इस्केमिक हृदय रोग एनजाइना पेक्टोरिस के लिए नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश। इस्केमिक हृदय रोग (सीएचडी)

सीने में दर्द की शिकायत के लिए सबसे महत्वपूर्ण निदान पद्धति इतिहास लेना है।
निदान चरण में, संदिग्ध कोरोनरी धमनी रोग वाले सभी रोगियों में शिकायतों का विश्लेषण करने और इतिहास लेने की सिफारिश की जाती है।

टिप्पणियाँ।एनजाइना पेक्टोरिस में सबसे आम शिकायत, स्थिर सीएडी के सबसे सामान्य रूप के रूप में, सीने में दर्द है।
रोगी से अस्तित्व के बारे में पूछने की सिफारिश की जाती है दर्द सिंड्रोमछाती में, प्रकृति, घटना की आवृत्ति और गायब होने की परिस्थितियाँ।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
टिप्पणियाँ।एक विशिष्ट (निस्संदेह) परिश्रमी एनजाइना के लक्षण:
उरोस्थि में दर्द, संभवतः बाएं हाथ, पीठ या निचले जबड़े तक फैलता है, कम अक्सर अधिजठर क्षेत्र तक, 2-5 मिनट तक रहता है। दर्द के समकक्ष सांस की तकलीफ, "भारीपन", "जलन" की भावना है।
उपरोक्त दर्द शारीरिक परिश्रम या गंभीर भावनात्मक तनाव के दौरान होता है।
शारीरिक गतिविधि बंद करने या नाइट्रोग्लिसरीन लेने के बाद उपरोक्त दर्द तुरंत गायब हो जाता है।
विशिष्ट (निस्संदेह) एनजाइना पेक्टोरिस के निदान की पुष्टि करने के लिए, रोगी में एक ही समय में उपरोक्त तीनों लक्षण होने चाहिए।
दर्द और विकिरण के स्थानीयकरण के असामान्य रूप हैं। एनजाइना पेक्टोरिस का मुख्य लक्षण शारीरिक गतिविधि पर लक्षणों की शुरुआत की स्पष्ट निर्भरता है।
एनजाइना पेक्टोरिस के समतुल्य सांस की तकलीफ (घुटन तक), उरोस्थि में "गर्मी" की भावना, व्यायाम के दौरान अतालता के हमले हो सकते हैं।
शारीरिक गतिविधि के बराबर संकट बढ़ सकता है रक्तचाप(बीपी) मायोकार्डियम पर भार में वृद्धि के साथ-साथ प्रचुर मात्रा में भोजन।
एटिपिकल एनजाइना का निदान तब किया जाता है जब रोगी में ऊपर सूचीबद्ध सामान्य एनजाइना के तीन लक्षणों में से कोई दो लक्षण हों।
नॉन-एनजाइनल (नॉन-एनजाइनल) सीने में दर्द के लक्षण:
दर्द उरोस्थि के दाईं और बाईं ओर बारी-बारी से स्थानीय होता है।
दर्द स्थानीय, "बिंदु" चरित्र के होते हैं।
दर्द की शुरुआत 30 मिनट से अधिक (कई घंटों या दिनों तक) रहने के बाद, यह लगातार, "शूटिंग" या "अचानक चुभने वाला" हो सकता है।
दर्द चलने या किसी अन्य चीज़ से जुड़ा नहीं है शारीरिक गतिविधिहालाँकि, शरीर को झुकाने और मोड़ने पर, प्रवण स्थिति में, लंबे समय तक असहज स्थिति में रहने पर, साँस लेने की ऊँचाई पर गहरी साँस लेने पर होता है।
नाइट्रोग्लिसरीन लेने के बाद दर्द नहीं बदलता है।
उरोस्थि और/या के स्पर्श से दर्द बढ़ जाता है छातीइंटरकोस्टल स्थानों के साथ।
वैसोस्पैस्टिक एनजाइना पेक्टोरिस के साथ छाती में दर्द सिंड्रोम की एक विशेषता यह है कि दर्द का दौरा, एक नियम के रूप में, बहुत मजबूत होता है, एक "विशिष्ट" स्थान पर स्थानीयकृत होता है - उरोस्थि में। हालाँकि, अक्सर ऐसे हमले रात में और सुबह के समय होते हैं, साथ ही शरीर के खुले क्षेत्रों पर ठंड के संपर्क में आने पर भी होते हैं।
माइक्रोवस्कुलर एनजाइना पेक्टोरिस के साथ छाती में दर्द सिंड्रोम की एक विशेषता यह है कि एंजाइनल दर्द, गुणवत्ता और स्थानीयकरण के संदर्भ में एनजाइना पेक्टोरिस के अनुरूप है, लेकिन व्यायाम के कुछ समय बाद उत्पन्न होता है, और नाइट्रेट्स द्वारा खराब राहत मिलती है, जो माइक्रोवस्कुलर एनजाइना पेक्टोरिस का संकेत हो सकता है। .
यदि पूछताछ के दौरान एनजाइना पेक्टोरिस सिंड्रोम का पता चलता है, तो सहन किए जाने वाले व्यायाम के आधार पर, इसके कार्यात्मक वर्ग को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
टिप्पणियाँ।कैनेडियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (तालिका 1) के वर्गीकरण के अनुसार एनजाइना के 4 कार्यात्मक वर्ग (एफसी) हैं।
तालिका नंबर एक।एनजाइना पेक्टोरिस के कार्यात्मक वर्ग।

कार्यात्मक वर्ग I	कार्यात्मक वर्ग II	कार्यात्मक वर्ग III	कार्यात्मक वर्ग IV
"अव्यक्त" एनजाइना पेक्टोरिस। अत्यधिक तनाव में ही दौरे पड़ते हैं	एनजाइना पेक्टोरिस के हमले सामान्य व्यायाम के दौरान होते हैं: तेज चलना, ऊपर चढ़ना, सीढ़ियाँ (1-2 उड़ानें), भारी भोजन के बाद, गंभीर तनाव	एनजाइना के हमले शारीरिक गतिविधि को तेजी से सीमित कर देते हैं: वे हल्के भार के साथ होते हैं: औसत गति से चलना< 500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое	एनजाइना पेक्टोरिस की घटना के कारण कोई भी, यहां तक ​​कि न्यूनतम भार भी करने में असमर्थता। आराम करने पर दौरे पड़ते हैं। रोधगलन, हृदय विफलता का बार-बार इतिहास

इतिहास संग्रह के दौरान, वर्तमान या अतीत में धूम्रपान के तथ्य को स्पष्ट करने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
इतिहास लेने के दौरान, रोगी के निकटतम परिवार (पिता, माता, भाई-बहन) से सीवीडी के मामलों के बारे में पूछने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
इतिहास लेने के दौरान, रोगी के निकटतम रिश्तेदार (पिता, माता, भाई-बहन) से सीवीडी से होने वाली मौतों के बारे में पूछने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
इतिहास लेने के दौरान, उपचार के पिछले मामलों के बारे में पूछने की सिफारिश की जाती है चिकित्सा देखभालऔर ऐसी अपीलों के परिणाम।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
इतिहास के संग्रह के दौरान, यह स्पष्ट करने की सिफारिश की जाती है कि क्या रोगी ने पहले इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम रिकॉर्ड किया है, अन्य वाद्य अध्ययनों के परिणाम और इन अध्ययनों पर निष्कर्ष।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
इतिहास लेने के दौरान, रोगी से ज्ञात सहवर्ती बीमारियों के बारे में पूछने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
इतिहास लेने के दौरान, रोगी से वर्तमान में ली गई सभी दवाओं के बारे में पूछने की सिफारिश की जाती है। दवाइयाँ.
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
इतिहास लेने के दौरान, रोगी से उन सभी दवाओं के बारे में पूछने की सिफारिश की जाती है जिन्हें पहले असहिष्णुता या अप्रभावीता के कारण बंद कर दिया गया था। सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर C)।

2.2 शारीरिक परीक्षण.

निदान के चरण में, सभी रोगियों को शारीरिक परीक्षण कराने की सलाह दी जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
टिप्पणियाँ।आमतौर पर, सीधी स्थिर सीएडी के लिए शारीरिक परीक्षा में बहुत कम विशिष्टता होती है। कभी-कभी शारीरिक परीक्षण से आरएफ के लक्षण प्रकट हो सकते हैं: अधिक वजन और मधुमेह मेलिटस (डीएम) के लक्षण (खरोंच, सूखी और ढीली त्वचा, त्वचा की संवेदनशीलता में कमी)। हृदय वाल्व, महाधमनी, मुख्य और परिधीय धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस के लक्षण बहुत महत्वपूर्ण हैं: हृदय, पेट की महाधमनी, कैरोटिड, गुर्दे और ऊरु धमनियों के प्रक्षेपण पर शोर, रुक-रुक कर खंजता, ठंडे पैर, धमनी धड़कन का कमजोर होना और मांसपेशी शोष निचला सिरा. कोरोनरी धमनी रोग के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक, शारीरिक परीक्षण के दौरान पता चला, धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) है। इसके अलावा आपको एनीमिया के बाहरी लक्षणों पर भी ध्यान देना चाहिए। हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया (एचसीएस) के पारिवारिक रूपों वाले रोगियों में, जांच से हाथों, कोहनी, नितंबों, घुटनों और टेंडन पर ज़ैंथोमा के साथ-साथ पलकों पर ज़ैंथेलमास का पता चल सकता है। शारीरिक परीक्षण का नैदानिक ​​मूल्य तब बढ़ जाता है जब कोरोनरी धमनी रोग की जटिलताओं के लक्षण मौजूद होते हैं - मुख्य रूप से दिल की विफलता के लक्षण: सांस की तकलीफ, फेफड़ों में घरघराहट, कार्डियोमेगाली, कार्डियक अतालता, गले की नसों में सूजन, हेपेटोमेगाली, पैरों की सूजन। शारीरिक परीक्षण के दौरान दिल की विफलता के संकेतों का पता लगाना आमतौर पर पोस्टिनफार्क्शन कार्डियोस्क्लेरोसिस और जटिलताओं के बहुत अधिक जोखिम का सुझाव देता है, और इसलिए संभावित मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन सहित तत्काल जटिल उपचार की आवश्यकता को निर्धारित करता है।
शारीरिक परीक्षण के दौरान, एक सामान्य परीक्षण करने, चेहरे, धड़ और हाथ-पैरों की त्वचा की जांच करने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
शारीरिक परीक्षण के दौरान, ऊंचाई (एम) और वजन (किलो) मापने और बॉडी मास इंडेक्स निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
टिप्पणियाँ।बॉडी मास इंडेक्स की गणना सूत्र द्वारा की जाती है - "वजन (किलो) / ऊंचाई (एम) 2"।
एक शारीरिक परीक्षण के दौरान, हृदय और फेफड़ों को सुनने, रेडियल धमनियों और पैरों की पृष्ठीय सतह की धमनियों पर नाड़ी को टटोलने, रोगी के लेटने, बैठने और खड़े होने की स्थिति में कोरोटकोव के अनुसार रक्तचाप को मापने, गणना करने की सिफारिश की जाती है। हृदय गति और नाड़ी की दर, कैरोटिड धमनियों, पेट की महाधमनी, इलियाक धमनियों के प्रक्षेपण बिंदुओं का श्रवण, पेट का स्पर्श, पैरास्टर्नल बिंदु और इंटरकोस्टल रिक्त स्थान।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।

2.3 प्रयोगशाला निदान।

कुछ प्रयोगशाला परीक्षणों में स्थिर सीएडी में स्वतंत्र पूर्वानुमानित मूल्य होता है। सबसे महत्वपूर्ण पैरामीटर रक्त का लिपिड प्रोफाइल है। रक्त और मूत्र के अन्य प्रयोगशाला परीक्षण सहवर्ती रोगों और सिंड्रोम (निष्क्रियता) की पहचान करने की अनुमति देते हैं थाइरॉयड ग्रंथि, मधुमेह मेलिटस, दिल की विफलता, एनीमिया, एरिथ्रेमिया, थ्रोम्बोसाइटोसिस, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया), जो कोरोनरी धमनी रोग के पूर्वानुमान को खराब कर देता है और दवा चिकित्सा के चयन पर विचार करने की आवश्यकता होती है और, यदि संभव हो तो, रोगी को रेफर करने की आवश्यकता होती है। शल्य चिकित्सा.
सभी रोगियों को सलाह दी जाती है सामान्य विश्लेषणहीमोग्लोबिन, एरिथ्रोसाइट्स और ल्यूकोसाइट्स के स्तर की माप के साथ रक्त।

जब चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हो, तो टाइप 2 मधुमेह की जांच ग्लाइकोसिलेटेड हीमोग्लोबिन और फास्टिंग रक्त ग्लूकोज के माप के साथ शुरू करने की सिफारिश की जाती है। यदि परिणाम अनिर्णायक हैं, तो मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण की अतिरिक्त सिफारिश की जाती है।

सभी रोगियों को क्रिएटिनिन क्लीयरेंस द्वारा गुर्दे के कार्य के आकलन के साथ रक्त क्रिएटिनिन स्तर का अध्ययन करने की सलाह दी जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर B)।
सभी रोगियों को जांच कराने की सलाह दी जाती है लिपिड स्पेक्ट्रमउपवास रक्त, जिसमें कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (एलडीएल-सी) के स्तर का आकलन भी शामिल है।

टिप्पणियाँ।डिस्लिपोप्रोटीनीमिया - प्लाज्मा में लिपिड के मुख्य वर्गों के अनुपात का उल्लंघन - एथेरोस्क्लेरोसिस के लिए प्रमुख जोखिम कारक। कम घनत्व और बहुत कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन को प्रोटेथेरोजेनिक माना जाता है, जबकि उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन एक एंटीथेरोजेनिक कारक हैं। रक्त में एलडीएल-सी की बहुत अधिक मात्रा के साथ, आईएचडी युवा लोगों में भी विकसित होता है। निम्न एचडीएल कोलेस्ट्रॉल एक प्रतिकूल पूर्वानुमान कारक है। उच्च स्तररक्त ट्राइग्लिसराइड्स को सीवीआर का एक महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता माना जाता है।
जब चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हो, तो थायरॉइड रोग का पता लगाने के लिए थायरॉइड फ़ंक्शन स्क्रीनिंग की सिफारिश की जाती है।

संदिग्ध हृदय विफलता वाले रोगियों में, रक्त में मस्तिष्क नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड के एन-टर्मिनल टुकड़े के स्तर का अध्ययन करने की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर C);
स्थिति की नैदानिक ​​अस्थिरता के मामले में या यदि एसीएस का संदेह है, तो मायोकार्डियल नेक्रोसिस को दूर करने के लिए अत्यधिक या अति-अत्यधिक संवेदनशील विधि द्वारा रक्त ट्रोपोनिन के स्तर को बार-बार मापने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर A);
स्टैटिन लेते समय मायोपैथी के लक्षणों की शिकायत करने वाले रोगियों में, रक्त क्रिएटिन कीनेस की गतिविधि का अध्ययन करने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर C);
स्थिर कोरोनरी धमनी रोग के निदान वाले सभी रोगियों में बार-बार किए गए अध्ययन में, लिपिड स्पेक्ट्रम, क्रिएटिनिन और ग्लूकोज चयापचय की वार्षिक निगरानी करने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।

2.4 वाद्य निदान।

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक अध्ययन.
संदिग्ध कोरोनरी धमनी रोग वाले सभी रोगियों को, डॉक्टर से संपर्क करने पर, आराम से इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी (ईसीजी) करने और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम को समझने की सलाह दी जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर C);
अस्थिर सीएडी का संकेत देने वाले सीने में दर्द की घटना के दौरान या उसके तुरंत बाद सभी रोगियों को आराम करने वाली ईसीजी की सिफारिश की जाती है।
यदि वैसोस्पैस्टिक एनजाइना का संदेह है, तो सीने में दर्द के दौरे के दौरान ईसीजी रिकॉर्डिंग की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C);
टिप्पणियाँ।सीधी स्थिर सीएडी बाहरी व्यायाम में, मायोकार्डियल इस्किमिया के विशिष्ट ईसीजी लक्षण आमतौर पर अनुपस्थित होते हैं। आराम करने वाले ईसीजी पर आईएचडी का एकमात्र विशिष्ट संकेत मायोकार्डियल रोधगलन के बाद मायोकार्डियम में बड़े-फोकल सिकाट्रिकियल परिवर्तन हैं। टी तरंग में पृथक परिवर्तन, एक नियम के रूप में, बहुत विशिष्ट नहीं होते हैं और रोग के क्लिनिक और अन्य अध्ययनों के डेटा के साथ तुलना की आवश्यकता होती है। छाती में दर्द के दौरे के दौरान ईसीजी का पंजीकरण बहुत अधिक महत्वपूर्ण है। यदि दर्द के दौरान ईसीजी परिवर्तन नहीं होते हैं, तो ऐसे रोगियों में कोरोनरी धमनी रोग की संभावना कम है, हालांकि इसे पूरी तरह से बाहर नहीं रखा गया है। दर्द के दौरे के दौरान या उसके तुरंत बाद किसी भी ईसीजी परिवर्तन की उपस्थिति कोरोनरी धमनी रोग की संभावना को काफी बढ़ा देती है। एक साथ कई लीडों में इस्कीमिक ईसीजी परिवर्तन एक प्रतिकूल पूर्वानुमान संकेत है। पोस्टिनफार्क्शन कार्डियोस्क्लेरोसिस के कारण प्रारंभ में परिवर्तित ईसीजी वाले रोगियों में, सामान्य एनजाइना के हमले के दौरान भी ईसीजी गतिशीलता अनुपस्थित हो सकती है, थोड़ी विशिष्टता वाली हो सकती है, या गलत हो सकती है (आयाम में कमी और प्रारंभिक नकारात्मक टी तरंगों का प्रत्यावर्तन)। यह याद रखना चाहिए कि इंट्रावेंट्रिकुलर रुकावटों की पृष्ठभूमि के खिलाफ, दर्द के दौरे के दौरान ईसीजी पंजीकरण भी जानकारीहीन है। ऐसे मामलों में, डॉक्टर संबंधित नैदानिक ​​लक्षणों के अनुसार हमले की प्रकृति और उपचार की रणनीति पर निर्णय लेता है।
इकोकार्डियोग्राफिक अध्ययन।
संदिग्ध स्थिर सीएडी और पहले से सिद्ध स्थिर सीएडी वाले सभी रोगियों में एक रेस्टिंग ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राम (इकोसीजी) की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर B)।
टिप्पणियाँ।आराम के समय इकोकार्डियोग्राफी का मुख्य उद्देश्य विकृतियों में गैर-कोरोनरी सीने में दर्द के साथ एनजाइना पेक्टोरिस का विभेदक निदान करना है। महाधमनी वॉल्व, पेरिकार्डिटिस, आरोही महाधमनी धमनीविस्फार, हाइपरट्रॉफिक कार्डियोमायोपैथी, प्रोलैप्स मित्राल वाल्वऔर अन्य बीमारियाँ। इसके अलावा, इकोकार्डियोग्राफी मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी, स्थानीय और सामान्य बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन का पता लगाने और स्तरीकृत करने का मुख्य तरीका है।
एक रेस्टिंग ट्रान्सथोरेसिक इकोकार्डियोग्राम (इकोसीजी) किया जाता है:
सीने में दर्द के अन्य कारणों को खारिज करना;
हृदय के बाएं वेंट्रिकल की दीवारों की गतिशीलता के स्थानीय विकारों का पता लगाना;
बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश (एलवीईएफ) और बाद में सीवी जोखिम स्तरीकरण का माप;
बाएं वेंट्रिकल के डायस्टोलिक फ़ंक्शन का मूल्यांकन।
कैरोटिड धमनियों की अल्ट्रासाउंड जांच।
सीवीई के लिए एक अतिरिक्त जोखिम कारक के रूप में कैरोटिड धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस का पता लगाने के लिए स्थिर सीएडी में कैरोटिड धमनियों की अल्ट्रासाउंड जांच की सिफारिश की जाती है।

