करता है और उन्हें दाग देता है, इसलिए डॉक्टर स्पष्ट रूप से देख सकते हैं कि संवहनी पथ के प्रत्येक खंड में किस प्रकार की प्रत्यक्षता है। यदि किसी क्षेत्र में एक महत्वपूर्ण संकुचन होता है, तो अतिरिक्त प्रक्रियाएं करना संभव है जो पोत के मूल व्यास को पुनर्स्थापित करता है।

पूर्वानुमान

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए समग्र मृत्यु दर 20-40% है, अधिकांश रोगी अस्पताल पहुंचने से पहले मर जाते हैं (कई वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन जैसे घातक अतालता से)। यह तथ्य कि किसी व्यक्ति को मृत्यु का उच्च जोखिम है, निम्नलिखित संकेतों द्वारा कहा जा सकता है:

60 वर्ष से अधिक आयु का व्यक्ति;
उसका रक्तचाप गिर गया;
बढ़ी हृदय की दर;
किलिप कक्षा 1 के ऊपर तीव्र हृदय विफलता विकसित हुई है, अर्थात, फेफड़ों में या तो केवल नम दरारें हैं, या फुफ्फुसीय धमनी में दबाव पहले से ही बढ़ गया है, या फुफ्फुसीय एडिमा विकसित हो गई है, या सदमे की स्थिति एक बूंद के साथ विकसित हुई है रक्तचाप में, अलग किए गए मूत्र की मात्रा में कमी, बिगड़ा हुआ चेतना;
व्यक्ति को मधुमेह है;
दिल का दौरा पूर्वकाल की दीवार के साथ विकसित हुआ;
व्यक्ति को मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन हुआ है।

देखने का बिंदु

पूर्व-अस्पताल देखभाल चरण में एसटी-एलीवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम का उपचार

एसएन टेरेशचेंको*, आई.वी. झिरोव

रूसी कार्डियोलॉजी अनुसंधान और उत्पादन परिसर।

121552 मॉस्को, तीसरा चेरेपकोवस्काया सेंट, 15ए

चिकित्सा देखभाल के पूर्व-अस्पताल चरण में बी 7 खंड की ऊंचाई के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का उपचार

एसएन टेरेशचेंको*, आई.वी. झिरोव

रूसी कार्डियोलॉजी रिसर्च एंड प्रोडक्शन कॉम्प्लेक्स 121552 मॉस्को, तीसरा चेरेपकोवस्काया सेंट, 15ए

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) और बीटी खंड के उन्नयन वाले रोगियों में पूर्व-अस्पताल चरण में चिकित्सा देखभाल के संगठन के मुद्दों पर चर्चा की जाती है। एसीएस के साथ एक रोगी को निदान और आपातकालीन देखभाल प्रदान करने और बीटी खंड के उन्नयन के लिए एक एल्गोरिथ्म पूर्व-अस्पताल चरण प्रस्तुत किया गया है। परीक्षा के आवश्यक तरीके बताए गए हैं, दवाएंऔर उनकी खुराक। इस समूह में रोगियों के उपचार के एक प्रमुख पहलू के रूप में रीपरफ्यूजन थेरेपी के महत्व पर बल दिया गया है। रेपरफ्यूजन थेरेपी के प्रत्येक तरीके के फायदे और नुकसान और उनके चयन के लिए एल्गोरिथ्म पर चर्चा की गई है।

मुख्य शब्द: एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम, मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन, प्रीहॉस्पिटल स्टेज, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी।

आरएफसी 2010;6(3):363-369

पूर्व-अस्पताल देखभाल में एसटी खंड उत्थान के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का उपचार

एस.एन. टेरेशचेंको*, आई.वी. झिरोव

रूसी कार्डियोलॉजी अनुसंधान और उत्पादन परिसर। त्रेता चेरेपकोवस्काया सेंट। 15a, मास्को, 121552 रूस

एसटी खंड उत्थान के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) वाले रोगियों में पूर्व-अस्पताल चिकित्सा देखभाल संगठन के विवरण पर चर्चा की गई है। इन रोगियों के लिए प्री-हॉस्पिटल डायग्नोस्टिक्स और आपातकालीन कार्डियक केयर का एल्गोरिद्म प्रस्तुत किया गया है। जांच, दवाओं और उनकी खुराक के आवश्यक तरीके निर्दिष्ट किए गए हैं। एसीएस रोगियों के उपचार के लिए एक प्रमुख दृष्टिकोण के रूप में रीपरफ्यूजन के महत्व पर जोर दिया गया है। रेपरफ्यूजन चिकित्सीय विधियों और उनकी पसंद के एल्गोरिदम के फायदे और नुकसान प्रस्तुत किए गए हैं।

मुख्य शब्द: एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम, मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन, प्री-हॉस्पिटल कार्डियक केयर, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी।

वाजिब फार्मासिस्ट। कार्ड। 2010;6(3):363-369

परिचय

ECG पर 5T सेगमेंट में लगातार वृद्धि के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) शब्द का अर्थ BT सेगमेंट में मौजूदा वृद्धि की पृष्ठभूमि के खिलाफ नैदानिक संकेतों के किसी भी समूह से समझा जाता है, जिसके लिए ECG पर> 1 मिमी का आयाम है। कम से कम 20 मिनट, किसी को कोरोनरी तबाही का संदेह करने की अनुमति देता है।

यह तुरंत ध्यान दिया जाना चाहिए कि एसीएस शब्द निदान नहीं है। एसीएस की स्थापना एक विशेषज्ञ को कोरोनरी आपदा की उपस्थिति को पहचानने में सक्षम बनाती है, नैदानिक और उपचार विधियों के स्पष्ट सेट की आवश्यकता होती है, और रोगी को एक विशेष अस्पताल में अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता होती है।

