Endoskopik xoletsistektomiya operatsiya kursi. Xoletsistektomiya - bu nima

Iqtibos uchun: Gallinger Yu.I. Laparoskopik xoletsistektomiya // BC. 1996 yil. 3-son. S. 8

Ma'ruzadan so'ng siz quyidagilarni bilib olasiz:

Ma'ruzadan keyin Siz bilib olasiz:

• afzalliklari laparoskopikmuvofiq xoletsistektomiya (LC).boshqalarga nisbatandavolash usullarixolelitiyoz- tibbiy va ultratovushli litotripsi, laparotomiya va bo'shliq xoletsistektomiya;
• tanlash tamoyillariHL uchun bemorlar. Mutlaq va nisbiy uchun kontrendikatsiyalaroperatsiya.
• Algoritm operatsiyadan oldingibemorlarni tekshirish o'ziga xos xususiyatlar operatsiyadan oldingi tayyorgarlik va behushlik;
• LHni amalga oshirish bosqichlari. Mumkin bo'lgan intra- vaoperatsiyadan keyingiasoratlar, taktikalaroperatsiyadan keyingibemorni boshqarish, mezonlar ishlash qobiliyatiHLdan o'tgan bemorlar.

X Jarrohlik operatsiyasi hali ham kalkulyoz xoletsistit bilan og'rigan bemorlarni davolashning asosiy usuli bo'lib, ularning soni ortib bormoqda. Uzoq tarixga ega jiddiy asoratlar rivojlanadi, tez-tez jarrohning tegishli jihozlari va tajribasi bo'lmagan holda amalga oshiriladigan shoshilinch operatsiyalar ko'pincha noqulay natija beradi, shuning uchun butun dunyoda ular aralashuvni rejalashtirilgan tarzda amalga oshirishga intilishadi. o't pufagida patologik o'zgarishlar boshlanishining dastlabki bosqichlarida.
Ochiq jarrohlik har doim ham aralashuvning o'zida ham, operatsiyadan keyingi davrda ham ma'lum bir asoratlar xavfi bilan bog'liq. Xoletsistektomiya qorin old devorining yumshoq to'qimalarining sezilarli darajada shikastlanishi bilan birga keladi, bu ko'pincha operatsiyadan keyingi erta davrda yaradan yiringli asoratlarga va kelajakda qorin old devorining churrasiga olib keladi. Bundan tashqari, operatsiyadan keyingi davrning asoratlanmagan kursi bilan ham, tiklanish davri juda uzoq. Shu sababli, boshqa, jarrohlik bo'lmagan, davolash usullarini izlash, shubhasiz, oqlanadi. xolelitiyoz.
O't pufagidagi toshlarni kimyoviy eritish usullarini izlash uzoq vaqtdan beri davom etmoqda. Biroq, hozirda mavjud bo'lgan dorilar universal emas, ularning litolitik ta'siri, qoida tariqasida, xolesterin kaltsiylari bilan cheklangan, og'iz orqali qabul qilinganda, uzoq muddatli davolash kursi talab qilinadi, bu esa toksik yon ta'siri tufayli bir qator bemorlar tomonidan yomon qabul qilinadi. . Litolitik preparatlarning o't pufagidagi toshlarga to'g'ridan-to'g'ri ta'siri oldindan xoletsistostomiyani talab qiladi, bu esa asoratlar xavfini tug'diradigan aralashuvni talab qiladi.
O't pufagidagi toshlarni ekstrakorporeal ultratovush yordamida yo'q qilishga katta umidlar berildi. Ko'pgina klinik kuzatuvlar shuni ko'rsatdiki, yo'naltirilgan ultratovush to'lqini yordamida o't pufagidagi toshlarni mayda bo'laklarga bo'lib yo'q qilishga erishish mumkin, ularni kista kanali orqali gepatikokoledoxga, so'ngra u erdan o'n ikki barmoqli ichakka olib tashlash mumkin. Ilg'or litotripterlardan foydalangan holda, protsedura juda og'riqsizdir va bitta o't pufagida toshlar bilan terapevtik muvaffaqiyat bir necha seansda erishiladi. Ekstrakorporeal litotripsi usuli, uskunaning yuqori narxiga qaramay, rivojlangan mamlakatlarda keng qo'llanila boshlandi, ammo keyingi klinik kuzatishlar ushbu usulning bir qator salbiy oqibatlarini aniqladi: siydik pufagidan ko'chib o'tadigan juda katta bo'laklar obstruktiv xoletsistit, obstruktiv xoletsistitga olib kelishi mumkin. shoshilinch qorin bo'shlig'i yoki endoskopik operatsiyani talab qiladigan sariqlik yoki pankreatit.
Litolitik terapiya va ekstrakorporeal litotripsi yana bir muhim kamchilikka ega - hatto o't pufagidagi toshlarni to'liq yo'q qilish ham bemorning o't pufagidagi tosh kasalligidan davolaganligini anglatmaydi, chunki o't pufagidagi patologik o'zgarishlar ilgari hosil bo'lishiga olib kelgan omillar bilan birga qoladi. toshlar.
So'nggi yillarda qorin bo'shlig'i jarrohligi bir qator laparoskopik operatsiyalarni (appendektomiya, vagotomiya, churrani tuzatish, yo'g'on ichak rezeksiyasi va boshqalar) ishlab chiqish va klinik amaliyotga joriy etish hisobiga sezilarli qadam tashladi. yetakchi pozitsiya.
Odamlarda birinchi laparoskopik xoletsistektomiyani Ph.D. Mouret (Lion, Frantsiya) 1987 yilda ishlab chiqarildi va keyin dunyoning rivojlangan mamlakatlarida tez tarqaldi va tan olindi. Laparoskopik xoletsistektomiya radikallikni (tosh bilan patologik jihatdan o'zgartirilgan o't pufagi olib tashlanadi) kam travma (qorin devorining yumshoq to'qimalari, birinchi navbatda aponevroz va mushaklarning yaxlitligi deyarli to'liq saqlanib qoladi) bilan birlashtiradi, bu bemorlarning tiklanish vaqtini sezilarli darajada kamaytiradi. Xolelitiyoz ko'pincha ayollarda va ko'pincha 30-40 yoshgacha bo'lganligini hisobga olsak, aralashuvning kosmetik ta'siri ham kichik ahamiyatga ega emas - teridagi mayda kesmalar (5-10 mm) nozik chandiqlar paydo bo'lishi bilan davolanadi. .
Laparoskopik xoletsistektomiya ba'zi mahalliy va xorijiy jarrohlar tomonidan qo'llaniladigan kichik (5-6 sm uzunlikdagi) laparotomiya kesmasidan xoletsistektomiyadan ham afzalliklarga ega. Qorin old devorining kichik kesmasi, ayniqsa, o't pufagi bo'yinining elementlarini ajratib ko'rsatishda yaraning chuqurligida tekshiruv va manipulyatsiyani cheklaydi. Laparoskopik yo'l bilan boshqariladigan xoletsistektomiyada, aralashuv sohasining ko'rinishi odatda katta laparotomiya kesmasidagi jarrohlik bilan solishtirganda, ayniqsa kist kanali va bir xil nomdagi arteriya bilan solishtirganda yaxshiroq bo'ladi. Bundan tashqari, laparoskopik jarrohlik paytida shikastlanmagan tekshiruv, agar kerak bo'lsa, barcha organlarni instrumental tekshirish mumkin. qorin bo'shlig'i va kichik tos suyagi. Agar birga keladigan kasalliklar (surunkali appenditsit, tuxumdonlarning kichik kistalari va boshqalar) aniqlansa, asosiy aralashuv tugagandan so'ng ikkinchi operatsiyani bajarish mumkin. Laparoskopik xoletsistektomiyaning afzalliklari allaqachon uni dunyoning ko'plab mamlakatlarida, shu jumladan mamlakatimizda kalkulyoz xoletsistitni davolashning asosiy usuliga aylantirgan.
Ko'rsatkichlar Laparoskopik usul yordamida xoletsistektomiya uchun:

• surunkali kalkulyoz xoletsistit;
• o't pufagining poliplari va xolesterozi;
• o'tkir xoletsistit (kasallik boshlanganidan boshlab dastlabki 2-3 kun ichida);
• surunkali akkulyoz xoletsistit;
• asemptomatik xoletsistolitiyoz (katta va kichik toshlar).

Ushbu ko'rsatkichlar orasida asosiysi surunkali kalkulyoz xoletsistitdir. Shuni ta'kidlash kerakki, toshning kattaligi ham, ularning soni ham, kasallikning davomiyligi ham jarrohlik aralashuv usulini tanlash to'g'risidagi qarorga sezilarli ta'sir ko'rsatmasligi kerak.
Hozirgi vaqtda ultratovush tekshiruvining klinik amaliyotga keng joriy etilishi tufayli o't pufagi polipozi tobora ko'proq tashxis qo'yilmoqda. Ushbu toifadagi bemorlarga jarrohlik aralashuvi poliplarning degeneratsiyasi, keyinchalik ularda toshlar paydo bo'lishi, shuningdek, papillomatoz o'simtalarning ajralishi va kist kanalining obstruktsiyasi bilan bog'liq asoratlarning rivojlanishi tufayli majburiy deb hisoblanishi kerak. distal xoledox. O't pufagining poliplari va xolesterozi bilan og'rigan bemorlarda laparoskopik jarrohlikning afzalliklari shubhasizdir, chunki bu holda periprotsess yo'q yoki zaif ifodalangan va o't pufagini qorin bo'shlig'idan kichik ponksiyon orqali chiqarish texnik bilan bog'liq emas. qiyinchiliklar.
O'tkir xoletsistit dastlab jarrohlar tomonidan laparoskopik usuldan foydalangan holda xoletsistektomiyani amalga oshirishga qarshi ko'rsatma sifatida ko'rib chiqildi. Biroq, keyinchalik, klinik tajriba to'planganligi sababli, laparoskopik jarrohlik sohasidagi malakali mutaxassis uchun o'tkir xoletsistitda laparoskopik xoletsistektomiya texnik jihatdan mumkinligi, ayniqsa kasallikning dastlabki bosqichlarida, o't pufagi va gepatoduodenal ligamentda aniq infiltrativ o'zgarishlar hali ham mavjud emas.
O't pufagida toshlarning mavjudligi, hatto klinik ko'rinishlar bo'lmasa ham (tosh tashuvchilar deb ataladigan) jarrohlik davolash uchun ko'rsatma sifatida qabul qilinishi kerak, chunki o'tkir xoletsistit yoki boshqa asoratlar paydo bo'lmasligiga kafolat yo'q. kelajak. Ushbu toifadagi bemorlarda jarrohlik davolash masalasi, ayniqsa, agar o't pufagida kichik va katta toshlar bo'lsa, ularning kist va umumiy o't yo'llariga o'tish xavfi va o't pufagi devorida dekubitus yarasi paydo bo'lish ehtimoli tufayli dolzarb bo'lishi kerak. Bunday hollarda laparoskopik usuldan foydalangan holda xoletsistektomiyaga ustunlik berish kerak.
Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar. Laparoskopik xoletsistektomiya uchun asosiy kontrendikatsiyalarni hisobga olish kerak:

• ifodalangan o'pka-yurak kasalliklari;
• qon ivish tizimining buzilishi;
• kech homiladorlik;
• o't pufagining malign lezyoni;
• qorin bo'shlig'ining yuqori qavatida o'tkazilgan operatsiyalar.