टिप्पणियाँ।कैरोटिड धमनियों में कई हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोज़ का पता लगाना हमें मध्यम नैदानिक ​​​​लक्षणों के साथ भी सीवीई के जोखिम को उच्च के रूप में वर्गीकृत करने के लिए मजबूर करता है।
स्थिर कोरोनरी धमनी रोग में एक्स-रे परीक्षा।
निदान चरण में, सीएडी के असामान्य लक्षणों वाले रोगियों में या फेफड़ों की बीमारी से बचने के लिए छाती के एक्स-रे की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
निदान चरण में, अनुवर्ती कार्रवाई में, यदि एचएफ का संदेह हो तो छाती के एक्स-रे की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर C)।
एक टिप्पणी।छाती का एक्स-रे पोस्टिनफार्क्शन कार्डियोस्क्लेरोसिस, हृदय रोग, पेरिकार्डिटिस और सहवर्ती एचएफ के अन्य कारणों के साथ-साथ आरोही महाधमनी चाप के संदिग्ध धमनीविस्फार वाले रोगियों में सबसे अधिक जानकारीपूर्ण है। ऐसे रोगियों में, रेडियोग्राफ़ पर, हृदय और महाधमनी चाप में वृद्धि, इंट्रापल्मोनरी हेमोडायनामिक विकारों (शिरापरक ठहराव, फुफ्फुसीय धमनी उच्च रक्तचाप) की उपस्थिति और गंभीरता का आकलन करना संभव है। असामान्य सीने में दर्द में, विभेदक निदान के दौरान मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली के रोगों की पहचान करने के लिए एक्स-रे परीक्षा उपयोगी हो सकती है।
ईसीजी निगरानी.
सिद्ध स्थिर सीएडी और संदिग्ध सहवर्ती अतालता वाले रोगियों में ईसीजी निगरानी की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
संदिग्ध वैसोस्पैस्टिक एनजाइना वाले रोगियों में निदान चरण में ईसीजी निगरानी की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर C)।
यदि सहवर्ती रोगों (मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली के रोग, आंतरायिक अकड़न, गतिशील शारीरिक परिश्रम के दौरान रक्तचाप में स्पष्ट वृद्धि की प्रवृत्ति, अवरोध, श्वसन विफलता) के कारण तनाव परीक्षण करना असंभव है, तो निदान चरण में ईसीजी निगरानी की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर C)।
एक टिप्पणी।विधि दर्दनाक और दर्द रहित मायोकार्डियल इस्किमिया की घटना की आवृत्ति और अवधि निर्धारित करने की अनुमति देती है। कोरोनरी धमनी रोग के निदान में ईसीजी निगरानी की संवेदनशीलता: 44-81%, विशिष्टता: 61-85%। व्यायाम परीक्षणों की तुलना में क्षणिक मायोकार्डियल इस्किमिया का पता लगाने के लिए यह निदान पद्धति कम जानकारीपूर्ण है। ईसीजी निगरानी के दौरान संभावित रूप से प्रतिकूल निष्कर्ष: 1) मायोकार्डियल इस्किमिया की लंबी कुल अवधि; 2) मायोकार्डियल इस्किमिया के दौरान वेंट्रिकुलर अतालता के एपिसोड; 3) कम हृदय गति के साथ मायोकार्डियल इस्किमिया (< 70 уд. /мин). Выявление суммарной продолжительности ишемии миокарда 60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении КА .
प्राथमिक सर्वेक्षण से डेटा का मूल्यांकन और कोरोनरी धमनी रोग की पूर्व-परीक्षण संभावना।
यह अनुशंसा की जाती है कि कोरोनरी धमनी रोग के पहले से स्थापित निदान के बिना व्यक्तियों की जांच करते समय, इतिहास, शारीरिक और के संग्रह के दौरान प्राप्त आंकड़ों के आधार पर इस निदान की पूर्व-परीक्षण संभावना (पीटीपी) का आकलन करने की सिफारिश की जाती है। प्रयोगशाला अनुसंधान, आराम पर ईसीजी, इकोकार्डियोग्राफी और छाती के एक्स-रे के संकेत के अनुसार प्रदर्शन किया गया, अल्ट्रासाउंडकैरोटिड धमनियों और एंबुलेटरी ईसीजी निगरानी।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
टिप्पणियाँ।प्रारंभिक अध्ययन के बाद, डॉक्टर प्राप्त प्राथमिक डेटा और स्थिर कोरोनरी धमनी रोग (तालिका 2) के निदान के पीटीटी के आधार पर रोगी की आगे की जांच और उपचार के लिए एक योजना बनाता है।
तालिका 2।स्थिर निदान की पूर्वपरीक्षण संभावना कोरोनरी रोगहृदय सीने में दर्द की प्रकृति पर निर्भर करता है।

उम्र साल	विशिष्ट एनजाइना		असामान्य एनजाइना		गैर-कोरोनरी दर्द
	पुरुषों	औरत	पुरुषों	औरत	पुरुषों	औरत
30-39	59%	28%	29%	10%	18%	5%
40-49	69%	37%	38%	14%	25%	8%
50-59	77%	47%	49%	20%	34%	12%
60-69	84%	58%	59%	28%	44%	17%
70-79	89%	68%	69%	37%	54%	24%
80	93%	76%	78%	47%	65%	32%

यह अनुशंसा की जाती है कि पीटीवी वाले 65% रोगियों में कोरोनरी हृदय रोग का निदान किया गया है, निदान की पुष्टि करने के लिए आगे के अध्ययन नहीं किए जाने चाहिए, लेकिन सीवीडी के जोखिम के स्तरीकरण और उपचार की नियुक्ति के लिए आगे बढ़ना चाहिए।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
अनुशंसित।पीटीवी के मरीजों में कोरोनरी धमनी रोग का निदान किया गया< 15% направить на обследование для выявления функционального заболевание сердца или некардиальных причин नैदानिक ​​लक्षण.
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
यह अनुशंसा की जाती है कि मध्यवर्ती पीटीटी वाले सीएडी (15-65%) वाले रोगियों को अतिरिक्त गैर-आक्रामक व्यायाम और इमेजिंग परीक्षणों के लिए भेजा जाए। नैदानिक ​​अध्ययन.
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
व्यायाम परीक्षण के दौरान ईसीजी पंजीकरण।
कोरोनरी धमनी रोग (15-65%) के मध्यवर्ती पीटीटी का पता लगाने की पृष्ठभूमि के खिलाफ एनजाइना सिंड्रोम के निदान की स्थापना के लिए प्रारंभिक विधि के रूप में व्यायाम के साथ तनाव ईसीजी की सिफारिश की जाती है, एंटी-इस्केमिक दवाएं नहीं लेना।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर B)।
टिप्पणियाँ।व्यायाम तनाव ईसीजी तब नहीं किया जाता है जब रोगी व्यायाम करने में असमर्थ होता है या यदि ईसीजी में अंतर्निहित परिवर्तन मूल्यांकन को असंभव बनाते हैं।
लक्षणों और मायोकार्डियल इस्किमिया पर इसके प्रभाव का आकलन करने के लिए स्थापित सीएडी वाले रोगियों और उपचार पर व्यायाम तनाव ईसीजी की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश IIa की ताकत (साक्ष्य का स्तर C);
कार्डियक ग्लाइकोसाइड प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए व्यायाम के साथ तनाव ईसीजी की सिफारिश नहीं की जाती है, साथ ही 0.1 एमवी के आराम पर ईसीजी पर एसटी खंड अवसाद भी होता है।
सिफ़ारिश का स्तर III (साक्ष्य का स्तर सी)।
एक टिप्पणी।आमतौर पर, तनाव परीक्षण एक साइकिल एर्गोमेट्री या ट्रेडमिल परीक्षण है। कोरोनरी धमनी रोग के निदान में व्यायाम के साथ तनाव ईसीजी की संवेदनशीलता 40-50% है, विशिष्टता 85-90% है। वॉकिंग टेस्ट (ट्रेडमिल टेस्ट) अधिक शारीरिक है और इसका उपयोग अक्सर कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों के कार्यात्मक वर्ग को सत्यापित करने के लिए किया जाता है। अस्पष्ट मामलों में कोरोनरी धमनी रोग का पता लगाने में साइकिल एर्गोमेट्री अधिक जानकारीपूर्ण है, लेकिन साथ ही इसके लिए रोगी को कम से कम बुनियादी साइकिल चालन कौशल की आवश्यकता होती है, बुजुर्ग रोगियों और सहवर्ती मोटापे के साथ इसे करना अधिक कठिन होता है। कोरोनरी धमनी रोग के दैनिक निदान में ट्रांससोफेजियल एट्रियल विद्युत उत्तेजना का प्रचलन कम है, हालांकि यह विधि सूचनात्मक सामग्री में साइकिल एर्गोमेट्री (वीईएम) और ट्रेडमिल परीक्षण के बराबर है। विधि समान संकेतों के अनुसार की जाती है, लेकिन यह पसंद का साधन है यदि रोगी गैर-हृदय कारकों (मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली के रोग, आंतरायिक अकड़न, रक्तचाप में स्पष्ट वृद्धि की प्रवृत्ति) के कारण अन्य तनाव परीक्षण नहीं कर सकता है। गतिशील शारीरिक परिश्रम, अवरोध, श्वसन विफलता)। .
मायोकार्डियल परफ्यूजन के दृश्य के लिए तनाव के तरीके।
मायोकार्डियल परफ्यूजन इमेजिंग के तनाव तरीकों में शामिल हैं:
व्यायाम के साथ तनाव इकोकार्डियोग्राफी।
फार्माकोलॉजिकल लोडिंग (डोबुटामाइन या वैसोडिलेटर) के साथ तनाव इकोकार्डियोग्राफी।
वैसोडिलेटर के साथ तनाव इकोकार्डियोग्राफी।
शारीरिक गतिविधि के साथ छिड़काव मायोकार्डियल स्किंटिग्राफी।
कोरोनरी धमनी रोग के गैर-आक्रामक निदान के लिए तनाव इकोकार्डियोग्राफी सबसे लोकप्रिय और अत्यधिक जानकारीपूर्ण तरीकों में से एक है। यह विधि व्यायाम या औषधीय परीक्षण के दौरान, इस्किमिया के समकक्ष, स्थानीय एलवी डिसफंक्शन के दृश्य पता लगाने पर आधारित है। तनाव इकोसीजी नैदानिक ​​मूल्य के मामले में पारंपरिक व्यायाम ईसीजी से बेहतर है, कोरोनरी धमनी रोग के निदान में अधिक संवेदनशीलता (80-85%) और विशिष्टता (84-86%) है। विधि न केवल इस्किमिया को निर्णायक रूप से सत्यापित करने की अनुमति देती है, बल्कि क्षणिक एलवी डिसफंक्शन के स्थानीयकरण द्वारा लक्षण-संबंधित कोरोनरी धमनी रोग को प्रारंभिक रूप से निर्धारित करने की भी अनुमति देती है। तकनीकी व्यवहार्यता के साथ.
सत्यापन के लिए सिद्ध कोरोनरी धमनी रोग वाले सभी रोगियों, लक्षण-संबंधी कोरोनरी धमनी रोग के साथ-साथ प्रारंभिक निदान के दौरान पारंपरिक व्यायाम परीक्षण के संदिग्ध परिणामों के लिए व्यायाम के साथ तनाव इकोकार्डियोग्राफी का संकेत दिया जाता है।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर C)।
यदि माइक्रोवास्कुलर एनजाइना का संदेह है, तो एलवी दीवार के स्थानीय हाइपोकिनेसिस को सत्यापित करने के लिए व्यायाम या डोबुटामाइन के साथ तनाव इकोकार्डियोग्राफी की सिफारिश की जाती है, जो एनजाइना और ईसीजी परिवर्तनों के साथ एक साथ होता है।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर C);
यदि माइक्रोवास्कुलर एनजाइना का संदेह है, तो कोरोनरी रक्त प्रवाह रिजर्व का अध्ययन करने के लिए एडेनोसिन के अंतःशिरा प्रशासन के बाद डायस्टोलिक कोरोनरी रक्त प्रवाह की माप के साथ बाईं कोरोनरी धमनी की डॉपलर परीक्षा के साथ इकोकार्डियोग्राफी की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत IIb (साक्ष्य का स्तर C)।
एक टिप्पणी।मायोकार्डियल परफ्यूजन स्किंटिग्राफी (एकल फोटॉन उत्सर्जन कंप्यूटेड टोमोग्राफी और पॉज़िट्रॉन उत्सर्जन टोमोग्राफी) उच्च पूर्वानुमानित मूल्य के साथ एक संवेदनशील और अत्यधिक विशिष्ट इमेजिंग विधि है। शारीरिक गतिविधि या औषधीय परीक्षणों (डोबुटामाइन, डिपाइरिडामोल का खुराक वाला अंतःशिरा प्रशासन) के साथ स्किंटिग्राफी का संयोजन प्राप्त परिणामों के मूल्य को काफी बढ़ा देता है। पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी की विधि मायोकार्डियम के प्रति यूनिट द्रव्यमान में मिनट के रक्त प्रवाह का अनुमान लगाना संभव बनाती है और माइक्रोवास्कुलर एनजाइना पेक्टोरिस के निदान में विशेष रूप से जानकारीपूर्ण है।
सत्यापन, लक्षण-संबंधी कोरोनरी धमनी रोग और रोग के पूर्वानुमान का आकलन करने के लिए स्थिर सीएडी के लिए शारीरिक गतिविधि के साथ संयोजन में मायोकार्डियल परफ्यूजन का स्किंटिग्राफिक अध्ययन करने की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश IIa की ताकत (साक्ष्य का स्तर C);
स्थिर कोरोनरी हृदय रोग के सत्यापन, लक्षण-संबंधी कोरोनरी धमनी रोग और यदि रोगी मानक प्रदर्शन नहीं कर सकता है तो रोग के पूर्वानुमान का आकलन करने के लिए फार्माकोलॉजिकल परीक्षण (डोबुटामाइन या डिपाइरिडामोल का अंतःशिरा प्रशासन) के साथ संयोजन में मायोकार्डियल परफ्यूजन का एक स्किंटिग्राफिक अध्ययन की सिफारिश की जाती है। शारीरिक गतिविधि (प्रशिक्षण के कारण, मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली के रोग)। उपकरण और/या निचले अंग, आदि)।

माइक्रोवास्कुलर एनजाइना के निदान में मायोकार्डियल परफ्यूजन की पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा IIb की ताकत (साक्ष्य का स्तर C);
66-85% पीटीटी या एलवीईएफ के साथ स्थिर सीएडी का निदान करने के लिए प्रारंभिक विधि के रूप में तनाव इमेजिंग की सिफारिश की जाती है।< 50% у лиц без типичной стенокардии .
सिफ़ारिश की ताकत I (साक्ष्य का स्तर बी);
यदि आराम करने वाली ईसीजी विशेषताएं व्यायाम के दौरान इसकी व्याख्या को रोकती हैं तो प्रारंभिक निदान पद्धति के रूप में तनाव इमेजिंग की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर B)।
औषधीय व्यायाम की तुलना में व्यायाम-सहायता प्राप्त इमेजिंग की अनुशंसा की जाती है।
सिफ़ारिश I की ताकत (साक्ष्य का स्तर C);
कोरोनरी धमनी रोग के लक्षणों वाले व्यक्तियों में तनाव इमेजिंग को पसंदीदा विधि के रूप में अनुशंसित किया जाता है, जो पहले परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) से गुजर चुके हैं या कोरोनरी धमनी की बाईपास सर्जरी(क्ष) ।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर B);
सीएजी के अनुसार मध्यवर्ती स्टेनोज़ के कार्यात्मक महत्व का आकलन करने के लिए तनाव इमेजिंग को पसंदीदा विधि के रूप में अनुशंसित किया गया है।
सिफ़ारिश स्तर IIa की ताकत (साक्ष्य का स्तर B);
पेसमेकर के साथ स्थिर सीएडी वाले रोगियों में, तनाव इकोकार्डियोग्राफी या एकल फोटॉन उत्सर्जन की सिफारिश की जाती है। परिकलित टोमोग्राफी.

अनिर्णायक व्यायाम तनाव ईसीजी परिणामों वाले रोगियों में सीवी जोखिम स्तरीकरण के लिए तनाव इमेजिंग की सिफारिश की जाती है।

जब लक्षणों की आवृत्ति और गंभीरता में महत्वपूर्ण परिवर्तन होता है, तो स्थिर सीएडी वाले रोगियों में तनाव ईसीजी या तनाव इमेजिंग का उपयोग करके सीवी जोखिम स्तरीकरण की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश स्तर I (साक्ष्य का स्तर बी)।
उनके बंडल की बाईं शाखा की सहवर्ती नाकाबंदी के साथ, सीवीई के जोखिम के अनुसार स्तरीकरण के लिए फार्माकोलॉजिकल लोड के साथ मायोकार्डियम की तनाव इकोकार्डियोग्राफी या एकल-फोटॉन उत्सर्जन गणना टोमोग्राफी की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर B)।
स्थिर कोरोनरी धमनी रोग में आक्रामक अध्ययन।
इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी (सीएजी) पारंपरिक रूप से कोरोनरी धमनी रोग के निदान और जटिलताओं के जोखिम स्तरीकरण में "स्वर्ण मानक" है।
सिद्ध कोरोनरी धमनी रोग के साथ, गंभीर स्थिर एनजाइना (एफसी III-IV) या साथ वाले व्यक्तियों में सीवी घटनाओं के जोखिम स्तरीकरण के लिए कोरोनरी एंजियोग्राफी की सिफारिश की जाती है। चिकत्सीय संकेतसीवीडी का उच्च जोखिम, खासकर जब लक्षणों का इलाज करना मुश्किल हो।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।

अनुसंधान विधियों के संचालन के संकेत कक्षाओं के अनुसार दिए गए हैं: कक्षा I - अध्ययन उपयोगी और प्रभावी हैं; आईआईए - उपयोगिता पर डेटा असंगत हैं, लेकिन अध्ययन की प्रभावशीलता के पक्ष में अधिक सबूत हैं; आईआईबी - उपयोगिता पर डेटा असंगत हैं, लेकिन अध्ययन के लाभ कम स्पष्ट हैं; तृतीय - अनुसंधान बेकार है.

