Abnormálne krvácanie z maternice (AMB). Definícia

nefunkčné krvácanie z maternice - krvácanie v dôsledku patológie endokrinnej regulácie, ktoré nie je spojené s organickými príčinami, najčastejšie sa vyskytuje v súvislosti s anovulačnými cyklami (90 % DMC). Za predpokladu, že od menarché uplynuli aspoň 2 roky, pravidelné menštruačné cykly so silným krvácaním trvajúcim viac ako 10 dní sú klasifikované ako DMC; menštruačný cyklus kratší ako 21 dní a nepravidelný menštruačný cyklus. DMK je spravidla sprevádzané anémiou.

Frekvencia -14-18% všetkých gynekologických ochorení. Prevažujúci vek: 50% prípadov - starší ako 45 rokov (premenopauzálne a menopauzálne obdobie), 20% - adolescencia (menarché).

Etiológia:

- Rozmazaný výtok uprostred cyklu - dôsledok zníženia produkcie estrogénu po ovulácii;

 Častá menštruácia je dôsledkom skrátenia folikulárnej fázy v dôsledku neadekvátnej spätnej väzby z hypotalamo-hypofyzárneho systému;

 Skrátenie luteálnej fázy – predmenštruačné špinenie alebo polymenorea v dôsledku predčasného poklesu sekrécie progesterónu; výsledok nedostatočnosti funkcií žltého tela;

- Predĺžená činnosť žltého telieska - dôsledok neustálej produkcie progesterónu, čo vedie k predĺženiu cyklu alebo predĺženému krvácaniu;

- Anovulácia - nadmerná produkcia estrogénov, ktorá nie je spojená s menštruačným cyklom, nie je sprevádzaná cyklickou produkciou LH alebo sekréciou progesterónu žltým telieskom;

- Iné príčiny - poškodenie maternice, leiomyóm, karcinóm, vaginálne infekcie, cudzie telesá, mimomaternicové tehotenstvo, hydatidiformná mola, endokrinné poruchy (najmä dysfunkcia štítna žľaza), krvná dyskrázia. Patomorfológia. Závisí od príčiny DMC. Histopatologické vyšetrenie preparátov endometria je povinné.

Kód protokolu:

Skratky použité v protokole:

DUB - dysfunkčné krvácanie z maternice

LH - luteinizačný hormón

CNS – centrálny nervový systém

Ultrazvuk - ultrasonografia

EKG - elektrokardiografia

Dátum vývoja protokolu: apríla 2013

Používatelia protokolu: pôrodník-gynekológ

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Diagnostické kritériá: krvavé problémy z pohlavného traktu, anémia.

Sťažnosti na krvavý výtok z pohlavného traktu, slabosť, malátnosť

Fyzikálne vyšetrenie: bledá, unavená tvár, špicatý nos, bledomodré nechty, anemická koža, tachykardia, náhly pokles krvný tlak, pripravenosť na hemoragický šok.

Diagnostika

Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:

Hlavná diagnostické opatrenia:

Kompletný krvný obraz (6 parametrov)– počítanie krviniek detekcia anémie

Stanovenie času zrážania kapilárnej krvi

Všeobecná analýza moču

Koagulogram (protrombínový čas, fibrinogén, trombínový čas, aPTT, plazmatická fibrinolytická aktivita, hematokrit)- stav systému zrážania krvi

Stanovenie celkového proteínu- biochémia krvi

Stanovenie glukózy- biochémia krvi

Stanovenie bilirubínu- stav funkcie pečene

Stanovenie kreatinínu- stav močového systému

Testovanie Pap steru na kvapavku, trichomoniázu a kvasinky- stupeň čistoty vagíny

Ultrazvuk ženských pohlavných orgánov– detekcia objemových útvarov panvových orgánov

EKG- stav kardiovaskulárneho systému

Konzultácia s anestéziológom— identifikácia stupňa anestetického rizika

Konzultácia praktického lekára- detekcia extragenitálnej patológie

histologické vyšetrenie škrabancov– výskum tkaniva

Ďalšie diagnostické opatrenia:

Imunoradiometrické stanovenie trijódtyronínu, tyroxínu alebo protilátok proti tyreoglobulínu

Ultrazvuk štítnej žľazy- na vylúčenie ochorenia štítnej žľazy

ELISA - HBsAg- Príkaz Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky č. 404 zo dňa 15.08.97

Krvný test na HIV- Príkaz Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky č. 575 zo dňa 11.07.02

Imunorádiometrické stanovenie kortizolu, estradiolu, progesterónu alebo testosterónu- hormonálny stav

Imunoradiometrické stanovenie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu- hormonálny stav

Konzultácia s onkogynekológom– vylúčenie onkopatológie

Minimálne vyšetrenie pred hospitalizáciou:

 Wassermanova reakcia, HIV;

 Stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora, prítomnosť protilátok;

 Kompletný krvný obraz (6 parametrov);

- Všeobecná analýza moču;

- vyšetrenie náterov na kvapavku, trichomoniázu a kvasinkové huby;

- Ultrazvuk panvových orgánov.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza:

• dekubitálny vred;
• potrat;
• trofoblastické ochorenie.

Liečba

Ciele liečby: zastaviť krvácanie z maternice a vagíny, normalizovať menštruačný cyklus.

Taktika liečby: Všetky metódy liečby sú rozdelené na konzervatívne a chirurgické:

• Diagnostika hysteroskopie a kyretáž dutiny maternice;
• Antianemická terapia;
• Hormonálna terapia.

Nemedikamentózna liečba: —

Lekárske ošetrenie:

Klinická taktika:

Toto je diagnóza vylúčenia, vzťahujúca sa na pacientov, u ktorých nie sú organické príčiny krvácania identifikované konvenčnými klinickými a paraklinickými metódami. Základným pravidlom pri vedení terapie je vychádzať z princípu systémový prístup k tomuto problému: potreba obnoviť narušenú cyklickú reguláciu sexuálneho cyklu pomocou komplexného pôsobenia na organizmus ženy ako celku s dôrazom na jednotlivé primárne alebo najviac postihnuté väzby. Pri vykonávaní liečby je potrebné dodržiavať tieto základné účtovné ustanovenia:

1) povaha menštruačných nepravidelností a úroveň poškodenia v hypotalame - hypofýze - vaječníkoch - maternici;

2) vek pacienta;

3) trvanie ochorenia a trvanie krvácania, závažnosť anémie;

4) prítomnosť sprievodných extragenitálnych ochorení;

5) obdobie očakávaného menštruačného cyklu.

Každá žena pozná krvavý výtok z genitálneho traktu. Objavujú sa pravidelne a trvajú niekoľko dní. Mesačné krvácanie z maternice sa pozoruje u všetkých zdravých žien vo fertilnom veku, to znamená, že sú schopné niesť deti. Tento jav sa považuje za normu (menštruácia). Existujú však aj abnormálne krvácanie z maternice. Vyskytujú sa, keď sa v tele vyskytnú poruchy. Najčastejšie sa takéto krvácanie vyskytuje v dôsledku gynekologických ochorení. Vo väčšine prípadov sú nebezpečné, pretože môžu mať vážne následky.

Definícia abnormálneho krvácania z maternice

Abnormálne krvácanie z maternice je stav, pri ktorom dôjde k natrhnutiu cievnej steny tela alebo krčka maternice. Nie je spojená s menštruačným cyklom, to znamená, že sa objavuje nezávisle od neho. Často sa môže vyskytnúť krvácanie. V tomto prípade sa vyskytujú medzi obdobiami. Niekedy sa abnormálne krvácanie z maternice vyskytuje zriedkavo, napríklad raz za niekoľko mesiacov alebo rokov. Táto definícia je vhodná aj na dlhé obdobia trvajúce viac ako 7 dní. Okrem toho sa považuje za abnormálne od 200 ml počas celého obdobia "kritických dní". Tento problém sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. Vrátane dospievajúcich, ako aj žien, ktoré sú v období menopauzy.