टेरेशचेंको सर्गेई निकोलाइविच, डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर, मायोकार्डिअल डिजीज एंड हार्ट फेल्योर विभाग के प्रमुख, आरसीआरपी मॉस्को स्टेट यूनिवर्सिटी ऑफ़ मेडिसिन एंड डेंटिस्ट्री के आपातकालीन चिकित्सा देखभाल विभाग के प्रमुख, वीएनओके ज़िरोव इगोर विटालिविच के आपातकालीन कार्डियोलॉजी अनुभाग के अध्यक्ष, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, कला। एन। साथ। उसी विभाग के, VNOK के आपातकालीन कार्डियोलॉजी अनुभाग के वैज्ञानिक सचिव

बाद के इंट्राकोरोनरी थ्रोम्बोसिस के साथ एथेरोस्क्लेरोटिक पट्टिका को नुकसान के साथ, एसीएस के कारण मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में तेजी से वृद्धि (कोकीन नशा, थायरॉइड पैथोलॉजी, एनीमिया), कोरोनरी वैसोस्पास्म और अधिक दुर्लभ कारण हो सकते हैं (उदाहरण के लिए, कोरोनरी धमनियों का विच्छेदन गर्भवती महिलाओं में)। साथ ही, बीटी सेगमेंट की लगातार ऊंचाई के साथ 95% से अधिक एसीएस प्लेक झिल्ली की अखंडता के उल्लंघन की प्रक्रियाओं से जुड़े हुए हैं।

एसीएस और एसटी खंड उत्थान वाले रोगियों में पूर्व-अस्पताल चरण में चिकित्सा देखभाल के संगठन के मुद्दे

यह ज्ञात है कि एसीएस के विभिन्न रूपों में लगभग 50% प्रतिकूल परिणाम रोग के पहले घंटों में होते हैं। इस प्रकार, रोगी की जांच और उपचार के लिए एक सक्षम योजना प्रारंभिक तिथियां ACS सफल चिकित्सा की आधारशिला है। रोगी का उपचार एक एकल प्रक्रिया है जो पूर्व-अस्पताल चरण में शुरू होती है और जारी रहती है

एक अस्पताल में रह रहे हैं। इसके लिए, एंबुलेंस टीमों और अस्पतालों को जहां एसीएस के रोगियों को भर्ती किया जाता है, निदान और उपचार के समान सिद्धांतों और सामरिक मुद्दों की एक सामान्य समझ के आधार पर एकल एल्गोरिथम के अनुसार काम करना चाहिए। इस संबंध में, चिकित्सा देखभाल (रैखिक ब्रिगेड - विशेष ब्रिगेड) प्रदान करने की पहले से इस्तेमाल की जाने वाली दो-चरणीय प्रणाली के कारण उचित चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में अनुचित देरी हुई। किसी भी टीम ने यह निदान किया है, उचित उपचार के लिए संकेतों और मतभेदों को निर्धारित करने के बाद, दर्द के हमले को रोकना चाहिए, एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार शुरू करना चाहिए, जिसमें थ्रोम्बोलाइटिक्स (यदि प्राथमिक एंजियोप्लास्टी की योजना नहीं है) की शुरूआत शामिल है, और यदि जटिलताएं विकसित होती हैं - हृदय ताल गड़बड़ी या तीव्र हृदय विफलता - कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन सहित आवश्यक चिकित्सा।

पूर्व-अस्पताल चरण में, एक विशेषज्ञ को एक साथ कई व्यावहारिक समस्याओं को हल करने की आवश्यकता होती है - यह आपातकालीन देखभाल, जटिलताओं का जोखिम मूल्यांकन और उनकी रोकथाम, लक्षित अस्पताल में रोगी के अस्पताल में भर्ती का प्रावधान है। यह सब तनावपूर्ण परिस्थितियों में समय और श्रम की कमी की स्थिति में किया जाता है। तदनुसार, स्पष्ट निदान और उपचार एल्गोरिदम की आवश्यकता होती है, साथ ही साथ टीम के लिए उपयुक्त उपकरण (तालिका 1)।

यह याद रखना चाहिए कि एसीएस की उपस्थिति का संदेह भी एक अस्पताल में रोगी के अस्पताल में भर्ती होने का एक पूर्ण संकेत है।

पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस और एसटी खंड उत्थान वाले रोगी की जांच

इसमें कोई संदेह नहीं है कि पूर्व-अस्पताल चरण में इस निदान के साथ रोगी की पूरी परीक्षा वस्तुनिष्ठ कारणों से कठिन है। उसी समय, प्रस्तावित एल्गोरिथ्म व्यावहारिक रूप से संभव है, सही उपचार रणनीति विकसित करना आवश्यक है, साथ ही रोगी को अस्पताल के स्तर पर चिकित्सा के लिए तैयार करना (तालिका 2)।

पूर्व-अस्पताल चरण में एसटी-सेगमेंट उत्थान के साथ एसीएस का उपचार

हम उस क्रम में उपचार एल्गोरिथ्म को प्रतिबिंबित करना उचित समझते हैं जो प्राय: पूर्व-अस्पताल चरण में होता है।

बेहोशी

एनेस्थीसिया एसीएस की जटिल चिकित्सा का एक अभिन्न अंग है, न केवल नैतिक कारणों से, बल्कि नोसिसेप्टिव डिसऑर्डर में अत्यधिक सहानुभूति सक्रियता के कारण भी।

तालिका 1. एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस वाले मरीजों के इलाज के लिए एम्बुलेंस टीम उपकरण का एक नमूना