Laparoskopik xoletsistektomiya etarlicha intensiv pnevmoperitoneum (12-14 mm Hg) sharoitida amalga oshiriladi, bu diafragmani ko'taradi va uning harakatchanligini buzadi, bu esa, o'z navbatida, o'pkaning sun'iy ventilyatsiyasiga qaramay, yurak va nafas olish funktsiyalariga salbiy ta'sir ko'rsatishi mumkin emas. Shuning uchun og'ir yurak-o'pka kasalliklari bo'lgan bemorlarda laparotomiya yo'li bilan jarrohlik, ya'ni pnevmoperitoneumsiz, laparoskopik aralashuvdan afzalroq bo'lishi mumkin.
Qon ivish tizimidagi terapevtik choralar bilan tuzatilmaydigan, to'qimalardan qon ketishining ko'payishi bilan kechadigan buzilishlar laparoskopik aralashuvning barcha bosqichlarida katta qiyinchiliklarni keltirib chiqaradi, bu esa laparotomiya operatsiyasi paytida engish osonroq va ishonchlidir.
Kechki homiladorlik ikki asosiy sababga ko'ra laparoskopik jarrohlikning kontrendikatsiyasi sifatida qaralishi kerak.
Birinchidan, bachadonning kattalashishi pnevmoperitoneumni qo'yish va troakarlarni kiritishni sezilarli darajada murakkablashtiradi va jigarga bosilgan ichak qovuzloqlari o't pufagiga kirishni cheklaydi. Ikkinchidan, etarlicha uzoq va intensiv pnevmoperitoneum, albatta, bachadon va homila holatiga salbiy ta'sir qiladi.
O't pufagi saratoni laparoskopik xoletsistektomiyaga nisbatan kontrendikatsiyadir, chunki jigar darvozasi va retroperitoneal bo'shliqdagi limfa tugunlarini to'liq olib tashlash texnik jihatdan juda qiyin. Shu munosabat bilan, klinik belgilar, ultratovush ma'lumotlari va operatsiyadan oldingi xolangiografiya asosida o't pufagining malign shikastlanishi mavjudligiga asosli shubha bilan, laparotomiya bilan aralashuvga ustunlik berish kerak.
Qorin bo'shlig'ining yuqori qavatidagi organlardagi operatsiyalar (oshqozon, oshqozon osti bezi, jigar, ko'ndalang yo'g'on ichak va boshqalar) laparoskopik xoletsistektomiyaga qarshi ko'rsatmalardir, chunki bu troakarlarni kiritish paytida qorin bo'shlig'i organlariga zarar etkazish xavfini keskin oshiradi va kamaytiradi. qorin old devoriga lehimlangan organlar va subhepatik bo'shliqda yopishqoq jarayon tufayli o't pufagi va gepatoduodenal ligamentga kirish ehtimoli. Istisno bo'lishi mumkin cheklangan operatsiyalar qorin bo'shlig'ining yuqori qavatining chap yarmida (gastrostomiya, splenektomiya), bunda epigastriumdagi yopishqoq jarayon ko'pincha ahamiyatsiz, o'ng hipokondriyumda esa odatda yo'q. Qorin bo'shlig'i va tos a'zolarining pastki qavatida kechiktirilgan operatsiyalar, qoida tariqasida, laparoskopik xoletsistektomiyaga qarshi ko'rsatma emas.
Operatsiyadan oldingi tekshiruv. Laparoskopik jarrohlikdan oldin bemorlar keng qamrovli klinik tekshiruvdan o'tishlari kerak. Laparoskopik jarrohlik paytida qorin bo'shlig'i va kichik tos a'zolarini qo'lda qayta ko'rib chiqish imkoniyati yo'q, nafas olish va yurak-qon tomir tizimlariga yuk yuqori.
Laparoskopik xoletsistektomiya rejalashtirilgan bemorlarni operatsiyadan oldin tekshirishda ushbu omillarni hisobga olish kerak.
Ushbu toifadagi bemorlarda nafaqat jigar, o't yo'llari va oshqozon osti bezi, balki buyraklar, siydik pufagi, bachadon va qo'shimchalardagi o'zgarishlarni eng to'liq aniqlashga qaratilgan ultratovush tekshiruvini o'tkazish majburiydir. Bu birga keladigan kasalliklarga bir vaqtning o'zida aralashuv masalasini hal qilish zarurati va operatsiyadan keyingi davrda ularning namoyon bo'lish ehtimoli haqida bilim bilan bog'liq. Ko'rsatkichlarga ko'ra xoletsistoxolangiografiya va endoskopik retrograd pankreatikolangiografiya o'tkaziladi.
Shuni ta'kidlash kerakki, operatsiyadan oldingi to'liq tekshiruv nafaqat aralashuv usuli va ko'lamini tanlashni osonlashtiradi, balki laparoskopik aralashuvning umumiy vaqtini uzaytiradigan intraoperativ xolangiografiyaga bo'lgan ehtiyojni kamaytiradi.
Anesteziya. Laparoskopik usuldan foydalangan holda xoletsistektomiya umumiy behushlik ostida trakeal entübasyon va mushak gevşetici vositalaridan foydalanish bilan amalga oshirilishi kerak. Traxeyani intubatsiya qilgandan so'ng, oshqozonga havo va suyuqlikni bo'shatish uchun probni kiritish va uni butun aralashuv davomida qoldirish kerak.
Laparoskopik xoletsistektomiya texnikasi. Laparoskopik xoletsistektomiya, boshqa shunga o'xshash operatsiyalar (appendektomiya, vagotomiya, herniotomiya va boshqalar) kabi jarrohlar jamoasi tomonidan amalga oshiriladi va qorin bo'shlig'idagi barcha manipulyatsiyalar kichik video yordamida laparoskopdan uzatilgan monitordagi rangli tasvir yordamida amalga oshiriladi. kamera. Shuni ta'kidlash kerakki, laparoskopik operatsiyalarni bajarishda televizor tasvirining sifati (naqshning ravshanligi va ravshanligi, rang soyalari, tasvir barqarorligi) muhim ahamiyatga ega.
Laparoskopik xoletsistektomiya paytida qorin old devorining terisida troakarlar uchun to'rtta kichik kesma qilinadi, ular orqali laparoskop va boshqa kerakli asboblar kiritiladi.
Birinchidan, kindik ostidan yoki tepasida kesma qilinadi, pnevmoperitoneumni qo'llash uchun u orqali igna kiritiladi, so'ngra laparoskop uchun troakar.
Qorin bo'shlig'i va kichik tos a'zolarini umumiy laparoskopik tekshirishda jigar, taloq, oshqozon, omentum, ingichka va yo'g'on ichaklarning qovuzloqlari, bachadon va qo'shimchalarning holatiga e'tibor beriladi. Qorin bo'shlig'ida oldingi operatsiyalarni o'tkazgan bemorlarda qorin old devorining parietal qorin pardasi va pastki a'zolar o'rtasidagi yopishqoqlikni sinchkovlik bilan tekshirish va bitta iplar mavjud bo'lganda, ichak tutilishining oldini olish uchun ularning kesishishi to'g'risida qaror qabul qilish kerak. operatsiyadan keyingi davr. Bundan tashqari, katta omentumni batafsil tekshirish kerak - unga karbonat angidrid kirganmi va qorin bo'shlig'ini igna bilan teshilganda yoki troakar kiritilganda tomirlar shikastlanganmi yoki yo'qmi.. Operatsiya stoli og'iz bo'shlig'ida bo'lganda. gorizontal holatda bo'lsa, o't pufagi odatda tekshirish uchun qiyin, chunki u omentum yoki ichakning halqalari bilan qoplangan. Shuning uchun, umumiy tekshiruv tugagandan so'ng, hatto uchta instrumental troakarni kiritishdan oldin, operatsiya stolining holati bosh uchini 20 - 25 ° ga ko'tarib, stolni chapga egib o'zgartiriladi. Bu holatda, ichak halqalari va katta omentum biroz pastga siljiydi va oshqozon chapga siljiydi va o't pufagi, agar u atrofdagi organlarga lehimlanmagan bo'lsa, tekshirish uchun qulayroq bo'ladi.
Agar qorin bo'shlig'i organlarini umumiy tekshirish bosqichida laparoskopik xoletsistektomiyaga qarshi ko'rsatmalar aniqlanmasa, qorin bo'shlig'iga asboblar uchun yana uchta troakar kiritiladi.
Agar tekshirilganda o't pufagining haddan tashqari tarangligi (quviqning tomchi yoki surunkali empiemasi) aniqlansa va uning devorini qisqich bilan ushlash qiyin bo'lsa, avval uning tarkibi qisman evakuatsiya qilinadi. Buning uchun pastki sohadagi o't pufagi igna bilan teshiladi va tarkibi shprits yoki so'rg'ich bilan aspiratsiya qilinadi.
Laparoskopik xoletsistektomiyaning bir necha asosiy bosqichlari mavjud: 1) o't pufagini atrofdagi organlar bilan yopishishdan izolyatsiya qilish; 2) kista kanali va bir xil nomdagi arteriyani izolyatsiya qilish, kesish va kesish; 3) o't pufagining jigardan ajralishi; 4) o't pufagini qorin bo'shlig'idan olib tashlash. Laparoskopik aralashuvning ushbu bosqichlarining har biri o't pufagi va uning atrofidagi organlardagi patologik o'zgarishlarning og'irligiga qarab ancha murakkab bo'lishi mumkin.
Ko'pincha o't pufagi va uning atrofidagi organlar o'rtasida yopishqoqlik mavjud. Ko'pincha omentumning iplari o't pufagiga, kamroq - oshqozon, o'n ikki barmoqli ichak va yo'g'on ichakka lehimlanadi.
O't pufagini izolyatsiya qilish uchun u pastki sohada qisqich bilan ushlanadi va jigar bilan birga yuqoriga ko'tariladi. Keyin, agar siydik pufagi va omentum o'rtasidagi yopishishlar etarlicha "yumshoq" bo'lsa, omentumning iplari "yumshoq" qisqich yordamida o't pufagidan mexanik ravishda chiqariladi. Ko'proq zich yopishqoqliklarni ajratish uchun ularni ajratish uchun qaychi yoki elektrojarrohlik kancasidan foydalanish mumkin. Ushbu manipulyatsiyalarni amalga oshirayotganda, yopishqoqliklarning mexanik yoki yuqori chastotali kesishishi to'g'ridan-to'g'ri o't pufagining eng devorida amalga oshirilishi muhimdir. Yopishqoqlar ajralishi bilan o't pufagi jigar bilan birgalikda siydik pufagi bo'yni hududiga etib borguncha diafragma ostiga tobora ko'proq "orqaga tashlanadi".
Ushbu sohadagi manipulyatsiyalar eng ehtiyotkorlik bilan amalga oshirilishi kerak.
O't pufagi atrofdagi organlar bilan yopishqoqlikdan ajratilgandan so'ng, Hartman cho'ntagining maydoniga "qattiq" qisqich qo'llaniladi, uning yordamida siydik pufagining bo'yni yuqoriga va o'ngga tortiladi, shundan so'ng uning maydoni. pufak kanali va kist arteriyasi kuzatish va manipulyatsiya uchun mavjud bo'ladi.
O't yo'llari jarrohligida pufak kanali va gepatikokoledoxning birlashishining normal anatomiyasini, shuningdek, mumkin bo'lgan anormal variantlarni bilish katta ahamiyatga ega. Kistik kanalni va shu nomli arteriyani ajratish uchun qorin parda birinchi navbatda o't pufagi bo'yni hududida parchalanadi, bu qaychi yoki elektrojarrohlik ilgagi yordamida amalga oshirilishi mumkin. Kistik kanal va bir xil nomdagi arteriyaning joylashish ketma-ketligi har xil bo'lishi mumkin, bu ko'p jihatdan ularning nisbiy joylashishiga va Kahlo uchburchagidagi yog 'to'qimalarining zo'ravonligiga bog'liq. Aksariyat hollarda kist arteriyasi kanalning orqasida joylashgan va shuning uchun uning izolyatsiyasi birinchi navbatda faqat ushbu zonaning yog 'qatlami ifodalanmagan bemorlarda oqlanadi.
Bachadon bo'yni hududida peritoneal varaqni parchalashdan so'ng, kist kanali disektsiya uchi, disektor va elektrojarrohlik ilgagi yordamida ochiladi. Agar kista kanali atrofida bo'shashgan biriktiruvchi to'qima qatlami bo'lsa, u holda u tupfer bilan pastga, gepatikokoledox tomon siljiydi. Bu sohadagi zich iplar va kichik tomirlar ushlanib, elektr kanca bilan kesishadi. Kistik kanalda keyingi manipulyatsiyalarni amalga oshirish uchun (qisqichlarni qo'llash va kesishish) uni 1-1,5 sm gacha bo'shatish maqsadga muvofiqdir.Klipslar aplikator yordamida tanlangan kista kanaliga qo'llaniladi va keyin uni kesib o'tadi. Mukovistsidozning shilliq qavati yuqori chastotali tokni qisqa muddatli yoqish orqali elektrojarrohlik kancasi yordamida qo'shimcha ravishda koagulyatsiya qilinishi mumkin. Kist kanali ajratilganda, diametri kist arteriyasining diametridan sezilarli darajada kichik bo'lgan kista kanali arteriyasi shikastlanishi mumkin va shuning uchun undan qon ketish kamroq intensiv bo'ladi.
Ko'pincha, kist arteriyasining joylashishi, ayniqsa gepatoduodenal ligament sohasida aniq yog 'to'qimalari bo'lgan bemorlarda kist kanalini kesib o'tgandan keyin amalga oshirish qulayroqdir. Kistik arteriyani elektrojarrohlik kancasi va disektor yordamida izolyatsiya qilish tavsiya etiladi. Kistik arteriya disektor bilan chetlab o'tiladi, uni 1 sm ga ajratib turadi va kliplar qo'llaniladi.
Agar qisqichlar orasida etarli bo'sh joy bo'lsa, arteriyani bir-biriga o'rnatilgan qisqichlar orasidagi kesish qaychi yoki elektrojarrohlik ilgagi bilan amalga oshirilishi mumkin. Arteriyaning faqat proksimal qismini kesish va uning distal qismini yoki shoxlarini siydik pufagi devoriga yaqin joyda elektrojarrohlik ilgagi yordamida kuyish juda maqbuldir.
Laparoskopik xoletsistektomiya paytida intraoperativ xolangiografiya zarurati, agar o't yo'llarining to'liq operatsiyadan oldingi tekshiruvi o'tkazilsa, kamroq uchraydi. Xolangiografiyaning asosiy ko'rsatkichi - pufak kanali va gepatikokoledoxning topografik anatomik aloqalarini aniqlash qiyinligi.
Jigar to'shagidan o't pufagini tanlashning texnik tafsilotlari ma'lum darajada ushbu ikki organ o'rtasidagi anatomik munosabatlarning xususiyatlariga bog'liq.
O't pufagi o't pufagi to'shagi deb ataladigan jigarning pastki yuzasida depressiyada joylashgan. Jigardagi qabariqning chuqurligi juda o'zgaruvchan. Kamdan kam hollarda parenximaning chuqur qismida joylashganki, uning pastki yarim doirasining faqat 1/2 yoki 1/3 qismi sirtda aniqlanadi; ko'pincha u sayoz yotadi va ba'zi hollarda hatto tutqichga o'xshaydi. O't pufagi devori va jigar to'qimalari o'rtasida bo'shashgan qatlam mavjud. biriktiruvchi to'qima, bu esa, bir qator hollarda yallig'lanish jarayonlari natijasida qalinlashishi va ingichka bo'lishi mumkin. O't pufagining biriktiruvchi to'qima qatlamida va qorin pardada, jigar yuzasidan o't pufagining yon devorlariga o'tadi; ko'plab arterial va venoz tomirlar mavjud bo'lib, ulardan sezilarli darajada qon ketishi mumkin bo'lsa, diseksiyon yoki to'mtoq parchalanish oldindan koagulyatsiyasiz amalga oshirilsa.
O't pufagini kichik doka yoki spatula bilan tozalash orqali jigardan ajratish mumkin; elektrojarrohlik ilgagi bilan tomirlarni o'z ichiga olgan biriktiruvchi to'qima iplarini ushlash va chimchilash; yuqori chastotali oqim yordamida qovuq va jigar o'rtasidagi chegara zonasini spatula tipidagi asbob bilan kesish. Quviqni jigardan ajratish jarayonida uning bo'yni va tanasi asta-sekin yuqoriga ko'tariladi, shunda siydik pufagining orqa devori va jigar to'shagi o'rtasidagi o'tish zonasi doimo vizual kuzatish uchun mavjud bo'ladi.
O't pufagi jigar to'qimasidan ajratilganda, elektrokoagulyatsiyadan foydalanishga qaramasdan, yotoq hududidan turli intensivlikdagi qon ketishi mumkin, bu odatda qo'shimcha koagulyatsiya bilan to'xtatiladi.
O't pufagini qorin bo'shlig'idan chiqarish kindik yoki epigastral troakarlar orqali amalga oshirilishi mumkin. Ushbu manipulyatsiya uchun kindik kesmasi ma'lum afzalliklarga ega. Epigastral mintaqada qorin devorining qalinligi odatda kindik zonasiga qaraganda kattaroqdir; epigastral troakar qorinning to'g'ri mushaklari orqali oblik yo'nalishda kiritiladi va shuning uchun yara kanali yanada uzunroq bo'ladi; agar epigastriumdagi yarani kengaytirish zarur bo'lsa, qorin bo'shlig'i to'g'ri mushaklari qobig'ining oldingi va orqa qatlamlarini kesish kerak, bu esa, o'z navbatida, terining kesilishini sezilarli darajada oshirishni talab qiladi; epigastral zonada qorin old devorining yarasini qatlam-qatlam tikish texnik jihatdan qiyinroq; bundan tashqari, infektsiya nafaqat preperitoneal va teri osti to'qimalarida, balki mushak to'qimalarida ham mumkin. Kindik troakar odatda to'g'ridan-to'g'ri kindikdan yuqorida o'rta chiziq orqali o'tkaziladi, qorinning to'g'ri muskullari shikastlanmaydi, yara kanali to'g'ri va qisqa bo'ladi va shuning uchun uning keyingi tikuvi ham osonlashadi. Bundan tashqari, agar terining kesilishini kattalashtirish kerak bo'lsa (odatda u kindikni yuqoridan chegaralaydi), u kamroq seziladi, chunki u odatda kindik bo'shlig'iga tortiladi.
O't pufagini tortib olishda ehtiyot bo'lish kerak, chunki uning pastki qismidagi mikro teshiklar orqali oldindan qo'llaniladigan qisqichdan kelib chiqqan holda, o't qoldiqlari qorin bo'shlig'iga oqib chiqishi mumkin. Bundan tashqari, qorin bo'shlig'iga toshlarning tushishi bilan siydik pufagi devorining yorilishi paydo bo'lishi mumkin, ularni qidirish va chiqarish texnik jihatdan juda qiyin. Bunday asoratlarning oldini olish uchun, shuningdek, o't pufagini yopishqoqlikdan yoki jigar to'shagidan ajratilganda paydo bo'lgan mavjud devor nuqsoni bilan olib tashlash uchun avvalo, o't pufagini juda zich plastik qopga solib qo'yish mumkin.
Shuni ta'kidlash kerakki, o't pufagini qorin bo'shlig'idan olib tashlash, agar mushaklarning yaxshi tibbiy gevşemesi mavjud bo'lsa, shuningdek, qorin bo'shlig'idan to'ldirilgan karbonat angidridning ko'p qismi chiqarilganda ancha oson bo'ladi.
Qorin bo'shlig'i devorining yara kanalining infektsiyasi o't pufagini olib tashlash paytida paydo bo'lishi mumkinligi sababli, ikkinchisini antiseptik eritma bilan yuvish yaxshiroqdir. Aponevrozdagi nuqson 1-3 ta tikuv bilan tikiladi. Keyin yana pnevmoperitoneum yaratiladi va qorin bo'shlig'ining takroriy nazorat tekshiruvi o'tkaziladi, agar kerak bo'lsa, uni yuvish va yaxshilab quritish amalga oshiriladi.
Laparoskopik xoletsistektomiya, har qanday jarrohlik va endoskopik operatsiya kabi, darhol laparotomiyani talab qiladigan juda jiddiy asoratlar bilan birga bo'lishi mumkin. Ushbu asoratlarning chastotasi, ularni o'z vaqtida tashxislash va bartaraf etish ko'p jihatdan jarrohning tajribasiga bog'liq.
Ko'pgina xatolar va asoratlar laparoskopik jarrohlik paytida yuzaga keladi, ularning kichikroq qismi - operatsiyadan keyingi davrda, ammo ular ko'pincha texnik xatolar va aralashuv paytida qilingan xatolar bilan bog'liq.
Intrusion asoratlari laparoskopik aralashuvning barcha bosqichlarida paydo bo'lishi mumkin; Asosiy asoratlar:

• qorin devorining tomirlariga zarar etkazish;
• oshqozon, o'n ikki barmoqli ichak va yo'g'on ichakning teshilishi;
• gepatikokoledoxning shikastlanishi;
• kist arteriyasi va uning shoxlaridan qon ketishi;
• jigar to'shagidan qon ketishi.

Troakarlarni kiritish paytida qorin bo'shlig'i organlariga zarar etkazish ehtimoli, agar u etarlicha taranglashgan pnevmoperitoneum bilan amalga oshirilsa, juda kichikdir, ayniqsa to'rtta troakardan uchtasi allaqachon laparoskop orqali vizual nazorat ostida kiritilganligi sababli.
Qorin bo'shlig'i devorining teshilish joyidan kichik qon oqishi odatiy hol emas, lekin ko'pincha u tezda to'xtaydi. Agar qon ketish to'xtamasa, troakar atrofiga novokain eritmasini adrenalin bilan yuborish yoki troakar orqali o'tkazilgan elektrojarrohlik asbobi bilan yara kanali bo'ylab koagulyatsiya qilish, uni asta-sekin tashqariga olib tashlash orqali gemostaza erishish mumkin.
Agar etarlicha katta arterial tomirlar shikastlangan bo'lsa, bunday choralar samarali bo'lmasligi mumkin, keyin esa ko'proq radikal usullardan foydalanish kerak. Qon ketishni qorin old devorining butun qalinligini troakardan yuqorida va pastda tikish va ligaturani doka bilan mahkamlash orqali to'xtatish mumkin.
O't pufagi yopishqoq jarayondan chiqarilganda, ichi bo'sh organning shikastlanishi mumkin: oshqozon, o'n ikki barmoqli ichak, ingichka va katta ichaklar. Oshqozonning teshilishi ehtimoli kamroq, chunki uning devori juda qalin.
Laparoskopik xoletsistektomiyaning bir yoki boshqa bosqichida o't pufagining teshilishi tez-tez uchraydi. Ko'pincha o't pufagi jigardan ajralganda, bu ikki organ orasidagi biriktiruvchi to'qima qatlamida sikatrik o'zgarishlar sodir bo'lganda paydo bo'ladi. Olingan nuqsonlar, qoida tariqasida, kichik o'lchamdagi (2-3 mm), kamdan-kam hollarda kattaroq bo'lib, ular orqali o't pufagidan kichik toshlar tushishi mumkin. Biroq, ikkala holatda ham siydik pufagi devorining teshilishi, odatda, keyingi aralashuv jarayoniga va operatsiyadan keyingi davrga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi.
Gepatikokoledoxning shikastlanishi laparoskopik xoletsistektomiyaning eng jiddiy asoratlaridan biridir. Laparoskopik aralashuvni qo'llashda ushbu asoratning xavfi an'anaviy jarrohlik bilan solishtirganda biroz yuqoriroqdir, chunki qo'lda qayta ko'rib chiqish va kerak bo'lganda o't pufagini "pastdan" tanlashga o'tish imkoniyati yo'q. Gepatikokoledoxning shikastlanish ehtimoli, albatta, anatomik jihatdan qiyin vaziyatlarda, o't pufagi, kist va umumiy o't yo'llarining bo'ynidagi tsikatrisli infiltrativ jarayonlarda, ayniqsa ular organlarning odatiy topografik va anatomik nisbiy pozitsiyalarini buzsa, ortadi. Afsuski, jigardan tashqari o't yo'llarining kesilishi yoki hatto to'liq kesishishi juda oddiy holatlarda ham sodir bo'lishi mumkin: qisqa mukovistsidozli yo'l bilan, tor xoledox qovuq bo'yni tomonidan tortilishi bilan osongina tortib olinadi va uni kist yo'li deb atash mumkin. , ayniqsa uning diametri 4 6 mm dan oshmasa.
Gepatikoxoledox qo'pol shikastlanganda laparotomiya o'tkazish va yuzaga kelgan asoratni tuzatish kerak.Jigardan tashqari o't yo'lini ozgina kesib, uni laparoskopik usulda tikib, operatsiyani tashqi drenajlash bilan yakunlash mumkin. gepatikokoledox pufak yo‘lining dumidan o‘tadi.
Laparoskopik xoletsistektomiyaning dahshatli asorati - bu kist arteriyasidan qon ketishi, ayniqsa u jigar arteriyasi yaqinida to'liq kesib o'tgan yoki ajralgan bo'lsa. Bu holatda eng yaxshi variant darhol laparotomiya bo'lib tuyuladi. Biroq, ko'pincha, kist arteriyasining shoxlaridan yoki uning magistralidan qon ketishi mumkin, ammo o't pufagi devori yaqinida. Bunday holda, tomirni qisqich bilan ushlash orqali qon ketishini to'xtatish va keyin qisqichni qo'llash yoki koagulyatsiya qilish juda mumkin.
O't pufagini jigardan ajratish, elektrojarrohlik asboblarini qo'llashga qaramasdan, ko'pincha yotoqning turli qismlaridan engil qon ketishi bilan birga keladi, ayniqsa o't pufagi chuqur bo'lsa, lekin ular qo'shimcha koagulyatsiya bilan osongina to'xtatiladi. Qattiqroq qon ketishi bilan, gemostaza erishish uchun qon ketayotgan tomirni qisqich bilan ushlash va keyin koagulyatsiyani amalga oshirish yaxshiroqdir.
Ko'pgina intraoperativ asoratlarni laparotomiyaga o'tmasdan oldini olish yoki yo'q qilish juda oson va ular operatsiyadan keyingi davrga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi.
Murakkabliklar laparoskopik xoletsistektomiyadan keyin juda kam uchraydi. Laparoskopik aralashuvning jiddiy asoratlari qorin bo'shlig'iga safro oqishi hisoblanadi. U kista kanalining dumidan (yomon kesilishi yoki bog'lanishi), jigar to'shagidan va shikastlangan gepatikokoledoxdan kelib chiqishi mumkin. Subhepatik bo'shliqda drenaj qoldirilsa va peritonit belgilari bo'lmasa, kutish bilan davolash oqlanadi.
Jigardan tashqari o't yo'llarining shikastlanishiga shubha bo'lsa, laparotomiya to'g'risida qaror qabul qilishdan oldin endoskopik retrograd xolangiografiya o'tkazish tavsiya etiladi, bu ko'rsatmalarga ko'ra (kistik yo'l dumining etishmovchiligi, gepatikokoledoxning cheklangan shikastlanishi) mumkin. katta duodenal papilla orqali nazo-biliar drenaj bilan yakunlanadi. Peritonitning klinik belgilari bilan qorin bo'shlig'ini to'liq tekshirish va sanitariya qilish, shuningdek, safro peritonitining sababini bartaraf etish uchun laparotomiya ko'rsatiladi.
Paraumbilikal yara, u orqali o't pufagi olib tashlanganda, boshqalarga qaraganda ko'proq darajada shikastlanadi. Shuning uchun bu sohada qorin old devorining infiltratining paydo bo'lishi juda tushunarli. Infiltrat hosil bo'lish ehtimolini kamaytirish uchun birinchi kunlarda teri osti to'qimasida qon yoki yara ekssudati to'planib qolmasligini ta'minlash kerak.
Operatsiyadan keyingi boshqaruv. Biz faqat to'xtab qolamiz umumiy tamoyillar laparoskopik xoletsistektomiyadan keyin bemorlarni davolash. Operatsiyaning o'ziga xos xususiyatlari, operatsiyadan keyingi ba'zi asoratlar, bemorning yoshi va birga keladigan kasalliklar ma'lum, ba'zan juda muhim tuzatishlar kiritishga va maqsadli terapiyani o'tkazishga majbur qiladi.
Qorin old devoriga etkazilgan shikastlanishning ahamiyatsizligi tufayli, operatsiyadan keyingi davr laparoskopik xoletsistektomiyadan keyingi bemorlarda kurs keng laparotomiya orqali shunga o'xshash jarrohlik operatsiyasidan keyin osonroqdir. Aralashuvdan keyingi birinchi kunida qorin og'rig'i bemorlarni o'rtacha darajada bezovta qiladi, bu esa giyohvand analjeziklarining dozasini kamaytirishga yoki hatto ulardan foydalanishni to'xtatishga imkon beradi.
O'tkir xoletsistit bilan og'rigan bemorlarda, ayniqsa operatsiya paytida o't pufagidan yiringli tarkib qorin bo'shlig'iga kirsa, antibiotik terapiyasi 4-5 kun davomida oqlanadi. Xoletsistektomiya jigar va subhepatik bo'shliqni drenajlash bilan yakunlangan bemorlarda operatsiyadan keyingi dastlabki 2 soat ichida odatda 100-150 ml gacha qonli suyuqlik chiqariladi (ehtiyotkorlik bilan aspiratsiya qilinganiga qaramay, butun suyuqlikni to'liq olib tashlash mumkin emas). laparoskopik aralashuv paytida qorin bo'shlig'i ). Operatsiyadan keyingi davrning normal davrida, qorin bo'shlig'idan qon ketish yoki safro oqishi belgilari bo'lmasa, 1-kunning oxiriga qadar ingichka drenaj trubkasini olib tashlash tavsiya etiladi, chunki u o'z vazifasini bajarib, faqat qorin bo'shlig'ini yanada infektsiyalash va bemorning harakatchanligini cheklash.
Operatsiyadan bir necha soat o'tgach, bemorga yon tomonga burilib o'tirishga ruxsat berish mumkin, va 1-kunning oxiriga kelib - mustaqil ravishda turish va harakat qilish. Laparoskopik xoletsistektomiyadan keyingi kun, umumiy sog'lig'iga qaramay, bemor o'zini faqat suyuqlik ichish bilan cheklashi kerak, 2 kunning oxiriga kelib, agar motor-evakuatsiya funktsiyasining buzilishi belgilari bo'lmasa, 5A jadvalini buyurish mumkin. oshqozon-ichak trakti. Bizning fikrimizcha, juda erta oziq-ovqat iste'mol qilish oqlanmaydi, chunki u operatsiyadan keyingi yashirin asoratlarni qo'zg'atishi yoki kuchaytirishi mumkin.
Shuni ta'kidlash kerakki, laparoskopik xoletsistektomiyadan keyingi dastlabki kunlarda ko'plab bemorlar supraklavikulyar mintaqadagi og'riqlar haqida tashvishlanadilar, bu ko'pincha o'ng tomonda, lekin ba'zi bemorlarda ikkala tomonda. Ular ko'pincha bemorlarga qorin old devorining yaralaridagi og'riqlardan ko'ra ko'proq muammo tug'diradi. Bu og'riqlar 3-4 kun ichida, hech qanday dori terapiyasini talab qilmasdan o'z-o'zidan yo'qoladi. Biz bunday og'riqlar pnevmoperitoneum (frenikus simptomi) hosil qilish uchun qorin bo'shlig'iga kiritilgan karbonat angidrid bilan diafragmaning etarlicha uzoq davom etishi va diafragmaning tirnash xususiyati tufayli yuzaga keladi, deb hisoblaymiz.
Ko'p hollarda laparoskopik jarrohlikdan so'ng bemorlarning umumiy holati, asosan, ko'plab xorijiy tibbiyot muassasalarida amalga oshiriladigan 2-kuni kasalxonadan chiqishga imkon beradi. Bunday erta bo'shatish, agar masalaning nafaqat moliyaviy tomonini hisobga olsak, bizning fikrimizcha, deyarli oqlanmaydi. Operatsiyadan keyingi asoratlar paydo bo'lishi yoki faqat 3 yoki 4-kunlarda paydo bo'lishi mumkin (o'tkir pankreatit, subhepatik yoki paraumbilikal infiltratlar va boshqalar), keyin bemorni o'z vaqtida tibbiy ko'rikdan o'tkazmaslik va shuning uchun tegishli davolanishni amalga oshirmaslik xavfi mavjud. buyuriladi. Operatsiyadan keyingi davrning normal kechishida, qoida tariqasida, bemorlarni 3-kundan ertaroq bo'shatish mumkin emas, optimal bo'shatish operatsiyadan keyingi 4-5-kuni bo'ladi, agar bemor uzoq yashamasa. tibbiy muassasadan.
Laparoskopik xoletsistektomiyadan so'ng bemorlarning mehnat faoliyatini qayta tiklash vaqtini tanlashda, albatta, yosh va komorbidiyalarni hisobga olish kerak. Qorin old devorining mushak-aponevrotik qatlamlariga etkazilgan shikastlanish odatda kichik bo'lganligi sababli, operatsiyadan keyingi asoratlanmagan davrda jismoniy faoliyat bilan bog'liq bo'lmagan harakatlar aralashuvdan keyin 10-14 kun ichida boshlanishi mumkin.
Jismoniy mehnat bilan, qorin bo'shlig'idan o't pufagini olish uchun zarur bo'lgan paraumbilikal zonadagi aponevroz kesmasining hajmiga qarab 4-5 haftagacha kutish tavsiya etiladi. Umuman olganda, laparoskopik xoletsistektomiyadan so'ng bemorlarning nogironlik muddatlari an'anaviy jarrohlikdan keyingilarga nisbatan 2-3 baravar kam bo'lishi mumkin.
Laparoskopik xoletsistektomiya surunkali kalkulyoz xoletsistit bilan og'rigan bemorlarni davolashning etakchi usuliga aylanishi kerak.
Mahalliy jarrohlarning tajribasi xorijiy mualliflarning ma'lumotlarini tasdiqlaydiki, laparoskopik xoletsistektomiya laparotomiya orqali o'xshash operatsiyaga nisbatan bir qator afzalliklarga ega, bu asosan qorin old devorining kamroq shikastlanishi bilan bog'liq.
Ammo shuni ta'kidlash kerakki, laparoskopik xoletsistektomiya bu zonaning topografik va anatomik xususiyatlarini mukammal bilishni va televizor tasvirida instrumental manipulyatsiyalarni bajarish ko'nikmalarini talab qiladigan juda murakkab "zargarlik" operatsiyasidir. Hech shubha yo'qki, bu operatsiyani faqat maxsus o'quv kursidan o'tgandan so'ng mustaqil ravishda amalga oshirish mumkin, va nafaqat jarroh-operator, balki laparoskop bilan ishlaydigan yordamchi sifatida ham. Aralashuvning muvaffaqiyati ko'p jihatdan operatsion guruhning harakatlarini muvofiqlashtirishga bog'liq. Bundan tashqari, birinchi mustaqil operatsiyalar, an'anaviy jarrohlikda bo'lgani kabi, bunday aralashuvlarda allaqachon katta tajribaga ega bo'lgan jarrohning yordami bilan amalga oshirilishi kerak.
Biz hozirda past travmatik jarrohlikning yangi istiqbolli yo'nalishining boshlanishida turibmiz, bu shubhasiz har yili o'z operatsiyalari arsenalini kengaytiradi. Uning taqdiri ularning klinik qo'llanilishining haqiqiyligiga bog'liq - bizning ishimiz bilan biz uning shakllanishini osonlashtirishimiz yoki aksincha, murakkablashtirishimiz mumkin.