Abnormálne krvácanie z maternice: príčiny

Dôvody výskytu krvi z pohlavného traktu môžu byť rôzne. Tento príznak je však vždy dôvodom na naliehavú lekársku pomoc. zdravotná starostlivosť. Často dochádza k abnormálnemu krvácaniu z maternice v dôsledku onkologických patológií alebo chorôb, ktoré im predchádzajú. Vzhľadom na to, že tento problém je jedným z dôvodov odstránenia reprodukčný orgán, je dôležité včas identifikovať príčinu a odstrániť ju. Existuje 5 skupín patológií, v dôsledku ktorých môže dôjsť k krvácaniu. Medzi nimi:

1. Choroby maternice. Medzi nimi: zápalové procesy, mimomaternicové tehotenstvo alebo hrozba prerušenia, fibroidy, polypy, endometrióza, tuberkulóza, rakovina atď.
2. Patológie spojené so sekréciou hormónov vaječníkmi. Patria sem: cysty, onkologické procesy príloh, skorá puberta. Tiež krvácanie môže nastať v dôsledku dysfunkcie štítnej žľazy, stresových situácií, užívania antikoncepcie.
3. Patológia krvi (trombocytopénia), pečene alebo obličiek.
4. iatrogénne príčiny. Krvácanie spôsobené chirurgickým zákrokom na maternici alebo vaječníkoch, zavedenie IUD. Okrem toho medzi iatrogénne príčiny patrí použitie antikoagulancií a iných liekov.
5. Ich etiológia nie je úplne jasná. Tieto krvácania nie sú spojené s chorobami pohlavných orgánov a nie sú spôsobené inými uvedenými príčinami. Predpokladá sa, že sa vyskytujú v dôsledku porušenia hormonálnej regulácie v mozgu.

Mechanizmus vývoja krvácania z genitálneho traktu

Patogenéza abnormálneho krvácania závisí od toho, aký druh príčiny bol spôsobený. Mechanizmus vývoja pri endometrióze, polypoch a onkologických procesoch je podobný. Vo všetkých týchto prípadoch nekrváca samotná maternica, ale patologické prvky, ktoré majú svoje cievy (myomatózne uzliny, nádorové tkanivo). Mimomaternicové tehotenstvo môže prebiehať ako potrat alebo prasknutie trubice. Posledná možnosť je pre život ženy veľmi nebezpečná, pretože spôsobuje masívne vnútrobrušné krvácanie. Zápalové procesy v dutine maternice spôsobujú roztrhnutie endometriálnych ciev. Pri porušení hormonálnej funkcie vaječníkov alebo mozgu dochádza k zmenám v menštruačnom cykle. Výsledkom môže byť niekoľko ovulácií namiesto jednej, alebo naopak úplná absencia. Rovnaký mechanizmus má použitie perorálnych kontraceptív. môže spôsobiť mechanické poškodenie orgánu, čo vedie ku krvácaniu. V niektorých prípadoch nie je možné zistiť príčinu, takže mechanizmus vývoja tiež zostáva neznámy.

Abnormálne krvácanie z maternice: klasifikácia v gynekológii

Existuje množstvo kritérií, podľa ktorých sa krvácanie z maternice klasifikuje. Patrí medzi ne príčina, frekvencia, obdobie menštruačného cyklu, ako aj množstvo stratených tekutín (mierne, stredné a ťažké). Podľa etiológie sa rozlišuje: maternicové, ovariálne, iatrogénne a dysfunkčné krvácanie. DMC sa líšia svojou povahou. Medzi nimi:

1. Anovulačné krvácanie z maternice. Nazývajú sa aj jednofázové DMC. Vznikajú v dôsledku krátkodobého pretrvávania alebo atrézie folikulov.
2. Ovulačné (2-fázové) DMC. Tieto zahŕňajú hyper- alebo hypofunkciu žltého telieska. Najčastejšie ide o abnormálne krvácanie z maternice v reprodukčnom období.
3. Polymenorea. Strata krvi sa vyskytuje častejšie ako raz za 20 dní.
4. Promenorea. Cyklus nie je prerušený, ale „kritické dni“ trvajú viac ako 7 dní.
5. Metrorágia. Tento typ porúch je charakterizovaný nepravidelným krvácaním bez určitého intervalu. Nesúvisia s menštruačným cyklom.

Príznaky krvácania z maternice

Vo väčšine prípadov nie je možné okamžite určiť príčinu výskytu krvi z pohlavného traktu, pretože symptómy sú takmer rovnaké pre všetky DMC. Patria sem bolesti v podbrušku, závraty a slabosť. Taktiež pri konštantnej strate krvi dochádza k poklesu krvného tlaku a bledosti kože. Aby bolo možné rozlíšiť DMC medzi sebou, je potrebné vypočítať: koľko dní trvá, v akom objeme a tiež nastaviť interval. Na tento účel sa odporúča označiť každú menštruáciu v špeciálnom kalendári. Abnormálne krvácanie z maternice je charakterizované trvaním viac ako 7 dní a intervalom kratším ako 3 týždne. Ženy vo fertilnom veku zvyčajne pociťujú menometrorágiu. V menopauze je krvácanie hojné, predĺžené. Interval je 6-8 týždňov.

Diagnóza krvácania z maternice

Na zistenie abnormálneho krvácania z maternice je dôležité sledovať menštruačný cyklus a pravidelne navštevovať svojho gynekológa. Ak sa táto diagnóza predsa len potvrdí, je potrebné vyšetrenie. Na to sa odoberie celkový moč a krv (anémia), ster z pošvy a krčka maternice a vykoná sa gynekologické vyšetrenie. Je tiež potrebné urobiť ultrazvuk panvových orgánov. Umožňuje určiť prítomnosť zápalu, cýst, polypov a iných procesov. Okrem toho je dôležité urobiť testy na hormóny. To platí nielen pre estrogény, ale aj pre gonadotropíny.

Čo je nebezpečné krvácanie z maternice

Abnormálne krvácanie z maternice je dosť nebezpečný príznak. Tento príznak môže naznačovať narušené tehotenstvo, nádory a iné patológie. Masívne krvácanie vedie nielen k strate maternice, ale dokonca k smrti. Nachádzajú sa pri ochoreniach, ako je mimomaternicové tehotenstvo, torzia kmeňa nádoru alebo myomatózneho uzla, apoplexia vaječníkov. Tieto stavy vyžadujú okamžitú chirurgickú starostlivosť. Mierne krátkodobé krvácanie nie je také strašné. Ich dôvody však môžu byť rôzne. Môžu viesť k malignancii polypu alebo fibroidov, neplodnosti. Preto je vyšetrenie mimoriadne dôležité pre ženu v akomkoľvek veku.

Ako liečiť krvácanie z maternice?

Liečba abnormálneho krvácania z maternice by sa mala začať okamžite. V prvom rade je potrebná hemostatická liečba. To platí pre silné krvácanie. Ľadový obklad sa aplikuje na oblasť maternice alebo sa intravenózne vstrekne erytrocytová hmota. Tiež vyrábať chirurgický zákrok(najčastejšie odstránenie jedného z príveskov). Pri miernom krvácaní je predpísaná konzervatívna terapia. Závisí to od príčiny DMC. Väčšinou je to hormonálne. lieky(lieky "Jess", "Yarina") a hemostatické lieky (roztok "Dicinon", tablety "glukonát vápenatý", "Ascorutin").

Abnormálne krvácanie z maternice

Naliehavosť problému.

Klasifikácia menštruačných porúch.

Etiológia.

Diagnostické kritériá pre NMC.

Taktika, princípy konzervatívnej a chirurgickej liečby.

Prevencia, rehabilitácia.

Na základe primárnych a sekundárnych porušení menštruačného cyklu zohrávajú hlavnú úlohu hypotalamické faktory podľa schémy: puberta je proces vytvárania rytmu sekrécie luliberínu od jeho úplnej neprítomnosti (v premenarche), po ktorom nasleduje postupné zvyšovanie frekvencie a amplitúdy impulzov, až kým sa nevytvorí rytmus dospelej ženy. IN počiatočná fáza hladina sekrécie RG-HT je nedostatočná pre nástup menarché, potom pre ovuláciu a neskôr pre tvorbu plnohodnotného žltého telieska. Sekundárne formy menštruačných porúch u žien, prebiehajúce podľa typu insuficiencie žltého telieska, anovulácia, oligomenorea, amenorea, sú považované za štádiá jedného patologického procesu, ktorého prejavy závisia od sekrécie luliberínu (Leyendecker G., 1983). Pri udržiavaní rytmu sekrécie HT patrí vedúca úloha estradiolu a progesterónu.

