RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Iné anémie z nedostatku železa (D50.8)

Pediatrická hematológia, Pediatria

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
č.23 zo dňa 12.12.2013

ZhDA- získané ochorenie zo skupiny deficitných anémií, vzniká pri nedostatku železa, sprevádzané mikrocytárnou, hypochrómnou, normoregeneratívnou anémiou, ktorej klinické prejavy sú kombináciou sideropenických a anemických syndrómov.

Názov protokolu - Anémia z nedostatku železa u detí

Kód protokolu:

Kód(y) ICD-10
D50 Anémia z nedostatku železa
D50.0 Chronická posthemoragická anémia

Skratky použité v protokole:

ACB anémia s chronické choroby
Svetová zdravotnícka organizácia WHO

HPA hydrozidový polymaltózový komplex
IDA anémia z nedostatku železa

Gastrointestinálny trakt gastrointestinálny trakt

LID latentný nedostatok železa
MCHC priemerná koncentrácia hemoglobínu v červených krvinkách

NTZ koeficient nasýtenia transferínu železom
OZhSS celková kapacita viazania železa

SJ sérové ​​železo
SF sérový feritín

Index farieb CPU

EGDS ezofagogastroduodenoskopia

Hb hemoglobín

MCV stredný objem červených krviniek

RDW stupeň anizocytózy erytrocytov

Dátum vypracovania protokolu: rok 2013

Používatelia protokolu: lekárov všeobecná prax, pediatri, hematológovia

Klasifikácia

Klinická klasifikácia:
I stupeň (mierny) - hladina Hb 110-90 g/l;
II stupeň (priemer) - hladina Hb 90-70 g/l;
III stupeň (ťažký) - hladina Hb nižšia ako 70 g/l.

Diagnostika

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení:
- Expandované CBC, retikulocyty
- Koncentrácia železa v sére
- Celková kapacita séra viazať železo
- Obsah feritínu v sére
- Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
-MCV
- MCH
-MCHC
-RDW
- koeficient nasýtenia transferínu železom
- stanovenie rozpustných transferínových receptorov

Diagnostické kritériá:
Klinické prejavy IDA je kombináciou dvoch syndrómov: sideropenického a anemického.
Pre sideropenický syndróm
- kožné zmeny: suchosť, výskyt malých pigmentových škvŕn farby „café au lait“;
- zmeny na slizniciach: „záseky“ v kútiku úst, glositída, atrofická gastritída a ezofagitída;
- dyspeptické príznaky z gastrointestinálneho traktu;
- zmeny srsti - rozdvojenie hrotu, lámavosť a vypadávanie až po alopecia areata;
- zmeny na nechtoch - priečne pruhovanie nechtov palce ruky (v ťažkých prípadoch a nohy), krehkosť, delaminácia na platne;
- zmena čuchu - závislosť pacienta od silného zápachu laku, acetónovej farby, výfukových plynov z auta, koncentrovaných parfumov;
- zmeny chuti - závislosť pacienta od hliny, kriedy, surové mäso, cesto, knedle atď.;
- bolesť v lýtkových svaloch.

Predpokladá sa, že prítomnosť 4 alebo viacerých symptómov uvedených vyššie je patognomická pre latentný nedostatok železa (LDI) a IDA.

Pre anemický syndróm Nasledujúce príznaky sú typické:
- strata chuti do jedla;
- hluk v ušiach;
- blikanie múch pred očami;
- slabá tolerancia fyzickej aktivity;
- slabosť, letargia, závraty, podráždenosť;
- mdloby;
- dýchavičnosť;
- znížená výkonnosť;
- zníženie kognitívnych funkcií;
- znížená kvalita života;
- bledosť kože a viditeľných slizníc;
- zmena svalového tonusu vo forme sklonu k hypotenzii, svalovej hypotónii močového mechúra s rozvojom inkontinencie moču;
- rozšírenie hraníc srdca;
- tlmené zvuky srdca;
- tachykardia;
c- istolický šelest na vrchole srdca.

Kritériá laboratórna diagnostika choroby

Existujú 3 možnosti laboratórnej diagnostiky IDA:

CBC vykonaná „ručnou“ metódou - pokles koncentrácie Hb (menej ako 110 g/l), mierny pokles počtu červených krviniek (menej ako 3,8 x 1012/l), pokles CP (menej ako 0,85), zvýšenie ESR (viac ako 10-12 mm/hod), normálny obsah retikulocytov (10-20‰). Okrem toho laboratórny lekár opisuje anizocytózu a poikilocytózu erytrocytov. IDA je mikrocytárna, hypochrómna, normoregeneratívna anémia.

CBC vykonaná na automatickom analyzátore krviniek - priemerný objem erytrocytov - MCV (menej ako 80 fl), priemerný obsah Hb v erytrocyte - MCH (menej ako 26 pg), priemerná koncentrácia Hb v erytrocyte - MCHC (menej ako 320 g/l), zvyšuje stupeň anizocytózy erytrocytov - RDW (viac ako 14 %).

Biochemický krvný test – znížená koncentrácia železa v sére (menej ako 12,5 µmol/l), zvýšená celková väzbová kapacita séra pre železo (viac než 69 µmol/l), znížený koeficient saturácie transferínu železom (menej ako 17 %), znížený sérový feritín (menej ako 30 ng/l). ml). IN posledné roky bolo možné stanoviť rozpustné transferínové receptory (sTFR), ktorých počet sa zvyšuje v podmienkach nedostatku železa (viac ako 2,9 μg/ml).

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:
- normalizácia krvného obrazu;
- zmiernenie anemických, sideropenických syndrómov

Taktika liečby

Nemedikamentózna liečba
- Eliminácia etiologických faktorov;
- Racionálne terapeutická výživa(pre novorodencov - prirodzené dojčenie, a pri nedostatku materského mlieka - upravená mliečna výživa obohatená o železo. Včasné zavedenie doplnkovej stravy, mäsa, vnútorností, pohánky a ovsených vločiek, ovocných a zeleninových pretlakov, tvrdých syrov; zníženie príjmu fosfátov, tanín, vápnik, ktorý zhoršuje vstrebávanie železa).

Medikamentózna liečba
V súčasnosti sa v našej krajine používa terapeutický plán liečby IDA perorálnymi prípravkami železa, ktorých denné dávky sú uvedené v tabuľke.
Vekovo špecifické terapeutické dávky perorálnych prípravkov železa na liečbu IDA u detí (WHO, 1989)


Princípy racionálnej terapie IDA u detí

Liečba doplnkami železa sa odporúča pod dohľadom lekára. Po konzultácii s pediatrom sa deťom odporúča predpisovať doplnky železa.

Doplnky železa by sa nemali predpisovať deťom na pozadí zápalové procesy(ARVI, bolesť hrdla, zápal pľúc atď.), Pretože v tomto prípade sa železo hromadí v mieste infekcie a nepoužíva sa na určený účel.

Anémia z nedostatku železa by sa mala liečiť hlavne liekmi na vnútorné použitie.

Železo musí byť dvojmocné, pretože je to dvojmocné železo, ktoré sa absorbuje.

Používanie doplnkov železa by malo byť kombinované s optimalizáciou stravy, s povinným zavedením mäsových jedál do jedálneho lístka.

Pre maximálnu absorpciu železa sa má liek užívať 0,5-1 hodinu pred jedlom s vodou. Ak sa vyskytnú vedľajšie účinky, môžete liek užívať s jedlom. Železo sa absorbuje najhoršie, ak sa liek užíva po jedle.

Perorálne doplnky železa by sa mali užívať s odstupom najmenej 4 hodín.

Tablety a dražé obsahujúce železo neprežúvajte!

Zahrnutie kyseliny askorbovej do komplexných prípravkov železa zlepšuje vstrebávanie železa (kyselina askorbová ako antioxidant zabraňuje premene iónov Fe-II na Fe-III, ktoré sa nevstrebávajú do gastrointestinálneho traktu) a umožňuje znížiť predpísaná dávka. Absorpcia železa sa tiež zvyšuje v prítomnosti fruktózy, kyseliny jantárovej

Užívanie doplnku železa nemôžete kombinovať s látkami, ktoré bránia jeho vstrebávaniu: mlieko (vápenaté soli), čaj (tanín), rastlinné produkty (fytáty a cheláty), množstvo liekov (tetracyklín, antacidá, blokátory H2 receptorov, inhibítory protónovej pumpy) .

Užívanie kombinovaných liekov, ktoré spolu so železom obsahujú meď, kobalt, kyselinu listovú, vitamín B12 alebo pečeňový extrakt, mimoriadne sťažuje kontrolu účinnosti terapie železom (vzhľadom na hematopoetickú aktivitu týchto látok).

Priemerná dĺžka liečby IDA je od 4 do 8 týždňov. Liečba doplnkom železa by mala pokračovať po úľave od IDA, aby sa obnovilo tkanivo a uložené železo. Trvanie udržiavacej kúry je určené stupňom a trvaním nedostatku železa (ID) a úrovňou SF.

Pri liečbe IDA by sa nemal používať vitamín B12, kyselina listová, vitamín B6, ktoré patogeneticky nijako nesúvisia s nedostatkom železa.

Neúčinnosť liečby IDA perorálnymi doplnkami železa si vyžaduje revíziu diagnózy (často je diagnóza IDA stanovená u pacienta s anémiou chronického ochorenia, pri ktorom je liečba doplnkami železa neúčinná), kontrola dodržiavania predpisov lekára v dávkovaní a načasovaní liečby. Malabsorpcia železa je veľmi zriedkavá.

Parenterálne podávanie doplnkov železa je indikované len: pri syndróme narušenej črevnej absorpcie a stavoch po rozsiahlej resekcii tenkého čreva, nešpecifické ulcerózna kolitídaťažká chronická enterokolitída a dysbióza, intolerancia perorálnych doplnkov železa. Obmedzenie parenterálneho podávania je spojené s vysokým rizikom rozvoja lokálneho a systémového Nežiaduce reakcie. Okrem toho je parenterálne použitie doplnkov železa oveľa drahšie ako perorálna terapia v dôsledku nákladov na pracovnú silu zdravotníckeho personálu a vyšších nákladov na liekovú formu. Parenterálne podávanie doplnkov železa by malo byť vyrábať len v nemocnici!

Súčasné podávanie prípravkov železa perorálne a parenterálne (intramuskulárne a/alebo intravenózne) treba úplne vylúčiť!
- Pri liečbe IDA by sa nemali používať transfúzie červených krviniek. Donorové železo nie je telo príjemcu opätovne využité a zostáva v hemosideríne makrofágov. Prevod možný nebezpečné infekcie prostredníctvom darovanej krvi. Výnimky, ktoré umožňujú transfúziu darcovských červených krviniek, sú: 1) závažné hemodynamické poruchy; 2) nadchádzajúca dodatočná strata krvi (pôrod, operácia) s ťažkou anémiou (hemoglobín menej ako 70 g/l); 3) doplnok železa, ktorý spĺňa moderné požiadavky, musí byť dostupný a lacný.

Prípravky s obsahom trojmocného železa Fe(III)

Železné železo sa prakticky neabsorbuje v gastrointestinálnom trakte. Komplexné organické zlúčeniny Fe (III) s množstvom aminokyselín a maltózy sú však výrazne menej toxické ako Fe (II), ale nie menej účinné. Imobilizácia Fe (III) na aminokyselinách zabezpečuje jeho odolnosť voči hydrolýze v gastrointestinálnom trakte a vysokú biologickú dostupnosť vďaka jeho pomalému uvoľňovaniu liečivá látka a jeho úplnejšiu absorpciu, ako aj absenciu dyspeptických symptómov.

Komplikácie liečby

Užívanie prípravkov so soľou železa môže byť sprevádzané komplikáciami vo forme gastrointestinálnej toxicity s rozvojom symptómov, ako je bolesť v epigastrickej oblasti, zápcha, hnačka, nevoľnosť a vracanie. To vedie k nízkej compliance pri liečbe IDA prípravkami so soľou železa – 30 – 35 % pacientov, ktorí začali liečbu, v nej odmieta pokračovať. Predávkovanie a dokonca otrava prípravkami so soľou železa je možná v dôsledku pasívnej nekontrolovanej absorpcie.

Iné typy liečby - nie
Chirurgia - nie

Prevencia

Primárnou prevenciou nedostatku železa je správna, výživná výživa.

Sekundárna prevencia nedostatku železa je aktívna detekcia LVAD a VA pri lekárskych prehliadkach, lekárskych vyšetreniach a pri návšteve lekára.

Ďalší manažment: prognóza ochorenia je priaznivá, vyliečenie by malo nastať v 100% prípadov.

Takzvané „relapsy“ choroby sú možné, keď:
- použitie nízkych dávkach doplnky železa;
- neúčinnosť perorálnych doplnkov železa, ktorá je zriedkavá;
- skrátenie trvania liečby pacientov;
- liečba pacientov s chronickou posthemoragickou anémiou s nezisteným a nevyriešeným zdrojom straty krvi.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
   1. Zoznam literatúry: 1. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a zdravotných problémov. Desiata revízia (ICD-10). Ženeva: WHO; 1995. zväzok 1-2 2. WHO, UNICEF, UNU.IDA: prevencia, hodnotenie a kontrola: správa o spoločnej konzultácii WHO/UNICEF/UNU. Ženeva: WHO, 1998. 3. Svetová zdravotnícka organizácia. Anémia z nedostatku železa: hodnotenie, prevencia a kontrola. Príručka pre programových manažérov. Ženeva; 2001; (WHO/NHD/01.3). 4. Hertl M. Diferenciálna diagnostika v pediatrii. M.: Medicína; 1990. zv.2. 510 str. 5. Kon I.Ya., Kurkova V.I. Úloha nutričných faktorov pri rozvoji anémie z nedostatku železa u detí nízky vek. V knihe: Kislyak N.S. et al., (ed.) Nedostatok železa a anémia z nedostatku železa. M.: Slovanský dialóg; 2001. 87-98. 6. Rumyantsev A.G., Korovina N.A., Chernov V.M. a iné.Diagnostika a liečba anémie z nedostatku železa u detí. Toolkit pre lekárov. M.; 2004. 45 s. 7. Správa o zdravotnom stave detí v Ruskej federácii. M.; 2003. 96 s. 8. Ozhegov E.A. Optimalizácia liečby anémie z nedostatku železa u detí a dospievajúcich. Abstrakt dizertačnej práce... Kandidát lekárskych vied. M.; 2005. 9. Krasilniková M.V. Stavy nedostatku železa u adolescentov: frekvenčné charakteristiky, štruktúra a sekundárna prevencia. Abstrakt práce. Kandidát lekárskych vied M.; 2006. 10. Anémia – skrytá epidémia. Za. z angličtiny M.: Mega Pro; 2004. 11. Odporúčania na prevenciu a kontrolu nedostatku železa v Spojených štátoch. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. MMWR Recomm Rep 1998; 47 (RR-3): 1-29. 12. Omarova K.O., Bazarbaeva A.A., Kurmanbekova S.K. Anémia z nedostatku železa u detí. Smernice. Almaty. 2009. 13. Štandardy poskytovania špecializovanej starostlivosti deťom a dorastom s hematologickými a onkologické ochorenia. Moskva. 2009. 14. Krivenok V. Nevyhnutná zložka liečby anémie z nedostatku železa // Lekárnik. – 2002. - č. 18. – S.44. 15. Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., Zakharova I.N. Anémia z nedostatku železa u detí. Moskva, 1999, s. 25-27. 16. Príručka Vidal. Lieky v Kazachstane: Adresár M.: Astra Pharm Service, 2008. – 944 s. 17. Užegova E.B. Anémia z nedostatku železa. Výchovno-metodická príručka. - Almaty. 2008. – S.22-24. 18. Fairbanks V.F., Beutler E.: Nedostatok železa // In Williams Hematology, Fifth Editor, New York, McGraw-Hill; 1999, str. 490-510.

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov
Omarová K.O. - doktor lekárskych vied, profesor, Vedecké centrum Pediatria a detská chirurgia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky.

Konflikt záujmov
Spracovateľ protokolu nemá žiadne finančné ani iné záujmy, ktoré by mohli ovplyvniť uzavretie, a nesúvisí s predajom, výrobou alebo distribúciou liekov, zariadení a pod., uvedených v protokole.

Recenzenti
Kurmanbeková S.K. - Profesor Katedry stáží a rezidenčných pobytov v pediatrii Kazašskej národnosti lekárska univerzita pomenovaný po S.D. Asfendiyarovi

Podmienky na preskúmanie protokolu: po 3 rokoch odo dňa zverejnenia

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber lieky a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

strana 1

strana 2

strana 3

strana 4

strana 5

strana 6

strana 7

strana 8

strana 9

strana 10

strana 11

strana 12

strana 13

strana 14

strana 15

strana 16

strana 17

strana 18

strana 19

strana 20

strana 21

strana 22

strana 23

strana 24

strana 25

strana 26

strana 27

strana 28

strana 29

strana 30

FEDERÁLNA AGENTÚRA PRE TECHNICKÚ REGULÁCIU A METROLÓGIU

NÁRODNÝ

ŠTANDARDNÝ

RUSKY

FEDERATION

Oficiálna publikácia

Standardinform

Predslov

Ciele a princípy štandardizácie v Ruská federácia nainštalovaný Federálny zákon z 27. decembra 2002 č. 184-FZ „O technickom predpise“ a pravidlách pre uplatňovanie národných noriem Ruskej federácie - GOST R 1.0-2004 „Štandardizácia v Ruskej federácii. Základné ustanovenia"

Štandardné informácie

1 VYVINUTÉ spoločnosťou Interregional verejná organizácia podpora štandardizácie a zlepšovania kvality zdravotná starostlivosť

2 PREDSTAVENÉ Technickým výborom pre normalizáciu TC 466 „Lekárske technológie“

3 SCHVÁLENÉ A NADOBUDNUTÉ ÚČINNOSTI nariadením Federálnej agentúry pre technickú reguláciu a metrológiu zo dňa 18. decembra 2008 č. 498-st.

Nariadením Federálnej agentúry pre technickú reguláciu a metrológiu zo dňa 31.12.2008 č.4196 bol termín implementácie posunutý na 1.1.2010.

4 PRVÝ KRÁT PREDSTAVENÉ

Informácie o zmenách tohto štandardu sú zverejnené v každoročne zverejňovanom informačnom indexe „Národné štandardy“ a znenie zmien a doplnkov je zverejnené v mesačne zverejňovanom informačnom indexe „Národné štandardy“. V prípade revízie (nahradenia) alebo zrušenia tohto štandardu bude príslušné oznámenie uverejnené v mesačne zverejňovanom informačnom indexe „Národné štandardy“. Príslušné informácie, oznámenia a texty sú zverejnené aj vo verejnom informačnom systéme - na oficiálnej webovej stránke Federálnej agentúry pre technickú reguláciu a metrológiu na internete

© Standardinform, 2009

Túto normu nemožno úplne alebo čiastočne reprodukovať, replikovať alebo distribuovať ako oficiálnu publikáciu bez povolenia Federálnej agentúry pre technickú reguláciu a metrológiu.