साक्ष्य की डिग्री तीन स्तरों की विशेषता है: स्तर ए - कई यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण या मेटा-विश्लेषण हैं; स्तर बी - एकल यादृच्छिक परीक्षण या गैर-यादृच्छिक परीक्षण में प्राप्त डेटा; स्तर सी - सिफारिशें विशेषज्ञ सहमति पर आधारित हैं।

• स्थिर एनजाइना या कोरोनरी धमनी रोग से जुड़े अन्य लक्षणों के साथ, जैसे सांस की तकलीफ;
• स्थापित कोरोनरी धमनी रोग के साथ, उपचार के कारण वर्तमान में कोई लक्षण नहीं;
• ऐसे रोगी जिनमें लक्षण पहली बार नोट किए गए हैं, लेकिन यह स्थापित हो गया है कि रोगी को एक पुरानी स्थिर बीमारी है (उदाहरण के लिए, इतिहास से पता चला कि ऐसे लक्षण कई महीनों से मौजूद हैं)।

इस प्रकार, स्थिर कोरोनरी धमनी रोग में रोग के विभिन्न चरण शामिल होते हैं, उस स्थिति को छोड़कर जब नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ कोरोनरी धमनी के घनास्त्रता (तीव्र) द्वारा निर्धारित होती हैं कोरोनरी सिंड्रोम).

स्थिर के साथ कोरोनरी धमनी रोग के लक्षणबायीं कोरोनरी धमनी के ट्रंक के स्टेनोसिस से जुड़े व्यायाम या तनाव के दौरान > 50% या एक या अधिक का स्टेनोसिस बड़ी धमनियाँ> 70%. दिशानिर्देशों का यह संस्करण न केवल ऐसे स्टेनोज़ के लिए, बल्कि माइक्रोवैस्कुलर डिसफंक्शन और कोरोनरी धमनी ऐंठन के लिए भी नैदानिक ​​और पूर्वानुमानित एल्गोरिदम पर चर्चा करता है।

परिभाषाएँ और पैथोफिजियोलॉजी

स्थिर सीएडी की विशेषता ऑक्सीजन की मांग और वितरण के बीच एक बेमेल है, जिससे मायोकार्डियल इस्किमिया होता है, जो आमतौर पर शारीरिक या भावनात्मक तनाव से शुरू होता है, लेकिन कभी-कभी अनायास होता है।

मायोकार्डियल इस्किमिया के प्रकरण छाती की परेशानी (एनजाइना पेक्टोरिस) से जुड़े होते हैं। स्थिर कोरोनरी धमनी रोग में रोग के पाठ्यक्रम का एक स्पर्शोन्मुख चरण भी शामिल होता है, जो तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के विकास से बाधित हो सकता है।

स्थिर सीएडी की विभिन्न नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ विभिन्न तंत्रों से जुड़ी हैं, जिनमें शामिल हैं:

• एपिकार्डियल धमनियों में रुकावट,
• स्थिर स्टेनोसिस के बिना या एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका की उपस्थिति में धमनी की स्थानीय या फैलाना ऐंठन,
• माइक्रोवास्कुलर डिसफंक्शन,
• पिछले मायोकार्डियल रोधगलन या इस्केमिक कार्डियोमायोपैथी (मायोकार्डियल हाइबरनेशन) के साथ जुड़े बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन।

इन तंत्रों को एक रोगी में जोड़ा जा सकता है।

प्राकृतिक पाठ्यक्रम और पूर्वानुमान

स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों की आबादी में, नैदानिक, कार्यात्मक और शारीरिक विशेषताओं के आधार पर व्यक्तिगत पूर्वानुमान भिन्न हो सकते हैं।

रोग के अधिक गंभीर रूपों वाले रोगियों की पहचान करना आवश्यक है, जिनका पुनरोद्धार सहित आक्रामक हस्तक्षेप से रोग का निदान बेहतर हो सकता है। दूसरी ओर, रोग के हल्के रूपों और अच्छे पूर्वानुमान वाले रोगियों की पहचान करना महत्वपूर्ण है, जिनमें अनावश्यक आक्रामक हस्तक्षेप और पुनरोद्धार से बचा जाना चाहिए।

निदान

निदान में नैदानिक ​​मूल्यांकन, इमेजिंग अध्ययन और कोरोनरी धमनियों की इमेजिंग शामिल है। अध्ययन का उपयोग संदिग्ध कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में निदान की पुष्टि करने, सहवर्ती स्थितियों की पहचान करने या उन्हें बाहर करने, जोखिम स्तरीकरण और चिकित्सा की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए किया जा सकता है।

लक्षण

सीने में दर्द का आकलन करते समय, डायमंड ए.जी. वर्गीकरण का उपयोग किया जाता है। (1983), जिसके अनुसार विशिष्ट, असामान्य एनजाइना और गैर-हृदय दर्द को प्रतिष्ठित किया जाता है। संदिग्ध एनजाइना पेक्टोरिस वाले रोगी की वस्तुनिष्ठ जांच से एनीमिया का पता चलता है, धमनी का उच्च रक्तचाप, वाल्वुलर घाव, हाइपरट्रॉफिक ऑब्सट्रक्टिव कार्डियोमायोपैथी, लय गड़बड़ी।

बॉडी मास इंडेक्स का आकलन करना, पहचान करना जरूरी है संवहनी रोगविज्ञान(परिधीय धमनियों पर नाड़ी, कैरोटिड पर बड़बड़ाहट और ऊरु धमनियाँ), थायराइड रोग, गुर्दे की बीमारी, मधुमेह मेलेटस जैसी सहवर्ती स्थितियों की पहचान।

गैर-आक्रामक अनुसंधान विधियाँ

गैर-आक्रामक परीक्षण का इष्टतम उपयोग सीएडी की पूर्वतम संभावना के आकलन पर आधारित है। एक बार निदान स्थापित हो जाने पर, प्रबंधन लक्षणों की गंभीरता, जोखिम और रोगी की पसंद पर निर्भर करता है। ड्रग थेरेपी और पुनरोद्धार के बीच पुनरुद्धार की विधि का चुनाव करना आवश्यक है।

संदिग्ध सीएडी वाले रोगियों में मुख्य अध्ययनों में मानक जैव रासायनिक परीक्षण, ईसीजी, 24-घंटे ईसीजी निगरानी (यदि लक्षण पैरॉक्सिस्मल अतालता से संबंधित होने का संदेह है), इकोकार्डियोग्राफी और, कुछ रोगियों में, छाती का एक्स-रे शामिल हैं। ये परीक्षण बाह्य रोगी आधार पर किए जा सकते हैं।

इकोकार्डियोग्राफीहृदय की संरचना और कार्य के बारे में जानकारी प्रदान करता है। एनजाइना पेक्टोरिस की उपस्थिति में, महाधमनी और सबओर्टिक स्टेनोसिस को बाहर करना आवश्यक है। सीएडी के रोगियों में वैश्विक सिकुड़न एक पूर्वानुमानित कारक है। इकोकार्डियोग्राफी दिल की बड़बड़ाहट, मायोकार्डियल रोधगलन और दिल की विफलता के लक्षणों वाले रोगियों में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

इस प्रकार, सभी रोगियों के लिए ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राफी का संकेत दिया गया है:

• एनजाइना पेक्टोरिस के वैकल्पिक कारण का बहिष्कार;
• स्थानीय सिकुड़न के उल्लंघन का पता लगाना;
• इजेक्शन अंश (ईएफ) माप;
• बाएं वेंट्रिकुलर डायस्टोलिक फ़ंक्शन का मूल्यांकन (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर बी)।

नैदानिक ​​​​स्थिति में परिवर्तन के अभाव में सीधी कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में दोबारा अध्ययन के लिए कोई संकेत नहीं है।

कैरोटिड धमनियों की अल्ट्रासाउंड जांचसंदिग्ध कोरोनरी धमनी रोग (कक्षा IIA, साक्ष्य का स्तर C) वाले रोगियों में इंटिमा-मीडिया कॉम्प्लेक्स और / या एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका की मोटाई निर्धारित करने के लिए आवश्यक है। परिवर्तनों का पता लगाना रोगनिरोधी चिकित्सा के लिए एक संकेत है और सीएडी की प्रारंभिक संभावना को बढ़ाता है।

दैनिक ईसीजी निगरानीव्यायाम ईसीजी परीक्षणों की तुलना में शायद ही कभी अतिरिक्त जानकारी मिलती है। स्थिर एनजाइना और संदिग्ध अतालता (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर सी) और संदिग्ध वैसोस्पैस्टिक एनजाइना (कक्षा IIA, साक्ष्य का स्तर सी) वाले रोगियों में अध्ययन महत्वपूर्ण है।

एक्स-रे परीक्षाअसामान्य लक्षणों और संदिग्ध फेफड़ों की बीमारी (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर C) और संदिग्ध हृदय विफलता (कक्षा IIA, साक्ष्य का स्तर C) वाले रोगियों में संकेत दिया गया है।

सीएडी के निदान के लिए चरण-दर-चरण दृष्टिकोण

चरण 2 कोरोनरी धमनी रोग की औसत संभावना वाले रोगियों में कोरोनरी धमनी रोग या गैर-अवरोधक एथेरोस्क्लेरोसिस के निदान के लिए गैर-आक्रामक तरीकों का उपयोग है। जब निदान स्थापित हो जाता है, तो इष्टतम दवा चिकित्सा और हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम स्तरीकरण की आवश्यकता होती है।

चरण 3 - उन रोगियों का चयन करने के लिए गैर-आक्रामक परीक्षण जिनमें आक्रामक हस्तक्षेप और पुनरोद्धार अधिक फायदेमंद हैं। लक्षणों की गंभीरता के आधार पर, चरण 2 और 3 को दरकिनार करते हुए प्रारंभिक कोरोनरी एंजियोग्राफी (CAG) की जा सकती है।

आयु, लिंग और लक्षणों (तालिका) को ध्यान में रखते हुए पूर्वपरीक्षण संभावना का अनुमान लगाया जाता है।

गैर-आक्रामक परीक्षणों के उपयोग के सिद्धांत

गैर-आक्रामक इमेजिंग परीक्षणों की संवेदनशीलता और विशिष्टता 85% है, इसलिए 15% परिणाम गलत सकारात्मक या गलत नकारात्मक हैं। इस संबंध में, सीएडी की कम (15% से कम) और उच्च (85% से अधिक) पूर्वपरीक्षण संभावना वाले रोगियों के परीक्षण की अनुशंसा नहीं की जाती है।

तनाव ईसीजी परीक्षण है कम संवेदनशीलता(50%) और उच्च विशिष्टता (85-90%), इसलिए कोरोनरी धमनी रोग की उच्च संभावना वाले समूह में निदान के लिए परीक्षणों की अनुशंसा नहीं की जाती है। रोगियों के इस समूह में, तनाव ईसीजी परीक्षण करने का लक्ष्य पूर्वानुमान (जोखिम स्तरीकरण) का आकलन करना है।

कम ईएफ (50% से कम) और सामान्य एनजाइना वाले मरीजों का इलाज बिना किसी आक्रामक परीक्षण के सीएजी के साथ किया जाता है, क्योंकि उनमें हृदय संबंधी घटनाओं का खतरा बहुत अधिक होता है।

सीएडी (15% से कम) की बहुत कम संभावना वाले मरीजों को दर्द के अन्य कारणों से इंकार करना चाहिए। औसत संभावना (15-85%) के साथ, गैर-आक्रामक परीक्षण का संकेत दिया गया है। उच्च संभावना (85% से अधिक) वाले रोगियों में, जोखिम स्तरीकरण के लिए परीक्षण आवश्यक है, लेकिन गंभीर एनजाइना में, गैर-आक्रामक परीक्षणों के बिना सीएजी करने की सलाह दी जाती है।

कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) का बहुत अधिक नकारात्मक पूर्वानुमानित मूल्य इसे कम औसत जोखिम (15-50%) वाले रोगियों के लिए महत्वपूर्ण बनाता है।

तनाव ईसीजी

एक वीईएम या ट्रेडमिल को 15-65% की पूर्व-परीक्षण संभावना पर दिखाया गया है। नैदानिक ​​परीक्षण तब किया जाता है जब एंटी-इस्केमिक दवाएं बंद कर दी जाती हैं। परीक्षण की संवेदनशीलता 45-50% है, विशिष्टता 85-90% है।

अध्ययन में बाएं बंडल शाखा ब्लॉक की नाकाबंदी, डब्ल्यूपीडब्ल्यू सिंड्रोम, एसटी खंड में परिवर्तनों की व्याख्या करने में असमर्थता के कारण पेसमेकर की उपस्थिति का संकेत नहीं दिया गया है।

के साथ गलत सकारात्मक परिणाम देखने को मिलते हैं ईसीजी परिवर्तनबाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी से संबंधित, इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी, इंट्रावेंट्रिकुलर चालन का उल्लंघन, अलिंद फ़िब्रिलेशन, डिजिटलिस लेना। महिलाओं में, परीक्षणों की संवेदनशीलता और विशिष्टता कम होती है।

कुछ रोगियों में, आर्थोपेडिक और अन्य समस्याओं से जुड़ी सीमाओं के साथ, इस्किमिया के लक्षणों की अनुपस्थिति में सबमैक्सिमल हृदय गति प्राप्त करने में विफलता के कारण परीक्षण जानकारीहीन है। इन रोगियों के लिए एक विकल्प औषधीय भार के साथ इमेजिंग विधियां हैं।

• एनजाइना पेक्टोरिस वाले रोगियों में कोरोनरी धमनी रोग के निदान के लिए और कोरोनरी धमनी रोग की औसत संभावना (15-65%) जो एंटी-इस्केमिक दवाएं नहीं ले रहे हैं, जो व्यायाम कर सकते हैं और कोई ईसीजी परिवर्तन नहीं करते हैं जो इस्केमिक की व्याख्या की अनुमति नहीं देते हैं परिवर्तन (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर बी);
• एंटी-इस्केमिक थेरेपी (कक्षा IIA, स्तर C) प्राप्त करने वाले रोगियों में उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए।

तनाव इकोकार्डियोग्राफी और मायोकार्डियल परफ्यूजन सिंटिग्राफी

तनाव इकोकार्डियोग्राफी व्यायाम (वीईएम या ट्रेडमिल) या का उपयोग करके की जाती है औषधीय तैयारी. व्यायाम अधिक शारीरिक है, लेकिन औषधीय व्यायाम को प्राथमिकता दी जाती है जब आराम के समय सिकुड़न कम हो जाती है (व्यवहार्य मायोकार्डियम का आकलन करने के लिए डोबुटामाइन) या व्यायाम करने में असमर्थ रोगियों में।

तनाव इकोकार्डियोग्राफी के लिए संकेत:

• 66-85% या ईएफ के साथ पूर्व परीक्षण संभावना वाले रोगियों में कोरोनरी धमनी रोग के निदान के लिए<50% у больных без стенокардии (Класс I, уровень доказанности В);
• आराम के समय ईसीजी परिवर्तनों वाले रोगियों में इस्किमिया के निदान के लिए जो व्यायाम परीक्षणों के दौरान ईसीजी की व्याख्या की अनुमति नहीं देते हैं (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर बी);
• फार्माकोलॉजिकल परीक्षण (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर सी) की तुलना में इकोकार्डियोग्राफी के साथ व्यायाम तनाव परीक्षण को प्राथमिकता दी जाती है;
• रोगसूचक रोगियों में जो परक्यूटेनियस इंटरवेंशन (पीसीआई) या कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) (कक्षा IIA, साक्ष्य का स्तर बी) से गुजरे थे;
• CAH (कक्षा IIA, साक्ष्य का स्तर B) में पाए गए मध्यम स्टेनोज़ के कार्यात्मक महत्व का आकलन करने के लिए।

टेक्नेटियम (99mTc) के साथ परफ्यूजन स्किंटिग्राफी (BREST) ​​आराम के समय परफ्यूजन की तुलना में व्यायाम के दौरान मायोकार्डियल हाइपोपरफ्यूजन को प्रकट करता है। डोबुटामाइन, एडेनोसिन के उपयोग के साथ शारीरिक गतिविधि या दवा द्वारा इस्किमिया को भड़काना संभव है।

थैलियम (201T1) के अध्ययन उच्च विकिरण भार से जुड़े हैं और वर्तमान में इसका उपयोग कम बार किया जाता है। परफ्यूजन सिन्टीग्राफी के संकेत तनाव इकोकार्डियोग्राफी के समान हैं।

पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (PET) छवि गुणवत्ता के मामले में BREST से बेहतर है, लेकिन कम सुलभ है।

कोरोनरी एनाटॉमी के मूल्यांकन के लिए गैर-आक्रामक तकनीकें

सीटी कंट्रास्ट इंजेक्शन के बिना किया जा सकता है (कैल्शियम जमाव निर्धारित किया जाता है)। हृदय धमनियां) या के बाद अंतःशिरा प्रशासनकंट्रास्ट आयोडीन तैयारी।

गुर्दे की कमी वाले रोगियों को छोड़कर, कैल्शियम का जमाव कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस का परिणाम है। कोरोनरी कैल्शियम का निर्धारण करते समय, एगेटस्टन इंडेक्स का उपयोग किया जाता है। कैल्शियम की मात्रा एथेरोस्क्लेरोसिस की गंभीरता से संबंधित है, लेकिन स्टेनोसिस की डिग्री के साथ संबंध खराब है।

एक कंट्रास्ट एजेंट की शुरूआत के साथ कोरोनरी सीटी एंजियोग्राफी आपको जहाजों के लुमेन का आकलन करने की अनुमति देती है। ये स्थितियाँ हैं रोगी की सांस रोकने की क्षमता, मोटापे की अनुपस्थिति, साइनस लय, हृदय गति 65 प्रति मिनट से कम, गंभीर कैल्सीफिकेशन की अनुपस्थिति (एगस्टन इंडेक्स)< 400).