Syntéza gonadotropínov (GT) je teda riadená hypotalamickým GnRH a periférnymi ovariálnymi steroidmi mechanizmom pozitívnej a negatívnej spätnej väzby. Príkladom negatívnej spätnej väzby je zvýšenie uvoľňovania FSH na začiatku menštruačného cyklu v reakcii na zníženie hladín estradiolu. Pod vplyvom FSH dochádza k rastu a dozrievaniu folikulu: proliferácii buniek granulózy; syntéza LH receptorov na povrchu buniek granulózy; syntéza aromatáz zapojených do metabolizmu androgénov na estrogény; podpora ovulácie v spojení s LH. Pod vplyvom LH sa v bunkách theca folikulu syntetizujú androgény; syntéza estradiolu v granulózových bunkách dominantného folikulu; stimulácia ovulácie; syntéza progesterónu v luteinizovaných granulózových bunkách. K ovulácii dochádza, keď je dosiahnutá maximálna hladina estradiolu v preovulačnom folikule, ktorý mechanizmom pozitívnej spätnej väzby stimuluje preovulačné uvoľňovanie LH a FSH hypofýzou. K ovulácii dochádza 10-12 hodín po vrchole LH alebo 24-36 hodín po vrchole estradiolu. Po ovulácii sa granulózne bunky podrobia luteinizácii s vytvorením žltého telieska pod vplyvom progesterónu vylučujúceho LH.

Štrukturálna tvorba žltého telieska je ukončená do 7. dňa po ovulácii, počas tohto obdobia dochádza k neustálemu zvýšeniu koncentrácie pohlavných hormónov v krvi.

Po ovulácii vo fáze II cyklu dochádza k 10-násobnému zvýšeniu koncentrácie progesterónu v krvi v porovnaní s bazálnou hladinou (4-5 deň menštruačného cyklu). Na diagnostiku porúch reprodukčnej funkcie sa v II fáze cyklu stanovuje koncentrácia hormónov v krvi: progesterón a estradiol, kombinované pôsobenie týchto hormónov zabezpečuje prípravu endometria na implantáciu blastocysty; globulíny viažuce pohlavné steroidy (PSSH), ktoré sa syntetizujú v pečeni pod vplyvom inzulínu, testosterónu a estradiolu. Albumíny sa podieľajú na väzbe pohlavných steroidov. Imunologická metóda na štúdium krvných hormónov je založená na stanovení aktívnych foriem steroidných hormónov, ktoré nie sú spojené s proteínmi.

Anomálie menštruačnej funkcie sú najčastejšou formou porúch reprodukčného systému.

Abnormálne krvácanie z maternice (AMB) - je zvykom nazývať akýkoľvek krvavý výtok z maternice mimo menštruácie alebo patologické menštruačné krvácanie (viac ako 7-8 dní v trvaní viac ako 80 ml v zmysle straty krvi za celé obdobie menštruácie).

AUB môže byť príznakmi rôznych patológií reprodukčný systém alebo somatické choroby. Krvácanie z maternice je najčastejšie klinickým prejavom nasledujúcich chorôb a stavov:

Tehotenstvo (maternicové a mimomaternicové, ako aj trofoblastické ochorenie).

Maternicové fibroidy (submukózne alebo intersticiálne fibroidy s rastom dostredivých uzlín).

Onkologické ochorenia (rakovina maternice).

Zápalové ochorenia pohlavných orgánov (endometritída).

Hyperplastické procesy (polypy endometria a endocervixu).

Endometrióza (adeiomyóza, endometrióza vonkajších genitálií)

Používanie antikoncepčných prostriedkov (IUD).

Endokrinopatia (syndróm chronickej anovulácie - PCOS)

Somatické choroby (ochorenia pečene).

10. Choroby krvi vrátane koagulopatie (trombocytopénia, trombocytopatia, von Willebrandova choroba, leukémia).

11. Dysfunkčné maternicové krvácanie.

Dysfunkčné krvácanie z maternice (DUB) - porušenie menštruačnej funkcie, ktoré sa prejavuje krvácaním z maternice (menorágia, metrorágia), pri ktorom nie sú žiadne výrazné zmeny na genitáliách. Ich patogenéza je založená na funkčných poruchách hypotalamo-hypofyzárnej regulácie menštruačného cyklu, v dôsledku čoho sa mení rytmus a hladina sekrécie hormónov, anovulácia a narušenie cyklických transformácií endometria.

DMC je teda založená na porušení rytmu a produkcie gonadotropných hormónov a ovariálnych hormónov. DMC je vždy sprevádzaná morfologickými zmenami v maternici.

DMK je vždy diagnóza vylúčenia

Vo všeobecnej štruktúre gynekologických ochorení je DMK 15-20%. Väčšina prípadov DUB sa vyskytuje 5-10 rokov pred menopauzou alebo po menarché, keď je reprodukčný systém v nestabilnom stave.

Menštruačná funkcia je regulovaná mozgovou kôrou, suprahypotalamickými štruktúrami, hypotalamom, hypofýzou, vaječníkmi, maternicou. Ide o komplexný systém s dvojitou spätnou väzbou, pre jeho normálne fungovanie je potrebná koordinovaná práca všetkých väzieb.

Hlavným bodom v mechanizme fungovania endokrinného systému, ktorý reguluje menštruačný cyklus, je ovulácia, väčšina DMC sa vyskytuje na pozadí anovulácie.

DMC je najčastejšou patológiou menštruačnej funkcie, vyznačuje sa recidivujúcim priebehom, vedie k narušeniu reprodukčnej funkcie, rozvoju hyperplastických procesov v maternici a mliečnych žľazách. Opakovaná DMC vedie k zníženiu sociálnej aktivity a zhoršeniu kvality života ženy, sprevádzané mentálnymi (neuróza, depresia, poruchy spánku) a fyziologickými abnormalitami (bolesti hlavy, slabosť, závraty v dôsledku anémie).

DMK je polyetiologické ochorenie, ktoré je špeciálny typ reakcia reprodukčného systému na vplyv škodlivých faktorov.

Krvácanie z maternice sa v závislosti od veku ženy rozlišuje:

1. Juvenilné alebo pubertálne krvácanie – u dievčat v období puberty.

2. Premenopauzálne krvácanie vo veku 40-45 rokov.

3. Menopauza - 45-47 rokov;

4. Postmenopauza - krvácanie u žien v menopauze rok a viac po menopauze, väčšina spoločná príčina sú nádory maternice.

Podľa stavu menštruačnej funkcie:

menorágia

Metrorágia

Menometrorágia

Etiológia a patogenéza DMK komplexné a mnohostranné.

Príčiny DMC:

psychogénne faktory a stres

psychická a fyzická únava

akútne a chronické intoxikácie a pracovné riziká

zápalové procesy malej panvy

dysfunkcia endokrinných žliaz.

V patogenéze Krvácanie z maternice zahŕňalo nasledujúce mechanizmy:

1. porušenie kontraktilnej aktivity maternice s myómom, endometriózou, zápalovými ochoreniami;

poruchy v cievnom zásobení endometria, ktorých príčinami môžu byť endometriálne hyperplastické procesy, hormonálne poruchy;

porušenie tvorby trombu u pacientov s poruchami hemostatického systému, najmä v spojení mikrocirkulácie a krvných doštičiek, s tvorbou menšieho počtu krvných zrazenín v porovnaní s normálnym endometriom, ako aj v dôsledku aktivácie fibrinolytického systému;

Porušenie regenerácie endometria so znížením hormonálnej aktivity vaječníkov alebo v dôsledku vnútromaternicových príčin.

Existujú 2 veľké skupiny krvácania z maternice:

Ovulačné ( spôsobené poklesom progesterónu . V závislosti od zmien vo vaječníkoch sa rozlišujú tieto 3 typy DMC:

A. Skrátenie prvej fázy cyklu;

b. Skrátenie druhej fázy cyklu – hypoluteinizmus;

V. Predĺženie druhej fázy cyklu - hyperluteinizmus.

Anovulačné krvácanie z maternice spôsobené poklesom estrogénu ( folikulárna perzistencia a folikulárna atrézia) .