GOST R 52600.4-2008

pri anémii z nedostatku železa bez zjavného zdroja straty krvi sa vykonáva dôkladné laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie: röntgenové a endoskopické vyšetrenia

gastrointestinálneho traktu atď., zamerané na určenie príčiny anémie z nedostatku železa v súlade s požiadavkami diagnostických častí iných protokolov manažmentu pacienta.

Anémia s nedostatkom železa u detí je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Anémia u novorodencov a dojčiat je dôsledkom nedostatku železa u matky ani nie tak počas tehotenstva, ale najmä počas laktácie. U detí s vysokým rizikom anémie z nedostatku železa (vysoké riziko vyplýva z nízkeho socioekonomického postavenia rodiny dieťaťa, nízkej pôrodnej hmotnosti (menej ako 2500 g), kŕmenia len kravským mliekom počas prvého roku života), opakované stanovenie hemoglobínu v krvi je potrebné v 6. a 12. mesiaci

Anémia s nedostatkom železa u tehotných žien je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. V diferenciálnej diagnóze je vylúčená „falošná anémia“, ktorá u tehotných žien môže byť dôsledkom hydrémie (riedenia krvi). V tomto prípade je na objasnenie diagnózy potrebné:

Preskúmajte objem cirkulujúcej krvi;

Posúdiť pomer objemu cirkulujúcej plazmy k objemu cirkulujúcich erytrocytov;

Stanovte hypochrómiu erytrocytov (dôležitý znak);

Stanovte obsah železa v sére (dôležitý znak);

Stanovte hladinu feritínu v krvi;

Stanovte obsah rozpustných transferínových receptorov.

Anémia u tehotných žien sa tiež pozoruje pri nefropatii tehotenstva (preeklampsia), pri chronických infekciách močových ciest, ale v týchto prípadoch ide o anémiu chronických ochorení.

Anémia s nedostatkom železa u starších ľudí je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Diagnostické štúdie sú zamerané na vylúčenie (detekciu) mikrokrvácaní z gastrointestinálneho traktu (erózie a žalúdočné vredy, polypózy, hemoroidy atď.), onkologických patológií v črevách, dysbakteriózy, divertikulózy (konkurenčná spotreba železa baktériami), nutričného deficitu železa , malabsorpcia (napr chronická pankreatitída), strata krvi z ústna dutina kvôli problémom so zubnými protézami. V diferenciálnej diagnostike je vylúčená anémia z nedostatku B 12 a anémia chronických ochorení.

Anémia z nedostatku železa, ktorú nemožno dlhodobo korigovať adekvátnou liečbou, má nasledujúce znaky. V prípade pretrvávajúcej anémie, najmä v kombinácii s nízkou horúčkou, lymfadenopatiou a bezpríčinným potením, je potrebné diagnostikovať absenciu tuberkulózy.

Chyby diagnostickej fázy:

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie neboli dokončené;

Príčina anémie z nedostatku železa nebola stanovená;

Základné štúdie sérového železa a feritínu sa neuskutočnili;

Počiatočné stanovenie retikulocytov periférnej krvi sa neuskutočnilo;

Testovanie sérového železa sa uskutočnilo po užití doplnkov železa.

3.3 Všeobecné prístupy k liečbe anémie z nedostatku železa

Princípy liečby anémie z nedostatku železa:

Diéta nemôže vyliečiť anémiu z nedostatku železa.

Užívanie liekov, ktoré presne zodpovedajú špecifickému patogenetickému variantu anémie, t.j. používanie iba doplnkov železa.

Užívanie prevažne perorálnych liekov.

Liečba je adekvátna vysokými dennými dávkami jedného lieku a je dobre tolerovaná.

Predpisovanie transfúzie erytrocytov len na celoživotné indikácie, vrátane pacientov starších vekových skupín s progresívnou angínou pectoris, obehovou dekompenzáciou a cerebrálnymi hypoxickými poruchami.

Posúdenie účinku liečby na základe klinických a laboratórnych príznakov vrátane retikulocytovej krízy.

Použitie liekov s optimálnym pomerom cena/účinnosť umožňuje minimalizovať náklady na liečbu.

Racionálna terapeutická taktika zahŕňa začatie liečby od okamihu zistenia anémie z nedostatku železa až do dosiahnutia úplnej klinickej a hematologickej remisie; ak je to potrebné, vykonajte udržiavaciu (preventívnu) liečbu.

Odstránenie príčin (ochorení) anémie z nedostatku železa.

Základom substitučnej liečby nedostatku železa pri liečbe anémie z nedostatku železa sú prípravky železa. V súčasnosti sa používajú dve skupiny prípravkov železa – tie s obsahom

lisovanie dvojmocného a trojmocného železa. Vzhľadom na to, že železo z väčšiny moderných prípravkov s obsahom železa sa črevom dobre vstrebáva, v drvivej väčšine prípadov je možné prípravky železa užívať aj perorálne. Parenterálne doplnky železa sú predpísané len pre špeciálne indikácie, ktoré zahŕňajú:

Prítomnosť črevnej patológie s malabsorpciou (ťažká enteritída, malabsorpčný syndróm, resekcia tenkého čreva atď.);

Absolútna intolerancia prípravkov železa pri perorálnom užívaní (nevoľnosť, vracanie), a to aj pri použití liekov z rôznych skupín, čo neumožňuje pokračovať v ďalšej liečbe;

Potreba rýchleho nasýtenia tela železom, napríklad keď sa plánujú chirurgické zákroky u pacientov s anémiou z nedostatku železa;

Liečba pacientov erytropoetínom, pri ktorej je limitujúcim faktorom účinnosti nedostatočné množstvo zásobného a cirkulujúceho železa.

Z liekovej formy sa neabsorbuje viac ako 10% - 12% železa v ňom obsiahnutého. Pri ťažkom nedostatku železa sa rýchlosť vstrebávania železa môže zvýšiť až trojnásobne. Zvýšená biologická dostupnosť železa je uľahčená prítomnosťou kyseliny askorbovej a jantárovej, fruktózy, cysteínu a iných urýchľovačov, ako aj použitím špeciálnych matríc v množstve liekov, ktoré spomaľujú uvoľňovanie železa v črevách (hladina dôkaz B). Absorpcia železa sa môže znížiť pod vplyvom niektorých látok obsiahnutých v potrave (čajový tanín, kyselina fosforečná, fytín, vápenaté soli, mlieko), ako aj pri súčasnom užívaní viacerých liekov (tetracyklínové lieky, Almagel, fosfalugel, vápnikové prípravky chloramfenikol, penicilamín atď.). Tieto látky neovplyvňujú vstrebávanie železa z polymaltózového komplexu hydroxidu železa. Aby sa znížila pravdepodobnosť vedľajšie účinky Soli železa sa užívajú pred jedlom.

Výpočet dennej dávky lieku (DAA) pre perorálne doplnky železa sa vykonáva pomocou nasledujúceho vzorca

kde je NSD nevyhnutná denná dávka dvojmocné alebo trojmocné (neelementárne) železo (u dospelých - 200 mg denne, u detí - 30 - 100 mg denne);

Výpočet približnej dávky železa A, mg, predpísanej parenterálne, sa môže vykonať pomocou vzorca, berúc do úvahy telesnú hmotnosť pacienta a hladinu hemoglobínu, čo odráža stupeň nedostatku železa

A = M (Hbi - Hb 2) 0,24 + D, (5)

kde M je telesná hmotnosť, kg;

Hbi - štandardná hladina hemoglobínu pre telesnú hmotnosť menšiu ako 35 kg 130 g / l, viac ako 35 kg - 150 g / l;

Hb 2 - hladina hemoglobínu pacienta, g/l;

D - vypočítaná hodnota zásoby železa pre telesnú hmotnosť menej ako 35 kg - 15 mg/kg, pre telesnú hmotnosť nad 35 kg - 500 mg.

Optimálna denná dávka doplnkov železa pri liečbe anémie z nedostatku železa by mala zodpovedať požadovanej dennej dávke a vypočíta sa:

Železo v zložení prípravkov so soľou železa je pre deti do 3 rokov - 5 - 8 mg dvojmocného železa na kg telesnej hmotnosti na deň, staršie ako 3 roky - 100 - 120 mg železného železa denne, dospelí - 200 mg železnatého železa denne;

Železo v prípravkoch polymaltózového komplexu hydroxidu železitého (železitého železa) pre predčasne narodené deti 2,5 - 5 mg na kg telesnej hmotnosti, deti do 1 roka - 25 - 50 mg, 1 - 12 rokov 50 - 100 mg, nad 12 rokov 100 - 300 mg , dospelí - 200 - 300 mg.

Použitie menších dávok liekov neposkytuje adekvátny klinický účinok. V prípade latentného nedostatku železa alebo na nasýtenie depa po ukončení liečby sa používajú polovičné terapeutické dávky liekov.

Dospelým pacientom sa parenterálne nepodáva viac ako 200 mg železa denne, pre špeciálne indikácie kvapkaním až 500 mg denne. U detí je denná dávka 25 - 50 mg v závislosti od veku, lieku

GOST R 52600.4-2008

vstrekujte prúdom, pomaly - aspoň 10 minút. Maximálna prípustná jednotlivá dávka je 7 mg železa na kg telesnej hmotnosti, podávaná raz týždenne.

Sledovanie účinnosti terapie je nevyhnutnou zložkou racionálneho používania liekov obsahujúcich železo. V prvých dňoch liečby sa vykonáva hodnotenie subjektívnych pocitov, na 5.-8. deň je potrebné určiť retikulocytovú krízu (2-10-násobné zvýšenie počtu retikulocytov v porovnaní s počiatočnou hodnotou). V 3. týždni sa hodnotí zvýšenie hemoglobínu a počtu červených krviniek. Neprítomnosť retikulocytovej krízy naznačuje buď chybné predpisovanie lieku alebo predpisovanie nevhodne malej dávky.

Normalizácia hladín hemoglobínu a vymiznutie hypochrómie zvyčajne nastáva do konca prvého mesiaca liečby (pri adekvátnych dávkach liekov). Na nasýtenie depa sa však odporúča používať polovičnú dávku liekov obsahujúcich železo počas ďalších 4 až 8 týždňov. Sýtosť depotu sa stanoví pomocou komplexu biochemický výskum. Pri absencii týchto metód sa liečba uskutočňuje empiricky.

Z vedľajších účinkov perorálneho podávania doplnkov železa sú najčastejšie dyspeptické poruchy (anorexia, kovová chuť v ústach, pocit plnosti žalúdka, tlak v epigastrickej oblasti, nevoľnosť, vracanie), zápcha, niekedy aj hnačka. Vznik zápchy je spojený s tvorbou sulfidu železa v črevách, ktorý je aktívnym inhibítorom funkcie hrubého čreva. U niektorých pacientov, najmä detí, dochádza pri použití solí železa k hnedastému sfarbeniu zubnej skloviny. Často sa objavujúca tmavo sfarbená stolica nemá klinický význam.

Pri parenterálnom podaní prípravkov železa sa môžu vyskytnúť reakcie: lokálne - flebitída, venózny spazmus, stmavnutie kože v mieste vpichu, postinjekčné abscesy a celkové - hypotenzia, bolesť na hrudníku, parestézia, bolesť svalov, artralgia, horúčka. V prípade predávkovania je možné presýtenie železom s rozvojom hemosiderózy. V mieste vpichu je možná malignita.

Dvojmocné železo je veľmi často súčasťou komplexu vitamínové prípravky. Ich dávka železa je však zanedbateľná, a preto sa nemôže použiť na liečbu nedostatku železa (úroveň dôkazu A).

Najčastejšie chyby liečby majú tieto hlavné príčiny:

Doplnky železa sa predpisujú v neadekvátnych (malých) dávkach;

Liečba je krátkodobá, nedosahuje sa adekvátna adherencia pacienta k terapii;

Vitamíny, biologicky aktívne suplementy či lieky s nízkym obsahom železa sa predpisujú bezdôvodne.

Liečba anémie z nedostatku železa v niektorých vekových skupinách a za rôznych podmienok má nasledujúce znaky.

Anémia z nedostatku železa u detí v puberte (juvenilná chloróza) je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Nedostatok železa v období rýchleho rastu je dôsledkom zníženého prísunu železa, ktorý nie je kompenzovaný v prvých rokoch života. Náhle zvýšenie spotreby železa rýchlo rastúcim organizmom a objavenie sa menštruačnej straty krvi relatívny nedostatok zhoršujú. V období puberty je preto vhodné nasadiť diétnu prevenciu nedostatku železa a ak sa objavia príznaky hyposiderózy, naordinovať si doplnky železa.

Anémia z nedostatku železa u menštruujúcich žien je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Jednoduchý výpočet približného množstva železa strateného menštruačnou krvou môže pomôcť určiť zdroj straty krvi. V priemere žena počas menštruácie stratí asi 50 ml krvi (25 mg železa), čo určuje dvojnásobnú stratu železa v porovnaní s mužmi (pri rozdelení na všetky dni v mesiaci potom navyše 1 mg denne). Zároveň je známe, že u žien trpiacich menorágiou množstvo stratenej krvi dosahuje 200 ml alebo viac (100 mg železa alebo viac), a preto je dodatočná priemerná denná strata železa 4 mg alebo viac. . V takýchto situáciách strata železa za 1 mesiac prevyšuje jeho možný príjem z potravy o 30 mg a za jeden rok deficit dosiahne 360 ​​mg.

Rýchlosť progresie anémie pri strate krvi z maternice je okrem závažnosti menorágie ovplyvnená počiatočnou hodnotou zásob železa, stravovacími návykmi, predchádzajúcimi tehotenstvami a laktáciou atď. Na odhad objemu stratenej krvi počas menštruácie je je potrebné objasniť počet vložiek, ktoré žena denne mení, a ich vlastnosti (v poslednej dobe sa používajú vložky s rôznymi absorpčnými vlastnosťami; vložky si žena vyberá podľa veľkosti straty krvi), prítomnosť veľkého množstva veľkých zrazenín. Za relatívne malú, „normálnu“ stratu krvi sa považuje použitie dvoch vložiek denne, prítomnosť malých (1 - 2 mm v priemere) a malého počtu zrazenín.

V prípadoch, keď je príčinou nedostatku železa strata menštruačnej krvi, jeden cyklus substitučnej liečby nestačí, pretože po niekoľkých mesiacoch dôjde k relapsu. Preto sa vykonáva udržiavacia preventívna terapia, zvyčajne individuálne výberom dávky lieku pomocou titrácie. Prípravky s obsahom železa s vysokým obsahom železa sa odporúča užívať od prvého dňa menštruácie počas 7 až 10 dní. Niektorým ženám stačí vykonať takúto udržiavaciu terapiu raz za štvrťrok alebo raz za šesť mesiacov. Medzi lekárom a pacientom sa musí dosiahnuť konsenzus o podstate anémie, spôsoboch terapie a dôležitosti prevencie. To všetko výrazne zvyšuje compliance liečby.

Anémia z nedostatku železa u žien počas tehotenstva a laktácie je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Aby sa predišlo anémii u tejto skupiny pacientov, kombinované lieky s relatívne nízkym obsahom železa (30 - 50 mg), vrátane vitamínov, vrátane kyseliny listovej a vitamínu B 12. Ukázalo sa, že tento typ profylaxie nemá žiadny účinok (úroveň dôkazu A). Tehotným ženám s zistenou anémiou z nedostatku železa sa predpisujú lieky obsahujúce veľké množstvo železa (100 mg, 2-krát denne) počas celého zostávajúceho obdobia tehotenstva; počas laktácie (pri absencii veľkých krvných strát počas pôrodu a menštruačných strát a pri plnej kompenzácia anémie), môžete prejsť na lieky s nižším obsahom železa (50 - 100 mg denne). Ak terapia neúčinkuje, najskôr sa analyzuje primeranosť predpísaných dávok (možno ich treba zvýšiť) a správne plnenie predpísaných predpisov zo strany ženy (dodržiavanie). Okrem toho sa môže vyskytnúť „falošná anémia“ ako dôsledok hydrémie (riedenia krvi), často pozorovanej u tehotných žien (na potvrdenie je potrebné vyšetriť objem cirkulujúcej krvi, zhodnotiť pomer objemu cirkulujúcej plazmy k objem cirkulujúcich červených krviniek, hypochrómia červených krviniek a obsah železa v sére). Anémia sa pozoruje aj pri nefropatii (preeklampsia), pri chronických infekciách (zvyčajne močových ciest); pri pretrvávajúcej anémii, najmä v kombinácii s nízkou horúčkou, lymfadenopatiou, bezpríčinným potením, je potrebné vylúčiť prítomnosť tuberkulózy. V týchto prípadoch hovoríme o anémii chronických ochorení. Neexistujú žiadne priame kontraindikácie užívania parenterálnych doplnkov železa u tehotných žien, ale rozsiahle štúdie v tejto skupine neboli vykonané.

Anémia z nedostatku železa v starobe je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Hlavnými formami anémie v tejto skupine pacientov sú nedostatok železa a nedostatok B 12. Nie sú potrebné žiadne špecifické liečebné režimy pre anémiu a pacienti zvyčajne rýchlo reagujú na predpísanú liečbu. Neúčinnosť liečby anémie z nedostatku železa je často spojená so zápchou spôsobenou dysbakteriózou a poruchami peristaltiky. V takýchto prípadoch je možné laktulózu pridať do terapie v adekvátnej dávke do 50 - 100 ml, po dosiahnutí trvalého účinku sa dávka laktulózy zníži na polovicu.

4 Charakteristika požiadaviek

4.1 Model pacienta

Nozologická forma: anémia z nedostatku železa Štádium: akékoľvek Fáza: akékoľvek

Komplikácia: bez ohľadu na komplikácie Kód podľa ICD-10:050.0

4.1.1 Kritériá a znaky definujúce model pacienta

Stav pacienta musí spĺňať nasledujúce kritériá a charakteristiky:

Pokles hladiny hemoglobínu pod 120 g/l;

Pokles hladiny červených krviniek pod 4,2 10 12 /l;

Hypochrómia erytrocytov;

Pokles jedného z ukazovateľov nasýtenia erytrocytov hemoglobínom (farebný index (CI) pod 0,85, priemerný obsah korpuskulárneho hemoglobínu (MCH) pod 24 pg, priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch (MCHC) pod 30 - 38 g/dl);

Pokles hladín železa v sére pod 13 µmol/l u mužov a pod 12 µmol/l u žien.

4.1.2 Požiadavky na ambulantnú diagnostiku

Zoznam zdravotných výkonov (MS) pre ambulantnú diagnostiku podľa „Nomenklatúry prác a výkonov v zdravotníctve“ je uvedený v tabuľke 1.