कोरोनरी कैल्शियम में वृद्धि के साथ विशिष्टता कम हो जाती है। एगेट्स्टन इंडेक्स> 400 होने पर सीटी एंजियोग्राफी करना अव्यावहारिक है। विधि का नैदानिक ​​​​मूल्य कोरोनरी धमनी रोग की औसत संभावना की निचली सीमा वाले रोगियों में उपलब्ध है।

कोरोनरी एंजियोग्राफी

स्थिर रोगियों में निदान के लिए CAG की शायद ही कभी आवश्यकता होती है। यदि रोगी को 50% से कम ईएफ और विशिष्ट एनजाइना पेक्टोरिस के साथ, या विशेष व्यवसायों के व्यक्तियों में, तनाव इमेजिंग अनुसंधान विधियों के अधीन नहीं किया जा सकता है तो अध्ययन का संकेत दिया जाता है।

पुनरोद्धार के लिए संकेत निर्धारित करने के लिए उच्च जोखिम समूह में गैर-आक्रामक जोखिम स्तरीकरण के बाद सीएजी का संकेत दिया जाता है। उच्च प्रीटेस्ट संभावना और गंभीर एनजाइना वाले रोगियों में, पिछले गैर-आक्रामक परीक्षणों के बिना प्रारंभिक कोरोनरी एंजियोग्राफी का संकेत दिया जाता है।

सीएजी को एनजाइना वाले उन रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए जो पीसीआई या सीएबीजी से इनकार करते हैं या जिनमें पुनरोद्धार से कार्यात्मक स्थिति या जीवन की गुणवत्ता में सुधार नहीं होगा।

माइक्रोवास्कुलर एनजाइना

सामान्य एनजाइना वाले रोगियों में प्राथमिक माइक्रोवास्कुलर एनजाइना का संदेह होना चाहिए सकारात्मक नतीजेएपिकार्डियल कोरोनरी धमनियों के स्टेनोटिक घावों की अनुपस्थिति में तनाव ईसीजी परीक्षण।

माइक्रोवैस्कुलर एनजाइना के निदान के लिए आवश्यक शोध:

• एनजाइना हमले और एसटी खंड परिवर्तन (कक्षा आईआईए, साक्ष्य का स्तर सी) के दौरान स्थानीय सिकुड़न विकारों का पता लगाने के लिए व्यायाम या डोबुटामाइन के साथ तनाव इकोकार्डियोग्राफी;
• एडेनोसिन के अंतःशिरा प्रशासन के बाद डायस्टोलिक कोरोनरी रक्त प्रवाह की माप के साथ पूर्वकाल अवरोही धमनी की ट्रान्सथोरासिक डॉपलर इकोकार्डियोग्राफी और कोरोनरी रिजर्व के गैर-आक्रामक मूल्यांकन के लिए आराम (कक्षा IIB, साक्ष्य का स्तर सी);
• कोरोनरी रिजर्व का आकलन करने और माइक्रोवास्कुलर और एपिकार्डियल वैसोस्पास्म (कक्षा IIB, साक्ष्य का स्तर सी) निर्धारित करने के लिए सामान्य कोरोनरी धमनियों में एसिटाइलकोलाइन और एडेनोसिन के इंट्राकोरोनरी प्रशासन के साथ सीएजी।

वैसोस्पैस्टिक एनजाइना

निदान के लिए, एनजाइना अटैक के दौरान ईसीजी दर्ज करना आवश्यक है। सीएजी को कोरोनरी धमनियों (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर सी) के मूल्यांकन के लिए संकेत दिया गया है। हृदय गति (कक्षा IIA, साक्ष्य का स्तर C) में वृद्धि के अभाव में ST खंड उन्नयन का पता लगाने के लिए 24 घंटे की ECG निगरानी और कोरोनरी ऐंठन (कक्षा IIA, साक्ष्य का स्तर C) की पहचान करने के लिए एसिटाइलकोलाइन या एर्गोनोविन के इंट्राकोरोनरी प्रशासन के साथ CAG। .

इस्केमिक हृदय रोग एक सामान्य हृदय रोगविज्ञान है जो मायोकार्डियम में रक्त की आपूर्ति में गड़बड़ी के कारण उत्पन्न होता है।

इस्केमिक हृदय रोग रूस में सभी हृदय रोगों में सबसे आम है।

28% मामलों में, वह वह है जो चिकित्सा संस्थानों में वयस्कों के इलाज का कारण है।

साथ ही, कोरोनरी धमनी रोग वाले केवल आधे रोगियों को पता है कि उनके पास यह विकृति है और उपचार प्राप्त करते हैं, अन्य सभी मामलों में, इस्किमिया अज्ञात रहता है, और इसकी पहली अभिव्यक्ति तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम या मायोकार्डियल रोधगलन है।

↯ पत्रिका में और लेख

ICD-10 निदान करता है

1. I20.1 एनजाइना पेक्टोरिस प्रलेखित ऐंठन के साथ
2. I20.8 अन्य एनजाइना पेक्टोरिस
3. I20.9 एनजाइना पेक्टोरिस, अनिर्दिष्ट
4. I25 क्रोनिक इस्केमिक हृदय रोग

इस्केमिक हृदय रोग हृदय की मांसपेशियों का एक घाव है जो कोरोनरी धमनियों के माध्यम से बिगड़ा हुआ रक्त प्रवाह से जुड़ा होता है।

यह उल्लंघन, बदले में, जैविक (अपरिवर्तनीय) और कार्यात्मक (क्षणिक) है।

पहले मामले में, आईएचडी का मुख्य कारण स्टेनोज़िंग एथेरोस्क्लेरोसिस है। कोरोनरी धमनियों को कार्यात्मक क्षति के कारक ऐंठन, क्षणिक प्लेटलेट एकत्रीकरण और इंट्रावस्कुलर थ्रोम्बोसिस हैं।

"इस्किमिक हृदय रोग" की अवधारणा में तीव्र क्षणिक (अस्थिर) और पुरानी (स्थिर) दोनों स्थितियाँ शामिल हैं।

अक्सर, सीएडी के मुख्य कारण स्थिर शारीरिक एथेरोस्क्लोरोटिक और/या एपिकार्डियल वाहिकाओं के कार्यात्मक स्टेनोसिस और/या माइक्रोवास्कुलर डिसफंक्शन होते हैं।

कोरोनरी हृदय रोग के मुख्य जोखिम कारक:

1. उच्च रक्त कोलेस्ट्रॉल.
2. मधुमेह।
3. धमनी का उच्च रक्तचाप।
4. आसीन जीवन शैली।
5. तम्बाकू धूम्रपान.
6. अधिक वजन, मोटापा.

✔ गैर-आक्रामक के आधार पर जोखिम की डिग्री के अनुसार कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों का वितरण निदान के तरीके, कॉन्सिलियम सिस्टम में तालिका डाउनलोड करें।

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इसके अलावा, सीएचडी के लिए जोखिम कारक जिन्हें प्रभावित नहीं किया जा सकता है:

• पुरुष लिंग से संबंधित;
• आयु;
• बोझिल आनुवंशिकता.

इसके अलावा, ऐसे सामाजिक जोखिम कारक भी हैं जो विकासशील देशों की आबादी में सीएचडी की घटनाओं को बढ़ाते हैं:

• शहरीकरण;
• औद्योगीकरण;
• जनसंख्या का आर्थिक पिछड़ापन।

मनुष्यों में इस्केमिया तब विकसित होता है जब हृदय की मांसपेशियों की ऑक्सीजन की आवश्यकता कोरोनरी धमनियों के माध्यम से रक्त पहुंचाने की क्षमता से अधिक हो जाती है।

कोरोनरी धमनी रोग के विकास के तंत्र हैं:

• कोरोनरी रिजर्व में कमी (मायोकार्डियम की चयापचय आवश्यकताओं में वृद्धि के साथ कोरोनरी रक्त प्रवाह को बढ़ाने की क्षमता);
• कोरोनरी रक्त प्रवाह में प्राथमिक कमी।

हृदय की मांसपेशियों की ऑक्सीजन की मांग तीन कारकों द्वारा निर्धारित होती है:

1. बाएं वेंट्रिकल की दीवारों का तनाव।
2. मायोकार्डियल सिकुड़न.

इनमें से प्रत्येक संकेतक का मूल्य जितना अधिक होगा, मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग उतनी ही अधिक होगी।

कोरोनरी रक्त प्रवाह की मात्रा इस पर निर्भर करती है:

• कोरोनरी धमनी प्रतिरोध;
• हृदय दर;
• छिड़काव दबाव (महाधमनी में डायस्टोलिक दबाव और बाएं वेंट्रिकल में समान दबाव के बीच तथाकथित अंतर)।

एंजाइना पेक्टोरिस

एनजाइना पेक्टोरिस कार्डियक इस्किमिया का सबसे आम रूप है। पुरुषों और महिलाओं दोनों में उम्र के साथ इसकी आवृत्ति बढ़ती जाती है। कोरोनरी धमनी रोग से वार्षिक मृत्यु दर लगभग 1.2-2.4% है, और 0.6-1.4% मरीज हर साल घातक हृदय संबंधी जटिलताओं से मरते हैं, जबकि गैर-घातक मायोकार्डियल रोधगलन का प्रतिशत 0.6-2.7 प्रति वर्ष है।

हालाँकि, विभिन्न अतिरिक्त जोखिम कारकों वाली उप-आबादी में, ये मान भिन्न हो सकते हैं।

स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के निदान वाले मरीज़ इस निदान के बिना रोगियों की तुलना में इस्किमिया से 2 गुना अधिक मरते हैं। वर्तमान में माइक्रोवस्कुलर और वैसोस्पैस्टिक एनजाइना पर कोई महामारी विज्ञान डेटा नहीं है।

एनजाइना हमलों को रोकने, इसके कार्यात्मक वर्ग को कम करने और जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए हृदय की मांसपेशियों के पुनरोद्धार की सिफारिश एनजाइना पेक्टोरिस वाले सभी रोगियों के लिए कोरोनरी स्टेनोसिस से अधिक 50 प्रतिशत दस्तावेजी मायोकार्डियल इस्किमिया या आंशिक रक्त प्रवाह रिजर्व (एफआरएफ) की उपस्थिति में की जाती है। ) ≤ 0.80 एनजाइना पेक्टोरिस (और/या इसके समकक्ष) के साथ संयोजन में, दवा चिकित्सा के लिए प्रतिरोधी।

यह कहा जाना चाहिए कि 90% से कम कोरोनरी धमनी स्टेनोज़ के लिए, उनके हेमोडायनामिक महत्व को साबित करने के लिए अतिरिक्त परीक्षणों की आवश्यकता होती है (मायोकार्डियल इमेजिंग या एफएफआर के निर्धारण के साथ तनाव परीक्षण सहित, मायोकार्डियल इस्किमिया का दस्तावेजीकरण)।

अंतर्निहित विकृति विज्ञान के पूर्वानुमान में सुधार करने के लिए मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन को इस्किमिया के एक बड़े क्षेत्र (>बाएं वेंट्रिकल में 10%) वाले सभी रोगियों के साथ-साथ 50% से अधिक स्टेनोसिस के साथ एकल संरक्षित धमनी वाले सभी रोगियों में संकेत दिया गया है।

कोरोनरी धमनियों पर सर्जरी से व्यापक इस्किमिया वाले रोगियों के पूर्वानुमान में सुधार होता है।

हृदय की मांसपेशियों को क्षति के एक बड़े क्षेत्र का अंदाजा बड़ी कोरोनरी धमनी के हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण घाव की उपस्थिति से लगाया जा सकता है:

• बाईं कोरोनरी धमनी का ट्रंक;
• समीपस्थ पूर्वकाल अवरोही धमनी;
• बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन में कमी के साथ दो- या तीन-वाहिका घाव;
• एकमात्र जीवित कोरोनरी वाहिका।

कोई विधि चुनते समय, जैसे कारक:

1. कोरोनरी धमनियों के घाव की शारीरिक विशेषताएं।
2. संबद्ध रोग और संभावित जोखिम।
3. शल्य चिकित्सा उपचार की एक विशिष्ट विधि के लिए रोगी की सहमति।

इस घटना में कि स्टेंटिंग के साथ एओएस और पीसीआई दोनों संभव हैं, और रोगी किसी भी प्रकार के हस्तक्षेप के लिए सहमत है, तकनीक का विकल्प निर्धारित किया जाता है शारीरिक विशेषताएंकोरोनरी घाव.

इस्केमिक हृदय रोग: उपचार

स्थिर कार्डियक इस्किमिया का रूढ़िवादी उपचार प्रभावित होने वाले जोखिम कारकों के उन्मूलन के साथ-साथ जटिल दवा उपचार पर आधारित है। रोगी को सभी जोखिमों और उपचार रणनीति के बारे में सूचित किया जाना चाहिए।

इतिहास और परीक्षा लेते समय, सह-रुग्णताओं पर ध्यान देना आवश्यक है, खासकर जब बात आती है धमनी का उच्च रक्तचाप, मधुमेहऔर हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया।

जोखिम कारकों को ख़त्म करना एक जटिल और अनिश्चित काल तक चलने वाला कार्य है। यहां सबसे महत्वपूर्ण भूमिका रोगी को सूचित करना और शिक्षित करना है, क्योंकि केवल एक जानकार और प्रशिक्षित रोगी ही स्पष्ट रूप से इसका पालन करेगा। चिकित्सा सलाहऔर भविष्य में लक्षणों के आधार पर महत्वपूर्ण निर्णय ले सकेंगे।

• रोगी से चर्चा करें कि कैसे दवा से इलाज, और सर्जिकल हस्तक्षेप;
• वाद्य और प्रयोगशाला परीक्षणों की आवश्यकता और आवृत्ति निर्दिष्ट करें;
• अस्थिर एनजाइना, एएमआई के सबसे आम लक्षणों के बारे में बात करें, उनके होने पर तुरंत विशेषज्ञों से संपर्क करने के महत्व पर जोर दें;
• सहवर्ती रोगों के उपचार के महत्व पर बल देते हुए, स्वस्थ जीवन शैली बनाए रखने पर स्पष्ट सिफारिशें दें।

ड्रग थेरेपी का लक्ष्य खत्म करना है नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँआईएचडी, साथ ही हृदय और रक्त वाहिकाओं से जटिलताओं की रोकथाम। यह अनुशंसा की जाती है कि रोगनिरोधी दवाओं के संयोजन में एनजाइना पेक्टोरिस के लक्षणों को खत्म करने के लिए रोगी को कम से कम एक दवा दी जाए।

उद्धरण के लिए:सोबोलेवा जी.एन., कारपोव यू.ए. स्थिर कोरोनरी धमनी रोग 2013 के लिए यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी की सिफारिशें: माइक्रोवास्कुलर एनजाइना // बीसी। 2013. क्रमांक 27. एस. 1294

सितंबर 2013 में, स्थिर कोरोनरी धमनी रोग (सीएचडी) के निदान और उपचार के लिए नए दिशानिर्देश प्रस्तुत किए गए। सिफ़ारिशों में कई बदलावों के बीच, सामान्य कोरोनरी धमनियों (सीए) के साथ एनजाइना पेक्टोरिस, या माइक्रोवस्कुलर एनजाइना पेक्टोरिस पर अधिक ध्यान दिया जा रहा है। एनजाइना पेक्टोरिस में लक्षणों और कोरोनरी धमनी में परिवर्तन की प्रकृति के बीच नैदानिक ​​​​और रोग संबंधी सहसंबंधों की सीमा काफी व्यापक है और स्टेनोज़िंग कोरोनरी धमनी रोग और क्षणिक मायोकार्डियल इस्किमिया के कारण एनजाइना पेक्टोरिस की विशिष्ट अभिव्यक्तियों से लेकर एनजाइना के लिए असामान्य दर्द सिंड्रोम तक भिन्न होती है। अपरिवर्तित कोरोनरी धमनियों के साथ पेक्टोरिस। इसमें कोरोनरी धमनी में महत्वपूर्ण स्टेनोज़ की पृष्ठभूमि के खिलाफ एनजाइना के लिए असामान्य दर्द सिंड्रोम से लेकर, अंततः "एनजाइना पेक्टोरिस" के निदान का रूप प्राप्त करना, अपरिवर्तित कोरोनरी धमनियों की पृष्ठभूमि के खिलाफ रोग के एक विशिष्ट क्लिनिक तक, जो प्रस्तावित है 2013 की सिफ़ारिशों में "माइक्रोवास्कुलर एनजाइना" (एमवीएस) के रूप में पहचाना जाना चाहिए - स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के लिए, या इससे पहले - कार्डियक सिंड्रोम एक्स (सीएसएक्स)।