Krvácanie z maternice sa vždy vyskytuje na pozadí poklesu hladiny steroidných hormónov.

Klinika pre ovulačné krvácanie z maternice:

možno krvácanie vedúce k anémii;

pred menštruáciou môže byť špinenie;

špinenie po menštruácii;

v strede cyklu môže byť špinenie;

potrat a neplodnosť.

Popis prezentácie Abnormálne krvácanie z maternice: Moderné liečebné prístupy a diapozitívy

Abnormálne krvácanie z maternice: moderné prístupy liečba a prevencia pôrodník-gynekológ I. kategórie, PhD. n. , asistentka Gynekologicko-pôrodníckej kliniky č.1 ONMed. O. M. Kalanzhov

ABNORMÁLNE KRVÁCANIE Z UTERA (AUB) je každé maternicové krvácanie, ktoré nespĺňa parametre normálnej menštruácie u ženy v reprodukčnom veku. NB! AUB zahŕňa iba krvácanie z tela a krčka maternice, ale nie z vagíny a vulvy. Washington (2005) - revízia termínu "DMK" . S podporou WHO, FIGO, ASRM, ACOG, RCOG, ECOG zavedené zrozumiteľné v rôznych krajinách, lekárskych fakultách, klinické usmernenia a učebnice, súhrnný pojem „ABNORMÁLNE KRVÁCENIE MATICE“ (AUB). Dysfunkčné krvácanie z maternice (DUB) je abnormálne krvácanie z maternice, ktoré s ním nesúvisí systémové ochorenia, organická patológia panvových orgánov alebo komplikácie tehotenstva.

CHARAKTERISTIKA DUŠEVNÉHO CYKLU charakteristická pravidelnosť (dni) frekvencia (dni) trvanie (dni) objem krvných strát norma pravidelne ± 5 24 -38 4,5 -8 normálna (80,0 -120,0 ml) odchýlka variant 1 (polymenorea) viac ako ± 20 8 nadbytok odchýlka 3 variant 2 (op.< 4, 5 сниженный

Hypotalamus Hypofýza (predný lalok) Vaječníky Gonadotropné uvoľňujúce hormóny (GN. RG) Gonadotropné hormóny (FSH, LH) Maternica Cyklické zmeny endometria. Regulácia menštruačného cyklu Steroidné hormóny (E, Pg, A, inhibín)

Frekvencia výskytu AUB v štruktúre gynekologických ochorení s prihliadnutím na vekovú gradáciu žien: 1. Juvenilné maternicové krvácanie - 10% 2. AUB v aktívnom reprodukčnom veku - 25 -30% 3. AUB v neskorom reprodukčnom veku - 35 -55% 4. AUB v postmenopauze - 55 -60%

Klasifikácia AMC založená na etiologický faktor(Malcolm Murno − XIX. kongres FIGO) 1. AUB v dôsledku patológie maternice: dysfunkcia endometria (ovulačné krvácanie, chronická endometritída); ochorenia tela maternice (maternicové fibroidy, endometriálny polyp, adenomyóza, endometriálne hyperplastické procesy, endometriálna rakovina, endometritída, genitálny TVS, arteriovenózna anomália maternice); ochorenia krčka maternice (cervikálna endometrióza, endocervixný polyp, rakovina krčka maternice, atrofická cervicitída, maternicové myómy - cervikálny variant); spojené s tehotenstvom (spontánny potrat, placentárny polyp, trofoblastické ochorenie, narušené mimomaternicové tehotenstvo).

Klasifikácia AUB na základe etiologického faktora (Malcolm Murno - XIX. kongres FIGO) 2. AUB nesúvisiaca s patológiou maternice: anovulačné krvácanie (v puberte alebo perimenopauze, polycystické vaječníky, dysfunkcia štítnej žľazy, hyperprolaktinémia, stres, poruchy príjmu potravy); ochorenia maternicových príveskov (krvácanie po resekcii vaječníkov, ovariektómia); na pozadí hormonálna terapia(COC, progestíny, HSL).

Klasifikácia AUB na základe etiologického faktora (Malcolm Murno - XIX. kongres FIGO) 3. AUB v dôsledku systémovej patológie: (ochorenia krvného systému, pečene, obličiek, nervového systému). 4. AUB spojená s iatrogénnymi faktormi: (resekcia, elektro- alebo kryochirurgia endometria; krvácanie z bioptickej oblasti krčka maternice, užívanie antikoagulancií). 5. AUB neznámej etiológie.

AUB funkčného charakteru 2. Súvisí s dysfunkciou vaječníkov 1. Nespája sa s organickou alebo systémovou patológiou OMT Anovulačné krvácanie Krvácanie z ovulácie Krvácanie z ovulácie Krvácanie z estrogénu Krvácanie z gestagénu Krvácanie z prerušenia Krvácanie z vysadenia - absolútny hyperestrogenizmus (perzistencia folikulov) - profúzne akútne krvácanie - relatívny hyperestrogenizmus (atrézia folikulov - prípravky z vysadenia folikulov) - estrogénové predĺžené špinenie z vysadenia estrogénu - vysoký pomer progesterón/estrogén (dlhodobý príjem gestagénov, nízke dávky COC s nízkou hladinou estrogénu) - prudký pokles hladín progesterónu (normálna menštruácia, vysadenie progesterónu - test na amenoreu)

Anovulačné estrogénne krvácanie z prieniku Hyperestrogénna anovulácia PRETRVÁVANIE FOLIKU Jeden alebo viac folikulov dosiahne určité štádium zrelosti, ale nenastane ovulácia a nevytvorí sa žlté teliesko. Progesterón sa nesyntetizuje. Folikul existuje niekoľko dní až niekoľko mesiacov a produkuje značné množstvo estrogénu. Vysoký stupeň hladiny estrogénov (absolútny hyperestrogénizmus) + nedostatok progesterónu hypoestrogénna anovulácia FOLIKULÁRNA ATREZIÁCIA Pri atrézii folikulov sa estrogény produkujú dlho, ale v relatívne malom množstve Nízka (pod normálom), ale konštantná hladina estrogénu (relatívny hyperestrogénizmus) + nedostatok progesterónu

Ovulačné AUB Skrátenie 2. fázy MC, podľa bazálnej telesnej teploty (< 10 дней) Уменьшение параметров желтого тела, по данным УЗИ, на 21 -23 день МЦ 1. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) Уменьшение концентрации прогестерона и эстрогена на 7 -8 день после овуляции Недолгосрочное и минимальное действие гестагенов 2. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия Скудные кровянистые выделения, возникающие за 7 -10 дней до предполагаемой менструации Обильные кровотечения на фоне укороченного (реже удлиненного) МЦ 3. Неадекватное отторжение эндометрия

Diagnóza AUB Potvrdenie prítomnosti krvácania na základe posúdenia opodstatnenosti sťažností na metrorágiu (Jansenova metóda) 1. fáza Diferenciálne diagnostické vyšetrenie a stanovenie diagnózy AUB: - anamnéza (somatická anamnéza, menštruačná anamnéza, vylúčenie EGP a koagulopatie); - posúdenie funkcie štítnej žľazy; - vyšetrenie v zrkadlách, cytologické vyšetrenie krčka maternice, ultrazvuk panvových orgánov, hysteroskopia, GI endometria (vylúčenie organickej patológie OMT) 2. štádium Stanovenie klinického a patogenetického variantu AUB 3. štádium

Klinické a patogenetické varianty AUB Parametre Ovulácia Anovulácia NLF Hypoestrogénny (relatívny hyperestrogenizmus) Hyperestrogénny (absolútny hyperestrogenizmus) Charakteristika MC pravidelná nepravidelná dĺžka trvania MC (dni) 22-30 35 Hrúbka endometria v dňoch 21-23 MC (mm)< 10 14 Максимальный диаметр фолликула (мм) 16 -18 25 Уровень прогестерона на 21 -23 день МЦ (нмоль/л) 15 -20 < 15 Уровень эстрадиола на 21 -23 день МЦ (пг/мл) 51 -300 301 Histologické vyšetrenie endometrium Defektná sekrečná transformácia Atrofické alebo proliferatívne zmeny Hyperplastické procesy

Liečba AUB Hippokrates: „Nemôžete liečiť, kým nestanovíte diagnózu“ Poznámka! Liečba rôznych klinických a patogenetických variant AUB by mala byť prísne individuálna I. štádium - zastavenie krvácania (HEMOSTÁZA) II.