A) Xoletsistektomiyaga ko'rsatma:
- Rejalashtirilgan: simptomatik o't tosh kasalligi.
- Alternativ operatsiyalar: laparoskopik jarrohlik.

b) Operatsiyadan oldingi tayyorgarlik:
- Operatsiyadan oldingi tadqiqotlar: ultra-tovushli tadqiqot, gastroskopiya, intravenöz xolangiografiya, oshqozonning radiopak tekshiruvi mumkin (yara va hiatal churra bundan mustasno).
- Bemorni tayyorlash: o'tkir xoletsistit yoki xoledoxolitiaz uchun nazogastral naycha, xoletsistit, xoledoxolitiaz uchun perioperativ antibiotik terapiyasi, shuningdek, 70 yoshdan oshgan bemorlarda.

V) Maxsus xavflar, bemorning xabardor qilingan roziligi:
- safro oqishi, o't oqmasi (0,5% hollarda)
- peritonit (0,1% hollarda)
- o'tkazib yuborilgan tosh (1% hollarda)
- o't yo'llarining shikastlanishi (0,3% hollarda)
- o'n ikki barmoqli ichak yoki yo'g'on ichakning shikastlanishi (0,1% hollarda)
- Tomirlarning shikastlanishi (portal vena, jigar arteriyasi; 0,1% hollarda)
- xo'ppoz (0,2% hollarda)

G) Anesteziya. Umumiy behushlik(entubatsiya).

e) Bemor pozitsiyasi. Orqa tarafingizda yotish (radiolyusent stolni talab qilishi mumkin).

e) Xoletsistektomiyaga kirish. O'ng qovurg'a osti kesmasi, o'ng yuqori ko'ndalang kesma.

O't pufagi, o't yo'llari va Kahlo uchburchagi anatomiyasi bo'yicha o'quv videosi

va) Xoletsistektomiya bosqichlari:
- Terining kesilishi
- Calot uchburchagining parchalanishi
- Kistik kanalning ta'siri
- Kist kanalining kesishishi
- Kistik arteriyaning kesishishi
- o't pufagining retrograd diseksiyasi
- o't pufagi to'shagining gemostazi
- o't pufagining to'shagini drenajlash
- o't pufagining antegrad ("pastdan") diseksiyasi

h) Anatomik xususiyatlar, jiddiy xavflar, operatsion usullar:
- O't yo'lining borishi juda o'zgaruvchan.
- Ogohlantirish: umumiy yoki o'ng jigar yo'lini kista yo'li bilan yoki o'ng jigar arteriyasini kist arteriyasi bilan aralashtirib yubormang.
- Kichik o't yo'llari to'g'ridan-to'g'ri o't pufagiga oqishi mumkin, ular tikuv bilan bog'langan bo'lishi kerak.

Va) Muayyan asoratlar uchun chora-tadbirlar:
- Operatsiyadan keyingi safro drenaji: odatda o't pufagi to'shagida kichik yordamchi o't yo'li tufayli. Drenajni qoldiring va kutilgan taktikaga rioya qiling; nazobiliar o't yo'llarining drenajini yoki vaqtinchalik stentni endoskopik joylashtirishni talab qilishi mumkin.
- Operatsiyadan keyingi noaniq vaziyatlarda ERCPni bajaring.

Kimga) Xoletsistektomiyadan keyingi operatsiyadan keyingi parvarish:
- Tibbiy yordam: 1 kundan keyin nazogastral naychani olib tashlang, 2-3 kun davomida drenajni olib tashlang.
- Qayta oziqlantirish: 1 kundan boshlab og'iz orqali suyuqliklar, keyin dietani tez kengaytirish.
- Faollashtirish: darhol.
- Fizioterapiya: nafas olish mashqlari.
- nogironlik muddati: 1 hafta.

l) Xoletsistektomiyaning operativ texnikasi.

1. teri kesmasi. Bugungi kunda ochiq xoletsistektomiya istisno hisoblanadi. Biroq, ba'zi holatlar hali ham laparoskopiya davrida ham an'anaviy ochiq xoletsistektomiyani (taxminan 10% hollarda) amalga oshirishni talab qiladi. O'ng hipokondriyumdagi ko'ndalang kesma eng yaxshi ekanligini isbotladi. An'anaviy yondashuv - bu to'g'ri subkostal kesma, ammo u kamroq qulay kosmetik natija beradi.

2. Calot uchburchagining parchalanishi. Qorin bo'shlig'ini ochib, ikkita jigar retraktorini kiritgandan so'ng, Calot uchburchagida o't pufagi ostidan parchalanish boshlanadi. Umumiy o't yo'li va kist yo'li o't pufagiga qarab ajratiladi. Buning uchun ularni qoplaydigan periton parchalanadi, bu esa bu tuzilmalarni aniq ko'rish imkonini beradi.

3. kist kanalining ta'siri. Qorin pardasi kesilgandan so'ng, o't pufagini tupfer forseps bilan ushlash va qorin bo'shlig'iga olish tavsiya etiladi. Bu kist kanalining kuchlanishiga yordam beradi. Kichkina hamroh bo'lgan tomirlar (ko'pincha kist kanaliga oqadi) ligaturelar orasidan kesib o'tadi. Mukovistsidozni yo'li faqat umumiy jigar kanali pufak yo'li bilan qo'shilish joyidan aniq ko'rinib turganda aniq aniqlanadi.

Identifikatsiya qilish kanal diametrlaridagi farqlarni aniqlashga, umumiy jigar kanalini kranial yo'nalishda kuzatib borishga va kist kanali bilan birikmani aniq tasavvur qilishga asoslangan. Shundan keyingina kist kanalining orqasidan Overholt qisqichi o'tkazilishi mumkin.

4. Kistik kanalning kesishishi. Kistik yo'l ijobiy aniqlangandan so'ng, uni Overholt forsepslari orasidagi umumiy o't yo'liga yaqin joyda ajratish kerak. Distal qismi tikuv bilan bog'langan; proksimal qismni oddiygina bog'lash mumkin. Agar anatomik vaziyat noaniq bo'lsa yoki umuman toshning dalillari mavjud bo'lsa o't yo'li, keyin kist kanalini kesib o'tishdan oldin, umumiy o't yo'lini o'n ikki barmoqli ichakka qadar rentgenologik ko'rish uchun xolangiografiya o'tkaziladi.

Xolangiografiya intraoperativ natijalar noaniq bo'lgan yoki xoledoxolitiazga shubha qilingan barcha hollarda amalga oshiriladi.

5. Kistik arteriyaning kesishishi. Mukovistsidozni arteriyasi odatda kist kanalidan sefalik yo'nalishda yotadi, garchi sezilarli og'ishlar mavjud bo'lsa-da, ayniqsa o'ng jigar arteriyasining borishi va uning umumiy jigar arteriyasidan atipik kelib chiqishi bilan bog'liq. O't pufagiga boradigan filialni aniqlash va uni iloji boricha yaqinroq bog'lash muhimdir.

Bog'lanish Overholt qisqichlari o'rtasida amalga oshiriladi; proksimal tomondan tomir tikuv bilan bog'lanadi.

6. O't pufagining retrograd diseksiyasi. Mukovistsidozni va kist arteriyasini kesib o'tgandan so'ng, keyingi bosqich o't pufagining jigardagi yotoqidan retrograd ajralishi bo'lib, u qovuq bo'yinini kranial yo'nalishda muloyimlik bilan tortib olish orqali amalga oshiriladi. Jigar bilan tolali birikmalar qaychi bilan kesiladi va gemostaz diatermiya bilan amalga oshiriladi. O't pufagining yotoqdan ajralishi sezilarli qon ketishiga olib kelishi mumkin, ayniqsa og'ir yallig'lanish o'zgarishlari bilan, bu jigar parenximasida ishonchli gemostaz uchun qo'shimcha choralarni talab qiladi (choklar, koagulyatsiya va boshqalar).

7. O't pufagi to'shagining gemostazi. O't pufagini yotoqdan ajratish asta-sekin qaychi va diatermiya bilan amalga oshiriladi. To'shakning ishonchli gemostaziga erishish uchun siz vaqt sarflashingiz kerak. Jiddiy yallig'lanish o'zgarishlari mavjud bo'lganda, bu har doim ham mumkin emas va jarroh mahalliy bosimga va gemostatik materiallarni qo'llashga (choklar, doka bilan tamponada va boshqalar) murojaat qilishi mumkin.

8. O't pufagining to'shagini drenajlash. Gemostaza erishilgandan so'ng, mukovistsidozning yo'llari va mukovistsidozning dumlari qayta tekshirilgandan so'ng, zarur bo'lgan hollarda subhepatik bo'shliqni drenajlash mumkin. Ideal xoletsistektomiya drenajsiz amalga oshirilishi kerak. Drenajlar faqat murakkab holatlarda ko'rsatiladi.

9. O't pufagining antegrad ("pastki qismdan") parchalanishi. Kalot uchburchagi hududida zich tolali yopishishlar mavjud bo'lganda, o't pufagining antegrad diseksiyasini amalga oshirish (ya'ni, kista kanali va kist arteriyasining antegradini topish) orqali anatomiyani yaxshiroq tushunish mumkin. Buning uchun o't pufagi asta-sekin jigarda yotoqdan, pastki qismdan boshlab, ventral yo'nalishda, Kahlo uchburchagi to'liq ochilguncha ajratiladi. Bu erda o't pufagining ta'siri va ajralishi paytida ushbu tuzilmalarga zarar etkazmaslik uchun jigar kanali va o'ng jigar arteriyasini to'g'ri aniqlash muhimdir.

Laparoskopik xoletsistektomiya: 3165 ta operatsiya tajribasi
Yu.I. GALLINGER, V.I. KARPENKOVA
rus ilmiy markaz ularni operatsiya qiling. B.V. Petrovskiy RAMS, Moskva.

O'tkazildi batafsil tahlil 15 yil davomida 3165 ta laparoskopik xoletsistektomiya (LC) operatsiyalari va ularning asoratlari.

Xulosa qilinadiki, ushbu davrda LCE o't pufagining yaxshi kasalliklari bilan og'rigan bemorlarda tanlab olingan operatsiyaga aylandi va LCE muvaffaqiyatli bo'lishining kaliti - operatsiya xonasining yaxshi texnik jihozlanishi, laparoskopik operatsiyalarni bajaruvchi jarrohlarning yuqori malakali tayyorgarligi, operatsiyadan oldin puxta tayyorgarlik ko'rishdir. bemorlarni tekshirish, laparoskopik operatsiyalarni bajarish qoidalariga qat'iy rioya qilish, shuningdek, bemorlarni operatsiyadan keyingi ehtiyotkorlik bilan kuzatish.

Kalit so'zlar: laparoskopik xoletsistektomiya, operatsiya ichidagi asoratlar, operatsiyadan keyingi asoratlar.

Hozirgi vaqtda laparoskopik xoletsistektomiya (LCE) ko'pgina yirik ko'p tarmoqli tibbiyot muassasalari uchun keng tarqalgan operatsiyaga aylandi. Biroq, bu aralashuvning shahar va hatto tuman kasalxonalari bazasida keng joriy etilishi og'ir asoratlar (jigardan tashqari o't yo'llari, ichi bo'sh organlar va qorin bo'shlig'ining yirik tomirlarining shikastlanishi) sonining sezilarli darajada oshishiga olib keldi. ochiq jarrohlik, ko'pincha asoratlar bilan bog'liq.

Bundan tashqari, ichida o'tgan yillar LCE uchun ko'rsatkichlarning sezilarli darajada kengayishi mavjud. LCEni klinik amaliyotga tatbiq etish jarayonida yurak nuqsonlari, gemodinamik kasalliklar kabi qo'shma kasalliklar. surunkali shakl koroner kasallik yurak - koronar arteriya kasalligi (kichik kuch va dam olish angina pektorisi), arterial gipertenziya(AH) II B, yurak aritmiyasi, gormonga bog'liq bronxial astma(BA), yuqori va o'ta semizlik, o'tkir xoletsistit, xoledoxolitiaz va boshqalar, shuningdek, qorin bo'shlig'ining yuqori qavatida operatsiyadan keyingi holatlar ushbu operatsiyani bajarishga qarshi ko'rsatma sifatida qabul qilindi.

So'nggi paytlarda shunga o'xshash kasalliklar va sharoitlarda muvaffaqiyatli bajarilgan operatsiyalar haqida ko'proq nashrlar mavjud.

Materiallar va usullar
1991 yil yanvaridan 2006 yil yanvarigacha 3165 ta LCE bajarildi. 3069 (97%) operatsiya laparoskopik usulda, 96 (3%) operatsiya laparotomiya bilan yakunlandi. 2978 (94%) bemorda operatsiya sababi surunkali kalkulyoz xoletsistit (11% hollarda o't pufagining empiemasi yoki tomchisi bilan asoratlangan), 39tasida o'tkir kalkulyoz xoletsistit, 128tasida o't pufagi polipozi, 20tasida surunkali akalkulyar xoletsistit.

Bemorlar 11 yoshdan 87 yoshgacha bo'lganlar, ko'pchiligi eng samarali yoshdagi bemorlar - 30 yoshdan 60 yoshgacha bo'lganlar, katta yoshdagilar (61 yoshdan 87 yoshgacha) 23,8% ni tashkil qiladi. Jarrohlik paytida bemorlarning 1/4 qismida og'ir qo'shimcha patologiya mavjud edi: 48 bemorda yurak xastaligi (5 nafarida atriyal septal nuqson, 14 nafarida qo'shma va qo'shma yurak nuqsonlari, 24 nafarida mitral qopqoq nuqsonlari, 5 nafarida nuqsonlar bor edi. aorta qopqog'i); shundan 16 nafari avval nuqsonlarni tuzatish bo‘yicha operasiya qilingan, 3 nafar bemorga uch marta operatsiya qilingan. Operatsiya vaqtida 500 ga yaqin bemor koronar arteriya kasalligi, o'rtacha, past kuchlanish va dam olish angina pektorisi, AH 2 A va 2 B bosqichlarida doimiy yoki davriy davolangan. Miokard infarkti (MI) 16 bemorga (uchtasi) o'tkazildi. - ikki marta).

8 nafar bemorda koronar arteriya bypass grefti (KABG) o‘tkazildi. 12 bemorda og'ir yurak aritmi kuzatildi (paroksismal taxikardiya - 7, atriyal fibrilatsiya - 3, Wolff-Parkinson-Uayt sindromi - 2); kardiyomiyopatiya - 1 va miokard distrofiyasi - 1 bemorda. LCEdan olti oy oldin bir bemorda dilate kardiyomiyopatiya uchun yurak transplantatsiyasi o'tkazildi; boshqa bemorda yurak miksomasi olib tashlangan. Operatsiya vaqtida bitta bemorga qorin aortasining anevrizmasi tashxisi qo'yilgan, 2-da - xuddi shu aortaning anevrizmal kengayishi. 5 bemorda operatsiyadan oldingi davrda qon o'zgarishlari aniqlandi: trombotsitopeniya, fon Villebrand kasalligi, gipokoagulyatsiya sindromi, ikkilamchi miyelodistrofik sindrom fonida refrakter anemiya va noma'lum etiologiyali anemiya. Gormonga bog'liq astma 20 bemorda, surunkali pnevmoniya - 2. Ikki bemorda ilgari traxeya (KABGdan keyin traxeya stenozi uchun) va halqum (halqum shishi uchun) jarrohlik amaliyoti o'tkazilgan. LCE vaqtida surunkali buyrak etishmovchiligi uchun uchta bemor surunkali dializda edi. Bundan tashqari, 1991-2006-yillarda operatsiya qilgan bemorlarimiz orasida 305 nafarida (10%) III-IV darajali semirish aniqlangan: 291 nafarida III daraja, 14 nafarida IV daraja. Ushbu bemorlarning aksariyati uchun xoletsistektomiya usuli masalasini hal qilish kerak edi va faqat qo'shimcha tekshiruvlardan so'ng (va bir qator bemorlarda - dori terapiyasidan so'ng) operatsiyani laparoskopik usulda o'tkazishga qaror qilindi.