"केएसएच" की परिभाषा पहली बार 1973 में डॉ. एच.जी. द्वारा लागू की गई थी। केम्प, जिन्होंने कनाडाई वैज्ञानिकों आर. आर्बोगैस्ट और एम.जी. के शोध की ओर ध्यान आकर्षित किया। बौ-रस्सा। रोगियों के इस समूह में दर्द सिंड्रोम निम्नलिखित विशेषताओं में भिन्न हो सकता है:
1) दर्द छाती के बाएं आधे हिस्से के एक छोटे हिस्से को कवर कर सकता है, कई घंटों से लेकर कई दिनों तक रह सकता है और नाइट्रोग्लिसरीन लेने से बंद नहीं होता है;
2) दर्द में स्थानीयकरण, अवधि के संदर्भ में एंजाइनल हमले की विशिष्ट विशेषताएं हो सकती हैं, लेकिन साथ ही यह आराम के समय भी होता है (वैसोस्पास्म के कारण असामान्य एनजाइना पेक्टोरिस);
3) एंजाइनल अटैक की विशिष्ट विशेषताओं के साथ दर्द सिंड्रोम की अभिव्यक्ति संभव है, लेकिन शारीरिक गतिविधि के साथ स्पष्ट संबंध के बिना लंबे समय तक नकारात्मक परिणामतनाव परीक्षण, जो मेल खाता है नैदानिक ​​तस्वीरएमवीएस.
एमवीएस वाले रोगियों में उपचार रणनीति का निदान और निर्धारण एक कठिन कार्य है। एनजाइना की उपस्थिति में रोगियों के एक महत्वपूर्ण अनुपात (लगभग 50% महिलाएं और 20% पुरुष) में, कोरोनरी एंजियोग्राफी (सीएजी) एपिकार्डियल धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस को प्रकट नहीं करती है, जो माइक्रोवेसल्स की शिथिलता (कोरोनरी रिजर्व) को इंगित करती है। राष्ट्रीय हृदय, फेफड़े और रक्त संस्थान के महिला इस्केमिया सिंड्रोम मूल्यांकन (WISE) अध्ययन के आंकड़ों से पता चला है कि रोगियों के इस समूह में मृत्यु, मायोकार्डियल रोधगलन, स्ट्रोक और दिल की विफलता सहित प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं का 2.5% वार्षिक जोखिम है। डेनमार्क में सामान्य कोरोनरी धमनी रोग और एनजाइना पेक्टोरिस के साथ गैर-अवरोधक फैलाना कोरोनरी धमनी रोग वाले 17,435 रोगियों के 20 साल के फॉलो-अप के परिणामों से पता चला कि प्रमुख हृदय संबंधी घटनाओं (हृदय मृत्यु) के जोखिम में 52% और 85% की वृद्धि हुई है। एमआई, हृदय विफलता, स्ट्रोक के लिए अस्पताल में भर्ती) और लिंग के आधार पर महत्वपूर्ण अंतर के बिना, इन समूहों में क्रमशः 29 और 52% समग्र मृत्यु का जोखिम बढ़ गया।
एमवीएस की एक सार्वभौमिक परिभाषा के अभाव के बावजूद, संकेतों की एक त्रय की उपस्थिति रोग की मुख्य अभिव्यक्तियों से मेल खाती है:
1) विशिष्ट व्यायाम-प्रेरित एनजाइना (संयोजन में या आराम के अभाव में एनजाइना और डिस्पेनिया);
2) ईसीजी, होल्टर ईसीजी मॉनिटरिंग, हृदय प्रणाली के अन्य रोगों की अनुपस्थिति में तनाव परीक्षण के अनुसार मायोकार्डियल इस्किमिया के लक्षणों की उपस्थिति;
3) अपरिवर्तित या थोड़ा बदला हुआ सीए (स्टेनोसिस)।<50%) . Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда у этих больных является применение фармакологических тестов или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог таллия-201), позволяющего визуализировать дефекты перфузии миокарда как результат нарушенного коронарного резерва в ответ на повышенные метаболические потребности миокарда. Приступы стенокардии могут возникать достаточно часто - несколько раз в неделю, но при этом иметь стабильный характер. Таким образом, МВС является формой хронической стенокардии и по МКБ-10 относится к коду 120.8 «Другие формы стенокардии». Диагноз формулируется в зависимости от функционального класса стенокардии, например «ИБС при неизмененных коронарных артериях. Стенокардия ФК II. (Микроваскулярная стенокардия)».
एमवीएस का मुख्य कारण कोरोनरी माइक्रोवेसल्स की शिथिलता है, जिसे वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर और वैसोडिलेटिंग उत्तेजनाओं के लिए कोरोनरी माइक्रोकिरकुलेशन की असामान्य प्रतिक्रिया के रूप में परिभाषित किया गया है। चित्र 1 कोरोनरी रक्त प्रवाह विनियमन के मुख्य तंत्र और सिग्नलिंग मार्ग दिखाता है। एंडोथेलियल डिसफंक्शन, चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं की अतिसक्रियता और सहानुभूति तंत्रिका तंत्र की बढ़ी हुई गतिविधि को माइक्रोवैस्कुलर डिसफंक्शन के मुख्य कारणों के रूप में चर्चा की जाती है। एस्ट्रोजेन की कमी रजोनिवृत्ति उपरांत महिलाओं में एंडोथेलियल डिसफंक्शन (डीई) के माध्यम से सीएससी के विकास में योगदान कर सकती है। एथेरोस्क्लेरोसिस के लिए ज्ञात पारंपरिक जोखिम कारक, जैसे डिस्लिपिडेमिया, धूम्रपान, मोटापा, बिगड़ा हुआ कार्बोहाइड्रेट चयापचय, एमवीएस के बाद के विकास के साथ कोरोनरी एंडोथेलियल डिसफंक्शन के विकास को भी प्रभावित कर सकते हैं।
कोरोनरी रिज़र्व, जिसे हाइपरमिया चरण में मायोकार्डियल रक्त प्रवाह और बेसल रक्त प्रवाह के अनुपात के रूप में परिभाषित किया गया है, हाइपरमिया चरण में बेसल रक्त प्रवाह बढ़ने या कम होने पर कम हो जाता है। बेसल रक्त प्रवाह हेमोडायनामिक मापदंडों (रक्तचाप, न्यूरोह्यूमोरल पैरामीटर, मायोकार्डियल चयापचय, हृदय गति - हृदय गति) से संबंधित है। हाल ही में, महिलाओं में सिनैप्स में नॉरपेनेफ्रिन के विलंबित पुन: ग्रहण की उपस्थिति पर डेटा प्राप्त किया गया है, जो महिलाओं के लिए एमवीएस की विशिष्टता और कोरोनरी रिजर्व में कमी के साथ माइक्रोवास्कुलर टोन के बिगड़ा स्वायत्त विनियमन की व्याख्या कर सकता है। इसके विपरीत, हाइपरमिक प्रतिक्रिया को एंडोथेलियम-निर्भर और एंडोथेलियम-स्वतंत्र प्रतिक्रियाओं द्वारा नियंत्रित किया जाता है। एमवीएस के रोगियों में हाइपरमिक मायोकार्डियल रक्त प्रवाह को नुकसान पहुंचाने वाले तंत्र को वर्तमान में स्पष्ट नहीं किया गया है: कुछ रोगी एंडोथेलियल डिसफंक्शन प्रदर्शित करते हैं, अन्य - एंडोथेलियम-स्वतंत्र वैसोडिलेटिंग प्रतिक्रियाओं की एक विसंगति, विशेष रूप से, एडेनोसिन चयापचय दोष। हमने पहली बार मायोकार्डियल एटीपी-स्पेक्ट (चित्र 2) के दौरान मायोकार्डियल परफ्यूजन रिजर्व में कमी का प्रदर्शन किया है। ट्रांसथोरेसिक डॉपलर अल्ट्रासाउंड (चित्र 3) का उपयोग करके कोरोनरी रिजर्व का आकलन करने के लिए डिपाइरिडामोल का उपयोग करना संभव है, और हृदय की पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी का उपयोग करके अध्ययनों में कोरोनरी रिजर्व में कमी के पक्ष में ठोस सबूत प्राप्त किए गए हैं।
तनाव परीक्षणों के दौरान मायोकार्डियम द्वारा थैलियम ग्रहण में इस्केमिक ईसीजी परिवर्तन और दोष एमवीएस और एपिकार्डियल कोरोनरी धमनियों के अवरोधक एथेरोस्क्लेरोसिस वाले रोगियों में समान हैं, लेकिन एमवीएस में हाइपोकिनेसिस जोन की अनुपस्थिति में भिन्नता है, जो इस्कीमिक फॉसी की छोटी मात्रा के कारण होता है। सबएंडोकार्डियल ज़ोन में लगातार स्थानीयकरण, और एनारोबिक मेटाबोलाइट्स का तेजी से वाशआउट और आसन्न मायोसाइट्स की प्रतिपूरक हाइपरकॉन्ट्रैक्टिलिटी वाले ज़ोन की उपस्थिति, जो बिगड़ा सिकुड़न वाले ऐसे ज़ोन को देखने की संभावना को महत्वपूर्ण रूप से सीमित करती है। फिर भी, एडेनोसिन की प्रतिपूरक रिहाई उन अभिवाही तंतुओं को उत्तेजित करने के लिए पर्याप्त हो सकती है जो दर्द की अनुभूति का कारण बनते हैं, जो विशेष रूप से बढ़ी हुई दर्द संवेदनशीलता की स्थितियों में स्पष्ट होता है, जो एमवीएस के रोगियों की विशेषता है।
एमवीएस, जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, एनजाइना हमलों की उपस्थिति में स्थापित किया गया है, कोरोनरी धमनी में हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोज़ (स्टेनोज़ ≤50% या बरकरार कोरोनरी धमनियों) की अनुपस्थिति में मायोकार्डियल इस्किमिया का दस्तावेजीकरण किया गया है और वैसोस्पास्म के संकेतों की अनुपस्थिति (जैसा कि होता है) प्रिंज़मेटल का वैरिएंट एनजाइना)। मायोकार्डियल इस्किमिया को आमतौर पर व्यायाम परीक्षणों द्वारा प्रलेखित किया जाता है, जो ईसीजी पर जे बिंदु से 1 मिमी से अधिक क्षैतिज एसटी खंड अवसाद का पता लगाकर साइकिल एर्गोमेट्री (वीईएम), ट्रेडमिल परीक्षण, या 24-घंटे होल्टर ईसीजी मॉनिटरिंग (एचएम-ईसीजी) हैं। सीने में दर्द वाले रोगियों में सीएजी के अनुसार अपरिवर्तित कोरोनरी धमनियों की पहचान करके केवल "आईएचडी" के निदान को बाहर करने की विधि को डॉक्टरों द्वारा अभ्यास में अस्वीकार्य माना जाना चाहिए, अतिरिक्त शोध विधियों का संचालन करने से इनकार करना जो मायोकार्डियल इस्किमिया को सबसे सटीक रूप से सत्यापित करते हैं, टी.टू. इससे एनजाइना पेक्टोरिस के लक्षणों को कम आंका जाता है और आवश्यक दवा चिकित्सा निर्धारित करने में विफलता होती है, जिससे बीमारी का कोर्स बिगड़ जाता है और बार-बार अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। इस प्रकार, सीएससी वाले रोगियों में मायोकार्डियल इस्किमिया का विश्वसनीय सत्यापन एक निर्धारक प्रतीत होता है जो उपचार की रणनीति और रणनीति निर्धारित करता है, और इसलिए रोगियों के इस समूह में जीवन का पूर्वानुमान निर्धारित करता है।
एमवीएस वाले मरीजों को व्यायाम परीक्षणों के दौरान ईसीजी पर इस्कीमिक परिवर्तनों की कम पुनरुत्पादकता और तनाव इकोकार्डियोग्राफी के अनुसार हाइपोकिनेसिस के क्षेत्रों की पहचान करने में लगभग असमर्थता की विशेषता होती है, जो इसके विपरीत, इंट्रामायोकार्डियल वाहिकाओं की ऐंठन के कारण सबेंडोकार्डियल इस्किमिया के विकास के कारण होती है। ट्रांसम्यूरल इस्किमिया और सिस्टोलिक मायोकार्डियल डिसफंक्शन के अनुरूप एपिकार्डियल धमनियों के अवरोधक एथेरोस्क्लेरोसिस वाले रोगी।
रोगियों के इस समूह में मायोकार्डियल इस्किमिया का सत्यापन संभव है:
1) व्यायाम या औषधीय परीक्षणों में मायोकार्डियल परफ्यूजन दोषों की कल्पना करते समय;
2) मायोकार्डियम में चयापचय संबंधी विकारों की जैव रासायनिक विधियों द्वारा पुष्टि।
बाद की तकनीक की जटिलता के कारण, एमवीएस वाले रोगियों में मायोकार्डियल इस्किमिया की पुष्टि करने की मूलभूत विधियाँ हैं:
1. हृदय की एकल फोटॉन उत्सर्जन गणना टोमोग्राफी, जिसे वीईएम परीक्षण या फार्मास्युटिकल परीक्षण के साथ जोड़ा गया है। पहले मामले में, वीईएम परीक्षण के दौरान सबमैक्सिमल हृदय गति (एचआर) या मायोकार्डियल इस्किमिया के ईसीजी संकेतों तक पहुंचने पर, रोगियों को 185-370 एमबीक्यू की गतिविधि के साथ 99 एमटीसी-एमआईबीआई (99 एमटीसी-मेथॉक्सीआइसोब्यूटाइलिसोनिट्राइल) के साथ अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है, इसके बाद मायोकार्डियल किया जाता है। SPECT और मूल्यांकन छिड़काव दोष। व्यायाम परीक्षण की अपर्याप्त सूचना सामग्री या इसके नकारात्मक परिणामों के मामलों में, मायोकार्डियल छिड़काव के रेडियोन्यूक्लाइड अध्ययन करने के लिए एक वैकल्पिक विधि औषधीय परीक्षण का उपयोग करने वाली विधि है। इस मामले में, वीईएम परीक्षण को एक फार्मास्युटिकल तैयारी (डोबुटामाइन, डिपिरिडामोल, एडेनोसिन) के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। इससे पहले, एंडोथेलियल डिसफंक्शन के कारण मायोकार्डियल इस्किमिया को भड़काने के लिए एसिटाइलकोलाइन इंट्राकोरोनरी और 99mTc-MIBI को अंतःशिरा में पेश करने के साथ रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के संघीय राज्य बजटीय संस्थान RKNPK में अध्ययन किए गए थे। इन आंकड़ों की बाद में ACOVA अध्ययन में पुष्टि की गई। इस पद्धति ने उच्च सूचना सामग्री का प्रदर्शन किया है, लेकिन इसकी आक्रामक प्रकृति के कारण इसे व्यापक अनुप्रयोग नहीं मिला है। एमवीएस के रोगियों में डोबुटामाइन का उपयोग अनुपयुक्त प्रतीत होता है, क्योंकि इस्केमिया के कारण मायोकार्डियल सिकुड़न को कम करने के अपेक्षित प्रभाव अत्यंत दुर्लभ होंगे, जैसा कि तनाव इकोकार्डियोग्राफी के मामले में होता है। वर्तमान में, रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के संघीय राज्य बजटीय संस्थान आरकेएनपीसी में किए गए अध्ययन एमवीएस - मायोकार्डियल एसपीईसीटी के रोगियों में मायोकार्डियल इस्किमिया की पुष्टि करने के लिए व्यापक नैदानिक ​​​​अभ्यास में एक विधि की सिफारिश करना संभव बनाते हैं, जो एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट (एटीपी) की शुरूआत के साथ संयुक्त है। ) रूसी संघ के फार्मास्युटिकल बाजार पर उपलब्ध है।
2. इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड द्वारा रक्त प्रवाह वेग के आकलन के साथ एडेनोसिन का इंट्राकोरोनरी प्रशासन एमवीएस वाले रोगियों में असामान्य रक्त प्रवाह वेग की उपस्थिति साबित करता है।
3. एमआर स्पेक्ट्रोस्कोपी के अनुसार एमवीएस वाले रोगियों में मायोकार्डियम में फॉस्फोस्रीटाइन/एटीपी का असामान्य अनुपात।
4. हृदय के एमआरआई के अनुसार सबेंडोकार्डियल परफ्यूजन दोष।
एमवीएस वाले सभी रोगियों के उपचार में, जोखिम कारकों का इष्टतम स्तर प्राप्त किया जाना चाहिए। रोग के अनिर्दिष्ट कारण के कारण रोगसूचक चिकित्सा का चयन अनुभवजन्य प्रकृति का है। समान चयन मानदंडों की कमी और रोगी के नमूनों की कम संख्या, अपूर्ण अध्ययन डिजाइन और एमवीएस उपचार की प्रभावशीलता प्राप्त करने में विफलता के कारण नैदानिक ​​​​परीक्षणों के परिणामों को सामान्यीकृत नहीं किया जा सकता है।
उपचार के पहले चरण में पारंपरिक एंटीजाइनल दवाएं निर्धारित की जाती हैं। एंजाइनल अटैक से राहत के लिए लघु-अभिनय नाइट्रेट की सिफारिश की जाती है, लेकिन अक्सर उनका कोई प्रभाव नहीं होता है। एनजाइना पेक्टोरिस के प्रमुख लक्षण विज्ञान के संबंध में, β-ब्लॉकर्स के साथ चिकित्सा तर्कसंगत लगती है, जिसका एनजाइना लक्षणों के उन्मूलन पर सकारात्मक प्रभाव कई अध्ययनों में साबित हुआ है; ये पहली पसंद की दवाएं हैं, खासकर बढ़ी हुई एड्रीनर्जिक गतिविधि (आराम के समय या व्यायाम के दौरान उच्च नाड़ी दर) के स्पष्ट लक्षण वाले रोगियों में।
कैल्शियम प्रतिपक्षी और लंबे समय तक काम करने वाले नाइट्रेट ने नैदानिक ​​​​परीक्षणों में मिश्रित परिणाम दिखाए हैं, और लगातार एनजाइना के मामलों में β-ब्लॉकर्स में जोड़े जाने पर उनकी प्रभावकारिता स्पष्ट होती है। एनजाइना पेक्टोरिस की सीमा में परिवर्तनशीलता के मामले में कैल्शियम प्रतिपक्षी को पहली पंक्ति की दवाओं के रूप में अनुशंसित किया जा सकता है। इष्टतम एंटीजाइनल थेरेपी के बावजूद लगातार एनजाइना वाले रोगियों में, निम्नलिखित नुस्खे सुझाए जा सकते हैं। एसीई अवरोधक (या एंजियोटेंसिन II ब्लॉकर्स) एंजियोटेंसिन II के वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव को बेअसर करके माइक्रोवस्कुलर फ़ंक्शन में सुधार कर सकते हैं, खासकर धमनी उच्च रक्तचाप और मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में। शायद α-ब्लॉकर्स की बढ़ी हुई सहानुभूति गतिविधि को दबाने के लिए कुछ रोगियों की नियुक्ति, जिसका एनजाइना पेक्टोरिस के लक्षणों पर प्रभाव अस्पष्ट रहता है। निकोरंडिल थेरेपी के दौरान एमवीएस के रोगियों में व्यायाम सहनशीलता में सुधार का प्रदर्शन किया गया है।
स्टैटिन थेरेपी और एस्ट्रोजन रिप्लेसमेंट थेरेपी के दौरान एंडोथेलियल फ़ंक्शन को सही करके नैदानिक ​​​​लक्षणों में सुधार हासिल किया गया था। ऊपर उल्लिखित दवाओं के साथ उपचार के दौरान लगातार एनजाइना वाले मरीजों को एडेनोसिन रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करने के लिए एंटीजाइनल दवाओं के अलावा ज़ैंथिन डेरिवेटिव (एमिनोफिललाइन, बामीफाइललाइन) के साथ उपचार की पेशकश की जा सकती है। नई एंटीजाइनल दवाएं - रैनोलज़ीन और इवाब्रैडिन - ने भी एमवीएस (तालिका 1) के रोगियों में प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया। अंत में, दुर्दम्य एनजाइना के मामले में, अतिरिक्त हस्तक्षेप (उदाहरण के लिए, ट्रांसक्यूटेनियस न्यूरोस्टिम्यूलेशन) पर चर्चा की जानी चाहिए।

साहित्य
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लुपानोव वी.पी.

दिसंबर 2012 जी. अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी के जर्नल में प्रकाशित नयाव्यावहारिक सिफारिशोंद्वारा निदानऔर इलाजबीमार स्थिर इस्कीमिक रोग दिल(सीएचएस)।

तैयारी हेतु सम्पादकीय समिति को सिफारिशोंप्रविष्टि की: अमेरिकनकार्डियोलॉजी कॉलेज (एसीसीएफ), अमेरिकनसंगठन दिल(ए.एच.ए.) अमेरिकनकॉलेज ऑफ फिजिशियन (एसीपी), अमेरिकनएसोसिएशन फॉर थोरैसिक सर्जरी (एएटीएस), प्रिवेंटिव नर्सेज एसोसिएशन (पीसीएनए), सोसाइटी फॉर कार्डियोवास्कुलर एंजियोग्राफी एंड इंटरवेंशनल इंटरवेंशन्स (एससीएआई), सोसाइटी फॉर थोरैसिक सर्जन (एसटीएस)। सिफारिशों 120 पृष्ठ हैं, 6 अध्याय. 4 परिशिष्ट, ग्रंथ सूची - 1266 स्रोत।

में अध्यायइनमें से 4 सिफारिशोंमुद्दों पर विचार किया गया चिकित्सा इलाज स्थिरइस्कीमिक हृदय रोग। यह आलेख केवल प्रश्नों से संबंधित है चिकित्सा इलाज स्थिरइस्कीमिक हृदय रोग।

सिफारिशोंद्वारा इलाज स्थिरआईएचडी को चिकित्सकों को विभिन्न नैदानिक ​​स्थितियों में सही निर्णय लेने में मदद करनी चाहिए। ऐसा करने के लिए, अनुशंसाओं के वर्ग (I, II, III) और प्रत्येक अनुशंसित हस्तक्षेप (तालिका 1) के साक्ष्य के स्तर (ए, बी, सी) को नेविगेट करना महत्वपूर्ण है।

के मरीज स्थिर IBS किया जाना चाहिए इलाजनिर्देशित अनुशंसाओं (दिशा-निर्देशों) के अनुसार चिकित्साथेरेपी - दिशानिर्देश-निर्देशित चिकित्सा थेरेपी (जीडीएमटी) (एक नया शब्द जिसका अर्थ इष्टतम है चिकित्साएसीसीएफ/एएचए द्वारा परिभाषित चिकित्सा; सबसे पहले, यह कक्षा I की अनुशंसाओं पर लागू होता है)।

आहार, वजन घटाना और नियमित शारीरिक गतिविधि;

यदि रोगी धूम्रपान करता है - धूम्रपान बंद करो;

एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए) प्रतिदिन 75-162 मिलीग्राम का सेवन;

मध्यम मात्रा में स्टैटिन लेना;

यदि रोगी उच्च रक्तचाप से ग्रस्त- बीपी पहुंचने तक एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी<140/90 мм рт.ст.;

यदि रोगी मधुमेह का रोगी है - उचित नियंत्रण ग्लाइसेमिया .