I. štádium - zastavenie krvácania (HEMOSTÁZA) hemostáza 3. Chirurgická hemostáza 2. Hormonálna hemostáza 1. Nehormonálna hemostáza

I. štádium - zastavenie krvácania (NEHORMONÁLNA HEMOSTÁZA) antifibrinolytiká (plazminogén - plazmín) NSAID (inhibujú PG syntetázu, vyrovnávajú PG F 2 a/E 2)

I. štádium - zastavenie krvácania (HORMONÁLNA HEMOSTÁZA) gestagény ALE ... !!! účinok sa dosahuje pomalšie (3-5 tab. / d - do hemostázy, zníženie dávky o 1 tab. - každé 3 dni, celková dĺžka podávania min. 10 dní, vysadenie gestagénov, po MP krvácaní - vznik novej MK) monofázické COC (4 -6 tab. / d - do hemostázy, 3 dni, 3 dni, až 2 tab. - 2 tab. - d. 1 deň)

I. štádium - zastavenie krvácania (CHIRURGICKÁ HEMOSTÁZA) - hysteroskopia - FDV cervikálneho kanála a dutiny maternice METÓDA VÝBERU U PACIENTOK: OBDOBIE PUBERTA (život ohrozujúce profúzne krvácanie z maternice, sekundárna anémia - hemoglobín 70 g/l a menej, endometriálny polyp C REPRODUKCIA C UZ UZ!!!) POŠKODENIE MATERNICOVÝCH RECEPTOROV - HORMÓNNE ODOLNÉ BUA

II. štádium - antirelapsová liečba AUA Zásady terapie AUA Patogenetický prístup - anovulačný, AUA - ovulačný AUA Zohľadnenie rizikových faktorov vzniku syndrómu intolerancie gestagénu Identifikácia, účtovanie endokrinné ochorenia a metabolických porúch. reprodukčné zámery

Kombinované perorálne kontraceptíva (COC) (monofázické) Terapeutický účinok pri AUB: znížená hormonálna aktivita vaječníkov; potlačenie rastu endometria; Nežiaduce účinky: potlačenie sekrécie gonadotropínov

Gestagény Terapeutický účinok pri AUB: Progestogénny účinok na endometrium Zastavenie rastu endometria vyvolaného estrogénom Stabilizácia vaskularizácie endometria a zastavenie nekontrolovaného vaskulárneho rastu Spustenie koagulačnej kaskády Hemostatický a antifibrinolytický účinok Inhibícia aktivity matrixových metaloproteináz

IUD - LNG Terapeutický účinok pri AUB: reverzibilná závažná supresia rastu endometria, až amenorea Nežiaduce účinky: intermenštruačné krvácanie cysty na vaječníkoch

AGONISTI - Mr. WG Terapeutický účinok pri AUB: znížená citlivosť receptorov adenohypofýzy na Gn. RG - zníženie syntézy gonadotropínov hypofýzou - hypoestrogenizmus Nežiaduce účinky: menopauza vyvolaná liekmi (návaly horúčavy, hypertenzia, dyspareunia, osteoporóza) vysoká cena liekov

Gestagény dostupné pre pacientov Jednoduchá kontrola terapeutického účinku Účinná včasná korekcia terapie v ktoromkoľvek štádiu liečby Prijateľné na dlhodobé užívanie

Dlhodobé užívanie gestagénu (dydrogesterónu) je možné v dôsledku: 1. maximálnej väzby na progesterónové receptory 2. selektívnej antiestrogénnej aktivity vo vzťahu k endometriu 3. nehepatotoxicity Žiadny mutagénny, teratogénny a karcinogénny potenciál

Syndróm gestagénovej intolerancie Psychopatologické poruchy Metabolické poruchy Fyzické prejavy Úzkosť Podráždenosť Agresivita Panické ataky Depresia Poruchy pozornosti Zábudlivosť Labilita nálad Letargia Nadváha Poruchy metabolizmu lipidov Poruchy glukózy/inzulínu Akné Seborea Nadúvanie Edém Závrat Bolesti hlavy Mastalgia

Morfologická premena endometria pri užívaní gestagénov Dydrogester on Progesterone 100% - optimálna úroveň morfologického stavu endometria v sekrečnej fáze * Bez progesterónu Norethisteron Levonogestr ate MPA !!! u žien v reprodukčnom veku.

Patogenetické prístupy k antirelapsovej terapii AUB Príkaz č. 582 MZ Ukrajiny COC v cyklickom režime (pre antikoncepciu) HRT (minimálna hladina estrogénu a adekvátny obsah progesterónu) Anovulačná hypoestrogénna AUA (atrézia folikulu) Selektívne gestagény (dydrogesterón) v cyklickom režime od 15. do 21. mg. 3-6 mesiacov Anovulačná hyperestrogénna AUA (perzistencia folikulu) Selektívne gestagény (dydrogesterón) v cyklickom režime od 11. do 25. dňa MC (20 mg / deň) počas 3-6 mesiacov S výraznými hyperproliferatívnymi procesmi endometria (selektívne gestagény od 1-25 dňa MC od 05. 3-6 mesiacov Ovulačné AUB na pozadí NLF

Patogenetické prístupy k antirelapsovej liečbe AUB Príkaz č. 582 MZ Ukrajiny COC v cyklickom režime Selektívne gestagény (dydrogesterón) v cyklickom režime od 11. do 25. dňa MC (10-20 mg/deň) po dobu 3-6 mesiacov Juvenilný režim krvácania z maternice a1rogónu selektívne krvácanie z maternice a11. 25. deň MC (20 mg/deň) počas 3-6 mesiacov Uprednostňuje sa neustále sledovanie!!! Navy, agonisti - Mr. WG (maternicové myómy, adenomyóza) Kontraindikácie použitia gestagénov (TE ochorenia, gastrointestinálne ochorenia v akútnom štádiu, ťažké kŕčové žily) AUB v premenopauzálnom období > 45 rokov LDV za účelom vylúčenia organickej patológie AUB v postmenopauze

Žiadny účinok od konzervatívna terapia AMC Chirurgická liečba: 1. Endoskopické technológie (Nd: YAG laserová termálna a kryoablácia, ablácia rádiovými vlnami a v prípade potreby aj resekcia endometria) 2. Hysterektómia 3. Panhysterektómia

Účinnosť adekvátnej, patogeneticky podloženej terapie AUB 1. Obnova normálnej MC 2. Realizácia reprodukčných plánov pacientky 3. Prevencia endometriálnych hyperplastických procesov 4. Prevencia veľkých chirurgických zákrokov

NB! Liečba AUB spojená s nedostatkom progesterónu by mala byť patogeneticky odôvodnená. Spôsob liečby AUB je vysoko účinný tak v terapii, ako aj pri prevencii tejto patológie.

N.M. PODZOLKOVÁ, MD, profesor, V.A. DANSHINA, ruský lekárska akadémia postgraduálne vzdelávanie Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Abnormálne krvácanie z maternice má výrazne negatívny vplyv na kvalitu života pacientok, má významné ekonomické dôsledky ako pre samotné pacientky, tak aj pre systém zdravotníctva ako celku. Vyšetrenie a manažment žien v reprodukčnom veku s abnormálnym krvácaním z maternice je ťažké kvôli nedostatku štandardizovaných metód na identifikáciu a klasifikáciu potenciálnych príčin. V súčasnosti neexistujú jednotné prístupy k vyšetrovaniu a liečbe takýchto pacientov, neadekvátna terapia môže viesť k rozvoju komplikácií a nerozumná chirurgická liečba môže viesť ku komplexu somatických problémov a zvýšeniu ekonomických nákladov.

Abnormálne krvácanie z maternice (AMB) je súhrnný pojem rôzne druhy menštruačné nepravidelnosti charakteristické pre obdobie puberty, reprodukčné a perimenopauzálne obdobie života ženy. Táto skupina stavov tvorí až 20 % všetkých návštev v ambulancii gynekológa.