Aralashuvning individual bosqichlarini amalga oshirish xususiyatlari.
LCE ni o'tkazishda ko'p hollarda anesteziologik foyda o'rta va qisqa ta'sir qiluvchi mushak gevşetici vositalaridan foydalangan holda intubatsion behushlikdir. Ba'zi hollarda, oshqozonga nazogastral naychani majburiy kiritish bilan niqobli behushlik qo'llanilgan. Endoskopik operatsiya uchun Karl Storz, Olympus uskunalari, Karl Storz, Olympus, Krylo, Tet, Axioma, Medpharmservice va boshqalarning asboblari ishlatilgan. LCE ko'p hollarda standart texnikaga muvofiq, 4 troakar (2-11 va 2-6 mm) yordamida jarroh bemorning oyoqlari orasida turgan holatda amalga oshirildi. Faqatgina 7 nafar astenik konstitutsiyaga ega, qorin bo'shlig'i kichik hajmli, o't pufagi atrofida bitishmalarsiz, biz uchta ponksiyondan operatsiya qilish mumkin deb hisobladik. Jarrohlik aralashuvi maydonini qoplagan jigar chap bo'lagi kattalashgan, shuningdek, o't pufagi bo'yni sohasida "suzuvchi" va o't pufagiga xalaqit beradigan katta hajmdagi katta omentum bilan og'rigan bemorlarda. operatsiya, biz qo'shimcha 5 troakar joriy etish kerak edi. Ko'pgina hollarda, bular III-IV darajali semirib ketgan bemorlar edi.

Tajriba to'plash bilan biz o't pufagiga laparoskopik aralashuvni amalga oshirish shartlarini va ba'zi usullarni o'zgartirdik. Shunday qilib, so'nggi 5 yil davomida har qanday laparoskopik aralashuvni amalga oshirayotganda biz katta formatli anterolateral 30 graduslik optikadan foydalanamiz. Bu bizga qorin bo'shlig'i bosimi 8-10 mmHg bo'lgan bemorlarni operatsiya qilish imkonini berdi va agar kerak bo'lsa, operatsiyadan keyingi davrni sezilarli darajada osonlashtiradigan va behushlik bilan bog'liq xavfni kamaytiradigan 6-8 mmHg bosim ostida operatsiya qilish va birgalikda yurak-o'pka patologiyasi bo'lgan bemorlarda tromboembolik asoratlar. Bundan tashqari, 30 graduslik optikani qo'llash tos a'zolarini tekshirish tartibini soddalashtiradi va eng muhimi, bu sohadagi og'ir tsikatrisial-infiltrativ o'zgarishlarda va semirib ketgan bemorlarda o't pufagi bo'yinining elementlarini tanlashni sezilarli darajada osonlashtiradi. Deyarli barcha operatsiyalarda atravmatik qisqichlar qo'llanilgan, bu organlar va to'qimalarga keraksiz shikast etkazish va natijada qon ketish va teshilishlarni oldini olishga imkon berdi.

Qachon ifodalangan yallig'lanish hodisalari Kahlo uchburchagi zonasida o't pufagi bo'yni va umumiy o't yo'llari (CBD) elementlarini yaxshiroq ko'rish uchun tupfer bilan "quritish" usuli tez-tez ishlatila boshlandi. So'nggi 5 yil ichida ular ko'pincha suprahepatik va / yoki subhepatik bo'shliqni drenajlash bilan operatsiyani tugatishni boshladilar (bemorlarning 35 foizida birinchi 10 yildagi 24-28 foizga nisbatan). Bundan tashqari, agar birinchi yillarda bitiruvchilar paraumbilikal yaraga juda kamdan-kam hollarda joylashtirilgan bo'lsa, so'nggi paytlarda (4 yil) biz ularni bemorlarning 45-50 foizida qo'llaymiz. Ushbu chora-tadbirlar qorin bo'shlig'ida ham, paraumbilikal yara sohasida ham yiringli-yallig'lanish asoratlari foizini kamaytirishga imkon berdi.

Natijalar va muhokama
Laparoskopik aralashuv paytida 96 (3,4%) bemor laparotomiyadan jarrohlik amaliyotiga o'tishga majbur bo'ldi. 62 bemorda laparotomiyaga o'tishning sababi o't pufagi atrofida yoki uning bo'yin qismida aniq sikatrisial yopishqoq jarayon, 15 bemorda - o't-o't yoki safro-hazm qilish oqmalariga shubha, 6 bemorda - xoledoxolitiaz, Bu taxmin faqat laparoskopik jarrohlik aralashuvi paytida paydo bo'lgan. 9 bemorda laparotomiyaga ko'rsatmalar qorin bo'shlig'ida aniq yopishqoq jarayon (5 bemorda), yotoqdan safro oqishi (1da), o't pufagi bo'yinining elementlarini kesishda shubhalar (1da), tutqich o'simtasi (1da) edi. ), texnik muammolar (1-bandda). Faqat 4 bemorda aralashuv usulini o'zgartirish sababi intraoperativ asoratlar tashxisi qo'yilgan: 2 holatda - ekstrahepatik o't yo'llarining shikastlanishi, 1 tasida - o't pufagi to'shagida katta jigar tomiridan qon ketishi, 1 tasida. - dumaloq ligamentning tomirlaridan qon ketishi.

Biz 28 (0,88%) bemorda og'ir intraoperativ asoratlarni (29) kuzatdik. Ularning orasida eng og'ir toifa - ekstrahepatik o't yo'llarining shikastlanishi bo'lgan 10 nafar bemor. Umumiy jigar kanali yoki CBD darajasida shikastlanish 8 (0,25%) bemorda kuzatilgan. Ushbu asoratning asosiy sabablari jarroh tomonidan CBD ning intrahepatik qismini etarli darajada aniqlamaslik (4 ta holat), gepatoduodenal ligament sohasida aniq yopishqoq jarayon sharoitida laparoskopik usulda operatsiyani bajarishga doimiy urinishlar edi ( 3 ta holat), ko'rishning yomonligi sharoitida uzoq vaqt koagulyatsiya va kesish orqali kist arteriyasidan qon ketishini to'xtatishga urinish (1 holat). 8 ta holatdan 5 tasida shikastlanish umumiy jigar kanali darajasida, 3 tasida - CBD darajasida bo'lgan. Tabiatan, bu jarohatlar quyidagicha taqsimlangan: umumiy kanalning to'liq kesishishi - 4 bemorda, qisman kesishishi - 2da, CBD lümeninin kliplar bilan to'liq yopilishi - 1da, estrodiol shikastlanish (to'liq lümeninin to'liq yopilishi). umumiy jigar kanali devorining qisqichlari va koagulyatsiyasi bilan umumiy kanal) - 1 ta holatda faqat 2 ta holatda laparoskopik aralashuv paytida asorat aniqlangan. Ikkala holatda ham operatsiya laparotomiya usulida davom ettirildi. 6 ta holatda asorat boshlanganidan bir necha kun o'tgach tashxis qo'yilgan klinik belgilar safro peritoniti yoki obstruktiv sariqlik. Ushbu bemorlarga 2-6 kun ichida laparotomiya operatsiyalari o'tkazildi, ikkita holatda dastlabki relaparoskopiya bilan. Yana 2 (0,07%) bemorda kista kanali zich yopishqoqlardan ajratilganda, u qisqich darajasidan pastroq teshilgan va keyin qo'llaniladi. Bir holatda, LCE paytida kista kanalining devorining CBD ning intrahepatik qismi bilan qo'shilish darajasida nuqsoni aniqlandi va operatsiyani laparotomiya bilan davom ettirishga qaror qilindi, bunda alohida tikuv qo'yildi. kanal. Boshqa holatda, operatsiyadan keyingi davrda qisqich ostidagi kista kanalining devoriga sezilmagan shikastlanish peritonitning rivojlanishiga va laparotomiya bilan ikkinchi operatsiyaga olib keldi. Bizning amaliyotimizda kist arteriyasidan qon ketishining 3 (0,1%) holati qayd etilgan. Barcha holatlarda qon yo'qotish 200 dan 400 ml gacha. Ularning barchasi laparoskopik muolajalar bilan to'xtatildi. Bir holatda, jarrohning laparoskopik gemostazga erishish istagi CBD shikastlanishiga olib keldi.

Biz jigar to'qimalaridan qon ketishini faqat 2 (0,07%) bemorda og'ir asorat deb hisobladik. Bir holatda, o't pufagi to'shagida jigar to'qimasidan uzoq vaqt davomida koagulyatsiya bilan to'xtatib bo'lmaydigan diffuz qon ketish operatsiyadan keyingi davrda subhepatik infiltratning shakllanishiga olib keldi. Boshqa holatda, biz o't pufagi to'shagining yuqori uchdan bir qismida shikastlangan tomirdan massiv (400 ml gacha) qon ketishiga duch keldik, uni laparoskopik manipulyatsiyalar bilan to'xtatib bo'lmadi, bu shoshilinch laparotomiyani talab qildi. Boshqa bir bemorda LCE paytida o't pufagiga qo'shni gemangioma kapsulasi tasodifan teshildi, bu esa katta qon ketishiga olib keldi (350-400 ml qon yo'qotish), bu faqat 30 daqiqadan so'ng laparoskopik choralar bilan to'xtatildi (jami operatsiya vaqti 85). daqiqa). Bir bemorda, LCE paytida, 10 mm troakarning stileti bilan shikastlangan jigarning dumaloq ligamentidan juda kuchli qon ketish sodir bo'ldi. Va gemostaza laparoskopik manipulyatsiyalar orqali erishilgan bo'lsa-da, uning ishonchliligiga shubha tufayli, operatsiyani laparotomiya usulida davom ettirishga qaror qilindi. 9 (0,29%) bemorda epigastral troakar sohasidagi yaralardan qon ketish shunchalik kuchli bo'lganki, ularni to'xtatish uchun teri kesmalarini kengaytirish va qon ketish tomirlarini tikish kerak edi. Bizning butun amaliyotimizda faqat 1 bemorda biz aniq nuqta teshilishi kabi asoratga duch keldik. ingichka ichak, paraumbilikal yara sohasidagi aponevrozni tikish paytida paydo bo'lgan, operatsiya davomida aponevrozdan tikuv olib tashlandi va ichakdagi teshik alohida kulrang-seroz va Z shaklidagi tikuvlar bilan tikildi. Terapevtik profilning eng og'ir intraoperativ asoratlari orasida 2 (0,07%) holatda biz LCE paytida yurak faoliyatining jiddiy buzilishiga duch keldik. Birinchi holda, ilgari yurak transplantatsiyasini o'tkazgan bemorda, pnevmoperitoneum 8 mm Hg dan yuqori bo'lgan bosqichda. asistoliya ikki marta, tanqidiy tushish bilan birga sodir bo'ldi qon bosimi(JAHON). Bu, ehtimol, denervatsiya qilingan yurakning pnevmoperitoneum darajasining 8 mm Hg dan oshishi bilan siqilishi tufayli pastki vena kava orqali qon oqimining pasayishiga reaktsiyasi bilan bog'liq edi. va o'z pozitsiyasini o'zgartiradi. Pnevmoperitoneum bartaraf etilgandan va kardiotonik preparatlar kiritilgandan so'ng, yurak faoliyati tiklandi va operatsiya 6-7 mm Hg pnevmoperitoneum darajasida laparoskopik usulda o'tkazildi. Boshqa holatda, operatsiyadan oldingi davrda terapiyaga qaramay, gipertenziya va taxiform bilan og'rigan keksa bemorda. atriyal fibrilatsiya o't pufagini bo'shatish bosqichida yurak tutilishi sodir bo'ldi. Reanimatsiya samarasiz bo'lib, bemor vafot etdi. Operatsiyadan keyingi og'ir asoratlar (17) 16 (0,53%) bemorda qayd etilgan: subhepatik xo'ppozlar - 4 ta, subhepatik infiltrat - 6 ta, cheklangan peritonit - 2 ta, jigar to'qimalaridan qon ketish - 2 ta, ingichka ichakning parietal buzilishi - 1-da, miokard infarkti - 2-da. Peritonitning klinik ko'rinishi kuchayishi sababli LCEdan keyin 2 va 3-kun ikki bemor operatsiya qilindi. Birinchi holda, LCE paytida o't pufagining bo'shatilishiga uning to'shagida o't pufagining teshilishi bilan birga o't pufagining teshilishi bilan birga o't pufagining chiqishi to'sqinlik qildi, bu esa subhepatik bo'shliqni yuvishni talab qildi. Tashqi ko'rinish klinik rasm 3-kun peritonit, bizning fikrimizcha, operatsiya vaqtida safro bilan yuvish suyuqligi to'liq evakuatsiya qilinmaganligi va qorin bo'shlig'ida drenaj qolmaganligi sababli bo'lgan. Keyinchalik, qorin bo'shlig'ini yuvish va uning drenajlanishiga qaramay, relaparoskopiya va davolash paytida amalga oshiriladi. antibakterial dorilar, bemorda bir nechta jigar xo'ppozlari paydo bo'ldi, bu esa uzoq muddatli intensiv davolanishni talab qildi. Ikkinchi holda, LCE dan keyingi 2-kuni peritonitning klinik ko'rinishining rivojlanishi operatsiyadan keyingi eski ichaklararo xo'ppozning ochilishi bilan bog'liq edi (bemor ilgari qorin bo'shlig'ining pastki qavatida operatsiya qilingan). pnevmoperitoneumni qo'yish va yiringli tarkibni erkin qorin bo'shlig'iga oqish. Bemorga xo'ppoz va qorin bo'shlig'ini laparotomiya yo'lidan drenajlash amalga oshirildi. Yana 3 (0,1%) bemorda LCEdan keyin 2 kundan 2 oygacha bo'lgan jigar xo'ppozlari bor edi, ular 2 holatda minilaparotomiya bilan drenajlangan va 1 holatda ultratovush nazorati ostida. Ularning sababi edi erta olib tashlash drenajlash va tugatish antibiotik terapiyasi. Jigar to'qimalaridan qon ketish 2 bemorda operatsiyadan keyingi 1-kuni sodir bo'ldi. Bir holatda, o't pufagi to'shagida jigar to'qimalaridan engil qon ketish bo'lib, u faqat drenaj orqali oz miqdorda (kuniga 30 ml gacha) gemorragik tarkibni qabul qilishda namoyon bo'ldi. Bu holda gemostaza konservativ choralar bilan erishildi. Ikkinchi bemorda jigar yarasidan qon ketish shunchalik faol ediki, u nafaqat drenaj orqali yangi qonning intensiv oqishi, balki qon bosimining keskin pasayishi, shuningdek, gemoglobin darajasining pasayishi bilan ham kuzatildi. va periferik qondagi eritrotsitlar soni. Bunday holda, shoshilinch laparotomiya o'tkazildi, uning davomida epigastral troakar sohasida jigar to'qimalarining shikastlanishi aniqlandi. Jigarning yaralarini tikish, qorin bo'shlig'ini drenajlash. III darajali semizlik bilan og'rigan bir bemorda operatsiyadan keyingi davrda ichak parezi tasviri paydo bo'lgan, keyinchalik ma'lum bo'lishicha, paraumbilikal yaradagi aponevrozga qo'yilgan tikuvlarda ingichka ichakning buzilishi natijasida yuzaga kelgan. LCEdan keyingi 2-kuni diagnostika maqsadida relaparoskopiya o'tkazdi, uning davomida parez sabablari aniqlanmadi va 4-kuni ichak tutilishining kuchayishi tufayli laparotomiya o'tkazildi, bu esa tashxisni aniqlash imkonini berdi. 2 (0,07%) bemorda mavjud koronar arteriya kasalligi va gipertenziya fonida LCE muvaffaqiyatli o'tkazilgandan so'ng, 1-kuni to'shakda dam olishni qasddan buzish (ikkalasi ham koridor bo'ylab bir necha marta yurish va zinapoyadan yuqoriga ko'tarilish) rivojlanishiga olib keldi. davolashdan keyin ijobiy natija bilan MI. Operatsiyalarning davomiyligi 15 daqiqadan 190 daqiqagacha bo'lgan, 15 daqiqalik operatsiyalar esa tajribali jarrohlar tomonidan bajarilgan ko'k siydik pufagi deb ataladigan aralashuvlar bilan ifodalangan. Bir soatdan ortiq davom etadigan operatsiyalar, qoida tariqasida, texnik jihatdan murakkab bo'lib, ko'pincha gepatoduodenal ligament sohasidagi murakkab anatomiyaga ega bo'lgan, o't pufagi atrofida aniq yopishqoq jarayon yoki uning o'tkir yallig'lanishi bilan birga bo'lgan bemorlarda amalga oshiriladi. diffuz qon ketish, o't pufagining teshilishi bilan o't oqishi, toshlarning prolapsasi va boshqalar. Ko'pgina bemorlarda operatsiyadan keyingi davr yaxshi o'tdi. 1-kunning oxiriga kelib, ularga o'rnidan turishga va palata atrofida yurishga ruxsat berildi, shu bilan birga kiyinishni tavsiya qildilar. operatsiyadan keyingi bandaj. 1-kuni ular kichik qultumlarda ichishga ruxsat berildi mineral suv cheklangan miqdorda (250-300 ml) gazsiz, 2 va 3-kunlarda - 1,5 litrgacha suyuqlik iste'moli, "ikkinchi" bulon, kam yog'li yogurtlar, yarim suyuq don yoki kartoshka pyuresi va keyin asta-sekin kengayishi. 5-5A dietasi 1,5-2 oy davomida unga rioya qilishni tavsiya qiladi. Dastlabki yillarda bemorlarni operatsiyadan keyin 6-8 kun davomida shifoxonada kuzatgan bo‘lsak, so‘nggi yillarda bemorlar operatsiyadan keyin 3-5-kunida sog‘lig‘iga zarracha shubha bo‘lsa, degan shart bilan chiqariladi. -bo'lish, ular qo'ng'iroq qilishlari yoki klinikaga kelishlari kerak. 1996 yildan beri biz RSCC RAMS da laparoskopik operatsiyalar uchun kasalxonaga yotqizilgan bemorlar sonining 333 tadan (1991-1995 yillarda) 166 tagacha (1999-2005 yillarda) qisqarish tendentsiyasini qayd etdik. Bizning fikrimizcha, bu klinik tuman jarrohlikda laparoskopik usulning keng qo'llanilishi va yirik ko'p tarmoqli tibbiyot muassasalaridan bemorlarning chiqib ketishi sodir bo'lganda bepul davolash deb ataladigan usul bilan bog'liq. Bunday pozitsiyaga ega ijobiy tomonlari(mavjudligi, "bepul") va salbiy - aynan shu yillarda og'ir intraoperativ (jigardan tashqari o't yo'llarining shikastlanishi, kist arteriyasidan qon ketish, katta tomirlar va qorin bo'shlig'i a'zolarining shikastlanishi va boshqalar) haqida ko'plab nashrlar mavjud edi. operatsiyadan keyingi (CBD strikturalari, subhepatik xo'ppozlar, paraumbilikal yara sohasidagi churralar va ligature oqmalari va boshqalar) asoratlar. RSCC RAMSda 15 yil davomida (birinchi operatsiyadan keyin) og'ir asoratlar ulushi juda oz o'zgarib turadi, lekin barqaror ravishda pastga qarab. Shunday qilib, 1991 yildan 1995 yilgacha 3 nafar jarroh faol operatsiya qilingan davrda amalga oshirilgan 1667 ta operatsiyadan 59 tasi (3,5%) laparotomiyaga o'tgan. 15 bemorda 16 (0,96%) og'ir intraoperativ asoratlar, shu jumladan 5 (0,29%) CBD jarohati kuzatildi. Operatsiyadan keyingi og'ir asoratlar (10 yoki 0,6%) 9 bemorda bo'lgan. 1996 yildan 2005 yilgacha bo'lgan davrda 1498 ta operatsiya o'tkazildi (ikkita jarroh operatsiya qilindi), laparotomiyaga o'tish 37 (2,47%) holatda, 13 (0,86%) bemorda og'ir intraoperativ asoratlar kuzatildi, shundan 3 (0,2%). %) - CBD jarohatlari, 6 (0,4%) - og'ir operatsiyadan keyingi asoratlar. Shunday qilib, laparotomiyaga o'tish chastotasi 1% ga, intraoperativ asoratlar chastotasi 0,1% ga va operatsiyadan keyingi asoratlar 0,2% ga kamaydi. Har qanday operatsiyaning asosiy “salbiy” ko‘rsatkichlarining bunday arzimasdek ko‘ringan pasayishi, bizningcha, dastlab bu ko‘rsatkichlar kichik bo‘lib, kimningdir hayoti har yuzdan bir foizga teng bo‘lganligi bilan bog‘liq.

xulosalar
So'nggi 15 yil ichida, RSCC RAMSda birinchi operatsiyadan buyon, LHE o't pufagining yaxshi kasalliklari bo'lgan bemorlarda tanlov operatsiyasiga aylandi. Operatsiya xonasining yaxshi texnik jihozlanishi, laparoskopik operatsiyalarni bajaruvchi jarrohlarning yuqori kasbiy tayyorgarligi, operatsiyadan oldin har tomonlama ko'rikdan o'tishi, laparoskopik operatsiyalarni bajarish qoidalariga qat'iy rioya qilish, bemorlarning operatsiyadan keyingi majburiy monitoringi muvaffaqiyatli LCE garovidir.
ADABIYOT
1. Jarrohlik bo'yicha 50 ta ma'ruzalar. Ed. V.S. Saveliyev. M 2004; 366-372.
2. Kerroll B.J., Chandra M., Phillips E.H, Margulies D.R. Og'ir yurak kasalliklarida laparoskopik xoletsistektomiya. Enn Surg 1993 yil; 59:12:783-785.
3. Langrehr J.M., Shmidt S.C., Raakow R. va boshqalar. Laparoskopik va an'anaviy xoletsistektomiyadan keyin o't yo'llarining shikastlanishi: operativ tuzatish va uzoq muddatli natija. mavhum kitob. 10 Xalqaro Endoskopik Jarrohlik Evropa Assotsiatsiyasi Kongressi. Lissabon 2002; 155.
4. Amelina M.A. 3-4 darajali semizlik bilan og'rigan bemorlarda laparoskopik xoletsistektomiya: Dissertatsiya tezis. dis. … samimiy. tibbiyot fanlari 2005; 24.
5. Lutsevich O.E. Qorin bo'shlig'i organlarining kasalliklari va shikastlanishlarida diagnostik va operativ laparoskopiya: Dis. … Doktor med. Fanlar 1993; 36.
6. Gallinger Yu.I., Timoshin A.D. Laparoskopik xoletsistektomiya. Amaliy qo'llanma. M 1992; 20-49.
ENDOSKOPIK JARROYAT, 2, 2007 Media Sfera nashriyoti

Operatsiyalarni o'tkazishda, shuningdek, ulardan keyin tiklanishda o'xshashlik va farqlar mavjud.