सीएचडी के लिए पारंपरिक परिवर्तनीय जोखिम कारक - धूम्रपान, उच्च रक्तचाप, डिस्लिपिडेमिया, मधुमेह मेलेटस और मोटापा - अधिकांश रोगियों में देखे जाते हैं और उच्च कोरोनरी जोखिम से जुड़े होते हैं। इसलिए, मुख्य जोखिम कारकों पर प्रभाव: आहार नियंत्रण, व्यायाम, इलाजमधुमेह, उच्च रक्तचाप और डिस्लिपिडेमिया (4.4.1.1), धूम्रपान बंद करना और वजन कम करना समग्र रणनीति का हिस्सा होना चाहिए इलाजसभी मरीज़ स्थिरइस्कीमिक हृदय रोग।

4.4.1. जोखिम कारकों का संशोधन

4.4.1.1. रक्त लिपिड पर प्रभाव

1. सभी रोगियों के लिए दैनिक शारीरिक गतिविधि सहित जीवनशैली में संशोधन की अत्यधिक अनुशंसा की जाती है स्थिरआईएचडी (साक्ष्य का स्तर बी)।

2. सभी रोगियों के लिए आहार चिकित्सा में संतृप्त वसा के सेवन में कमी शामिल होनी चाहिए (<7% от общей калорийности), трансжирных кислот (<1% от общей калорийности) и общего холестерина (<200 мг/дл) (уровень доказательности В).

3. चिकित्सीय जीवनशैली में बदलाव के अलावा, मतभेदों और दस्तावेजी दुष्प्रभावों (साक्ष्य ए) की अनुपस्थिति में स्टैटिन की मध्यम या उच्च खुराक निर्धारित की जानी चाहिए।

1. उन रोगियों के लिए जो स्टैटिन बर्दाश्त नहीं कर सकते, पित्त अम्ल अनुक्रमक (एफएफएस)*, नियासिन**, या दोनों के संयोजन के साथ कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल में कमी उचित है (साक्ष्य बी)।

यहाँ एक सारांश है अमेरिकननैदानिक ​​दिशानिर्देश शामिल हैं चिकित्सामायोकार्डियल रोधगलन और मृत्यु को रोकने के लिए थेरेपी (4.4.2); और सिंड्रोम से राहत के लिए थेरेपी (4.4.3)।

रोकथाम के लिए अतिरिक्त दवा चिकित्सा

रोधगलन और मृत्यु

रोगियों में स्थिरइस्कीमिक हृदय रोग

4.4.2.1. एंटीप्लेटलेट थेरेपी

1. इलाज 75-162 मिलीग्राम प्रतिदिन की खुराक पर एएसए को रोगियों में मतभेदों की अनुपस्थिति में अनिश्चित काल तक जारी रखा जाना चाहिए स्थिरआईएचडी (साक्ष्य का स्तर ए)।

2. इलाजक्लोपिडोग्रेल उन मामलों में उचित है जहां एएसए रोगियों में contraindicated है स्थिरआईएचडी (साक्ष्य का स्तर बी)।

1. इलाजएएसए प्रतिदिन 75 से 162 मिलीग्राम और क्लोपिडोग्रेल 75 मिलीग्राम प्रतिदिन। स्थिर उच्च जोखिम वाले सीएडी (साक्ष्य बी) वाले कुछ रोगियों में उचित हो सकता है।

4.4.2.2. बी-ब्लॉकर्स के साथ थेरेपी

1. मायोकार्डियल रोधगलन या तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (साक्ष्य बी) के बाद सामान्य बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन वाले सभी रोगियों में बीटा-ब्लॉकर थेरेपी शुरू की जानी चाहिए और 3 साल तक जारी रखी जानी चाहिए।

2. β-ब्लॉकर्स का उपयोग बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक डिसफंक्शन (EF≤40%), दिल की विफलता, या मायोकार्डियल रोधगलन से पहले वाले सभी रोगियों में किया जाना चाहिए, जब तक कि विपरीत (कार्वेडिलोल, मेटोप्रोलोल सक्सिनेट, या बिसोप्रोलोल की सिफारिश नहीं की जाती है और कम करने के लिए दिखाया गया है) मृत्यु का जोखिम (साक्ष्य का स्तर ए)।

1. β-ब्लॉकर्स को सीएडी या अन्य संवहनी रोग (साक्ष्य सी) वाले अन्य सभी रोगियों के लिए पुरानी चिकित्सा माना जा सकता है।

4.4.2.3. एसीई अवरोधक और अवरोधक

एंजियोटेंसिन रिसेप्टर्स

(रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन ब्लॉकर्स)

1. एसीई इनहिबिटर स्थिर सीएडी वाले सभी रोगियों को दिए जाने चाहिए, जिनमें उच्च रक्तचाप, मधुमेह मेलिटस, एलवीईएफ 40% या उससे कम, या क्रोनिक किडनी रोग है, जब तक कि विरोधाभासी न हो (साक्ष्य ए)।

2. स्थिर सीएडी वाले रोगियों के लिए एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स की सिफारिश की जाती है, जिन्हें उच्च रक्तचाप, मधुमेह मेलिटस, बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक डिसफंक्शन या क्रोनिक किडनी रोग है और एसीई अवरोधकों के लिए संकेत हैं लेकिन उन्हें बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं (साक्ष्य ए)।

1. स्थिर सीएडी और अन्य संवहनी रोग (साक्ष्य बी) दोनों के रोगियों में एसीई अवरोधक के साथ उपचार उचित है।

2. एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स का उपयोग अन्य रोगियों में भी किया जाना चाहिए जो एसीई अवरोधक (साक्ष्य स्तर सी) बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं।

4.4.2.4. इन्फ्लूएंजा टीकाकरण

4.4.2.5. रोधगलन और मृत्यु के जोखिम को कम करने के लिए अतिरिक्त चिकित्सा

तृतीय श्रेणी. लाभ सिद्ध नहीं हुआ.

3. स्थिर सीएडी वाले रोगियों में सीवी जोखिम को कम करने या नैदानिक ​​​​परिणामों में सुधार करने के लिए फोलिक एसिड, विटामिन बी 6 और बी 12 के साथ उन्नत होमोसिस्टीन का उपचार अनुशंसित नहीं है (साक्ष्य ए)।

4. स्थिर सीएडी वाले रोगियों में लक्षणों में सुधार या हृदय संबंधी जोखिम को कम करने के लिए केलेशन थेरेपी (अंतःशिरा ईडीटीए - एथिलीन डायमाइन टेट्राएसेटिक एसिड) की सिफारिश नहीं की जाती है (साक्ष्य का स्तर सी)।

5. स्थिर सीएडी वाले रोगियों में सीवी जोखिम को कम करने या नैदानिक ​​​​परिणामों में सुधार करने के लिए लहसुन, कोएंजाइम क्यू 10, सेलेनियम और क्रोमियम के साथ उपचार की सिफारिश नहीं की जाती है (साक्ष्य सी)।

4.4.3. चिकित्सा उपचार

लक्षणों से राहत पाने के लिए

4.4.3.1. एंटी-इस्किमिक के साथ थेरेपी

ड्रग्स

1. स्थिर सीएडी (साक्ष्य बी) वाले रोगियों में रोगसूचक राहत के लिए प्रारंभिक चिकित्सा के रूप में β-ब्लॉकर्स दिए जाने चाहिए।

2. जब β-ब्लॉकर्स स्थिर सीएडी वाले रोगियों में अस्वीकार्य दुष्प्रभाव पैदा करते हैं या अस्वीकार्य दुष्प्रभाव पैदा करते हैं, तो रोगसूचक राहत के लिए कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स या लंबे समय तक काम करने वाले नाइट्रेट दिए जाने चाहिए (साक्ष्य बी)।

3. जब स्थिर सीएडी (साक्ष्य बी) वाले रोगियों में β-ब्लॉकर्स के साथ प्रारंभिक चिकित्सा प्रभावी नहीं होती है, तो लक्षणों से राहत के लिए β-ब्लॉकर्स के साथ संयोजन में कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स या लंबे समय तक काम करने वाले नाइट्रेट दिए जाने चाहिए।

4. स्थिर सीएडी (साक्ष्य बी) वाले रोगियों में एनजाइना से तत्काल राहत के लिए सब्लिंगुअल नाइट्रोग्लिसरीन या नाइट्रोग्लिसरीन स्प्रे की सिफारिश की जाती है।

1. जब स्थिर सीएडी (साक्ष्य बी) वाले रोगियों में प्रारंभिक चिकित्सा के रूप में β-ब्लॉकर्स प्रभावी नहीं होते हैं, तो लक्षणों से राहत के लिए लंबे समय तक काम करने वाले गैर-डायहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम चैनल ब्लॉकर (वेरापामिल या डिल्टियाज़ेम) के साथ उपचार उचित है।

2. स्थिर सीएडी वाले रोगियों में लक्षणों से राहत के लिए β-ब्लॉकर के विकल्प के रूप में दिए जाने पर रैनोलज़ीन के साथ उपचार उपयोगी हो सकता है, यदि प्रारंभिक β-ब्लॉकर उपचार के परिणामस्वरूप अस्वीकार्य दुष्प्रभाव होते हैं या अप्रभावी होते हैं, या प्रारंभिक β-ब्लॉकर उपचार निषिद्ध है (साक्ष्य का स्तर बी).

3. स्थिर सीएडी वाले रोगियों में β-ब्लॉकर के साथ संयोजन में रैनोलज़ीन के साथ उपचार लक्षणों से राहत देने में उपयोगी हो सकता है जब प्रारंभिक β-ब्लॉकर मोनोथेरेपी विफल हो जाती है (साक्ष्य ए)।

उन एंटीएंजिनल दवाओं पर विचार करें जिनका उपयोग किया जाता है या अमेरिका में उपयोग के लिए अनुमोदित नहीं किया गया है नयास्थिर कोरोनरी धमनी रोग के उपचार के लिए अमेरिकी दिशानिर्देश 2012 घ. प्रभावशीलता के साक्ष्य के विभिन्न स्तर नयाआम तौर पर फार्माकोलॉजिकल एजेंट बहुत भिन्न होते हैं, दवाएं साइड इफेक्ट के बिना नहीं होती हैं, खासकर बुजुर्ग मरीजों में और जब अन्य दवाओं के साथ संयुक्त होती हैं।

4.4.3.1.4. रैनोलज़ीन फैटी एसिड ऑक्सीकरण का आंशिक अवरोधक है, जिसमें एंटीजाइनल गुण होते हैं। यह देर से सोडियम चैनलों का एक चयनात्मक अवरोधक है, जो इंट्रासेल्युलर कैल्शियम अधिभार को रोकता है, जो मायोकार्डियल इस्किमिया में एक नकारात्मक कारक है। रैनोलज़ीन मायोकार्डियल दीवार की सिकुड़न, कठोरता को कम करता है, इसमें एंटी-इस्केमिक प्रभाव होता है और हृदय गति और रक्तचाप में बदलाव किए बिना मायोकार्डियल छिड़काव में सुधार होता है। स्थिर एनजाइना (MARISA, CARISA, ERICA) वाले IHD रोगियों में तीन अध्ययनों में रैनोलैज़िन की एंटीजाइनल प्रभावकारिता दिखाई गई है। मेटाबोलिक दवा जो मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करती है, इसे उन रोगियों में पारंपरिक एंटीजाइनल थेरेपी के साथ संयोजन में उपयोग करने के लिए संकेत दिया जाता है जो पारंपरिक दवाएं लेने पर रोगसूचक बने रहते हैं। प्लेसिबो की तुलना में, रैनोलैज़िन ने एनजाइना के हमलों की आवृत्ति को कम कर दिया और एनजाइना के रोगियों में व्यायाम सहनशीलता में वृद्धि की, जिन्होंने तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (मेरलिन-टीएमआई) का अनुभव किया था।

2006 से, रैनोलैज़िन का उपयोग संयुक्त राज्य अमेरिका और अधिकांश यूरोपीय देशों में किया जा रहा है। दवा लेते समय, ईसीजी पर क्यूटी अंतराल का विस्तार हो सकता है (अधिकतम अनुशंसित खुराक पर लगभग 6 मिलीसेकंड), हालांकि इसे टॉरसेड्स डी पॉइंट्स की घटना के लिए जिम्मेदार नहीं माना जाता है, खासकर चक्कर आने वाले रोगियों में। रैनोलैज़िन मधुमेह के रोगियों में ग्लाइकेटेड हीमोग्लोबिन (HbA1c) को भी कम करता है, लेकिन इसका तंत्र और परिणाम अभी तक स्थापित नहीं हुए हैं। सिमवास्टेटिन के साथ रैनोलज़ीन (1000 मिलीग्राम 2 बार / दिन) के संयोजन चिकित्सा से सिमवास्टेटिन और इसके सक्रिय मेटाबोलाइट की प्लाज्मा सांद्रता 2 गुना बढ़ जाती है। रैनोलैज़िन अच्छी तरह से सहन किया जाता है, दुष्प्रभाव - कब्ज, मतली, चक्कर आना और सिरदर्द - दुर्लभ हैं। रैनोलैज़िन लेते समय बेहोशी की आवृत्ति 1% से कम होती है।

4.4.3.1.5.1. निकोरंडिल। निकोरंडिल अणु में नाइट्रेट समूह और निकोटिनिक एसिड एमाइड का अवशेष होता है, इसलिए इसमें कार्बनिक नाइट्रेट और एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट-निर्भर पोटेशियम चैनलों के सक्रियकर्ताओं के गुण होते हैं। दवा मायोकार्डियम पर प्रीलोड और आफ्टरलोड को संतुलित करती है। एटीपी-निर्भर पोटेशियम चैनल खोलकर, निकोरंडिल प्रभाव को पूरी तरह से पुन: उत्पन्न करता है इस्कीमिकप्रीकंडीशनिंग: हृदय की मांसपेशियों में ऊर्जा संरक्षण को बढ़ावा देता है और इस्किमिया की स्थितियों में आवश्यक सेलुलर परिवर्तनों को रोकता है। यह भी सिद्ध हो चुका है कि निकोरंडिल प्लेटलेट एकत्रीकरण को कम करता है, कोरोनरी प्लाक को स्थिर करता है, एंडोथेलियल फ़ंक्शन और सहानुभूति तंत्रिका गतिविधि को सामान्य करता है। दिल. निकोरंडिल सहनशीलता के विकास का कारण नहीं बनता है, हृदय गति और रक्तचाप, मायोकार्डियम की चालन और सिकुड़न, लिपिड चयापचय और ग्लूकोज चयापचय को प्रभावित नहीं करता है। निकोरंडिल को यूरोपीय दिशानिर्देशों (2006) और वीएनओके (2008) की सिफारिशों में β-ब्लॉकर्स या कैल्शियम प्रतिपक्षी के प्रति असहिष्णुता या मतभेद के लिए मोनोथेरेपी के रूप में, या उनकी अपर्याप्त प्रभावशीलता के लिए एक अतिरिक्त दवा के रूप में उपयोग करने की सिफारिश की गई है।

कई अध्ययनों में निकोरंडिल की एंटीजाइनल गतिविधि का प्रदर्शन किया गया है। कोरोनरी रोगियों में प्लेसिबो की तुलना में इसका पूर्वानुमानित लाभ दिखाया गया है रोग दिल IONA अध्ययन में. इस अध्ययन में (एन = 5126, अनुवर्ती 12-36 महीने), उपचार समूह में महत्वपूर्ण लाभ (दिन में दो बार 20 मिलीग्राम) प्राथमिक समापन बिंदु (सीएचडी मृत्यु, गैर-घातक एमआई या अनियोजित) सहित कई समग्र उपायों में पाए गए। सीएडी के लिए अस्पताल में भर्ती: खतरा अनुपात 0.83, 95% आत्मविश्वास अंतराल 0.72-0.97; पी = 0.014)। यह सकारात्मक परिणाम मुख्य रूप से तीव्र कोरोनरी घटनाओं में कमी के कारण था। दिलचस्प बात यह है कि इस अध्ययन में, निकोरंडिल के साथ उपचार कनाडाई वर्गीकरण द्वारा मूल्यांकन किए गए लक्षणों में कमी से जुड़ा नहीं था।

निकोरंडिल का मुख्य दुष्प्रभाव उपचार की शुरुआत में सिरदर्द है (विच्छेदन दर 3.5-9.5%), जिसे खुराक को धीरे-धीरे इष्टतम स्तर तक बढ़ाकर टाला जा सकता है। शायद एलर्जी प्रतिक्रियाओं, त्वचा लाल चकत्ते, खुजली, जठरांत्र संबंधी लक्षणों का विकास। कभी-कभी, चक्कर आना, अस्वस्थता और थकान जैसे अवांछनीय प्रभाव विकसित होते हैं। अल्सरेशन का वर्णन सबसे पहले मौखिक गुहा (एफ़्थस स्टामाटाइटिस) में किया गया था और यह दुर्लभ था। हालाँकि, बाद के अध्ययनों में, पेरिअनल, कोलोनिक, वुल्वोवाजाइनल और ग्रोइन अल्सरेशन के कुछ मामलों का वर्णन किया गया है, जो बहुत गंभीर हो सकते हैं, हालांकि उपचार बंद करने पर हमेशा प्रतिवर्ती हो सकते हैं। निकोरंडिल को हृदय संबंधी रोकथाम के लिए पहले रूसी राष्ट्रीय दिशानिर्देशों में शामिल किया गया है: अनुशंसा वर्ग I, साक्ष्य का स्तर बी।