AUB spôsobujú značný počet vymeškaných pracovných dní a školských hodín a majú značné ekonomické dôsledky pre samotných pacientov. Pre ženu so silnou menštruáciou strata schopnosti pracovať znamená stratu približne 1 692 dolárov ročne.

Medzinárodné štúdie ukazujú, že len každý piaty pacient s AUB sa obráti na lekára o pomoc. Na základe toho je ťažké odhadnúť celkové náklady spojené s diagnostikou a liečbou AUB. Predpokladá sa, že väčšina žien si sama podáva nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) a voľne predajné hemostatické lieky. Priame náklady pre poisťovne spojené s AMK predstavujú približne 1 miliardu USD ročne.

Viacerí autori zaznamenávajú významný negatívny vplyv AUB na kvalitu života ženy, pričom tvrdia, že chronické menštruačné nepravidelnosti sú spojené s hnevom, strachom, nemotivovanou úzkosťou a agresivitou. V štúdii Chapa (2009) malo 40 % zo 100 žien s príznakmi menorágie obmedzenie denných a spoločenských aktivít, sexuálnu abstinenciu a pokles záujmu o účasť na rekreačných aktivitách. Dôkazy z iných štúdií naznačujú, že AUB koreluje s nízkym socioekonomickým statusom, nedostatkom zamestnania, bolesťou brucha a psychickým stresom.

Okrem priameho negatívneho vplyvu na kvalitu života môže AUB viesť k rozvoju rôznych komplikácií, najmä menorágia je najčastejšou príčinou anémia z nedostatku železa vo vyspelých krajinách.

Aby sme pochopili patogenézu AUB, je potrebné stručne sa zaoberať procesmi regulácie menštruačného cyklu a folikulogenézy u zdravých žien v reprodukčnom veku.

Existuje päť úrovní regulácie menštruačného cyklu: 1. – cieľové orgány, 2. – vaječníky, 3. – hypofýza, 4. hypotalamus a 5. – najvyššie – oblasti mozgu, ktoré majú spojenie s hypotalamom a ovplyvňujú jeho funkciu vrátane neokortexu. Vzorce fungovania reprodukčného systému sú znázornené na obrázku 1.

Úloha extrahypotalamických štruktúr mozgu vrátane kôry veľký mozog, spočíva v neurónoch syntézy neurotransmiterov a neuromodulátorov, ako sú acetylcholín, katecholamíny, serotonín, dopamín a histamín, ktoré majú regulačný účinok na hypofyziotropné funkcie hypotalamu.

Hypotalamus v dôsledku syntézy gonadoliberínov (GL) a faktora inhibujúceho prolaktín v oblúkových a paraventrikulárnych jadrách má priamy vplyv na hypofýzu. Syntéza faktorov uvoľňujúcich gonadotropín je ovplyvnená:

Neurotransmitery a neurotransmitery extrahypotalamických štruktúr CNS - priama stimulácia a supresia;
- autogegulácia sekrécie GL - ultrakrátka spätná väzba;
- tropické hormóny hypofýzy - krátka spätná väzba;
- pohlavné steroidné hormóny - dlhá spätná väzba.

V adenohypofýze sa syntetizujú rôzne látky vrátane hormónov, ktoré sa priamo podieľajú na regulácii reprodukčného systému: LH, FSH a prolaktín. Úroveň tonickej sekrécie tropických hormónov je ovplyvnená najmä cirkulačným uvoľňovaním GL, t.j. hypotalamom, a cyklická sekrécia je regulovaná hlavne mechanizmom negatívnej a pozitívnej spätnej väzby, závisí teda od účinku steroidov na hypofýzu.

Vo vaječníkoch dochádza k syntéze steroidných hormónov, k dozrievaniu a uvoľňovaniu gamét a k tvorbe žltého telieska. Medzi hlavné hormóny syntetizujúce ovariálne tkanivá patria theca a granulosa, ktoré obsahujú kompletnú sadu enzýmov, ktoré umožňujú syntézu všetkých 3 tried pohlavných steroidov: androgénov, estrogénov a progesterónu.

V dôsledku zložitých embryonálnych procesov diferenciácie, migrácie a bunkového delenia sa v čase narodenia dievčaťa podľa rôznych autorov nachádza v jej vaječníkoch 300-tisíc až 2 milióny primordiálnych folikulov. Do menarché sa počet folikulov znižuje na 200-400 tisíc, z ktorých sa asi 400 neskôr stáva zdrojom tvorby vajíčok.

Mechanizmus výstupu folikulu z primordiálneho štádia ešte nie je dešifrovaný, vyskytuje sa počas celého prepubertálneho, pubertálneho, reprodukčného a premenopauzálneho obdobia, tento proces závisí od hormonálneho stavu organizmu. Neprerušuje sa počas tehotenstva a laktácie, počas anovulácie, pri užívaní hormonálnej antikoncepcie atď. Keď folikul začne rásť a prejde štádiami rastu nezávislými od hormónov, citlivými na hormóny a závislými od hormónov, folikul buď dosiahne ovuláciu alebo podstúpi atréziu.

Hormonálne nezávislá fáza trvá približne 3 mesiace. až do vývoja približne 8 vrstiev granulóznych buniek v premordiálnom folikule a vyskytuje sa pri absencii výživy z ciev. Procesy vyskytujúce sa vo folikuloch nezávisia od cirkulujúcich hormónov, regulácia sa uskutočňuje v dôsledku miestnych faktorov.

Vo fáze rastu citlivej na hormóny, ktorá trvá asi 70 dní, keď sa vrstva granulózy zahusťuje, preantrálny folikul sa stáva stredne citlivým na FSH. Počas tohto obdobia nastáva významná zmena v morfológii a fungovaní oocytu: objavuje sa zona pellucida a z okolitej strómy sa rýchlo vytvára theca citlivá na LH.

Po dosiahnutí priemeru antrálneho folikulu 2 mm je schopný rásť len pod vplyvom vysokej koncentrácie FSH – začína sa hormonálne závislá fáza. V každom menštruačnom cykle sa do hormonálne závislej fázy dostáva viac ako jeden folikul, ale tzv. kohorta, z ktorej sa vyberie dominantný folikul, zvyšok podstúpi atréziu. Pri granulóze dominantného folikulu sa objavujú receptory pre FSH, pod vplyvom ktorých sa produkcia estradiolu neustále zvyšuje s tvorbou predovulačného vrcholu. Na konci folikulárnej fázy menštruačného cyklu dochádza k luteinizácii granulóznych buniek, syntetizujú sa receptory pre LH.

Hlavnými udalosťami folikulárnej fázy menštruačného cyklu sú rast skupiny folikulov vrátane jedného dominantného folikulu (zriedkavo dvoch) a atrézia všetkých folikulov v kohorte, okrem dominantného.

Postupná zmena vrcholov koncentrácie estradiolu a LH s FSH vedie k ovulácii - prasknutiu folikulu a uvoľneniu vajíčka z ovariálneho hrbolčeka.

V druhej fáze menštruačného cyklu dochádza k nárastu hmoty žltého telieska so zvýšením vaskularizácie pod vplyvom tonickej sekrécie LH, syntetizuje sa viac progesterónu a estradiolu. V neprítomnosti oplodnenia vajíčka nastáva nevyhnutná luteolýza, ktorá vedie k eliminácii FSH a LH bloku a nástupu nového menštruačného cyklu.

V endometriu počas normálneho menštruačného cyklu sa rozlišujú 3 fázy:

Fáza deskvamácie, keď pod vplyvom poklesu koncentrácie steroidných hormónov v neprítomnosti oplodnenia dochádza k ischemickým zmenám a odmietnutiu funkčnej vrstvy endometria o 2/3 v dôsledku poklesu lúmenu a krútenia špirálových artérií;
- proliferatívna fáza, ktorá začína v prvých dňoch menštruačného cyklu, vrstvením na fázu deskvamácie. Dochádza k obnove stratenej funkčnej vrstvy endometria v dôsledku nárastu buniek, tvoria sa maternicové žľazy.
- sekrečná fáza, ktorá začína po ovulácii pod vplyvom progesterónu, mitotická aktivita endometria klesá, maternicové žľazy sa rozvetvujú a začínajú produkovať tajomstvo.