Tabuľka 1 - Ambulantná diagnostika

Názov MU Frekvencia dodania Mnohonásobnosť exekúcie Štúdium hladiny leukocytov v krvi Štúdium hladín krvných doštičiek v krvi Pomer leukocytov v krvi (krvný vzorec) Pozrite si krvný náter na analýzu abnormálnej morfológie červených krviniek, krvných doštičiek a bielych krviniek Odber krvi z prsta Stanovenie priemerného obsahu a priemernej koncentrácie hemoglobínu v erytrocytoch Cytologické vyšetrenie náteru kostnej drene (výpočet vzorca pre kostnú dreň) Histologické vyšetrenie preparátov kostnej drene Odhad hematokritu Získanie cytologického preparátu kostnej drene punkciou Získanie histologickej vzorky kostnej drene Stanovenie sideroblastov a siderocytov Štúdium osmotickej rezistencie erytrocytov Štúdium kyslej rezistencie erytrocytov Desferálny test Stanovenie objemu straty krvi cez gastrointestinálny trakt pomocou rádioaktívneho chrómu

4.1.3 Charakteristika algoritmov a vlastnosti nedrogovej starostlivosti

Diagnóza anémie z nedostatku železa:

1. fáza - stanovenie (potvrdenie) nedostatku železa pri anémii;

2. fáza - určenie príčiny nedostatku železa.

Zber anamnézy a sťažností na choroby krvotvorných orgánov a krvi prebieha nasledovne: v prvom rade sa identifikujú príznaky sideropénie vrátane objasnenia stravy (vylúčenie vegetariánstva a iných diét s nízkym obsahom železa potraviny); Objasnený je aj možný zdroj straty krvi či zvýšenej spotreby železa.

Objektívna štúdia chorôb krvotvorných a krvných orgánov je zameraná na identifikáciu príznakov u pacienta, ktoré charakterizujú hyposiderózu a identifikáciu chorôb (stavov) so zvýšenou spotrebou železa.

Štúdium hladiny červených krviniek, leukocytov, krvných doštičiek, index farby retikulocytov, pomer leukocytov v krvi (krvný vzorec), štúdium hladiny celkového hemoglobínu je zamerané na identifikáciu príznakov krvných ochorení, ktoré môžu byť sprevádzané anémiou (pozri 2. štádium diagnózy). Pokles farebného indexu je rozhodujúci pri stanovení diagnózy anémie z nedostatku železa. Výsledky všetkých štúdií analyzuje lekár spoločne, žiadny jednotlivý príznak nie je špecifický pre nedostatok železa.

Preskúmanie krvného náteru na analýzu abnormalít v morfológii červených krviniek, krvných doštičiek a bielych krviniek - najpresnejšou metódou na stanovenie obsahu hemoglobínu v červených krvinkách zostáva morfologická štúdia červených krviniek. Pri anémii z nedostatku železa sa zisťuje zreteľná hypochrómia, charakterizovaná prítomnosťou širokého prejasnenia v strede erytrocytu, ktoré pripomína šišku alebo krúžok (anulocyt).

Hladiny železa v sére sú povinným diagnostickým testom na diagnostiku anémie z nedostatku železa. Je potrebné venovať pozornosť dôvodom falošne pozitívnych výsledkov: nedodržanie technológie štúdie; štúdia sa uskutočňuje krátko po užití (aj jednorazovej dávky) doplnkov železa; po transfúzii hemo- a plazmy.

Pri určovaní priemerného obsahu hemoglobínu v erytrocytoch sa používa technika používaná v automatických analyzátoroch.

Štúdie hladiny transferínu a sérového feritínu sú nevyhnutné štúdie v prípade pochybností o forme anémie. Výskum sa uskutočňuje ako súčasť komplexu štúdií metabolizmu železa. Stanovenie hladín transferínu v sére umožňuje vylúčiť formy anémie spôsobené poruchou transportu železa (atransferinémia).

Pokles hladín feritínu v sére je najcitlivejším a najšpecifickejším laboratórnym príznakom nedostatku železa.

Celková väzbová kapacita séra pre železo odráža stupeň hladovania séra a nasýtenia transferínu železom. Anémia z nedostatku železa je charakterizovaná zvýšením celkovej kapacity séra viazať železo.

Počítanie sideroblastov (erytroidných buniek kostnej drene s granulami železa) nám umožňuje potvrdiť nedostatok železa pri anémii (ich počet u pacientov s anémiou nedostatku železa je výrazne znížený). Štúdia sa vykonáva zriedkavo, iba v zložitých diferenciálnych diagnostických prípadoch.

Štúdium osmotickej a kyslej rezistencie erytrocytov sa vykonáva na diferenciálnu diagnostiku s erytrocytovými membránami.

Odber krvi z prsta a z periférnej žily sa vykonáva striktne na prázdny žalúdok. Odber krvi na štúdium hemostázy sa vykonáva bez použitia injekčnej striekačky a s voľným turniketom, je lepšie použiť vákuové trubice.

Určenie príčiny nedostatku železa.

2. štádium - určenie príčiny nedostatku železa sa uskutočňuje v súlade s požiadavkami stanovenými inými protokolmi pre manažment pacientov (žalúdočný vred, leiomyóm maternice atď.). Najmä pomocou erytrocytov značených rádioaktívnym chrómom sa potvrdzuje skutočnosť straty krvi cez gastrointestinálny trakt.

V prípade potreby cytologické a histologické vyšetrenie náter z kostnej drene, test rezistencie voči kyselinám erytrocytov, test desferal.

4.1.4 Požiadavky na ambulantnú liečbu

Zoznam zdravotných výkonov (MS) pre ambulantnú liečbu podľa „Nomenklatúry prác a služieb v zdravotníctve“ je uvedený v tabuľke 2.

Tabuľka 2 - Ambulantná liečba

Názov MU Frekvencia dodania Mnohonásobnosť prevedenia Odber anamnézy a sťažností na choroby krvotvorných a krvných orgánov Vizuálne vyšetrenie na choroby krvotvorby a krvných orgánov Štúdium hladiny retikulocytov v krvi Stanovenie farebného indexu Štúdium hladiny celkového hemoglobínu v krvi Odber krvi z prsta Palpácia pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov Perkusie pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov Všeobecná terapeutická auskultácia Stanovenie priemerného obsahu hemoglobínu v erytrocytoch Odhad hematokritu Test hladiny železa v sére Testovanie hladín feritínu v krvi Štúdia hladiny transferínu v sére Odber krvi z periférnej žily Štúdium schopnosti séra viazať železo Štúdium hladiny červených krviniek v krvi

4.1.5 Charakteristika algoritmov a vlastnosti nedrogovej starostlivosti

Odber anamnézy a sťažností na choroby krvotvorných a krvných orgánov, fyzikálne vyšetrenie sa vykonáva dvakrát na posúdenie dynamiky v Všeobecná podmienka(blahobyt) pacientov. „Malé známky“ účinnosti sú veľmi dôležité z hľadiska včasného hodnotenia účinnosti terapie.

Prvým objektívnym efektom terapie by mala byť retikulocytová kríza, prejavujúca sa výrazným - 2-10-násobným zvýšením počtu retikulocytov oproti východiskovej hodnote do konca prvého týždňa terapie. Neprítomnosť retikulocytovej krízy naznačuje buď chybné predpisovanie lieku alebo predpisovanie nevhodne malej dávky.

V 3. týždni terapie sa zvyčajne pozoruje zvýšenie hladín hemoglobínu a počtu červených krviniek, neskôr vymiznú hypochrómia a mikrocytóza. Do 21. - 22. dňa liečby sa hemoglobín zvyčajne normalizuje (pri adekvátnych dávkach), ale nedochádza k nasýteniu depa.

Ak je to potrebné, stanovte hladinu farebného indexu, priemerný obsah hemoglobínu v erytrocytoch, študujte hladinu železa v sére, hladinu feritínu, transferínu v sére, zhodnoťte hematokrit a schopnosť viazať železo v sére.

Sýtosť depotu je možné skontrolovať iba pomocou komplexnej biochemickej štúdie. Monitorovanie účinnosti terapie je teda nevyhnutnou zložkou racionálneho používania liekov obsahujúcich železo.

Odber krvi z prsta a z periférnej žily sa vykonáva striktne na prázdny žalúdok. Odber krvi na vyšetrenie hemostázy sa vykonáva bez použitia injekčnej striekačky a s voľným turniketom, je lepšie použiť vákuové trubice.

4.1.6 Požiadavky na ambulantnú protidrogovú starostlivosť

Požiadavky na ambulantnú protidrogovú starostlivosť sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3 - Ambulantná lekárska starostlivosť

Farmakoterapeutická skupina Anatomická a terapeutická chemická skupina International generický názov schôdzky Približná denná dávka, mg Ekvivalentná dávka, mg Lieky ovplyvňujúce krv Antianemické lieky Komplex hydroxid železitý a sacharóza Komplex hydroxidu železitého a polymaltózy

4.1.7 Charakteristika algoritmov a vlastnosti užívania liekov

Substitučná liečba nedostatku železa sa vykonáva pomocou doplnkov železa. V súčasnosti sa používajú dve skupiny prípravkov železa – obsahujúce dvojmocné a trojmocné železo, v drvivej väčšine prípadov užívané perorálne.

Používa sa jedno z liečiv: síran železitý (perorálne), komplex hydroxid železitý a sacharóza (intravenózne), komplex hydroxid železitý a polymaltóza (orálne a parenterálne).

Niektoré lieky sú dostupné vo forme sirupov a suspenzií, čo uľahčuje ich podávanie deťom. Avšak aj tu by sa mal prepočet dennej dávky vykonať s ohľadom na obsah železa na jednotku objemu.

Pre lepšiu toleranciu sa doplnky železa užívajú s jedlom. Je potrebné vziať do úvahy, že pod vplyvom niektorých produktov a látok obsiahnutých v potravinách (čajový tanín, kyselina fosforečná, fytín, vápenaté soli, mlieko), ako aj pri súčasnom užívaní viacerých liekov (tetracyklínové prípravky, almagel, fosfolugel, prípravky vápnika, chloramfenikol, penicilamín atď.) absorpcia železa z prípravkov so soľou železa sa môže znížiť. Tieto látky neovplyvňujú absorpciu železa z komplexu hydroxidu železitého a polymaltózy.

Predpisovanie doplnkov železa bez prepočítania dennej dávky je neúčinné a vedie k rozvoju falošnej „refraktérnej“ (úroveň dôkazu C).

Doplnky železa sa predpisujú na 3 týždne, po dosiahnutí účinku sa dávka lieku zníži 2-krát a predpisuje sa ďalšie 3 týždne.

Síran železitý: optimálna denná dávka prípravkov železa by mala zodpovedať potrebnej dennej dávke železnatého železa, ktorá je pre deti do 3 rokov 5 - 8 mg/kg denne, nad 3 roky - 100 - 120 mg/deň, dospelí - 200 mg/deň (100 mg 2-krát denne 1 hodinu pred a 2 hodiny po jedle). Trvanie liečby je 3 týždne, po ktorých nasleduje udržiavacia liečba (1/2 dávky) počas najmenej 3 týždňov (úroveň dôkazu A).

Polymaltózový komplex hydroxid železitý je nová skupina prípravkov železa obsahujúcich trojité železo ako súčasť polymaltózového komplexu. Nemajú menej výrazný účinok z hľadiska rýchlosti nasýtenia tela železom ako dvojmocné železo. Doplnky železitého železa nemajú prakticky žiadne vedľajšie účinky. Používa sa ako riešenie pre intramuskulárna injekcia, roztok a tablety v súlade s požiadavkami liekových prípravkov.

Komplex hydroxid železitý a sacharóza - na parenterálne podanie 1. deň 2,5 ml, 2. 5 ml a 3. deň 10 ml, potom 2-krát týždenne 10 ml. Dávka lieku sa vypočíta s prihliadnutím na stupeň anémie, telesnú hmotnosť a zásoby železa.

Parenterálne podávanie doplnkov železa by sa malo použiť len v týchto výnimočných prípadoch:

1 oblasť použitia ................................................ ... ....1

3 Všeobecné ustanovenia ................................................ ........1

3.1 Klasifikácia anémie z nedostatku železa................................4

3.2 Všeobecné prístupy k diagnostike anémie z nedostatku železa................................4

3.3 Všeobecné prístupy k liečbe anémie z nedostatku železa............................................7

4 Charakteristika požiadaviek................................................................ .....10

4.1 Model pacienta ................................................ ...........10

4.1.1 Kritériá a znaky definujúce model pacienta......................................10

4.1.2 Požiadavky na ambulantnú diagnostiku................................10

4.1.3 Charakteristika algoritmov a vlastnosti nedrogovej starostlivosti. 12

4.1.4 Požiadavky na ambulantnú liečbu......................................12

4.1.5 Charakteristika algoritmov a vlastnosti nedrogovej starostlivosti. 13

4.1.6 Požiadavky na ambulantnú liečebnú starostlivosť................................14

4.1.7 Charakteristiky algoritmov a vlastností užívania liekov..........14

4.1.8 Požiadavky na režim práce, odpočinku, liečby alebo rehabilitácie...................15

4.1.9 Požiadavky na starostlivosť o pacienta a pomocné postupy...................................15

4.1.10 Požiadavky na stravovacie predpisy a obmedzenia...................................15

4.1.11 Vlastnosti informovaného dobrovoľného súhlasu pacienta pri výkone

protokol o starostlivosti o pacienta a ďalšie informácie pre pacienta a jeho rodinných príslušníkov................................... ........................ 16

4.1.12 Pravidlá pre zmenu požiadaviek počas implementácie a ukončenia protokolu

požiadavky na protokol ................................................16

4.1.13 Možné výsledky a ich charakteristika................................16

5 Grafické, schematické a tabuľkové znázornenie protokolu................................16

5.1 Hodnotenie účinnosti terapie liekmi obsahujúcimi železo...................16

5.2 Niektoré charakteristiky tabletových foriem prípravkov s obsahom železa.......17

5.3 Niektoré vlastnosti sirupov a iných tekutých foriem prípravkov obsahujúcich železo. . 17

6 Monitorovanie ................................................ ... ....18

6.1 Kritériá a metodika monitorovania a hodnotenia účinnosti protokolu.... 18

6.2 Princípy randomizácie................................................................ ......18

6.3 Postup pri posudzovaní a dokumentovaní nežiaducich účinkov a komplikácií.......18

6.4 Priebežné hodnotenie a úpravy protokolu................................................18

6.5 Postup zaradenia a vylúčenia pacienta z monitorovania................................................19

6.6 Parametre hodnotenia kvality života pri implementácii protokolu................................19

6.7 Odhad nákladov na implementáciu protokolu a ceny kvality................................19

6.8 Porovnanie výsledkov ............................................................ .....19

6.9 Postup pri vytváraní správy................................................ ......19

5.2 Niektoré charakteristiky tabletových foriem prípravkov s obsahom železa

Charakteristiky tabletových foriem prípravkov s obsahom železa sú uvedené v tabuľke 6.

Tabuľka 6 - Tabletové formy prípravkov obsahujúcich železo

Obchodné meno Zloženie, forma uvoľnenia Špeciálne indikácie na použitie Aktiferrin Síran železnatý + serín Tabletky Hemofer pro-longatum Síran železnatý Maltoferský pád Polymaltozát železa + kyselina listová Žuvacie tablety, 100 mg/0,35 mg Tehotné a dojčiace ženy Maltofer Polymaltozát železa Žuvacie tablety, 100 mg Tehotné a dojčiace ženy Sorbifer-Duru- Síran železitý + kyselina askorbová Tablety, 320/60 mg Tardiferon Síran železitý + mukoporoteóza + kyselina askorbová Tabletky Síran železitý + kyselina askorbová + riboflavín + nikotín-mid + pyridoxín + pantatenát vápenatý Tabletky Tehotné a dojčiace ženy Ferretab Fumarát železa Ferroplex Síran železitý + kyselina askorbová Tablety, 50 mg/30 mg Deti a tínedžeri Fumarát železa Kapsuly, 350 mg

5.3 Niektoré vlastnosti sirupov a iných tekutých foriem prípravkov obsahujúcich železo

Charakteristiky sirupov a iných tekutých foriem obsahujúcich železo sú uvedené v tabuľke 7.

Tabuľka 7 - Sirupy a iné tekuté formy prípravkov s obsahom železa

Obchodné meno Medzinárodný nechránený názov Zloženie, forma uvoľnenia Aktiferrin Síran železnatý + serín Kvapky, 30 ml Aktiferrin Síran železnatý + serín Sirup, 100 ml Chlorid železitý Kvapky (fľaštičky), 10 a 30 ml Glukonát železa, glukonát mangánu, glukonát medi Zmes na prípravu roztoku v ampulkách 50 v 1 ampulke Maltofer Polymaltozát železa Roztok na vnútorné použitie (kvapky), 30 ml 50 v 1 ml Fe*++ Maltofer Polymaltozát železa Sirup, 150 ml 10 v 1 ml Fe~ + Ferrum Lek Polymaltozát železa Sirup, 100 ml 10 v 1 ml Fe~ +

Príloha A (informatívna) Jednotná stupnica na hodnotenie sily dôkazov

uskutočniteľnosť využitia medicínskych technológií......................20

Príloha B (pre referenciu) Niektoré ukazovatele metabolizmu železa v závislosti od jeho stupňa

deficit................................................. ....... 20

Príloha B (informatívny) Dotazník EQ-5D................................................21

Príloha D (pre referenciu) Formulár karty pacienta................................................27

Bibliografia................................................. ........29

GOST R 52600.4-2008

NÁRODNÝ ŠTANDARD RUSKEJ FEDERÁCIE

Protokol pre manažment pacientov s ANÉMIOU Z NEDOSTATKU ŽELEZA

Protokol pre manažment pacienta. Anémia z nedostatku železa

Dátum uvedenia - 01.01.2010

1 oblasť použitia

Táto norma stanovuje typy, objem a ukazovatele kvality lekárskej starostlivosti o pacientov s anémiou z nedostatku železa.

Táto norma je určená na použitie zdravotníckymi organizáciami a inštitúciami federálnych, územných a obecných zdravotníckych úradov, systémov povinného a dobrovoľného zdravotného poistenia a inými zdravotníckymi organizáciami rôznych organizačných a právnych foriem činností zameraných na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

2 Normatívne odkazy

Táto norma používa normatívny odkaz na nasledujúcu normu:

GOST R 52600.0-2006 Protokoly pre manažment pacientov. Všeobecné ustanovenia

Poznámka - Pri používaní tejto normy je vhodné skontrolovať platnosť referenčných noriem vo verejnom informačnom systéme - na oficiálnej stránke Federálnej agentúry pre technickú reguláciu a metrológiu na internete alebo podľa každoročne vydávaného informačného indexu „Národný Standards“, ktorý bol zverejnený k 1. januáru bežného roka a podľa príslušných mesačných informačných indexov zverejnených v aktuálnom roku. Ak je referenčný štandard nahradený (zmenený), potom by ste sa pri používaní tohto štandardu mali riadiť nahradzujúcim (zmeneným) štandardom. Ak sa referenčná norma zruší bez náhrady, potom sa v časti, ktorá nemá vplyv na tento odkaz, použije ustanovenie, v ktorom sa na ňu odkazuje.