1. स्व-संचालित पोर्टेबल इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफ़

2. स्वायत्त बिजली की आपूर्ति और कार्डियक गतिविधि की निगरानी करने की क्षमता के साथ इलेक्ट्रोपल्स थेरेपी के लिए पोर्टेबल डिवाइस

3. मैनुअल वेंटिलेशन के लिए एक उपकरण सहित कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन (सीपीआर) के लिए सेट करें

4. इन्फ्यूजन पंप और परफ्यूसर सहित इन्फ्यूजन थेरेपी के लिए उपकरण

5. अंतःशिरा कैथेटर डालने के लिए सेट करें

6. कार्डियोस्कोप

7. पेसमेकर

8. ईसीजी के रिमोट ट्रांसमिशन के लिए सिस्टम

9. मोबाइल संचार प्रणाली

11. तीव्र रोधगलन के बुनियादी उपचार के लिए आवश्यक दवाएं

तालिका 2. प्रारंभिक एल्गोरिथम

एसीएस और बीटी सेगमेंट एलिवेशन वाले रोगी में प्री-हॉस्पिटल स्टेज पर डायग्नोस्टिक हेरफेर

1. श्वसन दर, हृदय गति, रक्तचाप, रक्त संतृप्ति का निर्धारण 02

2. 12 लीड में ईसीजी पंजीकरण

3. उपचार और रोगी परिवहन के पूरे चरण में ईसीजी निगरानी

4. संभावित डीफिब्रिलेशन और सीपीआर के लिए तैयार रहें

5. अंतःशिरा पहुंच सुनिश्चित करना

6. लघु दृष्टि इतिहास, शारीरिक परीक्षा

एनपीवी - श्वसन आंदोलनों की आवृत्ति,

एचआर - हृदय गति

ड्रेज। इससे वाहिकासंकीर्णन में वृद्धि होती है, मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में वृद्धि होती है, और हृदय पर तनाव बढ़ जाता है। यदि नाइट्रेट्स के एयरोसोल रूपों का उपयोग अप्रभावी है, तो मॉर्फिन हाइड्रोक्लोराइड का तत्काल अंतःशिरा प्रशासन 2-4 मिलीग्राम + 2-8 मिलीग्राम हर 5-15 मिनट या 4-8 मिलीग्राम + 2 मिलीग्राम हर 5 मिनट या 3-5 मिलीग्राम तक की सिफारिश की जाती है। दर्द से राहत। 90 मिमी एचजी से ऊपर सिस्टोलिक रक्तचाप (बीपी) के साथ। 20-200 एमसीजी/मिनट की खुराक पर नाइट्रोग्लिसरीन का अंतःशिरा निषेचन शुरू किया जाना चाहिए। गंभीर चिंता के मामले में, यूरोपीय लेखक बेंजोडायजेपाइन की छोटी खुराक के अंतःशिरा प्रशासन को संकेतित मानते हैं, हालांकि, ज्यादातर मामलों में, ओपिओइड एनाल्जेसिक के उपयोग से संतोषजनक परिणाम प्राप्त होते हैं।

श्वसन समर्थन

एनेस्थीसिया के साथ-साथ एसीएस वाले सभी रोगियों को श्वसन समर्थन की आवश्यकता होती है। 2-4 एल/मिनट की दर से ह्यूमिडिफाइड ऑक्सीजन का अंतःश्वसन मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में कमी और नैदानिक लक्षणों की गंभीरता से जुड़ा हुआ है। कुछ मामलों में, गैर-इनवेसिव मास्क वेंटिलेशन की सिफारिश की जाती है, विशेष रूप से सकारात्मक अंत-निःश्वास दबाव (पीईईपी) मोड में। वेंटिलेशन का यह तरीका विशेष रूप से दिल की विफलता की उपस्थिति में संकेत दिया जाता है, यह फुफ्फुसीय परिसंचरण के हेमोडायनामिक अनलोडिंग और हाइपोक्सिमिया के सुधार से जुड़ा हुआ है। गैर-इनवेसिव मास्क वेंटिलेशन भी ट्रेकिअल इंटुबैषेण और मैकेनिकल वेंटिलेशन की आवश्यकता को कम करता है, जो महत्वपूर्ण है क्योंकि मैकेनिकल वेंटिलेशन स्वयं एसीएस रोगी में हेमोडायनामिक मापदंडों को प्रतिकूल रूप से बदल सकता है।

एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं, COX-2 अवरोधक

एसीएस वाले सभी रोगियों को जल्द से जल्द जीभ के नीचे एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए) - 160-325 मिलीग्राम गैर-एंटरिक रूपों की लोडिंग खुराक लेनी चाहिए। एक वैध विकल्प अंतःशिरा एएसए (250-500 मिलीग्राम) और एएसए का उपयोग रेक्टल सपोसिटरी के रूप में है। एक लोडिंग खुराक के उपयोग के लिए विरोधाभास सक्रिय गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, एएसए के लिए ज्ञात अतिसंवेदनशीलता, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, गंभीर यकृत विफलता हैं। गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (एनएसएआईडी) और चयनात्मक COX-2 अवरोधकों के उपयोग से मृत्यु का खतरा बढ़ जाता है, एसीएस की पुनरावृत्ति, मायोकार्डिअल टूटना और अन्य जटिलताएं होती हैं। यदि ACS होता है, तो NSAIDs और COX-2 अवरोधकों के समूह की सभी दवाओं को बंद कर देना चाहिए।

भविष्य में, अनिश्चित काल तक, सभी रोगियों को हर दिन एएसए (75-160 मिलीग्राम) की कम खुराक मिलनी चाहिए।