Harmónia procesov vyskytujúcich sa v menštruačnom cykle sa uskutočňuje vďaka užitočnosti gonadotropnej stimulácie, adekvátnej funkcii vaječníkov, synchrónnej interakcii periférnych a centrálnych väzieb regulácie - reverznej aferentácii.

Hlavnými príčinami dysregulácie reprodukčného systému sú: stres, prudký a / alebo významný pokles telesnej hmotnosti, zvýšená fyzické cvičenie, recepcia lieky ktoré ovplyvňujú syntézu, metabolizmus, príjem a spätné vychytávanie neurotransmiterov a neuromodulátorov, funkčná hyperprolaktinémia, zvýšená syntéza inhibínu ovariálnym tkanivom, ako aj narušený metabolizmus rastových faktorov a prostaglandínov ovariálnym tkanivom.

Stresom vyvolané zmeny vo funkcii hypotalamo-hypofyzárno-ovariálneho systému pretrvávajú ešte dlho po ukončení pôsobenia stresového faktora. U primátov s krátkym stresom zostali menštruačné cykly ovulačné, ale došlo k poklesu maximálnej hladiny LH a progesterónu o 51,6 %, keď stres začal vo folikulárnej fáze a o 30,9 %, keď začala luteálna fáza. Menštruačné nepravidelnosti pretrvávali 3-4 cykly po skončení stresu, čo sa zhoduje s pretrvávaním pokročilá úroveň kortizolu. Je zrejmé, že existencia a primerané fungovanie žltého telieska je najzraniteľnejšou fázou menštruačného cyklu.

Je dokázané, že tá istá menštruačná nepravidelnosť môže byť spôsobená rôznymi príčinami a tá istá príčina môže viesť k vzniku rôznych syndrómov menštruačnej nepravidelnosti. S dlhodobou existenciou patologický proces postupne sa do nej zapájajú všetky väzby regulácie až po zmenu dominantného faktora patogenézy a klinický obraz sa môže zmeniť.

Vyšetrenie a manažment žien v reprodukčnom veku s abnormálnym maternicovým krvácaním je ťažké kvôli nedostatku štandardizovaných metód na identifikáciu a klasifikáciu potenciálnych príčin AUB a zmätku v použitej nomenklatúre. Preto bola v roku 2009 zavedená nová klasifikácia patologického krvácania z maternice v reprodukčnom období. Príčiny krvácania z maternice boli rozdelené na organické (PALM), stanovené objektívnym vizuálnym vyšetrením a charakterizované štrukturálnymi zmenami, a funkčné (COEIN), nesúvisiace so štrukturálnymi zmenami, neklasifikované patológie (N) boli vyčlenené v samostatnej kategórii (tab. 1).

AUB bola rozdelená na akútnu a chronickú (krvácanie z dutiny maternice, odlišné v objeme, trvaní a frekvencii od menštruácie a prítomné 6 mesiacov, zvyčajne nevyžadujúce okamžitý lekársky zásah). Akútne AUB je epizóda závažného krvácania, ktorá si vyžaduje okamžitú lekársku intervenciu, aby sa zabránilo ďalšej strate krvi, ktorá sa môže vyvinúť s alebo bez anamnézy existujúceho chronického AUB.

Podľa odporúčaní expertnej skupiny FIGO by pacienti s akútnym AUB mali absolvovať všeobecné laboratórne vyšetrenie ( všeobecná analýza krvná skupina a Rh faktor, tehotenský test), posúdenie hemostatického systému (celkový tromboplastínový čas, protrombínový čas, APTT, fibrinogén), ako aj stanovenie von Willebrandovho faktora. Dá sa predpokladať, že 13 % žien s AUB má systémové poruchy hemostázy, najčastejšie von Willebrandovu chorobu. Zatiaľ nie je jasné, ako často tieto poruchy spôsobujú alebo prispievajú k AUB a ako často sú asymptomatické alebo s minimálnymi biochemickými abnormalitami, ale je zrejmé, že ich lekári často vynechávajú v pláne vyšetrení na identifikáciu príčin AUB. Starostlivé odoberanie anamnézy s 90% citlivosťou umožňuje identifikovať systémové poruchy hemostázy (tabuľka 2).

Odstránenie endometria počas kyretáže stien dutiny maternice nevyžadujú všetky pacientky v reprodukčnom období s AUB. Odporúča sa u pacientok s viacerými faktormi predisponujúcimi k rozvoju atypickej hyperplázie a karcinómu endometria (obezita alebo nadváha, hypertenzia, metabolický syndróm a pod.). Pri určovaní indikácií pre samostatnú diagnostickú kyretáž treba brať do úvahy kombináciu osobných a genetických rizikových faktorov, M-echo hodnotenie na TV ultrazvuku. Predpokladá sa, že kyretáž stien dutiny maternice je indikovaná pre všetkých pacientov v neskorom reprodukčnom období (nad 45 rokov).

U ženy s rodinnou anamnézou kolorektálny karcinóm celoživotné riziko rakoviny endometria je až 60 %, s mediánom veku pri diagnóze 48-50 rokov. Skríning rakoviny endometria je teraz súčasťou prístupu k liečbe pacientok s AUB. V prvom rade sa to týka žien v neskorom reprodukčnom a perimenopauzálnom období. Na odstránenie endometria je možné použiť rôzne techniky, hlavná vec je, že sa získa primeraná vzorka tkaniva, ktorá umožní dospieť k záveru, že neexistujú žiadne známky malígneho rastu.

Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť AUB pri chlamýdiovej infekcii je vhodné vylúčiť chlamýdiovú endometritídu (PCR biopsia endometria).

U pacientok s AUB je výskyt hyperplázie endometria 2-10 % a môže dosiahnuť až 15 % u žien s recidivujúcou menorágiou počas prechodu menopauzy. Progresia z hyperplázie do rakoviny endometria sa vyskytuje v 3 – 23 % prípadov v priebehu 13 rokov, s frekvenciou 5 % pre hyperpláziu endometria a karcinóm. Individuálne rizikové faktory sú: hmotnosť ≥ 90 kg, vek ≥ 45 rokov, anamnéza neplodnosti, bez pôrodu a rodinná anamnéza rakoviny hrubého čreva.

Uvedené diagnostické opatrenia nám umožnia navrhnúť príčinu AUB, posúdiť závažnosť stavu pacienta a určiť postupnosť a smer terapeutických účinkov.

Celkové náklady na liečbu AUB u žien vyžadujúcich chirurgická intervencia sú približne 40 000 USD. Ďalšie náklady na liečbu sa rovnajú 2 291 USD na pacienta za rok (95 % CI, 1 847 – 2 752 USD). Databáza (NHS Hospital Episode Statistics) Spojeného kráľovstva (2010--2011) obsahuje 36 129 epizód AUB, pre ktoré sa uskutočnili odborné konzultácie. Hospitalizovaní pacienti strávili v nemocniciach 21 148 lôžkových dní, čo predstavuje ročné náklady pre NHS 5,3 až 7,4 milióna libier. Art., na základe rozsahu nákladov na lôžko-deň od 250 do 350 f. čl. resp. Väčšina odborníkov sa domnieva, že v krajinách s účinnými národnými usmerneniami možno úspory v liečbe pacientok s AUB dosiahnuť predovšetkým znížením počtu hysterektómií.

Globálnym prístupom k liečbe žien v reprodukčnom veku s chronickým AUB je prevencia možné komplikácie. Na základe toho je zrejmá potreba antirelapsovej liečby AUB, ktorej hlavnou úlohou je regulácia menštruačného cyklu na minimalizáciu krvných strát a zabránenie nadmernej stimulácii endometria estrogénmi. V reprodukčnom období je možné použiť tri hlavné metódy liečby akútneho AUB:

Nehormonálne s použitím antifibrinolytík (kyselina tranexamová) alebo NSAID;
- hormonálna hemostáza - používať kombinovanú hormonálnu antikoncepciu (perorálnu a parenterálnu, obsahujúcu najmä analógy prírodných estrogénov), gestagény, vrátane ako súčasť vnútromaternicového uvoľňovacieho systému Mirena, agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín;
- chirurgická hemostáza - odstránenie zmeneného tkaniva s vizuálnou kontrolou alebo bez nej, po ktorom nasleduje morfologická štúdia fragmentov endometria. TO chirurgické metódy zastavenie akútnej AUB sa uchyľuje v prípadoch nestability pacienta, prítomnosti kontraindikácie alebo neúčinnosti konzervatívnych metód.