3 Všeobecné ustanovenia

Protokol manažmentu pacientov „Anémia z nedostatku železa“ bol vyvinutý na riešenie nasledujúcich problémov:

Definície rozsahu diagnostických a lekárske postupy služby poskytované pacientom s anémiou z nedostatku železa;

Definícia algoritmov na diagnostiku a liečbu anémie z nedostatku železa;

Stanovenie jednotných požiadaviek na postup pri prevencii, diagnostike a liečbe pacientov s anémiou z nedostatku železa;

Zjednotenie kalkulácií nákladov na zdravotnú starostlivosť, rozvoj základných programov povinného zdravotného poistenia a taríf za zdravotné výkony a optimalizácia systému vzájomného zúčtovania medzi územiami za lekársku starostlivosť poskytovanú pacientom s anémiou z nedostatku železa;

Oficiálna publikácia

Tvorba licenčných požiadaviek a podmienok na vykonávanie lekárskych činností;

Definície záznamov vo formulári pre lieky používané na liečbu anémie z nedostatku železa;

Sledovanie objemu, dostupnosti a kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti pacientovi v zdravotníckom zariadení v rámci štátnych záruk poskytovania bezplatnej zdravotnej starostlivosti občanom.

Táto norma používa jednotnú stupnicu na hodnotenie sily dôkazov o používaní medicínskych technológií a údajov v súlade s GOST R 52600.0 (pozri prílohu A).

Za anémiu z klinického hľadiska sa považuje zníženie koncentrácie hemoglobínu na jednotku objemu krvi, často sprevádzané znížením počtu (koncentrácie) červených krviniek na jednotku objemu krvi. Syndróm anémie z nedostatku železa je charakterizovaný oslabením erytropoézy v dôsledku nedostatku železa, v dôsledku nesúladu medzi prísunom a spotrebou (spotrebou, stratou) železa, znížením plnenia hemoglobínu železom a následným poklesom hemoglobínu. obsah v erytrocytoch.

V súlade s Medzinárodnou štatistickou klasifikáciou chorôb, úrazov a stavov ovplyvňujúcich zdravie, 10. revízia, sa rozlišujú tieto formy anémie spojené s nedostatkom železa:

D50 Anémia z nedostatku železa (asiderotická, sideropenická, hypochrómna);

D50.0 Anémia z nedostatku železa spojená s chronickou stratou krvi (chronická posthemoragická anémia);

D50.1 Sideropenická dysfágia (Kelly-Pattersonov a Plummer-Vinsonov syndróm);

D50.8 Iná anémia z nedostatku železa;

D50.9 Nešpecifikovaná anémia z nedostatku železa.

Podľa štatistík je anémia z nedostatku železa na prvom mieste medzi 38 najčastejšími ľudskými chorobami. Zo všetkých foriem anémie je najčastejšia: 70 % - 80 % všetkých diagnostikovaných prípadov anémie. Približne 700 miliónov ľudí na celom svete trpí anémiou z nedostatku železa. V Ruskej federácii je anémia z nedostatku železa zistená u 6% - 30% populácie.

Rizikové skupiny pre rozvoj anémie z nedostatku železa sú:

Novorodenci;

Deti v puberte;

Menštruujúce ženy;

Ženy počas tehotenstva a laktácie;

Pacienti starších vekových skupín.

Vysoké riziko anémie vzniká pri nízkom sociálno-ekonomickom stave rodiny, darcovstve, diéte s obmedzeným príjmom železa, u detí – pri nízkej pôrodnej hmotnosti dieťaťa (menej ako 2500 g) a kŕmení len kravským mliekom počas r. prvý rok života.

Anémia z nedostatku železa je spôsobená nesúladom medzi telesnou potrebou železa a jeho zásobovaním: pri rôznych ochoreniach a stavoch sprevádzaných minimálnou až výraznou stratou krvi, vrátane častých odberov krvi a dlhodobého darcovstva. Príčiny anémie z nedostatku železa sú:

Zvýšená potreba železa (v období rastu tela, tehotenstva, laktácie);

Zhoršená absorpcia železa;

Nedostatočný príjem železa z potravy (vegetariánstvo, pôst).

Zriedkavou príčinou anémie z nedostatku železa je vrodený nedostatok železa.

Hlavné choroby a stavy, ktoré môžu byť sprevádzané anémiou z nedostatku železa:

tehotenstvo;

Crohnova choroba;

vegetariánstvo;

Helmintiázy;

Hemoroidy;

Hemoragická ezofagitída, gastritída;

deti, ktoré sú kŕmené umelou výživou s nedostatkom železa;

Divertikulóza a divertikulárne ochorenie čriev;

Nefunkčné krvácanie z maternice;

menorágia;

GOST R 52600.4-2008

Fibrómy maternice;

nešpecifická ulcerózna kolitída;

Operácie a zranenia s veľkou stratou krvi;

Nádory žalúdka a čriev;

Včasná ligácia pupočnej šnúry a porušenie placentárneho krvného zásobenia;

endometrióza;

enteritída;

Duodenálny alebo žalúdočný vred;

Iatrogénne príčiny (darcovstvo, hemodialýza, časté odbery krvi na výskum).

Treba mať na pamäti, že v mnohých prípadoch nie jedna, ale viacero chorôb a/alebo stavov

byť príčinami alebo rizikovými faktormi rozvoja anémie z nedostatku železa.

Patogenéza anémie z nedostatku železa je spojená s fyziologickou úlohou železa v tele a jeho účasťou na procesoch tkanivového dýchania. Železo je súčasťou hemu, zlúčeniny, ktorá dokáže reverzibilne viazať kyslík. Hem je neproteínová časť molekuly hemoglobínu a myoglobínu. Viaže kyslík, ktorý je potrebný najmä pre kontrakčné procesy vo svaloch. Okrem toho je hém neoddeliteľnou súčasťou tkanivových oxidačných enzýmov – cytochrómov, katalázy a peroxidázy. Proteíny feritín a hemosiderín majú primárny význam pri ukladaní železa v organizme. Transport železa v tele zabezpečuje proteín transferín. Telo si len v malej miere dokáže regulovať príjem železa z potravy a nekontroluje jeho výdaj. Pri negatívnej bilancii metabolizmu železa dochádza najskôr k spotrebe železa z depa (latentný nedostatok železa), potom nastáva tkanivový nedostatok železa, prejavujúci sa poruchou enzymatickej aktivity a respiračnej funkcie tkanív a až neskôr vzniká anémia z nedostatku železa.

Klinický obraz anémie z nedostatku železa je rôznorodý a je spôsobený sideropenickým (nedostatkom železa) a anemickým syndrómom.

Sideropenický syndróm (hyposideróza) je spojený s nedostatkom železa v tkanivách, ktoré je nevyhnutné pre fungovanie buniek. Je potrebné rozlišovať hyposiderózu bez anémie (subkompenzované štádium) a hyposiderózu sprevádzajúcu anémiu. Existujú 4 hlavné skupiny orgánov, v ktorých sú prejavy hyposiderózy najvýraznejšie:

Koža, kožné prívesky a sliznice;

Gastrointestinálny trakt;

Nervový systém (zvýšená únava, tinitus, závraty, bolesti hlavy, znížené intelektuálne schopnosti);

Kardiovaskulárny systém (tachykardia, diastolická dysfunkcia).

Symptómy sideropénie u pacientov s anémiou nedostatku železa v zostupnom poradí frekvencie výskytu sú nasledovné:

Suchá pokožka, ktorá núti ženy neustále používať krémy;

Krehké a vrstvené nechty, nie je možné pestovať nechty, musia sa strihať veľmi krátko;

Priečne pruhovanie nechtov, nechty sa stávajú plochými, niekedy nadobúdajú konkávny „lyžičkovitý“ tvar (koilonychia);

Štiepenie vlasov, ženy sa obávajú neschopnosti rásť vlasy;

Zvrátenie chuti vo forme nepotlačiteľnej túžby jesť kriedu, zubnú pastu, popol, farby, zem atď. (patofágia);

Nezvyčajná závislosť na určitých pachoch, častejšie acetón, benzín (patosmia); Na uliciach starších vekových skupín často nedochádza k zvrátenosti chuti do jedla a čuchu;

Zriedkavo sa pozoruje porušenie integrity epidermy, najmä u približne 5% - 10% pacientov sa objavuje uhlová stomatitída (záseky): ulcerácie, praskliny so zápalovou stopou v kútikoch úst (môže to byť aj príznak hypovitaminózy B 2);

Len niektorí pacienti zaznamenávajú pocit pálenia jazyka, príznaky glositídy;

Extrémne zriedkavým príznakom môže byť porucha funkcie prehĺtania v dôsledku tvorby pažerákových sept (sideropenická dysfágia – Plummer-Vinsonov syndróm);

Príznaky gastritídy (závažnosť, bolesť) nie sú také výrazné ako pri gastritíde iného pôvodu;

Dyzúria a inkontinencia moču pri kašli, smiechu a nočnej enuréze sa niekedy pozorujú u dievčat, menej často u dospelých žien.

Prítomnosť anémie z nedostatku železa spôsobuje u detí neuropsychické funkčné poruchy. Podľa špeciálnych štúdií s anémiou nedostatku železa u detí prvého

roku života je index intelektuálneho rozvoja v 12. mesiaci 96 (102 v kontrolnej skupine) a 89 fyzického rozvoja (100 v kontrolnej skupine). Existuje inverzná korelácia medzi fyzickým a duševným vývojom, závažnosťou a trvaním anémie.

Anemický syndróm z nedostatku železa sa prejavuje nešpecifickými príznakmi: závraty, bolesti hlavy, hučanie v ušiach, blikanie škvŕn pred očami, slabosť, únava, znížená výkonnosť, chronická únava, bledosť kože a slizníc, búšenie srdca, dýchavičnosť s fyzická aktivita. Niektoré príznaky nemusia byť ani tak spôsobené anémiou, ako skôr sideropéniou.

3.1 Klasifikácia anémie z nedostatku železa

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia anémie z nedostatku železa. Na základe závažnosti klinických prejavov sa bežne rozlišujú tieto štádiá vývoja nedostatku železa:

1. štádium - strata železa prevyšuje jeho zásobu, postupné vyčerpávanie zásob, kompenzačne sa zvyšuje vstrebávanie v čreve.

2. štádium - vyčerpanie zásob železa (hladina železa v sére pod 13 µmol/l u mužov a pod 12 µmol/l u žien, saturácia transferínu - pod 16 %) zasahuje do normálnej erytropoézy, erytropoéza začína klesať.

3. štádium - vývoj miernej anémie (100 - 120 g/l hemoglobínu, kompenzovaný) s miernym poklesom farebného indexu a iných indexov nasýtenia erytrocytov hemoglobínom.

4. štádium – ťažká (menej ako 100 g/l hemoglobínu, subkompenzovaná) anémia s jasným znížením saturácie erytrocytov hemoglobínom.

5. štádium - ťažká anémia (60 - 80 g/l hemoglobínu) s poruchami krvného obehu a hypoxiou tkaniva.

3.2 Všeobecné prístupy k diagnostike anémie z nedostatku železa

Proces diagnostického vyšetrenia môže byť podmienene prezentovaný vo forme nasledujúcich sekvenčných etáp:

Identifikácia samotného anemického syndrómu;

Stanovenie (potvrdenie) nedostatku železa pri anémii;

Hľadajte príčinu ochorenia, ktoré je základom nedostatku železa u daného pacienta.

Detekcia anemického syndrómu - stanovenie zníženej hladiny hemoglobínu v sére

krvi – vykonáva sa u pacientov s klinické príznaky ochorenie a môže byť tiež náhodné počas rutinného testu periférnej krvi vykonávaného v súvislosti s iným ochorením alebo skríningovou štúdiou.

Normálne hladiny hemoglobínu v krvi: dolná hranica pre dospelého je 120 g/l (7,5 mmol/l) u žien a 130 g/l (8,1 mmol/l) u mužov.

Stanovenie povahy anémie s nedostatkom železa je stanovenie klinických prejavov sideropénie, morfologických príznakov nedostatku železa v erytrocytoch, zníženie hladín železa v sére a zásoby železa v tele.

V tomto štádiu diagnostiky anémie z nedostatku železa sa vykonáva dôkladná laboratórna štúdia, ktorá nevyhnutne zahŕňa: stanovenie hladiny hemoglobínu, počtu červených krviniek, krvných doštičiek, retikulocytov, vzorca leukocytov, výpočet farebného indexu alebo priemerného obsahu hemoglobínu v červená krvinka, prezeranie krvného náteru na určenie abnormálnych foriem červených krviniek a ich nasýtenia hemoglobínom, leukocytmi a bunkovými inklúziami.

Stanovenie zásob železa

Farebný index (CI) sa vypočíta pomocou vzorca

Pri nedostatku železa sa farebný index spravidla znižuje pod 0,85 (normálne 1,0). Chyby pri výpočte farebného indexu sú spojené predovšetkým s nesprávnym stanovením hemoglobínu a počtu červených krviniek. Vo výsledkoch krvného testu je často potrebné pozorovať, že farebný indikátor je normálny a červené krvinky obsahujú málo hemoglobínu - to znamená, že tento dôležitý indikátor je neadekvátne stanovený.

B je počet červených krviniek v 1 litri krvi.

Pri nedostatku železa je MNI pod 24 g.

Priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch (MCHC) sa vypočíta pomocou vzorca

MCHC = -, (3)

Ht - hematokrit, %.

Normálna hodnota MCHC je 30 - 38 g/dl.

Najpresnejšou metódou na hodnotenie obsahu hemoglobínu v erytrocytoch zostáva morfologická štúdia erytrocytov. Pri anémii z nedostatku železa sa zisťuje výrazná hypochrómia, charakterizovaná prítomnosťou širokého prejasnenia v strede erytrocytu, ktoré pripomína prstenec (anulocyt). Normálne je pomer priemeru centrálneho prejasnenia a periférneho „stmavnutia“ v erytrocytoch približne 1:1, s hypochrómiou - 2-3:1. V krvnom nátere pacientov s anémiou z nedostatku železa prevládajú mikrocyty - červené krvinky so zníženou veľkosťou; je zaznamenaná anizocytóza (nerovnaká veľkosť) a poikilocytóza (rôzne formy) červených krviniek. Pri anémii z nedostatku železa možno zistiť aj cieľové červené krvinky, hoci ich počet je 0,1 % - 1,0 % z celkového počtu buniek.

Počet siderocytov (erytrocyty so železnými granulami, odhalené špeciálnym farbením) je v porovnaní s normou prudko znížený až do ich úplnej absencie. Obsah retikulocytov v krvi je spravidla v medziach normy, s výnimkou prípadov ťažkej straty krvi v dôsledku zodpovedajúcich patológií (nadmerné krvácanie z nosa a maternice) alebo počas liečby doplnkami železa (v týchto prípadoch sa môže zvýšiť ). Počet leukocytov a krvných doštičiek sa zvyčajne nemení. U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť trombocytóza, ktorá po úprave anémie zmizne.

Morfologické vyšetrenie kostnej drene na diagnostiku anémie z nedostatku železa môže mať význam len so špeciálnym farbením na železo na počítanie sideroblastov (erytroidných buniek kostnej drene s granulami železa), ktorých počet je u pacientov s touto anémiou výrazne znížený.

Zásoby železa v tele možno v rôznej miere určiť nasledujúcimi metódami:

Testovanie sérového železa;

Štúdia celkovej kapacity séra viazať železo s výpočtom latentnej kapacity séra viazať železo;

Testovanie hladiny feritínu v krvi;

štúdia saturácie transferínu;

Desferálny test.

Normálne hodnoty sérového železa u mužov sú 13 - 30 µmol/l, u žien - 12 - 25 µmol/l; s nedostatkom železa je hodnota tohto ukazovateľa znížená, často výrazne. Pri analýze výsledkov je potrebné vziať do úvahy náchylnosť koncentrácie železa v sére na denné výkyvy (v ranné hodiny hladina železa je vyššia), ako aj iné vplyvy (menštruačný cyklus, tehotenstvo, antikoncepcia, diéta, transfúzia krvi, užívanie liekov s obsahom železa a pod.).

Pri vykonávaní týchto štúdií je potrebné prísne dodržiavať metodiku. Pri príprave sklenených skúmaviek na štúdium hladín železa v sére sa musia ošetriť kyselinou chlorovodíkovou a umyť dvakrát destilovanou vodou, pretože použitie bežnej destilovanej vody na umývanie, ktorá obsahuje malé množstvo železa, ovplyvňuje výsledky štúdie. Sušiace skrinky by sa nemali používať na sušenie skúmaviek: pri zahrievaní sa do riadu z ich stien dostane malé množstvo železa. Ihneď po odbere krvi treba skúmavku uzavrieť zátkou alebo uzáverom z hliníkovej fólie alebo špeciálnej voskovanej membrány, pretože pri odstreďovaní sa do nej dostáva jemný kovový prach. Môžu sa použiť aj plastové skúmavky, ale dôležité sú v tomto prípade požiadavky na získanie a spracovanie krvi. Výnimkou sú vacutainery – jednorazové skúmavky špeciálne prispôsobené na odber takýchto vzoriek krvi.

Celková väzbová kapacita séra pre železo odráža stupeň hladovania séra a nasýtenia transferínu železom. Normálne je celková väzbová kapacita séra pre železo 30 - 85 µmol/l, pri nedostatku železa sa hodnota zvyšuje.

Rozdiel medzi celkovou schopnosťou viazať železo v sére a sérovým železom charakterizuje latentnú schopnosť viazať železo v sére. Posledné dva testy sa zriedka používajú na diagnostiku anémie z nedostatku železa. Pomer železa v sére k celkovej kapacite séra viazať železo, vyjadrený v percentách, odráža stupeň nasýtenia transferínu železom (normálne – 16 % – 50 %). Anémia z nedostatku železa je charakterizovaná zvýšením celkovej kapacity viazať železo v krvnom sére, výrazným zvýšením latentnej kapacity viazať železo a znížením percenta saturácie transferínu.

Znížené hladiny feritínu v sére sú najcitlivejším a najšpecifickejším laboratórnym znakom nedostatku železa; Normálny obsah feritínu je 15 - 20 μg/l.

Desferal test – normálne sa po intravenóznom podaní 500 mg desferalu vylúči močom 0,8 až 1,2 mg železa, kým u pacientov s nedostatkom železa je množstvo tohto mikroelementu vylúčeného močom 0,2 mg alebo menej. Zároveň pri nadbytku obsahu železa jeho vylučovanie močom po podaní desferalu prekračuje normu. Tento test sa používa zriedkavo, častejšie na diagnostiku hemosiderózy než sideropénie.

Stanovenie hladín transferínu v sére umožňuje vylúčiť anémiu spôsobenú poruchou transportu železa (atransferinémia).