4.4.3.1.5.2. इवाब्रैडिन। नयाएंटीजाइनल एजेंटों का एक वर्ग - साइनस नोड कोशिकाओं (इवाब्रैडिन) की गतिविधि के अवरोधक - में इफ़-आयन चैनलों को अवरुद्ध करने की एक स्पष्ट चयनात्मक क्षमता होती है, जो सिनोट्रियल पेसमेकर के लिए जिम्मेदार होते हैं और हृदय गति में मंदी का कारण बनते हैं। वर्तमान में, इवाब्रैडिन क्लिनिक में उपयोग की जाने वाली एकमात्र नाड़ी-धीमी दवा है, जो सिनोट्रियल नोड के पेसमेकर कोशिकाओं के स्तर पर अपना प्रभाव महसूस करती है, अर्थात। यदि-धाराओं का सच्चा अवरोधक है। इवाब्रैडिन का उपयोग साइनस लय के साथ स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस वाले रोगियों में किया जा सकता है, दोनों β-ब्लॉकर्स के उपयोग के लिए असहिष्णुता या मतभेद के साथ, और β-ब्लॉकर्स के साथ संयुक्त उपयोग के लिए, यदि बाद वाला हृदय गति को नियंत्रित नहीं करता है (70 से अधिक बीट्स / न्यूनतम), और उनकी खुराक बढ़ाना असंभव है। क्रोनिक स्थिर एनजाइना में, दवा 5-10 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर। नकारात्मक इनोट्रोपिक क्रिया के बिना हृदय गति और मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करता है। दवा के आगे के परीक्षण जारी हैं, जिनमें दुर्दम्य एनजाइना और क्रोनिक हृदय विफलता वाले मरीज़ शामिल हैं। आइवाब्रैडिन के दुष्प्रभावों में से एक रेटिना में परिवर्तन के साथ जुड़े प्रकाश धारणा (चमकदार बिंदु, अंधेरे में दिखाई देने वाली विभिन्न आकृतियाँ) में फॉस्फीन-गड़बड़ी का शामिल होना है। आंखों के लक्षणों की आवृत्ति लगभग 1% है, वे अपने आप गायब हो जाते हैं (77% रोगियों में उपचार के पहले 2 महीनों में) या जब आप आइवाब्रैडिन लेना बंद कर देते हैं। अत्यधिक ब्रैडीकार्डिया संभव है (घटना की आवृत्ति - 7.5 मिलीग्राम की अनुशंसित खुराक पर दिन में 2 बार)। इस प्रकार, नयाऔषधीय एजेंट - आइवाब्रैडिन, निकोरंडिल, रैनोलज़िन - एनजाइना पेक्टोरिस वाले कुछ रोगियों में प्रभावी हो सकते हैं, लेकिन अतिरिक्त नैदानिक ​​​​परीक्षणों की आवश्यकता है।

4.4.3.1.5.3. ट्राइमेटाज़िडीन। ट्राइमेटाज़िडाइन का एंटी-इस्केमिक प्रभाव कार्डियोमायोसाइट्स में एडेनोसिन ट्राइफॉस्फोरिक एसिड के संश्लेषण को बढ़ाने की क्षमता पर आधारित है, जिसमें फैटी एसिड ऑक्सीकरण से कम ऑक्सीजन-खपत वाले मार्ग - ग्लूकोज ऑक्सीकरण में मायोकार्डियल चयापचय में आंशिक स्विच के कारण अपर्याप्त ऑक्सीजन की आपूर्ति होती है। इससे कोरोनरी रिज़र्व बढ़ता है, हालांकि ट्राइमेटाज़िडाइन का एंटीजाइनल प्रभाव हृदय गति में कमी, मायोकार्डियल सिकुड़न में कमी या वासोडिलेशन के कारण नहीं होता है। ट्राइमेटाज़िडाइन इसके विकास के शुरुआती चरणों में (चयापचय संबंधी विकारों के स्तर पर) मायोकार्डियल इस्किमिया को कम करने में सक्षम है और इस तरह इसके बाद की अभिव्यक्तियों की घटना को रोकता है - एंजाइनल दर्द, ताल गड़बड़ी दिल. मायोकार्डियल सिकुड़न में कमी.

कोक्रेन सहयोग द्वारा एक मेटा-विश्लेषण ने स्थिर एनजाइना वाले रोगियों में ट्राइमेटाज़िडाइन बनाम प्लेसीबो या अन्य एंटीजाइनल दवाओं के परीक्षणों को समूहीकृत किया। विश्लेषण से पता चला कि, प्लेसीबो की तुलना में, ट्राइमेटाज़िडाइन ने व्यायाम परीक्षणों के दौरान साप्ताहिक एनजाइना हमलों की आवृत्ति, नाइट्रेट सेवन और गंभीर एसटी खंड अवसाद की शुरुआत के समय को काफी कम कर दिया। β-ब्लॉकर्स के साथ संयोजन में ली गई ट्राइमेटाज़िडाइन की एंटीजाइनल और एंटी-इस्केमिक प्रभावकारिता लंबे समय तक काम करने वाले नाइट्रेट और कैल्शियम प्रतिपक्षी से बेहतर है। उपचार की अवधि बढ़ने के साथ ट्राइमेटाज़िडाइन के सकारात्मक प्रभाव की गंभीरता बढ़ जाती है। बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक डिसफंक्शन वाले रोगियों में ड्रग थेरेपी के अतिरिक्त लाभ प्राप्त किए जा सकते हैं। इस्कीमिकप्रकृति, जिसमें तीव्र रोधगलन के बाद भी शामिल है। कोरोनरी धमनियों (पीसीआई, सीएबीजी) पर सर्जिकल हस्तक्षेप से पहले ट्राइमेटाज़िडाइन का उपयोग उनके कार्यान्वयन के दौरान मायोकार्डियल क्षति की गंभीरता को कम कर सकता है। सर्जरी के बाद ट्राइमेटाज़िडाइन के साथ दीर्घकालिक उपचार से एनजाइना हमलों की पुनरावृत्ति की संभावना कम हो जाती है और तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति कम हो जाती है, इस्किमिया की गंभीरता कम हो जाती है, व्यायाम सहनशीलता और जीवन की गुणवत्ता में सुधार होता है। नैदानिक ​​​​अध्ययनों और उनके मेटा-विश्लेषणों के परिणाम ट्राइमेटाज़िडाइन थेरेपी की अच्छी सहनशीलता की पुष्टि करते हैं, जो हेमोडायनामिक रूप से सक्रिय एनांगाइनल दवाओं से बेहतर है। ट्राइमेटाज़िडाइन का उपयोग या तो मानक चिकित्सा के अतिरिक्त या इसके विकल्प के रूप में किया जा सकता है यदि इसे अच्छी तरह से सहन नहीं किया जाता है। इस दवा का उपयोग संयुक्त राज्य अमेरिका में नहीं किया जाता है, लेकिन यूरोप, रूस और दुनिया भर के 80 से अधिक देशों में इसका व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।

निष्कर्ष

स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस (उन व्यक्तियों को ध्यान में रखते हुए जिन्हें पहले मायोकार्डियल रोधगलन हुआ है) कोरोनरी धमनी रोग के सबसे सामान्य रूपों में से एक है। अनुमान है कि एनजाइना पेक्टोरिस से पीड़ित लोगों की संख्या प्रति 10 लाख जनसंख्या पर 30-40 हजार है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, 13 मिलियन से अधिक कोरोनरी रोगी हैं रोग दिल. इनमें से लगभग 9 मिलियन को एनजाइना पेक्टोरिस है।

एनजाइना पेक्टोरिस के इलाज का मुख्य लक्ष्य दर्द से राहत देना और हृदय संबंधी जटिलताओं को कम करके रोग की प्रगति को रोकना है।

अमेरिकी दिशानिर्देश उपचार की सफलता को परिभाषित करते हैं। स्थिर सीएडी वाले रोगियों के इलाज का प्राथमिक लक्ष्य अच्छे स्वास्थ्य और कार्यप्रणाली को बनाए रखते हुए मृत्यु की संभावना को कम करना है। दिल. सबसे विशिष्ट लक्ष्य हैं: असामयिक हृदय मृत्यु में कमी; स्थिर कोरोनरी हृदय रोग की जटिलताओं की रोकथाम, जो प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से कार्यात्मक क्षमता में गिरावट का कारण बनती है, जिसमें गैर-घातक रोधगलन और हृदय विफलता शामिल है; गतिविधि के स्तर, कार्यात्मक क्षमता और जीवन की गुणवत्ता को बनाए रखना या बहाल करना जो रोगी को संतुष्ट करता हो; इस्किमिया के लक्षणों का पूर्ण या लगभग पूर्ण उन्मूलन; स्वास्थ्य को बनाए रखने की लागत को कम करना, अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति को कम करना और अनुसंधान और उपचार के बार-बार (अक्सर अनुचित) कार्यात्मक तरीकों का संचालन करना, दवाओं और परीक्षा विधियों के अत्यधिक नुस्खे के दुष्प्रभावों को कम करना।

डॉक्टर एनजाइना के हमलों से राहत देने, सांस की तकलीफ या सूजन को कम करने, रक्तचाप या हृदय गति को सामान्य स्तर तक कम करने के उद्देश्य से रोगसूचक उपचार करने के आदी हैं। हालाँकि, बिस्तर के पास रणनीतिक सोच भी आवश्यक है: किसी को दीर्घकालिक पूर्वानुमान के बारे में सोचना चाहिए, संभावित मृत्यु और गंभीर जटिलताओं के जोखिम का आकलन करना चाहिए। बीमारी. रक्त लिपिड के मुख्य संकेतक, जैव रासायनिक मापदंडों और सूजन के मार्करों, रोगियों के शरीर के वजन के सामान्यीकरण आदि के लक्ष्य स्तर को प्राप्त करने का प्रयास करें।

जैसा कि नए अमेरिकी दिशानिर्देशों में दिखाया गया है, स्टैटिन, एएसए के साथ रणनीतिक चिकित्सा, और, जब संकेत दिया जाता है, तो β-ब्लॉकर्स, एसीई अवरोधक, या एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी लेना, मृत्यु दर को कम करने और कोरोनरी पाठ्यक्रम में सुधार करने का एक वास्तविक और विश्वसनीय अवसर प्रदान करता है। धमनी रोग. मरीजों को निश्चित रूप से पता होना चाहिए कि इन दवाओं के उपयोग का अंतिम लक्ष्य समय से पहले मौत को रोकना और पाठ्यक्रम में मौलिक सुधार करना है बीमारीऔर पूर्वानुमान, और इसके लिए इन दवाओं का लंबे समय तक (कम से कम 3-5 साल तक) उपयोग करना आवश्यक है। उच्च जोखिम वाले रोगियों (जिसमें एनजाइना पेक्टोरिस वाले रोगी भी शामिल हैं) की व्यक्तिगत चिकित्सा जोखिम कारकों को रोकने के बढ़ते प्रयासों (उनकी गंभीरता को कम करने से लेकर) तक सामान्य आबादी से भिन्न होती है।

हाल के वर्षों में, दवाओं के पारंपरिक वर्गों, जैसे कि नाइट्रेट्स (और उनके डेरिवेटिव), β-ब्लॉकर्स, कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स, कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों वाली अन्य दवाएं (ट्रिमेटाज़िडाइन, इवाब्रैडिन, आंशिक रूप से निकोरंडिल), साथ ही साथ एक नया भी। हाल ही में संयुक्त राज्य अमेरिका में अनुमोदित दवा (रैनोलज़ीन) जो मायोकार्डियल इस्किमिया को कम करती है और उपचार के लिए एक उपयोगी सहायक है। अमेरिकी सिफारिशें उन दवाओं (श्रेणी III) को भी इंगित करती हैं, जिनके उपयोग से स्थिर कोरोनरी धमनी रोग के पाठ्यक्रम में कमी नहीं आती है और रोगियों के पूर्वानुमान में सुधार नहीं होता है।

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धमनी उच्च रक्तचाप की रोकथाम, निदान और उपचार के लिए राष्ट्रीय दिशानिर्देश

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सिफारिशें 2001 में ऑल-रूसी साइंटिफिक सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी के विशेषज्ञों द्वारा विकसित की गईं और 11 अक्टूबर 2001 को रूसी नेशनल कांग्रेस ऑफ कार्डियोलॉजी में अनुमोदित की गईं। सिफारिशों का दूसरा संशोधन 2004 में किया गया था।

धमनी उच्च रक्तचाप के निदान और उपचार के लिए सिफारिशों के विकास के लिए विशेषज्ञों की समिति: बेलौसोव यू.बी. (मॉस्को), बोरोवकोव एन.एन. (निज़नी नोवगोरोड), बॉयत्सोव एस.ए. (मॉस्को), ब्रिटोव ए.एन. (मॉस्को), वोल्कोवा ई.जी. (चेल्याबिंस्क), गैल्याविच ए.एस. (कज़ान), ग्लेज़र एम.जी. (मॉस्को), ग्रिंस्टीन यू.आई. (क्रास्नोयार्स्क), ज़ेडियोनचेंको वी.एस. (मॉस्को), कालेव ओ.एफ. (चेल्याबिंस्क), कारपोव आर.एस. (टॉम्स्क), कारपोव यू.ए. (मॉस्को), कोबालावा Zh.D. (मॉस्को), कुखरचुक वी.वी. (मॉस्को), लोपाटिन यू.एम. (वोल्गोग्राड), माकोल्किन वी.आई. (मास्को), मारीव वी.यू. (मॉस्को), मार्टीनोव ए.आई. (मॉस्को), मोइसेव वी.एस. (मास्को), नेबिरिद्ज़े डी.वी. (मॉस्को), नेडोगोडा एस.वी. (वोल्गोग्राड), निकितिन यू.पी. (नोवोसिबिर्स्क), ओगनोव आर.जी. (मॉस्को), ओस्ट्रौमोवा ओ.डी. (मॉस्को), ओल्बिन्स्काया एल.आई. (मॉस्को), ओशचेपकोवा ई.वी. (मॉस्को), पॉज़्डन्याकोव यू.एम. (ज़ुकोवस्की), स्टोरोज़ाकोव जी.आई. (मास्को), खिरमानोव वी.एन. (सेंट पीटर्सबर्ग), चाज़ोवा आई.ई. (मॉस्को), शालेव (ट्युमेन), शाल्नोवा एस.ए. (मास्को), शेस्ताकोवा एम.वी. (रियाज़ान), श्लायाख्तो ई.वी. (सेंट पीटर्सबर्ग), याकुशिन एस.एस. (रियाज़ान)।

प्रिय साथियों!

धमनी उच्च रक्तचाप की रोकथाम, निदान और उपचार के लिए राष्ट्रीय सिफारिशों का दूसरा संस्करण, साथ ही पहला, रूस के सभी क्षेत्रों के विशेषज्ञों के संयुक्त कार्य का परिणाम है। ये सिफ़ारिशें नए डेटा पर आधारित हैं जो 2001 में पहले संस्करण के प्रकाशन के बाद से सामने आए हैं। मुख्य रूप से बड़े पैमाने पर अंतरराष्ट्रीय अध्ययनों के परिणामों के आधार पर, वे धमनी उच्च रक्तचाप के वर्गीकरण, निदान के निर्माण में वर्तमान मुद्दों को प्रतिबिंबित करते हैं। साथ ही चिकित्सा रणनीति के एल्गोरिदम। सिफ़ारिशें धमनी उच्च रक्तचाप की रोकथाम, निदान और उपचार के लिए वर्तमान दृष्टिकोण का संक्षिप्त और स्पष्ट सारांश हैं; वे मुख्य रूप से व्यावहारिक सार्वजनिक स्वास्थ्य में उपयोग के लिए अभिप्रेत हैं। ऑल-रशियन साइंटिफिक सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी को उम्मीद है कि बेहतर सिफारिशों की शुरूआत से रूस में धमनी उच्च रक्तचाप के निदान और उपचार की समस्या की स्थिति में बेहतरी के लिए प्रभावी बदलाव आएगा।

ऑल-रशियन साइंटिफिक सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी के अध्यक्ष,

RAMS के शिक्षाविद

आर जी ओगनोव

परिचय

2001 में उच्च रक्तचाप की रोकथाम, निदान और उपचार पर पहली रूसी सिफारिशों के प्रकाशन के बाद से, नए डेटा जमा हुए हैं जिनके लिए सिफारिशों में संशोधन की आवश्यकता है। इस संबंध में, वीएनओके के धमनी उच्च रक्तचाप अनुभाग की पहल पर और वीएनओके के प्रेसीडियम के समर्थन से, धमनी उच्च रक्तचाप की रोकथाम, निदान और उपचार के लिए राष्ट्रीय दिशानिर्देशों का दूसरा संशोधन विकसित और चर्चा किया गया था। इनमें जाने-माने रूसी विशेषज्ञों ने हिस्सा लिया। टॉम्स्क में हृदय रोग विशेषज्ञों के सम्मेलन में, सिफारिशों के दूसरे संशोधन को आधिकारिक तौर पर मंजूरी दे दी गई।

रूसी संघ में धमनी उच्च रक्तचाप (धमनी उच्च रक्तचाप), विकसित अर्थव्यवस्था वाले सभी देशों की तरह, तत्काल चिकित्सा और सामाजिक समस्याओं में से एक है। यह जटिलताओं के उच्च जोखिम, उच्च प्रसार और जनसंख्या पैमाने पर अपर्याप्त नियंत्रण के कारण है। पश्चिमी देशों में, 30% से कम आबादी में रक्तचाप ठीक से नियंत्रित है, और रूस में 17.5% महिलाओं और 5.7% पुरुषों में उच्च रक्तचाप है। रक्तचाप कम करने के लाभ न केवल कई बड़े, बहुकेंद्रीय अध्ययनों में साबित हुए हैं, बल्कि पश्चिमी यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका में जीवन प्रत्याशा में वास्तविक वृद्धि में भी साबित हुए हैं।

सिफ़ारिशों का दूसरा संस्करण उच्च रक्तचाप के नियंत्रण के लिए यूरोपीय दिशानिर्देशों (2003) पर आधारित था। पिछले संस्करण की तरह दूसरे संस्करण की एक विशेषता यह है कि, नवीनतम यूरोपीय दिशानिर्देशों में निर्धारित मौजूदा प्रावधानों के अनुसार, उच्च रक्तचाप को व्यक्तिगत हृदय जोखिम स्तरीकरण प्रणाली के तत्वों में से एक माना जाता है। एएच, इसके रोगजनक महत्व और विनियमन की संभावना के कारण, इस प्रणाली के सबसे महत्वपूर्ण घटकों में से एक है। जोखिम कारक के रूप में उच्च रक्तचाप के सार और भूमिका को समझने का ऐसा दृष्टिकोण वास्तव में रूस में सीवीडी और मृत्यु दर को कम कर सकता है।

संक्षिप्ताक्षरों और सम्मेलनों की सूची

ए - एंजियोटेंसिन

एवी ब्लॉक - एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक

एजी - धमनी उच्च रक्तचाप

बीपी - रक्तचाप

AIR - I 1-इमिडाज़ोलिन रिसेप्टर्स के एगोनिस्ट

एके - कैल्शियम विरोधी

एसीएस - संबद्ध नैदानिक ​​स्थितियां

ACTH - एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन

एओ - पेट का मोटापा

एआरपी - रक्त प्लाज्मा में रेनिन गतिविधि

बीए - ब्रोन्कियल अस्थमा

बीएबी - बीटा-ब्लॉकर्स

एसीई अवरोधक - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित अवरोधक

एंजाइम

आईएचडी - इस्केमिक हृदय रोग

एमआई - रोधगलन

आईएमएम एलवी - बाएं वेंट्रिकल के मायोकार्डियम का द्रव्यमान सूचकांक

बीएमआई - बॉडी मास इंडेक्स

टीआईए - क्षणिक इस्केमिक हमला

अल्ट्रासाउंड - अल्ट्रासोनोग्राफी

एफए - शारीरिक गतिविधि

एफके - कार्यात्मक वर्ग

एफएन - शारीरिक गतिविधि

आरएफ - जोखिम कारक

सीओपीडी - क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज

सीएनएस - केंद्रीय तंत्रिका तंत्र

ईसीजी - इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम

इकोसीजी - इकोकार्डियोग्राफी

परिभाषा

शब्द "धमनी उच्च रक्तचाप" का तात्पर्य "उच्च रक्तचाप" और "लक्षणात्मक धमनी उच्च रक्तचाप" में बढ़े हुए रक्तचाप के सिंड्रोम से है।

शब्द "उच्च रक्तचाप" (एएच), जी.एफ. द्वारा प्रस्तावित। 1948 में लैंग, अन्य देशों में उपयोग की जाने वाली "आवश्यक उच्च रक्तचाप" की अवधारणा से मेल खाती है।

उच्च रक्तचाप को आमतौर पर एक पुरानी बीमारी के रूप में समझा जाता है, जिसकी मुख्य अभिव्यक्ति उच्च रक्तचाप है, जो रोग प्रक्रियाओं की उपस्थिति से जुड़ी नहीं है, जिसमें रक्तचाप में वृद्धि ज्ञात के कारण होती है, आधुनिक परिस्थितियों में, अक्सर समाप्त हो जाने वाले कारण ("रोगसूचक धमनी उच्च रक्तचाप") ”)। इस तथ्य के कारण कि एएच एक विषम बीमारी है जिसमें प्रारंभिक चरणों में विकास के काफी भिन्न तंत्रों के साथ काफी अलग नैदानिक ​​​​और रोगजन्य रूप होते हैं, वैज्ञानिक साहित्य में "उच्च रक्तचाप" शब्द के बजाय "धमनी उच्च रक्तचाप" की अवधारणा का उपयोग अक्सर किया जाता है। .