Clopidogrel

पूर्व-अस्पताल चरण में एएसए में क्लॉपिडोग्रेल के अतिरिक्त नैदानिक परिणामों में काफी सुधार होता है, एसीएस के रोगियों में रुग्णता और मृत्यु दर कम हो जाती है। क्लॉपिडोग्रेल का खुराक एसीएस के प्रकार और उपचार के प्रकार के आधार पर भिन्न होता है (तालिका 3)।

भविष्य में, क्लोपिडोग्रेल की खुराक 75 मिलीग्राम है। दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (एएसए प्लस क्लोपिडोग्रेल) की अवधि भी एसीएस के प्रकार और उपचार के दृष्टिकोण (इनवेसिव / नॉन-इनवेसिव) के आधार पर भिन्न होती है और 4-52 सप्ताह (कम से कम 4 सप्ताह, आदर्श रूप से 1 वर्ष) तक होती है।

तालिका 3. क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक (के अनुसार, परिवर्तनों के साथ)

विभिन्न नैदानिक परिदृश्य खुराक लोड हो रहा है

प्राथमिक पीसीआई निश्चित रूप से संभव है कम से कम 300 मिलीग्राम, अधिमानतः 600 मिलीग्राम

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी का संचालन

75 वर्ष तक

75 वर्ष और अधिक (जब तक प्राथमिक टीबीए की योजना नहीं है)

रीपरफ्यूजन थेरेपी के बिना

75 वर्ष तक 300 मिलीग्राम

75 साल और पुराने 75 मिलीग्राम

एसटी-एलीवेशन एसीएस के लिए रेपरफ्यूजन थेरेपी

एसीएस वाले रोगी में बीटी सेगमेंट के ऊंचे होने के मामले में रीपरफ्यूजन थेरेपी के महत्व को कम करना मुश्किल है। ईसीजी पर बीटी खंड (एसटीईएमआई) की ऊंचाई के साथ तीव्र रोधगलन वाले रोगियों के निदान और उपचार के लिए रूसी दिशानिर्देश बताते हैं कि तीव्र एमआई के उपचार का आधार कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली है - कोरोनरी रीपरफ्यूजन। एक थ्रोम्बस का विनाश और मायोकार्डिअल छिड़काव की बहाली इसके नुकसान के आकार को सीमित करने और अंततः, तत्काल और दीर्घकालिक पूर्वानुमान में सुधार करने के लिए नेतृत्व करती है। इसलिए, कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली के लिए संकेतों और मतभेदों को स्पष्ट करने के लिए एसटीईएमआई वाले सभी रोगियों की तुरंत जांच की जानी चाहिए।

रेपरफ्यूजन थेरेपी की शुरुआती शुरुआत के महत्व का आकलन करने के लिए, "गोल्डन ऑवर" की अवधारणा पेश की गई थी: पहले 2-4 घंटों में इसका कार्यान्वयन इस्केमिक ज़ोन में रक्त के प्रवाह को पूरी तरह से बहाल कर सकता है और तथाकथित के विकास को जन्म दे सकता है। "बाधित" या "निरस्त" रोधगलन।

अब तक, रीपरफ्यूजन थेरेपी करने के दो तरीके हैं - इंटरवेंशनल इंटरवेंशन (पीसीआई) या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी)।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि रेपरफ्यूजन के इन दो तरीकों को प्रभावी ढंग से एक दूसरे के साथ जोड़ा जा सकता है, जिससे "फार्माकोइनवेसिव रीपरफ्यूजन स्ट्रैटेजी" (चित्र) शब्द का उदय हुआ।

इस प्रकार, पूर्व-अस्पताल चरण में सबसे प्रासंगिक पुनर्संयोजन की प्रारंभिक विधि का विकल्प है। इसके चयन के मानदंड नीचे दिए गए हैं (के अनुसार, परिवर्तनों के साथ):

एक आक्रामक रणनीति को प्राथमिकता दी जाती है यदि:

एक 24 घंटे की एंजियोग्राफिक प्रयोगशाला और एक अनुभवी शोधकर्ता है जो प्रति वर्ष कम से कम 75 प्राथमिक पीसीआई करता है, और सीए में गुब्बारे की मुद्रास्फीति के लिए चिकित्सा कर्मियों के साथ पहले संपर्क से समय 90 मिनट से अधिक नहीं होता है; रोगी को म्योकार्डिअल रोधगलन की गंभीर जटिलताएँ हैं: कार्डियोजेनिक

300 मिलीग्राम 75 मिलीग्राम

इनवेसिव कोरोनरी आर्टरी रीकैनलाइज़ेशन

प्राथमिक पीसीआई बचाव पीसीआई ने पीसीआई की सुविधा दी

1 1 फाइब्रिनोलिटिक फाइब्रिनोलिटिक

मायोकार्डियल रिपेरफ्यूजन का कोई गैर-इनवेसिव संकेत नहीं

एक "अनुभवी" आक्रामक केंद्र के लिए परिवहन

चित्रकला। रेपरफ्यूजन थेरेपी के वेरिएंट (टेरेशचेंको एस.एन. द्वारा अनुकूलित)

सदमे, तीव्र हृदय विफलता, जीवन-धमकी देने वाली अतालता;

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी) के लिए मतभेद हैं: रक्तस्राव और रक्तस्रावी स्ट्रोक का उच्च जोखिम;

रोगी का देर से अस्पताल में भर्ती होना: STEMI लक्षणों की अवधि > 3 घंटे;

म्योकार्डिअल रोधगलन के निदान के बारे में संदेह है, या कोरोनरी धमनी के माध्यम से रक्त के प्रवाह को रोकने के लिए थ्रोम्बोटिक रोड़ा के अलावा एक तंत्र का सुझाव दिया गया है।