Glykoproteín transferín je bielkovina, ktorá sa podieľa na transporte železa z miesta jeho absorpcie (tenké črevo) do miesta jeho využitia alebo uskladnenia (kostná dreň, pečeň, slezina). Jedna molekula transferínu môže viazať maximálne dva atómy železa. Pri nedostatočnej absorpcii železa sa saturácia transferínu stáva neúplnou, to znamená, že percento saturácie klesá, čo naznačuje anémiu spôsobenú nedostatočným príjmom železa. Takýto model však platí len v ideálnom prípade. V skutočnosti je potrebné vziať do úvahy, že transferín sa vyznačuje vlastnosťami „negatívneho“ proteínu akútnej fázy, teda akútny zápal pomáha znižovať hladinu transferínu. Okrem toho tvorba transferínu do značnej miery závisí od stavu pečene. Na druhej strane nedostatok železa ovplyvňuje hladinu transferínu indukciou, t.j. v konečnom dôsledku spôsobuje zvýšenie jeho produkcie. Všetky tieto faktory môžu ovplyvniť hladiny transferínu do takej miery, že ich počiatočná diagnostická hodnota môže byť v konečnom dôsledku nejednoznačná. Normálne sa hladiny transferínu pohybujú od 2,0 do 3,8 g/l.

K transportu železa do bunky dochádza prostredníctvom interakcie komplexu železo-transferín s receptorom špecifickým pre transferín na plazmatickej membráne. Molekula transferínu nesúca až dva atómy železa sa „ukotvila“ na vonkajší (extracelulárny) koniec receptora, potom bola bunkou absorbovaná endocytózou. Vo vytvorenom vezikule sa mení hladina pH, železo mení svoj oxidačný stav (z Fe +++ na Fe ++) a následne sa využíva na syntézu hemoglobínu alebo sa ukladá vo forme uloženého železa. Proteínová časť transferínu zbavená železa sa spolu s receptorom dostáva na povrch bunky, kde sa oddelí apotransferín a celý cyklus sa opakuje. Normálne sa hladina transferínových receptorov pohybuje od 8,8 do 28,1 nmol/l.

Schematická zmena ukazovateľov metabolizmu železa v závislosti od stupňa jeho deficitu je uvedená v tabuľke B.1 (Príloha B).

Aby sa predišlo chybám, lekár by sa mal pri určovaní patogenetického variantu anémie riadiť nasledujúcimi ustanoveniami: nepredpisujte liečbu doplnkami železa, kým sa nestanoví hladina sérového železa a počet retikulocytov; ak pacient dlhodobo nedostáva doplnky železa, vysadia sa na 5 až 7 dní, potom sa stanoví obsah železa v sére.

Ak chcete vyhľadať ochorenie, ktoré je základom nedostatku železa u daného pacienta, použite dodatočné metódy inštrumentálne a laboratórne vyšetrenie (röntgenové a endoskopické vyšetrenie gastrointestinálneho traktu; ultrasonografia orgánov brušná dutina panva, obličky). V procese diagnostiky ochorenia sa hodnotí strata krvi z gastrointestinálneho traktu, najspoľahlivejšie pomocou vlastných červených krviniek označených rádioaktívnym chrómom. Nájdenie zdroja krvácania v tenkom čreve môže vyžadovať laparotómiu, alternatívou môže byť špeciálna automatizovaná videokamera vo video kapsule, ktorú pacient prehltne.

Stanovenie príčiny nedostatku železa sa vykonáva podľa protokolov pre manažment pacientov s príslušnými ochoreniami.

Charakteristiky diagnostiky u pacientov s anémiou nedostatku železa v niektorých vekových skupinách a za rôznych podmienok sú charakterizované nasledujúcim. Pacienti s novo identifikovanými príznakmi -

Príloha 1. Dotazník EQ-5D Príloha 2. Karta pacienta Príloha 3. Bibliografia k protokolu o liečbe pacientov „Anémia z nedostatku železa“ Príloha 4. Formálne záznamy pre protokol na liečbu pacientov „Anémia z nedostatku železa“

Protokol manažmentu pacienta.
Anémia z nedostatku železa
(schválené Ministerstvom zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie 22. októbra 2004)

I. Rozsah pôsobnosti

Protokol manažmentu pacienta „Anémia z nedostatku železa“ je určený na použitie v systéme zdravotnej starostlivosti Ruskej federácie.

Chyby liečby

Pacient a jeho rodina (príbuzní) neboli dostatočne vyškolení v pravidlách medikamentóznej terapie.

Doplnky železa sa predpisujú v neadekvátnych (malých) dávkach.

Liečba je krátkodobá, nedosahuje sa adekvátna adherencia pacienta k terapii.

Vitamíny, biologicky aktívne suplementy či lieky s nízkym obsahom železa sa predpisujú bezdôvodne.

Liečba anémie z nedostatku železa u určitých vekových skupín a stavov

Anémia z nedostatku železa u detí v puberte (juvenilná chloróza). Nedostatok železa v období rýchleho rastu je dôsledkom zníženého prísunu železa, ktorý nie je kompenzovaný v prvých rokoch života. Náhle zvýšenie spotreby železa rýchlo rastúcim organizmom a objavenie sa menštruačnej straty krvi relatívny nedostatok zhoršujú. V období puberty je preto vhodné nasadiť diétnu prevenciu nedostatku železa a ak sa objavia príznaky hyposiderózy, naordinovať si doplnky železa.

Anémia z nedostatku železa u menštruujúcich žien. Jednoduchý výpočet približného množstva železa strateného menštruačnou krvou môže pomôcť určiť zdroj straty krvi. V priemere žena počas menštruácie stratí asi 50 ml krvi (25 mg železa), čo určuje dvojnásobnú stratu železa v porovnaní s mužmi (pri rozdelení na všetky dni v mesiaci potom navyše 1 mg denne). Zároveň je známe, že u žien trpiacich menorágiou množstvo stratenej krvi dosahuje 200 ml alebo viac (100 mg železa alebo viac), a preto je dodatočná priemerná denná strata železa 4 mg alebo viac. . V takýchto situáciách strata železa za 1 mesiac prevyšuje jeho možný príjem z potravy o 30 mg a za jeden rok deficit dosiahne 360 ​​mg.

Rýchlosť progresie anémie pri strate krvi maternice je okrem závažnosti menorágie ovplyvnená počiatočnou hodnotou zásob železa, stravovacími návykmi, predchádzajúcimi tehotenstvami a laktáciou atď. Pre odhad objemu stratenej krvi počas menštruácie je potrebné objasniť počet vložiek, ktoré žena denne mení, a ich vlastnosti (v poslednej dobe sa používajú vložky s rôznymi absorpčnými vlastnosťami, žena si vyberá vložky podľa objemu straty krvi) , prítomnosť veľkého počtu veľkých zrazenín. Za relatívne malú, „normálnu“ stratu krvi sa považuje použitie 2 vložiek denne, prítomnosť malých (1 - 2 mm v priemere) a malého počtu zrazenín.

V prípadoch, keď je príčinou nedostatku železa strata menštruačnej krvi, jeden cyklus substitučnej liečby nestačí, pretože po niekoľkých mesiacoch dôjde k relapsu. Preto sa vykonáva udržiavacia preventívna terapia, zvyčajne individuálne výberom dávky lieku pomocou titrácie. Prípravky s obsahom železa s vysokým obsahom železa sa odporúča užívať od prvého dňa menštruácie počas 7 až 10 dní. Niektorým ženám stačí vykonávať takúto udržiavaciu terapiu raz za štvrťrok alebo každých šesť mesiacov. Medzi lekárom a pacientom sa musí dosiahnuť konsenzus o podstate anémie, spôsoboch terapie a dôležitosti prevencie. To všetko výrazne zvyšuje compliance liečby.

Anémia z nedostatku železa u žien počas tehotenstva a laktácie. V rámci prevencie anémie u tejto skupiny pacientov sa často používajú kombinované lieky s relatívne nízkym obsahom železa (30 - 50 mg), vrátane vitamínov, vrátane kyseliny listovej a vitamínu B_12. Ukázalo sa, že tento typ profylaxie nemá žiadny účinok (úroveň dôkazu A). Tehotným ženám s zistenou anémiou z nedostatku železa sa predpisujú lieky obsahujúce veľké množstvo železa (100 mg, 2-krát denne) počas celého zostávajúceho obdobia tehotenstva; počas laktácie (pri absencii veľkých krvných strát počas pôrodu a menštruačných strát a pri plnej kompenzácia anémie), môžete prejsť na lieky s nižším obsahom železa (50 - 100 mg denne). Ak terapia neúčinkuje, najprv sa analyzuje primeranosť predpísaných dávok (prípadne ich zvýšenie) a správnosť plnenia predpísaných predpisov (compliance) ženou. Okrem toho sa môže vyskytnúť „falošná anémia“ ako dôsledok hydrémie (riedenia krvi), často pozorovanej u tehotných žien (na potvrdenie je potrebné vyšetriť objem cirkulujúcej krvi, zhodnotiť pomer objemu cirkulujúcej plazmy k objem cirkulujúcich erytrocytov, hypochrómia erytrocytov a obsah sérového železa). Anémia sa pozoruje aj pri nefropatii (preeklampsia), pri chronických infekciách (zvyčajne močových ciest); v prípade pretrvávajúcej anémie, najmä v kombinácii s nízkou horúčkou, lymfadenopatiou a bezpríčinným potením, je potrebné vylúčiť prítomnosť tuberkulózy. V týchto prípadoch hovoríme o anémii chronických ochorení. Neexistujú žiadne priame kontraindikácie užívania parenterálnych doplnkov železa u tehotných žien, ale rozsiahle štúdie v tejto skupine neboli vykonané.

Anémia z nedostatku železa v starobe. Hlavnými anémiami v tejto skupine pacientov sú nedostatok železa a nedostatok B_12. Nie sú potrebné žiadne špecifické liečebné režimy pre anémiu a pacienti zvyčajne rýchlo reagujú na predpísanú liečbu. Neúčinnosť liečby anémie z nedostatku železa je často spojená so zápchou spôsobenou dysbakteriózou a poruchami peristaltiky. V takýchto prípadoch je možné laktulózu pridať do terapie v adekvátnej dávke do 50 - 100 ml, po dosiahnutí trvalého účinku sa dávka laktulózy zníži na polovicu.

VII. Charakteristika požiadaviek

7.1. Model pacienta

Nozologická forma: anémia z nedostatku železa

Etapa: ľubovoľná

Fáza: ľubovoľná

Komplikácia: bez ohľadu na komplikácie

7.1.1. Kritériá a znaky definujúce model pacienta

Vyžaduje sa kombinácia všetkých nasledujúcich možností:

Pokles hladiny hemoglobínu pod 120 g/l;

Zníženie hladiny červených krviniek pod 4,2 x 10(12)/l;

Hypochrómia erytrocytov;

Pokles jedného z ukazovateľov nasýtenia erytrocytov hemoglobínom (farebný index (CI) pod 0,85, priemerný obsah korpuskulárneho hemoglobínu (MCH) pod 24 pg, priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch (MCHC) pod 30 - 38 g/dl);

Zníženie hladín železa v sére pod 13 µmol/l u mužov a pod 12 µmol/l u žien.

7.1.2. Postup zaradenia pacienta do protokolu

Pacient je zahrnutý do protokolu, ak jeho stav (anamnéza, klinické a laboratórne údaje) spĺňa kritériá a charakteristiky, ktoré definujú model pacienta.

7.1.3. Požiadavky na ambulantnú diagnostiku

	názov	Mnohonásobnosť prevedenia
	Štúdium hladiny červených krviniek v krvi
	Štúdium hladiny leukocytov v krvi
	Štúdium hladín krvných doštičiek v krvi
	Pomer leukocytov v krvi (krvný vzorec)
	Pozrite si krvný náter na analýzu abnormálnej morfológie červených krviniek, krvných doštičiek a bielych krviniek
	Odber krvi z prsta
	Stanovenie priemerného obsahu a priemernej koncentrácie hemoglobínu v erytrocytoch	Podľa potreby
	Cytologické vyšetrenie náteru kostnej drene (výpočet vzorca pre kostnú dreň)	Podľa potreby
	Histologické vyšetrenie preparátov kostnej drene	Podľa potreby
	Odhad hematokritu	Podľa potreby
		Podľa potreby
		Podľa potreby
	Získanie cytologického preparátu kostnej drene punkciou	Podľa potreby
	Získanie histologickej vzorky kostnej drene	Podľa potreby
		Podľa potreby
	Štúdium osmotickej rezistencie erytrocytov	Podľa potreby
	Štúdium kyslej rezistencie erytrocytov	Podľa potreby
		Podľa potreby
	Desferálny test	Podľa potreby
	Stanovenie objemu straty krvi cez gastrointestinálny trakt pomocou rádioaktívneho chrómu	Podľa potreby

7.1.4. Charakteristika algoritmov a vlastnosti nedrogovej starostlivosti

Diagnóza anémie z nedostatku železa:

Stupeň 1: stanovenie (potvrdenie) nedostatku železa pri anémii;

2. fáza: Určenie príčiny nedostatku železa.

Stanovenie anémie z nedostatku železa

Odber anamnézy a sťažností na choroby krvotvorných a krvných orgánov

Identifikačné príznaky sideropénie. Objasnenie stravy (vylúčenie vegetariánstva a iných diét so zníženým obsahom potravín obsahujúcich železo); objasňuje sa možný zdroj straty krvi alebo zvýšenej spotreby železa.

Objektívne vyšetrenie na choroby krvotvorných a krvných orgánov

Zamerané na identifikáciu príznakov u pacienta, ktoré charakterizujú hyposiderózu a identifikáciu chorôb (stavov) so zvýšenou spotrebou železa.

Štúdium farebného indexu erytrocytov, leukocytov, krvných doštičiek, retikulocytov. Pomer leukocytov v krvi (krvný vzorec). Štúdium hladiny celkového hemoglobínu.

Analýza je zameraná na identifikáciu príznakov krvných ochorení, ktoré môžu byť sprevádzané anémiou (pozri štádium 2 diagnostického vyhľadávania). Pokles farebného indexu je rozhodujúci pri stanovení diagnózy anémie z nedostatku železa. Výsledky všetkých štúdií analyzuje lekár spoločne, žiadny jednotlivý príznak nie je špecifický pre nedostatok železa.

Pozrite si krvný náter na analýzu abnormálnej morfológie červených krviniek, krvných doštičiek a bielych krviniek. Najpresnejšou metódou na stanovenie obsahu hemoglobínu v erytrocytoch zostáva morfologická štúdia erytrocytov. Pri anémii z nedostatku železa sa zisťuje zreteľná hypochrómia, charakterizovaná prítomnosťou širokého prejasnenia v strede erytrocytu, ktoré pripomína šišku alebo krúžok (anulocyt).

Test sérového železa

Je to povinný diagnostický test na diagnostiku anémie z nedostatku železa. Je potrebné venovať pozornosť dôvodom falošne pozitívnych výsledkov: nedodržanie technológie štúdie; štúdia sa uskutočňuje krátko po užití (aj jednorazovej dávky) doplnkov železa; po transfúzii hemo- a plazmy.

Metodika používaná v automatických analyzátoroch.

Štúdium hladín transferínu a sérového feritínu

Nevyhnutné štúdie v prípade pochybností o forme anémie. Výskum sa uskutočňuje ako súčasť komplexu štúdií metabolizmu železa. Stanovenie hladín transferínu v sére umožňuje vylúčiť anémiu spôsobenú poruchou transportu železa (atransferinémia).

Test hladiny feritínu

Pokles hladín feritínu v sére je najcitlivejším a najšpecifickejším laboratórnym príznakom nedostatku železa.

Schopnosť séra viazať železo

Celková kapacita séra viazať železo odráža stupeň hladovania séra a nasýtenia transferínu železom. Anémia z nedostatku železa je charakterizovaná zvýšením celkovej kapacity séra viazať železo.

Stanovenie sideroblastov a siderocytov

Počítanie sideroblastov (erytroidných buniek kostnej drene s granulami železa) nám umožňuje potvrdiť nedostatok železa pri anémii (ich počet u pacientov s anémiou nedostatku železa je výrazne znížený). Štúdia sa vykonáva zriedkavo, iba v zložitých diferenciálnych diagnostických prípadoch.

Štúdium osmotickej a kyslej rezistencie erytrocytov

Štúdium osmotickej a kyslej rezistencie erytrocytov sa vykonáva na diferenciálnu diagnostiku s erytrocytovými membránami.

Určenie príčiny nedostatku železa

2. štádium - určenie príčiny nedostatku železa sa uskutočňuje v súlade s požiadavkami stanovenými inými protokolmi pre manažment pacientov (žalúdočný vred, leiomyóm maternice atď.). Najmä pomocou erytrocytov značených rádioaktívnym chrómom sa potvrdzuje skutočnosť straty krvi cez gastrointestinálny trakt.

V prípade potreby sa vykonajú cytologické a histologické vyšetrenia náteru kostnej drene, štúdia rezistencie erytrocytov voči kyselinám a desferálny test.

7.1.5. Požiadavky na ambulantnú liečbu

	názov	Mnohonásobnosť prevedenia
	Odber anamnézy a sťažností na choroby krvotvorných a krvných orgánov
	Vizuálne vyšetrenie na choroby krvotvorby a krvných orgánov
	Štúdium hladiny retikulocytov v krvi
	Stanovenie farebného indexu
	Štúdium hladiny celkového hemoglobínu v krvi
	Odber krvi z prsta
	Palpácia pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov	Podľa potreby
	Perkusie pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov	Podľa potreby
	Všeobecná terapeutická auskultácia	Podľa potreby
	Stanovenie priemerného obsahu hemoglobínu v erytrocytoch	potreby
	Odhad hematokritu	potreby
	Test hladiny železa v sére	Podľa potreby
	Testovanie hladín feritínu v krvi	Podľa potreby
	Štúdia hladiny transferínu v sére	Podľa potreby
	Odber krvi z periférnej žily	Podľa potreby
	Štúdium schopnosti séra viazať železo	Podľa potreby

7.1.6. Charakteristika algoritmov a vlastnosti nedrogovej starostlivosti

Odber anamnézy a sťažností na choroby krvotvorných a krvných orgánov, fyzikálne vyšetrenie

Zhromažďovanie sťažností a fyzikálne vyšetrenie sa vykonávajú dvakrát, aby sa posúdila dynamika celkového stavu (pohody) pacientov.

„Malé známky“ účinnosti sú veľmi dôležité z hľadiska včasného hodnotenia účinnosti terapie.

Test hladiny retikulocytov v krvi

Prvým objektívnym účinkom lieku by mala byť retikulocytová kríza, prejavujúca sa výrazným - 2-10-násobným zvýšením počtu retikulocytov v porovnaní s počiatočnou hodnotou do konca prvého týždňa terapie. Neprítomnosť retikulocytovej krízy naznačuje buď chybné predpisovanie lieku alebo predpisovanie nevhodne malej dávky.