निदान

उच्च रक्तचाप वाले रोगियों का निदान और परीक्षण निम्नलिखित कार्यों के अनुसार सख्त क्रम में किया जाता है:

- रक्तचाप में स्थिरता और वृद्धि की डिग्री का निर्धारण;

- रोगसूचक उच्च रक्तचाप का बहिष्कार या इसके रूप की पहचान;

- समग्र हृदय जोखिम का आकलन;

• सीवीडी और नैदानिक ​​स्थितियों के लिए अन्य जोखिम कारकों की पहचान जो उपचार के पूर्वानुमान और प्रभावशीलता को प्रभावित कर सकते हैं; किसी रोगी में किसी विशेष जोखिम समूह का निर्धारण;

पीओएम का निदान और उनकी गंभीरता का आकलन।

उच्च रक्तचाप के निदान और उसके बाद की जांच में निम्नलिखित चरण शामिल हैं:

• रक्तचाप का बार-बार माप;
• इतिहास का संग्रह;
• शारीरिक जाँच;
• प्रयोगशाला और वाद्य अनुसंधान विधियां: परीक्षा के पहले चरण में सरल और दूसरे चरण में जटिल।

  रक्तचाप मापने के नियम

  रक्तचाप माप की सटीकता और, तदनुसार, उच्च रक्तचाप के निदान की गारंटी, इसकी डिग्री का निर्धारण, रक्तचाप मापने के नियमों के अनुपालन पर निर्भर करता है।

  रक्तचाप मापने के लिए निम्नलिखित स्थितियाँ महत्वपूर्ण हैं:

  मधुमेह मेलिटस के रोगियों में कोरोनरी हृदय रोग और हृदय रोग के प्रबंधन के लिए अद्यतन यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी दिशानिर्देश (2013)

  सारांश।कोरोनरी हृदय रोग के रोगियों के निदान और उपचार के मानकों में बदलाव किए गए हैं

  नीदरलैंड के एम्स्टर्डम में 31 अगस्त से 4 सितंबर 2013 तक आयोजित यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी कांग्रेस के प्रतिभागियों को स्थिर कोरोनरी धमनी रोग (सीएचडी) के निदान और उपचार के लिए अद्यतन दिशानिर्देशों की संक्षिप्त समीक्षा करने का अवसर मिला, साथ ही मधुमेह मेलिटस या प्रीडायबिटीज और सहवर्ती हृदय रोगविज्ञान वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए।

  दोनों दस्तावेज़ 1 सितंबर 2013 को यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी की बैठक के दौरान प्रस्तुत किए गए और इसमें यूरोपीय हृदय रोग विशेषज्ञों के लिए निम्नलिखित जानकारी शामिल है:

  • स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में, कोरोनरी संवहनी रोग का कार्यात्मक घटक एंजियोग्राफिक डेटा की गंभीरता की तुलना में स्टेंटिंग के लिए पहले की तुलना में अधिक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है;
  • कोरोनरी धमनी रोग के निदान की प्रीटेस्ट संभावना (पीटीपी) के आकलन को 34-वर्षीय डायमंड और फॉरेस्टर चेस्ट पेन प्रेडिक्शन रूल की तुलना में अधिक आधुनिक संकेतकों को शामिल करने के लिए अद्यतन किया गया है;
  • मधुमेह मेलिटस और हृदय रोगविज्ञान वाले बुजुर्ग रोगियों के लिए, रोगियों के जीवन की गुणवत्ता के पक्ष में ग्लाइसेमिक नियंत्रण के मानदंड कुछ हद तक कमजोर हैं;
  • मधुमेह मेलिटस और सीएडी वाले एकाधिक कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग पसंद का उपचार है, लेकिन यदि रोगी स्टेंटिंग पसंद करता है, तो एल्यूटिंग स्टेंट लगाए जाने चाहिए।

  सिफ़ारिशें स्थिर सीएडी के निदान के लिए पीटीटी के महत्व को बढ़ाती हैं, क्योंकि "पूर्व-परीक्षण संभाव्यता मापदंडों का एक नया सेट" विकसित किया गया है। पहले की तरह, वे 1979 में डायमंड और फॉरेस्टर के आंकड़ों पर आधारित हैं। हालांकि, 1979 की तुलना में, एनजाइना पेक्टोरिस वाले रोगियों में कोरोनरी धमनी स्टेनोसिस की घटनाओं में काफी कमी आई है। हालाँकि, पीटीपी के नए मानदंड अभी भी एंजाइनल दर्द (विशिष्ट एनजाइना बनाम एटिपिकल एनजाइना बनाम नॉन-एंजाइनल रेट्रोस्टर्नल दर्द), उम्र और रोगी के लिंग के लक्षण वर्णन पर केंद्रित हैं।

  उदाहरण के लिए, संदिग्ध कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगी में, पीटीटी में कांग्रेस की प्रस्तुति में प्रस्तुत नए मानदंडों का उपयोग करना<15% следует искать другие причины и рассмотреть вероятность функциональной коронарной болезни. При средних значениях ПТВ (15%–85%) пациенту следует провести неинвазивное обследование. Если ПТВ высокая - >85%, कोरोनरी धमनी रोग का निदान स्थापित करते हैं। गंभीर लक्षणों वाले या "उच्च जोखिम वाले कोरोनरी शरीर रचना का संकेत देने वाली नैदानिक ​​​​प्रस्तुति" वाले मरीजों का इलाज दिशानिर्देशों के अनुसार किया जाना चाहिए।

  दिशानिर्देश आधुनिक इमेजिंग प्रौद्योगिकियों, विशेष रूप से कार्डियक मैग्नेटिक रेज़ोनेंस इमेजिंग और कोरोनरी कंप्यूटेड टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) की प्रोफ़ाइल को भी बढ़ाते हैं, लेकिन एक शांत, महत्वपूर्ण दृष्टिकोण की आवश्यकता के साथ। नए दिशानिर्देशों के लेखकों के अनुसार, उन्होंने एक मामूली रूढ़िवादी दस्तावेज़ बनाने की कोशिश की, लेकिन "2012 के अमेरिकी दिशानिर्देशों जितना रूढ़िवादी नहीं और एनआईसीई (नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड क्लिनिकल एक्सीलेंस) की सिफारिशें" 2010 जितना प्रगतिशील नहीं।

  दिशानिर्देशों के अनुसार, अपेक्षित उच्च गुणवत्ता वाले इमेजिंग डेटा के साथ स्थिर सीएडी के लिए मध्यम पीटीटी मूल्यों वाले रोगियों में इमेजिंग तनाव प्रौद्योगिकियों के विकल्प के रूप में कोरोनरी सीटीए को स्थिर सीएडी में माना जाना चाहिए। अनिर्णायक व्यायाम इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी या इमेजिंग तनाव परीक्षण के बाद स्थिर सीएडी के लिए मध्यम पीटीटी मूल्यों वाले रोगियों में भी इस पर विचार किया जाना चाहिए, और तनाव परीक्षण के लिए मतभेद वाले रोगियों में यदि कोरोनरी सीटीए के साथ पूर्ण नैदानिक ​​​​तस्वीर प्राप्त करना अपेक्षित है।

  सिफ़ारिशों की तैयारी के लिए कार्य समूह के सदस्य तीन "निषिद्ध" सिफ़ारिशों (ІІІС) की उपस्थिति पर भी ध्यान केंद्रित करते हैं: स्पर्शोन्मुख रोगियों में कैल्सीफिकेशन का मूल्यांकन न करें; स्क्रीनिंग परीक्षण के रूप में स्पर्शोन्मुख रोगियों में कोरोनरी सीटीए न करें; संवहनी कैल्सीफिकेशन की उच्च संभावना के साथ कोरोनरी सीटीए न करें।

  यह भी ध्यान देने योग्य है कि 2012 के अमेरिकी दिशानिर्देशों की तुलना में शायद अधिक आक्रामक प्रावधान है, कि सीने में दर्द के लिए चिकित्सा की मांग करने वाले प्रत्येक रोगी को आराम के समय पहले संपर्क में एक इकोकार्डियोग्राम होना चाहिए।

  दिशानिर्देशों में यह भी कहा गया है कि माइक्रोवैस्कुलर एनजाइना और वैसोस्पास्म एनजाइना के पहले से सोचे गए कारणों से कहीं अधिक सामान्य कारण हैं। लेखकों के अनुसार, समस्या यह है कि अधिकांश चिकित्सकों का मानना ​​है कि कोरोनरी धमनी रोग और, विशेष रूप से, एनजाइना पेक्टोरिस, कोरोनरी धमनियों के स्टेनोसिस के कारण होने वाली स्थितियां हैं। जो, बेशक, सच है, लेकिन रोग के विकास के सभी संभावित कारणों को समाप्त नहीं करता है।

  कांग्रेस ने स्थिर कोरोनरी धमनी रोग के उपचार के लिए अद्यतन सिफारिशें भी प्रस्तुत कीं।

  कई रोगियों को इस्कीमिया के किसी भी लक्षण के बिना कैथीटेराइजेशन प्रयोगशालाओं में भेजा जाता है। कार्डियक कैथीटेराइजेशन, इन प्रयोगशालाओं में उपलब्ध एक विधि के रूप में, कोरोनरी धमनियों में रक्त के प्रवाह को मापने के लिए उपयोग किया जाता है - तथाकथित आंशिक रक्त प्रवाह रिजर्व। इस्केमिया के साक्ष्य के अभाव में हेमोडायनामिक रूप से उपयुक्त कोरोनरी धमनी रोग का निर्धारण करने की एक विधि को कक्षा I, साक्ष्य स्तर ए के रूप में वर्गीकृत किया गया है। इंट्राकोरोनरी अल्ट्रासाउंड या ऑप्टिकल सुसंगतता टोमोग्राफी (सीआरआई कक्षा II, साक्ष्य स्तर बी) को संवहनी घावों को चिह्नित करने के लिए माना जा सकता है। और स्टेंटिंग की दक्षता में सुधार करें।

  दिशानिर्देशों ने कोरोनरी रिवास्कुलराइजेशन के लिए रेफर किए गए मरीजों के लिए होड़ करने वाले सर्जनों और इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजिस्ट के बीच बहुत तनावपूर्ण बहस में भी योगदान दिया है। स्पष्ट विशिष्ट सिफारिशें तैयार की जाती हैं, जो ज्यादातर सिंटैक्स स्कोर पर आधारित होती हैं, जो कोरोनरी घाव की शारीरिक रचना के कारण, कोरोनरी धमनी रोग की गंभीरता के अनुसार रोगियों को वर्गीकृत करती है।

  उदाहरण के लिए, मुख्य बाईं कोरोनरी धमनी के नैदानिक ​​रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोसिस वाले रोगियों में - जिसमें केवल एक वाहिका शामिल होती है - स्टेम या मध्य घावों के लिए परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) किया जाना चाहिए, हालांकि, यदि संवहनी घावों को द्विभाजन के बाहर स्थानीयकृत किया जाता है, तो एक कन्सिलियम उपचार विकल्प के रूप में पीसीआई या कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के विषय चयन पर विशेषज्ञों का निर्णय। बहुवाहिका घावों में, मूल्यों के साथ सिंटेक्स स्केल का उपयोग किया जाना चाहिए<32 необходимо консилиумное решение, при значениях >33, कोरोनरी बाईपास सर्जरी की जानी चाहिए।

  स्थिर कोरोनरी हृदय रोग के चिकित्सा उपचार के संबंध में दिशानिर्देशों में कोई महत्वपूर्ण बदलाव नहीं हैं, सिवाय तीन दवाओं को शामिल करने के, जो एंटीजाइनल दवाओं के रूप में शुरू हुईं: रैनोलज़िन, निकोरंडिल और आइवाब्रैडिन - सभी दूसरी पंक्ति की दवाओं के रूप में।

  कार्डियोवैस्कुलर पैथोलॉजी या उच्च कार्डियोवैस्कुलर जोखिम वाले मधुमेह मेलिटस वाले मरीजों के लिए दिशानिर्देशों में नई चिकित्सा के लिए रोगी-केंद्रित दृष्टिकोण हैं: बुजुर्ग मरीजों में कम आक्रामक ग्लाइसेमिक नियंत्रण और सरलीकृत निदान, जो बैकअप के साथ ग्लाइकेटेड हीमोग्लोबिन या फास्टिंग रक्त ग्लूकोज के निर्धारण पर केंद्रित है केवल "अनिश्चितता के मामलों" में ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण का उपयोग करना।

  पीसीआई की तुलना में पुनरोद्धार करना है या नहीं, यह तय करते समय पहली पसंद की विधि के रूप में कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के फायदों पर भी ध्यान केंद्रित किया जाता है, जिसे हाल के वर्षों में पसंद किया गया है।

  जाहिर है, ग्लाइसेमिक नियंत्रण के माध्यम से हृदय संबंधी जोखिम को कम करने में काफी लंबा समय लगता है। लेखकों के अनुसार, 70-80 वर्ष की आयु के कई सह-रुग्णताओं वाले रोगियों का इलाज करते समय, एक डॉक्टर जो रोगियों के इस समूह में ग्लाइसेमिक नियंत्रण को कुछ हद तक मजबूत करने का इरादा रखता है, उसे उन लक्ष्यों को स्पष्ट रूप से समझना चाहिए जिन्हें वह प्राप्त करने की उम्मीद करता है। ग्लाइसेमिक नियंत्रण में सख्ती अक्सर हाइपोग्लाइसीमिया के एपिसोड की आवृत्ति में वृद्धि और रोगी के दैनिक जीवन में कई प्रतिबंधों के साथ जीवन की गुणवत्ता में गिरावट से जुड़ी होती है। यदि मरीज लगातार हाइपोग्लाइसीमिया की स्थिति में हैं तो कार्डियो- और रेटिनोप्रोटेक्शन के लिए आवश्यक सख्त ग्लाइसेमिक नियंत्रण का कोई महत्व नहीं है।

  लेखकों का मानना ​​है कि उपचार से जुड़े कुछ प्रतिबंधों की रोगी के लिए वांछनीयता या अवांछनीयता की चर्चा के साथ रोगी के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण बेहद महत्वपूर्ण है। इस दृष्टिकोण के लिए रोगी के साथ सभी संभावित उपचार विकल्पों और चिकित्सीय लक्ष्यों को प्राप्त करने के तरीकों पर खुली और ईमानदार चर्चा की आवश्यकता होती है। उम्र के साथ, रोगियों द्वारा इसके साथ आने वाली सभी कठिनाइयों को ध्यान में रखते हुए, सख्त ग्लाइसेमिक नियंत्रण का पालन करने की संभावना कम हो जाती है। जीवन की गुणवत्ता एक ऐसी श्रेणी है जिसे चिकित्सकों को नजरअंदाज नहीं करना चाहिए।

  रोगियों का एक अन्य समूह जो कम आक्रामक ग्लाइसेमिक नियंत्रण से लाभान्वित होगा, वे दीर्घकालिक मधुमेह मेलिटस और स्वायत्त न्यूरोपैथी वाले रोगी हैं। ऐसे मरीज़, एक नियम के रूप में, हाइपोग्लाइसीमिया के लक्षणों को महसूस करने की क्षमता खो देते हैं और, यदि यह स्थिति विकसित होती है, तो इसके नकारात्मक प्रभावों के प्रति अधिक संवेदनशील हो जाते हैं। इसलिए, सख्त ग्लाइसेमिक नियंत्रण इस श्रेणी के रोगियों में हाइपोग्लाइसेमिक स्थितियों के विकास के जोखिम की भरपाई नहीं करता है।

  पुनरोद्धार के संबंध में, दिशानिर्देशों के लेखकों का मानना ​​है कि फ्रीडम अध्ययन के हाल ही में प्रकाशित परिणामों ने पीसीआई की तुलना में सीएडी वाले मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लाभों को स्पष्ट रूप से प्रदर्शित किया है, यहां तक ​​कि एल्यूटिंग स्टेंट के उपयोग के साथ भी। इस प्रकार, अद्यतन दिशानिर्देशों में परिवर्तन पीसीआई की तुलना में, जब संभव हो, धमनी ग्राफ्ट का उपयोग करके बाईपास सर्जरी करके पूर्ण पुनरोद्धार के लाभों को संबोधित करते हैं। रोगी पीसीआई प्रक्रिया से गुजरना चुन सकता है, हालांकि, ऐसे मामलों में, रोगी को बाईपास और स्टेंटिंग के कई वर्षों बाद रुग्णता और यहां तक ​​कि मृत्यु दर में अंतर के बारे में सूचित किया जाना चाहिए।