तदनुसार, टीएलटी के पक्ष में चुनाव तब होता है जब:

मायोकार्डियल इंफार्क्शन की अवधि 3 घंटे से अधिक नहीं है;

पीसीआई संभव नहीं है (कोई एंजियोग्राफिक प्रयोगशाला उपलब्ध नहीं है या प्रयोगशाला व्यस्त है, संवहनी पहुंच के साथ समस्याएं हैं, मरीज को एंजियोग्राफिक प्रयोगशाला में पहुंचाने का कोई तरीका नहीं है, या जांच करने का कौशल नहीं है)

तालिका 4. टीएलटी के लिए मतभेद

अन्वेषक);

पीसीआई चिकित्सा कर्मियों के साथ पहले संपर्क के बाद 90 मिनट के भीतर नहीं किया जा सकता है, और जब सीए में गुब्बारे की पहली मुद्रास्फीति और टीएलटी की शुरुआत के बीच अपेक्षित देरी का समय 60 मिनट से अधिक हो जाता है।

कई अध्ययनों के अनुसार, उपचार के शुरुआती चरणों में रीपरफ्यूजन थेरेपी की शुरुआत से रोग के नैदानिक परिणामों में काफी सुधार हो सकता है। इस संबंध में, सफल चिकित्सा की आधारशिला प्री-हॉस्पिटल टीएलटी की संभावना है।

पूर्व-अस्पताल चरण में टीएलटी को ले जाने से रोगी के लिए निदान और नैदानिक परिणामों में महत्वपूर्ण सुधार होता है। टीएलटी के लिए संकेत हैं:

एक कोणीय हमले की शुरुआत से समय 12 घंटे से अधिक नहीं होता है;

पूर्ण मतभेद

पिछला रक्तस्रावी स्ट्रोक या अज्ञात एटियलजि का एनएमसी

इस्केमिक स्ट्रोक पिछले 3 महीनों के भीतर

ब्रेन ट्यूमर, प्राथमिक और मेटास्टेटिक

महाधमनी विच्छेदन का संदेह

रक्तस्राव या रक्तस्रावी विकृति के संकेतों की उपस्थिति (मासिक धर्म को छोड़कर)

पिछले 3 महीनों में महत्वपूर्ण बंद सिर की चोटें

सेरेब्रल वाहिकाओं की संरचना में परिवर्तन, उदाहरण के लिए, धमनीशिरापरक कुरूपता, धमनी धमनीविस्फार

सापेक्ष मतभेद

लगातार, उच्च, खराब नियंत्रित उच्च रक्तचाप का इतिहास

AG - अस्पताल में भरती के समय - BP sys. > 180 एमएमएचजी, डायस्ट। >110 एमएमएचजी)

इस्केमिक स्ट्रोक 3 महीने से अधिक पुराना है

डिमेंशिया या इंट्राक्रैनियल पैथोलॉजी "पूर्ण मतभेद" में सूचीबद्ध नहीं है

दर्दनाक या लंबे समय तक (10 मिनट से अधिक) हृत्फुफ्फुसीय पुनर्जीवनया पिछले 3 सप्ताह के भीतर सर्जरी

हाल ही में (पिछले 2-4 सप्ताह के भीतर) आंतरिक रक्तस्राव

एक गैर-संपीड़ित पोत का पंचर

स्ट्रेप्टोकिनेज के लिए - 5 दिन से अधिक पहले स्ट्रेप्टोकिनेज का प्रशासन या इससे ज्ञात एलर्जी

गर्भावस्था

पेप्टिक अल्सर का तेज होना

अप्रत्यक्ष थक्का-रोधी लेना (INR जितना अधिक होगा, रक्तस्राव का जोखिम उतना ही अधिक होगा)

तालिका 5. विभिन्न थ्रोम्बोलाइटिक एजेंटों के उपयोग की योजना

Alteplase IV 1 mg/kg शरीर का वजन (लेकिन 100 mg से अधिक नहीं): 15 mg बोलस; बाद में जलसेक 0.75 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन 30 मिनट से अधिक (लेकिन 50 मिलीग्राम से अधिक नहीं), फिर 0.5 मिलीग्राम / किग्रा (लेकिन 35 मिलीग्राम से अधिक नहीं) 60 मिनट से अधिक (जलसेक की कुल अवधि 1.5 घंटे)

प्रोरोकाइनेज IV: 2,000,000 IU बोलस के बाद 30-60 मिनट में 4,000,000 IU जलसेक

30-60 मिनट में स्ट्रेप्टोकिनेज अंतःशिरा जलसेक 1,500,000 IU)

Tenecteplase IV बोलस: वजन के अनुसार 30 मिलीग्राम<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 किग्रा

तालिका 6. थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए "आदर्श" दवा के लक्षण (लेखकों द्वारा परिवर्धन और सुधार के साथ)

ईसीजी एसटी खंड में वृद्धि दर्शाता है > 0.1 मिमी कम से कम 2 लगातार छाती की ओर या 2 अंगों से होता है, या एलबीबीबी प्रकट होता है;

थ्रोम्बोलाइटिक्स की शुरूआत उसी समय उचित है जब ईसीजी संकेतट्रू पोस्टीरियर एमआई (हाई आर वेव्स इन राइट प्रीकोर्डियल लीड्स एंड डिप्रेशन इन द बीटी सेगमेंट इन लीड्स V1-V4 विथ अवर्ड टी वेव)।