Algoritmus prevencie a medikamentózna liečba BUN v reprodukčnom veku je znázornený na obrázku 2.

Jedným z kombinovaných perorálnych kontraceptív používaných na liečbu abnormálneho krvácania z maternice je Qlaira. Ide o prvý produkt s prírodným estradiolom, identickým s prírodným, vrátane kombinácie estradiolvalerátu s dienogestom. Dienogest, ktorý je súčasťou lieku, má výrazný antiproliferatívny účinok farmakologické vlastnosti. Vysoká terapeutická účinnosť Qlairy proti AMK bola potvrdená v medzinárodných randomizovaných placebom kontrolovaných štúdiách. Analýza údajov z troch multicentrických klinických štúdií vykonaných v Európe a Severnej Amerike, na ktorých sa zúčastnilo 2 266 žien, ukázala, že užívanie Qlairy bolo sprevádzané výrazným znížením straty menštruačnej krvi a skrátením trvania krvácania z vysadenia. Tento liek je 15,5-krát lepší ako placebo v počte žien, ktoré sa úplne vyliečili z AUB (42,0 vs. 2,7 %, p.< 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом terapeutický účinok u žien so silným a/alebo predĺženým menštruačným krvácaním sa dosiahne v prvých mesiacoch liečby a pokračuje počas celej aplikácie bez ohľadu na počiatočný objem straty krvi.

Relevantnosť štúdia etiológie a patogenézy AUB u žien v reprodukčnom veku je teda zrejmá. V súčasnosti neexistujú jednotné prístupy k vyšetrovaniu a liečbe takýchto pacientov, neadekvátna terapia môže viesť k rozvoju komplikácií a nerozumná chirurgická liečba môže viesť ku komplexu somatických problémov a zvýšeniu ekonomických nákladov.

Literatúra

1. Výbor pre praktické bulletiny Americkej akadémie pôrodníkov a gynekológov (ACOG) – Gynekológia. Bulletin praxe ACOG č. 128. Diagnóza abnormálneho krvácania z maternice u žien v reprodukčnom veku. Pôrodníctvo a gynekológia, 2012, 120:197.
2. Opýtajte sa MayoExpert. Aké sú najčastejšie príčiny abnormálneho krvácania z maternice? Rochester, Minnesota: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2012.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Dysmenorea u thajských študentov stredných škôl v Khon Kaen, Thajsko. Thajský časopis pôrodníctva a gynekológie, 2008, 16. január: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Strata práce spojená so zvýšenou menštruačnou stratou v Spojených štátoch. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Epidemiológia dysmenorey u dospievajúcich študentov v Mansoure, Egypt. Eastern Mediterranean Health Journal, 11 (1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Nesteroidné protizápalové lieky na silné krvácanie alebo bolesť spojenú s použitím vnútromaternicového telieska (Prehľad). 2009 The Cochrane Collaboration. Vydal John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. Systematický prehľad hodnotiaci kvalitu života súvisiacu so zdravím, zhoršenie práce a náklady na zdravotnú starostlivosť a využitie pri abnormálnom krvácaní z maternice. Hodnota zdravia, 2007, máj-jún, 10 (3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; Výskumná skupina STOP-DUB. Finančné a kvalitatívne bremeno dysfunkčného krvácania z maternice u žien, ktoré súhlasia s chirurgickou liečbou. Womens Health Issues, 2009, Jan-Feb, 19(1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Dotazník vplyvu menorágie: hodnotenie vplyvu silného menštruačného krvácania na kvalitu života. Curr Med Res Opin., 2010, 26. december (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. Ablácia endometria v ambulancii a klinická korelácia zníženej straty menštruačnej krvi a účinkov na dysmenoreu a predmenštruačnú symptomatológiu. J Reprod Med., 2009, apríl, 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. Kvalita života a náklady na vnútromaternicový systém uvoľňujúci levonorgestrel alebo hysterektómiu pri liečbe menorágie: 10-ročná randomizovaná kontrolovaná štúdia. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209, 535: e1-14.
12. Podzolková N.M. Symptóm, syndróm, diagnóza. Diferenciálna diagnostika v gynekológii. Podzolková N.M., Glazková O.L. 3. vydanie, rev. a dodatočné M.: GEOTAR-Media, 2014.
13. Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. Klasifikačný systém FIGO (PALM-COEIN) na príčiny abnormálneho krvácania z maternice u žien bez gravidity v reprodukčnom veku. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrandova choroba u žien s menorágiou: systematický prehľad. BJOG, 2004, 111 (7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. Prieskum gynekológov týkajúci sa menorágie: vnímanie porúch krvácania ako možnej príčiny. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11 (1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frekvencia dedičných porúch krvácania u žien s menorágiou. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Gynekologické nádory pri dedičnom nepolypóznom kolorektálnom karcinóme: Vieme, že sú bežné – čo teraz? Gynecol Oncol, 2001, 82 (2): 221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, a kol. Gynekologická rakovina ako „sentinelová rakovina“ pre ženy s dedičným nepolypóznym syndrómom kolorektálneho karcinómu. Obstet Gynecol, 2005, 105 (3): 569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormálne krvácanie z maternice: algoritmus riadenia. J Am Board Fam Med., 2006, november-december, 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss a Keith P. Madsen. Hodnotenie a manažment abnormálneho krvácania z maternice u premenopauzálnych žien. Americký rodinný lekár, 2012, 85 (1): 35-43.
21. Výbor ACOG pre praktické bulletiny – gynekológia. Bulletin praxe ACOG č. 14: manažment anovulačného krvácania. Int J Gynaecol Obstet, 2001, Mar., 72(3): 263-71. PMID: 11296797.
22. Výbor ACOG pre praktické bulletiny – gynekológia. Bulletin praxe ACOG č. 59: Pokyny pre klinický manažment pre pôrodníkov-gynekológov: vnútromaternicové teliesko. Obstet Gynecol, 2005, Jan., 105 (1): 223-32. PMID: 15625179.
23. Výbor ACOG pre praktické bulletiny – gynekológia. Bulletin praxe ACOG č. 110: Neantikoncepčné použitie hormonálnej antikoncepcie. Obstet Gynecol, 2010, Jan., 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. Výbor ACOG pre praktické bulletiny – gynekológia. Bulletin praxe ACOG č. 121: dlhodobo pôsobiaca reverzibilná antikoncepcia: implantáty a vnútromaternicové telieska. Obstet Gynecol, 2011, júl, 118 (1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Manažment menorágie v primárnej starostlivosti – vplyv na odporúčanie a hysterektómiu: údaje z projektu Somerset Morbidity Project. J Epidemiol Community Health, 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. Diagnostika a liečba abnormálneho krvácania z maternice u netehotných pacientok s cirhózou pečene. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, 19. január (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. Hodnotenie rizikových faktorov hyperplázie endometria u premenopauzálnych žien s abnormálnym menštruačným krvácaním. Am J Obstet Gynecol., 1999, september, 181 (3): 525-9.
28. Viloš GA, Harding PG, Sugimoto AK, Ettler HC, Bernier MJ. Hysteroskopická endomyometriálna resekcia troch sarkómov maternice. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001, 8. november (4): 545-51.
29. Pinkerton JV. Farmakologická liečba abnormálneho krvácania z maternice. Menopauza, 2011, apríl, 18 (4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M a kol. Multicentrická, dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia perorálneho estradiolvalerátu/dienogestu na liečbu ťažkého a/alebo predĺženého menštruačného krvácania. plodný. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S a kol. Účinná liečba ťažkého a/alebo dlhotrvajúceho menštruačného krvácania pomocou alebo antikoncepčné prostriedky obsahujúce estradiolvalerát a dienogest: randomizovaná: dvojito zaslepená štúdia fázy III. Hum. Reprod., 2011, 26 (10): 26