Nima uchun xoletsistektomiya qilinadi - operatsiya qilish kerakmi va nima uchun?

Barcha organlar singari, o't pufagi ham inson tanasida u uchun maxsus mo'ljallangan maxsus funktsiyani bajaradi. Sog'lom holatda u ovqat hazm qilish jarayonida muhim rol o'ynaydi. Ovqat hazm qilish trakti orqali harakatlanayotgan oziq-ovqat o'n ikki barmoqli ichakka kirganda, o't pufagi qisqaradi. U tomonidan ishlab chiqarilgan safro taxminan 50 ml miqdorida ichaklarga kiradi va oziq-ovqatning normal hazm bo'lishiga yordam beradi.

Agar o't pufagida paydo bo'lsa patologik o'zgarishlar, u inson tanasiga yaxshilik o'rniga muammolarni keltira boshlaydi!

Kasal o't pufagi sabab bo'ladi:

• tez-tez, ba'zan doimiy og'riq;
• tananing barcha safro funktsiyalarining buzilishi; oshqozon osti bezining normal ishlashiga salbiy ta'sir qiladi;
• ichki organlarda infektsiyaning surunkali rezervuarini yaratadi.

Bunday holda, yuzaga kelgan patologiyaning tanasini davolash uchun jarrohlik aralashuv juda muhim bo'ladi!

Statistik ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, bunday operatsiyani o'tkazgan bemorlarning yuz foizidan deyarli 95 foiz bemorlarda o't pufagini olib tashlashdan keyin barcha og'riqli alomatlar yo'qolgan.

Langenbuch 1882 yilda o't pufagining birinchi ektomiyasini amalga oshirganidan beri, bu doimiy ravishda odamlarni ushbu organ kasalliklaridan davolashning eng muhim usuli bo'lib kelgan.

Mana, ushbu kasallik dunyosida doimiy o'sib borayotganidan dalolat beruvchi ba'zi raqamlar va faktlar:

• Evropa qit'asi mamlakatlarida odamlarning taxminan 12 foizi xolelitiyozga ega;
• Osiyo mamlakatlarida bu foiz to'rtta;
• AQShda 20 million amerikaliklar o't pufagidagi toshlardan aziyat chekmoqda;
• Amerikalik jarrohlar har yili 600 000 dan ortiq bemorda o't pufagini olib tashlashadi.

Mutlaq va nisbiy ko'rsatkichlar: qachon jarrohlik kerak?

Har qanday jarrohlik aralashuvga kelsak, o't pufagini olib tashlash bo'yicha operatsiya uchun ham mutlaq, ham nisbiy ko'rsatkichlar mavjud.

• xolelitiyoz fonida o'tkir xoletsistit;
• konservativ davoga mos kelmaydigan surunkali xoletsistit va uning kuchayishi;
• ishlamaydigan o't pufagi;
• simptomatik yoki asemptomatik xolelitiyoz, ya'ni o't yo'llarida toshlar mavjudligi;
• o't pufagining gangrenasining rivojlanishi;
• o't pufagidagi toshlar mavjudligi sababli ichak tutilishi.

O't pufagini olib tashlashning nisbiy ko'rsatkichi, agar uning belgilari o't pufagida tosh shakllanishi bilan bog'liq bo'lsa, surunkali kalkulyoz xoletsistitning aniq tashxisi hisoblanadi.

Shu kabi belgilar bilan kechadigan kasalliklarni istisno qilish muhimdir!

Ushbu kasalliklarga quyidagilar kiradi:

• surunkali pankreatit;
• irritabiy ichak sindromi;
• oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning oshqozon yarasi;
• siydik yo'llari kasalligi.

Ushbu patologiya uchun bajariladigan operatsiyalar turlari:

Ochiq xoletsistektomiya qilish tartibi

Ochiq jarrohlik umumiy behushlik ostida amalga oshiriladi. Bu xolelitiyoz bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligiga tegishli. Hayotiy ko'rsatkichlarga ko'ra amalga oshiriladi.

Operatsiyani quyidagicha ta'riflash mumkin:

1. Operatsiya paytida jarroh qorin bo'shlig'ining o'rta chizig'i bo'ylab kindikdan sternumgacha yoki o'ng qovurg'a yoyi ostida 15 dan 30 santimetrgacha kesma qiladi.
2. Buning yordamida o't pufagi mavjud bo'ladi. Shifokor uni yog 'to'qimasidan va yopishqoqlikdan ajratib turadi, uni jarrohlik ip bilan bog'laydi.
3. Bunga parallel ravishda, o't yo'llari va unga yaqinlashadigan qon tomirlari metall qisqichlar bilan mahkamlanadi.
4. O't pufagi jarroh tomonidan jigardan ajratiladi va bemorning tanasidan chiqariladi.
5. Jigardan qon ketishi katgut, lazer, ultratovush yordamida to'xtatiladi.
6. Jarrohlik yarasi tikuv materiali bilan tikiladi.

O't pufagini olib tashlash bo'yicha operatsiyaning barcha bosqichlari yarim soatdan bir yarim soatgacha davom etadi.

Operatsiyadan so'ng siz barcha tibbiy tavsiyalarga qat'iy rioya qilishingiz kerak!

Bu mumkin bo'lgan asoratlarni oldini olishga yordam beradi:

• troakar yarasidan qon ketish;
• kesilgan kist arteriyasidan qonning chiqishi;
• jigar to'shagidan ochilgan qon oqimi;
• umumiy o't yo'llarining shikastlanishi;
• jigar arteriyasining kesishishi yoki shikastlanishi;
• jigar to'shagidan safro oqimi;
• safro yo'llaridan safro oqishi.

Laparoskopik xoletsistektomiyaning afzalliklari - video, jarrohlik texnikasi, mumkin bo'lgan asoratlar

Laparoskopik jarrohlik uchun quyidagi ko'rsatkichlar kerak:

• o'tkir xoletsistit;
• o't pufagining polipozi;
• surunkali kalkulyoz xoletsistit;
• o't pufagi xolesterozi.

Laparoskopiya ochiq jarrohlikdan tubdan farq qiladi, chunki qorin bo'shlig'i to'qimalari kesilmaydi. U faqat umumiy behushlik ostida amalga oshiriladi.

Bu holda laparoskopik jarrohlikning bosqichma-bosqich texnikasi quyidagicha:

1. Kindik va uning ustida turli o'lchamdagi 3 yoki 4 ta ponksiyonlar qilinadi. Ulardan ikkitasi diametri 10 mm, ikkitasi juda kichik, diametri 5 mm. Punksiyalar troakarlar yordamida amalga oshiriladi.
2. Troakarning bir trubkasi orqali laparoskopga ulangan videokamera qorin bo'shlig'iga joylashtiriladi. Bu sizga monitor ekranida operatsiyaning borishini kuzatish imkonini beradi.
3. Qolgan troakarlar orqali jarroh qaychi, qisqichlar va qisqichlarni qo'llash uchun asbobni kiritadi.
4. Qovuq bilan bog'langan tomirlarga va o't yo'liga titan qisqichlari shaklidagi qisqichlar qo'llaniladi.
5. O't pufagi jigardan ajratiladi va troakarlardan biri orqali qorin bo'shlig'idan chiqariladi. Agar qabariqning diametri troakar trubasining diametridan kattaroq bo'lsa, birinchi navbatda undan toshlar chiqariladi. Hajmi pasaygan qabariq bemorning tanasidan chiqariladi.
6. Jigardan qon ketishi ultratovush, lazer yoki koagulyatsiya yordamida oldini oladi.
7. Katta, har biri 10 mm, troakar yaralari jarroh tomonidan erituvchi iplar bilan tikiladi. Bunday tikuvlar qo'shimcha ishlov berishni talab qilmaydi.
8. Kichik, har biri 5 mm, troakar teshiklari yopishqoq lenta bilan yopishtirilgan.

Laparoskopiya amalga oshirilganda, operatsiyaning borishi monitor ekranida shifokorlar tomonidan nazorat qilinadi. Video ham suratga olinadi, agar kerak bo'lsa, uni har doim keyinroq ko'rish mumkin. Aniqlik uchun operatsiyaning eng muhim nuqtalari bilan fotosurati ham olinadi.

Besh foiz hollarda ushbu patologiya uchun endoskopik operatsiyani bajarish mumkin emas.

• o't yo'llarining anormal tuzilishi bilan;
• o'tkir yallig'lanish jarayonida;
• adezyonlar mavjudligida.

Laparoskopiya bir qator afzalliklarga ega:

• operatsiyadan keyingi og'riq juda kam uchraydi, ko'pincha - ular umuman yo'q;
• operatsiyadan keyingi chandiqlar deyarli yo'q;
• operatsiya bemor uchun kamroq shikastlidir;
• yuqumli asoratlar xavfini sezilarli darajada kamaytiradi;
• operatsiya davomida bemor ochiq operatsiyaga qaraganda juda kam qon yo'qotadi;
• odamning kasalxonada bo'lishining qisqa muddati.

Qayta tiklash xususiyatlari

Bemorga operatsiyadan keyin tiklanish uchun vaqt kerak. Ochiq jarrohlikdan keyin reabilitatsiya laparoskopiyaga qaraganda ko'proq vaqt talab etadi jarrohlik aralashuvi.

An'anaviy operatsiyadan so'ng, tikuvlar oltinchi yoki sakkizinchi kuni olib tashlanadi. Operatsiya qilingan odam ahvoliga qarab, o'n kun yoki ikki hafta ichida kasalxonadan chiqariladi. Bunday holda, umumiy ish qobiliyati ancha uzoq vaqt davomida tiklanadi - bir oydan ikki oygacha.

Laparoskopik jarrohlikdan so'ng, odatda tikuvlarni olib tashlash talab qilinmaydi. Bemor ikkinchi yoki to'rtinchi kuni kasalxonadan chiqariladi. Oddiy ishlash muddati ikki yoki uch haftadan keyin tiklanadi.

Jarrohlikdan keyin quyidagilar zarur:

• shifokorlar tomonidan tavsiya etilgan dietaga rioya qilish;
• tana uchun qulay bo'lgan umumiy rejimga rioya qiling;
• massaj kurslarini o'tkazish;
• xavfsiz xoleretik vositalardan foydalaning.

Tanadagi o't pufagi bo'lmasa, muntazam ravishda, kuniga to'rt yoki besh marta, tanadan safroni olib tashlash kerak! Bu jarayon ovqatlanish bilan bog'liq. Shuning uchun kuniga kamida besh marta ovqatlanishingiz kerak.

Shunda inson tanasi tezda yangi holatga moslashadi va operatsiya qilingan odam sog'lom odamdek normal hayot kechira oladi.

Materialdan foydalanish va qayta chop etishda saytga faol havola kerak!

Xoletsistektomiya operatsiyasi: o't pufagi olib tashlanganidan keyin asoratlar, og'riq va bemorning holati

O't pufagining yallig'lanishi bilan operatsiya o'tkaziladi - laparoskopik xoletsistektomiya. Xuddi shunday jarrohlik aralashuvi o't pufagi deb ataladigan armut shaklidagi organni olib tashlash uchun amalga oshiriladi.

Uning hajmi 80 ml dan oshmaydi va uning asosiy vazifasi normal hazm qilishni ta'minlashdir. U safroni saqlaydigan rezervuar vazifasini bajaradi. Odam qanchalik faol ovqatlansa, jigar fermentlarning ko'p qismini o'z zimmasiga olgan holda ishlaydi. Kasallikning dastlabki belgilari umuman ko'rinmasligi mumkin.

Xoletsistektomiya nima?

Oshqozon-ichak traktining kasalligi ham zarur miqdorda safro etishmasligi, ham uning ortiqcha bo'lishi mumkin. Bularning barchasi oshqozon osti beziga salbiy ta'sir qiladi. Endoskopik xoletsistektomiya quyidagi hollarda amalga oshiriladi:

va jarrohlik aralashuvi zarurligini nazarda tutadi.

Operatsiya quyidagilarni qo'llaydi:

Operatsiyadan oldin shifokor majburiy kompyuter tomografiyasi va ultratovush tekshiruvini o'tkazadi, bu esa jarrohga operatsiya uchun zarur bo'lgan barcha kerakli ma'lumotlarni taqdim etadi. Xolangiografiya ham buyurilishi mumkin. Bunday tadqiqotlar bir necha bosqichda amalga oshiriladi va jarrohlik aralashuvning o'zi faqat kasallikning zarur tasnifini mustaqil ravishda aniqlaydigan yuqori malakali jarroh va gastroenterolog tomonidan amalga oshirilishi kerak.

Xolelitiyozning har qanday shakli uchun an'anaviy xoletsistektomiya buyuriladi. Endotraxeal behushlik anestezik sifatida ishlatiladi. Operatsiya paytida retroperitoneal bo'shliqni va ushbu bo'shliqning organlarini tekshirish mumkin bo'ladi. Agar qo'shimchalar topilsa, bir vaqtning o'zida jarrohlik aralashuvlar ham mumkin:

Bemor uchun bu muammoni hal qilishning eng xavfsiz usuli.

Xoletsistektomiyaning asosiy kamchiliklari

• operatsiyadan keyingi reabilitatsiya fonida uzoq muddatli nogironlik, uning davomida har qanday yuk taqiqlanadi;
• ishlatiladigan tikuv texnikasidan qat'i nazar, chandiq qoladi;
• qorin old devorining shikastlanishi, bu esa bir qator asoratlarga va churra shakllanishiga olib kelishi mumkin;
• operatsiya vaqtida jismoniy faoliyatning cheklanishiga, nafas olish funktsiyasining buzilishiga va ichak pareziga olib kelishi mumkin bo'lgan mo''tadil shikastlanishga olib keladi.

Videolaparoskopik xoletsistektomiya paytida faqat o't pufagi chiqariladi. Dastlabki og'riqlar, testlar va boshqa ko'rsatkichlar an'anaviy xoletsistektomiya buyurilganidan farq qilmasligi kerak.

Jarrohlik uchun kontrendikatsiyalar

1. Qorin bo'shlig'ining bir xil qismida oldingi operatsiyalar.
2. Sariqlik.
3. Yurak yoki o'pka kasalliklari.
4. Pankreatit.
5. Oxirgi darajadagi semirish.
6. Qon ivishining buzilishi.
7. Peritonit.
8. Homiladorlikning oxirgi bosqichlari.
9. Besh kun davomida yuqori harorat.
10. Subkostal yurak og'rig'i.

Ammo bu ko'rsatkichlarning barchasi nisbatan ko'proq. Yangi jarrohlik usullari va eng yangi tibbiy asbob-uskunalar paydo bo'lishi xavfni minimallashtirishga yordam beradi va shu bilan yuqoridagi ro'yxatni minimal darajaga tushiradi. Subyektiv omil har doim asosiy rol o'ynaydi, chunki ko'p narsa faqat jarrohning fikri va tajribasiga bog'liq.

Xoletsistektomiya uchun ko'rsatmalar, sabablar va alomatlar

Agar kelajakdagi bemorda quyidagi alomatlar bo'lsa:

shifokor o't pufagidagi tosh kasalligini aniqlay oladi. O'z-o'zidan davolanish bunga loyiq emas, chunki tezkor jarrohlik aralashuvni talab qiladigan bir qator kasalliklar hali ham mavjud. Ko'pgina shifokorlar hatto asemptomatik toshlarni ham olib tashlashni tavsiya qiladilar, chunki ular jiddiy oqibatlarga olib kelishi mumkin. Ba'zi asoratlar klinik ko'rinishlarsiz paydo bo'lishi mumkin, masalan:

Laparoskopik xoletsistektomiyani o'tkazish sabablari:

1. O'tkir xoletsistitning mavjudligi. Operatsiyadan keyin bor klinik ko'rinishlari drenajlangan teshik orqali tashqaridan chiqarilishi mumkin bo'lgan LCE dan keyin safro oqishi.
2. Xoledoxolitiaz. Drenajlar juda uzoq vaqtga qoldirilishini hisobga olish kerak.
3. O't pufagidagi tosh kasalliklarining asemptomatik kursi.
4. Safro yo'llarining tiqilib qolishi bilan.
5. O'tkir yallig'lanishning mavjudligi.
6. O't tosh kasalligining bir qator belgilari mavjudligi.
7. O't pufagining teshilishi bilan.
8. O't pufagida poliplarning mavjudligi.
9. Xolesteroz.
10. Kalsifikatsiya.

O't pufagi butun organizmning ishiga ta'sir qiladi va infektsiya bo'lsa, uni saqlash va keyinchalik tarqalishi uchun suv omboriga aylanadi. O't pufagi va oshqozon osti bezi funktsiyalarini buzgan holda, bemor bezovtalana boshlaydi. xarakterli alomatlar va og'riq.

Xoletsistektomiya: tayyorgarlik, operatsiya kursi

Birinchisi paydo bo'lganda og'riq juda tez harakat qilish kerak. Eng to'liq tashxis qo'yish va operatsiya usulini aniqlash uchun bemorga rejalashtirilgan keng qamrovli tashxis qo'yiladi. Ushbu tayyorgarlik oldini olish uchun amalga oshiriladi mumkin bo'lgan asoratlar operatsiyadan keyingi davrda.

Laparoskopik xoletsistektomiyaga tayyorgarlik

Buning uchun quyidagilar amalga oshiriladi:

• nafas olish organlarini tekshirish va yurak-qon tomir tizimi(Dopplerografiya, EKG, o'pkaning rentgenogrammasi);
• kompyuter tomografiyasi;
• oshqozon osti bezi va jigarni tekshirish;
• tomografiya va intraoperativ MRI;
• Jigar, oshqozon osti bezi va o't pufagining ultratovush tekshiruvi.

Operatsiyadan oldingi diagnostika

Operatsiyadan oldingi bunday tashxis sizni aniqlashga imkon beradi umumiy holat tana va uning alohida organlari. Kerakli ma'lumotlarni olgandan so'ng, siz quyidagi talablarga rioya qilishingiz kerak:

• shaxsiy gigiena bo'yicha operatsiyadan oldingi protseduralar faqat antibakterial jel yoki sovun bilan amalga oshiriladi;
• operatsiya arafasida ichaklar yordamchi yordamida tozalanadi dorilar yoki ich qotishi va diareyadan qochish uchun ho'qna qilish;
• operatsiyadan 12 soat oldin ichimlik suvi to'xtatiladi;
• xoletsistektomiyadan 48 soat oldin qabul qilishni to'xtating dorilar va har xil oziq-ovqat qo'shimchalari qon ivishiga ta'sir qilishi mumkin.