टीएलटी के लिए मतभेद तालिका 4 में प्रस्तुत किए गए हैं।

पूर्व-अस्पताल चरण में टीएलटी एल्गोरिदम के संभावित संशोधन का मुद्दा काफी प्रासंगिक है। यह विषय काफी गरमागरम चर्चाओं का विषय है। सबसे आम तौर पर स्वीकृत दृष्टिकोण यह है कि पूर्व-अस्पताल चरण में टीएलटी नैदानिक लक्षणों की शुरुआत से पहले 6 घंटों तक सीमित होना चाहिए, और मौजूदा सापेक्ष मतभेदों को पूर्ण मानने की सलाह दी जाती है।

पूर्व-अस्पताल चरण में टीएलटी को ले जाने से विशेष प्रश्नावली के निर्माण की सुविधा होती है, जिसके पूरा होने से विशेषज्ञ प्रत्येक विशिष्ट मामले में टीएलटी की संभावना / असंभवता के सवाल को अधिक सटीक रूप से तय कर सकता है। विकसित प्रश्नावली टीएलटी के लिए संकेतों और मतभेदों को इंगित करने पर आधारित हैं, जबकि कोई भी संदेह या नकारात्मक उत्तर पूर्व-अस्पताल टीएलटी से इनकार करने के पक्ष में बोलता है।

तालिका 7. तुलनात्मक दक्षता और

Tenecteplase और alteplase की सुरक्षा (लेखकों द्वारा परिवर्धन और सुधार के साथ ASSENT-2 अध्ययन के परिणामों के अनुसार)

अल्टेप्लेस, एन = 8488 टेनेक्टेप्लेस, पी एन = 8461

30 दिनों में मृत्यु 6.18% 6.165 एनडी

इंट्राहॉस्पिटल आईसीएच 0.94% डी एन% टी.9 0,

नोसोकोमियल भारी रक्तस्राव 5.94% 4.66% 0.0002

रक्ताधान 5.49% 4.25% 0.0002

चिकित्सा देखभाल के पोषण चरण और संघीय राज्य संस्थान RKNPK Rosmedtekhnologii में विकसित, परिशिष्ट 1 में प्रस्तुत किया गया है।

वर्तमान में, बीटी सेगमेंट एलिवेशन के साथ एसीएस में टीएलटी के लिए रूसी संघ में चार दवाएं पंजीकृत हैं। तालिका 5 विभिन्न थ्रोम्बोलाइटिक्स के प्रशासन की खुराक और तरीकों के बारे में जानकारी प्रदान करती है।

तालिका 6 में "आदर्श" थ्रोम्बोलाइटिक दवा की आवश्यकताओं को दिखाया गया है।

हमारी राय में, पूर्व-अस्पताल चरण में टीएलटी के लिए, दवा की प्रभावकारिता, सुरक्षा और उपयोग में आसानी सबसे महत्वपूर्ण हैं। इस संबंध में, सबसे आशाजनक टेनेक्टेप्लेस का उपयोग है, जो मानव ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर का आनुवंशिक रूप से संशोधित रूप है, प्रीहॉस्पिटल चरण में।

Tenecteplase ऊतक plasminogen उत्प्रेरक (alteplase) के रूप में प्रभावी है और सुरक्षा में श्रेष्ठ है (तालिका 7)।

इसी समय, उच्चतम जोखिम वाले समूह (महिलाएं, बुजुर्ग, शरीर का वजन 60 किलोग्राम से कम) में, टेनेक्टेप्लेस के प्रशासन के साथ स्ट्रोक के जोखिम में 57% की कमी देखी गई।

शरीर के वजन के आधार पर अत्यधिक सरल खुराक का चयन, टेनेक्टेप्लेस के साथ टीएलटी की सादगी - दवा के 6-10 मिलीलीटर का अंतःशिरा बोलस इंजेक्शन - समय के दबाव, श्रम और वृद्धि की स्थिति में एक अतिरिक्त नैदानिक लाभ है

कार्रवाई की तीव्र शुरुआत

उच्च दक्षताबेहतर रक्त प्रवाह के साथ 60-90 मिनट के भीतर (T1M1 स्केल पर ग्रेड 3)

साइड इफेक्ट की कम घटना (विशेष रूप से रक्तस्राव और स्ट्रोक)

कम पुनः रोड़ा दर

प्रशासन में आसानी (बोलस बनाम निरंतर जलसेक)

सरल खुराक मोड

लंबे समय में अच्छा पूर्वानुमान

संसाधनों की बचत (वित्तीय, श्रम, बजटीय)

तालिका 8. एसीएस के साथ पूर्व-अस्पताल रोगियों में अंतःशिरा बीटा-ब्लॉकर्स के लिए संकेत और मतभेद

संकेत मतभेद

तचीकार्डिया - दिल की विफलता

आवर्तक इस्किमिया - एवी चालन विकार

tachyarrhythmias - गंभीर ब्रोंको-अवरोधक फेफड़े की बीमारी

धमनी का उच्च रक्तचाप - बढ़ा हुआ खतराकार्डियोजेनिक सदमे का विकास

पूर्व-अस्पताल चरण में देखभाल के प्रावधान के लिए विशिष्ट तनाव।

टीएलटी से पहले एक अनिवार्य क्षण रोगी की स्थिति की निगरानी करने की क्षमता और संभावित जटिलताओं को समय पर पहचानने और ठीक करने की क्षमता है।

एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी

हेपरिन

वे ACS के रोगियों में थक्कारोधी चिकित्सा में एक मानक कड़ी हैं। 1000 U/ हर 3-4 घंटे में सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लासिया स्टीन समय का घंटा और नियंत्रण।