Štúdium hladiny červených krviniek, celkového hemoglobínu

V 3. týždni terapie sa zvyčajne pozoruje zvýšenie hladín hemoglobínu a počtu červených krviniek, neskôr vymiznú hypochrómia a mikrocytóza. Do 21. - 22. dňa liečby sa hemoglobín zvyčajne normalizuje (pri adekvátnych dávkach), ale nedochádza k nasýteniu depa.

Ak je to potrebné, stanovte hladinu farebného indexu, priemerný obsah hemoglobínu v erytrocytoch, študujte hladinu železa v sére, hladinu feritínu, transferínu v sére, zhodnoťte hematokrit a schopnosť viazať železo v sére.

Sýtosť depotu je možné skontrolovať iba pomocou komplexnej biochemickej štúdie. Monitorovanie účinnosti terapie je teda nevyhnutnou zložkou racionálneho používania liekov obsahujúcich železo.

7.1.7. Požiadavky na pomoc s liekmi

7.1.8. Charakteristika algoritmov a vlastnosti užívania liekov

Náhradná terapia Nedostatok železa sa lieči doplnkami železa. V súčasnosti sa používajú dve skupiny prípravkov železa – obsahujúce dvojmocné a trojmocné železo, v drvivej väčšine prípadov užívané perorálne.

Používa sa jedno z liečiv: síran železitý (perorálne), komplex hydroxid železitý a sacharóza (intravenózne), komplex hydroxid železitý a polymaltóza (orálne a parenterálne).

Niektoré lieky sú dostupné vo forme sirupov a suspenzií, čo uľahčuje ich podávanie deťom. Aj tu však treba urobiť prepočet dennej dávky s ohľadom na obsah železa na jednotku objemu.

Pre lepšiu toleranciu sa doplnky železa užívajú s jedlom. Je potrebné vziať do úvahy, že pod vplyvom niektorých látok obsiahnutých v potravinách (čajový tanín, kyselina fosforečná, fytín, vápenaté soli, mlieko), ako aj pri súčasnom užívaní viacerých liekov (tetracyklínové lieky, Almagel, fosfolugel, prípravky vápnika, chloramfenikol, penicilamín atď.) absorpcia železa z prípravkov so soľou železa môže byť znížená. Tieto látky neovplyvňujú absorpciu železa z komplexu hydroxid železitý a palmaltóza.

Predpisovanie doplnkov železa bez prepočítania dennej dávky je neúčinné a vedie k rozvoju falošnej „refraktérnosti“ ().

Doplnky železa sa predpisujú na 3 týždne, po dosiahnutí účinku sa dávka lieku zníži 2-krát a predpisuje sa ďalšie 3 týždne.

Síran železitý: optimálna denná dávka prípravkov železa by mala zodpovedať potrebnej dennej dávke železnatého železa, ktorá je pre deti do 3 rokov 5 - 8 mg/kg denne, nad 3 roky - 100 - 120 mg/deň, dospelí - 200 mg / deň. (100 mg 2-krát denne 1 hodinu pred alebo 2 hodiny po jedle). Trvanie liečby - 3 týždne, po ktorých - udržiavacia terapia (1/2 dávky) najmenej 3 týždne ().

Polymaltózový komplex hydroxid železitý je nová skupina prípravkov železa obsahujúcich trojité železo ako súčasť polymaltózového komplexu. Nemajú menej výrazný účinok z hľadiska rýchlosti nasýtenia tela železom ako dvojmocné železo. Prípravky železitého železa sú prakticky bez vedľajších účinkov. Používa sa vo forme roztoku na intramuskulárne podanie, roztoku a tabliet v súlade s požiadavkami liekových prípravkov.

Komplex hydroxid železitý a sacharóza - na parenterálne podanie 1. deň 2,5 ml, 2. 5 ml a 3. deň 10 ml, potom 2-krát týždenne 10 ml. Dávka lieku sa vypočíta s prihliadnutím na stupeň anémie, telesnú hmotnosť a zásoby železa.

Parenterálne podávanie doplnkov železa by sa malo použiť len v týchto výnimočných prípadoch:

V prítomnosti závažnej črevnej patológie s malabsorpciou (ťažká enteritída, malabsorpčný syndróm, resekcia tenkého čreva atď.);

Absolútna intolerancia prípravkov železa pri perorálnom užívaní (nevoľnosť, vracanie), ktorá neumožňuje pokračovať v ďalšej liečbe. V súčasnosti zriedkavé v dôsledku objavenia sa nových generácií liekov:

Potreba rýchleho nasýtenia tela železom, keď sa plánujú chirurgické zákroky u pacientov s anémiou nedostatku železa;

Niektorí autori sa domnievajú, že u pacientov s exacerbáciou vredov žalúdka alebo dvanástnika, Crohnovou chorobou alebo nešpecifickou ulceróznou kolitídou je perorálna suplementácia železa nežiaduca. Avšak moderné drogy sú oslobodené od tohto obmedzenia:

Pri liečbe pacientov erytronoetínom.

Liečba anémie z nedostatku železa u detí

Je potrebné, aby dieťa prijímalo aspoň 6 mg železa denne (bežná denná potreba), pri nedostatku treba toto množstvo zvýšiť 5 až 10-krát.

Na kompenzáciu nedostatku železa môžete použiť špeciálne mliečne zmesi obohatené o železo, ale nezabudnite pridať sirupy alebo roztoky obsahujúce železo, po predchádzajúcom vypočítaní požadovaného objemu. Okrem toho, matka, ktorá má preukázaný nedostatok železa aj pri absencii anémie, by mala počas tehotenstva a dojčenia dostávať doplnky železa, čo bude v prvom prípade faktorom prevencie nedostatku železa u novorodenca, v druhý - ďalší faktor v terapii.

Liečba anémie z nedostatku železa u tehotných žien

Neexistuje dôkaz, že podávanie doplnkov železa všetkým ženám bez diagnózy nedostatku železa v druhej polovici tehotenstva a počas laktácie zabraňuje výskytu nedostatku železa u plodu (úroveň dôkazu A).

Liečba nedostatku železa u tehotných a dojčiacich žien sa uskutočňuje podľa všeobecnej schémy s predpisovaním liekov obsahujúcich vysoké dávky železa.

Liečba anémie z nedostatku železa u starších ľudí

Nie sú potrebné žiadne špecifické liečebné režimy pre anémiu a pacienti zvyčajne rýchlo reagujú na predpísanú liečbu. Neúčinnosť liečby anémie z nedostatku železa je často spojená so zápchou spôsobenou dysbakteriózou a poruchami peristaltiky. V takýchto prípadoch sa k terapii pridáva adekvátna dávka laktulózy v dávke 50-100 ml, po dosiahnutí trvalého účinku sa dávka laktulózy zníži na polovicu (úroveň dôkazu C).

Pri výbere liečby pre starších pacientov trpiacich anémiou z nedostatku železa je potrebné:

Vyberte si liek s dobrou perorálnou biologickou dostupnosťou a bez vedľajších účinkov, ktoré zhoršujú subjektívny stav pacienta a zhoršujú absorpciu (napríklad pórmi);

Vyberte si liek s terapeutickým zameraním len na jeden patogenetický variant anémie (prevencia chýb počas terapie).

Liečba anémie z nedostatku železa s nedostatočnou funkciou obličiek

Ak je poškodená funkcia obličiek, nie je potrebná úprava dávky liekov obsahujúcich železo. Liečba stavov nedostatku železa sa vykonáva hlavne perorálnymi liekmi. V prípade nedostatku železa a pri použití erytropoetínu je bezprostredne pred podaním dávky erytropoetínu prípustné parenterálne (intravenózne) podanie liekov obsahujúcich železo ().

7.1.9. Požiadavky na režim práce, odpočinku, liečby alebo rehabilitácie

Neexistujú žiadne špeciálne požiadavky na režim práce, odpočinku, liečby alebo rehabilitácie, v období ťažkej exacerbácie ochorenia by sa starší ľudia mali zdržať ťažkej fyzickej aktivity, ktorá by mohla potenciálne spôsobiť búšenie srdca (úroveň dôkazu C).

7.1.10. Požiadavky na starostlivosť o pacienta a pomocné postupy.

Neexistujú žiadne špeciálne požiadavky.

7.1.11. Požiadavky na diétne predpisy a obmedzenia#

Diétne predpisy nehrajú významnú úlohu pri liečbe anémie z nedostatku železa. Výnimkou sú starší ľudia, vyznávači vegetariánstva a iných diét s nízkym obsahom potravín s obsahom železa, ktorým treba odporučiť rozšírenie jedálnička o mäsové výrobky.

7.1.12. Informovaný dobrovoľný súhlas pacienta pri vykonávaní protokolu

Pacient dáva informovaný dobrovoľný súhlas písomne.

7.1.13. Ďalšie informácie pre pacienta a jeho rodinných príslušníkov

Tehotné ženy, dojčiace ženy a starší pacienti by mali byť upozornení na potrebu dodržiavať diétu bohatú na železo.

7.1.14. Pravidlá pre zmenu požiadaviek pri vykonávaní protokolu a ukončovanie požiadaviek protokolu

Ak sa zistia príznaky iného ochorenia vyžadujúceho diagnostické a terapeutické opatrenia, pri absencii tohto ochorenia je pacient preradený do Protokolu na liečbu pacientov s príslušným (identifikovaným) ochorením alebo syndrómom.

Ak sa zistia príznaky iného ochorenia vyžadujúceho diagnostické a terapeutické opatrenia, spolu s príznakmi tohto ochorenia (identifikujú zdroje straty krvi), je pacientovi poskytnutá lekárska starostlivosť v súlade s požiadavkami:

a) časť tohto protokolu o liečbe pacienta týkajúca sa liečby anémie z nedostatku železa;

b) Protokol pre manažment pacientov s identifikovaným ochorením (syndrómom).

Ak má pacient duševné, neurologické alebo iné ochorenie, v dôsledku ktorého pacient v neprítomnosti osoby, ktorá sa o neho stará, nemôže samostatne plne splniť všetky potrebné predpisy, keď sa anémia z nedostatku železa kombinuje s inými ochoreniami v akútne štádium, vyžadujúce ústavnú starostlivosť, liečba prebieha v lôžkových podmienkach v súlade s požiadavkami daného modelu pacienta.

7.1.15. Možné výsledky a ich charakteristiky

Názov výsledku	Frekvencia vývoja, %	Kritériá a znaky	Odhadovaný čas dosiahnutia výsledku	Kontinuita a etapizácia lekárskej starostlivosti
Remisia		Normalizácia hladín celkového hemoglobínu	21 dní od začiatku liečby	Udržiavacia terapia podľa algoritmu
Zlepšenie		Eliminácia klinických príznakov; jasné zvýšenie hladiny celkového hemoglobínu až na 110 g / l a viac, ale bez jeho normalizácie;	21 dní od začiatku liečby	Pokračovanie liečby podľa algoritmu
Bez efektu		Výskyt klinických alebo laboratórnych príznakov anémie bez nedostatku železa, nedostatok zvýšenia hemoglobínu	14 - 30 dní	Poskytovanie pomoci podľa protokolu príslušného ochorenia 3. týždeň	4. - 6. týždeň
	Hodnotenie subjektívnych pocitov	Retikulocytová kríza	Zvýšenie hemoglobínu a počtu červených krviniek	Zmiznutie hypochrómie, normalizácia hladín hemoglobínu

Niektoré charakteristiky tabletových foriem prípravkov obsahujúcich železo

Obchodné meno		Zloženie, forma uvoľnenia		Špeciálne indikácie
Aktiferrin	Síran železnatý + séria	Tabletky
Hemophere prolongatum	Síran železnatý
Maltoferský pád	Polymaltozát železa + kyselina listová	Žuvacie tablety 100 mg/0,35 mg	100 mg Fe(+++)	Tehotné a dojčiace ženy
Maltofer	Polymaltozát železa	Žuvacie tablety 100 mg	100 mg Fe(+++)	Tehotné a dojčiace ženy
Sorbifer-Durules		Tablety 320/60 mg
Tardiferon	Síran železitý + mukoproteóza + kyselina askorbová	Tabletky
	Síran železitý + kyselina askorbová + riboflavín + nikotínamid + pyridoxín + pantatenát vápenatý	Tabletky		Tehotné a dojčiace ženy
Ferretab	Fumarát železa
Ferroplex	Síran železitý + kyselina askorbová	Tablety 50 mg/30 mg		Deti a tínedžeri
	Fumarát železa	Kapsuly 350 mg

Niektoré vlastnosti sirupov a iných tekutých foriem prípravkov obsahujúcich železo

Obchodné meno	Medzinárodný nechránený názov	Zloženie, forma uvoľnenia
Aktiferrin	Síran železnatý + séria	Kvapky 30 ml	1 ml 9,8 mg
Aktiferrin	Síran železnatý + séria	Sirup 100 ml	1 ml 6,8 mg
	Chlorid železitý	Kvapky (fľaštičky) 10 a 30 ml	1 ml 44 mg
	Glukonát železa, glukonát mangánu, glukonát medi	Zmes na prípravu roztoku v ampulkách	1 ampulka 50 mg
Maltofer	Polymaltozát železa	Roztok na vnútorné použitie (kvapky) 30 ml	V 1 ml 50 mg Fe(+++)
Maltofer	Polymaltozát železa	Sirup 150 ml	V 1 ml 10 mg Fe(+++)
Ferrum Lek	Polymaltozát železa	Sirup, 100 ml	V 1 ml 10 mg Fe(+++)

Obchodné meno	Medzinárodný nechránený názov	Zloženie, forma uvoľnenia
	Komplex hydroxidu železitého a sacharózy	Roztok na intravenóznu injekciu 100 mg - 5 ml 20 mg - 1 ml
Maltofer	Polymaltozát železa	R\r na intramuskulárne injekcie 100 mg - 2 ml
Ferrum Lek	Polyizomaltozát železa	Roztok na intramuskulárnu injekciu, 100 mg - 2 ml

IX. Monitorovanie

Kritériá a metodika monitorovania a hodnotenia efektívnosti implementácie protokolu

Monitorovanie sa vykonáva v celej Ruskej federácii.

Inštitúciou zodpovednou za monitorovanie tohto protokolu je Moskva lekárska akadémia ich. ONI. Sechenovské ministerstvo zdravotníctva Ruska. Zoznam zdravotníckych zariadení, v ktorých sa vykonáva monitorovanie tohto protokolu, určuje Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie. O zaradení do zoznamu monitorovacích protokolov sú zdravotnícke zariadenia informované písomne.

Monitorovanie protokolu zahŕňa:

Zhromažďovanie informácií o liečbe pacientov s anémiou z nedostatku železa v zdravotníckych zariadeniach všetkých úrovní;

Analýza získaných údajov;

Vypracovanie správy o výsledkoch analýzy;

Predloženie správy Ministerstvu zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie.

Počiatočné údaje na monitorovanie sú:

Zdravotná dokumentácia – karty pacientov (pozri Prílohu 2 k tomuto protokolu pre manažment pacienta);

Tarify za lekárske služby;

Ceny za lieky.

Ak je to potrebné, pri sledovaní protokolu možno použiť anamnézu, ambulantné záznamy pacientov trpiacich anémiou z nedostatku železa a ďalšie dokumenty.

Karty pacientov (pozri prílohu 2 k tomuto protokolu správy pacienta) sú vyplnené zdravotníckych zariadení, určené monitorovacím zoznamom, štvrťročne za 10 po sebe nasledujúcich 10 dní tretieho desaťdňového obdobia každého prvého mesiaca štvrťroka (napríklad od 21. januára do 30. januára), a prechádzajú do inštitúcie zodpovednej za monitorovanie najneskôr do 2 týždne po skončení určeného obdobia.

Výber máp zahrnutých do analýzy sa vykonáva metódou náhodného výberu vzoriek. Počet analyzovaných kariet musí byť aspoň 500 ročne.

Ukazovatele analyzované počas monitorovacieho procesu zahŕňajú: kritériá pre zaradenie a vylúčenie z Protokolu, zoznamy lekárskych výkonov povinného a doplnkového rozsahu, zoznamy liekov povinného a doplnkového rozsahu, výsledky chorôb, náklady na lekársku starostlivosť podľa Protokolu, atď.

Princípy randomizácie

Tento protokol nestanovuje randomizáciu (lekárskych zariadení, pacientov atď.).

Postup hodnotenia a dokumentácie vedľajších účinkov a komplikácií

Informácie o nežiaducich účinkoch a komplikáciách, ktoré vznikli pri diagnostike pacientov, sa zaznamenávajú do Karty pacienta (viď. Príloha 2

Postup zaradenia a vylúčenia pacienta z monitorovania

Pacient sa považuje za zahrnutého do monitorovania, keď vyplní „Kartu pacienta“ (pozri Prílohu 2 k tomuto protokolu pre manažment pacienta). Vylúčenie z monitorovania sa vykoná, ak nie je možné pokračovať vo vypĺňaní Karty (napríklad nedostavenie sa na lekárske vyšetrenie a pod.).

V tomto prípade sa Karta odošle inštitúcii zodpovednej za monitorovanie s poznámkou o dôvode vylúčenia pacienta z protokolu.

Priebežné hodnotenie a zmeny protokolu

Hodnotenie implementácie protokolu sa vykonáva raz ročne na základe výsledkov analýzy informácií získaných počas monitoringu.

Zmeny a doplnenia Protokolu sa uskutočňujú, ak sa získajú informácie o vzniku presvedčivých údajov o potrebe zmien povinných požiadaviek Protokolu.

Rozhodnutie o zmenách a ich implementácii vykonáva Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie.

Parametre na hodnotenie kvality života pri vykonávaní protokolu

Hodnotenie kvality života pacienta s anémiou z nedostatku železa počas implementácie protokolu sa vykonáva pomocou Európskeho dotazníka kvality života (pozri prílohu 1 k tomuto protokolu manažmentu pacienta).

Odhad nákladov na implementáciu protokolu a ceny kvality

Klinická a ekonomická analýza sa vykonáva v súlade s požiadavkami regulačných dokumentov. Dotazník sa vypĺňa dvakrát: prvý raz celý pred začatím terapie, druhýkrát - päť otázok a značka sa umiestni na teplomer (vizuálna analógová stupnica).

Porovnanie výsledkov

Pri monitorovaní protokolu sa každoročne porovnávajú výsledky plnenia požiadaviek protokolu, štatistické údaje (chorobnosť) a ukazovatele výkonnosti zdravotníckych zariadení.

Postup generovania správy

Výročná správa o výsledkoch monitorovania obsahuje kvantitatívne výsledky získané pri tvorbe zdravotnej dokumentácie a ich kvalitatívnu analýzu, závery a návrhy na aktualizáciu protokolu.

Správu predkladá Ministerstvu zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie inštitúcia zodpovedná za monitorovanie tohto protokolu. Výsledky správy môžu byť zverejnené.

Zástupca ministra zdravotnej starostlivosti a otvorte si tento dokument hneď teraz alebo si ho vyžiadajte cez Hotline v systéme.