Operatsiyaning borishi

• Operatsiya paytida qorin bo'shlig'ida kesma qilinadi.
• O't pufagi siljiydi, so'ngra maxsus forsepslar yordamida jigardan uzoqlashtiriladi.
• Agar uning pastki qismida toshlar topilsa, pastki qismi ochiladi va safro so'riladi.
• Katta toshlar, kichikroqlar kabi, turli yo'llar bilan eziladi.
• Desuflatsiyadan so'ng troakarlar chiqariladi.
• Kesish bitta tikuv bilan yopiladi.

Xoletsistektomiyadan keyingi holat: og'riq, ovqatlanish, asoratlar

Qorin bo'shlig'idagi operatsiyadan so'ng, tez tiklanish uchun bir qator chora-tadbirlarga rioya qilish kerak. 54 kun davomida shifokorlar bemorlarga:

• har kuni piyoda yurish, kuniga kamida yarim soat;
• iste'mol qilinadigan suyuqlik miqdorini kuniga bir yarim litrgacha kamaytirish;
• faqat ovqatlaning parhez ovqatlar bug'langanlar;
• kamaytirish jismoniy faoliyat, shu jumladan, og'irligi to'rt kilogrammdan ortiq bo'lgan konteynerlarni ko'tarish.

O't pufagining xoletsistektomiyasidan keyin davolash

O't pufagining xoletsistektomiyasidan keyin davolanish har tomonlama va davolovchi shifokor nazorati ostida amalga oshirilishi kerak. Laparoskopiya, aniqrog'i uning operatsiyadan keyingi davri laparotomiyadan keyin ancha oson. Og'riqning deyarli yo'qligi analjeziklardan foydalanishni minimallashtirishga imkon beradi.

Operatsiyadan bir necha soat o'tgach, bemor mustaqil ravishda harakatlanishi mumkin va to'rt kundan keyin u xavfsiz tarzda chiqarilishi mumkin. Kundalik stressga qarab, tiklanish 2 haftadan 6 haftagacha davom etishi mumkin. ICD-10 xoletsistektomiyasidan keyingi holat va tiklanish sizga imkon qadar tezroq ishni boshlashga imkon bermaydi.

O't pufagi qanday olib tashlanadi?

• faol va sog'lom turmush tarzini saqlash;
• barcha yomon odatlarni, shu jumladan spirtli ichimliklarni butunlay yo'q qilish;
• muntazam ravishda bilirubin hosil bo'lish tezligi uchun testlarni o'tkazishingiz kerak.

Mumkin bo'lgan asoratlar

Boshqa har qanday operatsiya singari, xoletsistektomiya ham bir qator asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin. Postkoletsistektomiya sindromi bilan birga bo'lishi mumkin:

• vosita buzilishi;
• o'n ikki barmoqli ichakning motor funktsiyasi.

Bunday holatlarning o'z vaqtida tashxisi va chastotasi ko'p jihatdan jarrohga bog'liq.

Qo'shimcha, mumkin bo'lgan asoratlar:

1. O't pufagining yaqin a'zolari va kanallaridan qon ketishi.
2. Gepatikokoledoxning shikastlanishi.
3. Ichak va oshqozonning teshilishi.
4. Qorin bo'shlig'ida joylashgan tomirlarning shikastlanishi, ularni qayta tikish kerak.

Siz uning xizmatlari narxiga qarab jarrohni tanlab, o'z sog'lig'ingizni tejashga harakat qilmasligingiz kerak. Salbiy oqibatlarning aksariyati operatsiya vaqtida xatoga yo'l qo'ygan shifokorlarning aybi bilan yuzaga keladi.

Xoletsistektomiya uchun parhez: operatsiyadan keyin nima eyishingiz mumkin va nima mumkin emasligi haqida menyu

Har qanday operatsiya, uning murakkabligi darajasidan qat'i nazar, tanamizga zarar etkazadi. Dastlab tikuvlar og'riydi. Yangi boshlanuvchilar uchun ular maslahat berishadi:

• imkon qadar jismoniy faoliyatni cheklash;
• to'g'ri, muvozanatli dietaga o'tish;
• operatsiyadan keyingi dastlabki bir necha soat ichida suyuqlik yoki har qanday ovqatni olish taqiqlanadi;
• siz faqat 12 soatdan keyin o'tirishingiz mumkin;
• birinchi 6 soatda faqat lablarni muz kubi yoki namlangan paxta bilan yog'lash tavsiya etiladi;
• bir kundan keyin siz kuniga bir litrdan ko'p bo'lmagan suv ichishingiz mumkin;
• doimiy xavfsizlik tarmog'iga ega bo'lgan holda harakatni boshlash kerak;
• uchinchi kuni siz shakarsiz kefir yoki o'simlik kompotini ichishni boshlashingiz mumkin;
• iste'mol qilinadigan suyuqlikning bir hajmi 100 ml dan oshmasligi kerak, ammo umumiy hajmni bir yarim litrgacha oshirish mumkin;
• ko'proq to'yimli oziq-ovqat (kartoshka pyuresi, jele va yangi sharbatlar) faqat operatsiyadan keyingi beshinchi kuni iste'mol qilinishi mumkin;
• qattiq oziq-ovqatning birinchi iste'moli faqat oltinchi kuni, kraker yoki eskirgan non shaklida sodir bo'ladi;
• bir hafta o'tgach, siz bug'da pishirilgan dietali idishlarni dietaga kiritishingiz mumkin, lekin faqat pyuresi;
• o'ninchi kuni ersiz ovqat eyishga ruxsat beriladi, lekin faqat parhez;
• birinchi navbatda, odam og'ir va qo'pol ovqatni majburiy rad etish tufayli diareyaga duch kelishi mumkin.

Umumiy xulosalar

Operatsiyalarning standart turlaridan biri bitta portli laparoskopik xoletsistektomiya hisoblanadi. U quyidagi kasalliklarni davolash uchun buyuriladi:

• xoletsistit,
• xoledoxolitiaz, bu ham mavjud bo'lishi mumkin.

Har qanday jarroh ushbu operatsiyani amalga oshirishi mumkin, chunki hozirda barcha jarrohlar laparoskopiya bo'yicha o'qitilgan, balki avvalgidek nafaqat ushbu mutaxassislikni tanlaganlar.

Operatsiyadan keyingi asoratlarning minimal soniga olib keladigan muhim jihat - bu jarrohning o'zi tajribasi. Yangi texnologiyalardan foydalanish har qanday murakkablik darajasidagi bunday operatsiyalarni amalga oshirish imkonini berdi, bu har qanday bemor uchun, shu jumladan xalqaro ham inkor etilmaydigan afzallikdir.

Xoletsistektomiya operatsiyasining narxi reabilitatsiya davrini hisobga olgan holda taxminan 445 dollarni tashkil etadi, bu choklar birga o'sguncha davom etishi mumkin (yomon ivish). Shifokorni ko'rish uchun sizga faqat xohish kerak, ammo sabab izlamaslik kerak.

Laparoskopik xoletsistektomiya

Laparoskopik xoletsistektomiyani bajarish texnikasi.

• O'tkir va surunkali xoletsistitning barcha holatlari (kalkulyoz va hisob-kitob), tosh tashuvchisi.
• O't pufagining polipozi
• o't pufagi xolesterozi

Bemor va operatsiya guruhining pozitsiyasi

Hozirgi vaqtda bemorning (va shunga mos ravishda) jarrohlarning ikkita asosiy pozitsiyasi mavjud - amerikalik (bemor yotgan holatda, oyoqlari birga) va bemorning oyoqlari ajratilgan Evropa pozitsiyasi.

Biz odatda operatsiya stolida bemorning "amerikalik" pozitsiyasidan foydalanamiz, chunki bu pozitsiya barcha holatlarda o't pufagi operatsiyasini bajarishga imkon beradi. Agar biz bir vaqtning o'zida operatsiyani o'z zimmamizga olsak, biz bemorning "Yevropa" pozitsiyasidan foydalanamiz, bunda operator bemorning oyoqlari orasida turadi. Ba'zi hollarda yordamchining oyoqlari orasidagi joy qulay (ayniqsa, birgalikda ishlaganda - jarroh va bitta yordamchi), jarroh esa bemorning chap tomonida.

Verish ignasi (odatda 10 mm Hg gacha) orqali pnevmoperitoneum qo'llanilgandan so'ng, paraumbilikal mintaqaga 10 mm troakar o'rnatiladi va laparoskop kiritiladi. Qorin bo'shlig'ini qayta ko'rib chiqqandan so'ng, qo'shimcha troakarlar o'rnatiladi. Epigastriumda ikkinchi 10 mm troakar qo'yiladi va u qorin bo'shlig'iga dumaloq ligamentning o'ng tomonida, lekin unga iloji boricha yaqinroq kirishi uchun o'rnatilishi kerak. Keyingi troakar, 5 mm, o'rta klavikulyar chiziq bo'ylab qovurg'a yoyi ostida, 4-chi esa old qo'ltiq osti chizig'i bo'ylab 4-5 sm pastda joylashgan.

Birinchi troakar ma'lum bir joyga o'rnatiladi, keyin qolganlarning joylashuvi ba'zi variantlarga ega bo'lishi mumkin. Epigastriumdagi troakar dumaloq ligamentning o'ng tomonida joylashgan bo'lishi kerak, lekin ayni paytda unga iloji boricha yaqinroq bo'lishi kerak. Troakar qorin bo'shlig'iga jigar chetidan yuqoriga va yuqoriga va yon tomonga (bemorga nisbatan) kirishi kerak. Uchinchi troakar jigar chetidan pastda qorin bo'shlig'iga kirib, o't pufagining bo'yniga qarab ketishi kerak.

Troakarlarni o'rnatishda asosiy xavf, ayniqsa birinchisi, qorin bo'shlig'i va retroperitoneal bo'shliqning erta organlari. Bunga yo'l qo'ymaslik uchun troakarga faqat pnevmoperitoneum qo'yilgandan keyin kirish kerak. Himoya bilan troakardan foydalanish tavsiya etiladi. Himoyasiz troakardan foydalanganda ham, uni kiritishda uni sekin bajarish kerak, qorin devori qatlamlarining o'tishini aniq nazorat qiladi va ortiqcha kuch sarflamaydi.

Ushbu bosqichda duch kelishi mumkin bo'lgan keyingi muammo qorin devoridan qon ketishdir. Qoidaga ko'ra, bu qizg'in emas, lekin qonning doimiy tomizilishi ishlashni qiyinlashtiradi. Shuning uchun manipulyatsiyadan oldin qon ketishini to'xtatish kerak. Buning eng qulay usuli - Endo-yopiq igna (AUTO SUTURE) yoki mo'ynali igna deb ataladigan ignadan foydalanish. Igna troakarga parallel ravishda kiritiladi va qorin devori barcha qatlamlardan tikiladi.

Operatsiya stoli Fowler holatiga (ko'tarilgan bosh uchi) o'tkaziladi va chapga 15-20 daraja egiladi. 4-troakardan o't pufagining pastki qismi asbob bilan ushlanadi va diafragmaga imkon qadar yuqoriga olib tashlanadi. Aniq yopishqoq jarayon bilan bu har doim ham mumkin emas, keyin jigar asbob tomonidan ko'tariladi va yopishqoqlik ajratiladi. Buning uchun uchinchi troakardan siydik pufagiga lehimlangan omentumni ushlab turuvchi yumshoq qisqich, epigastral troakardan esa ishchi asbob kiritiladi. Yopishqoqlar qaychi yoki kanca elektrodi bilan ajratiladi. "Bo'shashgan" yopishishlar to'mtoq tarzda ajratiladi - disektor, qaychi yoki tupfer bilan. Zich yopishqoqliklarni ajratganda, minimal koagulyatsiya yordamida barcha manipulyatsiyalarni siydik pufagiga iloji boricha yaqinroq qilish kerak. O't pufagining pastki qismini ta'kidlagandan so'ng, u jigarni ko'tarish va uni diafragmaga olib borish uchun ishlatiladigan qisqich bilan ushlanadi. Agar o't pufagi tarang bo'lsa va asbob tomonidan ushlanmasa, uning ponksiyoni amalga oshiriladi. 3-troakar orqali igna kiritiladi, siydik pufagi teshiladi. Safro evakuatsiya qilingandan so'ng, igna chiqariladi va ponksiyon joyida siydik pufagi ushlanadi. Shundan so'ng, butun siydik pufagi asta-sekin bo'yniga qadar izolyatsiya qilinadi.

Ushbu bosqichdagi asosiy muammolar qon ketish va shikastlanishdir. ichki organlar. Buning oldini olish uchun barcha manipulyatsiyalarni qovuq devori bo'ylab amalda bajarish kerak. Agar shunga qaramay, omental tomir shikastlangan bo'lsa, uni koagulyatsiya qilish mumkin. Buning uchun u disektor tomonidan ushlanadi va koagulyatsiya qilinadi. Ko'r koagulyatsiyadan ogohlantirish kerak, chunki bu yanada jiddiy asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin. Qon ketish joyi akvapurator bilan yuviladi va quritiladi va faqat vizual nazorat ostida u disektor tomonidan ushlanadi.

Ichki organlarning shikastlanishi yomon ko'rinish sharoitida ishlaganda va koagulyatsiyadan foydalanganda sodir bo'ladi. Agar ichak yoki oshqozon bilan yopishqoq jarayon bo'lsa, ularni to'g'ridan-to'g'ri yoki terilar bilan koagulyatsiyadan foydalanmasdan ajratish kerak.

Yopishqoqlar ajratilgandan so'ng, 3-troakar orqali kiritilgan asbob Hartman xaltasini ushlaydi va uni yon tomonga tortadi va Kalo uchburchagini ochadi. O't pufagi bo'ynini harakatga keltirish uchun epigastral troakar orqali ilgak shaklidagi elektrod kiritiladi. 3 mm asbobdan foydalanish eng xavfsizdir. Birinchidan, qorin parda bo'yin hududida siydik pufagining old va orqa yuzasi bo'ylab kesiladi. Shundan so'ng, asta-sekin, kesish rejimidan foydalanib, yog 'to'qimalari ajratiladi. Bu sohada kichik qon ketish koagulyatsiya bilan to'xtatilishi mumkin. Kistik arteriya va kanalni izolyatsiya qilish ularning o't pufagi bilan bog'lanish nuqtasiga qadar amalga oshiriladi. Bunday holda, bu tuzilmalar pufakchaga o'tishiga ishonch hosil qilish kerak. Arteriya va kanal alohida-alohida qirqiladi, proksimal segmentga 2 ta qisqich va distal segmentga bitta klip qo'llaniladi. Arteriya va kanal qisqichlar orasiga qaychi bilan kesishadi. Kesish va kesish arteriyadan boshlanadi, chunki kista kanali kesilganda arteriyani yirtish oson. Tuzilmalarni kesib o'tishda pıhtılaşma ishlatilmaydi, chunki kliplar isitiladi va bu tegishli asoratlarni rivojlanishi bilan kanal yoki arteriya devorining nekroziga olib kelishi mumkin.

O't pufagini yotoqdan keyingi izolyatsiya qilish ilgak shaklidagi elektrod bilan subsersiz ravishda amalga oshiriladi. Bunday holda, qon ketish odatda sodir bo'lmaydi. Agar oqindi jigar to'qimasidan o'tib ketsa yoki katta tomirning atipik joylashuvi bo'lsa, qon ketishi mumkin. O't pufagini yotoqdan deyarli butunlay ajratgandan so'ng, qorin pardaning "ko'prigi" ni qoldirish kerak, siydik pufagi buklanadi va yotoq tekshiriladi. Agar kerak bo'lsa, biz qon ketish joylarini koagulyatsiya qilamiz. Koagulyatsiya uchun spatula yoki to'p shaklida elektrod ishlatiladi. O't pufagi to'shagidan diffuz qon ketishi bilan argonni kuchaytiradigan koagulyatsiya katta yordam beradi.

Shundan so'ng, yotoq va subhepatik bo'shliq yuviladi va yaxshilab quritiladi (agar qabariq "quruq" bo'lsa, biz yuvmaymiz). O't pufagini jigar bilan bog'laydigan ko'prik kesib o'tadi va siydik pufagi diafragma osti bo'shlig'iga joylashtiriladi.

Quviqni qorin bo'shlig'idan chiqarish odatda kindik yarasi orqali amalga oshiriladi. Buning uchun laparoskop epigastral troakarga o'tkaziladi va uning nazorati ostida kindik troakar orqali "qattiq" qisqich kiritiladi. O't pufagi bo'yin tomonidan ushlanadi (afzalroq qisqichli kista kanali orqali) va troakarga keltiriladi va iloji bo'lsa, ichiga tortiladi. Troakar bilan birgalikda siydik pufagi (yoki uning bir qismi) qorin devoriga keltiriladi. Pufak Mikulichning forsepslari tomonidan ushlanadi va agar u katta bo'lsa, u bo'shatiladi. Shundan so'ng, yara, agar kerak bo'lsa, kengayadi va siydik pufagi qorin bo'shlig'idan chiqariladi.

Quviqni olib tashlagach, kindik yarasi tikiladi. Bunday holda, aponevrozni tikish kerak.

Yara tikilganidan keyin yana pnevmoperitoneum qo'llaniladi, subhepatik bo'shliq va o't pufagi to'shagi tekshiriladi. Qulaylik uchun jigar to'rtinchi troakar orqali kiritilgan asbob bilan ko'tariladi. Agar kerak bo'lsa, yotoq qo'shimcha ravishda koagulyatsiya qilinadi. Uchinchi va to'rtinchi troakarlar vizual nazorat ostida chiqariladi. Pnevmoperitoneumni olib tashlangandan so'ng, epigastral troakar laparoskop bilan birga olib tashlanadi, qorin bo'shlig'i devorining barcha qatlamlari gemostazni nazorat qilish uchun tekshiriladi. Yaralar tikilgan.

Laparoskopik xoletsistektomiya operatsiyasi

Jarroh tomonidan qo'llaniladigan jarrohlik kirish texnikasiga qarab, bemorni operatsiya stoliga ikki xil usulda joylashtirish mumkin. An'anaviy ravishda texnologiyaning bu ikki varianti "frantsuz" va "amerikalik" deb nomlanadi.

Operativ kirishning birinchi variantida ("frantsuzcha" texnikada) bemor stolga oyoqlari bir-biridan ajratilgan holda yotqiziladi, jarroh bemorning oyoqlari orasida. Shu bilan birga, yordamchilar bemorning o'ng va chap tomonida, operatsiya opasi esa bemorning chap oyog'ida joylashgan.

"Amerika" texnikasidan foydalanganda, bemor oyoqlarini yoymasdan stolda yotadi - jarroh bemorning chap tomonida, yordamchi o'ngda - yordamchi kamerada bemorning chap oyog'ida, Operatsion opa o'ng tomonda.

Texnikaning ushbu ikki varianti o'rtasidagi farqlar troakarlarni kiritish va o't pufagini mahkamlash nuqtalariga ham tegishli. Bu farqlar printsipial emas va bu jarrohning shaxsiy odatiga bog'liq deb ishoniladi. Shu bilan birga, o't pufagi tubining qisqich bilan sefalik tortishidan foydalanadigan "Amerika" usulidan foydalanganda, subhepatik bo'shliqning ancha yaxshi ta'sirlanishi yaratiladi. Shuning uchun biz ushbu variantni kelajakda tasvirlab beramiz.

Laparoskopik xoletsistektomiya paytida asbob-uskunalar va asboblarni joylashtirish.

An'anaga ko'ra, maqola va qo'llanmalarda bu masalaga e'tibor berilmaydi. alohida e'tibor, garchi u amaliy ahamiyatga ega bo'lsa ham. Shunday qilib, jihozlar va monitorlar bilan rafning mantiqsiz joylashishi laparoskopik xoletsistektomiya operatsiyasi paytida monitor ekrani begona narsalar yoki anesteziologning boshlig'i bilan qoplanishiga olib kelishi mumkin, so'ngra jarroh va yordamchilar majburiy operatsiyani oladilar. tarang holat va tez charchaydi; bemorga kabellar va naychalarni mantiqsiz joylashtirish operatsiya oxirida ular tugunga chigallashishiga olib kelishi mumkin. Albatta, barcha holatlar uchun aniq tavsiyalar berish qiyin va, ehtimol, amaliyot davomida har bir jarroh o'zi uchun eng qoniqarli variantlarni ishlab chiqishi kerak. Aloqalarning eng keng tarqalgan chalkashligi, agar ular bir nuqtada ishlaydigan zig'irga o'rnatilgan bo'lsa, sodir bo'ladi. Shuning uchun biz ularni ikkita to'plamga ajratamiz: (1) gaz ta'minoti shlangi + elektrokoagulyatsiya kabeli va (2) sug'orish / assimilyatsiya shlanglari + kamera kabeli + yorug'lik qo'llanmasi. Elektrokoagulyatsiya kabelining uchi jarrohlik zig'irchasini yoyga mahkamlaydigan pinning halqasiga o'tkaziladi. Bemorning chap tomonida, bemorning chap oyog'igacha yoylar yordamida operatsiya zig'iridan keng cho'ntak hosil bo'ladi. Bunday cho'ntakning mavjudligi bu narsalarning tasodifan steril joydan tashqariga tushishiga va natijada aseptikaning buzilishiga yo'l qo'ymaydi. Kamera kabeli va yorug'lik qo'llanmasi joylashgan yoy bo'sh bo'lishi kerak, shuning uchun operatsiya oxirida siydik pufagi paraumbilikal ponksiyon orqali chiqarilganda teleskopni subksifoidal portga o'tkazish oson bo'ladi.