कम आणविक भार हेपरिन का उपयोग प्रयोगशाला नियंत्रण से बचा जाता है, हेपरिन थेरेपी आहार की सुविधा प्रदान करता है। समूह के प्रतिनिधियों में, एनोक्सापारिन सबसे अधिक अध्ययन किया जाता है। यह दिखाया गया है कि एनोक्सापारिन और थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी का संयुक्त उपयोग रोगी के लिए अतिरिक्त नैदानिक लाभों से जुड़ा है। इसके अलावा, यदि 48 घंटे से अधिक समय तक थक्का-रोधी चिकित्सा की योजना बनाई जाती है, तो अव्यवस्थित हेपरिन का उपयोग थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के उच्च जोखिम से जुड़ा होता है।

एसीएस के उपचार के लिए एक गैर-इनवेसिव रणनीति में एनोक्सापारिन का उपयोग निम्नलिखित योजना के अनुसार किया जाता है: 30 मिलीग्राम का एक अंतःशिरा बोलस, फिर 1 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर दिन में 2 बार;

की बीमारी के 8वें दिन तक। पहले 2 चमड़े के नीचे की खुराक 100 मिलीग्राम से अधिक नहीं होनी चाहिए। 75 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में, प्रारंभिक अंतःशिरा खुराक प्रशासित नहीं की जाती है, और रखरखाव की खुराक 0.75 मिलीग्राम / किग्रा तक कम हो जाती है (पहले 2 खुराक 75 मिलीग्राम से अधिक नहीं होनी चाहिए)। 30 मिली / मिनट से कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के साथ, दवा को दिन में एक बार 1 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर प्रशासित किया जाता है।

एनोक्सापारिन के प्रशासन के लिए एसीएस के उपचार के लिए एक आक्रामक दृष्टिकोण में, निम्नलिखित को याद रखना आवश्यक है: यदि 1 मिलीग्राम / किग्रा के चमड़े के नीचे के इंजेक्शन के बाद 8 घंटे से अधिक समय नहीं बीता है, तो अतिरिक्त प्रशासन की आवश्यकता नहीं है। यदि यह अवधि 8-12 घंटे है, तो प्रक्रिया से तुरंत पहले, एनोक्सापारिन को 0.3 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित किया जाना चाहिए।

फोंडापारिनक्स

एसीएस के उपचार के लिए स्कॉटिश राष्ट्रीय दिशानिर्देश एसीएस के इलेक्ट्रोकार्डियोलॉजिकल संकेतों की स्थापना के बाद फोंडापैरिनक्स के तत्काल प्रशासन की आवश्यकता का संकेत देते हैं: बीटी उत्थान वाले एसीएस वाले रोगी जिन्हें रीपरफ्यूजन थेरेपी नहीं मिलेगी, उन्हें तुरंत फोंडापैरिनक्स प्राप्त करना चाहिए।

ये सिफारिशें, हालांकि, पूर्व-अस्पताल चरण में प्रशासन की आवश्यकता के बारे में सीधे बात नहीं करती हैं, लेकिन केवल निर्देश के शब्दों को स्पष्ट करती हैं, जिसमें कहा गया है: अनुशंसित खुराक दिन में एक बार 2.5 मिलीग्राम है। पहली खुराक को अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है, बाद के सभी - चमड़े के नीचे। निदान के बाद जितनी जल्दी हो सके उपचार शुरू करना चाहिए और 8 दिनों तक या रोगी को छुट्टी मिलने तक जारी रखना चाहिए।

तालिका 9. पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस वाले रोगियों में उपयोग किए जाने पर बीटा-ब्लॉकर्स की खुराक

औषधि की खुराक

मेटोपोलोल कम से कम 2 मिनट के अंतराल के साथ IV 5 मिलीग्राम 2-3 बार सफल होता है; अंतःशिरा प्रशासन के 15 मिनट बाद पहला मौखिक सेवन

कम से कम 2-3 मिनट के अंतराल पर 2-3 खुराक में प्रोप्रानोलोल IV 0.1 मिलीग्राम / किग्रा; अंतःशिरा प्रशासन के 4 घंटे बाद पहला मौखिक सेवन

Esmolol IV जलसेक 0.05-0.1 मिलीग्राम / किग्रा / मिनट की प्रारंभिक खुराक पर, इसके बाद धीरे-धीरे खुराक में 0.05 की वृद्धि

मिलीग्राम / किग्रा / मिनट हर 10-15 मिनट में जब तक 0.3 मिलीग्राम / किग्रा / मिनट का प्रभाव या खुराक प्राप्त नहीं हो जाता; प्रभाव की तेज शुरुआत के लिए, 2-5 मिनट में 0.5 मिलीग्राम / किग्रा का प्रारंभिक प्रशासन संभव है। एस्मोलोल आमतौर पर मौखिक β-अवरोधक की दूसरी खुराक के बाद बंद कर दिया जाता है यदि उनके संयुक्त उपयोग के दौरान पर्याप्त हृदय गति और रक्तचाप बनाए रखा जाता है।

आवेदन पत्र। निर्णय चेकलिस्ट

एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) वाले रोगी के लिए टीएलटी आयोजित करने पर ईएमएस की मेडिकल पैरामेडिकल टीम

तालिका में प्रत्येक संकेतक की जाँच करें और चिह्नित करें। यदि "हां" कॉलम के सभी बॉक्स चेक किए गए हैं और "नहीं" कॉलम में कोई नहीं है, तो रोगी को थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए संकेत दिया जाता है।

यदि "हां" कॉलम में एक भी अनचेक बॉक्स है, तो टीएलटी थेरेपी नहीं की जानी चाहिए और चेकलिस्ट को भरने से रोका जा सकता है

"ज़रूरी नहीं"