Pre cenovú ponuku: Dvoretsky L.I. Algoritmy na diagnostiku a liečbu anémie // RMZh. 2003. Číslo 8. S. 427

MMA pomenovaná po I.M. Sechenov

Shširoká škála rôznych chorôb vedúcich k anémii spolu s rôzne mechanizmy rozvoj anemického syndrómu nám umožňuje považovať za vhodné vykonať diagnostické vyhľadávanie v určitej postupnosti s riešením konkrétneho diagnostického problému v každej fáze vyhľadávania.

V počiatočnom štádiu diagnostického hľadania je hlavným cieľom určiť takzvaný patogenetický variant anémie (AN), t.j. hlavný mechanizmus spôsobujúci pokles hladín hemoglobínu u konkrétneho pacienta.

Na základe prevládajúceho mechanizmu (nie príčiny!) vzniku rôzne druhy Anémia môže byť rozdelená do niekoľkých patogenetických variantov:

- nedostatok železa AN

Sideroachrestický (železom nasýtený) AN

Prerozdelenie železa AN

B 12 - deficitný a folátový deficitný AN

Hemolytická AN

Anémia pri zlyhaní kostnej drene

Anémia so znížením objemu cirkulujúcej krvi

Anémia so zmiešaným mechanizmom vývoja.

V tomto štádiu už vlastne hovoríme o syndrómovej diagnostike, keďže každý z patogenetických variantov predstavuje len samostatný anemický syndróm (syndróm nedostatku železa, syndróm hemolytickej anémie a pod.). Tieto možnosti odrážajú iba vedúci patogenetický mechanizmus, pričom dôvody rozvoja AN pre každú patogenetickú možnosť môžu byť odlišné. Napríklad príčinou anémie z nedostatku železa môže byť chronická strata krvi z gastrointestinálneho traktu, črevná patológia s malabsorpciou, nedostatok výživy atď. Sideroachrestická anémia sa môže vyvinúť u pacientov s chronickou intoxikáciou olovom, počas liečby niektorými liekmi (izoniazid atď.). ).

V ďalšej fáze diagnostického hľadania, po určení patogenetického variantu anémie, je úlohou lekára rozpoznať ochorenie alebo patologický proces, ktorý je základom existujúceho anemického syndrómu, t.j. identifikácia príčiny anémie u konkrétneho pacienta. Túto fázu diagnostického vyhľadávania možno konvenčne označiť ako nozologickú diagnózu. To druhé naberá na význame, pretože v mnohých prípadoch umožňuje nielen patogenetickú terapiu anémie, napríklad doplnkami železa, ale aj ovplyvniť základné ochorenie (eliminácia chronickej straty krvi pri anémii z nedostatku železa, zmiernenie infekčno-zápalového procesu, atď.).

Anémia z nedostatku železa

Hlavným patogenetickým mechanizmom rozvoja anémie z nedostatku železa (IDA) je nedostatok železa v tele - hlavného stavebného materiálu pre stavbu molekuly hemoglobínu, najmä jeho časti obsahujúcej železo - hemu. Hlavnými kritériami pre IDA sú nasledujúci:

Nízky index farieb

Hypochrómia erytrocytov, mikrocytóza

Znížené hladiny železa v sére

Zvýšenie celkovej kapacity séra viazať železo

Znížené hladiny feritínu v sére.

V štádiu nozologickej diagnostiky by sa pátranie po príčine IDA malo uskutočniť pomocou najinformatívnejších výskumných metód pre konkrétnu klinickú situáciu (údaje o anamnéze, objektívne vyšetrenie, doplnkové metódy atď.) (obr. 1).

Ryža. 1. Diagnostický vyhľadávací algoritmus pre hypochrómnu a normo-/hyperchrómnu anémiu

Hlavné dôvody rozvoja IDA:

1. Chronická strata krvi na rôznych miestach:

1. Chronická strata krvi na rôznych miestach:

Gastrointestinálne (gastroezofageálny reflux, erozívne a ulcerózne lézie žalúdka, nádory žalúdka a hrubého čreva, terminálna ileitída, ulcerózna kolitída, divertikulitída, krvácajúce hemoroidy atď.);

Maternica (menorágia rôznej etiológie fibroidy, endometrióza, vnútromaternicové antikoncepčné prostriedky;

Nazálna (dedičná hemoragická telangiektázia a iná hemoragická diatéza);

obličky (IgA nefropatia, hemoragická nefritída, nádory obličiek, trvalá intravaskulárna hemolýza);

Iatrogénna a umelá strata krvi (časté odbery krvi a odbery krvi na výskum, hemodialýza, darcovstvo atď.).

2. Zhoršená absorpcia železa (enteritída rôzneho pôvodu, malabsorpčný syndróm, resekcia tenké črevo, resekcia žalúdka s vylúčením dvanástnika).

3. Zvýšená potreba železa (tehotenstvo, laktácia, intenzívny rast a puberta, anémia z nedostatku B 12 liečená kyanokobalamínom).

4. Zhoršený transport železa (hypoproteinémia rôzneho pôvodu).

5. Nedostatok výživy.

Liečba . Pri identifikácii príčiny rozvoja IDA by mala byť hlavná liečba zameraná na jej odstránenie ( chirurgická liečba nádory žalúdka, čriev, liečba enteritídy, úprava nutričného deficitu atď.). V mnohých prípadoch (menorágia atď.) má patogenetická liečba liekmi obsahujúcimi železo (železo) primárny význam.

V klinickej praxi sa pankreas používa perorálne alebo parenterálne. Spôsob podávania lieku u pacientov s IDA je určený špecifickou klinickou situáciou. Vo väčšine prípadov sa má pankreas podávať perorálne, aby sa napravil nedostatok železa pri absencii špeciálnych indikácií. Ruský farmaceutický trh má široký výber PZ na perorálne podanie. Líšia sa množstvom solí železa, ktoré obsahujú, vrátane železnatého železa, prítomnosťou ďalších zložiek (kyselina askorbová a jantárová, vitamíny, fruktóza atď.), dávkovými formami (tablety, dražé, sirupy, roztoky), prenosnosťou, nákladmi ( Tabuľka 1)

Klinické odporúčania na liečbu pankreasu na perorálne podanie:

Orálne predpisovanie pankreasu vo forme solí s dostatočným obsahom železnatého železa;

Orálne predpisovanie pankreasu vo forme solí s dostatočným obsahom železnatého železa;

Predpis pankreasu obsahujúci látky, ktoré zvyšujú absorpciu železa;

Je nežiaduce súčasne užívať živiny a lieky, ktoré znižujú absorpciu železa;

Vhodnosť predpisovania doplnkov železa obsahujúcich kyselinu listovú, kyanokobalamín v prítomnosti zmiešanej anémie;

Predpisovanie doplnkov železa parenterálne v prípade zhoršenej črevnej absorpcie;

Dostatočné trvanie saturačného kurzu terapie (najmenej 1-1,5 mesiaca);

Potreba udržiavacej terapie pankreasu vo vhodných situáciách.

Pri výbere liečivého pankreasu by ste sa mali zamerať na obsah dvojmocného železa v ňom, ktoré sa vstrebáva až v čreve. Zahrnuté v mnohých dávkové formy Pankreatická kyselina askorbová, cysteín, fruktóza zvyšujú vstrebávanie železa. Predpisovanie doplnkov železa vo vysokých dávkach (300 mg denne) nezvyšuje vstrebávanie iónov železa, ale spôsobuje výrazné zvýšenie počtu vedľajších účinkov. Vzhľadom na to kombinované prípravky obsahujúce kyselinu listovú ako nevyhnutnú zložku pre normálnu syntézu a dozrievanie červených krviniek a kyanokobalamín, nevyhnutný pre normálny metabolizmus kyseliny listovej, ktorá je hlavným faktorom pri tvorbe jej aktívnej formy vedú k významnému zvýšeniu rýchlosti syntézy hemoglobínu a zvyšujú účinnosť liečby anémie z nedostatku železa. Komplexný antianemický liek spĺňa všetky tieto kritériá. Fero fólia , obsahujúci vo svojom zložení okrem síranu železnatého 100 mg kyseliny askorbovej, 10 mcg kyanokobalamínu, 5 mg kyseliny listovej. Takže napríklad pri predpisovaní lieku s nízkym obsahom železitého železa by počet užívaných tabliet mal byť aspoň 8-10 denne, zatiaľ čo lieky s vysokým obsahom železitého železa (fero-fólia) možno užívať v množstvo 1-2 tablety denne. Je potrebné vziať do úvahy, že absorpcia železa môže byť znížená pod vplyvom niektorých látok obsiahnutých v potravinách (kyselina fosforečná, vápenaté soli atď.), Ako aj pri súčasnom užívaní viacerých liekov (tetracyklíny, horčík soli). Aby sa tomu zabránilo, vo Ferro-Folgamma sú všetky aktívne zložky obsiahnuté v špeciálnom neutrálnom obale, ktorý zabezpečuje ich vstrebávanie hlavne v hornej časti tenkého čreva. Neprítomnosť lokálneho podráždenia na sliznici žalúdka prispieva k dobrej znášanlivosti.

Z vedľajších účinkov spojených s perorálnym užívaním kyseliny pankreatickej sú najčastejšie nevoľnosť, anorexia, kovová chuť v ústach, zápcha a menej často hnačka.

Indikácie na použitie parenterálneho pankreasu môžu zahŕňať nasledujúce klinické situácie:

malabsorpcia;

Intolerancia pankreasu na perorálne podanie, ktorá neumožňuje ďalšie pokračovanie liečby;

Potreba rýchlejšie saturovať telo železom, napríklad pred operáciou (maternicové myómy, hemoroidy atď.).

Algoritmus na správu veľkého IDA je znázornený na obrázku 2.

Ryža. 2. Algoritmus pre manažment pacientov s anémiou z nedostatku železa

Sideroachrestické anémie

Existuje skupina hypochrómnych anémií, pri ktorých sa obsah železa v organizme a jeho zásoby v depe pohybujú v medziach normy alebo sú dokonca zvýšené, ale začlenenie železa do molekuly hemoglobínu (z rôznych príčin) je narušené, a preto železo sa nepoužíva na syntézu hemu. Takéto anémie sa označujú ako sideroachrestické („achrézia“ - nepoužívanie). Ich podiel na štruktúre hypochrómnej anémie je malý. Napriek tomu má verifikácia sideroachrestickej („železom nasýtenej“) anémie a jej diferenciálna diagnostika pomocou IDA dôležitý praktický význam. Chybná diagnostika IDA u pacientov so sideroachrestickou anémiou má zvyčajne za následok neodôvodnené predpisovanie doplnkov železa, ktoré v tejto situácii nielenže nemajú žiadny efekt, ale ešte viac „preťažujú“ zásoby železa v depe. Kritériá pre sideroachrestickú anémiu sú nasledujúci:

Existuje skupina hypochrómnych anémií, pri ktorých sa obsah železa v organizme a jeho zásoby v depe pohybujú v medziach normy alebo sú dokonca zvýšené, ale začlenenie železa do molekuly hemoglobínu (z rôznych príčin) je narušené, a preto železo sa nepoužíva na syntézu hemu. Takéto anémie sa označujú ako sideroachrestické („achrézia“ - nepoužívanie). Ich podiel na štruktúre hypochrómnej anémie je malý. Napriek tomu má verifikácia sideroachrestickej („železom nasýtenej“) anémie a jej diferenciálna diagnostika pomocou IDA dôležitý praktický význam. Chybná diagnostika IDA u pacientov so sideroachrestickou anémiou má zvyčajne za následok neodôvodnené predpisovanie doplnkov železa, ktoré v tejto situácii nielenže nemajú žiadny efekt, ale ešte viac „preťažujú“ zásoby železa v depe. nasledujúci:

- nízky farebný index;

Hypochrómia erytrocytov;

Zvýšený (menej často normálny) obsah železa v sére;

Normálna alebo znížená schopnosť viazať železo v sére;

Normálne alebo zvýšené hladiny feritínu v sére;

Zvýšený počet sideroblastov v kostnej dreni;

Zvýšené vylučovanie železa močom po podaní Desferalu;

Nedostatok účinku doplnkov železa.

Sideroachrestické anémie sú heterogénnou skupinou a vznikajú z rôznych príčin. Nozologické štádium diagnostického hľadania sideroachrestickej anémie by sa preto malo uskutočniť s prihliadnutím na klinickú situáciu a znalosti o hlavných ochoreniach a patologických procesoch sprevádzaných rozvojom tohto anemického syndrómu. Je známych niekoľko foriem sideroachrestickej anémie:

Dedičné formy (autozomálne a recesívne, citlivé a refraktérne na použitie pyridoxínu);

Súvisí s nedostatkom enzýmu hemsyntetázy (ktorá zabezpečuje zahrnutie železa do molekuly hemu);

Súvisí s poruchou syntézy hemoglobínu v dôsledku patológie jeho globínovej časti (talasémia). Toto ochorenie sa zvyčajne považuje za skupinu hemolytických anémie;

Získané formy (intoxikácia alkoholom, chronická intoxikácia olovom, expozícia niektorým liekom, myeloproliferatívne ochorenia, kožná porfýria, idiopatické formy).

Korekcia základného patologického procesu (vysadenie podozrivého lieku, EDTA na intoxikáciu olovom atď.);

Predpisovanie pyridoxínu pre určité formy (dedičné);

Predpisovanie desferrioxyamínu na vysoké hladiny železa v sére;

Transfúzia červených krviniek podľa prísnych indikácií (ťažká anémia u pacientov so sprievodnými patológiami);

Kontraindikácie používania doplnkov železa.

Anémia z redistribúcie železa

Medzi hypochrómne anémie patrí anémia s rôznymi zápalové ochorenia infekčného aj neinfekčného pôvodu. Pri všetkej rozmanitosti patogenetických mechanizmov anémie v týchto situáciách sa za jeden z hlavných považuje redistribúcia železa do buniek makrofágového systému, ktorá sa aktivuje pri rôznych zápalových (infekčných a neinfekčných) alebo nádorových procesoch. . Keďže pri týchto anémiách nie je pozorovaný skutočný nedostatok železa, je opodstatnenejšie hovoriť o anémiách s redistribúciou železa.

Kritériá pre redistribúciu železa AN:

• stredne hypochrómna anémia;
• normálne alebo mierne znížené hladiny železa v sére;
• normálna alebo znížená schopnosť viazať železo v sére;
• zvýšené hladiny feritínu v sére;
• zvýšený počet sideroblastov v kostnej dreni;
• klinické a laboratórne príznaky aktívneho procesu (zápalové, nádorové);
• nedostatok účinku doplnkov železa.

Identifikácia tohto patogenetického variantu a informovanosť odborníkov o ňom je dôležitá vzhľadom na podobnosť anémií z redistribúcie železa s anémiou z nedostatku železa a niektorými sideroachrestickými anémiami (tab. 2), hoci podstata a terapeutické prístupy týchto anémií sú odlišné.

Najčastejšími infekčnými a zápalovými ochoreniami, pri ktorých sa vyskytuje anémia z redistribúcie železa, sú aktívna tuberkulóza rôznej lokalizácie, infekčné endokarditídy, hnisavé ochorenia (abscesy brušnej dutiny, pľúc, obličiek, empyém a pod.), infekcie močových ciest, cholangitída. Z neinfekčných ochorení sa podobný variant anémie môže vyvinúť pri reumatických ochoreniach ( reumatoidná artritída a infekčná artritída s vysoká aktivita), chronická hepatitída, nádory rôznych lokalizácií bez chronickej a akútnej straty krvi. Predpisovanie železa a kyanokobalamínu v týchto situáciách je zvyčajne neúčinné a len odďaľuje včasnú identifikáciu hlavnej príčiny anémie a vhodnú terapiu. Hlavným spôsobom nápravy anémie u tejto kategórie pacientov je liečba aktívneho zápalového procesu.

B 12 - anémia z nedostatku a nedostatku folátu

Tento patogenetický variant je založený na nedostatku vitamínu B12 a menej často kyseliny listovej, ku ktorému dochádza z rôznych príčin. V dôsledku nedostatku je narušená syntéza DNA v krvotvorných bunkách, vzniká neúčinná megaloblastická erytropoéza (normálne existuje len u plodu) s produkciou nestabilných megalocytov a makrocytov.

Kritériá B 12 – nedostatočná AN:

- vysoký index farieb;

Makrocytóza, megalocytóza;

Červené krvinky s jadrovými zvyškami (Jollyho telieska, Cabotove krúžky);

retikulocytopénia;

Hypersegmentácia neutrofilov;

leukopénia (neutropénia);

trombocytopénia;

Megaloblastická hematopoéza v kostnej dreni;

Neurologické poruchy a duševné poruchy.

V štádiu syndrómovej diagnostiky je hlavnou metódou vyšetrenie kostnej drene, ktoré odhaľuje megaloblastickú erytropoézu. Táto štúdia sa má vykonať pred predpísaním kyanokobalamínu, ktorý je široko a často neopodstatnene predpisovaný pri nejasných AN alebo rôznych neurologických symptómoch. Ak nie je možné vykonať diagnostický test kostnej drene (odmietnutie pacienta atď.), Je prípustné skúšobné podanie kyanokobalamínu, po ktorom po 3-5 dňoch (nie neskôr) nasleduje povinná štúdia počtu retikulocytov, ktorá nadobúda diagnostickú hodnotu. Ak je AN spojená s nedostatkom vitamínu B12, tak pod vplyvom niekoľkých injekcií lieku sa megaloblastická krvotvorba transformuje na normoblastickú, čo sa v periférnej krvi prejaví výrazným zvýšením počtu retikulocytov oproti počiatočnej (retikulocyt kríza).

Hlavné dôvody pre rozvoj anémie z nedostatku B 12 , na ktorých vylúčenie by sa mal lekár zamerať v štádiu nozologickej diagnózy sú nasledovné:

Zhoršená absorpcia vitamínu B 12 (atrofická gastritída, rakovina žalúdka, operácia gastrektómie, resekcia tenkého čreva, črevná anastomóza s tvorbou „slepej slučky“, enteritída s malabsorpciou, sprue, celiakia, selektívny defekt (autozomálne recesívne) vstrebávanie v kombinácii s proteinúriou , prejavujúce sa v ranom detstva(Imerslundov syndróm);

Zvýšená potreba vitamínu B 12 (napadnutie pásomnicou, divertikulóza hrubého čreva, črevná dysbióza, rýchly rast u detí hypertyreóza, chronické choroby pečeň);

Zhoršený transport vitamínu B 12 (nedostatok transkobalamínu II (autozomálne recesívne dedičný defekt, ktorý sa prejavuje v ranom detstve);

Porušenie používania pri užívaní určitých liekov (PASK, neomycín, metformín);

Nutričný deficit (zriedkavá príčina) hlavne v detskom veku, pri dlhodobej parenterálnej výžive bez ďalších vitamínov.