Laparoskopik xoletsistektomiya texnikasi.

Laparoskopik xoletsistektomiya operatsiyasi Veress ignasi yordamida pnevmoperitoneum qo'yish bilan boshlanadi. Ko'pincha Veress ignasi paraumbilikal yondashuv orqali kiritiladi. Texnik jihatdan, agar tavsiya etilgan kosmetik kesma chizig'i bo'ylab dastlab kichik teri ponksiyoni (3-4 mm) amalga oshirilsa, pnevmoperitoneum qo'llanilsa va keyin kesma amalga oshirilsa, kosmetik paraumbik kesmani bajarish osonlashadi. Paraumbilikal kesmaning uzunligi dastlab kamida 2 sm ni tashkil qiladi va agar kerak bo'lsa, kengaytirilishi mumkin. Pnevmoperitoneum 12 mm Hg darajasida saqlanadi. Art., gaz ta'minoti tezligi 1-6 l / min. Teri kesmasi amalga oshirilgandan so'ng, u orqali qorin bo'shlig'iga 10 mm troakar kiritiladi, uning filial trubasiga gaz ta'minoti shlangi ulanadi.

Qorin bo'shlig'iga troakar orqali optik naycha kiritiladi va butun qorin bo'shlig'ining umumiy tekshiruvi o'tkaziladi. Shu bilan birga, qorin bo'shlig'ida suyuqlik mavjudligi, jigar, oshqozon, omentum, ichak qovuzloqlarining holatiga e'tibor beriladi. Operatsiyaning ushbu lahzasi juda muhim, chunki agar siz darhol o'ng hipokondriyumga e'tibor qaratsangiz, masalan, kindik ostidagi katta omentum yarasi joyida qon borligini yoki qo'shilgan joydan qon ketishini davom ettirmasligingiz mumkin. birinchi troakar yoki jigarning chap bo'lagidagi metastazlarni o'tkazib yuborish, agar operatsiyadan oldin onkologik jarayon yoki ayol jinsiy a'zolarining patologiyasi (kistlar, onkoprosesslar) haqida shubha bo'lmasa. Agar jarroh bunday o'zgarishlarni aniqlasa, bu butun keyingi harakat yo'nalishini o'zgartirishi, xoletsistektomiya qilishni rad etishga majbur qilishi yoki jarrohni standartdan tashqari boshqa joylarda troakarlarni kiritishga undashi mumkin.

Agar qorin bo'shlig'ida kutilmagan narsa topilmasa, unda quyidagi troakarlar kiritiladi. Endi jami to'rtta troakarni kiritish standart hisoblanadi: ikkita 10 mm troakar va ikkita 5 mm troakar. Barcha troakarlar, birinchisidan tashqari, majburiy vizual nazorat ostida kiritiladi: bu holda, troakarning o'tkir uchi doimo ko'rish maydonining markazida bo'lishi kerak. Subksifoidal troakar o'rta chiziqning o'ng tomonida ksipoid o'simta va kindik orasidagi masofaning yuqori va o'rta uchdan bir qismi chegarasida, 5 mm troakarlardan biri o'rta klavikulyar chiziq bo'ylab qovurg'adan 2-3 sm pastda kiritiladi. kamar, ikkinchi 5 mm troakar esa kindik darajasida oldingi aksiller chiziq bo'ylab kiritiladi. Subksifoidal troakar qiyshiq yo'nalishda (taxminan 45 °) kiritiladi, shunda uning uchi qorin bo'shlig'iga jigarning falsiform ligamentining o'ng tomoniga kiradi, agar u ligamentning chap tomonida bo'lsa, bu keyingi manipulyatsiyani murakkablashtirishi mumkin. Qorin devoriga perpendikulyar ravishda bitta 5 mm troakar (o'rta klavikulyar chiziq bo'ylab) kiritiladi. Ikkinchisi (old qo'ltiq osti chizig'i bo'ylab) oxirini o't pufagining pastki qismiga yo'naltirgan holda qiya yo'nalishda kiritiladi; ponksiyon kanalining bunday joylashishi optimaldir, chunki bu troakar orqali kiritilgan asbobning ishi eng ko'p davom etadi. qisman aynan shu o'q bo'ylab, qorin pardaning ko'z yoshlari, ayniqsa operatsiya oxirida sezilarli bo'lsa, minimal bo'ladi va qo'shimcha ravishda, agar bu port orqali drenaj kerak bo'lsa, u aniq o't pufagi to'shagiga yo'naltiriladi.

Yanal 5 mm troakar orqali yordamchi o't pufagining pastki qismini ushlaydigan Grasperni kiritadi. Buni amalga oshirayotganda, qulfli qisqichdan foydalanish kerak, chunki qabariqning pastki qismini qulfsiz qisqich bilan ushlab turish yordamchini juda charchatadi. Quviqning pastki qismini mahkamlashdan oldin, jarroh jigar chetini ko'tarish yoki qovuqni ushlash orqali yordam berishi mumkin. Suyuqlik tufayli siydik pufagi devorining burmaga tushishi uning keskin tarangligi tufayli muvaffaqiyatsiz bo'lgan hollarda, siydik pufagini teshish kerak.

Keyin yordamchi pufakchaning pastki qismini yuqoriga ko'taradi, ya'ni. sefalik tortish deb ataladigan narsani yaratadi. Shu bilan birga, yopishqoqlik, agar mavjud bo'lsa, aniq ko'rinadi. Nozik va shaffof yopishqoqliklarni elektr kanca bilan osongina ajratish mumkin. Agar yopishqoqlik qovuqdan erkin port orqali o'rnatilgan yumshoq qisqich bilan tortilsa, bu manipulyatsiya osonlashadi. Yopishqoq jarayon yaqqol namoyon bo'ladigan, yopishishlar zich va shaffof bo'lmagan hollarda, bu ish juda sekin, ehtiyotkorlik bilan va asta-sekin bajarilishi kerak, chunki ichakning pastki va tanasida yopishqoq jarayonda ishtirok etgan yo'g'on ichakning shikastlanishi. siydik pufagi tasvirlangan va ko'plab zararlanish holatlari ma'lum o'n ikki barmoqli ichak Hartman cho'ntagi mintaqasida bitishmalar ajratishda. Bundan tashqari, bunday hollarda elektrokoagulyatsiya juda ehtiyotkorlik bilan qo'llanilishi kerak, chunki bu organlarning shikastlanishi termal kuyish va nekroz xarakteriga ega bo'lishi mumkin.

Laparoskopik xoletsistektomiya operatsiyasi paytida ko'p sonli bitishmalarni kesish jarayonida subhepatik bo'shliqda sezilarli miqdorda qon va pıhtılar to'planishi mumkin, bu tasvir sifati va yorug'lik darajasini sezilarli darajada kamaytiradi (chunki qon yorug'likni yutadi). Pıhtı shakllanishining oldini olish va ko'rishni yaxshilash uchun vaqti-vaqti bilan bu joyni geparin qo'shilgan suyuqlik bilan yuvish tavsiya etiladi (1 litr suyuqlik uchun 5 ming birlik geparin). Geparin qo'shilishi erkin qorin bo'shlig'ida pıhtılaşmayı engillashtiradi, shuning uchun to'kilgan qonni erkin aspiratsiya qilish mumkin. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, geparin qo'shilishi umumiy qon ivish qobiliyatiga ta'sir qilmaydi.

O't pufagini yopishtiruvchi jarayondan bo'shatgandan so'ng, u qisqich bilan va Hartmann cho'ntagining mintaqasi uchun o'rnatiladi. Shu bilan birga, to'g'ri ekspozitsiyani yaratishga e'tibor berish kerak: siydik pufagining pastki qismi sefalik yo'nalishda tortilishida davom etadi va Hartmann cho'ntagi lateral va jigardan uzoqroqda tortiladi. Agar yordamchi Xartman cho'ntagini jigarga bossa, bu xato - bu nafaqat diseksiyonni qiyinlashtiradi, balki shunchaki xavfli qiladi, chunki bu zonaning anatomiyasini yaxshi tekshirishga imkon bermaydi.

Ushbu sohada to'qimalarni ajratish elektr kanca yordamida ham, elektrokoagulyatsiya bilan qaychi yordamida ham amalga oshirilishi mumkin. Bu jarrohning individual odatiga oid masala, garchi kanca hali ham ba'zi afzalliklarga ega: masalan, u to'qimalarning kichikroq qismini ushlaydi va bundan tashqari, ajratilgan to'qimalarni ko'tarish mumkin, ya'ni. parchalanish ancha nozik bo'ladi. Dastlab, siydik pufagining bo'yin atrofidagi qorin pardasi kesilishi kerak, kesma qovuqning o'ng va chap tomonida amalga oshirilishi kerak va shoxlar tomonidan yuqoriga yo'naltirilgan parabola shakliga ega bo'lishi kerak. Elektr ilgagi yordamida siz parabolaning yuqori chap qismida qorin pardasida tirqish hosil qilishingiz mumkin, so'ngra qorin pardani asta-sekin ko'tarib, uni kesib, davom eting. Keyin yordamchi asta-sekin Hartman cho'ntagini kesmaga qarama-qarshi yo'nalishda aylantiradi va shu bilan ta'sir qilishni yaxshilaydi.

Keyin Calot uchburchagi hududida anatomik elementlarni tanlashga o'ting. Ushbu tayyorgarlik yana elektr kanca yordamida amalga oshirilishi mumkin, shuningdek, ishni disektor yordamida kanca bilan birlashtirish mumkin. Birlashtiruvchi to'qimalarning kichik to'plamlarini asta-sekin ushlash va kesib o'tish (kesish mezoni ajratilgan elementlarning nozikligi va shaffofligi bo'lishi mumkin). Ushbu biriktiruvchi to'qima elementlari serviksin har ikki tomonida parchalanadi, buning uchun yordamchi Xartman cho'ntagini aylantiradi. Naychali tuzilmalar asta-sekin ochiladi: kist kanali va arteriya. Ko'pincha, kista kanali siydik pufagining "mezenteriyasi" ning erkin chetiga yaqinroq yotadi va arteriya uzoqroqda, lekin bu har doim ham shunday emas. Arteriya belgisi bo'lishi mumkin limfa tugunlari, bu erda joylashgan va surunkali yallig'lanish fonida ko'pincha giperplastik bo'ladi. Ushbu quvurli tuzilmalarni ajratib ko'rsatishdan so'ng, kist kanali va gepatikokoledoxning qo'shilishini ko'rishga harakat qilish kerak. Adabiyotda kista kanalining gepatikokoledox bilan tutashgan joyini aniq ko'rish zarurligi haqida qarama-qarshi fikrlar mavjud: masalan, ba'zi mualliflar buni har doim qilish kerak deb hisoblashadi, boshqalari buni majburiy deb bilishmaydi. Ehtimol, agar anatomik vaziyatda hech qanday shubha bo'lmasa va bir qator qoidalarga rioya qilgan holda, ushbu zonani har qanday holatda ajratish istagi asossizdir va muhim anatomik tuzilmalarning shikastlanish ehtimolini oshirishi mumkin.

Laparoskopik xoletsistektomiyaning keyingi bosqichi kist arteriyasining kesilishidir. E'tibor bering, kist arteriyasi kist kanalidan oldin kesib o'tadi. Qovuq devoriga iloji boricha yaqinroq bo'lgan arteriya magistralida mo'ljallangan kesishish chizig'ining har ikki tomoniga ikkita klip qo'llaniladi, shundan so'ng u qaychi bilan kesib o'tadi. Ba'zi mualliflar arteriyani elektrokoagulyatsiyadan so'ng kesib o'tishni tavsiya qiladilar, chunki bu usul yolg'iz kesishdan ko'ra ishonchliroqdir; har qanday holatda, agar jarroh uni kesishdan oldin koagulyatsiyalangan arteriya magistraliga qisqich ham o'rnatsa, bu zarar qilmaydi.

Video: in vivo laparoskopik xoletsistektomiya

Mukovistsidozni ushlab turganda arteriyani kesib o'tish xavfsiz parchalanishning asosiy shartlaridan birini bajarishga imkon beradi: siydik pufagi, kist kanali, jigar va gepatoduodenal ligamentning bo'yni o'rtasida "oyna" yaratish. Agar bunday oyna yaratilsa, bu jarrohni umumiy o't yo'lining shikastlanishidan katta darajada kafolatlaydi. Agar kist kanali orqali intraoperativ xolangiografiya yoki xoledoxoskopiya o'tkazish kerak bo'lmasa, u kesishma chizig'ining har ikki tomonidan ikki marta kesiladi va qaychi bilan kesib o'tadi. Kistik kanalning elektr tokidan foydalanish bilan kesishishi qabul qilinishi mumkin emas: elektr toki o'tkazgich sifatida metall qisqichlardan o'tishi mumkin, bu kliplar atrofidagi kista kanali devorining termal nekroziga olib keladi. Kistik kanalning taxminan 0,5 sm bo'lgan qismi kliplar ustida qolishi maqsadga muvofiqdir, bu operatsiyadan keyingi davrda kliplarning siljish ehtimolini kamaytiradi.

Ba'zi hollarda laparoskopik xoletsistektomiya intraoperativ xolangiografiyani talab qiladi.

Jahon adabiyotida laparoskopik operatsiyalarning katta tajribasi va ko'plab asoratlarni tahlil qilish asosida xavfsiz laparoskopik xoletsistektomiya texnikasida "oltin standart" deb hisoblanishi mumkin bo'lgan bir qator qoidalar ishlab chiqilgan. Bu asoratlar xavfini minimallashtirishi kerak:

• O't pufagi tubining maksimal sefalik tortishishini hosil qiling.
• Quviqning huni kanaliga o'tish joyida qo'llaniladigan qisqich bilan Xartman cho'ntagi yon tomonga siljitib, jigardan uzoqlashishi kerak.
• Dissektsiya siydik pufagi bo'yinining yuqori qismidan boshlanib, organ devoriga yaqin va medial va yon tomondan davom etishi kerak.
• Anatomik tuzilmalarni aniq identifikatsiyalashdan so'ng, birinchi navbatda arteriyani kesib o'tish kerak.
• Kalot uchburchagidagi to'qimalarni kesib bo'lgandan so'ng, o't pufagining bo'yni bo'shatilishi kerak, "oyna" yaratish uchun siydik pufagi tanasi devorining jigardagi to'shagi bilan birlashishi aniq belgilanishi kerak va shundan keyingina kesib o'tadi. kista kanali.
• Kliplarni qo'llashda siz ularning distal uchlari joylashishini aniq ko'rishingiz kerak.
• Aniq bo'lmagan hollarda, intraoperativ xolangiografiya o'tkazing.

Kistik kanalni kesib o'tgandan so'ng, siydik pufagining bo'yni ancha harakatchan bo'ladi. Keyingi vazifa qabariq tanasini to'shagidan ajratishdir. asosiy nuqta Ushbu bosqichni amalga oshirishda siydik pufagi tanasining yon tomonlarida qorin pardaning parchalanishi hisoblanadi. Ushbu kesma jigar to'qimalaridan taxminan 0,5 sm masofada amalga oshirilishi kerak. Bunday parchalanishni osonlashtirish uchun jahon adabiyotida "o'ngga burilish" va "chapga burilish" nomi ostida ma'lum bo'lgan usullar qo'llaniladi. "O'ngga burilish" bajarilganda, qabariqning bo'yni o'ng tomonga tortiladi, pastki qismi esa, aksincha, chapga siljiydi. Bu o't pufagining medial tomonidagi qorin pardaning o'tish burmasini ochadi. Qorin pardasi burma bo'ylab ilgak yoki qaychi bilan taxminan 2 sm kesiladi, keyin chapga burilish qilinadi, bunda siydik pufagi bo'yni chapga va pastki o'ngga tortiladi. Chapga burilish lateral o'tish burmasini ochib beradi, u ham taxminan 2 sm bo'linadi, shundan so'ng bo'yin yuqoriga olinadi va to'shak sohasidagi biriktiruvchi to'qima elementlari kesib o'tadi. Keyin yana o'ng va chap burilishlarni va yotoqdan ajratishni takrorlang. Ushbu usullar o't pufagi faqat pastki sohada yotoqqa ulanmaguncha takrorlanadi. Jarroh to'shakda paydo bo'ladigan qon ketishini "keyinroq" qoldirmasdan darhol to'xtatishi juda muhim, chunki keyinchalik to'shak "katlanishi" mumkin va qon ketish manbai erishish qiyin bo'lgan joyda bo'lishi mumkin.

Quviq to'shak bilan faqat tubdan bog'langandan so'ng, dissektsiya jarayoni to'xtatiladi va jarroh siydik pufagi to'shagini yakuniy tekshiruvdan o'tkazadi va pufak yo'li bo'shlig'i va arteriya holatini qon ketishi, safro oqimi yoki qisqichning siljishi uchun tekshiradi. Buning uchun subhepatik bo'shliq va siydik pufagi to'shagi geparin qo'shilgan suyuqlik bilan yaxshilab yuviladi, so'ngra suyuqlikning aspiratsiyasi amalga oshiriladi. Yuvishning etarliligi subhepatik bo'shliqda suyuqlikning shaffofligi darajasi bilan belgilanadi - suyuqlik iloji boricha shaffof bo'lishi kerak. Deyarli har doim yotoq hududidan kapillyar qon ketishini to'xtatish talab qilinadi. Buni yuvish qoshiq shaklidagi elektrod yordamida qilish qulay - shprits bilan kanal orqali etkazib beriladigan suyuqlik oqimi manbaning lokalizatsiyasini aniq ko'rishga imkon beradi, bu uning maqsadli koagulyatsiyasini osonlashtiradi.

Qon ketishi to'liq to'xtatilgandan so'ng, siydik pufagining pastki qismi yotoqdan ajratiladi. Ushbu bosqichni engillashtirish uchun siydik pufagining pastki qismini tortish sefalik yo'nalishdan kaudal tomonga o'zgarganda maxsus usul qo'llaniladi. Xuddi shu yo'nalishda siydik pufagi bo'ynini tortish amalga oshiriladi. Bunda siydik pufagining pastki qismini jigar bilan bog‘lab turuvchi qorin pardasi va to‘shakning biriktiruvchi to‘qima elementlari yaqqol ko‘rinib turadi, cho‘zilib ketadi va ularni elektr asbob bilan osongina kesib o‘tish mumkin. Pufakni ajratgandan so'ng, subhepatik bo'shliqni yana yuvish tavsiya etiladi.

Laparoskopik xoletsistektomiya operatsiyasining keyingi bosqichi o't pufagini qorin bo'shlig'idan olib tashlashdir. Kosmetik nuqtai nazardan, eng maqbuli siydik pufagini paraumbilikal port orqali olib tashlashdir; texnik qiyinchiliklar mavjud bo'lganda, bu kirish kosmetikaga zarar etkazmasdan, kindik atrofida osongina 3-4 sm uzunlikka kengayadi. Texnik jihatdan, odatiy holatlarda, bu quyidagicha amalga oshiriladi: kamera subksifoidal portga o'tkaziladi va ishlaydigan sirtlarda tishlari bo'lgan paraumbilikal port orqali qisqich o'rnatiladi. Quviq bo'yin va kista kanali mintaqasi uchun qisqich bilan ushlanadi va siydik pufagining bu qismi troakar bilan birga chiqariladi. Yordamchi darhol siydik pufagining bo'ynini ekstrakorporal tarzda qisqich bilan mahkamlaydi. Agar siydik pufagida ozgina o't bo'lsa va toshlar kichik hajmni egallagan bo'lsa, unda kirishni kengaytirmasdan, bo'yniga mo''tadil tortish orqali siydik pufagini tashqariga chiqarish mumkin. Ko'p hollarda siydik pufagini chiqarish uchun paraumbilikal yondashuvni kengaytirish kerak. Bu ikki usulda amalga oshirilishi mumkin.