रोगी उन्मुख है, कम से कम 15-20 मिनट तक चलने वाले एसीएस और / या इसके समकक्ष दर्द सिंड्रोम की विशेषता बता सकता है, लेकिन 12 घंटे से अधिक नहीं 12-लीड ईसीजी रिकॉर्डिंग ईसीजी डॉक्टर / पैरामेडिक को बीटी में परिवर्तन का आकलन करने का अनुभव है ईसीजी पर बंडल शाखाओं का खंड और नाकाबंदी (केवल एक विशेषज्ञ द्वारा दूरस्थ ईसीजी मूल्यांकन की अनुपस्थिति में परीक्षण)

दो या दो से अधिक आसन्न ईसीजी लीड्स या बाएं बंडल शाखा ब्लॉक की नाकाबंदी में बीटी खंड की 1 मिमी या उससे अधिक की ऊंचाई है, जो रोगी के पास पहले नहीं थी, अस्पताल के कार्डियोरेससिटेटर की वास्तविक समय की चिकित्सा सिफारिशें पंजीकृत हैं

रोगी के परिवहन के दौरान, ईसीजी की निरंतर निगरानी (कम से कम एक लीड में), अंतःशिरा संक्रमण (क्यूबिटल नस में एक कैथेटर स्थापित किया गया है) और पुरुषों के लिए 35 वर्ष से अधिक उम्र के डीफिब्रिलेटर का तत्काल उपयोग करने की संभावना है। और महिलाओं के लिए 40 वर्ष से अधिक सिस्टोलिक रक्तचाप 180 मिमी एचजी से अधिक नहीं है

डायस्टोलिक रक्तचाप 110 मिमी एचजी से अधिक नहीं है।

दाएं और बाएं हाथ पर मापे गए सिस्टोलिक रक्तचाप के स्तर में अंतर 15 मिमी एचजी से अधिक नहीं होता है। कला।

एनामनेसिस में स्ट्रोक या अन्य कार्बनिक (संरचनात्मक) मस्तिष्क विकृति का कोई संकेत नहीं है चिकत्सीय संकेतकिसी भी स्थानीयकरण (गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और मूत्रजननांगी सहित) का रक्तस्राव या रक्तस्रावी सिंड्रोम की अभिव्यक्तियाँ प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में लंबे समय तक (10 मिनट से अधिक) कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन या पिछले 2 हफ्तों में आंतरिक रक्तस्राव की उपस्थिति पर डेटा शामिल नहीं है। ; इसकी पुष्टि मरीज और उसके परिजन करते हैं

प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में, पिछले 3 महीनों में तबादले पर कोई डेटा नहीं है। एक सर्जिकल ऑपरेशन (एक लेजर का उपयोग करके आंखों पर) या हेमटॉमस और / या रक्तस्राव के साथ एक गंभीर चोट, रोगी इसकी पुष्टि करता है प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में गर्भावस्था या किसी बीमारी के टर्मिनल चरण और डेटा की उपस्थिति पर डेटा शामिल नहीं है सर्वेक्षण और परीक्षा इसकी पुष्टि करते हैं प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में रोगी में पीलिया, हेपेटाइटिस, गुर्दे की विफलता की उपस्थिति पर डेटा नहीं होता है, और रोगी के सर्वेक्षण और परीक्षा के डेटा इसकी पुष्टि करते हैं

: रोगी के लिए टीएलटी __________________________________________________________ (पूरा नाम)

प्रतिबंधित संकेतित (जो आवश्यक है उस पर घेरा लगाएं, जो अनावश्यक है उसे काट दें)

शीट इनके द्वारा भरी गई थी: डॉक्टर/पैरामेडिक (उपयुक्त के रूप में घेरा बनाएं) __________________________ (पूरा नाम)

दिनांक_________________समय______ हस्ताक्षर___

नियंत्रण पत्र को रोगी के साथ अस्पताल में स्थानांतरित कर दिया जाता है और चिकित्सा इतिहास में दर्ज किया जाता है

ACS वाले रोगी में एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी की शुरुआत का समय

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि एसीएस वाले रोगी का एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार जितनी जल्दी शुरू किया जाता है, एक सफल नैदानिक परिणाम की संभावना उतनी ही अधिक होती है। इसीलिए एंटीप्लेटलेट एजेंटों (एस्पिरिन, क्लोपिडोग्रेल) और एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग प्री-हॉस्पिटल स्टेज पर पहले से ही शुरू कर देना चाहिए।

अन्य दवाएं

बीटा अवरोधक

एसीएस में मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करने के लिए, बीटा-ब्लॉकर्स को निर्धारित करना आवश्यक है। प्री-हॉस्पिटल चरण में, नैदानिक प्रभाव की शुरुआत की गति के लिए और साइड इफेक्ट होने पर प्रभाव में तेजी से कमी की संभावना के लिए बीटा-ब्लॉकर्स के अंतःशिरा रूपों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है (टेबल्स 8.9)।

ऐस अवरोधक

एसीएस के विकास के पहले 24 घंटों के दौरान, रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली की गतिविधि के ब्लॉकर्स के समूह से दवाओं का उपयोग करने की सलाह दी जाती है - एसीई इनहिबिटर या एंजियोटेंसिन रिसेप्टर विरोधी। हालांकि, रोगी को अस्पताल में भर्ती कराने के बाद इस तरह की चिकित्सा शुरू करने की सिफारिश की जाती है।

निष्कर्ष

एसीएस और एसटी सेगमेंट एलिवेशन वाले रोगियों के लिए चिकित्सा देखभाल का पूर्व-अस्पताल चरण सफल उपचार और रोगी के लिए अनुकूल रोग का आधार है। उपचार और नैदानिक एल्गोरिदम में विशेषज्ञों का प्रशिक्षण रूसी संघ में हृदय रुग्णता और मृत्यु दर को कम करेगा।

साहित्य

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