AN s deficitom folátov vo svojich hematologických charakteristikách (makrocytóza, megaloblastická erytropoéza) pripomínajú AN s deficitom B 12, ale sú oveľa menej časté a majú trochu iné spektrum ochorení, ktoré tieto AN spôsobujú. Medzi príčinami anémie z nedostatku folátu by sa mali zvážiť hlavné :

Nedostatok výživy ( spoločný dôvod u starších ľudí);

Enteritída s malabsorpciou;

Užívanie určitých liekov, ktoré inhibujú syntézu kyseliny listovej (metotrexát, triamterén, antikonvulzíva, barbituráty, metformín);

Chronická intoxikácia alkoholom;

Zvýšená potreba kyseliny listovej (zhubné nádory, hemolýza, exfoliatívna dermatitída, tehotenstvo).

Algoritmus liečby pacientov s makrocytickou anémiou neznámeho pôvodu je uvedený na obrázku 3.

Ryža. 3. Algoritmus pre manažment pacientov s makrocytickou anémiou neznámej príčiny

Hemolytická anémia

Hlavným patogenetickým mechanizmom vzniku hemolytickej AN (HAN) je skrátenie životnosti erytrocytov (bežne 100-120 dní) a ich predčasný rozpad pod vplyvom rôznych príčin.

Hlavným patogenetickým mechanizmom vzniku hemolytickej AN (HAN) je skrátenie životnosti erytrocytov (bežne 100-120 dní) a ich predčasný rozpad pod vplyvom rôznych príčin.

Kritériá GAN sú nasledovné:

- normálny farebný index (nízky pri talasémii);

retikulocytóza;

Prítomnosť jadrových erytroidných buniek (erytrokaryocytov) v krvi;

zvýšenie počtu erytrokaryocytov v kostnej dreni (viac ako 25%);

Zvýšené hladiny nepriameho bilirubínu v sére so žltačkou alebo bez nej;

Zvýšené hladiny železa v sére;

Prítomnosť hemosiderínu v moči (v niektorých formách s intravaskulárnou hemolýzou);

Zvýšený obsah voľného hemoglobínu v plazme (s intravaskulárnou hemolýzou);

Zväčšená slezina (v niektorých formách).

Väčšina HAN je normo- alebo hyperchrómnych, s výnimkou HAN spojených s poruchou syntézy globínu (talasémia), ktorá je hypochrómna.

Smer diagnostického hľadania v nazologickom štádiu je určený charakteristikami klinickej situácie (vek pacienta, prítomnosť a povaha základnej patológie, užívanie liekov, rodinné prípady, akútna alebo chronická hemolýza atď.). Je potrebné rozlišovať medzi dedičným a získaným GAN.

Dedičné siete GAN spojené s rôznymi genetickými defektmi, najmä s defektom membrány erytrocytov (dedičná mikrosférocytóza, ovalocytóza), deficitom niektorých enzýmov v erytrocytoch (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, pyruvátkináza atď.), poruchou syntézy globínových reťazcov ( talasémia), prítomnosť nestabilných hemoglobínov.

Podozrenie na talasémiu je potrebné u pacientov s hypochrómnou anémiou s normálnymi alebo vysokými hladinami železa v sére v kombinácii s príznakmi hemolýzy, ako aj pri absencii účinku doplnkov železa, ktoré sa takýmto pacientom často mylne predpisujú. Na potvrdenie diagnózy a určenie formy talasémie je potrebná elektroforetická štúdia hemoglobínu.

Medzi získal GAN najbežnejšie sú autoimunitné GAN (symptomatické a idiopatické). Symptomatické autoimunitné GAN sa vyskytujú na pozadí lymfoproliferatívnych ochorení (chronická lymfocytová leukémia, lymfogranulomatóza atď.), systémovej vaskulitídy (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída), chronickej aktívnej hepatitídy, najmä niektorých infekcií; vírusové, pri užívaní množstva liekov. Ak príčina autoimunitnej hemolýzy nie je identifikovaná, potom hovoria o idiopatickom GAN. Medzi získané GAN patrí Marchiafava choroba (permanentná intravaskulárna hemolýza), mikroangiopatické GAN (hemolýza v dôsledku diseminovanej intravaskulárnej koagulácie v dôsledku rôzne choroby), mechanická hemolýza s protetickými cievami a srdcovými chlopňami, pochodová hemoglobinúria, HAN pod vplyvom rôznych toxických látok (kyselina octová, arzén atď.).

Manažment pacientov s autoimunitným GAN je určený typom GAN (symptomatický alebo idiopatický) Obrázok 4 ukazuje algoritmus na manažment pacientov s autoimunitným GAN.

Ryža. 4. Liečebný algoritmus pre autoimunitnú hemolytickú anémiu

Anémia pri zlyhaní kostnej drene

Tento patogenetický variant AN je založený na narušení normálnej produkcie erytroidných buniek v kostnej dreni. V tomto prípade často súčasne s inhibíciou erytropoézy dochádza k narušeniu produkcie buniek granulocytových a krvných doštičiek, čo ovplyvňuje zloženie periférnej krvi (pancytopénia) a slúži ako vodítko pri rozpoznaní možného mechanizmu vývoja z AN.

Tento patogenetický variant AN je založený na narušení normálnej produkcie erytroidných buniek v kostnej dreni. V tomto prípade často súčasne s inhibíciou erytropoézy dochádza k narušeniu produkcie buniek granulocytových a krvných doštičiek, čo ovplyvňuje zloženie periférnej krvi (pancytopénia) a slúži ako vodítko pri rozpoznaní možného mechanizmu vývoja z AN.

Kritériá AN pre zlyhanie kostnej drene:

- normochromická (menej často hyperchrómna) AN;

Retikulocytopénia (až do úplnej absencie retikulocytov v niektorých formách);

Leukopénia v dôsledku zníženia obsahu neutrofilných granulocytov (granulocytopénia);

Trombocytopénia rôznej miere expresívnosť;

Horúčka, infekčné komplikácie, ulcerózne nekrotické lézie slizníc;

Hemoragický syndróm;

Zmeny vo vzore hematopoézy kostnej drene v súlade s povahou hlavného patologického procesu (náhrada tukovým tkanivom, infiltrácia blastovými bunkami atď.).

Obrázok 5 ukazuje diagnostický algoritmus pre pacientov s rôznymi typmi cytopenického syndrómu (pancytopénia, bicytopénia). Obrázok 6 ukazuje algoritmus liečby pacientov s aplastickou anémiou.

Ryža. 5. Algoritmus na diagnostické vyhľadávanie u pacientov s pancytopéniou

Ryža. 6. Algoritmus pre manažment pacientov s aplastickou anémiou

Klinické odporúčania pre liečbu pacientov s aplastickou anémiou:

• odstránenie zistenej príčiny (zrušenie liek, odstránenie tymómu, liečba vírusové infekcie atď.);
• HLA typizácia súrodencov pacientov za účelom výberu darcu kostnej drene;
• transfúzie krvných doštičiek, keď je počet krvných doštičiek nižší ako 10x10 9 /l alebo s menej závažnou trombocytopéniou, ale závažným hemoragickým syndrómom;
• transfúzie krvných doštičiek od darcov kompatibilných s HLA na profúzne krvácanie;
• transfúzia červených krviniek pri poklese HB pod 70 g/l alebo pri menej závažnej anémii u starších a starších osôb;
• Transfúzie zložiek krvi od príbuzných, ktorí sú potenciálnymi darcami kostnej drene, sú nevhodné;
• účinnosť antitymocytového globulínu a cyklosporínu sa hodnotí po 3-6 mesiacoch;
• predpisovanie glukokortikoidov ako monoterapie je nevhodné;
• nepreukázaná účinnosť rekombinantných preparátov zárodočných faktorov (G-CSF, GM-CSF, IL-1, IL-3);
• zabezpečenie podmienok, ktoré zabraňujú infekčným komplikáciám.

Anémia s kombinovanými patogenetickými mechanizmami

V klinickej praxi sa často stretávame s AN, pri vzniku ktorých môžu byť dôležité dva alebo viac patogenetických mechanizmov. U starších a senilných pacientov sa môže vyskytnúť kombinovaný patogenetický variant (napríklad anémia z nedostatku železa v kombinácii s anémiou z nedostatku folátu). V takýchto situáciách je opodstatnené predpisovanie liekov obsahujúcich železo a kyselinu listovú.

Anémia z nedostatku železa (IDA) je patologický stav, ktorý je charakterizovaný znížením obsahu hemoglobínu v dôsledku nedostatku železa v organizme, keď je narušené jeho zásobovanie, vstrebávanie alebo patologické straty.

Podľa WHO (1973) je dolná hranica hemoglobínu v kapilárnej krvi u detí mladších ako 6 rokov 110 g / l a po 6 rokoch - 120 g / l.

Príčiny IDA u detí:

• nedostatočná hladina železa v organizme (zhoršená uteroplacentárna cirkulácia, fetomaternálne a fetoplacentárne krvácanie, fetálny transfúzny syndróm pri viacpočetných tehotenstvách, vnútromaternicová meléna, predčasne narodené deti, viacpočetné pôrody, hlboký a dlhodobý nedostatok železa v tele tehotnej ženy, predčasné alebo neskoré podviazanie pupočnej šnúry, intrapartálne krvácanie v dôsledku traumatických pôrodníckych zákrokov alebo abnormálny vývoj placenty a ciev pupočníka)
• Zvýšená potreba železa (predčasne narodené deti, deti s vysokou pôrodnou hmotnosťou, s lymfatickým typom konštitúcie, deti v druhom polroku života).
• Nedostatočné množstvo železa v potrave (včasné umelé prikrmovanie kravským alebo kozím mliekom, múkou, mliečnymi alebo mliečno-vegetariánskymi potravinami, nevyvážená strava, ktorá neobsahuje dostatok mliečnych výrobkov)
• Zvýšené straty železa v dôsledku krvácania rôznej etiológie, zhoršená črevná absorpcia (chronické črevné ochorenia, malabsorpčný syndróm), ako aj výrazné a dlhotrvajúce hemoragické krvácanie z maternice u dievčat.
• Poruchy metabolizmu železa v tele (predpubertálna hormonálna nerovnováha)
• Poruchy transportu a využitia železa (hypo a atransferinémia, enzymopatie, autoimunitné procesy)
• Nedostatočná resorpcia železa v tráviacom trakte (poresekčné a agastrické stavy).

Etapy vývoja IDA(WHO, 1977)

• prelatentné (vyčerpanie zásob železa v tkanivách; krvný obraz je v norme; žiadne klinické prejavy).
• latentný (nedostatok železa v tkanivách a pokles jeho transportného fondu; krvný obraz je normálny; klinický obraz spôsobené trofickými poruchami, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku zníženia aktivity enzýmov obsahujúcich železo a prejavujú sa sideropenickým syndrómom - epiteliálne zmeny na koži, nechtoch, vlasoch, slizniciach, skreslenie chuti, čuchu, poruchy črevnej absorpcie a astenovegetatívne funkcie, znížená lokálna imunita).

Anémia z nedostatku železa (výraznejšie vyčerpanie tkanivových zásob železa a mechanizmy na kompenzáciu jeho nedostatku; odchýlky od normy v krvných parametroch v závislosti od závažnosti procesu; klinické prejavy vo forme siederopenického syndrómu a celkových anemických symptómov, ktoré sú spôsobené anemickou hypoxiou - tachykardia, tlmené srdcové ozvy, systolický šelest, dýchavičnosť pri námahe, bledosť kože a slizníc, arteriálna hypotenzia, zvýšené asténo-neurotické poruchy).

Závažnosť anemickej hypoxie závisí nielen od hladiny hemoglobínu, ale aj od rýchlosti rozvoja anémie a od kompenzačných schopností organizmu. V závažných prípadoch sa syndróm metabolickej intoxikácie vyvíja vo forme straty pamäti, nízkej horúčky, bolesti hlavy, únavy, hepatolienálneho syndrómu atď.
Nedostatok železa prispieva k zníženiu imunity a oneskorenému psychomotorickému a fyzickému vývoju u detí.

Podľa hladiny hemoglobínu IDA sa delí na stupne závažnosti:

• svetlo - Hb 110-91 g/l
• priemer - Hb 90-71 g/l
• ťažké -Hb 70-51 g/l
• super ťažké -Hb 50 g/l alebo menej

2. Laboratórne kritériá na diagnostiku IDA

• krvný test na určenie:
• hladina hemoglobínu, červených krviniek
• morfologické zmeny v červených krvinkách
• farebný index
• priemerný priemer červených krviniek
• priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch (MCHC)
• stredný objem erytrocytov (MS)
• hladina retikulocytov
• analýza krvného séra na určenie:
  • koncentrácie železa a feritínu
  • celková kapacita krvi viazať železo
  • latentná schopnosť krvi viazať železo s výpočtom
  • koeficient nasýtenia transferínu železom

3. Základné princípy liečby

• Eliminácia etiologických faktorov
  • racionálna liečebná výživa (pre novorodencov - prirodzené dojčenie, a pri nedostatku materského mlieka - upravené mliečne zmesi obohatené o železo. Včasné zavedenie doplnkových potravín, mäso, najmä teľacie mäso, vnútornosti, pohánka a ovsené vločky, ovocné a zeleninové pyré, tvrdé syry; zníženie príjmu fytátov, fosfátov, tanínu, vápnika, ktoré zhoršujú vstrebávanie železa.
• patogenetická liečba prípravkami železa, hlavne vo forme kvapiek, sirupov, tabliet.

Parenterálne podávanie preparátov železa je indikované len: pri poruche črevného absorpčného syndrómu a stavoch po rozsiahlej resekcii tenkého čreva, nešpecifickej ulceróznej kolitíde, ťažkej chronickej enterokolitíde a dysbakterióze, intolerancii na perorálne preparáty glandáz, ťažkej anémii.

Preventívne opatrenia na zabránenie relapsu anémie
Úprava nedostatku železa pri ľahkej anémii sa uskutočňuje najmä vyváženou stravou a dostatočným pobytom dieťaťa na čerstvom vzduchu. Predpisovanie doplnkov železa pri hladine hemoglobínu 100 g/l a vyššej nie je indikované.

Denné terapeutické dávky perorálnych doplnkov železa pri stredne ťažkej a ťažkej IDA:
do 3 rokov - 3 -5 mg/kg/deň elementárneho železa
od 3 do 7 rokov - 50-70 mg/deň elementárneho železa
nad 7 rokov - do 100 mg/deň elementárneho železa

Monitorovanie účinnosti predpísanej dávky sa uskutočňuje stanovením vzostupu hladín retikulocytov v 10. až 14. deň liečby. Liečba železom sa vykonáva, kým sa hladiny hemoglobínu nenormalizujú s ďalším znížením dávky o ½. Dĺžka liečby je 6 mesiacov a pre predčasne narodené deti - 2 roky na doplnenie zásob železa v tele.

U starších detí udržiavacia dávka trvá 3-6 mesiacov, u dievčat v puberte - prerušovane počas celého roka - každý týždeň po menštruácii.

Je vhodné predpísať prípravky na báze trojmocného železa kvôli ich optimálnemu vstrebávaniu a absencii vedľajších účinkov.

U detí mladší vek IDA je prevažne nutričného pôvodu a najčastejšie predstavuje kombináciu nedostatku nielen železa, ale aj bielkovín a vitamínov, čo si vyžaduje predpisovanie vitamínov C, B1, B6, kyseliny listovej a úpravu obsahu bielkovín v strave.

Keďže u 50-100% predčasne narodených detí sa vyvinie neskorá anémia, od 20-25 dňa života v gestačnom veku 27-32 týždňov, telesná hmotnosť 800-1600 g, (počas poklesu koncentrácie hemoglobínu v krvi pod 110 g/l, počet červených krviniek je nižší 3,0 ґ 10 12/l, retikulocyty menej ako 10 %), okrem doplnkov železa (3-5 mg/kg/deň) a dostatočného prísunu bielkovín (3-3,5 g/kg/deň ), erytropoetín sa predpisuje s.c., 250 jednotiek/kg/deň trikrát denne počas 2-4 týždňov, s vitamínom E (10-20 mg/kg/deň) a kyselina listová(1 mg/kg/deň). Deťom s ťažkou vnútromaternicovou alebo postnatálnou infekciou, ako aj deťom s nízkou odpoveďou retikulocytov na terapiu sa predpisuje dlhšie užívanie erytropoetínu – 5-krát týždenne, po ktorom nasleduje jeho zníženie na 3-krát.

Parenterálne doplnky železa by sa mali používať striktne len na špecifické indikácie kvôli vysokému riziku lokálnych a systémových nežiaducich reakcií.

Denná dávka elementárneho železa na parenterálne podanie je:
pre deti 1-12 mesiacov - do 25 mg/deň
1-3 kamene - 25-40 mg/deň
nad 3 roky - 40-50 mg / deň
Kurzová dávka elementárneho železa sa vypočíta podľa vzorca:
MTґ (78-0,35ґ Hb), kde
MT - telesná hmotnosť (kg)
Hb - detský hemoglobín (g/l)
Kurzová dávka lieku obsahujúceho železo je KJ: SZhP, kde
KID - kurzová dávka železa (mg);
SIP - obsah železa (mg) v 1 ml lieku
Kurz počet injekcií - KDP: SDP, kde
KDP - kurzová dávka lieku (ml);
DDP - denná dávka lieku (ml)

Krvné transfúzie sa vykonávajú len zo zdravotných dôvodov, keď dôjde k akútnej masívnej strate krvi. Uprednostňujú sa červené krvinky alebo premyté červené krvinky.

Kontraindikácie feroterapie:

• aplastická a hemolytická anémia
• hemochromatóza, hemosideróza
• sideroachrestická anémia
• talasémia
• iné typy anémie, ktoré nesúvisia s nedostatkom železa v tele

4. Prevencia
Predpôrodné obdobie: ženám od 2. polovice tehotenstva sa predpisujú doplnky železa alebo multivitamíny obohatené železom.
Pri opakovanom alebo viacpočetnom tehotenstve je potrebné užívať doplnky železa počas 2. a 3. trimestra.
Postnatálna profylaxia pre deti od vysoko rizikových skupín pre rozvoj IDA.

Túto skupinu tvoria:

• všetky predčasne narodené deti
• deti narodené z viacpočetnej gravidity a s komplikovaným priebehom druhej polovice tehotenstva (gestóza, placentárna insuficiencia, komplikácie chronických ochorení)
• deti s črevnou dysbiózou, potravinovými alergiami
• deti, ktoré sú kŕmené z fľaše
• deti, ktoré vyrastajú pred všeobecne uznávanými štandardmi fyzického vývoja.

Zabezpečuje sa pravidelná diagnostika možného rozvoja IDA a pri jej stanovení sa predpisujú preventívne dávky doplnkov železa (0,5-1 mg/kg/deň) počas 3-6 mesiacov.

5. Dispenzárne pozorovanie
Po normalizácii krvného obrazu všeobecná analýza krvné testy sa robia počas prvého roka raz mesačne, ďalšie 3 roky potom štvrťročne.