Bir usulda, troakarni olib tashlashdan oldin, uning bo'ylab yo'riqnoma bo'ylab maxsus retraktor o'rnatiladi. Ushbu vosita qorin devorining butun qalinligidan o'tadi, so'ngra dilatorning tutqichlari siqilganida, u yara kanalini cho'zadi va shundan keyin siydik pufagini olib tashlash osonroq bo'ladi. Ba'zi hollarda, o't pufagi qalin devorga ega bo'lganda yoki toshlarni o'z ichiga oladi katta o'lcham, yara kanalining bunday bo'linishi organni olish uchun etarli bo'lmasligi mumkin. Bunday holda, siz quyidagicha harakat qilishingiz mumkin: agar bunday vaziyat oldindan kutilgan bo'lsa, terining kesmasi kindik atrofida kosmetik jihatdan kengaytiriladi, teri kesmasining yuqori qirrasi teri osti to'qimasi bilan birgalikda sefalik yo'nalishda tortiladi. oq chiziq bo'ylab aponevroz ko'rinib qolishi, troakar ichkaridan qorin old devoriga bosiladi va troakarda aponevroz skalpel bilan 2-3 sm yuqoriga kesiladi. Shundan so'ng ikkita atravmatik ilgak, uchun. masalan, Farabef ilgaklari, qorin bo'shlig'iga kiritiladi, jarohat kanali cho'ziladi va tortish harakatlari yordamida qabariq chiqariladi.

Quviq devori vayron bo'lgan hollarda va operatsiya organ devorining yaxlitligini buzgan hollarda, ayniqsa ko'p miqdordagi mayda toshlarni o'z ichiga olgan holda, yara kanalining infektsiyasini yoki toshlarning ichkariga chiqib ketishini oldini olish uchun. qorin bo'shlig'ini devor nuqsoni orqali, bu juda kuchli tortishish bilan deyarli muqarrar, biz idishdagi qabariqni olib tashlashni oqilona deb hisoblaymiz. Idish maxsus yoki moslashtirilgan bo'lishi mumkin. Moslashtirilgan idish sifatida qon quyish tizimidan sterillangan 6 x 10 sm oʻlchamdagi plastik qop yoki jarrohlik qoʻlqop (talksiz sterillangan) foydalanish mumkin. Maxsus idish eng qulay hisoblanadi: u maxsus tayoq yordamida 10 mm troakar orqali qorin bo'shlig'iga kiritiladi va keyin u egiluvchan dumaloq metall halqadagi to'r kabi ochiladi. Pufak idishga joylashtiriladi, keyin maxsus ip bilan tortish orqali mahkam yopiladi va kanal kengaytirilgandan so'ng u qorin bo'shlig'idan chiqariladi. Moslashtirilgan idishni ishlatganda, qorin bo'shlig'iga o'tkazilganda allaqachon qiyinchiliklar paydo bo'lishi mumkin.

Bu holda eng qulay laparoskopik xoletsistektomiya operatsiyasi quyidagi texnika bo'lishi mumkin: idish (plastmassa yoki qo'lqop) iloji boricha mahkam trubkaga o'raladi va endoskopik qisqich bilan konteyner ochilgan uchidan ushlanadi. Keyin subksifoid troakar chiqariladi va idish qisqich yordamida to'g'ridan-to'g'ri yara kanalidan o'tkaziladi. Buklangan moslashtirilgan idishni troakar orqali o'tkazishga urinishlar ko'p hollarda juda mashaqqatli va samarasizdir. Konteyner kiritilgandan so'ng, troakar yana joyiga qo'yiladi. Ushbu yara kanali orqali qorin bo'shlig'idan gaz oqishi, qoida tariqasida, sodir bo'lmaydi. Qisqichlar yordamida idish ochiladi va ochiladi va uning pastki qismi diafragma tomon yo'naltirilgan tarzda o'rnatiladi. Bu o't pufagining unga kiritilishini sezilarli darajada osonlashtiradi. Quyidagi usul qovuqni idishga botirishni sezilarli darajada osonlashtiradi: idishning keng ochilgan teshigi organlarga iloji boricha tekis joylashtiriladi va o't pufagi teshik markazining mintaqasiga qisqich bilan o'rnatiladi. Keyin idish qarama-qarshi qirralarning qisqichlari bilan ko'tariladi va qabariqni idishning pastki qismiga siljitish uchun chayqatiladi. Ushbu usul pufakchani og'irlikda saqlanadigan idishga o'tkazishga urinishdan ko'ra ancha samaralidir. Quviq bilan konteyner kengayganidan keyin paraumbilikal kirish orqali chiqariladi. Idishdagi qabariqni chiqarib olish ham ma'lum xususiyatlarga ega. Shunday qilib, idishning chetlarini tashqariga olib tashlaganingizdan so'ng, uning qirralari qo'llar bilan cho'ziladi, shunda organ yaraning chuqurligida ko'rinadigan bo'ladi. Shundan so'ng, siydik pufagining o'zi idish devori bilan emas, balki qisqich bilan chiqariladi, chunki agar siz shunchaki idishni tortib olsangiz, uning devori osongina portlashi mumkin va siydik pufagining tarkibi yoki qorin bo'shlig'iga sirg'alib ketadi.

Laparoskopik xoletsistektomiya paytida siydik pufagi olib tashlanganidan so'ng, paraumbilikal kirish joyi tikiladi. Ba'zi mualliflar, agar uning diametri 1 sm yoki undan kam bo'lsa, yara kanalini tikmaslik ehtimoli haqida gapirishadi. Biroq, siydik pufagi olib tashlanadigan paraumbilikal nuqtada bunday holat juda kam uchraydi va aksariyat hollarda aponevrozni tikish kerak. Jarroh ko'pincha qiyin ahvolda bo'ladi: terining minimal kesilishi orqali maksimal kosmetikaga erishish istagi tor yara kanalining chuqurligida aponevrozni tikishdagi texnik qiyinchiliklarga zid keladi. Suturing ikki usulda amalga oshirilishi mumkin. Ulardan biri "an'anaviy" bo'lib, unda jarroh igna ushlagichi va kichik, juda kavisli ignadan foydalanadi va manipulyatsiyani qisqichlar bilan aponevroz kesmasining chetlarini ushlab turish orqali osonlashtirish mumkin. Qoida tariqasida, jami 2-3 tugunli tikuv talab qilinadi.

Laparoskopik xoletsistektomiya paytida yara kanalini tikishning ikkinchi usuli - ish uchida ip uchun tutqichli uzun ignalar va "ko'z" dan foydalanish. Ushbu usuldan foydalanish pufakchani olib tashlangandan so'ng qorin bo'shlig'ining zichligi yo'qolganligi sababli to'sqinlik qiladi va vizual nazorat qilish uchun qorin old devorini ilgaklar bilan ko'tarish kerak. To'g'ri igna uchun yon teshiklari bo'lgan konussimon obturatordan foydalanish tor jarohatni tikishni sezilarli darajada osonlashtiradi. Vizual nazorat qilish uchun subksifoidal ponksiyondan o'tgan burchakli optik naychadan foydalanish maqbuldir. Paraumbilikal yondashuvni tikish tugallangandan so'ng, bu hududning endoskopik tekshiruvi qonning mumkin bo'lgan oqishi uchun amalga oshiriladi, bu esa qo'shimcha tikuvlarni talab qilishi mumkin.

Video: Isroilda laparoskopik xoletsistektomiya - Ichilov kasalxonasi

Laparoskopik xoletsistektomiya operatsiyasi paytida qorin bo'shlig'ining germetizmini tiklagandan so'ng, ikkinchi tekshiruv o'tkaziladi, yuvish suyuqligi iloji boricha so'riladi va agar kerak bo'lsa, subhepatik bo'shliqqa drenaj o'rnatiladi. Laparoskopik xoletsistektomiyadan keyin qorin bo'shlig'ini drenajlash masalasi hali ham o'rganilmoqda. Tobora ko'proq mualliflar muammosiz bajarilgan operatsiyadan so'ng qorin bo'shlig'ini muntazam drenajlash talab qilinmaydi, deb ishonishga moyil. Drenaj faqat ko'rsatmalarga muvofiq o'rnatiladi (gemostazning barqarorligiga shubha, o'tkir xoletsistit, "iflos" operatsiya). Yupqa drenaj 5 mm lik lateral troakarlardan biri orqali amalga oshiriladi, uning uchi boshqa 5 mm troakar orqali o'tkaziladigan qisqich bilan ushlanadi va subhepatik bo'shliqqa joylashtiriladi. Ko'pgina jarrohlar, siydik pufagi jigardan to'liq ajratilmagan bo'lsa, drenajni joylashtirish qulayroq deb hisoblashadi. Shundan so'ng qorin bo'shlig'idan gaz asta-sekin ajrala boshlaydi va qorin old devori pastga tushganda, drenaj qorin bo'shlig'ida burilib ketmasligiga ishonch hosil qilib, biroz tortiladi.

Laparoskopik xoletsistektomiya paytida qorin bo'shlig'idan troakarlarni olib tashlash vizual nazorat ostida amalga oshiriladi. Bunday holda, qorin bo'shlig'iga qandaydir elektr asbob, masalan, qoshiq shaklidagi elektrod yoki qisqich kiritiladi va asbob yordamida troakar chiqariladi. Bu ponksiyon orqali qon oqishi bo'lsa, elektr asbobini olib tashlashda yara kanalining elektrokoagulyatsiyasini amalga oshirish mumkin bo'lishi uchun kerak. Endoskopik nazorat subksifoidal troakar chiqarilganda ham amalga oshiriladi: optik naycha asta-sekin chiqarilganda, yara kanali qatlamlarda yaxshi ingl.

Terini tikish jarroh uchun odatiy tarzda amalga oshiriladi. Choklarni metall shtapellar bilan almashtirish mumkin.

O't pufagi normal holatda ovqat hazm qilish jarayonining bir qismi sifatida zarur. Oziq-ovqat tanaga kirganda, ovqat hazm qilish uchun siydik pufagidan safro chiqariladi. Agar o't pufagining ishi buzilgan bo'lsa, organ qo'shimcha kasalliklar manbai bo'lib, bemorning ahvolini yomonlashtiradi. Yapon shifokorlari tomonidan qo'llaniladigan protokol intensivlikni o'z ichiga oladi dori bilan davolash, ammo, u ko'pincha samarasiz. Bunday holda jarrohlik aralashuvi ko'rsatiladi.

Xoletsistektomiya - o't pufagini jarrohlik yo'li bilan olib tashlash. Operatsiya patologik holatdan kelib chiqqan simptomlarni engillashtiradi. Xoletsistektomiya kasallikning dastlabki bosqichlarida eng samarali hisoblanadi. Umuman olganda, protsedura ovqat hazm qilishga ta'sir qilmaydi. Tana jarayondagi o'zgarishlarga ko'nikishi kerak, operatsiyadan keyin bir necha oy davomida parhezga rioya qilish kerak. Tiklanish davridan keyin bemor simptomlardan xalos bo'ladi.

Xoletsistektomiyaning asosiy ko'rsatkichi o't pufagida tosh borligi bilan bog'liq asoratlardir. Shifokor boshqa sabablarga ko'ra olib tashlashni buyurishi mumkin:

• xolelitiyoz shakllaridagi asoratlar: xolelitiyoz, xoledoxolitiaz;
• xolelitiyoz belgilari mavjudligi: og'riq xurujlari, achchiq ta'mi;
• o'tkir surunkali tosh yoki o'tkir xoletsistit;
• qizil qon hujayralarini yo'q qilish;
• katta toshlarning mavjudligi;
• xolesteroz;
• poliplarning mavjudligi;
• o't pufagining disfunktsiyasi.

Jarayonni bajarish to'g'risida qaror butun operatsion guruh tomonidan qabul qilinadi. Tez-tez kontrendikatsiyalar:

• qon ivishining buzilishi;
• organizmning o'limi;
• hayot uchun zarur bo'lgan organlarning ishlashini buzish;
• umumiy jigar kanalining torayishi;
• o'tmishda qorin bo'shlig'idagi jarrohlik;
• infektsiyalar;
• homiladorlik.

Xoletsistektomiya behushlik ostida amalga oshiriladi, dori-darmonlarga nisbatan intolerans yo'qligiga ishonch hosil qiling va mumkin bo'lgan allergik reaktsiyalar haqida shifokorga xabar bering.

Xoletsistektomiya turlari

Operatsiya umumiy, minimal invaziv va laparoskopik bo'lishi mumkin.

Laparoskopik xoletsistektomiya

Laparoskopik xoletsistektomiya - qorin devoridagi ponksiyon orqali siydik pufagini olib tashlash. Birinchidan, shifokor bir santimetr diametrli 4 ta ponksiyonga naychalarni kiritadi, karbonat angidrid gazi, videokamera va asboblar orqali operatsiyani bajarish uchun jihozlar etkazib beriladi. O't pufagining arteriyasi va kanali shtapellar bilan qisiladi. Keyin qabariq kesiladi va ponksiyon orqali chiqariladi. Laparoskopik usul deyarli qorin devoriga shikast etkazmaydi, operatsiyadan keyin bemor tezda tiklanadi va deyarli og'riq sezmaydi. Jarayon yumshoq bo'lsa-da, uni amalga oshirish har doim ham mumkin emas. Safro yo'llarining tuzilishida anomaliya mavjud bo'lganda, og'ir yallig'lanish, yopishqoqlik mavjudligi, operatsiya vaqtida asoratlar paydo bo'ladi, shifokor ochiq operatsiyaga o'tishi mumkin.

Minimal invaziv xoletsistektomiya

Minimal invaziv ochiq xoletsistektomiya video uskunasiz operatsiyada qorin devoriga zarar yetkazilishini minimallashtirish uchun mo'ljallangan. Buning uchun qovurg'alar ostida o'ng tomondan taxminan 5 sm uzunlikdagi kesma (laparotomiya) qilinadi, bu orqali o't pufagi chiqariladi. Peritonni gaz bilan to'ldirish mumkin bo'lmaganda jarrohlik tavsiya etiladi. Minimal invaziv xoletsistektomiyadan keyin tiklanish ko'proq vaqt talab etadi, bemor besh kungacha kasalxonada qoladi.

An'anaviy xoletsistektomiya

An'anaviy ochiq shaklda boshqa organlarni tekshirishga imkon beradigan kesmalar amalga oshiriladi. ovqat hazm qilish tizimi. Operatsiya kursi o't pufagini olib tashlash, o't yo'llarini diqqat bilan tekshirish imkonini beradi. An'anaviy usul qorin pardaning keng yallig'lanishi yoki og'ir o't yo'llari sharoitida o'tkir xoletsistitda ko'rsatiladi. Jarayon qorin old devoriga jiddiy shikast etkazadi va ko'pincha asoratlar bilan birga keladi. Operatsiyadan keyingi churra, paralitik ileus, nafas olish va jismoniy faoliyatning buzilishi ehtimoli saqlanib qolmoqda. Anesteziya va reabilitatsiyadan keyin tiklanish uzoq vaqt davom etadi. Bu vaqtda bemorning mehnat qobiliyati cheklangan.

Barcha turlar o'xshash printsipga ega, farq kirishda yotadi. Muayyan holatga mos keladigan xoletsistektomiya turi bemorning ahvolini, kasallikning kechish mezonlarini va birga keladigan kasalliklarni oldindan o'rgangan holda shifokor tomonidan belgilanadi. Odatda, poliplar va surunkali xoletsistit tashxisi qo'yilganda laparoskopik xoletsistektomiya qo'llaniladi. Da o'tkir shakllar o't pufagi kasalliklari minimal invaziv protsedura bilan, qorin pardaning og'ir yallig'lanishi bilan - ochiq holda amalga oshiriladi.

Jarayonga tayyorgarlik

Jarrohlikdan oldin tananing holati haqida to'liq tasavvurga ega bo'lish uchun bir qator tekshiruvlar o'tkaziladi:

• Umumiy tekshirish.
• Klinik va biokimyoviy tadqiqotlar qon.
• Glyukoza darajasini tahlil qilish.
• Umumiy siydik tahlili.
• Sifilis va gepatit uchun tahlil.
• Qonning ivish qobiliyatini, guruhini, Rh omilini o'rganish.
• Jigar, o't yo'llari, oshqozon osti bezining ultratovush tekshiruvi.
• Fluorografiya.
• Qizilo'ngach, oshqozon, o'n ikki barmoqli ichakning endoskopiyasi.
• Kolonoskopiya.

Agar kerak bo'lsa, yuqori ixtisoslashgan shifokorlarning rejalashtirilgan konsultatsiyasi, o't yo'llarini o'rganish amalga oshiriladi.

Xoletsistektomiyaga tayyorgarlik tanani tozalashdir. Operatsiyadan bir kun oldin og'ir ovqatlardan voz kechish tavsiya etiladi. Shifokor ho'qna yoki laksatiflarni buyuradi. Ba'zida operatsiyadan oldin davolanish kursidan o'tish kerak. Xoletsistektomiya och qoringa amalga oshiriladi, ichish ham taqiqlanadi. Ertalab dush qabul qiling.

Jarayon tavsifi

Xoletsistektomiya umumiy behushlik ostida amalga oshiriladi, ya'ni bemor hech narsani sezmaydi. Davomiyligi murakkablikka bog'liq, o'rtacha protsedura 40 daqiqa davom etadi.

Laparoskopik jarrohlikning birinchi bosqichi - bu maxsus igna orqali karboksiperitoneumning kiritilishi. Karbonat angidrid qorin devorini ko'tarib, instrumental aralashuv uchun joy yaratadi. Bosim qurilma tomonidan boshqariladi. Shifokor naychalar yordamida ponksiyonlar qiladi, portlar joylashtiriladi va asboblar kiritiladi. Jarayonni nazorat qilish uchun endoskopik uskunalar - videokamerali laparoskop ishlatiladi. Kattalashtirilgan tasvir monitorda paydo bo'ladi.

Elektrokoagulyatsiya siydik pufagining o'zini, uning arteriyasini va kanalini aniqlashga yordam beradi va ularni aniq ajratib turadi. Buning ortidan arteriya va kanalni kesish amalga oshiriladi. Ochiq jarrohlik paytida tikilgan tikuvdan farqli o'laroq, titan qisqichlardan foydalanish xavfsiz va xavotirsiz hisoblanadi. O't pufagi kesiladi va bir-uch santimetr uzunlikdagi kesma orqali chiqariladi. Operatsiyadan keyin qorin bo'shlig'ida suyuqlik to'planishi ehtimoli hali ham mavjud. Bunday oqibatlarga olib kelmaslik uchun bemorning tanasida naycha qoldiriladi.

Kasalxona sharoitida tiklanish

Uyda tiklanish davri

Birinchi haftada ular oson hazm bo'ladigan ovqatlardan iborat dietaga rioya qilishadi: kam yog'li qaynatilgan go'sht, yogurt, don, kartoshka pyuresi, nafratlangan sho'rvalar. Shirin, yog'li, qovurilgan ovqat, qahva, spirtli ichimliklar ichish taqiqlanadi. Oddiy ovqatlanishga qaytish asta-sekin bo'lishi kerak. To'liq tiklanish uchun shifokorning jismoniy mashqlar, ovqatlanish va giyohvand moddalarni iste'mol qilish bo'yicha tavsiyalariga amal qilish muhimdir. Bir oy ichida tananing faoliyatini tiklaydi.

Operatsiyadan keyin bemor o'zini yaxshi his qilsa ham, bir hafta davomida uzoq muddatli faoliyatdan qochish tavsiya etiladi. Bir oy davomida og'irligi 4 kg dan ortiq bo'lgan narsalarni ko'tarish, qorin bo'shlig'i mushaklarini zo'riqish taqiqlanadi, shunda shikastlangan qorin devori shifo beradi. Odatda, shifo jarayoni og'riqsizdir, agar kerak bo'lsa, anestezika buyuriladi.

Maxsus plyonka bilan tikilgan va muhrlangan ponksiyon joylarini parvarish qilishga e'tibor qaratish lozim. Operatsiyadan ikki kun o'tgach, jarohatlarga mexanik ta'sirni cheklab, dush oling. Dushdan keyin tikuvlarni yod eritmasi bilan surtish tavsiya etiladi. Choklar olib tashlanganda hammom yoki suzish mumkin. Endoskopik muolajadan so'ng qorin bo'shlig'ida chandiqlar va yaralar minimal bo'ladi va asoratlar xavfi kamayadi.

Murakkabliklar

Har qanday operatsiya singari, xoletsistektomiya ham asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin. Ko'karishlar tashvishga sabab bo'lmasligi kerak va tikuvlar yaqinidagi qizarish va induratsiya infektsiyaning belgisi bo'lishi mumkin. Yaralar yiringlashni boshlashdan oldin, shifokor bilan maslahatlashing. Drenaj trubkasi orqali safro chiqarilganda, shifoxonada o'tkaziladigan vaqt ko'payishi mumkin. Kanallarga zarar yetkazilmasa, jarayon aralashuvni talab qilmaydi. Agar kanallar hali ham shikastlangan bo'lsa, ikkinchi operatsiya talab qilinadi. Oshqozon-ichak kasalliklarining kuchayishi istisno qilinmaydi. Juda kamdan-kam hollarda qorin bo'shlig'ida qon ketish, yiringli jarayonlar sodir bo'lib, jarrohlik aralashuvni talab qiladi.

Agar bemorning o't yo'lida aniqlanmagan toshlar bo'lsa, ular operatsiyadan keyin obstruktiv sariqlikka olib kelishi mumkin. Endoskopik sfinkterotomiya uchun ko'rsatmalar aniqlanadi.